Úspěchy české dětské kardiochirurgie: výzva pro kardiology pro dospělé

B4

Individualizovaná substituční léčba IgG u pacientů s primární imunodeficiencí Časopis Clinical and Experimental Immunology v únoru uveřejnil souhrn terapeutických možností při podání imunoglobulinu G u pacientů s primární imunodeficiencí z pera Stephena Jollese. V MT uveřejňujeme to nejdůležitější, co sdělení S. Jollese přináší.

inzerce

Ročník XI • Číslo 12 • 2. června 2015 • Sešit B

www.kapitoly‑online.cz

otevíráme se všem

Úspěchy české dětské kardiochirurgie: výzva pro kardiology pro dospělé Čtyřicátý devátý kongres Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), který se konal v Praze, byl dobrou příležitostí k připomínce úspěchů české dětské kardiochirurgie, která se řadí k těm nejlepším na světě. Počátky dětské kardiochirurgie v Čechách

Specializované pracoviště pediatrické kardiologie a kardiochirurgie (SPPKK, později přejmenováno na Dětské kar‑ diocentrum) bylo otevřeno 16. května 1977 ve FN Motol pod organizačním ve‑ dením Milana Šamánka. Hlavním ope‑ ratérem a vedoucím týmu dětských kar‑ diochirurgů byl primář Bohumil Hučín, post primářky kardiologického oddělení zastávala Marie Voříšková. V programu SPPKK šlo o zcela nový koncept kom‑ plexního systému péče o děti s onemoc‑ něním srdce a cév, především péče o no‑ vorozence a kojence s urgentními, život ohrožujícími vrozenými srdečními vada‑ mi. Unikátní byla dokonale propracovaná vzájemná spolupráce s pediatrickým teré‑ nem, sítí kardiologických poraden a spe‑ cializovaným centrem v Praze. Za první rok činnosti (od 16. 5. 1977 do 16. 5. 1978) bylo hospitalizováno 325 pacientů; přijato však bylo více dětí k vy‑ šetření než k chirurgickým výkonům, a to i u vad urgentních. Novorozenci byli operováni ojediněle, u kojenců byly pro‑ váděny jen paliativní výkony. První vý‑ sledky byly povzbudivé a se zavedením operací v mimotělním oběhu a díky ne‑ smírnému profesionálnímu nasazení ce‑ lého týmu se podařilo dovést českou dět‑ skou kardiochirurgii na světovou špičku. (Autorka doposud považuje za velkou čest, že mohla být v začátcích Dětského kardiocentra při studiu medicíny účast‑ na – jako pomocná síla –prvních pokro‑ ků chirurgické léčby dětských vrozených srdečních vad.)

Epidemiologická data

V ČR se ročně narodí celkem zhruba 700 dětí s některým typem vrozené srdeční vady (6,2/1 000 živě narozených dětí). Velká část z nich je urgentních. V roce 1986 byl zaveden prenatální screening srdečních vad, což vedlo k současným 85 procentům prenatálně diagnostiko‑

Kongresové minuty z AEPC

vaných vrozených srdečních vad, čímž je umožněno vést porod již v zařízení, které může provést úspěšnou operaci kritické srdeční vady krátce po porodu. Nelze při této příležitosti nezmínit historický milník léčby vrozených srdeč‑ ních vad (který byl ztvárněn i ve filmu), kdy chirurg z Georgie Alfred Blalock ve spolupráci s černošským technikem Vivien Thomasem a dětskou lékařkou Helen B. Taussigovou provedli v roce 1944 operaci Fallotovy tetralogie – Blue Baby syndromu u  patnáctiměsíčního batolete. Operace dopadla úspěšně, ale dítě zemřelo o několik měsíců později. Ve čtyřicátých letech v prudérní Americe vyvolal tento zákrok vlnu reakcí: operace se kromě chirurga účastnil technik černé pleti a žena! Nicméně pro další pokroky byl Alfred Blalock několikrát nomino‑ ván na Nobelovu cenu, kterou přes jiná významná vyznamenání nikdy nezískal.

Kardiochirurgie ve FN Motol

Než jakákoli slova lépe vypovídá o úspěš‑ nosti kardiologických operaci přilože‑ ný graf. Současnou mortalitu, která je pod jedním procentem, již asi snížit nelze. Co však zasluhuje pozornost, je vysoká kvalita života pacienta, normální srdeční funkce a minimální potřeba péče v ná‑ sledující době (po zbytek života). „Výsledky léčby se nyní shromažďují v mezinárodních databázích, což je oje‑ dinělý systém sledování úspěšnosti tera‑ pie. Díky tomu můžeme říci, že výsledek péče o děti s vrozenými srdečními vada‑ mi je v České republice opravdu dobrý i v evropském kontextu,“ říká profesor Janoušek, přednosta Dětského kardio‑ centra FN Motol.

Když vlastní srdce nestačí…

V těchto případech je již naštěstí i pro děti k dispozici mechanická srdeční pod‑ pora, která umožní překlenout obdo‑ bí k transplantaci. Implantované pum‑

GRAF

600

60

500

50

400

40

300

30

200

20

100

Časná mortalita (%)

Počet

Kardiochirurgické výkony – věkové spektrum a časná mortalita

10

0

0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013

Novorozenci

Kojenci

Děti

Dospělí

Mortalita

Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) uspořádala v pražském Kongresovém centru ve dnech 20. až 23. května letošního roku 49. výroční kongres. Je to podruhé v historii, co se tato prestižní akce koná v české metropoli. Na organizaci kongresu se pod vedením prof. MUDr. Jana Ja‑ nouška podíleli kolegové z Dětského kardiocentra 2. LF UK a FN Motol v Praze prof. Václav Chaloupecký, prof. To‑ máš Tláskal, MUDr. Ondřej Materna a MUDr. Roman Ge‑ bauer a také prof. Jan Marek z Great Ormond Street Hos‑ pital v Londýně. Sjezdu se zúčastnilo celkem 1 110 registrovaných účast‑ níků (z toho 988 lékařů a 66 sester) ze všech pěti kontinen‑ tů v čele s účastníky z Německa (107), Turecka (100), Čes‑ ké republiky (88), Velké Británie (85), Polska (57), Francie (49), Japonska (46), Itálie (45), Nizozemska (45) a Švýcar‑ ska (40). Šestnáct procent neevropských účastníků propůj‑ čilo kongresu světový charakter. Celkem se konalo 42 odborných sympozií, 14 abstrakto‑ vých sekcí (94 prezentací), 4 sekce moderovaných posterů (81 prezentací), vystaveno bylo 280 posterů. Hlavní společenskou událostí sjezdu byl slavnostní za‑ hajovací ceremoniál za účasti primátorky hl. m. Prahy paní Adriany Krnáčové, na němž prof. Kate Bullová z Londýna přednesla tradiční Mannheimerovu přednášku, letos s ná‑ zvem „Right heart, wrong heart“. Čestné členství AEPC bylo uděleno za celoživotní dílo v oblasti dětské kardiologie prof. Shaku Qureshimu z Londýna. Zcela ojedinělým projektem provázejícím celý sjezd se stala výstava uměleckých děl nazvaná “Děti dětem“. V ní pod vedením koordinátorky projektu Michaely Ludvíkové z Dětského kardiocentra vystavovaly zdravé i nemocné děti svá umělecká díla na téma srdce. Jedno z děl, plastika „Láska léčí“, bylo věnováno Jeho Svatosti papeži Františkovi, neboť příštím organizátorem kongresu je Vatikánská dětská nemoc‑ nice Ospedale Pediatrico Bambino Gesù v Římě. Z vybra‑ ných děl byla vytvořena kniha, kterou dostali jako dar vý‑ znamní účastníci sjezdu. Díla byla dražena na charitativní aukci za účelem podpory léčby a zlepšení zázemí pacientů se srdečním onemocněním v Dětském kardiocentru v Motole.

Energetické nápoje a srdeční onemocnění

Kongres AEPC vyzdvihnul téma, které se objevuje i v jiných zdravotních souvislostech: nadměrnou konzumaci energe‑ tických nápojů. Na konci roku 2011 byla European Food Safety Authority (EFSA) pověřena konsorciem Nomisma‑Arete, aby provedla výzkum o spotřebě „energetických nápojů“ (energy drinks. ED) ve specifických skupinách spotřebitelů (dospělých, mla‑ distvých a dětí) v EU. Průzkum se následně zaměřil na od‑ had expozice specifickým účinným látkám (kofeinu, tauri‑ nu a dalším) z přípravků ED. Kromě toho byly analyzovány specifické spotřební návyky (současná konzumace alkoho‑ lu a intenzita tělesné aktivity). py dovolí „přežít“ v domácím prostředí i několik měsíců do doby, kdy se najde vhodný dárce a je možné provést srdeč‑ ní transplantaci. Motolské Dětské kardiocentrum se podílí i na humanitárních a charitativ‑ ních programech v rámci programu Me‑ devac MV ČR. Tým motolského kardio‑ centra jezdí operovat syrské uprchlíky do Jordánska. V Motole se léčí dětští pa‑ cienti z Kuvajtu, Keni, Iráku, Kosova, Af‑ ghánistánu, Libye, Kambodži. A nejde

Od února do listopadu 2012 bylo provedeno EU dotaz‑ níkové šetření v 16 zemích EU, v jehož rámci bylo osloveno více než 52 000 účastníků (14 500 dospělých, 32 000 dospí‑ vajících a 5 500 dětí). Nejvyšší výskyt spotřeby ED byl po‑ zorován u dospívajících (68 procent), u dospělých byl třicet procent. ED konzumuje 18 procent dětí. Ve více než v pa‑ desáti procentech (56 a 53 procent) šlo o současnou kon‑

zumaci s alkoholickými nápoji (dospělí a dospívající). Pití energetických nápojů bylo spojeno i se zvýšenou fyzickou aktivitou („potřeba energie“) u 52 procent dospělých a 41 procent dospívajících. Málo jsou známé nežádoucí účinky složek ED u pacientů se srdečními chorobami. Nejde jen o skupinu jedinců po ope‑ raci srdečních vad v dětství, ale o všechny pacienty se srdeč‑ ními chorobami. Není úplně známo, že ED se mohou podílet jak na zvyšování krevního tlaku, tak na potenciaci poruch sr‑ dečního rytmu. Nejsou výjimkou ani úmrtí po požití energe‑ tického nápoje u pacientů se srdečním onemocněním (které nemusí být diagnostikováno). Je velmi žádoucí, aby o riziku konzumace ED byli informováni jak lékaři, tak učitelé i celá veřejnost. Ani mezi zdravotnickými profesionály není tento problém dostatečně znám a respektován. V konzumaci ED vede Belgie, ČR je na „čestném“ druhém místě. Téměř všichni dospívající pijí ED, což zdůvodňují, že po‑ třebují „energii“ pro cvičení, aby neusnuli (při počítačových hrách). Alarmující je, že 40 procent dětí v ČR pije energetické nápoje (kde se asi nalézá příčina obezity u dětí?), 73 procent dospívajících pije pravidelně ED a dokonce i nejnižší věko‑ vá kategorie 2–5 let ED ve 2,5 procenta případů zná. Důvo‑ dem pití ED je chuť a „potřeba energie“, v čemž lze spatřo‑ vat vliv „cílené“ reklamy. Nebezpečí se konkrétně týká jedinců s hypertenzí s aryt‑ miemi, kdy konzumace ED může mít fatální důsledky. Účinky kofeinu mohou být zesíleny taurinem nebo guaranou, jejichž působení není zcela identifikováno na individuální úrovni, a to zejména v kombinaci s alkoholem. Již od roku 2012 je známa studie o tom, že konzumace ED vede k časnější závis‑ losti na alkoholu. Látky obsažené v ED mohou být (ať už se současnou konzumací alkoholu, nebo bez ní) příčinou led‑ vinného selhání, křečí i náhlé srdeční smrti. AEPC důrazně varuje, že nekontrolovaná konzumace ED může mít negativní na zdraví a může způsobovat i smrtelné miš srdeční příhody.

o jednotlivé případy. Doposud zde bylo ošetřeno 125 takových dětí.

Nové výzvy

Naprostá většina pacientů, kteří se narodi‑ li se srdeční vadou a kteří by před sto lety zemřeli v novorozeneckém či kojeneckém a útlém dětském věku, se v současnosti do‑ žívá dospělosti. Mnozí z nich však potře‑ bují trvalou kardiologickou péči i v dospě‑ losti. Nyní počet operovaných v dětském věku dosahuje zhruba 25 000. V horizon‑

tu příštích desetiletí jistě převýší 60 000, možná 80 000. Z nich minimálně polovi‑ na bude potřebovat specializovanou péči také v dospělosti. Tato skutečnost před‑ stavuje velkou výzvu jak pro organizátory a poskytovatele zdravotní péče, tak i pro plátce. Tato péče zatím není nikde na světě účelně zorganizována, protože jde o pro‑ blém, který vychází z úspěchů dětské kar‑ diochirurgie posledních desetiletí. Teprve nyní se pacienti po operaci vrozených sr‑ dečních vad dožívají dospělosti. miš

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

inzerce

B2

Jak správně diagnostikovat a léčit primární hyperaldosteronismus?

Primární hyperaldosteronismus (PHA) je charakterizován nadprodukcí aldoste‑ ronu v nadledvinách za současné nízké koncentrace reninu. Aldosteron působí na buňky distálního stočeného kanálku ledvin, kde indukuje reabsorpci sodíku a vody a sekreci draslíku a vodíkových iontů. Důsledkem je hypertenze, často i hypokalémie a alkalóza. U postižených se rozvíjí těžká, rezistentní hypertenze. Hypokalémie se ale objevuje u méně než poloviny nemocných; může u nich vy‑ volat arytmie či svalovou slabost. Mezi nespecifické příznaky patří bolesti hlavy, slabost, únavnost, polyurie, nykturie, ží‑ zeň či parestezie. Nemocní mají vyšší ri‑ ziko kardiovaskulárního postižení, což popsala například práce z roku 2001, uveřejněná v časopise Clinical and Ex‑ perimental Pharmacology and Physiolo‑ gy. Nadbytek aldosteronu podle ní vyvo‑ lává fibrózu myokardu a hypertrofii levé komory, což společně vede k diastolické dysfunkci srdce až kongestivnímu srdeč‑ nímu selhání. Fibrotizuje rovněž cévní stěna, což společně s retencí vody a so‑ díku přispívá k rozvoji hypertenze.

Diagnosticko‑terapeutický algoritmus je komplexní

Primární hyperaldosteronismus se vy‑ skytuje asi u dvou procent osob se systo‑ lickým krevním tlakem (STK) v rozpětí 140–159 mm Hg, u osmi procent ne‑ mocných s hodnotami systolického tla‑ ku v rozmězí 160–179 mm Hg a u tři‑

nácti procent s STK nad 180 mm Hg. Jeho prevalence je ještě vyšší, až čtvrti‑ nová, u nemocných, kde se i přes nejmé‑ ně trojkombinaci antihypertenziv nedaří redukovat STK pod 130 mm Hg a diasto‑ lický krevní tlak (DTK) pod 90 mm Hg. Aldosteron produkující adenom a bilate‑ rální adrenální hyperplazie společně zod‑ povídají za přibližně 90 procent přípa‑ dů PHA. Kolem 40 procent nemocných s adrenálním adenomem produkujícím aldosteron má mutovaný gen KCNJ5. Tato mutace se častěji objevuje u mlad‑ ších žen s adenomem v zona fasciculata, zatímco nemutované adenomy jsou ty‑ pické pro starší muže s rezistentní hyper‑ tenzí. Mezi vzácnější příčiny PHA potom patří unilaterální hyperplazie, familiární HPA 1. typu (dexamethason supresibil‑ ní), další familiární formy HPA a karci‑ nom kůry nadledvin. Diagnosticko‑tera‑ peutický algoritmus PHA je komplexní. Popsala ho například práce uveřejněná v roce 2008 v časopise The Journal of Cli‑ nical Endocrinology and Metabolism. K průkazu primárního hyperaldoste‑ ronismu vyšetřujeme plazmatické kon‑ centrace aldosteronu (PA) a  plazma‑ tickou reninovou aktivitu (PRA). Alternativně lze použít přímé stanovení reninu. PA je zvýšená a současně je po‑ tlačená PRA. Samotné měření koncen‑ trace aldosteronu však není dostatečné, pro diagnózu primárního hyperaldoste‑ ronismu je podstatný především poměr aldosteronu a reninu (aldosterone to re‑

nin ratio; ARR). Se zvyšujícím se ARR stoupá pravděpodobnost diagnózy PHA. Její upřesnění se provádí pomocí speciál‑ ních dynamických testů. Mezi stimulační patří posturální test, mezi supresní pak test s infuzí nebo perorální zátěží NaCl, kaptoprilový test, test s fluorokortisonem nebo dexamethasonový test. V případě pozitivity biochemického vyšetření PHA se provádí CT či MR zobrazení nadled‑ vin, zaměřené na nalezení adrenálních abnormalit, včetně adrenálního kortikál‑ ního adenomu, adrenálního karcinomu nebo bilaterální adrenální hyperplazie. Adenomy jsou poté laparoskopicky chi‑ rurgicky odstraňovány, bilaterální příči‑ ny jsou zpravidla řešeny konzervativně pomocí antagonistů aldosteronu. Etiologii může pomoci objasnit také katetrizace nadledvinových žil se sepa‑ rovanými odběry aldosteronu a kortisolu (AVS – adrenal venous sampling). Toto vyšetření se provádí zejména před ope‑ račními zákroky, protože pomáhá odli‑

dledvina. V případě, že se nemocný pro AVS rozhodne, je třeba jej informovat o faktu, že se katetrizace nemusí povést, a o asi 0,5% riziku komplikací. AVS je in‑ dikována u pacientů s potvrzeným PHA po CT nadledvin, u kterých byl vylou‑ čen familiární PHA I. a III. typu a sub‑ klinický hyperkortisolismus u adenomu nad jeden centimetr.

Kdo má být screenován?

A proč vlastně po primárnín hyperaldos‑ teronismu pátrat? Hlavním důvodem je včasná detekce, která umožní při cílené terapii zabránit rozvoji kardiovaskulár‑ ních komplikací, které bývají ve srovná‑ ní s esenciální hypertenzí častější a vý‑ znamnější. Pro přítomnost PHA by měli být screenováni především pacienti s vý‑ znamnou a rezistentní arteriální hyper‑ tenzí. Biochemicky vyšetřeni by měli být také všichni nemocní s nadledvinový‑ mi incidentalomy a současným vysokým krevním tlakem. Testování je přitom po‑ Ilustrační foto shutterstock.com

Primární hyperaldosteronismus (PHA) byl dlouho považován za spíše raritní onemocnění. V současné době se ale ukazuje, že patří mezi nejčetnější příčiny sekundární hypertenze. Jeho prevalence v populaci hypertoniků se odhaduje na 4 až 10 procent. Nejčastěji je způsoben aldosteron produkujícím adenomem (Connův syndrom) a bilaterální adrenální hyperplazií. Primární hyperaldosteronismus je pravděpodobně výrazně poddiagnostikován a zejména nemocní s hypertenzí rezistentní na farmakologickou terapii by měli být vyšetřeni endokrinologem. Přestože diagnostika tohoto onemocnění není jednoduchá, je třeba se jí cíleně věnovat, protože pacientům s PHA je možné nabídnout účinné terapeutické prostředky. Při rozhodování o volbě dalšího postupu je klíčové odlišení etiologie onemocnění. Zatímco bilaterální hyperplazie se řeší konzervativně/farmakologicky – antagonisty aldosteronu, adenomy jsou zpravidla indikovány k jednostranné adrenalektomii.

minimálně pět sekund po jeho provedení. Odběr by měl být pomalý, separace séra a plazmy by měly proběhnout do třice‑ ti minut. Vzorek je třeba transportovat ihned za pokojové teploty, protože při převozu krevních odběrů na ledu dochází k převodu neaktivní porce reninu na ak‑ tivní. Pokud není výsledek ARR diagnos‑ tický ani po vysazení uvedené medikace, je třeba vynechat na dva týdny i látky z ji‑ ných farmakologických skupin, zahrnu‑ jící beta‑blokátory, centrální α2‑agonisty (clonidin, α‑methyldopa), nesteroidní an‑ tirevmatika, ACE inhibitory, antagonisty receptorů AT1 pro angiotensin II (AT II blokátory), inhibitory reninu a dihydro‑ pyridinové blokátory kalciového kanálu. Ke kontrole hypertenze je vhodné volit léčbu s malým účinkem na ARR (vera‑ pamil, doxazosin, terazosin). Stojí za při‑ pomenutí, že s koncentrací reninu inter‑ feruje i celá řada dalších látek, například hormonální antikoncepce. Při interpretaci výsledků je třeba zvážit i  množství dalších nefarmako‑ logických faktorů. Koncentrace reni‑ nu s věkem klesá rychleji než koncen‑ trace aldosteronu, a proto ARR nad 65 let stoupá. Poměr aldosteronu a reni‑ nu ovlivňuje rovněž denní doba, dieta, doba vertikalizace, medikace, metodika odběru, kalémie či koncentrace kreati‑ ninu. Při renální insuficienci ARR rov‑ něž stoupá.

Léčba se odvíjí od příčiny

šit bilaterální příčinu PHA se současným afunkčním adenomem od  funkčního jednostranného adenomu. Katetrizace nadledvinových žil je pak umožňuje pa‑ cienty, kteří by měli být léčeni konzer‑ vativně, ušetřit zbytečných operačních výkonů s odběrem nadledviny. Před sa‑ motným provedením AVS je však po‑ třeba zjistit, zda si pacient vůbec přeje případnou adrenalektomii a zda je k to‑ muto výkonu dle zobrazovacích a jiných vyšetření indikován. V opačném přípa‑ dě je totiž toto vyšetření zbytečné. Práce z loňského roku, uveřejněná v časopise Hypertension, počítala také s možnos‑ tí, že pacient AVS odmítne, ale přesto si bude přát operaci, s asi 20% až 50% ri‑ zikem, že mu bude odebrána špatná na‑

měrně náročné na standardizaci. Přípra‑ va pacienta spočívá v optimalizaci medi‑ kamentózní léčby a normalizaci kalémie. Příjem NaCl před odběrem by měl být přiměřený a vysazeny by měly být léky s výrazným vlivem na ARR na dobu nej‑ méně čtyř týdnů před vyšetřením (spiro‑ nolakton, eplerenon, amilorid, triamteren, diuretika s kaliuretickým účinkem, pro‑ dukty s obsahem lékořice). Je třeba re‑ spektovat podmínky odběru krve, kte‑ rý se provádí ráno po probuzení, poté, co pacient vstal z lůžka, seděl/stál/chodil nejméně dvě hodiny a seděl před odbě‑ rem pět až patnáct minut. Pozornost musí být věnována zabránění hemolýze (uměle zvyšuje kalémii), proto se doporučuje ne‑ používat zaškrcení nebo alespoň počkat

Léčba PHA záleží především na  jeho příčině. U nemocných s adenomem je zpravidla zvažována jednostranná lapa‑ roskopická adrenalektomie. V případě bilaterální hyperplazie nebo nemožosti chirurgického zákroku je PHA řešen kon‑ zervativně. Z farmakologických látek je možné nabídnout spironolakton v úvod‑ ní dávce 12 až 25 mg se zvyšováním dle účinku do 100 mg denně, případně eple‑ renon. Spironolakton má bohužel nežá‑ doucí antiandrogenní efekt, který u pa‑ cientů vyvolává nejčastěji gynekomastii. Eplerenon tímto účinkem zatížen není. Z dalších přípravků se používá amilorid, thiazidová diuretika, kalciové blokátory, ACE inhibitory, AT II blokátory a v bu‑ doucnosti připadají v úvahu inhibitory aldosteronsyntázy. Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Jak je hyperglykémie spojená s metabolickými poruchami? Vědečtí pracovníci z Univerzity Johnse Hopkinse v Baltimore identifikovali a recentně ve své práci v Proceedings of the National Academy of Sciences popsali molekulu, která podle nich stojí v centru dlouho nepoznané spojnice mezi vysokými koncentracemi glukózy v krvi a disrupcí energetických továren organismu – mitochondrií. Svou studií podporovanou granty dvou institutů amerických Národních institu‑ tů zdraví (NIH) – National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD) – tak při‑ spěli k objasnění jedné z hádanek kolem diabetu – není‑li cukr sám o sobě toxic‑

ký, proč jeho vysoké koncentrace v krvi mají tak devastující účinky na organis‑ mus? A protože již dříve bylo prokázá‑ no, že při neléčeném či nedostatečně lé‑ čeném diabetu hyperglykémie negativně ovlivňuje funkci mitochondrií a že mito‑ chondriální dysfunkce zásadně přispívá ke glukotoxicitě, rozhodli se podrobně‑

ji prozkoumat molekulární procesy, jež jsou za těmito jevy skryty. Začali tím, že porovnávali rozdílné koncentrace a lokalizace dvou enzymů, nacházejících se v mitochondriích srdeč‑ ního svalu pokusných myší s diabetem a bez něj. Šlo o enzymy OGT (O‑GlcNAc transferázu) a OGA (O‑GlcNAkázu), což jsou enzymy schopné dodávat molekulu označovanou jako O‑GlcNac (chemicky O‑vázaný N‑acetylglukosamin) do protei‑ nů (OGT) nebo ji z nich naopak odstraňo‑ vat (OGA). Ukázali, že OGT i OGA hra‑ jí důležitou roli v produkci energetického substrátu ATP, regulaci membránového potenciálu mitochondrií a spotřebě kys‑ líku v mitochondriích. A konečně pro‑

kázali, jakým způsobem vstupuje do mi‑ tochondriálního prostoru transferáza uridinofosfát‑GlcNAc. Zjistili přitom, že v mitochondriích diabetických myší je enzym OGT ve vyšších a enzym OGA na‑ opak v nižších koncentracích než u myší nediabetických. Dr. Partha Banerjee jako první autor práce k tomu uvedl, že tento rozdíl očekávali, v žádném případě však nepředpokládali, že bude tak významný. A jeho kolega prof. Hart při hodnocení celkového účinku zjištěných rozdílů sou‑ visejících s O‑GlcNac zdůraznil, že vý‑ znamně snižují účinnost mitochondriál‑ ní produkce energie – v důsledku toho se vyvíjí více tepla, které poškozuje buňky. Z toho důvodu pak jaterní tkáň produ‑

kuje a uvolňuje větší množství antioxi‑ dantů, jež mají tyto škodlivé molekuly neutralizovat, v návaznosti na to stoupá i produkce glukózy, a vzniká tak bludný kruh či spirála poškození. Dodejme, že studie jako tato vzbu‑ zují velký zájem nejen proto, že objas‑ ňují regulaci mitochondriálních funkcí prostřednictvím nutrientů, ale i proto, že pomáhají hlouběji poznávat mecha‑ nismus vzniku a rozvoje diabetických komplikací diabetu. Podle autorů by na‑ víc jejich objev mohl otevřít cestu nejen k novým způsobům prevence a léčby dia‑ betu zaměřeným na enzymy O‑GlcNac, ale i k dalším objevům v oblasti meta‑ bolických chorob. jší

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

B3

Pro transplantace jsou národní hranice zbytečný limit Orgánové transplantace představují novou šanci pro stále více nemocných. Jedná se o dynamicky se rozvíjející oblast medicíny, která je extrémně náročná jak technicky, tak i finančně. Transplantologie je přitom oborem, kde má mezinárodní spolupráce specifický význam. Na úrovni Evropské unie existuje několik programů, které v této oblasti usnadňují kooperaci napříč členskými státy. V celé Evropské unii bylo v roce 2013 odtransplantováno 31 165 nemocných. O tom, jak toto číslo zvýšit díky užší me‑ zinárodní spolupráci, se hovořilo na se‑ tkání zainteresovaných odborníků, kte‑ ré nedávno proběhlo v Bruselu. Zaznělo zde, že transplantace orgánů evropští občané vnímají jako téma s po‑ zitivním přesahem. „Podle průzkumu Eurobarometr z roku 2009 se 55 procent z nich jasně vyjádřilo, že by uvítali, po‑ kud by byly jejich orgány darovány bez‑ prostředně po jejich smrti,“ uvedla Hélè‑ ne Le Borgneová, Policy officer Evropské komise pro darování orgánů.

Dárcovští konzultanti zlepšují přehled o dárcích

Zastřešující evropská struktura zatím chybí

Další z evropských iniciativ, projekt CO‑ ORENOR, byla založena za účelem pro‑ pojení standardů, čímž se umožní do‑ stupnost orgánů napříč členskými státy. Mimo to se snaží kompenzovat fakt, že v Evropě zatím nefunguje žádná zastře‑ šující organizace, která by transplanta‑ ce řídila. Všechny mezinárodní výmě‑ ny orgánů tak probíhají na dobrovolné bázi například na základě bilaterálních smluv. V rámci projektu COORENOR byl vypracován základní komunikační software, umožňující mezi jednotlivý‑ mi státy EU předávat informace o or‑ gánech vhodných k transplantaci, které není možné národními systémy využít například z důvodu velikostního nepo‑ měru mezi dárci a příjemci, o dětských orgánech a podobně. V komunikačním programu je i speciální položka, která umožňuje zadat poptávku po orgánu pro superurgentní pacienty, kteří jsou bez‑ prostředně ohroženi na životě akutním selháním orgánu či orgánů. První úspěšná výměna, která díky COORENOR proběhla, byla od dárce z České republiky. Jednalo se o srdce roč‑ ního dítěte, které zemřelo v Praze v srp‑ nu 2012. Jeho rodiče dali souhlas k trans‑ plantaci, a protože na národním čekacím listě zrovna nebyl vhodný kandidát, byl orgán nabídnut pomocí COORENOR. Jako první zareagovali Italové. Odpo‑ věď z Říma přišla asi minutu po zveřejně‑ ní, do Prahy ihned, ještě během večera, dorazilo privátní letadlo s chirurgickým týmem a další den ráno bylo srdce vope‑ rováno jedenáctiměsíční holčice v Římě, která na srdce čekala od dubna. Celý pro‑ ces tedy trval asi 27 hodin. Evropská unie je určitým garan‑ tem legislativního rámce přenosu tká‑ ní lidského původu, daného směrnicí

Jak si stojí česká tranplantologie?

Bruselské setkání bylo také příležitos‑ tí k výměně dat o tom, jak si jednotlivé evropské státy v této oblasti stojí. Pokud jde o výsledky orgánových transplanta‑ cí, patří Česká republika k evropské špič‑ ce.V současnosti v ČR žije kolem šesti tisíc osob s transplantovaným štěpem. Roční přežívání štěpů ledvin po zákro‑ ku činí 92 procent, tříleté pak 88 pro‑ cent a desetileté 67 procent. Nemocní, kteří dostali od dárce srdce, žijí po roce ještě v 85 procentech, tří let se dožije 78 procent a deseti let 61 procent. Ještě lepších výsledků se dosahuje u nemoc‑ ných po transplantaci jater. Rok přežije 92 procent, tři roky 89 procent a po de‑ seti letech přežívají tři čtvrtiny z nich. Bez transplantace by tito lidé zemřeli, nebo by v případě renálního selhání byli chronicky dialyzováni se všemi nega‑ tivními dopady na kvalitu života, které z toho plynou. Ani v počtu transplantací Česká re‑ publika nijak nezaostává, i když zde pře‑ trvávají určité rezervy. V roce 2013 u nás proběhlo 20,4 transplantace ze zemře‑ lých dárců na milion obyvatel. Německo nebo Dánsko mají počet jenom polovič‑ ní, naopak více než třicet transplantací na milion obyvatel zaznamenalo Španěl‑ sko nebo Chorvatsko. Počet transplantací tak do určité míry nezávisí na ekonomic‑ ké vyspělosti, ale spíše na zvýšení prio‑ rity transplantačních programů a také na nastavení finančních toků v celém sys‑ tému. I na příkladu v počtu transplanta‑ cí úspěšných jižních států se ukázalo, že investice do kampaní pro laickou i od‑ bornou veřejnost přináší významné zvý‑ šení odtransplantovaných nemocných.

Mimořádně úspěšný program transplantace srdce

Za evropským průměrem je Česká repub‑ lika v transplantacích plic, v roce 2013 jich bylo vykonáno 1,6 na milion oby‑ vatel. Nejúspěšnější je v tomto smyslu v Evropě Rakousko s více než patnácti. Statistikou, kterou se naopak Česko v ev‑ ropské konkurenci může chlubit, je počet transplantací srdce. Na milion obyvatel jsme jich u nás v roce 2013 provedli 6,4. „Transplantace srdce nebo plic patří mezi ty spíše méně časté. Některé člen‑ ské státy dokonce nemají tyto progra‑ my rozjeté vůbec. Právě zde je proto vel‑ ký prostor pro mezinárodní spolupráci a  případnou výměnu jak orgánů, tak i zkušeností. Česká republika by napří‑ klad mohla nabídnout know‑how, pří‑ padně i přímou spolupráci na přenosech srdce a naopak by mohla získat meziná‑ rodní podporu v transplantacích plic.

Transplantace těchto orgánů jsou totiž natolik sofistikované, že je, zejména pro menší státy, výzvou je pojmout všech‑ ny na špičkové úrovni,“ komentovala Le Borgneová. Pozitivní trend zaznamenaly v posled‑ ní době zejména transplantace od živých dárců. Za posledních deset let se jejich počet zvýšil o 86 procent (oproti osmnác‑ tiprocentnímu zvýšení přenosů od mrt‑ vých dárců). V roce 2013 jich tak v EU proběhlo 4 450. Většinou se tímto způ‑ sobem přenášejí ledviny (v EU 21 pro‑ cent všech transplantací ledvin), možný je ale i jaterní štěp (v EU 3,6 procenta). Evropským rekordmanem je v tom‑ to smyslu Malta s více než šedesáti ne‑ mocnými na milion obyvatel, přes třicet se dostane také Turecko a Nizozemsko. Český počet 7,8 je srovnatelný se sou‑ sedním Německem nebo Rakouskem. Tereza Ondřichová

CompuGroup Medical: Spokojený uživatel je pro nás klíčovým ukazatelem V lednu letošního roku provedla spo‑ lečnost CompuGroup Medical (CGM) prostřednictvím elektronického dota‑ zování průzkum mezi více než 1 200 lékaři a pracovníky ve zdravotnictví. Otázky se týkaly oddělení péče o zá‑ kazníky, funkčnosti systémů a celko‑ vé spokojenosti se společností CGM. Respondenti byli uživateli informač‑ ních systémů AMICUS, ­MEDICUS, DENTIST+, PC ­DOKTOR, PC DENT a TURBOASISTENT SQL. Z  průzkumu vyplynulo, že více než 82 procent respondentů hodno‑ tí práci a poskytovaný servis CGM jako vysoce profesionální a konzul‑ tanti společnosti dostávali průměrně velmi vysoké hodnocení v kategorii kompetentnosti a odbornosti. Důle‑ žitým signálem je i to, že 83 procen‑ tům dotazovaných softwarová řeše‑ ní CGM usnadňují každodenní práci v ordinaci. Kromě jiného jde o úspo‑ ru času, větší přehlednost v datech a záznamech pacientů a zjednoduše‑ ní některých rutinních kroků, jako je např. odesílání pravidelných reportů pro pojišťovny. „Nechci nic zakřiknout nebo pře‑ chválit. V ordinaci je velký provoz a já se potřebuji soustředit na práci a ne řešit problémy s PC. Takže jsem nad‑ šená, že žádné nejsou. Program dělá to, co chci já, a ne naopak. A pokud náhodou vyvstane problém, je tady

pro mě velmi dobrá telefonická pod‑ pora a vzdálené připojení zaměstnanců CGM, kteří pomohou, poradí a opraví,“ řekla k tomu MUDr. Dagmar Smilko‑ vá z Kladna. „Výsledky z průzkumu nám potvrdily, že naše produkty jsou na vysoké úrovni a přinášejí uživatelům přidanou hodno‑ tu především v tom, že zvyšují efektivi‑ tu jejich práce a šetří tím jejich čas pro pacienty. Průzkum nám ukázal, že náš individuální přístup k zákazníkům, kdy se snažíme o jejich maximální spokoje‑ nost a neustálé zvyšování kvality služeb, je pro naše uživatele důležité při rozho‑ dování, jaké softwarové řešení pro svoji ordinaci zvolit,“ komentuje výsledky Jan Hlaváček, ředitel divize ambulantních informačních systémů CGM. Jako významné hodnotí CGM i to, že téměř 78 procent odpovídajících uživate‑ lů by řešení od společnosti CGM rozhod‑ ně doporučilo i dalším lékařům a zdra‑ votnickým zařízením. „Pokud by se mne nějaký kolega ptal na doporučení, určitě bych s čistým svědomím doporučil pro‑ gram od CGM. Jsem s ním stoprocentně spokojen. Líbí se mi široké využití pro‑ gramu. Rychlé vytvoření lékařské zprá‑ vy při doporučení k hospitalizaci nebo předání dokumentace kolegům, napros‑ to rychlé a jednoduché předávání vy‑ účtování pro pojišťovny, přehled nemo‑ cí, léků a žádanek na vyšetření,“ uvedl např. MUDr. Miroslav Rákos z Chebu. inzerce

Hélène Le Borgneová podrobněji po‑ psala několik společných evropských transplantačních programů. Zmíni‑ la například projekt DOPKI, kterému se věnuje třináct organizací z šestnácti členských států, včetně Koordinační‑ ho střediska transplantací v České re‑ publice: „U projektu DOPKI se ČR po‑ dílela na srovnání dárcovských aktivit u posmrtných dárců z velkých nemoc‑ nic v Evropě. Byly vytipovány základní diagnózy vedoucí ke smrti mozku a po‑ rovnávány výsledky hlášení do dárcov‑ ských programů. Do projektu byly za‑ hrnuty výsledky dvou velkých českých nemocnic. Výsledkem bylo zjištění urči‑ tých rezerv v hlášení, které bylo doporu‑ čeno řešit pomocí tzv. dárcovských kon‑ zultantů. Jedná se o speciálně vyškolené pracovníky, kteří působí na jednotkách intenzivní péče a jsou vzděláni v práv‑ ních otázkách transplantací a komuni‑ kaci jak s rodinou a pozůstalými, tak se zdravotnickými týmy,“ popsala. Jiným příkladem evropského projek‑ tu je ACCORD, který zahrnuje 23 národ‑ ních koordinačních autorit a devět dal‑ ších partnerů. Tento projekt má několik hlavních aktivit. Podílí se na zlepšování informačních systémů členských zemí v oblasti darování orgánů z živých dár‑ ců i na optimalizaci procesu transplan‑ tace ze zemřelých dárců a managemen‑ tu konce života potenciálních dárců tak, aby byla transplantace možná. „Mezi další činnosti projektu AC‑ CORD patří konkrétní asistence komu‑ nikaci mezi státy, analýza dat a pláno‑ vání do budoucna. Podstatnou součástí projektu ACCORD jsou registry živých

dárců, díky nimž je možné za prvé za‑ jistit těmto lidem potřebnou ochranu a  za  druhé možnost využívat získaná data k dalším analýzám. Zlepšování ko‑ munikace mezi jednotkami intenzivní péče a transplantačními koordinátory se zase nacvičuje na vzorku klinických referenčních skupin ve vybraných zdra‑ votnických zařízeních a zjištěné závěry jsou následně přenášeny do praxe v po‑ době metodologie a doporučení,“ doda‑ la Le Borgneová.

2010/53/EU. Tato směrnice klade poža‑ davky na bezpečnost a transparentnost, ale také třeba na možnost sledování jed‑ notlivých štěpů, než jsou doručeny až k příjemci. Zároveň se věnuje i ochra‑ ně dárců, kdy vyžaduje, aby darování bylo dobrovolné, bez finanční odměny a respektovalo soukromí dárce. „Naopak plně v kompetenci členských států zů‑ stává rozhodnutí, zda budou transplan‑ tace fungovat na principu předpokláda‑ ného souhlasu, nebo předpokládaného nesouhlasu, správa čekací listiny, alokač‑ ní kritéria, legislativa zabývající se defini‑ cí smrti mozku a systémová rozhodnutí o využití prostředků, včetně rozhodnutí zahájit či ukončit určitý program,“ uved‑ la Hélène Le Borgneová. Proces odběru orgánu a jeho násled‑ ného přenosu u nás organizuje nezávis‑ lé Koordinační středisko transplantací. To spravuje čekací listinu, alokuje orgá‑ ny příjemcům a zajišťuje spravedlnost a kontrolu celého procesu. Samotná ko‑ ordinace transplantace je potom velmi náročná, zapojeno je do ní přes 80 lidí.

Připojte se! Řešení pro všechny lékaře a zdravotnická zařízení všech velikostí Rychlá, snadná a efektivní komunikace s vašimi partnery ve zdravotnictví MEDICAL NET je integrován přímo do softwaru, který lékař důvěrně zná Více informací na www.medicalnet.cz a www.cgm.cz

B4

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

Individualizovaná substituční léčba IgG u pacientů s primární imunodeficiencí Oficiální časopis Britské imunologické společnosti Clinical and Experimental Immunology uveřejnil v únoru letošního roku článek Stephena Jollese (a spoluautorů) Current treatment options with immunoglobulin G for the individualization of care in patients with primary immunodeficiency disease, a to k uctění památky dr. Jeffrey S. Baggishe, popularizátora imunologie a medicíny jako takové, ředitele medicínského oddělení CSL Behring v Pensylvánii, USA. Doktor Jeff S. Baggish je autorem publikace Jak funguje imunitní systém, v níž v devadesátých letech všem, tedy i laikům, na 193 stránkách vysvětlil, co to je lidská imunita. Zemřel loni tragicky ve věku 50 let. Také na jeho počest uveřejňujeme to nejdůležitější, co sdělení S. Jollese přináší. Základem správné léčby je stanove‑ ní přesné diagnózy a zařazení pacien‑ tů do vhodného léčebného režimu. Ně‑ které laboratorní metody nemusejí vždy poskytnout spolehlivé výsledky, proto‑ že koncentrace imunoglobulinů mohou být ovlivněny třeba vakcinací. Například imunitní reakce na 23valentní vakcínu proti pneumokokům může zastřít potře‑ bu dlouhodobé substituce IgG. Naopak je někdy vhodné přerušit léčbu k tomu, aby mohl být pacient s PAD účinně očko‑ ván, protože substituce IgG může bloko‑ vat tvorbu specifických protilátek. Vždy a každý případ je nutné posuzovat indi‑ viduálně. Také různá životní období a s nimi spojený životní styl mají své specifické potřeby.

Ekonomická data

Domácí aplikace SCIG je spojena s téměř polovičními náklady na zdravotní péči oproti nemocničnímu podání IVIG, což potvrzují kanadská studie a studie z Brit‑ ské Kolumbie. Pacientská organizace pro Ilustrační foto shutterstock.com

Primární deficience protilátek (Prima‑ ry Antibody Deficiences, PAD) vyža‑ duje celoživotní léčbu – substituci imu‑ noglobulinem G (IgG), aby se snížila incidence závažných infekcí. Obě v sou‑ časnosti dostupné možnosti terapie – in‑ travenózní a subkutánní – jsou účinné a dobře snášené, přestože každá z nich má svá pozitiva i negativa. Je však potě‑ šitelné, že máme možnost personalizo‑ vané léčby, při níž je terapeutický režim upraven podle stavu i přání každého pa‑ cienta a pochopitelně i jeho rodiny. Zá‑ kladem úspěchu je především adherence k léčbě, a proto je nutná pečlivá eduka‑ ce pacienta/rodiny, aby rozuměli pod‑ statě onemocnění a principům substi‑ tuce IgG. Subkutánní aplikace (SCIG) je atraktivní pro mnoho nemocných, protože je spojena s nižším výskytem systémových nežádoucích účinků, má flexibilní dávkování a připouští aplika‑ ci jak doma, tak ve zdravotnickém za‑ řízení. Domácí aplikace vyžaduje spo‑ lupráci pacienta/rodiny a samozřejmě souhlas a dohled zdravotnického pro‑ fesionála. Intravenózní podání (IVIG) je v naprosté převaze případů provádě‑ no na zdravotnických pracovištích. Jen část pacientů má dlouhodobý periferní žilní vstup a je schopna si IgG apliko‑ vat do žíly doma. Centrální porty ne‑ jsou pro nemocné a PAD vhodné pro vysoké riziko infekce. Oba způsoby léč‑ by však poskytují dobrou ochranu před infekcí a umožňují život vysoké kvality.

příležitost pro zácvik aplikace, protože v této době je pacient se svým rodičem v trvalé péči zdravotnického zařízení. Po dosažení dostatečné koncentrace IgG (zpravidla po pěti až šesti aplikacích) má pacient/ošetřovatel také dost zku‑ šeností s aplikací SCIG. V dalším ob‑ dobí je pak SCIG aplikována v týden‑ ním intervalu (3–4 týdny) za kontroly koncentrace IgG v plazmě po dobu šes‑ ti měsíců. Týdenní aplikace SCIG zajis‑ tí dostatečnou koncentraci IgG zhruba za tři až čtyři týdny. Po dosažení rovnovážného stavu – stabilních koncentrací IgG se sleduje do‑ statečnost léčby podle klinických zná‑ mek. Výrazný pokles koncentrace IgG v týdenním režimu podání SCIG není pravděpodobný a v praxi jej nevídáme, tvrdí autoři. U SCIG nejsou přítomny systémové nežádoucí reakce jako u IVIG. Místní podkožní a kožní reakce jsou nej‑ častějšími nežádoucími účinky SCIG a po prvních aplikacích mizejí. Mnoh‑ dy je velmi žádoucí konzultace zdravot‑ nického pracovníka, která vede k zmír‑ nění až vymizení nepříjemných (nikoli nebezpečných) nežádoucích účinků.

Intervaly mezi aplikacemi

Rozsah možností se pohybuje od interva‑ lu jednou za čtyři týdny (IVIG) po apli‑ kaci několikrát během jednoho týdne (SCIG). US Immune Deficiency Foun‑ dation v roce 2007 zjistila, že 56 procent pacientů dostává IVIG každé čtyři týd‑ ny, 27 procent každé tři týdny a 11 pro‑ cent každé dva týdny. Jen malý počet pa‑ cientů má intervaly mezi IVIG delší než čtyři týdny. Poslední doporučení odborných spo‑ lečností jak v USA, tak v Evropě upřed‑ nostňují podání IVIG jednou za tři až čtyři týdny. U SCIG se dává přednost aplikaci jednou týdně, ale nevylučují ani každodenní podání, či dokonce ani po‑ dání jednou za dva týdny. Záleží na to‑ lerabilitě dávky, časových možnostech nemocného a jeho preferencích (při do‑ sažení účinné koncentrace IgG jako zá‑ kladního kritéria a dobrých klinických výsledcích, tj. eliminaci infekce).

Rychlost infuze

Rychlé podání IVIG bývá spojeno s vyš‑ ším výskytem nežádoucích účinků, jako jsou bolesti hlavy, zimnice či nevolnost. Tyto výsledky jsou v souladu s šetřením First National Immune Deficiency Fou‑ ndation z roku 2002, v němž více než 60 procent dotázaných udávalo vyšší výskyt nežádoucích účinků při rychlém podá‑ ní IVIG. Doporučená rychlost je zhru‑ ba 5,0 až 7,2 ml/kg/hod. U 16% přípravků SCIG je maximál‑ ní doporučená rychlost 15 ml/hod/místo při prvním podání, při dalších je možné zvýšit rychlost na 25 ml/hod/místo. Zá‑ leží však na individuální snášenlivosti. V některých centrech dokonce pozorova‑ li tolerovanou rychlost 70 ml/hod/mís‑ to. Nepřítomnost nežádoucích účinků je pro rychlost SCIG rozhodující.

Aplikovaný objem

Kritéria volby

Byl již shromážděn dostatek důkazů o tom, že volba způsobu aplikace spočí‑ vá v jednoduchém rozhodnutí pacienta: buď IVIG jednou měsíčně, nebo SCIG jednou týdně. Co vede pacienty k roz‑ hodnutí? Svou roli hraje celková měsíční dávka k dosažení doporučené koncentra‑ ce IgG v plazmě (a její pokles ke kon‑ ci aplikačního cyklu), četnost aplikací, snadná manipulace s aplikačními po‑ můckami, počet aplikačních míst, místo aplikace (doma, nebo u lékaře), posky‑ tovaná podpora a informace od zdravot‑ níků, výskyt, tíže a frekvence nežádou‑ cích účinků, a to i těch, které souvisejí s přípravou na aplikaci a managemen‑ tem možných potíží (například bolest hlavy po IVIG, únava apod.). Nejdůležitějším kritériem výběru je zajištění dostatečné koncentrace IgG v plazmě, která zaručuje dobrou rezis‑ tenci vůči infekcím. Tento aspekt vedl po dlouhá léta k preferenci IVIG, ale data z poslední doby prokázala, že SCIG je neméně účinná. Cílem substituce IgG je snížení in‑ cidence závažných infekcí a  prevence postižení orgánů, jako jsou třeba bron‑ chiektazie či autoimunitní onemocnění zažívacího traktu, nebo zpomalení po‑ klesu plicních funkcí u progresivního plicního onemocnění. Nezanedbatelným kritériem je kvalita života nemocných/je‑ jich rodin.

3–4 týdny v případě IVIG, resp. 100 až 150 mg/kg hmotnosti každý týden v re‑ žimu SCIG. Jsou autoři, kteří zdůrazňu‑ jí, že nejdůležitějším kritériem úspěšné terapie a tedy dostatečné dávky IgG je absence infekcí.

Farmakokinetické hledisko

Po podání IVIG dochází k vysokému peaku koncentrace IgG v plazmě a pak následuje pokles až do rovnovážného stavu, kdy IgG přestupuje jak z vasku‑ lárního kompartmentu do extravasku‑ lárního, tak zpět do intravaskulárního. V důsledku katabolismu však dochází před další aplikací IVIG k „zánikové‑ mu fenoménu“, kdy je koncentrace IgG v plazmě nízká, což může vést k vyšší‑ mu riziku infekcí, únavě a pocitu nemo‑ ci. Pro tuto skutečnost svědčí i nedávno publikovaná data, která říkají, že ve 3. až 4. týdnu po aplikaci IVIG stoupá rizi‑ ko infekce. Tomu lze předejít buď zkrá‑ cením intervalu mezi aplikacemi IVIG, nebo převedením na SCIG. IVIG se dává přednost v případech, kdy je PAD spo‑ jena se sníženým počtem trombocytů a bílých krvinek. Naopak pro pacienty s gastrointestinálními nebo renálními potížemi je vhodnější pomalu se vstře‑ bávající IgG ze SCIG. Po aplikaci SCIG vznikne podkožní depo, z něhož se IgG pozvolna uvolňu‑ je, a tak udržuje relativně velmi stabil‑ ní koncentraci IgG v plazmě. V počát‑ cích léčby, kdy je žádoucí co nejdříve zvýšit koncentraci IgG alespoň na 5 g/l plazmy, lze zahájit terapii úvodní apli‑ kací IVIG nebo každodenními aplika‑ cemi SCIG, což představuje výbornou

primární imunodeficience (IPOPI) zjis‑ tila, že SCIG v domácím prostředí vede i k časové úspoře. Možná trvá aplikace SCIG déle než IVIG, ale není nutné ces‑ tovat do zdravotnického zařízení a čas in‑ fuze lze doma využít i pro jinou činnost (studium, četba apod.). Ekonomické vý‑ sledky však nejsou napříč zeměmi zcela konzistentní a liší se například také po‑ dle výše úhrad poskytovaných na zdra‑ votní výkony.

Dávkování

Substituce IgG by měla být zcela indivi‑ duální a její dávkování záleží i na tako‑ vých okolnostech, jako je častost infek‑ ce, nutnost užívání antibiotik, orgánové změny (bronchiektazie), počet dnů škol‑ ní/pracovní absence, základní diagnóza (na chromosom X vázaná agamaglobu‑ linémie vs. běžná variabilní imunode‑ ficience, CVID), přítomnost protilátek proti IgA, zánětlivé markery, beta‑2 mi‑ kroglobulin a další nálezy. Přes všech‑ ny rozdíly je léčebným cílem dosáhnout koncentrace IgG v plazmě alespoň 5 g/l, podle jiných autorů je optimální koncen‑ trace nad 7 až 8 g/l. Vyšší hodnoty jsou doporučovány pro nemocné s bronchiek‑ taziemi a geneticky podmíněnou agama‑ globulinémií vázanou na chromosom X. V  praxi se zpravidla začíná s  dáv‑ kou 400 až 600 mg/kg hmotnosti každé

IVIG (o koncentracích 5 a 10 % IgG) nemá zpravidla limitaci objemem s vý‑ jimkou pacientů s kardiovaskulárním a renálním onemocněním. U SCIG li‑ mitace existuje, je jí absorpční schop‑ nost místa, kam je IgG aplikován. Potom je vyšší koncentrace výhodou, protože umožňuje podání vyšší dávky IgG v men‑ ším objemu. Dostupné jsou přípravky SCIG s koncentracemi 10 %, 16 %, 16,5 % a 20 % a navíc 10% IgG s rekombinantní hyaluronidázou, která umožňuje aplika‑ ci vyššího objemu SCIG. Podle autorů je aplikace 80 ml do jednoho místa větši‑ nou pacientů tolerována.

Počet aplikačních míst

Většina pacientů si aplikuje SCIG do čtyř míst. Někdy používají nemocní několik míst současně (dvě až osm), aby zkrátili infuzi celkového objemu. Moderní po‑ můcky (pumpy a sety s bifurkací) jim v tomto případě velmi usnadňují apli‑ kaci (i život).

Dětští pacienti

Rychlá aplikace SCIG u dětí byla popr‑ vé doporučena v devadesátých letech mi‑ nulého století. Léčba dětí pod dva roky je velmi důležitá v prevenci chronické‑ ho poškození plic. Cílové hodnoty jsou stejné jako u dospělých, přičemž je nut‑ né zhodnotit klinický stav. Ve studiích je dokumentován rychlý přínos IVIG, SCIG však umožňuje dlouhodobou lé‑

čebnou péči v domácím prostředí, což velmi zvyšuje kvalitu jejich života. U škol‑ ních dětí se při této léčbě snižuje počet dnů absence ve škole ze zdravotních dů‑ vodů. Navíc SCIG umožňuje nezávislost na péči zdravotníků, děti na této terapii mohou mít i svůj mimoškolní život, mo‑ hou cestovat a provozovat sport. V pod‑ poře SCIG je někdy nutná psychologická intervence v rodině, aby se její přísluš‑ níci zbavili strachu z domácí aplikace.

Senioři

Ve vyšším věku se k PAD přidávají ko‑ morbidity, a tím pádem i další medikace, z čehož může rezultovat vyšší výskyt ne‑ žádoucích účinků. Kůže u seniorů není tak pružná jako v mládí, což může zvy‑ šovat vyšší výskyt lokálních reakcí při SCIG. Starší lidé mohou mít problémy s manipulací s pomůckami při aplika‑ ci. Na druhou stranu nebyly pozorová‑ ny krvácivé komplikace u pacientů léče‑ ných protidestičkovými léky, warfarinem a dalšími antikoagulancii. Mnozí pacien‑ ti i nad 70 let snášejí SCIG velmi dobře.

Těhotné ženy

Aplikace SCIG byla u všech čtyř set sle‑ dovaných těhotných dobře snášena, jen si většina těhotných aplikovala IgG do podkoží stehen místo do podkoží bři‑ cha. Těhotenství probíhala fyziologicky a ve všech případech se narodilo zdravé dítě bez nutnosti podání IgG.

Obézní pacienti

Jak 16%, tak 20% přípravky byly velmi dobře snášeny s menším výskytem ne‑ žádoucích účinků než u pacientů s nor‑ málním BMI (15,8 % vs. 17,6 % konzul‑ tací). U obézních pacientů může činit problémy aplikace IVIG do periferní žíly.

Okolnosti

Je nutné věnovat pozornost správné apli‑ kační technice, výběru správné pumpy, aplikačního setu i jehly (tvaru i délky) vzhledem k frekvenci aplikace a apli‑ kačního objemu. Na mnoha pracoviš‑ tích mají dobrou zkušenost s tzv. rapid push – tedy aplikací bez pump, jen in‑ jekční stříkačkou a jehlou. Ve  švédské studii (s  841 pacien‑ ty s PAD) se ukázalo, že u 20 procent nemocných byl problém zajistit žil‑ ní vstup pro IVIG. Ve Švédsku a ve Fa‑ kultní nemocnici v Cardiffu (Velká Bri‑ tánie) začíná 80 procent nemocných s PAD na SCIG. Sledování IPOPI vy‑ povídá o tom, že 14 procent léčených IVIG si aplikuje přípravek doma, ale ce‑ lých 94 procent pacientů na SCIG zvlá‑ dá domácí terapii.

Výjimečné situace

SCIG je více kompatibilní se změněný‑ mi životními podmínkami (například při cestování) než IVIG. Devadesát procent nemocných na IVIG udalo, že v důsled‑ ku neočekávaných událostí muselo vy‑ nechat aplikaci léku, oproti 18 procen‑ tům na SCIG. Závěrem autoři zdůrazňují, že díky současným terapeutickým možnostem lze léčbu přizpůsobit na míru každému pacientovi s PAD. Jak IVIG, tak SCIG mají své výhody i nevýhody. Jaký typ léčby bude zvolen, to záleží na mnoha okolnostech – na základní diagnóze, or‑ gánových změnách, životním stylu ne‑ mocného, schopnosti pacienta/rodiny podílet se na aplikaci léku. Dostupných je mnoho přípravků, které zajišťují vyso‑ kou míru preventivní ochrany před in‑ fekcemi a umožňují vysokou kvalitu ži‑ vota nemocných s PAD. Marta Šimůnková

INZERCE

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

B5

První a jediná imunoglobulinová terapie s 20% koncentrací pro subkutánní podání • Imunoglobulinová terapie s 20% koncentrací zkracuje dobu infuze 1,3 • Jednoduchá subkutánní aplikace při domácí léčbě, při které není nutná infuzní pumpa 3 • Přípravek Hizentra® může být skladován až 30 měsíců při pokojové teplotě do 25 °C 2 • Při podání 20% SCIG byl použit menší objem léčivé látky ve srovnání s 16% SCIG 3 Zkrácená informace o přípravku Hizentra® Název přípravku: Hizentra 200 mg/ml injekční roztok k subkutánnímu podání. Léčivá látka: Immunoglobulinum humanum normale (SCIg). Jeden ml obsahuje: Proteinum plasmatis humani 200 mg (čistota minimálně 98% IgG). Přibližné rozdělení podtříd IgG: IgG1 62–74 %, IgG2 22–34 %, IgG3 2–5 %, IgG4 1–3 %. Maximální obsah IgA je 0,050 mg/ml. Terapeutické indikace: Substituční léčba u dospělých a dětí při syndromech primární imunodeficience jako např: vrozená agamaglobulinémie a hypogamaglobulinémie, běžná variabilní imunodeficience, závažná kombinovaná imunodeficience, IgG deficience podtřídy s opakujícími se infekcemi. Substituční léčba u myelomní nebo chronické lymfatické leukémie s těžkou sekundární hypogamaglobulinémií a opakujícími se infekcemi. Dávkování a způsob podání: Léčba by měla být zahájena a na začátku monitorována pod dohledem zdravotnického pracovníka se zkušeností s léčbou imunodeficience. Dávkování: Dávku je nutné stanovit individuálně pro každého pacienta v závislosti na farmakokinetice a klinické odpovědi a minimálních sérových hladinách IgG. Jako vodítko mohou posloužit níže uvedené režimy dávkování. Dávkovací režim využívající subkutánní aplikaci by měl zajistit udržitelnou hladinu IgG. Může být nutné podání počáteční dávky minimálně 0,2 až 0,5 g/kg (1,0 až 2,5 ml/kg) tělesné hmotnosti. Tu je případně nutné rozdělit na několik dnů. Po dosažení rovnovážného stavu hladin IgG jsou udržovací dávky podávány v opakovaných intervalech k dosažení kumulativní měsíční dávky řádově 0,4 až 0,8 g/kg (2,0 až 4,0 ml/kg) tělesné hmotnosti. Způsob podání: Léčivý přípravek se musí podávat pouze subkutánně. Přípravek Hizentra® je možné aplikovat injekčně do míst jako je břicho, stehna, paže a laterální část kyčle. Pokud jsou podávány velké dávky (> 25 ml), doporučuje se podávání do více míst. Doporučená úvodní rychlost infuze závisí na individuálních potřebách pacienta a neměla by převyšovat 15 ml/hod/ místo. Pokud je dobře tolerována, může být pak rychlost infuze postupně zvýšená na 25 ml/hod/místo. Je možné použít infuzní pumpy vhodné pro subkutánní podání imunoglobulinů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv z pomocných látek. Pacienti s hyperprolinémií. Hizentra® se nesmí podávat intravaskulárně. Zvláštní upozornění: Přípravek Hizentra® je určen pouze pro subkutánní podání. Pokud je přípravek Hizentra® náhodně aplikován do žíly, může u pacienta vyvolat šok. Je třeba dodržovat rychlost infuze uvedenou v bodě Dávkování a způsob podání. Po dobu podávání infuze je třeba pacienty pečlivě sledovat a věnovat pozornost ®

případnému výskytu jakýchkoliv nežádoucích účinků. Interakce: Podání imunoglobulinu může po dobu 6 týdnů až 3 měsíců snížit účinnost oslabených živých virových vakcín, jako např. vakcín proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím. Mezi podáním tohoto léčivého přípravku a vakcinací oslabenou živou virovou vakcínou má uplynout interval 3 měsíců. V případě spalniček může toto snížení účinnosti trvat až 1 rok. Proto by měli být pacienti očkovaní proti spalničkám vyšetřeni na protilátky. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje z prospektivních klinických studií o použití normálního lidského imunoglobulinu u těhotných žen jsou omezené. Proto by se měl přípravek Hizentra® podávat těhotným ženám a kojícím matkám jen se zvýšenou opatrností. Na základě klinických zkušeností s podáváním imunoglobulinů nelze očekávat žádné nepříznivé ovlivnění průběhu těhotenství nebo ovlivnění plodu a novorozence. Pokračující léčba těhotných žen zajišťuje pasivní imunitu pro novorozence. Imunoglobuliny jsou vylučovány do mateřského mléka a mohou přispívat k přenosu ochranných protilátek na novorozence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Hizentra® nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Občas se mohou objevit nežádoucí účinky, jako je třes, bolesti hlavy, horečka, zvracení, alergické reakce, nevolnost, artralgie, nízký krevní tlak a středně silné bolesti dolní části zad. Vzácně může normální lidský imunoglobulin způsobovat náhlý pokles krevního tlaku a v ojedinělých případech anafylaktický šok, dokonce i když nemá pacient v anamnéze známou přecitlivělost na předchozí podání. Lokální reakce v místě infuze: otok, bolestivost, zarudnutí, zatvrdnutí tkáně, místní proteplení, svědění, modřiny a vyrážka. Předávkování: Důsledky předávkování nejsou známé. Doba použitelnosti: 30 měsíců. Uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 °C. Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Velikosti balení: Velikosti balení pro 1, 10 nebo 20 lahviček: 1 g /5 ml, 2 g /10 ml, 4 g/20 ml, 10 g/50 ml. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Strasse 76, D-35041 Marburg, Německo. Registrační čísla: EU/1/11/687/001- EU/1/11/687/014. Datum první registrace: 14. 4. 2011. Datum revize textu: Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http: //www.ema.europa.eu. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci pro předepisování najdete v Souhrnu údajů o přípravku.

Reference: 1. D. Nguyen, at al. Subcutaneous Hizentra® (20%) Is Better Tolerated And Shares Similar Efficacy Compared To Subcutaneous Vivaglobin (16%). J Allergy Clin Immunol, Volume 129, Number 2. 2. SPC Hizentra®. 3. Ralph S. Shapiro, Subcutaneous immunoglobulin therapy given by subcutaneous rapid push vs infusion pump: a retrospective analysis, Annals of Allergy, Asthma & Immunology, volume 111, issue 1,pages 51-55, July 2013. CSL Behring s.r.o., BB Centrum, budova Alpha, Vyskočilova 2a/1461, 140 00 Praha 4, tel.: 241 416 441, www.cslbehring.cz.

64xx Hizentra inz 266x388 nove SPC_K1.indd 1

Hizentra-CZ-01-2015

13.4.15 13:02

B6

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

Copaxone: 45 let od objevu

Glatiramer acetát (Copaxone) byl pod původním jménem Kopolymer 1 vyví‑ jen v 60. letech minulého století ve Weiz‑ mannově institutu věd v izraelském měs‑ tě Rechovot a v roce 1970 byla snaha korunována úspěchem. Záměrem obje‑ vitelů původně bylo vyvinout látku, která by měla encefalitogenní vlastnosti bazic‑ kého myelinového proteinu a umožnila navození experimentální autoimunitní encefalomyelitidy (EAE). Tím měla být směs čtyř aminokyselin (tyrosinu, glu‑ tamátu, alaninu a lysinu). Autoři však překvapivě zjistili, že tato směs amino‑ kyselin vyrobená velmi sofistikovaným postupem rozvoj EAE nepodporuje, ale naopak blokuje. V průběhu let se GA stal jedním z nejužívanějších léků proti roz‑ troušené skleróze (RS). Základní poznat‑ ky o mechanismech imunosupresivního působení glatiramer acetátu byly získá‑ ny ještě na modelu EAE. Mechanismus působení GA je imu‑ nomodulační. GA tlumí zánět a součas‑ ně má i vlastnosti neuroprotektivní. GA indukuje vývoj imunoregulačních Th‑ 2‑lymfocytů, které přestupují hemato‑ encefalickou bariéru a v centrálním ner‑ vovém systému produkují protizánětlivé cytokiny a neurotrofní faktory. Tím GA tlumí zánět, ochraňuje axony a přispívá k reparaci poškozených neuronů. Účinnost a bezpečnost GA byla pro‑ kázána v klinických studiích, v některých srovnávacích studiích vůči ostatním lé‑ kům první volby ze skupiny interfero‑ nů beta, bezpečnost byla dále potvrze‑ na v observačních klinických studiích v průběhu dvou desetiletí.

GA v průběhu desetiletí

Poprvé byl glatiramer acetát předepsán na jaře roku 1997 po dlouhých letech ověřování v preklinických a klinických studiích. FDA jej schválila v roce 1997,

v Evropě se GA dostal na trh v roce 2001. Ve svých počátcích nebyl GA „user‑fri‑ endly“. Šlo o zmrzlý lyofilizovaný pro‑ dukt, který vyžadoval náročnou přípra‑ vu před podáním tradiční každodenní injekce. V roce 2000 však GA dostal no‑ vou aplikační formu v podobě autoin‑ jektoru. V tomtéž roce se stal druhým nejčastěji používaným lékem proti roz‑ troušené skleróze v  USA (po  Betase‑ ronu, Bayer – tehdy Schering). V roce 2002 byly již dostupné i předplněné stří‑ kačky, čímž se aplikace velmi usnadni‑ la. V roce 2008 se glatiramer acetát stal vedoucím přípravkem na trhu produk‑ tů pro léčbu RS. O své místo na vrcholu však stále musí bojovat, protože v roce 2010 uvedl Novartis na trh perorální fin‑ golimod (Gilenya), Biogen přidal další tabletovou terapeutickou možnost di‑ metyl fumarát (Tecfidera), Genzyme uvedl na trh teriflunomide (Aubagio) a další produkty se na světový trh vstou‑ pit chystají. Dobrou inovací společnosti TEVA bylo uvedení Copaxone 40 mg v dáv‑ kování třikrát týdně (o 200 injekcí za rok méně než při každodenní aplikaci 20 mg GA). Originální Copaxone, který pa‑ tří k zlatému standardu léčby RS, však již má svá generika. V  loňském roce byla již používána v Mexiku (viz dále) a uprostřed dubna letošního roku FDA schválil první „generikum“ GA (follow‑ ‑on, FOGA) pro USA (Glatopa, Sandoz a Momenta Pharmaceuticals). K uvede‑ ní na trh v USA ještě nedošlo, předpo‑ kládá se vstup na podzim tohoto roku.

Dvacet let klinických studií glatiramer acetátu

Účinnost GA v léčbě remitentní‑relabu‑ jící formy RS byla poprvé ověřena klinic‑ kou studií, jejíž výsledky byly uveřejněny v roce 1995 (Johnson KP et al., Neuro‑

logy). V této studii GA vykázal 29% re‑ dukci počtu atak ve srovnání s placebem. V následujících letech proběhly dal‑ ší srovnávací studie s GA a interferonem beta v různém dávkování. Z jejich závě‑ rů plyne, že není významný rozdíl mezi podáváním vysokých dávek interferonu β‑1b a GA v redukci počtu atak. V klinické studii REGARD (Mikol DD et al., Lancet Neurol 2008) byly srov‑ návány dvě skupiny pacientů diagnosti‑ kovaných na základě McDonaldových kritérií, kteří prodělali nejméně jeden relaps během uplynulého roku. Pacien‑ ti dostávali buď interferon β‑1a (44 mg třikrát týdně), nebo GA (20 mg jednou denně) po dobu 96 týdnů. Po ukonče‑ ní studie nebyl mezi oběma léčenými skupinami signifikantní rozdíl v roční

kovém počtu relapsů a podílu pacientů, kteří zůstali bez relapsu. Na magnetic‑ ké rezonanci nebyl rozdíl v počtu gado‑ linium enhancujících lézí, T1 lézí a v ob‑ jemu mozkové tkáně. Ve srovnávací studii BECOME (Ca‑ david D, 2007) byl porovnáván efekt in‑ terferonu β‑1b s GA po podání trojité dávky gadolinia při vyšetření pacien‑ tů na tříteslové magnetické rezonanci. Byly hodnoceny kombinované aktivní léze (gadolinium enhancující a nové T2 vážené léze). Výsledky byly bez signifi‑ kantního statistického rozdílu. Anuali‑ zovaná frekvence atak klesla u interfe‑ ronu β‑1b z výchozí hodnoty 1,8 na 0,37 (o 79 %), u GA došlo k poklesu z hod‑ noty 1,9 na 0,33 (o 83 %). Další randomizovaná, dvojitě zasle‑

GA byla významně účinnější než terapie samotným interferonem β‑1a v redukci anualizovaného počtu relapsů. Podob‑ ných výsledků bylo dosaženo v progre‑ si disability i počtu a objemu nových lézí na magnetické rezonanci. (Ann Neu‑ rol 2013)

Účinky glatiramer acetátu u CIS

Foto archiv

Za úspěšným lékem na velmi vážnou celoživotní chorobu, jakou je i roztroušená skleróza, se skrývají mnohdy desítky let usilovné práce. Tak tomu bylo i v případě glatiramer acetátu (GA), který v roce 2014 získal titul „Lék roku“ časopisu Pharmaceutical Executive. K objevu GA došlo náhodou, původně měl vyvolávat experimentální zánět CNS. K velkému překvapení vědců jej však blokoval. V současnosti je zcela bezpochyby prokázáno, že originální GA zůstává účinný po desítky let.

Ruth Arnon, spoluobjevitelka GA frekvenci atak. Nebyly ani nalezeny vý‑ znamné změny v množství a objemu T2 vážených lézí při vyšetření magnetic‑ kou rezonancí. U pacientů léčených GA byla pozorována zřetelně menší mozko‑ vá atrofie. Studie BEYOND (O’Connor P et al., Lancet Neurol 2009) sledovala tři sku‑ piny pacientů: dvě z nich dostávaly in‑ terferon β‑1b (500 mg a 250 mg každý druhý den) a třetí 20 mg GA každý den, a to po dobu dvou let. Roční frekven‑ ce relapsů činila 0,33; 0,36 a 0,34. Ne‑ byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v době do prvního relapsu, v cel‑

pená studie s 1 008 pacienty porovná‑ vala účinnost léčby kombinací interfe‑ ronu β‑1a aplikovaného jednou týdně intramuskulárně s GA (20 mg denně) s účinností léčby samotným GA (20 mg denně). Do studie byli randomizováni pacienti s remitentní‑relabující RS, sle‑ dování trvalo tři roky. Primárním cílem byl anualizovaný počet atak (podle přes‑ ných kritérií). Sekundárním cílem pak doba do potvrzené progrese disability a výsledky vyšetření magnetickou rezo‑ nancí. Výsledky kombinační léčby neby‑ ly superiorní léčbě samotným GA. Jak kombinační léčba, tak léčba samotným

Ve studii PreCISe byl sledován vliv GA při podání v indikaci klinicky izolované‑ ho syndromu (CIS) na oddálení vzniku druhé ataky (Comi G et al., Lancet 2009). Do studie bylo zařazeno 481 pacientů, kteří prodělali jednu monofokální klinic‑ kou ataku hodnocenou jako CIS. Výsled‑ kem bylo klinicky signifikantní oddálení druhé ataky o 386 dnů ve srovnání s ne‑ léčenou skupinou. U pacientů léčených GA bylo prokázáno o 58 procent méně nových T2 vážených lézí a též jejich ob‑ jem byl u pacientů léčených GA menší. Tým pod vedením profesora Gian‑ carlo Comi z univerzity v Miláně násled‑ ně uveřejnil v Multiple Sclerosis Journal (2012) práci, která navazuje na výše zmí‑ něnou studii včasné terapie ve stadiu kli‑ nicky izolovaného syndromu (CIS). Jde o otevřené pokračování placebem kon‑ trolované fáze již zmíněné studie PreCI‑ Se, která sledovala oddálení druhé ataky při terapii GA. Do studie byli randomi‑ zováni pacienti s CIS (monofokální ata‑ ka a více než dvě T2 vážené léze na mag‑ netické rezonanci). Skupina časné léčby dostávala 20 mg GA denně (n = 198), pacientům s oddálenou léčbou (n = 211) bylo podáváno placebo po dobu 36 mě‑ síců nebo do relapsu, tedy klinicky dia‑ gnostikované RS. Následovalo dvouleté otevřené sledování pacientů, kteří po‑ kračovali nadále v terapii GA (z obou skupin). Časná léčba CIS po  koneč‑ ném zhodnocení oddálila riziko kon‑ verze v RS o 41 procent (HR = 0,59; 95% CI 0,44–0,80; p = 0,0005) v porovnání s placebovou skupinou a tedy opoždě‑ ným začátkem terapie. Včasná léčba GA navíc oddálila konverzi CIS do klinické RS o 972 dní (185 %), snížila mozkovou atrofii (–28 %; p = 0,0209), omezila počet nových T2 lézí v průběhu jednoho roku (–42 %; p < 0,0001) a zmenšila objem T2 lézí o 22 procent (p = 0,0005) oproti oddálené léčbě. Závěrem autoři konsta‑ tují, že GA je účinný u pacientů

Značka „III. interna“ hovoří sama za sebe

Endokrinolog vzpomíná

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Založení III. interní kliniky bylo při‑ pravováno delší dobu, ale nakonec vznikla téměř náhodou. Její zakladatel prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc., měl zcela jistě v roce 1945 postavení i zku‑ šenosti, které by k ustavení nové interní kliniky vedly. Plánoval založení kliniky v budově fakultní polikliniky na Karlo‑ vě náměstí, nicméně tehdejší doba byla dramatická a plná změn. Původní plány v prvních květnových dnech vzaly za své a místo toho dostal prof. Charvát za úkol obsadit I. německou kliniku prof. Jahna, ve které po odchodu německého perso‑ nálu zůstalo několik českých zaměstnan‑ ců. Pro novou českou interní kliniku tak byly vybrány prostory v prvním patře průčelní budovy Všeobecné nemocnice, přibližně nad hlavní vrátnicí a vjezdem.

(Tuto dramatickou dobu podrobně zaznamenává „Deník profesora Josefa Charváta z roku 1945“, který před časem vydalo nakladatelství Lidové noviny). Později získal prof. Charvát rozsáhlé prostory tzv. Di‑ vizní nemocnice, bývalé jezuitské koleje. Dramatické události té doby dodnes při‑ pomínají dochované chorobopisy z květ‑ na 1945, na nichž jsou přeškrtnuty ně‑ mecké hlavičky a místo toho je do nich rukou vepsáno „klinika prof. Charváta“ nebo „III. interní klinika“. Tak začala rozsáhlá zdravotnická, pe‑ dagogická a vědecká činnost kliniky, je‑ jíž chod a směřování významně ovlivni‑ la především osobnost prof. Charváta. Jeho moderní dynamický přístup ke kli‑ nické medicíně přetrvává dodnes nejen na „jeho“ III. interní klinice, ale i na pra‑

covištích, která vybudovali jeho žáci ne‑ jen v ČR, ale i ve světě. Kromě medicínského odkazu prof. Charváta stojí za připomenutí také jeho filosofické názory na  společnost a její vývoj, které shrnul zejména v kni‑ hách Život, adaptace a stres a Člověk a jeho svět. Jako důležitý zdroj pozná‑ ní dob předválečných a válečných a ze‑ jména období poválečného až do počát‑ ku 80. let jsou historiky stále citovány Charvátovy postřehy a hodnocení udá‑ lostí v české společnosti, které zachytil ve svých denících. Sedmdesát let III.  interní kliniky 1. LF UK a VFN představuje dlouhou a bohatou historii, v níž vyniká řada úspě‑ chů v oblasti praktické medicíny, lékař‑ ské vědy i zdravotnických inovací. Klini‑ ce na přelomu tisíciletí přibyl přívlastek III. interní klinika – klinika endokrinolo‑ gie a metabolismu, nicméně toto praco‑ viště přijímá nejen nemocné s endokrino‑ logickou a metabolickou problematikou, ale i s „běžnými“ interními chorobami. Odborné a vědecké zázemí III. inter‑ ní kliniky, které se postupně vyprofilova‑ lo směrem k diagnostice a léčbě tzv. civi‑

Doc. MUDr. Otakar Bleha, DrSc. patří k nejvýznamnějším českým endokrinologům. Celý svůj profesní život strávil na 3. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde dlouho působil ve funkci zástupce přednosty kliniky. Stejně jako svou lékařskou profesi miloval cestování. Během svých četných pracovních i soukromých cest navštívil řadu zemí. V knize Endokrinolog vzpomíná líčí s nadhledem a humorem své zážitky z dětství i dospívání, popisuje celou svoji lékařskou kariéru, ale především se zaměřuje na vzpomínky z cest. Zcela zásadní místo zaujímá popis cesty námořní lodí, na níž několik měsíců působil jako lékař. Řadu dobrodružných výprav absolvoval i se svou ženou Bohunkou, rovněž lékařkou, a dvěma dcerami. Autor se nevyhýbá ryze osobním vzpomínkám, ale komentuje i aktuální politické a společenské dění, jeho paměti tak získávají širší historickou hodnotu.

Při příležitosti letošního 70. výročí založení III. interní kliniky vydalo nakladatelství Triton knihu s názvem Endo‑ krinolog vzpomíná, věnovanou Otakar Bleha doc. MUDr. Otakaru Blehovi, DrSc., Endokrinolog jednomu z nejvýznamnějších českých vzpomíná endokrinologů, který celý svůj profesní život strávil na III. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V knize doc. Bleha líčí s nadhledem a humorem své zážitky z dětství i dospívání, popisuje celou svoji lékařskou kariéru, ale především se zaměřuje na vzpomínky z cest. Zcela zásadní místo zaujímá popis cesty námořní lodí, na níž několik měsíců působil jako lékař. Řadu dobrodružných výprav absolvoval i se svou ženou Bohunkou, rovněž lékařkou, a dvěma dcerami. Autor se nevyhýbá ryze osobním vzpomínkám, ale komentuje i aktuální politické a společenské dění, jeho paměti tak získávají širší historickou hodnotu. Endokrinolog vzpomíná

III. interní klinika 1. LF UK a VFN oslavila 9. května sedmdesát let od svého vzniku. Významné výročí tohoto univerzitního pracoviště, které je současně páteřním článkem Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, si 12. května na vzpomínkovém setkání v Charvátově sále III. interní kliniky připomněli bývalí i současní zaměstnanci kliniky i pozvaní hosté.

„Vzpomínám si naprosto přesně jak jsem navštívil pana docenta v jeho pracovní komůrce v podkroví budovy 3. interní kliniky. Sledoval zcela nezaujatě západ slunce a pravil:„Kolego, vidíte tu krásu zapadajícího slunce? Přesně tak to vypadalo, když jsme připlouvali lodí do Kantonu!“ Docent Bleha tam sloužil jako lodní lékař a ihned se pustil do vyprávění. Byl jsem jeho vzpomínkami doslova ohromen. Vzpomínal, jak ho kapitán sekýroval a jak musel provádět těžké práce, lézt po žebřících a nosit těžká břemena, což pro netrénovaného lékaře nebylo lehké. Prostě doktor–nedoktor, tam byl člen posádky a normální mariňák.“ Jaroslav Blahoš

Otakar Bleha

Otakar Bleha

Doc. MUDr. Otakar Bleha, DrSc. (1916–2002) byl významným českým odborníkem na žlázy s vnitřní sekrecí, žákem profesora Josefa Charváta. Zabýval se zejména onemocněními štítné žlázy, celé generace lékařů se učily endokrinologii z jeho učebnice. Podílel se na výrazném snížení výskytu nemocí štítné žlázy u nás, byl činný například v takzvané „protistrumové komisi“. Celý život působil na 3. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, dlouho jako zástupce přednosty kliniky. Po dosažení penzijního věku pak ještě několik let pracoval na Slovensku v Endokrinologickém ústavu v Lubochni. Byl často vysílán do zahraničí a jeho vzpomínky ukazují, že byl i vášnivým cestovatelem. Autorovy paměti jsou zajímavým dokladem, jak se v průběhu dvacátého století cestovalo a žilo nejen v Evropě, ale i v mnoha afrických a asijských zemích, které poznal jako lékař na námořní lodi a během četných soukromých i pracovních cest. Jsou rovněž výpovědí o vývoji medicíny v minulém století.

ISBN: 978-80-7387-884-9

TRITON

9 788073 878849

„Posezení při čaji s docentem Blehou pro mě navždy zůstane milou vzpomínkou. Seděla jsem u mikroskopu a prohlížela nátěry z punkcí a on buď vyprávěl o své rodině, nebo vzpomínal na dětství a mládí prožité v pražské Tróji, na studium medicíny i na to, jak se seznámil se svou pozdější manželkou. Něžným hlasem hovořil o své mamince a o svých nejbližších, tón jeho hlasu prozradil, jak obrovskou lásku k nim cítí. Bedlivě sledoval osudy svých vnuků včetně jejich studia i lásek. O své paničce – jak své manželce Bohunce říkával – hovořil vždy s obdivem, velice si vážil nejen jí a jejího otce, ale i celé její početné intelektuální rodiny.“ Zdeňka Límanová

Otakar Bleha, Endokrinolog vzpomíná.Triton, 2015, 384 stran, cena 229 Kč, ISBN 978‑80‑7387‑884‑9

lizačních onemocnění, je obdivuhodné. Široký rozsah odborného a vědeckého záběru tohoto největšího interního kli‑ nického pracoviště VFN ilustruje jmeno‑ vitý přehled center a odborných skupin: Endokrinologické centrum, Diabetolo‑ gické centrum, Centrum pro léčbu obe‑ zity, Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, Centrum

pro léčbu srdečního selhání, Centrum preventivní kardiologie, Nutriční cen‑ trum a metabolická jednotka, Centrum pro závislé na tabáku, Osteocentrum, Centrum pro cévní přístupy, Centrum kardiovaskulární rehabilitace, Koronár‑ ní jednotka, Metabolická výzkumná sku‑ pina, Ambulance pro těhotné kardiačky. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B8

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

B7

Foto archiv

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

s CIS ve snížení rizika konver‑ ze do klinické RS, v oddálení konver‑ ze do RS a zmenšení počtu i objemu T2 lézí na magnetické rezonanci.

kujícími léky první volby je možný pře‑ chod na léčbu GA se zlepšením účinnosti (Štourač P, Remedia 2011).

Dlouhodobá léčba GA

Kanadští vědci (Simon Zhornitski et al.) uveřejnili (PLoS One, duben 2015) závě‑ ry dlouhodobého sledování perzistence v injekční léčbě RS (Long‑Term Persis‑ tence with Injectable Therapy in Relap‑ sing‑Remitting Multiple Sclerosis: An 18‑Year Observational Cohort Study). Do kohortní studie byli zařazeni do‑ spělí pacienti s remitentní‑relabující RS, kteří začali s aplikací GA nebo inter‑ feronu β‑1a/1b mezi 1.  lednem 1996 a 1. červencem 2011. Sledování probí‑ halo až do 1. února 2014. Zhodnoce‑ no bylo celkem 1 471 pacientů, z nichž byl 906 nemocným jako první přede‑ psán GA, 565 pacientům INFβ. Sledo‑ vání bylo možné dokončit u 87 procent z nich, dvě procenta se ztratila při sle‑ dování a jedenáct procent se odstěho‑ valo, ale pokračovalo v terapii. Medián doby do ukončení terapie byl u všech léků 11,1 roku. Nemocní s vyšším stup‑ něm disability v počátku léčby, pacien‑ ti, kterým bylo při zahájení léčby pod třicet let, a ti, kteří zahájili terapii mezi roky 2006 a 2011, častěji ukončovali léč‑ bu jakýmikoli injekčními přípravky. Me‑ dián doby do ukončení léčby prvním lékem byl 8,6 roku, ale ti, jimž byl jako první předepsán GA, vydrželi v léčeb‑ ném režimu déle (medián doby do vy‑ sazení/změny u GA 9,2 roku, u INF 7,3 roku; p = 0,008). Z 610 nemocných, kte‑ ří ukončili léčbu injekčními přípravky, 334 (54 procent) přešlo na perorální léky nebo na přípravky druhé léčebné linie, případně obnovili aplikaci přípravků po 90 dnech (90 dnů bez terapie bylo kritérium ukončení léčby). Perzistence

Michael‑Sela, spoluobjevitel GA v léčbě injekčními přípravky byla po‑ dle studie vysoká. Po ukončení aplika‑ ce injekcí však většina pacientů nezů‑ stala bez terapie.

Léčba orientovaná na pacienta

Jen ten lék, který se užívá, účinkuje. To je již okřídlené heslo, které zdůrazňuje vý‑ znam adherence k léčbě. U RS je aplikace chorobu modifikujících léků preventivní, má zabránit rychlé progresi a invalidiza‑ ci. Mnozí pacienti se po odeznění ata‑ ky považují za zdravé a léčbu podceňují, přestávají si lék aplikovat nebo tak činí nepravidelně. Cílem však je, aby pacienti přistoupili na spolupráci s lékaři, protože jen tak se lze ve většině případů dočkat úspěchu v podobě zmírnění progrese. K tomu, aby pacient pochopil, že RS je chronické a nevyléčitelné onemocně‑ ní, ale na druhou stranu že s touto dia‑ gnózou život nekončí, přispívají progra‑ my na podporu pacientů. Jsou vydávány edukační materiály, brožury pro pacien‑ ty a jejich blízké. Vyškolený tým konzul‑ tantek učí nemocné správné technice ap‑

rý se v současné době dostává do rukou i českým pacientům. Další novinkou letošního roku byla mobilní aplikace – virtuální osobní asi‑ stent, který poradí s volbou aplikační‑ ho místa GA, poskytne radu, připome‑ ne užití léku.

Jsme prospěšnými a hrdými výrobci

Společnost Teva spolufinancuje osvětové kampaně pacientských organizací, jako je Unie Roska či Sdružení mladých skle‑ rotiků, aby se dostalo do širokého pově‑ domí, že RS je sice vážné onemocnění, ale současná prognóza pacientů je dia‑ metrálně odlišná od beznadějnosti mi‑ nulého století. Jde především o to, aby všichni pacienti, kteří léčbu potřebují, k ní měli dobrý přístup. Zaměstnanci společnosti TEVA, vý‑ robce celosvětově nejužívanějšího pří‑ pravku na léčbu RS – Copaxone, se sami zapojují do některých osvětových aktivit, například již podruhé se letos jejich tým zúčastnil Maratonu pro roztroušenou sklerózu MaRS. Výrobky pacientů sdru‑ žených v pacientských organizacích se prodávaly na charitativním stánku na vá‑ nočním večírku. Letos se bude v pražské kanceláři slavit i osvětovou akcí Světový den RS 27. května, kdy bude probíhat be‑ seda s pacienty, kteří jsou již více než de‑ set let léčeni právě glatiramer acetátem. Copaxone je lék, který si toto nasazení určitě zaslouží. Marta Šimůnková zkrácené SPC Copaxone viz inzerce níže

ČLÁNEK JE PODPOŘEN EDUKAČNÍM GRANTEM SPOLEČNOSTI TEVA

inzerce

Jsou k dispozici výsledky otevřených ob‑ servačních studií hodnotících neurolo‑ gický nález na stupnici EDSS (Expan‑ ded Disability Status Scale) u pacientů z původní studie s GA provedené v roce 1995 po 16 letech. (Ford CC et al., Mult Scler 2006). U pacientů dlouhodobě lé‑ čených GA poklesla četnost atak z 1,18 ataky za rok na zhruba jednu ataku za 5 let (o 80 procent). Doba ke zvýšení EDSS o jeden stupeň byla 8,8 roku. Stav 58 pro‑ cent pacientů léčených GA byl stabilní nebo u nich došlo ke zlepšení na škále EDSS a téměř všichni pacienti měli cel‑ kové skóre EDSS nižší než 6, což zna‑ menalo, že byli schopni chůze. Bezpeč‑ nostní profil GA v uvedeném sledování byl příznivý a nežádoucí reakce zahr‑ novaly lokální injekční reakce (erytém, bolest a otok) a okamžité postinjekční reakce vegetativního charakteru, které spontánně vymizely. Nebyly zazname‑ nány žádné jiné nežádoucí účinky, jako jsou autoimunitní onemocnění, infekce a nádorová onemocnění. Závěrem hodnocení uvedených kli‑ nických studií lze shrnout, že časná léč‑ ba GA (nejlépe u CIS a v časných fázích klinicky definitivní RS) vykazuje vyš‑ ší účinnost než v původní studii z roku 1995 a to je potvrzeno i srovnávacími studiemi s  interferonem beta. Nejsou prokázány neutralizační protilátky vůči GA, které by snižovaly biologickou účin‑ nost. Dlouhodobý bezpečnostní profil je velmi dobrý, bez závažných infekcí a vzniku malignit. Při nedostatečné od‑ povědi na léčbu jinými chorobu modifi‑

Perzistence v léčbě

likace, řeší s nimi místní reakce (a často i životní situace). Program na podporu pacientů léčených glatiramer acetátem se nazývá RS Kompas + (více naleznete na stránkách www.rskompas.cz) a fun‑ guje v ČR již více než sedm let. Kaž‑ dý pacient zapojený do programu má kontakt se svojí konzultantkou během celého období léčby od zácviku injekč‑ ní aplikace až po  vysazení glatiramer acetátu z důvodu progrese onemocně‑ ní. Konzultantky procházejí každý rok speciální přípravou zaměřenou na kri‑ tický management, efektivní komunikaci s pacienty, základy psychoterapie, moti‑ vační interview pro podpoření adheren‑ ce pacientů k léčbě. Při pravidelném do‑ tazování pacientů na spokojenost s péčí v rámci programu je ohodnocení práce specialistek na úrovni ne horší než 1,5 na škále 1 až 5. Pacienti pozitivně hod‑ notí i veškeré materiály, především čtvrt‑ letník RS Kompas, ve kterém si přečtou zajímavé příběhy jiných pacientů, rady, jak pokračovat v aktivním životě, jak mo‑ hou pacientům pomoci psychoterapeut či fyzioterapeut. Do programu je zapo‑ jeno v ČR 1 900 pacientů, což je čtvr‑ tý nejvyšší počet pacientů zapojených v takovém programu v Evropě. Teva při pravidelných průzkumech spokojenosti pacientů doplňuje další služby – novin‑ kou bude v letošním roce speciálně při‑ pravený interaktivní kognitivní trénink. Bude dostupný k procvičování zdarma na webových stránkách. K zlepšení adherence má letos při‑ spět i nový autoinjektor C‑SYNC, kte‑

DNES TO STÁLO ZA TO. A UŽ MÁM PLÁNY NA ZÍTŘEK!

COPAXONE® NABÍZÍ: Snížení počtu relapsů u pacientů s RRRS a zpomalení atrofie mozku1–3 Snížení únavy pacienta a výjimečně nízký výskyt chřipkových symptomů4,5 Dlouhodobou účinnost, spolehlivost a adherenci pacientů k léčbě1,2,6–9

Zkrácená informace o přípravku. Copaxone 20 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas (acetátová sůl syntetických polypeptidů obsahujících čtyři přirozeně se vyskytující aminokyseliny: L-glutamovou kyselinu, L-alanin, L-tyrosin a L-lysin v molárním frakčním rozmezí 0,129-0,153, 0,392-0,462, 0,086-0,100 a 0,300-0,374). Indikace: léčba pacientů, u nichž se objevila první klinická epizoda a u nichž bylo zjištěno vysoké riziko rozvoje klinicky potvrzené roztroušené sklerózy (CDMS). Snížení frekvence relapsů u ambulantních pacientů s RRRS a alespoň 2 atakami neurologické dysfunkce v průběhu předchozího dvouletého období. Dávkování a způsob podání: 20 mg glatiramer acetátu (jedna předplněná injekční stříkačka) se podává subkutánní injekcí jedenkrát denně. U starších osob a pacientů s poškozením ledvin nebylo podávání přípravku studováno. Použití v pediatrii: adekvátní klinické ani farmakokinetické studie nebyly provedeny. Omezené literární údaje naznačují, že bezpečnostní profil u dospívajících je obdobný jako u dospělých. Nejsou informace o užití Copaxone u dětí do 12 let, proto by přípravek Copaxone neměl být v této věkové skupině použit. Každý den je nutné měnit místo vpichu - paže, břicho, hýždě nebo stehno. Kontraindikace: přecitlivělost na glatiramer acetát nebo mannitol, těhotné ženy. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce, nesmí být podáván intravenózně nebo intramuskulárně. Je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s kardiologickými problémy v anamnéze. Vzácně se mohou objevit vážné hypersenzitivní reakce. Nejsou důkazy o tom, že by protilátky proti glatiramer

acetátu byly neutralizující nebo že by jejich vznik ovlivňoval klinickou účinnost přípravku. U pacientů s renálními poruchami musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Copaxone nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky. Interakce: nebyly specificky studovány. Zvýšený výskyt reakcí v místě vpichu u souběžné léčby kortikosteroidy. Fenytoin a/nebo karbamazepin: souběžné použití musí být pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek Copaxone nesmí být podáván během těhotenství. Údaje o vylučování glatiramer acetátu, metabolitů nebo protilátek do mateřského mléka nejsou dostupné. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: reakce v místě vpichu, erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita jsou nejčastějšími nežádoucími účinky. Vazodilatace, tlak na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie, byla popsána jako bezprostřední postinjekční reakce. Velmi často nebo často a s více než o 2 % vyšší incidencí ve skupině léčené přípravkem Copaxone oproti skupině užívající placebo se ve studiích vyskytovala úzkost, vazodilatace, dušnost, nevolnost, vyrážka, bolest v zádech, bolest na hrudi, reakce v místě vpichu, vaginální kandidóza, lymfadenopatie, přírůstek na váze, tremor, oční poruchy, palpitace, tachykardie, zvracení, pocení, zimnice, otok tváře. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytovaly méně často nebo s rozdílem menším nebo rovným 2 % oproti placebu. Zvláštní opatření pro uchovávání: předplněné injekční stříkačky uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte v chladničce (2–8 °C), chraňte před mrazem. Jedenkrát mohou být předplněné stříkačky uchovávány při

pokojové teplotě (15–25 °C) po dobu až jednoho měsíce Jestliže nebyly použity a jsou v původním obalu, musí být po této lhůtě vráceny do chladničky. Velikost balení: 7, 28 nebo 30 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahujícím 90 (3 balení po 30) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel.:+420 251 007 101, www.teva.cz. Registrační číslo: 59/481/06-C. Datum registrace/poslední revize textu: 29. 11. 2006/6. 6. 2014. Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. Lublin FD, Cofield SS, Cutter GR et al. Ann Neurol. 2013; 73(3): 327–340. 2. Lublin F, Cofield S, Cutter G et al. Abstract presented at AAN 2013. 3. Khan O, Bao F, Shah M et al. J Neurol Sci. 2012;312(1–2):7–12. 4. Metz LM, Patten SB, Archibald CJ et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(7):1045–1047. 5. Mikol DD, Barkhof F, Chang P et al. Lancet Neurol. 2008;7(10):903–914. 6. Ford C, Goodman AD, Johnson K et al. Mult Scler. 2010;16(3):342– 350. 7. Johnson KP. Expert Rev Neurother. 2012;12(4): 371–384. 8. Boster A, Bartoszek MP, O’Connell C et al. Ther Adv Neurol Disord. 2011;4(5):319–332. 9. Miller A, Spada V, Beerkircher D et al. Mult Scler. 2008;14(4):494–499.

CZ/CPX/13/0015

JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH.

B8

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI  | Číslo 12  |  2. června 2015

Značka „III. interna“ hovoří sama za sebe Foto MT

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B6

Kromě svého odborného zaměření je III. interní klinika jedinečná také tím, že nejen za prof. Charváta, ale i za pozdějších přednostů prof. Pacovského a prof. Marka bylo toto pracoviště (a dosud je) líhní vý‑ znamných osobností českého zdravotnic‑ tví a vysokého školství. Osobností, které vynikaly nejen na poli vědeckém a v kli‑ nické medicíně, ale dokázaly ovlivňovat i společenský život. V současnosti je čle‑ nem kolektivu kliniky dvacet profesorů a docentů (kromě emeritních), prorektor UK, předsedové celkem sedmi odborných lékařských společností (internistické, en‑ dokrinologické, obezitologické, tělový‑ chovného lékařství, Společnosti pro atero‑ sklerózu, pro cévní přístupy a Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku a nově také předseda České lékařské společnosti JEP) a více než dvacet dalších spolupracovní‑ ků zastává funkce místopředsedů, sekre‑ tářů či členů výborů lékařských a sester‑ ských společností. ton

O odkazu profesora Charváta, zakladatele III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, hovořil na slavnostním setkání u příležitosti 70. výročí tohoto pracoviště jeho sou‑ časný přednosta prof. Štěpán Svačina

Zlepšení po genové terapii Leberovy kongenitální amaurózy je dočasné Přední lékařský časopis New Eng‑ land Journal of Medicine přinesl zprá‑ vu o studii týmu Samuela Jacobsona z University of Pennsylvania o výsled‑ cích genové terapie Leberovy konge‑ nitální amaurózy. Asi 10 % pacientů s touto diagnózou nese mutaci genu RPE65, podle kterého je v sítnici syn‑ tetizován protein nezbytný pro funk‑ ci buněk retinálního pigmentované‑ ho epitelu. Při poruše genu RPE65 dochází k odumírání fotoreceptoro‑ vých buněk, které jsou závislé na RPE‑ 65‑dependentní aktivitě retinálního pigmentovaného epitelu. Jacobsonův tým provedl genovou terapii u pat‑ nácti pacientů s Leberovou kongeni‑ tální amaurózou v roce 2007. S pomo‑ cí retrovirového vektoru injikovaného pod sítnici vnesli do buněk retinál‑ ního pigmentovaného epitelu funk‑ ční gen RPE65. Už po několika dnech pozorovali někteří pacienti význam‑

né zlepšení zraku. Kromě zvýšené citli‑ vosti ke světlu začali čtyři pacienti vy‑ užívat léčenou oblast sítnice k vnímání ostřejšího obrazu. Dokázali například číst velká písmena. Oko těchto pacien‑ tů přestalo zaostřovat přes foveu a zača‑ lo pro stejný účel využívat léčený úsek sítnice. Zlepšená funkce léčeného úseku sítnice se udrželo řadu měsíců a u někte‑ rých pacientů přetrvávala i několik let. Detailní analýza zraku pacientů ale pro‑ kázala, že nárůst ostrosti zraku kulmi‑ nuje za několik let po terapii a pak ost‑ rost zraku pozvolna klesá. Pozoruhodné je, že se úbytek fotoreceptorových bu‑ něk sítnice po genové terapii nezasta‑ vil a pokračoval nezměněným tempem. S tímto zjištěním kontrastuje průkazné zlepšení zraku po terapii, které je zřejmě vyvoláno pozitivním účinkem funkční‑ ho genu RPE65 na funkce přežívajících fotoreceptorových buněk. Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc.

00EF7

INZERTNÍ SERVIS

Hledáte stabilní zaměstnání v moderní a prosperující mezinárodní společnosti, která vám nabídne příjemné pracovní prostředí a řadu zaměstnaneckých benetů dle vašeho výběru? Zapojte se do našeho kolektivu lékařů dialyzačních středisek NephroCare a staňte se součástí týmu společnosti Fresenius Medical Care - DS. Společnost patří k německému koncernu Fresenius SE & Co. KGaA, který zaujímá celosvětově vedoucí postavení mezi výrobci vysoce kvalitního přístrojového a materiálového vybavení v oblasti hemodialýzy, peritoneální dialýzy, infuzní a transfuzní techniky. Jako poskytovatel zdravotních služeb a vysoce specializované lékařské péče provozuje 3 225 dialyzačních středisek v téměř 60 zemích světa. V České republice jich pod názvem NephroCare naše společnost provozuje celkem 22. Na naše dialyzační střediska v Benešově, Hlinsku, Chomutově, Chrudimi, Kadani, Kladně, Kolíně, Lounech, Mariánských Lázních, Mělníku, Mostu, Plzni, Praze a ve Slaném hledáme kolegu/kolegyni na pozici:

Lékař/Lékařka

20150305

20151201

Požadujeme: - odbornou způsobilost k výkonu povolání lékaře dle § 4 zákona č. 95/2004 Sb., - atestaci z nefrologie nebo interního lékařství, případně ukončený základní interní kmen, případně alespoň zahájení specializačního vzdělávacího programu v oboru nefrologie, - členství v České lékařské komoře, - potvrzení o profesní bezúhonnosti, - vynikající komunikační dovednosti a lidský přístup, - organizační schopnosti, spolehlivost a odpovědnost.

Společnost PRIVAMED Healthia s. r. o. přijme pro pracoviště

Masarykova nemocnice v Rakovníku

LÉKAŘE A LÉKAŘKY TĚCHTO PROFESÍ: 

 

  

internista s atestací (funkční místo) internista s atestací internista – diabetolog, kardiolog internista – nefrolog internista – absolvent internista – absolvent se zájmem o nefrologii (akredit. pracoviště)

Nabízíme:  nadstandardní smluvní platové podmínky  byt nebo ubytování  5 týdnů dovolené  příspěvek na stravu a dovolenou  příspěvek na penzijní a životní pojištění  náborový příspěvek pro lékaře internisty – pro absolventy 150 000 Kč – pro atestované 300 000 Kč Kontakt:  tel.: 313 525 270, 313 525 296  e-mail: [email protected]

Nabízíme: - nadstandardní nanční ohodnocení, - práci v přátelském kolektivu, - moderní a příjemné pracovní prostředí, - nejnovější technologie a práci s nimi, - možnost dalšího vzdělávání a rozvoje, - šest týdnů dovolené, stravenky, - zdravotní péči, příspěvky na nadstandardní péči a lékařské zákroky, - příspěvky na penzijní a životní pojištění, sportovní aktivity, kulturu či dovolenou dle vašeho výběru, - zvýhodněný tarif mobilního operátora pro vás i vaše rodinné příslušníky, - možnost práce na nižší úvazek, minimálně 0,5.

Ministerstvo práce a sociálních věcí hledá odborné lékaře/lékařky – přísedící při jednání posudkové komise, se specializovanou způsobilostí v oborech: INTERNA

(Praha, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Plzeň)

NEUROLOGIE

(Praha, Brno, Ústí nad Labem)

REHABILITACE

(Praha)

PSYCHIATRIE

(Praha, Hradec Králové, Plzeň)

Požadujeme:

• min. 5 let praxe v oboru.

Náplň činnosti:

• účast při jednáních posudkové komise MPSV, včetně vyšetření zdravotního stavu posuzovaných osob.

ORTOPEDIE

(Praha, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Plzeň)

DERMATOLOGIE (Brno) OČNÍ (Hradec Králové) PEDIATRIE (Hradec Králové) DĚTSKÁ PSYCHIATRIE

(Ústí nad Labem)

DĚTSKÁ NEUROLOGIE

(Ústí nad Labem)

PŘÍPADNĚ TRAUMATOLOGIE

(Praha)

Kontakt pro více informací:

Praha: MUDr. Jana Bělohlávková, e‑mail: jana.belohlavkova@pk‑aa.mpsv.cz Brno: MUDr. Hana Trnkócy, e‑mail: hana.trnkocy@pk‑qf.mpsv.cz Ústí nad Labem: MUDr. Hana Hladíková, e‑mail: hana.hladikova@pk‑qd.mpsv.cz Hradec Králové: Vladimír Mlčoch, e‑mail: vladimir.mlcoch@pk‑qe.mpsv.cz Plzeň: MUDr. Jana Maxová, e‑mail: jana.maxova@pk‑qc.mpsv.cz

Kontakt: Fresenius Medical Care - DS, s.r.o. Šárka Málková [email protected]

VOLNÁ MÍSTA LÉKAŘ Gynekologicko‑porodnické oddělení nemocnice v Rychnově nad Kněžnou přijme lékaře se specializovanou způsobilostí s preferencí – urogynekologie,endoskopie. Kontakt: [email protected]

20151102

KARDIOLOG Hledáme kardiologa do zavedené ambulance na Praze 4. Kontakt: tel. 723 480 235.

20151202a

PRAKTICKÝ LÉKAŘ Hledáme praktického lékaře do zavedené ambulance na Praze 4. Kontakt: tel. 723 480 235.

20151202b

www.tribune.cz/kariera Kontaktní informace: Jiřina Zemanová, Medical Tribune, e‑mail [email protected] nebo [email protected], tel. 732 881 340