PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
Nomor
:
Revisi Ke
:
Berlaku Tgl:
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEKARANG Jalan Raya Sempadian Desa Sempadian Kec. Tekarang Kab. Sambas
KATA PENGANTAR
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang diinginkan, maka
pelayanan
harus
memenuhi
berbagai
syarat
diantaranya
tersedia
dan
berkesinambungan, dapat diterima dan wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau dan bermutu. Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Puskesmas Tekarang telah menyusun Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis sebagai pedoman dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin terjadi di Puskesmas Tekarang. Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak atas sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko ini. Semoga pedoman ini akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya. Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan datang.
Tekarang,
2017
Kepala UPT Pukesmas Tekarang,
H.URAYSUKARDI,S.Pd I NIP 19640610 198703 1 025
BAB I PENDAHULUAN a. Latar Belakang Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman dan berisiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan , baik dari dari ruang lingkup yang paling kecil bahkan sampai dengan Rumah sakit sekalipun. Risiko mungkin saja dialami oleh setiap orang yang berada dalam sarana pelayanan kesehatan mulai dari pasien atau pengunjung sarana kesehatan maupun petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan. Risiko atau kejadian yang tidah diharapkan terjadi bukan arena ada unsur kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya risiko atau kejadian yang tidak diharapkan sebagai contoh tidak tersdeianya sumber daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun ketersediaan obat dan peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar. Tidak hanya pelayan klinis saja yang berisiko terhadap pasien, pengunjung, lingkungan, tetapi kegiatan-kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat juga berisiko terhadap keselamatan sasaran kegiatan,masyarakat maupun lingkungan. Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian yang tidak diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, kesalahan identifikasi, kondisi fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada upaya kesehatan masyarakat yang tidak memperhatikan aspek keselamatan. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien,pengunjung dan masyarakat yang dilayani. b. Tujuan Pedoman Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan pedoman bagi Puskesmas Tekarang dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunung dan masyarakat melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh puskesmas tekarang. c. Sadaran Pedoman Sasaran dari pedoman ini adalah semua petugas kesehatan yang ada dalam instansi kesehatan di Kecamatan tekarang mulai dari Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa serta Puskesmas Tekarang, Petugas pendaftaran, Petugas sanitasi, petugas farmasi, petugas labolatorium. petugas keamanan, petugas kebersihan.
d. Batasan Operasional 1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindkan yang tidak aman atau kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan. 2. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. 3. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia ( probalitas insiden ). 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien. 5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera. 6.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi menimbulkan cedera.
BAB II RUANG LINGKUP a. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya upaya keselamatan pasien yang perlu dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya sasaran keselamatan pasien, penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasiem, penerapan manajemen risiko kinis dalam pelayanan pasien, meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan obat, pelayanan laboratorium dan pelayanan penunjang yang lain, serta pengendalian infeksi dalam pelayanan klinis. 1. Sasaran keselamatan pasien Terdapat enam sasaran keselamatan pasien yang perlu diperhatikan dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien di FKTP, yaitu : a. Tidak terjadinya salah identifkasi pasien. b. Komunikasi efektif dalam pelayanan. c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat. d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan. e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi dalam pelayanan klinis. f. Tidak terjadinya pasien jatuh. b. Manajemen Risiko di FKTP Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan metode penanganan sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan manusia. Di puskesmas Tekarang terdapat tiga kegiatan manajemen resiko yang menjadi acuan sebagai dasar pencegahan terhadap resiko yang mungkin terjadi, yaitu ; a)
Manajemen resiko lingkungan Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.
b)
Manajemen resiko klinis Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut. Manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas. Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas adalah untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan Puskesmas.
c) Manajemen resiko pelaksanaan program Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau risiko atas pelaksanaan program Puskesmas.
BAB III TATALAKSANA A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas Wongsorejo diterapkan pada seluruh kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu: 1. Kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas 2. Kegiatan pelayanan kesehatan di Pustu, Ponkesdes dan Posyandu 3. Kegiatan pasien/pengujung Puskesmas 4. Kegiatan karyawan/ staf Puskesmas Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas -
Bangunan Puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan bahan bangunan yang tidak membahayakan
-
Lingkungan Puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh ruangan tidak lembab dan tidak berdebu.
-
Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu darurat jika terjadi kecelakaan
-
Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah karyawan dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan harus ditambah I toilet dan 1 kamar mandi.
-
Tata ruang o Zona ruang dengan
Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, Ruang Kepala Puskesmas, Ruang pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis bersatu dengan loket (unit pendaftaran), ruang penyimpanan obat, ruang Akreditasi dan Musholla
Risiko sedang: meliputi poli rawat jalan (selain poli P2)
Risiko tinggi: meliputi Poli P2, Laboratorium, UGD dan tempat penampungan limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain: 1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis tidak tersedia, toilet rusak, dll 2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, kebisingan peralatan, dsb 3. Kebersihan ruangan dan fasilitas 4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah pada lingkungan dll. c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan 1. Toilet dan Kamar Mandi, o Tersedia dalam keadaan bersih o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan o Tidak terdapat perindukan nyamuk 2. Pembuangan sampah, o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap ruangan o Tempat sampah tertutup o Sampah/ limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna hitam. Sampah medis ditampung dalam kantong warna kuning. o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara 3. Penyediaan air minum dan air bersih, o Tersedia air bersih o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan 4. Hygiene dan sanitasi makanan o Kebersihan peralatan makan di Puskesmas 5. Pengolahan limbah o Limbah cair ditampung dalam SPAL Puskesmas 6. Pengolahan limbah medis o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan kantong warna kuning o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan 7. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian 8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu 9. Dekontaminasi dan sterilisasi o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi dan sterilisasi o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi 10. Promosi hygiene dan sanitasi o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan, membuang sampah, kebersihan kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk.
d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas sanitasi
B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
1. Identifikasi risiko Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari: -
Hasil temuan pada audit internal
-
Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
-
Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:
Unit Layanan Loket
Pendaftaran
Rekam Medis
Risiko dan -
Kesalahan pemberian identitas rekam medis Kesalahan pengambilan rekam medis
Poli umum, Poli Anak dan -
Kesalahan diagnosis
UGD
-
Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
-
Kesalahan pemberian terapi
-
Kesalahan pemberian resep
-
Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
-
Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
-
Insiden tertusuk jarum bekas pakai
-
Limbah medis berceceran
-
Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
-
Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
-
Menggunakan peralatan tidak steril
-
Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan
Laboratorium
perlukaan
Kamar Obat
-
Kesalahan pengambilan sampel
-
Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
-
Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
-
Hasil pemeriksaan hilang
-
Sampel rusak atau hilang
-
Kesalahan membaca resep
-
Kesalahan pemberian obat
-
Kesalahan dosis/formula obat
-
Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
-
Kesalahan identifikasi pasien
-
Pemberian obat kadaluwarsa
-
Kesalahan penulisan label
Unit Layanan
Risiko -
Pemberian obat rusak
-
Kesalahan pengambilan obat
Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.
2. Analisis risiko (Risk Assessment)
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir
3. Evaluasi risiko Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
4. Tindakan atau perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.
C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan 1. Identifikasi risiko Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
Program
Risiko
Posyandu Balita
-
Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
-
Kesalahan cara pemberian imunisasi
-
Kesalahan jenis imunisasi
-
Kesalahan dosis vaksin
-
Insiden kegagalan pemberian imunisasi
-
Insiden efek samping imunisasi
-
Ceceran limbah medis
-
Insiden petugas tertusuk jarum
-
Insiden
balita
terluka
pada
proses
penimbangan
menggunakan dacin
Posyandu Lansia
2. Analisis risiko
-
Kesalahan cara penimbangan
-
Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
-
Kesalahan identifikasi
-
Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
-
Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
-
Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
-
Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
-
Insiden tertusuk jarum
-
Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
-
Tidak menggunakan APD
-
Kesalahan pemberian obat
-
Kesalahan dosis obat
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir
3. Evaluasi risiko Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan formulir FMEA dan analisis penyebab dengan menggunakan metode RCA (Root Caused Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan pemecahan masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas 4. Tindakan perbaikan Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya
Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenisjenisinsiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tableberikut: Error
Kategori
Hasil
No Error
A
Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)
Error,
B
Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
No Harm C
Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D
Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error
E
Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
Harm
buruk yang sifatnya sementara (KTD) F
Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di Puskesmas serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen (KTD)
H
Terjadi kesalahan dan
hampir merenggut nyawa
pasien contoh shock anafilaktif (KTD) Error
I
Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
Death
1. ANALISA RESIKO Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden tersebut untuk snentukan prioritas penanganan a. Peluang TINGKAT RESIKO
DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1
Sangat jarang/rare( > 5 tahun / kali )
2
Jarang/unlikely ( >2-5 tahun / kali )
3
Mungkin/Possible1 - 2 tahun / kali )
4
Sering/likely ( beberapa kali /tahun )
5
Sangat sering / almost certain(tiap minggu / bulan)
b. Dampak DESKRIPSI
TINGKAT
PELUANG
RESIKO
DAMPAK
/ FREKUENSI
1
Tidak significant
Tidak adacedera
2
Minor
Cedera ringan, mis iuka lecet
Dapat diatasi dengan P3K
Cedera sedang, mis Iuka robek
Berkurangnya
3
Moderat
fungsi
motoric/sensorik/psikologis /intelektual
(reversible),tidak
berhubungan dengan penyakit)
Setiap
kasus
yang
memperpanjang perawatan 4
Mayor
Cedera
luas/ berat,
mis
cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motoric/sensorik/psikologis/int elek tual tidak
(ireversibel),
berhubungan
dengan
penyakit 5
Katatropik
Kematian
yangtidak
berhubungandengan perjalanan penyakit
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya. 2. EVALUASI RESIKO Resikoyang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang di dapat :
SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG
LEVEL
TOTAL SKOR
Rendah
1 -3
Sedang
4-6
Tinggi
8-12
Extreme
15-25
3. KELOLA RESIKO LEVEL Ekstrem
TINDAKAN Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi
Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2 minggu
Sedang
Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu. Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola resiko. Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah
Dilakukan penelitian sederhana paling
lama
1
minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu pengendalian sampai 12 minggu
Respon Manajemen Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang tepat. Strategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko itu sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial resiko sebanyak mungkin untuk meningkatkan control terhadap resiko.
Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko : 1. Menghindari resiko 2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian 3. Meretensi resiko 4. Mentransfer resiko 5. Asuransi
