UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2011
Klára Čečatková
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence
Klára Čečatková
Minulost a současnost prenatální péče v ČR Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D.
Olomouc 2011
ANOTACE Název práce:
Minulost a současnost prenatální péče v ČR
Název práce v AJ:
The past and present of prenatal care in the Czech Republic
Datum zadání:
2011-01-27
Datum odevzdání:
2011-05-09
Vysoká škola, fakulta, ústav:
Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence
Autor práce:
Klára Čečatková
Vedoucí práce:
Mgr. Věra Vránová, Ph.D.
Bakalářská práce je zaměřená na vytvoření přehledové studie z oblasti prenatální péče, která je orientována na srovnání kvality poskytované péče těhotným ženám jak v minulosti, v náhodně vybraných obdobích, tak v současné době v ČR. Jednotlivé kapitoly obsahují informace o způsobu diagnostiky těhotenství, vytyčení známek těhotenství, frekvenci a metodách vyšetření těhotné a používání těhotenských průkazek. Nejdůležitější získané informace z jednotlivých zkoumaných období jsou v závěru práce shrnuty do tabulky.
The bachelor thesis is aimed at creation of a research review from the area of prenatal care that is oriented at comparison of provided care quality to pregnant women in the Czech Republic in the past, as well as at present. Individual chapters contain information on specific periods of pregnancy diagnostics, setting the pregnancy markings, frequency and methods of pregnant examination and using pregnancy cards. The most important gained information from individual studied periods is summed up in a chart at the end of this thesis. Klíčová slova v ČJ: těhotenství, prenatální péče, poradny pro těhotné, známky těhotenství, diagnostika v těhotenství, životospráva těhotné.
Klíčová slova v AJ: pregnancy, prenatal care, antenatal clinics, pregnancy markings, diagnostics in pregnancy, pregnant’s regime.
Počet stran: 50 Počet příloh: 5
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jsem jen uvedené informační zdroje. V Olomouci dne 9. května 2011
………………………………
Poděkování Děkuji Mgr. Věře Vránové, Ph. D., za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji MUDr. Jaroslavu Wiedermannovi za zapůjčení odborné literatury a za cenné rady při zpracování této bakalářské práce.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 7 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................. 8 1 HISTORICKÝ POHLED NA PÉČI O TĚHOTNOU ŽENU ................................ 8 2 PRENATÁLNÍ PÉČE DLE LITERATURY Z ROKU 1910 ............................... 12 2.1 ZNÁMKY TĚHOTENSTVÍ................................................................................... 12 2.2 PORODNICKÉ VYŠETŘENÍ ............................................................................... 13 2.3 CHOVÁNÍ TĚHOTNÉ........................................................................................... 13 3 PERINATÁLNÍ PÉČE DLE ODBORNÉ LITERATURY Z ROKU 1944 ........ 15 3.1 VYŠETŘENÍ V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ ...................................................... 16 3.2 DOPORUČENÍ PRO TĚHOTNÉ ŽENY ............................................................... 17 4 PRENATÁLNÍ PÉČE DLE ODORNÉ LITERATURY Z ROKU 1955 ............ 20 4.1 ZNÁMKY TĚHOTENSTVÍ................................................................................... 20 4.2 DIAGNOSTIKA V TĚHOTENSTVÍ ..................................................................... 22 4.2.1 PRVNÍ NÁVŠTĚVA V PRENATÁLNÍ PORADNĚ ...................................................... 22 4.2.2 DALŠÍ VYŠETŘENÍ V TĚHOTENSTVÍ .................................................................... 23 4.3 ZÁKLADNÍ DOPORUČENÍ PRO TĚHOTNÉ ŽENY ......................................... 24 5 PÉČE O TĚHOTNÉ DLE ODBORNÉ LITERATURY Z ROKU 1972 ............ 26 5.1 ZNAKY TĚHOTENSTVÍ ...................................................................................... 26 5.2 VYŠETŘENÍ BĚHEM GRAVIDITY .................................................................... 27 5.3 PRENATÁLNÍ PÉČE............................................................................................. 28 5.3.1 NÁVŠTĚVY TĚHOTNÉ V PORADNĚ...................................................................... 28 5.4 ŽIVOTOSPRÁVA A CVIČENÍ V TĚHOTENSTVÍ ............................................ 29 6 PRENATÁLNÍ PÉČE DLE LITERATURY Z ROKU 1981 ............................... 30 6.1 TĚHOTENSKÉ ZNAKY ....................................................................................... 30 6.2 VYŠETŘENÍ BĚHEM TĚHOTENSTVÍ ............................................................... 30
5
6.3 PRENATÁLNÍ PÉČE............................................................................................. 32 6.4 ŽIVOTOSPRÁVA V TĚHOTENSTVÍ.................................................................. 33 7 PRENATÁLNÍ PÉČE DNES .................................................................................. 35 7.1 SYMPTOMY TĚHOTENSTVÍ ............................................................................. 35 7.2 DĚLENÍ TĚHOTNÝCH ŽEN ................................................................................ 36 7.3 FREKVENCE VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ U FYZIOLOGICKÉHO TĚHOTENSTVÍ ............................................................. 36 7.4 VYŠETŘENÍ TĚHOTNÉ ŽENY ........................................................................... 37 7.5 HYGIENA A ŽIVOTOSPRÁVA TĚHOTNÝCH ................................................. 41 DISKUSE ..................................................................................................................... 43 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 45 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 47 LITERATURA A PRAMENY .................................................................................. 48 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 49
6
ÚVOD „Těhotenství je období života ženy, kdy v jejím organismu dochází k vývoji plodu. Toto období trvá v průměru 10 lunárních měsíců po 28 dnech, tj. 280 dní. Těhotenství začíná splynutím mužské a ženské pohlavní buňky a je ukončeno porodem plodu. Období těhotenství se dělí na oplození, implantace, nidace a vývoj plodového vejce.“ (Roztočil, A. et al., 2001, s. 70) Těhotenství a zplození potomka bylo již od pradávna považováno za jedno z nejdůležitějších poslání každé ženy. Při náhledu do historických pramenů bylo shledáno, že těhotným ženám po dlouhé období při porodu a během těhotenství pomáhaly pouze starší
ženy.
Málo
zkušeností,
nevhodné
hygienické
podmínky
a mnohdy nezvládnuté komplikace často vedly k úmrtí plodu a mnohdy i rodičky. Postupem času se z těchto pomocnic staly porodní báby, které tuto práci provozovaly jako živnost. V dnešní době je prenatální péče k dispozici všem těhotným ženám. Jejím hlavním smyslem je zajištění odborné péče těhotným ženám, se zaměřením na prevenci chorobných stavů a včasném odhalení patologických stavů. „Současná prenatální péče je v České republice koncipována do třístupňové péče o těhotné ženy: •
základní prenatální péče: v první linii péče o těhotnou ženu stojí privátní gynekolog s potřebným vzděláním a spádové nemocnice prvního typu, které jsou nejblíže bydlišti těhotné;
•
intermediární péči zajišťují některá okresní gynekologicko-porodnická oddělení;
•
intenzivní péči poskytují regionální perinatologická centra při fakultních a regionálních nemocnicích.
Tato síť zdravotní péče zajišťuje těhotným ženám v současnosti optimum jak z
hlediska
medicínského,
tak
ekonomického
a
sociálního.“
(Prenatální
péče
a poradenství [online].[cit. 2010-03-07]) Cílem bakalářské práce je vytvořit přehledovou studii zaměřenou na srovnání kvality poskytované
prenatální
péče
jak
v
minulosti
tak v současné době v ČR.
7
(náhodně
vybrané
období),
TEORETICKÁ ČÁST 1 HISTORICKÝ POHLED NA PÉČI O TĚHOTNOU ŽENU V dávnověku byly ženy v průběhu těhotenství a porodu odkázány pouze samy na sebe, což sebou neslo velké nebezpečí jak pro ně samotné, tak i pro novorozence. Z tohoto důvodu mnohé komplikace vzniklé v průběhu těhotenství nebo při porodu často končily úmrtím ženy i dítěte. O něco později, v období matriarchátu, radily a pomáhaly těhotným ženám zkušenější ženy z rodiny. I v tomto případě se jednalo pouze o pomoc laickou, ženy využívaly vlastní zkušenosti a poznatky předávané mezi generacemi. O několik let později místo nahodilých pomocnic začaly u porodů pomáhat zkušené ženy, které tuto práci provozovaly jako živnost – porodní báby, babičky. Medicína v období středověku a začátkem novověku se oblastí porodnictví téměř nezabývala, pár zmínek se objevilo v oboru chirurgie. Jednalo se o poznatky z učení Hippokrata, Galéna a později například z prací Avicenny. U nás mělo porodnictví ještě složitější cestu, politické a náboženské nepokoje v období pobělohorském a s nástupem Habsburků na trůn se výrazně podepsaly na stagnaci rozvoje medicíny. S velkým prodlením se k nám dostaly anatomické poznatky z poloviny 16. století,
jednalo
se
například
o
všeobecnou
anatomii
Vesaliova
nebo Arantiovy studie o plodu. Také izolace od zemí jako Anglie a Francie, ve kterých se porodnictví ubíralo správným směrem, zpomalilo jeho rozvoj u nás. První zařízení, které se mimo jiných činností také začalo starat o těhotné ženy a jejich děti, byl v roce 1609 Vlašský špitál v Praze. Svoji léčebnou a sociální funkci plnil téměř dvě stě let.
V roce
1765
byl
v Praze
otevřený
ústav,
který
byl
určený
pro opuštěné děti a posléze i pro svobodné matky. Tímto byl položen „základní kámen“ pro rozvoj porodnic a nalezinců. Po deseti letech působení byl ústav přemístěn do Vlašského špitálu. Jeho kapacita postupem času přestala vyhovovat, proto byla péče přesunuta do nové budovy porodnice a nalezince u kostela sv. Apolináře na Novém Městě pražském.
V roce
1784
byly
vybudovány
další
porodnice
a
to
v Brně
a Olomouci. Na konci 17. století se již studenti pražské lékařské fakulty setkali s krátkou teoretickou výukou o ženských nemocech a o porodech. Ve druhé polovině 18. století bylo na pražské 8
univerzitě
zavedeno
porodnictví
jako
samostatný
předmět
a medicínský obor. Jednu z velkých osobností porodnictví byl profesor J. Melič, velmi dobře znal porodnictví po stránce teoretické i praktické. Měl velké sociální cítění, pečoval o svobodné matky, opuštěné děti, zřídil privátní porodnici s ambulantními návštěvami nemocných. Profesor Melič po mnohých stránkách předčil svou dobu, například navrhl moderní
způsob
sociálního
pojištění
a
péče,
které
bylo
realizováno
až o sto let později. (Čech et al., 1999, s. 2 -3) Velký krok k rozvoji prenatální péče byl zaznamenán v roce 1938, v tomto roce byla v Olomouci založena první poradna pro těhotné ženy, následně další vznikla v Brně v roce 1941. V období 2. světové války Zemská péče o mládež založila další poradny pro těhotné, ovšem převážně se jednalo jen o okresy na Moravě. Odbornou činnost zde zajišťovali téměř vždy praktičtí lékaři, nikoliv porodníci. (Štembera, 2003, s. 212) „Proto prof. Trapl porodnictví,
v učebnici
kterou
připravoval
během
války,
uvádí: „Zdravá žena má býti v těhotenství vícekrát vyšetřena. Tato vyšetření musí sledovat zdravotní
stav
těhotných,
vyhledávat
všechny
nepravidelnosti,
předcházet
jim
a určovat jejich léčení. Zvláště důležitým úkolem prenatální péče je zjišťovat takové odchylky, které potřebují ústavní péči. Velmi důležitou funkci mají poradny v boji proti předčasným porodům. Včasným zásahem poradenské služby může zabránit mnohé ztrátě dětských životů.“ (Štembera, Z., 2003, s. 212) Profesor Trapl propagoval nové směry v porodnictví, jednalo se o prenatální péči, prevenci těhotenských komplikací a jejich dispenzarizaci. Dále zavedl pro těhotné ženy preventivní a léčebný tělocvik. (Čech et al., 1999, s. 6) Po skončení války v roce 1946 předložila Československá gynekologicko-porodnická společnost vládě Memorandum, v němž požadovala prenatální péči, kterou by výhradně vedli porodníci a dostupnou pro všechny těhotné ženy během celého těhotenství. V dokumentu byla vyzdvihována důležitost prevence v péči o těhotné. Z tohoto důvodu byl vytvářen tlak na uzákonění a vybudování odborného poradenství. Mimořádný nedostatek poraden byl také hlavním bodem jednání na schůzi Československé porodnicko-gynekologické společnosti, která proběhla 26. 1. 1946. V Čechách i na Moravě v tomto
období
bylo
k dispozici
těhotným
ženám
142 poraden. Na schůzi byly mimo jiné zformulovány následující požadavky: • Vznik jednotného systému péče o těhotné během celého těhotenství
9
pouze
• Státní veřejná služba musí zajistit dostupnost péče pro všechny těhotné ženy - dostatečně hustá síť poraden • V menších městech musí poradny spolupracovat s poradnami přičleněnými k porodnickým oddělením, ty budou zajišťovat konzilia pro závažné případy • Porodní asistentky musí převést všechny těhotné ze svého okrsku do prenatální poradny • Přednostou poradny musí být porodník (Štembera, 2003, s. 212) „Již o půl roku dříve (26. 7. 1945) se sešli představitelé porodníků země Moravskoslezské a ve vypracované rezoluci, předané Zemskému národnímu výboru v Brně, mimo jiné, požadovali: Reorganizovat péči o těhotnou a rodičku na principu, kdy o každou ženu v těhotenství a za porodu se stará země nebo stát.“ (Štembera, Z., 2003, str. 212) Dále poukazovali na velmi nízkou návštěvnost poraden a proto požadovali zainteresování žen na pravidelných kontrolách vázáním na výdej zvýšeného přídělu potravinových lístků. Tento návrh přijal jak Zemský národní výbor, tak i Nemocenská pojišťovna. (Štembera, 2003, s. 212) „Ke splnění zákonného požadavku, a tím i základu pro vznik prenatálních poraden, došlo přijetím zákona č. 49 O poradenské péči z 19. 3. 1947, jehož úvodní paragraf zněl: „Právo občana na ochranu zdraví je zajištěno především státní poradenskou zdravotní péčí.“ Tím přešla prenatální péče do pravomocí Okresních a Krajských národních výborů, které ve spolupráci s nositelem národního pojištění zřídily jako své výkonné zařízení Ústavy národního
zdraví,
do
nichž
byly
organizačně
začleněny
i prenatální poradny.“ (Štembera, Z., 2003, str. 212) V roce 1948 byl přijat zákon č. 99 O národním pojištění, v němž byl kladen důraz na péči o pojištěnku. Ta měla nárok od začátku těhotenství, při porodu a v šestinedělí na vyšetření smluvním lékařem pojišťovny. Zákon o poradenské péči doplnila vyhláška Ministerstva Zdravotnictví ze dne 17. 7. 1947, zde byl pro prenatální poradny vytyčený hlavní úkol a to zdravotní prevence. Což v praxi znamenalo evidenci všech těhotných žen a 3 povinné prohlídky během těhotenství (ve 2. až 3. měsíci gravidity, v 6. měsíci a měsíc před termínem porodu). Během
první
prohlídky
byly
prováděny
základní
laboratorní
vyšetření
a zjišťovány sociální poměry těhotné. Získané informace ověřovaly sociální pracovnice návštěvou v domácnosti, kde v případě nutnosti pomáhala řešit konkrétní sociální problémy.
10
V roce 1948 došlo k nárůstu počtu poraden, ovšem ke zlepšení pracovní náplně docházelo pozvolna.
Hlavním
z důvodů
byl
nedostatek
odborných
lékařů
a nedostatečný zájem těhotných žen o tento způsob péče. Péče v poradnách probíhala převážně v hygienicky nevyhovujících podmínkách, také málokterá poradna měla své vlastní prostory, nejčastěji se využívaly školy a místnosti národních výborů. I samotná náplň vyšetření mnohdy nebyla dostačující. Pozitivní posun byl v roce 1949, kdy oproti předchozímu roku bylo navýšeno procento žen, u kterých bylo vyšetřeno BWR a Rh. Větší návštěvnost poraden byla zaznamenána u žen
v posledních
měsících
těhotenství,
hlavně
se
to
týkalo
poraden
při zdravotnických ústavech, kam se ženy přicházely registrovat k porodu. (Štembera, 2003, s. 213) „V roce 1952 byla vydána celostátně platná průkazka pro těhotné, v níž byly jednotným způsobem předepsány k evidenci základní údaje o průběhu těhotenství. Tato průkazka se současně stala jediným celostátně platným dokladem pro vyřizování přídavkových potravinových lístků.“ (Štembera, Z., 2003, str. 214) Tento krok vedl celostátně ke zvýšení návštěvnosti poraden na 80%. I přes zrušení lístkového systému na potraviny v roce 1954 došlo k dalšímu zvýšení počtu vyšetřených žen v poradnách. Změny byly zaznamenány i v obsazení mnoha poraden, kde postupně
praktické
lékaře
vystřídali
porodníci.
Ovšem
většinou
se jednalo o lékaře s malými klinickými zkušenostmi. Z tohoto důvodu lékaři prováděli pouze první vyšetření těhotných žen. Pokud se potvrdilo fyziologické těhotenství, předali další péči a následné kontroly do kompetence porodní asistentky. Koncem 70. let byla prenatální péče mimo jiné diferencována pro ženy s patologickým těhotenstvím a se závažným rizikem. Postupně byly zřizovány speciální poradny při spádových porodnicích. Zde působili porodníci s II. atestací, což zaručovalo kvalitnější péči těhotným a snížení perinatální úmrtnosti až o polovinu. Hlavním úkolem prenatální péče stále zůstávala včasná diagnostika těhotenských komplikací za využití jednoduchých vyšetřovacích metod - formou screeningu a směrování žen do poraden pro patologická a riziková těhotenství či k hospitalizaci. Se zvyšující se úrovní přístrojového vybavení a laboratorních možností docházelo ke zvyšování úrovně prenatální péče, ta se i nadále hodnotila podle perinatální úmrtnosti. (Štembera, 2003, s. 214 - 215)
11
2 PRENATÁLNÍ PÉČE DLE LITERATURY Z ROKU 1910 „ Těhotenství jest ona doba v životě ženy, která počíná oplozením vajíčka a končí jeho vyloučením z těla.“ (Rubeška, V., 1910, str. 30) Změny způsobené těhotenstvím • Růst dělohy • Vejcovody a vaječníky vystupují s rostoucí dělohou do dutiny břišní • Ve vaječnících nezrají vajíčka • Pochva se prodlužuje, ztlušťuje, sliznice je prosáklá a barví se do tmavě fialova • Zevní rodidla – prosakují, kůže se barví do hněda, vznikají váčkovité rozšířeniny • Přední stěna břišní se rozšiřuje a prodlužuje, vznikají trhlinky – těhotenské proužky • Prsy – od 3. měsíce se zvětšují, dvorce a bradavky hnědnou, při tlaku vytéká mlezivo • Ukládání tuku na hýždích a stehnech • Na dolních končetinách – otoky, rozšiřují se žíly • Těhotenské skvrny v obličeji • Změna držení těla – více vyklenutá bederní páteř • Další změny – odpor k jídlům, zálusk na kyselé a neobvyklé věci, zácpa, slinění, aj.
2.1 Známky těhotenství Nejisté – změny v duševní náladě a nervových projevech (dráždivost, závratě, bolesti hlavy, vrhnutí, aj.). Pravděpodobné • Nedostavení se čmýry • Zvětšení a změkčení dělohy, prosáknutí čípku • Prosáknutí zevních rodidel a pochvy • Zvětšení prsů Jisté - vyskytují se v druhé polovině těhotenství • Nahmatání části plodu • Slyšitelné nebo viditelné pohyby plodu 12
• Slyšitelné ozvy plodu (Rubeška, 1910, s. 39 – 42)
2.2 Porodnické vyšetření „Porodnickým vyšetřením máme zvěděti, zdali vůbec je dotyčná žena těhotná, v kterém měsíci se nalézá, zdali má jeden neb více plodů, zdali plod žije, jakou má polohu a postavení, jaká je pánev a jaké jsou měkké cesty porodní.“ (Rubeška, V., 1910, str. 43) • Porodnické vyptání se (jméno, věk, stav, předchozí nemoci, aj.) • Zevní vyšetření (probíhá vleže na posteli – posuzuje se vzrůst, výška, výživa, obličej, prsy, zevní rodidla, vyhledání dělohy a hledání částí plodu, poslouchání ozev plodu, ohledání pánve, atd.) • Vnitřní vyšetření (vyšetření poševního vchodu, posouzení šířky poševního vchodu, vyšetření pochvy, děložního čípku) Veškerá vyšetření provádí u těhotné babička. (Rubeška, 1910, s. 43 - 47)
2.3 Chování těhotné „ Těhotné mají pokračovat ve svém dřívějším způsobu života, po většině ani jinak nemohou, ale mají zachovávat ještě více než jindy, ve všem pravidelnost, pořádek, mírnost a střídmost.“ (Rubeška, V., 1910, str. 47) • Mírná tělesná práce, pohyb na zdravém vzduchu, delší procházky s přiměřeným odpočinkem. • Nevhodné – sporty, skoky, otřesy, zvedání břemen. • Těhotná nemá navštěvovat velká shromáždění lidí. • Spánek 8-9 hodin, vyvětraná ložnice (16 – 18°C). • Manželský styk, souložení má být mírné, šetrné a řídké. • Potrava – výživná, nedráždivá, jídlo požívat častěji v menších porcích. • Nápoje – nejzdravější je voda. Pivo, vína nemá těhotná požívat vůbec. • Vyprazdňování stolice – pravidelné, bránit se zácpě. • Vyprazdňování moči – dle potřeby, nepotlačovat nutkání. • Oděv – přiměřený dle počasí, volný, neškrtící.
13
• Čistota – jednou za týden nebo 14 dní se má koupat v teplé vodě, v posledních dvou měsících 2x, 3x týdně. • V posledních dvou měsících denně omývat teplou vodou a mýdlem bradavky a prsa, bradavky jeden den potírat 50% lihem a druhý den glycerínem. • Pět, šest neděl před koncem těhotenství - by mělo proběhnout vyšetření. Babička nemá těhotnou návštěvami obtěžovat od 3. – 4. měsíce. Při první návštěvě se může zeptat, kdy smí zase přijít nebo čeká na vyzvání těhotné. (Rubeška, 1910, str. 47 50)
14
3 PERINATÁLNÍ PÉČE DLE ODBORNÉ LITERATURY Z ROKU 1944 První kontakt, kdy žena vyhledávala lékaře, bylo z důvodu potvrzení či vyvrácení těhotenství. Většinou se jednalo o situace, kdy žena na svém těle spatřila některé z nejistých známek těhotenství - jednalo se například o vynechání menstruace, ranní nevolnost, změny na prsou, slabost, závratě, aj. Tyto příznaky ovšem nemusely být vždy spojené s těhotenstvím, mohlo se jednat například o důsledky psychických změn či doprovodné příznaky onemocnění či patologických stavů. Těhotenství se i v časném stádiu zjišťovalo tzv. Aschheimovo-Zondekovou zkouškou. Na toto vyšetření bylo zapotřebí odebrat 100 krychlových centimetrů ranní moči, tu lékař odeslal do vyšetřovacího ústavu. V laboratořích byl aplikován vzorek moči pokusným zvířatům, pokud byla žena těhotná, u zvířat se vlivem hormonů objevily příznačné změny na orgánech. Zkouška trvala zhruba 3 až 5 dnů. Pokud byl výsledek testu negativní, doporučovalo
se
test
zopakovat
za
týden.
(Klímová
– Fűgnerová, 1944, s. 16, 22) Mezi příznaky, které nevyvratitelně potvrzovaly těhotenství, patřily tzv. jisté známky těhotenství. • Pohyby plodu – od poloviny 5. měsíce je možné zaznamenat pohyby plodu v děloze matky. „Matce připadá jako jemný dotyk motýlích křídel v zavřené dlani nebo jako nesmělý dotyk tlapky zvířátka. Jindy je pohyb plodu podoben přelévání střevního obsahu nebo svalovému stažení (cuknutí) ve střevech.“ (Klímová – Fűgnerová,
M.,
1944,
s.
24)
Pohyby
se
postupně
zintenzivňují
a matka pociťuje jak dítě „kope“. • Plodové ozvy – od prvních pohybů plodu lze slyšet i jeho srdeční ozvy. Plodové ozvy jsou vyšetřovány uchem nebo stetoskopem, přiloženým na dolní polovinu břicha, v čáře mezi pupkem a hrbolem kosti kyčelní, dle uložení dítěte buď více vpravo či vlevo. Srdeční ozvy dítěte jsou přibližně dvakrát rychlejší než tep matky.
15
• Nahmatání plodových částí těla • Pokud je zapotřebí, provádí se roentgenové prosvícení (Klímová – Fűgnerová, 1944, s. 25 - 26) Dalším příznakem těhotenství je zvětšování břicha – břicho se začíná vyklenovat ke konci 4. měsíce. „Položíte-li si ruku na dolní část břicha, ucítíte tělo dělohy jako pružný míč těsně nad stydkou sponou.“ (Klímová – Fűgnerová, M., 1944, s. 25) Děloha se během těhotenství
stále
zvětšuje,
například
v 6.
měsíci
sahá
do
výše
pupku
a koncem 9. měsíce až k výčnělku kosti hrudní. V 10. měsíci děloha klesá do pánve a připravuje se k porodu. Na konci těhotenství je obvod břicha těhotné asi 95cm.
3.1 Vyšetření v průběhu těhotenství • První vyšetření u lékaře (kolem druhého měsíce) potvrzení těhotenství – Aschheimova - Zondekova zkouška. • Druhá návštěva v době, kdy se objeví první pohyby plodu. • Třetí návštěva - měsíc před porodem. Tyto tři vyšetření těhotné jsou minimem, co by měla každá žena postoupit, v případě fyziologického těhotenství. Odpovědnější přístup, jak k vlastnímu tělu i dítěti jsou návštěvy u lékaře nebo v poradně pro těhotné jednou měsíčně, počínaje druhým měsícem těhotenství – což znamená celkem 7 až 8 návštěv. Co se u lékaře dále vyšetřuje, zjišťuje: • Anamnéza - prodělané nemoci, menstruace – pravidelnost, předchozí potrat, porody, kojení, termín poslední menstruace, pohyby plodu. • Moč - na vyšetření čistě vymytou čtvrtlitrovou láhev ranní moči. Ranní moč nejlépe odhalí případné změny. Z moči se zjišťuje dostatečná práce ledvin, během těhotenství se kontroluje nejméně 3x. • Lékař dále vyšetřuje: mandle, chrup, štítnou žlázu, plíce, srdce, CNS, prsa a břicho. • Zjišťuje se šířka a prostornost pánve • Váha a váhový přírůstek 16
• Krevní tlak • Krevní zkouška – včasné odhalení chorob a jejich léčení (zkoušky na různé nemoci, kapavku a přijíci). • Po 5. nebo 6. měsíci prováděl lékař zevní vyšetření – určení plodové části těla. (Klímová – Fűgnerová, 1944, s. 27 - 32) Poradny pro těhotné „Nemůžete-li si dopřát soukromého lékaře, choďte do bezplatné poradny pro těhotné. Počet poraden stále vzrůstá a mění se, proto se zeptejte v Zemském ústředí Péče o mládež buď v Praze nebo v Brně nebo ve vaší Okresní péči o mládež, která z nových poraden je vašemu místu nejblíže.“ (Klímová – Fűgnerová, M., 1944, s. 31)
3.2 Doporučení pro těhotné ženy • „Chcete-li tedy pečovat co nejlépe o dětské zdraví, pečujte především o to, co prospívá vašemu zdraví.“ (Klímová – Fűgnerová, M., 1944, s. 37) • „Nemyslete si, že musíte jíst víc než obvykle, protože živíte dva. To byste se přejídala a přejídání má nepříznivý vliv na vás i na plod. Přejídáním přetěžujete zažívací ústrojí, ledviny, kůži. Tloustnete a ztěžujete tím porod.“ (Klímová – Fűgnerová, M. 1944, s. 39) • Denně má žena zkonzumovat půl až litr mléka, vejce, máslo, porci listové zeleniny, porci vařené zeleniny, syrové ovoce, rybí tuk nebo prostředek obsahující vitamín D, celozrnný chléb nebo porci moučných pokrmů. • Během těhotenství musí tělo dostat dostatek bílkovin, uhlovodanů, tuků, nerostných látek, jódu, vitamínů. • Ve stravě by se mělo omezit – masa maximálně 3x týdně, čaj a zrnková káva, alkohol a moučná jídla. • Pravidelné stravování! • Pravidelná stolice, prevence zácpy (úprava stravy, dostatek tekutin, nácvik pravidelného vyprazdňování, čípek, klystýr). • Hygienická péče – mýt se každý den (ráno a večer), sprchování nebo mytí pod proudem vody. Koupel ve vaně je nevhodná!
17
• Koupel či umývání v řece či umělých nádržích je možné provozovat do poloviny těhotenství. Ovšem je nutné vždy dodržet, že po příchodu domů se žena řádně umyje pod tekoucí vodou. • Omezit slunění. Opalování na slunci se nedoporučuje maximálně 15 minut a s pokrývkou hlavy. • Péče o vlasy – těhotenství je typické zvýšeným vypadáváním vlasů, proto je nutná zvýšená
péče.
Denně
vlasy
kartáčovat.
Mytí
se
doporučuje
jednou
za 14 dní, nejdéle za 4 týdny. Umývat vlasy kvalitním mýdlem nebo práškem. Vlasy se mají opakovaně oplachovat teplou vodou. Schnout se mají na vzduchu a slunci, pokud to nelze tak vytřít ručníkem. • Péče o prsa a bradavky – pravidelné mytí prsou teplou vodou a mýdlem, bradavky lehce
potírat
lanolinem
tučným
či
krémem
z lékárny.
Bradavky
se mají mírně povytahovat a kroutit s nimi střídavě doprava a doleva. Občas se má do bradavky vtírá francovka střídavě s glycerinem, aby se kůže stala odolnější. • Péče o chrup – kontrola u somatologa ve 3. a 7. měsíci. • Zrak – minimálně 2 kontroly během těhotenství a následně po porodu. • Váha – pravidelné vážení, údaje o váhovém přírůstku sděluje žena při návštěvě lékaři. Váhový přírůstek je na konci těhotenství 10 až 15% původní váhy. • Během těhotenství si nesmí žena provádět výplachy pochvy, veškeré záněty musí řešit s lékařem! • Pohlavní styk je možný v první polovině těhotenství, potom je již nedoporučuje. • Oblečení – vhodné neškrtící prádlo, těhotenský pás – od 7. měsíce, vzdušné, ale dostatečně teplé a neškrtící oblečení (sukně, šaty, které se dají povolovat). • Boty – váhový přírůstek v těhotenství zvyšuje nároky na dolní končetiny, proto je důležité nosit pohodlné dobře padnoucí polobotky nebo uzavřené střevíce s páskem či vázáním. Boty by měly být kožené s polovysokými podpatky, pevnou klenbu nohy, ve špici kulaté a široké. • Pobyt na čerstvém vzduchu – každý den aspoň dvě hodiny. Nedostatek čerstvého vzduchu vede k závratím, mdlobám a k nedostatečnému okysličování plodu. • Cvičení – doporučená je chůze, procházky, turistika (cca 2h/denně). • Zvláštní tělesné cvičení (těhotenská gymnastika) – nácvik dýchání, procvičování břišních svalů, svalů pánevní spodiny, uvolnění zad. 18
• Sport může žena se svolením lékaře provádět do poloviny těhotenství. Nevhodné jsou sporty, kde jsou otřesy, dopady, výskoky a hlavně je zakázané závodění. • Vhodné činnosti - lehké domácí práce a zahradničení bez zvedání těžkých věcí. • Práce – zdravá žena může pracovat do 7. měsíce, dále pak podle typu práce. Nesmí ovšem
zvedat
a
nosit
nic
těžkého.
Pozor
-
v některých
továrnách
je práce těhotným ženám zakázána vzhledem k možnosti poškození plodu – tabákový průmysl, aj. • Odpočinek a spánek – minimálně 8 hod./denně, ideální je 9 – 10 hodin spánku. Pro lepší usínání se doporučuje teplá lázeň na nohy a vypití sklenky mléka. Vhodné je odpočívat i po obědě. • Vhodné pro těhotnou je rozptýlení a zábava například návštěva divadla, kina, kroužků, aj. • Kurzy pro těhotné a nastávající matky – ve větších městech je pořádá Okresní péče o mládež, jedná se o informování těhotných, jak mají vést dítě do roku. (Klímová – Fűgnerová, 1944, s. 38 -79)
19
4 PRENATÁLNÍ PÉČE DLE ODORNÉ LITERATURY Z ROKU 1955 „Diagnosa gravidity musí vycházet ze změn, které zjišťujeme vyšetřováním těla ženy. Můžeme-li prokázat, že se tu vyvíjí plod, je naše rozpoznání zcela určité. Rovněž zjistíme-li, že se v ženině těle vyvíjí vejce, je rozpoznání nanejvýš pravděpodobné. Můžeme-li prokázat závažné změny ve stavbě nebo činnosti rodidel, můžeme stavět diagnosu na pravděpodobnosti, zejména tehdy, když jsme zjistili těchto znaků několik. Jednotlivě mohou tyto změny být podmíněny také jinými příčinami. Při zjištění vzdálenějších znaků na ženině těle a v jejím nervovém systému můžeme jenom tušit, že by se tu mohlo jednat o těhotenství.“ (Trapl, J., 1955, s. 103)
4.1 Známky těhotenství Známky těhotenství se dělí do třech skupin – nejisté, pravděpodobné a jisté. Někteří autoři, jako například Prof. MUDr. Trapl, přidali ještě čtvrtou skupinu – nejvýše pravděpodobné zámky těhotenství. (Trapl, 1955, s. 103) „1. Nejisté známky těhotenství jsou takové, které se vyskytují i při jiných příležitostech. Jsou to: ranní blinkání až lehké zvracení, různé pachuti a chuť na ostrá jídla, různé šimravé,
pálivé
a
svědivé
pocity
na
povrchu
těla,
přelétavé
bolesti
zubů
a hlavy, náladovost, která se projevuje jednou životní optimismem, jindy plačtivostí apod.“ (Mikoláš, V., et al., 1955, s. 102) 2. Pravděpodobné známky těhotenství – průkaznější známky gravidity, všem i tyto příznaky mohou být příčinou jiných fyziologických či patologických stavů. Do této skupiny příznaků patří vynechání měsíčků (amenorrhoa), zvětšující se děloha a její měknutí, namodralé až nafialovělé zbarvení děložního čípku a zevních rodidel, zvětšování břicha, zvětšování a napětí v prsou, zvýšená pigmentace, pajizévky (strie). (Mikoláš et al., 1955, s. 102) 3. Jisté známky těhotenství – jedná se o údery plodového srdce. Lze je slyšet, pokud se přiloží ucho na břicho těhotné. „Podobají se dvoudobým úderům a je jich asi 120 20
za minutu. (Daly by se znázornit tak, že by se dal budík nebo hodinky pod polštář, jejich tlumený tikot odpovídá asi ozvám.) Abychom si je nespletli s tepem mateřským, počítáme si
při
poslouchání
ozev
tak,
že
uchem
sledujeme
ozvy plodu
a
hmatem
na zápěstí matky sledujeme tep mateřské tepny. Srdce plodu je slyšitelné asi od IV. měsíce těhotenství. Dále jsou to pohyby plodu, které cítí matka jako škubání v břiše, nebo které lze vyhmatat rukou položenou na plocho dlaní na břicho těhotné. Prvorodička cítí pohyby v půl pátém měsíci, druhorodička a mnohorodička ve čtvrtém měsíci těhotenství.“ (Mikoláš, V. et al., 1955, str. 103) Mezi nejspolehlivější příznak těhotenství je v literatuře uváděno vyhmatání části plodu přes břišní stěnu. Ve sporných případech se k potvrzení těhotenství provádělo ještě roentgenové vyšetření, na roentgenovém filmu bylo možné od 4. měsíce zaznamenat stín skeletu plodu. (Mikoláš et al., 1955, s. 103) 4. Známky nejvýše pravděpodobné, prokazují přítomnost vejce: „1. Znamení Dickinsonovo-Braunovo. Někdy je lze na místě, kde je usídleno vejce, nahmatat změkčení děložní stěny, které proti okolí poněkud prominuje. Lze je zjistit v druhé měsíci těhotenství, někdy i v prvním měsíci. 2. Znamení Piskáčkovo. Vejce, usazené blízko jednoho děložního rohu, podmiňuje jeho vyklenutí. Děloha se stává asymetrická, vyklenutý roh je měkčí než ostatní corpus. Dá se zjistit v druhém a třetím měsíci těhotenství. 3.
I.
znamení
Hegarovo.
Prosáknutí
dolního
děložního
segmentu
působí,
že při vyšetřování vnikají vyšetřující prsty mezi zvětšené tělo a poměrně užší čípek, jako by tu žádná děložní stěna nebyla. 4. II. znamení Hegarovo. Na přední stěně děložního segmentu lze dvěma prsty, zavedenými do pochvy, vytvořit příčnou řasu. Obě znamení v třetím měsíci. 5. Gaussovo znamení vychází z téhož pozorování jako Hegarovo. Prosáknutí dolního segmentu připouští pasivní pohyby čípku, aniž děloha následuje jeho příkladu. 6. Holzapfelovo znamení. Tuhá netěhotná děloha proklouzne snadno, sevřeme-li ji mezi prsty, jako když vystřelí třešňovou pecku, sevřenou palcem a ukazováčkem. Naproti tomu se měkká, těhotná děloha dá jen pomalu mezi prsty vysunout. 7. Konečně můžeme za příznivých okolností i před koncem prvé polovice těhotenství, dokonce již ve čtvrtém měsíci zjistit tělo plodu tím, že konstatujeme jeho ballottement. Nejlépe se dá zjistit vnitřním vyšetřením ženy ve stoji, jak to navrhl Pawlík.
21
Zjišťování uvedených 7 znaků nás vede k diagnose těhotenství již v prvních měsících těhotenství, zejména kombinují-li se tyto znaky s ostatními pravděpodobnými známkami.“ (Trapl, J., 1955, s. 104 - 105)
4.2 Diagnostika v těhotenství Skládala se z posouzení zjištěných příznaků, vnitřního vyšetření a vyšetřeních laboratorních – tzv. biologická zkouška. Biologickou zkouškou se zjišťovala přítomnost hormonů v moči těhotné. Postup při provádění biologické zkoušky byl následující: od ženy se
získal
cévkováním
v ranních
hodinách
vzorek
noční
moči
(cca 100 ml), ta se uzavřela do sterilní lahvičky a označená s průvodkou byla odeslána do příslušného ústavu k vyšetření. Autoři knihy zde podrobně popisují jednotlivé kroky biologické
zkoušky
v příslušném
výzkumném
ústavu.
(Mikoláš
et
al.,
1955,
s. 104) Postup byl následovný: „Průkaz hormonů provádíme na zvířeti, proto se zkouška nazývá biologická. Vstříkneme vyšetřovanou moč nedospělému zvířeti, jehož pohlavní funkce dřímají. Vlivem hormonů, obsažených v moči, nastanou změny na pohlavních
žlázách
pokusného
zvířete,
projevující
se
zráním
vajíček
ve vaječnících nebo klesáním vajíček, nebo (u samečků) zráním chámových buněk. Takový výsledek zkoušky je pozitivní, svědčící o tom, že vyšetřovaná moč je od těhotné ženy.“ (Mikoláš, V., et al., 1955, s. 104) K vyšetření se používaly samičky myší, králíků a různé druhy žab nebo ryb. Průběh těhotenství byl sledován při pravidelných prohlídkách v prenatálních poradnách, jejich účelem bylo zjištění celkového zdraví ženy. 4.2.1 První návštěva v prenatální poradně • Potvrzení těhotenství, zjištění délky těhotenství, určení termínu porodu. • Sepsání zdravotního záznamu, anamnézy (rozbor dětství, rodinného, pracovního prostředí, úrazy, dosavadní nemoci, aj.). • Zvážení a změření těhotné. • Odběr krve na vyšetření BWR, krevní skupinu a Rh faktoru. • Změření krevního tlaku. • Vyšetření vzorku moči na přítomnost bílkoviny, hnisu a cukru. 22
• Zevní vyšetření těhotné - zhodnocení velikosti a stavby těla, celkové vzezření a výživy. • Vnitřní vyšetření – per vaginam nebo per rektum. Výsledky vyšetření byly zaznamenávány do těhotenské průkazky a do zdravotních záznamů. (Trapl, 1955, s. 76 – 79, 88 - 91) 4.2.2 Další vyšetření v těhotenství Při následujících vyšetřeních těhotné byly dále sledovány možné příznaky vzniku gestós – měřil se krevní tlak (při gestóse stoupá systolický i diastolický tlak), sledoval se přírůstek na
váze
(při
gestóse
dochází
k
velkému
váhovému
přírůstku),
otoky
(při gestóse se vyskytují otoky v obličeji a na končetinách), bolesti hlavy, poruchy vidění a vyšetřovala se moč na přítomnost bílkoviny. V případě pokud byly odhaleny některé z příznaků
typických
pro
gestósy,
doporučovalo
se
ženě
omezit
pití,
solení
a zařazení do stravování tzv. „mléčných, jablečných či hladových dnů“. Tyto opatření měly zabránit rozvinutí choroby, nikoliv ji vyléčit. Těhotná dále podstupovala porodnická vyšetření, těmi se určovala tzv. porodnická diagnóza. Což obnášelo zjištění polohy a postavení plodu, měření prostornosti pánve a zjišťování zda je plod živý. Vyšetření se provádělo pohledem, poklepem a pohmatem. Pohmatem se jednalo o vnitřní vyšetření prováděné prsty přes konečník nebo pochvu. Dále se provádělo sociální šetření, to zajišťovala obvodní porodní asistentka. Jednalo se o sledování pracovních podmínek těhotné, její domácnosti - zda je hygienická pro dítě a o zjištění, zda někdo ze společné domácnosti není nemocný tuberkulózou či jinou přenosnou chorobou. Během těhotenství byla žena odesílána porodníkem ještě na interní, zubní vyšetření a roentgen plic. Součástí každé preventivní prohlídky byla zdravotnická osvěta (rozhovor s těhotnou, zodpovídání dotazů, rozdávání letáků apod.). Kvalitně prováděná prenatální péče ovlivnila jak těhotnou matku (malá nemocnost), tak následně i dítěte (nízká úmrtnost).
23
Frekvence prohlídek: • První prohlídka – v případě pokud se již po druhé nedostavily měsíčky, žena se cítí být těhotnou • Do 5. měsíce – jednou za 4 týdny • Od 6. do 7. měsíce – jednou za 3 týdny • Od 8. do 9. měsíce jednou za 2 týdny • V posledním měsíci každý týden U fyziologického těhotenství se jednalo celkem o 12 prohlídek. (Mikoláš et al., 1955, s. 114)
4.3 Základní doporučení pro těhotné ženy • Zachování čistoty, zvláště v posledních měsících těhotenství - tělo náchylnější k infekcím. • Každodenní sprchování. • Dostatečně dlouhý pohyb na čerstvém vzduchu - dle aktuálního zdravotního stavu těhotné. • Pravidelný odpočinek a spánek - nejméně 8h./den. • Nekouřit! Pokud není těhotná schopná kouření úplně zanechat, má se snažit ho omezit na minimum. Striktně by měla dodržet, že nesmí kouřit na lačno! • U fyziologického těhotenství je sexuální život těhotné povolen do 6. měsíce. • Výživa je dána její vlastní potřebou a potřebou plodu. Plod potřebuje k růstu bílkoviny, uhlovodan, tuky, neústrojné látky a vitamíny. Zvýšit přívod živin by měla v první polovině těhotenství asi o 200 kalorií/den, v druhé polovině přibližně o 400 kalorií/den. Strava by měla být lehká, bohatá na zeleninu a ovoce. • Omezit by se mělo solení, pití tekutin mimo mléka, to se doporučuje vypít půl až litr za den. • Omezit alkohol – povolena je jen jedna sklenka piva nebo lehkého přírodního vína. • Oblečení - vzdušné a zároveň dostatečně teplé, nesmí dojít k prochladnutí.
24
• Obuv kožená, pevná s nízkým či polovysokým podpatkem - chrání před plochou nohou. • K porodu má být žena připravena duševně i tělesně, což zahrnuje pravidelné cvičení, nácvik správného dýchání a provádění každodenní práce. (Mikoláš et al., 1955, s. 109 - 113) • Těhotenský tělocvik – pravidelné cvičení během těhotenství, vyvarovat se jednostrannému zatížení těla. Cviky v těhotenství – nácvik správného dýchání, relaxace, uvolnění, cviky podporující správné držení těla, cviky kloubů a svalů celého těla. (Trapl, 1955, s. 113 - 114) • Obecné doporučení – pokud je žena zdravá, může se do 4. měsíce chovat bez většího omezení, nemá jen zvedat břemena, vyvarovat se těžkých otřesů a pobytu v horku. Do 7. měsíce může provádět lehčí práci bez otřesů. • Příprava bradavek pro kojení – v posledních měsících těhotenství by měla každá žena několikrát denně masírovat a povytahovat bradavky, aby byly připraveny na dásně kojence. Aby nedocházelo k praskání a bolestivosti bradavek, měly by být každý den promazávané tukem. Těhotenská prevence se soustřeďovala na péči prenatální, jejím úkolem bylo sledování zdravotního stavu těhotné a vedení těhotenství, aby vedlo k porodu zdravého, života schopného dítěte a nedošlo k poškození matky. Stát se v tomto období zaměřil na zlepšení prenatální péče, investoval do jejího zkvalitnění vysoké finance. Díky zlepšení prenatální
péče
ubylo
předčasných
porodů
a
čímž poklesla i úmrtnost dětí. (Mikoláš et al., 1955, s. 113)
25
těhotenských
komplikací,
5 PÉČE O TĚHOTNÉ DLE ODBORNÉ LITERATURY Z ROKU 1972 Těhotenství ovlivňuje tělo ženy, jak po stránce fyzické, tak po stránce psychické. Mění se například činnost vyšší nervové soustavy, hormonální regulace, látková výměna apod.
5.1 Znaky těhotenství Nejisté známky – mají převážně psychický a nervový původ. Totožné příznaky mohou být charakteristické pro různé choroby a patologické stavy. • Střídání nálad, zvýšená dráždivost • Zvracení, nucení na zvracení • Zácpa nebo naopak průjem • Závratě, mdloby, zvýšená únava • Změny chuti k jídlu • Časté močení • Bolesti zubů, hlavy, v průběhu periferních nervů • Zvětšování břicha, strie • Zvýšená pigmentace • Výskyt křečových žil Pravděpodobné známky • Vynechání menstruace – amenorea • Překrvení a prosáknutí rodidel • Změny na děloze Jisté známky – potvrzují graviditu • Činnost plodového vejce (plodové ozvy) • Pohyby plodu • Nahmatání částí plodu
26
• Od konce 4. měsíce lze prokázat na RTG snímku kostru plodu – používá se jen ve výjimečných stavech, RTG vyšetření může negativně působit na plod. (Dlhoš et al., 1972, s. 120 - 124)
5.2 Vyšetření během gravidity • Biologické testy na graviditu – sledují změny vnitřního prostředí během gravidity, hodnotí
změny,
které
vyvolávají
hormony
na
pokusných
zvířatech
a prokazují přítomnost hormonu v moči. • Porodnické vyšetření – má zodpovědět, zda jde o graviditu, jak dlouho trvá a zda je žena celkově zdravá. Ve 3. měsíci lékaře zajímá uložení plodu, termín porodu a průběh porodu. • Vyšetření moči, krve (KO, KS, Rh faktor, BWR, aj.) • Sběr anamnestických údajů – věk, stav, zaměstnání, rodinná anamnéza, výživa těhotné, prodělané dětské nemoci, gynekologická anamnéza, sexuální život, úrazy, operace, aj. • Aspekce (vyšetření pohledem) – posouzení postavy těhotné, vyšetření hlavy (patologie, hygienická péče o vlasy), uší (výtoky, kožní choroby), zubů, mandlí, hrudníku, prsou, pokožky břicha, dolních končetin (křečové žíly, otoky), asymetrie páteře, zevních rodidel a konečníku. • Perkuse (vyšetření poklepem) – vyšetřuje se vychýlení dělohy. • Palpitace (vyšetření hmatem) – prohmatání prsou, břišní stěny, dolních končetin, vyšetření dělohy přes břišní stěnu (lze již od konce 3. měsíce), zjištění uložení plodu. • Auskultace (vyšetření poslechem) – poslech srdečních ozev plodu (jejich pravidelnost). • Měření pánve – zjišťování zevních rozměrů pánve pomocí pelvimetru. • Vaginální vyšetření – jedná se o vyšetření vnějších rodidel a jejich okolí, poševního vchodu, těla dělohy, poševní klenbu. Při vyšetření v zrcadlech je možno odebrat i vzorek na mikroskopické vyšetření. • Rektální vyšetření – v některých případech lékaři místo vaginálního vyšetření volí vyšetření těhotné přes konečník.
27
• Amnioskopie – poměrně nová metoda vyšetřující plodovou vodu. (Dlhoš et al., 1972, s. 125,138 - 162)
5.3 Prenatální péče Hlavním úkolem prenatální péče bylo zabezpečit správný průběh těhotenství, předcházet předčasným porodům a porod zdravého dítěte. Ukazatelem kvalitně prováděné prenatální péče byl počet dispenzarizovaných těhotných žen, četnost jejich prohlídek během těhotenství, včasné odhalení rizik, které mohly způsobit předčasný porod či úmrtí dítěte. Ženy byly po první prohlídce rozděleny do tří skupin - zdravé, ohrožené a nemocné. Podle tohoto zařazení se odvíjela následná péče. U zdravých žen probíhaly pravidelné kontroly celkového
zdravotního
stavu,
byly
edukovány
o
správné
životosprávě
a předvolávány na pravidelné kontroly. Ženám ve skupině „ohrožených“ byla poskytována zvýšená péče zaměřená na konkrétní zjištěnou poruchu či nemoc. Nemocné ženy byly odesílány
na
speciální
vyšetření
a
k dispenzarizaci
do specializovaných poraden při nemocnicích. Prenatální péče byla založená na spolupráci obvodního lékaře, obvodních ženských sester a vedoucího poradny – komplexní péče. Ženská sestra vedla kartotéku, agendu, vyplňovala těhotenské
průkazky,
navštěvovala
ženy
doma,
přiváděla
je
do
poradny
a během těhotenství je motivovala k cvičení pro těhotné. V posledních měsících těhotenství zvala ženy na psychofyzickou přípravu k porodu. Těsně před porodem ženám vysvětlovala, jak poznají začínající porod, poučovala je o vyhledání ústavu, kde budou rodit a co si mají vzít sebou. (Dlhoš et al., 1972, s. 199 - 200) 5.3.1 Návštěvy těhotné v poradně • První návštěva – v prvních měsících gravidity, nejpozději do konce 3. měsíce • S blížícím se termínem porodu – častější návštěvy • Poslední měsíc před porodem – každý týden • Celkem 10 – 12 návštěv/těhotenství
28
5.4 Životospráva a cvičení v těhotenství • Strava – lehká, dobře stravitelná, musí podporovat peristaltiku střev a nesmí vést k zvýšenému ukládání tuku.
• Denní kalorická potřeba se těhotenstvím zvyšuje o 100 - 200 kalorií. • Má obsahovat – mléko a mléčné výrobky, maso, ryby, vejce, chléb, obilniny, tuky, zeleninu a ovoce. • Dostatečný přísun bílkovin, vitamínů a minerálních látek. • Vyprazdňování – vyprazdňování močového měchýře každé 3 - 4 hodiny. Před spaním se nedoporučuje pít. • Péče o pravidelné vyprazdňování střev (nutné dodržovat správnou životosprávu, pohyb). • Péče o chrup – čištění zubů pastou po každém jídle. Omezit konzumaci cukrů. Vyplachování úst odvarem z heřmánku, šalvěje nebo ústní vodou. • Spánek – chodit spát pravidelně a před půlnocí, spánek by měl trvat nejméně 8 - 9 hodin. • Hygienická péče rodidel – omývat vlažnou vodou každý den. • Výplachy pochvy se nesmí provádět bez lékařského doporučení! • Koupání minimálně 2x za týden, v posledních týdnech před porodem denně. Nevhodná je teplá voda nad 32°C. • Každodenní omývání těla, omývání a péče o bradavky (vytahování, otužování). • Oblékání – oblečení má být účelné, vyhovovat zdravotním a hygienickým požadavkům. Nevhodné je nošení podvazků a břišních pásů. • Obuv - vzdušná, polovysoký podpatek. • Spodní prádlo – účelné dle aktuálního počasí, vyměňovat každý den. • Zaměstnání – škodlivé otřesy, dlouhé stání, nošení břemen, noční směny – v takových případech je nutné ženu přeřadit na vhodnější pracovní místo. • Sport – turistika, procházka na čerstvém vzduchu (cca 2 hod.), těhotenská gymnastika. Cvičení v těhotenství – nácvik správného dýchání, zpevňování svalstva pánevního dna a břišních svalů, protahování páteře. • Sexuální život – omezit v období 2. – 4. měsíce, od 8. měsíce je pohlavní styk riskantní. (Dlhoš et. al., 1972, s. 163, 170 - 184)
29
6 PRENATÁLNÍ PÉČE DLE LITERATURY Z ROKU 1981 Těhotenství se určovalo zjištěním těhotenských znaků a biologickou zkouškou.
6.1 Těhotenské znaky Jedná se o měny, které jsou vyvolány těhotenstvím. • Nejisté – duševní a nervové. Jedná se o zvýšenou dráždivost, změny nálad, zvracení, průjem nebo naopak zácpa, bolesti zubů, hlavy, závratě, mdloby, změny chutí, časté močení, zvětšování břicha, zvýšená pigmentace, strie, křečové žíly, aj. • Pravděpodobné – změny na rodidlech. Především se jedná o vynechání menstruace (amenorea), prosáknutí a překrvení rodidel, zvětšování a prosáknutí dělohy, aj. • Jisté – průkaz těhotenství. Jedná se o ozvy plodu (lze je slyšet od 20. týdne těhotenství). Činnost srdce plodu je možné měřit elektrokardiograficky. Ultrazvukovým diagnostickým přístrojem lze srdeční činnost plodu snímat již od 3. měsíce gravidity. Pohyby plodu - prvorodičky cítí první pohyby plodu od 20. týdne gravidity, vícerodičky už od 18. týdne. Pohyby lze nahmatat nebo vidět na břichu ženy. Nahmatání částí plodu – lze provést v druhé polovině těhotenství. Od 4. měsíce lze těhotenství potvrdit na RTG snímku. Od této metody
se
ustupuje,
jelikož
může
dojít
k
poškození
plod.
Plně
ho nahrazuje vyšetření ultrazvukem. (Dlhoš et.al., 1981, s. 123 – 127)
6.2 Vyšetření během těhotenství Biologická zkouška - potvrzení těhotenství. Na zkoušku je třeba vzorek ranní moče (100ml), ten se odesílá do ústavu. Zde se vstřikuje moč do těla pokusného zvířete. Pokud je žena těhotná, hormony obsažené v její moči vyvolají změny na rodidlech pokusných zvířete. Spolehlivost testu je 99%, test je relativně rychlý – výsledky jsou známé již po dvou hodinách.
30
Laboratorní vyšetření Vyšetření moči – v první polovině těhotenství by se měla vyšetřovat každý měsíc, v druhé polovině 2x do měsíce a v posledním měsíc před porodem – každý týden. Dále se ženě odebírá krev na vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, BWR a zjištění nemocí (diabetes, aj.). Porodnické vyšetření Vyšetřením se zjišťuje, zda je žena těhotná, jak dlouho, zda je vše v pořádku, uložení plodu, termín porodu, celkový zdravotní stav těhotné, vývoj plodu a přizpůsobení rodidel k porodu. Vyšetření mají včas odhalit nepravidelnosti a předcházet komplikacím. Anamnéza Zjišťují se zdravotní, hygienické a sociální poměry těhotné. Dále informace jako osobní data těhotné, stav těhotné, její zaměstnání, rodinná anamnéza, osobní anamnéza, informace o menstruaci, předchozích těhotenstvích, porodech, potratech. Vyšetření pohledem Provádí se pravidelně v prenatálních poradnách. Vyšetřuje se moč na přítomnost bílkoviny, cukru, hnisu pomocí papírových indikátorů. Měření výšky pacientky, váha, sleduje se stav výživy, celkový zdravotní stav (otoky, hygiena, vyšetření štítné žlázy, tvar hrudníku, vyšetření prsou a bradavek, aj.). Vyšetření pohmatem Vyšetření bradavek, břicha, dělohy, uložení plodu v děloze (v druhé polovině těhotenství). Vyšetření sluchem Stetoskopem (příloha 3, s. 52) nebo fonendoskopem se vyšetřují srdeční ozvy plodu. Vyšetření plodových ozev lze provádět od konce 3. měsíce i ultrazvukem.
31
Přístrojové vyšetření Měření
pánevních
rozměrů
(pelvimetrem)
–
zjišťuje
se
prostornost
pánve
a porodních cest. Amnioskopie – jedná se o vyšetření plodové vody pomocí optiky - poměrně nová vyšetřovací technika. Tokometrie – měření intenzity délky kontrakcí (vnější, vnitřní). Fonokardiografie plodu – monitorování ozev plodu (záznam může být zvukový nebo písemný). Fetální elektrokardiografie – snímání a záznam akčního potenciálu srdce plodu. Zjištění, zda je plod živý, jeho poloha. Ultrazvukový echogram – vytvoří se jednorozměrný nebo dvojrozměrný obraz plodu. Není pro matku ani pro plod škodlivý. Dále je těhotná žena při návštěvě v poradně lékařem pravidelně vyšetřována vaginálně nebo rektálně. (Dlhoš et.al., 1981, s. 133 - 177)
6.3 Prenatální péče • Jedná se o jednotnou ucelenou soustavu péče o těhotné. • V republice je již víc než 2200 ambulantních zařízení pro těhotné. • Prenatální poradny pracují se dvěma cílovými skupinami: 1. s mládeží (přípravné období) – jedná se o péče o zdraví, zdárný vývoj a výchovu k mateřství a otcovství) a 2. s těhotnými ženami - péče o zdárný rozvoj těhotenství, sociální a právní stránka těhotné. • Ženské sestry pracující v prenatálních poradnách i v terénu mají již vyšší odborné vzdělání a jejich práce je hlavně zaměřená na prevenci. • Činnost sester kontrolují a metodicky vedou okresní a krajské ženské sestry. • Ženské sestry mají na starost ženy v daném okrsku, pokud zjistí, že je některá těhotná, vyhledá ji a předvolá do nejbližší ženské porady. • Těhotné jsou v poradně evidovány a pravidelně předvolávány na vyšetření.
32
•
Ženské sestry těhotným ženám radí v oblasti životosprávy, organizují přednášky pro budoucí matky.
• Úlohou poraden je pravidelné vyšetřování těhotných, předcházení možným komplikacím, popřípadě jejich léčení, boj proti předčasnému ukončení těhotenství, příprava na mateřství. (Dlhoš et.al., 1981, s. 197 - 200)
6.4 Životospráva v těhotenství • Strava – nedráždivá, lehce stravitelná, s omezením tuků a podporující pravidelné vyprazdňování.
V dostatečné
míře
musí
obsahovat
všechny
živiny
a minerální látky důležité pro matku a plod. • Vyprazdňování močového měchýře - pravidelné i bez pocitu plnosti močového měchýře. Doporučuje se před spaním nepít. • Vyprazdňování
stolice
–
nácvik
pravidelného
vyprazdňování.
Vyvarovat
se zácpě. • Péče o chrup – minimálně 3 krát během těhotenství návštěva u stomatologa. Zvýšená péče o zuby, pravidelní hygienická péče, výplach úst před spaním například odvarem ze šalvěje. Důležitý je dostatek vápníku ve stravě. • Spánek - 8-9 hodin ve vyvětrané místnosti, používat lehkou pokrývku. • Hygienická péče – zvýšené požadavky na osobní čistotu, každodenní mytí vlažnou vodou, nevhodné jsou teplé koupele (hrozí potrat). • Péče o bradavky – každý den je nutné bradavky omývat, otužovat a masírovat. • Oblékání – účelné, neškrtící, vzhledem ke zvětšování objemu prsou je nutné používat těhotenskou podprsenka. Každý den si má žena vyměňovat spodní prádlo. • Obuv – na nízkém podpatku, vzdušná, pohodlná. • Aspoň 2krát za 14 dní výměna povlečení. • Zaměstnání – nesmí škodit ženě ani plodu. Nevhodné jsou otřesy, dlouhé stání, noční směny a zvedání těžkých břemen. Pokud je práce pro těhotnou nevhodná, lékař z prenatální poradny prostřednictvím závodního lékaře zajistí ženě změnu pracovního zařazení. • Práce v domácnosti je pro těhotnou vhodná, zajišťuje protažení celého těla a zpevňování svalstva.
33
• Sport – zakázané jsou skoky, běh na delší tratě, jízda na koni, kole, vrhy a zdvihání břemen. Mezi vhodné sporty patří turistika, pravidelné procházky a plavání. • Cestování – ve 2. a 3. měsíci se nedoporučuje – hrozí potrat. • Sexuální život – by se měl omezit ve 2. a 3. měsíci těhotenství a úplně vynechat v posledním měsíci těhotenství. (Dlhoš et.al., 1981, s. 179 - 189)
34
7 PRENATÁLNÍ PÉČE DNES V prenatální péči se v dnešní době jedná o sledování zdravotního stavu těhotné ženy a vývoje plodu. Cílem je včasné odhalení nepravidelností a jejich léčba. Dále je zaměřena na přípravu těhotné a obou nastávajících rodičů k porodu a úloze rodičů.(Macků, 1998, s. 141)
7.1 Symptomy těhotenství „Nejisté známky těhotenství – jsou vyvolány změnami v neurovegetativním systému a projevují se jako celkové změny: střídání nálad, únavnost, sklon k závratím a mdlobám, zejména v přeplněných místnostech, projevy poruch trávicího ústrojí: ranní nevolností
až
zvracením,
zvýšeným
sliněním,
změnami
chuti,
touhou
po pikantních pokrmech atd. K nejistým známkám patří pocit napětí v prsech, zvětšení prsou, tvorba rosolovité látky v prsech, tzv. kolostra, které se dá masáží bradavek vytlačit na jejich povrch, zvětšení objemu krku, časté nucení k močení. Objektivní cenu má přetrvávání hypertermické (zvýšené) fáze bazální teploty po termínu očekávané menstruace.“ (Macků, F., Macků, J., 1998, s. 125) Pravděpodobné známky • Změny na děloze a pochvě (postupné zvětšování dělohy a její prosáknutí) • Amenorea (vynechání menstruace) • Hyperpigmentace (relativně pozdní příznak, vzniká v souvislosti se zvýšenou stimulací nadledvin v těhotenství) •
Strie (pajizévky na břiše)
• Dickinsonovo-Brunovo znamení (mírná prominence a změkčení stěny děložní v místě nidace vejce) • Piskáčkovo znamení (nesouměrný tvar zvětšené dělohy s vykynujícím děložním rohem v místě nidovaného vejce) • Hegarovo znamení (prsty zevní a vnitřní ruky se v oblasti změklého děložního hrdla značně přibližuje). (Čech et. al., 1999, s. 90 – 92)
35
Jisté známky těhotenství • Laboratorní
testy
těhotenské
(stanovují
buď
pouze
kvantitativně
nebo i kvalitativně přítomnost lidského choriogonadotropinu z moči nebo séra) • Ultrasonografický průkaz těhotenství (od 5. týdne gravidity lze lokalizovat nidované vejce, od 11. – 12. týdne gravidity lze stanovit velikost biparietálního průměru). Již v rané graviditě je možné ultrazvukem prokázat vitalitu embrya, jeho srdeční pulzaci, později i pohyby). (Čech et. al., 1999, s. 92 – 93)
7.2 Dělení těhotných žen • Těhotné ženy s malým rizikem (fyziologické těhotenství) - nemají v anamnéze rizikové faktory, výsledky klinických a laboratorních vyšetření v průběhu těhotenství
jsou
normální.
Dispenzární
prenatální
péče
je poskytována do 36. týdne gravidity v intervalu 4 týdnů, od 37. týdne do porodu – 1x týdně. • Těhotné se středním rizikem (rizikové těhotenství) – anamnéza je zatížena rizikovými faktory, výsledky vyšetření jsou v normě, ale vyžadují opakování. Frekvence návštěv se odvíjí dle aktuálního zdravotního stavu těhotné. • Těhotné s vysokým rizikem (patologické těhotenství) – mohu mít v anamnéze rizikové faktory, klinické či laboratorní výsledky vyšetření jsou patologické. Frekvence
návštěv
je
individuální.
(Česká
gynekologie,
2010
- 72, s. 3)
7.3 Frekvence vyšetření v prenatální poradně u fyziologického těhotenství • Zaevidování v prenatální poradně - nejpozději do 12. týdne gravidity, do této doby by mělo být provedeno i první těhotenské vyšetření. • Do 32. týdne těhotné ženy na doporučení lékaře navštěvují poradnu jedenkrát za 3 až 4 týdny (za účelem včasného zachycení předčasného porodu). • Od 33. týdne probíhají prohlídky jedenkrát za 14 dní (z důvodu možné hypotrofie, preeklampsie).
36
• Od 37. týdne dochází těhotná do poradny nejméně jednou za týden (kontrola správného fungování placentárních funkcí). U fyziologického těhotenství se předpokládá nejméně 10 – 14 návštěv. (Prenatální péče a poradenství [online].[cit. 2010-12-27]
7.4 Vyšetření těhotné ženy Vyšetření v první polovině těhotenství • Sepsání anamnézy (rodinné, osobní, gynekologické, porodnické). • Celkové orientační vyšetření (výška, hmotnost, TK, pátrá se po symptomech chorob žláz s vnitřní sekrecí, biochemické vyšetření moče B + C). • Odběr krve na KO, KS a Rh, BWR, australský antigen, HIV protilátky. • Zevní vyšetření – změření zevních rozměrů kostěné pánve – pelvimetrem (příloha 2, s. 51), zjištění typu pánve, posouzení stavu břišní stěny, vyšetření prsou pohmatem (odhaduje se funkční stav mléčné žlázy, zjišťuje se stav bradavek a bradavkových dvorců). •
Vyšetření vnitřní – vyšetření zevních rodidel, vyšetření v zrcadlech a pomocí kolposkopu. Bimanuální vyšetření – vyšetřuje se poddajnost hráze a poševních stěn, uložení děložního čípku a jeho prosáknutí, stav zevní branky, atd.
Vyšetření v druhé polovině těhotenství - slouží ke sledování plodu a jeho uložení v děloze. • Doplnění anamnézy. • Měření hmotnosti, TK, sledování otoků, vyšetření moče na B + C. • Aspoň jedno vyšetření kolposkopem. • Zevní vyšetření – cílem je určení výšky děložního fundu, tvaru dělohy a naléhající části plodu. • Vnitřní vyšetření – posuzování délka a šířky pochvy, poddajnost jejich stěn a hráze atd. (Macků, 1998, s. 129 - 136)
37
Speciální porodnické vyšetřovací metody • Kardiotokografie (příloha 4, s. 53) – simultánní sledování ozev plodového srdce, děložních stahů, signalizuje nepravidelnosti ozev. • Amnioskopie
–
vyšetření
plodové
vody
zrakem
pomocí
amnioskopu.
Má za úkol odhalit hypoxii plodu. • Amniocentéza – odběr 15 až 20 ml plodové vody k vyšetření, provádí se po 16. týdnu těhotenství. Účelem je odhalení VVV plodu, určení pohlaví plodu v návaznosti na nemoci vázané na konkrétní pohlaví (hemofilie, aj.), určení zralosti plodu, posouzení hypoxie plodu, aj. • Choriocentéza – odběr a vyšetření klků choria, provádí se kolem 12. týdne. Indikovaná je v případě rizika narození plodu s Downovým syndromem, diagnostika anomálií hemoglobinu a některých chorob krevní řady, diagnostika dědičných chorob (muskulární dystrofie, cystická fibróza, aj.). • Kordocentéza – odběr krve z pupečníkové žíly přes břišní a děložní stěnu. Provádí se
k detekci
infekce
plodu,
při
podezření
na
pomalý
růst
plodu,
u Rh – izoimunizace k určení míry poškození červených krvinek plodu, aj. • Fetoskopie – jedná se o metodu přímého pozorování plodu v dutině plodového vejce. Používá se již velmi sporadicky. (Macků, 1998, s. 128 -139) • Ultrazvuk (příloha 5, s. 55) – pomocí této metody se zjišťuje srdeční akce plodu, jeho velikost, stav končetin, eventuálně VVV. Dále lze zjistit velikost, tvar a uložení placenty a některé patologie (předčasné odlučování, aj.). (Kudela et.al., 2004, s. 156) „Klinická a laboratorní vyšetření při poskytování prenatální péče rozdělujeme na: • pravidelná (provádějí se při každé návštěvě gynekologa), • nepravidelná (provádějí se pouze v určitém týdnu těhotenství). Komplexní prenatální vyšetření by mělo být provedeno nejpozději do konce 12. týdne těhotenství. Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i změření zevních pánevních rozměrů těhotné a vystavení těhotenské průkazky.“ (Česká gynekologie, 2010 - 75, s. 3)
38
Pravidelné vyšetření: • anamnéza • zevní vyšetření, hmotnost, TK • chemická analýza moči • bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre • od 24. týdne – zjišťování známek vitality plodu (Česká gynekologie, 2010 - 75, s. 4) „Nepravidelná vyšetření: 16. týden • stanovení krevní skupiny + Rh faktoru, • vyšetření titru erytrocytárních protilátek, • stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu, • sérologické vyšetření HIV a HBsAg, • sérologické vyšetření protilátek proti syfilis, • biochemický screening VVV ve druhém trimestru, • vyšetření močového sedimentu střední porce moči. 18. - 20. týden • první ultrazvukový screening plodu. 24. - 28. týden • screening poruch glukózové tolerance. 30. - 32. týden • vyšetření titru erytrocytárních protilátek u žen Rh negativních a s krevní skupinou 0, • stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu, • sérologické vyšetření protilátek proti syfilis, • sérologické vyšetření HBsAg a HIV – pouze výběrově, • druhý ultrazvukový screening plodu.
39
36. - 37. týden • detekce streptokoků skupiny B v pochvě. 36., 37., 38., 39. a 40. týden • kardiotokografický non-stress test (ve 36. a 37. týdnu je doporučen, v dalších týdnech již je povinný). Ostatní vyšetření zde neuvedená překračují rámec dispenzární péče o fyziologické těhotenství.“ (Česká gynekologie, 2010 - 75, s. 4) Testování na HIV • testování těhotné na HIV je v ČR povinné ze zákona (zákon č. 258/2000 Sb., § 71 odst. 2, písmeno a) • při zjištění infekce, následuje aplikace antiretrovirové léčby – výrazně ovlivňuje perinatální transmisi HIV Screening hepatitidy B • včasné odhalené pozitivity HBsAg je zásadní pro imunizaci novorozence • HBsAg pozitivita nemění péči o těhotnou a nemá vliv na způsob a místo vedení porodu • vyšetření na HBsAg s provádí v I. trimestru, u pozitivních žen v I. trimestru není nutné opakovat vyšetření ve III. trimestru – u 90% přetrvává nosičství po celou dobu těhotenství • u HBsAg negativních žen se vyšetření opakuje ve III. trimestru pouze v případě vysokého rizika infekce v průběhu těhotenství (i. v. aplikace drog, rizikové sexuální chování, aj.). (Česká gynekologie, 2010 - 75, s. 4) Vyšetření na syfilis • lékař prování klinické a sérologické vyšetření na syfilis u všech těhotných žen • vyšetření se provádí ve 3. a 7. měsíci gravidity, u pupečníkové krve každého novorozence a před provedením každé interrupce • vyšetření je stanovené vyhláškou 195/2000 Sb., část I. (Česká gynekologie, 2010 75, s. 4)
40
Screening poruch glukózové tolerance • vyšetření glykémie na lačno se provádí u všech těhotných v I. trimestru • při výsledku vyšším než 5,6 mmol/l se vyšetření opakuje s odstupem několika dnů • v případě, že je i u druhého testování glykémie vyšší než 5,6 mmol/l, další vyšetření se neprování, těhotná má diagnózu gestační DM • pokud je výsledek druhého vyšetření nižší než 5,6 je třeba odeslat těhotnou na vyšetření OGTT • všechny těhotné ženy mají vyšetřeno OGTT mezi 24. a 28. týdnem gravidity (Česká gynekologie, 2010 - 75, s. 5) Diagnostika streptokoků skupiny B • provádí se u všech žen mezi 35. a 38. týdnem těhotenství • odběr se provádí z postranních stěn dolní třetiny pochvy, posílá se na kultivaci • pokud bude výsledek kultivace pozitivní, provádí se antibiotiková profylaxe (Česká gynekologie, 2010 - 75, str. 6)
7.5 Hygiena a životospráva těhotných •
Životní prostředí, zaměstnání těhotné by mělo být bez škodlivých faktorů, jako jsou průmyslové toxiny, choroby přenosné ze zvířat, kouření, ionizujícího záření, aj.
•
Výživa – přijímání co nejširšího sortimentu správných druhů potravin, bohatých na základní živiny (ovoce, zelenina, celozrnné produkty, lehce stravitelná masa, mléčné výrobky s nízkým obsahem tuků. Energetická potřeba na den se zvyšuje o 15% (2100 – 2200kcal). Jídlo se má konzumovat v 5 až 6 menších porcích. Převažovat mají čerstvé potraviny a úplně by se měly vynechat potraviny konzervované.
•
Tekutiny – 1500 – 2000 ml (0,5l mléka nebo podmáslí, zbytek – minerální vody obsahující hořčík, bylinné čaje, ovocné šťávy).
•
Oblečení – pohodlné, volné, spodní prádlo vždy bavlněné, ostatní kusy oblečení by mělo být z přírodních materiálů.
•
Obuv – s nízkým širokým podpatkem, pohodlné a s protiskluzovou podrážkou.
•
Zaměstnání – odvíjí se dle platného zákoníku práce. 41
•
Tělesné aktivity, sport – nesmí se závodit, tělesná teplota vlivem námahy nesmí překročit
38°C,
nesmí
dojít
k prochladnutí,
nevhodný
je
pobyt
ve vysokohorském prostředí nad 2500m n. m. Doporučuje se plavání, jízda na kole, chůze, těhotenská gymnastika. •
Gymnastika pro těhotné – správně zvolené cviky odstraní jednostranné zatížení, je organizovaný při poradnách pro těhotné nebo fitness centrech. Doporučení cviky – dechové, relaxační cvičení, cvičení břišních, zádových svalů.
•
Tělesná hygiena – vanové koupele s přiměřeně teplou vodou lze provádět pouze v první polovině těhotenství, v druhé polovině je vhodnější provádět očistu ve sprše. Péče o vlasy – používat kvalitní šampóny. Nehty jsou lámavější a třepivější, proto je nutné je pravidelně zastřihávat.
•
Pobyt na čerstvém vzduchu, slunění – slunění omezit a vždy s pokrývkou hlavy. Pobyt na čerstvém vzduchu minimálně hodinu denně.
•
Společenské a kulturní vyžití – se musí přizpůsobit stavu těhotné, nevhodné jsou vydýchané místnosti (koncerty, aj.).
•
Spánek – 8 hodin přes noc a 0,5 – 1h. odpoledne. Nutná vyvětraná místnost, optimální teplota místnosti 16 – 18°C.
•
Pravidelné vyprazdňování stolice (dostatek ovoce, dostatek tekutina, pravidelný pohyb) močového měchýře.
•
Sex v těhotenství – pokud není žádný medicínský důvod, je pohlavní styk přípustný.
•
Drogy, kouření, alkohol v těhotenství – velmi škodlivé faktory pro vývoj plodu.
•
Cestování – není zakázané, těhotná by měla zvážit způsob cestování, možná rizika, jak doposud probíhá těhotenství. (Macků, F., Macků, J., 1998, s. 89 - 123)
Podrobnější informace má těhotná možnost získat z knih, letáků, od porodní asistentky, na přípravných kurzech pro těhotné atd.
42
DISKUSE Kvalita a dostupnost prenatální péče podstatně ovlivňuje zdravotní stav těhotné ženy, průběh těhotenství, porodu a zdravotní stav dítěte. V rámci zpracování přehledové studie byly zjištěny významné mezníky ovlivňující v jednotlivých zkoumaných letech úroveň a kvalitu poskytované prenatální péče, tyto informace jsou shrnuty v tabulce č.1 na straně 44 a 45. Nejdůležitější zjištění: •
Počátkem 19 století péče o těhotné ženy spadá do kompetencí porodních babiček, což byly moudré a vzdělané ženy.
• Role porodních asistentek v péči o těhotnou se postupně dostává do pozadí a péči přebírá lékař. • Od roku 1955 zvýšený počet poraden a s tím spojená lepší dostupnost pro těhotné. • V roce 1955 – celostátně platná těhotenská průkazka. • Ještě v roce 1955 se běžně používalo RTG prosvícení k diagnostice těhotenství, postupně se od této metody ustupovalo z důvodu zjištění negativního vlivu na plod. • Během vývoje se ustálil počet návštěv v preventivních poradnách během těhotenství. • V roce 1972 – po první prohlídce byly těhotné rozděleny do 3 skupin a podle nich jim byla následně poskytována odpovídající péče. • V roce 1981 byla práce ženské sestry kontrolována a metodicky vedena okresními a krajskými ženskými sestrami – zvýšení kvality. • Moderní doba sebou přinesla spousty nových vyšetřovacích metod a postupů, které pozitivně ovlivňují průběh těhotenství, řešení vzniklých komplikací a péči o narozené dítě.
43
44
Těhotenská průkazka
Vyšetření
Vyšetření během gravidity
Frekvence vyšetření
Známky těhotenství
Potvrzení těhotenství
•
• •
•
• •
•
• •
Ne
Porodnické vyptávání zevní vyšetření vnitřní vyšetření
provádí babička
není určeno dle domluvy těhotné s babičkou
nejisté pravděpodobné jisté
Nahmatání částí plodu, srdeční ozvy plodu, pohyby plodu – druhá polovina těhotenství
Prenatální péče - 1910
•
• •
• • • •
• •
Ne
anamnéza vyšetření krve, moči měření pánevních rozměrů sledování váhy a jeho přírůstku TK vyšetření – štítné žlázy, plic, srdce, apod. – interní vyšeření zevní vyšetření
u soukromého lékaře nebo bezplatné poradny (jejich počet je nedostatečný) pracovali zde praktiční lékaři
Minimálně 3 vyšetření v poradně, vhodné je 7 – 8 návštěv.
• jisté • nejisté (pohyby plodu, plodvé ozvy, nahmatání plodových částí těla, RTG prosvícení)
Aschheimovo – Zondekovou zkouškou (vyšetření moče)
Prenatální péče - 1944
nejisté pravděpodobné jisté (ve sporném případě se používá RTG prosvícení) nejvýše pravděpodobné (Prof. MUDr. Trapl)
• • •
• •
•
Ano – celostátně platná
anamnéza celkové orientační vyš. (hmotnost, výška apod.) vyšetření krve, moči zevní vyšetření vnitřní vyšetření
prenatální poradny
12 prohlídek během gravidity
•
• • •
Posouzení příznaků, vnitřní vyšetření, vyšetření laboratorní – biologická zkouška.
Prenatální péče - 1955
Srovnání získaných informací - Tab. 1
45
Těhotenská průkazka
Vyšetření
Vyšetření během gravidity
Frekvence vyšetření
Známky těhotenství
Potvrzení těhotenství
nejisté pravděpodobné jisté (RTG prosvícení se provádí vyjimečně, negativně ohrožuje plod)
• • •
• • • •
• •
Ano
anamnéza porodnické vyšetření vyšetření krve, moči vyšetření pohledem, poklepem, pohmatem, poslechem měření pánevních rozměrů vaginální a rektální vyšetření amnioskopie (poměrně nová metoda)
prenatální poradny spolupráce obvodního lékaře, obvodních ženských sester a vedoucího poradny – komplexní péče
10 – 12 návštěv během gravidity
• • •
Biologické tesy na graviditu
Prenatální péče - 1972
nejisté pravděpodobné jistné (RTG vyšetření nahrazeno ultrazvukovým vyšetřením)
• •
• • • •
• •
Ano
anamnéza laboratorní vyšetření porodnická vyšetření vyšetření pohledem, pohmatem, sluchem přístrojové vyšetření vyšetření vaginální a rectální
prenatální poradny spolupráce s ženskými sestrami v terénu
Pravidelné vyšetřování, ženy jsou do poradny předvolávány. Frekvence není uvedena.
• • •
Biologická zkouška, zjištění těhotenských příznaků
Prenatální péče - 1981
nejisté pravděpodobné jisté
• • • •
• •
•
Ano – není jednotná
anamnéza celkové orientační vyš. (výška, hmotnost, TK, atd.) zevní vyšetření vnitřní vyšetření speciální porodnická vyšetření kardiotokografie, amnioskopoie, amniocentéza, creeningová vyšetření – biochemické vyšetření NT+ apod.)
prenatální poradny (hlavní úlohu má lékař, porodní asistentka – vedení dokumentace, edukace)
10 – 14 návštěv během gravidity
• • •
Laboratorní těhotenské testy, ultrasonografický průkaz gravidity
Prenatální péče - dnes
ZÁVĚR V úvodu bakalářské práce byl stanoven cíl – vytvořit přehledovou studii zaměřenou na srovnání kvality poskytované prenatální péče jak v minulosti, tak v současné době v ČR. Stanovený cíl byl splněn. V rámci vypracování přehledové studie došlo k následujícím krokům – vyhledávání, studiu a zpracování informací z odborné literatury, pramenů z oblasti poskytování prenatální péče v letech 1910, 1944, 1955, 1972, 1981 a současnosti. Výše uvedené roky byly vybrány náhodně. Text byl rozdělen do sedmi kapitol, nejprve je uveden historický pohled na péči o těhotnou ženu (obecně), další kapitoly se již věnují jednotlivým výše uvedeným rokům a současnosti. V rámci diskuse jsou vytyčeny nejdůležitější mezníky, které ovlivnily kvalitu prenatální péče ve zkoumaných časových období. Pro lepší přehlednost jsou shrnuty do dvou tabulek. Doporučení pro praxi Bakalářskou práci lze použít jako podklad pro zpracování diplomové či disertační práce. Dále lze využít odborný text pro výuku porodních asistentek, jako příspěvek na odbornou konferenci pro porodní asistentky v rámci povinného vzdělávání nebo vybraný úsek je možné publikovat v odborných časopisech (např. Sestra, Florence, Profese on-line, aj.) nebo na internetových stránkách (české asociace sester, česká konfederace porodních asistentek, aj.).
46
SEZNAM ZKRATEK • CNS – centrální nervový systém • BWR – Bordet-Wassermanova reakce, vyšetření na syfilis • i.v. – intravenózně, nitrožilně • RTG – rentgenový • KO – krevní obraz • KS – krevní skupina • Moč B+C – vyšetření moči na bakterie a citlivost • virus HIV – Human immunodeficiency virus • TK – tlak krve • VVV – vrozené vývojové vady • HBsAg – Hepatis B surface Antigen, australský antigen • DM – diabetes mellitus, cukrovka • OGTT – orální glukózo-toleranční test • ČR – Česká republika
47
LITERATURA A PRAMENY Čech, E., Hájek, Z., a kol. Porodnictví. 1. vyd. Praha: GRADA Publishing, 1999. 546 s. ISBN 80-7169-355-3 Dlhoš, E., a kol. Gynekológia a porodníctvo: 1 fyziologické porodníctvo. 1. vyd. Martin: Osveta, 1972. 433 s. Dlhoš, E., Kotásek, A. Porodnictví. 3. vyd. Praha: Avicenum, 1981. 560 s. Ivanová, K., Juríčková, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: vydavatelství UP Olomouc, 2009. 99s. ISBN 978-80-244-1832-2 Klímová-Fűgnerová, M. Naše dítě. 1. vyd. Praha: ČIN, 1944. 584 s. Kudela, M., a kol. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství UP Olomouc, 2004. 272 s. ISBN 80-244-0837-6 Macků, F., Macků, J. Průvodce těhotenstvím a porodem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 328 s. ISBN 80-7169-589-0 Mikoláš, V., Láně, V., Pros, J. R. Gynekologie a porodnictví pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: SZN, 1955. 172 s. Prenatální péče a poradenství [online]. [cit. 2010-03-07], dostupný na http://bleckmarmelade.blog.cz/0705/cety-ke-spokojenemu-porodu-i-4-prenatalni-pece-a-poradenství Prenatální péče a poradenství [online]. [cit. 2010-12-27], dostupný na http://bleckmarmelade.blog.cz/0705/cety-ke-spokojenemu-porodu-i-4-prenatalni-pece-a-poradenství Roztočil, A., a kol. Porodnictví. 1. vyd. Brno: IDVZP, 2001. 333 s. ISBN 57-865-01
48
Rubeška, V. Porodnictví pro babičky. 4. Vyd. Praha: nakladatelství Karla Pittra, 1910. 202 s. Štembera, Z. Moderní gynekologie a porodnictví: Prenatálné péče. Praha: LEVRET s. r. o., 2003. č. 2. 357 s. ISSN 1211-1058 Trapl,
J.
Učebnice
praktického
porodnictví:
pro
studující
mediciny
a lékaře. 3. vyd. Praha: SZN, 1955. 840 s. Unzeitig, V. Doporučené postupy v prenatologii. Česká gynekologie. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2010. ročník 75. 61 s. ISSN 1210-7832
49
SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA 1 – TĚHOTENSTVÍ ………………………. .......................................... 51 PŘÍLOHA 2 – PELVIMETR.................................................................................... 54 PŘÍLOHA 3 – MĚŘENÍ SRDEČNÍCH OZEV PLODU ........................................ 55 PŘÍLOHA 4 – KARDIOTOKOGRAF ..................................................................... 56 PŘÍLOHA 5 –ULTRAZVUKOVÝ PŘÍSTROJ, ULTRAZVUKOVÉ SNÍMKY . 57
50
PŘÍLOHA 1 – Těhotenství Těhotenství 6-7 týden
Těhotenství 12 týden
51
Těhotenství 20 týden
Těhotenství 28 týden ¨
52
Těhotenství 36 týden
Těsně před porodem
Těhotenství týden po týdnu, [online].[2011-03-20], dostupný na http://www.porod.estranky.cz/fotoalbum/tehotenství/tehotenství-tyden-po-týdnu/
53
PŘÍLOHA 2 – Pelvimetr
Pelvimetr, [online].[2011-03-22], dostupný na http://www.gynekologie-porodnictvi.cz/obrcl-15-mereni-panve-14-865
54
PŘÍLOHA 3 – Měření srdečních ozev plodu – stetoskop, ultrazvukový snímač srdečních ozev plodu
Stetoskop, [online].[2011-03-22], dostupný na http://www.medicih.byznysweb.cz/resize/domain/medicih/files/gynekologie/medicalexport/stetoskop-28al29.jpg?w=640&h=480
Ultrazvukový snímač srdečních ozev plodu, [online].[2011-03-20], dostupná na http://www.porodnice.cz/poslech-srdecnich-ozev-plodu 55
PŘÍLOHA 4 – Kardiotokograf
Kardiotokograf, [online].[2011-03-20], dostupný na http://www.stapro.cz/data/pictures/kardiotokograf_ToituMP_516.jpg
56
PŘÍLOHA 5 – Ultrazvukový přístroj, ultrazvukové snímky
Ultrazvukový přístroj, [online].[2011-03-22], dostupný na http://www.gynekologie-porodnictvi.cz/obrcl-accuvix-v20-digitalni-barevny celotelovy4d-ultrazvukovy-pristroj-tridy-premium-15-1072
Ultrazvukové snímky, [online].[2011-03-20], dostupné na http://www.prediko.cz/polak/?art=84&m_id=75&p_id=0&pp_id=
57
