UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav zdravotnického managementu
Miroslava Karkošková
Management akutních virových gastroenteritid se zaměřením na zjištění znalostí sester lůžkové části zlínské nemocnice Diplomová práce
Vedoucí práce: prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.
Olomouc 2010
1
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje.
Olomouc 30.dubna 2010 ________________________________ Miroslava Karkošková
2
Děkuji prof. MUDr. M. Kolářovi, Ph.D. za cenné rady a odborné vedení diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. H. Tkadlecové za konzultace a zapůjčení odborné literatury. Také bych chtěla poděkovat Ing. P. Humpolíčkovi, Ph.D. za pomoc při statistickém zpracování. V poslední řadě bych chtěla poděkovat mému manželovi za jeho toleranci a trpělivost, kterou měl po celou dobu zpracovávání mé diplomové práce.
3
OBSAH
ÚVOD..................................................................................................................... 7 1
KVALITA PÉČE ........................................................................................ 10
1.1
Systém kvality ve zdravotnictví ................................................................. 10
1.1.2 Kontinuální zvyšování kvality péče ........................................................... 10 1.2
Akreditace .................................................................................................. 11
1.2.1 Systémové modely kvality ......................................................................... 11 1.1.2 Indikátory kvality ....................................................................................... 12 1.2
Optimální léčebné prostředí ....................................................................... 13
1.2.1 Bezpečnostní kultura na oddělení .............................................................. 14 1.3
Management mimořádných událostí .......................................................... 14
1.3.1 Management rizik na oddělení ................................................................... 15 2
NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY ................................................................... 16
2.1
Nozokomiální nákazy a jejich prevence .................................................... 16
2.1.2 Dělení nozokomiálních nákaz .................................................................... 17 2.1.3 Podmínky šíření ......................................................................................... 17 2.1.4 Původci nozokomiálních nákaz .................................................................. 17 2.1.5 Šíření nozokomiálních nákaz ..................................................................... 18 2.2
Protiepidemická opatření ........................................................................... 18
3
VIROVÁ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ .................................................. 20
3.1
Nejčastější původci virových gastroenteritid ............................................. 20
3.2
Základní vlastnosti rotavirů ....................................................................... 21
3.2.2 Patogeneze, morfogeneze ........................................................................... 22 3.2.3 Patofyziologie ............................................................................................ 23 3.2.4 Klinický obraz ............................................................................................ 23 3.2.5 Výskyt ve věkových skupinách .................................................................. 23 3.2.6 Sezonalita ................................................................................................... 24 3.3
Mechanismy přenosu ................................................................................. 26 4
3.3.1 Přenos vodou .............................................................................................. 26 3.3.2 Přenos vzduchem ........................................................................................ 27 3.3.3 Přenos kontaminovaným prostředím .......................................................... 27 3.3.4 Přenos prostřednictvím rukou .................................................................... 28 3.3.5 Přenos potravinami ..................................................................................... 28 3.3.6 Přenos kontaktem se zvířaty ....................................................................... 28 3.4
Laboratorní diagnostika akutních virových gastroenteritid ........................ 29
3.5
Diagnostika a hlášení akutních virových gastroenteritid v ČR................... 30
3.6
Faktory obranyschopnosti .......................................................................... 31
3.7
Specifická prevence ................................................................................... 31
3.7.1 Aktivní imunizace ...................................................................................... 32 3.7.2 Pasivní imunizace ...................................................................................... 33 3.8
Léčba virových gastroenteritid ................................................................... 33
3.9
Surveillance rotavirových infekcí .............................................................. 34
3.10
Specifická protiepidemická opatření .......................................................... 35
3.11
Hlášení virových gastroenteritid ................................................................ 36
4
PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................. 38
4.1
Zjištění úrovně znalostí .............................................................................. 38
4.1.1 Charakteristika Interní kliniky IPVZ ......................................................... 38 4.1.2 Cíl průzkumu ...............................................................................................39 4.1.3 Technika průzkumu .....................................................................................39 4.1.4 Vypracování dotazníkového šetření ........................................................... 41 4.1.5 Charakteristika zkoumaného vzorku .......................................................... 43 4.1.6 Pilotáž ......................................................................................................... 43 4.1.7 Vlastní šetření ............................................................................................ 44 4.1.8 Statistické vyhodnocení ............................................................................. 45 4.1.9 Prezentace výsledků a zjištěných faktů ...................................................... 47 4.2
Proškolení personálu .................................................................................. 60
4.3
Klinický dopad znalostí sester na prevalenci onemocnění ........................ 60
4.4
Vypracování návrhu standardu ................................................................... 61
5
DISKUZE .............................................................................................................. 62 ZÁVĚR .................................................................................................................. 65 ANOTACE ............................................................................................................. 67 LITERATURA A PRAMENY ................................................................................ 69 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................ 72 SEZNAM TABULEK ............................................................................................ 73 SEZNAM GRAFŮ................................................................................................. 74 SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................................ 75 PŘÍLOHY ............................................................................................................... 76
6
Úvod
Motto: „ Není třeba čekat, až budou podmínky ideální...podmínky se zlepší, protože jsme začali...“ Petra Kelly, „Thinking Green“ V rámci průjmových onemocnění jsou rotavirové infekce velmi závažným problémem. Odhaduje se, že ročně umírá na celém světě následkem rotavirových nákaz půl milionu až jeden milion dětí. Při sledování infekcí je třeba přihlížet k faktorům genetickým, socioekonomickým a vlivu prostředí. To znamená vzdělání a věk matek, rodinný stav, úroveň prenatální péče, rasovou příslušnost. Z těchto důvodů je význam těchto infekcí nejvyšší v rozvojových zemích. Rotavirus
je
nejčastějším
patogenem,
který
se
podílí
na
fatálních
gastroenteritidách, na úmrtí dětí do dvou let věku a také na úmrtí dospělých. V rozvojových zemích představují rotavirové infekce pro své vysoké přímé i nepřímé náklady obrovský ekonomický problém. V České republice se rotavirové infekce významně podílejí na etiologii virových gastroenteritid. Bohužel nejsou k dispozici přesné údaje o tomto onemocnění, údaje o jejich výskytu se objevují spíše nárazově, a to jen z některých lůžkových infekčních oddělení. Infekční dávka je velmi malá, proto původci virových gastroenteritid často vyvolávají nozokomiální nákazy. Vzhledem ke značné rezistenci rotavirů na zevní podmínky jsou rotavirové infekce velkým problémem především na dětských odděleních. Rotavirové infekce se však objevují i u dospělých hospitalizovaných pacientů. U starších pacientů může být průběh tohoto onemocnění velmi závažný. Nejpostiženějšími věkovými skupinami jsou kojenci a batolata, rotavirovou infekci prodělá alespoň jednou dítě do pěti let. Onemocnět však mohou lidé v každém věku, často se jedná o rodiče pečující o děti s rotavirovou infekcí či o seniory. V rozvojových zemích se jedná o život ohrožující onemocnění s vysokou mortalitou, v rozvinutých zemích má onemocnění také závažný průběh, ale počet úmrtí je daleko menší. Prevence rotavirových onemocnění byla donedávna omezena jen na snahu o zábranu přenosu. 7
Vzhledem k vysoké infekčnosti rotavirů a jejich rezistenci v malé infekční dávce se však i přes tato opatření nelze šíření viru vždy vyhnout. Výskyt nákazy v České republice je celoroční s maximem od ledna do května. Jsou popisovány opakující se epidemie v domovech důchodců. Rotaviry jsou odolné k vlivům zevního prostředí a jsou rezistentní k působení mnohých dezinfekčních prostředků. Přenos onemocnění přímým kontaktem mezi dětmi a dospělými je velice snadný. Důvodem je velmi nízká infekční dávka nutná k nákaze. Nejzávažnější průběh má vždy primoinfekce. Rotavirové infekce postihují nejčastěji děti do pěti let. Stejně vážná rizika však nese toto onemocnění i pro dospělé imunologicky oslabené osoby a hlavně pro osoby staršího věku. Zejména pak při společném umístění starších lidí v domovech důchodců, LDN či v nemocnicích nahrává řada různých faktorů snadnému šíření fekálně-orálně přenosných infekcí. Preventivní a při výskytu infekce represivní protiepidemická opatření jsou postavena na dobré orientaci v epidemiologických charakteristikách a znalosti vlastností rotavirů včetně sledování jejich změn. Šíření rotavirů napomáhá změna výrobních podmínek, distribuce potravin do celého světa, změny ekologie a prostředí, odlišné stravovací zvyklosti. Neošetřené syrové potraviny se považují za přírodní a zdravé, zatímco ošetřené výrobky (se sníženým počtem zárodků a s konzervačními přísadami) se považují za rizikové. Navíc jsou dnes dostupné potraviny z jiných států, které se neřídí hygienickými předpisy platnými v Evropě. Narůstající počet turistů ze všech koutů světa vede k importu alimentárních infekcí. Rotaviry jsou často etiologicky prokázány u cestovatelských průjmů. K ujasnění souvislostí v problematice alimentárních infekcí výrazně přispívá medicínský rozvoj a modernizace laboratorních provozů a diagnostických možností. Na rozdíl od bakterií jsou virové patogeny v potravinách mimořádně rezistentní k používaným technologickým postupům a zůstávají vysoce infekční.
8
Pro svou diplomovou práci jsem si stanovila celkem čtyři cíle. 1. Zjistit znalostní úroveň sester pracujících na lůžkových odděleních v oblasti virových gastroenteritid se zaměřením na znalosti vzniku, přenosu, hygienických a protiepidemických opatření u těchto onemocnění. 2. Formou školení zvýšit informovanost sester v problematice akutních virových gastroenteritid. 3. Zhodnotit klinické dopady zvýšené informovanosti sester na prevalenci onemocnění. 4. Vypracovat návrh standardu, který by přispěl k zamezení přenosu virových gastroenteritid. Pro zjišťování úrovně znalostí sester jsem zvolila techniku dotazníkového šetření. Dotazník jsem sestavovala velmi pečlivě, aby dané otázky co nejvíce vystihovaly problematiku virových gastroenteritid. Bylo to také z důvodu, aby se sestry co nejvíce poučily o původcích, způsobu přenosu, specifických zvláštnostech tohoto vysoce virulentního onemocnění. Mým záměrem bylo, aby si sestry zopakovaly a osvěžily znalosti v tolik důležité hygieně rukou a jejich dezinfekci. V neposlední řadě je třeba u těchto onemocnění velmi systematicky dodržovat protiepidemický režim, který má svá specifika. Pro splnění druhého cíle jsem zvolila metodu proškolení. Vyplnění dotazníku vzápětí po proškolení jistě ještě více utvrdily vyslechnuté informace. Aby se potvrdilo splnění zvýšené úrovně znalostí sester v problematice virových gastroenteritid, bylo žádoucí potvrdit splnění tohoto cíle srovnáním s prevalencí onemocnění. Na základě mých získaných informací o problematice akutních virových gastroenteritid jsem si dala za čtvrtý cíl vypracovat návrh standardu zamezení přenosu nákazy virových gastroenteritid na lůžkových odděleních v Krajské nemocnici T. Bati ve Zlíně.
9
1.
KVALITA PÉČE
Motto: „Je nutno informovat se a uvažovat. Pak, ale jedině pak, zvolit cíle a jednat.“
1.1
Jean Fourastie
Systém kvality ve zdravotnictví Podle Gladkého lze systém kvality péče definovat jako souhrn jednotlivých
odpovědností, které jsou tolik potřebné ke kontinuálnímu zvyšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb. Konečným cílem je zlepšování zdravotního stavu, kvality života a spokojenosti obyvatel.1 Vnitřně provázané pojetí jednotlivých prvků pomáhá zdravotnickým institucím naplňovat kvalitativní cíle poslání. Hovoříme o pojmu systému kvality. Aby bylo docíleno implementace kvality, je třeba vyvíjet snahu o rozvoj kvality a rozvoj efektivnosti. Aby bylo zcela jasné, co tvoří systém kvality a implementaci růstu kvality, je třeba zodpovědět otázky týkající se systému kvality ve zdravotnictví a implementace růstu jeho kvality.2
1.1.2 Kontinuální zvyšování kvality Na kvalitu se můžeme dívat ze tří pohledů:
z
hlediska
lékařského
a
ošetřovatelského
personálu
–
zejména
vyhodnocování stavu pacienta a uspokojování medicínských potřeb
z hlediska pacienta – jeho spokojenost s poskytnutými nemocničními službami a s přístupem lékařského a ošetřovatelského personálu
došlo ke zlepšení pacientova zdravotního stavu, či zlepšila se kvalita jeho života?
Kvalita znamená splnění určitých požadavků pacienta nebo klienta a tyto požadavky na zdravotní péči se neustále zvyšují.
1 Srov. GLADKIJ, I., aj., Management ve zdravotnictví, s. 289. 2 Tamtéž, s. 290.
10
Mnoho zdravotnických zařízení se v současné době z různých důvodů zaměřuje na zvyšování kvality péče o pacienty. Motivy jsou nejen uspokojení požadavků akreditačních standardů, ale především jde o zvýšení prestiže těchto zdravotnických zařízení. K nespokojenosti zdravotnických pracovníků přispívají zejména ekonomické problémy zdravotnických zařízení, neustálé problémy se zdravotními pojišťovnami, platové a mzdové podmínky. Prováděná kvalitní péče nejen přispívá ke spokojenosti pacientů, ale také pomáhá snižovat provozní náklady.3
1.2
Akreditace
Historie standardizace sahá až do vlády babylonského krále Chammurabiho, který již před 4000 léty vytvořil první právní kódy-standardy. Některé z těchto standardů se dokonce objevily v jednom z modelů řízení kvality ISO 9000. Pro činnost zdravotnických zařízení je velmi důležité používat modely zvyšování kvality péče. Je to z toho důvodu, že kvalitní péči očekávají nejenom pacienti, ale i zdravotní pojišťovny. Je třeba, aby zdravotnická zařízení byla kdykoliv schopna podat důkazy o poskytnuté kvalitní léčebné a ošetřovatelské péči. Existuje řada modelů a systémů zabývajících se kvalitou zdravotní péče a každá země má zpravidla vytvořen svůj vlastní systém standardizace. Globalizace však vyžaduje, aby bylo dosaženo standardizace na mezinárodní úrovni.4
1.2.1 Systémové modely kvality Systémové modely kvality je možno rozdělit do čtyř základních kategorií: a) ISO – Mezinárodní organizace pro standardizaci (The International Organization for Standardization).5 Získání certifikace ISO 9001:2000 znamená, že organizace má funkční systém k zajištění kvality.
3 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 18. 4 Tamtéž, s. 46. 5 Organizace byla založena v Ženevě v roce 1947
11
b) JCAHO6, JCIA,7 ANAES, SAK-ČR – modely národních a nadnárodních akreditačních standardů. Součástí reformy českého zdravotnictví po roce 1989 byla snaha snížit rozdíl mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Osvědčenou metodou je akreditace, neboli proces získání akreditačního certifikátu. Ve všech evropských zemích i v České republice je proces akreditace dobrovolný. c) ISQua, ALPHA – modely, které definují proces tvorby národních akreditačních standardů d) Baldrige, EFQM, Six Sigma – modely excelence – světové ceny za kvalitu8
1.1.2 Indikátory kvality Abychom mohli zjistit, zda se kvalita zlepšuje nebo zhoršuje, musíme ji měřit a hodnotit. V programu kontinuálního zvyšování kvality získáváme informace od pacientů, interních nebo externích klientů, externích odborníků, z auditů a indikátorů kvality. Indikátory jsou měřitelná kritéria, která nám ukážou, jak dalece bylo dosaženo standardu. Indikátory nám pomáhají zvyšovat kvalitu. Indikátor je číslo, které však není neomylné. Rozeznáváme dva druhy indikátorů. a) poměrové indikátory Data, která získáme, vyjádříme jako poměry nebo průměry. Pro upřesnění tohoto indikátoru si klademe otázky. O který jev se jedná, jaká je charakteristika populace, v jakém časovém omezení chceme jev pozorovat, máme srovnání s jiným zdravotnickým zařízením? Po zvážení těchto otázek můžeme indikátor konkretizovat. 2. strážní indikátory Tyto indikátory jsou předmětem mimořádných, nežádoucích událostí. Proto jsou tyto indikátory zařazeny do managementu rizik. Pro určení strážních indikátorů si vybíráme vše, co nám pomůže tyto indikátory konkretizovat.
6 JCAHO ovlivňuje akreditační modely zdravotnických zařízení v různých zemích světa 7 Cílem je efektní a kvalitní péče, řízení rizik a vytvoření optimálního léčebného prostředí 8 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 46-49.
12
Výsledek indikátoru je třeba zasadit do numerického kontextu, jinak by se jednalo pouze o statistický údaj. K vytvoření číselného kontextu nám pomáhají tyto údaje: a) porovnání se stejným obdobím b) porovnání s výsledky minulého roku c) porovnání s výsledky jiného zdravotnického zařízení d) závazný standard daného oddělení nebo zdravotnického zařízení e) cíl, kterého chceme dosáhnout f) úroveň, pod kterou nechceme klesnout Literatura nabízí deset globálních indikátorů kvality, mezi které na prvním místě patří nozokomiální infekce. Indikátory kvality jsou základním nástrojem v programu kontinuálního zvyšování kvality péče. 9
1.2
Optimální léčebné prostředí Denně trápí nespočet hospitalizovaných pacientů pocity strachu, úzkosti,
osamělosti a ztráty kontroly nad svým životem. Je proto třeba podpořit u pacientů pocit naděje, radosti, klidu a mobilizaci vnitřních sil pro uzdravení. V dnešní době nestačí pacientům nabídnout kvalitní léčebnou a ošetřovatelskou péči, je třeba změnit prostředí, ve kterém se pacient ocitá a to v jeho prospěch. Změnit léčebné prostředí není však snadné. Narážíme na neochotu zdravotnického personálu ke změnám a ve velké míře na nedostatek finančních prostředků. Základní předpoklady léčebného prostředí: a) při vstupu pacienta nebo rodinných příslušníků je velmi důležitý první dojem b) vhodně upravené prostředí vede ke snížení stresu, analgetik, dokonce ke snížení celkové doby hospitalizace c) k redukci stresu napomáhá možnost komunikace s personálem a umožnění kontaktu se svými příbuznými d) kontrola nad vším, co se bude s pacientem dít e) je třeba využívat všech prostředků, které nabízí věda, abychom zvýšili pozitivní vliv léčebného prostředí na proces uzdravování10 9 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 100 -106. 10 Tamtéž, s. 120-124.
13
1.2.1 Bezpečnostní kultura na oddělení Bezpečnostní kultura je postoj zdravotníků, kdy se stává bezpečnost pacientů jejich prioritou. Jedná se o hledání nových způsobů ke zlepšení bezpečnosti lékařské a ošetřovatelské péče. Je takřka nemožné, aby ve zdravotnickém prostředí nedocházelo k pochybením. Chyby, ke kterým dochází, nejsou pouze osobním selháním, často se jedná o selhání systémové. K faktorům, při kterých dochází k pochybení, patří např. chybně navržený systém, zakrývání problémů, trestání jednotlivců za pochybení, neochota hledat systémová řešení. K vytvoření „ kultury bezpečí “ je potřeba otevřená komunikace, která odkryje chyby, následky a nastíní její řešení. Hlavní myšlenkou v zajištění bezpečí pacientů je změna v myšlení zaměstnanců celého týmu. Všichni musí bez váhání přiznat nejenom své chyby, ale i své potenciální omyly. Jedině tak, je možné hledat a nacházet cestu k jejich prevenci. Velmi důležité je zajistit prostředí bez obviňování. Netrestat jedince za chybu, ale hledat systémová řešení předcházení těchto chyb. Takové prostředí je ideální pro to, aby se chyby neskrývaly, ba naopak, aby se hlásily. Teprve potom je možné chyby řešit a hledat systémová opatření ke zlepšení bezpečí pacientů. Vytvoření „ kultury bezpečí “ povede zcela jistě ke zlepšení kvality péče.11
1.3
Management mimořádných událostí Řízení mimořádných událostí je neodmyslitelnou součástí v programu
kontinuálního zvyšování kvality péče. Řada zdravotnických zařízení má snahu o správné definování mimořádných událostí, zavedení jejich hlášení, řešení, prevenci. Hlavním důvodem jsou požadavky akreditačních šetření a zavádění systému ISO 9000. Výzkumy prokázaly, že ve zdravotnických institucích ve vyspělých zemích, ale i v České republice je identifikováno pouze 5-30 % mimořádných událostí. Důvodem je nedostatečné pochopení mimořádných událostí, obavy nahlásit situaci, ve které hlavní roli sehrál lékař. K zajištění bezpečného prostředí je třeba tyto mimořádné události neprodleně ohlásit, vyšetřit a hledat především systémové řešení a opatření.
11 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 126-131.
14
Podle Škrly je mimořádná událost „událost, kdy došlo k pochybení při výkonu péče o pacienta či procedury, nebo kdy lékařská intervence neproběhla podle plánu, platných směrnic nebo ošetřovatelských standardů péče, a následkem toho došlo k poškození zdraví pacienta, zaměstnance, jiné osoby nebo majetku...“12 Bohužel ve zdravotnických institucích neexistuje jednotnost v řešení mimořádných událostí.13
1.3.1 Management rizik na oddělení Ve zdravotnických zařízeních se vyskytují mimořádné události, které vedou nejen k poškození zdraví pacientů, ale mohou vést až k jeho smrti. Zdravotní pojišťovny však již nejsou schopny a ochotny hradit škody spojené s provozem oddělení. Management rizik je jedním ze základních pilířů moderního řízení. Zvažuje možnost výskytu nežádoucích událostí, účinností preventivních opatření. Existuje velké množství opatření, která pomáhají rizikům předcházet. Jsou to např.: a) používání ochranných pomůcek b) dodržování specifických směrnic c) pravidelný servis zdravotnických přístrojů d) kontinuální proškolování personálu e) znalost kroků k minimalizaci škod f) vhodná komunikace s pacienty a příbuznými ke zmírnění následků mimořádných událostí Mezi indikátory pro sledování rizik jsou v oblasti léčby a péče zahrnuty kromě mnoha dalších především nozokomiální infekce. Pokud se management zdravotnické instituce bude zabývat riziky na oddělení, zcela nesporně tato snaha povede ke zvýšení kvality lékařské a ošetřovatelské péče, ke zlepšení ekonomických výsledků, ale především přispěje ke zvýšení prestiže a dobré pověsti zdravotnické instituce.14
12 Srov. ŠKRLA, P., a ŠKRLOVÁ M., Kreativní ošetřovatelský management, s. 134. 13 Tamtéž, s. 134-139. 14 Tamtéž, s. 196-199.
15
2
NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY
I když se snažíme zamezit přenosu infekčních onemocnění, nozokomiální nákazy jsou podmíněny mnoha faktory, které nemůžeme ovlivnit. Přenos nozokomiálních nákaz existuje nejen mezi pacienty a personálem, ale existuje reálné nebezpečí i pro vzdálené okolí. Tímto se rozumí např. provoz prádelny a její vypouštění vod, likvidace zdravotnického odpadu aj. Definice nozokomiální nákazy Podle zákona 258/2000 Sb., §15 odst. 1 definice nozokomiálních nákaz zní takto: „Nemocniční nákaza je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebné preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době.“
2.1
15
Nozokomiální nákazy a jejich prevence K přednostním úkolům zdravotnictví patří nejen prevence nozokomiálních
nákaz, ale i zvládnutí či snížení výskytu nozokomiálních nákaz. Základem prevence je včasné odhalení vzniku nozokomiální infekce, kontrola a zavedení protiepidemických opatření. V provozních řádech zdravotnických pracovišť jsou popsána vybavení jednotlivých pracovišť, postupy při příjmech nemocných, dezinfekce, likvidace zdravotnického odpadu a jiná specifika. Důležité je rozeznávat, kde nákaza vznikla. Pokud je pacient přijat již s nákazou, nejedná se o nozokomiální nákazu, ale zavlečenou infekci.16
15 Zákon č. 258/2000 Sb., § 15 odst.1 16 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 29-30.
16
2.1.2 Dělení nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy dělíme na nespecifické a specifické. Nespecifické nákazy nám ukazují, jaká je epidemiologická situace v populaci spádové oblasti, kde se šíří podobně jako v jiných kolektivech. Patří sem například respirační nákazy a alimentární infekce. Specifické nákazy jsou svým charakterem typické pro zdravotnická zařízení. Tyto infekce vznikají zavlečením původce z vnějšího prostředí. V nemocničním prostředí se řada kmenů adaptovala na tzv. „nemocniční kmeny“ a představují pro zdravotnická zařízení závažný problém. Endogenní infekce jsou takové, kdy mikrob, který je zařazen do normální mikroflóry, je schopen při působení různých okolností vyvolat nemocniční infekci.17
2.1.3 Podmínky šíření Pro nemocniční nákazy jsou charakteristické některé způsoby šíření a specifické prostředí zdravotnického zařízení. Původci nozokomiálních nákaz mají schopnost přežívat velmi nepříznivé zevní prostředí. Vyznačují se rezistencí na antibiotika a na používané dezinfekční prostředky. Procesu přenosu napomáhá setkání původců nozokomiální infekce s oslabeným a vnímavým jedincem.18
2.1.4 Původci nozokomiálních nákaz Za hlavní původce způsobující nozokomiální nákazy označujeme:
stafylokoky
enterokoky
enterobakterie
nefermentující gramnegativní bakterie (především Pseudomonas aeruginosa)
legionely
anaerobní bakterie
kvasinky a plísně
viry19
17 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 31. 18 Tamtéž, s. 32. 19 Tamtéž, s. 32-48.
17
2.1.5 Šíření nozokomiálních nákaz K tomu, aby došlo k přenosu nozokomiální nákazy, je zapotřebí splnit tři základní podmínky. Jsou to: 1. zdroj nákazy 2. cesta přenosu nákazy 3. vnímavý jedinec Zdrojem nákazy je člověk, v jehož organismu se patogenní mikroby množí a dále pak vylučují. Zdrojem nozokomiální nákazy se stávají ve zdravotnických zařízeních pacient, zdravotnický personál a návštěvy. Přenos infekce může nastat přenosem původců z prostředí zdravotnického zařízení nebo přenosem z živého organismu. Ke splnění podmínek přenosu je nutná třetí podmínka, a to vnímavý jedinec. Nemocniční nákazy dělíme na nespecifické a specifické. Ze specifických lze jmenovat tyto infekce: a) rané b) kožní c) gastrointestinální d) močové e) respirační f) infekce krevního řečiště20
2.2
Protiepidemická opatření Cílem protiepidemických opatření je eliminace nebo eradikace nákazy.
U protiepidemických opatření rozeznáváme: preventivní opatření – cílem je zabránit vzniku onemocnění represivní opatření – cílem je zabránit rozšíření infekce
20 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 52-78.
18
Do preventivních protiepidemických opatření můžeme zahrnout:
vstupní filtr
správnou dezinfekci a sterilizaci
aseptické postupy práce
dodržování hygienických zásad při přípravě a podávání stravy
správné dodržování odpadového hospodářství
používání jednorázových pomůcek
používání ochranných pracovních oděvů
Mezi nejúčinnější prevenci patří aktivní a pasivní imunizace osob. Aby byla protiepidemická opatření účinná, je třeba se zaměřit na všechny tři články přenosu. Nejsložitější je opatření proti zdroji nákazy a opatření u vnímavého jedince. Nejlépe můžeme ovlivnit opatření zaměřená na přerušení cesty přenosu. Zde je velmi důležitá znalost zdravotnického personálu v zásadách protiepidemických opatření a také určitá odpovědnost pacientů. V prevenci nákaz je potřeba dodržovat správné diagnostické a léčebné postupy, zajistit odpovídající technické vybavení, stavební prostory a zajistit správnou organizaci práce. Stávající zdravotnické zařízení musí vyhovovat všem provozním požadavkům, zvláštní důraz je kladen na to, aby se nekřížily čisté a nečisté provozy. Je snaha centralizovat některé provozy jako je např. úprava lůžek. Hygienické požadavky na provoz ambulantních i lůžkových zdravotnických zařízení jsou podrobně popsány v provozních řádech pracovišť.21
21 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 81-83.
19
3
VIROVÁ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ
Podle Ambrožové nejčastějšími původci virových infekčních gastroenteritid v České republice a ve světě jsou rotaviry. V rozvojových zemích je na tento druh onemocnění ročně vysoká úmrtnost, asi 440 000 dětí. V průmyslových zemích je úmrtnost daleko menší, avšak virové gastroenteritidy představují v rozvinutých zemích především ekonomický problém.22 Ambrožová uvádí: „Rotaviry se vyskytují po celém světě, způsobují asi 139 miliónů případů, je třeba 25 miliónů ambulantních vyšetření a 2 miliony hospitalizací.“23 Rozvoj mikrobiologie umožnil objasňovat etiologii infekčních onemocnění. Velmi významnou roli v celém světě hrají průjmová onemocnění. Díky pokrokům v diagnostických metodách se neustále zvyšuje etiologie těchto průjmových onemocnění. Po rozšíření elektronové mikroskopie pro diagnostické účely byly upřesňovány představy, že původci mohou být i viry. Lze předpokládat, že rotaviry byly poprvé izolovány v roce 1943 Lightem a Hodesem. V roce 1969 byla publikována informace o nálezu agens podobného reovirům. Obdobný virus se podařilo prokázat u australských dětí, které onemocněly nebakteriální gastroenteritidou. Popis těchto zjištěných virů nebyl jednotný. K určení definitivního názvu a zařazení došlo v roce 1979.24
3.1
Nejčastější původci virových gastroenteritid Nejčastější původci virových gastroenteritid jsou RNA neobalené viry,
konkrétně se jedná o viry čeledi Reoviridae (rod Rotavirus), čeledi Picornaviridae (rod Enterovirus) a čeledi Calicividae (rod Norovirus a Sapovirus). Z DNA neobalených virů se nejčastěji uplatňují adenoviry patřící do čeledi Adenoviridae.25 (tab 1, str. 21)
22 23 24 25
Srov. AMBROŽOVÁ, H., Virové gastroenteritidy, Pediatrie pro praxi, 2007, č. 1, s. 43. AMBROŽOVÁ, H., Virové gastroenteritidy, Pediatrie pro praxi, 2007, č. 1, s. 43. Tamtéž, s. 43. Srov. VOTAVA, M., Lékařská mikrobiologie speciální, s. 274-279.
20
Tab. 1 - Nejčastější původci virových gastroenteritid RNA neobalené viry Čeleď
Rod
Reoviridae
Rotavirus
Picornaviridae
Enterovirus
Caliciviridae
Norovirus Sapovirus
DNA neobalené viry Čeleď
Rod
Adenoviridae
Adenovirus
3.2
Základní vlastnosti rotavirů Lidské rotaviry, patří mezi odolné mikrobiální agens. Jejich dlouhodobé
přežívání umožňuje jejich vysoká rezistence nejenom k zevnímu prostředí, ale i k chemickým a fyzikálním jevům. V prvních dnech onemocnění je virus vylučován ve velkém množství. V gramu stolice je až 1012 částic a ty jsou ještě kryty zbytky fekálií. Pro vznik infekce u dětí stačí pouze 10 virů. Virus je stabilní při pH 3,5-10,0. Při pH 2,0 (hodnota pH prázdného žaludku dospělé osoby) přežívá virus pouze jednu minutu. U kojenců je za normálních okolností hodnota pH v žaludku 3,2, proto u nich dochází snadněji ke vzniku infekce.26 Podle Ambrožové se rotaviry mohou vylučovat v období mezi 4-57 dny, dlouhodobé vylučování rotavirů stolicí je však typické pro imunodeficitní pacienty.27 Nejdůležitější faktor pro zevní prostředí je jeho teplota. Dobře snášejí zmrazení, spolehlivě je však likvidují vyšší teploty. Na předmětech přežívají rotaviry až 60 minut. Vyšší relativní vlhkost
urychluje inaktivaci rotavirů. Sušší vnitřní
atmosféra napomáhá delšímu přežívání rotavirů a tím napomáhá také jejímu šíření. V neošetřené vodě s nižším obsahem volného chlóru přežívají rotaviry velmi dlouhou dobu. Na rotaviry byla potvrzena účinnost chlórových preparátů, jódové sloučeniny, alkohol, ozon, organické kyseliny, aldehydy, hexachlorofenon.
26 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 13-33. 27 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Prevence proti rotavirovým infekcím, Remedia, 2008, č. 3, s. 242.
21
Znalost účinnosti chemických látek na rotaviry je důležitá pro zamezení šíření tohoto onemocnění ve zdravotnických zařízeních. Kombinuje se působení fyzikální a chemické. Rezistenci do značné míry ovlivňuje charakter kontaminovaného prostředí. Hladké a neporézní předměty způsobují, že virus zůstává aktivní i po 10 dnech. V přežívání na skle, plastu a kovech nebyly zjištěny rozdíly. Studie z amerických jeselských zařízení však potvrzují kontaminaci podlah, hraček. Pro přenos je důležitý nejen kontakt s ústy, ale i rukama.28
3.2.2 Patogeneze, morfogeneze Rotaviry patří mezi invazivní enteropatogeny. V patogenezi se významně uplatňuje enterotoxin NSP4. Enterotoxin NSP4 způsobuje imobilizaci ionizovaného vápníku v buňkách, což vede k přesunu solných iontů přes plazmatickou membránu a transepiteliální sekreci chloridů. Rotavirové infekce jsou výsledkem uplatnění komplexu hostitelských a virových faktorů. Průjem vzniká na základě různých mechanismů: a) malabsorpcí, která vzniká po destrukci enterocytů b) ischemií a aktivací střevního nervového systému, které vznikají po uvolnění aktivních látek z infikovaných buněk c) střevní sekrecí, která je ovlivněna intra-a extracelulárním působením NSP4 Rotavirové infekce jsou charakterizovány nespecifickými histopatologickými změnami tenkého střeva. Morfogeneze probíhá ve stručnosti následovně. Po štěpení VP4 vnější kapsidy vstupuje virus do hostitelské buňky penetrací plazmatickou membránou. Následující postup je velmi rychlý. Asi po 30 minutách po infekci je virus přítomný v endocytických vakuolách, za 60 minut ve fagolysozomech. Zhruba po dvou hodinách je pozorovatelná degradace virionu. Za další dvě hodiny dochází k hromadění virových částic v cisternách dilatovaného retikula. Virus získává na přechodnou dobu vnější obal. Asi po šesti hodinách po infekci virus tento membranózní obal ztrácí, za další dvě hodiny se objevují známky cytolýzy. Pokud je průběh lehký, tak dochází jenom k ložiskovým změnám sliznice. Při těžké infekci může dojít až k vyhlazení a atrofii sliznice.29 28 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 13-33. 29 Tamtéž, s. 34-37.
22
3.2.3 Patofyziologie Patogenetické změny mají za následek i fyziologické změny trávicího systému. Narušení normální činnosti střev se projevují průjmem. Je narušeno vstřebávání vody a iontů. Poškození horních částí tenkého střeva ovlivňuje resorpci monosacharidů. Na podkladě poškození tenkého střeva dochází i k narušení zpětných humorálních a nervových regulací, které se mohou projevit zvracením. Na základě působení některých cytokinů vznikají další příznaky, jako je nauzea, zvracení, bolesti hlavy a kloubů, celková únava.30
3.2.4 Klinický obraz Rotavirové infekce mohou vyvolat u člověka enteritidu s různým stupněm závažnosti. Po inkubační době, která trvá jeden až tři dny, může infekce probíhat od mírné formy až po obraz těžkého průjmového onemocnění provázené zvracením. Izoosmotická dehydratace, která je následkem průjmu, může vést až k šokovému stavu, vyjímečně bohužel i k úmrtí. Část infekcí také probíhá bez příznaků. Většina onemocnění začíná častým zvracením. Dále během 24 hodin následují četné průjmovité stolice. Onemocnění může být provázeno horečkou, někdy to však může být mírný vzestup teploty. Méně závažné nákazy trvají 3-5dnů. Ve vyspělých zemích rotavirové infekce končí smrtí jen vyjímečně. V méně rozvinutých zemích patří rotavirové infekce k příčinám úmrtnosti. Je velmi obtížné rozlišit na podkladě klinických projevů průjmy způsobené rotaviry a průjmy způsobené jinou etiologií.31
3.2.5 Výskyt ve věkových skupinách Věk postižených ovlivňuje klinický průběh tohoto onemocnění. U zdravých novorozenců jsou rotavirové infekce asymptomatické nebo klinicky nezávažné. Je tedy velmi důležité přísně dodržovat protiepidemický režim. Proto v zemích, kde porod probíhá doma, dochází ke vzniku rotavirové infekce jen výjimečně. V jednotlivých částech světa je věk výskytu onemocnění ovlivňován stavem imunity člověka, obzvláště pak jeho způsobem života.
30 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 38. 31 Tamtéž, s. 39-43.
23
Horší dostupnost zdravotní péče způsobuje v rozvojových zemích vyšší pravděpodobnost a závažnost tohoto druhu onemocnění. V těchto zemích problémem
nekvalitní
výživa,
která
může
způsobit
průjmová
je
onemocnění
bakteriálního původu. Proto se hovoří zvláště o onemocnění v nižších věkových skupinách. Rotavirové infekce často vznikají v důsledku kontaktu s dětmi, které jsou postiženy touto infekcí. Dochází však k infekci, která postihuje celou populaci. Ke zvýšenému výskytu až epidemiím dochází i v uzavřených kolektivech, kde nedošlo ke kontaktu s dětmi, např. kolektivy důchodců, geriatričtí pacienti, vojenské kolektivy. Při epidemiích ve zdravotnických zařízeních je postižen ošetřující personál. Zdravotnický personál může být i zdrojem této infekce. Část rotavirových infekcí souvisí s cestováním z vyspělých zemí do zemí rozvojových. Významným faktem je, že riziko rotavirové infekce je vyšší u osob, které se dostávají do postižené oblasti poprvé. Údaje o klinických projevech a závažnosti jsou značně zkresleny. Je to dáno méně častým vyhledáváním zdravotního ošetření touto částí populace. Velká část virových gastroenteritid má velmi mírné příznaky, nebo probíhá asymptomaticky, a proto populace nevyhledává lékařskou pomoc. 32
3.2.6 Sezonalita Pokud porovnáváme různé oblasti světa, jejich odlišné podnebí, vidíme zřetelné rozdíly. V zemích, kde jsou výrazné teplotní rozdíly mezi letními a zimními měsíci, převažují tato infekční průjmová onemocnění v zimních měsících. Označujeme je jako zimní epidemie. V zemích, kde jsou mírnější rozdíly mezi létem a zimou, jsou diagnostikovány rotavirové infekce celoročně a jejich převaha je v chladnějších měsících. V některých oblastech jsou během letních měsíců rotavirové infekce výjimečné. V jiných zemích však nejsou ani v těchto měsících zanedbatelné. V chladném období roku např. vrcholí rotavirové gastroenteritidy v zemích subtropického pásma. Země subsaharské Afriky vykazují vyšší výskyt v chladnějších a srážkově chudších měsících roku. Endemicky se vyskytují v tropickém podnebí (Kostarika, Indie, Bangladéš). Tyto země vykazují častější výskyt v sušších měsících. 32 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 44-47.
24
V období 1993-1995 byla ve Venezuele zjištěna souvislost s dešťovým indexem a poklesem průměrných teplot, podobně v Brazílii byl vyšší výskyt zaznamenán v zimě, při nižších průměrných teplotách. Tyto údaje byly ověřeny jak ve studiích probíhajících u hospitalizovaných, tak ve studiích populačních.33 Z těchto informací vidíme, že sezonalita rotavirových infekcí je velmi obtížně vysvětlitelná. Je pravděpodobné, že sezónní maxima jsou ovlivňována interakcí biologických vlastností viru a odolností vůči rozličným fyzikálním faktorům během roku. Výskyt rotavirových infekcí ukazuje také na měnící se vlhkost v domácnostech, která je ovlivňována počasím v různých obdobích roku. Nejasný je rezervoár pro perzistenci rotavirů v období epidemie. Významně se může uplatnit imunosuprese u zdravých dospělých či dětí, u kterých dochází k delšímu vylučování. Vzhledem ke vzniku onemocnění při malé infekční dávce je pravděpodobný také význam vody. Údaje prospektivní čtyřleté studie, které zaznamenali japonští autoři, ukazují na sezónní výskyt jen u dětí, u dospělých nemocných se tato onemocnění vyskytovala bez sezonality. 34 Pazdiora říká:„V Evropě dochází k jejich každoročnímu nárůstu nejdříve ve Španělsku (prosinec), následuje únorový vzestup ve Francii. Následně tyto infekce vrcholí na přelomu února a března v Anglii a Walesu, pak v březnu v Nizozemsku a Finsku. V USA je nejvyšší výskyt každoročně zaznamenán od listopadu do května, nákazy se objevují nejdříve na jihozápadě a šíří se k severovýchodu.”35 Ambrožová je toho názoru, že v pásmech tropů a subtropů se vyskytují rotaviry po celý rok, kdežto v oblastech mírného pásma je nejvyšší výskyt mezi únorem a dubnem.36
33 34 35 36
Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 48. Tamtéž, s. 47-48. Tamtéž, s. 48. Srov. AMBROŽOVÁ, H., Prevence proti rotavirovým infekcím, Remedia, 2008, č. 3, s. 242.
25
3.3
Mechanismy přenosu Aby došlo ke vzniku onemocnění u lidské populace, je rozhodujícím faktorem
fekálně-orální přenos od člověka k člověku na základě nedodržování základního hygienického režimu. Je nutno dodržovat základní hygienický režim v rodinách, zdravotnických zařízeních, jeslích a školách. Stále je diskutována možnost přenosu nákazy vzdušnou cestou. Přenos infekce je dále ovlivněn přímým či nepřímým působením faktorů fyzikálních, chemických a biologických.37 Ambrožová uvádí, že rotaviry jsou silně nakažlivé a jsou tedy obávaným zdrojem nozokomiálních nákaz.38 Podle Berana se každým rokem mění v populaci výskyt sérotypů. Rotavirové infekce jsou přenášeny fekálně-orální cestou. Virus se také může šířit v rámci rodin, kdy může dojít k tomu, že dospělí infikují své děti, protože u nich probíhá onemocnění bez symptomů.39
3.3.1 Přenos vodou Celá řada faktorů ovlivňuje schopnost přežití rotavirů ve vodě. Infekční částice rotavirů byly prokázány v jezerech, řekách, podzemních vodách i v mořské vodě. Voda se tedy může uplatňovat jako rezervoár v meziepidemickém období. Také značné koncentrace rotavirů jsou ve vodách odpadních. Biologické a chemické procesy, které vznikají v těchto vodách, nejsou schopny odstraňování rotavirů. Rotaviry jsou bohužel schopny přežívat i v pitné vodě. Ke kontaminaci pitné vody dochází během distribuce a skladování. Zvýšené výskyty rotavirových průjmů, které souvisejí s užitím užitkové a pitné vody, jsou známy nejen z rozvojových zemí, nýbrž se objevují i ve vyspělých zemí světa. Je velmi pravděpodobné, že přenos vodou se celosvětově uplatňuje daleko častěji, než je zdokumentováno. Význam pitné vody lze tedy předpokládat při vzniku „cestovatelských průjmů.“40
37 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 74. 38 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Očkování proti virovým infekcím, příloha Postgraduální medicíny, 2008, č. 5, s. 60. 39 Srov. BERAN, J., Bezpečnost a účinnost pentavalentní rotavirové vakcíny, Farmakoterapie, 2008, č. 1, s. 13. 40 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 74-75.
26
3.3.2 Přenos vzduchem U rotavirových nákaz se uvažuje i o možnosti vzdušného přenosu. Aerosol obsahující virové částice může být pomocí řasinkového epitelu přemístěn a polknut. Toto vysvětlení nepřímo potvrzují
neúspěšné snahy o izolaci viru z dýchacího
systému. V mnoha hromadných výskytech se uvažuje o možnosti přenosu vzduchem. Příkladem je velká epidemie na pacifických ostrovech v roce 1964 a v roce 1978, epidemický výskyt rotavirových průjmů v indiánské rezervaci v roce 1981. V žádném z těchto případů nebyl nalezen společný jmenovatel a vysoké procento postižených svědčilo pro přenos infekce vzduchem. Podmínkou, aby se rotaviry šířily vzduchem, je možnost jejich přežívání v tomto prostředí. Rotavirové částice se do vzduchu dostávají prostřednictvím aerosolu. Přenos do vzduchu se zpravidla děje manipulací s kontaminovanými předměty. Velké částice klesají a kontaminují předměty, malé částice tvoří kapénková jádra a mohou ve vzduchu dlouho přetrvávat. Z kapitol výše je tedy zřejmé, že by se vzduch mohl významně podílet jako způsob přenosu v lůžkových zdravotnických zařízeních.41
3.3.3 Přenos kontaminovaným prostředím Během průjmů dochází k obrovskému vylučování částic rotavirů a dochází k masivní kontaminaci nejrůznějších předmětů okolního prostředí. Pro důkaz přenosu však nejsou zatím dostupné metody virologických vyšetření. Po vzniklém onemocnění je velmi těžké určit, které vehikulum způsobilo šíření nemoci. Průkaz rotavirů většinou souvisel s mnoha okolnostmi, např. s vlhkostí vzduchu a dalšími vlastnostmi předmětu. Pomocí moderních průkazních metod lze zjistit přítomnost těchto rotavirů např. na hračkách, televizorech, hygienických potřebách, zdravotnické dokumentaci, na podlaze a na dalších předmětech. Pro zamezení šíření rotavirových infekcí je velmi důležitý význam prostředí a hygiena rukou.42
41 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 75. 42 Tamtéž, s. 76.
27
3.3.4 Přenos prostřednictvím rukou Přenos prostřednictvím rukou je jedním z nejdůležitějších mechanismů přenosu rotavirových infekcí. Ke stolicí,
nebo
kontaminaci rukou dochází buď přímým kontaktem se
prostřednictvím
kontaminovaných
vehikul.
Přenos
pomocí
kontaminovaných rukou se uplatňuje při šíření infekce v rodině, lůžkových odděleních, v zařízeních s malými dětmi. Důležitou roli při přenosu infekce sehrávají kontaminované ruce ošetřujícího personálu, na kterých můžeme zjistit jednak přítomnost rotavirových antigenů, tak také infekční částice. Nákazu lze tedy přenést prostřednictvím kontaminovaných rukou, ale i předměty, které byly pomocí těchto rukou kontaminovány. Šíření infekce lze velmi významně ovlivnit správným postupem mytí a dezinfekcí rukou.43
3.3.5 Přenos potravinami Také potraviny mohu být kontaminovány rotaviry. Zcela výjimečně jsou však popsány epidemie alimentárních rotavirových gastroenteritid. Současné dostupné metody prokazují přítomnost rotavirů v mořských plodech, např. ústřicích, mušlích, krabech. Také v syrové zelenině byly viry prokázány, a to po dobu 25-30 dnů při teplotě 4 st. C. Při teplotě 20 st. C byly viry prokázány po dobu 5-25 dnů. Tyto údaje by mohly svědčit pro pravděpodobnost uplatnění syrové zeleniny jako vehikula nákazy.
Z
důvodu
nižších
hygienických
návyků
lze
předpokládat
vyšší
pravděpodobnost šíření v rozvojových státech světa.44
3.3.6 Přenos kontaktem se zvířaty Schopnost adaptace některých zvířecích rotavirů s lidskými je diskutována jako zdroj nákazy u zvířat, např. psů a koček. Zvířecí druhy rotavirů se přenášejí na lidi a některé kmeny se mohou přizpůsobit a rozmnožit v lidském tenkém střevě. Z důvodu malé infekční dávky lze také předpokládat, že se při mechanickém přenosu uplatňují někteří členovci. Může to být v oblastech s nízkou úrovní základních hygienických návyků.45 43 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry s. 76. 44 Tamtéž, s. 77. 45 Tamtéž, s. 77-78.
28
3.4
Laboratorní diagnostika akutních virových gastroenteritid Laboratorní diagnostika je založena na přímém důkazu rotavirů a na nepřímém
průkazu protilátek. Jedná se o tyto laboratorní metody:
Kultivace lidských rotavirů
V roce 1980 se konečně začaly dařit izolace virů z klinického materiálu. K průniku viru do buněk jsou třeba speciální kultivační techniky. Vzhledem k menšímu množství viru ve stolici je velmi obtížná kultivace rotavirů skupiny B. V těchto médiích je virový antigen nejčastěji prokazován imunofluorescencí. Vzhledem k vysoké ceně tkáňových kultur, náročnosti vybavení laboratoří a zkušenosti personálu je tato metoda určena hlavně výzkumným účelům.
Elektronmikroskopické metody
Tuto metodu využíváme jako kontrolní. Je využívána jako referenční z toho důvodu, že prokáže ve stolici také ostatní virové částice. Jako nevýhoda se jeví neschopnost zjištění poškozených či nekompletních virových částic. Princip tohoto vyšetření je založen na inkubaci rotavirové suspenze s antisérem. Tato metoda patří k nejcitlivějším postupům.
Průkaz rotavirového antigenu pomocí protilátek
Při této metodě byly vyzkoušeny nejrůznější metody a testy, které se používají v mikrobiologii a imunologii. Ve světě se v rutinní diagnostice využívají testy ELISA a aglutinace.
Latexová aglutinace
Test je z hlediska vybavení laboratoře jednoduchý a rychlý.
Enzymová imunoanalýza (ELISA)
V testovaném materiálu se při prokazování rotavirového antigenu používá metoda přímé detekce antigenu a metoda nepřímá. Tato metoda je velmi citlivá.
Průkaz rotavirových protilátek
Komplement fixační reakce (KFR)
KFR byla vypracována jako jedna z prvních reakcí, avšak při porovnání s jinými testy je její citlivost výrazně nižší.
29
Nepřímá imunofluorescence
Při této metodě je možné zjistit vzestup protilátek.
Imunoelektronová mikroskopie a imunoelektronová mikroskopie na pevném nosiči
Virusneutralizační test
Tato metoda je považována za nejcitlivější, ale pro praxi je příliš složitá.46 Podle Ambrožové lze provádět diagnostiku rotavirů ve stolici několika metodami. Závisí to na laboratoři a na finančních možnostech zdravotnické instituce. Dalšími metodami, které se u nás používají, je metoda imunochromatografie a ELISA. Elektronová mikroskopie se jeví jako zlatý standard, avšak je u nás málo dostupná. V zahraničí se používají metodiky laboratorní diagnostiky PCR, které však u nás zatím nejsou k dispozici.47
3.5
Diagnostika a hlášení akutních virových gastroenteritid v České
republice V České republice se rotavirové infekce významně podílejí na etiologii gastroenteritid. Nejsou k dispozici přesné údaje o tomto onemocnění, údaje o jejich výskytu se objevují spíše nárazově z některých lůžkových infekčních oddělení. Nejsou přesná a jednotná hlášení oficiálního informačního systému hygienické služby Epidat. Tato diagnóza se zde objevuje nesystematicky. V posledních letech se výrazně zvyšuje počet laboratoří, které provádějí diagnostiku rotavirových infekcí a které jsou ochotny se zapojit do laboratorní surveillance těchto nákaz. Také v počtu hlášených onemocnění z jednotlivých krajů ČR jsou velké rozdíly. Zlepšováním dostupnosti laboratorní diagnostiky je možné zajistit okamžitá protiepidemická opatření. Je třeba upozornit na to, že rotavirové infekce jsou nejen onemocněním dětí, ale i dospělých. V ČR jsou zaznamenávány epidemie především u starších lidí, např. v domovech důchodců, na psychiatrických odděleních, lůžkových odděleních nemocnic.48 46 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 79-84. 47 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Rotavirové infekce a nové možnosti jejich prevence, Pediatrie pro praxi, 2008, č. 2, s. 106. 48 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 92-97.
30
3.6
Faktory obranyschopnosti Imunologická zkušenost matky výrazně ovlivňuje riziko infekce dětí v
novorozeneckém a kojeneckém věku. Transplacentární cestou se dostávají do krve IgG protilátky matky proti sérotypům, které v dané oblasti převládají. Hladina těchto protilátek však ve dvanáctém měsíci života dítěte klesá. V prvním půlroce života dítěte je diagnostika rotavirových infekcí velmi obtížná. Pro ochranu novorozence jsou pravděpodobně daleko důležitější protilátky, které jsou obsaženy v kolostru a mateřském mléce, kdy v kolostru je obsaženo největší množství protilátek. V řadě studií bylo prokázáno, že u kojených dětí bývá menší klinická závažnost rotavirových infekcí. Rozhodujícím imunologickým faktorem proti těmto infekcím jsou duodenální a jejunální protilátky. Zatím jsou omezeny zkušenosti s uplatňováním buňkami zprostředkované imunity.49 Ambrožová uvádí, že onemocnět mohou i děti staršího věku, dospělí lidé a senioři. Velmi časté jsou reinfekce, které vznikají z důvodu nekompletní a krátkodobé imunity. Velmi často onemocní dospělí jedinci, a to rodiče, kteří pečují o nemocné dítě, nebo ošetřující personál.50
3.7
Specifická prevence Pazdiora říká: „Rotaviry vyvolávají každý rok celosvětově kolem 125 milionů
onemocnění, rotavirové infekce jsou každoročně vesměs v rozvojových zemích příčinou zhruba třetiny hospitalizací s průjmem a příčinou 0,5-1 milionu úmrtí, tj. 20-25 % všech úmrtí na průjem a 6 % všech úmrtí dětí do pěti let věku. Z těchto důvodů WHO plánuje zařadit očkování proti rotavirovým infekcím do rozšířeného imunizačního programu s cílem zabránit především závažným průběhům s dehydratací.“51
49 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 98-101. 50 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Virové gastroenteritidy, Pediatrie pro praxi, 2007, č. 1, s. 43. 51 PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 108.
31
3.7.1 Aktivní imunizace Z ekonomických a zdravotních důvodů je snaha získat účinnou očkovací látku. Vývoj vakcín trvá přes 20 let, avšak stále naráží na nedostatek přesných a konkrétních informací o tomto onemocnění. Dosavadní výsledky studií ukazují, že není reálné dosáhnout imunity na celý život. Bylo by však velmi významné získat imunitu alespoň na první dva roky života, kdy bývá velmi závažný klinický průběh.52 Ambrožová uvádí, že po dlouhých letech se rotavirové infekce staly onemocněním, kde je možná prevence, a to díky dlouholetému vývoji a zkoušení očkovacích látek. Vývoj očkovacích vakcín byl zahájen ve 20. století. Velmi nadějně se jevila vakcína pod názvem Rotashield. Tato vakcína byla schválena již v roce 1998 a byla doporučena k plošnému očkování. Avšak v roce 1999 byla stažena pro výskyt intususcepce, která byla spojována s podáním této vakcíny. Vývoj přípravy vakcín pokračoval a jako dvě nejvhodnější se ukázaly tyto dvě vakcíny: Rotarix
monovalentní vakcína
typ vakcíny - živý, lidský atenuovaný rotavirus
podávají se dvě dávky
indikace – aktivní imunizace dětí od 6 týdnů proti rotavirové gastroenteritidě
kontraindikace – přecitlivělost včetně přecitlivělosti na předchozí podání rotavirových vakcín, intususcepce v anamnéze, neřešené vrozené malformace GIT, které by mohly vést k intususpekci, známý či předpokládaný imunodeficit
způsob podání – per os
léková forma – prášek s rozpouštědlem
Rota Teq
typ vakcíny – živý, humánní-bovinní rotavirus
podávají se tři dávky
indikace – aktivní imunizace dětí od 6 týdnů proti rotavirové gastroenteritidě
kontraindikace – přecitlivělost včetně přecitlivělosti na předchozí podání rotavirových vakcín, intususcepce v anamnéze, neřešené vrozené
52 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry, s. 108-113.
32
malformace GIT,
které by mohly vést k intususpekci, známý či
předpokládaný imunodeficit
způsob podání – per os
léková forma-perorální roztok, čirá tekutina (světle žlutá až narůžovělá) ve stlačitelné tubě53
Pazdiora je toho názoru, že po rozšíření očkování proti rotavirovým infekcím dojde ke zlepšení nejen po stránce zdravotní, ale i ke zlepšení ekonomiky rozvojových a vyspělých průmyslových zemí. Zavedení očkování by snížilo počet návštěv u lékaře, počet hospitalizací, ale především by došlo ke snížení práce neschopnosti obyvatel.54
3.7.2 Pasivní imunizace Pasivní imunizace lze využívat pro vybrané skupiny obyvatelstva, např. pro novorozence a pro imunosuprimované osoby. Imunoglobuliny lze dodat cestou perorální i parenterální.55
3.8
Léčba akutních virových gastroenteritid Základem léčby rotavirových infekcí je úprava dehydratace a elektrolytové
dysbalance. Je potřeba pacienta dostatečně rehydratovat. Pokud by došlo k další dehydrataci organismu, může se objevit metabolická acidóza, uremie. Může dojít až k nutnosti akutní hemodialýzy. Rehydratace však nevede ke zkrácení doby nemoci. Pokud jsou u malých dětí febrilie, podáváme antipyretika k prevenci febrilních křečí. Při nezvladatelném zvracení, velkém množství vodnatých stolic, známkách hypovolemického šoku je třeba přistoupit k intravenózní rehydrataci. Infuzní terapie se řídí dle klinického stavu diurézou, počtem a charakterem stolic a laboratorními výsledky. S realimentací začínáme co nejdříve, to znamená ihned po fázi rehydratace, nebo již v prvních hodinách nemoci. Zatím nejsou k dispozici specifické virostatické 53 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Prevence proti rotavirovým infekcím, Remedia, 2008, č.3, s. 243-244. 54 Srov. PAZDIORA, P., Význam rotavirových infekcí, možnosti očkování, Pediatrie pro praxi, 2008, č. 5, s. 318. 55 Srov. PAZDIORA, P., a TÁBORSKÁ, J., Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry s. 108-113.
33
preparáty, omezeně se mohou používat imunopreparáty. Použití antibiotik může způsobit poškození kartáčkového lemu střevní sliznice a také nežádoucím způsobem ovlivňovat střevní mikroflóru.56
3.9
Surveillance rotavirových infekcí
Klinický obraz odpovídá akutní gastroenteritidě, to znamená zvracení, průjem, může být přítomna zvýšená tělesná teplota. Období nakažlivosti může být i dlouhé, především u imunodeficitních osob. Typickým projevem rotavirových infekcí je zvracení, a to s vysokou frekvencí. Do 24 hodin se přidává vodnatý průjem s velkým objemem a četností stolic. Pokud porovnáme tyto průjmy s průjmy jiné infekční etiologie, je dehydratace normonatremická, případně hypernatremická. Manifestní onemocnění bývá zpravidla provázeno mírným vzestupem teploty až horečkou. Méně závažná onemocnění probíhají 3-5 dnů. Dále je třeba počítat s obdobím rekonvalescence 2-3 dny. U dětí se váhová křivka vrací k normálu během dvou až tří týdnů. Nejzávažnější průběh bývá u dětí do pěti let a u osob starších 65 let. Laboratorní diagnostika Nejvyšší záchyt virů sledujeme v prvních třech dnech onemocnění. Standardním laboratorním testem je průkaz antigenu rotavirů. K laboratornímu vyšetření se odebírá nativní stolice velikosti lískového oříšku. Klasifikace případů onemocnění: 1. možný
případ, který splňuje definici
2. pravděpodobný
případ, který splňuje definici a má potvrzenou
epidemiologickou souvislost s případem, který je potvrzený 3. potvrzený Osoba,
která
poskytuje
případ, který je potvrzený laboratorně péči
či
diagnostikuje
onemocnění
pravděpodobný či potvrzený případ orgánu veřejného zdraví. 56 Tamtéž, s. 114-118.
34
rotaviry,
hlásí
Epidemiologické šetření v ohnisku vyvolaném rotaviry
OOVZ provádí epidemiologické šetření
v ohnisku nákazy, pátrá po
zdrojích nákazy, dalších kontaktech, ověřuje údaje. Zjišťuje, zda nemocná osoba byla v minulosti očkována proti rotavirovým infekcím
provedení izolace osob
děti, které prodělaly onemocnění vyvolané rotaviry je možné přijmout do kolektivních zařízení nejdříve za deset dnů od začátku onemocnění.
zajištění zvýšeného zdravotnického dohledu po dobu tří dnů od posledního kontaktu s nemocným, který vykonává epidemilogicky závažnou činnost
3.10 Specifická protiepidemická opatření Vzhledem
k
vysoké
infekčnosti
virových
gastroenteritid
je
třeba
protiepidemická opatření u virových gastroenteritid důsledně dodržovat. Specifická protiepidemická opatření jsou zaměřena především na:
přísné dodržování hygienických pravidel
hygienu prostředí a rukou
dostatečně upravenou pitnou vodu
řádně tepelně zpracované potraviny, především ryby a mořské plody
Při vypuknutí infekce je třeba jednat razantně
infikované pacienty izolovat, ideálním řešením je vlastní sociální zařízení
izolaci pacienta zrušit nejdříve 24 hodin po odeznění příznaků onemocnění
používat ochranné pomůcky
důsledné dodržování hygieny rukou, správné mytí, dezinfekce rukou dezinfekčním přípravkem s minimálním obsahem alkoholu 70%
jednorázové rukavice odkládat před odchodem z pokoje
použité prádlo ponechávat na pokoji v plastovém vaku na prádlo
nošení ústenky
správná příprava účinných dezinfekčních prostředků a následná důkladně 35
prováděná dezinfekce všeho, čeho se mohl pacient dotknout
maximální pozornost věnovat dezinfekci sociálního zařízení
individualizace pomůcek
zákaz výměny personálu
strojní mytí nádobí při vysokých teplotách
upozornění návštěv o přítomnosti onemocnění
uvolnění personálu z práce i při nepatrných gastrointestinálních potížích, návrat do pracovního procesu až po dvou dnech po odeznění příznaků, nejméně 10 dnů od začátku příznaků nemanipulovat se stravou57
Podle Kolářové kumulace starších a imunologicky oslabených osob v nemocničním zařízení je spojena s intenzivním vylučováním viru ve stolici nemocného a vytváří ideální podmínky pro rozšíření infekce. U starších imunodeficitních pacientů mohou vzniknout reinfekce, které mají těžký průběh. Tito pacienti mají velmi často omezenou pohyblivost a jsou plně odkázáni na ošetřovatelskou péči a na frekventovaný kontakt s rukama personálu. Pacienti s omezeným pohybem se opírají při chůzi o různé plochy, které mohou kontaminovat.58
3.11 Hlášení virových gastroenteritid Ambrožová uvádí, že i když počet nahlášených případů narůstá, počet nahlášených případů je výrazně podhlášen. Souvislosti můžeme hledat v jejich nedostatečné diagnostice. V nemocnicích na dětských či infekčních odděleních je sitace lepší, protože se diagnostika stává běžnou záležitostí. V terénu je počet vyšetření daleko nižší.. Mezi kraji jsou v počtu hlášení výskytu virových gastroenteritid významné rozdíly.“59
57 Srov. TÁBORKÝ, P. A RHEINBABEN, F., Infekce způsobená noroviry, Nozokomiální nákazy. 2006, č., 3, s. 38-43. 58 Srov. KOLÁŘOVÁ, M. Rotavirové infekce v nemocničních zařízeních, Česká geriatrická revue, 2008, č. 3, s. 174. 59 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Rotavirové infekce a nové možnosti jejich prevence, Pediatrie pro praxi, 2008, č. 2, s. 104.
36
Dále Ambrožová uvádí, že to může být způsobeno vyššími náklady na požadovaná vyšetření. Léčba virových gastroenteritid je pouze symptomatická, takže ošetřujícímu lékaři upřesnění diagnózy nepřinese žádný výrazný finanční prospěch..60
60 Srov. AMBROŽOVÁ, H., Očkování proti rotavirovým infekcím, Česko-slovenská pediatrie, 2008, č. 10, s. 596.
37
4
PRAKTICKÁ ČÁST
„ Cokoli existuje, existuje v jistém množství a může být proto měřeno.“ L. L. Thurstone
4.1
Zjištění znalostí V celém světě velmi dramaticky narůstá počet infekcí způsobených noroviry.
Zvýšený počet onemocnění způsobený rotaviry a noroviry stále častěji pozorujeme ve školkách, školách nemocničních zařízeních, zařízeních pro seniory. Bez okamžitých opatření může
infekce přerůst v epidemii. I sporadicky vyskytující se akutní
gastroenteritidy jsou často způsobeny noroviry. K prevenci a k následnému potlačení epidemie rotaviry a noroviry je třeba zavedení okamžitých protiepidemických opatření. K tomuto je však třeba týmové spolupráce hygienických pracovníků, lékařů, ošetřovatelského personálu. Velmi důležitá a nezbytná je spolupráce nemocných postižených tímto onemocněním, ale i jejich nejbližších příbuzných. Následkem těchto infekcí je delší doba hospitalizace pacientů, zhoršení základního onemocnění, finančně náročná protiepidemická opatření, ztížení zajištění provozu oddělení.61
4.1.1 Charakteristika Interní kliniky IPVZ Interní klinika má dominantní postavení v interním oboru v kraji. Jako jediné pracoviště provádí kompletní diagnostiku interních chorob včetně invazivní kardiologie, která pracuje nepřetržitě 24 hodin. Zde jsou ošetřeni prakticky všichni pacienti, kteří prodělají srdeční infarkt. Dále je jediným pracovištěm v celém kraji, které řeší poruchy převodního systému srdce, a to zaváděním kardiostimulátorů a ve spolupráci s brněnskou klinikou moderními metodami – ablací převodních svazků. Tato klinika je nadstandardním zařízením v léčení diabetu, kde dosahuje vynikajících výsledků v rámci ČR. Navíc pokrývá celé spektrum interní diagnostiky a léčby – 61 Sestra, 10/2006, s. 54.
38
gastroenterologie, nefrologie. Za rok 2009 bylo hospitalizováno 7 648 pacientů, průměrná ošetřovací doba činila 6,99 dne. Ve svém oboru je interní klinika jednoznačně vedoucím pracovištěm Zlínského kraje.
V prosinci roku 2009 byla
uznána akreditace Kardiovaskulárního centra.
4.1.2 Cíl průzkumu Cílem průzkumu bylo získat informace o úrovni znalostí sester v problematice akutních virových gastroenteritid na lůžkové části Interní kliniky IPVZ Krajské nemocnice T. Bati a. s. ve Zlíně. Jednalo se o pět standardních oddělení, dvě jednotky intenzivní péče a oddělení hemodialýzy.
4.1.3 Technika průzkumu Technika průzkumu je způsob sběru empirických dat. Protože od techniky průzkumu požadujeme její spolehlivost, snažíme se vybrat ten nejvhodnější způsob. Data se získávají pomocí
pozorování
rozhovorů
dotazníkového šetření
anket
experimentů
studiem dokumentů62 Dotazník je souborem otázek, jež jsou předem připraveny. Jde o nejrozšířenější
a nejpopulárnější techniku výzkumu. Pro použití této techniky je potřeba alespoň trochu znát šetřené prostředí a provést pilotáž. Při vyplňování dotazníku není výzkumník přítomen.
62 Srov. Kutnohorská J., Výzkum ve zdravotnictví, s. 39.
39
Zásady dotazníku V dotazníku se snažíme obsáhnout podstatné problémy, na které chceme získat odpověď. Snažíme se pomocí otázek zahrnout co možná celou šíři problematiky, abychom nemuseli provádět pracná došetřování. Je třeba, aby konstrukce dotazníku respondenta přitahovala. Otázky formulujeme jasně, zřetelně, aby umožnily respondentům správně odpovědět. Formulaci otázek je velmi vhodné si předem vyzkoušet pilotáží. K otázkám dotazníku patří také identifikační znaky respondenta. Existují různé typy dotazníků. Při výběru typu dotazníku bychom měli přemýšlet také o časové náročnosti dotazníku. Použití dotazníkového šetření je anonymní a neanonymní. Při anonymním průběhu bývají odpovědi spolehlivější, nehrozí zde existenční ohrožení respondentů. Rozlišujeme tři druhy anonymity: 1. faktická anonymita, kdy neznáme jméno respondenta 2. psychologická, kdy vyloučíme velmi citlivé otázky 3. sociologická, neumožní nám identifikovat jméno respondenta Výhodou dotazníkové techniky jsou konkrétně formulované otázky bez přítomnosti dotazovaného, který může svou osobou respondenta ovlivnit. Odpovědi těchto dotazníků můžeme počítačově zpracovat. Dotazníková technika má však také mnoho nevýhod. Pokud formulujeme otázky nepříliš přesně, respondent je správně nepochopil, již je nemůžeme opravit nebo zpřesnit. Kladné stránky dotazníku snižuje bohužel jeho nízká návratnost. Při sestavování dotazníku je třeba vybrat správný druh otázek. Otázky by měly být obsahově a jazykově srozumitelné, jednoznačné, ani krátké, ani dlouhé. Po obdržení vyplněných dotazníků je třeba získané údaje zpracovat, seskupit, utřídit a provést jejich rozbor.63 Pomocí dotazníku shromažďujeme písemné odpovědi na předem připravené a zakódované otázky. Dotazníky můžeme rozdat či zaslat velkému množství respondentů. Z tohoto důvodu se jeví dotazníkové šetření jako časově nenáročné. Je zde možnost zachování anonymity dotazovaného. 64
63 Srov. Kutnohorská J., Výzkum ve zdravotnictví, s. 41-45. 64 Srov. Wan T. T. H., Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče, s. 59-60.
40
4.1.4 Vypracování dotazníkového šetření Nejdříve jsem se snažila nastudováním dosažitelné odborné literatury získat o problematice akutních virových onemocnění co nejvíce informací. Zabývala jsem se také studiem odborných zdrojů o problematice hygieny rukou, dezinfekce a protiepidemických opatření. Dále jsem si prostudovala literaturu, která se týká problematiky průzkumu. Důkladně jsem se obeznámila s technikou tvorby dotazníku. Po analýze všech těchto získaných znalostí a informací jsem se maximálně snažila vypracovat co nejkvalitnější dotazník. Mým cílem bylo zahrnout do dotazníku všechny podstatné problémy, které se týkají problematiky virových gastroenteritid. Otázky jsem formulovala co nejzřetelněji, nemohla jsem se však vyhnout odborné náročnosti. K tzv. nezávisle proměnným patřily otázky, na kterém oddělení sestra pracuje, dosažené vzdělání a délka její praxe. Správnost odborných otázek jsem konzultovala s ústavním epidemiologem a vedoucí lékařkou Krajské hygienické stanice - oddělení epidemiologie. Sestavení dotazníku jsem věnovala mnoho úsilí a času a mohu potvrdit, že vytvoření dotazníku není nic jednoduchého. Původně jsem zahrnula do dotazníku i techniku mytí rukou65, avšak u tohoto postupu, který sestává z pěti kroků, jsem očekávala problém s vyhodnocením, takže jsem tuto otázku nakonec nezařadila. (viz příl. 6) První část dotazníku označena písmenem A
byla zaměřena na zjištění
teoretických znalostí sester o akutních virových gastroenteritidách. Otázky byly zaměřeny na teoretické znalosti o:
původcích virových gastroenteritid
množství virových částic potřebných k vyvolání infekce
přenosu onemocnění
kdy je maximální výskyt onemocnění
zda existuje očkování
rezistenci virů Druhá část
dotazníku, kterou jsem označila písmenem B, byla především
zaměřena na tak stále důležitou hygienu rukou a na správnou dezinfekci ploch.
65 Příloha Věstníku MZ ČR, ročník 2005
41
Otázky byly specifikovány na tuto problematiku:
mechanické a hygienické mytí rukou
na které části rukou je nejvyšší koncentrace mikroorganismů
hygienickou dezinfekci rukou
používání jednorázových rukavic Ve třetí části dotazníku označené písmenem C jsem se zaměřila na otázky z
okruhu
problematiky
dodržování
protiepidemických
opatření
u
gastroenteritid. Otázky se týkaly těchto oblastí :
způsobu hlášení výskytu onemocnění
použití správného programu při strojovém mytí nádobí
správného postupu dezinfekce ploch
manipulace s použitým prádlem
jaká jsou možná personální opatření v době epidemií
jaký je rozdíl mezi chirurgickou rouškou a respirátorem (polomaskou)
(viz. Příl. 8)
42
virových
4.1.5 Charakteristika zkoumaného vzorku Dotazníkové šetření jsem prováděla na Interní klinice IPVZ ve Zlíně na pěti standardních odděleních, dvou jednotkách intenzivní péče a na oddělení hemodialýzy. Tab. 2 - Názvy oddělení, lůžkový fond, personální obsazení Oddělení
Počet lůžek
ZPBD, ZPOD ZPOD bez maturity přepočteno na přepočteno na úvazky úvazky
7. etáž
26
11,009
4,5
6. etáž
35
11,533
4,625
5. etáž
35
11,73
4
4. etáž
20
7,87
5
3. etáž
35
14,34
4
JIP 4. etáž
12
19.7
3
JIP 2. etáž
8
18,666
3,53
10
13,75
2
Hemodialýza
4.1.6 Pilotáž První etapu průzkumné práce je třeba velmi pečlivě připravit. Je nutno získat nepřeberné množství informací a znalostí nejenom k dané problematice, ale také o samotném průzkumném procesu. Při pilotáži si na menším množství respondentů ověřujeme vhodnost použití a srozumitelnost dotazníku pro respondenty. Při realizaci pilotáže si ověříme techniky, které plánujeme použít dotazníkovém šetření. Pilotáž si můžeme jinými slovy nazvat ověření původního projektu. Získaných výsledků můžeme využít ke zkvalitnění přípravy vlastního průzkumu. .66 Sestavení otázek v dotazníku, aby byly věcné, odborně na
výši, jasné,
srozumitelné je velmi složité. Z tohoto důvodu jsem připravený dotazník rozdala k vyplnění patnácti respondentům. S každým respondentem jsem prodiskutovala, zda daným otázkám rozuměl. Dle připomínek jsem některé otázky upřesnila, aby byly pro další šetření co nejsrozumitelnější.
66 Srov. KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum ve zdravotnictví, s. 26-27.
43
4.1.7 Vlastní šetření Připravené dotazníky jsem předala staničním sestrám zkoumaných oddělení. Při rozdávání dotazníků v termínu před proškolením (polovina listopadu 2009) jsem vysvětlila strukturu dotazníku, důvody vyplnění a možnost získání dalších znalostí sester o problematice virových gastroenteritid, hygieny rukou, dezinfekci a správných zásadách protiepidemických opatření. Zdůraznila jsem, že vyplnění dotazníku pomůže zkvalitnit práci sester na oddělení, ale i staničním sestrám usnadní vedení svěřeného oddělení.. Dále jsem požádala staniční sestry, aby mně pomohly zajistit návratnost vyplněných dotazníků. Jako pomůcku jsem k dotazníkům přiložila jednoduchou tabulku se seznamem pracovníků. Většina oddělení mně dotazníky odevzdala do stanoveného termínu. Pokud jsem neobdržela vyplněné dotazníky do čtrnácti dnů, byla jsem nucena některým oddělením vrácení vyplněných dotazníků připomenout. Jak ukazuje tab. 3 Díky tomu, že mně vyplňování dotazníků pohlídaly staniční sestry, možná i tím, že daná problematika sestry zajímala, návratnost dotazníků byla docela vysoká. (srov. tab. 3, a graf 1, s. 44) V termínu před proškolením t.j.koncem listopadu jsem rozdala 121 dotazníků, vrátilo se mně 98 dotazníků. Začátkem prosince roku 2009 jsem začala intenzivně proškolovat všeobecné sestry o problematice virových gastroenteritid. Ihned po proškolení jsem rozdala 121 dotazníků, vrátilo se mně 105 dotazníků, což bylo o 7 více než v předchozím termínu. Protože se všeobecně předpokládá, že časem dochází ke snižování úrovně znalostí, rozdala jsem dotazníky s odstupem času ještě potřetí v březnu 2010. Z rozdaných 121 dotazníků se mně jich vrátilo opět 98. I když jsem jednala z pozice vrchní sestry, velmi jsem ocenila při velké vytíženosti práce sester jejich ochotu a vstřícnost při vyplňování dotazníků. Vždyť dotazník, který obsahoval třicet šest docela složitých otázek, z nichž některé vyžadovaly opravdu hluboké soustředění, vyplňovaly celkem třikrát.
44
Tab. 3 - Návratnost dotazníků Termíny školení rozdáno odevzdáno relativní počet v % Před proškolením 121 98 80,9 Ihned po proškolení 121 105 86,7 Tři měsíce po proškolení 121 98 80,9
Graf 1 - Návratnost dotazníků
Návratnost dotazníků 140 120
Počet
100
rozdáno odevzdáno relativní počet v %
80 60 40 20 0 1
2
3
Termíny
Poznámka: termín 1 = před proškolením, termín 2 = ihned po proškolení, termín 3 = tři měsíce po proškolení Z údajů v tabulce a na grafu vidíme, že nejvyšší návratnost dotazníků byla ihned po proškolení. Stejná návratnost byla před proškolením a tři měsíce po proškolení. Je vidět, že největší pocit odpovědnosti je v době ihned po provedeném školení.
4.1.8 Statistické vyhodnocení Po konzultaci se statistikem o nejvhodnějším způsobu statistického zpracování jsem zvolila metodu nejmenších čtverců. Tuto metodu jsem si zvolila z toho důvodu, abych zjistila jak oddělení, vzdělání, délka praxe a termín ovlivní hladinu znalostí sester o virových gastroenteritidách. 45
Metoda nejmenších čtverců bere v potaz všechny tyto faktory v rámci jednoho výpočtu. Hladina významnosti je již vypočtena v rámci této statistické metody a nemusíme hodnoty hledat v příslušných tabulkách. Další výhodou této metody je, že počítá všechny faktory dohromady a počet vrácených dotazníků nemusí být vždy stejný. Oddělení jsem sice při výpočtech zohlednila, ale pro velké množství dat je ve své práci neuvádím. Ke statistickému vyhodnocení byl využit obecný lineární model (General Linear Model) v programu SAS for Windows 9.1.3.
Pro každou skupinu otázek, a to pro:
počet správných a nesprávných otázek teoretické části A o znalostech akutních virových gastroenteritid,
počet správných a nesprávných otázek praktické části B o hygieně rukou a dezinfekci,
počet správných a nesprávných otázek praktické části C o protiepidemických opatřeních,
byl proveden samostatný výpočet. Jako pevné efekty byla použita oddělení, stupeň dosaženého vzdělání, délka praxe a termín školení. Tyto faktory jsem si vybrala jako klíčové.67
67 SAS Institute Inc., 2004. SAS/STAT 9.1.3. User's guide, 2004. SAS Institute Inc., Cary, NC.
46
4.1.9 Prezentace výsledků a zjištěných faktů Graf 2 - Odpovědi dotazníku části A v závislosti na vzdělání (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
Vzdělání 1 = středoškolské, 2 = vyšší odborné vzdělání, 3 = vysokoškolské, 4 = pomaturitní specializační studium A+ = správné odpovědi A- = nesprávné odpovědi
Na grafu 2 je znázorněn počet správných a nesprávných odpovědí teoretické části dotazníku A, který byl zaměřen na znalosti o původcích virových gastroenteritid, jaké množství virových částic stačí ke vzniku onemocnění,
způsobu přenosu
onemocnění, sezonalitu onemocnění , existenci očkování, rezistencí virů, aj.(viz příl. 8). Červeně značené hodnoty udávají počet správných odpovědí, přičemž počet otázek v této části dotazníku byl deset. Vidíme, že nejmenší počet správných odpovědí měly sestry se středoškolským vzděláním, o něco málo více měly sestry s vysokoškolským vzděláním, následují sestry s vyšším odborným vzděláním a nejvíce teoretických znalostí vykazovaly sestry s pomaturitním specializačním studiem. Počet nesprávně zodpovězených otázek koreluje s počtem otázek správných. V obou
47
případech jsou rozdíly mezi znalostmi sester s různým vzděláním vysoké. Je tedy vidět, že vzdělání má vliv na úroveň teoretických znalostí. Tato skutečnost se potvrdila také následným statistickým vyhodnocením,které potvrdilo průkazný vliv vzdělání na teoretické znalosti sester uvedené v části A dotazníku.
Výsledky statistického
vyhodnocení jsou uvedeny v tabulce. (viz tab. 4, s. 50). Od roku 2004 došlo k zásadní změně vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků. Budoucí sestry musí mít nejdříve ukončeno středoškolské vzdělání maturitou a poté si vzdělání doplní studiem na Vyšší odborné zdravotnické škole, či vysokoškolským studiem. Z grafu (viz graf 2, s. 47) je zřejmé, že nejvíce znalostí mají sestry specialistky. Sestry specialistky pracují především na jednotkách intenzivní péče, mají již splněno středoškolské vzdělání. Dále sestry specialistky pracují na standardních odděleních dle systematizace míst. Na těchto odděleních sestry specialistky zastupují staniční sestry, podílí se na adaptačním procesu nových sester a metodicky vedou studenty nelékařských zdravotnických oborů. Do tohoto počtu se promítly i staniční sestry, které musí mít k tomu, aby pracovaly na pozici vedoucích pracovníků středního managementu splněno pomaturitní specializační studium a nejméně pět let práce v oboru.68
68 Zákon 96/2004 Sb.
48
Graf 3- Odpovědi dotazníku části B v závislosti na vzdělání (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
Vzdělání 1 = středoškolské, 2 = vyšší odborné vzdělání, 3 = vysokoškolské, 4 = pomaturitní specializační studium B+ = správné odpovědi B- = nesprávné odpovědi
Graf 3 znázorňuje hladinu znalostí sester o hygieně rukou a dezinfekci. Nejméně správných odpovědí měly opět sestry se středoškolským vzděláním, následovaly sestry vysokoškolačky a na stejné úrovni se ocitají sestry s vyšším odborným vzděláním a sestry specialistky. Na rozdíl od předchozí části dotazníku, tedy části A jsou rozdíly viditelně méně výrazné. Tomu odpovídá i stanovení průkaznosti vlivu vzdělání na část B uvedené v tabulce (viz tab. 4, s. 51). V tomto případě nebyly potvrzeny statisticky průkazné rozdíly v úrovni znalostí sester o hygieně rukou a dezinfekci s ohledem na jejich dosažené vzdělání.
49
Graf 4 - Odpovědi dotazníku části C v závislosti na vzdělání (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Počet odpovědí
osa x
Vzdělání 1 = středoškolské, 2 = vyšší odborné vzdělání, 3 = vysokoškolské, 4 =
pomaturitní specializační studium C+ = správné odpovědi C- = nesprávné odpovědi
Graf 4 nám ukazuje průměrné počty odpovědí na část dotazníku C, ve kterém byly otázky zaměřeny na znalosti o dodržování protiepidemických opatřeních. Zde byly takřka vyrovnané znalosti sester se středoškolským vzděláním a vyšším odborným vzděláním, nejvíce správných odpovědí měly konečně sestry vysokoškolačky, je zarážející, že nejméně správných odpovědí měly sestry specialistky. Ačkoliv je tento trend patrný, nebyl potvrzen následným statistickým vyhodnocením. Výsledky jsou uvedeny v tabulce (viz tab. 4, s. 49). Stejně jako v případě části dotazníku B, ani v části C nebyly rozdíly ve znalostech sester s ohledem na jejich dosažené vzdělání statisticky průkazné.
50
Tab. 4 - Vliv vzdělání na znalosti sester o problematice akutních virových gastroenteritid (Průměr nejmenších čtverců a jejich standardní chyba) vzdělání A+
SZŠ
VOZŠ
VŠ
PSS
8,2850 ± 0,1281 9,2097 ± 0,4006 8,6454 a b 0,2745
± 8,9673 ± 0,2893 b
A-
3,2529 ± 0,1580 2,0910 a 0,4887 b
± 3,0433 0,3295
± 2,5188 ± 0,3446 b
B+
7,5809 ± 0,1146
8,1606 0,3584
± 7,8599 0,2456
± 7,6530 ± 0,2588
B-
2,7518 ± 0,1287
2,3428 0,4066
± 2,5730 0,2744
± 2,6260 ± 0,2815
C+
11,4915 ±0,1281
11,7950 0,4004
± 11,4375 0,2743
± 11,9615 ± 0,2891
C-
3,6189 ± 0,1166
3,2429 0,3675
± 3,1984 0,2505
± 3,2007 ± 0,2635
Vysvětlení: A+ = správné odpovědi dotazníkového šetření části A A- = nesprávné odpovědi dotazníkového šetření části A B+ = správné odpovědi dotazníkového šetření části B B- = nesprávné odpovědi dotazníkového šetření části B C+ = správné odpovědi dotazníkového šetření části C C- = nesprávné odpovědi dotazníkového šetření části C Horní indexy a, b značí průkazné rozdíly na hladině významnosti p = < 0,05
Tabulka 4 nám ukazuje pomocí statistické metody nejmenších čtverců srozdíly ve znalostech s ohledem na vzdělání sester. Jak bylo předznamenáno v předchozím textu, statistický průkazné rozdíly byly detekovány pouze v části A dotazníku, tedy v části zabývající se pouze teoretickými znalostmi. Statisticky průkazné rozdíly (na hladině 0,05) tak byly v počtu správných i chybných odpovědí mezi sestrami se středoškolským vzděláním (8,28 správných a 3,25 špatných odpovědí) a sestrami s VOZŠ a PSS (9,20 a 8,96 správných odpovědí; 2,09 a 2,51 špatných odpovědí). Sestry s vysokoškolským vzděláním pak měly průměrně 8,64 správných a 3,04 špatných odpovědí. Tím se velmi blížili sestrám s PSS, nicméně nebyl zjištěn průkazný rozdíl. Nejvíce teoretických znalostí vykazovaly sestry s vyšším odborným vzděláním.
51
Ve znalostech hygieny rukou (dotazník část B) a protiepidemických opatřeních (dotazník část C) nebyly zjištěny žádné průkazné rozdíly.
Tento rozdíl vlivu
dosaženého vzdělání sester na jejich znalosti může být dán rozdílným zaměřením jednotlivých částí dotazníku. Zatímco v části A se jednalo o čistě teoretické otázky, v částech B a C byly otázky orientovány více prakticky. Jednalo se tedy o otázky, jejichž znalost mohou sestry nabít nejen studiem, ale především praktickými zkušenostmi z práce na oddělení. Graf 5 - Odpovědi dotazníku části A v závislosti na délce praxe (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Počet odpovědí
osa x
Praxe 1 = 0-3 roky, 2 = 4-10 let, 3 = 11-20 let, 4 = nad 21 let
A+ = správné odpovědi A- = nesprávné odpovědi
Na grafu 5 vidíme průměrný počet správných a nesprávných odpovědí dotazníku části A v závislosti na délce praxe. Nejnižší počet správných odpovědí měly opět sestry se středoškolským vzděláním, přibližně stejně měly sestry s délkou praxe 4-20 let, nejvíce správných odpovědí měly sestry specialistky. Zde je to dáno zřejmě většími zkušenostmi za dobu praxe. Tento trend však nebyl potvrzen pomocí statistického vyhodnocení. Jak vyplývá z tabulky (viz tab. 5, s. 53) nebyly rozdíly v počtu 52
správných či nesprávných odpovědí v části A statisticky průkazné a délka praxe na ně tedy neměla průkazný vliv. Graf 6 - Odpovědi dotazníku části B v závislosti na délce praxe (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Počet odpovědí
osa x
Praxe 1 = 0-3 roky, 2 = 4-10 let, 3 = 11-20 let, 4 = nad 21 let
B+ = správné odpovědi B- = nesprávné odpovědi
Graf 6 zobrazuje průměrné počty správných a špatných odpovědí v části dotazníku B s ohledem na délku praxe. Stejně jako v části dotazníku A (graf 5.) je viditelná tendence zvyšování počtu správných odpovědí a paralelně snižování počtu chybných odpovědí, se vzrůstající dobou praxe. Obdobně jako v části A, ani zde však tyto rozdíly nebyly statisticky průkazné jak je patrno z tabulky (viz tab. 5, s. 53). Je však patrné, že nejnižší počet správných odpovědí v oblasti hygieny rukou a dezinfekce měly sestry s praxí 0-3 roky a s délkou praxe se úroveň znalostí zvyšuje.
53
Graf 7 - Odpovědi dotazníku části C v závislosti na délce praxe (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Počet odpovědí
osa x
Praxe 1 = 0-3 roky, 2 = 4-10 let, 3 = 11-20 let, 4 = nad 21 let
C+ = správné odpovědi C- = nesprávné odpovědi
V grafu 7 jsou uvedeny průměrné počty správných a chybných odpovědí v části dotazníku C s ohledem na délku praxe. Z grafu nám vyplývá, že úroveň znalostí o protiepidemických opatřeních je nejvyšší u sester s praxí 11-20 let, ovšem u sester s délkou praxe nad 21 let došlo k velkému snížení průměrného počtu správných odpovědí. Tento výrazný pokles byl potvrzen také statistickým vyhodnocením, které potvrdilo že tento rozdíl je statisticky významný. Výsledky jsou uvedeny v tabulce.(viz tab. 5, s. 53). Získaná data si vysvětluji tímto způsobem. Sestry s délkou praxe 11-20 let jsou již vyzrálé a uvědomělé. Neustále edukují a zapracovávají nové absolventky zdravotnických oborů. Tímto si své teoretické znalosti neustále utvrzují a prohlubují. Během své praxe jistě zažily mnoho náročných situací a proto si zcela jistě plně uvědomují důležitost dodržování přísných protiepidemických opatřeních.
54
Tab. 5 - Vliv délky praxe na znalosti sester o problematice akutních virových gastroenteritid (Průměr nejmenších čtverců a jejich standardní chyba) Praxe A+
0-3 roky
4-10 let
11-20 let
8,7055 0,2548
± 8,9047 0,2285
± 8,8283 0,2699
± 8,6690 ± 0,2975
A-
2,8884 0,3123
± 2,6130 0,2678
± 2,6762 0,3198
± 2,7284 ± 0,3446
B+
7,7020 0,2279
± 7,7810 0,2044
± 8,0227 0,2414
± 7,7487 ± 0,2661
B-
2,7928 0,2622
± 2,4881 0,2251
± 2,4341 0,2736
± 2,5787 ± 0,2904
C+
11,7702 0,2546
± 11,8427 0,2284
± 11,9287± 0,2697 a
C-
3,4091 0,2343
± 3,1606 0,2091
± 2,9955 0,2469
a
Nad 21 let
11,1439 ± 0,2973 ± 3,6957 ± 0,2669
b
V teoretických znalostech (část dotazníku A) a ve znalostech o hygieně rukou (část dotazníku B) nejsou průkazné rozdíly. Průkazné rozdíly jsou ve znalostech protiepidemických opatření (část C) mezi sestrami s délkou praxe 11-20 let, kdy tyto znalosti jsou nejvyšší a sestrami specialistkami, kdy tyto znalosti jsou kupodivu nejnižší. Hladina průkaznosti je 0,05.
55
b
Graf 8 - Odpovědi dotazníku části A v závislosti na termínu školení (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Průměrný počet odpovědí
osa x
Termín l = před proškolením, termín 2 = ihned po proškolení, termín 3 = tři měsíce po
proškolení A+ = správné odpovědi A- = nesprávné odpovědi
Z grafu 8 je jasně a výrazně patrno, že průměrný počet správných odpovědí, které se týkaly teoretických znalostí o problematice akutních gastroenteritid jsou před proškolením na velmi nízké úrovni. V této části dotazníku bylo před proškolením z 11 otázek v průměru 6,3 správných otázek. V dotaznících, které sestry vyplnily ihned po proškolení byl počet správných otázek na hodnotě průměrně deset správně zodpovězených otázek. V termínu tři měsíce po proškolení nastal výrazný pokles v teoretických znalostech sester o akutních virových gastroenteritidách, průměrný počet správně zodpovězených otázek byl však vyšší jak před proškolením. Z toho je patrno, že proškolení mělo pozitivní vliv na znalosti sester. Dá se předpokládat, že opětovným proškolením by se hladina znalostí opět posunula směrem nahoru. Hodnota grafu ukazuje asi v průměru 8,2 správných otázek. Grafu odpovídá i výsledek statistického hodnocení, které detekovalo průkazné rozdíly mezi všemi termíny (viz tab. 6, s. 58). 56
Graf 9 Odpovědi dotazníku části B v závislosti na termínu školení (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Průměrný počet odpovědí
osa x
Termín l = před proškolením, termín 2 = ihned po proškolení, termín 3 = tři měsíce po
proškolení B+ = správné odpovědi v problematice hygieny rukou a dezinfekce B- = nesprávné odpovědi v problematice hygieny rukou a dezinfekce počet otázek - 10
Na grafu 9 je znázorněn průměrný počet znalostí sester o hygieně rukou a dezinfekci. Před proškolením byl průměrný počet správných odpovědí na tuto problematiku v počtu 7 z deseti otázek. Ihned po proškolení došlo k poklesu na hodnotu asi 8,8. Tři měsíce po proškolení došlo u tak důležitých věcí k dramatickému poklesu na přibližně 7,3. Tomu odpovídají i výsledky statistického vyhodnocení uvedené v tabulce (viz tab. 6, s. 59).proti situaci u části dotazníku A, kde byly rozdíly mezi všemi termíny zjištění znalostí, je v případě části B rozdíl pouze mezi termíny před a 3 měsíce po proškolení vůči termínu ihned po proškolení. Vysoce průkazné rozdíly tedy nejsou mezi termínem před proškolením a 3 měsíce po proškolení. Nedošlo tedy k výraznému pokroku ve znalostech týkajících se hygieny rukou a dezinfekce. 57
Graf 10 - Odpovědi dotazníku části C v závislosti na termínu školení (Průměr a
Průměrný počet odpovědí
směrodatná odchylka)
osa y
Průměrný počet odpovědí
osa x
Termín l = před proškolením, termín 2 = ihned po proškolení, termín 3 = tři měsíce po
proškolení C+ = správné odpovědi v oblasti protiepidemických opatřeních C- = nesprávné odpovědi v oblasti protiepidemických opatřeních počet otázek - 15
Před proškolením je průměrný počet správných odpovědí asi 10,1. Ihned po proškolení se počet správně zodpovězených otázek vyšplhal na hodnotu asi 12,4. Tři měsíce po proškolení, tak jako u všech předchozích částí dotazníku došlo k poklesu znalostí, ovšem nejedná se o dramatický pokles. Průměrný počet správných odpovědí o protiepidemických opatřeních se objevil na hodnotě 12,0. Stejně jako v části A jsou tyto tendence potvrzeny statistickým vyhodnocením jeho výsledky jsou uvedeny v tabulce (viz tab. 5, s. 53). Vysoce průkazné rozdíly tak byly mezi všemi termíny zjišťování znalostí. Oproti části B tak došlo k výraznému a statisticky vysoce průkaznému navýšení znalostí v termínu 3 měsíce po proškolení ve srovnání s termínem před proškolením.
58
Tab. 6 - Rozdíly ve znalostech s ohledem na termín školení, vliv termínu školení na znalosti sester o problematice akutních virových gastroenteritid (Průměr nejmenších čtverců a jejich standardní chyba)
Termín A+ AB+ B-
Před proškolením 7,1174 0,1952 3,9580 0,2103 7,1671 0,1746 3,0041 0,1864
A
A
A
A
Ihned po proškolení
3 měsíce po proškolení
± 10,2685 ± 0,1874
8,9448 ± 0,1953
BD
± 1,7925 ± 0,2848
Ba
2,4290 ± 0,2268
Bb
± 8,8383 ± 0,1676
B
7,4354 ± 0,1747
A
± 1,7572 ± 0,2097
B
2,9588 ± 0,1915
A
C+
10,2114 0,1951 A
± 12,7220 ± 0,1873
C-
4,7180 0,1753
± 2,3999 ± 0,1742
A
BC
Ba
Ba
12,0806 ± 0,1952 2,8279 ± 0,1780
Bb
Bb
Počet správných odpovědí teoretické části dotazníku. A+ zde vidíme průkazný rozdíl na vysoké hladině významnosti 0,01 mezi všemi termíny zjišťování znalostí. A- průkazný rozdíl na vysoké hladině významnosti 0,01 je mezi termínem před proškolením a ihned po proškolení a mezi termínem před proškolením, mezi termínem ihned po proškolení a tři měsíce po proškolení je hladina významnosti 0,05, takže je zde také průkazný rozdíl B+ zde je průkazný rozdíl na vysoké hladině významnosti 0,01 mezi všemi termíny. C+ zde je průkazný rozdíl na vysoké hladině významnosti 0,01 mezi termínem před proškolením a ihned po proškolením, mezi termínem před proškolením a tři měsíce po proškolení. Mezi termínem ihned po proškolení a tři měsíce po proškolení je také průkazný rozdíl a to v hodnotě 0,05.
59
4.2
Proškolení personálu
Proškolení personálu jsem prováděla po ranním předávání služby. Oddělení vědělo již den předem, že bude proškolení probíhat a podle toho si ranní předávání služby zorganizovala. V nejbližší možné době po proškolení si sestry vyplnily dotazník. Výhodu v tomto způsobu proškolení spatřuji v tom, že sestry mohly klást otázky na to, čemu nerozuměly. Velký přínos vidím také v tom, že při proškolení byly přítomny sanitářky, které sice nebyly předmětem výzkumu, ale jejich znalosti o problematice akutních virových gastroenteritid jsou neméně důležité. Vždy jsem si poznačila, kdo se proškolení zúčastnil a nakonec jsem si vyzvala zbývající počet sester k proškolení. K mé velké radosti mohu konstatovat, že si sestry s velkým zájmem a soustředěním vyposlechly informace o virových gastroenteritidách a o opatřeních, která s tímto infekčním onemocněním souvisejí.
4.3
Klinický dopad znalostí sester na prevalenci onemocnění
Jako příklad k porovnání uvádím tato zjištěná fakta. V roce 2009 bylo v laboratoři KNTB vyšetřeno 21 vzorků stolice na rotaviry a adenoviry, z toho dva byly pozitivní. Za první čtyři měsíce roku 2010 bylo na rotaviry a adenoviry vyšetřeno již 44 vzorků stolice a také pouze dva byly pozitivní. Z tohoto malého příkladu můžeme vyvodit tyto skutečnosti: 1. Došlo ke zvýšení počtu vyšetření o 109%, na základě zvýšené informovanosti se zvýšil zájem o laboratorní diagnostiku a průkaz virových gastroenteritid. 2. Prevalence prokázaných virových gastroenteritid poklesla o 53%. Znovu zdůrazňuji, že jsem porovnávala celý rok 2009 a pouze první čtyři měsíce roku 2010 (tab. 6, s. 60 a graf 10, s. 60). Z těchto výsledků lze usuzovat, že proškolení
personálu
a
zvýšení
jejich
gastroenteritidách mělo a má svá opodstatnění.
60
informovanosti
o
virových
Tab. 7 - Počet vyšetření a prevalence onemocnění v porovnání za rok 2009 a leden - duben 2010 Období
Počet vyšetření
Pozitivní výsledek
Prevalence onemocnění
Rok 2009
21
2
9,5%
Leden-duben 2010
44
2
4,5%
Graf 11 - Počet vyšetření a prevalence onemocnění
Prevalence onemocnění 50 45 40 35
Počet vyšetření Pozitivní výsledek Prevalence onemocnění v%
Počet
30 25 20 15 10 5 0 2009
leden- duben 2010
Období
4.4
Vypracování návrhu standardu Na základě získaných poznatků o virových gastroenteritidách jsem vypracovala
návrh standardu „Opatření k zamezení přenosu nákazy při výskytu virových gastroenteritid.“ (viz příl. 9) Tento návrh již byl podstoupen odborníkům KNTB, kterých se problematika virových gastroenteritid týká k připomínkování. Navrhovala bych, aby všichni zaměstnanci byli s problematikou virových gastroenteritid prokazatelně seznámeni.
61
DISKUZE
V mé diplomové práci jsem se zaměřila na problematiku virových gastroenteritid. Vedlo mě k tomu několik důvodů. Hlavním důvodem je skutečnost, že pracuji jako vrchní sestra a zodpovídám za kvalitu péče na celé Interní klinice. Případný vznik epidemie virových gastroenteritid nám přináší velkou řadu problémů. V rámci restrukturalizace lůžek došlo v kraji ve dvou nejbližších nemocnicích ke zrušení některých akutních lůžek. Dochází tak k velkému tlaku na akutní lůžka Interní kliniky KNTB ve Zlíně. Pokud v této situaci, kdy neustále řešíme nedostatek lůžek pro akutní příjmy, vznikne epidemie, tak je to přímo katastrofa pro dané období. Zažila jsem rozsáhlou epidemii v roce 2007. Již tehdy jsem si uvědomila závažnost virových gastroenteritid. Od té doby se snažím dovědět se o problematice virových gastroenteritid co nejvíce. Stále více a více si uvědomuji důležitost soustavné edukace zdravotnických pracovníků, sledování situace na oddělení především v době zvýšeného výskytu onemocnění v populaci a veřejnosti. Při ranních schůzkách, kdy sloužící lékař podává informace o průběhu své služby, bedlivě sleduji, zda nebyl přijat pacient s virovou gastroenteritidou. Bohužel nastávají situace, kdy pacient s
jasnou diagnózou virové
gastroenteritidy je přijat. V tuto chvíli je třeba dohlédnout na okamžité zajištění protiepidemických opatření, která mají za cíl zabránit přenosu tohoto vysoce infekčního onemocnění. Protože nemáme k dispozici žádný standard, jak postupovat v těchto situacích, rozhodla jsem se, že se budu této problematice intenzivně věnovat. Diplomová práce je sice zaměřena především na znalosti sester v této problematice, jsem si však plně vědoma, že problém, neřku-li hrozba této vysoce nakažlivé choroby, se týká všech zdravotnických pracovníků. Problematika se týká velmi úzké mezitýmové spolupráce. Je zde skutečně velmi důležité striktní dodržování stanovených pravidel. Chtěla bych zdůraznit, že problematika virových gastroenteritid je z mého pohledu velmi závažná a v budoucnosti se můžeme dostat do složitých a takřka neřešitelných problémů. Velmi si cením usilovné práce doc. Pazdiory a plně chápu smysl jeho snažení. 62
Mnozí lidé vědí o problematice různých chorob, začnou však jednat, až se jich problém bytostně dotýká. V případě výskytu epidemie je totiž ještě jeden velký problém a to zajištění nepřetržitého provozu v péči o pacienty. Onemocnění je tak virulentní, že personál, který je v blízkém kontaktu s pacienty, bohužel velmi snadno onemocní. Ostatní oddělení mají personál pouze k zajištění svých služeb, nemáme zdroje odkud bychom mohli doplnit stav personálu na oddělení, kde došlo k epidemii virových gastroenteritid. Po výčtu faktorů a okolností, které mohou zásadně ovlivnit proces šíření vysoce nakažlivých virových gastroenteritid na oddělení, mohu konstatovat, že je třeba neustále proškolovat a kontrolovat práci zdravotnického personálu. Po hledání tématu pro svou diplomovou práci, jsem přesvědčena, že nemám možnost porovnání s jinou prací. Budu tedy diskutovat o své diplomové práci a o hladině znalostí o problematice
virových gastroenteritid mezi nelékařským
zdravotnickým personálem. Jako první cíl jsem si stanovila zjistit úroveň znalostí o problematice virových gastroenteritid. Zjistila jsem skutečnosti, které se dají logicky předpokládat, ale mně se podařilo je i statisticky dokázat. Úroveň znalostí sester není jednoznačně závislá na vzdělání, délce praxe, ale především na termínu proškolení. Proto je třeba neustále zdravotnický personál proškolovat, kontrolovat dodržování protiepidemických opatření. Velmi důležitá je také osobnost staniční sestry na oddělení. V případě, že na oddělení pracuje staniční sestra, která je po stránce odborné na vysoké úrovni, je spousta zásadních věcí podchycena. Z výsledků dotazníků vyplynula jedna zajímavá skutečnost, která mne velmi překvapila a rozhodla jsem se, že ji musím řešit co nejdříve. Z dotazníkového šetření vyznělo, že nejméně znalostí o protiepidemických opatřeních mají sestry specialistky. To se velkou měrou týká sester pracujících na jednotkách intenzivní péče, ale především sester, které pracují na pozici staničních sester. Pro mě jako vrchní sestru, která za vše nese zodpovědnost, vyplývá stále zdůrazňovaná a lety prověřená skutečnost důvěřuj, ale prověřuj. V následujícím textu bude mou snahou co nejvěrohodněji popsat výsledky mého průzkumu. Zjistila jsem, že znalosti sester nejsou jednoznačně závislé na vzdělání a délce praxe. Rozhodujícím a důležitým faktorem je termín školení. Proto je třeba
neustále proškolovat
zdravotnický personál v problematice protiepidemických opatřeních. Velmi vhodným termínem se mně jeví proškolení před obdobím, kdy dochází ke zvýšenému výskytu 63
virových gastroenteritid. Jako druhý cíl jsem si stanovila proškolení personálu a tím zajištění zvýšení úrovně získaných informací sester o problematice virových gastroenteritid. Po úvaze jsem zvolila alternativu proškolení v době ranního předávání hlášení sester. Bylo to z několika praktických důvodů. V tuto chvíli jsou na pracovišti soustředěny sestry z noční a ranní směny. Jsou zde také přítomny sanitářky, rehabilitační ošetřovatelky. Ideální situace pro předání tolik důležitých informací. Troufám si tvrdit, že tato forma předání informaci byla velmi příjemná pro všechny strany. Byla jsem velmi mile překvapena, že ze strany sester, sanitářek, rehabilitačních ošetřovatelek jsem vnímala aktivní snahu získat co nejvíce informací o dané problematice. Jsem však toho názoru, že je třeba do této problematiky bezpodmínečně vtáhnout i členy lékařského týmu, to znamená lékaře. Jako třetí cíl jsem si stanovila zjistit, jaký je klinický dopad zvýšené úrovně znalostí sester na prevalenci onemocnění. Zde nemohu uvést zcela vyčerpávající a daty disponující výstupy. Avšak jako ukázka snahy naší Interní kliniky to jistě postačí. Na malém příkladu se mně podařilo prokázat naši snahu o zjištění původce virových gastroenteritid a snížení prevalence tohoto onemocnění.(viz graf 11, s. 61) Jako čtvrtý cíl jsem si stanovila vypracování standardu opatření k zamezení přenosu nákazy virových gastroenteritid na lůžkové části naší nemocnice. Při vypracovávání tohoto návrhu jsem postupovala s pocitem velké odpovědnosti k problematice virových gastroenteritid. Snažila jsem se získat co nejvíce teoretických znalostí o této hrozbě provozu lůžkových oddělení zdravotnických zařízení v měsících zvýšeného výskytu onemocnění v populaci. (viz příl. 9) Při výběru tématu pro diplomovou práci jsem předpokládala, že téma virových gastroenteritid bude stále aktuální. Musím konstatovat, že jsem ,,bohužel'' měla pravdu. Je třeba zmobilizovat vědomosti, odpovědnost a snahu všech, kteří se podílejí na péči o pacienty, aby se zamezilo šíření virových gastroenteritid. Návrh standardů co nejdříve poskytnu kompetentním pracovníkům k připomínkování. Jako velký a nelehký úkol spatřuji do budoucna zmapovat a objektivně zhodnotit skutečný výskyt virových gastroenteritid. K tomuto názoru přistupuji z toho důvodu, protože se velmi často setkávám s tendencí zastírat skutečný výskyt virových gastroenteritid na oddělení. Přikláním se k názoru, že informace o prevalenci onemocnění jsou zcela jistě silně podhlášeny. 64
ZÁVĚR
Motto: „Všechny dobré zásady jsou již v knihách napsány, nyní ještě zbývá je uskutečnit.“ Blaise Pascal V diplomové práci jsem se nejdříve zaměřila na oblast kvality poskytované péče. Řada nemocnic již certifikát kvality péče má, buď na úrovni národní, nebo mezinárodní. Bezpečí pacientů při poskytování léčebné či ošetřovatelské péče je primárním úkolem zdravotnictví v dnešních dnech. Pacient by si měl podle hodnověrných informací možnost vybrat co nejbezpečnější zdravotnické zařízení. Podle mého názoru kontinuální zvyšování kvality poskytované péče zajišťuje bezpečnost pacientů při hospitalizaci na lůžkovém oddělení zdravotnické instituce. Dále jsem se ve své práci zabývala oblastí nozokomiálních nákaz. Bohužel tato problematika byla, je a bude aktuální neustále. Nozokomiální nákazy jsou neustálou hrozbou zdravotnických zařízení a činnost, která pomáhá v zamezení šíření těchto nozokomiálních nákaz, je každodenní náplní práce zdravotnických pracovníků. Hlavním cílem mé práce však bylo zjistit úroveň znalostí sester o virových gastroenteritidách. Domnívám se, že tento úkol jsem splnila. Před zpracováním své práce jsem měla představu, že znalosti sester mají souvislost se stupněm dosaženého vzdělání a také k délce jejich praxe. Velmi mě překvapila nízká úroveň znalostí sester specialistek o protiepidemických opatřeních. Problematika akutních gastroenteritid je stále vysoce aktuální. Příčiny vidím v měnících se klimatických podmínkách, kdy se výskyt onemocnění rozšiřuje na delší časové období v roce. Hlavní problém ale vidím v osobní statečnosti, zodpovědnosti nahlásit výskyt onemocnění na svém pracovišti. Vždyť přiznání výskytu není projevem selhání svých schopností vedoucího pracovníka, infekční onemocnění mohlo být přeneseno z vnějšího prostředí. Je zde důležité mít a nést si zodpovědnost za daná opatření, za sledování vývoje infekce, epidemie.
65
Za velmi důležitou oblast považuji vakcinaci dětí, která zabrání následné infikaci dospělých jedinců, rodičů, členů rodiny. Proto přeji všem, kteří se zabývají touto problematikou, mnoho elánu pro další boj za zvýšení informovanosti o virových gastroenteritidách.
66
ANOTACE Příjmení a jméno autora:
Karkošková Miroslava
Instituce:
Ústav zdravotnického managementu FZV UP v Olomouci
Název práce:
Management akutních virových gastroenteritid se zaměřením na zjištění znalostí sester lůžkové části zlínské nemocnice
Vedoucí práce:
prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.
Počet stran:
76
Počet příloh:
12
Rok obhajoby:
2010
Klíčová slova:
rotaviry virová gastroenteritida nozokomiální nákaza sledování protiepidemická opatření
Diplomová práce je zaměřena na zjištění úrovně znalostí sester lůžkové části nemocnice při výskytu virových gastroenteritid. Teoretická část popisuje důležitost kontinuálního zvyšování kvality péče, riziko nozokomiální nákazy a
především
problematiku virových gastroenteritid. Praktická část výzkumným šetřením zjišťuje znalosti sester v oblasti virových gastroenteritid vzhledem k jejich vzdělání, délce praxe, termínu školení a jejich dopad na klinickou praxi. Na základě zjištěných poznatků byl vypracován návrh standardu „Opatření k zamezení přenosu nákazy při výskytu virových gastroenteritid.“ Diplomová práce by měla být zdrojem ke zkvalitnění práce managementu v této problematice. The thesis is focused on finding out the level of knowledge of nurses in hospital wards concerning the occurrence of viral gastroenteritis. The theoretical part describes the importance of continuous improvement of the quality of care, the risk of nosocomial infections, in particular the issue of viral gastroenteritis. The practical part of the research was aimed at identifying nurses' knowledge in the field of viral gastroenteritis depending on their education, length of practice, training 67
time, and its impact on clinical practice. Based on her findings the author prepared a draft standard entitled "Measures to prevent transmission of infection in the presence of viral gastroenteritis." The present thesis should become a resource to improve the quality of management in this field.
68
LITERATURA A PRAMENY
AMBROŽOVÁ, Helena., Virové gastroenteritidy. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1213-0494. 2007, roč. 8, č. 1, s. 43-49. AMBROŽOVÁ, Helena., Prevence proti rotavirovým infekcím, Remedia. Praha: Remedia. ISSN 0862-8947. 2008, roč. 18, č. 3, s. 242-243. AMBROŽOVÁ, Helena., Rotavirové infekce a nové možnosti jejich prevence. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 12-13-0494. 2008, roč. 9, č. 2, s. 104-106. AMBROŽOVÁ, Helena., Očkování proti rotavirovým infekcím. Česko-slovenská pediatrie. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně. ISSN 0069-2328. 2008, roč. 63, č. 10, s. 594-598. AMBROŽOVÁ, Helena., Očkování proti rotavirovým infekcím. Postgraduální medicína. Praha: Mladá fronta. ISSN 1336-3859. 2008, roč. 10, č. 3, s.58-62. BERAN, Jiří., Bezpečnost a účinnost pentavalentní rotavirové vakcíny. Farmakoterapie. Praha: Farmakon Press. ISSN 1801-1209. 2008, roč. 4, č. 1, s. 12-14. DRAŽAN, Daniel., Kontraindikace očkování. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1213-0494. 2008, roč.9, č. 4, s. 240-242. GALLIMORE, C. I., et al. Contamination of the Hospital Environment with Gastroenteric Viruses: Comparison of Two Pediatric Wards Over a Winter Season. Journal of Clinical Microbiology. 2008, vol. 46, no. 9, s. 3112-3115. GLADKIJ, Ivan, aj. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 393 s. ISBN 80-7226-996-8. Global Networks for Surveillance of Rotavirus Gastroenteritis, 2001-2008/Réseaux Mondiaux De Surveillance De La Gastroentérite à Rotavirus, 2001-2008. Weekly Epidemiological Record. 2008, vol. 83, no. 47, s. 421. ISSN 00498114. 69
GRIMWOOD, Keith; BUTTERY, Jim P. Clinical Update: Rotavirus Gastroenteritis and its Prevention. The Lancet. 2007, vol. 370, no. 9584, s. 302. ISSN 01406736. GROHAR-Murray, Mary Ellen a DICROCE, Helen R. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. 1. vyd. Praha: Vyd. Grada Publishing, a.s., 2003. 320 s. ISBN 80-247-0267-3. HYSER, J. M.; ESTES, M. K. Rotavirus Vaccines and Pathogenesis: 2008. Current Opinion in Gastroenterology. 2009, vol. 25, no. 1, s. 36-43. CHALUPOVÁ, V. Nozokomiální nákazy a nová legislativa. Sestra. Praha: Mona. 2001, roč. 1 č. 6, s.42-44. ISSN1210-0404. IVANOVÁ, Kateřina a JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Vyd. Univ. Palackého,2007. 100 s.ISBN 978-80-244-1832-2. KOLÁŘOVÁ, Marie. Rotavirové infekce v nemocničních zařízeních. Česká geriatrická revue. Brno: Medica Healthworld. ISSN 1214-0732.2008,roč.6, č, 3, s. 171-176 KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum ve zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Vyd. Univ. Palackého, 2008. 123 s. ISBN 978-80-244-1877-3. LUQUE FERNANDEZ, M. A., et al. Cohort Study of an Outbreak of Viral Gastroenteritis in a Nursing Home for Elderly, Majorca, Spain, February 2008. Euro Surveillance: Bulletin Europeen Sur Les Maladies Transmissibles = European Communicable Disease Bulletin. 2008, vol. 13, no. 51. Metodický návod k systému epidemiologické bdělosti rotavirových infekcí. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR. Praha: Ministerstvo zdravotnictví České republiky. ISSN 1211-0868. 2007, roč.6, č. prosinec, s. 3-4. PAZDIORA, Petr a TÁBORSKÁ Jana. Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. 2004. 144 s. ISBN 80-247-0626-1. PAZDIORA, Petr. Význam rotavirových infekcí, možnosti očkování. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1213-0494. 2008, roč. 9, č. 5, s. 315-318
70
PODSTATOVÁ, Hana. Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa. 1. vyd. Olomouc: EPAVA. 2002, 267 s. ISBN 80-86297-10-1. PODSTATOVÁ, Renata, SOVOVÁ, Eliška, a ŘEHOŘOVÁ, Jarmila. Jak přežít pobyt ve zdravotnickém zařízení 100+1 otázek a odpovědí pro pacienty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. 2007, 144 s. ISBN 978-80-247-1997-9. SAS Institute Inc., 2004. SAS/STAT 9.1 User’s guide, 2004. SAS Institute Inc., Cary, NC. SPOJENÁ AKREDITAČNÍ KOMISE ČR. Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Vyd. TIGIS, spol. s. r. o. , 2008. 103 s. ISBN 978-80-903750-6-2. ŠKRLA, Petr, a ŠKRLOVÁ Magda. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s. 2008, 220 s. ISBN 978-80-247-2616-8. ŠKRLA, Petr. Především neublížit. Cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2005, 162 s. ISBN 80-7013-419-4. ŠRÁMOVÁ, Helena a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf – Jessenius 2001. 303 s. ISBN 80-85912-25-2. TÁBORSKÝ, Pavel, a RHEINBABEN, Fridrich von. Infekce způsobená noroviry. Nozokomiální nákazy. Zvolen: Medistar. ISSN 1336-3859. 2006, roč.5, č. 3, s. 38-43. VOTAVA, Miroslav a kol. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Vyd. Neptun, 2003, s. 274-275. ISBN 80-902896-6-5. Vyhláška MZ č.195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické podmínky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů soc. péče. WAN, Thomas T. H. Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče: integrovaný přístup k manažerskému rozhodování. 1. vyd. Olomouc: Vyd. Univ. Palackého, 1998, 256 s. ISBN 80-7067-834-8.
71
SEZNAM ZKRATEK
Alpha
Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation
EFQM
The European Foundation for Quality Management, evropský systém kvality/excelence
ISO
The International Organization for Standardization
ISO 9000
evropský systém řízení a standardizace kvality
ISO 9001:2000
nová verze ISO 9000
ISQua
The International Society for Quality in Health Caremezinárodní organizace pro standardizaci ve zdravotnictví
JCAHO
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations Spojená akreditační komise (USA)
JCIA
Joint Commission International - mezinárodní verze JCAHO
KNTB
Krajská nemocnice T. Bati
OOVZ
orgán ochrany veřejného zdraví
PSS
Pomaturitní specializační studium
SAK-ČR
spojená akreditační komise ČR
SZŠ
Střední zdravotnická škola
VOZŠ
Vyšší odborná zdravotnická škola
VŠ
vysoká škola
72
SEZNAM TABULEK Tab.
1 - Nejčastější původci virových gastroenteritid ........................................ 21
Tab.
2- Názvy oddělení, lůžkový fond, personální obsazení ............................. 43
Tab.
3 - Návratnost dotazníků ............................................................................ 45
Tab.
4 - Vliv vzdělání na znalosti sester ............................................................ 51
Tab.
5 - Vliv délky praxe na znalosti sester ........................................................ 55
Tab.
6 - Rozdíly ve znalostech s ohledem na termín školení ............................. 59
Tab.
7 - Počet vyšetření a prevalence onemocnění ............................................ 61
73
SEZNAM GRAFŮ
Graf
1 - Návratnost dotazníků ........................................................................... 45
Graf
2 - Odpovědi dotazníku části A v závislosti na vzdělání .......................... 47
Graf
3 - Odpovědi dotazníku části B v závislosti na vzdělání .......................... 49
Graf
4 - Odpovědi dotazníku části C v závislosti na vzdělání ........................... 50
Graf
5 - Odpovědi dotazníku části A v závislosti na délce praxe ....................... 52
Graf
6 - Odpovědi dotazníku části B v závislosti na délce praxe ....................... 53
Graf
7 - Odpovědi dotazníku části C v závislosti na délce praxe ....................... 54
Graf
8 - Odpovědi dotazníku části A v závislosti na termínu školení ................ 56
Graf
9 - Odpovědi dotazníku části B v závislosti na termínu školení ................ 57
Graf 10 - Odpovědi dotazníku části C v závislosti na termínu školení ............... 58 Graf 11 - Počet vyšetření a prevalence onemocnění ........................................... 61
74
SEZNAM PŘÍLOH
Příl.
1 – Provozní řád lůžkového oddělení
Příl.
2 – Standard KNTB, a. s. Mytí rukou
Příl.
3 – Standard KNTB, a. s. Prevence nozokomiálních nákaz
Příl.
4 – Standard KNTB, a. s. Opatření proti nozokomiálním nákazám
Příl.
5 – Standard KNTB, a. s. Zásady bariérového režimu práce
Příl.
6 – Technika mytí rukou
Příl.
7 – Hygienická dezinfekce rukou
Příl.
8 – Dotazník průzkumného šetření
Příl.
9 - Návrh pro vypracování standardu Opatření k zamezení přenosu nákazy při výskytu virových gastroenteritid
Příl.
10 – Tabulka pro hlášení virových gastroenteritid
Příl.
11 – Informace pro pacienty
Příl.
12 – Informace pro příbuzné
75
PŘÍLOHY
76
Příl. 1 – Provozní řád lůžkového oddělení
PROVOZNÍ ŘÁD Interní kliniky IPVZ – lůžková část, standardní oddělení Krajská nemocnice T. Bati a. s. Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín Přednosta: doc. MUDr. Čestmír Číhalík, CSc. Tel. 577 552 755 e-mail –
[email protected] Vrchní sestra: Bc. Miroslava Karkošková Tel. 577 552 150 e-mail –
[email protected] 1.Charakteristika pracoviště Lůžková část Interní kliniky, včetně intermediární péče, má 151 lůžek. Standardní péče je určena pro všechny nemocné hospitalizované v nemocnici, u nichž není nebezpečí selhání základních životních funkcí. Ti pacienti, u kterých je nezbytné intenzivnější sledování a nevyžadují hospitalizaci na JIP, jsou překládáni, respektive přijímáni na oddělení intermediární péče. Péče o nemocné je zajištěna nepřetržitě. Lékařské služby jsou zajištěny na klinice od 15.30 do 7.00 hodin. Ošetřovatelská péče je zajištěna v třísměnném provozu. Vizity nemocných jsou lékaři zajišťovány denně, přednosta či jeho zástupce vykonává vizity nejméně 1× týdně. Večerní vizity a vizity v době pracovního klidu jsou vykonávány službu majícími lékaři. Veškeré údaje o zdravotním stavu nemocných, o léčbě a vyšetřování jsou zaznamenávány do dekurzu. Sestry po každé ukončené službě píší písemné sdělení o zdravotním stavu nemocných. Zprávy o zdravotním stavu nemocných podává lékař v době návštěv, v závažných případech i mimo tuto dobu. 2.Počet pokojů 7. etáž
26 lůžek
6. etáž
35 lůžek
5. etáž
35 lůžek
4. etáž
20 lůžek
3. etáž
35 lůžek
(8 pokojů třílůžkových) (2 pokoje jednolůžkové) (11 pokojů třílůžkových) ( 2 pokoje jednolůžkové) (11 pokojů třílůžkových) (2 pokoje jednolůžkové) (6 pokojů třílůžkových) (2 pokoje jednolůžkové) (11 pokojů třílůžkových) (2 pokoje jednolůžkové)
77
Příl. 1 – pokračování 3.Vybavení místností - místnosti jsou podle účelu vybaveny omyvatelným nábytkem - stěny (olejovka, obklady jsou omyvatelné) podlahy jsou snadno čistitelné a dezinfikovatelné 4. Expektační lůžka jsou umístěna na příjmové ambulanci. 5. Personální obsazení. Počet lékařů, ostat. vysokoškoláků, SZP, NZP, PZP, JOZP, ROŠ se řídí dle vyhl. MZ ČR č. 493/2005 Sb. 6. Každá stanice má tyto vedlejší provozní a pomocné místnosti - vyšetřovna - pracovna lékařů - pracovna sester - čajová kuchyň - jídelní kout, chodby - koupelna - čistící místnost - skladovací místnost - WC pro personál 7. Hygienické vybavení pro pacienty Na každé stanici jsou vždy dva třílůžkové pokoje spojeny sociálním zařízením + sprchovým koutem. Jeden třílůžková pokoj má své vlastní sociální zažízení + sprchový kout. Jednolůžkový pokoj má také vlastní sociální zařízení + sprchový kout. Na každé lůžkové části je samostatná koupelna s WC. 8. Při zajištění dezinfekčního režimu se řídíme a/ Vyhláškou MZ ČR 195/2005, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení b/ Standardem č. SÚ 1/2006/1 c/ Dezinfekčním programem KNTB, který stanovuje druh přípravku, koncentraci a frekvenci použití Dezinfekce velkých ploch – ProCura Cl, ProCura Alfa 0,5% roztok, dezinfekční přípravky střídáme v pravidelných týdenních intervalech Dezinfekce malých ploch – Meliseptol rapid používáme při akutní dezinfekci malých ploch, preferujeme mechanická způsob dezinfekce Dekontaminace nástrojů – Helipur H+N, Stabimed, ProCura Cl v 0,5% koncentraci Chirurgická dezinfekce kůže – Softasept N, Softasept N barvený Dezinfekce rukou – Promanum N vetřít do suchých rukou do zaschnutí Dezinfekce sliznic - Octenisept
78
Příl. 1 – pokračování 9. Ošetření, dezinfekce, sterilizace a uchovávání jednotlivých nástrojů a pomůcek dle charakteru jejich použití Použité kontaminované nástroje a pomůcky se nejdříve dekontaminují viridujícím přípravkem, pak následuje mechanická očista, oplach, oschnutí a příprava ke sterilizaci. Po sterilizaci jsou nástroje uchovány ve sterilizačních obalech a uloženy v uzavřených skříních. 10. Způsob zajištění dezinfekce postelí a matrací. Mytí a dezinfekce lůžka a matrací se provádí na pokoji po každém znečištění biologickým materiálem, propuštění, přeložení a úmrtí pacienta. Při malování a velkém znečištění se zajistí vyprání matrací v ústavní prádelně. 11. Sterilizace materiálu. V horkovzdušném sterilizátoru , který je k dispozici na každém oddělení sterilizujeme toulce, peány, podávky, sklo. Nedílnou součástí sterilizačního procesu je kontrola nastavených parametrů, jejich záznam a kontrola účinnosti biologickými indikátory. Každý sterilizační cyklus se dokumentuje (deník sterilizace). Odpovědný pracovník provádí po 200 cyklech pravidelnou kontrolu ( toho času vrchní sestra M. Nutilová). Sterilizaci nástrojů, různých pomůcek a obvazového materiálu včetně dodání obalové techniky a vyznačení data sterilizace a expirace zajišťuje oddělení Centrální sterilizace KNTB a. s. Sterilní materiál se převáží v uzavřených plastových nádobách. Na oddělení je materiál uložen ve sterilizačních obalech a v uzavřených skříních. 12. Způsob oddělení pracovních ploch dle jejich využití Jsou odděleny pracovní plochy čistého provozu ( vyšetřovny, dovoz a uložení čistého prádla, provoz čajové kuchyňky) od provozu nečistého ( sběr a odvoz špinavého prádla, odpadů a expedice biologického materiálu. Je dodržena zásada nekřížení těchto provozů 13. Manipulace s prádlem - výměna lůžkovin se provádí podle potřeby, nejméně však 1x za týden - převlečení lůžkovin se provede vždy po kontaminaci biologickým materiálem, po operačním výkonu, popřípadě převazu a po propuštění, přeložení, úmrtí pacienta - použité prádlo se neroztřepává, vkládá se do pevných igelitových pytlů a odváží do určené místnosti v suterénu budovy, odkud se ve všední dny odváží - svoz použitého prádla, jeho vyprání a dovoz čistého prádla zajišťuje oddělení Prádelny KNTB a. s. při manipulaci s použitým a čistým prádlem nedochází ke křížení provozů
79
Příl. 1 – pokračování 14.Provádění úklidu úklid zajišťuje oddělení Úklidových činností KNTB a. s. úklid všech prostor se provádí denně na vlhko při úklidu se používají běžné detergenty a dezinfekční přípravky s virucidním účinkem, které určuje Dezinfekční program KNTB a. s., schválené ústavním epidemiologem používá se dezinfekční prostředek ProCura Cl a ProCura Alfa v 0,5% koncentraci, které obměňujeme v týdenních intervalech ošetřené plochy neotíráme dosucha, necháváme zaschnout. každé pracoviště má vyčleněny vlastní úklidové pomůcky Velký úklid se provádí 2× ročně. Malování se provádí 1× za 2 roky.
15. Dekontaminace místa, kontaminovaného biologickým materiálem. Při kontaminaci prostor a ploch biologickým materiálem se provede okamžitá dekontaminace potřísněného místa překrytím mulem nebo papírovou vatou namočenou v účinném dezinfekčním prostředku s virucidním účinkem. Po expozici se místo dezinfikuje a očistí obvyklým způsobem. 16. Způsob manipulace a likvidace pevných odpadů 1. Při likvidaci odpadů se řídíme závazným pokynem ředitele BKN Zlín č. 1/2004 – Třídění a svoz odpadů z jednotlivých oddělení 2. veškerý odpad se odstraňuje denně, odpad vznikající u lůžka pacienta bezprostředně 3. komunální odpad se skladuje v kbelících s vyjímatelnou vložkou; pomocnice je 2× denně vysypává odpad do pevných igelitových pytlů a odnáší do kontejnerů; vložka do kbelíku se dezinfikuje l× týdně. 4. nebezpečný odpad se ukládá do krytých plastových nádob, které se denně vynáší do místnosti určené k tomuto účelu ( technický suterén IK IPVZ) 5. ostrý odpad, včetně jednorázových jehel, se ukládá do pevnostěnných, uzavíratelných a spalitelných obalů bez další manipulace 6. tříděný odpad - sklo, papír, plast se odnáší do plastových kontejnerů a je odvážen na skládku 7. nebezpečný odpad, ostrý odpad v pevnostěnných plastových nádobách, infúzní láhve se zbytky léčiv se shromažďují v suterénu budovy a je odvážen ke spálení 8. prázdné skleněné infúzní láhve jsou odváženy do kontejneru k likvidaci 9. rtuť z rozbitých teploměrů se likviduje zasypáním sírou a smetením do určené plastové nádobky; po jejím naplnění zajišťuje výměnu plné nádobky za prázdnou oddělení Odpadového hospodářství KNTB a. s.
80
Příl. 1 – pokračování 17. Způsob odstraňování tekutých odpadů. Řídíme se Závazným pokynem ředitele BKN Zlín č. 1/2004 – Třídění a svoz odpadů z oddělení KNTB, a. s. Likvidaci tohoto odpadu zajistí na zavolání oddělení Odpadového hospodářství. Příl. 1 – pokračování 18.Zdroj pitné vody, zajištění teplé vody s ohledem na prevenci legionelózy. Řídíme se předpisem č. 252/2004 Sb., zdroj: SBÍRKA ZÁKONŮ ročník 2004, částka 82, ze dne 30.04.2007 19. Zásady osobní hygieny zaměstnanců při ošetřování a vyšetřování pacientů Zdravotničtí pracovníci se ve své práci důsledně řídí vyhláškou MZ ČR č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče., Metodickým návodem č.7 MZ ČR Prevence virové hepatitidy typu A (HA), typu B (HB), typu C (HC), typu D (HD) a typu E (HE) ze dne 5.10.2000.
Zdravotnický personál musí dodržovat tato zásadní opatření: 1. nosit čisté osobní ochranné prostředky v předepsané úpravě ( oděv, obuv) 2. dodržovat úpravu zevnějšku v souladu s činností ( čisté, nenalakované nehty, úprava vlasů, odkládání šperků před nástupem do služby 3. k vyšetřování a léčení přistupovat po řádném omytí rukou – Obecný standard KNTB a. s. 4. dezinfekci rukou provádět po každém výkonu 5. zákaz kouření ve všech prostorách KNTB a. s. 6. respektování zákazu konzumace jídla v místech, kde pracovníci přicházejí do styku s krví a jiným biologickým materiálem 7. Zásady prevence vzniku a šíření nemocničních nákaz při příjmu, ošetřování, vyšetřování a léčení nemocných. 8. příjem pacientů se provádí na vyšetřovně nebo vzhledem ke zdravotnímu stavu na pokoji 9. v anamnéze přijímající lékař zaznamená důležitá anamnestická data pro možný vznik nemocniční nákazy 10. pokud je při podezření na počínající infekční onemocnění přijetí nezbytné, je třeba provést izolační a bariérová opatření, popřípadě přeložení na příslušné oddělení 11. oděv a obuv pacientů se ukládají do skříní na pokojích nemocných
81
Příl. 1 – pokračování Při příjmu a ošetřování pacientů je nutno dodržovat nosit čisté osobní ochranné prostředky vyčleněné pro vlastní oddělení, zdržet se nošení šperků, hodinek a umělých nehtů k vyšetřování a léčení přistupovat až po umytí rukou, dezinfekci rukou provést vždy po výkonech pacientů, po manipulaci s biologickým materiálem, před každým parenterálním výkonem a vždy při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu, k utírání rukou používat jednorázový materiál, který je uložen v krycích zásobnících využívat bariérovou ošetřovací techniku, individualizovat pomůcky pro osobní hygienu, dále pak teploměry, pomůcky k vyprazdňování k parenterálním výkonům používat pouze sterilní nástroje použité kontaminované nástroje dekontaminovat dezinfekčním přípravkem zaručující virucidní účinek; jednorázové stříkačky a jehly likvidovat bez ručního oddělování, vracení krytů na použité jehly je nepřípustné. zajistit dostatečnou podporu oxidace tkání, cirkulace a výživy tkání věnovat zvýšenou pozornost pacientům s rizikovými faktory, např. imunodeficience, invazivní výkony, operace, diabetes mellitus, aj. pohyb jiných osob, zvláště na oddělení intenzivní péče, zabezpečit i z protiepidemiologického hlediska ( plášť, návleky, popř. ústenka, aj.) návštěvy u pacientů musí být řízeny s ohledem na provoz; návštěvní dobu určuje Domácí řád IK IPVZ, charakter oddělení, zdravotní stav pacienta a ošetřující lékař; Zásady odběru biologického materiálu a manipulace s ním, způsob jeho ukládání a zasílání na vyšetření. 1. odběr biologického materiálu se provádí na vyšetřovně nebo s ohledem na zdravotní stav na pokojích 2. k odběru se používají jednorázové pomůcky, sestra provádí výkon v jednorázových latexových nebo vinylových rukavicích 3. okamžitě po odběru je biologický materiál expedován potrubní poštou, část materiálu se transportuje v dekontaminovatelných přepravkách k tomu určených 4. odesílající oddělení zajišťuje kompletní vyplnění údajů na žádance 5. biologický materiál se zajistí tak, aby během transportu nedošlo ke kontaminaci žádanky přepravovaným materiálem 22. Manipulace se stravou O způsobu výživy pacienta rozhoduje lékař. Podávání stravy je zajištěno způsobem "tabletového systému", při kterém je splněn požadavek na teplotu pokrmu (nesmí klesnout pod 65 st. C). Plastové podnosy se zbytky jídla se vrací zpět do stravovacího provozu k dezinfekci. Porcování snídaně a večeře provádí zdravotní sestra. Při výdeji stravy používá personál vyčleněný plášť. Chodící pacienti se stravují v jídelně. Krmení nehybných pacientů zajišťuje ošetřovatelka a sanitářka. Drobné kusy nádobí myjeme na oddělení v myčkách.
82
Příl. 1 – pokračování 23. Postup při výskytu nemocniční nákazy Hlášení výskytu hromadného výskytu nemocniční nákazy a nemocniční nákazy podává pověřený pracovník ( toho času MUDr. Valehrachová) příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví ( KHS) a následně se potvrzuje na formuláři označeném “Hlášení infekční nemoci.” při výskytu NN pověřený lékař konzultuje ústavního epidemiologa KNTB a. s., společně s ním jsou navržena opatření v souvislosti s NN. Při výskytu infekčního onemocnění provádíme překlad pacienta, vždy se provádí ohnisková dezinfekce místa výskytu Opatření v případě expozice biologickým materiálem Každý případ expozice biologickým materiálem pracovník neprodleně hlásí nejbližšímu nadřízenému. Ten ověří okolnosti, za kterých k expozici došlo, zajistí nezbytnou dokumentaci nehody a provede opatření, která mohou zabránit expozici u jiných pracovníků. Každé i drobné poranění kůže či kontaminace kůže biologickým materiálem je třeba zapsat do deníku drobných úrazů. Postižené místo se musí umýt proudem vody, pak mýdlem a dezinfikovat. Poté je nutno kontaktovat vedoucí oddělení Epidemiologie infekčních chorob Krajské hygienické stanice Zlínského kraje MUDr. Brachtlovou, která rozhodne o způsobu aplikace dalších léčiv. Telefon Epidemiologie infekčních chorob je při volání z BKNZ 51 41. Aplikaci léčiv pracovníkům BKNZ provádí Infekční oddělení , klapka 2927 / pracovna sester /, nebo 2920 / přednosta MUDr. Szabó /. 24. Očkování proti VHB
zdravotnický personál je očkován proti viru hepatitidy B, před nástupem do zaměstnání se podrobí vstupní prohlídce, preventivní prohlídky se provádí pravidelně
Provozní řád zpracovala: Ve Zlíně dne 1.7.2007
Bc. Miroslava Karkošková vrchní sestra IK IPVZ
Za dodržování řádu a jeho kontrolu zodpovídá: S řádem seznámen personál dne:
podpis
Řád schválen orgánem ochrany veř. zdraví dne:
83
Příl. 1- pokračování
84
Příl. 2 - Standard KNTB, a. s. Mytí rukou Platnost od
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
1.1.1998
Ošetřovatelský standard
Aktualizace: Předmět/Výkon/ Procedura 1.3.2009 MYTÍ RUKOU ZDRAVOTNICKÉHO
SOP PERSONÁLU
Strana procedury 1/2
Definice Zdravotničtí pracovníci jsou povinni dodržovat hygienická a protiepidemická opatření v barierovém režimu práce a postupovat při všech svých činnostech tak, aby nedocházelo ke vzniku a šíření NN. Související dokumenty - Metodické opatření 6/2005 – „Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči“ - Technická norma ČSN EN 1500:1997 - Vyhláška MZČR č.195/2005 Sb. Mikrobiální osídlení rukou A. Rezidentní flóra = trvalá, - kolonizuje kůži, ale není původcem infekce, - ulpívá ve vnitřních vrstvách kůže, - 20% kolonizace není možné odstranit ani chirurgickým mytím a dezinfekcí. B. Transientní flóra = přenosná, - získává se kontaktem s kontaminovanými místy nebo předměty, - ulpívá v horních vrstvách kůže, - na ní se nemusí pomnožovat, ale přetrvává a přenáší se. Mechanické mytí rukou Definice Mechanické mytí rukou je odstranění nečistot a částečně i přenosné mikroflóry z pokožky rukou za použití pevného nebo tekutého mýdla a to : - vždy po viditelném znečištění, - po použití WC, před a po jídle, - před začátkem a koncem pracovní doby, - před neinvazivním vyšetřením pacienta, - před krmením nemocného, převlékáním a podobně. Pracovní postup - Zvlhčete si ruce vodou a naneste mycí prostředek, který dobře napěňte, - provádějte mytí 30 vteřin, - opláchněte ruce pod tekoucí vodou, - utřete ruce do sucha jednorázovým ručníkem. Mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí se provádí před zahájením operačního programu.
85
Příl. 2 - pokračování Pomůcky - Tekutý mycí prostředek z dávkovače, - tekoucí teplá voda z vodovodní baterie – ovládaná bez dotyku prstů, - jednorázový nebo vysterilizovaný kartáček na ruce, - jednorázové ručníky v zásobníku. Pracovní postup - Stejný jako u mechanického mytí rukou, doba mytí 1 minuta, - u viditelného znečištění rukou použijte kartáček na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů. Hygienická dezinfekce rukou Hygienická dezinfekce rukou si klade za cíl redukovat množství přenosné kožní mikroflóry z rukou, za použití alkoholových nebo jiných dezinfekčních prostředků určených k dezinfekci rukou. Je vhodnější při běžném ošetřovatelském kontaktu mezi jednotlivými pacienty než mechanické mytí rukou. Účel
Součást bariérové ošetřovatelské techniky, před malými invazivními aseptickými výkony, po kontaminaci rukou biologickým materiálem, po styku s kontaminovanými předměty a prádlem, po styku s pacientem s infekčním onemocněním, v případě protržení rukavic během výkonu.
Chirurgická dezinfekce Chirurgická dezinfekce rukou, redukuje přenosnou i trvalou mikroflóru na pokožce rukou a předloktí, za použití dezinfekčního prostředku určeného k chirurgické dezinfekci rukou z dávkovače, ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou. Účel
Provádí ji personál před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými výkony, při porušení celistvosti nebo výměně rukavic.
Pracovní postup Vtírejte dezinfekční prostředek do suché pokožky od konečků prstů směrem k předloktí a loktům až do zaschnutí, nanášejte na suché ruce cca 10ml dez. prostředku po dobu 3-5 minut jak je stanoveno, pamatujte si, že ruce musí být vlhké po celou dobu expozice, neoplachujte ani neotírejte ruce , opakujte stejný postup mezi jednotlivými operacemi.
86
Příl. 2 - pokračování Zapamatujte si Standardní postup dezinfekce rukou určuje - ČNS EN 1500, dávkovače mýdla je nutno po vyprázdnění umýt teplou vodou a vydezinfikovat, mýdlo a dezinfekční prostředky do dávkovačů nikdy pouze nedoléváme, dbáme na doporučenou kombinaci mýdla a dezinfekčního prostředku, čisté a upravené ruce jsou základem bariérového režimu práce a vizitkou každého zdravotnického pracovníka, ochranné pracovní rukavice jsou součástí hygienického zabezpečení rukou ve zdravotní péči, před zahájením práce je třeba sejmout prsteny či další šperky, které brání účinnému mytí a dezinfekci, zdravotničtí pracovníci obzvláště v operačních provozech, lůžkových i ambulantních částech zdravotnických zařízení se musí zdržet nošení šperků, hodinek a umělých nehtů na rukou jak stanovuje (vyhláška MZ ČR č.195/2005 Sb.).
Předpokládaný výsledek
Informovaný pracovník, eliminace vzniku nozokomiálních nákaz.
87
Příl. 3 – Standard KNTB, a. s. Prevence nozokomiálních nákaz Platnost od 1.1.1998
Aktualizace: 1.3.2009
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
Ošetřovatelský standard Předmět/Výkon/ Procedura
PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ
SOP Strana procedury 1/4
Definice: Jako nozokomiální nákazu klasifikujeme každou nákazu vzniklou v souvislosti s pobytem postižené osoby ve zdravotnickém zařízení. Jde o aktivní infekci nebo infekci aktuálně léčenou, která v době nástupu nebyla u pacienta přítomna, a to ani ve stadiu inkubace a není součástí vývoje původního onemocnění. Legislativa Zaměstnanci Krajské nemocnice T. Bati, a. s., se ve své práci důsledně řídí ustanoveními Zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, část první, dále Vyhláškou MZ ČSR č. 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče., Vyhláškou č.224/2003 Sb., kterou se stanoví rozsah činností zdravotnických zařízení v oblasti zabránění, vzniku a šíření onemocnění TBC, které nejsou hrazeny z veř.zdrav.pojištění, Metodickým návodem č.7 MZ ČR Prevence virové hepatitidy typu A (HA), typu B (HB), typu C (HC), typu D (HD) a typu E (HE) Podle příslušných ustanovení citované prováděcí vyhlášky lze ve zdravotnických zařízeních používat k dezinfekci a sterilizaci pouze postupy a způsoby v ní uvedené. Režimová opatření k eliminaci či omezení nozokomiálních nákaz Přijetí pacienta - Vyšetřit ve vyhrazené vyšetřovně (přijímací místnosti) – vždy zjistit epidemiologickou anamnézu, nelze-li vyloučit infekci, uložit pacienta na expektační pokoj a zajistit další vyšetření s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta, - po ověření infekce přeložit pacienta na infekční oddělení, příp. vyžaduje-li to stav pacienta, přijmout na izolační pokoj daného odborného oddělení a zajistit zde důsledně bariérová opatření, - pacienty přijímat a ukládat podle epidemiologického hlediska, zdravotního stavu a způsobu nebo rozsahu potřebné zdravotní péče, - pacienta uložit na vydezinfikované čistě povlečené lůžko, před uložením na čisté lůžko zajistit očistu nemocného a převlečení osobního prádla (pokud je zajištěna obměna za čisté může nemocný na standardních odděleních používat osobní prádlo vlastní), - civilní oděv a obuv uložit v souladu s provozním řádem oddělení. V ambulantním i lůžkovém provozu - Jsou všichni zdravotničtí pracovníci povinni dodržovat hygienické a protiepidemické zásady a při ošetřování, léčení, operacích a dalších zdravotnických činnostech používat bariérovou ošetřovací techniku. - Bariérová ošetřovací technika ( též bariérový režim ) je souborem lege artis postupů, jež cíleně minimalizují riziko vzniku a šíření nozokomiálních ( nemocničních ) nákaz.
88
Příl. 3 - pokračování Jedná se zejména - O mytí a dezinfekci rukou personálu před a po manipulaci s pacientem, - používání předepsaných ochranných prostředků (ochranný oděv, ústenky, rukavice), - manipulaci s prádlem ( čistým i použitým ), - jednorázové krytí vyšetřovacích stolů,lehátek, s výměnou po každém použití, manipulaci s biologickým materiálem, použitými nástroji, přístroji a zdrav. materiálem, - manipulaci se stravou (transport, podávání, provoz čajových kuchyněk ), - zabránění vzniku infekčních aerosolů a infekčního prachu vhodnými ošetřovacími a úklidovými postupy, - používání individuálních pomůcek pouze pro daného pacienta, - umožnění izolace pacienta, který je rezervoárem infekce nebo naopak nemocného, který je zavlečenou infekcí významně ohrožen, - důslednou sterilizaci užívaného instrumentaria, pomůcek a zdrav. materiálu, - úklid a dezinfekci, případně dezinsekci a deratizaci, zdravotnického pracoviště. Sterilizace zdravotnického materiálu - Sterilizovat je nutno všechny předměty užívané k vyšetření, ošetření a léčbě pacientů invazivní technikou a všechny předměty pronikající do sterilních či nesterilních dutin organismu (nástroje, přístroje, roztoky, obvazový a šicí materiál, rukavice apod.), - používané postupy musí být schváleny hlavním hygienikem, pro praktický výkon sterilizace na lůžkových odděleních, v ambulancích a sterilizačních centrech ( operační provozy ) platí přiměřeně požadavky Akreditačního standardu odd. centrální sterilizace. Zejména - O každé sterilizaci a vyšším stupni dezinfekce se vede záznam, - předsterilizační příprava předmětů zahrnuje dezinfekci, důkladnou mechanickou očistu, vysušení a vhodné zabalení včetně označení obalu datem sterilizace a datem exspirace, - kontrola účinnosti sterilizačních přístrojů ( autoklávy, horkovzdušné /HS/, formaldehydové /FS/ sterilizátory, optická kontrola dosažení sterilizačních parametrů ( teplota, tlak, doba sterilizace ) – u každého sterilizačního cyklu v autoklávu či HS nebo FS, - hemický procesový test – každá šarže v autoklávu či FS - bioindikátory - po instalaci přístroje, po 200 sterilizačních cyklech, minimálně 1 x ročně u HS, 1 x měsíčně, respektive 1 x čtvrtletně u autoklávů, vždy při pochybnostech o sterilizační účinnosti a po opravách. - balený sterilní materiál uchovávat v bezprašném prostředí, ukládat do uzavřených dóz, skříní, zásuvek apod. nenechávat volně ležet bez ochranného obalu, - při transportu sterilního materiálu používat ještě další – transportní – obal, podle možností používat při ošetřování a vyšetřování pacientů sterilní materiály, pomůcky,
89
Příl. 3 - pokračování Jednorázové pomůcky a nástroje není možno na jednotlivých pracovištích ani resterilizovat ani opakovaně sterilizovat ! Specifická opatření u vybraných skupin nákaz O všech níže uvedených opatřeních je třeba vést průkaznou dokumentaci!!! Respirační infekce
Zabránit aspiraci či mikroaspiraci kontaminovaného materiálu, výměna ventilačních okruhů vč. zvlhčovačů a nebulizátorů po 24 – 48 hod.,používat jen sterilní vody(!), použití vřazených antibakteriálních filtrů, přísně aseptické odsávání z dolních dýchacích cest.
Infekce močového traktu Katétr zavádět jen v indikovaných případech asepticky, odstranit jej co nejdříve, dle možností se vyvarovat jednorázového cévkování ( po operaci, na por. odd.), pro sběr moče používat uzavřený jednocestný systém, při toaletě a polohování pacienta nepřipustit rozpojení uzavřeného systému, podle možnosti omezit pohyby katétru v močové trubici, močový katétr měnit pouze při závažných indikacích, uzavřený drenážní systém lze měnit až po několika týdnech, při očekávané dlouhodobější katetrizaci močového měchýře u mužů zvážit hned na začátku hospitalizace provedení punkční epicystostomie. Infekce z intravaskulárních kanyl a katétrů Všeobecně mytí rukou, dezinfekce kůže, zavádění katetrů asepticky, pečlivé upevnění všech katetrů, aby bylo zamezeno jejich významným pohybům, sterilní krytí místa vpichu, denní kontroly místa vpichu, uzavřené systémy s co nejmenším počtem spojek, rozdvojek a kohoutků, periferní žilní linky – časté měnění punkčních míst ve 48 – 72 hodinových intervalech, centrální žilní linky – adekvátní příprava místa vpichu, aseptická technika zavedení, časté sledování místa vpichu u delších katetrů sterilně zarouškovat rozsáhlou oblast kolem místa vpichu nebo preparace ( díky pružnosti a tvarové paměti katetrů či zaváděčů při jejich vymrštění jsou snadno znesterilněny ), Totéž platí o nutnosti sterilního pláště pro kanylujícího lékaře! Arteriální linky – zrušení linky po 96 hodinách, aseptické postupy, vynechání všech zbytečných spojek, kohoutků, výměna tlakových komůrek po 48 hodinách. Infekce ran Šetrná operační technika, odstranění devitalizovaných tkání, zachování sterility, vyloučení personálu s aktivní infekcí z operačního sálu, antibiotická profylaxe u částečně kontaminovaných a kontaminovaných výkonů a u implantací cizorodých materiálů, terapeutická aplikace ATB u tzv. „špinavých výkonů“. 90
Příl. 3 - pokračování Úklid a dezinfekce Úklid na standardních lůžkových odděleních a v ambulancích se provádí denně na vlhko dle provozního řádu oddělení, na operačních a zákrokových sálech úklid a dezinfekce před začátkem operačního programu a po každé operaci, na pracovištích IP, invazivních výkonů, sálcích, v místnostech, kde se provádí odběr biologického materiálu, v laboratořích, se úklid s dezinfekcí provádí třikrát denně, v provozech intenzivní péče, operačních a zákrokových sálech, na chir., traum., ortoped., urol. a infekčním oddělení, v laboratořích a tam, kde se provádí odběr biol. materiálu a invazivní výkony, dále na WC a v koupelnách se používají detergenty s dezinfekčním účinkem dle platného dezinfekčního plánu nemocnice, velký úklid se provádí v pravidelných intervalech stanovených harmonogramem v provozním řádu oddělení, součástí je i mytí a dezinfekce lůžek, pomocných zařízení, nočních stolků, atp., malování podle potřeby ( ne za provozu! ), při znečištění stěn biologickým materiálem ihned po dezinfekci a omytí, pro jednotlivé provozní části oddělení musí být úklidové pomůcky vyčleněny a označeny a musí se používat diferencovaně, po každém použití je třeba úklidové pomůcky dezinfikovat a usušit. Odpady Všechny druhy odpadů je třeba přímo v místě vzniku třídit a odděleně ukládat do kontej-nerů v souladu s platným "Standardem nakládání s odpady „, veškerý odpad ze zdravotnických pracovišť je nutno odstraňovat denně, při odstraňování výmětů, krve, laboratorního biologického odpadu a při mechanické očistě a dezinfekci nástrojů, musí být zabráněno vzniku infekčního aerosolu. Hygienický režim zdravotnických pracovníků Pracovník je povinen hlásit svému nadřízenému výskyt přenosného onemocnění ( nebo podezření ) u sebe nebo u členů své rodiny, každý zdravotnický pracovník je povinen používat čistý předepsaný ochranný oděv, podle charakteru pracoviště a jen na tomto pracovišti, u všech výkonů, kde je porušována nebo již byla porušena integrita kůže, provedena komunikace s tělesnými dutinami, případně nefyziologický vstup do organismu, jsou pracovníci povinni používat sterilní ochrannou masku a sterilní rukavice, při odběru biologického materiálu otevřeným způsobem se musí povinně používat gumové nebo PVC rukavice - rukavice použít jen jednou! Nečistit použité nástroje a pomůcky, zvláště kontaminované krví, bez předchozí dekontaminace dezinfekčními přípravky s virucidním účinkem; jednorázové stříkačky ,jehly, infúzní a transfúzní sety, likvidovat vcelku bez oddělování , oddělovat stříkačky od jehel lze pouze ve speciálních odpadových kontejnerech s odstupňovaným výřezem,
91
Příl. 3 - pokračování
všichni zdravotničtí pracovníci musí dodržovat přísně zásady osobní hygieny – upravené vlasy, vousy, ostříhané nehty, při práci nenosí šperky, které by mohly zranit pacienta či omezovat hygienické úkony, k vyšetření či ošetření pacienta musí všichni zdravotničtí pracovníci přistupovat vždy po důkladném umytí a dezinfekci rukou, dezinfekci rukou je nutné provést vždy po kontaktu s infekčním pacientem, biologickým materiálem, použitým prádlem, k utírání rukou používat jednorázový materiál, na oddělení chirurgickém., traumatologickém, ortopedickém, interním, urologickém, hematologie, gyn.porodnickém., ARO, biochemie, mikrobiologie a na infekčním odd. je předpokladem pro výkon práce očkování proti virové hepatitidě B – viz vyhl. MZ ČR č. 439/2000 Sb. "O očkování proti přenosným nemocem", na odd. TRN, patologicko - anatomickém oddělení a odd. mikrobiologie (laboratoře dg.TBC), mohou pracovat pouze osoby imunizované proti TBC – viz vyhl. MZ ČR č. 439/2000 Sb. "O očkování proti přenosným nemocem", pracovníci se stravují v ústavní jídelně nebo ve vyčleněných prostorách oddělení - ne v ošetřovnách či vyšetřovnách.
Stravování pacientů, pravidla pro návštěvy a manipulace s prádlem na oddělení jsou upraveny provozními řády jednotlivých oddělení. Zásady zvláštních režimů Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku nozokomiálních nákaz je stanoven zvláštní režim na těchto pracovištích ● ARO ● JIP ● operační sály ● porodní sál, s.c. sál ● novorozenecké odd. ● mléčné kuchyně ● OKB, hematologie, mikrobiologie ● odd. TRN ● odd. infekční, eventuálně expektační (izolační pokoje na jiných odděleních) Specifické požadavky zvláštních režimů jsou zapracovány do provozních řádů oddělení Předpokládaný výsledek: dodržení všech bariérových způsobů práce a tím nemožnost vzniku NN Potencionální problém nedodržování barierových režimů.
92
Příl. 4 – Standard KNTB, a. s. Opatření proti nozokomiálním nákazám Platnost od 1.1.1998
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
Ošetřovatelský standard
Aktualizace1 Předmět/Výkon/ Procedura .3.2009 OPATŘENÍ PROTI NOZOKOMIÁLNÍM 1x za 2 roky
SOP
NÁKAZÁM
Strana procedury 1/2
Izolace nemocných a z nemoci či nákazy podezřelých osob v nemocničním zařízení jako možných zdrojů nozokomiální nákazy pro jiné pacienty a naopak izolace pacientů oslabených, se zvýšenou vnímavostí k nákaze /např.nemocných s popáleninami, nádory,leukémií ../ Úplné dodržování uvedené zásady by vyžadovalo mít k dispozici asi 25% isolačních lůžek z celkové kapacity oddělení. Splnění tohoto požadavku je snáze možné na odděleních s malými pokoji. Přísné dodržování zásad aseptické techniky při diagnostických a terapeutických zákrocích. Protože značnou část nemocničních nákaz přenáší personál rukama a nástroji, je oprávněným požadavkem mytí a důkladná dezinfekce rukou před každým zákrokem i po něm, před přechodem k dalšímu pacientovi, ale také důkladná dezinfekce místa vpichu injekce či odběru krve,důkladná příprava operačního pole, dokonalá sterilizace nástrojů nebo používání jednoúčelových nástrojů. Personál má nosit dobře chránící a čistý ochranný oděv, řádné obličejové masky kryjící nejen ústa, ale i nos.často je střídat,a to nejen při operacích, ale i při převazech a tzv.drobných výkonech. Používání sterilních rukavic i při těchto výkonech je žádoucí. Vytváření aseptického prostředí napomáhá i omezování vzdušných proudů na operačních sálech a převazovnách, úklid pomocí dezinfekčních prostředků na vlhko. Převazy mají být prováděny na převazovnách, nikoli na pokojích. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zacházení s osobním i ložním prádlem nemocných i personálu. Prádlo nutno třídit ve zvláštních prostorách, tedy nikdy přímo na pokojích, chodbách nebo koupelnách pro pacienty. Třídění nemá provádět zaměstnanec, který současně manipuluje s jídlem nebo ošetřuje nemocné. Má mít gumovou nebo igelitovou zástěru, gumové rukavice, obličejovou roušku, čepec. Po manipulaci se špinavým prádlem se má převléknout před další prací. Stejným způsobem se má zacházet i s matracemi z nemocničních postelí a s použitými obvazy. Osobní předměty, osobní a ložní prádlo se známkami infekce mají být dezinfikovány. Personál se známkami hnisavého onemocnění nebo jiné infekce má být vyloučen z práce a energicky léčen. Podobně mají být sanováni nebezpeční nosiči některých patogenních zárodků mezi personálem a vyřazeni z práce až do doby sanace. Není třeba vyřazovat nosiče stafylokoků nebo pyogenních streptokoků v horních cestách dýchacích, pokud ukázněně nosí obličejové masky přes ústa a nos. Zjištěné bakteriální nozokomiální nákazy je třeba urychleně léčit účinnými antibiotiky. Výběr antibiotika se provádí na základě zjištěné citlivosti infekčního agens, případně s přihlédnutím k okamžitému stavu citlivosti patogenních agens ve spádové oblasti zdravotnického zařízení. Konzultace s antibiotickým střediskem je žádoucí, protože původci nákazy bývají často rezistentní k řadě antibiotik. 93
Příl. 4 – pokračování
Podle platných předpisů mají být nozokomiální nákazy evidovány a hlášeny vedoucímu lékaři oddělení, hygienikovi lékařského zařízení. Vedoucí lékař oddělení odpovídá za okamžitou izolaci nemocného a za provedení řádných protiepidemiologických opatření v ohnisku nákazy/ dezinfekce,karanténa,odběr infekčního materiálu na vyšetření/.Opatření proti nemocničním nákazám nemají být jednorázovou akcí, ale trvalou součástí provozních řádů zdravotnických zařízení
Velmi důležitým článkem boje s nákazami je trvalé zvyšování znalostí této problematiky mezi zdravotnickým personálem. Otázky nozokomiálních nákaz by měly být součástí výuky i doškolování středního zdravotnického personálu, součástí výuky na lékařských fakultách i doškolování lékařů všech oborů, ale i školení pomocného personálu.
Všichni zdravotničtí pracovníci si musí vytvořit určité návyky, aby se jim dodržování určitých zásad protiepidemiologického režimu ve všech částech zdravotnického zařízení stalo samozřejmostí. Vypracování a dodržování určitých zásad na oddělení může kompenzovat řadu nedostatků personálních, materiálních i stavebních.
Studium a řešení problematiky se musí opírat o mikrobiologickou diagnostiku na vysoké úrovni, dovedenou až na úroveň podrobné identifikace izolovaných agens pomocí sérotypizace, fagotypizace nebo bakteriocinové typizace.
Ve zdravotnických zařízeních je vhodné ustanovit pracovní skupiny, které soustavně sledují problematiku nozokomiálních nákaz v konkrétních podmínkách zdravotnického zařízení. Členy této skupiny mají být epidemiolog, mikrobiolog, pracovník oddělení dezinfekce, dezinsekce a deratizace, patologický anatom, infekcionista, chirurg, pediatr, ev.i klinik jiných oborů. Dále ústavní hygienik, správce a hlavní sestra zdravotnického zařízení. Tuto skupinu vede ředitel zdravotnického zařízení.
Nozokomiální nákazy mají obrovský význam zdravotnický i ekonomický, protože znamenají nežádoucí zvyšování obložnosti zdravotnických zařízení, prodlužují pracovní neschopnost, zvyšují náklady na léčení, jsou i příčinou zbytečných úmrtí nebo k smrti přispívají.
94
Příl. 5 – Standard KNTB, a. s. Zásady bariérového režimu práce Platnost od 1.1.1998
Aktualizace: 1.3.2009
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
Ošetřovatelský standard Předmět/Výkon/ Procedura
ZÁSADY BARIÉROVÉHO REŽIMU PRÁCE
SOP Strana procedury 1/2
Definice Nozokomiální nákazy přímo ohrožují nemocného na zdraví i na životě, prodlužují dobu jeho hospitalizace a jejich léčení je ekonomicky náročné. Proto je důležité sledování příčin vzniku nozokomiálních nákaz a jejich prevence. Cíl - eliminovat vznik a šíření nozokomiálních nákaz Kompetence dle zákona č. 95/ 2004 Sb., č. 96/2004 Sb., a vyhlášky č. 424/ 2004 Sb., ZPBD se specializací, ZPBD, ZPOD, ZPOD bez maturity, pracovnice úklidu Zásady Příjem nemocného včetně epidemiologické anamnézy, vyšetření a odběry provádíme v příjmové místnosti nebo prostoru k tomu určenému, na oddělení, pacienty ukládáme dle epidemiologického hlediska, oděv, obuv nemocných ukládáme v určených šatnách nebo skříních na pokojích, na odd.JIP, ARO je zakázáno ukládat šaty a obuv ve skříních v boxech, u infekcí i suspektních, je nutná izolace nemocného na samostatném pokoji nebo na infekčním oddělení, u infekcí je nutno vyčlenit instrumentarium pro jednotlivé dg., u infekcí je nutno upravit dezinfekční režim oddělení. Při ošetřování pacientů jsou pracovníci povinni - Nosit čisté osobní ochranné pomůcky vyčleněné pouze pro dané pracoviště, - převléci se do pracovního oděvu vždy, když opouští odd. ARO, JIP, infekční.., - umýt si ruce k vyšetření a ošetření každého pacienta, - provést dezinfekci pokožky po styku s biologickým materiálem, pacientem, prádlem, - používat k otírání rukou jednorázové pomůcky, - využívat při ošetřování, bariérové oš. techniky zásadně na JIP, ARO, infekčním, - individualizovat pacientům všechny pomůcky na osobní hygienu, TT, mísy..., - používat jen sterilní nástroje a pomůcky k parenterálním zákrokům, - zajistit vyšší stupeň dezinfekce u endoskopů a optických přístrojů, které nemohou být sterilizovány termicky nebo plynem, - chránit se během operačních výkonů ochranným oděvem, předepsaný ochranný oděv tvoří - čepice, maska, která kryje nos i ústa,rukavice, sterilní plášť, operační obuv, - používat sterilní masku a rukavice všude tam, kde je porušena integrita kůže, - odkládat použité nástroje a pomůcky do vhodného dezinfekčního roztoku, - provést pečlivě mechanickou očistu dekontaminovaných nástrojů, - zabránit vzniku aerosolu tím, že duté nástroje profoukneme do vody, - odkládat na určená místa ochranné pomůcky ihned po výkonu, - používat při odběru biologického materiálu jednorázové rukavice, používat uzavřené systémy odběrů krve,
95
Příl. 5 - pokračování - ukládat biologický materiál do určených nádob, - likvidovat jednorázové pomůcky vcelku - bez oddělování, - nenasazovat na použité injekční stříkačky ochranné kryty, - nesterilizovat pomůcky a materiály, které jsou výrobcem označeny jako jednorázové, - věnovat zvýšenou pozornost pacientům s rizikovými faktory, - dohlížet a zajišťovat osobní hygienu u pacientů imobilních nebo částečně mobilních, - ošetřovat pacienty dle stupně rizika. návštěvy jsou řízeny dle charakteru oddělení a zdravotního stavu pacienta, na pracovištích JIP, ARO, chirurgie, por.gyn.,je zakázáno umísťovat řezané květiny nebo květiny v květináčích, v celém areálu nemocnice je zákaz kouření. - podávat jídlo pacientům nejpozději do 3 hodin po ukončení tepelné úpravy, - podávat pacientům jídlo teplé, - používat k podávání jídla ochranné pláště k tomuto účelu určené, - umýt si před podáváním jídla ruce, - oddělit použité a nepoužité nádobí tak, aby nedocházelo ke křížení provozu, - označit čitelně tablety číslem diety. Nádobí na infekčním oddělení se myje a dezinfikuje dle schváleného sanitačního řádu. - Připravovat novorozeneckou a kojeneckou stravu v mléčných kuchyňkách, - podávat ji vždy čerstvou, - uchovávat tuto stravu pro noční krmení nejdéle 8 hodin v ledničce, - pasterizovat mateřské mléko při 63 - 65° C, - připravovat pasterizované mléko do sterilních lahviček a uchovávat v chladničce, - spotřebovat takto ošetřené mléko nejpozději do 3 dnů, - provádět výměnu prádla u pacientů dle potřeby , nejméně však 1x týdně, vždy, když dojde ke kontaminaci prádla biologickým materiálem, - používat ochranný oděv při manipulaci s prádlem, prádlo neroztřepávat, po manipulaci s kontaminovaným prádlem si vždy umýt ruce, - používat papírové ručníky na vyšetřovnách, sálcích atp., - používat v ambulantních provozech, vyšetřovnách, jednorázový materiál ke krytí vyš.stolů, lehátek, přístrojů. Předpokládané výsledky nemocnici
- NN nevznikne, zkrátí se doba pobytu pacienta v
96
Příl. 6 - Technika mytí rukou
97
Příl. 7 – Hygienická dezinfekce rukou
98
Příl. 8 – Dotazník průzkumného šetření
DOTAZNÍK Milá sestro, virové gastroenteritidy jsou onemocnění, která se mohou bez příslušných opatření v postiženém zařízení v krátké době rozšířit jako epidemie. Prevence a potlačení epidemií akutních virových gastroenteritid vyžadují důsledné dodržování protiepidemických opatření. Dotazník, který Vám předkládám k vyplnění, je rozdělen do tří částí. Část A se zabývá teoretickými znalostmi o vzniku a průběhu onemocnění, část B je zaměřena na hygienu rukou a část C zjišťuje znalosti o bariérovém režimu práce a protiepidemických opatření. Dotazník je anonymní, prosím, vyplňte jej však pečlivě. Pokud není uvedeno jinak, zakroužkujte jen jednu správnou odpověď. Získané informace z tohoto dotazníku budou použity pro zlepšení úrovně znalostí o prevenci a zamezení šíření akutních virových gastroenteritid lůžkových částí Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně. Děkuji Vám za vyplnění dotazníku a věřím, že vzájemnou spoluprací dosáhneme zlepšení kvality ošetřovatelské péče a snížení výskytu virových gastroenteritid. Miroslava Karkošková vrchní sestra IK IPVZ Vyplněný dotazník, prosím, odevzdejte co nejdříve staniční sestře. Na kterém oddělení pracujete?....................................... Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) střední zdravotnická škola b) vyšší zdravotnická škola c) vysoká škola se zdravotnickým zaměřením d) pomaturitní specializační studium Uveďte délku Vaší praxe.................................................
Část A 1. Který původce nezpůsobuje virové gastroenteritidy? a) b) c) d)
rotaviry noroviry čeleďi Caliciviridae Escherichia coli Norwalkský virus Příl. 8 – pokračování
99
2. Kolik virových částic stačí k vyvolání infekce ? a) 10-100 virových částic b) nad 1000 virových částic c) nad 10 000 virových částic 3. Jak dlouhá je inkubační doba virových gastroenteritid? a) 2-4 hodin b) 1-3 dny c) 1 týden 4. Jak se nepřenášejí virové gastroenteritidy? a) b) c) d)
fekálně orální cestou vdechnutím aerosolu krví kontaminovanou vodou, potravinami, předměty
5. V kterém ročním období je maximální výskyt infekce? a) b) c) d)
jarní měsíce (duben - květen) letní měsíce (červen - září)) podzimní měsíce (říjen - listopad) zimní měsíce (prosinec - březen)
6. Jaká je délka nakažlivosti onemocnění? a) pouze v akutní fázi nemoci b) v akutní fázi nemoci a minimálně 24 hodin po odeznění klinických příznaků c) v akutní fázi nemoci a minimálně 48 hodin po odeznění klinických příznaků 7. Jaká je délka vylučování virů po akutní fázi ? a) 3 dny b) 7-14 dnů c) 30 dnů 8. Jaká je imunita po prodělaném onemocnění? a) krátkodobá b) dlouhodobá c) doživotní
100
Příl. 8 – pokračování 9. Existuje očkování proti rotavirovým průjmovým onemocněním? a) ano b) ne 10. Jaká je rezistence norovirů v zevním prostředí? a) nízká rezistence b) střední rezistence c) vysoká rezistence, mohou přežívat několik let 11. U kterých osob bývá nejzávažnější průběh onemocnění? a) b) c) d)
u všech věkových kategorií je průběh stejný střední věková kategorie děti do 5 let a u osob starších 65 let jen u osob starších 65 let
Část B 1. Vyberte správnou definici pro mechanické mytí rukou a) Mechanické odstranění nečistoty a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou. b) Mechanické odstranění nečistoty a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí. c) Redukce množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí. d) Redukce množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů. e) Odstranění nečistoty a snížení množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou mycími přípravky s dezinfekční přísadou. 2. Jaká je správná doba hygienického mytí rukou? a) stačí 10 vteřin b) 30 vteřin c) 1 minuta 3. Na které části rukou je nejvyšší koncentrace mikroorganismů? a) b) c) d)
dlaň hřbet ruky konečky prstů mezi prsty
101
Příl. 8 – pokračování 4. Vyberte správný postup pro hygienickou dezinfekci rukou a) Vtírání alkoholového dezinfekčního prostředku v množství cca 0,5 ml po dobu 30-60 sekund do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají. b) Vtírání alkoholového dezinfekčního prostředku v množství cca 3 ml po dobu 30-60 sekund do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají. c) Vtírání dezinfekčního prostředku v množství cca 3 ml po dobu 10 sekund do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají. d) Vtírání alkoholového dezinfekčního prostředku v množství cca 3 ml po dobu 30-60 sekund do pokožky rukou a následné osušení jednorázovým ručníkem. 5. Kdy odložíte jednorázové rukavice? a) po opuštění izolačního pokoje b) před opuštěním izolačního pokoje c) rukavice si ponecháte na rukou, dokud nedojde k porušení jejich celistvosti 6. Po odložení jednorázových rukavic (možnost více správných odpovědí!!!) a) b) c) d)
neprovádíte žádná opatření provedete dezinfekci rukou účinným dezinfekčním prostředkem umyjete si ruce teplou vodou, mýdlem a osušíte jednorázovým ručníkem umyjete si ruce teplou vodou, mýdlem, osušíte jednorázovým ručníkem a vetřete účinnou dezinfekci
7. Kolik % alkoholu by měl obsahovat účinný dezinfekční prostředek na ruce? a) b) c) d)
není třeba obsahu alkoholu 30% 50% 70% a více
8. Jaká hygiena rukou je nejvhodnější při běžném kontaktu mezi ošetřováním jednotlivých pacientů? a) mechanické mytí rukou b) hygienické mytí rukou c) hygienická dezinfekce rukou
102
Příl. 8 – pokračování 9. Očíslujte správné pořadí hygieny rukou při příchodu na pracoviště …...a) vetření dezinfekce do suchých rukou většinou 3 ml …...b) opláchnutí rukou …...c) osušení nesterilním papírovým ručníkem …...d) omytí rukou jemnou mycí emulzí po dobu 30 vteřin 10. Jak ovládáte nebo jak je správné ovládat páku na vodovodní baterii? (možnost více správných odpovědí!!!) a) b) c) d)
prsty dlaní hřbetem ruky předloktím
ČÁST C 1.Označte nesprávný způsob hlášení výskytu virových gastroenteritid a) b) c) d)
zaslání formuláře hlášení infekční nemoci ústavnímu epidemiologovi nahlášení Krajské hygienické stanici oznámení příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví výskyt jednotlivých onemocnění není třeba hlásit
2. Jakým způsobem je nutné provádět splachování WC po použití? a) není třeba řádných opatření b) nutné splachovat se sklopeným víkem nebo poklopem c) před spláchnutím nalijeme do klozetu dezinfekční roztok 3. Jaký použijete program v myčce při mytí nádobí? a) b) c) d)
jemně 40 ˚C Eco 50 ˚C Auto 55 ˚C – 65˚C intenzivně 70 ˚C
4.Vyberte správný postup přípravy dezinfekčního prostředku a) do odměřeného množství studené vody přidáme odměřené množství dezinfekčního prostředku b) do nádoby odměříme odpovídající množství dezinfekčního prostředku a přidáme horkou vodu c) do vlažné vody dáme odpovídající množství dezinfekčního prostředku a ke zvýšení mycí schopnosti přidáme saponát
103
Příl. 8 – pokračování 5. Dezinfekční roztok si připravíte( možnost více správných odpovědí!!!) a) pouze k danému výkonu b) maximálně na 1 směnu ( 12 hodin) c) může se používat až 24 hodin 6. Jak často provádíte dezinfekci ploch při výskytu virových gastroenteritid?? a) 1x denně b) 2x denně a dále dle potřeby c) jen dle potřeby d) po každé činnosti na ploše 7. Jakým způsobem provádíte dekontaminaci ploch kontaminované biologickým materiálem? a) biologický materiál pečlivě setřeme buničitou vatou b) zavoláme pracovnici úklidu k řádnému umytí kontaminované plochy dezinfekčním roztokem c) překryjeme kontaminovanou plochu buničinou namočenou v dezinfekčním prostředku a asi po 1 minutě působení setřeme a likvidujeme jako nebezpečný odpad 8. Jakým způsobem provádíte dezinfekci velkých ploch? a) naneseme dezinfekční roztok, vysušíme, aby se nám nepřilepily pomůcky b) naneseme dezinfekční prostředek a necháme zaschnout c) provedeme dezinfekci postřikem 9. Kde na svém oddělení naleznete informace o spektru účinnosti, vlastností dezinfekčních prostředků? (možnost více správných odpovědí!!!) a) ošetřovatelský standard - Dezinfekce b) Dezinfekční plán KNTB, a.s. Zlín c) na etiketě dezinfekčního prostředku 10. Jak zacházíte při výskytu virových gastroenteritid s použitým prádlem? a) b) c) d)
použité prádlo na čistící místnosti důkladně roztřídíme použité prádlo zůstává na pokoji v plastových pytlích prádlo na oddělení namočíme do dezinfekce a potom převezeme do prádelny není třeba žádných opatření
11. Jakým způsobem používáte plášť při zvýšeném hygienickém režimu? a) pláště necháme k dispozici před pokojem b) oblékáme a odkládáme na místě, pláště měníme za 24 hodin, při znečištění ihned c) plášť po každém použití okamžitě zlikvidujeme
104
Příl. 8 – pokračování 12. Jaká jsou opatření u personálu s projevy gastroenteritidy? a) řádně si mýt ruce, pracovní náplň je bez omezení b) 3 dny doma a po té pracovní náplň bez omezení c) nejméně 5 dnů PN od projevů prvních příznaků a následně 10 dnů nemanipulovat se stravou 13. Jakou funkci má chirurgická rouška?(možnost více správných odpovědí!!!) a)chrání před aerosolem z dýchacích cest od osoby,která ji má nasazenu b)nechrání proti pronikání patogenů k této osobě z okolí, je třeba použít filtrační polomasku (respirátor) c)chrání před aerosolem z dýchacích cest od osoby, která ji má nasazenu i proti pronikání patogenů k této osobě z okolí 14. Jakým způsobem je třeba zajistit služby na oddělení při absenci nemocného personálu? a) je zapotřebí vyčleněný personál na každé směně b) je nutno posilovat služby personálem i z jiných oddělení c) je možno posilovat služby personálem v rámci celé nemocnice 15. Kdy je možno přestěhovat pacienty, kteří onemocněli virovou gastroenteritidou do čistých vydezinfikovaných pokojů? a) přestěhování je možné kdykoliv b) alespoň po uplynutí 48 hodin od posledních příznaků c) po provedení kontrolních stěrů z ploch Doplňující otázka Jaká další opatření používáte při podezření na výskyt infekčních gastroenteritid v praxi? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Prosím uveďte Vaše připomínky k dané problematice ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Děkuji za Váš čas při vyplňování dotazníku Miroslava Karkošková
105
Příl. 10- Dokumentace onemocnění
poř.č Číslo íslo Oddělení pokoje režim*
Příjmení, jméno
Rodné číslo
Bydliště
* ležící, chodící
106
Datum a Datum hodina Místo vzniku přijetí onemocnění onemocnění
Obvodní lékař
Příl. 10- pokračování
Nauzea Zvracení
Cefalea
Bolest břicha
Zimnice
Nejvyšší TT
Průjem
Počet stolic
Charakter stolic **
* *tekutá, kašovitá
107
Datum odběru stolice
Výsledek kultivace
Poznámky
Příl. 11 – Informace pro pacienty
Informace pro pacienty postižené virovou gastroenteritidou Byl jste postižen virovým onemocněním, které se projevuje průjmy a zvracením. Další příznaky jsou: žaludeční křeče, bolesti břicha, nevolnost, bolesti hlavy, bolesti svalů, malátnost. Tyto příznaky odezní zpravidla za 12 – 72 hodin. Nemocné osoby jsou nakažlivé zejména v akutní fázi onemocnění a minimálně 48 hodin po odeznění příznaků. Přibližně asi 10 dnů od vzniku prvních příznaků. Léčba probíhá podle příznaků a spočívá zejména ve vyrovnání velké ztráty tělesných tekutin. Po prodělané infekci je organismus imunní často jen velmi krátkou dobu, a to zhruba 8 týdnů. Preventivní opatření – Řádná hygiena rukou a následná dezinfekce!!! ( dezinfekci nanášíme na suché ruce!!) Po
použití WC a manipulací se znečištěným prádlem, zvratky, před manipulací
s potravinami. Splachovat WC se sklopenou deskou. Používat jen ústavní prádlo!!! Původci nákazy jsou viry, které se vylučují stolicí a zvratky. Zdravotnický personál musí dodržovat přísná hygienická opatření k zabránění přenosu infekce. Prosíme Vás o řádné umytí rukou a následnou dezinfekci rukou dezinfekčním přípravkem. Bližší informace Vám poskytne ošetřující lékař. Děkujeme za spolupráci. Zdravotnický personál Interní kliniky IPVZ Ve Zlíně 2.12.2009
zpracovala Bc. M. Karkošková
(určeno pro interní potřebu)
108
Příl. 12 – Informace pro příbuzné
Informace pro příbuzné pacientů postižené virovou gastroenteritidou Váš blízký onemocněl virovým onemocněním, které se projevuje průjmy a zvracením. Další příznaky jsou: žaludeční křeče, bolesti břicha, nevolnost, bolesti hlavy, bolesti svalů, malátnost. Tyto příznaky odezní zpravidla za 12 – 72 hodin. Nemocné osoby jsou nakažlivé zejména v akutní fázi onemocnění a minimálně 48 hodin po odeznění příznaků. Přibližně asi 10 dnů od vzniku prvních příznaků. Léčba probíhá podle příznaků a spočívá zejména ve vyrovnání velké ztráty tělesných tekutin. Po prodělané infekci je organismus imunní často jen velmi krátkou dobu, a to zhruba 8 týdnů. Preventivní opatření – Řádná hygiena rukou a následná dezinfekce!!! ( dezinfekci nanášíme na suché ruce!! ) Původci nákazy jsou viry, které se vylučují stolicí a zvratky. Prosíme Vás o řádné umytí rukou a následnou dezinfekci rukou dezinfekčním přípravkem před odchodem z pokoje (vše je k dispozici na sociálním zařízení tohoto pokoje). Na pokoji se co nejméně dotýkejte okolních předmětů. Bližší informace Vám poskytne ošetřující lékař. Děkujeme za spolupráci. Zdravotnický personál Interní kliniky IPVZ. Ve Zlíne dne 2.12.2009
zpracovala Bc. M. Karkošková
(určeno pro vnitřní potřebu)
109
