Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2014
Vendulka Kudlíková
Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta
Využití ergoterapie při práci s klientem klientem DMO Vendulka Kudlíková
Vedoucí bakalářské práce: práce:
doc. PaedDr. Vanda Hájková, Ph.D.
Studijní program:
Speciální pedagogika
Studijní obor:
Speciální pedagogika
2014
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Využití ergoterapie ergoterapie při práci s klientem DMO vypracovala pod vedením vedoucího bakalářské práce samostatně, za použití v práci uvedených pramenů a literatury. Dále prohlašuji, že tato bakalářská práce nebyla využita k získání jiného nebo totožného titulu.
Datum 18. 06. 2014 ......................................................... podpis
Ráda bych poděkovala doc. PaedDr. Vandě Hájkové, Ph.D. za její cenné rady, připomínky a za čas, který mi věnovala při vedení bakalářské práce. Rovněž bych chtěla poděkovat chlapci, jenž mi byl nápomocen v praktické části mé bakalářské práce.
......................................................... podpis
ABSTRAKT: Tématem práce je využití ergoterapie při práci s klientem postiženým dětskou mozkovou obrnou (dále jen DMO). Cílem práce je vytvořit ergoterapeutický program pro klienta s DMO, dosáhnout při ergoterapeutické činnosti určitého rozvoje jemné a hrubé motoriky ruky a poskytnout klientovi pocit úspěchu, smysluplnosti a užitečnosti z vykonané práce. V teoretické části práce budou představeny základní pojmy týkající se vymezení pojmu DMO, možnosti vzdělávání žáků DMO, individuální vzdělávací plán, role asistenta pedagoga, vymezení ergoterapie, cíle a složky ergoterapie. Praktická část je věnována využití ergoterapie u klienta DMO. V práci budou využity tyto prostředky - analýza odborných pramenů, pozorování a přímá práce s klientem.
KLÍČOVÁ SLOVA: Dětská mozková obrna, formy spastické - diparetická forma, hemiparetická forma, kvadruparetická forma, formy nespastické - dyskinetická (atetoidní) forma, hypotonická forma, vzdělávání žáků s DMO, individuální vzdělávací plán, role asistenta pedagoga, ergoterapie, složky a cíle ergoterapie, individuální ergoterapie.
ABSTRACT: ABSTRACT: The theme of the thesis is the use of occupational therapy at work with a client affected by cerebral palsy. The aim of the thesis is to create an occupational therapy program for a client with cerebral palsy, to achieve certain development of fine and gross motor skills of his hands during the performance of the occupational therapy activities and to provide the client with a sense of success, meaningfulness and usefulness of the accomplishment. In the theoretical part of the thesis basic concepts related to the definition of the cerebral palsy, educational opportunities of students with cerebral palsy, individual education plan, the role of assistant teacher, the definition of occupational therapy, objectives and components of occupational therapy will be presented. The practical part is dedicated to the use of occupational therapy for work with a client with cerebral palsyIn the thesis the following methods are used - analysis of expert sources, observation and direct work with a client.
KEYWORDS: KEYWORDS: Cerebral palsy, spastic forms- diparetic form, hemiparetic form, quadriparetic form, non-spastic – dyskinetic forms, hypotonic form, education of students with cerebral palsy, individual education plan, role of assistant teacher, occupational therapy, objectives and components of occupational therapy, individual occupational therapy.
Obsah Použité zkratky .............................................................................................................. 11 Úvod ............................................................................................................................... 12 2
Vymezení pojmu dětská mozková obrna ............................................................. 13 2.1
Etiologie dětské mozkové obrny .................................................................... 14
2.2
Klasifikace dětské mozkové obrny podle charakteru tonusové a hybné
poruchy ...................................................................................................................... 15
3
4
2.3
Další postižení související s dětskou mozkovou obrnou ............................... 15
2.4
Možnosti léčby pacientů s dětskou mozkovou obrnou ................................. 16
2.5
Nové postupy - alternativní způsoby léčby ................................................... 17
Možnosti vzdělávání žáků s dětskou mozkovou obrnou ..................................... 19 3.1
Podmínky vzdělávání ..................................................................................... 20
3.2
Individuální vzdělávací plán .......................................................................... 21
3.3
Role asistenta pedagoga na základní škole ..................................................... 22
Vymezení pojmu Ergoterapie ............................................................................... 23 4.1
Historie ergoterapie ve světě .......................................................................... 24
4.2
Historie ergoterapie v ČR ............................................................................... 25
4.3
Cíle ergoterapie ............................................................................................... 27
4.4
Základní postoje úspěšného terapeutického vztahu ..................................... 28
4.5
Prostředky ergoterapie.................................................................................... 29
4.6
Individuální ergoterapie ................................................................................. 30
4.7
Skupinová ergoterapie .................................................................................... 31
5
4.8
Specifika ergoterapie u klienta postiženého dětskou mozkovou obrnou ... 31
4.9
Ergoterapeutický program .............................................................................. 32
4.9.1
Hodnocení v ergoterapii .......................................................................... 33
4.9.1
Metody hodnocení ................................................................................... 34
4.9.2
Struktura plánu ergoterapie .................................................................... 35
Žák s dětskou mozkovou obrnou - diparetickou formou s kvadruparetickým
syndromem..................................................................................................................... 37 5.1
Cíle výzkumu, metodologie ............................................................................ 37
5.2
Osobní údaje .................................................................................................... 38
5.3
Údaje z rodinné anamnézy ............................................................................. 38
5.4
Osobní anamnéza: ........................................................................................... 39
5.5
Individuální vzdělávací plán žáka s DMO pro školní rok 2013-2014 ......... 41
5.6
Ergoterapeutický program pro klienta s DMO.............................................. 44
5.7
Analýza činností v ergoterapeutickém programu ......................................... 44
5.7.1
Vlastní práce žáka – aktivita 1 ................................................................ 46
5.7.2
Vlastní práce žáka – aktivita 2 ................................................................ 48
5.7.3
Vyhodnocení a srovnání ergoterapeutických programů: ...................... 49
6
Diskuse ................................................................................................................... 51
7
Závěr ....................................................................................................................... 52
8
Resumé ................................................................................................................... 54
9
Přehled literatury a použitých zdrojů .................................................................. 55
10 Přílohy .................................................................................................................... 57
10.1
Souhlas matky se zveřejněním.................................................................... 57
10.2
Rozhovor s matkou klienta s DMO ............................................................ 58
10.3
Příloha – lékařské zprávy ............................................................................ 63
10.4
Obrázkové přílohy....................................................................................... 66
Použité zkratky DMO
Dětská mozková obrna
CKP
Centrální koordinační porucha
CTP
Centrální tonusová porucha
NDT
Neuro-vývojová léčba, z angl. neurodevelopmental treatment
CNS
Centrální nervová soustava
QOL
Kvalita života, z angl. Quality of Life
IVP
Individuální vzdělávací plán
ČAE
Česká asociace ergoterapeutů
USA
Spojené státy americké
WFOT
Světová federace ergoterapeutů, z angl. World Federation of Occupational Therapists
COTEC
Rada ergoterapeutů evropských zemí, z angl. Council of Occupational Therapists for the European Countries
ENOTHE
Evropská síť ergoterapie ve vyšším vzdělávání, z angl. European Network of Occupational Therapy in Higher Education
UK
Univerzita Karlova
VFN
Všeobecná fakultní nemocnice
SPC
Speciálně pedagogické centrum
RVP
Rámcový vzdělávací program
ZŠ
Základní škola
SZŠ
Speciální základní škola
SMŠ
Speciální mateřská škola 11
Úvod Téma pro bakalářskou práci jsem si vybrala na základě svých zkušeností z praxe na běžné základní škole. Zde jsem měla možnost pracovat s chlapcem postiženým dětskou mozkovou obrnou. V teoretické části práce představuji vymezení pojmu dětská mozková obrna, charakteristiku jednotlivých forem tohoto onemocnění, možnosti vzdělávání žáků s tímto postižením, vymezení pojmu ergoterapie, její cíle a formy. V praktické části se věnuji osobní a rodinné anamnéze klienta (žáka) s dětskou mozkovou obrnou, průběhu jeho onemocnění, jeho individuálnímu vzdělávacímu plánu a vytvoření ergoterapeutického programu. Pro zpracování své bakalářské práce jsem využila následujících metod: -
rešerši odborné literatury a dalších zdrojů,
-
analýzu dokumentů (lékařských zpráv),
-
kazuistiku žáka s DMO,
-
pozorování a přímou práci s klientem.
12
2
Vymezení pojmu dětská mozková obrna
Dětská mozková obrna (dále jen DMO) je závažné centrální onemocnění, patří mezi nejčetnější neuro-vývojová onemocnění. Je neprogresivním, leč ve svých projevech nikoli neměnným postižením vyvíjejícího se mozku (Kraus, 2005). DMO je skupinou onemocnění, která jsou charakterizována poruchou kontroly hybnosti lidského těla. Onemocnění je způsobeno poruchou mozku a projevuje se postižením pohybového aparátu. Riziko se zvyšuje u dětí předčasně narozených a dětí s nízkou porodní hmotností. Děti s DMO tvoří nejvýraznější skupinu mezi postiženými dětmi, pro jejich hybné postižení, tělesnou neobratnost, která se projevuje v jemné a hrubé motorice, nesoustředěností, těkavostí, opožděným vývojem řeči a nerovnoměrným vývojem dítěte, zvýšenou pohyblivostí a neklidem, překotnými vadami řeči a často i omezenými komunikačními schopnostmi. Podle odborné literatury (Šlapal, 2000, Kraus,
2005)
je
výskyt
DMO
ve
vyspělých
zemích
odhadován
na 0,1 - 0,2 % populace. To znamená 1 - 2 případy na 1 000 živě narozených dětí. Někteří autoři tvrdí, že se počet osob s DMO s rozvojem medicíny zvyšuje. Konkrétním důvodem je zkvalitnění diagnostické, lékařské a novorozenecké péče, která umožňuje přežití většiny ohrožených a nezralých jedinců.
DMO je onemocnění neprogresivní, ale nikoli neměnné. Nejvýraznější změny jsou na muskulo-skeletálním systému. Spasticita omezuje normální hybnost, nedovoluje spontánně sval protahovat, výsledkem je vynucené držení, porucha růstu svalu a vznik kontraktur, deformit kloubu a kostí. Tomuto průběhu zprvu účinně brání vhodná pohybová terapie, později je třeba k ní připojit medikaci a případné ortopedické korekce (Kraus, 2005, str. 23). Proto je pro klienty s DMO důležitá ucelená rehabilitace, která zajišťuje co nejlepší péči a umožňuje klientům s DMO vyrovnat se s jejich handicapem.
13
2.1
Etiologie dětské mozkové obrny
Dětská mozková obrna (DMO) vzniká před narozením dítěte, během porodu nebo po porodu. Hlavním příznakem DMO je porucha motoriky projevující se postižením volních pohybů. Příčiny vzniku tělesného postižení jsou různorodé a jednotliví činitelé se mohou navzájem
kombinovat
a
ovlivňovat.
V odborné
literatuře
se
uvádí,
že nejzákladnějšími etiologickými faktory jsou infekce, intoxikace; indikace psychického charakteru; traumata nebo fyzikální faktory; vývojové poruchy; metabolické poruchy a nutriční činitelé; onemocnění CNS a smyslových orgánů; onemocnění mozku; poruchy v těhotenství; děti s nízkou porodní hmotností; vlivy prostředí; chromozomální abnormality; genetické vlivy; mechanická poškození atd. Získaná postižení mohou vzniknout kdykoli během života, mohou být následkem úrazu, nemoci či na základě dědičnosti. • Prenatální období - v prvních měsících jsou to všechny infekce matky, anoxie, toxické vlivy, úrazy matky či těžká psychická traumata, dědičnost, nedonošenost nebo přenášení dítěte v pokročilejších fázích těhotenství, oběhové poruchy matky, které mohou mít za následek nedostatečné okysličování plodu - zejména jeho mozku - fetální hypoxie. • Perinatální období - porodní asfyxie (dušení), nedonošenost, přenášení, těžké komplikované porody. • Postnatální období - působení v době po porodu, infekce do šesti měsíců, úrazy hlavy. V průběhu prvního roku se klinický obraz DMO teprve utváří a neurologové ji diagnostikují jako centrální koordinační poruchu (CKP) a centrální tonusovou poruchu (CTP).
14
2.2
Klasifikace dětské mozkové obrny podle charakteru
tonusové a hybné poruchy Klasifikace DMO podle charakteru tonusové a hybné poruchy:: • Spastické formy: Známky spasticity se vyvíjejí postupně a nejsou prvním příznakem vývojového syndromu - to platí především pro středně těžce postižené děti. Funkční známky abnormální hybnosti mohou být přítomny časně. -
Diparetická forma - symetrické křečovité postižení obou horních nebo dolních končetin.
-
Hemiparetická forma - ochrnutí horní a dolní poloviny těla, z toho výrazněji je postižena horní končetina, která je držena ohnutá v lokti.
-
Kvadruparetická forma - nejtěžší forma, postiženy jsou všechny čtyři končetiny.
• Nespastické formy: -
Dyskinetická (atetoidní) forma - projevuje se mimovolnými pohyby, kroutivými nebo přerušovanými a trhavými pohyby různých svalových skupin, nelze je vůlí ovlivnit.
-
2.3
Hypotonická forma - vyznačuje se snížením svalového napětí.
Další postižení související s dětskou mozkovou obrnou obrnou
DMO bývají často doprovázeny dalšími poruchami. Hlavním syndromem DMO bývají poruchy hybnosti, jejichž příčinou je poškození mozku v perinatálním období. Dále jsou to lehčí poruchy psychomotoriky, poruchy vědomí (epilepsie), dále bývá narušen intelektuální vývoj jedince. V menším množství případů se mohou vyskytnout u dětí s DMO i smyslové poruchy (poruchy zraku, sluchu, řeči). Mezi poruchami hybnosti a poruchami řeči je přímá souvislost, jsou to poruchy hybnosti mluvících orgánů. 15
Každá přidružená porucha (zejména pak mentální poškození) vzdělávání a podporu těchto dětí dále komplikuje. Nezbytná pro vzdělávání dětí s DMO je spolupráce odborníků. Poruchy hybnosti u dětí s DMO jsou závažné zejména z hlediska léčebného, výchovného a společenského, a to především u těžších stupňů DMO, neboť
výrazně
omezují
či
úplně
zabraňují
pohybu,
poznávání
okolí
a bezprostřednímu získávání nových poznatků.
2.4
Možnosti léčby pacientů pacientů s dětskou mozkovou obrnou
Základní péči a podpoře osob s DMO se věnují tyto obory: rehabilitace, pediatrie, ortopedie, neurologie, pracovní terapie, logopedie, psychologie, sociální péče, pedagogika, speciální pedagogika. Léčebná péče dětí s DMO začíná během porodu nebo časně po něm. Děti s DMO vyžadují pravidelná zhodnocení zdravotního stavu. Zpočátku je pohybová léčebná péče zaměřena na lokomoci, kterou provádí fyzioterapeut spolu s členem rodiny. Rodič se učí, jak s dítětem cvičit, dle instruktáže fyzioterapeuta, s dítětem doma cvičí i několikrát denně, což umožňuje skutečně intenzivní terapii. Postupně se učí stále složitější cviky podle toho, jak pohybový vývoj pokračuje. Fyzioterapeut dítě kontroluje, zkouší, co se již dítě naučilo a jak v pohybovém vývoji pokračuje. Jakmile dítě překoná počáteční pohybové potíže a začíná se zajímat o okolí, vstupuje do rehabilitačního programu ergoterapie (Trojan, Druga, Pfeiffer, Votava, 1996). Ze všech léčebných prostředků je důležitá léčebná pohybová reedukace. Vychází se ze současné vývojové fáze dítěte. Při práci s dětmi s DMO jsou užívány především různé metody rehabilitace využívající reflexy, které v některých případech vyvolávají stah ochrnutých svalů a jindy tento stah facilitují. Všechny rehabilitační metody rozvíjejí hybnost postiženého jedince a zároveň podporují také rozvoj mluvních orgánů a rozvoj komunikačních schopností. Léčebné a pohybové prostředky rehabilitace by měly pomoci k zlepšení hybného postižení pomocí určité manipulace s jedincem nebo cvičení s postiženými svaly. Cílem všech metod je prevence vývoje deformit, potlačení mimovolných nebo abnormálních pohybů 16
a podpora normálních funkcí. Několik praktiků vytvořilo význačné terapeutické systémy. Mezi nejznámější metody patří Vojtova metoda reflexní lokomoce či metoda manželů Bobathových (Kraus, 2005). Metoda manželů Bobathových se původně nazývala neuro-vývojová (neurodevelopmental treatment - NDT), až později se začala využívat také v neurologické rehabilitaci. Bobathův koncept je vyšetřovací terapeutický přístup orientovaný na řešení problémů u osob s poruchami centrální nervové soustavy (CNS), které vedou k poruchám funkce, pohybu a schopnosti zajistit posturální stabilitu. Léčba vychází z individuálních potřeb klienta a zahrnuje prevenci. Cílem metody je zlepšit posturální kontrolu a selektivní pohyb pomocí facilitačních technik - poskytnout vjemy, které navozují normální pohyb na postižené straně například taktilní stimulací, přenosem váhy, rotací trupu (Křivošíková, 2011). Prostřednictvím terapie Vojtovou metodou - takzvané reflexní lokomoce, je možné navracet do funkce svaly, které člověk při svém pohybu nedokáže vědomě používat. Reflexní lokomoce aktivuje oslabené a nepoužívané svaly a umožňuje souhru protilehlých svalových skupin. Využívá k tomu vrozeného pohybového programu CNS, který je při poruše funkce blokován. Terapii se rodiče učí pod odborným vedením fyzioterapeuta a doma ji několikrát denně provádějí. Délka jedné cvičební jednotky se pohybuje kolem pěti až dvaceti minut, záleží na věku dítěte (Valešová Malecová, 2012). Léčba pacientů je velmi složitá a je důležité ke každému pacientovi přistupovat individuálně a terapii přizpůsobovat jeho momentálním potřebám.
2.5
Nové postupy - alternativní způsoby léčby
Důvodem volby alternativních způsobů při léčbě DMO je snaha o zlepšení kvality života klienta (Quality of Life - QOL). Kvalita života pro daného člověka může představovat cokoliv, čemu on sám přikládá důležitost. Kvalita života jako ukazatel zjišťovaný v pomáhajících profesích se obvykle ptá na to, jak určitý zásah kvalitu života zlepší, nebo zhorší. Psychoterapeutický přístup ke QOL se uplatňuje v rehabilitaci pacientů, kdy cílem je dosažení nejvyšší možné kvality života. 17
Psychoterapeutické postupy jsou kombinovány s dalšími rehabilitačními prostředky - fyzioterapií, ergoterapií. Nejčastěji
používanými
alternativními
metodami
jsou,
například
masáže
a hydroterapie či aquaterapie (procvičování hrubé motoriky v bazénu). Mezi další patří hipoterapie (pohyby koně a rotace se přenášejí přes pánev sedícího pacienta na jeho trup a vyvolávají tak pohybový vzor pánve a trupu jako při lidské chůzi), akupunktura/akupresura (léčebné čínské metody), reflexní masáž chodidel (neinvazní masáž se zaměřuje na množství bodů provázaných se všemi tělesnými orgány na chodidlech), homeopatie (založena na poznávání a zkoumání pacienta, kterého potom jako celek léčí), Reiki (japonská metoda, která předpokládá existenci energetických čaker a aury v těle člověka, zasvěcený dokáže přijímat a předávat energii).
18
3
Možnosti
vzdělávání
žáků
s dětskou
mozkovou
obrnou Děti s DMO potřebují odpovídající předškolní přípravu, zhodnocení jejich schopností k výuce a sestavení odpovídajícího vzdělávacího plánu a programu. Edukace žáků s DMO má svá specifika, která se vždy odvíjejí od formy DMO a úrovně rozumových schopností žáka. Při výchovně vzdělávacím procesu jedinců s DMO je nutné respektovat jejich potíže se sebeobsluhou a obtíže s pohybem, ty mohou vést až k celkové nehybnosti a závislosti na pomoci druhých. Pohybové postižení zvyšuje riziko deprivace v oblasti stimulace, učení a sociální zkušenosti. V důsledku nehybnosti dochází k opožďování rozvoje poznávacích procesů i socializace. Psychosociální dopad tak spočívá v nerovnoměrném zpomalování a blokaci psychického vývoje, v závislosti na nedostatečné a odlišné zkušenosti. U dětí s DMO je problém s koncentrací pozornosti. Jejich pozornost bývá hůře soustředěná, ulpívavá a často ji lze hodnotit jako celkově nezralou. Stejnou příčinu mají i poruchy paměti, která bývá ovlivněna horší pozorností a unavitelností. Emocionalita u postiženého dítěte s DMO bývá infantilnější, a proto může dítě být labilnější a podrážděnější. Jejich citové reakce nemají vždy adekvátní intenzitu nebo délku trvání, jedinci jsou méně empatičtí a sociálně necitliví, s tendencí prosadit se a upoutat pozornost. Jejich sebepojetí může být provázeno prožitky bezmocnosti a pochybnostmi o své přijatelnosti pro ostatní. Poruchy řeči u dětí s DMO jsou časté, může se jednat o poruchy artikulace různého stupně, postižení motoriky mluvidel a jejich koordinace, pohyby mohou být neobratné a nepřesné, může být narušena i dechová koordinace, a proto řečový projev nemůže být přiměřený (Kraus, 2005). Žáci s tělesným postižením se mohou vzdělávat v běžných základních školách, ve speciálních třídách základních škol, ve školách pro žáky s tělesným postižením a v základních školách při zdravotnických zařízeních. Zařazení žáka do vhodného programu speciálního vzdělávání provádí ředitel školy na základě
doporučení
školského
poradenského 19
zařízení,
kterým
je
pedagogicko-psychologická poradna a souhlasu zákonného zástupce žáka nebo zletilého žáka (Vyhláška č. 73/2005 Sb., v platném znění).
3.1
Podmínky vzdělávání
Poruchy hybnosti u dětí s DMO jsou problematické zejména z hlediska léčebného, výchovného i společenského, a to především u těžších stupňů. Závažnější poruchy hybnosti u těchto dětí pohyb omezují, či mu dokonce zcela zabraňují, což snižuje možnost poznávání okolí a následné získávání nových poznatků. Předpokladem úspěšného rozvoje žáka s DMO je při jeho vzdělávání v kterémkoli školním zařízení dodržení určitých podmínek. Jednou z důležitých podmínek bývá bezbariérový přístup do budovy školy, dále pak umožnění samostatného pohybu žáka po škole, přístup do všech učeben, do místností pro relaxaci, na toalety. Každá překážka žáka s DMO omezuje a u citlivějších jedinců může trvalá závislost na pomoci druhých způsobit pocit méněcennosti. Další důležitou podmínkou pro úspěšné vzdělávání a rozvoj jedince je odpovídající materiální vybavenost vzdělávacího zařízení, a to rehabilitačními a kompenzačními pomůckami dle individuální potřeby žáka. V mnoha případech se jedná o technické pomůcky usnadňující získání a uchování informací (speciálně upravený počítač, speciální klávesnice, upravená myš, dotykový displej, diktafon). Dále je potřeba využívat různých pomůcek pro psaní a kreslení (tzv. trojhranný program, speciální psací deska s magnetickým pravítkem, protismykové podložky), pomůcek rozvíjejících manuální dovednosti jedince (textilní hračky, speciálně upravené nůžky, dřevěné hračky, stavebnice). Pro relaxaci a tělesnou výchovu jsou vhodné molitanové stavebnice, rehabilitační míče, cvičební padák, kolébka na nácvik rovnováhy. Kompenzačními pomůckami mohou být berle a hole, pomůcky k chůzi pro žáky částečně pohyblivé, kozičky a chodítka, pomůcky k chůzi pro žáky s horší stabilitou, dětské rehabilitační kočárky, tříkolky, přenosné rampy pro překonání několika málo schodů, zvedací plošina - pomůcka umožňující přístup do míst, kde není vhodné položit
rampu,
výtah
-
pomůcka, 20
která
je
finančně
náročná,
ale velmi potřebná (Květoňová, Hájková, 2007). Za důležitou je považována odborná kvalifikace pedagogických pracovníků i ostatních osob, které s dítětem pracují, a jejich spolupráce a vzájemná důvěra s rodiči. V rámci péče o žáky s DMO má také rozhodující význam ucelená rehabilitace. Jejím cílem je návrat ztracené, nebo obnovení těžko získané funkce a následné plnohodnotné začlenění postiženého zpět do společnosti. V závislosti na intenzitě pohybového postižení potřebuje každý jedinec s tělesným postižením pro svůj optimální rozvoj určitou míru a určitý typ podpory.
3.2
Individuální vzdělávací plán
Podle odborných publikací je individuální vzdělávací plán detailním plánem sestaveným týmem odborníků pro žáka, kterému se dostává speciální pedagogické podpory při vzdělávání (Hájková, Strnadová, 2010). Zelinková (2003, str. 221) definuje individuální vzdělávací plán následovně:
Individuální vzdělávací plán (dále IVP) musí sledovat dvě základní roviny. První rovinou je obsah vzdělávání, určení metod a postupů. Ve druhé rovině sledujeme specifické obtíže, snažíme se omezit příznaky, eliminovat problémy a vyzdvihnout pozitivní oblasti vývoje dítěte. IVP je výsledkem spolupráce všech zúčastněných, je platformou pro spolupráci. Pro děti, žáky a studenty se specifickými vzdělávacími potřebami je nezbytné vytvořit individuálně vzdělávací plán. Ten se stává závazným pracovním dokumentem pro zajištění speciálních vzdělávacích potřeb a je určen pro všechny osoby, které se podílejí na výchově a vzdělávání těchto žáků. Individuální vzdělávací plán bývá vypracován obvykle před nástupem žáka do školy, nejpozději však do jednoho měsíce po nástupu žáka do školy a stává se součástí žákovské dokumentace. IVP vytváří optimální podmínky pro výchovně vzdělávací proces každého žáka. Vychází z prognózy žáka a stanovuje krátkodobé a dlouhodobé cíle výuky. IVP specifikuje úroveň žáka, umožňuje mu pracovat dle jeho vlastních 21
schopností a individuálním tempem. Pro žáka má IVP motivační význam a pro učitele je výchozím dokumentem pro individuální vyučování a hodnocení. Na vypracování IVP se podílí celá řada odborníků (třídní učitel, pedagogové, speciální pedagog), kteří s žákem pracují. Za zpracování IVP zodpovídá ředitel školy. IVP vychází ze školního vzdělávacího programu příslušné školy, z výsledků speciálně
pedagogického
vyšetření,
z
psychologického
vyšetření
školským
poradenským zařízením, z doporučení praktického lékaře, speciálního pedagoga a vyjádření rodičů (Vyhláška č. 73/2005 Sb., v platném znění).
3.3
Role asistent asistenta sistenta pedagoga na základní škole
Hlavní činnosti asistenta pedagoga jsou uvedeny ve vyhlášce č. 73/2005 Sb., v platném znění: •
individuální pomoc žákům při začleňování a přizpůsobování se školnímu prostředí,
•
individuální pomoc žákům při zprostředkování učební látky v jednotlivých předmětech,
•
pomoc pedagogickým pracovníkům školy při výchově a vzdělávání,
•
pomoc při vzájemné komunikaci pedagogických pracovníků se žáky a žáků mezi sebou,
•
pomoc při spolupráci se zákonnými zástupci žáka.
Asistent pedagoga vždy pracuje pod metodickým vedením třídního učitele nebo učitele odborných předmětů, který zodpovídá za průběh i výsledky vzdělávání. Funkci asistenta pedagoga pro děti, žáky a studenty se speciálními vzdělávacími potřebami zřizuje ředitel školy se souhlasem krajského úřadu. Jednotlivé kraje k specifikaci činnosti asistenta pedagoga vydávají metodický pokyn.
22
4
Vymezení pojmu Ergoterapie
Ergoterapie je léčebná metoda, jejíž název je odvozen z řeckého ergon (práce) a therapia (léčení). První definici ergoterapie vyslovil autor názvu ergoterapie a zakladatel profese George Barton, který v roce 1914 řekl: „Pokud existuje nemoc
způsobená činností, musí existovat i terapie, která se činností zabývá“. Podle Světové federace ergoterapeutů (World Federation of Occupational Therapists - WFOT) je ergoterapie profese, která se zabývá podporou zdraví a celkové pohody jedince (well-being) prostřednictvím zaměstnání či činnosti. Hlavním cílem ergoterapie je umožnit osobám plně se účastnit všech svých každodenních činností. Ergoterapeuti dosahují tohoto cíle buď prováděním samotného zaměstnávání či činnosti, nebo také tím, že podporují schopnost jedince zapojit se do činnosti prostřednictvím úpravy prostředí, ve které činnost probíhá (Krivošíková, 2011). Podle Krivošíkové (2011, str. 17) v české literatuře pojem ergoterapie poprvé definoval Hadraba a kol. v roce 1976 jako „jakoukoliv pro pacienta vhodně zvolenou
tělesnou nebo duševní činnost, která je konána pod zdravotnickou kontrolou, jež má léčebnou hodnotu, napomáhá návratu nebo náhradě ztracených funkcí, zabraňuje zhoršení a umožňuje zlepšení místního i celkového stavu pacienta“. Tato definice potvrzuje kladný vliv aktivní činnosti jedince, jestliže je tato činnost odborně indikována, kontrolována a usměrňována. Současně však prezentuje pouze její léčebný charakter. Česká profesní organizace ergoterapeutů (Česká asociace ergoterapeutů - ČAE) uvádí definici ergoterapie následovně: „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím
smysluplného zaměstnání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku s různým typem postižení“ (Krivošíková, 2011, str. 18). Důležitou součástí terapie DMO je léčba smysluplnou činností (prací nebo hrou), čili ergoterapií. Jedná se o velmi účinnou metodu, pro niž se musí sestavit individuální 23
terapeutický plán, který respektuje stupeň postižení a potřeby pacienta. Ergoterapie rozvíjí samostatnost, schopnost vykonávat běžné denní potřeby a případně může pacienta připravovat pro jeho budoucí zaměstnání. Prací se rozvíjí jemné motorické dovednosti, koordinace pohybů a přesnost zamýšlených pohybů. Hlavním cílem ergoterapie je dosažení maximální možné samostatnosti klienta, jeho způsobilosti k jednání a udržení nebo pokud možno zvýšení kvality jeho života. Ergoterapie napomáhá také začlenění klienta do společnosti, návratu jeho fyziologických, společenských a pracovních funkcí. Ergoterapeutické techniky se vybírají podle zájmů člověka, jeho zkušenosti, potřeb a podmínek (Krivošíková, 2011).
4.1
Historie ergoterapie ve světě
Začátky ergoterapie jsou spojeny s rehabilitací v antice, ve středověku a renesanci, kdy se provádělo léčebné cvičení. Z mnoha historických pramenů se můžeme dovědět o kladném vlivu práce, cvičení a hry zejména u pacientů v psychiatrických léčebnách. Francouzský psychiatr dr. Philippe Pinel (1745 - 1825) použil ergoterapii jako první cílenou léčebnou metodu, když prosazoval lepší podmínky pacientů v psychiatrických léčebnách. Tato metoda se skládala z předepsaného fyzického cvičení a zaměstnání. Zavedl pracovní léčbu pro duševně choré poblíž Paříže. Pracovní léčba se v průběhu 19. století postupně rozšířila do celé Evropy. Během 1. a 2. světové války se ergoterapie uplatňovala ve vojenských nemocnicích, kde se využívaly rukodělné a řemeslné činnosti. Vlastní profese ergoterapie vznikla v roce 1917 v USA a na jejím založení se podíleli lékaři a zdravotní sestry. Ergoterapie byla po počátečním váhání jednoznačně přijata mezi profese ve zdravotnictví. Brzy vznikají ergoterapeutické školy a později profesní organizace, které se podílely na vytváření standardů vzdělávání ergoterapeutů. V roce 1952 byla založena Světová federace ergoterapeutů (World Federation of Occupational Therapists - WFOT), ta reprezentuje ergoterapii na mezinárodní úrovni a zajišťuje propojení s národními asociacemi ergoterapeutů. Od roku 1954 pořádá pravidelně 24
každé čtyři roky mezinárodní kongresy. V rámci Evropy se ergoterapeuti sdružují v Radě ergoterapeutů evropských zemí (Council of Occupational Therapists for the European Countries - COTEC), která vznikla v roce 1986. Hlavním důvodem jejího vzniku byla snaha o koordinaci pohledů a vizí národních asociací. V roce 1995 vznikla v rámci zasedání v Dánsku Evropská síť ergoterapie ve vyšším vzdělávání (European Network of Occupational Therapy in Higher Education - ENOTHE). Tato organizace zajišťuje výuku ergoterapie a pořádá každoročně konference v různých státech Evropy, v Praze se konala v roce 2003 (Krivošíková, 2011).
4.2
Historie ergoterapie v ČR
V průběhu 18. století se v Čechách s nastupující průmyslovou výrobou zlepšovala léčebná péče. Stavěly se nemocnice, ale péče v nich nebyla na dobré úrovni, podmínky byly velmi špatné. Postupně se zdokonalovaly až v 19. století, kdy se zlepšila péče i o tělesně postižené a díky sociální péči i o duševně nemocné. Zdůrazňoval se význam léčby prací u pacientů tělesně postižených. První pokusy o zavádění pracovní léčby a rehabilitace začaly v Ústavu pro choromyslné v Praze v roce 1850. Ředitel ústavu dr. Riedel viděl v práci možnost vyléčení pacientů zejména tam, kde selhaly jiné prostředky péče. U nás stejně jako ve světě se začala uplatňovat léčba prací v psychiatrii a psychiatrických léčebnách. Tuto léčbu zaváděl prof. Čermák v psychiatrické léčebně v Brně. Zde pracovali pacienti na ústavní zahradě a v přilehlých zemědělských provozech. Později vznikaly dílny se zaměřením technickým, kde se provozovala údržba a oprava inventáře léčeben, dílny s řemeslnou výrobou, výtvarné či keramické dílny. Významnou událostí pro českou ergoterapii byl vznik pražského Psychiatrického ústavu v Bohnicích v roce 1903. Ústav získal kromě budov také statek, kde byli vhodní pacienti zapojeni do práce související se zemědělstvím, zahradnictvím a zelinářstvím. Práceschopní klienti se zapojovali i do prací v dalších provozech léčebny (v kuchyni, při údržbě parku, v dílnách). 25
Prosadit ergoterapii v péči o tělesně postižené se v Čechách podařilo až prof. Jedličkovi, který do péče o tělesně postižené děti vnesl humánní a pokrokové myšlenky ucelené rehabilitace. V roce 1913 založil Ústav pro zmrzačené děti, který nadále funguje pod názvem Jedličkův ústav a školy. Děti zde byly léčeny pohybovými aktivitami, činnostmi truhlářskými, malířskými a košíkářskými. Za první světové války a v období poválečném ústav sloužil také pro zraněné vojáky, kteří nemohli vykonávat své bývalé profese a připravovali se na nové profese. Časem se ústav rozšířil do Liberce, Brna, Bratislavy. Na profesora Jedličku navázali další lékaři a pedagogové z ústavu, František Bakule nebo Augustin Bartoš, kteří se zabývali uplatněním práce ve výchově tělesně postižených dětí a rozšiřovali ústav o ústavní dílny a zasloužili se o rostoucí uplatnění svých svěřenců. Další vývoj léčby prací (ergoterapie) byl ovlivněn epidemií poliomyelitidy a tuberkulózy. Ergoterapeuti se podíleli na léčbě následků dětské obrny a jejich cílem bylo posilování oslabených svalů, tím vznikla takzvaná cílená ergoterapie. V roce 1947 byl otevřen Rehabilitační ústav v Kladrubech, kde se pod vedením dr. Karpina rozvíjela moderní rehabilitace především pro amputované, později pro paraplegiky a kvadruplegiky. Po roce 1948 z ideologických důvodů skončily pravidelné konzultace a kontakty s terapeuty ze zahraničí. V padesátých letech vznikají nová rehabilitační oddělení v Ostravě,
kde
se
léčba
prací
rozvíjí
především
zásluhou
dr.
Volfové
a rehabilitačních pracovnic. V šedesátých letech vzniká nástavbové kvalifikační studium v oboru rehabilitační pracovník, které se především zaměřuje na léčebnou tělesnou výchovu, léčba prací byla pouze okrajovým předmětem na rehabilitačních pracovištích, nebo se i často rušila. V devadesátých letech nastává zlom v obnovení kontaktů se zahraničními ergoterapeuty. Podmínky pro ergoterapii se výrazně zlepšily. Za významný úspěch můžeme považovat vznik první školy pro ergoterapeuty v roce 1992 v Ostravě. V roce 1994 vzniklo na lékařské fakultě UK v Praze první bakalářské studium ergoterapie v České republice. Velkou zásluhu na vzniku studia bakalářského 26
programu na Klinice rehabilitačního lékařství ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) v Praze měli prof. Pfeiffer a doc. Votava. V roce 1995 vzniká Česká asociace ergoterapeutů (ČAE). Další ergoterapeutické studijní programy postupně vznikaly v Mostě, Teplicích a Plzni. Dnes se ergoterapeuti vzdělávají pouze na vysokých školách v Ostravě, Praze, Ústí nad Labem a Plzni. Zavádění ergoterapie bylo u nás obtížnější, než u jiných druhů terapie, to bylo dáno nedostatečnou informovaností o terapeutických možnostech profese. Dalším důvodem problémů v uplatnění ergoterapie bylo nedostatečné vybavení nemocnic, chyběl materiál nebo pomůcky, ergoterapeutická péče nebyla ošetřena dostatečným množstvím kódů pro pojišťovny. V roce 2004 byl přijat zákon č. 96/2004 Sb., kterým byla ergoterapie definována jako nelékařská profese, do té doby vlastně právně neexistovala. V posledních letech se stává ergoterapie důležitou při sestavování dovedností a pracovních možností, při vyhledávání vhodného pracovního zařazení osob s postižením.
4.3
Cíle ergoterapie
Cíle oboru ergoterapie lze uvést na různých úrovních, od rozvoje dovedností potřebných pro vykonávání úkonů přes zapojení do aktivit až po umožnění sociálního začlenění. Hlavním cílem ergoterapie je dosáhnout pro klienta uspokojivé úrovně a rovnováhy při provádění sebeobslužných a pracovních činností a aktivit volného času, které podpoří uzdravení, zlepší pocit osobní pohody a sociální participaci. Požadovaný cíl intervence se odvíjí od individuálních potřeb, cílů a preferencí každého klienta, proto je možné výstupy intervence vyjádřit tím, jaký přínos mají pro klienta a jak přispívají k jeho spokojenosti a pocitu naplnění. (Jelínková, Krivošíková, Šajtarová, 2009).
27
Podle Jelínkové, Krivošíkové, Šajtarové (2009, str. 17) ČAE uvádí ve své Koncepci oboru ergoterapie z roku 2007 cíle oboru a definuje je následovně: -
podporovat zdraví a duševní pohodu osoby prostřednictvím smysluplné aktivity/zaměstnání;
-
pomáhat zlepšovat schopnosti, které osoba potřebuje pro zvládání běžných denních činností, pracovních činností a aktivit volného času;
-
napomáhat k plnému zapojení osoby do aktivit jejího sociálního prostředí a komunity;
-
uplatňovat terapii zacílenou na klienta/pacienta, který je aktivním účastníkem terapie a podílí se na plánování a procesu terapie;
-
posilovat osobu v udržení, obnovení či získání kompetencí potřebných pro plánování
a
realizaci
jejích
každodenních
činností
v interakci
s prostředím (zvládání nároků jak sociálního, tak fyzického prostředí); -
usilovat o zachování příležitosti účastnit se aktivit každodenního života všem osobám bez ohledu na jejich zdravotní postižení či znevýhodnění.
4.4
Základní postoje úspěšného terapeutického vztahu
Vytvoření terapeutického vztahu je velmi náročné, měl by být založen na oboustranné důvěře klienta a ergoterapeuta. Na terapeutickém vztahu je třeba pracovat, protože první kontakt může podpořit, nebo naopak narušit další spolupráci. Terapeutický vztah se vyvíjí v čase, během doby prochází různými stadii, např. od odstupu k blízkosti, od formálního k neformálnímu kontaktu, od nedůvěry k důvěře, vše závisí na různých okolnostech. Též záleží na tom, jak k vytvoření terapeutického vztahu přistupují obě strany, je to dáno částečně osobní dispozicí člověka, jeho sociálními a komunikačními dovednostmi, zkušeností a též úrovní klinické úvahy ergoterapeuta. Ergoterapeut by měl zaujmout ke klientovi profesionální přístup, měl by usilovat o to, aby klientovi poskytl odpovídajícím způsobem potřebné informace a snažil se v maximální míře, která odpovídá klientovým možnostem a schopnostem, zapojit do procesu rozhodování a plánování. 28
Mezi profesionální přístupy a postoje ergoterapeuta lze považovat jeho otevřenost a vřelost, kdy projevy empatie by měly být opravdové a nenucené, úctu, kde je důležité vážit si klienta a porozumět mu, vcítění se a pochopení klienta a v neposlední řadě profesionální chování terapeuta, jehož úkolem je pomoci klientovi dosáhnout cíle terapie.
4.5
Prostředky ergoterapie
Hlavními prostředky ergoterapie jsou: • nácvik sebeobsluhy - cílem je nácvik denních aktivit a obnovení schopnosti, mobility na lůžku, přesunů, oblékání a základní hygieny; • testování
kompenzačních
pomůcek
-
vytipování
vhodných
kompenzačních pomůcek, které do určité míry mohou zmírnit funkční deficit a překážky bariérového prostředí; ergoterapeut se podílí na návrhu mechanického a elektrického invalidního vozíku, který vyhovuje stupni postižení; •
výcvik funkční schopnosti a mobility - je základem individuální ergoterapie, která vychází z funkčního deficitu pacienta, jejím cílem je výcvik maximálního obnovení funkce a mobility pacienta;
• instruktáž a zácvik rodiny - předávání informací rodině o reziduálních schopnostech chůze a přesunů; předvádí účel navržené kompenzace; • kognitivní trénink - ergoterapeut se podílí na výcviku mozkových funkcí a vychází z hodnocení logopeda a psychologa; • hodnocení, testy - využívá škálu hodnotících testů, které zhodnotí stupeň postižení a závislosti klienta na dopomoci druhé osoby; hodnocení je podkladem pro získání kompenzačních a technických pomůcek, které výrazně ovlivní kvalitu života postiženého jedince; • pracovní terapie - je forma skupinové terapie, která se uskutečňuje v modelových pracovních podmínkách; pacient si ověřuje své
29
pracovní
schopnosti,
obratnost
a
vytrvalost
při
nenáročném
pracovním zatížení.
4.6
Individuální ergoterapie
Individuální forma ergoterapie je terapeutická metoda, která se zaměřuje na jednotlivce. Jejím hlavním cílem je dosažení co možná největší soběstačnosti postiženého jedince. Je vedena profesionálními ergoterapeuty a zaměřuje se na individuální potřeby klientů. Jejím cílem je nácvik podpory samostatnosti a nácvik běžných denních činností (osobní hygiena, domácí práce, orientace v prostoru apod.) a zaměřuje se na trénink kognitivních funkcí (trénink paměti, logického myšlení, rozhodování), trénink jemné a hrubé motoriky či podporu řečových a komunikačních funkcí. Přístup zaměřený na klienta vychází z teorie Carla Rogerse - humanistické psychologie. Podle Krivošíkové (2011) je ve vztahu terapeut/klient nejdůležitější empatie, respekt, aktivní naslouchání a pochopení motivace. Spolupráce by měla probíhat na úrovni partnerského vztahu ergoterapeuta a klienta, kdy má klient právo rozhodovat se. Je důležité, aby ergoterapeut vnímal klienta, naslouchal mu, motivoval ho, respektoval jeho autonomii. Krivošíková (2011, str. 94) vymezila autonomii klienta a jeho volby: • Klient má právo řídit se vlastní terapií. • Terapeut naslouchá klientovi a snaží se porozumět tomu, v co klient
věří, jeho hodnotám a zvykům. • Terapeut respektuje volbu klienta, který také stanovuje priority toho,
co chce dělat. • Autonomie je právo klienta na samotné řešení otázek a problémů,
které se ho týkají. • Motivace klienta je nejvyšší, když si může stanovit vlastní cíle terapie
a vybrat si pro ně významné úkoly nebo činnosti, které ergoterapeut v terapii použije.
30
4.7
Skupinová ergoterapie
Skupinová ergoterapie zahrnuje činnosti aplikované za účelem zlepšení a udržení fyzického, mentálního a psychického stavu s cílem obnovení poškozených funkcí a tréninku tolerance pracovní zátěže. K výkonu je nutné odpovídající technické vybavení pracovního místa, popřípadě samostatných pracovních dílen. K možným terapeutickým zaměstnáním v tomto výkonu patří práce se dřevem, kovem a výroba keramiky a jiné. U skupinové ergoterapie je důležité vytvoření skupiny, při jejímž vytváření je potřeba vzít v úvahu, jak bude skupina veliká, jak dlouho by měla trvat terapie, zda se budou přijímat noví členové během terapie a jaká bude frekvence sezení. Při skupinové terapii si vytváříme cíle, např. vyjádření citů, tvořivost, relaxace, práce s fantazií, rozvoj jedince, uvědomování si sebe samých, reflexe, spolupráce s ostatními členy ve skupině, komunikace, sociální podpora, sdílení problémů, objevování zkušeností a jedinečnosti jedince, zapojení do každodenních činností, pocit svobody. Zakončení skupiny je stejně důležité jako zahájení, v každé skupině se vytváří atmosféra, v níž členové sdílejí i velmi osobní zážitky a zkušenosti a prožívají pocit sblížení. Je důležité, aby terapeut navodil pocit relaxace a zdůraznil jedinečnost každého jedince.
4.8
Specifika ergoterapie ergoterapie u
klienta postiženého dětskou
mozkovou obrnou U klientů s DMO se často vyskytují různé poruchy koncentrace na různých úrovních. Rozsah a charakter postižení ve značné míře určuje možnosti jeho zaměstnávání. Cílem ergoterapie je zlepšit hybnost postižených končetin, naučit klienta určitým pohybům, které může využít ve svém dalším životě a procvičovat určité pohybové dovednosti, které bude klient potřebovat ve svém budoucím zaměstnání. Přiměřená pracovní aktivita je přínosem pro rehabilitaci klienta, i když 31
není možné obnovení některých narušených funkcí. Vhodné zaměstnávání pomáhá udržet optimální stav jedince a pomocí cvičení dosahovat určité zlepšení. Ergoterapeutické působení má nenahraditelný význam pro psychosociální stránku klienta. Ergoterapie je proces velmi dlouhodobý a každé, i to nejmenší zlepšení, je doprovázeno velkou námahou a vyžaduje trpělivost a píli ze strany klienta i ze strany terapeuta. Je velmi důležité, aby se s cvičením u postiženého s DMO začalo co nejdříve, nejlépe už v raném dětství. Ergoterapeutická cvičení se zaměřují na jemnou a hrubou motoriku, pohyby rukou a prstů, na úchopy při manipulaci s různými předměty. Ergoterapeut se zaměřuje na sebeobslužné činnosti jedince (osobní hygiena, oblékání, vnímání prostoru, vaření, příprava stolování aj.).
4.9
Ergoterapeutický Ergoterapeutický program
Při vytváření ergoterapeutického programu je potřebné vymezit si pravidla, která se při skupinové i individuální terapii budou dodržovat. Mezi základní zásady patří například upřímnost, otevřenost, zodpovědnost v konání, dodržování důvěrnosti sdělení, právo použít pravidla stop, tolerance či možnost vyjádřit svůj názor. Též je důležitý výběr terapeutických technik pro práci s klientem DMO, který by měl vést k požadovaným cílům. Těmi jsou především zlepšení a procvičení motoriky končetin, kdy postupujeme od jednoduché ke složitější činnosti. Důležitá je i návaznost na klientovy aktuální schopnosti a zručnost, nepodceňování ani nepřeceňování jeho schopností. Klient by měl být seznámen s postupem, časovým rozvrhem své práce. Zaměstnávání by pro klienta mělo být přiměřeně náročné, užitečné, smysluplné, přitažlivé (prožívání radosti z vykonané práce, nové zážitky) a též by mělo mít sociální odezvu (uznání). Při prvním setkání by se měl klient seznámit s prostředím, kde bude probíhat aktivita. Každý ergoterapeutický program má několik fází, které se mohou vzájemně překrývat. U fáze seznamovací je důležitá motivace klienta k činnosti. Jedná se o první kontakt mezi terapeutem a klientem. V této fázi je důležité vytvoření 32
atmosféry důvěry a bezpečí. Realizační fáze se skládá z činností, které podporují zdravé sebevědomí, do popředí vstupuje rehabilitační záměr, například cvičení jemné motoriky. Cílem fáze upevňovací je rozvíjení a upevnění změn, podpora k samostatnosti. Součástí závěrečné fáze je ukončení programu, rozloučení a odpoutání se. Každý terapeutický program má svůj konec, který je třeba naplánovat a klienta na něj připravit, aby neodcházel z terapie s pocitem něčeho nedokončeného. O způsobu ukončení se hovoří na začátku terapie a též se stanoví počet setkání. Počet setkání terapeuta s klientem záleží na cílech, které chceme dosáhnout, na potřebách klienta. Frekvence pracovních střetnutí terapeuta s klientem závisí na diagnóze klienta, věku, časovém omezení. Běžná frekvence setkávání je jedenkrát až dvakrát týdně. Při přípravě ergoterapeutického cvičení vychází terapeut z aktuálních potřeb klienta, z materiálních podmínek, které má pro danou činnost, musí zvážit výsledek práce, připravený materiál musí plně odpovídat jeho účelu a zručnosti klienta. 4.9.1 Hodnocení v ergoterapii Součástí ergoterapeutického programu je vstupní a průběžné hodnocení výstupů terapie. Pro terapeuta je hodnocení důležité, zjišťuje, jakou roli klient zastává a jakou činnost v konkrétním prostředí zvládne či naopak mu způsobí obtíže. Aby byl ergoterapeut schopen naplánovat program pro klienta, musí na základě hodnocení pokud možno stanovit problém, jeho parametry a příčinu. Hodnocení zahrnuje použití standardizovaných i nestandardizovaných metod – rozhovor, pozorování v různém prostředí a konzultace s osobami blízkými pro klienta. Jelínková, Krivošíková, Šajtarová (2009) uvádí rozdělení jednotlivých typů hodnocení: • prediktivní – předpovídá očekávanou úroveň výkonu zaměstnávání • diskriminační (srovnávací a ověřovací) – využívá norem ke srovnání výkonu pro účely diagnostiky • deskriptivní (formativní) – popisuje funkční stav klienta
33
Dalšími množnými pohledy v hodnocení v ergoterapii jsou přístupy shora – dolů a zdola – nahoru. Přístup shora – dolů znamená, že ve vyšetření i v terapii postupně přecházíme od komplexních činností (oblékání) k jednotlivým složkám výkonu zaměstnávání, například senzomotorickým (funkčnost rozsahu pohybu potřebného k oblékání, dostatečná svalová síla, koordinace oko – ruka aj.). V tomto přístupu ergoterapeut hodnotí funkci prostřednictvím výkonu zaměstnávání ve třech oblastech soběstačnosti, produktivitě a v zájmových aktivitách. U přístupu zdola – nahoru ergoterapeut vyšetří jednotlivé složky výkonu zaměstnávání, například senzomotorické, kognitivní a psychosociální, poté se dostává k hodnocení jejich vlivu na komplexní činnost (soběstačnost, pracovní či zájmovou aktivitu). Obecně se hodnocení v ergoterapii zabývá dovednostmi, schopnostmi, postoji a hodnotami jedince v souvislosti s prostředím, které ho obklopuje. Ergoterapeut nejčastěji vyhodnocuje, jakým způsobem klient zvládne provádět jednotlivá zaměstnávání v oblastech soběstačnosti, produktivity a zálib. Při hodnocení by měl terapeut také zohlednit sociální situaci jedince, zvyky, návyky a režim v rodině. 4.9.1 Metody hodnocení Hodnocení by mělo být provedeno kvalitně a důkladně. Vyžaduje určité metody pro získávání informací, které jsou důležité pro ergoterapeuta při jeho rozhodování. Použití metod v ergoterapii: • standardizované testy -
srovnávací, které srovnávají výkon jedince s dosaženými výsledky jedince v normativní skupině
-
ověřovací, které ověřují dovednosti, znalosti a vědomosti, srovnávají výkon jedince v testu vůči předem danému kritériu
• strukturované pozorování
34
-
ergoterapeut se zaměří na specifické oblasti, například pozoruje způsob provádění úkolu, vliv prostředí na výkon pacienta
• rozhovor -
strukturovaný rozhovor – je dané přesně vypracované schéma, je přesně dán počet otázek
-
částečně standardizovaný rozhovor – záměr a cíl je pevně stanoven, avšak není nutné dodržovat pořadí a formulaci otázek
-
nestrukturovaný (volný) rozhovor – směřuje ke konkrétnímu cíli, prostředky k jeho dosažení nejsou předem stanoveny
• dotazníky a sebehodnotící škály – v krátkém čase je možnost získat co nejvíce informací, dotazníky nemůžeme považovat za hodnocení, protože neobsahují postup měření, využívá se k identifikaci určité problémové oblasti 4.9.2 Struktura plánu ergoterapie Ve fázi plánování ergoterapeutické péče se vychází z výsledků vyšetření, stanoví se model
praxe,
který
by
měl
vysvětlit
a
určit
jednotlivé
kroky
ergoterapeuta - stanovení léčebné metody, přístupu, specifické techniky. Ergoterapeut musí zvážit a rozhodnout, která metoda a přístup je vhodný pro klienta vzhledem k jeho postižení a možnostem. Současně na základě svých zkušeností zohlední předpokládanou délku terapie a společně s klientem definuje cíle, které by měly být konkrétní a dosažitelné. Výběr aktivit a dalších prostředků, které se budou v terapii používat, souvisí s provedenou analýzou aktivity, schopnosti klienta učení se a od jejich dostupnosti a od zájmů jedince. Příklad struktury podle Krivošíkové (2011): -
osobní údaje klienta (věk, diagnóza, cíle terapie)
-
terapeutické přístupy a metody
-
hodnocení (pozorování, rozhovor, test) 35
-
oblast výkonu zaměstnávání (soběstačnost, pracovní postoje)
-
složky výkonu zaměstnávání (senzomotorické - rozsah pohybu, fyzická výdrž, kognitivní - paměť, posloupnost, řešení problému, psychosociální sebepojetí, skupinová interakce)
-
souhrn hodnocení
-
seznam silných stránek klienta
-
seznam problémových oblastí
-
cíl terapie
-
metody terapie
-
výběr činností a dalších prostředků
-
stupňování činnost
36
5
Žák s dětskou mozkovou obrnou - diparetickou formou s kvadruparetickým syndromem 5.1
Cíle výzkumu, metodologie
Hlavním cílem výzkumu je zmapovat a vytvořit ergoterapeutický program pro klienta s DMO (žáka běžné základní školy). Na základě nestrukturovaného rozhovoru s matkou, lékařských zpráv (viz přílohy 10. 1 a 10. 2) a užšího vztahu s chlapcem, s nímž se setkávám při vyučování, se věnuji v této kapitole jeho osobní a rodinné anamnéze, individuálnímu vzdělávání. Na základě získaných informací jsem pak pro něj vytvořila ergoterapeutický program složený ze dvou pracovních aktivit. Dílčími cíli výzkumu jsou: • pracovní aktivitou dosahovat určitého zlepšení manuálních dovedností • při ergoterapeutickém programu dosahovat určitého rozvoje a procvičení jemné a hrubé motoriky ruky • vytvářet pohybové vzorce – aktivní pohyby rukou, zpevňování svalstva, zlepšování držení těl • pracovní aktivitou poskytnout klientovi pocit úspěchu, smysluplnosti a užitečnosti z vykonané práce Práce je zpracována jako případová studie klienta (žáka) s DMO. Provedený výzkum je kvalitativní, hlavní výzkumnou metodou je kazuistická metoda na podkladě lékařských zpráv, nestrukturovaného rozhovoru s matkou (viz příloha 10. 1 a 10. 2), pozorování klienta při plnění ergoterapeutického programu a vyhodnocení výsledku aktivity žáka. V této části mé bakalářské práce informuji o spolupráci s klientem s DMO, který navštěvuje běžnou základní školu a je žákem osmé třídy. Jeho vzdělávání na této škole probíhá již osm let dle Rámcového vzdělávacího programu pro základní 37
vzdělávání na základě vypracovaného IVP na běžné základní škole. Chlapce jsem si vybrala jako vzor pro mou praktickou část práce, protože vzdělávání chlapce s tělesným postižením není na základní škole běžné. S žákem se osobně setkávám v předmětu Člověk a zdraví. Významnou roli v jeho životě hrají rodiče, kteří s ním i přes jeho těžkou diagnózu pracovali a učili ho píli, vůli na sobě pracovat, získávat nové poznatky, zkušenosti a dovednosti z okolního světa. Na základě chlapcova postižení jsme společně s ním a matkou vybrali pracovní aktivity, při nichž je umožněno rozvíjet jemnou a hrubou motoriku ruky, zlepšování síly a rozsahu pohybu, současné používání obou horních končetin a používání obou horních končetin a zlepšování rovnováhy při vykonávané činnosti.
5.2
Osobní údaje
Jméno: XXXXX Příjmení: XXXXX Datum narození: narození: XX. XX. XXXX Místo narození: Most Porodní váha: 1 440 g / narozen předčasně v 28. týdnu, porod proběhl přirozenou cestou. Po porodu chlapci klesla váha až na 1 200 g, byl dva dny intubován. V inkubátoru byl dva měsíce. Sourozenci: 1 (bratr – 19 let) Rodina: úplná, funkční
5.3
Údaje z rodinné anamnézy anamnézy
Rodiče zdrávi, nemají žádné postižení. Matka má středoškolské vzdělání a pracuje na ZŠ jako asistentka pedagoga, otec má vysokoškolské vzdělání a pracuje v advokacii.
38
Rodinné prostředí: Rodina je úplná a bydlí v panelákovém bytě nedaleko základní školy, kterou chlapec s DMO navštěvuje. Chlapec má svůj vlastní pokoj. Rodina je finančně dobře zajištěna, což chlapci umožňuje věnovat se svým zálibám. Má tímto dostatečné zázemí. Vztah mezi rodiči je velmi dobrý, oba mu vytvářejí harmonické prostředí pro jeho všestranný rozvoj.
5.4
Osobní anamnéza:
Chlapec se narodil předčasně s nízkou porodní váhou. Průběh těhotenství byl bez komplikací. Porod proběhl samovolně a záhlavím. Při prvním neurologickém vyšetření v porodnici v Mostě se ukázala na mozku bílá místa, která by mohla avizovat chlapcovo postižení. Po dvou měsících po propuštění proběhlo u něj další neurologické vyšetření včetně sonografie mozku se závěrem - v normě. Přestože rodiče intenzivně cvičili Vojtovu metodu a rehabilitovali s ním, byl ztuhlý a málo pohyblivý. Po špatné zkušenosti s neuroložkou v Chomutově, se v osmi měsících chlapcova věku rodiče obrátili na neurologické oddělení v Kadani, kde potvrdili závěr vyšetření z Mostu. Na základě této zprávy byl chlapec vyšetřen v Motolské nemocnici u doc. XXXXX, který u něj diagnostikoval dětskou mozkovou obrnu a předal jej do péče ortopedů v Praze. Ortopedka doc. XXXXX diagnózu DMO potvrdila. Diagnóza byla rodině sdělena v 1 roce věku dítěte. Do té doby byl v lékařské zprávě uváděn hypertonický syndrom. Následovala pravidelná rehabilitační a lázeňská péče. Chlapec navštěvoval sociálně pedagogické zařízení formou MŠ. Ve dvou letech začal dělat pokroky, ale měl zkrácené Achillovy šlachy. Byla navržena vhodná operace, ale ta se doporučuje dětem až v šestém roce života. Proto bylo svoláno lékařské konsilium (ortoped, neurolog, fyzioterapeut, neurochirurg), které se usneslo, že pacientův nízký věk není vhodný k provedení této operace a bylo rozhodnuto, 39
že mu bude injekčně podáván botulotoxin, a to formou vpichů. Poté probíhala rekonvalescence v lázních. Tento lékařský postup probíhal dva roky a potom u chlapce následovala operace nohou ve třech etážích. Tři měsíce měl nohy v sádře, rehabilitace pokračovala v lázních a v denním stacionáři v Chomutově. V chlapcově šestém roce života rodiče žádali o odklad povinné školní docházky. V této době se učil chodit o berlích a do školy byl zapsán až následující rok. Před vstupem do školy se rodina rozhodovala mezi speciální školou či zařízením běžného typu. Zvítězila racionální myšlenka a hoch nastoupil v roce 2006 na běžnou ZŠ na základě doporučení speciálně pedagogického centra (SPC), neurologa a klinického psychologa. Po třech letech školní docházky v roce 2009 u žáka proběhla operace klenby pravé nohy. Opět měl chlapec tři měsíce sádru a následovala rehabilitace v lázních. Pravidelná rehabilitační péče, lékařská vyšetření, dlouhodobé a krátkodobé léčebné plány, ortopedické a chirurgické zákroky jsou neustálou součástí života žáka a jeho rodiny. Chlapcovo přijetí do běžné školy bylo před lety nezvyklým postupem, škola nebyla úplně připravena na jeho integraci. Problémy související s výukou byly a jsou řešeny v průběhu integrace. Žák je v kolektivu třídy oblíben, spolužáci k němu od počátku jeho školní docházky projevují náklonnost a snaží se ho zapojovat do všech činností ve třídě. Při vyučování jsou jeho komunikační dovednosti na výborné úrovni. Koncentrace při vyučování je na dobré úrovni, při větší zátěži bývá unaven. V některých předmětech využívá pomoci pedagogického asistenta, zejména v geometrii, v pracovní výchově a tělesné výchově. V ostatních předmětech je žák úplně samostatný, což je dobré pro jeho sebevědomí a možnost radovat se ze svých úspěchů.
40
5.5
Individuální vzdělávací vzdělávací plán žáka s DMO pro školní
rok 20132013-2014
Příjmení: XXXXX Jméno: XXXXX Narozen:
XX. XX. XXXX
Bydliště:
XXXXX, 430 04 Chomutov
Diagnóza:
DMO, diparéza s kvadrusymptomatologií, LMD
Škola:
ZŠ Chomutov, XXXXX
Třída:
VIII. A
Vyšetření dne:
10. 4. 2013 MUDr. XXXXX, NSP Praha-Prosek, 30. 4. 2013 doporučení SPC Teplice Mgr. XXXXX
Závěr vyšetření: žák se zdravotním postižením – tělesné postižení Diagnóza:
G801-Spastická diplegická mozková obrna
Doporučení: Integrace na 2. stupni ZŠ, IVP, asistent pedagoga Platnost posudku: posudku: červen 2015 Učební dokumenty: Žák bude vzděláván dle Školního vzdělávacího programu Základní školy Chomutov, XXXXX (RVP č. j. 27002/2005-22) s ostatními žáky Důležité zásady pro práci ve všech vyučovacích předmětech: 1. Organizační formy vyučování: - vhodná úprava prostředí školy - minimální stěhování v jednotlivých předmětech ze třídy do třídy, na jiné patro v budově; v rozvrhu vytvořeny vyučovací bloky - umožnění dostatek času při přesunech, sebeobsluze a rukodělných činnostech pomoc asistenta pedagoga
41
2. Míra podpůrných opatření ve škole: - vytváření klidné pracovní atmosféry při vyučování - respektovaní individuálního tempa žáka – v matematice, českém jazyce v písemném projevu a v geometrii, ve výtvarné výchově a pracovní výchově - v českém jazyce - zohledňovaní grafické úpravy a přesnosti, použití pracovních listů, vhodné umístění žáka v lavici blíže k učiteli, hodnocení střídavě ústní a písemné - v matematice - použití pracovních listů, možnost doplňování do předepsaných příkladů, využití interaktivní tabule, geometrie bez nutnosti konstrukcí, stačí náčrty, hodnocení střídavě ústní a písemné - vhodný systém v uspořádání pomůcek - využití při složitějších činnostech spolupráci asistenta pedagoga - v tělesné výchově individuální přístup učitele, zohledňování zdravotního stavu chlapce, oceňování sebemenšího úspěchu - při výtvarné výchově a pracovní výchově pomoc při organizaci práce a rozvržení pracovního postupu 3. Nezbytné kompenzační a učební pomůcky, vybavení, učebnice a texty: - využití učebních materiálů a počítačových výukových programů – v matematice, geometrii, ve výtvarné výchově Účast dalšího pedagogického pracovníka: asistent pedagoga Další důležitá opatření: 1. Stanovení způsobu vzdělávání žákovi, který se pro svůj zdravotní stav dlouhodobě nemůže účastnit vyučování: Ředitel ZŠ XXXXX, Chomutov stanovuje výše uvedenému žákovi způsob vzdělávání, který odpovídá ustanovení §3, odst. 1 a vyhlášky č. 73/2005/Sb. o vzdělávání dětí, 42
žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Třídní učitelka předá rodičům náplň učiva na dobu předpokládané nepřítomnosti žáka a bude prostředníkem mezi dalšími pedagogickými pracovníky a rodiči. 2. Spolupráce se zákonnými zástupci: V případě dlouhodobé nepřítomnosti žáka ve vyučování se zákonný zástupce 1 krát za týden dostaví do školy ke konzultaci, přinese vypracované úkoly a převezme plán učiva na další týden, zkonzultuje postup při probírání učiva – vždy ve středu v 10:00 hodin. Na požádání zákonných zástupců může dojít ke konzultaci s jednotlivými vyučujícími při návštěvě žáka. Termín návštěvy je pak třeba domluvit předem. Zákonný zástupce je povinen vytvořit pro stanovené vzdělávání podmínky. 3. Podíl žáka na řešení problému: Chlapec se bude snažit. Pokud si nebude vědět rady, požádá o pomoc vyučující nebo asistenta pedagoga. IVP vypracovala třídní učitelka na základě doporučení SPC při SZŠ a SMŠ, SMŠ, Teplice, XXXXX. XXXXX. V Chomutově
__________________________
Souhlasím s IVP:
__________________________ __________________________
Ředitel školy:
__________________________
Třídní učitel:
__________________________
Vyučující Českého jazyka: jazyka:
__________________________
Vyučující Matematiky: atematiky:
__________________________
Zákonný zástupce:
__________________________
43
Vyjádření SPC Teplice Teplice dne 24. 10. 2013: Mgr. XXXXX, speciální pedagog SPC Teplice IVP na školní rok 2013/2014 je v souladu s vyhláškou 73/2005 Sb., v platném znění. S IVP souhlasím. Je zpracovaný a zaměřený na speciálně vzdělávací potřeby žáka.
5.6
Ergoterapeutický program pro klienta s DMO
Pro klienta s DMO, kterého jsem si vybrala pro spolupráci, jsem připravila ergoterapeutický program složený ze dvou pracovních aktivit – výroba jablečné pizzy ve tvaru srdce, malování kravaty. Tyto činnosti lze následovně využít jako volnočasové. Dalšími aktivitami, které by byly vhodné pro další ergoterapeutická setkání, jsou například navlékání korálků (náramky přátelství), batikování, výroba ručního papíru, modelování, práce v keramické dílně a jiné vhodné aktivity rozvíjející klientovu
kreativitu,
jemnou
a
hrubou
motoriku,
analytické
schopnosti
a koncentraci. Při jeho činnosti je důležité zohlednit jeho schopnosti, individuální zvláštnosti, vytvořit vhodnou atmosféru při práci a vhodné prostředí. Výsledkem jeho kreativity by měl být jeho pocit vlastní šikovnosti, upevnění jeho sebevědomí a rozvoj samostatnosti. Pocit radosti z vlastní užitečnosti pak klient může vnímat jako možnost potěšit své blízké nabytou dovedností a samostatností.
5.7
Analýza činností činností v ergoterapeutickém programu
V rámci přímé práce s klientem byly uskutečněny dvě pracovní aktivity – výroba jablečné pizzy ve tvaru srdce a malování kravaty, tyto činnosti proběhly v rámci volitelných předmětů Domácnost a Výtvarná výchova, na běžné základní škole. Tyto vybrané aktivity (činnosti) by měly splňovat podmínky: • umožnit aktivní zapojení svalů, • umožnit stupňování rozsahu pohybu, koordinace (při posilování svalů zapojit různé části těla, a tím procvičit aktivní rozsah pohybu), 44
• umožnit opakování pohybu, • činnost by měla být přiměřená věku klienta, místu a jeho postižení (důležité je stupňování činnosti).
Cíle Cíle: • rozvoj jemné a hrubé motoriky ruky (při pohybech ruky, prstů, rozevření prstů, sevření prstů, uvolnění ruky); úchopy: primární - použití rukou, dlaní, prstů; sekundární - náhradní úchopy (předloktí, brada), (obrázek 1 až 6) • použití
úchopů
např.
válcový
úchop
-
míchání
vařečkou
(sevření předmětu do dlaně s palcem v opozici), kulový úchop – držení jablka při loupání slupky (obemknutí prsty, palec v opozici, dlaň kopíruje tvar koule), tužkový úchop - při míchání a krájení (funkce 3 prstů), špetkový úchop - cukrování (bříška palce, ukazováku a prostředníčku), (obrázek 8 až 13), tužkový úchop – držení štětce • rozvoj svalové síly (obrázek 1 až 18) • rozvoj koordinace pohybu (obrázek 1 až 18) • rozvoj kognitivních funkcí – rozvoj pozornosti, trpělivosti, paměti, rozvoj schopnosti orientace, rozvoj komunikace, rozvoj smyslu pro tvar, sestavování a upravování do celku, rozvoj prostorových prvků (obrázek 1 až 18) • rozvoj interpersonálních funkcí – rozvoj spolupráce, kooperace při práci na společném úkolu • možnost práce ve skupině • procvičování tvarů (srdce), (obrázek 9) • zvyšování sebevědomí, rozvoj pocitu úspěšnosti - (obrázek 1 až 18)
45
Cílová skupina - aktivity jsou vhodné pro: 1. a 2. stupeň ZŠ, speciální školy, seniory, tělesně postižené, zrakově postižené s asistencí, sluchově postižené, lehce mentálně postižené s asistencí. Aktivity nejsou vhodné pro: -
těžce tělesně postižené (pokud je narušená hybnost svalů, úst)
-
těžší stupeň mentálního postižení (značná pohybová neobratnost) 5.7.1 Vlastní práce žáka – aktivita 1
Název aktivity: aktivity:
Jablečná pizza ve tvaru srdce (Gainer, 1997)
Pomůcky: 2 a ¼ hrníčku (450 g) mouky, 1 kostka másla (250 g) zahřátého na pokojovou teplotu, 3 lžíce a 1 lžička cukru,1/4 lžičky soli, ¼ hrníčku studené vody, 3 středně velká jablka, ½ lžičky skořice, trouba vyhřátá na 200°C, špachtle, plech na pečení, dřevěné kuchyňské prkénko, velká mísa, středně velká mísa, váleček na těsto, škrabka na jablka Čas činnosti: 60 minut Postup Postup práce: Těsto 1. Příprava pomůcek (obrázek 1 až 4). 2. Ve velké míse míchejte prsty mouku s máslem, až získáte nažloutlé těsto (obrázek 5 a 6). 3. Přidejte 3 lžíce cukru a sůl. Promíchejte rukama (obrázek 5 a 6). 4. Přidejte studenou vodu a dál míchejte, dokud těsto nevytvoří kouli. 5. Na prkénko nasypte trochu mouky. Pět minut hněťte těsto na prkénku. Pokud je třeba, přidejte mouku.
46
6. Kouli těsta rozdělte na několik stejných částí (obrázek 7). Každou část vyválejte válečkem na placku tlustou asi 6 mm (obrázek 8). Poprašte těsto moukou, aby se nelepilo. 7. Vytvořte z každé placky tvar srdce (obrázek 9). Přeneste postupně všechna srdce na plech (obrázek 10). Náplň 1. Jablka oloupejte a zbavte jadřinců (obrázek 11). Rozkrájejte na kousky (obrázek 12). 2. Jablečné plátky rozložte jakýmkoli způsobem na jednotlivá srdce (obrázek 13), posypte rovnoměrně cukrem a skořicí (obrázek 14). 3. Pečte asi 15 minut při 200 stupních celsia. Když se okraje zbarví do zlatohněda, je jablečná pizza hotová (obrázek 15). 4. Před podáváním jablečnou pizzu posypte moučkovým cukrem (obrázek 16),
rozkrájejte a podávejte teplou, nebo studenou. Bezpečnost aktivity: U žáků a u jedinců s daným postižením je třeba dbát na zvýšenou bezpečnost v kuchyni. Podle možností žáka by měl terapeut (vychovatel) pomoci s manipulací plechů (vkládání a vyjímání do/z trouby). Měl by skupinu upozornit na horké plechy a odstavit je bezpečně během chladnutí jablečné pizzy. Závěr z činnosti: Chlapec byl při práci klidný, postup práce pochopil, při vytváření a hnětení těsta byl zručný. Příprava náplně jablečné pizzy byla pro něj složitější z hlediska jemné motoriky ruky. Při loupání a krájení jablek měl ruce a prsty křečovité a zejména krájení jablka pro něj bylo obtížné (sjížděly mu ruce). Hotovou jablečnou pizzu pak vložil na plech a následně do trouby k pečení. Upečenou pizzu posypal moučkovým cukrem a naservíroval na talíř. Činnost stihl v časové dotaci – 60 minut.
47
5.7.2 Vlastní práce žáka – aktivita 2 Název aktivity: aktivity:
Malování kravat (Bieber, 1998)
Pomůcky: žakarová kravata, plastiková folie, voda Čas činnosti:
45 minut
Cíle: •
rozvoj jemné a hrubé motoriky ruky (při pohybech ruky, prstů, rozevření prstů, sevření prstů, uvolnění ruky); úchopy – primární:: použití rukou, dlaní, prstů
•
použití úchopů - tužkový úchop - držení štětce
•
rozvoj svalové síly
•
rozvoj koordinace pohybu
•
možnost práce ve skupině
•
rozvoj kognitivních funkcí – rozvoj pozornosti, trpělivosti, paměti, rozvoj schopnosti orientace, rozvoj komunikace, rozvoj smyslu pro tvar, sestavování a upravování do celku, rozvoj prostorových prvků
•
rozvoj interpersonálních funkcí – rozvoj spolupráce, kooperace při práci na společném úkolu
•
zvyšování sebevědomí, rozvoj pocitu úspěšnosti
Postup práce: 1.
Pracovní plochu zakryjeme folií.
2.
Kravatu otočíme, celou délkou ji položíme na pracovní plochu a z rubu ji navlhčíme vodou. Barvu začneme nanášet nejprve na suchou přední stranu v pravidelných pruzích. Barva by se díky navlhčené rubové straně měla dostávat přes okraje a měl by tak vzniknout čistý přechod. Pomocí solného efektu docílíme lehkého rozvolnění pruhů.
3.
Předtím, než kravatu otočíme a budeme pokračovat v malování motivu na rubové straně, necháme sůl alespoň 15 minut vsakovat vlhkost barvy. 48
Bezpečnost aktivity: Vzhledem k tomu, že kravaty jsou vatované, vzniká zde nebezpečí, že se přes tuto vložku barvy dostanou spodem pod kontury. Tato výtvarná činnost rozvíjí tvořivost klienta a je zcela bezpečná při dodržování správného postupu práce. Závěr z činnosti: Tato chlapcova aktivita proběhla bez fotodokumentace v hodině výtvarné výchovy, vzhledem k tomu, že si nepřál být před ostatními žáky focen. Žák byl při práci klidný, pomůcky si na činnost zvládl připravit sám. Při práci měl problém s udržením kravaty na ploše (sklouzávala mu z lavice), proto bylo zapotřebí přidržení kravaty asistentem pedagoga. Štětec držel tužkovým úchopem bez problémů. Aktivita ho bavila a stihl ji v časové dotaci – 45 minut. 5.7.3 Vyhodnocení a srovnání ergoterapeutických programů: Vlastní práce žáka při aktivitách byla zohledněna vzhledem k jeho tělesnému postižení, věku, úrovni zkušeností. Stanovené cíle jednotlivých ergoterapeutických aktivit byly splněny. Chlapec prokázal při plnění úkolů samostatnost, zručnost, trpělivost, rozvíjel jemnou a hrubou motoriku ruky, rozvíjel svou fantazii a představivost. Z hlediska mé role pozorovatele, mohu potvrdit, že žáka aktivity bavily. Chlapec zažil z vykonaných činností pocit úspěchu a pocit radosti z dokončené práce. Ve srovnání se svými spolužáky chlapec při činnostech nebyl nejistý, vzhledem ke známému prostředí se cítil příjemně. Při vlastní práci dodržoval dané postupy a plně se soustředil na zhotovení výrobků. Pokud bych měla posoudit aktivitu 1, tak vzhledem k ostatním mu největší problém dělalo loupání jablka, zde se prokazují příznaky jeho postižení DMO, ruce s prsty byly v křečovitém sevření, bylo třeba je uvolnit a následovně procvičit kulový úchop. Vzhledem ke složitosti kulového úchopu bych doporučila jeho využití a procvičení i v jiných činnostech vhodných pro klienta s DMO, například práce s modelínou nebo při práci v keramické dílně. U aktivity 2 byl chlapec jistější, tato aktivita nebyla pro něj ničím neznámá. Při ní 49
používal tužkový úchop – držení štětce, který používá běžně při vyučování. Menší problém nastal u barvení kravaty, která mu sjížděla z lavice. Bylo na místě využít pomoci asistenta pedagoga, který mu kravatu přidržel. Tento problém měli i ostatní spolužáci a vzájemně si při barvení kravaty pomáhali. Při aktivitách 1, 2 chlapec rozvíjel svou představivost, fantazii a myšlení, vzájemnou spolupráci mezi vrstevníky a pocit upevnění svého sebevědomí.
50
6
Diskuse
Děti s DMO tvoří nejvýraznější skupinu mezi postiženými dětmi pro jejich hybné postižení a jejich tělesnou neobratnost. Odborná veřejnost ve svých publikacích uvádí, že riziko tohoto onemocnění se zvyšuje u dětí předčasně narozených a dětí s nízkou porodní hmotností. Toto se potvrdilo v mé případové studii, kde spolupracuji s žákem s DMO, který se narodil s nízkou porodní hmotností a předčasně. Kazuistika tohoto žáka byla vypracována na základě lékařských zpráv a neformálního rozhovoru s matkou. Krivošíková ve svých publikacích uvádí, jak je důležité vycházet při vytváření správného ergoterapeutického programu z lékařských
zpráv,
z individuality
a
potřeb
jedince.
Při
vytváření
mé
ergoterapeutické činnosti pro žáka s DMO jsem brala v úvahu dle Krivošíkové diagnózu žáka, na základě lékařské zprávy a rozhovoru s matkou jsem vytvořila cíle, které byly srozumitelné, konkrétní a dosažitelné, stanovila jsem též dobu činností. V úvahu jsem vzala soběstačnost žáka a společně jsme provedli výběr činností. Při vlastní práci s chlapcem se potvrdilo, jak důležité je známé prostředí, vzájemná důvěra a výběr činností, které pro něj byly zajímavé, mohl při nich rehabilitovat a rozvíjet pohybové dovednosti, představivost, myšlení a fantazii. Jeho pocit užitečnosti a pozitivní výsledky jeho vlastní práce pak vnímal jako možnost obdarování svých blízkých.
51
7
Závěr
Jak již bylo uvedeno, DMO je závažné centrální onemocnění, patří mezi nejčetnější neuro-vývojová onemocnění, které je způsobeno poruchou mozku a projevuje se postižením pohybového aparátu. Poruchy hybnosti u dětí s DMO jsou závažné zejména z hlediska začlenění těchto jedinců do společnosti, výrazně je omezují a zabraňují jim
poznávat okolí a bezprostředně získávat nové dovednosti
a poznatky. Výzkumné šetření proběhlo formou případové studie klienta s DMO, který je žákem osmé třídy na běžné základní škole. Provedený výzkum byl kvalitativní a byl proveden výzkumnou formou kazuistiky na podkladě lékařských zpráv, rozhovoru s matkou, pozorování klienta s DMO při plnění daných ergoterapeutických aktivit. Cílem výzkumného šetření bylo vytvoření a využití ergoterapeutického programu při práci s klientem DMO. Dílčí cíle (vytvoření pohybového vzorce - úchopů, dosažení určitého rozvoje a procvičení jemné a hrubé motoriky ruky, vytváření aktivního pohybu rukou, zpevňování svalstva a klientův pocit úspěchu a smysluplnosti
z vykonané
práce)
byly
vymezeny
a
následně
splněny.
Ergoterapeutické aktivity přispěly ve větší míře pozitivně k podněcování vzájemné empatie, k rozvíjení komunikačních schopností, manuální zručnosti a rozvíjení psychického potenciálu klienta. Chlapcova stránka manuální zručnosti (praktických dovedností) nenabyla rozhodně jen symbolický charakter. Klient byl schopen zvládat vybrané terapeutické techniky a sebeobslužné činnosti, při nichž si upevnil a osvědčil svou zručnost, pracovitost, vůli a trpělivost. Existuje však určitě celá řada jiných faktorů, které je třeba mít na zřeteli, například rozpoznání a vyloučení činností, které není schopen klient s DMO zvládat, čímž se dá předejít zbytečnému traumatizování klienta a jeho frustraci. Při výběru aktivit byl sám chlapec schopen rozeznat, kterou z činností by zvládl a která je pro něj zajímavá obsahově i významově. Z pozorování klienta s DMO vyplynulo, že je vhodná reedukace jemné motoriky 52
ruky – uvolňování spasticity, zaměřování se na stávající dovednosti a schopnosti chlapce. Současně je pak vhodné tyto schopnosti a dovednosti podporovat a rozvíjet dalšími aktivitami, například volnočasovými a rehabilitačními. Z realizovaného šetření vyplynulo, že chlapec svou pílí, skromností, charakterovými vlastnosti a v neposlední řadě díky podpoře svých blízkých dosahuje výsledků a umí si stanovit reálné cíle pro svou další životní etapu. Jeho pozitivní přístup k životu a k jeho postižení mu jistě napomáhá k překonávání překážek a upevňování důvěry v sebe sama.
53
8
Resumé
Cílem práce bylo vytvoření ergoterapeutického programu a jeho využití při práci s klientem DMO. Bakalářská práce zahrnuje část teoretickou a praktickou. V teoretické části popisuje základní vymezení pojmu DMO, její klasifikaci, možnosti a podmínky vzdělávání žáků s DMO. Praktická část obsahuje případovou studii žáka s DMO a vytvoření ergoterapeutického programu pro klienta s DMO.
The aim of the thesis was the creation of an occupational therapy program and its use at work with a client with cerebral palsy. The thesis
consists of a theoretical and a practical part. The theoretical part
describes the basic definition of the concept of cerebral palsy, its classification, possibilities and conditions of the education of students with cerebral palsy. The practical part includes a case study of a pupil with cerebral palsy, and the creation of an occupational therapy program for a client with cerebral palsy.
54
9 •
Přehled literatury a použitých zdrojů BIEBER, U. Malování na hedvábí s úspěchem. Uherské Hradiště : CFA H,
1998, 80 s. ISBN 80-902-6370-4 •
GAINER, C. a KOHL, M. A. F. Dalších 199 výtvarných činností: náměty pro
rozvoj myšlení dětí od 3 let. Vyd. 1. Praha : Portál, 1997, 258 s. ISBN 80-717-8148-7 •
JELÍNKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M. a ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. Vyd. 1.
Praha : Portál, 2009, 270 s. ISBN 978-807-3675-837 •
KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha : Grada, 2011, 364 s.
ISBN 978-802-4726-991 •
KRAUS, J. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, c2005,
344 s. ISBN 80-247-1018-8 •
PIPEKOVÁ, J. [eds.]. Kapitoly ze speciální pedagogiky. 3. přeprac. a rozš.
vyd. Brno : Paido, 2010, 401 s. ISBN 978-807-3151-980 •
Rámcový vzdělávací plán (č. j. 27002/2005-22) – individuální vzdělávací plán,
2013 – 2014. Dokumentace ZŠ Chomutov, Písečná 5144 •
SLOWÍK,
J. Speciální
pedagogika:
prevence
a
diagnostika,
terapie
a poradenství, vzdělávání osob s různým postižením, člověk s handicapem a společnost. Vyd. 1. Praha : Grada, 2007, 160 s. Pedagogika (Grada). ISBN 978-8024717-333 •
TROJAN, S. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Vyd. 1.
Praha : Grada Pub., 1996, 175 p. ISBN 80-716-9257-3 •
VALEŠOVÁ MALECOVÁ, B. Študijný materiál k predmetu Ergoterapia I.
Praha : Univerzita Karlova, 2012 •
VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Vyd. 4., rozš.
a přeprac. Praha : Portál, 2008, 870 s. ISBN 978-80-7367-414-4 55
•
Vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními
vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, v platném znění •
Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším
odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), v platném znění
56
