Ústav základů vzdělanosti a lékařské etiky, 2. LF UK Praha

Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR - III. sympozium Praha, 12. února 2003 Beran J., Vymětal J. Dne 12. 2. 2003 se uskutečnilo (Akademický klub Faustova domu na Karlově náměstí v Praze) v pořadí již třetí sympozium věnované výuce humanitních věd (lékařská psychologie, psychoterapie, lékařská etika, filozofie medicíny aj.), které se vyučují na lékařských fakultách v České republice. O předcházejících sympoziích byla rovněž podána informace na stránkách tohoto časopisu (1, 2). Sympozium pravidelně pořádá Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK (přednosta prof. PhDr. Jan Vymětal) a Psychiatrická klinika LF UK v Plzni (přednosta doc. MUDr. Jiří Beran, CSc.). Letošním hlavním tématem byla problematika kvality života, tématem druhým byla výuka humanitních předmětů na LF v ČR. Téma kvality života jsme zvolili proto, že kvalita života patří mezi důležité cíle medicíny a bez nadsázky konstatujeme, že její význam roste. Kupříkladu v případě rehabilitačního lékařství v jeho cílech zaujímá přední místo, pokud jde o paliativní medicínu – je tím hlavním, oč usilujeme při vedení nemocných a jejich blízkých. Souhrny jednotlivých sdělení uvádíme tak, jak je jejich autoři dodali. Šebek, M. Kvalita života a separačně individuační proces

Ústav základů vzdělanosti a lékařské etiky, 2. LF UK Praha Pojem kvalita života se vzpírá jednoduchým určením. Kriteria jsou mnohá: subjektivně – emocionální, zdravotní, historická, ekonomická, sociologická, psychologická i psychoanalytická, a také ještě právní a nepochybně také politická a celkově kulturní. To vše svádí buď k povšechnosti a nakonec k povrchnosti, a nebo k výběrovosti a omezenosti. Záměrně volím to druhé. Pojednám o vztahu kvality života k vývojovým stádiím separačně – individuačního procesu – tedy určitého pohledu na vývoj Já a jeho vztahy k objektům, který uvedla do psychoanalytické literatury studie M. Mahlerové a spolupracovníků před necelými 30 lety. Kvalita života je komplex kontinuálně se obnovujících prožitků, které jsou částečně vědomé a částečně také nevědomé. Tyto prožitky jsou měnlivé i stabilní a jsou výslednicí aktuálního stavu psychické a tělesné struktury a dlouhodobě též zakotvenosti člověka jako celku ve vztahové síti, která ho váže k vnějšímu světu a vnitřní representaci tohoto světa. Tato vztahová síť má základní funkci v uspokojení potřeb, ale také v jejich rozvíjení a diferenciaci. Obecněji dává životu vyšší smysl než je samotné přežití. Samotné biologické přežití představuje nejnižší úroveň kvality života. Tzv. vrcholové zážitky fascinace, opojení, okouzlení či slastného splynutí, které však bývají prchavé, patří k neslastnějším zážitkům, jichž je člověk schopen. Mezi kvalitami „dole“ a „nahoře“ existuje mnoho mezistupňů a paralelních stavů různého charakteru. Separačně - individuační proces je procesem rovnováhy mezi vnitřní psychickou diferenciací a kvalitou vztahu k objektům. Tak např. určité symbiotické prvky vztahu mezi kojencem a matkou vytvářejí rovnováhu mezi tím, co kojenec už umí a neumí, a mateřskou odezvou na kojencovy potřeby. To zakládá kvalitu života kojence. V dalších vývojových fázích se malé dítě více fyzicky i psychicky odděluje od matky v návaznosti na diferencovanější psychiku a tím také měnící se potřeby. Proces

1

separace a individuace se v dospělosti přetváří v proces přibližování a oddalování se od rozmanitých objektů vnějšího i vnitřního světa. V pozdně středním věku člověk prochází fází, kdy je objekty opouštěn (děti se osamostatňují) a nakonec se sám vzdává objektů ve stáří, rozdává, co má, dělí se o zkušenosti a nabyté statky. Kvalita života z této perspektivy je spoluurčována vývojově se měnícími vztahy k objektům i k sobě. Hnilicová, H. K některým aspektům kvality života pacientů s melanomem

Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK Praha V rámci výzkumného záměru ÚHSL l. LF UK „Cíle medicíny a kvality života" jsme zjišťovali kvalitu života pacientů trpících některými nemocemi, a to ve srovnání s kvalitou života srovnatelných jedinců, vybraných ze skupiny tzv. „zdravé populace“. Tuto reprezentují lidé, kteří se momentálně neléčí na žádnou nemoc. V této práci se věnujeme pacientům s melanomem. Budou prezentovány výsledky, týkající se párového srovnání psychologických a sociologických aspektů kvality života těchto pacientů s jejich relativně zdravými protějšky. Pozornost je však věnována zejména těm výsledkům, které se týkají tzv. zdravím ovlivněné kvality života. Zde sledujeme rozdíly ve zvládání fyzických aktivit a běžné životní zátěže, v míře pociťované bolesti, v kvalitě spánku, schopnosti udržovat sociální kontakty a v dalších oblastech.

Opatrná, M.

Kvalita života a pastorační péče Onkologická klinika, 1. LF UK Praha Otázka kvality života se v onkologii dostala na první místo u všech tzv. paliativně léčených pacientů. V době stanovení diagnosy připadá v úvahu kurativní léčba přibližně u 50%, zbytek, tedy rovněž přibližně 50% pacientů, je už od počátku léčeno paliativně. Z první skupiny je přibližně 25% pacientů vyléčeno, u dalších 25% je nutno přejít k paliativní terapii. Znamená to tedy, že v posledku je paliativní léčba poskytována 75% pacientů s nádorovým onemocněním. U všech těchto pacientů je nezbytné stále si klást otázku, zda a v jakém rozsahu protinádorová léčba prodlouží život a zlepší jeho kvalitu. WHO dokonce stanovila dosažení co nejlepší kvality života za cíl paliativní medicíny: Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. Z výše uvedené definice vyplývá, že spirituální (duchovní) starosti se rovněž podílejí na celkovém utrpení pacienta, resp. že ovlivňují kvalitu jeho života. V západní Evropě i ve Spojených státech amerických je běžné, že duchovní dimenze pacienta je ošetřována. V Evropě, a to i ve státech bývalého postkomunistického bloku, dokonce existuje tzv. Evropská síť zdravotní kaplanské služby. V naší sekularizované společnosti je pastorační péče, která by byla součástí celkové péče o pacienta, stále ještě spíše výjimkou (duchovní různých církví docházejí do nemocnic na vyžádání pacienta či jeho příbuzných, v některých nemocnicích se konají bohoslužby, snad jen hospice a křesťanské nemocnice mají své trvalé duchovní). Od r. 1997 běží na Onkologické klinice 1. LF UK „pokus“. Pastorační

2

asistentka je členem zdravotnického týmu, tak jak to předpokládá obor paliativní medicína, totiž, že duchovní má být členem multidisciplinárního týmu, který paliativní péči provádí. Jaké jsou pětileté zkušenosti s touto péčí i s jejím dopadem na kvalitu života u onkologicky nemocných dokreslují kasuistiky. Votava, J. , Brabcová, L., Horníková, J. Naše zkušenosti s hodnocením kvality života u osob se zdravotním postižením Klinika rehabilitačního lékařství, 1.LF UK Praha Příspěvek je zaměřen na oblast hodnocení kvality života, na nástroje k tomu používané a praktické využití tohoto hodnocení jakožto prostředku, jak měřit výstupy ucelené rehabilitace u osob s postižením. Za tímto účelem bylo vytvořeno mnoho různých prostředků hodnocení, avšak pouze několik z nich bylo přeloženo do českého jazyka a přizpůsobeno pro použití v českém prostředí. Dotazník nazvaný SQUALA (Zannoti, Pringeuy, 1992) byl využit ke srovnání 3 skupin respondentů: osob s postižením žijících v bezbarierových domech, účastníků abilympiády konané v České republice a běžné české populace. Respondenti hodnotí ve 2 částech dotazníku 23 domén týkajících se běžného života z pohledu jejich důležitosti a spokojenosti s nimi. Vynásobením bodového ohodnocení v jednotlivých doménách získáváme celkové hodnocení kvality života v dané doméně. Cílem této práce bylo zhodnotit, jak bydlení v bezbarierových domech, zajištění kompenzačními pomůckami a dostupnost speciálních služeb pro těžce postižené občany ovlivňují kvalitu života těchto občanů, žijících nezávisle ve svých bytech. Výsledky ukazují, že dostupnost bezbarierového bydlení, služeb pro občany s postižením a adekvátní vybavení kompenzačními pomůckami umožňují těmto občanům žít život, jehož kvalitu oni sami subjektivně hodnotí jako prakticky rovnocennou s běžnou populací, a to včetně domén jako např. "zaměstnání" či "rodinný život". Tyto výsledky podávají jasný důkaz o efektivnosti a nezbytnosti podpory projektů zaměřených na bezbarierové prostředí a dostupnost kompenzačních pomůcek a speciálních služeb pro občany s postižením.

Janů, L. Kvalita života a léčba schizofrenie Psychiatrická klinika FN a LF UK Plzeň Kvalita života, tedy subjektivní hodnocení vlastní situace, se skládá z hodnocení sociálních ukazatelů a spokojenosti s oblastmi života. Schizofrenie je závažné chronické duševní onemocnění projevující se chorobnými symptomy nemoci - pozitivními, negativními, kognitivními a afektivními. Postihuje oblast sociálního fungování, mezilidských vztahů a práceschopnosti. Při léčbě schizofrenie se zajímáme nejen o likvidaci symptomů, ale hlavně o kvalitu života pacientů. Psychofarmaky, zejména antipsychotiky I. generace, jsme schopni dobře léčit symptomy pozitivní, hůře již další projevy schizofrenie. Antipsychotika II. generace vynikají oproti I. generaci v nižším výskytu nežádoucích účinků a lepší účinností na kognitivní, afektivní a negativní příznaky. Psychoedukace a rehabilitace pacientů s psychickou chorobou je významným prvkem léčby. Je však sporné, nakolik jsou získané návyky a dovednosti uplatnitelné v běžném životě, a nakolik jsou tyto postupy schopné dlouhodobě zlepšit kvalitu života schizofreniků. Ze studií, sledujících význam jednotlivých složek onemocnění, vyplývá zásadní význam afektivní a kognitivní symptomatiky pro kvalitu

3

života schizofreniků. Pozitivní symptomatika naopak není pro kvalitu života nemocných tak důležitá. Kvalita života je významná nejen pro hodnocení socioekonomické úrovně obyvatel, ale také je optimálním nástrojem hodnocení úspěchu léčby, a to nejen duševních nemocí.

Lajkep, T.

Akreditace lékařské etiky jako samostatného doktorského oboru při LF MU v Brně Ústav lékařské etiky, LF MU Brno

V současné době zvýšeného zájmu o etickou problematiku téměř ve všech oborech lidského snažení, není možné ponechat stranou a nerozvíjet lékařskou etiku. Mnozí soudí, že lékařství by mělo být vnitřně spjato s mravností a že by v této oblasti měly být dodržovány přísnější zásady, než ty, které jsou uznávány ve společnosti v určitém období vývoje. Medicína vždy patřila k oborům, pro které nebyla rozhodující účelová racionalita, nýbrž orientace na konkrétní lidskou osobnost. Nedůvěra k lékařské etice se dnes již stala minulostí, naopak etický problém přerůstá i do gnoseologické roviny a akceptování etických zásad se stává výchozím momentem smysluplné odborné komunikace a vědecké kompetence. Výrazem těchto změn je i akreditace lékařské etiky v kurzu doktorandského studia na Lékařské fakultě MU v Brně. V rámci interdisciplinárního přístupu je zřejmé, že studium lékařské etiky může vycházet z mnoha zdrojů. K uchazečům o tento obor mohou patřit absolventi těchto oborů: přírodovědných, právních. lékařských, filosofických, sociálních i teologických. Absolventi získají dostatečné znalosti k výuce lékařské etiky (na středních i vysokých školách) i k práci v etických komisích na různých úrovních a k poradenské činnosti v medicínských i státních institucích. Dufek, J., Kulísková, O. Sebezkušenostní skupiny pro studenty LF MU Brno

Oddělení lékařské psychologie, LF MU Brno Autoři shrnují své pětileté zkušenosti s experienciální skupinovou psychoterapií mediků v rámci volitelného předmětu „Základy psychoterapie". Předmět, o který je tradičně velký zájem, absolvovalo celkově přibližně 60 studentů. Na závěr sebezkušenostních psychodynamicky orientovaných skupin poskytují studenti zpětnou vazbu formou dotazníkového hodnocení. Autoři se pokoušejí zobecnit závěry studentů.

Mareš, J. Absence sociální opory ve zdravotnictví – chyby lékařů očima mediků Ústav sociálního lékařství, LF UK HradecKrálové

4

První přehledová část referátu přibližuje pojem malpractice. Jde o takové jednání či naopak nečinnost zdravotníků, které poškozuje pacienta, ale je odvratitelné, nemuselo vůbec nastat. O poškozování pacienta se obvykle diskutuje na třech kvalitativně odlišných úrovních: pochybení je prezentováno sdělovacími prostředky pro laiky (hledání senzací), pochybení je prezentováno odborníky pro lékaře (hledání preventivních opatření a výcvik ve vhodnějším postupu), pochybení je prezentováno odborníky pro právníky (hledání právnických interpretací a úprava legislativy). Málo pozornosti je věnováno čtvrté úrovni: prezentování lékařských pochybení odborníky v rámci přípravy budoucích lékařů. Referát shrnuje empirická data získaná od tří po sobě jdoucích ročníků mediků. Ti v rámci pregraduální přípravy ve 3. ročníku absolvují předmět Lékařská psychologie a komunikace s nemocným. Referát diskutuje studentské analýzy dvou kazuistik: 1. lékařovy chyby při lokalizování pacientovy boleti, 2. lékařovy chyby při získávání souhlasu s operací. Obsahová analýza studentských odpovědí ukázala, že medici jsou schopni lékařovy chyby zaregistrovat, lokalizovat, interpretovat jejich možné příčiny a odhadnout možné důsledky. Větší potíže jim činí navrhnout vhodnější postupy.

Sympozia se účastní každoročně kolem 30 vysokoškolských pedagogů. Diskuse k jednotlivým sdělením je bohatá a svědčí o tom, že účastníci rádi využívají sympozia k prezentaci svých poznatků, názorů a zkušeností. Výuka humanitních předmětů již není na lékařských fakultách novinkou, získala své pevné místo ve studijních programech lékařských fakult. Význam výuky těchto předmětů zdůraznil ve svém úvodním vystoupení děkan 1. LF UK prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Výuka mediků by měla obsahovat ve vyváženém poměru vedle poznatků rázu technického také poznatky z oblasti psychologie, etiky a filosofie. K příznivým zjištěním patří to, že výuku humanitních předmětů zajišťují vysokoškolští pedagogové, kteří disponují nejen odbornými znalostmi, ale usilují i o ty nejlepší způsoby jejich předání studentům. Zdá se též, že se jim daří probouzet zájem studentů o tuto oblast, který přesahuje rámec samotné výuky.

Literatura: 1. Vymětal J., Beran J.: Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v České republice,

Praha, 14. února 2001. Časopis lékařů českých, 140, 2001, č. 11, str. 343. 2. Vymětal J., Beran J.: Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR - II. sympozium,

Praha, 13. února 2002. Časopis lékařů českých, 141, 2002, č. 17, str. 561-562.

Doc. MUDr. Jiří Beran, CSc. Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni alej Svobody 80 304 60 Plzeň

5

Výuka humanitních věd na lékařských fakultách v ČR (V. sympozium lékařských fakult ČR, Praha, 16. února 2005) Beran J., Vymětal J. Letos proběhlo ve Faustově domě v Praze již páté (!) a tedy i trochu jubilejní setkání učitelů lékařských fakult věnované výuce humanitních předmětů. Sympozium uspořádal Ústav pro humanitní studia v lékařství 1.lékařské fakulty UK v Praze (přednosta prof. PhDr. Jan Vymětal) ve spolupráci s Psychiatrickou klinikou lékařské fakulty UK a FN Plzeň (přednosta doc. MUDr. Jiří Beran, CSc. Nad sympoziem převzal záštitu prof. MUDr.Štěpán Svačina, DrSc., MBA, děkan 1.LF UK v Praze. Cílem pravidelných setkání v inspirujícím prostředí Akademického klubu ve Faustově domě je vedle presentace odborných sdělení též rozvíjení osobních kontaktů mezi pedagogy fakult. Letošní setkání bylo věnováno 2 tématům: 1. Psychologický přístup k pacientovi a jeho rodině, 2. Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR. Souhrny hlavních sdělení předkládáme níže v té podobě, v jaké je odevzdali jejich autoři. Šebek M. (Ústav lékařské etiky a humanitních základů medicíny, 2. LF UK Praha): Vůdcovství dnes Krize autority v současném západním světě probíhá plíživě již několik století a mění kvalitativně vztah mezi vůdci a vedenými. Oslabení autority zasahuje vůdcovství jako sociálně psychologický fenomén, který se projevuje nejen oslabením moci, ale také ve formách vůdcovství, které se vynořují z kořenů kolektivního i individuálního nevědomí. Vedle archaických forem totalitního vůdcovství se objevují erotizující, klamající nebo "sourozenecké" formy vůdcovství. V současné medicíně vrcholí krize paternalismu jako totalitní formy "vůdcovství", a nastupuje tzv. partnerský model vztahu mezi lékařem a pacientem, který má v sobě erotizující a sourozenecké elementy a je současně reakcí na "klamající" roli lékaře, která existuje do jisté míry nezávisle na dosluhujícím paternalismu. Bob P. (Ústav pro humanitní studia v lékařství a Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze): Vztah lékař-pacient ve světle psychosomatických projevů Informace o psychosomatických jevech vyvstávají ve dvojím ohledu z hlediska přístupu k pacientovi. V prvém případě jde o psychologický vliv na pacientovu beznaděj, či na straně druhé v podpoře neúnavné vytrvalosti v boji s nemocí, které mají svůj psychoneuroimunologický a endokrinologický korelát. Ve druhém případě jde o podrobnější informaci pacienta o tom, že jeho psychický stav není "pouze psychický", ale má vliv zejména v případech zvládání či nezvládání stresové situace na jeho imunitní a endokrinní funkce. Čepická B., Vymětal Š., Baštecká B., Sotolářová M. (Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK v Praze, OPS OPe MV ČR, Katedra psychologie FFUP Olomouc, MV-GŘ HZS

6

ČR): Zpráva o organizaci psychosociální pomoci při postižení českých turistů v oblasti zasažené vlnou Tsunami ( prosinec 2004 – leden 2005) Příspěvek informuje o tom, jak probíhala a jak byla organizována konkrétní psychosociální pomoc pro občany zasažené velkou přírodní katastrofou v Asii. Na této pomoci se sešly psychologické složky MV ČR, Asociace klinických psychologů ČR a Psychosociální intervenční týmy. Koordinaci provádělo odd.psychologických služeb MV ČR. Na základě této spolupráce byla vytvořena příručka pro české občany a jejich blízké, které katastrofa postihla. Příspěvek chce informovat o této mezioborové spolupráci a její konkrétní podobě. Bendová M., Honzák R. (FN Brno - pracoviště reprodukční medicíny, Katedra psychiatrie IPVZ Praha): Možnosti, meze a zvláštnosti psychoterapie u onkologicky nemocných Autoři přinášejí svou zkušenost (výsledky Grantového úkolu) se zařazením psychoterapeutické léčby u pacientek s ca ovaria. Současně je sledována úroveň kvality života léčených pacientek v jednotlivých stadiích onemocnění. Jsou také vymezovány indikace pro jednotlivé postupy. Ze závěrů 4 - letého sledování autoři předkládají další, nové možnosti psychoterapie, které vycházejí z výsledků výzkumného úkolu. Bylo prokázáno, že psychoterapeutické působení je skutečně efektivní, je-li poskytováno stále systematicky od okamžiku sdělení diagnózy až po stadia terminální. Bylo prokázáno, že účinnost psychoterapie poskytovaná v nemocničních zařízeních významně klesá po propuštění pacientek domů do běžných životních podmínek. Proto autoři navrhují nový typ psychoterapeutické péče pomocí telefonu, který podle autorů může překlenout klinicky významné úskalí a odstranit jednu z hlavních příčin psychického a následně i fyzického dyskomfortu nejen u pacientky samotné , ale i její rodiny. Autoři připojují návod "Doporučení pro partnery onkologicky nemocných ,aby byli svým blízkým skutečně prospěšní" pro přítomné účastníky. Součástí práce je i videokazeta "Vůle k životu ", která může být v průběhu konference a v případě zájmu promítnuta. Kalvach Z. (3. interní klinika 1.LF UK a VFN v Praze): Komplexní geriatrické hodnocení (CGA) – jaký rozsah psychologických aspektů má být implementován do klinické praxe? Komplexní geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assessment, CGA) je označení multidisciplinárního přístupu ke geriatrickým pacientům. Tento přístup může být realizován erudovaným geriatrem či geriatrickým týmem a umožňuje bio-psycho-sociální pochopení pacienta, nejen jeho nozologických diagnóz, ale především jeho prognózy, limitací, rizik, přání a potřeb. Současně umožňuje individualizovaný, zdůvodněný a účelný přístup ke stále početnějším křehkým pacientům/ klientům služeb zdravotnických a zdravotně-sociálních. Metoda CGA vychází z tradice britské geriatrické školy (M.Warrenová, 40. léta 20. století), byla rozpracována především v USA v 70. letech 20. století (L. Rubenstein) a v současnosti je využívána v různé podobě a v různém rozsahu v mezinárodní geriatrické praxi, zvláště v USA, Kanadě, Velké Británii, Itálii, Skandinávii či v Nizozemsku. Významně přispěla k restrukturalizaci geriatrických služeb s rozvojem oddělení GEM (geriatric evaluation and management). Implementace CGA do klinické medicíny v ČR vyžaduje kromě jiného ujasnění a ověření účelného rozsahu tzv. perignózy, tedy informací o pacientovi a okolnostech jeho stonání nad

7

rámec rozpoznávání diagnózy jako víceméně heterochtonní nozologické jednotky. Tyto otázky se významně týkají i psychologických a psychosomatických aspektů, které by měly být předmětem mezioborové diskuse. Příkladem je již samo vymezování typického geriatrického pacienta, respektive kriterií tohoto vymezování (věk?, soběstačnost?, křehkost?). Zvláště klíčový pojem křehkost (frailty) může nabývat výrazně psychosociální povahy a odkrývat až nečekaný význam geriatrické psychoterapie. Křížová E. (Ústav lékařské etiky a ošetřovatelství, 3. LF UK v Praze): Proměny české lékařské kultury Lékařská profese je vázána vysokými morálními požadavky a normami. Mezi ně patří především primární ohled na potřeby nemocného a kolegialita. Důraz na veřejnou prospěšnost lékařské činnost je podle Goodea a Freidsona kompenzován vysokou mírou profesní autonomie a seberegulace. V posledních desetiletích se lékařská role proměňuje. Na základě rozhovorů s lékaři a lékařkami jsou popsány tři modely lékařské kultury v českém prostředí. Z hlediska intergeneračního se projevuje snížení pocitu oddanosti a obětavosti vůči profesi a nemocným a zesiluje akcent na uspokojování vlastních potřeb a přání. Jisté oslabení altruistického postoje je nutno vnímat v souvislosti s dalšími proměnami společnosti a především v souvislosti s omezováním autonomie lékařů a lékařek ve stále složitějších organizačních a ekonomických celcích zdravotnických provozů. Jestliže je orientace na obecnou prospěšnost a potřeby druhých tradiční hodnotou lékařské profese a je vyvážena vysokou mírou korporativní autonomie, pak můžeme předpokládat i opačně, že omezování této profesní autonomie a nárůst externí kontroly ze strany plátců zdravotní péče, organizátorů zdravotnictví i masmedií může vést k oslabení této altruistické identity a posílení snahy o prosazení vlastních zájmů. Lajkep T. a Vácha M. (Ústav lékařské etiky LF MU v Brně): Některé otázky výuky lékařské etiky v zemích Evropské Unie Základní cíle výuky lékařské etiky jsou tři: (1) kognitivní cíle – zlepšovat teoretické znalosti v oblasti etických teorií, poukázat na základní bioetické problémy (genomika, eutanázie apod.), (2) praktické cíle – rozvíjet profesionální obratnost vykonavatelů lékařské péče ( schopnost empatie, komunikace), (3) zaujetí postoje a vztahu k lékařské praxi (akceptace různorodosti mínění i vzhledem k medicínské racionalitě). V Evropě existuje titul European Master in Bioethics – patří do systému postgraduálního vzdělávání, jedná se o dvouletý kurz, základem je týdenní seminář, celkový počet seminářů je 30. Je zdůrazněna evropská filozofická a náboženská tradice, interdisciplinární charakter, podporuje se účast zájemců z různých zemí Evropy (financováno Evropskou komisí – QLG6-CT-2002-30571). Akreditace doktorandského studia lékařské etiky na LF MU v Brně odpovídá evropskému kontextu výuky bioetiky. Mareš J. (Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav sociálního lékařství): Jak zjišťovat proměny kvality života u téhož jedince Přehledový referát připomněl, že mnohé dosavadní výzkumy zabývající se kvalitou života vycházely ze zjednodušeného předpokladu: změny v jedincem vnímané kvalitě života (a odborníkům sdělované prostřednictvím dotazníku či rozhovoru) souvisejí převážně se změnami v jedincově zdravotním stavu. Proto se u jedince tytéž proměnné měřily

8

opakovaně stejnou metodou. Přibývá však výzkumů, které upozorňují, že pod vlivem různých životních událostí i cílených intervencí se mění také jedinec sám. Nelze tedy mechanicky počítat rozdíl mezi posttestem a prestestem, neboť se mezitím mohly změnit jedincovy preference, standardy hodnocení apod. Přehledový referát přiblížil dvě teorie, které se snaží tyto možné změny vysvětlit: implicitní teorii stability a změny - implicit theory of stability and change (Ross, 1989) a teorii posunu v jedincově odezvě - response shift theory (Sprangers, Schwartz, 1999, 2000). Detailněji pak rozebral druhou teorii. Teorie posunu v jedincově odezvě předpokládá, že dochází ke změnám ve třech oblastech: v jedincových vnitřních standardech (rekalibrace hodnotící škály), v hierarchii jedincových hodnot (reevaluace priorit) a konečně dochází i ke změně pojmů, klíčových oblastí charakterizujících kvalitu života (rekonceptualizace). Referát prezentoval teoretický model vztahů mezi základními proměnnými. Referující uvedl šest typů metod, které umožňují posun v jedincově odezvě diagnostikovat. Jsou to individualizované metody, preferenční metody, metody sekvenčního srovnávání, metody opírající se výzkumný projekt, statistické metody a konečně skupinu kvalitativních metod. V závěru přednášky byly diskutovány možnosti a meze této teorie a byl připomenut její inspirativní potenciál pro longitudinální výzkumy obecně. Beran J. (Psychiatrická klinika LF UK, Plzeň): Možnosti výuky psychosomatiky u mediků a lékařů V r. 1975 byla založena sekce pro studium psychosomatické medicíny Psychiatrické společnosti ČLS. Sekce stimulovala lékaře a klinické psychology k výzkumné, terapeutické a výukové činnosti v oblasti psychosomatické medicíny. Postupně se vytvořil tým lektorů, který byl v podstatě identický s týmem autorů první české monografie „Psychosomatická medicína“ (1983). První mimořádnou odbornou stáž uspořádala na jaře 1982 katedra psychiatrie IPVZ v Praze. Tato stáž dala podnět k organizování pravidelné výuky, kterou dosud realizují J. Baštecký a J. Beran s týmem lektorů. Bylo realizováno 23 stáží, jichž se zúčastnilo více než 140 lékařů různých klinických i teoretických oborů a 3 kliničtí psychologové. Katedra psychiatrie IPVZ v r. 2002 rozšířila svoji nabídku o kurz Úvod do psychosomatiky, na jehož programu se výrazně podílí psychosomatická sekce PS ČLS JEP. Vedle toho autor sdělení soustavně spolupracuje s katedrou všeobecného lékařství IPVZ. Od roku 1984 organizuje kurzy pro praktické lékaře, v nichž se problematika psychosomatických onemocnění probírá. V poslední době pořádají jednodenní kurzy věnované psychosomatice J. Šavlík s J. Hnízdilem. Na lékařských fakultách v ČR výuka samostatného předmětu věnovaného psychosomatice není zavedena. Určitou alternativou však je předmět lékařská psychologie, který se stal povinnou součástí studijních programů. S psychosomatickou specializační atestací u nás ani do budoucna nelze počítat. Perspektivní možností se jeví získání osvědčení IPVZ o psychosomatickém vzdělání pro absolventy uceleného vzdělávacího programu pořádaného IPVZ. O sympozium je mezi odborníky zájem. Bohatá diskuse k referátům je zde pravidlem. Sympozium navštěvují také postgraduální studenti studijního oboru Lékařská psychologie a psychopatologie na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Sympozium se koná bez jakékoli sponzorské podpory. Není pochyb o tom, že sympozium si našlo u odborné veřejnosti své místo. Za rok bude další. Doc. MUDr. Jiří Beran, CSc. PK FN a LF UK v Plzni [email protected] 9

VI. sympozium lékařských fakult v České republice. Dne 15.2. 2006 se uskutečnilo v Akademickém klubu 1. lékařské fakulty UK v Praze, konkrétně ve Faustově domě na Karlově náměstí v Praze sympozium věnované výuce humanitních předmětů na lékařských fakultách. Sympozium bylo, tak jako každoročně, společnou akcí Ústavu pro humanitní studia v lékařství 1 LF UK v Praze a Psychiatrické kliniky FN a LF UK v Plzni. Letos byla diskutována dvě témata: (1) neuropsychoterapie a (2) výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR. V rámci varia pak zcela závěrem pronesl zajímavou přednášku psycholog prof. J. Mareš z Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Královém na téma zjišťování kvality života nemocných. S termínem neuropsychoterapie se u nás zatím příliš nesetkáváme. Jeho autorem je bernský psycholog K. Grawe a znamená průnik, tedy místo vzájemného setkání a ovlivňování psychologických věd a neurověd při léčbě poruch zdraví psychologickými prostředky. Termín má blízko ke kognitivním neurovědám, afektivním neurovědám, obecnějšími pojmy k neuropsychoterapii jsou biologická psychologie, případně neurobiologie. V prvém bloku neuropsychoterapie odeznělo šest příspěvků. Další tři sdělení byla věnována otázkám výuky humanitních předmětů na lékařských fakultách – a s potěšením jsme se dověděli, že v minulém roce na Lékařské fakultě MU v Brně vznikl samostatný ústav psychologie, jenž se zde velmi iniciativně zabývá výukou psychologie a psychoterapie. Níže uvádíme souhrny všech proslovených příspěvků tak, jak je nám zaslali jejich autorky a autoři. Epileptóza a dynamické trauma Faber, J. (Neurologické oddělení, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha) Epileptózu chápeme jako zvláštní druh epilepsie (především parciální temporální) na jejímž etiopatogenetickém procesu se podílí nejen anatomicky a fyziologicky patrný epileptický fokus, ale i dynamické trauma a geneticky daná hypersenzitivní osobnost. Uvedené fyzické, psychické a genetické příčiny vedou ke komplexnímu klinickému obrazu. Klinicky dominují dva syndromy: parciální simplexní i komplexní epileptické paroxysmy, provokovatelné nejen biologickými (deprivace spánku, alkohol, drogy, fotostimulace, endokrinní změny atd.), ale i psychickými podněty (hádky, úzkost, rozčilení atd.). Dalším dominantním syndromem jsou ataky nebo prolongované záchvaty dysforie, anxiety, panického děsu atd. Někdy se mohou oba výsledné dominantní syndromy (například simplexní epileptický záchvat a dysforie) vzájemně provokovat a tak vyvolává jeden syndrom druhý a naopak. Psychoterapie v zobrazovacích metodách CNS Večeřová-Procházková, A. (Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha) Psychoterapie je úspěšnou metodou snižování emočního distresu. Studie zobrazování mozku přinášejí zatím důkazy o podobných změnách metabolizmu mozku u depresí, stresových a traumatických poruch či poruch příjmu potravy. Funkční a strukturální důsledky působení stresu v CNS mají mít za následek klinické projevy stresových reakcí, s nimiž se setkáváme u pacientů, a to především hyperarousal, hypervigilitu, zvýšenou dráždivost, a především poškození kognitivního zpracování vjemů. Na základě dosavadních vědeckých poznatků byl především nizozemskými autory formulován heuristický model neurobiologických mechanizmů traumatu a retraumatizace. Při opakovaném nebo dlouhodobém traumatizujícím stresu dochází k funkční disociaci struktur limbického systému

10

a následně k zesílenému kódování negativně emočně konotovaných vzpomínek a k verbálně – somatické disociaci. Psychoterapeutické postupy různých směrů různým způsobem povzbuzují povědomí o emocích a s nimi souvisejících kognicích a prožitcích. Vědomé zpracování a přepracování emočních prožitků je klíčovým faktorem prevence relapsu depresivního onemocnění i např. posttraumatické stresové poruchy. Současné studie zobrazovacích metod CNS přinesly důkazy pro to, že úspěšná psychoterapie vede k normalizaci metabolizmu klíčových struktur CNS souvisejících s emočním zpracováním reality, především limibického systému a parahippokampálních oblastí, insuly a prefrontální kůry. Za strukturu spojenou s vědomým propracováním emočních prožitků se v současnosti považuje pars anterior g. cinguli. Lze tedy říci, že dnes již nelze pochybovat o tom, že psychoterapie je schopná měnit fungování mozku. Naopak, psychoterapie podporuje funkci těch struktur CNS, které umožňují lépe se vyrovnávat s emocionální zátěží a efektivněji zpracovávat podněty vycházející ze současné reality. Disociace a traumatický stres Bob, P. (Psychiatrická klinika a Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha) Již ke konci 19. století popsal podrobně Pierre Janet charakteristické reakce na traumatický stres, které označil jako disociace. Disociace v tomto kontextu představuje proces, který vede k oddělení traumatické vzpomínky od hlavního proudu vědomí. Podle moderních výzkumů, které se začaly rozvíjet na počátku 80. let 20. století existují přesvědčivé důkazy o tom, že působení stresu a traumatu nezůstává pouze v rovině psychické, ale že psychický proces disociace je doprovázen celou řadou neurobiologických změn. Především jde o patologické změny v systému neuroendokrinním, imunitním a byly také popsány změny, které souvisejí s epileptiformními procesy a změnami interhemisférické interakce. Na straně druhé pocity bezpečí, klidu, vnitřního štěstí a pocit naplnění ovlivňují tyto neurobiologické procesy opačným směrem. Vliv psychoterapie na mozek Šusta, M. (Psychiatrická klinika, 1. LF UK, Praha) Současný výzkum v oblasti neurověd umožňuje formulaci nového pohledu na psychoterapii. Dosud dominantní pohled, založený na karteziánském dualismu, oddělujícím vědomí a mozek, dal vzniknout dvěma pohledům. První je používán experty na psychosociální otázky (a někdy i odpovědi), druhý představuje biologicky orientovaná věda o člověku. Tento postoj vedl k celé řadě předsudků spojených s terapií duševních poruch a onemocnění. „Psychologicky založené“ poruchy jsou tedy léčeny psychoterapií, zatímco na poruchy „biologického původu“ je tu farmakoterapie. Tato dichotomie, vyznačující se nezpětnovazebním myšlením, které podniklo úspěšné tažení napříč všemi oblastmi lidského zkoumání se usadila i v psychologii a psychiatrii. Výzkum přitom vede k jednoznačným závěrům o neoddělitelnosti mozku a vědomí – mentální stav vzniká v mozku a subjektivní zkušenost zpětně ovlivňuje mozek a tvoří tak zpětnovazební systém. Genetický výzkum ukazuje, že jinak dobře fungující mendelovské principy dědičnosti nefungují v případě duševních chorob. Z toho lze vyvodit, že u psychiatrických onemocnění hrají také důležitou roli environmentální a vývojové faktory. Při pokusech na zvířatech bylo zjištěno, že synaptické spoje lze permanentně pozměnit a posílit regulací genové exprese spojené s učením se z okolního prostředí. Podobný vliv na mozek člověka může mít psychoterapie, kterou lze považovat také za jistý druh učení se a může vyvolat změny genové exprese změnit sílu synaptických spojů. Příspěvek se věnuje systému biologie sociální interakce, blíže popisuje vliv psychoterapie na morfologii a fyziologii mozku a důsledkům kombinace psychoterapie a farmakoterapie.

11

Neurobiologické aspekty psychoterapie Praško, J. (Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK, Praha) Jak studie o zvířatech, tak klinický výzkum ukazují, že amygdala a paralimbické struktury mohou hrát důležitou roli v podmiňování strachu. Hyperexcitabilita limbických struktur a hypoaktivita prefrontální kůry je typickým nálezem v zobrazovacích metodách u úzkostných poruch, deprese, reakcí na stres, OCD a emočně nestabilních pacientů. Paralimbické oblasti, jako je přední cingulum, hrají klíčovou roli v propojení kognicí a emocionálních stavů. Navíc kortikostriato-thalamo-kortikální okruh může být důležitý pro revertenci příznaků a jejich nutkavý charakter. Léčba, která se zaměřuje na odstranění účinku podmíněného strachu a jeho komponent v psychotických, tělesných příznacích a v chování, je spojena se snížením excitability limbických struktur a se zvýšením aktivity prefrontálních oblastí mozku. Behaviorální přístupy, jako je systematická desenzibilitace nebo expoziční léčby vedou k “odpodmiňování” negativních emočních reakcí, které souvisejí zejména s implicitní paměti (amygdala) a reoganizaci kontextualního strachu (hippocampus). Psychodynamické a kognitivní přístupy v léčbě, kter é explorují kontextuální vzpomínky, mohou stejný problém řešit na kortikální úrovní, zejména na prefrontální a temporální úrovni. Úvod do neuroetiky Payne, J. (Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha) Oblast etiky rozeznává dva druhy hodnotících soudů tak, že jeden na druhý převézt nelze: jeden z nich je vyhrazen pro rozhodování o prostředcích a druhý z nich je vyhrazen pro rozhodování o cílech lidského konání. Toto rozlišení se promítá do různých oblastí lidského života. Avšak žádná mentální aktivita se neděje ve vzduchoprázdnu, vyjádřeno jinak, je třeba vždycky k ní najít neurofyziologické či dokonce anatomické koreláty s tím, že takové koreláty netvrdí nic o příčinných vazbách. Ve svém příspěvku se chci zaměřit na dva potenciální neuroanatomické kandidáty v mozku, které mají bezprostřední vztah k oběma druhům rozhodování a potažmo k lidské vůli. Výuka medicíny dnes Beran, J. (Psychiatrická klinika, LF UK v Plzni a FN Plzeň) Přednáška je výzvou k zamyšlení nad některými otázkami medicínského studia. První téma představuje narůstající objem informací. Nové informace nelze jen přidávat aniž by docházelo k eliminaci jiných. Další téma je spjato s interdisciplinární povahou medicíny. Interdisciplinární znamená, že do medicíny patří vedle přírodovědných oborů také skupina oborů humanitních jako např. psychologie, sociologie, etika, filosofie a v neposlední řadě také právo a ekonomie. Jde o to, aby zastoupení přirodovědných a humanitních oborů ve výuce odpovídalo požadavkům současné medicíny. Obsahem vzdělání tvoří vedle vědomostí také dovednosti a postoje. Zejména poslední dvě složky představují (např. při narůstajícím počtu studentů) v medicínské výuce potenciální slabinu. Vedle deklarovaného studijního programu formuje studenty specifický fenomén zvaný skryté kurikulum, které představuje třetí téma zahrnuté do této přednášky. Studenti získávají určité vědomosti, osvojují si některé dovednosti a vytvářejí si některé postoje bez přímého a záměrného vlivu svých pedagogů. Obsah skrytého kurikula se liší od obsahu oficiálně deklarovaného studijního programu. V blízké době bude zřejmě třeba u nás reagovat na požadavky Evropské unie a bude třeba přistoupit k změnám obsahu a struktuře studia. Základní myšlenky přednášky jsou v jejím závěru formulovány v podobě 3 „principů“.

12

1. Princip zachování objemu informací. 2. Princip vyváženosti přírodovědných a humanitních oborů (ve výuce a v praxi medicíny). 3. Princip dvou kanálů (manifestního a latentního) vedoucích ke vzdělání. Výuka lékařské psychologie na LF MU v Brně. Bendová, M., Janáčková, L., Světlák, M. (Ústav psychologie, LF MU Brno) Od září 2005 je výuka lékařské psychologie realizována na Ústavu psychologie LF MU. Tato se řídí danými potřebami Lékařské fakulty, nicméně zajímalo nás, jaká je potřeba studentů, jejich očekávání a představy o výuce lékařské psychologie a nakonec, jaké je celkové hodnocení studentů po absolvování blokových stáží. Autoři si dovoluji seznámit přítomné s výsledky naší ankety, kterou jsme provedli se 100 studenty 4.ročníku všeobecného lékařství a stomatologie. K získání dat jsme použili strukturovaný dotazník a dále pak nestrukturovaná písemná vyjádření každého studenta (anonymní) vypovídajících o jejich očekáváních i následném hodnocení komplexního výukového bloku. K vyhodnocení bylo použito základní deskriptivní statistiky a metody obsahové analýzy. Výsledky vypovídají jednoznačně o tom, že většina studentů považuje výuku lékařské psychologie na Lékařské fakulty za velmi důležitou, ale z hlediska její délky (1 týden blokových stáží), za zcela nedostačující. V očekávání studentů konstatujeme především potřebu lépe porozumět sám sobě, lépe pochopit pacienta, naučit se efektivně komunikovat a získat více informací o speciálních tématech, jakými jsou například metody relaxační, hypnóza a její užití v lékařství a psychosomatická medicína. Často se objevila přání studentů co nejvíce zredukovat množství přednášené teorie a naopak klást důraz na praktický nácvik konkrétních dovedností budoucího lékaře a praxi. Z konkrétních dovedností pak preferují studenti především naučit se dobré komunikaci s pacienty a komunikaci při sdělování nepříznivých zpráv, včetně sdělování nepříznivých diagnóz. I přes názory drtivé menšiny (celkem 2 studenti), kteří považují výuku psychologie za zcela zbytečnou z naší ankety vyplynulo, že většina studentů vnímá výuku psychologie za vysoce potřebnou, přínosnou a osobně obohacující. Paradigma výuky sociálního lékařství Králová, J., Gladkij, I. (Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP, Olomouc) Sociální lékařství je vědní, medicínský a interdisciplinární obor, který se zabývá zdravím populace a péči o zdraví ve společnosti. Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci přistupuje k výuce své disciplíny v rámci studijního programu Všeobecné lékařství celostně v intencích paradigmatu bio-psycho-sociálně-ekologického pohledu na člověka, na proces zdraví a nemoci, na lékařskou profesi a na systém zdravotní péče. Prostupujícím hlediskem je otázka kvality. Ústav zabezpečuje výuku předmětů a to ve 3. ročníku Sociální lékařství a lékařská etika, ve 4. ročníku volitelný předmět Klinická etika, v 5. a 6. ročníku předmět Sociální lékařství I a II. Sociální lékařství je součástí státní závěrečné zkoušky (Epidemiologie, Sociální lékařství, Zdravotnické právo). Snažíme se průběžně mapovat názory, postoje a očekávání studentů jak k pacientovi tak i ke své profesi, aby mohly být tyto poznatky využity v rámci výuky. Pomocí evaluace svých předmětů získáváme další zdroj inspirace pro naši výuku a další pedagogickou činnost. Z předchozího přehledu je plyne, že program VI. sympozia byl bohatý a zajímavý, nesený v duchu biopsychosociálního přístupu v medicíně obohaceném o dimenzi duchovní a etologickou. Bylo konstatováno, že modulace biologických dějů při prevenci a léčbě poruch zdraví prostřednictvím psychiky a cílených psychologických zásahů není jen zkušeností

13

kliniků, nýbrž je dnes fundováno také exaktně vědecky a výzkumně. O působení v opačném směru nebylo a není pochyb. Sympozia se účastnilo kolem čtyřiceti kolegyň a kolegů ze všech lékařských fakult v České republice. Nechyběli mezi nimi ani studentky a studenti postgraduálního vzdělávacího oboru Lékařská psychologie a psychopatologie z 1.lékařské fakulty UK v Praze. Při celkovém pohledu na výuku humanitních předmětů tak, jak ji spatříme v zrcadle šestileté historie konání sympozií lze vidět, že výuka lékařské psychologie, psychoterapie a lékařské etiky se staly pevnou a stále se rozvíjející součástí lékařského curricula na všech lékařských fakultách v České republice. prof. PhDr. Jan Vymětal ÚHSL 1. LF UK v Praze doc. MUDr. Jiří Beran PK FN a LF UK v Plzni

14

VII. sympozium lékařských fakult v České republice (Praha, 7. února 2007) V inspirujícím prostředí Faustova domu na Karlově náměstí v Praze proběhlo 7. 2. 2007 v pořadí již sedmé sympozium věnované humanitním aspektům medicínského studia. Sympozium bylo opět uspořádáno ve spolupráci Ústavu pro humanitní studia v lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Psychiatrické kliniky lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni. Jednání zahájil spectabilis děkan 1. lékařské fakulty UK v Praze prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA. Vedle vysokoškolských pedagogů z lékařských fakult ČR,

kteří

se zabývají výukou humanitních předmětů (lékařská psychologie,

psychoterapie, lékařská etika, filozofie medicíny a další), se do Akademického klubu Faustova domu dostavili v hojném počtu také postgraduální studenti – doktorandi, kteří na 1. LF UK studují program zaměřený na psychologii a psychopatologii. O české medicíně je známo, že disponuje špičkovými pracovišti a odborná úroveň dalších je pro medicínské stránce celkem dobrá. Současně však je známo i to, že komunikace zdravotníků s pacienty – tedy její humanitní stránka v širším slova smyslu neodpovídá úrovni běžné ve vyspělejších zemích. Snahou pedagogů, kteří se humanitním předmětům věnují, je přispět k tomu, abychom se přiblížili vyspělým zemím i po této stránce. Limitujícím faktorem těchto snah však je to, že na humanitní předměty je během studia vyhrazen relativně malý počet vyučovacích hodin. Na sympoziu byly tématizovány dva základní okruhy: 1.Emoce (prožívání) a kognice (poznávání) 2.Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR Témata přednášek přibližují následující souhrny. 1. Emoce (prožívání) a kognice (poznávání) Petr BOB : Kognice, emoce a disociace (Ústav pro humanitní studia v lékařství a Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha) Disociace bývá již tradičně definována jako událost ve vědomí, která nezapadá do stávajících kognitivních schémat. Z tohoto hlediska je tento starý psychopatologický pojem v dobrém souladu se 15

stávajícími představami o kognitivních mechanismech pozornosti, podle nichž je pozornost chápána jako „filtr“, který umožňuje proces „volby“ mezi potenciálními vědomými obsahy, čímž umožňuje výběr mezi podněty a přenos jednotlivých kognitivních událostí do vědomí. V případě vzniku kognitivního konfliktu řeší vyšší kortikální

funkce

zúčastněné

pravděpodobně tím, že umožní

v mechanismech některému

pozornosti

konfliktní

„vybranému“ relevantnímu

situaci podnětu

převahu nad ostatními. Tyto procesy umožňují rozlišovat mezi vnitřními ději v souhlasu s převládajícími kriterii pro interpretaci zpracovávaných informací a to především v oblastech ventrolaterálního prefrontálního kortexu, které dle stávajících poznatků

hrají klíčovou roli ve filtrování irelevantní informace a ve výběru mezi

soutěžícími podněty, odpověďmi a asociacemi. Tento proces interference související s kognitivním konfliktem se odehrává především ve strukturách anteriorního cingulárního kortexu a vyvolává v oblastech centrální autonomní sítě odpovědi, které se projevují jak v sympatickém tak v parasympatickém nervovém systému. Tyto procesy souvisejí

psychofyziologicky měřitelnými parametry a jsou také úzce

spojeny s emoční aktivací, která je svázána s kognitivními procesy. Kognitivní konflikt vedoucí k disociaci tak překonává hranici duševního a tělesného bytí. Michael ŠEBEK: Politická psýché (Ústav lékařské etiky a humanitních základů medicíny, 2. LF UK, Praha) Čím je psýché politická; racionální a iracionální (emocionální) v politickém

životě, panství veřejné sféry (společenského rozumu) nad lidskými pudy, člověk jako subjekt nebo objekt politiky, význam moci pro emocionální saturaci, kumulace agresivity a možnosti jejího zvládnutí, hlubinné pojetí liberalismu a konzervativismu. Psychoanalytik a psychoterapeut jako politický subjekt. Učitel jako politický subjekt. Karel HÁJEK: Zvládání emocí v pomáhající profesi (Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha) Objeví-li se v pomáhajícím vztahu emoce, ať je výrazná a zjevná

nebo slabší a neuvědomovaná, pak je nutné s ní ve vzájemné komunikaci počítat. Když se objeví na straně profesionála, měl by umět emoci přijmout a porozumět významu svého prožívání. Pokud vzešla emoce z pomáhajícího vztahu (pacient svým chováním lékaře podráždil, lékař má o pacienta strach apod.), je dobré významy prožívání pacientovy nezraňujícím způsobem zprostředkovat. Jestli-že emoce ve vztahu přicházejí z druhé strany (pacient má strach, je naštvaný, bezmocný apod.), profesionál ví, že je nutné je v komunikaci přijmout a druhému pomoci jeho emoci zvládnout, alespoň do té míry, aby mohli dále spolupracovat.

16

Takovéto dovednosti komunikace je možné cvičit pomocí introspekce. Emoce je velmi komplexní a dynamický stav. Při introspekci se rozpadá na děje pozorovatelné v těle -pociťování a v mysli – myšlení a představování. Významově spolu jevy mysli a těla souvisejí a v emoci se navzájem posilují, emoce nabývá na intenzitě. Introspekce na základě psychohygienické techniky focusing (E. T. Gendlin), dokáže emoci přijmout, získat od ní potřebný odstup a odhalit významy prožívání, které emoci rozběhly. Kognitivně jsou potom jednotlivé prožívané významy zpracovány v osobním vědění. Vladimír VAVRDA: Význam kognitivní kultivace emocí (Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha) Příspěvek vychází z kritického rozboru části Freudovy práce

„Doporučení lékařům praktikujícím psychoanalýzu.“ Rozvíjí metaforu zrcadla v kontextu soudobého chápání fungování psychiky. Metafora analytika jako zrcadla často chápána jako esence unipersonalistického pojetí psychoanalýzy. Nabízí se však i poněkud odlišný přístup k interpretaci tohoto textu a metafory zrcadla. Člověk (analytik) je zde chápán jako určitý stroj na identifikace (zrcadlo) v parafrázi na metaforu Sternova pojetí paměti jakožto stroje na anticipace. Jedná se o cirkulární identifikace tak, jak je vymezuje J. Sandler. Odrazy v zrcadle/analytikovi však vyžadují další zpracování. Interpretace vzniklých odrazů spočívá v jejich kognitivním zpracování. Toto zpracování je tím, co stojí mezi emocemi a pocity v duchu dělení A. Damasia. Nastíněný přístup se snaží o propracování a kultivaci konceptů empatie a protipřenosu a nabízí možnost pohledu na tyto fenomény jako kultivaci přístupné. Cílem je ukázat empatii jako dovednost a nikoli „umění.“ 2. Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR Jiří BERAN: Právní otázky v medicíně (Psychiatrická klinika LF UK a FN Plzeň) Medicína je interdisciplinární oblastí. Mezi obory, které v tomto interdisciplinárním rámci nabývají v současné době na významu, patří právo. Lékaři se seznamují se změnami právních norem až ve své praxi a jejich právní povědomí je spíše nízké. Mají tendenci podceňovat např. preciznost svých formulací v lékařských zprávách a řadu dalších situací. Naopak přeceňují váhu svého odborného názoru a mylně se domnívají, že v případě sporu snadno obstojí. Aby byli studenti pro svoji praxi lépe připraveni, byl na LF UK v Plzni v akademickém roce 2004/5 zaveden ve 4. ročníku magisterského studia volitelný předmět

Právní otázky

v medicíně. Výuka je v letním semestru v rozsahu 12 hodin a probíhá formou přednášek. Za účast je udělen zápočet. Absolvování předmětu má hodnotu 10 kreditů. Studenti se seznámí s následujícími tématy: odpovědnost při poskytování zdravotní péče, kvalifikovaný souhlas 17

pacienta, povinná mlčenlivost, postup lege artis, zdravotnická dokumentace, škoda při poskytování zdravotní péče, odškodnění újmy na zdraví, povinnost zdravotníka hlásit trestný čin, lékař jako svědek, ochrana osobnosti lékaře. Studentům jsou doporučeny učební texty: Vondráček L., Kurzová H.: Zdravotnické právo. Pro praxi a posluchače lékařských fakult. Karolinum UK, Praha 2002. V akademickém roce 2004/05 si předmět zapsalo 72 studentů, v následujícím to bylo 107 studentů, v současném akad. roce to je 59 studentů LF UK v Plzni. Jan PAYNE: Klinická etika (Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha) Výuka lékařské etiky na naší fakultě začala již v roce 1946 původně profesor farmakologie Bohuslav Bouček, avšak v roce 1952 byla komunisty zrušena. Opětné zavedení tohoto předmětu se podařilo až po roce 1989: první rektor po revoluci prof. Radim Palouš zřídil ÚZV (Ústav základů vzdělanosti) při UK s tím, že na jednotlivých fakultách byly jeho pobočky. Vzápětí se ovšem ukázala nutnost vymezit humanitní obory v medicíně tak, aby jejich těžištěm byla etika. Etika se zpočátku přednášela a diskutovala v seminářích pouze během 2. ročníku, avšak tento model měl řadu vad. Z těchto důvodu jsme po konzultacích s vedením fakulty i studenty přistoupili k tomu, že se předmět rozdělil do třech částí tak, že ve 2. ročníku jsou obecně filosofické přednášky, ve 3. ročníku jsou semináře s diskuzí o některých již spíše klinických otázkách a ve 4. ročníku je etická stáž. Tato stáž je dost unikátní model vzniklý na našem ústavu, přičemž dosavadní zkušenosti ukazují, že je úspěšný. Podrobnosti rozebírá příspěvek. Jaroslava KRÁLOVÁ: Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství (Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP, Olomouc) Projekt Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství uspěl v řízení v rámci 2. výzvy OPRLZ , opatření 3.3.2. Podpora terciálního vzdělávání, výzkumu a vývoje. Je financován Evropským sociálním fondem

v letech 2006 – 2008. Vychází z opakovaného průzkumu

zaměřeného na obavy, úzkosti a

strachy studentů medicíny ve vztahu k nástupu do

zaměstnání. Projekt poskytuje cílové skupině (studenti 4. a 5, ročníku) šanci osvojit si potřebné znalosti a dovednosti, aby jim mohli úspěšněji čelit v profesním i soukromém životě. Nástrojem je modulový

systém: Jak prožít kvalitní život v roli lékaře (rovina

celospolečenská); Životní styl jako sebeobrana (rovina hodnotová); Dobré vztahy – šance pro život (rovina sociální opory; Nebojme se komunikovat (rovina profesní komunikace); Lékař jako lék – umění naslouchat svým pacientům a jak se z toho nezbláznit (rovina psychohygieny). Marcela BENDOVÁ, Jaroslav BOUČEK: Perspektivy výuky Lékařské psychologie na LF MU v Brně (Ústav psychologie, LF MU, Brno) S ohledem na současný rozvoj naší 18

společnosti vedený obecnou snahou po zlepšení mezilidských kontaktů a vztahů získává dle našeho pojetí i lékařská psychologie důležitou roli. Lékařská psychologie totiž prostupuje všemi medicínskými odvětvími a dá se říci, že má sjednocující, integrativní charakter. Mezinárodní audity EU, sledující úroveň zdravotnictví v ČR, ukázaly m.j., že v naší zemi je hodnocena dobře úroveň lékařské diagnostiky, technického vybavení zdrav. zařízení i léčebné metody, značné rezervy však byly odhaleny v úrovni přístupu a jednání s pacienty se strany zdravotníků. Tento fakt je nám nakonec znám z denní klinické praxe a vícekrát jsme na nutnost změny upozorňovali na odborném fóru. Se založením Ústavu psychologie při LF MU v Brně a po zatímních 1,5 letých zkušenostech podáváme návrh dalšího postupu ve výuce odvětví lékařské psychologie především při studiu všeobecné medicíny. 1. etapa: 2007, 2008 → rozšíření výuky LP ze stávajících 30 hodin povinné výuky v 7. event. 8. semestru (1 semestr) studia všeobecného směru na 60 hodin, tedy výuku ve 2 semestrech, z čehož by 30 hodin zaujímaly přednášky a semináře a 30 hodin praktická cvičení (způsoby rozhovorů, komunikace s různými druhy pacientů, ukázky jednotlivých psychoterapeutických metod a jejich nácvik atd.) 2. etapa: 2008, 2009 → akreditace odvětví lékařské psychologie s návrhem na doplňkovou atestaci (jako je u psychiatrie např. alkohologie, gerontologie, sexuologie ad.) 3. etapa: 2008 - 2011 → zařazení výuky psychoterapie již od 2. ročníku studia všeobecného směru LF, pokračování v dalších 3 ročnících (tedy 2., 3., 4. a 5.) a dosažení určitého psychoterapeutického vzdělání (ve smyslu podpůrné psychoterapie např. integrativního charakteru). Předpoklad absolvování např. 260 – 300 hodin během studia, uzavření zkouškou s potvrzením možnosti lékařům poskytovat psychoterapii při léčbě svých pacientů a možnosti bodového ohodnocení výkonů. Předpokladem je jednání s odbornými společnostmi – psychiatrickou, psychologickou, psychoterapeutickou i s pojišťovnami a dosažení určitého konsensu. Předpokládaná je i spolupráce s Psychologickým ústavem Filosofické fakulty MU v Brně. Z bohaté diskuse vyplynulo, že výuce humanitních předmětů na lékařských fakultách by měl být dán větší prostor, avšak ne za cenu pouhého nárůstu vyučovacích hodin, ale spíše na základě redukce počtu hodin vyhrazených zejména některým teoretickým předmětům. Jednalo by se o nepochybně nesnadný krok, neboť poznatků i zde přibývá. Zřejmě se nelze vyhnout tomu, aby se rozložení jednotlivých předmětů, které si můžeme 19

představit jako jejich „portfolio“, přiblížilo současné podobě medicíny, která vedle biologické složky má bezpochyby neméně významné složky další, k nimž patří např. psychologická, sociologická, etická, ekonomická, právní či filozofická složka. Doc. MUDr. Jiří Beran, CSc. Prof. PhDr. Jan Vymětal

20

Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze Psychiatrická klinika lékařské fakulty UK a FN Plzeň

VIII. SYMPOZIUM LÉKAŘSKÝCH FAKULT ČR Téma: 1. Psychosomatické vztahy v medicíně 2. Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR

13.2.2008 Faustův dům Sympozium se koná pod záštitou děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze prof. Tomáše Zimy, DrSc., MBA

21

Plány a perspektivy výuky psychosomatiky a komunikace u poslouchačů LF MU v Brně. Marcela Bendová V předcházejícím roce jsem Vás seznámila se zamýšlenými změnami a perspektivami výuky lékařské psychologie na Lékařské Fakultě v Brně.Dnes Vás chci informovat o tom,jak se situace vyvíjí a k jakým změnám dochází od nového školního roku 2008 Na základě 3-letých zkušeností s výukou Lékařské psychologie u mediků 4 ročníku LF MU .kteří ve svých hodnoceních vyjadřovali v 82 procentech potřebu rozšířit výuku lékařské psychologie,zaměřenou především na

výuku psychosomatiky, komunikace a

možnost sebezkušenostního požitku, jsme usilovali o to, aby se výuka Lékařské psychologie na LF v Brně rozšířila o 30 hodin sebezkušenostního výcviku a komunikace.Po konzultaci s představiteli jednotlivých společností ( psychoterapeutická i psychosomatická ) jsme dospěli ke shodě, že realizovat výuku komunikace nejen části teoretickou a praktickým nácvikem ale i sebezkušenostním výcvikem, je vhodné.Předpokládáme,že sebezkušenostní výcvik našim studentům umožní uvědomit si, ale i zvládat své vlastní prožitky, které zažívají ve vztahu k nemocným a tím i usnadní a zoptimalizují jejich vzájemnou komunikaci.Domníváme se,že 30 hodinový sebezkušenostní výcvik, který bude veden asistenty s psychoterapeutickou atestací a absolvováním některého z respektovaných psychoterapeutických sebezkušenostních výcviků, zcela postačí k provádění t.zv..podpůrné psychoterapie lékařům

v somatické

medicíně.Směřujeme k tomu, aby absolventi brněnské lékařské fakulty odcházeli do praxe vybaveni nejen diplomem lékaře, ale též certifikátem, který je bude k provádění podpůrné psychoterapie opravňovat a tuto také budou moci kvalifikovaně svým pacientům poskytovat.Nejde v žádném případě o atest k provádění psychoterapie systematické.nebo jiné psychoterapie, ke které je podmínkou psychoterapeutická atestace a absolvování sebezkušenostního výcviku respektovaných psychoterapeutických směrů.

Vztah lékaře a pacienta na počátku 21. století Jiří Beran Na cestě ve vztahu mezi lékařem a pacientem směrem k jejich partnerské spolupráci v symetričtějším vztahu se nyní objevuje významná překážka v podobě narůstající nedůvěry mezi lékařem a pacientem. Lékař v pacientovi vidí možný zdroj stížností a tudíž potenciálního ohrožení svého profesionálního postavení. Obdobně pacient má celou řadu důvodů 22

k nedůvěře v lékaře a zdravotnictví jako takové. Došlo k devalvaci respektu i osobnosti lékaře a nevznikla nová hodnota, kterou představuje partnerská spolupráce lékaře a pacienta. Tento stav není ani pro jednu ze zúčastněných stran dobrý. Vytvoření vzájemné důvěry je důležitým, ale nejspíš vzdáleným cílem.

Psychofyziologické projevy doprovázející konsolidaci traumatické paměti Petr Bob Disociace představuje proces charakterizovaný typickými změnami konsolidace paměti. V důsledku stresové reakce pravděpodobně dochází k blokování konsolidace paměti v hippocampu a prefrontálním kortexu a v důsledku intenzivního kognitivního konfliktu dochází k dysregulaci autonomního systému a dalších systémů účastnících se stresové odpovědi. Tento vztah ukazuje bezprostřední vliv mezi změnami kognitivních funkcí v důsledku stresu a autonomními změnami, které ovlivňují vznik psychosomatických poruch.

Podaří se v ČR zavést segment základní psychosomatické medicíny? Václav Chvála Vzhledem k tomu, že každá nemoc má jak biologické tak psychologické, sociální a duchovní aspekty, měla by být psychosomaticky, přesněji bio-psycho-sociálně orientovaná medicína celá, tedy každý lékař. Vzhledem k důrazu na biologické vzdělání lékařů a stále větší specializaci je takový požadavek zřejmě nemožné naplnit. Sama specializace na psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu po vzoru ostatních oborů, nemůže problém s celoplošným výskytem řešit. Psychosomatičtí pacienti navštěvují všechny ordinace a zatěžují prakticky všechny obory. Ani rozvinutý segment samotné psychoterapie nemůže dostatečně pomoci. Mezi segmentem biologicky orientovaných lékařských praxí a segmentem psychoterapeutických pracovišť u nás chybí mezistupeň, nazvaný v Německu segment základní psychosomatické péče. Ten musí mít dostatečnou kapacitu pro zachycení velkého počtu psychosomatických pacientů, schopnost je ošetřovat a těm nejběžnějším také pomoci, rozpoznat ty z nich, kteří vyžadují specializovanou péči, bez které nelze čekat úzdravu, případně je odkázat do segmentu psychoterapie. Co je nutná kvalifikace pro účast na základní

23

psychosomatické péči? Podle pozměněných ujednání o psychoterapii v Německu (§ 2, odstavec 6) sem od 01.01. 1994 patří následující: tříletá zkušenost v samostatné lékařské činnosti znalosti o vývoji, o jednotlivých formách a průbězích psychosomatických onemocnění včetně diferenciálně diagnostického vymezení vůči neurózám a psychózám a znalosti o dynamice nemoci a rodiny, interakci ve skupinách, vypořádávání se s nemocí (coping) a o diferenciální indikaci psychoterapeutických metod (20 výukových hodin) reflexe vztahu mezi lékařem a pacientem na základě kontinuální práce v Balintovské nebo sebezkušenostní skupině v délce trvání minimálně 30 hodin (to znamená v případě Balintovské skupiny minimálně 15 zdvojených hodin) zprostředkování a nácvik verbálních intervenčních technik v délce trvání minimálně 30 hodin dalších minimálně 20 hodin, které s ohledem na individuální danosti mohou sloužit zintenzivňování znalostí, zkušeností a dovedností uvedených v bodě dva a tři Právě pro tyto lékaře byla napsána a u nás právě v překladu vychází kniha Základní psychosomatická

péče

autorů

Tress

W.,

Kruse

J.,

Ott

J.

(Psychosomatische

Grundversorgung. Stuttgart: Schattauer Verlag 2004, ISBN 3-7945-2209-5). V přednášce se pokusíme ukázat, jaké podmínky by bylo třeba v ČR splnit pro podobné řešení.

Bludný kruh psychosomatických vztahů v estetické chirurgii. Laura Janáčková Estetická chirurgie se zabývá kosmetickými úpravami ženského i mužského těla chirurgickou cestou. Touha po kráse a sexuální přitažlivosti vede k zaměření jedince na tělesné schéma a na jeho prožívání. Skutečná či domnělá nedostatečnost vede k dekompenzaci psychického stavu na jehož vrcholu je pociťovaný handicap. Obranné mechanizmy v prožívání mnohdy nevedou k uspokojivému cíli. Estetická operace se jeví jako nejlepší možnost rehabilitace psychického života a vztahů. Pacient má obyčejně jasnou představu co chce, ale chirurg ví, co je možné udělat. Vhodný výběr pacientů a vytipování rizikových skupin je podmínkou jakékoliv úspěšné operace. Medicínsky úspěšná operace není zárukou spokojenosti pacienta.Vhodným doplňkem přetínajícím bludný kruh psychosomatických

24

vztahů u pacientů vyžadujících estetickou úpravu je psychologický přístup a péče čerpající z poznatků aplikované zdravotnické psychologie. Aplikovaná zdravotnická psychologie je nová oblast zdravotnické psychologie, která se začlenila do výuky a vzdělávání v rámci Oddělení somatopsychiky VFN v Praze.

MOPRA – modifikovaná odborná praxe Jaroslava Králová Odborná praxe je velmi důležitou součástí studia studijního programu Všeobecné lékařství LF UP v Olomouci. Na základe víceleté analýzy (dotazníková šetření, SWOT analýza) jsme dospěli k názoru, že je potřebí určité změny. Výsledkem jsou připravované navazující projekty pod souhrnným názvem MOPRA. Jednou z novinek bude již ve školením roce 2008/09 zavedení

nového předmětu v 1. ročníku: Etické základy komunikace pro

odbornou praxi. Zajišťovat ji bude Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky. Cílem výuky bude zejména přiblížení konkrétního sociálního světa pacientů a klientů v medicínské praxi, podporování internalizace etických hodnot v interaktivních vztazích, pozitivní sebehodnocení a vnímání důstojnosti člověka.

Posttraumatický rozvoj člověka - nové poznatky Jiří Mareš Přehledový referát upozorňuje, že traumatická událost nemusí u člověka vyvolat pouze posttraumatickou stresovou poruchu, ale za určitých podmínek i pozitivní změny osobnosti. Připomíná, že samo téma rozvoje osobnosti po traumatu má svou dlouhou historii, ale intenzivní výzkum

pozitivních důsledků negativních životních událostí se rozběhl až

v posledních 15 letech. Upozorňuje na rozdílnou terminologii, která se při výzkumech používá. S oporou o literaturu definuje nejčastěji užívaný pojem posttraumatický rozvoj. Přibližuje též vybrané modely, které se snaží popsat jak průběh změn, tak výsledky změny osobnosti. Shrnuje hlavní typy traumatických událostí, u kterých byl posttraumatický rozvoj empiricky zkoumán. Podává přehled nejčastějších kvantitativních i kvalitativních metod pro diagnostikování posttraumatického rozvoje a diskutuje metodologické problémy, s nimiž se měření pozitivních změn potýká. 25

Klinická pastorační péče Marie Opatrná Paliativní péče, jejímž cílem je zlepšení či udržení kvality života pacientů i jejich blízkých, vyžaduje včasné zjištění, vyhodnocení a řešení potíží jak fyzických a psychosociálních, tak i duchovních. Péče o duchovní dimenzi nemocných je v našem zdravotnickém systému téměř neznámá. Centrum pro Studium demokracie a kultury v roce 2006 konstatovalo, že „pro nemocnice a další zdravotnická a sociální zařízení dosud neexistuje stabilní systém nemocničních kaplanů, který obdobně funguje v armádě a ve vězeňství.“ Klinická pastorační péče je péče o existenciální, duchovní a náboženské potřeby nemocných i těch, kdo se o ně starají. Plně respektuje autonomii nemocného a jeho osobní hodnoty vycházející z jeho přesvědčení a z jím preferované kultury. V konceptu přístupu k celkovému utrpení (total pain) přispívá především snižováním existenciální úzkosti ke zlepšení či udržení kvality života pacienta a jeho blízkých. Předmětem sdělení je zasazení klinické pastorační péče do medicíny; duchovní potřeby nemocných, jejich blízkých a zdravotníků; nemocniční kaplan v historii a v současnosti (Evropa, ČR).

Intentio duplex Jan Payne Fenomenologii lze vymezit též jako obor zkoumající intencionalitu samotnou i oba její póly čili 'cogitatio' a 'cogitatum' v jejich transcendentálním rozměru. Ovšem překvapivě jen výjimečně se této filosofii dařilo všímat si toho, že mínění nutně musí mít podvojnou povahu. Přiblížil se tomuto výkladu jen Edmund Husserl a Eugen Minkowski s tím, že ani jeden nerozpracoval tuto poměrně radikální koncepci v jejích důsledcích. Předkládaná prezentace uvádí do problému a ukazuje řadu důkazů pro uvedené tvrzení i některé jeho důsledky.

26

Psychodynamika a psychosomatika Michael Šebek Psychodynamická nouze často hledá řešení v somatických symptomech a somatické poruchy pomáhají léčit narušenou psychickou rovnováhu. K pochopení těchto procesů je třeba, aby nemoc byla chápána jako fenomén mající význam v aktuální lidské existenci a ne jako pouhý "materiální fakt". Nemoc v této významové podobě má funkci v řešení psychických konfliktů (např. vina a trest, separační konflikt), ve ztracené narcistické rovnováze, v nedostatečné ekonomii pudového/citového života, ve ztrátě vnějších a narušení vnitřních objektů. Tyto komplikované funkce nemoci v regulaci psychické rovnováhy jsou v praxi často zastíněny populární koncepcí stresu.

Etika jako předmět ve zdravotnických vzdělávacích programech v ČR Jiří Šimek, Ondřej Doskočil Po roce 1990 začaly v České republice vedle stávajících lékařských fakult vznikat nová vysokoškolská pracoviště koncentrují svůj zájem na vzdělávání pracovníků v nelékařských zdravotnických a zdravotně sociálních profesích. Prvními fakultami tohoto druhy byly zdravotně sociální fakulty v Českých Budějovicích a Ostravě. Tento trend reflektuje situaci v celé EU, kde dříve tradičně středoškolské zdravotnické profese získávají statut vysokoškolských minimálně bakalářských oborů. Typickým příkladem může být ošetřovatelství, kde před dvaceti lety bylo vysokoškolské vzdělávání sester spíše výjimkou, a dnes je v podstatě nutností. Ošetřovatelství se stalo i v ČR vědním oborem, v němž existují všechny stupně vysokoškolského studia včetně možnosti habilitace. Výuka lékařské (či chceme-li zdravotnické) etiky v souvislosti s tímto procesem přestaly být doménou pouze lékařských fakult. Při dřívějším středoškolském vzdělávání sester byla výuka etiky okrajovou záležitostí, na středních zdravotnických školách etika jako samostatný předmět neexistoval a neexistuje a etická témata byla pouze tu a tam zařazována do jiných předmětů, zejména ošetřovatelství. Na nově existujících zdravotnických

a

zdravotně sociálních fakultách (příp. vysokých školách či samostatných vysokoškolských ústavech) je etika součástí kurikula téměř všech akreditovaných oborů. Obsah i rozsah vzdělávání se na lékařských a nelékařských zdravotnických fakultách liší jen velmi málo. Většina přednášejících etiky na těchto fakultách jsou vzděláním sestry. 27

Graduovaní filozofové na těchto školách až na výjimky nepřednášejí. Chybí systematičtější vzdělávání

dávající kvalifikaci učitelům zdravotnické

etiky, ať již formou řádné

vysokoškolského studia, nebo formou kurzů celoživotního vzdávání. Ukazuje se, že nelékařských fakult je v současnosti stejný počet jako fakult lékařských. Výuka humanitních předmětů na lékařských a nelékařských zdravotnických fakultách má mnoho společného. Vzniká zde tedy široké pole spolupráce, které by bylo dobré vzít v úvahu.

Disociativní symptomy a neuroendokrinní dysregulace Marek Šusta Disociativní symptomy jsou dávány tradičně do kontextu s prožitými psychologickými stresory, které vytvářejí disociované vzpomínky vztahující se ke stresovým životním událostem. V současnosti existuje několik studií, které potvrzují vztah mezi neuroendokrinní odpovědí a disociativními symptomy a také ukazují na významnou dysregulaci hypotalamohypofyzo-adrenální osy. Tato dysregulace zároveň ukazuje na vztah mechanismů aktivního a pasivního zvládání stresu a typických neuroendokrinních změn.

28

Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze Psychiatrická klinika lékařské fakulty UK a FN Plzeň

IX. SYMPOZIUM LÉKAŘSKÝCH FAKULT ČR Téma: 1. Vztah mezi lékařem a pacientem na počátku 21. století 2. Výuka humanitních předmětů na lékařských fakultách v ČR

18.2.2009 Faustův dům

Sympozium se koná pod záštitou děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze prof. Tomáše Zimy, DrSc., MBA

29

Povinná výuka komunikace a sebezkušenosti na LF MU v Brně (první zkušenosti.) Bendová M., Hájek K., Jahnová H., Libra J., Mihulová H. Autoři předkládají první zkušenosti z

nově zařazeného povinného

předmětu

komunikace a sebezkušenosti u studentů LF Masarykovy Univerzity v Brně. Výuka byla realizována ve 2.ročníku pro studující všeobecného lékařství a zubního lékařství. Celkem se výuky zúčastnilo 436 studentů, v rozsahu 30 hod/sem. Výuka sebezkušenosti dává prostor k individuálnímu i skupinovému projevu a tím je studenty také spoluutvářena.Proto jsou zážitky ze setkávání jedinečné, neopakovatelné, někdy i velmi osobní.Jak studenti absolvování této výuky prožívali, jaký pro ně měla subjektivní význam a jaké jsou závěry a návrhy na doplnění bude ve sdělení rozvedeno.

Lékař, pacient a společnost Beran J. Vztah lékaře a pacienta je v současné době podrobován těžké zkoušce. Vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem, která tvoří významnou součást tohoto vztahu, je na obou stranách ohrožena současnými ekonomickými požadavky a legislativními úpravami v českém zdravotnictví. Zdá se, že lze nalézt i širší souvislosti. Naše současné školství trpí podobnými problémy. Vztah učitele a žáka je z obou stran ohrožen. Na obě zmíněné oblasti zdravotnictví a školství lze nahlížet jako na dva indikátory vypovídající o stavu naší společnosti. Násilí jako znepokojivý fenomén současného zdravotnictví Dobiášová K., Hnilicová H. Přednáška seznamuje s problematikou násilí ve zdravotnictví, a to nejenom v České republice, ale i v mezinárodním kontextu. Uvádí definice násilí ve zdravotnictví, jeho nejčastější typy a formy a poskytuje výčet nejdůležitějších zdrojů a příčin, které k násilí vedou. Seznamuje s iniciativami významných mezinárodních institucí, které se násilím ve zdravotnictví a jeho prevencí

zabývají ( WHO, ILO, ICN, PSI). Stručně informuje o

výsledcích výzkumu, který mapoval situaci v oblasti násilí v našem zdravotnictví. Použití mezinárodně ověřené

metodiky umožnilo srovnat

výskyt násilí u nás

s výsledky

z některých jiných zemí. Lze konstatovat, že násilí v různé podobě je v našem zdravotnictví vážným problémem. Vysoká míra násilí ve zdravotnictví souvisí, kromě jiných příčin, 30

s narušenými interpersonálními vztahy na zdravotnických pracovištích a s organizační kulturou, která je k projevům násilí tolerantní.

Psychosom©, prostor ke spolupráci humanitních oborů LF s psychosomatickou praxí Chvála V. PSYCHOSOM (ISSN 1214-6102) vychází jako především elektronické médium již sedmým rokem ve frekvenci 6x ročně. Je registrován projektem Webarchiv Národní knihovny a je trvale umístěn na internetové adrese http://www.lirtaps.cz/psychosomatika/archiv.htm . Věnuje se převážně psychosomatické a psychoterapeutické medicíně, jak z teoretického tak praktického hlediska. Je jediným dnes u nás takto zaměřeným odborným časopisem.

Vývoj výuky lékařské etiky na Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP Kryl M., Ivanová K. Lékařská etika začala být vyučována na našem ústavu ve školním roce 1996-1997, a to v rámci předmětu Sociální lékařství a lékařská etika. Zpočátku šlo o 10 hodin praktických cvičení, 12 hodin klinických seminářů a 14 hodin přednášek, na nichž se podíleli kolegové z klinických oborů nebo zástupci etických komisí, teoretických oborů či Červeného kříže. V průběhu času docházelo k dílčím úpravám, směřujícím jednak k posílení časové dotace předmětu (v současnosti 12 hod cvičení, 12 hod seminářů a 16 hod přednášek), jednak k většímu

důrazu

na

praktické

osvojování

dovedností

(diskuse

nad

některými

celospolečenskými morálními tématy, rozbory kasuistik ze zdravotnické praxe, nácvik etického rozvažování). K etické tématice se volně druží téma komunikace s důrazem na prohloubení komunikačních dovedností (větší sebereflexe v komunikaci, modelování interpersonálních situací). Změny vyústily v letošním akademickém roce, kdy ve změnu zavedením povinného zakončení předmětu formou sepsání eseje na vybrané etické téma. Z prvních analýz těchto studentských písemných prací vyplývá řada zajímavých poznatků (blíže v přednášce).

31

Kategorie „spokojenost pacientů“ jako otevřený problém Mareš J. Přehledový referát shrnuje současné poznatky o spokojenosti pacientů s důrazem na praktické lékařství. V odborné literatuře se spokojenosti připisuje rozdílný rozsah (někteří autoři uvažují jen pozitivní aspekty, jiní všechny aspekty, včetně negativních). Přístupy se liší i v chápání obsahu spokojenosti (jednodimenzionální chápání jako pacientova postoje nebo multidimenzionální chápání). Spokojenost je definována v různých časových rámcích (aktuální nebo dlouhodobá spokojenost), pro rozdílné nositele (jedinec, skupina pacientů, všichni pacienti v péči daného lékaře). Druhá část referátu přibližuje dva modely spokojenosti, které zachycují vztahy mezi proměnnými: první akcentuje interakci lékařpacient, druhý akcentuje epizody poskytované péče. Třetí část referátu se zamýšlí nad tím, které proměnné ovlivňují pacientovu spokojenost a diskutuje metody, jimiž lze zjišťovat spokojenost běžných pacientů. Referát upozorňuje, že spokojenost pacientů je důležitým, nikoli však jediným ukazatelem kvality péče.

Sdělování nepříznivých informací v onkologii Opatrná M. Pia fraus, používaná až do nedávné doby, a bagatelizace choroby ze strany lékařů i příbuzných měla hrát projektivní roli – pacientovi měla být zachována naděje a měl být chráněn před úzkostí a zármutkem nad vlastním odchodem. Tato tzv. ochrana však byla pro pacienty spíše přítěží a lékařům zdaleka ne vždy usnadňovala situaci. S opuštěním konceptu pia fraus těžkosti nezanikly, ale objevily se nové problémy zatěžující komunikaci, resp. vztah lékař – pacient. Komunikace s pacientem a jeho příbuznými je v onkologii a paliativní medicíně/péči velmi náročná a sdělování nepříznivých zpráv je mnohem častější, než bychom si představovali a přáli. Sdělování pravdy je přitom ústředním bodem komunikace mezi lékařem a pacientem a souvisí se zásadami informovaného souhlasu, s právem na informaci i s právem nebýt informován.

32

Budeme oživovat etiku ctností? Šimek J. Koncem dvacátého století byla teoretická etika a etika ve zdravotnictví postavena do značné míry na identifikaci principů a hodnot jako motivů k mravnímu jednání. Tomu odpovídá např. koncept informovaného souhlasu jako nástroje na sebeurčení pacienta na základě adekvátní informovanosti. V našem výzkumu se ale ukázalo, že v ČR není pro pacienty v kontaktu s lékařem hlavním cílem získání informací. Základní otázkou, kterou si kladou v rozhovoru s lékařem, je otázka jeho důvěryhodnosti. Zdá se, že se nám zde v praxi vrací etika ctností – důvěryhodnost patří mezi ctnosti. Máme-li vytvořit funkční teoretický základ pro etiku ctností, bude nutné se vrátit ke starému aristotelskému pojetí ctnosti jako středu mezi dvěma extrémy, dnes dokonce v rámci multidimenzionálního pojetí etiky i jako středu mezi více extrémy.

Výuka lékařské etiky studentů narozených po roce 1989: odpovědnost a šance Vácha M. Generace studentů narozených v postrevoluční době si na lékařské fakulty přináší velmi odlišné viděné světa než má generace jejich učitelů. Ti i oni jsou děti své doby, jenže každá skupina je dítětem doby jiné. Krom tradičních problémů spojených s otázkou, jak učit filosofické disciplíny studenty trénované v přírodovědeckém vidění světa se vyučující střetávají s problémy dříve neznámými. Na jedné straně je nová generace otevřenější a svobodomyslnější, na druhé straně je vyučující u svých mediků často konfrontován s překvapivými znalostmi i překvapivými neznalostmi. Pro vyučujícího filosofických oborů na lékařských fakultách se tak otevírá veliká šance - a spolu s ní i odpovědnost. Některé aspekty vztahu lékař – pacient Vavrda V. Příspěvek diskutuje některé problematické aspekty vztahu lékař – pacient, zejména otázku hostilních impulsů lékaře a způsoby jejich zvládání. Upozorňuje na obtíže zdravotnických

profesionálů

integrovat

selfreprezentace ve vztahu k profesi

existenci

hostilních

impulsů

do

vědomé

a potřebu vnímat vztah lékař – pacient jako

33

neambivalentní. Diskutovány jsou rizika selhání schopnosti prožívat a reprezentovat tento vztah jako nevyhnutelne ambivalentní.

34

35