ÚSPĚŠNOST A OMEZENÍ METADONOVÉ A ABSTINENČNÍ LÉČBY Martien Kooyman M.D., Ph.D. (překlad: Jindřich Bayer)
V této prezentaci se pokusím podat přehled o úspěšnosti a omezeních metadonové a abstinenční léčby. Před několika lety jsem byl ve Slovinsku na konferenci o léčbě závislosti na drogách. Bylo to pro mě poprvé, co jsem na konferenci viděl tolik farmaceutických firem propagovat své výrobky. Na jiné konferenci mi jeden ruský psychiatr řekl, že „kdybychom mohli předepisovat metadon, přestali by závislí užívat drogy injekčně a mohli bychom zastavit epidemii AIDS“. Bohužel mám jiné zkušenosti. V roce 1969, kdy jsem začal pracovat v oblasti drogových závislostí, jsem byl hlavním lékařem udržovacího metadonového programu v Haagu. Měli jsme velmi dobrého sociálního pracovníka, kterému se úspěšně dařilo shánět práci pro naše klienty. Ti tam ale chodili pozdě nebo nepřišli vůbec, a tak o tato místa zase úspěšně přicházeli. Po zavedení testování moči jsem zjistil, že všichni naši klienti spolu s metadonem užívali i jiné drogy, např. amfetaminy nebo dokonce i opiáty. Tehdy jsem také došel k názoru, že bez dostatečné následné péče je nemocniční detoxifikace nebo několikatýdenní pobyt v psychiatrické léčebně pouhá ztráta času. Potom jsem v jednom haagském divadle shlédl hru Daytop Village, kterou představili členové terapeutické komunity z New Yorku. Tehdy jsem poprvé na vlastní oči viděl ex-uživatele drog a uvědomil jsem si, že závislost na drogách lze léčit. 14. února 1972 jsem zahájil provoz Emiliehoeve, první terapeutické komunity na evropském kontinentu. Po prvních měsících bojů s byrokratickým systémem jsme dospěli k názoru, že je třeba klientům zavést přísnější strukturu. Prostřednictvím amerických konzultantů jsme se postupně seznamovali s metodami a koncepty amerických terapeutických komunit. Komunita Emiliehoeve je nyní součástí haagské organizace Parnasia, která působí v oblasti závislostí a duševního zdraví. V jejím rámci vzniklo i detoxikační centrum, terapeutická komunita Mistral pro dospívající, terapeutická komunita Triple-ex pro bývalé vězně a dříve narozené závislé, program Project 4 pro závislé matky s dětmi a program metadonové léčby. Emiliehoeve se stala vzorem pro řadu dalších programů. V současnosti se v Evropě v terapeutických komunitách léčí 50 až 55 tisíc osob. Řada politiků zastávala názor, že všechny problémy v souvislosti se závislostí lze řešit léčbou. Pravda je ale taková, že ne všechny závislé, kteří vstoupí do terapeutické komunity, lze úspěšně vyléčit. Zároveň i závislým trvá nějakou dobu, než se rozhodnou vstoupit do léčby. S vstupem do metadonového programu závislí tolik problémů neměli, většina z nich ale nadále užívala drogy. Poté lékaři zjistili, že vyloučit pacienta z metadonové léčbě není tak snadné, jak se zdálo, a tak se přestaly provádět testy moči s vírou, že klienti aspoň nebudou tolik krást. Tyto preskripční metadonové programy jsou ale jiné než původní udržovací programy, kde se metadon podával jako substituce a klienti, kteří nepřestali užívat další drogy, byli vyloučeni. Říkalo se jim harm reduction programy a zajišťovaly distribuci metadonu závislým bez následné péče. Mnoho politiků si myslelo, že takto mohou úsporně řešit drogový problém.
Klienti metadonových programů ale kradli stále stejně, a tak dnes v Nizozemí kromě léčby metadonem nabízíme i heroin. Náklady na jednoho klienta programu preskripce heroinu jsou 16 tisíc euro za rok. Klienti heroinových programů v průměru kradou třikrát měsíčně, zatímco klienti metadonových programů kradou průměrně dvanáctkrát za měsíc. Máme také institut povinné vězeňské léčby – ten se používá pro třikrát a vícekrát zadržené závislé. Hlavním pozitivním výsledkem je, že zmizí na dva roky z ulice, z čehož mají radost majitelé obchodů. Léčba poskytovaná ve vězení ale není kvalitní, a tak po propuštění u většiny klientů dojde k relapsu. Při dalších cestách jsem se setkal s překvapením, že používáme metodu nedobrovolné léčby závislých. Nizozemí totiž vypadá jako tolerantní země: nikdo vás neobtěžuje, když užíváte drogy, můžete si v coffeeshopu koupit konopí, jít za prostitutkami, zabít se, nebo si jako homosexuální pár můžete adoptovat dítě. Tato tolerance ale končí v momentu, kdy něco ukradnete nebo nějak jinak začnete obtěžovat další lidi. Co víme o úspěšnosti a omezeních metadonové a abstinenčně orientované léčby v komunitách? Autory metody každodenní distribuce metadonu jako substituce heroinu jsou Američané Dole a Nyswander, kteří závislost na heroinu považovali za metabolické onemocnění (Dole and Nyswander, 1967). Tento typ léčby se označoval jako udržovací metadonová léčba. Předepisování metadonu se setkalo s velkou kritikou – podle některých terapeutů je toto rozsáhlé a celoživotní předepisování metadonu největším společenským zločinem, který byl kdy spáchán (Casriel and Bratter, 1974, Bratter and Pennacchia, 1978). V řadě zemí byla léčba metadonem zakázána, jinde zase začala být zaváděna. V Nizozemí byl metadon předepisován závislým na opiu od roku 1968, což je mnohem dříve, než se začal zneužívat heroin (který se na černém trhu v Nizozemí objevil až v roce 1973). V Británii se poté na klinikách přestal předepisovat heroin a jako náhrada se začal podávat metadon, protože bylo snadnější podat pacientům jednu dávku denně (Woodcock, 1980, Hartnoll c.s., 1980). Dole s Nyswanderem po deseti letech provádění léčby metadonem připustili, že rehabilitace závislých nelze dosáhnout pouze pomocí metadonu a že je třeba poskytovat další podporu (Dole and Nyswander, 1976). Začalo být jasné, že užívání heroinu nebo dalších drog není samo o sobě nemoc ale příznak hlubšího problému. Také bylo evidentní, že ne každý, kdo užívá heroin, si na něj vytvoří závislost. Takřka všichni závislí na heroinu před heroinem kouřili konopí, takřka všichni kuřáci konopí před marihuanou kouřili tabák. Ale ne všichni kuřáci tabáku začali kouřit konopí a ne všichni uživatelé konopí začali užívat heroin a ne všichni uživatelé heroinu si na něj vytvořili závislost. V rodinách závislých se často setkáváme s traumatickými situacemi, např. incestem, sebevraždami, náhlým úmrtím jednoho z rodičů, přijetím do psychiatrické léčebny nebo rozvodem (Aron, 1975). Výsledky amerického průzkumu vzorku 732 pacientů
léčených ze závislosti na drogách ukázaly, že 55 % žen a 29 % mužů ve vzorku zažilo incest (Glover c.s., 1996). V Rotterdamu se ve studii závislých na tvrdých drogách, kteří žijí na ulici, zjistilo, že dvě třetiny z nich v dětství zažily vážnou formu deprivace (Prins, 1995). K závislosti ale může vést i trauma v dospělosti (Kooyman,1999). Z užívání drog, alkoholu nebo léků za účelem zmírnit psychologickou bolest z traumat, se později může stát samostatný problém. Podle mého názoru lze závislost chápat jako snahu přizpůsobit se výjimečným okolnostem formou adaptivního chování, které se později vymkne z kontroly, což je začátek pro vznik závislosti. Závislou osobu sice lze chápat jako nemocného člověka, závislost ale není nic víc než horečka nebo jiná onemocnění. Tato myšlenka je základem následující definice závislosti: závislost je sebeobnovující proces vznikající následkem ztráty kontroly nad adaptivním chováním, která později vede k dalším problémům (Kooyman, 1993, pag.46). Závislost na drogách lze chápat takto: Člověk je konfrontován s velkým problémem. Bere drogy, a tak již necítí tlak problému. Místo drog může dostávat metadon. Problém zůstává nevyřešen. Místo toho se může naučit, jak si říct o pomoc a jak tento problém vyřešit. Navíc se může naučit řešit problémy s pomocí ostatních, což je cíl abstinenční léčby. Nyní vám popíšu své zkušenosti, abyste si mohli udělat představu o vývoji situace v Nizozemí. Snad se vám podaří vyhnout našim chybám. Jak jsem již uvedl, byl jsem v Haagu od roku 1968 ředitelem druhého metadonového programu v Nizozemí. V roce 1972 jsme otevřeli terapeutickou komunitu Emiliehoeve a já jsem nadále vedl metadonový program a mohl jsem s úspěchem referovat pacienty, kteří nedokázali přestat užívat drogy, z metadonového programu do abstinenční terapeutické komunity Emiliehoeve. Pokud pacienti metadonového programu pravidelně relapsovali, přestali jsme jim dávat metadon, dokud neslíbili, že přijdou na úvodní schůzku terapeutické komunity nebo navštíví abstinenční stacionář. K našemu překvapení po několika týdnech po úvodním programu, kde se setkali s vyléčenými závislými, vstoupili skoro všichni do abstinenční léčby. Tato situace pokračovala do roku 1976, kdy haagské politiky vyděsil rostoucí počet závislých černé pleti (šlo především o přistěhovalce ze Surinamu, bývalé holandské kolonie). Rozhodli, že by tyto osoby měly mít k dispozici metadon i tehdy, když budou nadále užívat nelegální drogy. V jednom domě, kde se prodával heroin, squatovala skupina surinamských závislých. Městští úředníci se s nimi dohodli, že pokud odtud odejdou, budou dostávat metadon. Takže odešli, začali dostávat metadon a squatovali někde jinde. Tento program distribuce metadonu fungoval nezávisle na dříve zřízeném a mnou vedeném udržovacím programu. Měl ho na starosti Městský odbor zdravotnictví. Ze
začátku byl omezen pouze na závislé černé pleti. Po protestech závislých bílé pleti, že jsou diskriminováni, byl o pár měsíců později zpřístupněn všem závislým bez ohledu na barvu pleti (Kooyman, 1984). Aby se předešlo protestům obyvatel, že mají blízko domova centrum, metadon se začal se distribuovat ze speciálně upraveného autobusu, který stavěl na několika zastávkách. Cílem tohoto programu bylo vrátit život závislých do normálních kolejí s vírou, že nebudou tolik krást. Haagský model distribuce metadonu z autobusu se brzy začal používat i v dalších městech (Van Brussel, 1987). Aby se tyto programy distribuce metadonu bez dalších nároků na pacienty odlišily od udržovacích metadonových programů, které mají za cíl substituovat heroin metadonem, začal se pro ně používat název harm reduction programy. Černý trh ale díky předepisování metadonu všem závislým, kteří o něj požádali, nepřestal existovat. Většina závislých také užívala více typů drog. V jednom výzkumu se zjistilo, že přes 80 % klientů distribučního metadonového programu v Amsterdam City každodenně užívalo kokain. Závislí si obvykle říkali o nízké dávky metadonu, aby si zachovali účinky heroinu, který i nadále užívali. Často se přehlíží, že užívání heroinu je obvykle jen jedním z aspektů deviantního chování. V nizozemských výzkumech se ukázalo, že 50 % závislých na heroinu páchalo kriminalitu ještě dříve, než začali užívat některou z drog (Jansen and Swierstra, 1983). Heroin je nelegální, a tak vysoké ceny drog na černém trhu vedou ke krádežím a dalším formám kriminality páchané za účelem získat prostředky na drogy. Prodávané drogy nejsou čisté a bývají mixovány s látkami, které mohou vyvolat zdravotní rizika. Je otázka, jestli prohibice neprodukuje více problémů, než řeší. Společenské újmy např. vedou politiky k následujícím reakcím: Závislí na drogách by neměli ubližovat ostatním a neměli by je nijak obtěžovat, a tak bychom je měli: - zavřít do vězení - přinutit přestat užívat drogy - měli bychom jim dávat drogy zdarma - nebo bychom je měli vystřílet (jak to udělali v komunistické Číně, kde „vyřešili“ problém s drogami tak, že postříleli všechny závislé, kterým se během dvou měsíců nepovedlo přestat užívat drogy). Objevily se i humánnější reakce: - všichni závislí by měli být v léčbě - pomocí metadonu lze snad oslovit všechny závislé. Přesto ale lze diskutovat o tom, zda distribuce metadonu skutečně redukuje společenské újmy i míru zločinnosti. Vědecký institut Ministerstva spravedlnosti provedl výzkum zaměřený na možnost snížení kriminality v Amsterdam City pomocí programů distribuce metadonu.
Byly porovnány tři skupiny závislých: - skupina z nízkoprahového programu, kde klienti dostávají metadon z autobusu, aniž by se od nich něco vyžadovalo. - skupina z vysokoprahového programu, kde se povinně provádějí testy moči a kde klienti kromě metadonu mají k dispozici i další služby. - skupina klientů, kteří nedostávali metadon Nejnižší podíl na kriminalitě vykazovaly osoby z vysokoprahových programů (60 % nulový podíl). Skóre klientů nízkoprahového „autobusového“ programu bylo překvapivě horší než skóre skupiny klientů, kteří metadon nedostávali (33 % versus 41 % těch, kteří nepáchali zločinnost). Dále platí, že klienti nízkoprahového nebo harm reduction programu ze své kriminality profitovali a podíleli se na komplexnějších kriminálních aktivitách než osoby z dalších skupin (Leuw, 1998). Lze vyslovit závěr, že rozsáhlá distribuce metadonu bez tlaku, aby klienti přestali užívat drogy, na kriminalitu nemá pozitivní vliv, spíše naopak. Je atraktivní podávat klientům metadon v nízkoprahových programech a nic po nich nepožadovat? Zdá se, že taky ne. V metadonovém programu v Amsterdam City se např. v roce 1982 zjistilo, že bylo vydáno pouze 70 % denních dávek a 53 % klientů bylo v programu maximálně 15 týdnů a 32 % maximálně 4 týdny (Driessen, 1987). Jak tedy zvýšit atraktivitu programů? Měli bychom všem závislým podávat zdarma heroin (a kokain)? Často se uvádí, že harm reduction programy zlepšují fyzický stav a zdraví participantů. U abstinenčně orientovaných programů tomu tak jistě, u harm reduction programů je to ale sporné. V haagské studii, kde se porovnávali participanti metadonového distribučního programu se závislými na heroinu, kteří neužívali metadon, se zjistilo, že jedinou motivací pro léčbu metadonem byly problémy s drogami, nikdy zdravotní problémy, které byly u neuživatelů metadonu závažnější. Ambulantní skupiny byly také porovnány se skupinami v rezidenční léčbě, kde bylo zjištěno více psycho-patologických a sociálních problémů (Eland-Goossensen, 1997). Ve studii provedené v Groningenu nebyl zjištěn závažný rozdíl mezi ambulantní metadonovou skupinou a skupinou v rezidenční terapeutické komunitě (Jongsma and van der Velde, 1985). Většina klientů rezidenčních terapeutických komunit v Holandsku před přijetím do komunity byla klienty metadonového programu. Lze zpochybnit i přínos harm reduction programů pro snížení šíření infekce HIV. Ve Švédsku, zemi s omezenou mírou používání metadonu, se infekce mezi uživateli drog vyskytují ojediněle. Ve Španělsku a Itálii, kde se metadon předepisuje ve velké míře, je ale infikováno až 70 % závislých.
Nezdá se, že by harm reduction prodlužovala život závislých. Ve follow-up studii 290 participantů metadonového programu v Maastrichtu se zjistilo, že 25% klientů umřelo během deseti let (Kaplan c.s., 1995). Programy harm reduction možná vůbec nesnižují škody – jak pro závislé, tak pro společnost. Rozhodně ale mají vliv na to, že závislí odkládají rozhodnutí přestat užívat drogy a vyhledat pomoc v abstinenčním programu o průměrně pět let (Kooyman, 1993). Chceme-li, aby lidé přestali užívat drogy, dosáhneme pozitivních výsledků pouze pomocí vysoce strukturovaných programů s jasně určenými limity ohledně destruktivního chování a užívání drog (Bratter and Kooyman, 1981). Vysoce strukturované programy ale nejsou mezi závislými ani mezi těmi, kteří jim pomáhají, oblíbené. Není příliš známo, že se prokázala účinnost vysoce strukturovaných terapeutických komunit při léčbě závislých na drogách. Po dvou letech po ukončení léčby jsme provedli interview s prvními 172 klienty terapeutické komunity Emiliehoeve. Výsledky jsme porovnali s výsledky podobného programu terapeutické komunity Essenlaan v Rotterdamu a skupinami, kde došlo pouze k detoxifikaci. Při follow-up jsme používali přísná kritéria: Od dne, kdy rezidenti opustili program: - žádné tvrdé drogy - konopí, prášky na spaní nebo uklidňující prostředky maximálně jednou týdně - žádné problémy s alkoholem - žádné zatčení nebo obvinění v souvislosti s drogami - žádná léčba závislosti - a žádný příjem do psychiatrické léčebny. Podíváme-li se na období šesti měsíců před interview, zjistíme, že podle těchto kritérií je po dvou letech po odchodu z programu míra úspěšnosti u skupiny z Emiliehoeve 49%, ve skupině z Essenlaan 42 % a ve skupině, kde proběhla pouze detoxifikace 16 %. Míra úspěšnosti závisí na tom, jak dlouho byli klienti v programu. Někteří klienti po odchodu z programu tvrdé drogy užívali pouze krátce a potom s nimi přestali, protože pro ně již ztratily přitažlivost. Výzkum ze sedmdesátých let se poté zopakoval po deseti letech. Výsledky klientů z Emiliehoeve byly podobné. Podle follow-up studií úspěšně přestalo užívat drogy 80 – 90 % absolventů programu. Jasně se prokázalo, že čím déle byli klienti v léčbě, tím lepší měli výsledky. U těch, kteří nevydrželi ani měsíc, byla úspěšnost nulová, u těch, kteří vydrželi rok, byla sedmdesátiprocentní, a u těch, kteří dokončili léčbu, byla osmdesátiprocentní. Míru úspěšnosti také velmi ovlivňovala míra participace rodičů v rodičovských
skupinách. Klienti, jejichž rodiče navštívili aspoň dvě schůzky, měli dvakrát lepší výsledky (Kooyman, 1992). Ke stejnému zjištění došel i Ital Gori, když prováděl výzkum milánské terapeutické komunity Cascina Verde (Gori, 1992). Ve statistické analýze komunity Emiliehoeve se ukázalo, že se jednalo o nepřímý účinek: participace rodičů korelovala s delším pobytem v programu, který vedl k lepším léčebným výsledkům. Podobné výsledky byly zjištěny i v dalších studiích, např. ve Švýcarsku a Norsku. Výzkum, který nedávno provedl Phoenix House Haga v Norsku, zjistil 60 % míru vyléčení. V komunitách často dochází k předčasnému ukončení léčby (De Leon and Schwartz, 1984). Kompletní program dokončí pouze přibližně 25 až 30 % rezidentů (Kooyman, 1993). Jedná se o běžný problém všech terapeutických komunit. Míru předčasného ukončení léčby je třeba snížit. Politici po zveřejnění prvních výsledků z Emiliehoeve nebyli spokojeni. Nelíbila se jim délka trvání programu. Často jsem slyšel otázku, co jsem udělal se závislými, kteří nevstoupili do terapeutické komunity. Poslední dobou hlásí novější programy, odvozené od původní terapeutické komunity v Haagu, slibné výsledky. Jedná se např. o Project 4, což je projekt pro matky s dětmi, a terapeutickou komunitu Triple-Ex pro bývalé odsouzené, bývalé závislé a bývalé nezaměstnané, kde se klade důraz na vzdělávání a školení dovedností. Klienti si mohli vybrat, jestli chtějí do programu nebo do vězení, nebo v programu mohli strávit posledních šest měsíců trestu. 92 % klientů byli muži ve věku průměrně 33 let a 28 % z nich bylo v metadonovém programu maximálně 10 let. 31 % klientů mělo aspoň jednoho rodiče ze země mimo západní Evropu a ve vězení průměrně strávili přes 4 roky. 69 % klientů užívalo jako primární drogu heroin (průměrná délka užívání 11 let) a 19 % primárně užívalo kokain (průměrná délka užívání 8 let). Po 9 měsících bylo 50 % klientů stále v programu (průměrná délka pobytu v programu 218 dnů). Rok po ukončení léčby byla provedena follow-up studie: - žádné tvrdé drogy: 41% - žádný heroin měsíc před interview: 74% - zaměstnání: 47 % - studium na plný úvazek: 7 %. Jasně se prokázalo, že výsledky se zlepšují v závislosti na délce pobytu v programu. Jsou harm reduction programy méně nákladné než abstinenční programy, např. terapeutické komunity? Rezidenční léčba má pověst nákladné léčby. Výnosy (peníze neutracené za osoby v léčbě) se obvykle nezapočítávají. Cartwright po prostudování literatury o osmnácti studiích nákladovosti a přínosu různých služeb léčby závislosti konstatoval, že přínosy převyšují náklady (Cartwright, 2000).
Mezi jednotlivými studiemi byly velké rozdíly, a to i v rámci srovnatelných léčebných modalit. Kritéria se především liší v tom, jak měřit náklady spojené s následky závislosti na chování. Někdy se krádeže považují za náklady, spíše by se ale měly chápat jako převod prostředků (kromě případů, kdy dojde k poškození majetku). Přesto lze učinit závěry, protože v rámci amerických evaluačních programů se často zkoumají vysoké počty participantů. Jedná se např. o programy DARP (Drug Abuse Reporting Program), TOPS (Treatment Outcome Program Study) a DATOS (Drug Abuse Outcome Study). NIDA ve svých směrnicích udává, že každý dolar investovaný do léčby přináší snížení nákladů spojených s kriminalitou o čtyři dolary a náklady na zdravotnictví snižuje o deset dolarů. V Cartwrightově přehledu provedených studií se poměr mezi přínosem a náklady na rezidenční programy obvykle pohybuje kolem dvou. Při srovnávání nákladů je nutno vzít v úvahu, že mezi těmito vzorky závislých mohou velké rozdíly, pokud jde o náklady pro společnost. Klienti abstinenčních ambulantních programů např. obvykle mají méně záznamů v trestním rejstříku, zatímco většina klientů rezidentních terapeutických komunit má za sebou pobyt ve vězení. John Berg provedl studii přínosů a nákladů terapeutických komunit v Norsku. U peněz vložených do léčby zjistil přínos 200 %, což na dnešní dobu není vůbec špatné (Berg, 2002). James Pitts na konferenci Světové federace terapeutických komunit, která se konala v roce 2002 v australském Melbourne, hovořil o výzkumu terapeutických komunit v Austrálii. Podle jeho zjištění byly denní náklady na jednoho závislého v průběhu roku před zahájením léčby závislosti, tj. např. náklady na soudní jednání, hospitalizaci nebo návštěvu lékaře, ve výši 738,59 australských dolarů. Vzorek z této studie tedy stál společnost v průběhu roku před nástupem do léčby 77 964 494 australských dolarů. Úspory na nákladech v průběhu dní, kdy klienti neužívali drogy a tyto náklady neexistovaly, byly v rámci tohoto vzorku ve výši 24 895 235 dolarů. Vezmeme-li v potaz poléčebné přínosy, budou úspory ještě mnohem vyšší (Pitts, 2002). Nákladová efektivita léčby Pozitivní aspekty rezidenční léčby v terapeutických komunitách: - ubytování v komunitách je nenákladné, - 20-30 % klientů se úspěšně vyléčí, - úspěšnost léčby se zvyšuje s délkou pobytu v programu, - po ročním a delším pobytu v komunitě přesahuje míra úspěšnosti 70 %, - klienti, do nichž se investuje nejvíce (tj. ti, kteří zůstávají v programu déle), po léčbě přinášejí nejvyšší přínosy, - úspěšnost ovlivňuje i míra participace rodičů, - léčba může sloužit jako alternativa nepodmíněnému trestu odnětí svobody. Co to znamená pro analýzu nákladů a výnosů? Analýzu nákladů a výnosů terapeutické komunity Emiliehoeve a programů Triple-Ex
provedl Van der Meer. Použil při tom analýzu společenských nákladů z roku 1997 (provedenou KPMG), přijatou Radou pro veřejné zdraví v Nizozemí. V Holandsku společenské náklady na závislého na tvrdých drogách spolu s náklady na zdravotnictví, sociální dávky a náklady v souvislosti s kriminalitou, průměrně dosahují výše kolem 50 000 euro za rok a osobu. U závislých přijatých do rezidenčních programů by se jednalo o pouze skromný odhad. Do obou modalit, terapeutické komunity Emiliehoeve i programů Triple-Ex, se ročně celkem přijímá 60 klientů. Kapacita je třicet postelí. Na základě výše uvedeného průzkumu předpokládáme, že se úspěšně vyléčí 20 z těchto 60 klientů. Skromně očekáváme, že 12 osob vydrží abstinovat déle než sedm let. Nyní si vezmeme náklady na roční léčbu v Emiliehoeve, přičteme náklady na následnou péči v dalším programu a odečteme náklady uspořené úspěšnou léčbou. Celkové náklady investované do rezidentů jsou 1 800 000 euro, přínosy jsou ve výši 5 280 000 euro. Poměr mezi ziskem a náklady je 2,9. Podobnou tabulku lze připravit i pro program Triple-Ex. I zde je poměr mezi přínosem na náklady 2,9. Každý program ročně společnosti ušetří přes 3,5 milionů eur (Kooyman, 2004). Společenské náklady na neposkytování žádné léčby jsou 100 euro na osobu a den (sociální dávky, další společenské náklady jako např. drop-in centra, přístřešky atd.). Patří sem i náklady v souvislosti s kriminalitou (zatčení, vazba, uvěznění, soudní jednání atd.) Metadonové udržovací programy nebo abstinenční terapeutické komunity denně za své klienty přinášejí úsporu 25 euro. U obou skupin dochází k významnému snížení společenských nákladů a nákladů v souvislosti s kriminalitou (Kooyman, 2002). Kromě toho se z řady dřívějších klientů terapeutických komunit stali daňoví poplatníci... Harm reduction programy jsou nákladnější než metadonové udržovací (substituční) programy nebo abstinenční léčba v terapeutických komunitách. Podíváme-li se na výsledky po tříletém období, zjistíme, že s ohledem na potenciální úspěch léčby jsou její přínosy mnohem vyšší. U terapeutických komunit se jedná o částku až 50 euro na klienta a den. Léčba je nákladově efektivní a zároveň je lacinější než harm reduction programy nebo neposkytování žádné léčby. Závěrem lze říct, že finanční přínosy léčby závislých na drogách značně přesáhly výši nákladů. Platí to i pro terapeutické komunity. K srovnání nákladů a přínosů různých programů je nutno vytvořit standardní postupy, jak zhodnotit náklady a výnosy pro společnost před léčbou, v jejím průběhu a po ní. Investice do léčby společnosti šetří přes 200 % vynaložených nákladů. Terapeutické komunity jsou úspěšnými a relativně nenákladnými léčebnými modalitami pro závislé na drogách, ovšem za předpokladu, že klienti v programu vydrží dostatečně dlouho. Přínosy převyšují náklady. Kromě toho má léčba i další výhody, např. snížení míry utrpení, které zažívají jak závislí, tak jejich blízcí.
Závěry Pozitivní aspekty léčby metadonem: - klienti metadonové léčby nejsou závislí na černém trhu - strukturované metadonové programy mohou napomoci resocializaci - metadon může být prvním krokem pro další léčbu - strukturované metadonové programy jsou nákladově efektivní. Omezení léčby metadonem: - metadon lze podávat pouze závislým na heroinu - dostupnost metadonu způsobuje odkládání rozhodnutí přestat užívat drogy a vyhledat léčbu v abstinenčních léčebných programech. - distribuce metadonu v rámci harm reduction bez další péče je nákladná. Pozitivní aspekty abstinenčních terapeutických komunit: - v terapeutických komunitách se léčí osoby závislé na všech drogách - úspěšného výsledku dosahuje 30 % pacientů - míra úspěchu se zvyšuje v závislosti na zapojení rodičů - terapeutické komunity mohou sloužit jako alternativa pobytu ve vězení - léčba v terapeutických komunitách je nákladově efektivní. Omezení abstinenčních terapeutických komunit: - mezi závislými a pomáhajícími osobami nejsou vysoce strukturované programy příliš oblíbené - v prvních měsících často dochází k předčasnému ukončení léčby - ne všichni závislí jsou schopni zvládnout tlak terapeutické komunity. Ve srovnání s nákladově efektivními léčebnými programy, např. abstinenčními terapeutickými komunitami, jsou harm reduction programy nákladné a navíc není jasné, co přesně redukují. Harm reduction programy nikdy nemohou nahradit abstinenční léčebné modality. Harm reduction není léčba. Léčba není harm reduction. Zároveň ale platí, že drogový problém nevyřeší žádná forma léčby. Pacienti, kteří jsou v současnosti přijímáni do Emiliehoeve mívají za sebou v průměru devět let užívání drog. Tím pádem je v to v časové souvislosti o pět let více, než kdy začal v Haagu fungovat harm reduction program, který jim pomohl odložit rozhodnutí přestat užívat drogy. Ne všechny závislé lze léčit v terapeutické komunitě a ne všichni závislí by měli vstoupit do programu metadonové léčby. Obě léčebné modality by neměly fungovat odděleně, spíše by měly spolupracovat v rámci jedné organizace. Programy metadonové substituční léčby i abstinenční programy mohou přispět k řešení problému a podle mého názoru mohou společně fungovat velmi dobře. Seznam použité literatury:
Aron, W.S., (1975). Family background and personal trauma among drugaddicts in the USA: implications for treatment. Brit. J. of Addiction, 70, pp. 295-305. Berg, J.E. (2002). Kosten-baten analyse van de therapeutische gemeenschap. Symposium 30 jaar Emiliehoeve Bratter, T.E.,(1978). The Negative Self-Fulfilling Prophesy of Methadone Maintenance. Corrective and Social Psychiatry, 24:1, 1-5. Bratter. T.E. & Kooyman, M., (1981). A sructured environment for heroin addicts: the experiences of a community-based American methadone clinic and a residential Dutch therapeutic community. The Int. J. of Social Psychiatry, 21, 189-203. Brussel van G.H.A. (1987). A public health approach to the drug problem in Amsterdam . In: Proceedings 15th I.C.A.A. Int. Ist. on the Prevention and Treatment of Drug Dependence,Noordwijkerhout, Publ. Erasmus University, Rotterdam. Casriel, D.H., & Bratter, T.E.,(1974). Methadone Maintenance Treatment : A Questionable Procedure. J. Drug Issues. 4:4 359-375. De Leon, G. & Schwartz, S., The Therapeutic community: What are the retention rates? Am. J.of Drug and Alcohol Abuse, 10 (2),267-284. Dole, V.P. & Nyswander, M.E., (1967). Addiction - A Metabolc Disease. Arch. Internal Medicine. 120. 19-24. Dole, V.P. & Nyswander, M.E., (1976). Methadone Maintenance Treatment. A ten years perspective. J.A.M.A., 235(19), pp. 2117-2119. Driessen, F.M..H.M., (1987). The Methadone Maintenance Program in Amsterdam, some preliminary results of the analysis of the registration, 1981 -1984. In: Proceedings 15th I.C.A.A. Int. Ist. on the Prevent. and Treatment of Drug Dependence, Noordwijkerhout, 168-172. Publ. Erasmus University, Rotterdam. Eland-Goossensen, M.A., (1997). Opiate Addicts in and outside of treatment; different populations? Dissertation Erasmus University Rotterdam. IVO Series 10. Glover, N. Janowski, T. & Benschoff, J. (1996). Substance abuse and past incest contact, a national perspective. Journ. of Substance Abuse Treatment, 13, 185193. Hartnoll, R.L., Mitcheson, M.C., Battersby, A.,Brown, G., Ellis, M., Flemming, P. & Hedley, N.,(1980). Evaluation of heroin maintenance in controlled trial. Archives of General Psychiatry, 37, 877-884. Janssen, O. & Swierstra, K. (1983).On defining “hard core addicts” Instituut voor Criminologie, Univ. Groningen. Jongsma, T. & van der Velde, J.C. (1985). Therapeutische gemeenschappen en drugverslaafden. De mythe van de elite. Tijdschr. V. Alcohol & Drugs, 11 (3) 131-136. Kaplan, C.D, Jennen, P.M.J.M. and Noorthoorn, E.O., (1995). Improving the escape/survival routes for scene members. In: Drug research in Europe, Red. Broekaert & Van Hove, 148-158. Orthopedagogische Reeks, Gent University. Kooyman, M., (1984). The drug problem in The Netherlands. J. of Substance Abuse Treatment, 1, 125-130. Kooyman, M., (1992). Parent invovement in therapeutic communities for addicts and it effect on treatment outcome. In: Proceedings XV World Conference of Therapeutic Communities, Venice, Vol. 1, 157-176. Ed. Fondazione Cini, Publ. Centro Studi, Ce.I.S. Verona. Kooyman, M. (1993). The Therapeutic Community for Addicts. Intimacy, Parent Involvement and Treatment Success, Swets & Zeitlinger, Lisse.
Kooyman, M. (1999). Trauma, refugees and addiction. In: Proceedings of the Int. Symposium on Substance Abuse Treatment and Special Target Groups, Den Haan, 101-106. Editors: Broekaert, E., Vanderplasschen, W. & Soyez, V. Gent University Kooyman, M. Treatment outcome research and the impact on policies Paper 21st WFTC Conference Melbourne Kooyman, M.(2004) Cost and benefits of therapeutic communities. Paper 22nd WFTC Conference, Palma de Mallorca. Leuw, E. (1998). Low threshold methadone prescription and its effects on drug related crime. Proceedings 3rd Conference on Rehabilitation and Drug Policy Europe against Drug Abuse, Oslo 1997, 176-179. Ed.: Solveig Solbakken, Oslo. Pitts, J.A. (2002) Costs Benefits of Therapeutic Community Programming, Results of a National Survey. Paper at 21st WFTC Conference Melbourne Prins, E.H. (1995). Maturing out. Thesis. Erasmus University. Rotterdam. Woodcock, J., (1980). The British response to heroin addiction: some myths and misconceptions. In: Readings of the Fifth World Conference of T.C.’s Noordwijkerhout, 223-228. Samson Sijthoff, Alphen a/d Rijn.
