FORMAT PROPOSAL: 1. Proposal dijilid langsung dengan warna ORANGE. 2. Dikumpulkan sebanyak 2 (dua) eksemplar 3. Format Sampul Muka Usulan : TemaPohon Pengmas
USULAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
JUDUL KEGIATAN
Oleh : Nama ketua Anggota : 1. 2. 3.
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Bulan Tahun
LEMBAR PENGESAHAN Judul Kegiatan Ketua Pelaksana Nama NIP Pangkat/ Golongan Fakultas Jurusan/ Lab Bidang Keahllian No telp/ HP Anggota Pelaksana Anggota 1 Anggota 2 Anggota 3 Dst Lokasi Kegiatan Lama Pelaksanaan Kegiatan Bulan dan Tahun Mulai Sumber Dana SPP/ DPP sebesar Sumber lain
: : : : : : : : : : : : : :
…..bulan (maksimal 6 bulan)
: :
Mengetahui,
Kota, tanggal bulan tahun
Kepala Program Studi,
Ketua Pelaksana,
cap dan tanda tangan
tanda tangan
Nama jelas dan NIP
Nama jelas dan NIP
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Ketua BPPM Fakultas Kedokteran UB
Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes NIP.19580414 198701 2 001
Dr. dr. Nadia Artha Dewi, Sp.M (K) NIP. 197608272008012010
USULAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT 1. Judul
Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan pengabdian masyarakat yang akan dilakukan 2. Analisis Situasi
Uraian analisis situasi yang berisi latar belakang diusulkannya kegiatan, deskripsi/ potret/ profil dan kondisi (fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan) khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat. Maksimal 1 halaman. 3. Rumusan Masalah
Rumuskan masalah secara konkrit dan jelas dengan kalimat pernyataan. Perumusan masalah menjelaskan pula definisi, asumsi, dan lingkup yang menjadi batasan kegiatan pengabdian masyarakat. Maksimal 5 baris. 4. Tujuan Kegiatan
Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik dan terukur yang merupakan kondisi baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan pengabdian masyarakat selesai. Maksimal 5 baris. 5. Manfaat Kegiatan
Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari segi ekonomi maupun ipteks. Maksimal 5 baris. 6.
Kerangka Pemecahan Masalah
Uraikan dalam bentuk bagan. (Bila ada). 7. Khalayak Sasaran yang Strategis
Sebutkan kelompok sasaran strategis yang akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat. 8.
Keterkaitan
Uraikan keterkaitan antara kegiatan yang akan dilakukan dengan berbagai institusi terkait dengan menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh masing-masing institusi yang terkait. (Bila ada) 9.
Metode Kegiatan
Sebutkan waktu, lokasi kegiatan dan uraikan metode dan desain alat yang akan digunakan untuk mencapai tujuan. 10. Rancangan Evaluasi
Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator pencapaian tujuan dan tolak ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari kegiatan yang dilakukan. Rancangan evaluasi ini juga mencantumkan variable/ data hasil pengabdian kepada masyarakat yang akan dipublikasikan di jurnal ilmiah (rencana judul publikasi). 11. Jadwal Pelaksanaan
Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadual secara spesifik dan jelas dalam suatu bar chart. 12. Rencana Anggaran Biaya
Penggunaan anggaran adalah untuk : Honorarium maksimal 30% dari total anggaran. Peralatan kegiatan Bahan kegiatan Daftar Pustaka Lampiran
Daftar Riwayat Hidup Ketua
Identitas semua anggota yang meliputi nama, NIP, Pangkat/ golongan, Jurusan/ Lab, bidang keahlian,
no telepon/ HP.
Gambaran Teknologi/ Ilmu yang akan diterapkan ( Khusus untuk Program Community Development)
Ketentuan Penggunaan Dana Program Penmas Fakultas (Terpadu) dan Prodi/Lab (Expertise) a. Dana tidak digunakan untuk pembelian barang tidak habis pakai b. Standarisasi Rincian Anggaran/ Dana Kegiatan Penmas TA.2015, yang meliputi : Honorarium ( termasuk HR pemateri/ pembicara, transportasi) maksimal 30% dari total dana yang diajukan. Biaya ATK ( termasuk penjilidan, dokumentasi) : Rp. 250.000 Biaya Konsumsi ( biaya konsumsi rapat panitia tidak dimasukkan anggaran) hanya untuk peserta kegiatan. Untuk kue : Rp. 10.000/ kotak, nasi : Rp.20.000/ kotak Biaya X-Banner : Rp. 150.000, Backdrop : Rp. 200.000, Biaya Sewa LCD : Rp. 150.000/ kegiatan (maks. 4x kegiatan) Doorprize : Rp. 100.000 (maks. 3x kegiatan) Biaya Transportasi (u/ peserta) : Rp. 25.000/ kegiatan Souvenir : Rp. 300.000
