Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králové
Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie zobrazovací metody Klinický význam diagnózy akutního infarktu myokardu u nemocných po srdeční zástavě
Úvod do problematiky - kazuistiky A
B
muž, 54 let
muž, 53 let
negativní předchorobí
negativní předchorobí
srdeční zástava v MHD
srdeční zástava doma
první rytmus FIK
první rytmus FIK
úspěšná KPR (7 minut)
úspěšná KPR (12 minut)
Úvod do problematiky - kazuistiky A
B
ekg – bez ischem. změn
ekg – bez ischem. změn
echo - normální funkce LK
echo - normální funkce LK
TnT – 1 µg/L (po 18 hod)
TnT – 0,9 µg/L (po 12 hod)
A
B
Úvod do problematiky - kazuistiky
A
B
Prodělali oba nemocní infarkt myokardu ? Je jejich dlouhodobá prognóza srovnatelná ? Je indikována implantace ICD?
Diagnostická kritéria akutního infarktu myokardu dynamické změny kardiomarkerů
+ příznaky ischémie myokardu EKG (změny ST-T úseků, vznik Q vln/raménkové blokády) koronarografický nález průkaz infarktového ložiska zobrazovacími metodami Thygesen, European Heart Journal 2007
EKG po KPR
Ekg nález je rozhodující pro indikaci akutní koronarografie
Změny ST úseků/LBBB mají omezenou specificitu pro diagnózu akutního infarktu myokardu
Sideris, Resuscitation, 2011
Akutní infarkt myokardu: TnT > 4 µg/L
Kardiomarkery v diagnostice akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě
Změny hladin kardiomarkerů po KPR akutní infarkt myokardu zevní srdeční masáž, šokový stav, vysoké dávky katecholaminů, hypoxie, renální dysfunkce
Müllner, JACC, 1996
TnT > 0,6 µg/l
96% senzitivita
TnT > 3,2µg/l
100% specificita
Müllner, JACC, 1996
TnT < 0,6 µg/l
96% senzitivita
TnT 0,6- 3,2 µg/l šedá zóna TnT > 3,2µg/l
100% specificita
Echokardiografie rozsáhlá porucha kinetiky může pomoci při indikaci akutní koronarografie omezená specificita pro dg. akutního infarktu myokardu normální kinetika nevylučuje akutní infarkt myokardu
Korosoglou at al. Am J Cardiology 2004
Koronarografie po KPR
akutní koronarografie indikace shodné jako u nemocných bez předchozí oběhové zástavy cílem je záchrana ischemického myokardu
elektivní/diagnostická koronarografie rutinní vyšetření u nemocných po oběhové zástavě
Koronarografie po KPR Jednoznačné interpretace čerstvý uzávěr/trombus významná/kritická stenóza s ekg korelátem ischémie
Nejednoznačné interpretace významná/kritická stenóza bez ekg korelátu neobturující postižení koronárního řečiště
Reynolds, Circulation, 2011
Magnetická rezonance - diagnostika infarktu myokardu zvýšená pozdní kumulace kontrastní látky v oblastech akutní nekrózy i fibrózní jizvy
Kim RJ et al. Circulation 1999; 100: 1992
Magnetická rezonance - akutní infarkt myokardu T2 vážené zobrazení
edém nekrotické tkáně
T1 vážené zobrazení
kumulace kontrastní látky v nekrotické tkáni
MR v diagnostice akutního infarktu myokardu
+
-
vysoká diagnostická přesnost
nezbytná spolupráce nemocného
nezatěžující
časové okno 7-10 dní omezená dostupnost technická náročnost
Proč diagnostikovat akutní infarkt myokardu u nemocných po srdeční zástavě? indikace akutní revaskularizace prognostická stratifikace sekundární prevence
Prognostická stratifikace nemocných po KPR Maligní arytmie vzniklé v akutní fázi infarktu myokardu nejsou spojeny s dlouhodobě horší prognózou Volpi, Am. J Cardiology, 1989
U nemocných, kde nebyla zjištěna reverzibilní příčina maligní arytmie, je riziko rekurence náhlého úmrtí je vysoké. Myerburg, Ann Intern Med, 1993
AVID investigators, NEJM, 1997
A
B
ekg – bez ischem. změn
ekg – bez ischem. změn
echo - normální funkce LK
echo - normální funkce LK
TnT – 1 µg/L (po 18 hod)
TnT – 0,9 µg/L (po 12 hod)
KG – průkaz ICHS
KG – průkaz ICHS
A
B
postkontrastní MR zobrazení (pátrání po nekróze/fibróze myokardu)
A
B
T2 zobrazení (pátrání po edému myokardu)
A
B
ICD T2 zobrazení (pátrání po edému myokardutkáně)
Po pěti letech A
B
stp. PCI RIA
stp. 3xAKB
stabilizovaný stav
opakované výboje ICD (FIK)
asymptomatický
dilatace pravé komory pravostranné selhání
Závěry Diagnostika AIM u nemocných po KPR je důležitá pro indikaci akutní revaskularizace a prognostickou stratifikaci EKG a stanovení kardiomarkerů jsou spolehlivé pro diagnózu AIM většího rozsahu Problematická je diagnostika menších lézí spojených s nejednoznačným koronarografickým nálezem MR může být přínosná, má však praktické limitace
