Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde gegevens blijven uiteraard geheim. Alvast dank voor uw inspanning. Naam:________________________________ Voornaam:______________________ Adres:________________________________ Postcode:________________________ Woonplaats:___________________________ Geboortedatum:________________ M/V Tel.nr.:_______________________________ E-mail adres:_____________________ Beroep:_______________________________ Opleiding:________________________ Sport, Hobby:___________________________________________________________ Medicijngebruik:_________________________________________________________ Huisarts:______________________________ Tel.nr.:___________________________ Specialist:_____________________________ Tel.nr.:___________________________ Wat is uw voornaamste klacht?______________________________________________ _______________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?______________________ _______________________________________________________________________ Is er een regelmaat of patroon in uw klacht(en) te ontdekken?______________________ _______________________________________________________________________
Wilt u op onderstaande figuren aangeven waar u uw klacht(en) voelt? Geef tevens littekens aan in rood.
1
Indien er sprake is van pijn, hoe zou u de pijn (stekend, brandend, zeurend, etc.) omschrijven? ___________________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verbetering? (bv. rust, beweging, warmte, kou, houding, etc.) ___________________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verergering?________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hoe is uw ontlasting? Regelmatig/Onregelmatig/Vast/Breiig/Donker/Licht?______________ ___________________________________________________________________________ Wordt u ’s nachts wakker? Zo ja, hoe laat?_________________________________________ Wordt u ’s nachts wakker van uw klacht(en)?_______________________________________ Heeft u voorkeur of afkeur voor zoet, zuur, pikant, bitter?_____________________________ ___________________________________________________________________________ Zijn er spijzen en/of dranken die u niet goed liggen?_________________________________ ___________________________________________________________________________ Rookt u? Hoeveel sigaretten, sigaren per dag?______________________________________ Drinkt u? Hoeveel glazen?______________________________________________________ Drinkt u koffie? Hoeveel kopjes per dag?__________________________________________ Heeft u naast uw hoofdklacht ook bijkomende klachten?______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, suikerziekte etc.) en niet-erfelijke aandoeningen. Moeder:____________________________________________________________________ Vader:______________________________________________________________________ Overige familieleden:__________________________________________________________ 2
Ziektegeschiedenis: Kunt u in chronologische volgorde omschrijven: 1) Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven heeft gehad? (Denk daarbij ook aan kinderziektes, allergieën, verstuikingen, amandelen knippen) 2) Eventuele zwangerschappen en het verloop hiervan 3) Belangrijke ontwikkelingen in uw leven die eventueel van invloed kunnen zijn op uw gezondheid t.w. echtscheiding, overspannenheid, depressies, ontslagprocedure, etc. 4) Bezoeken aan landen buiten Europa Leeftijd
Ziekte / Klacht / Zwangerschap / Ontwikkeling
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Welke ziekte/gebeurtenis was het zwaarst in uw leven?_______________________________ ___________________________________________________________________________ Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? ___________________________________________________________________________ Bent u al eerder voor uw huidige klacht(en) behandeld) Zo ja, wat voor behandeling was dat? __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
3
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten op u van toepassing zijn? De linker kolom is voor oude klachten, de rechter kolom voor recente klachten. ALGEMEEN
MAAG/DARMEN
0 0 hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks waar in het hoofd?____________________ bonkend/stekend/zeurend/bandgevoel, anders? _____________________________________
0 0 darmontsteking 0 0 verstopping 0 0 diarree 0 0 opgezette buik 0 0 misselijkheid 0 0 winderigheid 0 0 buikpijn/krampen 0 0 maagzuur 0 0 bloed bij ontlasting 0 0 overig:_______________
0 0 slapeloosheid 0 0 gewichtsverandering: toename/afname 0 0 duizeligheid 0 0 vermoeidheid: continu/ochtend/middag/avond 0 0 allergie 0 0 opgezette klieren LUCHTWEGEN
SPIEREN/GEWRICHTEN
0 0 chronisch hoesten 0 0 chronisch verkouden 0 0 astma, bronchitis, COPD 0 0 keelpijn/ontsteking 0 0 ontsteking bijholtes 0 0 oorsuizen
0 0 gespannen/slappe spieren 0 0 rugpijn: laag/midden/boven 0 0 nekpijn 0 0 tintelingen/uitstraling 0 0 gewrichtspijnen 0 0 spierpijnen/krampen 0 0 bewegingsbeperking
HART EN BLOEDVATEN HUID 0 0 hoge/lage bloeddruk 0 0 aderverkalking 0 0 pijn/beklemmend gevoel op de borst 0 0 hartkloppingen 0 0 koude handen/voeten 0 0 spataders 0 0 vocht vasthouden URINEWEGEN 0 0 nierinfectie/nierstenen 0 0 pijn bij het plassen 0 0 prostaatklachten 0 0 blaasontsteking 0 0 verandering urine VROUW Zwanger Nee/Ja Kinderen Nee/Ja:________ Leeftijd eerste menstruatie:______ 0 0 pijnlijke menstruatie 0 0 onregelmatige menstruatie 0 0 langdurige menstruatie 0 0 premenstrueel syndroom
0 0 eczeem/uitslag 0 0 snel blauwe plekken 0 0 droge huid/transpiratie 0 0 jeuk GESTELDHEID 0 0 zenuwachtigheid 0 0 depressies 0 0 concentratiezwakte 0 0 angst 0 0 veel piekeren 0 0 besluiteloos 0 0 geïrriteerd 0 0 opvliegers 0 0 overig:______________ ______________________
4
