Ú NOR 2 01 0
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
ÚVODNÍK: Když jsem již v předchozím čísle zpravodaje upozorňoval na problémy způsobené úhradovou vyhláškou, nešlo jen o plané lamentování. Doba pokročila a všichni, kdo musíme, se podmínkami financování zdravotnických zařízení v roce 2010 zabýváme stále zevrubněji. Při tomto poznávání zákoutí letošních úhrad stále více zjišťujeme, že si z nás vláda a MZ udělalo dobrý den. Při jednání s LOK-SČL nás ministryně Jurásková ujišťovala, že z důvodu krize bude sice nutno omezit úhrady péče, ale jistě ne pod úroveň roku 2009. Následně pak její úřad vydal úhradovou vyhlášku, která sice opticky působí tak, že daný slib respektuje, při podrobnějším zkoumání se tak ale neděje. Vyhláška sice jako srovnávací období pro úhrady roku 2010 udává rok 2008, takže teoreticky by objem úhrad měl být stejný jako v roce 2009. Problém je ovšem v tom, že zřejmě záměrně došlo k neavizovanému snížení tzv. „relativních vah“ jednotlivých případů v DRG klasifikaci. Pro ty, kdo se problematikou nezaobírají, dovolím si malé vysvětlení a rozbor úhrad. Ten se opírá o tři pilíře. Prvním pilířem je péče za dohodnutou úhradu tzv. balíčky. Zde se zdravotnická zařízení se ZP dohodnou na konkrétní ceně určité poskytované péče. V roce 2009 jsme v tomto režimu poskytovali tři druhy péče – implantaci TEP kyčle a kolene, implantaci kardiostimulátorů a kardioverterů a implantace očních čoček při kataraktě. Pro každou skupinu byla dohodnuta pevná cena úhrady. Za každou provedenou jednotku, tedy nemocnice dostane dohodnutou cenu a případné komplikace jdou na její vrub. Druhým pilířem úhrad je platba za tzv. případ neboli platba za DRG. Skupina diagnoz, která se platí tímto způsobem (tzv. DRG alfa skupina) je pak vyjmenována zvláštní přílohou úhradové vyhlášky. U této skupiny se pak úhrady odvíjí od DRG a tzv. relativní váhy (RV) případu. Relativní váhu stanoví skupina NRC (Národní referenční centrum) vždy pro každý rok. Základní RV je 1.0, komplikovanější stavy malí RV > 1 a jednodušší RV < 1. Každá takto zařazená diagnóza, je pak rozdělena do tří podskupin skupina bez CC (bez komorbidit a komplikací), skupina s CC (s komorbiditami a komplikacemi), skupina s MCC (závažnými komorbiditami a komplikacemi). Základní RV případu je stanovena pro skupinu bez CC, při CC a MCC se RV příslušně zvyšuje jako reakce na komplikovanější průběh případu. Posledním pilířem úhrady zdravotní péče je paušální platba. Ta se počítá ze všech ostatních diagnóz po odečtení balíčků a DRG alfa.
2
Hodnotí produkci bodů v těchto diagnózách, produkci ZUM a ZULP, lékového paušálu a některých dalších složek. Nárok na tuto složku úhrady je ale poměrně složitě podmíněn také produkcí case mixu a tedy RV případů. Nemocnice musí vyprodukovat 98% case mixu (počet dg x jejich RV) roku 2008. Základním problémem, který v sobě úhradová vyhláška skrývá je ale to, že sice opticky zavádí stejné vzorce výpočtu, jaké platily pro výpočet úhrad v roce 2009, ale proti roku 2008, který je srovnávacím obdobím došlo k podstatnému snížení RV. Z úhradových mechanismů je pak jasné, že chce-li nemocnice dosáhnout stejné úhrady jako v roce 2009, musela by pokles RV kompenzovat počtem případů jak v DRG alfa, tak v paušále. Na oba druhy úhrady jsou však nastaveny regulace! Navíc zvýšení počtu případů vede k dalším léčebným výlohám. Tímto celkem nenápadným (snížení RV) opatřením došlu fakticky k tomu, že úhrady v roce 2010 nebudou stejné jako v roce 2009, ale o cca 10% nižší!! Jen pro příklad pro středně velkou nemocnici s obratem kolem 1 mld. Kč to znamená výpadek 100 mil. Kč. Ujištění MZ o tom, že zachová pro rok 2010 stejný objem úhrad, jako v roce 2009 bylo pouhou proklamací a záměrnou lží. Politici se opět rozhodli udělat z nás všech hlupáky, kterým je možno věšet na nos jakoukoliv lež. Je na nás, zda jsme ochotni na tuto hru přistoupit. Myslím, že by naše politická reprezentace zasloužila velmi tvrdou lekci, slušného chování a korektnosti k voličům. Uvedená opatření, totiž způsobí, že se řada nemocnic dostane v letošním roce do vážných ekonomických obtíží. Zdravotní stav obyvatel se jistě neřídí hospodářskou krizí, a pokud, tak se v tomto období spíše zhoršuje. Tlak na objem poskytnuté péče spíše naroste. Nikdo však občany nevaruje, že v letošním roce bude na jejich zdravotní péči méně peněz a tudíž jim nebude poskytnut rozsah stejný jako v roce 2009 ale menší. Nikdo neřekl, jakým způsobem bude třeba spotřebu péče regulovat. Veškerý dopad krize tyk byl přenesen elegantně na nemocnice a to především ty, které nejsou řízeny MZ. Reálně tedy hrozí, že vzdor nedostatku personálu budou nemocnice nuceny propouštět, zavírat oddělení, omezovat objem poskytnuté péče. Zloba obyvatel se tak obrátí proti zdravotníkům, politici přece za nic nemohou, oni jen nastavili pravidla hry. Že poněkud zapomněli občany o změnách informovat? Vždyť to mohou udělat zdravotníci za ně! L. Velev
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
OBSAH: VÝZVA
PŘEDSEDNICTVA LOK-SČL K NADCHÁZEJÍCÍMU XVI. SNĚMU
PŘÍJMY ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN V KRIZOVÉM ROCE 2009 DOSÁHLY 99,95% ROKU 2008
POZVÁNKA NA XVI. SNĚM LOK-SČL DNE 25. 3. 2010 PŘIHLÁŠKA NA PRÁVNÍ LOK-SČL DNE 25. 3.2010
SEMINÁŘ
JAK ODMĚŇOVAT ZDRAVOTNÍKY (H. BRIXI) ZÁVĚREM
3
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
VÝZVA PŘEDSEDNICTVA LOK-SČL K NADCHÁZEJÍCÍMU XVI.
•
Vládu ČR, aby neprodleně podnikla kroky, které garantovala ústy Ministerstva zdravotnictví ČR a zajistila, aby objem úhrad péče v roce 2010 skutečně odpovídal objemu úhrad v roce 2009.
•
Ministerstvo zdravotnictví ČR, aby neprodleně a pravdivě informovalo občany o dopadu jím nastavených úhrad zdravotní péče v roce 2010.
•
Ministerstvo zdravotnictví ČR, aby neprodleně novelizovalo systém úhrad zdravotní péče tak, aby nedošlo k propadu úhrad proti roku 2009.
•
Politickou reprezentaci ČR, aby v rámci předvolebního boje slibovala občanům pouze to, čeho je schopna dostát.
•
Politickou reprezentaci ČR, aby neprodleně zahájila jednání vedoucí ke stabilizaci systému veřejného zdravotnictví ČR a jeho financí ještě do parlamentních voleb. Aby minimalizovala dopad krize na zdravotnictví ČR.
•
Poskytovatele zdravotní péče a jejich asociace, krajské samosprávy, aby podpořili mediální kampaň vedoucí k popularizaci problémů financování českého zdravotnictví v roce 2010.
SNĚMU Vážená kolegyně, vážený kolego Zdravotní systém v ČR se v roce 2010 octne na osudové křižovatce. Dojde k zásadnímu propadu úhrad péče v nemocniční sféře. Přesto, že nás vláda ČR ústy ministryně zdravotnictví ČR Juráskové ujistila, že nedojde k snížení úhrad zdravotní péče proti roku 2009 opak je pravdou! V důsledku nenápadného opatření, kterým je snížení relativních vah jednotlivých DRG případů dojde k propadu úhrad proti roku 2009 o cca 10% (pro srovnání u středně velké nemocnice s obratem 1mld. Kč to znamená ztrátu asi 100 mil. Kč!!) a tyto peníze budou muset nemocnice ušetřit. Nelze vyloučit, že za této situace bude muset dojít k snížení platů a mezd anebo počtu personálu. V českém zdravotnictví se tak s velkou pravděpodobností poprvé od r. 1990 bude snižovat příjem zdravotníků a propouštět! Politici na nás zkrátka připravili ukázkový podvod a my bychom na to měli umět odpovědět. Je nepřípustné, aby námi volení a placení státní úředníci mohli zdravotníkům beztrestně lhát! LOK-SČL, jako jedna z klíčových organizací sdružující zaměstnance nemocnic by měl být schopen na tuto situaci reagovat. Měli bychom umět dát politikům ráznou odpověď. Tato lekce je žádoucí i s ohledem na nadcházející parlamentí volby. S ohledem na závažnost doby a hrozby je naprosto nezbytné, abychom se neprodleně aktivizovali. Abychom podnikli neprodlené kroky k odvrácení zmíněných hrozeb. Jinak hrozí další degradace práce zdravotníků, další exodus lékařů do zahraničí, rozpad systému zdravotní péče. Žádáme Vás tedy naléhavě maximální možnou účast na nadcházejícím XVI. sněmu LOK-SČL dne 25. 3. 2010 LOK-SČL vyzývá: 4
•
Všechny lékaře a zaměstnance nemocnic ČR, aby byli připraveni podniknout rozhodné kroky k nápravě negativních jevů související s nastaveným systémem úhrad. LOK-SČL požaduje: •
Přijetí kroků k personální stabilizaci českých nemocnic, zejména přijetí jednotné normy pro odměňování zdravotníků.
•
Nastavení takových opatření, aby nedocházelo k dalšímu zadlužování systému veřejného zdravotního pojištění, zejména revizi úhrad a poskytování nákladné péče, cen léků a zdravotnických prostředků.
•
Stanovení jasně definované spoluúčasti a vyřazení ze systému
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
úhrad těch výkonů, které nejsou z hlediska zachování zdraví a života nezbytné. •
Nastavení rovného a transparentního systému úhrad zdravotní péče jednotlivým poskytovatelům, odmítáme účelové směřování úhrad směrem k soukromému sektoru a vybraným poskytovatelům péče.
Kolegyně a kolegové, bude třeba přijmout a podpořit zásadní kroky vedoucí ke stabilizaci financování zdravotního systému ČR, bude třeba přijmout zásadní opatření vedoucí ke stabilizaci personální situace českých nemocnic. K tomu všemu je třeba, aby politická reprezentace vnímala tlak zdravotníků na potřebné změny. Vaše účast na sněmu LOK-SČL je základním předpokladem podpory takových snah. Za předsednictvo LOK-SČL M. Engel, L. Velev
PŘÍJMY ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN V KRIZOVÉM ROCE 2009 DOSÁHLY 99,95% ROKU 2008 ZDROJ : AČMN
Tento výsledek je vysoce nad pesimistickými odhady, které prognózovaly výrazný propad příjmů zdravotního pojištění. Příčinou je, že pokles HDP i průmyslové výroby nemá přímou souvislost s výběrem zdravotního pojištění. To je vázáno na nominální mzdy, které mírně rostly při pomalém růstu nezaměstnanosti. Pokles nominálních mezd se neočekává ani v roce 2010. Vzhledem k minimální inflaci je možný i růst reálných mezd. To poněkud mění pohled na zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven, jejichž výši zde pravidelně zveřejňujeme. Minimálně čerpání těchto zůstatků by nemuselo být tak dramatické, jak se snaží líčit Ministerstvo zdravotnictví.
5
To by především nemělo dělat z nouze ctnost a vydávat dvouleté hromadění přebytků na účtech za přípravu na nadcházející krizi. Každý ve zdravotnictví ví, že šlo o přípravu na privatizaci zdravotních pojišťoven a finanční stimuly pro korporace, které se hodlaly zdravotních pojišťoven ujmout. O to zajímavější bude nakládání se zůstatky na účtech dále sledovat. Období
Celkem 2008
Celkem 2009
2009/2008 v%
leden
18 922 628 121
16 835 633 113
88,97
únor
15 983 106 310
17 640 472 304
98,77
březen
17 122 038 022
16 914 428 430
98,76
duben
18 509 392 490
18 982 832 264
99,77
květen
16 149 863 623
15 615 519 068
99,19
červen
17 728 763 144
18 396 984 111
99,97
červenec
17 565
17 823 444 866
99,94
srpen
15 990 589 205
16 175 840 965
100,079
září
18 010 551 417
17 645 072 135
99,84
říjen
17 070 701 265
16 339 451 885
99,43
listopad
15 277 665 806
17 309 127 560
100,55
prosinec
20 261 980 217
19 107 157 442
99,95
Souhrn
208 896 548 195
208 785 964 143
99,95
869 268
Snad na dotvrzení našich slov a postojů nabídli jsme Vám ještě jednou přehledný rozbor AČMN k výběru pojistného v roce 2009. Z tohoto rozboru jednoznačně vyplvá, že systém veřejného zdravotního pojištění, neutrpěl v roce 2009 žádnou finanční újmu. Jisté je že v roce 2010 se určitý propad výběru pojistného očekávat dá. Odborníci jej odhadují na 2.5 – 4% a tedy reálně kolem 5-7 mld Kč. Je však znovu třeba připomenout, že ještě v roce 2008 měl systém finanční rezervu ve výši 35-40 mld. Kč, připravenou jako bonus pro budoucí majitele zdravotních pojišťoven. Tyto peníze jistě nebylo možno v roce 2009 utratit a byly jen účetně ukryty v systému. Při výše uvedeném propadu výběru pojistného by z této rezervy bylo možno krýt deficit zdravotnictví po 4-5 let!! Ještě stále nemáte pocit, že z nás někdo dělá hlupáky??
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
6
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
7
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
JAK ODMĚŇOVAT ZDRAVOTNÍKY? Pracuji ve Světové bance a jako poradkyně pro Světovou zdravotnickou organizaci a Dětský fond OSN. Posledních 15 let studuji a pomáhám reformovat veřejné finance, sociální politiku a státní správu v zemích Evropy, Asie a Jižní Ameriky. Výzkumná a poradenská práce mě zatím zavedla asi do třiceti zemí na pozvání vlád se zájmem o reformy veřejného sektoru. Hana Brixi
Jaká je spojitost kvality zdravotnictví a finančního ohodnocení zdravotníků? Souvisí příjem lékařů s právní formou nemocnic? A co by měl ve věci odměňování zdravotníků poskytovat stát? Těmito otázkami reagovala Tribuna lékařů a zdravotníků (Medical Tribune CZ) na některé předchozí články na tomto blogu. Nedávno jste v jednom ze svých blogů napsala zajímavou myšlenku, když jste citovala studii, podle níž má způsob odměňování zdravotníků na poskytovatele péče větší vliv než jejich příslušnost k soukromému, neziskovému nebo veřejnému sektoru. O jaký výzkum jde a co konkrétně ukazuje? Jde o mezinárodní výzkum akademických ekonomů specializujících se na otázky zdravotnictví. Ekonomové obecně věří, že soukromé vlastnictví a motiv zisku vede k nej lepšímu výkonu. Nespočet studií ovšem dokazuje, že ve zdravotnictví tento princip platí pouze za určitých přesně vymezených podmínek. Ekonomové se snaží vysvětlit, jak lze využít finančních motivů ve zdravotnictví k omezení nákladů a zvýšení dostupnosti a kvality péče. Výzkum se však neomezuje pouze na finanční motivy, sleduje také, jaké další faktory mají vliv na poskytovatele a výsledky péče. Vyplývají z něj nějaké příklady, jakou roli hraje peněžní motivace ve zvýšení kvality péče? Tato oblast výzkumu v posledních letech rychle roste a v minulých měsících mě některé výsledky zaujaly. Například nedávný výzkum na Univerzitě v Bonnu v Německu experimentálně ukázal, že odměňování na základě plateb za výkony často vede k poskytování nadbytečného objemu drahé péče, zatímco odměňování na základě kapitace zapříčiňuje nedostatečný objem náročné péče. Z hlediska nemocných výzkum ukázal, že běžní pacienti obdrží vhodnější péči v kapitačním systému, kdežto pacientům vyžadujícím náročnou
8
léčbu zase lépe slouží systém s odměňováním prostřednictvím plateb za úkony. Nový empirický výzkum Světové banky hodnotící dopad změn systému odměňování ve střední a východní Evropě naznačuje, že platby nemocnicím podle úkonů způsobují vyšší míru hospitalizace, zatímco platby podle diagnózy pacienta zkracují dobu hospitalizace. Zajímavým zjištěním tohoto výzkumu také je, že systém odměňování na základě plateb podle úkonů zvyšuje jak celkové výdaje na zdravotnictví, tak přímé výdaje z kapes pacientů. O tom, nakolik má způsob odměňování vliv na kvalitu péče, se však zatím ví stále málo. Jedním z důvodů je, že je velmi obtížné definovat kvalitu péče. Zavádění nových způsobů odměňování podle výsledků péče je obtížné a zatím bez prokázaného vlivu na kvalitu, dokonce ani souvislost mezi kvalitou péče a jejími náklady není potvrzena. Nedávná analýza v USA ukázala, že náklady na srovnatelnou péči o seniory v různých zařízeních se liší až trojnásobně, a přitom naprosto nesouvisejí s měřenou kvalitou nebo výsledky péče. Zatím ani výzkum nepotvrdil, že by ve vyspělých zemích za srovnatelných podmínek existovala souvislost mezi právní formou nemocnic a kvalitou poskytované péče. Do jaké míry podle vás ovlivňuje obecně výši příjmů lékařů a sester právní forma nemocnic? Jak ovlivňuje právní forma nemocnic výši příjmů lékařů a sester, záleží na celkovém systému financování a regulace nemocnic. Pokud pro ně nehledě na jejich právní formu platí stejná pravidla, regulace a finanční mechanismy, bude výše odměňování všude stanovena podobným způsobem. Pokud si například všechny nemocnice musejí na sebe "vydělávat" na základě plateb za poskytovanou péči a nejsou podřízeny rozdílným platovým omezením, mají podobné finanční motivy a podobný mechanismus pro určení výše příjmů lékařů a sester bez zřetele k jejich právní formě. Podobný rozsah autonomie nemocnic v personálním řízení bude souviset s podobnou vazbou na místní podmínky na trhu práce. K rozdílům ve výši příjmu však dochází, pokud regulatorní a finanční systém zvýhodňuje určitou právní formu. Když například státní nemocnice podléhají regulacím, které výši příjmu personálu nastaví na úroveň nižší, než kolik si mohou dovolit platit soukromé nemocnice, anebo když systém dovoluje soukromým nemocnicím vyjednávat vyšší platby za srovnatelnou péči nebo cíleně generovat vyšší poptávku po lukrativní péči, jedná se o systémovou nerovnováhu. Rozdílná výše příjmů je pak pouze jedním z projevů takové nerovnováhy. Pokud je zdravotnický systém rozdělen do různých "tříd", soukromé nemocnice mohou vyplnit volný prostor přes celé spektrum. Některé
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010 se specializují na nadstandardní péči pro majetné pacienty, kteří mají připojištění nebo si platí navíc z vlastní kapsy. Tyto elitní soukromé nemocnice mají více prostředků na příjmy personálu a mohou mít také větší zájem na získání nejlepších lékařů a sester, tudíž nastaví výši jejich příjmu na vyšší úroveň, než jaká je ve státních nemocnicích. Na opačném konci spektra, například v rozvojových zemích, kde je velká část populace bez zdravotního pojištění a s nízkými úsporami na lékařskou péči, existují rudimentární soukromé nemocnice pro chudé - zatímco státní nemocnice jsou na lepší úrovni a slouží "elitě". Vliv právní formy nemocnic na výši příjmu zdravotnického personálu je tedy pouze odrazem celkového regulatorního a finančního rámce zdravotnictví. Řešení případných problémů tedy musejí být systémová. Jak podle vás může stát ovlivnit odměňování zdravotníků? Stát ovlivňuje odměňování zdravotníků především regulatorně. A to buď přímo, například platovými tabulkami, nebo příjmovými omezeními pro zdravotnický personál, nebo nepřímo, například dohodou se zdravotními pojišťovnami o výši úhrad. Systém odměňování by měl být nastaven tak, aby systematicky neznevýhodňoval žádnou skupinu zdravotnického personálu či zařízení. Jak všichni víme, je v České republice stát od počátku devadesátých let benevolentnější ohledně úhrad soukromým lékařům a striktně omezuje platové tabulky státních lékařů. Tato nerovnováha způsobuje rostoucí problémy se zátěží státních lékařů, čekacími dobami na hrazenou péči a zajištěním nepřetržité péče. Mnoho lékařů vykonávajících vysoce specializovanou péči pracuje ve zdravotnických zařízeních, která jsou v rozpočtové sféře, například lékaři na specializovaných odděleních fakultních nemocnic. Co by měl stát udělat pro zlepšení jejich finanční situace? ají je úřady vyjmout z tabulek? Nestačí vyjmout specialisty z existujících tabulek, přehodnotit se musí celý systém odměňování. Vliv na zdravotní personál (a hlavně na objem a rozsah péče) má nejen výše odměny, ale také způsob, jakým se odměna počítá. Výsledkem by měl být systém, který odměňuje zdravotnický personál podle náročnosti jejich práce, efektivnosti a celkových výsledků, a to nejen ve vztahu k poskytované péči, ale také ve vztahu k celkovému zdravotnímu stavu jejich pacientů. Takové nastavení systému odměňování však není vůbec jednoduché a proces neustálého hledání a zlepšování probíhá snad ve všech zemích. Většina evropských zemí zavedla systém odměňování,
9
který kombinuje kapitaci s parametry objemu a výsledků péče. Některé experimenty naznačily, že lze při hodnocení výsledků péče částečně vycházet také z následných průzkumů zdravotního stavu pacientů. Potřebné úpravy v systému odměňování v českém zdravotnictví budou mít nejspíše za následek celkové zvýšení příjmů státních zdravotníků, což nepřímo vytvoří tlak na rozpočet. O to důležitější bude přehodnotit ostatní výdaje ve zdravotnictví systém řízení nemocnic včetně jejich kapitálových investic - a racionálněji vymezit hrazenou péči s ohledem na podíl ceny a účinnosti. Má stát další prostředky, jak ohodnotit lékaře a zdravotníky? Stát může částečně zvýšit podíl prostředků na odměny úsporami v nákupech zdravotnické techniky (například koordinací kapitálových investic mezi nemocnicemi v regionu) a drahých léků bez prokazatelně lepší účinnosti, než jakou vykazují podobné levnější náhrady. Přínosem by v tomto směru také bylo posílení úlohy státu v boji proti nezdravé medializaci na straně poptávky. Stát může lépe propagovat zdravou životosprávu a výhody jednoduché péče o zdraví, a může vymáhat i lehkou dostupnost srozumitelných informací o účinnosti léků a péče. Autorka článku se na svém blogu: Blog aktuálně.cz; Hana Brixi v řadě článků zabývá zdravotnickou politikou z mnoha pohledů. Myslím, že její názory jsou velmi zajímavé. L. Velev
ZÁVĚREM Zpravodaj LOK-SČL Vás přehledně informuje o hlavních či nějak zajímavých událostech v průběhu příslušného měsíce. Nedílnou součástí tohoto zpravodaje jsou jednotlivé přílohy, které jsou již tradičně připojeny k jeho elektronické i tištěné formě. Plné znění zpravodaje, včetně příloh naleznete na webových stránkách LOKSČL http://www.lok-scl.cz/zpravodaj/ K přístupu na internetovou verzi zpravodaje je třeba heslo, které podle dohodnutého klíče mají k dispozici předsedové MO LOK-SČL. Přístup lze také získat po domluvě v kanceláři LOK-SČL
Adresa: LOK-SČL, Drahobejlova 52, Praha 9, PSČ: 190 00 Telefon:+420603447295, +420603515781, záznamník a fax: 284 810 576
Zpravodaj LOK-SČL Únor 2010
Pište nám: Odkazy: Kancelář LOK-SČL http://www.lok-scl.cz
Předseda M. Engel
www.lkcr.cz
Místopředseda L. Velev
http://www.mvcr.cz/sbirka/ www.mzcr.cz www.zdn.cz www.unavenylekar.cz
P ŘE DS E DN I CT V O L O K- S Č L
LÉKAŘSK Ý OD BO RO VÝ KLUB – S VAZ ČESK ÝC H LÉKAŘŮ DRAHOBEJLO VA 52, PRAHA 9, PSČ: 190 00 TELEFON: 603 447 295, 603 515 781, ZÁZN. A FAX: 284 810 576 EMAIL: LOK -SCL@LO K-SCL.CZ
10
