Urologie Hematurie en PSA Marina Hovius en George van Andel, urologen Susanne van Laatum, huisarts 15 januari 2016
Casus 1 • Vrouw van 63 jaar, blanco VG, 2 vaginale bevallingen heeft recidiverend urineweginfecties • Controle urine na de kuur: urine-teststrook: 2+ erythrocyten Wat doe je?
Vervolg casus 1 • Vrouw van 63 jaar, blanco VG, 2 vaginale bevallingen heeft recidiverend urineweginfecties • Controle urine na de kuur: urine-teststrook: 2+ erythrocyten • Wat doe je? • Na 2 weken herhaling urineonderzoek: • Sediment: 5 erythrocyten/ veld • Wat nu?
Hematurie afspraken app
Bevestiging urineteststrook met urinesediment: >3 ery’s pgv. Bloeddruk Nierfunctie Urineteststrook op proteinurie.
Nvu app richtlijnen: hematurie • Uitsluiten van overige oorzaken: menstruatie, uwi’s. • Bij afwijkingen van bloeddruk, nierfunctie of proteïnurie is consultatie van nefroloog te overwegen. • Risicofactoren voor primaire nierziekten: consultatie nefroloog. • Cave: na analyse door nefroloog kan verwijzing urologie nog volgen, en uiteraard ook vv.
Wat doet de uroloog? • Asymptomatische microscopische hematurie • Echo nieren, cystoscopie. • Bij aanhoudende erythrocyturie: CT-IVP • Asymptomatische macroscopische hematurie <50 jaar • Echo nieren, cystoscopie. • Afhankelijk van risicofactoren: CT-IVP en urinecytologie
Wat doet de uroloog? • Asymptomatische macroscopische hematurie >50 jaar • CT-IVP, cystoscopie • Bij negatieve analyse: urinecytologie • Cave evt nog nefrologische analyse.
vervolg • Er is geen ruimte voor screening op microscopische hematurie • Geen follow-up voor asymptomatische microscopische hematurie noodzakelijk. • Bij recidief macroscopische hematurie na 1 jaar: insturen voor hernieuwde evaluatie.
PSA ….wat moet ik ermee ? • Wanneer en bij wie PSA bepalen ? • Wanneer en wie doorsturen naar uroloog ? • In geval van een radicaal behandeld prostaatcarcinoom; kan verdere controle door de huisarts gedaan worden?
Casus 2 • Man van 60 jaar komt bij huisarts met vraag: “ kan ik mijn PSA laten meten? Ik heb namelijk een vriend die prostaatkanker heeft en nu uitbehandeld is” Wat doe je?
Vervolg casus Volgens NHG standaard ‘mictieklachten bij mannen’: besteed bij verzoek van patiënt om vroegdiagnostiek (psatest) aandacht aan het volgende: •
Het niet gericht bepalen van het PSA kan leiden tot overdiagnostiek en overbehandeling.
•
Naar aanleiding van een PSA-test kan een klinisch relevante prostaatkanker gevonden worden waarvoor het zinvol is die vroegtijdig te behandelen.
•
Er kan echter ook een klinisch niet relevante tumor gevonden worden die niet behandeld had hoeven worden.
•
Bij mannen met een levensverwachting < 10 jaar heeft in opzet genezende prostaatkankerbehandeling geen invloed op overleving of kwaliteit van leven
•
Prostaatkanker in een vroeg stadium geeft geen klachten met name geen mictieklachten
Achtergrond informatie • In Nederland jaarlijks 40.000 prostaatbiopten • Om bij 10.000 mannen prostaatkanker vast te stellen • Van die 10.000 prostaatkankerpatiënten heeft: • 33% een klinisch niet significante tumor • 15% wordt primair ossaal gediagnosticeerd (M+) • 33% overlijdt aan een andere oorzaak dan prostaatkanker
Achtergrond informatie • Actueel onderzoek richt zich op twee doelen • Reduceren aantal prostaatbiopten • 3 % urosepsis • 0,2% mortaliteit
• Patiënten selecteren die een klinisch significante tumor hebben en baat hebben bij een in opzet genezende behandeling • Ofwel : reduceren overdiagnostiek en overbehandeling
Achtergrond informatie - ontwikkelingen • Diagnostiek • MRI prostaat • (beter in het opsporen van klinisch significante tumoren)
• MRI prostaat geleide biopten • (nauwkeuriger)
• Quatrotest • (bepalen biomarkers in de urine die een voorspellende waarde hebben bij het opsporen van klinisch significante tumoren)
• Behandeling • Klinisch niet significante tumoren beter definiëren • PSA < 10 • Maximaal 2 biopten positief (eenzijdig) • Gleasonscore < 7
• En dan niet behandelen maar actief afwachten
Vervolg casus 2 • De vader van deze man heeft op zijn 60ste prostaatcarcinoom gehad. Wat is nu het advies?
Achtergrond informatie •
Onderscheiden • •
•
Er is sprake van een erfelijk prostaatcarcinoom indien: • •
•
Familiair prostaatcarcinoom Erfelijk prostaatcarcinoom (5-10% van alle gevallen)
prostaatcarcinoom vastgesteld bij drie (of meer) eerstegraads familieleden; prostaatcarcinoom vastgesteld bij twee (of meer) eerste- of tweedegraads familieleden, met een diagnoseleeftijd ≤ 55 jaar.
Alleen erfelijk prostaatcarcinoom periodiek (elke twee jaar) controleren door middel van een PSA en RT door de huisarts • • •
Vanaf 50 – 75 jaar Of vanaf 5 jaar voor de diagnoseleeftijd van de jongste patiënt tot 75 jaar Doorverwijzen uroloog indien: • Verdacht RT • PSA > 3 • Of PSA oploopt
Vervolg casus 2 • Het PSA is gemeten: 2,8 • Advies Richtlijn prostaatcarcinoom 2014 (Nederlandse Vereniging voor Urologie) PSA 2-2,9 bij patienten > 50 jaar: Herhalen na 1-2 jaar.
Vervolg casus 2 • Stel het PSA is gemeten: 3,8 • Advies NHG standaard mictieklachten bij mannen: PSA > 3 ng/ ml: • Verwijzen naar een uroloog om met de gevalideerde prostaatwijzer vast te stellen of onderzoek naar prostaatcarcinoom geindiceerd is
• NB voor mannen > 70 is een PSA tot 6 ng/ml normaal!
Vervolg casus 3 • Man 74 jaar is 6 jaar geleden met uitwendige radiotherapie behandeld voor een gelokaliseerd prostaatcarcinoom. Hij wordt jaarlijks door de uroloog gecontroleerd. Het vergaat hem goed. Het laatst gemeten PSA is 2,1 ng/ml. Kan de huisarts de controle overnemen?
Vervolg casus 3 • Ja • Indien • de uroloog in zijn ontslagbrief heel duidelijk vraagt of de huisarts de controles wil overnemen • Er in de ontslag brief staat waar de controles uit dienen te bestaan • Er in de ontslagbrief staat wanneer terugverwezen moet worden naar de uroloog
• Voorbeeld •
Ik zou u willen vragen de controles over te nemen. Dit betekent jaarlijks het PSA bepalen en indien het PSA boven de 10 ng/ml komt is hernieuwde urologische consultatie aangewezen.
PSA afspraken voor app Opportunistisch screenen Informeren over voor en nadelen van PSA bepaling volgens NHG standaard
Bij erfelijke vorm van prostaatkanker Periodiek (elke 2 jaar) rectaal toucher en PSA bepalen •
Er is sprake van een erfelijk prostaatcarcinoom indien: • prostaatcarcinoom vastgesteld bij drie (of meer) eerstegraads familieleden; • prostaatcarcinoom vastgesteld bij twee (of meer) eerste- of tweedegraads familieleden, met een diagnoseleeftijd ≤ 55 jaar.
PSA afspraken voor app Doorverwijzen naar uroloog indien: Mannen <= 70: een PSA > 3 ng/ml of een afwijkend RT Mannen > 70: een PSA > 6 ng/ml of een afwijkend RT
Huisarts kan stabiele patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom die radicaal behandeld zijn, controleren indien: Er een duidelijke brief van de uroloog is waarin staat: • Verzoek tot verder controles • Frequentie en aard controles • Wanneer hernieuwd consult uroloog weer noodzakelijk is.
Dank voor je aandacht
