PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBOJA KECAMATAN SAMBOJA KODE POS 75271
USULAN TARIF UPTD PUSKESMAS SAMBOJA Tarif PELAYANAN KLINIK A POLI UMUM 1 Rawat Jalan Umum 2 Surat Keterangan Dokter 3 Pemeriksaan Buta warna 4 Pemeriksaan Calon Pengantin Wanita 5 Pemeriksaan Visus mata 6 Pemeriksaan visum luar B POLI GIGI DAN MULUT 1 Pemeriksaan Gigi dan Mulut 2 Premedikasi 3 Pencabutan Gigi anak 4 Pencabutan Gigi anak dengan komplikasi 5 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi 6 pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi 7 Dislokasi mandibula 8 Alveolectomi 9 Operculectomi 10 Operasi gigi 11 Insisi Abses 12 Koreksi oklusi 13 Tambalan Glass Ionomer 14 Tambalan sinar
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
17.000 17.000 17.000 47.000 13.000 22.500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
17.000 15.000 18.000 19.000 22.000 31.500 32.000 32.000 31.500 118.000 89.000 22.000 37.800 81.500
C
D
15 Perawatan Orthodonti per Gigi 16 Perawatan Pulpa capping 17 Perawatan Syaraf A 18 Perawatan Syaraf B 19 Perawatan Syaraf C 20 Pembersihan Karang gigi per regio 21 Protesa gigi lepasan 22 Penanganan kasus pendarahan gigi dan mulut 23 Lepas jahitan kasus gigi POLI KIA/KB/IMUNISASI 1 Pemeriksaan KIA (ANC Ibu Hamil, Nifas, Bayi ,Balita) 2 lepas jahitan kasus gigi 3 Pencabutan IUD tanpa penyulit 4 Pencabutan IUD dengan penyulit 5 Kontrol IUD 6 Pemasangan Implant 7 Pencabutan Implant 8 Suntik KB 9 Pil KB 10 Kondom KB 11 Vagina Toucher (VT) 12 Pemeriksaan Pap Smear 13 Pemeriksaan IVA 14 Deteksi dini tumbuh kembang balita KONSULTASI 1 Konsultasi Dokter ahli 2 Konsultasi Dokter Umum/Gigi 3 Konsultasi Keperawatan 4 Konsultasi KIA-KB-Reproduksi 5 Konsultasi Gizi 6 Konsultasi Sanitasi 7 Konsultasi Fisioterapi 8 Konsumsi Obat
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
26.000 19.300 27.500 27.500 27.000 26.000 81.500 19.000 21.500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
17.000 109.500 31.000 58.500 30.500 137.000 99.000 24.000 19.000 7.000 16.000 112.000 31.500 7.000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
28.000 15.500 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000
E
IGD PUSKESMAS 1 Nebulizer Anak 2 Nebulizer Dewasa 3 Tindik Telinga 4 Reposisi daun telinga (dawir) 5 Operasi tumor jinak superfisial 6 Insisi/Eksisi 7 Sirkumsisi 8 Ekstraksi/Eksterpasi Kuku 9 Ekstraksi Corpus Alienum di mata 10 Ekstraksi Corpus Alienumdi hidung 11 Ekstraksi corpus Alienum di telinga 12 Eksterpasi pterygium 13 Eketerpasi hordeolum/chalazion 14 eksterpasi granuloma 15 perawatan luka/ganti perban 16 jahit luka 1-4 jahitan 17 jahit luka 5-10 jahitan 18 jahit luka >10 jahitan 19 Perawatan luka bakar <10% 20 Perawatan luka bakar dengan komplikasi 21 perawatan dislokasi sederhana/tertutup 22 pemasangan infus set 23 Pemasangan Transfusi set 24 Pemasangan kateter 25 Rectal toucher (RT) 26 Perawatan gigitan binatang 27 lepas jahitan 1-5 28 Lepas jahitan >5 29 Oksigenasi 2 jam pertama 30 Oksigenasi perjam selanjutnya 31 pemberian anti tetanus serum (ATS) 32 pemberian anti bisa ular (ABU)
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75.500 96.500 19.500 76.000 118.500 88.500 143.000 105.500 26.500 22.500 63.000 116.000 110.000 116.500 18.500 49.000 71.500 87.500 71.000 89.500 128.500 116.500 48.000 50.000 50.000 21.500 21.500 19.500 36.000 36.000 51.000 57.000
F
LABORATORIUM HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap (Hb,AL,AE,Diftel,LED) 2 Hemoglobin (Hb) 3 Angka Leukosit (AL) 4 Angka Eritrosit (AE) 5 Angka Trombosit (AT) 6 Hematokrit (HMT) 7 Diftel (hitung jenius lekosit) 8 lju endap darah (LED) 9 Retikulosit 10 Limfosit plasma biru (LPB) 11 Malaria 12 Golongan darah 13 Masa perdarahan/Blood Time (BT) 14 Masa Pembekuan darah 15 Fibrinogen URIN 1 Urin rutin 2 urin lengakap 3 urin sedimen FAESES 1 feses rutin 2 feses lengkap KIMIA KLINIK 1 Glukosa sewaktu 2 Asam urat 3 Cholesterol 4 Trigliserida 5 HDL 6 LDL 7 SGOT 8 SGPT
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
48.500 15.000 21.500 25.500 17.500 14.000 22.000 17.500 23.500 22.000 20.500 17.000 18.500 18.500 34.500
Rp 26.500 Rp 7.000 Rp 17.500 Rp 18.000 Rp 19.500 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
23.500 26.500 26.500 30.500 27.000 27.000 30.000 30.000
SEROLOGI/IMUNOLOGI Mantoux test Widal HBsAg Gravindex A Gravindex B BAKTERIOLOGI 1 Preparat batang tahan asam (BTA) 2 Preparat Jamur 3 Preparat Gram 4 Preparat Gonorhea (GO) RADIODIAGNOSTIK dan ELEKTROMAGNETIK 1 Gigi 2 Thorax anak 3 Thorax dewasa 4 Clavicula 5 Scapula 6 Abdomen/BNO anak 7 Abdomen/BNO dewaasa 8 Ekstremitas Atas 9 Ekstremitas bawah 10 Kepala 11 Columna Vertebralis 12 Ultrasonografi (USG) 13 Elektrokardiografi (EKG) REHABILITASI MEDIK 1 Infra Red(IR) 2 Mocro Wafe Diathermi(MWD) 3 Short Wave Diathermi (SWD) 4 Traksi manual 5 Electro Stimulasi (ES) 6 Ultra sound diathermi (USD) 7 Ice massage 1 2 3 4 5
G
H
Rp Rp Rp Rp Rp
22.500 22.500 42.000 21.000 42.000
Rp Rp Rp Rp
14.000 31.000 14.000 19.500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
31.000 56.000 62.000 31.000 31.000 41.000 44.000 52.000 73.000 50.000 31.000 52.500 40.500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
17.500 22.500 28.000 20.500 25.000 25.000 19.000
8 Massage lokal 9 hidroterapi 10 exercise pasien anak 11 exercise pasien dewasa 12 Senam hamil/nifas I LAYANAN AMBULAN 1 5 km pertama (PP) 2 Tiap km selanjutnya J RAWAT INAP UMUM 1 Administrasi Rawat inap 2 Perawatan pasien umum anak 3 perawatan pasien umum dewasa K RAWAT INAP KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 Administrasi Rawat inap 2 Perawatan pasien kebidanan (persalinan) 3 Perawatan pasien kandungan 4 pertolongan persalinan normal 5 pertolongan persalinan dengan penyulit 6 pertolongan bayi baru lahir normal 7 pertolongan bayi baru lahir dengan kelainan 8 Perawatan bayi normal 9 Perawatan bayi dengan kelainan 10 jahit penineum derajat 1 11 jahit penineum derajat 2 12 jahit penineum derajat 3 13 evakuasi manual plasenta 14 evakuasi manual sisa plasenta 15 evakuasi digital pada abortus 16 kuretasi manual PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT A PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH/HOMECARE 1 Perawatan kunjungan rumah 2 P3K (maksimal 8 jam)
Rp Rp Rp Rp Rp
19.500 18.000 20.000 20.000 25.000
Rp 43.000 Rp 8.000 Rp 14.000 Rp 44.000 Rp 44.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14.000 44.000 44.000 600.000 750.000 115.000 142.000 70.000 83.000 69.500 91.500 106.000 115.000 84.000 68.000 166.000
Rp 20.000
B
C
a. Operasional ambulans b. jasa medis (dokter) c. jasa paramedis (perawat,bidan) d Jasa pengemudi e obat-obatan PEMERIKSAAN SAMPEL 1 Inspeksi sanitasi 2 pengambilan sampel air, sisa makanan, bahan makanan, alat makan minum 3 Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan makanan, alat makan minum a. Jarak 1-5 km b. Jarak > 5 km PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN 1 Praktik Klinik (orang/minggu) a. Profesi b. D4/S1 c. D3 2 Praktik Non klinis (orang/minggu) a. Profesi b. D4/S1 c. D3 d. SLTA 3 Pelayanan studi banding a. Pembekalan/JPL/orang b. Sarana Prasarana/hari 4 Pelayanan Penelitian per responden
Rp Rp Rp Rp Rp
45.500 130.000 75.000 30.000 98.000
Rp 10.000 Rp 15.000
Rp 15.000 Rp 20.000
Rp 30.000 Rp 26.500 Rp 22.500 Rp Rp Rp Rp
30.000 20.000 15.000 10.000
Rp 150.000 Rp 200.000 Rp 15.000
