UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra Fyzioterapie
Bakalářská práce
KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO RUPTUŘE ACHILLOVY ŠLACHY
Vedoucí práce
Vypracoval
Mgr. Kateřina Holubová
Michal Koutek Praha 2014
ABSTRAKT Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy Cíle: Hlavním cílem této bakalářské práce je popsání problematiky ruptury Achillovy šlachy, shrnutí léčby a možností aplikace rehabilitačních přístupů a metod u daného poranění. Metody: Obecná část je mimo jiné vedle anatomie, biomechaniky a kineziologie nohy zaměřena zejména na klinický obraz, etiologii a diagnostiku ruptury Achillovy šlachy a její následný léčebný přístup. Ve speciální části je zpracována kazuistika pacienta s rupturou Achillovy šlachy, která byla vypracována v Nemocnici na Bulovce na ambulantní části rehabilitace v období od 13.1.2014 – 7.2.2014. Ve speciální práci je zpracován vstupní i výstupní kineziologický rozbor, deset jednotlivých terapeutických jednotek a na závěr je popsáno zhodnocení efektu terapie. Výsledky: Cíle stanovené na začátku terapie se podařilo splnit. Výrazně se zvýšil rozsah pohybu, zejména v hlezenním kloubu postižené končetiny. Ve většině segmentů se podařilo odstranit kloubní blokády a uvolnit měkké tkáně. Zmírnil se otok a hyperémie. Upravil se pohybový stereotyp chůze a celkově se zlepšilo držení těla. Podařilo se posílit oslabené svaly a protáhnout zkrácené svaly. Klíčová slova: kazuistika, fyzioterapie, ruptura, Achillova šlacha, sutura
ABSTRACT Title: Case Study of Physiotherapy of patient after rupture of the Achilles tendon. Objectives: The aim of this bachelor´s thesis is description of issues after rupture of the Achilles tendon. This is summary of theoretical knowledges, operational treatment, physiotherapy care and treatment results of the patient with the diagnosis of rupture of the Achilles tendon. Methods: The theoretical part is the summary of anatomy, biomechanics, kinesiology of the the ankle joint. Included etiology, clinical symptoms and diagnosis of the rupture of Achilles tendon as well. In the special part is specifically described the physiotherapeutic care of the pacient. The treatment of the pacient was recorded at Hospital Na Bulovce in Prague in rehabilitation department in period from 13th January to 7th February 2014 under the conduction of leadership of the department. The main aim of the special part is the input and output kinesiological analysis, therapeutic units, the effectiveness of therapy and the evaluation of physiotherapy techniques. Results: There was a big progress in range of motion, especially in the ankle joint. In most cases have been removed joint blockades and released soft tissues. The swelling and hyperaemia was reduced. The direction of the motion patterns was positively adjusted. The posture was improved. Muscles become stronger and shortened muscles were successfully stretched. Key Words: Case study, physiotherapy, rupture, Achilles tendon, suture
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy“ vypracoval samostatně pod odborným dohledem vedoucí práce Mgr. Kateřiny Holubové a veškerou použitou literaturu jsem uvedl v seznamu v závěru práce. V Praze dne ………..
……………………….. Michal Koutek
Poděkování Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Kateřině Holubové za cenné a užitečné rady a připomínky při vypracovávání práce. Dále bych chtěl poděkovat celému oddělení ambulantní části rehabilitace v nemocnici Na Bulovce za profesionální přístup a získané zkušenosti. Velké poděkování patří mé rodině za projevenou podporu.
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
______________________________________________________________________
Obsah 1. ÚVOD.......................................................................................................................4 2. OBECNÁ ČÁST .......................................................................................................5 2.1 Anatomie nohy ....................................................................................................5 2.1.1 Anatomie horního zánártního kloubu ............................................................5 2.1.2 Anatomie dolního zánártního kloubu.............................................................5 2.1.3 Nožní klenba.................................................................................................6 2.1.4 Achillova šlacha............................................................................................6 2.2 Biomechanika......................................................................................................7 2.2.1 Biomechanika stoje .......................................................................................7 2.2.2 Biomechanika chůze .....................................................................................7 2.3 Kineziologie ........................................................................................................8 2.3.1 Kineziologie dolní končetiny ........................................................................8 2.3.2 Kineziologie nohy.........................................................................................9 2.4 Etiologie ..............................................................................................................9 2.4.1 Etiologie ruptury Achillovy šlachy................................................................9 2.5 Klasifikace.........................................................................................................10 2.5.1 Klasifikace ruptur .......................................................................................10 2.6 Klinický obraz a diagnostika..............................................................................11 2.6.1 Klinické příznaky ruptury Achillovy šlachy ................................................11 2.6.2 Diagnostika ruptury Achillovy šlachy .........................................................11 2.7 Achillodynie ......................................................................................................13 2.7.1 Etiologie achillodynie .................................................................................13 2.7.2 Klasifikace achillodynií...............................................................................13 2.7.3 Léčba achillodynie ......................................................................................14 2.8 Léčba ruptur ......................................................................................................14 2.8.1 Konzervativní léčba ....................................................................................14 2.8.2 Komplikace konzervativní léčby .................................................................15
1
2.8.3 Operační léčba ............................................................................................16 2.8.3.1 Otevřená sutura ....................................................................................16 2.8.3.2 Perkutánní sutura..................................................................................17 2.8.3.3 Přehled operačních metod ....................................................................18 2.8.3.4 Zhodnocení efektu operační léčby ........................................................18 2.8.4 Komplikace operační léčby .........................................................................19 2.8.5 Primární pooperační léčba...........................................................................19 2.8.6 Sekundární pooperační léčba.......................................................................20 2.8.7 Farmakologická léčba .................................................................................21 2.9 Fyzioterapeutická léčba ruptury Achillovy šlachy ..............................................22 2.9.1 Úvod do rehabilitační léčby.........................................................................22 2.9.2 Fyzioterapeutický přístup během sádrové fixace .........................................22 2.9.3 Fyzioterapie po sundání sádrové fixace .......................................................23 2.10 Fyzioterapeutické metody v léčbě po ruptuře Achillovy šlachy ........................24 2.10.1 Techniky měkkých tkání ...........................................................................24 2.10.2 Mobilizační techniky.................................................................................24 2.10.3 Postizometrická relaxace (PIR) .................................................................24 2.10.4 Antigravitační technika (AGR)..................................................................25 2.10.5 Spray and Stretch ......................................................................................25 2.10.6 Aktivní a pasivní pohyby ..........................................................................25 2.10.7 Strečink.....................................................................................................26 2.10.8 Nácvik stereotypu chůze ...........................................................................26 2.10.9 Senzomotorická stimulace.........................................................................26 2.10.10 Proprioreceptivní nervosvalová facilitace (PNF)......................................27 2.10.11 Brügger Koncept .....................................................................................28 2.10.16 Masáž .....................................................................................................28 2.10.17 Vojtova metoda – reflexní lokomoce.......................................................28 2.10.18 Kinesiotaping ..........................................................................................28 2.10.19 Fyzikální terapie......................................................................................29 3. SPECIÁLNÍ ČÁST .................................................................................................32 3.1 Metodika práce ..................................................................................................32 3.2 Anamnéza..........................................................................................................33 2
3.3 Vstupní kineziologický rozbor ...........................................................................36 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý plán ..........................................................................48 3.5 Průběh terapie....................................................................................................49 3.6 Výstupní kineziologický rozbor .........................................................................68 4. ZÁVĚR ...................................................................................................................94 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ......................................................................95 6. PŘÍLOHY ...............................................................................................................98
3
1. ÚVOD Achillova šlacha patří mezi nejčastější poraněné šlachy lidského těla. S rozvojem různých sportovních odvětví a s velkým přílivem rekreačních sportovců počet ruptur přibývá. Se zvyšující se incidencí ruptur šlach zaznamenáváme i vývoj nových léčebných metod a postupů. Poranění ruptury je mnohými autory nejčastěji definováno podle způsobu a rozsahu poškození. Příčinou ruptur bývá nejčastěji přetrénování nebo přímý náraz. K léčbě ruptury Achillovy šlachy se využívá konzervativní nebo operativní léčba. V dnešní době se však častěji volí operativní přístup otevřenou nebo perkutánní suturou. Každý léčebný přístup má své výhody a nevýhody, a proto záleží na každém pracovišti, jaká metoda bude zvolena. Cílem této bakalářské práce je zpracování kazuistiky fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy, způsobené při seskoku. Součástí bakalářské práce je seznámení se s danou problematikou, navržení terapie a aplikace terapeutických postupů a metod. Kazuistiku fyzioterapeutické péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy jsem zpracoval v rámci souvislé odborné praxe na Ortopedii rehabilitačního oddělení v Nemocnici Na Bulovce v Praze v období od 13.1.2014 – 7.2.2014.
4
2. OBECNÁ ČÁST 2.1 Anatomie nohy 2.1.1 Anatomie horního zánártního kloubu
Anatomii kloubů nohy můžeme rozdělit na horní zánártní kloub a dolní zánártní kloub. Horní zánártní kloub tvoří art. talocruralis, který spojuje tibiální a fibulární kost s talem. Celé toto skloubení zpevňují vnitřní postranní vazy (lig. deltoideum a lig. collaterale mediale) a zevní postranní vaz (lig. collaterale laterále). Horní zánártní kloub umožňuje plantární flexi v rozsahu 35-40º a dorzální flexi v rozsahu asi 20º. Plantární flexi v hlezenním kloubu současně doprovází everzní pohyb, mění se i postavení fibuly směrem ventrálně. Při dorzální flexi hlezenního kloubu dochází k inverzi a fibula se posouvá dorzokraniálně. Hlavním iniciátorem plantární flexe v horním hlezenním kloubu je m. triceps surae. Jedná se o trojhlavý lýtkový sval tvořený dvouhlavým lýtkovým svalem, m. gastrocnemius a hlubokým šikmým a jednohlavým svalem, m. soleus. M. gastrocnemius je hlavním vykonavatelem plantární flexe a současně i pomocným flexorem kolenního kloubu. M. soleus se uplatňuje pro plantární flexi a pro jeho stabilizační funkci. Pomocnými svaly jsou m. tibialis anterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. Hlavním iniciátorem dorzální flexe je m. tibialis anterior, který se mimo jiné podílí i na udržování podélné klenby [4, 7]. 2.1.2 Anatomie dolního zánártního kloubu
Dolní zánártní kloub je funkčním spojením hlezenní kosti, patní kosti a kosti člunkové. Hlavními pohyby v tomto kloubu jsou inverze (supinace) a everze (pronace) nohy. Inverze je uskutečňována m. tibialis anterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. Everzi prováději m. peronaeus longus et brevis [4, 7].
5
2.1.3 Nožní klenba
Nožní klenbu zajišťující pružnou chůzi a stabilní stoj tvoří klenba podélná a příčná. Klenby se nacházejí mezi opěrnými body nohy. Opěrnými body nohy jsou: hrbol patní kosti, hlavička prvního a pátého metatarzu. Zevní strana nohy mezi prvním a pátým metatarzem představuje příčnou klenbu. Podélná klenba je především na vnitřní hraně nohy. Nejdůležitější strukturou z hlediska udržení systému kleneb je šlašitý třmen. Ten je spojen šlachami m. tibialis anterior a m. triceps surae. Podstatnou roli udržení nožní klenby hraje aktivní a pasivní složka. Pasivní uspořádání nožní klenby je dáno strukturálním uspořádáním kostí, kloubů a vazů. Funkční činnost svalstva nohy a bérce prezentují aktivní složku nožní klenby. Zadní část nohy je zatížena ze 60% a přední část nohy ze 40% váhy vlastního těla [7]. 2.1.4 Achillova šlacha
Achillova šlacha je nejsilnější šlachou v lidském těle. Její délka je 10-12 cm a průměr 1 cm. Jedná se o spojení šlach trojhlavého lýtkového svalu upínající se na patní kost [9]. Základními funkčními vlastnostmi Achillovy šlachy jsou velká pevnost, elasticita a plasticita, avšak jen malá možnost prodloužení. Z histologického hlediska Achillovu šlachu tvoří svazky kolagenních vláken. Jednotlivé svazky obklopuje endotenonium umožňující jejich vzájemný posun. Nacházejí se zde také elastická vlákna utvářející vlnitou strukturu tkáně. Celou tkáň obklopuje peritenonium, kde probíhá největší část krevního zásobení. Nejmenší hustota cév se nachází ve střední třetině šlachy, proto právě zde dochází v 90% případů k ruptuře 2-6cm nad úponem šlachy [9]. Ruptura Achillovy šlachy je závažné zranění, které vyžaduje neodkladnou konzervativní nebo operativní léčbu. Způsob použité léčby závisí na charakteru postižení šlachy [9, 23]. Výskyt ruptur se v posledních dvaceti letech letech oproti předchozím obdobím výrazně zvýšil, až čtyřnásobně. Příčinou je pravděpodobně zvyšující se počet zájemců o sportovní aktivity. S poraněním Achillovy šlachy se často potýkají sportovci, ale také i příliš nesportující jedinci [11, 17]. Nejčastěji dochází k ruptuře Achillovy šlachy mezi 30.-45. rokem věku, a to při rekreačním sportu [5, 11].
6
Předpokládá se, že Achillova šlacha je patrně první šlachou, kde dochází k degenerativním změnám. U jiných postižených šlach (například šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii, šlachy rotátorů ramenního kloubu) dochází k degeneraci průměrně o 15 let později [9]. Dle Weinera a Lipsomba je ruptura Achillovy šlachy třetí nejčastější šlachovou rupturou, po ruptuře rotátorové manžety a šlachy kvadricepsu. Při zátěži 3900-8800 Newtonů se Achillova šlacha prodlužuje maximálně o 15% a při síle nad 8000 N dochází k rupturám [29].
2.2 Biomechanika 2.2.1 Biomechanika stoje
Klidný stoj je dynamickým stavem. Měkké tkáně chodidla absorbují nárazy při změnách tlaků, které jsou přenášeny na větší kontaktní plochy. Veškeré změny dané otřesy a pohyby podložky jsou registrovány senzorickým systémem. Tento systém tvoří tlakové receptory v kůži, proprioreceptory v kloubech a tahové receptory ve šlachách a ve svalech. Při klidovém zatížení nohy se aktivuje pouze vazivový aparát. Pata je více zatížena než předonoží, přičemž v použité obuvi je pata zatěžována více než na boso. Při zatížení se ploska paty může snížit až o polovinu, následně dochází ke zmenšení tlaku [6].
2.2.2 Biomechanika chůze Stoj na obou nohou je zahájen dotykem paty s podložkou a ukončen odlepením prstů druhé nohy od podložky. Jedná se o 12% cyklu. Doba švihové fáze nezatížené končetiny je 38% cyklu a je dána přenosem hmotnosti jedné nohy během odlepení prstů druhostranné končetiny do kontaktu paty s podložkou. Stojná fáze kroku je dána 100%. Doba trvání mezi kontaktem paty na podložku a došlápnutím na plné chodidlo je přibližně 70 ms, jedná se o 12% stojné fáze a 7% celého cyklu. Fáze plného kontaktu s podložkou ukončená odvíjením paty trvá přibližně 260 ms, 41% stojné fáze a 34% celého cyklu. Doba trvání mezi odvíjením paty a odlepením prstů od podložky je 290 ms, to činí 47% stojné fáze a 62% celého cyklu [6].
7
Statická fáze 0 – 62%
Švihová fáze 62 – 100%
Zahájena kontaktem paty s podložkou, plným Začátek švihové fáze je zahájen kontaktem a zatížením celé nohy, poté následuje odlepením
prstců,
dochází
ke
střední fáze, která končí ve chvíli odlepení paty zrychlení, následuje střední švihová od podložky, následně dochází k odrazové fázi a fáze, která je dokončena konečnou odlepení prstů od podložky.
fází švihu – bržděním.
1. Současné zatížení obou chodidel 0 - 12%, 2. Zatížení jednoho chodidla 12 – 50%, 3. Současné zatížení obou chodidel 50 – 62% Tab. č. 1 Fázový cyklus chůze [6, 8]
2.3 Kineziologie 2.3.1 Kineziologie dolní končetiny
Dolní končetina se před zahájením pohybu nachází v poloze ve vnitřní rotaci kyčle, everzi hlezenního kloubu a v oploštění podélné klenby. V 7% cyklu se noha dostávává do plného kontaktu s podložkou, hlezenní kloub přechází z dorzální flexe do plantární flexe, zde jsou aktivní pouze svalové skupiny ventrální strany bérce. Maximální dorzální flexe v hlezenním kloubu nastává ve 40% cyklu. Ve 34% cyklu se odvíjí pata a švihová noha míjí stojnou nohu, zmenší se vertikální tlak na 80%, pánev s dolní končetinou rotují zevně. Následuje inverze paty, aktivace krátkých svalů nohy a podélné klenby nohy. Prsty se dostávají do dorzální flexe, aktivuje se činnost svalstva na dorzální straně bérce. Činnost svalstva na přední straně bérce je ukončena [6]. V poslední fázi statické části kroku se zvyšuje zatížení předonoží a dochází k zevní rotaci tibie a stabilizaci nohy. Švihová noha se dotkne podložky a v následujících 12% cyklu spočívá hmotnost těla na obou končetinách. Zmenšuje se zatížení stojné nohy, svalová skupina zadní a laterální strany bérce zůstává aktivní a aktivita krátkých svalů nohy je ukončena odlepením prstů od podložky. Během švihové fáze se dolní končetina s pánví dostává do vnitřní rotace, hlezenní kloub je v dorzální flexi a zaktivuje se ventrální strana svalů bérce. Pata je v everzi, noha došlapuje na podložku a nožní klenba klesá [6, 37].
8
2.3.2 Kineziologie nohy
Metatarzofalangeální klouby zajišťují plantární a dorzální flexi. Při odvíjení nohy jsou tyto klouby v dorzální flexi a jsou spojeny s plantární aponeurózou. Ve statické fázi jsou interfalangeální klouby v dorzální flexi a ve švihové části v mírné plantární flexi. Pronace nohy je sdružena s dorzální flexí v hlezenním kloubu, s abdukcí předonoží a s everzí kosti patní. Supinace je sdružena s plantární flexí v hlezenním kloubu, s addukcí předonoží a inverzí kosti patní. Svaly uložené na ventrální straně umožňují dorzální flexi hlezenního kloubu a svaly uložené dorzálně iniciují plantární flexi hlezenního kloubu. Z hlediska hlezenního a subtalárního kloubu svaly na dorzomediální straně zajišťují plantární flexi a inverzi a svaly uložené ventrolaterálně umožňují dorzální flexi a everzi nohy [6, 37].
2.4 Etiologie 2.4.1 Etiologie ruptury Achillovy šlachy
Dungl popisuje tři základní mechanismy přetržení šlachy. První možností vzniku ruptury je náhlé zevní násilí, dalším možným mechanismem úrazu je prudké a nadměrné strukturální přetížení v dorzální flexi v hlezenním kloubu. Třetí možností je přímý úder na napnutou šlachu [5, 11]. Ruptura Achillovy šlachy má svůj specifický vzorec, který může být charakterizován slyšitelným prasknutím, prudkou bolestí a pocitem slabosti v oblasti šlachy [8, 11, 17]. Důvodem vzniku ruptury Achillovy šlachy je přetížení šlachy. Mohou za to zejména odlišné dynamické děje mechanického charakteru, jako jsou například různé formy skoků a akcelerační změny pohybu. Velkou roli tohoto poranění hrají i různé nerovnosti terénu [5, 11]. Pokud jedinec léčí určité své onemocnění medikamentózně, jako jsou látky na steroidní bázi, různá antibiotika nebo popřípadě i doping, stávají se tato léčiva dalším možným rizikovým faktorem pro poranění šlachy [11]. Etiologie degenerace šlachy je dána fyziologickým procesem stárnutí, chronickým přetěžováním, mikrotraumatizací, užíváním léků a také vlivem zánětlivého a pozánětlivého procesu [5, 11, 15]. Některá onemocnění mohou navyšovat riziko vzniku ruptury Achillovy šlachy, jsou to například onemocnění ledvin, cukrovka,
9
hyperurikémie, revmatismus, porucha metabolismu tuků apod [11]. Dalším možným důvodem ruptury šlachy je mechanický vliv daný opakovanými mikrorupturami při maximálním natažení oslabené šlachy. Nižší teplota a vzestup laktátu u přetížených sportovců snižuje pevnost šlachy [28].
2.5 Klasifikace 2.5.1 Klasifikace ruptur
Postižení v oblasti Achillovy šlachy můžeme rozdělit na tři skupiny: zhmoždění, zánět a nebo ruptura Achillovy šlachy [11]. K přetržení Achillovy šlachy může dojít v oblasti úponu, šlachy nebo v místě spojení svalu na šlachu [5]. Rozsah stupně poranění při ruptuře Achillovy šlachy dělíme na částečné, neúplné a úplné [11, 23]. U úplné ruptury dochází k totálnímu přerušení a ztrátě funkce šlachy. V případě částečného poranění je funkce šlachy z části zachována [11]. Dungl se také zmiňuje i o tzv. spontánních rupturách, které nejsou zdaleka tak časté [5]. K tomuto typu poranění přispívají zejména sporty: lyžování, volejbal, běh a fotbal. Více než 75% poranění šlachy je spojováno zejména s basketbalem a tenisem. Ke spontánním rupturám přispívají opakovaná mikrotraumata a podávání kortikoidů, které se mohou zneužívat jako doping pro svůj analgetický účinek. Katabolické účinky kortikoidů mají negativní vliv na šlachu, ta se tak stává náchylnější pro vznik poranění. U sportovců se často objevuje tzv. peritendinitida Achillovy šlachy [5, 11]. Mortensen a kol. uvádějí, že sporty s nejvyšším počtem ruptur Achillovy šlachy jsou badminton, gymnastika, házená a fotbal.[25]. U mladých jedinců jsou ruptury spíše výjimečné díky velké pevnosti šlachy, nicméně k poškození šlachy dochází v místě přechodu ve sval, popřípadě dochází k vytržení z úponu [11]. Podle stupně násilí dělíme ruptury Achillovy šlachy na ruptury vzniklé na základě přímého nebo nepřímého násilí. U ruptur způsobených přímým násilím dochází k otevřeným poraněním přímým kontaktem, nejčastěji ostrými předměty. Může také docházet k zavřeným poraněním šlachy, které způsobuje přímý tlak na šlachu. Nejčastěji je šlacha maximálně natažená v dorzální flexi. U ruptur způsobených nepřímým násilím dochází k zavřeným rupturám [5].
10
2.6 Klinický obraz a diagnostika 2.6.1 Klinické příznaky ruptury Achillovy šlachy
V případě úplných ruptur jedinec nemůže provést plantární flexi nohy, postižený kulhá a nelze se postavit na špičku. V oblasti šlachy se utváří výrazný otok a hematom kolem kotníku. U částečných ruptur může být plantární flexe zachována a Thompsonův test je negativní, mimo jiné se objevuje bolestivost. Úroveň oslabení závisí na stupni poškození [11, 29]. Někteří poranění jedinci jsou schopni i chodit a aktivně provést plantární flexi nohy bez zátěže, kterou umožňuje zachovaná činnost svalů m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m, tibialis posterior a mm. peronei [5, 11, 29]. Klinickým obrazem u Achillovy šlachy často bývá tendinitis nebo peritendinitis, kterému předchází 4 základní typy degenerativních procesů: mukoidní degenerace, hypoxická degenerativní tendinopatie, nádory tukové tkáně ve šlaše a kalcifikující úponová bolest. Samotná ruptura je důsledkem přetěžování tkáně, kterému může předcházet dlouhodobá bolest šlachy, peritendinitida nebo retrocalcaneární bursitida. U některých jedinců se však symptomy objevit nemusí. V případě velkého přetěžování tkáně s chronickým onemocněním může docházet až k nekróze šlachy [11]. 2.6.2 Diagnostika ruptury Achillovy šlachy
Správně zvolené a aplikované léčbě ruptury předchází provedení diagnostiky, neboť rozhodnutí o stavu může být někdy nepřesné a zavádějící. Provádí se anamnéza a klinické vyšetření. Součástí klinického vyšetření je i využití zobrazovacích přístrojů. Používají se zejména metody RTG, ultrazvuk a magnetická rezonance. Zobrazovací metody je důležité provádět ihned pro následující postup v diagnostice i samotné léčbě. Jedním z hlavních důvodů je zvyšující se otok, který by znesnadňoval dostatečné provedení vyšetření [11, 33]. Velmi účinnou diagnostickou metodou je sonografie, která většinou v případě nejasností dostatečně napomáhá odhalit změny ve tkáních [5]. Thompsonův test: Pacient vleže na břiše, nohy přes okraj lehátka. V případě ruptury Achillovy šlachy při stlačení lýtka nevyvoláme plantární flexi hlezenního
11
kloubu vyšetřované končetiny. Objevuje se výrazná pasivní dorzální flexe u postižené nohy a palpačně je zjištěna štěrbina ve šlaše. Test je negativní v případě parciální poruchy Achillovy šlachy [8]. „Knee-flexion Test“: Pacient vleže na břiše, v případě, že při aktivní flexi kolenních kloubů zůstává neutrální postavení nebo dorzální flexe v hlezenním kloubu u postižené končetiny pacienta, je pozitivní ruptura Achillovy šlachy. Matlesův test: Pacient vleže na zádech, flexe 90º v kolenních kloubech, na postižené končetině zůstává noha v neutrálním postavení nebo se stáčí do dorzální flexe, nepostižená noha je v plantární flexi [5, 8, 23]. O´Brienův test: Při plantární flexi se asi 10 cm nad úpon Achillovy šlachy umístí tenká jehla, pacient provede dorzální flexi hlezenního kloubu. Test je negativní, pokud se jehla neposouvá distálním směrem, test také slouží k vyloučení pozitivity Thompsonova testu Copelandův test: Flexe v koleni 90º, uprostřed lýtka se umístí manžeta tonometru, která se nafoukne na 100 mm Hg, pacient provede dorzální flexi v hlezenním kloubu. Pokud se tlak nezvýší nad 140 mm Hg, s velkou pravděpodobností se jedná o rupturu Achillovy šlachy [33]. Klasické palpační vyšetření: Palpace Achillovy šlachy se provádí v sedě, kdy má pacient spuštěné bérce směrem k zemi. Palpuje se distoproximálním směrem z horní části calcanea do dolní třetiny lýtkového svalu. Diagnostické palpační vyšetření může být zhoršeno vlivem otoku. Pacient často není schopen aktivního pohybu v plantární flexi a místo poškození je doprovázeno bolestí [8].
12
2.7 Achillodynie 2.7.1 Etiologie achillodynie
Mezi hlavní příčiny poškození šlach patří zejména nevhodná zátěž, nadměrná sportovní aktivita, omezený rozsah pohybu v kolenním kloubu a zejména v hlezenním kloubu. Objevuje se i omezená flexibilita m. triceps surae, která může vést až k zánětu Achillovy šlachy a plantární fascie. Dále svalová dysbalance, kdy silnější, často zkrácené svaly přebírají činnost oslabených svalů. Narušená biomechanika kloubních struktur vlivem zvýšené podélné nožní klenby vede k patologickým změnám stability chůze a k přetěžování šlachy. Často opomíjenou záležitostí je obuv, která je velmi podceňována. Jedná se zvláště o jedince, kteří nejsou zvyklý na sportovní zátěž nebo naopak o jedince, kteří jsou často vystavováni náročným zátěžovým podmínkám tréninku a těžkého terénu. Zvolená obuv by měla splňovat pružnost a stabilizační funkce [14]. 2.7.2. Klasifikace achillodynií Achillodynii, jakožto soubor bolestí v průběhu Achillovy šlachy můžeme rozdělit na akutní a chronickou peritendinitidu. Akutní peritendinitida je zánětlivým onemocněním vzniklým na podkladě jednorázového přetížení. Objevuje se zde otok a palpačně je vyvolána bolest v průběhu celé Achillovy šlachy [14, 36]. Akutní
poškození
šlachy
je
dáno
především
špatně
provedenými
nekoordinovanými pohyby spojené s nadměrnou koncentrickou kontrakcí, přímým nárazem. Poškození šlachy souvisí také i s excentrickým přetížením. Velkou roli hraje svalová únava, kdy dochází ke zvýšení hladiny laktátu a snížení odplavování odpadních metabolitů, proto především v oblasti snížené cévní cirkulace dochází k úplným nebo částečným rupturám [14]. Chronické onemocnění je prezentováno opakovanými mikrotraumaty, které mají za následek degenerativní proces a zánět šlachy. Bolesti s otokem jsou lokalizovány v jednom místě. Kromě sportovního přetížení mohou být příčinou i morfologické abnormality. Mezi další činitele patologických změn řadíme svalovou dysbalanci, která negativně ovlivňují funkční činnost svalového aparátu [14].
13
2.7.3 Léčba achillodynie
Nejjednodušší terapií je klidový režim, omezení sportovní aktivity, aplikace antiflogistik a lokálního anestetika. Provádí se strečink a postizometrická relaxace svalů [14]. Někteří odborníci doporučují aplikaci kortikosteroidů, ale naopak i někteří autoři tvrdí, že používání kortikosteroidů zvyšuje riziko ruptury Achillovy šlachy [28]. U chronických obtíží se používá sádrová fixace nebo fixační obvaz tapingového charakteru, zvyšuje se podrážka boty, využívá se lokální fyzikální terapie, nejčastěji formou kryoterapie. Nejvýraznější komplikací zánětlivého procesu je fraktura osifikované tkáně v oblasti Achillovy šlachy. Tyto obtíže jsou řešeny chirurgickou resekcí, kdy se podvazují dilatované venózní spojky [5, 14].
2.8 Léčba ruptur 2.8.1 Konzervativní léčba
Pro stanovení diagnózy ruptury Achillovy šlachy se používá ultrasonografie a dynamické ultrazvukové vyšetření s aplikací lineární sondy o hodnotách 7,5 MHz . Při dorzální flexi hlezenního kloubu je zřetelná dehiscence šlachy. Podmínkou zahájení konzervativní léčby je ultrasonografické potvrzení kompletní adaptace šlachy při 20º plantární flexi nohy [32]. Výhodou konzervativního přístupu je neinvazivnost a absence anesteziologických rizik [11,32]. Při rozhodování o postupu léčby je však potřebné zohlednit několik faktorů: rozsah a lokalizace ruptury, mechanismus úrazu, věk, pohlaví, sportovní aktivita a typ zaměstnání [5, 32]. Soma tvrdí, že v případě aplikace konzervativní léčby se objevují menší rozsahy pohybů v hlezenním kloubu, svalová atrofie, kožní adheze a vyšší riziko zánětu povrchových žil [24]. Do poloviny 20. století měla při ruptuře Achillovy šlachy své významné uplatnění léčba konzervativním přístupem. Koncem 60. let byly předloženy ověřené výsledky dokazující úspěšnost sádrové fixace bez operačního řešení. V současné době je konzervativní léčba upřednostňována především ve Skandinávii a v anglicky mluvících zemích, a proto je stále mnoho zastánců využívající konzervativní přístup [9]. Mezi výhody konzervativní léčby patří především nízké náklady, minimální invazivnost a absence účinku anestezie [34]. Základní metodou konzervativní léčby je aplikace
14
nadkolenní sádrové fixace po dobu 6 – 8 týdnů. Poté následuje intenzivní rehabilitační léčba. Konzervativní přístup se uplatňuje zejména u starších lidí a nesportovců [9]. Z hlediska sádrové fixace bylo prokázáno, že současná imobilizace hlezenního i kolenního kloubu snižuje pevnost Achillovy šlachy než sádrová podkolenní fixace. Tato skutečnost je dána nepravidelnou strukturální organizací kolagenních vláken při imobilizaci kolenního a hlezenního kloubu [9, 23]. Další progresivnější metodou pooperační imobilizace je 6 týdenní speciální podkolenní ortéza povolující plnou zátěž, kde Speck a Klause prokazují srovnatelné výsledky [35]. Nevýhodou sádrové podkolenní fixace může být zhojení šlachy v částečném prodloužení, kde není přihlíženo na dvoukloubový charakter m. gastrocnemius, dochází tak k atrofii lýtka a oslabení síly do plantární flexe [9]. Další možnost imobilizace je pomocí VacoAchill. Jedná se dynamickou vakuovou dlahu, která umožňuje nastavení nohy do plantární flexe 30º a 15º, umožňuje také neutrální postavení a dynamické nastavení 10-0-10 stupňů. Po dobu tří týdnů je ponechána plantární flexe v 30 º s maximálním odlehčením, následující 2 týdny je postavení nohy v plantární flexi v 15 º, povoluje se 50% zatěžování končetiny. Poté se provádí dynamické nastavení na 10-0-10 stupňů a je povolena plná zátěž končetiny. Při porovnání stavu pacientů s použitím sádrové fixace a fixačního systému VacoAchill nebyly zaznamenány žádné výrazné rozdíly. Nicméně však při použití dlahy VacoAchill byla prokázána menší ztuhlost tkáně v oblasti poškození a byla také zkrácena rehabilitační doba o přibližně 20% z 7,4 na 6 týdnů u otevřené sutury a z 5,6 na 4,4 týdne u perkutánní sutury [33]. Podle studií Harta a kol. byla ve většině případů provedena konzervativní léčba v rámci aplikace sádry pod koleno a končetina tak byla imobilizována po dobu 6 týdnů. Délka hospitalizace průměrně 6 dní. Celková doba léčení včetně ambulantního léčení průměrně 17 týdnů. Pracovní neschopnost v průměru 14, 6 týdne [9]. 2.8.2 Komplikace konzervativní léčby Nejrizikovějším obdobím pro rerupturu u konzervativní léčby je 8 – 18 týden od vzniku zranění. Celkově má však konzervativní léčba menší množství komplikací než operační léčba [11]. Podle některých publikací se využívá spíše chirurgického řešení ruptury, neboť u konzervativní léčby je vysoké procento recidivy zranění, 8-20%
15
případů, kdy dochází k rerupturám. Další komplikací jsou kontraktury hlezna z důvodu dlouhodobé fixace v maximální plantární flexi nohy [11, 34]. Wallace a kol. hodnotili úšpěšnost léčby u konzervativního přístupu. Celkově ze 140 pacientů s kompletní rupturou Achillovy šlachy mělo 56% pacientů výborné výsledky, 30% pacientů ohodnotilo léčbu dobře, 12% uspokojivě a 2% pacienti jako slabý výsledek léčby. Komplikace se objevily u 8%, kde došlo u 5 pacientů k částečným rerupturám a u 3 pacientů došlo k úplné ruptuře [39]. Podle Hufnera a spol. se při léčbě konzervativní metodou objevují reruptury mezi 6,5%-14,5% [13]. Podle Lill a spol. bylo dotazníkově zjištěno, že počet reruptur u operací byl 1,6% a po konzervativní léčbě 2,7% [15]. 2.8.3 Operační léčba
Ve 20. století došlo k výraznému pokroku v uplatnění operačních technik pro léčbu ruptury Achillovy šlachy. Podmínkou operační léčby je provedení zákroku v co nejkratší době od vzniku zranění, dokud nedošlo k nepříznivému rozvoji otoku a retrakci pahýlu šlachy. V současné době se využívá zejména otevřená nebo perkutánní sutura [15, 26]. Khan a kol. zvěřejňují výsledky, které dokazují menší počet opakovaných reruptur u poškození řešených operačním přístupem [24]. Operační léčba je metodou volby u sportovců, mladých lidí a odkládaných ruptur [15]. 2.8.3.1 Otevřená sutura
U kompletního přerušení Achillovy šlachy se provádí sutura šlachy s následnou fixací po dobu 2-6 týdnů. Nejužívanější metoda je závěsný steh podle Bunnela v modifikaci ILF. Zákrok je vykonáván v celkové či spinální anestezii, pacient leží na břiše nebo na boku. Často se využívá posteromediálního přístupu. Přerušená šlacha se prošije dvojicí pevných vláken, které jsou vyvedeny po obou stranách paty a zauzlené pod tahem. V plantární flexi se oba konce šlachy sešijí k sobě jednotlivými stehy. Po provedené excidaci rozvlákněných konců šlach se sešívá Bunnelovým stehem v modifikaci ILF. Používají se vlákna PDS 1.0 nebo Prolene 1.0, peritenonium se přešívá jednotlivými stehy Ethilton 4/0, 5/0 a rána se uzavírá ve dvou vrstvách [5, 33]. Pro zesílení sutury se využívají proximální části šlachy, aponeurózy m. gastrocnemius nebo šlachy z okolních svalů. K překlenutí defektu ve využívá šlacha m.
16
plantaris, m. peroneus brevis nebo pruhy z fascia lata. Protětí šlachy m. gastrocnemius se provádí ve tvaru obráceného písmene V a je možné posunout proximální pahýl šlachy dostatečně distálně [11]. Podstatou použité operační metody je minimální invaze cévního zásobení šlachy a dále pevná a snadně provedená technika. Tímto je pak regulováno napětí sutury po celou dobu léčení. K sutuře se používají traumatická syntetická nebo nylonová vlákna. Aplikace otevřené sutury je nejvíce vhodná pro vrcholové sportovce [33]. O délce fixace rozhoduje operatér a její délka závisí na místě poranění a pevnosti sutury [19]. 2.8.3.2 Perkutánní sutura
Pacient v leže na břiše s flexí kolena 20º, v lokální anestezii. Provádí se perkutánní sutura dle Ma a Griffitha v modifikaci dle Cretnika s technikou 6 či 8 miniincizí [22]. Incize se provádějí 4 laterálně, 4 mediálně, 4 distálně a 4 proximálně ve vzdálenosti 2,5cm od lokalizace ruptury. Používají se dvě vstřebatelná polydioxanová vlákna o síle 1 mm s rovnými jehlami. Po důkladné dezinfekci operačního pole a přípravě operačního přístupu je provedena sutura prošitím proximálního pahýlu šlachy. Na mediální straně transverzálně přibližně 4 cm nad rupturou se zavádí rovná jehla. Na laterální straně se zavádí preparační pean a odtahují se měkké tkáně ventrálně za účelem nepoškození n. suralis. Následně jsou obě jehly vedeny pod úhlem 45º k podélné ose šlachy a vyústí se v místě ruptury. Při prošití distálního i proximálního stehu šlachy se obě vlákna vyústí ve stejných bodových incizích. Noha je postavena do plantární flexe a oba uzly se současně uzlí. Provede se Thompsonův test, pokud je negativní, přiloží se nechodící podložený sádrový obvaz pod koleno s postavením nohy v plantární flexi. Výhodou techniky je, že jsou menší komplikace s hojením jizev a snižuje se počet hematomů a otoků. Na druhou stranu je však nevýhodou nedostupnost speciálního instrumentárního vybavení [22, 29]. Zobrazovací studie na MRI prokázaly, že v rozmezí 4 týdnů po operaci se u 100% operací provedených perkutánní suturou objevily reziduální rozdíly [24]. Perkutánní sutura má své uplatnění zejména u rekreačních sportovců. U parciálního poškození se fixuje sádrovou fixací po dobu 3-6 týdnů [19].
17
2.8.3.3 Přehled operačních metod Zavřené operace
1. Perkutánní sutura (Ma, Griffith: 1977) 2. Zevní fixace pomocí 2 Kirschnerových drátů (Nada: 1985)
Miniinvazivní
1. Perkutánní sutura s 2 cm vertikální incizí pro kontrolu
operace
kontaktu pahýlu (Kakiuchi: 1995) 2. sutura end to end s 4 cm horizontální incizí (Aldam: 1989)
Otevřené operace
1. plastiky s překlopením laloku z proximálního pahýlu (Bosworth: 1956, Wagdy-Mahmoud: 1992) 2. plastika z m. tensor fascie latae (Zadek: 1940, Tobin: 1953) 3. plastika z šlachy m. peroneus brevis (Teuffer: 1974) 4. plastika z šlachy m. plantaris (Lynn: 1966) 5. plastika z šlachy m. flexor hallucis longus (Wapner: 1993)
Tab. č. 2 Přehled operačních metod [15] 2.8.3.4 Zhodnocení efektu operativní léčby mezi otevřenou a perkutánní suturou Porovnání úspěšnosti použité metodiky : Hannover Score Systém (0-100 bodů). Výsledek
Otevřená sutura
Perkutánní sutura
Celkem
Velmi dobrý 90-100 bodů
12 (16,5%)
8 (19%)
20 (17,4%)
Dobrý 80 – 89 bodů
32 (43,8%)
20 (47,6%)
52 (45,2%)
Uspokojivý 70 – 79 bodů
24 (32,8%)
12 (28,6%)
36 (31,3%)
Neuspokojivý méně než 70 bodů
5 (6,9%)
2 (4,8%)
7 (6,1%)
Tab. č. 3 Výsledky [33] Komplikace
Otevřená sutura
Perkutánní sutura
Sekundární hojení rány
6 (8,2%)
0 (0%)
Flebotrombóza
7 (9,6%)
2 (4,7%)
Reruptura
4 (5,5%)
0 (0%)
Iritace n. suralis
1 (1,4%)
3 (7,1%)
Tab. č. 4 Komplikace [33]
18
Další hodnocení prováděli Bradley a Tibone, kteří srovnávali rozdíl v úspěšnosti léčby mezi technikou otevřené a perkutánní sutury. Došli k závěru, že v rozsahu pohybu, svalové síle a pevnosti šlachy nejsou žádné významné rozdíly [1]. 2.8.4 Komplikace operační léčby
Počet recidiv ruptur Achillovy šlachy při operativní léčbe je menší než 3%. Dále se vyskytují poruchy hojení a infekce (až 20%), adhezní a keloidní jizvy a reruptury. Při laterálních paraachilárních incizích dochází k poranění n. suralis, proto se spíše využívá přístupu z mediální strany, dále také hluboká žilní trombóza, povrchová žilní infekce, vznik píštělí či ekvinózní držení nohy [11, 29]. V době pooperační rekonvalescence se můžou také objevit reflexní změny měkkých tkání, omezené aktivní i pasivní pohyby, zejména v hlezenním kloubu postižené končetiny, již výše zmíněné reruptury, poruchy citlivosti v oblasti poškození a atrofie svalů, zejména svalů lýtka. Dále se může objevit insuficience m. triceps surae, které má za následek narušení pohybového stereotypu chůze [11, 29]. Při pohybovém stereotypu chůze je postižena fáze odrazu a druhá část stojné fáze, kde se neobjevuje správné odvíjení paty. Následkem je zkrácená švihová fáze kroku, pata se neodvíjí včas. Dále se můžeme setkat se vznikem pes calcaneus, kdy se objevuje dorzální flexe, everze nohy a patní kost je ve valgózním postavení [11]. V případě nastupující a nelepšící se infekce a nekrózy šlachy se nejdříve provádí toaleta rány, dále excize nekrotické tkáně, fixace s okénkem a nekrolýza zásypem Comfeel. Ve fázi spontánního vyčištění ulcerace se odstraní sádrová fixace a zahajuje se léčba hydrokoloidním krytím např. Comfeel. Pacientovi se podle stavu hojící se tkáně obvykle mění obvaz třikrát týdně [21]. 2.8.5 Primární pooperační léčba
Základní podmínkou správné pooperační péče je preventivní zajištění tromboembolické nemoci. Po operačním zákroku se používá vysoká sádrová fixace z dorzální strany fixované dolní končetiny s plantární flexí v hlezenním kloubu a semiflexí v kolenním kloubu. Tato fixace je ponechána po dobu 3 týdnů a poté se zkrátí pod koleno a snižuje se plantární flexe hlezenního kloubu. Celková doba sádrové fixace po operačním zákroku je přibližně 6-8 týdnů, v závislosti na rozsahu poranění a na
19
celkovém peroperačním stavu [5, 29, 34]. V dnešní době se stále častěji využívají progresivní fixace pod koleno. Sádrový obvaz se snímá za 3 týdny a mění se za podkolenní ortézu VacoPed. Tato ortéza umožňuje nastavení různých úhlů nohy v plantární flexi, povoluje plný nášlap a zároveň plní fixační funkci v dané poloze. Po 8 týdnech od operace pacient odkládá ortézu a začíná s pasivním a aktivním cvičením hlezna a kloubů nohy [29]. 2.8.6 Sekundární pooperační léčba Období rekonvalescence během pracovní neschopnosti je u léčby pacientů s chirurgickým přístupem dlouhé přibližně 7 týdnů a pacientů s konzervativní léčbou přibližně 10 týdnů. U některých autorů se však tyto údaje liší a jsou dokonce opačné. Někteří autoři zastávají názor, že pacienti, kteří se dostavili s poškozením šlachy do 48 hodin by měli podstoupit konzervativní léčbu. Pacienti, kteří se dostavili později by měli podstoupit operační zákrok. Pacienti jsou propuštěni v den operace nebo den následující po předchozí edukaci o režimových opatřeních [11, 15]. V rámci rehabilitace se pacient učí, jak chodit s berlemi a posilovat oslabené svaly. Důležité je plně odlehčovat nemocnou končetinu. Pacienti chodí na pravidelné kontroly. Po 6 – 8 týdnech je sádra sundána. Pokud pacienti měli dlahu s plantární flexí, mění se postupně její postavení směrem do neutrálního postavení [15, 24]. Přibližně v polovině měsíce po sundání fixace se doporučuje cvičení ve vodě a na rotopedu. Provádí se mobilizační techniky pro uvolnění kloubních struktur. Pacienti sportovní aktivitu zahajují přibližně po třech až čtyřech měsících od operace [5, 11].
20
2.8.7 Farmakologická léčba
Základní farmakologická léčba spočívá v aplikaci nesteroidních protizánětlivých léků. Do této skupiny patří zejména používané analgetické a antiedématózní léky, Někteří odborníci však s jejich užíváním nesouhlasí, protože narušují přirozený proces hojení poškozené tkáně. Podle jejich názoru by docházelo k potlačení zánětlivé fáze hojení. Dalším nežádoucím účinkem může být trvalé poškození a redicidivy obtíží. I přes nedostatečně prokazatelné výsledky jsou antiflogistika často aplikovány ke snižování bolesti a podpoře hojení zánětu [3, 11]. Podstatou podávání antiflogistik spočívá v redukci bolesti, kdy dochází k inhibici produkce prostaglandinů. Tím se podporuje proces léčení, dochází k redukci otoku a následně se přistupuje k rehabilitaci, zejména ke zvětšování kloubního rozsahu. Důležité však je, že antiflogistika by neměla být podávána během zánětlivé fáze, neboť je tím bržděna obnova svalstva [11]. I přesto, že aplikace kortikosteroidů je indikována k léčbě zranění šlach, je jejich užívání stále diskutabilní. Aplikují se lokálně u přetrvávajících bolestí až začátkem 4 týdnu od vzniku zranění a léčená tkáň nesmí být zatěžována. Účinkem kortikosteroidních látek je oslabení imunitního systému. Aplikací těchto farmak dochází také mimo jiné i ke zhoršení prokrvení šlachy a urychlení degenerativních procesů tkáně. Může také docházet i k překrývání přirozeného procesu hojení nebo naopak k překrývání symptomů poškozené šlachy [3, 5, 11]. Další metodou je aplikace růstových faktorů, mezenchymových kmenových buněk a biokompatibilních proteinů podporujících rychlejší regeneraci a pevnější srůst šlachy [24]. Mezi rizikové faktory vzniku ruptury Achillovy šlachy kromě kortikosteroidů patří i některá fluoroquionolenová antibiotika (patří mezi ně například Ciprofloxacin, Ofloxacin, Unidrox, Tavanic) [11].
21
2.9 Fyzioterapeutická léčba ruptury Achillovy šlachy 2.9.1 Úvod do rehabilitační léčby
Fyzioterapie z hlediska léčby ruptury Achillovy šlachy má velký význam, a proto je potřeba brát velký zřetel na léčbu pacienta v pooperační době. Pacient po operačním zákroku dostává sádrovou fixaci přibližně na 6 až 8 týdnů. Tato doba se liší v závislosti na odlišnostech operačních přístupů jednotlivých pracovišť a na dalších odlišnostech související s pacientem, jako jsou věk, pohlaví, fyzická kondice a zejména rozsah zranění a invazivnost operace [23, 34]. 2.9.2 Fyzioterapeutický přístup během sádrové fixace
Různá pracoviště volí vlastní metodický přístup sádrové fixace, kde se odlišuje jak charakter fixace, tak i doba jeho použití v pooperační léčbě. Často se používají nadkolenní sádrové fixace. Některé kliniky využívají spíše speciálně upravené dlahy pod koleno. Rehabilitace je nejčastěji zahájena den po operaci [5, 23]. Základem je dodržování tromboembolické prevence, kdy pacient elevuje končetinu, provádí aktivní a pasivní pohyby v rámci možností, nosí kompresivní punčochu na druhé DKK a dodržuje farmakologická opatření. Provádí se také respirační fyzioterapie. Principem je podpora krevního oběhu a zvýšení fyzické kondice formou aktivace dýchacích svalů. Veliké uplatnění má i polohování, jehož účelem je zabránění deformit a dekubitů. Zároveň je polohování preventivním opatřením, jak snižovat bolest a otok v oblasti poškození [10]. V období imobilizace je pro pacienta důležitý nácvik vertikalizace, jak na lůžku, tak i mimo něj. Mimo jiné je také žádoucí, aby pacient zvládal přesuny s nemocnou končetinou a zvládal tak samoobsluhu i s daným poraněním. Pacient izometricky posiluje oslabené svaly za účelem zvýšení svalové síly a přípravy na další fázi rehabilitační léčby. Pacient je zainstruován, jak správně stát a následně chodit o dvou francouzských holích [10, 34]. Záleží na ošetřujícím lékaři, jak bude pacient moc zatěžovat nemocnou končetinu. Nejčastěji se však povoluje 50% zatížení končetiny. V závislosti na stavu končetiny a úspěšném uzdravování v oblasti poranění se zvyšuje zátěž na nemocnou končetinu [23, 29].
22
2.9.3 Fyzioterapie po sundání sádrové fixace Ve chvíli, kdy je sádrová fixace sundána úplně, nastává další fáze léčby. Pacient se potýká s výrazným otokem, zejména v okolí jizvy, kotníku, bérce, někdy může být otok až nad koleno. Proto je v tomto období důležitá elevace končetiny a kryoterapie [11, 19]. Pro zmenšení otoku se využívá i technika míčkování. Dále se využívají techniky měkkých tkání, jejichž smyslem je pozitivně ovlivnit posunlivost a pohyblivost jednotlivých měkkých tkání, a to kůže, podkoží, fascií a svalů, zejména v oblasti hlezenního kloubu a bérce. Důležitá je také péče o jizvu, kde je principem ovlivnit otok v okolí jizvy a přisedlost samotné jizvy. Další významnou součástí je uvolnění kloubní vůle a odstranění blokád dané imobilizací končetiny vlivem sádrové fixace a pohybové neaktivity. Zde se využívají mobilizační techniky dle Lewita. Pro zvýšení pohybového rozsahu a ovlivnění spasmů se aplikuje PIR. Podstatou techniky je, že po maximálním napětí daného svalu dochází k uvolnění – relaxaci. Před fází uvolnění se facilitačně-inhibičně využívá nádechu a výdechu a v některých případech i k pohybu očí. Ve fázi relaxace pacient vydechuje a dívá se směrem k uvolňovanému svalu [20]. Pro protahování zkrácených svalů se využívá PIR s protažením dle Jandy [19]. Významnou úlohu hraje posilování oslabených svalů pro zvýšení svalové síly, kde se využívají techniky excentrického a koncentrického posilování [17]. Ze začátku se aplikuje analytické posilování dle Svalového testu dle Jandy [16]. Pro zvyšování náročnosti se postupně přidávají různé pomůcky, jako jsou žebřiny, theraband, overball a jiné pomůcky. Pacient se tak postupně dostává z nižších výchozích poloh do vyšších výchozích poloh [19]. Jiným léčebným postupem pro posílení svalů je metoda PNF [12]. Mezi léčebné rehabilitační postupy patří i jiné metody. Další vhodnou metodou aplikovanou v léčbě ruptury Achillovy šlachy je senzomotorická stimulace, kde je cílem zlepšit držení těla a facilitovat proprioreceptivní systém [10, 19]. V konceptu dle Brüggera se využívá různých pomůcek. Záměrem je odstranit patologické příčiny, které vedou k funkčním změnám pohybové soustavy [19]. Vojtův princip slouží k odstranění patologických vzorů a zároveň obnově ztracených nebo narušených pohybových vzorů [38]. Mezi novější metody patří aplikace kinesiotapu. Hlavním účinkem je redukce bolesti, facilitace oslabených svalů a zmírnění otoku [18]. V neposlední řadě je vhodnou
23
metodou aplikace fyzikální terapie. V léčbě ruptury Achillovy šlachy se nejčastěji aplikuje hydroterapie, v případě léčby jizvy se využívá laser [2].
2.10 Fyzioterapeutické metody v léčbě po ruptuře Achillovy šlachy 2.10.1 Techniky měkkých tkání
Účelem je zvýšit protažitelnost a posunlivost kůže do všech směrů. Jedná se o pozitivní ovlivnění kůže, podkoží, fascií i samotných svalů. Reflexní cestou dochází ke změnám
v měkkých
tkání,
které
sekundárně
vedou
k funkčním
poruchám
atromuskulárního systému. V ovlivňování měkkých tkání dodržujeme navození předpětí, po kterém nastává uvolnění protahované tkáně. Je důležité si také uvědomit, že neovlivňujeme pohyblivost měkkých tkání jen vzájemně mezi sebou, ale také i mezi vzdálenějšími strukturami, které mezi sebou souvisí. Pokud by totiž nedošlo k úpravě těchto struktur, nemohla by pohybová soustava správně fungovat. Léčbou ve smyslu protahování, upravujeme posunlivost jednotlivých struktur měkkých tkání a odstraňujeme tak nežádoucí patologickou bariéru. Ve svalech léčíme Trigger pointy, svalové spazmy a upravujeme tonus. Trigger pointy můžeme ovlivňovat i tlakem. V kůži ošetřujeme zejména jizvy a hyperalgické zóny (HAZ) [20, 27]. 2.10.2 Mobilizační techniky
Tato metoda má své diagnosticko-terapeutické využití. Zde je snahou odstranit kloubní blokády a normalizovat fyziologický stav kloubní vůle. Pacient leží nebo sedí v uvolněné poloze, terapeut uchopí jednou rukou fixovaný segment a druhou rukou uchopí mobilizovaný segment co nejblíže kloubní štěrbině. Pro správně provedenou mobilizaci je potřeba dodržovat pravidla předpětí, které má při uvolňování kloubních blokád velký význam. Po distrakci následuje provedení mobilizace ve smyslu pružení ve směru omezené kloubní vůle [20, 27]. 2.10.3 Postizometrická relaxace (PIR)
Metoda slouží k uvolnění svalových spazmů a odstranění spoušťových bodů. Tyto techniky mají terapeutický i autoterapeutický význam, které se využívají 24
k pozitivnímu ovlivnění nejen v mobilizaci kloubních struktur, ale také k dosažení svalové relaxace. Pacient leží v uvolněné poloze. Nejdříve pasivně nastavíme ošetřovaný segment do předpětí, poté pacient vyvíjí izometrickou kontrakcí tlak proti minimálnímu odporu terapeuta. S výdechem nastává uvolnění a segment se dostává do nového předpětí, z této pozice dále pokračujeme třikrát až pětkrát. Doba trvání izometrická kontrakce je nejméně deset sekund, podle reakce relaxovaného svalu i více. Stejně je tak tomu i ve fázi relaxace, kdy dobu trvání určujeme podle pocitu, jak se sval prodlužuje. U této techniky se využívá principu facilitace ošetřovaného svalu a jeho následné inhibice. Pro dosažení správných výsledků se také využívá pohybu očí a práce dechu [20]. 2.10.4 Antigravitační technika (AGR)
Autoterapeutická metoda dle Zbojana slouží k uvolnění spazmů ve svalech a k léčbě trigger pointů. Využívá se zde gravitačního odporu [20]. 2.10.5 Spray and Stretch
Zde se uplatňuje aplikace analgetického spreje, po kterém nastává relaxace postiženého svalu pomocí pasivního protažení [20]. 2.10.6 Aktivní a pasivní pohyby
Tuto metodu řadíme do léčebné tělesné výchovy, jehož principem je aktivace svalstva, kde se využívá izotonických a izometrických kontrakcí. Tímto dochází ke zvýšení svalové síly a celkově ke zvýšení pohyblivosti a fyzické kondice pacienta. Pasivní pohyby pacient provádí s dopomocí terapeuta, kdy sval není dostatečně silově připraven pro vykonávání pohybu samostatně. Aktivní pohyby pacient provádí sám bez dopomoci. Sval je silově schopen provádět pohyb samostatně. U slabších svalových partií se využívá excentrického posilování. Pro silnější svaly se využívají koncentrické pohyby a postupně se navyšují nároky nároky na pacienta. Nejdříve se používají jednoduché pohyby v uzavřených pohybových řetězcích v nižších výchozích polohách a postupně se pacient dostává do otevřených pohybových řetězců ve vyšších výchozích polohách [10, 17].
25
Standardně posilujeme podle Svalového testu dle Jandy. Podle úrovně svalové síly se využívá odporu gravitace, odporu vody, odporu pomocí různých posilovacích pomůcek a posilovacích přístrojů [16, 19]. . 2.10.7 Strečink
Účelem je zvýšení rozsahu pohybu a protáhnutí svalstva. Jedná se i o preventivní opatření, jak zabránit zánětlivým změnám a prohlubování svalových dysbalancí. Cílem je pravidelné a pomalé protahování, které by nemělo způsobovat bolest a zároveň by měl pacient cítit snižující se napětí v protahovaném svalu. Nesmí se provádět švihové pohyby, které by vyvolávaly reflexní kontrakci svalstva. Žádoucí je, aby byl maximální rozsah udržen po dobu 10 – 30 sekund. U ruptury Achillovy šlachy je důležité protahování m. triceps surae. Mohou se zde využít i některé pomůcky, jako jsou žebřiny nebo theraband [10]. 2.10.8 Nácvik stereotypu chůze
Nejdříve je třeba pacienta zainstruovat, jaký mají hole význam a jak se používají. Nejčastěji pacienti v nemocničním zařízení obdrží francouzské hole [10]. Začínáme se čtyřdobou chůzí s plným odlehčením a postupně podle stavu uzdravované končetiny přecházíme na chůzi s částečným odlehčením. Podle vyjádření ošetřujícího lékaře končetinu zatěžujeme [10, 17]. Pacient se postupně učí chůzi do schodů a ze schodů a je poučen o rizicích představující pády. Je důležité kontrolovat pokládání paty na zem a odvíjení chodidla. Pacient musí dodržovat stejnou délku kroků a udržovat vzpřímený stoj bez pohybových asymetrických odchylek [10]. Po odložení berlí se postupně opět navyšuje zátěž postižené končetiny a je potřeba pacienta naučit správnému stereotypu chůze bez opory [19]. 2.10.9 Senzomotorická stimulace
Jedná se o metodu, kde je cílem facilitačně ovlivnit funkční poruchy hybnosti. Výhodou je facilitace inhibovaných svalů a snadnější navození svalové kontrakce, které
26
vedou ke zlepšení pohybových stereotypů. Freeman prokázal funkční propojení mezi pohybovým aparátem a CNS. Vlivem úrazu nastává útlum, dochází ke změně v oblasti proprioreceptorů a exteroreceptorů a narušení stability hlezenního kloubu. Úraz, který vede ke změně aference poraněného kloubu nezpůsobí narušení biomechaniky a funkčního stavu jen lokálně, ale následně způsobí narušení koordinace celého těla [10]. Principem je nauka nových pohybových prvků, facilitace na podkorové úrovni a dosažení zkoordinovaných pohybů [19]. K této metodě se využívají různé pomůcky. Jsou to úseče válcové a kulové, balanční sandály, fitter, trampolína, Bobath-balanční míče, posturomed a další balanční pomůcky. Před zahájením senzomotorické stimulace je žádoucí upravit stav periferie. Upravit svalovou dysbalanci a normalizovat měkké tkáně. Protáhnout zkrácené svaly, posilovat oslabené svaly a zmobilizovat kloubní blokády [10]. Zásadou je, že při senzomotorice postupujeme distoproximálně, cvičíme na boso, necvičíme přes bolest a únavu, pacient musí spolupracovat. Náročnost cviků se postupně navyšuje podle šikovnosti pacienta. Senzomotorické cvičení zahájíme nácvikem „malé nohy“ a korigovaného držení vzpřímeného těla [10]. Poté postupně podle úrovně možností pacienta zařazujeme další balanční cviky a jejich modifikační prvky. [10, 19] 2.10.10 Proprioreceptivní nervosvalová facilitace (PNF) Jedná se o facilitační techniku, kde se využívá pohybových vzorců pro reakci nervosvalového systému. Významem je zvýšení aferenčních proudů z proprioreceptorů. Vzorce jsou diagonální a spirální. Mají tři pohybové komponenty: flexe, extenze, abdukce, addukce, zevní a vnitřní rotace. Pohybové vzorce se mohou provádět pasivně, aktivně s dopomocí, aktivně proti odporu, v plném rozsahu pohybu, v omezeném rozsahu nebo jen v určitých fázích daného pohybu. Podstatou je uskutečnění pohybu v rovnováze mezi agonisty a antagonisty v normálním časovém sledu. Optimální vzorec pro posilování m. soleus, m. gastrocnemius, m. tibialis posterior a m. plantaris je - II. Diagonála, extenční vzorec. Pro m. peroneus brevis - II. Diagonála, flekční vzorec. Pro m. tibialis anterior - I. diagonála, flekční vzorec a konečně pro m. gastrocnemius (laterální část) - I. diagonála, extenční vzorec [12].
27
2.10.11 Brügger Koncept Diagnosticko-terapeutická metoda vycházející z teorie, že bolest vede k přeměně aferentní signalizace a následně způsobuje změnu pohybu a změnu polohy těla. Významem tedy je, že při odstranění bolesti můžeme odstranit příčinu obtíží a odstranit patologické změny, které narušují funkční stav pohybové soustavy. Mezi základní léčebné přístupy patří: korekční cvičení vedoucí k úpravě svalových dysbalancí a nácvik držení těla, cvičení s therabandem, kde se uplatňují koncentrické a excentrické kontrakce, nácvik denních samoobslužných aktivit a AEK – Agisticko – excentrické kontrakční postupy, kde se využívá reciproční inhibice. Agonista je inhibován facilitací jeho antagonisty. Další léčebnou metodu je Brügger chůze a jiné [19]. 2.10.16 Masáž
Masáž se využívá pro své analgeticko-relaxační účinky. Snižuje svalové napětí, podporuje průtok krve a lymfy a tím napomáhá ke zmenšení otoku a celkovému zlepšení cévní cirkulace [20]. 2.10.17 Vojtova metoda – reflexní lokomoce
Tuto metodu můžeme zařadit pro rehabilitační léčbu ortopedických funkčních pohybových poruch jak u dospělých, tak i u dětí. Reflexně se vlivem aference do CNS obnovují či utvářejí narušené nebo vyhaslé ontogeneticky vrozené pohybové vzory. Cílem
je
odstranění
patologických
pohybových
vzorů,
které
jsou
dány
neuromotorickým poškozením. Ovlivňujeme tak opěrnou funkci končetin, svalovou koordinaci, udržování vzpřímeného těla a posturální řízení těla. Reflexní lokomoci zahrnují tři základní pohybové komplexy: reflexní plazení, reflexní otáčení a vertikalizační proces [38]. 2.10.18 Kinesiotaping
Taping je metoda, kde se využívá speciálně lepících elasticko-bavlněných pásků. Tyto pásky umožňují zafixovat daný postižený segment pohybového aparátu. Využití tapingu má svůj léčebný i preventivní význam. Mezi hlavní účinky patří relaxace
28
namožených nebo natažených svalů, facilitace oslabených svalů a ovlivňování hypertonu. Tapingové pásky rovněž redukují bolest a otok, podporují lymfatický systém a jsou rovněž využívány pro korekční úpravy postižené oblasti. Při ruptuře Achillovy šlachy se může léčebný taping používat jako forma podpory léčby ve fázi po úrazech nebo po operacích. Používá se pevná páska, která je vedena od nožní klenby na lýtko. Smyslem je obtočení pásků přes Achillovu šlachu a dosáhnout tak zpevnění dané oblasti. Preventivní neboli sportovní tapingové pásky nemají elastický charakter a používají se jako fixační opora postiženého místa. Jinou formou jsou funkční tapingové pásky, které se například využívají v konceptu podle Brüggera. Cílem těchto textilních pásků je facilitace oslabených svalů a podpora nožní klenby [18]. 2.10.19 Fyzikální terapie
Fyzikální terapie je praktické využití léčebných postupů a metod, kde se jako terapeutický prostředek používají různé druhy energií. Z mechanického hlediska se jako základní účinky uplatňují účinky přímé a nepřímé. Přímé účinky ovlivňují biomechanickým
způsobem
danou
oblast.
Nepřímé
účinky
působí
na
neurofyziologickém podkladě. Mezi jiné účinky patří zejména placebo efekt. Lékař předepisuje určité procedury podle indikace vztahující se k danému postižení a úkolem fyzioterapeuta je následná aplikace z řad fyzikálních metod [2,30]. Na poúrazové stavy ruptury Achillovy šlachy využíváme tyto fyzikální metody: Fototerapie
Laser je zdrojem vysoce koherentního elektromagnetického záření, jeho vlastnosti jsou vysoká koherence, vysoká monochromatičnost a nízká divergence. Využívá se zejména k aplikaci na jizvu. Účinky: biostimulační, termický, analgetický, protizánětlivý, aktivace tvorby kolagenu a regenerace cév. Biolampa je levný a účinný přístroj, který je zdrojem polarizovaného světla. Účinky: analgetický, antiedematózní, biostimulační, vhodné pro pooperační i staré jizvy, regenerační vlastnosti. Je důležité vždy kůži nejdříve očistit [2, 30].
29
Hydroterapie Vířivé lázně jsou využívány pro své termické a biomechanické účinky. Voda je izotermická (35-36°C) nebo hypertemická (36-38°C). Účinky: zvýšení cévní i lymfatické cirkulace, aktivace kožních receptorů, zvýšení metabolismu, antiedématózní a relaxační účinky. Podvodní masáž má tepelné a kineticko-energetické vlastnosti. Aplikuje se ve speciálních vanách. Účinky: antiedematózní, relaxační a podpora cévní cirkulace. Hydrokinezioterapie se nejčastěji aplikuje v podobě cvičení v bazéně. Uplatňuje se zde hydrostatický tlak, kdy voda pomáhá nadlehčovat a snižuje tak zátěž nejen na končetinu. Aktivním cvičením dochází ke zvyšování rozsahu pohybu a zvyšování svalové síly. Kryoterapie patří mezi částečné negativní termoterapie při teplotách až -18°C. Aplikují se speciální gelové sáčky. Účinky: antiedematózní, myorelaxační a analgetické účinky. [2, 30]. Mechanoterapie Ultrazvuk je využíván pro své akusticko-energetické vlastnosti. Ultrazvuková vlna způsobuje ve tkáni podtlak a kavitací vzniklé bubliny se roztáhnou a naplní rozpuštěným plynem z okolí. Poté se opět stlačí. Používá se speciální přístroj s vyzařovací hlavicí o ploše ve velikosti od 1 do 10 cm2. Dochází tak k tvorbě mechanického vlnění o léčebné frekvenci 0,7 až 3,3 MHz, které je absorbované v hloubce tkáně 2 až 5 cm. Účinky:
analgetický,
spasmolytický,
antiedematózní
a
vasodilatační
účinek.
Kontraindikacemi jsou fraktury, hematomy a krvácivé stavy Rázová vlna je metodou, která na rozdíl od ultrazvuku nemá periodický děj. Hlavní vlastností je nelineární průběh tlaku, jehož amplituda je výrazně zvýšená v počáteční fázi vlny. Následně dochází ke snížení podtlakového kmitu. Procedura trvá přibližně 15 minut. Nejdříve se palpačně určuje místo bolesti, poté se aplikuje gel a následně 30
samotná rázová vlna. Terapie se opakuje 3 – 5x. Indikace: entezopatie, tendinitidy, achillodynie. Účinky: analgetický, zvýšení rozsahu pohybu a snížení kalcifikací [2, 30].
31
3. SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Tato bakalářská práce byla zpracována v průběhu souvislé odborné praxe, kterou jsem absolvoval na rehabilitačním oddělení na Ortopedii v Nemocnici Na Bulovce. Praxe probíhala v období od 13.1.2014 – 7.2.2014. Součástí speciální části je deset terapeutických jednotek, včetně vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Na závěr je dále sepsáno zhodnocení efektu terapie. Terapie probíhaly na lehátku a v tělocvičně rehabilitačního oddělení. Pacient docházel ráno a terapeutická jednotka trvala 45 – 60 minut. Pro vyšetření a terapii jsem využil těchto pomůcek a metod: Pomůcky: lehátko, goniometr, krejčovský metr, osobní váhy, molitanový míček, bosu, dřevěná kulová úseč, žebřiny, Thera-band, posturomed, bazén, vířivá vana. Diagnostické a terapeutické metody: svalový test a testování zkrácených svalů dle Jandy, antropometrické vyšetření dle Haladové, goniometrie dle Jandy a Pavlů, techniky měkkých tkání a mobilizace dle Lewita, senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, postizometrická relaxace s protažením dle Jandy, léčebná tělesná výchova, analytické posilování svalů dle svalového testu dle Jandy. Bakalářská práce byla schválena etickou komisí FTVS UK, viz příloha č. 1. Pacient podepsal informovaný souhlas, jehož vzor je přílohou č. 2.
32
3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: G. A., muž Ročník: 1970 Diagnóza: S 860 Poranění Achillovy šlachy T935 Následky poranění svalu a šlachy dolní končetiny Status praesens: 9. 1. 2014 Pacient po operaci ruptury Achillovy šlachy LDK, 8.11.2013 dostal sádru nad koleno, 2.12. byla sádra zmenšena pod koleno a dne 20.12. byla sádra definitivně sundána. Od 9.1. 2014 nastupuje na rehabilitaci na ambulanci. Subjektivní: Pacient se cítí dobře, pouze při chůzi pocit táhnutí v oblasti Achillovy šlachy LDK. Objektivní: Pacient spolupracuje, orientovaný v čase i v prostoru. K chůzi používá 2 FH, chůze dvoudobá. Dovolena je 50% zátěž LDK. Váha: 73 kg, výška: 175 cm, BMI: 23,84 (norma) TF: 74 tepů/min, DF: 18 dechů/min, TK: nebyl k dispozici tonometr Dominantní HK pravá, pomůcky 2FH. Rodinná anamnéza: otec v 52 zemřel na infarkt myokardu, matka zdravá, bez sourozenců, pacient se nezmiňuje o žádném dědičném či jiném závažném onemocnění v rodině. Osobní anamnéza: b.d.o., p. neudává žádné choroby ani zranění, nikdy neměl sádru a neužíval fixační ortézu Nynější onemocnění : K úrazu došlo 7. 11. 2013 při seskoku ze zídky v zaměstnání. Pacient uvedl, že se v místě úponu šlachy LDK okamžitě objevila ostrá bolest a výrazný 33
otok. Nemohl se vůbec postavit na nohu. Na jeho žádost byl odvezen domů, kde si místo podkládal a chladil. Následující ráno, kdy noha byla ještě více oteklá a bolestivá byl odvezen do nemocnice Na Bulovce. Ještě ten den byl proveden operační zákrok, sutura Bunnel ILF + SF. Operace bez komplikací. Pacient dostal sádru nad koleno v oblasti středního femuru LDK s postavením v plantární flexi v hlezenním kloubu, po 3 týdnech sádra redukována pod koleno na další 3 týdny v nulovém postavení v hlezenním kloubu. Sádra sundána 20.12.2013. Momentálně chůze o 2 FH, 50% zátěž LDK, stupeň bolesti 4 při zátěži, dle stupnice 0 – 10. Alergická anamnéza: nezmiňuje se o žádné alergii Abusus: kouří 5 cigaret denně, alkohol i káva příležitostně Farmakologická anamnéza: neguje Pracovní anamnéza: pracoval 15 let jako voják, nyní již 5. rokem je zedníkem na stavbě Sportovní anamnéza: pacient vykonával 15 let službu vojáka ve výsadkové divizi, nyní bez výrazné sportovní aktivity Sociální anamnéza: Bydlí s manželkou v bytě bez různých držadel činžovního domu ve druhém patře a bez výtahu, do bytu vede přibližně 30 schodů. Při vertikalizaci a lokomoci se dokáže o sebe postarat sám. Předchozí rehabilitace: neguje Diferenciální rozvaha: Pacient 10 týdnů po operační sutuře. Vzhledem k 6-ti týdenní imobilizaci z důvodu sádrové fixace můžeme předpokládat omezený pohyb v oblasti hlezenního kloubu ve všech směrech, tedy v plantární a dorzální flexi, inverzi a everzi a v kolenním kloubu ve flexi a extenzi. Dále omezenou svalovou sílu m. tibialis anterior, m. tibialis 34
posterior, m. triceps surae, mm. peroneii v oblasti bérce a m. quadriceps femoris a ischiokrurální svaly v oblasti stehna LDK. Můžeme očekávat zhoršený stav měkkých tkání, zejména omezenou pohyblivost fascií stehna a bérce LDK, a také bolestivou a oteklou oblast Achillovy šlachy a nepohyblivou jizvu v místě operace. V noze může být omezená kloubní vůle jednotlivých kůstek, popřípadě v oblasti Lisfrankova a Chopartova kloubu, talu a calcaneu. Je žádoucí také zkontrolovat stav povrchového a hlubokého čití, zda během prodělaného traumatu, popřípadě operace nedošlo k poškození periferních nervů. Vlivem úrazu, operace a omezené pohyblivosti bude narušen stereotyp chůze, oslabené a zkrácené svalstvo DKK a celková kondice pacienta bude snížena.
35
3.3 Vstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor byl proveden dne 9. 1. 2014 v ambulantní rehabilitační časti v Nemocnici Na Bulovce. Vyšetření fyzioterapeutem
Vyšetření stoje
Vyšetření bylo provedeno aspekcí, pacient stojí bez pomůcek.
Stoj zezadu
Užší baze
Paty kulovité
Výraznější valgozita L hlezenního kloubu
Výrazný otok L hlezenního kloubu.
Výrazný otok L bérce
L stehno hypotrofické
Celá LDK je zarudlá
Postavení pánve symetrické
Páteř ve fyziologickém postavení
Postavení lopatek symetrické
L rameno výše
Hlava ve středním postavení
Stoj zboku:
Hlezenní kloub bilat. ve fyziologickém postavení
Kolenní kloub bilat. ve fyziologickém postavení
Kyčelní kloub bilat. ve fyziologickém postavení
od hlezenního kloubu až nad koleno výrazný otok LDK
36
Mírná kyfóza krční páteře
Oploštění bederní i hrudní páteře
Dolní úhel P lopatky více odstává a prominuje
Ramenní klouby ve středním postavení
Loketní klouby v mírné semiflexi
Lehká protrakce ramenních kloubů
Hlava v mírném předsunu.
Stoj zepředu
Prsty P nohy výrazně přitisknuty k zemi
Prsty L nohy jsou celkově odlehčovány
Pacient více zatěžuje P nohu
Valgozita hlezenních kloubů bilat., více viditelné vpravo
Výrazný otok L hlezenního kloubu
Výrazný otok L bérce
Výrazný otok patelly LDK
Stehno hypotrofické LDK
Celá LDK je zarudlá
LDK v kyčelním kloubu ve výraznější zevní rotaci oproti PDK
Postavení pánve, pupku a prsních bradavek symetrické
L tajle více oploštělá a rovná
L rameno výše
Hlava ve středním postavení bez asymetrie
Vyšetření pánve
Cristy bilat. symetrické
SIAS bilat. symetrické
SIPS bilat. symetrické
37
Modifikace stoje
Rhomberg I : bez titubací
Rhomberg II (stoj spojný): bez titubací
Rhomberg III (stoj spojný se zavřenýma očima): bez patologických titubací
Stoj na dvou vahách Z důvodu povolené 50% zátěže LDK nelze vyšetření provést. Vyšetření stoje na 1DKK Vyšetření stoje na 1 DKK a postavení na špičkách a na patách nelze provést z důvodu omezené zátěže LDK (50% povolené zátěže). Vyšetření chůze Chůze o 2 FH, povolená zátěž LDK 50%, dvoudobá chůze. Chůze antalgická, peroneální, chybí úplné odvíjení chodidla, nedodržování „opory 3 bodů“ chodidla LDK, nestejná délka kroku, LDK kratší krok, výrazná zevní rotace DKK bilat., výrazněji u LDK, chybí úplné propnutí kyčelního kloubu LDK Vyšetření aktivních pohybů páteře Pacient během vyšetření neudává žádné bolesti a aktivní pohyby provedl bez obtíží Flexe: 7 cm od nejdelšího prstu k zemi, oploštělá bederní páteř, chybí rozvíjení páteře v oblasti Th11-L5 Extenze: bederní páteř se nerozvíjí Lateroflexe: bilat. 20 cm, bez rozvoje bederní páteře
38
Antropometrické vyšetření dle Haladové
Antropometrické vyšetření provedeno v leže na zádech, k vyšetření byl použit krejčovský metr, hodnoty naměřeny v cm. Délky
PDK
LDK
Funkční délka DK
90
90
Anatomická délka DK
80
80
femur
47
47
bérec
44
44
noha
25
25
45
41
Obvod stehna nad patelou
42
40
Obvod kolenního kl. přes
38
43
35
40
Obvod lýtka
39
44
Obvod hlezenního kl.
32
36
36
38
25
29
Obvody Obvod stehna (15 cm nad patelou)
patelu Obvod kolenního kl. přes tuberositas tibie
(malleoli) Obvod hlezenního kl. (malleolus - pata) Obvod přes hlavičky metatarsů Tab. č. 5 Vstupní kineziologický rozbor: Antropometrické vyšetření DKK
39
Goniometrické vyšetření dle Jandy Vyšetření provedeno plastovým dvouramenným goniometrem, zapsáno metodou SFTR Kyčelní kloub
S F R
Kolenní kloub Hlezenní kloub
S S R
PDK
LDK
Aktivně 10 – 0 – 130
Aktivně 10 – 0 – 130
Pasivně 10 – 0 – 135
Pasivně 10 – 0 – 135
Aktivně 30 – 0 – 30
Aktivně 30 – 0 – 30
Pasivně 35 – 0 – 35
Pasivně 35 – 0 – 30
Aktivně 30 – 0 – 40
Aktivně 25 – 0 – 30
Pasivně 30 – 0 – 45
Pasivně 25– 0 – 35
Aktivně 0 – 0 – 120
Aktivně 0 – 0 – 110
Pasivně 0 – 0 – 125
Pasivně 0 – 0 – 115
Aktivně 15 – 0 – 45
Aktivně 10 – 0 – 25
Pasivně 20 – 0 – 50
Pasivně 10 – 0 – 30
Aktivně 15 – 0 – 35
Aktivně 10 – 0 – 25
Pasivně 20 – 0 – 40
Pasivně 10 – 0 – 30
Tab. č. 6 Vstupní kineziologický rozbor: Goniometrické vyšetření Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy PDK
LDK
m. soleus
1
2
m.gastrognemius
1
2
flexory kolenního kloubu
1
2
m. iliopsoas
1
1
m. rectus femoris
1
1
m. tensor fasciace latae
0
0
adduktory kyčel. kloubu
0
0
Tab. č. 7 Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření zkrácených svalů Hodnocení zkrácených svalů
0: Sval není zkrácen
1: Lehké zkrácení svalu
40
2: Výrazné zkrácení svalu
Vyšetření svalové síly dle Jandy Kyčelní kloub
PDK
LDK
m. iliopsoas
5
5
m. gluteus maximus
5
5
abduktory kyčel. kl.
5
5
adduktory kyčel. kl.
5
5
zevní rotátory kyčel. kl.
5
5
vnitřní rotátory kyčel. kl.
5
5
5
5
5
4
m. tibialis anterior
5
4
m. tibialis posterior
5
3+
m. triceps surae
5
3+
m. peroneus brevis, longus
5
3+
mm. lumbricales I., II., III., 5
3+
m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus
Kolenní kloub m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus m. quadriceps femoris Hlezenní kloub
Svaly nohy IV. m. interossei dorsales
5
3+
m. interossei palmares
5
3+
m. flexor diggitorum longus 5
3+
Tab. č. 8 Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly
41
Svaly nohy
PDK
LDK
m. flexor diggitorum brevis
5
3+
m. ext. digg. longus, brevis
5
3+
m. adductor hallucis
4+
3
m. abductor hallucis
5
3
m. flex. hall. longus, brevis
5
4
m. extensor hallucis longus
5
4
Tab. č. 9 Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly Hodnocení svalové síly:
0: 0% svalové síly, nula,
1: 10% svalové síly, T (trace),
2: 25% svalové síly, P (poor),
3: 50% svalové síly, F (fair),
4: 75% svalové síly, G (good),
5: 100% svalové síly, N (normal).
Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy
Pro pravděpodobnost narušení pohybového stereotypu z důvodu úrazu a omezeného pohybu vlivem sádry vyšetřeny pohybové stereotypy extenze a abdukce pro kyčelní kloub DKK bilat. Extenze v kloubu kyčelním PDK: m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, paravertebrální ext. trupu L/P kontralat., paravertebrální ext. trupu L/P homolat., paravertebrální ext. trupu Th kontralat., paravertebrální ext. trupu Th homolat.): fyziologické, pacient udržel neutrální postavení pánve LDK: m. gluteus maximus + ischiokrurální svaly, objevuje se hyperlordóza Lp, paravertebrální ext. trupu L/P homolat., paravertebrální ext. trupu L/P kontralat., paravertebrální ext. trupu Th kontralat., paravertebrální ext. trupu Th homolat.):
42
ischiokrurální svaly se zapojují ve stejném okamžiku jako m. gluteus maximus, ale ve větší míře, poté se aktivují dříve paravertebrální ext. trupu L/P homolat. než paravertebrální ext. trupu L/P kontralat. Abdukce v kloubu kyčelním (m. gluteus medius et minimus, m. tensor fasciae latae, m. quadratus lumborum, m. iliopsoas, m. rectus abdominis, břišní svalstvo, zádové svalstvo): pacient provádí pohyb na obou stranách s náznakem tensorového mechanismu, dochází k současné zevní rotaci a lehké flexi v kloubu kyčelním bilat. Vyšetření palpací dle Lewita
Kůže: Vyšetření trofiky kůže – barva kůže výrazně zarudlá od prstů až nad koleno LDK, klidová potivost přítomna v oblasti Achillovy šlachy až do vzdálenosti 5 cm všemi směry. Vyšetření posunlivosti proti podkoží: v oblasti lýtka LDK a hlezna zhoršená posunlivost, nepruží. Vyšetření jizvy: jizva 3 cm nad patní kostí na dorzomediální straně, 10 cm dlouhá, výrazně oteklá, zarudlá a přisedlá, nebolí, zvýšená teplota a potivost kolem jizvy. Podkoží: Kiblerova řasa LDK nelze provést, na PDK lze provést. Fascie: snížená posunlivost fascie všemi směry v distální třetině lýtka LDK, tvrdá bariéra, PDK bpn. HAZ: hyperémie v oblasti lýtka, hlezenního kloubu a vnitřního kotníku LDK, PDK bpn. Palpace svalů: Hypotonus m. vastus medialis a lateralis, m. gastrocnemius, m. soleus a m. peroneus longus et brevis LDK.
43
Vyšetření kloubní vůle dle Lewita LDK IP 1 klouby
IP 2 klouby
Ventro-dorzálně
Bpn bilat.
Latero-laterálně
Bpn bilat.
rotace
Bpn bilat.
Ventro-dorzálně
Omezená
kl.
vůle
vlevo
ventrodorzálně Latero-laterálně
Omezená kl.vůle vlevo laterolat.
rotace
Omezená kl. vůle vlevo
MTP I., II., III., IV., V Posun klouby
Lisfrankův kloub
Chopartův kloub
Os cuboideum Os naviculare Os calcaneus
Omezená kl. vůle dorzoplantárně
dorsoplantárně Posun laterolaterat.
Bpn bilat.
Rotace I.MTP
Bpn bilat.
Posun sm. fibulár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. tibiálním
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. plantár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. dorzál.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. fibulár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. tibiálním
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. plantár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. dorzál.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. plantár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. dorzál.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. dorzál.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. plantár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. fibulár.
Omezená kl. vůle vlevo
Posun sm. tibiálním
Omezená kl. vůle vlevo
Tab. č. 10 Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle
44
LDK Talokrurální kloub
Posun bérce vůči talu dorzálně
Omezená kl. vůle vlevo
Patelo-femorální kl.
Latero-laterálně
Bpn. Bilat.
Kaudálně-kraniálně
Bpn. Bilat.
Krátká páka tibiálně
Bpn. Bilat.
Krátká páka fibulárně
Bpn. Bilat.
Dlouhá páka tibiálně
Bpn. Bilat.
Dlouhá páka fibulárně
Bpn. Bilat.
Otevírání mediální šterbiny
Bpn. Bilat.
Otevírání laterální štěrbiny
Bpn. Bilat.
Kolenní kloub
Posun bérce vůči femuru
Tab. č. 11 Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle Neurologické vyšetření dle Koláře
Pacient orientován místem, časem, osobou, bez poruchy vědomí, bez poruchy řeči bez mentální retardace, celkový vzhled bez zjevné patologie Vyšetření reflexů (provedeno v leže na zádech) Šlachookosticové reflexy HKK bicipitový reflex :
normoreflexie bilaterálně
tricipitový reflex :
normoreflexie bilaterálně
reflex flexorů prstů : normoreflexie bilaterálně DKK: patelární reflex :
normoreflexie bilaterálně
reflex Achillovy šlachy : normoreflexie bilaterálně medioplantární reflex :
normoreflexie bilaterálně
Pyramidové jevy Zánikové: Mingazzini: negativní Hanzalův znak: negativní 45
Hautantův znak: negativní Rusecký: negativní Dufour: negativní Barré: negativní Fenomém retardace: negativní Iritační: Hoffman: negativní Tromner: negativní Juster: negativní Reflex úchopový: negativní Babinského příznak: negativní Chadockův příznak: negativní Vítkův příznak: negativní Oppenheim: negativní Žukovskij – Kornilov: negativní Mendel – Bechtěrev: negativní Vyšetření taxe: HKK – zkouška prst-nos : bez patologických nálezů DKK – zkouška pata-koleno : bez patologických nálezů Vyšetření čití Vyšetření povrchového čití Byly vyšetřeny dermatomy L4, L5, S1 ventrálně a L4, L5, S1, S2 dorzálně. PDK: taktilní BPN, termické BPN, algické BPN, lokalizační BPN. LDK: taktilní zvýšená citlivost v celém průběhu jizvy, termické BPN, hyperalgie v okolí jizvy v dermatomu S1-S2, lokalizační BPN. Vyšetření hlubokého čití 46
Polohocit: vleže na břiše při zavřených očích pacienta bylo provedeno terapeutem postupně několik pohybů směrem od distálních struktur k periferii, pacient měl správně odhadnout, na jakých částech těla byly provedeny a jakým směrem pohybu vedly. Pohybocit: vleže na břiše při zavřených očích pacienta bylo provedeno terapeutem postupně několik změn v postavení distálních struktur směrem k periferii, pacient měl toto postavení správně odhadnout a provést na druhé končetině. U obou vyšetření se postupně DKK vystřídají. PDK – BPN bilat., LDK – BPN bilat. 3.3.10 Závěr vyšetření
Pacient již 3.týden po sundání sádry po ruptuře Achillovy šlachy LDK. Od kolenního kloubu až ke konečkům prstců je LDK výrazně oteklá a zarudlá. Pacient k lokomoci využívá 2FH. Chůze je nerytmická a stoj nestabilní vlivem bolesti v oblasti traumatu. Nedochází k úplnému odvíjení chodidla a extenzi kyčelního kloubu LDK. Byl zjištěn narušený pohybový stereotyp v extenzi kyčelního kloubu, kdy se při extenzi zapojují současně m.gluteus maximus a ischiokrurální svaly a příliš brzy se zapojují extenzory trupu L páteře homolaterálně. Při pohybovém stereotypu v abdukci kyčelního kloubu byl na obou stranách odhalen náznak tensorového mechanismu, kdy dochází k současné zevní rotaci a lehké flexi v kloubu kyčelním. Antropometrie poukázala na vyšší hodnoty vlivem otoku na celé LDK. Goniometrií byly zjištěny omezená vnitřní a zevní rotace kyčelního kloubu a flexe a extenze kolenního kloubu LDK oproti PDK. Výrazně jsou také omezený rozsah aktivních i pasivních pohybů v hlezenním kloubu LDK v plantární flexi, dorzální flexi, inverzi a everzi. Zkrácené svaly PDK na st. 1 jsou m.soleus, m. gastrocnemius, flexory kolenního kloubu a bilat. i m.iliopsoas a m. rectus femoris. U LDK jsou m. soleus, m. gastrocnemius a flexory kolenního kloubu ohodnoceny st. 2. Svalová síla je snížena zejména u m. tibialis posterior, m. triceps surae, mm. lumbricales, m. interossei dorsales et palmares a m. flexor diggitorum longus et brevis a dalších malých svalů nohy LDK.
47
Palpačně byl zjištěn hypotonus m. vastus medialis a lateralis, m. gastrocnemius, m. soleus a m. peroneus longus et brevis. Kůže i podkoží v oblasti jizvy jsou neprotažitelné a bolestivé, v této oblasti byla zjištěna větší teplota, potivost a zarudnutí, v distální třetině lýtka LDK je rovněž výrazně omezená pohyblivost fascií všemi směry. Vyšetření kloubní vůle neodhalilo patologii PDK, nicméně u LDK byla zjištěna omezená kloubní vůle v metatarzálních kůstkách, v celém hlezenním a talokrurálním kloubu a v oblasti caput fibulae. U neurologického vyšetření byla zjištěna hyperalgie v oblasti jizvy.
3.4 Krátkodobý a dlouhodobý plán 3.4.1 Krátkodobý plán - snížení otoku LDK - péče o jizvu - odstranění reflexních změn v hlezenním kloubu a bérci LDK - protažení zkrácených svalů DKK - zesílení oslabených svalů DKK - zvětšení kloubního rozsahu LDK - obnovení fyziologické kloubní vůle LDK - nácvik správného stereotypu chůze - zlepšení fyzické kondice - facilitace chodidel DKK a zlepšení stability stoje a chůze - instrukce a nácvik autoterapie 3.4.2 Dlouhodobý plán - udržení kloubní pohyblivosti - odstranění svalových dysbalancí - senzomotorická stimulace dolních končetin ke zlepšení pohybového stereotypu chůze - zlepšení držení těla - zlepšení posturální stability - pokračovat v posilování oslabených svalů a postupně navyšovat úroveň svalové síly - zařazení pacienta do vhodných pohybových aktivit každodenního života - doplnění další autoterapie
48
3.5 Průběh terapie Terapeutická jednotka č. 1. - 9.1.2014
Status praesens: Pacient 3 týdny po sundání podkolenní sádry nastupuje na ambulantní terapii min. na 2 týdny dle průběhu léčby a potřeby. Subj. Pacient se cítí dobře, zmiňuje se o otoku a pocitu nestability v oblasti Achillovy šlachy LDK. Obj. Pacient orientovaný, spolupracuje, výrazný otok a zarudnutí od pately až po nohu. Cíl terapeutické jednotky: - vstupní kineziologický rozbor - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu - zmírnění otoku LDK - zvětšení kloubní pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - edukace pacienta o bezpečnostních pohybových opatření Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - péče o jizvu – tlaková masáž a protahování - mobilizace MT a IP kloubů, zánártních kůstek, hlezenního kloubu a hlavičky fibulae LDK - PIR s protažením dle Jandy m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - edukace pacienta o nevhodných a zakázaných pohybech Provedení: - Vyšetření (viz. vstupní kineziologický rozbor) - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min)
49
- míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - mobilizace: IP1, IP2 – ve směru dorzálním, plantárním a laterálním Metatarzální kůstky – vzájemný posun vůči sobě plantárně i dorzálně, vějíř Lisfrankův kloub – ve směru plantárním a dorzálním Chopartův kloub – směrem dorzálním i plantárním Os naviculare – směrem dorzálním i plantárním Os cuboideum - směrem dorzálním i plantárním Talokrurální kloub - směrem dorzálním Calcaneus – vleže na břiše, flexe v koleni, ve směru tibiofibulárním, rotace, ventrálně, „osmičky“, Hlavička fibuly – posun ventrodorzálně - PIR s protažením dle Jandy m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - edukace pacienta o zakázaných pohybech a dalších režimových opatřeních Závěr terapie: Subj. Pacient se cítí dobře, bez bolesti, po terapii cítí uvolnění v oblasti hlezenního kloubu. Obj. Pacient spolupracoval, otok i hyperémie LDK přetrvává, zlepšil se aktivní pohyb hlezenního kloubu LDK. Podařilo se uvolnit kloubní blokády IP1, IP2, metatarzálních kůstek, Lisfrankova kloubu, Chopartova kloubu, talokrurálního kloubu, os calcaneus a hlavičky fibuly. Nepodařilo se však uvolnit os cuboideum a os naviculare. Terapeutická jednotka č. 2. - 12.1.2014
Subj. Pacient se dnes cítí dobře, při chůzi popisuje pocit „pnutí“ v oblasti vnitřního kotníku
50
Obj. Přetrvává výrazný otok kolem Achillovy šlachy a hyperémie od kolenního kloubu až po plosku. Aspekčně i palpačně zřejmá potivost. Palpačně bez bolesti. Pacient stále užívá 2FH s odlehčením LDK. Chybí odvíjení chodidla. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu - zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - odstranění kloubních blokád os cuboideum a os naviculare - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze s 2FH - nácvik autoterapie a edukace pacienta o chůzi s 2FH a péči o jizvu Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - mobilizace os cuboideum a os naviculare - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze s odlehčením LDK, nácvik odvíjení a došlapu chodidla - nácvik autoterapie pro zmírnění otoku a edukace pacienta o chůzi s 2FH a péči o jizvu Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - mobilizace: Os naviculare – směrem dorzálním i plantárním Os cuboideum – směrem dorzálním i plantárním
51
- PIR s protažením dle Jandy: m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze, pacient užívá 2 FH, LDK s odlehčením, vysvětlení „3 opěrných bodů“, nácvik došlapu chodidla přes patu, následně na zevní chodidlo a na prsty, odraz přes palec - nácvik autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady a edukace o nevhodném pohybovém stereotypu chůze s odlehčením LDK Závěr terapie: Subj. Pacient se po terapii cítí dobře, nicméně p. trápí oteklá LDK. Obj. Provedena mobilizace os cuboideum a os naviculare. Zůstávají zde kloubní blokády. Stále přetrvává výrazný otok kolem Achillovy šlachy, hyperémie od kolenního kloubu až po plosku a klidová potivost. Pacient chápal nauku o nácviku stereotypu chůze dobře, zlepšuje se fáze odvíjení a došlapu chodidel. Pacient dostal zákaz domácího cvičení z důvodu zamezení nevhodného pohybového zatěžování DKK vedoucí k přetrvávajícímu otoku a hyperémii. Důležité dodržovat režimová opatření. Terapeutická jednotka č. 3. - 15.1.2014
Subj. Pacient se cítí dobře, ale zmiňuje se o neustupujícímu otoku a hyperémii LDK. Obj. Pacient spolupracuje, zlepšuje se pohybový stereotyp chůze, chůze získává pravidelný rytmus a stabilitu. Otok, hyperémie i klidová potivost LDK přetrvává. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - obnovení kloubní vůle - zvětšení pohyblivosti hlezenního LDK - nácvik správného stereotypu chůze - analytické posilování svalů bérce a nohy LDK - nácvik autoterapie
52
Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - mobilizace os cuboideum a os naviculare - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze, nácvik odvíjení a došlapu chodidla - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a oslabených malých svalů nohy LDK dle Jandova svalového testu - nácvik autoterapie pro zmírnění otoku a edukace o režimových opatření a péče o jizvu Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - kontrola obvodů LDK - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - mobilizace: Os naviculare – směrem dorzálním i plantárním Os cuboideum – směrem dorzálním i plantárním - PIR s protažením dle Jandy : m. triceps surae, m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze s odlehčením LDK a použitím 2 FH, úprava a korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi, - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis oslabených malých svalů nohy LDK, opakování 10-12x - nácvik autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady a edukace o nevhodném pohybovém stereotypu chůze s odlehčením LDK
53
Závěr terapie: Subj. Pacient se cítí dobře, nepociťuje bolest ani únavu, těší se na další terapii. Obj. Hyperémie i otok se během cvičení zmírňují. Pacient si osvojil základy stereotypu chůze a posílil svaly bérce LDK. Podařilo se odstranit kloubní blokádu os naviculare. Kloubní blokáda os cuboideum přetrvává. Po konzultaci s vedením rehabilitačního oddělení jsem mobilizace os cuboideum přerušil a v následujících terapeutických jednotkách se zaměřil na zmírnění otoku. K mobilizaci se vrátím podle stavu otoku a lokálních tkání. Terapeutická jednotka č. 4. - 17.1.2014
Pacient byl na kontrole u svého ošetřujícího lékaře a může plně zatěžovat LDK. Subj. Pacienta těší, že může již plně zatěžovat nohu, bez jiných obtíží a bolesti. Obj. Pacient spolupracuje, zlepšuje se svalová síla svalů bérce a pohyblivost v hlezenním kloubu. Mírný otok i hyperémie přetrvává. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze s postupným zatížením LDK - analytické posilování svalů bérce a nohy LDK - nácvik „malé nohy“ a korigovaného stoje - nácvik autoterapie Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze - nácvik „malé nohy“ a korigovaného stoje
54
- analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis oslabených malých svalů nohy LDK - nácvik autoterapie pro zmírnění otoku a edukace Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - kontrola obvodů LDK - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - PIR s protažením dle Jandy : m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze, pacient užívá 2 FH, zvyšujeme zátěž LDK, úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - nácvik základů senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové – „malá noha“, v sedě bez odporu, nejdříve pasivní a poté i aktivní pohyby – vzájemné přitahování prstců vůči patě - nácvik korigovaného stoje a správného držení těla bez odlehčení a bez 2FH, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky, uvolněné horní končetiny podél těla - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a oslabených malých svalů nohy LDK, opakování 10-12x - nácvik autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady a edukace o nevhodném pohybovém stereotypu chůze s odlehčením LDK
55
Závěr terapie: Subj. Pacient neudává žádnou bolest, naopak cítí příjemný pocit po nácviku „malé nohy“ a nácviku korigovaného držení těla. Obj. Hyperémie i otok se po cvičební jednotce zlepšují. Pacient zvládá analytické posilování oslabených svalů m. tibialis posterior a m. triceps surae na st. 4+. Pacient rovněž velmi dobře zvládá chůzi s 2FH bez odlehčení. Pacient si také osvojil základy metody „malá noha“ a korigovaný stoj. Terapeutická jednotka č. 5. - 19.1.2014
Subj. Pacient se cítí dobře, udává, že se zlepšuje otok. Obj. Pacient spolupracuje, zmírnil se otok, zlepšuje se pohyblivost hlezenního kloubu, větší jistota při chůzi. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze bez odlehčení LDK - analytické posilování svalů bérce a nohy LDK - nácvik „malé nohy“ a korigovaného stoje - nácvik autoterapie a edukace Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze - nácvik „malé nohy“ a korigovaného stoje - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a oslabených malých svalů nohy LDK dle Jandova svalového testu
56
- nácvik autoterapie pro zmírnění otoku, edukace, nácvik péče o jizvu Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - kontrola obvodů LDK - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - PIR s protažením dle Jandy : m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze s 2FH a následně bez 2FH, úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - nácvik základů senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové – „malá noha“, v sedě bez odporu, nejdříve pasivní a poté i aktivní pohyby – vzájemné přitahování prstců vůči patě - nácvik korigovaného stoje a správného držení těla bez odlehčení LDK, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky a uvolněné horní končetiny podél těla - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a oslabených malých svalů nohy LDK, opakování 10-12x, zařazen cvik č. 2. pro posilování m. triceps surae, pacient provádí vleže na zádech plantární flexi proti odporu therabandu. Opakování 10-12x. - nácvik autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady a edukace o nevhodném pohybovém stereotypu chůze s odlehčením LDK, - nauka péče o jizvu – protahování a komprese jizvy, protahování kůže a podkoží v oblasti jizvy distoproximálním a laterolaterálním směrem, pacient si sám vyzkoušel Závěr terapie: Subj. Pacient vnímá větší stabilitu v oblasti hlezenního kloubu a Achillovy šlachy. 57
Obj. Pacient zvládá základy senzomotorické stimulace, nácvik „malé nohy“ a korigovaný stoj bez opěrných pomůcek. Pacient nyní posiluje dříve oslabený m. tibialis posterior a m. triceps surae na st. 5 dle Svalového testu dle Jandy. Zařazena nová pomůcka theraband pro analytické posilování m. triceps surae LDK. Terapeutická jednotka č. 6. - 21.1.2014
Subj. Pacient se cítí dobře, velká jistota při chůzi. Pacient odložil 2FH. Obj. Pacient spolupracuje, otok i hyperémie přetrvává, zvyšuje se svalová síla bérce LDK. Klidová potivost mizí. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze - analytické posilování svalů bérce a m. quadriceps femoris LDK - nácvik nášlapu na labilní plochu - nácvik autoterapie Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze bez odlehčení - korigovaný stoj – vzpřímené držení těla - nácvik nášlapu na labilní plochu - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a a m. quadriceps femoris dle Jandova svalového testu - nácvik autoterapie pro zmírnění otoku a péče o jizvu
58
Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - kontrola obvodů LDK - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - PIR s protažením dle Jandy : m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze bez odlehčení LDK a bez pomůcek, úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - úprava korigovaného stoje a správného držení těla bez odlehčení, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky, uvolněné horní končetiny podél těla - nácvik nášlapu na labilní plochu, využití získaných znalostí při nácviku pohybových fází při chůzi a nácviku korigovaného stoje, nášlap na labilní plochu (půlkruhovou úseč) přes patu a zevní hranu chodidla a přes malíkovou hranu na prsty, postupně obě DKK, držení vzpřímeného těla, opakování 10-12x. - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis, opakování 10-12x, cvik č. 2. pro posilování m. triceps surae, pacient provádí vleže na zádech plantární flexi proti odporu therabandu. Opakování 10-12x, zařazen nový cvik - stoj na špičky s přidržováním o žebřiny. Opakování 10-12x., pacient zvládá rytmické výpony s přidržováním o pevný bod, zařazen nový cvik pro posilování m. quadriceps femoris dřepy s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x. - nácvik autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady - nauka péče o jizvu – protahování a komprese jizvy, protahování kůže a podkoží v oblasti jizvy distoproximálním a laterolaterálním směrem
59
Závěr terapie: Subj. Pacient cítí příjemné uvolnění v oblasti bérce. Obj. Pacient si osvojil základy nášlapu na labilní plochu, zvyšuje se svalová síla bérce. Pacient zvládá stoj na paty, na špičky a dřepy s přidržováním o pevný bod. Zmírňuje se hyperémie a otok. Zařazen nový cvik pro posílení lýtkových svalů, výpony s přidržováním o žebřiny. Terapeutická jednotka č. 7. - 24.1.2014
Subj. Pacient si pochvaluje větší pocit síly, stále ho trápí otok a hyperémie. Obj. Pacient spolupracuje, otok i hyperémie přetrvává, rytmus chůze se stále zlepšuje. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze bez odlehčení - analytické posilování svalů bérce a m. quadriceps femoris LDK - korekce nášlapu na labilní plochu a další modifikace - nácvik autoterapie Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze - korigovaný stoj – vzpřímené držení těla - nácvik nášlapu na labilní plochu vpřed, vzad i ze strany - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a a m. quadriceps femoris dle Jandova svalového testu - nácvik autoterapie pro zmírnění otoku a péče o jizvu
60
Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - kontrola obvodů LDK - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - PIR s protažením dle Jandy : m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - nácvik správného stereotypu chůze bez odlehčení LDK a bez pomůcek, úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - úprava korigovaného stoje a správného držení těla, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky, uvolněné horní končetiny podél těla - nácvik nášlapu na labilní plochu – výpadem vpřed, výpadem vzad a výpadem ze strany, opakování 5-6x pro každý směr a každou DKK, důraz na udržení korigovaného stoje a vzpřímeného držení těla - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis, opakování 10-12x, cvik č. 2. pro posilování m. triceps surae, pacient provádí vleže na zádech plantární flexi proti odporu therabandu, opakování 10-12x, výpony - stoj na špičkách s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x., posilování m. quadriceps femoris - dřepy s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x. - nácvik autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady - nauka péče o jizvu – protahování a komprese jizvy, protahování kůže a podkoží v oblasti jizvy distoproximálním a laterolaterálním směrem Závěr terapie: Subj. Pacient se cítí dobře, nezmiňuje se o žádné bolesti.
61
Obj. Výrazně se zlepšuje síla a stabilita svalstva bérce. Pacient zvládá výpony s přidržováním o pevný bod bez problémů a bolesti. Nácvik nášlapu na labilní plochu vpřed, vzad a ze strany pacient zvládal dobře. Terapeutická jednotka č. 8. - 27.1.2014
Subj. Pacient se cítí dobře. Pacienta těší výrazné zlepšení stability bez odlehčování postižené končetiny Obj. Pacient spolupracuje, otok se výrazně zmenšil, hyperémie přetrvává. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze - analytické posilování svalů bérce a m. quadriceps femoris LDK - korekce nášlapu na labilní plochu a další modifikace - nácvik nášlapu na posturomed - nácvik autoterapie Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze bez 2FH - korigovaný stoj – vzpřímené držení těla - nácvik nášlapu na labilní plochu vpřed, vzad i ze strany - nácvik koordinace na posturomedu - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a a m. quadriceps femoris dle Jandova svalového testu - autoterapie pro zmírnění otoku a péče o jizvu
62
Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - PIR s protažením dle Jandy: m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - úprava korigovaného stoje a správného držení těla, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky, uvolněné horní končetiny podél těla - nácvik nášlapu na labilní plochu – výpadem vpřed, výpadem vzad a výpadem ze strany, opakování 5-6x pro každý směr a každou DKK, důraz na udržení korigovaného stoje a vzpřímeného držení těla - nácvik nášlapu na posturomed, důraz na správné kladení chodidla na podložku, udržení korigovaného vzpřímeného stoje, sledovat vzdálený bod před sebou, opakování 5x, nácvik přenášení váhy těla ventrodorzálně a laterolaterálně, opakování 5x - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis, opakování 10-12x, cvik č. 2. pro posilování m. triceps surae, pacient provádí vleže na zádech plantární flexi proti odporu therabandu, opakování 10-12x, výpony - stoj na špičkách s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x., posilování m. quadriceps femoris - dřepy s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x. Zařazen modifikační cvik dřep + výpon s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x. - autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady, péče o jizvu – protahování a komprese jizvy, protahování kůže a podkoží v oblasti jizvy distoproximálním a laterolaterálním směrem
63
Závěr terapie: Subj. Pacient neudává žádnou bolest, pociťuje zlepšení stability při chůzi a větší pohyblivost hlezenního kloubu. Obj. Pacientova chůze bez odlehčení 2FH je stabilní, pacient si osvojil základy senzomotorické stimulace na posturomedu. Otok téměř zmizel, hyperémie stále přetrvává. Terapeutická jednotka č. 9. - 29.1.2014
Subj. Pacient se cítí dobře. Obj. Pacient spolupracuje, otok zmizel, hyperémie přetrvává. Cíl terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze - analytické posilování svalů bérce a m. quadriceps femoris LDK - korekce nášlapu na labilní plochu a další modifikace - nácvik dynamické stabilizace na posturomedu Návrh terapie: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze - korigovaný stoj – vzpřímené držení těla - nácvik nášlapu na labilní plochu vpřed, vzad i ze strany - rytmická stabilizace - nácvik koordinace na posturomedu - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a a m. quadriceps femoris dle Jandova svalového testu
64
Provedení: - FT: vířivá vana na LDK (15min) – teplota vody 37ºC, bazén (15min) - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - PIR s protažením dle Jandy: m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - kontrola korigovaného stoje a správného držení těla, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky, uvolněné horní končetiny podél těla - nášlapy na labilní plochu – výpadem vpřed, výpadem vzad a výpadem ze strany, opakování 5-6x pro každý směr a každou DKK, důraz na udržení korigovaného stoje a vzpřímeného držení těla - nácvik nášlapu na posturomed, důraz na správné kladení chodidla a přenesení váhy na nohu, udržení korigovaného vzpřímeného stoje, sledovat vzdálený bod před sebou, opakování 5x - nácvik dynamické stabilizace - nácvik korigovaného stoje na posturomedu, cvičení – rozkmitání
posturomedu
ventrodorzálně
s následným
zastavením
při
udržení
vzpřímeného držení těla, opakování 5x, rozkmitání posturomedu laterolaterálně s následným zastavením při udržení vzpřímeného držení těla, opakování 5x - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis, opakování 10-12x, cvik č. 2. pro posilování m. triceps surae, pacient provádí vleže na zádech plantární flexi proti odporu therabandu, opakování 10-12x, výpony - stoj na špičkách s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x., posilování m. quadriceps femoris - dřepy s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x., modifikační cvik dřep + výpon s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x.
65
- autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady, péče o jizvu – protahování a komprese jizvy, protahování kůže a podkoží v oblasti jizvy distoproximálním a laterolaterálním směrem Závěr terapie: Subj. Pacient neudává žádnou bolest, pacient si chválí zlepšení stability na labilních plochách a větší jistotu při chůzi bez 2FH. Obj. Otok zmizel, hyperémie se zlepšuje, ale stále lehce přetrvává. Pacient byl obeznámen s dynamickou stabilizací na posturomedu. Pacient měl trochu problém s udržením korigovaného držení při rozkmitání a následném zastavení posturomedu. Terapeutická jednotka č. 10. - 31.1.2014
Subj. Pacient se cítí dobře. Nezmiňuje se o žádné bolesti. Obj. Pacient spolupracuje, otok zmizel, hyperémie se zlepšuje. Pacientova chůze je stabilní, rytmická a jistá. Cíl terapeutické jednotky: - výstupní kineziologický rozbor - uvolnění měkkých tkání - péče o jizvu, zmírnění otoku LDK - protažení zkrácených svalů - obnovení kloubní vůle os cuboideum - zvětšení pohyblivosti hlezenního kloubu LDK - nácvik správného stereotypu chůze - analytické posilování svalů bérce a m. quadriceps femoris LDK - korekce nášlapu na labilní plochu a další modifikace - korekce nášlapu na posturomed Návrh terapie: - výstupní kineziologický rozbor - TMT, míčkování hlezenního kloubu a bérce - mobilizace os cuboideum
66
- PIR s protažením m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - korekce pohybového stereotypu chůze - korigovaný stoj – vzpřímené držení těla - nácvik nášlapu na labilní plochu vpřed, vzad i ze strany - rytmická stabilizace - nácvik koordinace na posturomedu - analytické posilování m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis a a m. quadriceps femoris dle Jandova svalového testu Provedení: - výstupní kineziologický rozbor - míčkování v distoproximálním směru na hlezenním kloubu a bérce pro zmírnění otoku a podpory cévního metabolismu - protažení fascií lýtka LDK do rotace v leže na zádech - péče o jizvu – tlaková masáž na jizvu, krouživé pohyby a protahování kůže distoproximálním a laterolaterálním směrem - mobilizace: Os cuboideum - směrem dorzálním i plantárním - PIR s protažením dle Jandy: m. triceps surae bilat., m. tibialis anterior, extenzory prstů LDK, m. iliopsoas, m. rectus femoris, ischiokrurální svaly DKK bilat. - úprava hybných pohybových komponent při chůzi, korekce fáze odvíjení a odrazu chodidla při chůzi - kontrola korigovaného stoje a správného držení těla, prováděno ve stoji na boso, kolenní klouby jsou v lehké semiflexi vytočeny zevně, s důrazem na správné držení pánve, vzpřímené držení trupu a hlavy, stažené lopatky, uvolněné horní končetiny podél těla - nášlapy na labilní plochu – výpadem vpřed, výpadem vzad a výpadem ze strany, opakování 5-6x pro každý směr a každou DKK, důraz na udržení korigovaného stoje a vzpřímeného držení těla - nácvik nášlapu na posturomed, důraz na správné kladení chodidla a přenesení váhy na nohu, udržení korigovaného vzpřímeného stoje, sledovat vzdálený bod před sebou, opakování 5x
67
- nácvik dynamické stabilizace - nácvik korigovaného stoje na posturomedu, cvičení – rozkmitání
posturomedu
ventrodorzálně
s následným
zastavením
při
udržení
vzpřímeného držení těla, opakování 5x, rozkmitání posturomedu laterolaterálně s následným zastavením při udržení vzpřímeného držení těla, opakování 5x - analytické posilování svalů bérce dle Svalového testu dle Jandy – m. triceps surae, m. soleus, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis, opakování 10-12x, cvik č. 2. pro posilování m. triceps surae, pacient provádí vleže na zádech plantární flexi proti odporu therabandu, opakování 10-12x, výpony - stoj na špičkách s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x., posilování m. quadriceps femoris - dřepy s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x, modifikační cvik dřep + výpon s přidržováním o žebřiny, opakování 10-12x. - autoterapie – režimová opatření pro zmírnění otoku – elevace končetiny, chladivé obklady, péče o jizvu – protahování a komprese jizvy, protahování kůže a podkoží v oblasti jizvy distoproximálním a laterolaterálním směrem Závěr terapie: Subj. Pacient je spokojený, neudává žádnou bolest. Udává lepší pocit stability. Obj. Pacient spolupracoval velmi dobře, zlepšila se pohyblivost hlezenního kloubu, svalová síla bérce a svalstva nohy, chůze je rytmická a stabilní. Otok splasknul, hyperémie při cvičení mizí, ale krátce se po terapii opět zlehka objeví. Kloubní blokáda os cuboideum přetrvává.
3.6 Výstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor byl proveden dne 31. 1. 2014 v ambulantní části rehabilitačního oddělení v Nemocnici Na Bulovce. Status praesens: Subj. Pacient se cítí dobře, bolest na stupni 2, dle stupnice 1-10. Obj. Pacient spolupracuje, plně orientován, v dobré náladě. Bez otoku, lehká hyperémie LDK v klidu přetrvává. Váha: 73 kg, výška: 175 cm, BMI: 23,84 (norma) TF: 72 tepů/min, DF: 19 dechů/min
68
Vyšetření aspekcí
Stoj zezadu
Užší baze
Paty kulovité
Valgozita P hlezenního kloubu
Od prstců po koleno je LDK mírně zarudlá
Postavení páteře ve fyziologickém postavení
Postavení pánve symetrické
Postavení lopatek symetrické
L rameno výše
Hlava ve středním postavení
Stoj zboku
Hlezenní kloub bilat. ve fyziologickém postavení
Kolenní kloub bilat. ve fyziologickém postavení
Kyčelní kloub bilat. ve fyziologickém postavení
Mírná kyfóza krční páteře
Oploštění bederní i hrudní páteře
Dolní úhel P lopatky více odstává a prominuje
Ramenní klouby ve středním postavení
Lehká protrakce ramen
Hlava v mírném předsunu.
Stoj zepředu
Prsty P nohy lehce přitisknuty k zemi
Prsty L nohy lehce flektovány
L pata pevně přitisknuta k zemi
Mírná valgozita L hlezenního kloubu. LDK od pately až po nohu je zarudlá
Postavení pánve, pupku a prsních bradavek symetrické 69
L rameno výše
Hlava ve středním postavení bez asymetrie
Vyšetření pánve
Cristy bilat. symetrické
SIAS bilat. symetrické
SIPS bilat. symetrické
Modifikace stoje
Rhomberg I : bez titubací
Rhomberg II (stoj spojný): bez titubací
Rhomberg III (stoj spojný se zavřenýma očima): bez patologických titubací
Stoj na dvou vahách LDK 34kg, PDK 39kg Vyšetření stoje na 1DKK (bez přidržování o pevný bod) Na 1DKK (flexe v kyčelním a kolenním kloubu): LDK : zvládne, drápovité postavení prstců, bez titubací a bez bolesti PDK: zvládne, prsty pevně přitisknuty k zemi, bez titubací a bez bolesti Na špičkách : LDK: zvládne PDK : zvládne Na patách : LDK: zvládne PDK: zvládne Postavení na špičkách pacient zvládá s přidržováním o pevný bod bez bolesti a bez titubací. Postavení na patách pacient zvládá bez přidržování o pevný bod. Vyšetření chůze Bylo provedeno vyšetření chůze bez použití pomůcek. Chůze peroneální, pravidelná a rytmická, užší baze, stejná délka kroku, přetrvává tvrdý nášlap přes patu,
70
odvíjení na patu, přes zevní hranu chodidla a malíkovou hranu na prsty, odrazová fáze přes palec, plná extenze kyčelního kloubu DKK, bez souhybu pánve a ramenních kloubů, chůze nezpůsobuje žádnou bolest ani jiná omezení. Modifikace chůze Chůze po špičkách: nezvládá, psychický blok, pocit nejistoty Chůze po patách: zvládá bez bolesti a titubací Chůze pozpátku: délka kroku symetrická, pravidelný rytmus kroku, úplná extenze kyčelního kloubu DKK, plný kontakt chodidla se zemí Chůze se zavřenýma očima vpřed a vzad: zvládá bez titubací Vyšetření aktivních pohybů páteře Flexe: 6 cm od nejdelšího prstu k zemi, oploštělá bederní páteř, chybí rozvíjení páteře v oblasti Th11-L5 Extenze: bederní páteř se nerozvíjí Lateroflexe: bilat. 21 cm, bez rozvoje bederní páteře Pacient během vyšetření neudává žádné bolesti
71
Antropometrické vyšetření dle Haladové
Délky
PDK
LDK
Funkční délka DK
90
90
Anatomická délka DK
80
80
femur
47
47
bérec
44
44
noha
25
25
45
43
Obvod stehna nad patelou
42
42
Obvod kolenního kl. přes
38
39
35
36
Obvod lýtka
39
40
Obvod hlezenního kl.
32
33
36
36
25
26
Obvody Obvod stehna (15 cm nad patelou)
patelu Obvod kolenního kl. přes tuberositas tibie
(malleoli) Obvod hlezenního kl. (malleolus - pata) Obvod přes hlavičky metatarsů Tab. č. 12 Výstupní kineziologický rozbor: Antropometrické vyšetření DKK
72
Goniometrické vyšetření dle Jandy
PDK Kyčelní kloub
S F R
Kolenní kloub Hlezenní kloub
S S R
LDK
Aktivně 15 – 0 – 135
Aktivně 15 – 0 – 135
Pasivně 15 – 0 – 135
Pasivně 15 – 0 – 135
Aktivně 30 – 0 – 35
Aktivně 30 – 0 – 35
Pasivně 35 – 0 – 40
Pasivně 35 – 0 – 40
Aktivně 30 – 0 – 40
Aktivně 30 – 0 – 40
Pasivně 30 – 0 – 45
Pasivně 30– 0 – 45
Aktivně 0 – 0 – 125
Aktivně 0 – 0 – 125
Pasivně 0 – 0 – 130
Pasivně 0 – 0 – 130
Aktivně 15 – 0 – 45
Aktivně 15 – 0 – 40
Pasivně 20 – 0 – 50
Pasivně 20 – 0 – 45
Aktivně 15 – 0 – 35
Aktivně 15 – 0 – 30
Pasivně 20 – 0 – 40
Pasivně 20 – 0 – 35
Tab. č. 13 Výstupní kineziologický rozbor: Goniometrické vyšetření Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy PDK
LDK
m. soleus
0
0
m.gastrognemius
0
0
flexory kolenního kloubu
0
0
m. iliopsoas
0
0
m. rectus femoris
0
0
m. tensor fasciace latae
0
0
adduktory kyčel. kloubu
0
0
Tab. č. 14 Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření zkrácených svalů
73
Vyšetření svalové síly dle Jandy
Kyčelní kloub
PDK
LDK
m. iliopsoas
5
5
m. gluteus maximus
5
5
abduktory kyčel. kl.
5
5
adduktory kyčel. kl.
5
5
zevní rotátory kyčel.. kl.
5
5
vnitřní rotátory kyčel. kl.
5
5
5
5
5
5
m. tibialis anterior
5
5
m. tibialis posterior
5
5
m. triceps surae
5
5
m. peroneus brevis, longus
5
5
mm. lumbricales I., II., III., 5
5
m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus
Kolenní kloub m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus m. quadriceps femoris Hlezenní kloub
Svaly nohy IV. m. interossei dorsales
5
5
m. interossei palmares
5
5
m. flexor diggitorum longus 5
5
m. flexor diggitorum brevis
5
5
m. ext. digg. longus, brevis
5
5
Tab. č. 15 Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly
74
Svaly nohy
PDK
LDK
m. adductor hallucis
5
4+
m. abductor hallucis
5
4+
m. flex. hall. longus, brevis
5
5
m. extensor hallucis longus
5
5
Tab. č. 16 Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy
Extenze v kloubu kyčelním: PDK: m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, paravertebrální ext. trupu L/P kontralat., paravertebrální ext. trupu L/P homolat., paravertebrální ext. trupu Th kontralat., paravertebrální ext. trupu Th homolat.) – fyziologické, pacient udržel neutrální postavení pánve LDK: m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, paravertebrální ext. trupu L/P homolat., paravertebrální ext. trupu L/P kontralat., paravertebrální ext. trupu Th kontralat., paravertebrální ext. trupu Th homolat.) – oproti vyšetření pohybového stereotypu při vstupní kontrole se zlepšilo zapojení m. gluteus maximus, po kterém nastupují svou aktivací ischiokrurální svaly, neobjevuje se zde tak výrazná hyperlordóza Lp páteře jako v předešlém vyšetření, poté se současně zapojují paravertebrální ext. trupu L/P homolat. a kontralat, pokračují paravertebrální ext. trupu Th kontralat a paravertebrální ext. trupu Th homolat. Abdukce v kloubu kyčelním: (m. gluteus medius et minimus, m. tensor fasciae latae, m. quadratus lumborum, m. iliopsoas, m. rectus abdominis, břišní svalstvo, zádové svalstvo) – bilat. přetrvává náznak tensorového mechanismu doplněný lehkou zevní rotací kyčelního kloubu a semiflexí kolenního kloubu Vyšetření palpací dle Lewita
75
Kůže: Vyšetření trofiky kůže – barva kůže byla po celou dobu výrazně zarudlá od konečků prstů až nad koleno LDK, během cvičení se barva zlepšovala, ale téměř ihned po skončení se opět mírná hyperémie objevila. Koncem terapie se však zarudnutí zmírňovalo, klidová potivost spontánně zmizela po 5 tréninkové jednotce. Vyšetření posunlivosti proti podkoží: zlepšení posunlivosti v celé oblasti jizvy, i přesto však tuhá bariéra. Vyšetření jizvy: distální jizva 3 cm nad patní kostí dorzomediálně, 10 cm dlouhá, zůstává mírný lokální otok, jizva je měkká, poddajná a pohyblivá, nebolí. Podkoží: Kiblerova řasa – stále nelze provést v oblasti celého lýtka LDK. Fascie: zlepšila se posunlivost všemi směry lýtka LDK, nicméně přetrvává tvrdá bariéra, PDK bpn. HAZ: hyperémie v oblasti lýtka, hlezenního kloubu a vnitřního kotníku LDK menší, ale i přesto zůstává, PDK bpn. Palpace svalů: LDK - normotonus m. vastus medialis a lateralis, m. gastrocnemius, m. soleus a m. peroneus longus et brevis LDK.
76
Vyšetření kloubní vůle dle Lewita
LDK IP 1 klouby
IP 2 klouby
Ventro-dorzálně
Bpn bilat.
Latero-laterálně
Bpn bilat.
rotace
Bpn bilat.
Ventro-dorzálně
Bpn bilat.
Latero-laterálně
Bpn bilat.
rotace
Bpn bilat.
MTP I., II., III., IV., V Posun dorsoplantárně
Bpn bilat.
klouby
Lisfrankův kloub
Chopartův kloub
Os cuboideum
Posun laterolaterálně
Bpn bilat.
Rotace I.MTP
Bpn bilat.
Rotace směrem fibulárním
Bpn bilat.
Rotace směrem tibiálním
Bpn bilat.
Posun směrem plantárním
Bpn bilat.
Posun směrem dorzálním
Bpn bilat.
Rotace směrem fibulárním
Bpn bilat.
Rotace směrem tibiálním
Bpn bilat.
Posun směrem plantárním
Bpn bilat.
Posun směre dorzálním
Bpn bilat.
Posun směrem plantárním
Omezená
kloubní
vůle
kloubní
vůle
vlevo Posun směrem dorzálním
Omezená vlevo
Os naviculare Os calcaneus Talokrurální kloub
Posun směrem plantárním
Bpn bilat.
Posun směrem plantárním
Bpn bilat.
Posun směrem fibulárním
Bpn bilat.
Posun směrem tibiálním
Bpn bilat.
Posun
bérce
vůči
talu Bpn bilat.
dorzálně Tab. č. 17 Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle
77
LDK Patelo-femorální kl. Kolenní kloub
Posun bérce vůči femuru
Latero-laterálně
Bpn bilat.
Kaudálně-kraniálně
Bpn bilat.
Krátká páka tibiálně
Bpn ilat.
Krátká páka fibulárně
Bpn ilat.
Dlouhá páka tibiálně
Bpn ilat.
Dlouhá páka fibulárně
Bpn ilat.
Otevírání mediální šterbiny
Bpn bilat.
Otevírání laterální štěrbiny
Bpn bilat.
Tab. č. 18 Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle Neurologické vyšetření dle Koláře
Pacient orientován místem, časem, osobou, bez poruchy vědomí, bez poruchy řeči bez mentální retardace, celkový vzhled bez zjevné patologie Vyšetření reflexů (v leže na zádech) Šlachookosticové reflexy HKK bicipitový reflex :
normoreflexie bilaterálně
tricipitový reflex :
normoreflexie bilaterálně
reflex flexorů prstů : normoreflexie bilaterálně DKK patelární reflex :
normoreflexie bilaterálně
reflex Achillovy šlachy : normoreflexie bilaterálně medioplantární reflex : normoreflexie bilaterálně Pyramidové jevy Zánikové: Mingazzini: negativní Hanzalův znak: negativní 78
Hautantův znak: negativní Rusecký: negativní Dufour: negativní Barré: negativní Fenomém retardace: negativní Iritační Hoffman: negativní Tromner: negativní Juster: negativní Reflex úchopový: negativní Babinského příznak: negativní Chadockův příznak: negativní Vítkův příznak: negativní Oppenheim: negativní Žukovskij – Kornilov: negativní Mendel – Bechtěrev: negativní Vyšetření taxe HKK – zkouška prst-nos : bez patologických nálezů DKK – zkouška pata-koleno : bez patologických nálezů Vyšetření čití Vyšetření povrchového čití: Byly vyšetřeny dermatomy L4, L5, S1 ventrálně a L4, L5, S1, S2 dorzálně. PDK: taktilní BPN, termické BPN, algické BPN, lokalizační BPN LDK: taktilní BPN, termické BPN, algické BPN, lokalizační BPN Vyšetření hlubokého čití: PDK – BPN bilat., LDK – BPN bilat.
79
Závěr vyšetření
Pacient téměř 11 týdnů po absolvované operaci. Po rozhodnutí ošetřujícího lékaře z poloviny ledna byla povolena podle možností pacienta plná zátěž poškozené LDK. Pacient v současné době nepoužívá žádné pomůcky. U vyšetření stoje přetrvává užší baze a výraznější valgozita P hlezenního kloubu. Je možné sledovat stále přetrvávající zarudnutí od pately až po konečky prstů LDK. Kolenní a kyčelní klouby bilat. symetrické. Postavení pánve, lopatek a hlavy symetrické. L rameno je výše. Z boku lze sledovat mírnou kyfózu krční páteře, oploštění bederní i hrudní páteře, dolní úhel více odstává a prominuje, přetrvává mírná protrakce ramen a předsun hlavy. Při vyšetření na 2 vahách pacient zatěžuje PDK o 8 kg více než LDK. Pacient zvládá stoj na 1DKK bilat. bez držení o pevný bod, stoj na LDK je stabilní a bez bolesti, nicméně se zde objevuje lehké drápovité postavení prstců. Bez přidržování o pevný bod pacient zvládne bez problému stoj na patách DKK bilat. a na špičce PDK. Na špičce LDK se udrží s přidržením. Před 6 tréninkovou jednotkou pacient odložil 2FH. Výrazně se zlepšila chůze, která je mnohem stabilnější a jistější. Při vyšetření aktivních pohybů páteře byla zjištěna zmenšená flexe o 1cm, oploštění bederní páteře a insuficience rozvíjení páteře v oblasti Th11-L5 zůstává. Bederní páteř se při extenzi nerozvíjí, lateroflexe se zvětšila o 1cm, stále chybí rozvoj bederní páteře. Výrazně se snížil otok v okolí pately, tuberositas tibiae, lýtka, hlezenního kloubu a metatarsů LDK. Při zjišťování rozsahu pohybů došlo k výraznému zlepšení zejména v rotacích kyčelního kloubu LDK, flexi kolenního kloubu, flexi, extenzi, everzi a inverzi hlezenního kloubu LDK. Během terapie se podařilo pomocí PIR s protažením dle Jandy dostatečně protáhnout všechny cílené svalové partie a pomocí analytického posilování dle Svalového testu dle Jandy posílit všechny oslabené svaly, zejména m. triceps surae, m. tibialis posterior LDK a malé svaly nohy, výjimku tvoří m. adductor et abductor hallucis, které jsou na st.4+ LDK. Zlepšil se pohybový stereotyp extenze LDK, dochází k dostatečné aktivaci ischiokrurálních svalů, kterým fyziologicky předchází aktivace m. gluteus maximus, neobjevuje se zde patologická hyperlordóza Lp, zůstává však současná excitabilita
80
paravertebrální ext. trupu L/P kontralat. a homolat. bilat. Pacient je schopný udržet neutrální postavení pánve. Pohybový stereotypu abdukce si zachovává tensorový mechanismus doprovázený lehkou zevní rotací kyčelního kloubu a semiflexí kolenního kloubu LDK. Po konzultaci s vedením rehabilitačního oddělení jsem zahájil mobilizaci kloubních blokád. Mobilizačními technikami se podařilo uvolnit kloubní vůli hlezenního kloubu a drobných kloubů nohy. Nepodařilo se však odstranit kloubní blokádu os cuboideum. Příčinu bych shledával v dlouhodobém trvání otoku, který znemožňoval provést dostatečný manuální kontakt a následně provést mobilizaci. Po poradě s vedením jsem mobilizaci os cuboideum přerušil a zaměřil se více na snížení otoku. K opětovné mobilizaci jsem se pokusil poslední terapeutickou jednotku. Nicméně bez výsledků. Pomocí technik měkkých tkání došlo k úpravě reflexních změn. Až na lokální edém v oblasti jizvy otok zmizel. Zarudnutí se zlepšovalo zejména během cvičení, nicméně nezmizelo úplně. Zlepšila se posunlivost kůže proti podkoží v celé oblasti jizvy, ale tvrdá bariéra je stále přítomná. Jizva je měkká, posunlivá a nebolí. Nezdařil se posun však podkoží v oblasti celého lýtka LDK. Došlo k uvolnění fascií lýtka LDK do rotace, ale tvrdá bariéra přetrvává. Normotonus m. rectus femoris medialis a lateralis, m. gastrocnemius, m. soleus a m. peroneus longus et brevis LDK. Taktilně bez zvýšené citlivosti v celém průběhu jizvy, algické vyšetření v oblasti jizvy je bez patologie.
81
3.7 Zhodnocení efektu terapie Pacient po operačním zákroku po ruptuře Achillovy šlachy LDK nastoupil na rehabilitační léčbu poprvé vůbec. Pacient velmi dobře spolupracoval a řídil se pokyny. Celkem absolvoval 10 terapií, které zahrnovaly vstupní i výstupní vyšetření. Pro pacienta samotného bylo cvičení velmi povzbuzující a motivující pro návrat do zaměstnání. Ze strany pacienta byla zřetelná snaha o porozumění cvičebním jednotkám za účelem celkového zlepšení zdravotního stavu. Pro zhodnocení efektu terapie jsem použil tabulky, kam jsem zaznamenal hodnoty při vstupním a výstupním vyšetření, které se nejvíce změnily a které jsou nejvíce důležité. Antropometrické vyšetření dle Haladové
Pro antropometrické vyšetření, zjištění délek a obvodů jednotlivých struktur jsem použil vyšetření dle Haladové a Nechvátalové (viz tab. č. 19). Z hlediska délky končetiny a délek jednotlivých struktur nebyly zjištěny žádné abnormality. Při vstupních hodnotách byly naměřeny nižší hodnoty obvodů v oblasti stehna, 15 cm nad patelou a v oblasti nad patelou. Důvodem této odchylky je předpoklad v nošení sádrové fixace, která imobilizovala končetinu. Z důvodu nehybnosti tak došlo ke zhoršení trofiky v dané oblasti a následkem byla mírná reverzibilní atrofie. Vlivem zařazení metody aktivního analytického posilování dle Jandy se podařilo posílit oslabené svaly a při výstupním vyšetření bylo zjištěno navýšení obvodu o 2 cm v oblasti 15 cm nad patelou a o 2 cm v oblasti nad patelou. Vysoké vstupní hodnoty obvodů od pately až po obvod přes hlavičky metatarsů LDK byly dány vlivem otoku. S využitím technik měkkých tkání a mobilizačních technik dle Lewita došlo k úpravě měkkých tkání a celkové podpoře trofiky. Příznivé účinky měla také aplikace vířivé lázně s teplotou 37ºC a plavání v bazénu. Při výstupním vyšetření byly naměřeny výrazně menší obvody ve všech oblastech od pately až po hlavičky metatarsů LDK.
82
Délky
Vstupní hodnoty LDK
Výstupní hodnoty LDK
Funkční délka DK
90
90
Anatomická délka DK
80
80
femur
47
47
bérec
44
44
noha
25
25
41
43
Obvod stehna nad patelou
40
42
Obvod kolenního kl. přes
43
39
40
36
Obvod lýtka
44
40
Obvod hlezenního kloubu
36
33
38
36
29
26
Obvody Obvod stehna (15 cm nad patelou)
patelu Obvod kolenního kl. přes tuberositas tibie
(malleoli) Obvod hlezenního kl. (malleolus - pata) Obvod přes hlavičky metatarsů Tab. č. 19 Zhodnocení efektu terapie: Antropometrické vyšetření DKK Goniometrické vyšetření dle Jandy
Ke zjištění aktivního i pasivního kloubního rozsahu kyčelních kl., kolenních kl. a hlezenních kloubů DKK jsem využil goniometrické metody dle Jandy a Pavlů (viz tab. č. 20). Pomocí technik měkkých tkání a mobilizací kloubních blokád dle Lewita, aplikací metody PIR s protažením dle Jandy pro zkrácené svaly a analytickým posilováním dle Jandy došlo k výraznému zlepšení rozsahu aktivních a pasivních pohybů Zejména se zvětšil rozsah ve vnitřní a zevní rotaci kyčelního kloubu LDK o 10º, pasivní flexe kolenního kloubu LDK o 10 º a aktivní flexe kolenního kloubu LDK 83
dokonce o 15 º. O 15 º se zlepšila aktivní i pasivní dorzální a plantární flexe hlezenního kloubu. Rozsah v everzi a inverzi v hlezenní kloubu se v aktivním i pasivním pohybu zvýšil o 5 º. LDK Kyčelní kloub
S F R
Kolenní kloub Hlezenní kloub
S S R
Vstupní hodnoty
Výstupní hodnoty
Aktivně 10 – 0 – 130
Aktivně 15 – 0 – 135
Pasivně 10 – 0 – 135
Pasivně 15 – 0 – 135
Aktivně 30 – 0 – 30
Aktivně 30 – 0 – 35
Pasivně 35 – 0 – 30
Pasivně 35 – 0 – 40
Aktivně 25 – 0 – 30
Aktivně 30 – 0 – 40
Pasivně 25– 0 – 35
Pasivně 30– 0 – 45
Aktivně 0 – 0 – 110
Aktivně 0 – 0 – 125
Pasivně 0 – 0 – 115
Pasivně 0 – 0 – 130
Aktivně 10 – 0 – 25
Aktivně 15 – 0 – 40
Pasivně 10 – 0 – 30
Pasivně 20 – 0 – 45
Aktivně 10 – 0 – 25
Aktivně 15 – 0 – 30
Pasivně 10 – 0 – 30
Pasivně 20 – 0 – 35
Tab. č. 20 Zhodnocení efektu terapie: Goniometrie Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy
Pro protažení zkrácených svalů, konkrétně m. soleus bilat., m. gastrocnemius bilat., flexorů kolenního kloubu (m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus) bilat., m. iliopsoas bilat. a m. rectus femoris bilat. jsem použil techniku PIR s protažením dle Jandy (viz tab. č. 21 a 22). Pacient při prováděné technice nepociťoval žádnou bolest, velmi dobře spolupracoval a techniku si pochvaloval. Proto jsem s touto technikou pokračoval i během našich dalších setkání. Po každé terapeutické jednotce s aplikací této metody docházelo ke zlepšení.
84
LDK
Vstupní hodnoty
Výstupní hodnoty
m. soleus
2
0
m.gastrognemius
2
0
flexory kolenního kloubu
2
0
m. iliopsoas
1
0
m. rectus femoris
1
0
m. tensor fasciace latae
0
0
adduktory kyčel. kloubu
0
0
Tab. č. 21 Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření zkrácených svalů LDK PDK
Vstupní hodnoty
Výstupní hodnoty
m. soleus
1
0
m.gastrognemius
1
0
flexory kolenního kloubu
1
0
m. iliopsoas
1
0
m. rectus femoris
1
0
m. tensor fasciace latae
0
0
adduktory kyčel. kloubu
0
0
Tab. č. 22 Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření zkrácených svalů PDK Vyšetření svalové síly dle Jandy
Pacient neměl žádné výrazné oslabení, i přesto však byla zjištěna menší svalová síla m. quadriceps femoris LDK, m. tibialis posterior LDK a m. triceps surae LDK. Oslabené byly také malé svaly v plantě mm. lumbricales I., II., III, IV. LDK, m. interossei dorsales a palmares, dlouhé a krátké flexory prstů, dlouhé a krátké extenzory prstů a palec v abdukci a v addukci (viz tab. č. 23). Příčinou atrofie a snížené svalové síly je nošení sádrové fixace a snížená pohybová činnost, která měla za následek nedostatečnou aktivitu těchto svalů. Pro zvýšení svalové síly jsem využil metody analytického posilování dle Svalového testu dle Jandy. Po postupném osvojení dané svalové úrovně jsem do posilovacího cvičení zařazoval theraband a využíval cvičení u žebřin. Pacient na cvičení reagoval správně a bylo následně vidět svalové zlepšení oslabených svalů. Podařilo se plně obnovit
85
svalovou sílu. Výjimkou jsou však adduktory palce bilat. a abduktory palce LDK. Pro posílení těchto svalů bych v budoucnosti využil senzomotorického cvičení a nebo PNF dle Kabatha. Cílem by bylo navýšit facilitaci proprioreceptorů dané oblasti a tím se tak následně pokusit o jejich posílení. LDK
Vstupní hodnoty
Výstupní hodnoty
m. quadriceps femoris
4
5
m. tibialis anterior
4
5
m. tibialis posterior
3+
5
m. triceps surae
3+
5
m. peroneus brevis, longus
3+
5
mm. lumbric. I., II., III., IV. 3+
5
m. interossei dorsales
3+
5
m. interossei palmares
3+
5
m. flexor diggitorum longus 3+
5
m. flexor diggitorum brevis
3+
5
m. ext. digg. longus, brevis
3+
5
m. adductor hallucis
3
4+
m. abductor hallucis
3
4+
m. flx. hall. longus et brevis 4
5
m. extensor hallucis longus
5
4
Tab. č. 23 Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření svalové síly LDK
86
Vyšetření kloubní vůle dle Lewita
Z důvodu dlouhodobé imobilizace vlivem sádry a pohybové inaktivity bylo žádoucí odstranit zjištěné kloubní blokády. Pro odstranění kloubních blokád a pro obnovu kloubní vůle jsem využil mobilizačních technik dle Lewita. Podle tabulky uvedené (viz tab. č. 24) se podařilo odstranit všechny kloubní blokády ve všech směrech. Výjimkou je však os cuboideum směrem dorzálním a směrem plantárním. Příčinu bych hledal v otoku, který mi znesnadňoval přístup v místě prováděné mobilizace. Z důvodu nedostatečného kontaktu na kůstku nebyla mobilizace pravděpodobně řádně provedena. Po konzultaci s vedením rehabilitačního oddělení mi bylo doporučeno, abych se v následujích terapeutických jednotkách zaměřil spíše na ovlivnění otoku a podle stavu tkáně se případě k mobilizaci vrátil. Při provádění mobilizačních technik pacient nepociťoval bolesti ani žádné jiné nepříjemné pocity. LDK
Vstupní hodnoty
Výstupní hodnoty
IP 1 klouby
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
IP 2 klouby
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
MTP I., II., III., IV., V Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
klouby Lisfrankův kloub
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
Chopartův kloub
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
Os cuboideum
Omezená
kloubní
vůle Omezená kloubní vůle
směrem plantárním Omezená
kloubní
vůle Omezená kloubní vůle
směrem dorzálním Os naviculare
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
Os calcaneus
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
Talokrurální kloub
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
Patelo-femorální kl.
Omezená kloubní vůle
Bpn bilat.
Tab. č. 24 Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření kloubní vůle
87
Vyšetření palpací dle Lewita
Při vstupním vyšetřením bylo možné pozorovat značně oteklou LDK od prstců až nad koleno a výraznou hyperémii a klidovou potivost ve stejné lokalizaci jako otok. Jizva v místě provedené operace byla rovněž zarudlá, přisedlá a bolestivá. Zejména v začátcích terapie jsem se zaměřil na míčkování a na techniky měkkých tkání dle Lewita. Snažil jsem se pozitivně ovlivnit reflexní změny měkkých tkání. Upravit posunlivost a pohyblivost na fyziologickou úroveň jak jizvy, tak i kůže, podkoží, fascií a svalů v oblasti bérce a hlezenního kloubu LDK. Jizva je nyní měkká a pohyblivá, podařilo se odstranit otok v oblasti kolenního kloubu a bérce LDK, výrazně se také zmenšil lokální otok kolem jizvy a kotníku, ale i přesto lehký otok přetrvává. Došlo k výraznému zmenšení hyperémie, která byla redukována na oblast hlezenního kloubu a vnitřního kotníku (viz tab. č. 25). Klidová potivost zcela zmizela. Zlepšila se posunlivost fascií lýtka LDK všemi směry. Podařilo se upravit stav svalového napětí na fyziologickou úroveň u m. vastus medialis a lateralis, m. gastrocnemius, m. soleus a m. peroneus longus a brevis. Ačkoliv pacient velmi dobře spolupracoval a dbal pokynům během terapií, bylo pro pacienta nejdůležitější vrátit se co nejdříve do zaměstnání. Předpokládám, že pacient mohl doma cvičit více než by bylo žádoucí a pravděpodobně nedodržoval i dostatečně řádný klidový režim. Dá se proto i z těchto důvodů uvažovat, proč jsme se hlavně ze začátku terapie potýkali s otokem, hyperémií a klidovou potivostí v oblasti nad kolenem až po prsty nohy.
88
Vstupní hodnoty LDK
Výstupní hodnoty LDK
Vyšetření trofiky kůže: barva kůže Vyšetření trofiky kůže: barva kůže byla výrazně zarudlá od prstů až nad koleno po celou dobu výrazně zarudlá od konečků LDK, klidová potivost přítomna v oblasti prstů až nad koleno LDK, během cvičení Achillovy šlachy až do vzdálenosti 5 cm se barva zlepšovala, ale téměř ihned po všemi směry.
skončení
se
opět
koncem
terapie
zbarvení se
však
objevilo, zarudnutí
zmírňovalo, klidová potivost spontánně zmizela
přibližně
po
5
tréninkové
jednotce. Vyšetření posunlivosti proti podkoží: Vyšetření posunlivosti proti podkoží: v oblasti lýtka LDK a hlezna zhoršená zlepšení posunlivosti v celé oblasti jizvy, i posunlivost, nepruží.
přesto však tuhá bariéra.
Vyšetření jizvy: distální jizva 3 cm nad Vyšetření jizvy: distální jizva 3 cm nad patní kostí, 10 cm dlouhá, výrazně oteklá, patní kostí, 10 cm dlouhá, zůstává mírný zarudlá a přisedlá, nebolí, zvýšená teplota lokální otok, jizva je měkká, poddajná a a potivost kolem jizvy.
pohyblivá, nebolí.
Podkoží: Kiblerova řasa – LDK nelze Podkoží: Kiblerova řasa – stále nelze provést, na PDK lze nabrat.
provést v oblasti celého lýtka LDK.
Fascie: snížená posunlivost fascie všemi Fascie: zlepšila se posunlivost všemi směry v distální třetině lýtka LDK, tvrdá směry lýtka LDK, nicméně přetrvává tvrdá bariéra, PDK bpn. HAZ:
hyperémie
bariéra, PDK bpn. v oblasti
lýtka, HAZ: hyperémie v oblasti hlezenního
hlezenního kloubu a vnitřního kotníku kloubu a vnitřního kotníku LDK menší, LDK, PDK bpn.
ale i přesto lehce přetrvává, PDK bpn. Palpace svalů: LDK - normotonus m.
Palpace svalů: Hypotonus m. vastus vastus
medialis
a
lateralis,
m.
medialis a lateralis, m. gastrocnemius, m. gastrocnemius, m. soleus a m. peroneus soleus a m. peroneus longus et brevis longus et brevis LDK. LDK. Tab.č. 25 Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření reflexních změn
89
Závěr zhodnocení efektu terapie Pro posilování oslabených svalů jsem využíval analytického posilování dle Svalového testu dle Jandy a jako další pomůcky pro zvýšení náročnosti posilování jsem využil theraband a žebřiny [10, 16]. Podle Bruggerova konceptu má theraband významné využití v excentrické a koncentrické kontrakci a v posilování agonistů a antagonistů ve vzájemné souhře [19]. Pro zvýšení rozsahu pohybů a posílení oslabených svalů se zejména ze začátku cvičení doporučují excentrická posilování [17, 36]. Některé studie uvádějí, že brzké zařazení cvičení pro zvyšování pohybu v hlezenním kloubu snižují deficit svalové síly, který je způsoben vlivem imobilizace sádrovou fixací. Mimo jiné bylo také prokázáno, že dochází ke zlepšení funkčního projevu in vitro na biomechanické úrovni, zlepšení svalové síly lýtka a ke zlepšení vaskularity šlachy. Na druhou stranu Lee a kol. nedoporučují zařazení brzkého zvyšování kloubního rozsahu hlezenního kloubu v případě, kdy byla použita perkutánní sutura. Hockenbury a Johns uvádějí, že při otevřených suturách je pooperační svalová síla o 50% vyšší než u perkutánních sutur. V případě využití konzervativní léčby má velký význam analytické posilování, neboť podle Mullaney a kol. dochází k atrofii lýtka [24]. Pacient před každou cvičební jednotkou absolvoval hydroterapii formou vířivé koupele a bazénu, kde bylo cílem využít jejich pozitivních účinků. Capko popisuje antiedématózní účinky hydroterapie a významné využití plavání v bazénu. Ve vodě dochází ke snížení hydrostatického tlaku, a proto se této metody využívá pro zvyšování rozsahu pohybu a zvyšování svalové síly. Hydrokinezioterapie mimo jiné podporuje cévní cirkulaci a aktivuje kožní receptory [2]. Dalším cílem bylo upravit pohybový stereotyp chůze pacienta, dostatečně pacienta zainstruovat a připravit na terapii senzomotorické stabilizace. Při nácviku pohybového stereotypu chůze jsme začali s výkladem pro porozumění problematiky a významu následně užité metodiky. Ze začátku terapie jsme se zaměřili na nácvik chůze a fáze odvíjení chodidel s pomocí 2FH s odlehčením LDK. Pink a kol. doporučují zařazení nácviku chůze v co nejkratší době po sundání sádrové fixace, aby byla co nejdříve zahájena obnova ztracených nebo omezených funkcí končetiny [29]. Haladová se zmiňuje o důležitosti v upravení periferie před zahájením senzomotorického cvičení. Freeman prokázal, že úraz vede k inkoordinaci artromuskulárního systému a změně proprioreceptivního systému. Pomocí senzomotorické stabilizace je cílem zvýšit 90
aktivitu proprioreceptorů z chodidel DKK a následně pozitivně ovlivnit stabilitu celého těla [10]. Před nácvikem senzomotorických dovedností jsem zahájil terapii s protahováním zkrácených svalů, kde jsem využíval techniky PIR s protažením dle Jandy [10, 16]. Mitchell popisuje pozitivní využití izometrické kontrakce pro relaxování svalů, ovlivnění spazmů a uvolnění kloubních blokád. Jako vhodnou autoterapeutickou metodu pro protažení svalů navrhuje Zbojan, kde se využívá izometrické kontrakce ve formě gravitačního odporu [20]. Rychlíková popisuje využití postizometrické relaxace ve dvou možných směrech. Jednak PIR dle Lewita napomáhá zvyšovat rozsahu pohybu, který byl omezený vlivem svalového spazmu a nebo metoda PIR s protažením dle Jandy, kde je cílem protáhnout zkrácený sval a navrátit tak sval do původní fyziologické délky [16, 20, 27]. Druhým směrem využití PIR je dle Rychlíkové příprava daného segmentu pro provedení mobilizačních technik [27]. K ovlivnění reflexních změn jsem aplikoval techniky měkkých tkání dle Lewita. Cílem bylo uvolnit jednotlivé měkké struktury. Pomocí těchto technik nedochází pouze k protažení měkkých tkání, ale při dostatečně provedené technice dosahujeme tak i kloubního uvolnění [20]. Pro omezenou kloubní vůli jsem využil mobilizační techniky dle Lewita. Lewit popisuje pozitivní účinky při užití mobilizačních technik pro uvolnění kloubních blokád a zmiňuje se o odstranění bariéry a navrácení stavu kloubu na fyziologickou úroveň. Doporučuje se také využití akupunktury a elektrické stimulace, které snižují bolest a reflexním mechanismem ovlivňují funkční poruchy [20]. Součástí terapií byly i nácvik autoterapie a edukace pacienta. Jednalo se zejména o poučení pacienta o vhodných a nevhodných pohybových a klidových režimových opatření a nácviku péče o jizvu. Po 3 terapeutické jednotce pacient dostal od svého ošetřující lékaře povolení zatěžovat LDK. Maffuli doporučuje plné zatížení postižené končetiny mezi osmým až desátým týdnem [23]. Začali jsme nácvikem korigovaného držení těla a nácvikem „malé nohy“. Po osvojení jsme začali postupně zatěžovat LDK a pokračovali metodou nácvikem nášlapu. Pacient toto cvičení zvládal velmi dobře, a proto jsme přidávali balanční pomůcky a upravovaly cviky a modifikovali je podle možností a reakcí pacienta. Principem bylo zvyšovat náročnost cviků v závislosti na adaptaci a správnosti provedení. Haladová se zmiňuje o nutnosti obměn jednotlivých cviků a zařazení dostatečného opakování. Pokud budeme postupně zvyšovat náročnost cviků a odpoutávat pozornost pacienta, dochází tak k osvojení dovedností bez výrazné volní kontroly [10]. V průběhu posledních terapií byla z hlediska senzomotorické stimulace 91
zařazena také dynamická stabilizace na posturomedu. Snahou a podmínkou užitého cvičení podle Koláře bylo, aby nevyvolávaly bolestivost a neupravovaly pohybový stereotyp nevhodným způsobem [19]. Pro senzomotorickou stimulaci jsem využíval různé pomůcky. Byly to zejména labilní plochy - bosu a dřevěné polokruhovité úseče, dále žebřiny a posturomed. Haladová zdůrazňuje, že výběr použitých pomůcek by měl odpovídat možnostem a schopnostem zdravotního stavu pacienta. Na senzomotorické cvičení poukazuje jako na vhodnou volbu metody, kde se uplatňuje zábavná forma cvičení a stimulace pacienta ke spolupráci [10]. Pacient cvičení s pomůckami chápal velmi dobře a cvičení si chválil, neboť pomůcky měli na pacienta pozitivní stabilizační účinky. Po vyhodnocení výsledků při výstupním vyšetření bylo zjištěno zlepšení. Výrazně se zlepšil rozsah v aktivním i pasivním pohybu kolenního kloubu a zejména hlezenního kloubu LDK, podařilo se výrazně posílit dříve oslabené svalstvo LDK. Zlepšila se posunlivost jizvy, i přesto však zůstává zde i ve fasciích lýtka LDK tvrdší bariéra. Podařilo se uvolnit kloubní vůle omezených kloubů. Výjimkou však byl os cuboideum. I přes mírný otok nohy jsem se po návrhu vedení rehabilitačního oddělení pokusil odstranit kloubní blokádu os cuboideum, která se však nezdařila. Příčinou neodstraněné kloubní blokády os cuboideum je tedy pravděpodobně dlouhodobější vliv mírného otoku. Po domluvě s vedením jsem se proto v další fázi terapeutických jednotek zaměřil na zmenšení otoku. Podařilo se upravit pohybový stereotyp chůze. Chůze je stabilní a délka i rytmus kroku jsou symetrické. Pacient sice má užší bazi a tvrdě našlapuje přes patu, ale odvíjení přes patu a zevní chodidlo je úplné a plynulé. Palec zahajuje odrazovou fázi kroku. Pacient zvládá chůzi pozpátku, kde provádí dostatečnou extenzi kyčelního kloubu DKK. Zvládá také chůzi se zavřenýma očima vpřed a vzad. Nicméně chůzi po špičkách pacient neprovede z důvodu strachu a pocitu nejistoty. V terapeutické léčbě se mi osvědčilo zejména analytické posilování a využití therabandu. K nácviku korigovaného stoje a správného stereotypu chůze jsem uplatnil labilní plochy, po jejichž aplikaci docházelo ke zlepšení stability při stoji a jistoty při chůzi. Celkově tak došlo ke zlepšení držení těla a posílení DKK. Pacient velmi dobře spolupracoval a řídil se radami během terapie. Jednu z možností dlouhodobého trvání otoku a hyperémie LDK přisuzuji právě i této velké snaze, kdy pacient pravděpodobně doma cvičil více než by bylo žádoucí. Na konci
92
každé terapeutické jednotky však docházelo ke zmenšení otoku, zmírnění hyperémie a potivosti. Pro pacienta bylo velmi povzbudivé, že nepociťoval žádnou bolest a chůze byla jistá a stabilní. Avšak zůstal pocit nejistoty při stoji na špičku LDK bez přidržování se o pevný bod. Pacient také nezvládl chůzi po špičkách z důvodu strachu. Toto může být pro pacienta varovný signál, aby i přes příznivé dosavadní výsledky pacient nepřeceňoval své možnosti a zároveň nepodceňoval závažnost zranění. Pacient byl několikrát zainstruován, jak dále ve cvičení pokračovat a zejména poučen o možných rizicích v následujících měsících.
93
4. ZÁVĚR Obsahem teoretické části je anatomie, biomechanika a kineziologie nohy. Uvedena je také klasifikace, klinický obraz a diagnostika ruptury Achillovy šlachy. Dále je popisován léčebný postup spočívající v konzervativním nebo operativním přístupu,
po
kterém
následuje pooperační
léčba a
jsou
aplikovány různé
fyzioterapeutické metody. V současné době je nejpoužívanější metodou léčby otevřená nebo perkutánní sutura. Názory na léčbu jsou však podle tuzemské i zahraniční literatury odlišné, a proto závěrečné rozhodnutí závisí vždy na daném pracovišti. Ve speciální části je podrobně zpracována fyzioterapeutická péče o pacienta po ruptuře Achillovy šlachy. Snahou a cílem bylo převést teoretické znalosti do praxe. U pacienta se výrazně zlepšily rozsahy aktivních i pasivních pohybů LDK, zejména hlezenního kloubu, došlo ke zvýšení svalové síly. Ve většině kloubů se podařilo odstranit kloubní blokády. Upravil se pohybový stereotyp chůze a celkově se zlepšilo držení těla. Podařilo se uvolnit měkké tkáně, především jizvu. Největším přínosem byla dlouhodobá spolupráce s pacientem, kdy jsem měl možnost neustále sledovat a konzultovat stav pacienta a následně podle vývoje léčby pokračovat v terapii. Velkou zkušeností byla spolupráce s vedoucí práce Mgr. Kateřinou Holubovou a s odborným personálem na ambulantní části rehabilitace v nemocnici Na Bulovce. I přesto, že byla znát pacientova velká snaha v urychlení léčby kvůli brzkému návratu do zaměstnání, pacient velmi dobře spolupracoval a dbal pokynů během cvičení. Prognózu pacienta vidím jako velmi pozitivní a pokud bude pacient pokračovat v dalším a hlavně ve vhodném pohybovém i klidovém režimu, bude se moci vrátit nejen do zaměstnání, ale hlavně bude schopen žít plnohodnotný a pohybově neomezený život. Ruptura Achillovy šlachy se v současné době stává s přílivem aktivních i rekreačních sportovců častějším zraněním, proto by bylo do budoucna vhodné zaměřit se na preventivní prostředky minimalizující rizika poranění pohybového aparátu a utvořit ucelenější léčebný postup.
94
5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BRADLEY, J. P., TIBONE, J. E. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. Am. J. Sports Med. 1990, 18: 188-195 2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN 80-7169341-3 3. CICCONE, CH. D. Pharmacology in Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis Co., 2007. ISBN 08-036-1377-6. 4. ČIHÁK, R. Anatomie I. Praha: Avicenum, 1987. ISBN 80-7169-970-5 5. DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0550-8 6. DUNGL, P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum, 1989. 288 s. ISBN 08-082-89. 7. DYLEVSKÝ, I. Kineziologie – Základy strukturální kineziologie. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-324-0 8. GROOS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8 9. HART, R., JANEČEK, M., BUČEK, P., ZELNÍČEK, P. Operační léčba přetržené Achillovy šlachy. Acta Chir. Orthop. Traum. Čechoslov., 2000, roč. 67, č. 6. ISSN 0001 – 5415. 10. HALADOVÁ, E., VÁVROVÁ, M. Léčebná tělesná výchova: cvičení. Vyd. 2., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 134 s. ISBN 80-701-3384-8.
95
11. HNÁTOVÁ, I., PAVLŮ D. Rehabilitace s rupturou Achillovy šlachy. Rehabilitácia. 2011, roč. 48, č. 2, 67 - 76. ISSN 0375 - 0922. 12. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioreceptivní neuromuskulární facilitace, 1. část. Praha: Karolinum, 2011. ISBN: 978-80-246-1941-5 13. HUFNER, T. M., BRADES, D. B., THERMANN, H., RICHTER, M. Long-term results after functional nonoperative treatment of achilles tendon rupture. Foot Ankle Int., 2006, 27, 167-171 14. CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2001, 186 s. ISBN 80-701-3341-4. 15. JANČO, M., PIKUS, P. Sutura Achillovy šlachy s plastikou z m. plantaris, Acta Chir. Orthop. Traum. Čechoslov., 2002, ročník 69, č. 4, s. 264-266. ISSN 0001-5145 16. JANDA, V. Funkční svalový test: diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Grada, 1996, 325 s. Jessenius. ISBN 80-716-9208-5. 17. KEARNEY, R. S., McQUINNESS K, R., ACHTEN, J., COSTA, M., L. Systematic Review of Early Rehabilitation Methods Following a Rupture of the Achilles Tendon. Physiotherapy [online]. 2012, volume 98, issue 1, pp. 24-32. [cit. 31. března 2012]. Dostupné na: http://www.totallyphysio.com/uploads/6/6/2/4/6624770/piis0031940611004160.pdf 18. KOBROVÁ, J., VÁLKA, R. Terapeutické využití kinesio tapu. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-802-4742-946. 19. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd.. Praha: Galén, 2009, xxxi, 713 s. ISBN 978-807-2626-571.
96
20. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně: diagnostika a léčba. 4. přepr. a rozš. vyd. Leipzig: J.A. Barth Verlag, 1996, xi, 347 s.: 464 obr., 7 tabulek. Jessenius. ISBN 33-350-0401-9. 21. LUKEŠ, M. Péče o pacienta s komplikacemi po ruptuře Achillovy šlachy, Sestra, 2001, roč. 11, č. 7/8, s. 56. ISSN: 1210-0404. 22. MA, G. W. C., GRIFFITH, T. G. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles Tendon. New Technique. Clin. Orthop. Rel. Pes., roč. 1977, 128, 247-255 23. MAFULLI, N. Rupture of the Achilles tendon. Journal of Bone and Joint Surgery. 1999, č. 81, pp. 1019 – 1036 24. MAQUIRRIAIN, J. Achilles Tendon Rupture: Avoiding Tendon Lengthening during Surgical Repair and Rehabilitation. [online]. Yale Journal of Biology and Medicine. 2011, volume 84, issue 3, pp. 289-300. [cit. 12. září 2011]. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3178860 25. MORTENSEN, N. H. M., SKOV, O., JENSEN, P.E. Early motion of the ankle after operative treatment of rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. Journal of Bone and Joint Surgery. 1999, 81, pp. 983 990 26. NISTOR, L., Surgical and nonsurgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981, 63, pp. 394 – 399 27. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 256 s. Jessenius. ISBN 80-247-0237-1. 28. PETERSEN, J., HOLMICH P. Evidence based preventive of hamstring injuries in sport. British Journal of Sports Medicine. Vol. 39, No. 6, 2005, pp. 10 – 14.
97
29. PINK, M., VALOUŠEK, T. Perkutánní sutura Achillovy šlachy. Ortopedie, 2011, roč. 5, č. 1, ISSN 1802-1727 30. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998, 264 s. ISBN 80-716-9661-7. 31. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, c2002, 256 s. Jessenius. ISBN 80-247-0237-1. 32. SABOL, J., VAJCZIKOVÁ, S., VESELÝ, L., GALOVIČ, J., ŠIMKO, P. Je možné ošetřiť ruptúru Achillovek šľachy konzervatívně? Lekársky obzor, 2000, roč. 49, č. 9, s. 283-285. ISSN 0457-4214 33. SIROVÝ, M., CARDA, M. Perkutánní vs. otevřená sutura subkutánní ruptury Achillovy šlachy. Rozhledy v chirurgii. 2007, roč. 86, listopad, 594 - 599. ISSN 0035 9351. 34. SOROCEANU, A., SIDHWA, F., AARABI, S., KAUFMAN, A., GLAZEBROOK, M. Surgical Versus Nonsurgical Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture: A MetaAnalysis of Randomized Trials. The Journal of Bone and Joint Surgery. [online]. 2012, volume 94 (23), pp 2136-2143. [cit. 5. prosince 2012]. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3509775/ 35. SPECK, M. KLAUSE, K. Full weight Bearing and Functional Treatment after Surgical Repair of acute Achilles Tendon Rupture. American Sports Medicine. 1998, č. 26, 789 - 793. 36. THEVENDRAN, G., SARRAF, K. M., PATEL N. K., SADRI, A., ROSENFELD, P. The Ruptured Achilles Tendon: A Current Overview From Biology of Rupture to Treatment. Musculoskeletal Surgery. [online]. 2013, volume 97, Issue 1, pp 9-20. [cit. 2. dubna 2013]. Dostupné na: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12306-0130251-6
98
37. VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-725-4837-9. 38. VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-2710-3 39. WALLACE, R. G. H., TRAYNOR, I. E. R., KERNOHAN, W. G., EAMES, M. H. A. Combined conservative and orthotic management of acute ruptures of the Achilles tendon. Journal of Bone and Joint Surgery. 2004, č. 86, pp- 1198 – 1202
99
6. PŘÍLOHY Seznam příloh Příloha č. 1 Žádost o vyjádření etické komise FTVS UK Příloha č. 2 Návrh informovaného souhlasu Příloha č. 3 Seznam zkratek Příloha č. 4 Seznam tabulek
100
INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu s úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byl odborným pracovníkem poučen o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl jsem možnost klást otázky, na které mi rádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum:………………………… Osoba, která provedla poučení: ............................. Podpis osoby, která provedla poučení: .............................. Podpis pacienta: ..............................
Příloha č. 3 Seznam zkratek AEK
agisticko-excentrická kontrakce
AGR
antigravitační relaxace
b.d.o.
běžná dětská onemocnění
Bilat.
bilaterální
BMI
body mass index
BPN
bez patologických nálezů
CNS
centrální nervová soustava
DF
dechová frekvence
DK
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
Dorzál.
dorzální
Ext.
extenzor
FH
francouzské hole
Fibulár.
fibulární
Flx.
flexor
FT
fyzikální terapie
HAZ
hyperalgická zóna
Homolat.
homolaterální
IP
interphalangeální kůstky
Kl.
kloubní
Kol.
kolenní
Kol.
kolektiv
Kontralat.
kontralaterální
Kyčel.
kyčelní
L
levá
LDK
levná dolní končetina
m.
musculus
mm. lumbric. mm. lumbricales MHz
Megahertz
MT
metatarzální kůstky
MTP
metatarzophalangeální kůstky
RHB
rehabilitace
RTG
rentgenologické vyšetření
Sm.
směrem
Tibiál.
tibiální
P
pravá
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
Plant.
plantární
PNF
proprioreceptivní nervosvalová facilitace
Tab.
tabulka
TF
tepová frekvence
TMT
techniky měkkých tkání
Příloha č. 4 Seznam tabulek Tab. č. 1.: Fázový cyklus chůze ................................................................................. 8 Tab. č. 2.: Přehled operačních metod ....................................................................... 18 Tab. č. 3.: Výsledky................................................................................................. 18 Tab. č. 4.: Komplikace ............................................................................................ 19 Tab. č. 5.: Vstupní kineziologický rozbor: Antropometrické vyšetření DKK............ 39 Tab. č. 6.: Vstupní kineziologický rozbor: Goniometrické vyšetření ........................ 40 Tab. č. 7.: Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření zkrácených svalů.................... 40 Tab. č. 8.: Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly ............................ 41 Tab. č. 9.: Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly ............................ 42 Tab. č. 10.: Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle ......................... 44 Tab. č. 11.: Vstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle ......................... 45 Tab. č. 12.: Výstupní kineziologický rozbor: Antropometrické vyšetření DKK........ 72 Tab. č. 13.: Výstupní kineziologický rozbor: Goniometrické vyšetření .................... 73 Tab. č. 14.: Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření zkrácených svalů ................ 73 Tab. č. 15.: Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly ........................ 74 Tab. č. 16.: Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření svalové síly ........................ 75 Tab. č. 17.: Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle ....................... 77 Tab. č. 18.: Výstupní kineziologický rozbor: Vyšetření kloubní vůle ....................... 78 Tab. č. 19.: Zhodnocení efektu terapie: Antropometrické vyšetření DKK ................ 83 Tab. č. 20.: Zhodnocení efektu terapie: Goniometrie................................................ 84 Tab. č. 21.: Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření zkrácených svalů LDK................ 85 Tab. č. 22.: Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření zkrácených svalů PDK................ 85 Tab. č. 23.: Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření svalové síly LDK........................ 86 Tab. č. 24.: Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření kloubní vůle................................ 87 Tab. č. 25.: Zhodnocení efektu terapie: Vyšetření reflexních změn .......................... 89
