POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan
: ……………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia
: ……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin
: ……………………………………………………………………
4. A g a m a
: ……………………………………………………………………
5. Pendidikan
: ……………………………………………………………………
6. Alamat
: ……………………………………………………………………
7. Tgl masuk
: ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian
: ……………………………………………………………………
9. Diagnosa medik
: ……………………………………………………………………
10. Rencana terapi
: ……………………………………………………………………
B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a
: ……………………………………………………………………
b. U s i a
: ……………………………………………………………………
c. Pendidikan
: ……………………………………………………………………
d.Pekerjaan/sumberPenghasilan : …………………………………………………………… e. A g a m a
: ……………………………………………………………………
f. Alamat
: ……………………………………………………………………
2. Ibu a. N a m a
: ……………………………………………………………………
b. U s i a
: ……………………………………………………………………
c. Pendidikan
: ……………………………………………………………………
d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: …………………………………………………………… e. Agama
: ……………………………………………………………………
f. Alamat
: …………………………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung No
N A M A
U S I A
HUBUNGAN
STATUS KESEHATAN
II. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama
: ……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Keluhan Pada Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di……………………. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk
……………………………………………………………………………………………… b. Riwayat terkena radiasi : ………………………………………. c. Riwayat berat badan selama hamil : ………………………………….. e. Riwayat Imunisasi TT : ……………………………………….. f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah ………….. 2. Natal a, Tempat melahirkan : …………………………………………. b. Jenis persalinan : ……………………………………………. c. Penolong persalinan : ………………………………………… e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : ....................................................................................................
3. Post natal a. Kondisi bayi : ………… APGAR ………………… b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : …………………………… (Untuk semua Usia) ¤ Klien pernah mengalami penyakit : ………pada umur : …………… diberikan obat oleh : ………………………………………….. ¤Riwayat kecelakaan : ………………………………………….. ¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi
kimia
yang
berbahaya
:
……………………………………………………………. ¤Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
...................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Genogram Ket : IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) NO
Jenis immunisasi
1.
BCG
2.
DPT (I,II,III)
3.
Waktu pemberian
Frekuensi
Polio (I,II,III,IV)
4.
Campak
5.
Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang A.
Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : ………………kg 2. Tinggi badan :……………. cm.
Reaksi setelah pemberian
Frekuensi
3. Waktu tumbuh gigi
………………gigi Tanggal …… Jumlah
gigi ...................... buah. B.
Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Berguling
: …………… bulan
2. Duduk
: …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan 4. Berdiri
: …………… tahun
5. Berjalan
: …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… tahun 7. Bicara pertama kali : …………tahun dengan menyebutkan : …………… 8. Berpakaian tanpa bantuan : …………… 9. DDST :......................................... VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI ........................................................................................................................ B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : …………………………………………………………… 2. Jumlah pemberian : …………………………………………………………… 3. Cara pemberian
: ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia
Jenis Nutrisi
Lama Pemberian
VII. Riwayat Psikososial ¤
Anak
tinggal
bersama
........................................................................................... ¤ Lingkungan berada di : ................................................ ¤Rumah dekat dengan : ......................... tempat bermain ..................................
:
kamar klien : ................................................ ¤ Rumah ada tangga : ................................................ ¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................ ¤ Pengasuh anak : ................................................
VIII. Riwayat Spiritual ¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................ ¤ Kegiatan keagamaan : ................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap - Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................ - Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ........................... - Perasaan orang tua saat ini : ................................................ - Orang tua selalu berkunjung ke RS : .......................................... - Yang akan tinggal dengan anak : ................................................ B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap................................... X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Selera makan
B. Cairan Kondisi
1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
C. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur Kondisi
1. Jam tidur -
Siang
-
Malam
2. Pola tidur 3. Kebiasaan
sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene Kondisi
1. Mandi - Cara - Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara
3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara
4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari 2.
Pengaturan jadwal
harian 3.
Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan
pergerakan
tubuh
H. Rekreasi Kondisi
1. Perasaan
Sebelum Sakit saat
sekolah
2. Waktu luang 3. Perasaan
setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur
Saat Sakit
XI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : 2. Kesadaran : 3. Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah : ..................................... mmHg b. Denyut nadi : ..................................... x / menit c. Suhu : ..................................... o C d. Pernapasan : ..................................... x/ menit 4. Berat Badan :Tinggi Badan: .................................. 5. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala : a. Warna rambut : b. Penyebaran : c. Mudah rontok : d. Kebersihan rambut : Palpasi Benjolan : ada / tidak ada : Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tekstur rambut : kasar/halus : 6. Muka Inspeksi a. Simetris / tidak : b. Bentuk wajah : c. Gerakan abnormal : d. Ekspresi wajah : Palpasi Nyeri tekan / tidak : Data lain : 7. Mata Inspeksi a. Pelpebra : Edema / tidak Radang / tidak b. Sclera : Icterus / tidak c. Conjungtiva : Radang / tidak Anemis / tidak d. Pupil : - Isokor / anisokor - Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : .................. e. Posisi mata : Simetris / tidak : f. Gerakan bola mata : g. Penutupan kelopak mata : h. Keadaan bulu mata : i. Keadaan visus : j. Penglihatan : - Kabur / tidak
Palpasi Tekanan bola mata Data lain 8. Hidung & Sinus Inspeksi a. Posisi hidung b. Bentuk hidung c. Keadaan septum: d. Secret / cairan Data lain
9. Teling Inspeksi a. Posisi telinga b. Ukuran / bentuk telinga c. Aurikel d. Lubang telinga e. Pemakaian alat bantu Palpasi Nyeri tekan / tidak Pemeriksaan uji pendengaran a. Rinne b. Weber c. Swabach Pemeriksaan vestibuler Data lain
- Diplopia / tidak : :
: : : :
: : : : Bersih / serumen / nanah :
: : : : :
10. Mulut Inspeksi a. Gigi - Keadaan gigi : - Karang gigi / karies : - Pemakaian gigi palsu : b. Gusi Merah / radang / tidak : Kotor / tidak : c. Bibir - Cianosis / pucat / tidak : - Basah / kering / pecah : - Mulut berbau / tidak : - Kemampuan bicara : - Data lain: 11. Tenggorokan a. Warna mukosa : Nyeri tekan: b. Nyeri menelan :
12. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid Palpasi a. Kelenjar thyroid b. Kaku kuduk / tidak c. Kelenjar limfe Data lain
: Membesar / tidak : Teraba / tidak : : Membesar atau tidak :
13. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada b. Pengembangan di waktu bernapas c. Tipe pernapasan Data lain Palpasi a. Vokal fremitus b. Massa / nyeri Auskultas a. Suara nafas Bronchovesikuler b. Suara tambahan Perkusi Redup / pekak / hypersonor / tympani Data lain 14. Jantung Palpasi Ictus cordis Perkusi Pembesaran jantung Auskultasi a. BJ I b. BJ II c. BJ III d. Bunyi jantung tambahan Data lain 15. Abdomen Inspeksi a. Membuncit b. Ada luka / tidak Palpasi a. Hepar b. Lien c. Nyeri tekan Auskultasi
: Irama pernafasan: : : : : : :
Vesikuler
/
Bronchial
: Ronchi / Wheezing / Rales
:
: :
: : : : :
: : : : :
/
Peristaltik Perkusi a. Tympani b. Redup Data lain 16. Genitalia dan Anus
17. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik - Pergerakan kanan / kiri - Pergerakan abnormal - Kekuatan otot kanan / kiri - Tonus otot kanan / kiri - Koordinasi gerak b. Refleks - Biceps kanan / kiri - Triceps kanan / kiri c. Sensori - Nyeri - Rangsang suhu - Rasa raba Ekstremitas bawah a. Motorik - Gaya berjalan - Kekuatan kanan / kiri - Tonus otot kanan / kiri b. Refleks - KPR kanan / kiri - APR kanan / kiri - Babinsky kanan / kiri - Nyeri - Rangsang suhu - Rasa raba Data lain
: : : : :
: : : : : : : : : :
: : : : : : : : : :
18. Status Neurologi. Saraf – saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) - Konstriksi pupil : - Gerakan kelopak mata : - Pergerakan bola mata : - Pergerakan mata ke bawah & dalam:
d. Nervus V (Trigeminus) - Sensibilitas / sensori : - Refleks dagu : - Refleks cornea : e. Nervus VII (Facialis) - Gerakan mimik : - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan: f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran : g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) - Refleks menelan : - Refleks muntah : - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : - Suara : h. Nervus XI (Assesorius) - Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : - Mengangkat bahu : i. Nervus XII (Hypoglossus) - Deviasi lidah : Tanda – tanda perangsangan selaput otak a. Kaku kuduk : b. Kernig Sign : c. Refleks Brudzinski : d. Refleks Lasegu : Data lain :
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun ) Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar 2. Motorik halus 3. Bahasa 4. Personal social
XII. Test Diagnostik = Laboratorium = Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
ANALISA DATA
NAMA PASIEN UMUR : NO. REGISTER NO.
TANGGAL /JAM
: : DATA PENUNJANG
MASALAH
KEMUKINAN PENYEBAB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN UMUR NO. REGUSTER NO.
TGL MUNCUL
: : : DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL TERATASI
T.T
INTERVENSI
NAMA PASIEN NO. REGISTER UMUR DX MEDIS
NO
: : : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN - KH
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
CATATAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER
NO.
TGL.
: : :
NO.DX KEP.
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI
T.T
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN UMUR : DX. MEDIS NO. DX. KEP
: :
TANGGAL/ JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
TTD.
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FORMAT ASKEP MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. ....... DENGAN ...................................................... DI RUANG................................
PENGKAJIAN I. ANAMNESA 1.
2.
BIODATA Nama
: ............................................................
Umur
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Status
: ............................................................
Agama
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
Nama suami
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
Diahnosa medis
: ............................................................
KELUHAN UTAMA ........................................................................................................................................
3.
RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakit Saat Ini ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ...........................................................
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .............................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................... 4.
5.
RIWAYAT PERKAWINAN a. Status perkawinan
: ........................................
b. Umur pertama kali kawin
: ........................................
c. Berapa kali kawin
: ........................................
d. Berapa kali kawin yang sekarang
: ........................................
RIWAYAT OBSTETRI a. Menarche
: ........................................
b. Haid teratur / tidak ; siklus
: ........................................
c. Lama haid
: ........................................
d. Keluhan
: .........................................
e. Sifat dan banyaknya darah
: .........................................
f. Amenorea
: .........................................
g. HPHT
: .........................................
h. Taksiran persalinan
: ........................................
6.
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU a. Riwayat kehamilan yang lalu No
Anak ke
Jenis keluhan TM I, II, III
kehamilan berakhir (A, I, P, A, S, H/ M)
b. Riwayat persalinan yang baru
No
Persalinan ke
BBL
Cara lahir
Hidup/ Mati
Penolong
Umur sekarang
Kelainan
c. Riwayat nifas yang lalu No
7.
Anak ke
Keluhan saat nifas
Pemberian ASI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SAAT INI
a. Riwayat kehamilan sekarang TGL
UK
LEOPOLD I - IV
BJA
TENSI / BB
ALBUMIN
OEDEM/ REFLEK
TBJ
STATUS PRAESENS Keadaan umum
: ...........................................................................
TB / BB
: ...........................................................................
Status gizi
: ...........................................................................
LAINLAIN (TT)
TERAPI
Kelainan bentuk
: ...........................................................................
TTV
: TD .............................. Nadi ..................................... Suhu .......................... RR .....................................
Kepala
: ........................................................................
Leher
: ...........................................................................
Thoraks
: ..........................................................................
Pulmo
: ..........................................................................
Cor
: ..........................................................................
Mammae
: .........................................................................
Abdomen
: .........................................................................
Hepar
: .........................................................................
Lien
: .........................................................................
Lain- lain
: .........................................................................
Genitourinary
: ........................................................................
Ekstremitas
: ........................................................................
Lengan
: ........................................................................
Kaki
: Oedem ...................... Refleks ..............
Toucher
: Jam.................................Oleh................................
Indikasi
: ...............................................................
Vulva/ vagina : ............................................................... Pembukaan
: ...............................................................
Efficement
: ...............................................................
Ketuban
: ...............................................................
Hodge
: ..............................................................
Lain- lain/ keadaan luar biasa : .................................................... Faktor resiko Kesimpulan
: .................................................................................................. : G.............. P............... A............... dengan UK ........................
b. Riwayat persalinan sekarang (diisi jika ibu partu atau nifas) MRS tanggal
: ..................................................................................................
Dikirim oleh
: ..................................................................................................
Pemeriksaan pertama oleh : : ....................................................................................... Permulaan his
: Hari/ tanggal : ........................................... Jam........................
Ketuban pecah : ................................................. Warna : .................................. Lain- lain
: ..................................................................................................
STATUS PRAESENS Keadaan umum
: ..................................................................................................
TB / BB
: ..................................................................................................
Status gizi
: ..................................................................................................
Kelainan bentuk
: ..................................................................................................
TTV
: TD .................................. Nadi ..................................... Suhu .............................. RR .....................................
Kepala
: ..................................................................................................
Leher
: ..................................................................................................
Thoraks
: ..................................................................................................
Pulmo
: ..................................................................................................
Cor
: ..................................................................................................
Mammae
: ..................................................................................................
Abdomen Hepar
: .................................................................................................. : ..................................................................................................
Lien
: ..................................................................................................
Lain- lain
: ..................................................................................................
Genitourinary
: ..................................................................................................
Ekstremitas
: ..................................................................................................
Lengan
: ..................................................................................................
Kaki
: Oedem ......................................... Refleks .............................
STATUS OBSTETRI Palpasi
: ..................................................................................................
TFU
: ..................................................................................................
DJJ
: ..................................................................................................
Letak anak
: ..................................................................................................
Lain- lain
: ..................................................................................................
Toucher
: Jam................................. Oleh.................................................
Indikasi
: ..................................................................................................
Vulva/ vagina
: ..................................................................................................
Pembukaan
: ..................................................................................................
Efficement
: ..................................................................................................
Ketuban
: ..................................................................................................
Hodge
: ..................................................................................................
Lain- lain/ keadaan luar biasa : ......................................................................................... Partus dipimpin oleh
: .................................Dengan pengawasan...............................
Dibantu
: ..................................................................................................
KALA I Tgl/
Frekuensi
Lama
Kuat/
Pembukaan jam
DJJ His
His
Keterangan
tidak
KALA II TGL/ Lama His
DJJ
Keterangan
JAM KU ibu :................................................ ∑ perdarahan : .................................... Episiotomi/ tidak : ................................ Tindakan lain : ....................................
KALA III Tgl/ jam
His
Keterangan
Plasenta
: Lengkap/ Tidak Ukuran : .............................................................................
Insertiae
: ......................................................... Membran : .............................................
Keadaan luar biasa : ................................................................................................................. Keadaan FU 2 jam post partum : .............................................................................................. Tanda- tanda Vital
: TD .................................. Nadi ..................................... Suhu .............................. RR .....................................
Perineum
: ..................................................................................................
Keadaan luar biasa/ lain- lain : .................................................................................................. BAYI Lahir jam
:......................................... Laki- laki/ perempuan ........... Hidup/ Mati
Panjang badan
: ....................... BBL ..................... LK ................... LD..........................
APGAR Score
: ..............................................................................................................
Tanda- tanda Vital
: Nadi ............................ Suhu ........................ RR ............................
Caput succendaneum : .............................................................................................................. Cephal hematom
: ..............................................................................................................
Anus
: ada / tidak
Kelainan/ lain- lain
: ...........................................................................................................
c. Riwayat Nifas Sekarang KALA IV Tgl/ jam
8.
TFU
Kontraksi
Lochea
Keterangan
Terapi
RIWAYAT KB KB yang sebelumnya : .................................................................................................. Keluhan
: ..................................................................................................
Rencana KB yang akan datang : ................................................................................... 9.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Konsep diri ....................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Sosial ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................ Spiritual ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................ 10. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI Makan
: .................................................................................................. Di rumah
: ..................................................................................................
Di RS
: ..................................................................................................
Minum
: .................................................................................................. Di rumah
: ..................................................................................................
Di RS
: ..................................................................................................
Eliminasi
: ..................................................................................................
Di rumah
: ..................................................................................................
Di RS
: ..................................................................................................
Istirahat / tidur
:
.................................................................................................. Di rumah
: ..................................................................................................
Di RS
: ..................................................................................................
Aktivitas
II.
: ..................................................................................................
Di rumah
: ..................................................................................................
Di RS
: ..................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
III.
OBSERVASI BAYI
Tgl/ jam
keadaan umum (TTV, refleks primitif)
berat badan
BAK/ BAB
Minum
Lainlain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
ANALISA DATA Nama Pasien
: ............................................................. No register
: ...........................
Diagnosa Medis
: ............................................................ Umur
: ...........................
No
Tanggal/ jam
Data Penunjang
MASALAH
PENYEBAB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien Diagnosa Medis
No
Tanggal muncul
: ............................................................. No register : ............................................................ Umur
Diagnosa keperawatan
: ........................... : ...........................
tanggal teratasi
TTD
CATATAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: ............................................................. No register : ...........................
Diagnosa Medis
: ............................................................ Umur
No
Tgl
no dx kep
Jam
Tindakan keperawatan
: ........................... evaluasi proses
TTD
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN UMUR : DX. MEDIS NO. DX. KEP
: :
TANGGAL/ JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
TTD.
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Sdr. ………………. DENGAN …………………………………...DI RUANG…………………………….. RUMAH SAKIT ………………………………………………… A. PENGKAJIAN 1. Biodata
Oleh: ………………. Tk/Smt: …….. NIM: ……...
Nama
: ……………………
Tgl. MRS:………………. Jam …..…….…
Umur
: ………………… ..
Tgl. Pengkajian: …………Jam …………..
Jenis kelamin
: ……………………
Agama
: ……………………
Alamat
: ……………………
Pendidikan
: ……………………
Pekerjaan
: ……………………
Status perkawinan
: ……………………
Diagnosa medis
: ……………………
No. register
: …………………… Keluarga yang mudah dihubungi:
Nama
: ……………………
Pekerjaan
: ……………………
Alamat
: ……………………
Hubungan Keluarga
: ……………………
2. Keluhan Utama a. Alasan masuk rumah sakit : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… b. Keluhan saat pengkajian : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… 4. Riwayat penyakit masa lalu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Riwayat kesehatan keluarga : Penyakit herediter dalam keluarga: ada / tidak . Jika ada, sebutkan
: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… Riwayat penyakit menular dalam keluarga: ada / tidak. Jika ada, sebutkan
: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… 6.
Riwayat Psikososial Spiritul : a. Konsep diri …………………………………………………………………………………………….. . ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… b. Sosial ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
c. Spiritual ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) : No 1.
KEBIASAAN Makan
2.
Minum
3.
Eliminasi BA.B
4.
Eliminasi BAK
5.
Istirahat/tidur
6.
Aktifitas /latihan/ Olahraga Lain-lain
DIRUMAH
DIRUMAH SAKIT
Pemeriksaan fisik : a.
Keadaan Umum Pasien: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
b. Tanda-tanda vital : Suhu tubuh :
Respirasi
:
Denyut nadi :
TB / BB
:
Tensi darah : Status nutrisi c.
:
Pemeriksaan Kepala dan Leher : Kepala
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. . …………………………………………………………………………..
Rambut
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Wajah
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
Mata
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Hidung : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Telinga
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
Mulut & Faring
: …………………………………………………………………...………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………...
Leher
: …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… f. Pemeriksaan Thorak/Dada : Thorax
: (Inspeksi)……………………………………………………………... ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Paru
: (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Jantung
: (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)…………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) Genetalia :……………………………….............................................................…………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Anus
: …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….
i
Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas) :…………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………
j. Pemeriksaan Neurologi : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… k. Pemeriksaan Status mental : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… l.
Pemeriksaan Penunjang medis : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
m. Penatalaksanan / Terapi : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Malang, ………………. Perawat Ttd dan nama terang
ANALISA DATA NAMA PASIEN : UMUR : NO. REGISTER : DATA PENUNJANG
MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : UMUR : NO. REGISTER : NO.
TGL. MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL. TERATASI
T.T
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN: UMUR : NO. REG : NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN
RASIONAL
T.T.
NAMA PASIEN: UMUR : NO. REGISTER : NO.
TGL.
NO DX. KEP
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI
T.T.
POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN NAMA PASIEN: UMUR : DX. MEDIS : NO. DX. KEP
TANGGAL/ JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
S: O:
A: P:
I :
E:
R:
TTD.
FORMAT ASKEP GERONTIK Kasus : Tempat : Tanggal Pengkajian : Waktu : I. PENGKAJIAN A. DATA BIOGRAFI Nama Jenis kelamin Golongan darah Tempat & tanggal lahir Pendidikan terakhir Agama Status perkawinan Tinggi badan/berat badan Penampilan Alamat
: : : : : : : :
:
:
Orang yang mudah dihubungi Alamat & telepon :
:
B. Riwayat Keluarga Genogram
:
C. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan saat ini : Alamat pekerjaan : Berapa jarak dari rumah :Alat transportasi :Pekerjaan sebelumnya : Berapa jarak dari rumah : Alat tranpoertasi : Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan D. Riwayat Lingkungan Hidup Type tempat tinggal : kamar : Kondisi tempat tinggal : Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : Derajat privasi : Tetangga terdekat : Alamat dan telepon :
:.
E. Riwayat Rekreasi Hobbi/minat Keanggotaan dalam organisasi Liburan/perjalanan
: : :
F. Sistem Pendukung Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : Jarak dari rumah :Rumah Sakit :Klinik :Pelayanan keehatan di rumah : Makanan yang dihantarkan :Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : . Lain-lain :
jaraknya jaraknya
G. Diskripsi kekhususan Kebiasaan ritual Yang lainnya
: :
H. Status Kesehatan Penyakit/masalah kesehatan saat ini
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu
:
Keluhan utama :. Provokative/Paliative,
Quality/Quantity
Region,
Severity scale
Time
Merokok/minum kopi/alcohol
Suka makan asin, makan manis, tinggi purin, atau makanan berlemak
Obat-obatan NO
1
NAMA OBAT
DOSIS
KET
km km
Status imunisasi Alergi * Obat-obatan : -
::-
* Makanan
:-
* Faktor lingkungan
:-
Penyakit yang diderita
:
Alat Bantu
I. Aktivitas Hidup Sehari-hari Indeks Katz, Skore A (
Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit,
Nutrisi,
Eliminasi,
Aktivitas,
Istirahat dan tidur, .
Personal hygiene,
Seksual,
Rekreasi,
Psikologis,
Persepsi klien,
Konsep diri,
Emosi,
Adaptasi
Mekanisme pertahanan diri
J. Tinjauan Sistem Keadaan umum : Tingkat kesadaran GCS : Tanda-tanda vital : 1. Kepala : 2. Mata-Telinga-Hidung
:
:
a) Penglihatan, b) Pendengaran, c) Hidung, pembau 3. Leher 4. Dada dan punggung
:
a) Paru-paru, b) Jantung, tensi 140/90 mmHg, Nadi 60 Kali/menit kuar, reguler, suhu akral hangat. 5. Abdomen dan pinggang
:
a) Sistem Pencernaan, Status b) Sistem Genetaurinariue, 6. Ektremitas atas dan bawah, 7. Sistem immune
:
8. Genetalia
:
9. Reproduksi
:
10. Persarafan
:
11. Pengecapan
:
K. PENILAIAN STATUS MENTAL 1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) = 2. Mini - Mental State Exam ( MMSE )
=
3. Inventaris Depresi Beck
=
4. APGAR Keluarga
=
L. Data Penunjang 1. Laboratorim
:
2. Radiologi
:
3. EKG
:
4. USG
:
5. CT- Scan
:
6. Obat-obatan :
No
Indicators
score
1.
Have an illness or condotion that made change the kind and/or amount of food eat
2
2.
Eat fewer than 2 meals per day
3
3.
Eat few fruits or vegetables or milk products
2
4.
Have 3 or more drink of beer, liquor or wine almost every day
2
5.
Have tooth or mouth problems that make it hard for to eat
2
6.
Not always have enough money to buy the food
4
7.
Eat alone most of the time
1
8.
Take 3 or more different prescribed or over the counter drugs a day
1
9.
Without anting to, have lost or gained 10 pounds in the last 6 month
2
10.
Not always physically able to shop, cook and/or feed myself
2
Total score American Dietetic Association and National Council on the Aging
Interpretations: 0–2
: Good
3–5
: Moderate nutritional risk
6≥
: High nutritional risk
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No
Kriteria
Dengan Bantuan
1
Makan
2
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya
3
Mandiri
5
10
5-10
15
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
0
5
4
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
5
10
5
Mandi
0
5
6
Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )
0
5
7
Naik turun tangga
5
10
8
Mengenakan pakaian
5
10
9
Kontrol bowel (BAB)
5
10
10
Kontrol Bladder (BAK)
5
10
Jumlah : Interpretasi : Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan Jika skore 90 : mandiri
Skor Yg Didapat
INDEKS KATZ Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien
:
Tn/Ny ....................................
Tanggal
Jenis Kelamin
:
L/P Umur : .............Tahun
TB/BB
:
............................... ...........cm/.......... kg
Agama
:
Gol. darah
:
...............................
Pendidikan
:
SD/SMP/SMA/PT
Alamat
:
Jl.............................................
SKORE
KRITERIA
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan kekamar mandi
B
Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari satu tersebut
C
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Identifikasi Intelektual Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner) Benar
Salah
Nomor Pertanyaan 1
Tanggal berapa hari ini ?
2
Hari apa sekarang ?
3
Apa nama tempat ini ?
4
Dimana alamat anda ?
5
Kapan anda lahir ?
6
Berapa umur anda ?
7
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda ?
10
20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3 JUMLAH
Keterangan : Salah 0 – 3 Salah 4 – 5 Salah 6 – 8 Salah 9 – 10
: Fungsi Intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi Intelektual Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner) Benar
Salah
Nomor
Pertanyaan
1
Tanggal berapa hari ini ?
2
Hari apa sekarang ?
3
Apa nama tempat ini ?
4
Dimana alamat anda ?
5
Kapan anda lahir ?
6
Berapa umur anda ?
7
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda ?
10
20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3 JUMLAH
Keterangan : Salah 0 – 3 Salah 4 – 5 Salah 6 – 8 Salah 9 – 10
: : : :
Fungsi Intelektual utuh Kerusakan intelektual ringan Kerusakan intelektual sedang Kerusakan intelektual berat
Identifikasi Kognitif Dengan MMSE (Mini Mental Status Exam) No.
Aspek kognitif
Nilai Maksimal
Nilai didapat
Krfiteria
1
Orientasi
5
Menyebutkan dengan benar Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan
2
Orientasi
5
Menyebutkan tempat keberadaan kita sekarang Negara, Propinsi, Kota / Kabupaten, Panti
3
Registrasi
3
Sebutkan tiga nama obyek
4
Perhatian dan kalkulasi
5
Berhitung 100 – 7 sampai 5 tingkat
5
Mengingat
3
Mengulangi menyebutkan obyek pada no 3
6
Bahasa
9
Tunjukkan benda dan tanyakan namanya Buat kalimat dan minta klien menirukan Mengikuti perintah sebanyak tiga langkah Minta untuk melakukan gerakan Minta untuk menulis Minta untuk menyalin gambar
JUMLAH Keterangan 24 – 30 18 – 23 0 – 17
: : Tidak ada gangguan kognitif : Gangguan kognitif sedang : Gangguan kognitif berat
Pengkajian Depresi No
Pertanyaan
Jawaban Ya
Tdk
1.
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
0
1
2.
Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
1
0
3.
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
1
0
4.
Anda sering merasa bosan
1
0
5.
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
0
1
8.
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
1
0
7.
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
0
1
8.
Anda sering merasakan butuh bantuan
1
0
9.
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal
1
0
10.
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
1
0
11.
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
0
1
12.
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
1
0
13.
Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
0
1
14.
Anda merasa tidak punya harapan
1
0
15.
Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
1
0
Jumlah Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Hasil
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO
URAIAN
FUNGSI
1.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
ADAPTATION
2.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
PARTNERSHI P
3.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
4.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
AFFECTION
5.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
RESOLVE
Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1.Selalu : skore 2 2.Kadang-kadang : 1 3.Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik
SKORE
TOTAL
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005
II. ANALISA DATA N O
DATA (SIGN/SYMPTOM)
III. PRIORITAS MASALAH
INTERPRETA SI (ETIOLOGI)
MASALAH (PROBLEM)
V. PROSES KEPERAWATAN
NO
1 1
DX. KEPERAWAT AN 2
RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
3
4
5
1.
IMPLEMENT ASI
EVALUA SI
6
7
1. .
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama mahasiswa :…………………………………………… Nim :…………………………………………… Ruang rawat :…………. I IDENTITAS KLIEN Nama :………………….(L/P)
Tanggal/MRS :……………
Umur :…….Thn
Nomor CM :…………..
II ALASAN MASUK
III. FAKTOR PRESDISPOSISI 1. Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu 2. Pengobat sebelum nya : 3. Trauma: Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Anggota yang gangguan jiwa :…………………………………………… Bila ada Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan Masalah keperawatan :
5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan :
IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital : TD :……….. N :……… S :……… P :………….. 2. Berat badan :……………. Tinggi badan :…………. 3. Keluhan fisik :……………………………………………………………………. Jelaskan : Masalah keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Konsep diri a. Identitas diri : ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. b. Peran : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… c. Ideal diri ; …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. d Harga diri …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Masalah keperawatan :
3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : ……………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok : …......................................................................................................... c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ………………………………………………………………………… Masalah keperawatan :
4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : ……………………………………………………………………………… b. Kegiatan ibadah : …………………………………………………………………………….. Masalah keperawatan :
VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Masalah keperawatan :
2 Pembicaraan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Masalah keperawatan :
2. Aktifitas motorik : ………………………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………………… Masalah keperawatan :
3. Afek dan emosi : a. Afek ……………………………………………………………………………… …………………… Masalah keperawatan :
b.
Alam perasaan (emosi) : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… ………………. Masalah keperawatan :
4. Interaksi selama wawancara : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Masalah keperawatan :
5. Persepsi sensorik : Apakah ada gangguan :……………………………………………………… Halusinasi :…………………………………………………………………. Illusi :………………………………………………………………………. Masalah keperawatan :
6. Proses pikir : a. proses pikir (Arus dalam bentuk pikir) : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………… Masalah keperawatan :
b. Isi pikir : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………. Masalah keperawatan :
6. Tingkat kesadaran ……………………………………………………………………………………………………… Adakah gangguan orientasi : …………………………………………………………………………………. …………. Masalah keperawatan :
7. Memori : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Masalah keperawatan :
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Masalah keperawatan :
9. Kemampuan penilaian : ……………………………………………………………………………………………………. Masalah keperawatan : 10. Daya tilik dari : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Masalah keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERENCANAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : Kemampuan memenuhi kebutuhan YA 1. makanan 2..keamanan 3. kesehatan 4. pakaian 5. transportasi 6. tempat tinggal 7. keuangan lain-lain :……………. Masalah keperawatan : ………………………….. …………………………… 2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL) : a. Perawat diri : Kegiatan hidup sehari-hari ( ADL ) Bantuan total Mandi Kebersihan Makan BAK/BAB Gantipakaian Masalah keperawatn : ………………………….. …………………………… b.Nutrisi : Apa anda puas dengan pola makan anda ? …………………………………………………………………………………. Apakah anda makan memisahkan diri ? ………………………………………………………………………………….. Frekuensi makan :……………………………………………………………… Berat badan :………………………………………………………………. Masalah keperawatan : c.
Tidur Masalah tidur : ………………………….. Kebiasaan tidur : …………………………… Apa ada yang mempermudah untuk tidur :
Masalah keperawatan : ………………………………. 3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini : Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
TIDAK
Bantuan minimal
Melakukan pemeriksaan fisik : Masalah keperawatan : 4.. Klien memiliki system pendukung. Keluarga : Terapis : Lain-lain : Masalah keperawatan : ……………………………… 5. klien menikmati saat bekerja , kegiatan produktif atau hobi ? ………………………………………………………………………………………………………………….. Masalah keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING Adaptif 1 2 3 4 5
Maladaptif 1 2 3 4 5
Masalah keperawatan : ………………………………… IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Masalah keperawatan : ………………………….. X.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang? ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Masalah keperawatan : ……………………………. ……………………………
XI. ASPEK MEDIS Diagnosa medik : …………………………………………………………………………………………. Terapi keperawatan : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Masalah keperawatan :
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. …………………………………………… 2. .................................................................... 3. …………………………………………. 4. ………………………………………… 5. ………………………………………… 6. ………………………………………… XIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………….
RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN JENIS KELAMIN RUANGAN N o
Tanggal /jam
: ………………………… : ……………………….. : ………………………. Diagnosa keperawatan
NO CM DIAGNOSA UNIT KESWA
: …………… : …………… : ……………
Tujuan dan tindakan keperawatan
T T D
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I.
DATA DEMOGRAFI A.
N o
:
:
B. Daftar Anggota Keluarga Nama/ Umur Jenis Hub Aga Kelami Klg ma n L P
C.
II.
Struktur Keluarga Nama KK Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan Suku/ Bangsa :
Pend
Pekj
Kead Fisik
Seha t
Data Ekonomi a. Penghasilan rata-rata perbulan : (dalam 1 KK) 1.
Ket
Sakit
3. >Rp 3.000.000
LINGKUNGAN FISIK A. Perumahan a. Status Kepemilikan : 1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri b. Jenis Rumah 1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen c. Lantai 1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
B.
C.
d. Ada jendela di setiap kamar 1. Ya 2. Tidak e. Kebersihan rumah 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang f. Ada jendela di setiap rumah 1. Ya 2. Tidak g. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari 1. Ya 2. Tidak h. Ventilasi rumah 1. > 10% dari luas lantai 2. < 10% dari luas lantai i. Pencahayaan dalam rumah di siang hari 1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap j. Jarak rumah dengan tetangga 1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah k. Halaman di sekitar rumah 1. Ada 2. Tidak l. Jika ada , lokasinya 1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang m. Pemanfaatan pekarangan 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang n. Berapa luas rumah………m2 Sumber Air a. Sumber air untuk masak dan minum 1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral b. Jika di PAM, sumur 1. Dimasak 2. Tidak c. Sumber air mandi/ mencuci 1. PAM 2. Sumur 3. Sungai 4. Lain-lain, sebutkan……….. d. Jarak sumber air dengan septic tank 1. < 10 m 2. > 10 m e. Tempat penampungan air sementara 1. Bak 2. Gentong 3. Ember 4. Lain- lain, sebutkan……………. f. Kondisi tempat penampungan air 1. Terbuka 2. Tertutup g. Kondisi air dalam penampungan 1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna h. Ada jentik dalam penampungan air 1. Ya 2. Tidak Pembuangan Sampah a. Dimana keluarga membuang sampah 1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar 4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
D.
E.
III.
b. Penampungan sampah sementara 1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan c. Bila ada, keadaannya 1. Terbuka 2. Tertutup d. Jarak dengan rumah 1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m) Pembuangan Limbah a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK 1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang b. Kondisi kamar mandi/ WC 1. Bersih/ tidak licin 2. Kurang bersih/ licin c. Jenis jamban yang digunakan 1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa d. Pembuangan air limbah 1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan e. Kondisi saluran pembuangan 1. Lancar 2. Menggenang/ becek 3. Tersumbat/ tidak mengalir Kandang Ternak a. Kepemilikan kandang tenak 1. Tidak 2. Ya, jenisnya…………. b. Bila Ya, letak kandang 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah c. Kondisi 1. Terawat 2. Tidak terawatt d. Kebersihan 1. Kotor, berbau 2. Cukup bersih
KONDISI KESEHATAN UMUM A. Pelayanan Kesehatan a. Sarana kesehatan terdekat 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan 4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan………. b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit 1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik 4. Perawat 5. Bidan 6. Dukun 7. Tidak pernah 8. Lain-lain, sebutkan……. c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan 1. Beli obat bebas 2. Jamu Jenisnya ……… d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat 4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
B.
IV.
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km Masalah Kesehatan Khusus a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma 4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan………..
IBU HAMIL DAN MENYUSUI A. Pasangan Usia Subur (Usia 20- 44 tahun) a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) 1. Tidak 2. Ya b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB 1. Tidak 2. Ya c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai 1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk 5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi d. Bila tidak, alasannya 1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan………. B. Ibu Hamil a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 1. Tidak 2. Ya b. Bila Ya, umur kehamilan trimester 1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan) c. Bila Ya, kehamilan yang ke 1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3 d. Berapa usia bumil saat ini 1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya 1. Tidak 2. Ya, sebutkan………….. f. Bila Ya 1. 2 kali 2. 3 kali g. Bila Tidak, alasannya 1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat tahu 4. Lain-lain, sebutkan………… h. Apakah mendapatkan TT 1. Tidak 2. Ya i. Bila Ya
3. 4 kali 3.
Tidak
C.
D.
E.
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali) j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini 1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing 3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Lain-lain, sebutkan……... Ibu Menyusui a. Apakah ada buteki 1. Tidak 2. Ya b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya 1. Tidak 2. Ya c. Bila Ya, lamanya menyusui 1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan 4. > 12 bulan d. Bila Tidak, alasannya 1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit 4. Lain-lain, sebutkan……… Balita a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita 1. Tidak 2. Ya b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu 1. Tidak 2. Ya c. Bila Tidak, alasannya 1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan…. d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. Tidak 2. Ya e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan 1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali 4. Hepatitis 5. Campak f. Bila tidak diimunisasi, alasannya 1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan g. Apakah anak memiliki KMS 1. Tidak 2. Ya h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada 1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning 3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah Anak dan Remaja a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja 1. Tidak 2. Ya b. Jika Ya, usia anak saat ini 1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD
d.
e. f. g. h.
i.
F.
2. SMP
3.
SMA
4. PT Kegiatan anak di luar sekolah 1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna 3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan….. Apakah ada anak yang menderita penyakit 1. Tidak 2. Ya, sebutkan Jika Ya, sudahkah berobat 1. Sudah 2. Belum, alasannya Jika sudah, berobat kemana 1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan…. Bagaimana penggunaan waktu luang anak 1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4. Keagamaan Kebiasaan anak 1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Lain-lain, sebutkan……..
Usia Lanjut a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) 1. Tidak ada 2. Ada, usianya…….. b. Usia lansia termasuk 1. Middle age 2. Eldery 3. Very Old c. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit 1. Tidak 2. Ya d. Jika Ya, jenis penyakitnya 1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi 4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak 7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan……. e. Upaya yang telah dilakukan 1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis 3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan…….. f. Penggunaan waktu senggang pada lansia 1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan 3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan……… g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara 1. Tidak ada 2. ada h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut 1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan i. Jika tidak, alasannya 1. Tidak tahu 2. Tidak mau
j. Kebutuhan Nutrisi (frekuensi) 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang k. Kualitas makan 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang l. IMT 1. Lebih 2. Normal 3. Kurang m. Kebiasaan makan 1. Tinggi garam 2. Tinggi Lemak 3.Tinggi Purin gula n. Psikososial
o. Aktifitas (bartle indeks)
4. Tinggi
