U NIVERZITA K ARLOVA V P RAZE ˇ FAKULTA T ELESNÉ VÝCHOVY A SPORTU
Katedra fyzioterapie
— diplomová práce —
Mariana Cecilie Vášková
Efektivita využití chladu pˇri léˇcbˇe dysfunkcí pohybového aparátu
Efficiency of cold treatment of locomotive system dysfunctions
vedoucí práce: Praha, 2013
ˇ PhDr. Jitka Cemusová, Ph.D.
Abstrakt
Název: Efektivita využití chladu pˇri léˇcbˇe dysfunkcí pohybového aparátu Cíle: Cílem teoretické cˇ ásti práce bylo zmapovat poznatky o p˚usobení chladu na lidský organismus. Cílem praktické cˇ ásti bylo provedení pilotní studie, kde jsme zkoumali ovlivnˇení bolestivých míst pohybového aparátu pˇri jeho dysfunkci pomocí lokální kryoterapie. Metody: Pacient˚um byla zmˇeˇrena bolestivost v urˇcitých místech pomocí algometru, poté byla provedena lokální kryoterapie pˇrístrojem Cryogen 2, následovalo další mˇeˇrení algometrem po terapii, sledovali jsme i subjektivní stav pacienta. Kryoterapie byla aplikována v rámci bˇežné individuální fyzioterapeutické léˇcby pacient˚um r˚uzného vˇeku a pohlaví a s r˚uznými obtížemi pohybového aparátu. Výsledky: Podaˇrilo se prokázat, že lokální kryoterapie pˇrístrojem Cryogen 2 má vliv na snížení bolesti v meˇrených místech, že existují signifikantní rozdíly ve vnímání bolesti mezi muži a ženami, ale ne v efektivitˇe kryoterapie. Rozdíly v efektivitˇe jsou naznaˇceny v závislosti na vˇeku. Neprokázalo se, že pˇri opakovaných aplikacích se snižuje vnímání bolesti v mˇeˇrení pˇred další terapií. Výsledky studie jsou omezeny nízkým poˇctem pacient˚u a mˇeˇrení a nejednotností skupiny proband˚u. Klíˇcová slova: léˇcba bolesti, chlad, lokální kryoterapie, fyziologie bolesti, chladová terapie, algometrie.
2
Abstract
Title: Efficiency of cold treatment of locomotive system dysfunctions Objectives: The theoretical part should provide an overview of effects of cold on the human organism. The practical part reports a pilot study in which local cryotherapy was applied to painful areas of dysfunctional locomotive system. Methods: After measuring local painfulness using an algometer, the Cryogen 2 device was used for local cryotherapeutic treatment; after the treatment, algometer was used again. Subjective state of the patient was monitored throughout the process. Cryotherapy was applied within normal individual physiotherapeutic treatment to patients of varying age, sex, and locomotive system dysfunctions. Results: We have shown that local cryotherapy, using the Cryogen 2 device, did decrease painfulness in measured areas. Although significant differences in pain perception were found between male and female patients, the efficiency of cryotherapy did not depend on sex. Some correlation was found between treatment efficiency and age. No evidence was found for establishing that repeated application decreases pain perception measured before the next treatment. The results are influenced by a smaller sample of patients and measurements, and by inhomogeneity of patients. Key words: pain treatment, cold, local cryotherapy, physiology of pain, cold therapy, algometry.
Podˇekování ˇ Ráda bych podˇekovala PhDr. Jitce Cemusové, Ph.D. za vedení práce, její peˇclivé proˇcítání a opravování, dˇekuji svým rodiˇcu˚ m za trpˇelivost a dˇekuji svému manželu Honzovi, který mˇe vždycky podporoval a dodával odvahu. Dˇekuji Václavu Šmilauerovi za pomoc pˇri grafické úpravˇe textu.
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatnˇe a výhradnˇe s využitím pouze citovaných pramen˚u, literatury a dalších odborných zdroj˚u.
V Praze dne .................
Mariana Cecilie Vášková
Obsah
1 Úvod
9
2 Obecná cˇ ást
11
2.1
Co je kryoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
2.2
Historie kryoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2.3
Indikace a kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.3.1
Celotˇelová kryoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.3.2
Lokální kryoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Mechanismus úˇcinku kryoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
2.4.1
Ovlivnˇení bolesti chladem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
2.4.2
Biofyzikální aspekty léˇcby chladem . . . . . . . . . . . . . . . .
29
2.4.3
Koordinace pohybu – vliv bolesti, propriocepce a chladu . . . . .
33
2.4.4
Kdy je využití kryoterapie efektivní? . . . . . . . . . . . . . . . .
35
2.4.5
Zp˚usoby aplikace chladové léˇcby . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Tipy na využití kryoléˇcby v klinické praxi . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
2.4
2.5
3 Speciální cˇ ást 3.1
47
Metodologie práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
3.1.1
Cíle studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
3.1.2
Sledovaný soubor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
3.1.3
Mˇeˇrící techniky a metody sbˇeru dat . . . . . . . . . . . . . . . .
48
3.1.4
Provedení experimentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
3.1.5
Analýza a zpracovávání dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
3.1.6
Pr˚ubˇeh akcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
6
3.2
3.1.7
Požadavky na výdaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
3.1.8
Omezení práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
3.1.9
Vymezení práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Výsledky mˇeˇrení a analýza dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
3.2.1
Charakteristika datového souboru . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
3.2.2
Statistické vyhodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
4 Diskuse
62
5 Závˇer
67
Seznam literatury
69
A Schválení etické komise
74
B Informovaný souhlas – vzor
75
C Záznamová tabulka – kryolýza
76
D Seznam obrázku˚ a tabulek
77
7
Seznam použitých zkratek AC – akromioklavikulární algo – algometrie atd. – a tak dále cca – circa CNS – centrální nervová soustava cˇ . – cˇ íslo dev. – odchylka df – stupnˇe volnosti FPPS – funkˇcní poruchy pohybového systému m – metr m. – musculus napˇr. – napˇríklad odst. – odstavec PGE1, PGE2 – prostaglandin E1, prostaglandin E2 resp. – respektive RICE – rest, ice, compression, elevation s – sekunda sig. – hladina významnosti std. – standard
8
Kapitola 1 Úvod Využívání p˚usobení fyzikálních úˇcink˚u tepla, chladu, elektrického proudu, ultrazvuku a magnetického pole je v medicínˇe známé. Zamˇeˇríme-li se na teplo a chlad, jsou jejich úˇcinky popisovány zejména v rámci fyzikální terapie a její aplikace v lázeˇnství; r˚uzné koupele a zábaly v kombinaci s p˚usobením úˇcinných látek mohou povzbudit metabolismus, celkovˇe prohˇrát organismus, p˚usobit na kožní onemocnˇení – zkrátka indikací je celá ˇrada. Obvykle se však jedná o relativnˇe úzké teplotní spektrum, které se k léˇcbˇe používá – zˇrídka klesá pod 0◦ C a stoupá nad 60◦ C. Kryoterapie bývá spojována s pˇredstavou celotˇelového využití – s pobytem v místnosti vychlazené na velice nízkou teplotu. Lokální kryoterapie rovnˇež využívá vlivu nízkých teplot; definuje se r˚uzným zp˚usobem: nˇekteˇrí považují za kryoterapii využití teplot pod 0◦ C, pro nˇekteré je kryoterapií již použití negativní termoterapie. Má své významné místo ve fyzikální terapii a rehabilitaˇcním lékaˇrství, protože je celkovˇe dobˇre dostupná a aplikovatelná na celou škálu obtíží. Nejedná se o novou léˇcbu. Jak uvádˇejí Šmuk a Strnad, léˇcby chladem se využívalo již ve starém Egyptˇe; byla to aplikace r˚uzných obklad˚u, zábal˚u atd. Kryoterapie, jak ji známe dnes, tedy aplikace velice chladného podnˇetu, lokálnˇe a celotˇelovˇe (pˇri -120◦ C) se objevila až ve 20. století – nejprve v Japonsku v sedmdesátých letech, díky profesoru Yamauchimu, poté i v Nˇemecku, díky profesoru Frickemu. Oba popisovali analgetické, antiedematózní a protizánˇetlivé úˇcinky této léˇcby.1 1
[47, str. 410]
9
V rámci této diplomové práce se budeme zabývat v teoretické cˇ ásti využitím chladu, tím, na jakém základˇe ovlivˇnuje organismus, at’ už v neurofyziologické nebo biofyzikální rovinˇe. Budou rovnˇež uvedeny praktická omezení a doporuˇcení, na která je tˇreba dbát pˇri využívání chladu v praxi. V praktické cˇ ásti je popsán provedený výzkum, který se vˇenuje využití lokální kryoterapie a jejímu p˚usobení. V této oblasti existuje mnoho doporuˇcení, zejména od výrobc˚u pˇrístroj˚u na kryoterapii, ale obvykle nejsou dostupné informace o tom, jaký mˇela tato léˇcba efekt. V rámci pilotní studie, která probˇehla ve fyzioterapeutickém centru Rehamil jsme zkoumali vliv aplikace lokální kryoterapie pomocí pˇrístroje Cryogen 2 na bolestivost v mˇeˇrených místech. Mˇeˇrení probíhalo pomocí algometru znaˇcky Somedic. Cílem studie bylo zjistit, zda má lokální kryoterapie, aplikovaná tímto zp˚usobem, vliv na bolestivost, zda je vliv kryoterapie u všech pacient˚u stejný a zda pˇri opakovaných aplikacích dochází ke snížení bolestivosti oproti pˇredchozím aplikacím. Vzhledem k tomu, že výzkum probíhal ve fyzioterapeutické ambulanci, nebylo možné zajistit, aby byli léˇceni pouze pacienti se stejnou diagnózou. Výsledky práce mají proto urˇcitá omezení, která nedovolují vztáhnout výsledky na celou populaci, nicménˇe tvoˇrí d˚uležitý podklad pro další možné pokraˇcování vˇedeckého výzkumu v širším rozsahu.
10
Kapitola 2 Obecná cˇ ást Pojem kryoterapie, chladová terapie, chladová léˇcba je obvykle ˇrazen na pole fyzikální léˇcby a lázeˇnství. Využití chladu je relativnˇe levnou metodou léˇcby, která se uplatˇnuje již od starovˇeku. Pˇrestože chlad je nˇeco d˚uvˇernˇe známého, pojem kryoterapie je pomˇernˇe široký. V rámci obecné cˇ ásti tohoto textu se budeme zabývat tím, jaké podoby kryoterapie existují, jakými mechanismy tato terapie funguje, uvedeme praktické zp˚usoby využití chladu v terapii, ale také limity této terapie.
2.1
Co je kryoterapie
Podˇebradský a Vaˇreka rozdˇelují termoterapii, tedy p˚usobení termických podnˇet˚u na lidský organismus, na • pozitivní termoterapii – kdy je p˚usobeno podnˇety teplými a horkými, • negativní termoterapii – kdy je p˚usobeno podnˇety chladnými a studenými. Dále lze dˇelit termoterapii obecnˇe na celkovou nebo cˇ ásteˇcnou. Hranice mezi pozitivní a negativní termoterapií vede skrze indiferentní procedury, pˇri kterých se využívá indiferentní teplota. Tu nevnímáme jako teplou ani studenou a z receptor˚u pro teplo a chlad pˇrichází minimum aferentních signál˚u.1 Tento indiferentní stav není ovšem dán pouze teplotou, ale také vodivostí látky, která ochlazování nebo oteplování 1
[35, str. 55-56]
11
p˚usobí. Podle Capka je pro systém cˇ lovˇek – voda indiferentní teplota 34-36◦ C, pro systém cˇ lovˇek – vzduch je to teplota 24–29◦ C. Záleží také na tom, jakým zp˚usobem probíhá pˇredávání tepla: zda vedením, proudˇením, vypaˇrováním nebo záˇrením.2 Tˇelo cˇ lovˇeka má v podstatˇe stálou tˇelesnou teplotu, teplota jádra se pohybuje kolem 37◦ C, teplota tˇela na periferii (napˇr. koneˇcky prst˚u na nohou) m˚uže být okolo 26◦ C.3 Organismus svou teplotu reguluje r˚uznými mechanismy: tvorba tepla probíhá díky energetickému metabolismu, uskuteˇcnˇ uje se zejména v játrech (je to nejvíce metabolicky aktivní orgán), pˇri pohybu pˇredevším ve svalech. Podle Zemana až 70% tepla pˇri fyzické zátˇeži vzniká ve svalech, zbývajících 30% produkce tepla pˇripadá na orgány.4 Naopak ochlazování tˇela probíhá díky výše zmínˇeným mechanism˚um záˇrení (radiace), vedení, proudˇení a vypaˇrování. Pokud teplota v okolí organismu vystoupí nad 36◦ C, stávají se tyto regulaˇcní mechanismy málo úˇcinnými. Pˇri ochlazování tˇela odpaˇrováním záleží nejen na teplotˇe okolního prostˇredí, ale také na jeho vlhkosti. Pˇri vyšší vlhkosti vzduchu je odpaˇrování potu z tˇela pomalejší než pˇri nižší vlhkosti, a tedy i úˇcinnost tohoto ochlazovacího mechanismu je snížena. Velmi obecnˇe lze ˇríci, že kryoterapie je tedy terapie, pˇri níž dochází k odvádˇení tepla z organismu, a to r˚uznými zp˚usoby. Vyskotová definuje kryoterapii následujícím zp˚usobem: je to ... „negativní termoterapie s využitím teploty 0◦ C a ménˇe.“ Podˇebradský však upozorˇnuje, že podle jeho názoru není ani prosté ledování, kdy se teplota aplikované látky pohybuje okolo 0◦ C, kryoterapií. Tou se stává až v pˇrípadˇe, že je teplota (drceného) ledu snížena pˇridáním kuchyˇnské soli. Další možností je využití kryosáˇck˚u, jejichž teplota se pohybuje okolo -15 – -18◦ C.5 Zp˚usob˚u aplikací kryoterapie, jak bude uvedeno dále, je mnoho. Faktem z˚ustává, že kryoterapie je hojnˇe využívána nejen v rehabilitaˇcním lékaˇrství a lázeˇnství, ale hraje nezastupitelnou úlohu také ve sportu pˇri akutních poranˇeních, jiná její aplikace se uplatˇnuje v 2
[6, str. 65-67] [35, str. 58] 4 [46, str. 13] 5 [34, str. 94] 3
12
centrech bolesti nebo v medicínˇe v kryochirurgii, otolaryngologii, stomatologii, u kožních onemocnˇení, v kardiologii atd.6 Kryoterapie je zastˇrešujícím pojmem pro ˇradu technik, jak uvádí Knignt: • aplikace ledu jako bezprostˇrední ošetˇrení akutního zranˇení, • ledová masáž, • polévání spáleniny studenou vodou, • „kryokinetika“ – stˇrídání aplikace chladu a aktivního cviˇcení, • kryostreˇc – aplikace chladu je stˇrídána streˇcinkem, • koupele v chladné vodˇe, • kryochirurgie, • aplikace ledu nebo kryosáˇcku po ortopedickém zákroku, • celotˇelové podchlazení jako premedikace pˇred napˇr. transplantaˇcním zákrokem, • léˇcba triggerpoint˚u chladem.7 V dnešním lékaˇrství a rehabilitaci bychom se mohli setkat ještˇe s dalšími technikami, jako je využití kryokomory nebo kryoterapie v kosmetice. Základní výhoda léˇcby chladem spoˇcívá v dostupnosti nˇekterých technik, jejich relativnˇe nízké cenˇe a velké bezpeˇcnosti aplikace. V rámci experimentální cˇ ásti této práce se budeme zabývat pˇredevším využitím lokální kryoterapie za úˇcelem snížení bolestivosti urˇcitých mˇeˇrených míst u pacient˚u.
2.2
Historie kryoterapie
Již dávno v historii se používala léˇcba chladem. Mnozí autoˇri se shodují na tom, že léˇcba chladem se uplatˇnovala už ve starém Egyptˇe. Jednalo se spíše o užití r˚uzných obklad˚u a 6 7
[25] [21, str. 11]
13
ˇ e bylo bˇežné a žádoucí otužování, které provozozábal˚u.8 Zeman uvádí, že ve starém Rímˇ vali napˇríklad Sokrates nebo Seneca.9 Chlad, tedy zejména chladná voda, byl oceˇnován jako prostˇredek k otužování také ve spartánské výchovˇe. Lékaˇr Galén byl pˇresvˇedˇcen, že pití studené vody a koupele mohou pomoci pˇri horeˇcnatých onemocnˇeních a pˇri bolestech žaludku.10 Ježek uvádí, že kromˇe Galéna i další starovˇecí uˇcenci jako Hippokrates nebo Celsus vyzdvihovali chlad jako léˇcebný a protibolestivý pˇrípravek, aplikovaný ve formˇe koupelí nebo nápoj˚u. Arabský stˇredovˇeký filosof a lékaˇr Avicenna rovnˇež oceˇnoval pˇríznivé p˚usobení chladu. V 16. století byl potom analgetický úˇcinek chladu využíván pˇri operacích, v 17. století byl chlad pro Severina a Bartoliho prostˇredkem k léˇcbˇe zánˇetlivých onemocnˇení. V 19. století pˇri napoleonských válkách se podchlazení tkání aplikovalo jako prostˇredek k tišení bolestí po amputacích. V našich zemˇepisných šíˇrkách byli propagátory využití chladu Priessnitz (podle nˇehož dodnes aplikujeme chladné obklady), který založil láznˇe Jeseník, dále Kneipp, faráˇr, který byl velkým pˇríznivcem otužování, a Oertel.11 Možná na základˇe inspirace Anglií, kde byl r. 1864 založen klub otužilc˚u Serpentine Swimming Club, vznikl u nás na popud Alfréda Nikodéma klub otužilc˚u a zimních plavc˚u na poˇcátku 20. století.12 V 19. století se dále zabýval úˇcinky chladu Esmarch, který vyzdvihoval využití pˇri tišení bolesti u zánˇetlivých onemocnˇení.13 V experimentální medicínˇe se objevila celková negativní termoterapie u autor˚u Faye a Smithe, kteˇrí experimentovali s úlevou od bolesti zp˚usobené nádorovými metastázami. Jednalo se o pomˇernˇe razantní zákrok, kdy teplota v koneˇcníku klesla na 28–30◦ C. O úˇcincích této terapie bohužel nemáme zprávy.14 Kryoterapie teplotami pod -100◦ C se poprvé objevila v roce 1979 v Japonsku, kde s ní Yamauchi ovlivˇnoval zánˇetlivá onemocnˇení kloub˚u a páteˇre. Jednalo se o kombinaci vzduchu a tekutého dusíku, aplikovaného na povrch tˇela. Teplota této smˇesi dosahovala asi -175◦ C. Shodnˇe s profesorem Frickem, který 8
[47, str. 410] [46, str. 9] 10 [9, str. 14] 11 [18, str. 28-32], [25] 12 [46, str. 9] 13 [25] 14 [18] 9
14
tuto metodu pˇrevzal a uplatˇnoval na revmatologické klinice v nˇemeckém Sendenhorstu, popisoval úˇcinky tohoto zákroku jako analgetické, antiedematózní a protizánˇetlivé.15 V souˇcasné medicínˇe a fyzikálním lékaˇrství se používá aplikace takto chladných teplot (kolem -120◦ C) pˇri aplikaci jako lokální, tak celkové – v kryokomorách, kterých je ˇ nˇekolik i v Ceské republice. Ve Spojených státech amerických se kryoterapie bˇežnˇe zaˇcala uplatˇnovat v jiné souvislosti. Ještˇe na poˇcátku 20. století byla z fyzikální terapie více oblíbena pozitivní termoterapie, a to pro sv˚uj úˇcinek zlepšení prokrvení tkání. V padesátých letech však zaˇcali sportovní trenéˇri experimentovat s úˇcinky chladu a pˇribližnˇe od padesátých let je také kryoterapie (ve formˇe ledových zábal˚u, ledových masáží atd. a v kombinaci s procedurami jako streˇcink) bˇežnou souˇcástí zvládání sportovních úraz˚u.16 Do padesátých let ve Spojených státech spadá i popis postupu, kdy Hans Kraus využil etylchloridivý chladivý sprej k úlevˇe od bolesti pohybového aparátu. Tohoto zp˚usobu léˇcby si všimla Janet Travellová, která na základˇe toho vytvoˇrila koncept „spray and stretch“, kterým se dosahovalo úlevy u bolesti z akutních triggerpoint˚u.17 Tuto metodu poté s Davidem Simonsem rozpracovala, na základˇe cˇ ehož vznikla známá publikace Myofascial Pain and Dysfunction.18 V dnešní dobˇe existují r˚uzné varianty toho, jak aplikovat lokální chlad (v teplotˇe pod -100◦ C). Jsou to jednak spreje, jednak pˇrístroje, dále je možné využít r˚uzné chladivé sáˇcky nebo led, pˇrípadnˇe celkovou kryoterapii v kryokomorách. Zp˚usoby aplikace budou detailnˇeji popsány níže. Ve starovˇeku se chlad (ve formˇe vodních zábal˚u nebo koupelí) využíval zejména pro své všeobecné úˇcinky, jako prostˇredek k otužování, které bylo souˇcástí „zdravého životního stylu“. Tento efekt se využíval i nadále, bylo však rovnˇež pˇresnˇeji popsáno další p˚usobení, totiž analgetické a protizánˇetlivé. Ve 20. století se v Japonsku poprvé objevilo využití teplot pod -100◦ C jako prostˇredek proti zánˇetlivým onemocnˇením. Ve Spojených státech se od 50. let využívala kryoterapie bˇežnˇe pˇri zvládání sportovních úraz˚u a, rov15
[47, str. 410], [18, str. 28-32] [20, str. 13] 17 [38, str. 127] 18 [38], [41] 16
15
nˇež v 50. letech, pˇrišla se svou koncepcí „spray and stretch“ Travellová pˇri léˇcbˇe bolestí pohybového aparátu.
2.3
Indikace a kontraindikace
Na tomto místˇe je tˇreba rozlišit indikace a kontraindikace pro celkovou a lokální kryoterapii. Celkovou kryoterapii zmíníme spíše okrajovˇe.
2.3.1
Celotˇelová kryoterapie
Celotˇelová kryoterapie je vhodná pˇri léˇcbˇe nˇekterých systémových onemocnˇení, jako prostˇredek proti bolesti, ale také jako prostˇredek regenerace (napˇríklad u sportovc˚u). Podle provozovatele kryokomory19 jsou hlavními indikacemi: • revmatická chronická zánˇetlivá onemocnˇeních (napˇríklad morbus Bechtˇerev), artrotická onemocnˇení, • otoky (postooperaˇcní), tupá poranˇení sval˚u a kloub˚u, svalový únavový syndrom, • bolestivé stavy páteˇre (pˇredoperaˇcní i pooperaˇcní stavy; lumbalgie, diskopatie atd.) a r˚uzné další bolestivé stavy (napˇr. bolesti hlavy), • bolestivé šlachové úpony – tendinopatie, • poruchy regulace svalového napˇetí, • systémová onemocnˇení: roztroušená skleróza, lupénka, astma bronchiale, atopická dermatitis, • poruchy centrální aktivity (centrální únavový syndrom, depresivní stavy a jiné), • stresovˇe podmínˇené funkˇcní poruchy imunitního systému. Naopak kontraindikována je celková kryoterapie u r˚uzných poruch kardiovaskulární soustavy (nestabilní hypertenze, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, dekompenzovaná kardiovaskulární onemocnˇení, v pˇrípadˇe pˇrítomnosti kardiostimulátoru u klienta, 19
[19]
16
pˇri r˚uzných onemocnˇeních žilního systému), respiraˇcní soustavy (akutní onemocnˇení), vyluˇcovací soustavy, u anemických stav˚u, alergií na chlad, onkologických onemocnˇení, záchvatovitých onemocnˇení, u bakteriálních a virových infekcí k˚uže. Mezi relativní kontraindikace se ˇradí zejména nˇekterá kardiovaskulární onemocnˇení.20
2.3.2
Lokální kryoterapie
Možností, jak aplikovat chlad lokálnˇe je více a budou popsány níže. Ne všechny zp˚usoby aplikace chladu jsou v praxi stejnˇe dostupné. Co se týˇce obecných indikací lokální kryoterapie, vychází se pˇredevším ze zmiˇnovaných úˇcink˚u této léˇcby. Jsou to zejména, jak uvádí Koláˇr, úˇcinky antiedematózní a protizánˇetlivé, ale rovnˇež vzniklá reaktivní hyperémie, která trvá déle, než po aplikaci tepla. Mezi indikace kryoterapie dle Koláˇre patˇrí: • akutní poúrazové a pooperaˇcní stavy,21 • zánˇetlivá onemocnˇení, • svalová hypertonie i v rámci FPPS, • revmatická onemocnˇení (individuální pˇrístup ke kryoterapii), • regenerace pˇretížených sval˚u.22 Kolesár zd˚urazˇnuje i úˇcinek analgetický, shodnˇe s dalšími pak výše zmínˇený antiflogistický a myorelaxaˇcní úˇcinek. Indikací k lokální kryoterapii jsou: • poúrazové stavy pohybového aparátu (kontuze, distorze, svalové kˇreˇce, otoky po luxacích nebo frakturách), • svalové spasmy zp˚usobující bolest zad (zejména v paravertebrálních svalech), ale i poruchy svalového napˇetí u spastických paréz, 20
[6, str. 104] Podle studie, kterou provedli Chou a Liu, je u aplikace chladu u pooperaˇcních stav˚u cˇ elisti rozdíl v p˚usobení vlhkého a suchého chladu. Oba typy p˚usobení sice snižují bolest, ale subjektivnˇe se pacient˚um více ulevilo od diskomfortu, bolesti a otoku pˇri použití vlhkého chladu, aˇckoliv u suchého chladu došlo k vˇetšímu snížení teploty na urˇcitých místech. Autoˇri proto doporuˇcují u pooperaˇcních stav˚u využívat spíše vlhký chlad, otázkou ale z˚ustává, zda je toto tvrzení platné i v dalších oblastech chirurgie.[7, 1735-1741] 22 [23, str. 290] 21
17
• zánˇetlivá onemocnˇení (aktivní artritický syndrom), • dekompenzovaná osteoartróza, • analgetický úˇcinek pˇred pohybovou léˇcbou.23 Naopak kontraindikací léˇcby je dle autora: • chladová alergie, • ischemická choroba dolních konˇcetin, arteriální poruchy prokrvení, • Raynaud˚uv syndrom, • poruchy citlivosti, • kryoglobulinémie, paroxysmální chladová hemoglobinurie, hyperthyreóza. Mezi relativní kontraindikace ˇradí kryofóbii nebo tˇežší srdeˇcní choroby.24 V kombinaci s kompresí zranˇené oblasti se užívá metoda RICE, která je úˇcinná po svalových zranˇeních.25 Kryoterapie provádˇená lokálnˇe pomocí zchlazení velmi nízkými teplotami (kolem -165◦ C) je možné využít v léˇcbˇe mnoha onemocnˇení. Indikacemi, které uvádí výrobce pˇrístroje Cryogen 2, jsou: • entezopatie a bolestivé úpony, • lokální zánˇetlivá revmatická onemocnˇení, osteoporóza, artritický syndrom, • problémy pohybového aparátu (jako jsou porušení vaz˚u, sval˚u, šlach – zhmoždˇení, natržení, natažení; vykloubení, zlomeniny, problémy zp˚usobené pˇretrénováním), • myalgie, 23
Využití aplikace pouze pro analgézii je tˇreba dobˇre zvážit, protože bolest má v organismu signální funkci, která upozorˇnuje na možné poškození pohybového aparátu. Pokud zrušíme tuto signální funkci, m˚užeme ohrozit pˇrirozenou obranu organismu, který bolestí dává najevo „problém“, a zrušíme i obranné napˇetí kolem vzniklého zranˇení, které má za cíl fixovat danou oblast a nedovolit další poškozování postiženého segmentu. 24 [24, str. 6-10] 25 [13]
18
• snížení spasticity, • revmatizmus mˇekkých tkání, • diskopatie, bolestivé syndromy zad, koˇrenové syndromy, • degenerativní zmˇeny, • snížení bolestivosti, zvýšení rozsahu pohybu v kloubech, • lupénka a atopický ekzém.26 Podle údaj˚u výrobce dochází po aplikaci k urychlení hojení a rychlejší návrat k pˇredchozí fyzické aktivitˇe – u poškození kloubního vazu až o 15 dní. Výhodou použití chladu u akutních poranˇení pohybového aparátu je p˚usobení na otoky a zánˇet, dojde ke snížení bolestivé aference a preventivnímu p˚usobení proti krvácení. Je zˇrejmé, že indikaˇcní spektrum pro lokální kryoterapii je velice široké. Nespornou výhodou je jednak dostupnost a cena terapie (ta se odvíjí od použitého prostˇredku chlazení), ale také minimum vedlejších úˇcink˚u. D˚uležitým aspektem aplikace lokální kryoterapie je mimo jiné i to, že, jak uvádˇejí Šmuk a Strnad, je v nˇekterých pˇrípadech možnou alternativou k užívání lék˚u proti bolesti ze skupiny nesteroidních antirevmatik, které mají pˇri dlouhodobém p˚usobení nežádoucí úˇcinky na zažívací systém.27
2.4
Mechanismus úˇcinku kryoterapie
Zp˚usob˚u, jak chlad zužitkovat a na jaké problémy jej použít, je mnoho. V rehabilitaci a fyzikálním lékaˇrství se setkáváme velmi cˇ asto s pacienty, kteˇrí pˇricházejí kv˚uli pocit’ované bolesti, které se chtˇejí zbavit. Následující text bude pojednávat o tom, jakým zp˚usobem chlad p˚usobí, jaké vyvolává odezvy. Zabývat se budeme zejména lokálním p˚usobením chladu. Jandová shrnuje fyziologické úˇcinky lokální aplikace chladu: • chlad vyvolá reaktivní hyperémii, tedy zvýšené prokrvení tkání, 26 27
[26] [47, str. 410]
19
• snižuje kapilární difuzi v tepelné slupce, • povzbuzuje cˇ innost autonomní nervové soustavy a imunitního systému, • povzbuzuje bazální metabolismus, • vyvolává útlum zánˇetu, • snižuje bolestivost, • vede k hormonální stimulaci, • zpomaluje rychlost vedení nervem, a to o 2 m/s na každé snížení o 1◦ C, • vyvolává pokles svalového napˇetí pˇres γ-motorickou smyˇcku.28
2.4.1
Ovlivnˇení bolesti chladem
Rozhodneme-li se omezovat bolestivé vjemy u pacient˚u a snížit u nich bolestivost (napˇríklad p˚usobením chladu), musíme si být vˇedomi ochranné funkce, kterou bolesti má. Rychlíková oznaˇcuje pohybový systém za jeden z nejˇcastˇejších p˚uvodc˚u bolesti. K jejímu významu dodává: „Bolest ovšem zpˇetnˇe ovlivˇnuje cˇ innost hybného systému v jeho r˚uzných složkách. To znamená, že na jedné stranˇe je bolest velmi nepˇríjemný poˇcitek, ale na druhé stranˇe je velmi prospˇešná, protože v podstatˇe upozorˇnuje na stav ohrožení.“29 Bolest je komplexní jev. Nedá se vysvˇetlit pouze na základˇe svých cˇ ástí (humorální p˚usobky, vedení bolesti, ovlivnˇení bolesti centrálními nebo periferními mechanismy), ale jako celek významnˇe ovlivˇnuje psychiku cˇ lovˇeka, napˇríklad pˇres ovlivnˇení pohybových, vegetativních, kardiovaskulárních a dalších funkcí. Co se týˇce pohybového systému, který, jak již bylo ˇreˇceno, se cˇ asto stává p˚uvodcem bolestivých vjem˚u, máme šanci jej ovlivnit. A to nejen tak, že periferním mechanismem utlumíme vedení bolesti (napˇr. 28 29
[16, str. 111] [37, str. 57]
20
chladem nebo lokálními analgetiky), ale tím, že ovlivníme pohyb, jeho pr˚ubˇeh, který je ˇrízen z centrálního nervového systému. Rychlíková zd˚urazˇnuje, že dlouho trvající bolest má za následek zmˇenu v r˚uzných funkcích organismu a vede k dalším obtížím, jako jsou poruchy trávení, spánku, depresivní stavy. Toto vše by mˇel terapeut mít na mysli, jedná-li s dlouhou dobu trpícím pacientem.30 Knight upozorˇnuje na to, že bolest je obtížnˇe definovatelná a mˇeˇritelná. Je to subjektivní vjem, jakkoliv jsme schopni popsat, na základˇe jakých mechanism˚u m˚uže vznikat a jakým zp˚usobem je možné ji ovlivnit. Je spojena s emocionálním nábojem, který slouží k ochranˇe organismu pˇred možným zranˇením nebo vˇetším poškozením, než jaké už je pˇrítomno. Stimul, který u jednoho cˇ lovˇeka vyvolá pocit bolesti, nemusí být u druhého jako bolest vnímán v˚ubec. Bolest je mnohovrstevnatý „problém“, jehož základní cˇ tyˇri roviny nebo souˇcásti m˚užeme shrnout jako souˇcást sensorickou, afektivní, hodnotící a další.31
Druhy bolesti a její vznik Lewit popisuje r˚uzné druhy bolesti – bolest vasomotorickou, koˇrenovou, paroxysmální, psychogenní, pseudoradikulání, svalovou, bolest v jizvˇe, bolest viscerální.32 Nedˇelka a Neradílek rozdˇelují bolest podle délky trvání na akutní a chronickou bolest, pˇriˇcemž u akutních bolestí se jedná pˇredevším o poruchy myoskeletální soustavy (zejména vertebrogenní obtíže), poúrazové stavy nebo radikulopatie, u chronické bolesti se jako pˇríˇcina objevují cˇ astˇeji degenerativní zmˇeny nosných kloub˚u, bolestivé úpony sval˚u, chronické myofasciální bolesti nebo chronické plantární bolesti. Dále se u chronických bolestí podle autor˚u setkáváme cˇ asto s dˇetmi s vadným držením tˇela. Vznik bolesti popisují následovnˇe: „Primární hyperalgezie je výsledkem periferní senzitizace nociceptor˚u uvolnˇením místních vazoaktivních mediátor˚u zánˇetem nebo zranˇením, eventuálnˇe s úˇcastí stimulovaných mechanoreceptor˚u – v pˇrípadˇe kloubních pouzder, šlach, svalových úpon˚u, v místech bez tkáˇnového poškození je hyperalge30
[37, str. 57-58] [20, str. 150] 32 [28] 31
21
zie projevem sekundárním, je projevem centrální senzitizace (neuropatický model), která vede k tomu, že nebolestivá aferentace je zpracována jako bolest.“33 Obecnˇe lze bolest tˇrídit podle r˚uzných kritérií, jak uvádí Bart˚unˇ ková: • podle doby trvání rozlišujeme bolest akutní a chronickou, • podle rychlosti nervového vedení: rychle vedoucí systém se vztahuje k povrchové bolesti, pomalu vedoucí systém k hluboké viscerální bolesti, • podle terénu, na kterém bolest vzniká: bolest fyziologická, patologická a neuropatická, • podle pˇríˇciny: neuralgická, fantomová, talamická, pˇrenesená, kauzalgická, chronizující, psychogenní.34 Akutní bolest, jak zmiˇnuje Koláˇr, je reakcí na aktuální traumatický stav, signalizuje poškození tkánˇe, má za cíl uchovat integritu organismu. Chronická bolest naproti tomu ztratila sv˚uj p˚uvodní úˇcel a je spíše následkem sekundárních zmˇen (napˇr. i tˇech, které vznikají pˇri systémové bolestivé reakci). U chronicky bolestivých stav˚u m˚uže dojít až ke ˇ zmˇenám osobnosti a charakteru. Casovˇ e je období chronické bolesti vymezeno trváním bolesti alespoˇn 3–6 mˇesíc˚u, ale tato doba m˚uže být individuální.35 Bolest vycházející z myofasciálních poruch, které se podrobnˇe vˇenují Travellová a Simons a která je cˇ astou pˇríˇcinou stížností pacient˚u, je popisována jako špatnˇe lokalizovaná, pálivá bolest v podkožních oblastech, nˇekdy ostrá bolest s typickou lokalizací. Složitý vztah mezi spoušt’ovými body, zónou pˇrenesené bolesti a nepˇrímými vlivy na míšní úrovni ukazuje obrázek 2.1. Triggerpoint je chápán jako zdroj myofasciální bolesti, která m˚uže vzniknout na základˇe pˇrímého impulsu (akutní pˇretížení nebo únava, radikulopatie, trauma), ale je ovlivˇnován i nepˇrímými stimuly, jako jsou jiné triggerpointy, vztah k vnitˇrním orgán˚um, kloubní dysfunkce nebo emocionální nepohoda. Trojitá šipka A bˇežící 33
[32] [3, str. 60-61] 35 [23, str. 639] 34
22
Obrázek 2.1: Interakce CNS a triggerpointu. Pˇrevzato z [38, str. 20] od triggerpointu k míše reprezentuje sensorické, autonomní a motorické úˇcinky. Šipka B zahrnuje autonomní modulaci intenzity aktivace triggerpointu. Šipka C smˇeˇrující do místa pˇrenesené bolesti pˇredstavuje projev pˇrenesené bolesti a citlivost na vzdálených místech, která mohou být vzdálena až nˇekolik neurologických segment˚u od triggerpointu. Šipka D zachycuje vliv chladicího spreje v zónˇe pˇrenesené bolesti, který usnadˇnuje uvolnˇení ˇ triggerpointu. Šipka E oznaˇcuje aktivaˇcní úˇcinky nepˇrímých stimul˚u na triggerpoint. Cárkovaná šipka F oznaˇcuje vliv triggerpoint˚u na viscerální funkce. Tlustá šipka G oznaˇcuje vzájemné ovlivˇnování triggerpoint˚u na supraspinální úrovni.36 U akutních zranˇení pohybového aparátu, napˇríklad pˇri úrazech u sportovc˚u, dochází velmi rychle ke vzniku otoku a bolesti. Pavl˚u a Hnátová popisují, co se stane po zranˇení a jakým zp˚usobem je vyvolán otok a bolest. Ihned po zranˇení dojde v prvních nˇekolika minutách k vazokonstrikci cévního a lymfatického systému, který vyvolá lokální anémii, jež je následována lokální hyperémií. V prvních hodinách od zranˇení (24–36 hodin) se v okolí místa zranˇení uvolˇnují chemické mediátory, které mají významné postavení v procesu hojení. Z mediátor˚u se jedná o histamin, který zp˚usobuje vazodilataci a zvyšuje prostupnost bunˇek, a tím umožˇnuje i rozvoj otoku. Dalšími uvolˇnujícími se látkami jsou leucotaxin a necrosin, na místo zranˇení se dostávají také prostaglandiny PGE1 a PGE2. Na poˇcátku se rozvíjí zánˇetlivá fáze, trvající 2–5 dn˚u, která je vystˇrídána fází proliferaˇcní (trvá 2–4 36
[38, str. 20]
23
dny). Bolest, jak dále vysvˇetlují autorky, je zp˚usobena pˇrítomností chemických mediátor˚u (histaminu, prostaglandin˚u a bradykininu); ty pˇrispívají k rozvoji otoku a zvyšují citlivost nervových zakonˇcením, a tím vyvolávají bolest. Zároveˇn v místˇe zranˇení stoupá vlivem zvýšené aktivity teplota tkání.37
Neurofyziologie bolesti Bolest, jak již bylo uvedeno výše, je složitý a mnohovrstevnatý fenomén. Bolest pˇri pohybu zahrnuje podle Véleho dvˇe složky: nociceptivní podnˇet a interpretaci tohoto podnˇetu. At’ je nociceptivní podnˇet vnímán cˇ i nikoliv, zp˚usobí zmˇenu pr˚ubˇehu pohybu; je to reakce organismu na potenciální ohrožení. Interpretace nociceptivního podnˇetu úzce souvisí s psychologickým vnímáním bolesti, zahrnuje složku emocionální, kdy jsou s bolestí spojeny nepˇríjemné pocity.38 Ne za všech okolností je ale bolest vnímána. Mozek je schopen na základˇe centrálních mechanism˚u – napˇríklad v ohrožení života – potlaˇcit vnímání bolesti, aby byl schopen ohrožený jedinec uniknout z místa nebezpeˇcí. Nociceptivní podnˇet m˚uže být zaznamenán (a odeslán k vyhodnocovacím centr˚um) pomocí nociceptor˚u (nebo nocisenzor˚u). Jak uvádí Koláˇr, jsou to volná nervová zakoncˇ ení, která jsou uložená v k˚uži, svalech, kloubech a kostech. Podráždˇení nociceptor˚u v k˚uži vyvolá ostrou ohraniˇcenou bolest, hloubˇeji uložené nocisenzory vyvolávají spíše bolest bez jasného ohraniˇcení, tupou.39 Vnímání bolesti však m˚uže do ˇrídicích center pˇricházet pˇres více druh˚u receptor˚u, jak poznamenává Bart˚unˇ ková. Receptory pro bolest se dˇelí na specifické receptory (algoreceptory nebo nociceptory) – to jsou ty, které byly zmínˇeny výše, a nespecifické, mezi které ˇradíme mechanoreceptory, chemoreceptory a termoreceptory. Mechanoreceptory vyšlou signál v pˇrípadˇe tlakového zatížení, pˇrípadnˇe spasmu hladké svaloviny, chemoreceptory jsou citlivé na zmˇeny v koncentraci kyslíku, zmˇeny pH, K+ , histaminu, prostaglandin˚u, serotoninu, bradykininu a substance P, termoreceptory reagují na zmˇenu tkáˇnové teploty – nad 40◦ C a pod 10◦ C.40 Koláˇr navíc zmiˇnuje i 37
[14, str. 169-170] [43, str. 68] 39 [23, str. 639] 40 [3, str. 62] 38
24
polymodální receptory, které reagují na všechny zmínˇené typy stimulací.41 Trojan upozorˇnuje na to, jak odlišný je poˇcet receptor˚u pro jednotlivé modality cˇ ití v k˚uži a podkoží. Receptory pro teplo jsou pr˚umˇernˇe 2 na cm2 , pro chlad je jich na stejnou plochu 13, pro dotyk je to 25 receptor˚u na cm2 a pro bolest až 200 receptor˚u na cm2 .42 K tomu, aby mohl být nociceptivní podnˇet interpretován v mozkové k˚uˇre jako bolest, musí být informace o nociceptivním podnˇetu vedena aferentními vlákny až k pˇríslušným interpretaˇcním orgán˚um. Aferentní vlákna, jak popisuje Ganong, která zprostˇredkovávají kožní cˇ ití, jsou trojího druhu: 1. Aβ vlákna, ta jsou velká, myelinizovaná a vedou mechanické podnˇety; 2. Aδ vlákna, malá myelinizovaná, která zajišt’ují vedení jednak chladových a nociceptivních podnˇet˚u, jednak podnˇet˚u z mechanoreceptor˚u; 3. C vlákna, která jsou tenká a nemyelinizovaná, která vedou bolestivé a tepelné cˇ ití.43 Dotykové cˇ ití a propriocepce jsou vedeny vzh˚uru skrze zadní provazce míšní, lemniskální systém. Zbylá cˇ ást podnˇet˚u – dotykové, tepelné a bolestivé – mají axony v zadních míšních rozích, kˇríží se a poté stoupají v anterolaterálním systému ascendentních vláken, jak je vidˇet z obrázku 2.2. Dotykové cˇ ití je tedy zprostˇredkováno vlákny typu Aβ, která vedou rychlostí 30–70 m/s; nˇekteré dotykové vzruchy jsou vedeny vlákny typu C, jejichž rychlost vedení je 0,5– 2 m/s. Tepelné cˇ ití je registrováno dvˇema typy smyslových orgán˚u – jedny vnímají chlad, resp. teplotu pokožky nad sebou, a to v rozmezí 10–38◦ C; podnˇety z tˇechto receptor˚u jsou dále pˇredávány vlákny typu Aδ, pˇriˇcemž rychlost vedení tˇemito vlákny je 12–30 m/s, a C. Druhým druhem smyslových orgán˚u jsou receptory pro teplo, ty vnímají teplotu 30–45◦ C, a informace jsou pˇredávány pomocí vláken C.44 Jak ale vzniká bolestivý podnˇet? Podle Ganonga jsou dráždˇeny bud’ vlastní nocisenzory, volná nervová zakonˇcení, která reagují pouze na bolestivý podnˇet, nebo vysokopra41
[23, str. 639] [42, str. 99] 43 [11, str. 141] 44 [11, str. 145] 42
25
Obrázek 2.2: Dráhy dotykového, bolestivého a tepelného cˇ ití z trupu a konˇcetin. Anterolaterální systém (ventrální a laterální spinothalamická dráha a ostatní vzestupné dráhy) se také projikují do mezencefalické retikulární formace a do nespecifických thalamických jader. Pˇrevzato z [11, str. 142].
26
hové mechanoreceptory, které vyhodnotí jako bolest až velmi vysoký tlak, nebo polymodální nocisenzory, které reagují na významné snížení nebo zvýšení teploty. Pˇrenos bolestivého podnˇetu potom probíhá bud’ skrze slabˇe myelinizovaná vlákna Aδ – poˇcitek této bolesti by odpovídal jasnému, ostrému, lokalizovanému pocitu, nebo (a) skrze nemyelinizovaná C vlákna – podnˇet vnímaný pˇres tato vlákna vyvolá pocit tupé, intenzivní, difuzní a nepˇríjemné bolesti. Oba druhy vláken, tedy Aδ i C konˇcí v zadních rozích míšních, odkud jsou pˇrepojovány dále.45 Véle uvádí, podle teorie autor˚u Melzacka a Walla, která se vžila pod názvem „vrátková teorie bolesti“, že právˇe zde v zadních rozích míšních se pˇredpokládá existence „vrátek“ (to znamená neuron˚u, které tuto funkci ˇ vykonávají), která mohou modifikovat pˇricházející podnˇety. Cím více jsou pootevˇrena, tím více bolestivých vjem˚u stoupá do interpretaˇcních center. Tato vrátka se dají „pˇrivˇrít“ z periferie aktivitou tlustých vláken, která vedou proprioceptivní informace, a tím sníží vnímání bolesti.46 Ganong upozorˇnuje, že po bolestivém podnˇetu se nejprve objevuje tzv. „rychlá“ bolest, která je zprostˇredkována vlákny typu C, pozdˇeji se objeví i tzv. „pomalá“ bolest, zprostˇredkovaná vlákny Aδ. Rychlost vedení vlákny Aδ je pomalejší, a tak cˇ ím dál od mozku bolestivý podnˇet vznikne, tím je vˇetší cˇ asový rozdíl mezi projevy rychlé a pomalé bolesti.47 Ve fyzioterapii je použitelných nˇekolik mechanism˚u, jak bolest inhibovat. Véle uvádí cˇ tyˇri základní možnosti: 1. pˇrivˇrení vrátek na míšní úrovni (napˇríklad hlazením nebo zvýšením proprioceptivních vjem˚u), 2. pomocí svalové aktivity nebo akupunktury zvýšit vyluˇcování endorfinu a tím zablokovat synapse pro vedení bolesti, 3. fyzikální terapie v r˚uzných formách, 4. ovlivnˇení interpretaˇcního centra na základˇe psychologického p˚usobení.48 45
[11, str. 146] [43, str. 68] 47 [11, str. 146] 48 [43, str. 69] 46
27
Jak lokální chlad ovlivní vedení vzruchu a bolest? Vzhledem k tomu, že vedení chladových podnˇet˚u probíhá po Aδ vláknech, a to vˇetší rychlostí (viz výše) než po C vláknech, která vedou pomalou bolest, inhibuje aktivita na Aδ vláknech vnímání bolesti z C vláken v zadních rozích míšních, kde se oba typy vláken pˇrepojují. V chladové terapii se tedy jedná o využití fyzikální terapie k uzavˇrení „vrátek“ v zadních rozích míšních, cˇ ímž dojde ke snížení bolestivé percepce (na neurofyziologické úrovni). Jedná se tedy o ovlivnˇení mechanismu vedení bolesti na periferní úrovni. Jandová udává, že p˚usobení lokálního chladu, které vede k lokálnímu snížení teploty o 7–9◦ C, zp˚usobí jednak sorpci exsudát˚u a edém˚u, ale také zpomalí v daném místˇe metabolismus natolik, že se nevyplavují humorální p˚usobky, jako jsou histamin, substance P, citokiny a interleukiny. Jak bylo zmínˇeno výše, tyto látky dráždí nocisenzory a zp˚usobují tak bolestivý vjem. Ochlazení také zpomalí vedení bolesti silnými vlákny a na základˇe vrátkové teorie bolesti blokuje vedení bolesti tenkými vlákny.49 Mucha zkoumal vliv p˚usobení lokálního chladu na cˇ as reflexu Achillovy šlachy. Po aplikaci lokální kryoterapie o teplotˇe -5◦ C po dobu 15 minut se u proband˚u prodloužil relaxaˇcní cˇ as reflexu oproti kontrolní skupinˇe, které kryoterapie aplikována nebyla. Prodloužení tohoto relaxaˇcního cˇ asu trvalo až 60 minut po ukonˇcení kryoterapie a prodloužení relaxaˇcního cˇ asu korelovalo podle autora se sníženou kožní teplotou.50 Další cestou, pˇres kterou p˚usobí chladová terapie snížení bolesti, je lokální hyperémie, která vzniká po aplikaci chladu a která trvá déle než hyperémie vzniklá po aplikaci termopozitivního podnˇetu.51 Hyperémie vede k lepšímu prokrvení dané oblasti, odvodu odpadních látek a relaxaci postiženého místa. Pˇri vzniku akutního zranˇení dochází k rozvoji otoku. Právˇe v tomto pˇrípadˇe pomáhá aplikace lokální kryoterapie snižovat otok a bolest. Hnátová, Pavl˚u a Kaplan zmiˇnují, že aplikovaný chlad tlumí bolest (na základˇe vrátkové teorie bolesti) a omezuje zánˇet. Chlad snižuje metabolismus ve tkáni a pˇri dlouhodobé aplikaci dojde ke zpomalení pr˚utoku krve 49
[16, str. 111] [30, str. 94-98] 51 [23, str. 290] 50
28
danou oblastí; tím se omezí dráždˇení volných nervových zakonˇcení a sníží se vnímání bolesti. V pˇrípadˇe krvácení pomáhá chlad k vasokonstrikci a zastavení krvácení.52 Efekt ovlivnˇení mikrocirkulace krve ve stˇredí cˇ ásti Achillovy šlachy zkoumali Knobloch, Grasemann, Spies a Vogt. Došli k závˇeru, že intermitentní kryoterapie po 3 krát 10 minutách snížila kapilární proudˇení krve o 71%; pˇri kryoterapii dochází ke snížení postkapilárního žilního plnˇení, které se blíží situaci na kapilární úrovni na zdravé Achillovˇe šlaše.53
2.4.2
Biofyzikální aspekty léˇcby chladem
Mechanické vlastnosti sval˚u jsou ovlivˇnovány mnoha cˇ initeli: napˇríklad záleží na tom, o jaký typ svalu se jedná, zda náleží muži cˇ i ženˇe, jaký je zdravotní stav jedince, jak moc je jedinec trénovaný, ale také mimo jiné na tom, jakou má sval teplotu.54 Ta ovlivˇnuje plasticitu a elasticitu mˇekkých tkání, tedy i vlastnosti, na kterých záleží, jak se bude sval chovat pˇri pohybu. Teplota tkánˇe ovlivˇnuje napˇetí sval˚u – a tím i rozsah pohybu, který je možné provést v jednotlivých kloubech. Je-li sval cˇ i svalová skupina ve zvýšeném napˇetí, je omezena délka maximálního protažení svalu. Svaly p˚usobí jako stabilizátory kloub˚u a svým napˇetím ovlivˇnují to, jaký pohyb je v jednotlivých kloubech možný. Pˇri relativnˇe zvýšeném napˇetí bude tedy omezený „normální“ pohyb v kloubu, který s daným svalem souvisí, naopak pˇri normotonii svalu (resp. všech sval˚u, které obklopují daný kloub a podílejí se na pohybu v nˇem) bude rozsah pohybu kloubu „normální“. Knight uvádí, že pˇri snížené teplotˇe se zvyšuje tuhost kloub˚u. Dˇeje se to kv˚uli mnoha komplexním zmˇenám, které zahrnují mimo jiné zvýšenou viskozitu synoviální tekutiny kloubu, sníženou elasticitu mˇekkých tkání a omezenou funkci sval˚u, které obklopují kloub. Neuvádí nicménˇe, o jak vysokou cˇ i nízkou teplotu se jedná. Pˇri snížené teplotˇe tkání se rovnˇež zvyšuje tuhost tkání. Celkovˇe lze ˇríci, že vlivem ochlazení tkánˇe dojde ke snížení elasticity a zvýšení viskozity tkánˇe, hovoˇríme-li o svalové a pojivové tkáni.55 52
[14, str. 170-176] [22, 1-7] 54 [17, str. 54] 55 [21, str. 143-144] 53
29
Ke snížení teploty tˇela m˚uže dojít nˇekolika mechanismy. Jedná-li se o kontakt k˚uže se vzduchem, uplatní se vedení, proudˇení, záˇrení nebo vypaˇrování, pokud jde o kontakt k˚uže s vodou, je teplo odvádˇeno vedením, proudˇením nebo záˇrením.
Kondukce neboli vedení se odehrává na principu výmˇeny tepla mezi sousedními cˇ ásticemi. Pokud se cˇ lovˇek pohybuje na souši a je obklopen vzduchem, vydá tímto zp˚usobem asi 1% z celkového výdeje tepla. Naproti tomu ve vodním prostˇredí je výdej tepla asi 23× vˇetší než ve vzduchu, jak udává Capko.56 Tepelná vodivost souvisí s elektrickou vodivostí: cˇ ím lépe vede látka elektrický proud, tím je lepší i její vodivost tepelná.
Konvekce neboli proudˇení je pohyb tekutiny, kdy cˇ ástice mˇení svou polohu v prostoru. ˇ Cástice, které se zahˇrály (získaly tepelnou energii) kontaktem s nˇejakým pˇredmˇetem, stoupají vzh˚uru. V pˇrípadˇe lidského tˇela se teplo odvádí proudˇením krve – a to i do kožních kapilár a odtud ven z tˇela. Touto cestou lidské tˇelo odvede asi 15% z celkového výdeje tepla.57 Princip funguje i naopak, když je naopak do tˇela pˇrivádˇeno teplo zvnˇejšku. Toto teplo podle Podˇebradského prakticky neproniká do hloubky, protože je právˇe díky konvekci odvádˇeno kapilárním ˇreˇcištˇem a krevním obˇehem pryˇc.58
Radiací neboli sáláním se vydává z tˇela do okolí infraˇcervené záˇrení, které se po dopadu na pevné tˇeleso opˇet mˇení v energii kinetickou. Capko uvádí, že cˇ lovˇek vydává teplo o vlnových délkách 5–20µm, což je pomˇernˇe široké rozmezí. Tímto zp˚usobem se z tˇela odvede asi 55–60% celkového výdeje tepla59 .
Evaporace neboli vypaˇrování je úˇcinným mechanismem chlazení organismu. Regulace tˇelesné teploty na tomto principu spoˇcívá ve zpocení a následném ochlazování díky ztrátˇe skupenského tepla. I bez uplatnˇení mechanismu pocení se ztrácí vypaˇrováním teplo z plic (až 11% vytvoˇreného tepla). Efektivita vypaˇrování závisí na teplotˇe a vlhkosti okolního prostˇredí.60 56
[6, str. 67] [15, str. 58] 58 [35, str. 94] 59 [6, str. 68] 60 [15, str. 62] 57
30
U lokální léˇcby chladem se využívá zejména mechanismu kondukce nebo evaporace, kdy pˇri kondukci pˇrikládáme kryosáˇcky, chladné obklady, drcený led a podobnˇe, evaporace se uplatní pˇri užití sprej˚u, které jsou aplikovány na pokožku a jejich rychlým odpaˇrením do okolního prostˇredí se prudce sníží teplota tkánˇe, na kterou byl sprej aplikován. Rosina popisuje aplikaci místního chladu pro lokální znecitlivˇení – napˇríklad pˇri menších chirurgických výkonech, kdy se na k˚uži aplikuje etylchlorid (nebo jiná kapalina s velkým skupenským teplem vypaˇrování).61 Pˇri celkové kryoterapii v kryokomorách se více uplatní ochlazení radiací nebo evaporací. Chlad, který p˚usobí na k˚uži, jak zjistili Yanagisawa a kolektiv, ovlivní teplotu k˚uže a sval˚u, nad kterými chlad p˚usobí. Míra ochlazení závisí na tom, jakou teplotou je k˚uže ochlazována, ale efekt ochlazení pˇretrvává, at’ je k ochlazování použita jakákoliv teplota, asi 60 minut. Pˇri ochlazení dochází v tkáních ke snížení koncentrace hemoglobinu a myoglobinu, která pˇretrvává ještˇe urˇcitou dobu po návratu tkánˇe k normální teplotˇe.62 U aplikace chladu je urˇcité riziko vzniku omrzlin a destrukce tkání. To m˚uže nastat po pˇrímé aplikaci chladného prostˇredku po velmi dlouhou dobu (více než 1 hodina). Omrzliny vznikají nejˇcastˇeji na periferních cˇ ástech tˇela (prsty, obliˇcej) a liší se hloubkou pr˚uniku a závažností. Omrzliny vznikají jako následek nˇekolika pˇríˇcin, jimiž jsou: 1. pˇrímé poškození bunˇek díky mrznutí (a krystalizaci tekutiny), 2. poškození intracelulárního prostoru kv˚uli dehydrataci bunˇek, když se tekutina dostává z bunˇek a vznikají extracelulární krystaly, 3. poškození cév.63 Je tˇreba si položit otázku, za jakých okolností m˚uže omrzlina vzniknout. Knight uvádí, že je to výsledkem souhry více faktor˚u, mezi nˇež patˇrí kromˇe délky aplikace a teploty chladivého prostˇredku i cˇ ást tˇela, kam je chlad aplikován, zp˚usob chlazení, vlhkost, zevní tlak a pigmentace tkánˇe.64 61
[31, str. 76] [44, 737-745] 63 [20, str. 182] 64 [20, str. 183] 62
31
V medicínˇe se ovšem cˇ asto používá kryoterapie v kryochirurgii, kde je naopak destrukce patologických tkání žádoucí. Augustynek uvádí, že nezvratné zmˇeny ve struktuˇre bunˇek vzniknou pˇri jejich ochlazení na teplotu nižší než -13◦ C. U kryochirurgických výkon˚u se bˇežnˇe využívají teploty -20◦ C – -40◦ C. Klíˇcovou roli zde hraje rychlost zchlazení destruované tkánˇe, která musí být rychlejší než -200◦ C za minutu. V takovém pˇrípadˇe zmrzne intracelulární i extracelulární tekutina a dojde k nevratnému zniˇcení bunˇek. Po rychlém zmrazení tkánˇe následuje její pomalé rozmrazování. K nekrotizaci dojde na základˇe efektu adhezního a demarkaˇcního, na základˇe zmrazení a rozlomení tkánˇe. Omezení této metody spoˇcívá v relativnˇe nízké hloubce pr˚uniku, která cˇ iní 8 až 10mm. U hloubˇeji (od kryoterapeutického pˇrístroje) položených tkání nedojde k dostateˇcné rychlosti ochlazení, a tak destrukce tkání není patˇriˇcnˇe úˇcinná.65 Penhaker 2010 Campbell zmiˇnuje také možnost využití p˚usobení chladu v elektronické mikroskopii, kdy pomocí kryo-fixace (doslova „cryo-fixation“) je možné zkoumat chladem konzervovanou látku, která si zachová témˇeˇr nezmˇenˇenou podobu, oproti stavu, kdy je fixována chemicky. V tomto pˇrípadˇe se jedná o zchlazení v tekutém nitrogenu o teplotˇe 77K, což je -196,15◦ C. Ve zkoumané látce nevzniknou krystaly a její struktura je velice podobná p˚uvodnímu stavu.66 Chlad má tedy nˇekolik naprosto rozdílných úˇcink˚u – v jednom pˇrípadˇe dojde pouze k ochlazení povrchové cˇ ásti tkánˇe bez destrukce bunˇek, v dalším pˇrípadˇe nastane ˇrízená destrukce bunˇek (kryochirurgie), v ještˇe dalším pˇrípadˇe se naopak chlad použije jako prostˇredek, jak uchovat tkáˇn v témˇeˇr nezmˇenˇené podobˇe. Ve fyzioterapii a rehabilitaˇcním lékaˇrství, pˇrípadnˇe lázeˇnství a regeneraˇcních procedurách, se jedná o zchlazení tkání, které sice m˚uže být pomˇernˇe rychlé, ale ještˇe ne dostateˇcnˇe rychlé na to, aby vznikaly krystaly tekutiny v intracelulárním a extracelulárním prostoru. Pˇri pomalém ochlazování dochází v první ˇradˇe ke zmrznutí extracelulární tekutiny a zvýšení napˇetí par nad tekutinou v mimobunˇecˇ ném prostoru, jak popisuje Kostˇrica. S touto nerovnováhou si buˇnky poradí pr˚unikem vody do mimobunˇecˇ ného prostoru; tím se zvýší koncentrace látek rozpuštˇených uvnitˇr buˇnky. Pokud se buˇnka s tˇemito osmotickými zmˇenami vyrovná, má tento 65 66
[2, str. 139-142] [5, str. 269]
32
proces malý vliv na bunˇecˇ nou smrt. V lékaˇrství v kryochirurgii se uplatní rychlé zmrazení a pomalé rozmrazování. Pˇri rychlém zmrazení se opˇet vytvoˇrí v mimobunˇecˇ ném prostoru ledové krystaly, ale voda uvnitˇr buˇnky nemá cˇ as pronikat do extracelulárního prostoru. Dochází následnˇe i k nitrobunˇecˇ né krystalizaci, pˇri které se rozrušuje bunˇecˇ ná stˇena a struktury uvnitˇr buˇnky.67 Zp˚usob zachování tkánˇe pro elektronovou mikroskopii byl uveden výše.
2.4.3
Koordinace pohybu – vliv bolesti, propriocepce a chladu
Pro pr˚ubˇeh pohybu a jeho provedení, pro pˇresné naˇcasování pohybu a spolupráci struktur je d˚uležitá dobrá koordinace pohybu. Zatsiorsky uvádí, že koordinace má zásadní vliv na svalovou sílu.68 Koordinace však není pouze funkcí sval˚u, ale i funkcí ˇrídicích orgán˚u, které regulují napˇetí sval˚u a cˇ asování pohybu. Základním ˇrídicím orgánem, který se podílí na ˇrízení pohybu, je mozeˇcek, který pomocí zpˇetné a dopˇredné vazby a svého spojení s mozkem umožˇnuje, aby byl pohyb správnˇe a pˇresnˇe proveden a aby dosáhl svého cíle.69 Na periferní úrovni mají na koordinaci vliv jednak zpˇetnovazebné orgány (svalové vˇreténko, Golgiho šlachové tˇelísko, kloubní receptory), ale také fyzikální vlastnosti svalu. Zmínˇené proprioceptivní orgány umožˇnují pr˚ubˇežnˇe korigovat informace o tom, v jaké poloze se daný segment nachází, jakou rychlostí se pohybuje, a jejich dobrá funkce je nezbytná pro dobré provedení pohybu. Termín propriocepce, jak uvádí Leibenson, poprvé použil Sherrington pro popis smyslu pro postavení tˇela, posturu a pohyb. Tento termín se ale pozdˇeji rozšíˇril a v souˇcasné dobˇe se užívá v širším smyslu, kdy zahrnuje v podstatˇe jakékoliv aferentní vjemy.70 Nociceptivní aferentace má signální význam, kterým upozorˇnuje ˇrídicí struktury na možné ohrožení a poškození organismu. Véle uvádí, že takový stav vede ke snaze organismu se dalšímu poškození vyhnout, napˇríklad fixací poškozeného segmentu. Dojde tak k antalgickému spasmu, který ovlivní celkový pr˚ubˇeh pohybu – jednak omezením pohybu v daném místˇe, jednak centrální snahou organismu vyhnout se dalšímu p˚usobení bolesti. 67
[25, str. 16-21] [45, str. 15] 69 [43, str. 88] 70 [27, str. 514] 68
33
Pˇri následujících pohybech se uplatˇnují náhradní mechanismy, jiné pohybové stereotypy. Nˇekdy si ovšem postižený cˇ lovˇek (nebo zvíˇre) neuvˇedomí, že nociceptivní aference zp˚usobila zmˇenu v pohybovém vzorci. Nocicepce nemusí být vyhodnocena jako bolest, ale šetˇricí mechanismy se aktivují stejnˇe. M˚uže se jednat o malá poranˇení mˇekkých tkání, drobná poškození ligament, která vznikla pˇri špatnˇe koordinovaném pohybu, o poruchy prokrvení, otoky a podobnˇe. I dlouho trvající kontrakce svalu m˚uže vyvolat bolestivou odpovˇed’ vzhledem ke vznikající ischemii. Na jednu stranu tedy pohyb m˚uže vyvolat poškození systému, na druhou stranu m˚uže pohyb být tím, co utlumí bolest nebo svalové spasmy. „Aktivací tlustých motorických vláken fázického motorického systému lze fixaˇcní tendenci tonických sval˚u inhibovat. Proto je možno fixaˇcní antalgické spasmy snížit nebo i potlaˇcit pohybem.“71 Finando a Finandová vysvˇetlují, že „nefunkˇcní“ sval je sice schopen se kontrahovat, ale již nedokáže po aktivaci zrelaxovat do p˚uvodního stavu. U chronicky kontrahovaného svalu dochází po urˇcitém cˇ ase k nástupu tkáˇnových zmˇen, pˇri kterých je snížen rozsah pohybu svalu, oslabena svalová síla. Jsou-li ve svalu pˇrítomny spoušt’ové body, mohou i ony pˇrispívat k dysfunkci sval˚u. Nemusí tedy nutnˇe vyvolávat bolest, ale pˇrestavují pohybové stereotypy na jiné, ménˇe výhodné.72 Z výše uvedených d˚uvod˚u je vhodné usilovat o obnovení plné svalové funkce, o omezení bolestivosti (pokud nemá v danou chvíli ochranný charakter pro organismus a její odstranˇení by zvýšilo pravdˇepodobnost poškození systému). Pˇri odstraˇnování bolesti je tˇreba rozlišovat bolest lokální od bolesti pˇrenesené. Celkovˇe je motorika ovlivˇnována, jak zd˚urazˇnuje Véle, i vnitˇrním stavem organismu, jako je nemoc (ta vyvolá únavu a zhoršení koordinace) nebo stav mysli, ale je ovlivnˇena i stavem orgán˚u, pˇrípadnými zánˇetlivými procesy, poruchami mˇekkých tkání atd.73 Co se týˇce p˚usobení chladu, uvádí Knight, že pˇri aplikaci lokálního chladu dochází ke ztrátˇe obratnosti, která není v první ˇradˇe dána ztrátou svalové síly. Pˇri lokální aplikaci 71
[43, str. 147; 147-167] [10, str. 15-17] 73 [43, str. 170-172] 72
34
chladu je ztráta obratnosti vˇetší, než pˇri celkovˇe aplikované kryoterapii.74 Z toho d˚uvodu je pˇri podávání kryoterapie jako léˇcebného prostˇredku uvažovat o tom, kdy tuto léˇcbu zaˇradit. Pokud zaˇradíme kryoterapii (záleží samozˇrejmˇe v jaké míˇre bude tkáˇn ochlazena) pˇred pohybovou léˇcbou, m˚uže to být nˇekdy výhodné pro efekt snížení otoku, ale u nˇekterých pˇrípad˚u to m˚uže komplikovat situaci právˇe kv˚uli zmˇenám v propriocepci (zmˇení se i rychlost vedení nervem a tedy možnost co nejrychlejší reakce pˇri opravˇe pr˚ubˇehu pohybu) a obratnosti. Na základˇe systematického review, kde se výzkumníci Bleakley, Costello a Glasgow zabývali otázkou, jestli by se atleti mˇeli vracet ke sportovní aktivitˇe ihned po aplikaci chladu, vyvodili autoˇri závˇer, že výkon sportovc˚u bude nejspíše nepˇríznivˇe ovlivnˇen aplikací chladu, záleží ovšem na délce aplikace. Ve vˇetšinˇe studií zahrnutých do review byla užita aplikace chladu delší než 20 minut, pˇriˇcemž takto dlouhá aplikace není pˇri sportu bˇežná. Autoˇri doporuˇcují, aby se na základˇe dosavadních znalostí aplikovala kratší chladová léˇcba nebo se pˇred návratem ke sportovnímu výkonu chlazená tkáˇn opˇet prohˇrála. Bylo by tˇreba ale provést další studie, aby bylo možné zaujmout jasné stanovisko.75
2.4.4
Kdy je využití kryoterapie efektivní?
Chlad m˚užeme s výhodou aplikovat pˇri r˚uzných typech obtíží. Jeho velkou výhodou je kromˇe finanˇcní dostupnosti i to, že, jak konstatují Šmuk a Strnad, lze analgetické p˚usobení chladu dobˇre využít pˇri chronických obtížích. V takovém pˇrípadˇe pacienti cˇ asto dlouhodobˇe berou analgetika a nesteroidní antirevmatika, která mají nežádoucí úˇcinky na gastrointestinální trakt; s pomocí kryoterapie lze jejich užívání alespoˇn snížit.76 Jako efektivní se ukázala aplikace chladu pˇri léˇcbˇe triggerpoint˚u. Jsou cˇ astým zdrojem funkˇcních poruch, se kterými se setkáváme v praxi, a proto se o nich zmíníme šíˇreji. Lewit uvádí, že triggerpoint, spoušt’ový bod, je „bod zvýšené iritability v tuhém svalovém snopeˇcku, který je bolestivý na tlak a z nˇehož lze vyvolávat charakteristickou pˇrenesenou bolest i vegetativní pˇrí74
[21, str. 143] [4, str. 69-87] 76 [47, str. ] 75
35
znaky. Pˇri pˇrebrnknutí takového sval. snopeˇcku pod prsty dojde k svalovému záškubu, který lze prokázat na EMG, pˇriˇcemž nemocný udává bolest.“77 Finando a Finandová spojují tento pojem s „nefunkˇcností“ svalu, pod kterou si lze pˇredstavit stav, kdy po svalové kontrakci nedojde k ideální relaxaci a navrácení svalu do p˚uvodního stavu. Takto nefunkˇcní sval z˚ustane ve zkráceném stavu, dojde jednak ke snížení rozsahu pohybu, jednak k poruše výživy daného svalu – totiž k lokálnímu úbytku proudˇení krve a snížení odtoku lymfy. Postižený sval pˇrestává být plnˇe funkˇcní, je v chronické kontrakci a po urˇcité dobˇe zaˇcne nastupovat pˇrestavba tkánˇe. V praxi lze ve svalu palpovat vlákno o zvýšené tuhosti, sval je ménˇe poddajný, na pohmat lze vyvolat bolest z kontrahovaného místa.78 Stlaˇcením myofasciálního spoušt’ového bodu, jak popisují Travellová a Simons, lze vyvolat charakteristickou bolest, která se m˚uže promítat do r˚uzných míst, ale také záškub. Palpaˇcnˇe p˚usobí spoušt’ový bod jako pˇrecitlivˇelý „uzlík“ v tužším vláknˇe svalu.79 Finando a Finandová dále upozorˇnují, že triggerpoint se m˚uže vyskytovat nejen ve svalech, ale také ve fasciích. M˚uže být aktivní nebo latentní. Oba zmenší rozsah pohybu svalu a zp˚usobí jeho oslabení; aktivní triggerpoity jsou zdrojem „myofasciální“ bolesti, která je popisována jako vytrvalá, hluboká, tupá a úporná.80 Možností, jak dosáhnout desenzibilizace triggerpoint˚u je více. Lewit uvádí postisometrickou relaxaci, reciproˇcní inhibici, p˚usobení tlakem (oznaˇcuje se též jako ischemická komprese), dále metodou „stretch and spray“81 (pozdˇeji dávali Travellová a Simons pˇrednost oznaˇcení „spray and stretch“, který lépe vystihuje poˇradí akcí, ve kterém je léˇcba provádˇena. Dalšími možnostmi p˚usobení pro deaktivaci triggerpoint˚u je aplikace suché jehly, injekce s úˇcinnou látkou, pˇrípadnˇe další pomocné metody (jako cviˇcení – protahování a posilování, polohování, aplikace tepla atd.).82 Lewit vysvˇetluje, jakým zp˚usobem dochází k relaxaci zvýšeného napˇetí. Postˇrik chladicím sprejem nejspíš zp˚usobí útlum napínacího reflexu.83 Na obrázku 2.3 ukazují Tra77
[28, str. 96] [10, str. 15] 79 [38, str. 1] 80 [10, str. 15-17] 81 [28, str. 162] 82 [38, str. 126-173] 83 [28, str. 232] 78
36
Obrázek 2.3: Schematické znázornˇení pravdˇepodobné neurofyziologické cesty, která vysvˇetluje efektivitu aplikace chladného plynu na pokožku pˇri léˇcbˇe pod ní uloženého triggerpointu. Pˇrevzato z [38, str. 135]. vellová a Simons, jakým zp˚usobem se dosáhne desenzibilizace triggerpointu. Spoušt’ový bod omezuje rozsah pohybu svalu, každý pokus sval protáhnout do fyziologické délky zp˚usobuje bolest. Bolest zp˚usobená protahováním zp˚usobí nevˇedomé stažení svalu, které navrací sval do jeho „pohodlné polohy“, a tím se znovu podporuje mechanismus vzniku a udržování triggerpointu. Aplikací chladného spreje dojde k inhibici tohoto reflexu a autonomní odpovˇedi, k potlaˇcení bolesti a tím i možnosti sval relaxovat a protáhnout.84 Nedˇelka, Nedˇelka a Neradílek navrhují, že v rámci léˇcby bolesti pohybového aparátu m˚uže být lokální kryoterapie využita v rámci ošetˇrení lokálních bolestivých zmˇen. Doporuˇcují aplikovat chlad zejména u poúrazových stav˚u, otok˚u, akutních zánˇet˚u, hematom˚u. Je tˇreba postupovat opatrnˇe u poruch periferního prokrvení a u periferních paréz.85 Knight uvádí, že aplikace chladu je efektivní pˇri snižování urˇcitého typu svalového spasmu – a to toho, který je tzv. γ-mediovaný, ovlivnˇení tohoto spasmu probíhá díky reflexnímu p˚usobení skrze svalové vˇreténko.86 84
[38, str. 135] [32] 86 [21, str. 144] 85
37
Anne-Marie Hassenkamp zjistila podle review cˇ lánk˚u do r. 2003, že na rychlost hojení mˇekkých tkání má pozitivní vliv užívání nesteroidní antirevmatik, aktivní mobilizace tkání, ale i p˚usobení chladu a pulzního elektromagnetického pole. Naopak jiné druhy fyzikální terapie na rychlost hojení nemˇely vliv: napˇr. ultrazvuk, diatermie a aplikace injekcí. Autorka dále uvádí, že u postižení sval˚u a šlach je vhodné použití chladu. Karen Atkinson doporuˇcuje chlad jako premedikaci pˇred pohybem, pˇriˇcemž tuto terapii lze aplikovat i doma. Vyzdvihuje také krátkodobý paliativní úˇcinek chladu.87 O aplikaci chladu u zranˇení (konkrétnˇe zranˇení hamstring˚u) referují i Hnátová a Pavl˚u. Chlad se doporuˇcuje užívat v první, zánˇetlivé, fázi zranˇení, kdy pomáhá mírnit bolest a otok. V další fázi zranˇení se pˇrechází k pozitivní termoterapii, která má podpoˇrit cirkulaci krve a hojení.88 Podˇebradský upozorˇnuje, že je-li na povrch tˇela pˇrivádˇeno teplo pomocí kondukce nebo konvekce, neproniká takˇrka do hloubky.89 Ve studii, kterou provedli Melnyk, Faist, Claes a Friemert, zkoumali autoˇri vliv dvacetiminutové aplikace chladu po poranˇení kolenního kloubu (pˇredním posunu tibie). Podle jejich výsledk˚u nemá p˚usobení chladu v tomto pˇrípadˇe vliv na pr˚ubˇeh reflexu hamstring˚u a postavení tibie. Nepotvrzují názor, že by aplikace chladu pˇríznivˇe ovlivˇnovala stabilitu kolenního kloubu, je-li aplikována po zranˇení, ale zárovˇenˇ tato aplikace ani nezvyšuje riziko poranˇení kolenního kloubu.90 Autoˇri Piechura, Skrzek, Roz˙ ek a Wróbel využívali kryoterapii pˇri léˇcbˇe pacient˚u s bolestivým ramenem s obtížemi v oblasti rotátorové manžety. Kryoterapie byla vˇclenˇena do další fyzioterapeutické léˇcby, která probíhala po dva týdny (10 terapií) a pˇri každé terapii byla aplikována kryoterapie o teplotˇe -65◦ C – -70◦ C na postižené rameno. Podle prezentovaných výsledk˚u mˇela léˇcba dobrý efekt na pacienty, a to bez rozdílu pohlaví a vˇeku. Došlo ke snížení bolestivosti a zvýšení rozsahu pohybu.91 U zánˇetlivých a revmatických onemocnˇení se rovnˇež doporuˇcuje aplikace kryoterapie pro její úˇcinky snižující zánˇet. Strunk, Sturbe a Klingenberger hovoˇrí o aplikaci chladu 87
[1, str. 145-151; 187] [14, str. 170-172] 89 [35, str. 94-95] 90 [29, 1329-1334] 91 [33, 19-25] 88
38
Metody Ledový ruˇcník Tˇrení ledem Studená voda Sáˇcek s ledem Ledová voda Studené zábaly Plynný dusík Studený vzduch
Teplota 0–4◦ C 0–4◦ C 15–20◦ C 0◦ C 0◦ C -12–36◦ C -160 – -180◦ C -30◦ C
Doba aplikace 3–5 min 3–5 min 3–5 min 30–60 min 1–3 min 30 min 30s až 5 min ?
Tabulka 2.1: Metody aplikace chladu. u pacient˚u s artritidou. Podle nich je po tˇrech minutách aplikace dosaženo analgetického efektu (tím, že jsou blokovány receptory pro bolest), po dvaceti minutách aplikace dochází k nástupu antiflogistického úˇcinku, kdy dojde k rozsáhlejší vasokonstrikci a zpomalení bunˇecˇ ného metabolismu.92 Který druh kryoterapie je u pacient˚u s revmatoidní artritidou nejefektivnˇejší, zkoumali Hirvonen, Mikkelsson, Kautiainen, Pohjolainen a Leirisalo-Repo. Pomˇeˇrovali výsledky aplikace celotˇelové kryoterapie teplotou -110◦ C, celotˇelové kryoterapie teplotou -60◦ C, lokální kryoterapie chladným vzduchem o teplotˇe -30◦ C a lokální kryoterapie pomocí chladných sáˇck˚u. Zjistili, že u všech skupin došlo ke snížení bolesti (mírnˇe více u prvního zmínˇeného postupu), ale zmírnˇení aktivity onemocnˇení se neprokázalo signifikantnˇe u žádného druhu kryoterapie, došlo pouze k malému snížení.93
2.4.5
Zpusoby ˚ aplikace chladové léˇcby
Poˇctová ve své práci uvádí r˚uzné metody aplikace chladu,94 spolu s teplotou aplikace a její dobou, jak vidíme v tabulce 2.1. Autoˇri Podˇebradský a Vaˇreka zmiˇnují nˇekolik zp˚usob˚u, jak chladovou terapii aplikovat. Jako „mediátory“ chladu popisují led, instantní kompresy a manžety, tˇekavé látky a chladné plyny. Capko zmiˇnuje navíc i obklady. 92
[40, 637-640] [12, 295-301] 94 [36, str. 32] 93
39
Led Jeho základní výhodou je nízká poˇrizovací cena a dobrá tepelná vodivost. Autoˇri zmiˇnují využití tˇemito zp˚usoby: • ledová norná koupel – vznikne smícháním 1/3 ledu a 2/3 studené vody, aplikuje se na cˇ erstvˇe vzniklé úrazy a u pooperaˇcních stav˚u (ke snížení bolesti a otoku); délka trvání aplikace je asi 30s a m˚uže být provádˇena opakovanˇe; • ledová tˇríšt’ – do obalu (sáˇcku cˇ i ruˇcníku) se umístí ledová tˇríšt’, pokládá se na k˚uži, sáˇcek se aplikuje pˇres ruˇcník; pˇrikládá se na 2–3 minuty na k˚uži, využívá se napˇr. u revmatoidní artritidy, akutního dnavého záchvatu, artróz, pooperaˇcních stav˚u, spasticity; • ledová masáž – používá se pˇri ní jakési ledový nanuk, který vznikne zmrazením vody v kelímku, do vody se ponoˇrí špachtle, která vyˇcnívá, a po zmrznutí se z kelímku vyjme ledová cˇ ást s držátkem; tento zp˚usob aplikace se využívá pˇri léˇcbˇe triggerpoint˚u, hypertonických sval˚u (potíráme „ledovým lízátkem“ k˚uži nad postiženým svalem po dobu 5–10 minut), využitelný je též u spasticity (k˚uže nad postiženými svaly se potírá ledem, dokud nedojde ke zˇcervenání, úˇcinek trvá asi hodinu); • ledové sáˇcky – ledová tˇríšt’ se v sáˇcku promíchá se solí v pomˇeru 3–4 lžíce soli na 1 kg tˇríštˇe; tím dojde k ochlazení tˇríštˇe na -18◦ C; pˇrikládá se v sáˇcku pˇres suchou látku; indikace je obdobná jako u ledové tˇríštˇe, pouze doba aplikace se zkracuje na cca 1 minutu; • ledový kompres – vznikne zmrazením ruˇcníku namoˇceného do solného roztoku (1 kg soli na 5 l vody) na -10 – -15◦ C; používá se obdobnˇe jako ledová tˇríšt’, mezi kompres a k˚uži lze vložit suchou látku (není nutné, pokud kompres není ochlazen na pˇríliš nízkou teplotu; látka se pˇrikládá kv˚uli zamezení poškození tkánˇe a vzniku omrzlin).
40
„Instantní“ kompresy a manžety Dalším zp˚usobem, kterým lze aplikovat chlad, jsou kompresy a manžety, jak uvádˇejí Podˇebradský a Vaˇreka.95 Jedná se o prefabrikované sáˇcky r˚uzných velikostí a tvar˚u, které se pˇrikládají na k˚uži (podobnˇe jako ledová kryoterapie). Ochlazení se dosáhne chemickou reakcí látek v sáˇcku, prostým zmrazením v mrazáku, postupným ochlazováním (využívá se u chladicích manžet, které jsou aplikovány napˇr. po úrazech, kdy dochází k postupnému pˇrístrojovému ochlazování obsahu manžety, která je pˇripojena hadicemi k chladicímu zaˇrízení; další funkcí takovéto manžety je fixace postiženého kloubu). Chladicí kompresy se využívají také pˇri chemoterapii, kdy je ochlazen povrch hlavy; snížením prokrvení a zpomalením metabolismu k˚uže hlavy dojde k omezení p˚usobení cytostatik na vlasové folikuly, a tím se sníží vypadávání vlas˚u pˇri chemoterapii. Kompres má teplotu cca -12◦ C a pˇrikládá se pˇred zahájením aplikace chemoterapie, kompres z˚ustává na hlavˇe ještˇe asi p˚ul hodiny po ukonˇcení chemoterapie.
Chladné obklady Capko popisuje dva druhy obklad˚u, které využívají p˚usobení chladu. • Priessnitz˚uv obklad – na povrch tˇela se pˇriloží studený vlhký obklad, druhou vrstvu tvoˇrí nepromokavá látka nebo igelit, do tˇretí vrstvy se klade suchá látka (vlna). Vrstvy jsou uspoˇrádány tak, aby druhá pˇrekrývala první a tˇretí pˇrekrývala druhou. Užívají se k uvolnˇení pˇríˇcnˇe pruhovaných sval˚u, pro zlepšení cirkulace a snazší vstˇrebávání hematom˚u, pˇri revmatických obtížích, pˇri r˚uzných obtížích dýchacích cest. • Tripesovy obklady – mechanismus je stejný jako u Priessnitzova obkladu, jen místo do studené vody se látka namáˇcí do výluhu z bylin pro úˇcinné látky v nich obsažené.96 Jandová zmiˇnuje, že u chronických revmatických proces˚u je vhodné použití kostivalu lékaˇrského a pˇresliˇcky.97 95
[35, str. 123 – 128] [6, str. 104-105] 97 [16, str. 121] 96
41
Tˇekavé látky Mezi tˇekavé látky, které se využívají pro ochlazování tkánˇe, patˇrí etylchlorid, metylchlorid a fluormetan. Plyn, který se nastˇríká na k˚uži, se rychle odpaˇrí, a tím tkáˇn prudce ochladí. Lze je aplikovat pˇri úrazech pro snížení bolestivosti, jako metodu odstranˇení triggerpoint˚u (jak popsali Travellová a Simons – metoda spray and stretch), pˇri chronických bolestivých syndromech. • Etylchlorid je nebezpeˇcná výbušná tˇekavá látka, proto je tˇreba dodržovat bezpeˇcnostní opatˇrení a uskladˇnovat láhve s etylchloridem ve vhodné místnosti. Paprsek plynu se aplikuje ze vzdálenosti asi 20 cm po krátkou dobu (1 až 3 vteˇriny), postˇrik je možno zopakovat nˇekolikrát (maximálnˇe 5×), poté je nutno nechat k˚uži opˇet prohˇrát, než je možné postup znovu zopakovat. Capko navíc upozorˇnuje, že etylchlorid m˚uže vyvolat srdeˇcní obtíže, vdechnutí par m˚uže zp˚usobit až fibrilaci komor.98 • Metylchlorid ochlazuje k˚uži rychleji než etylchlorid, ale díky tomu existuje i vyšší riziko poškození tkánˇe chladem. Aplikace je obdobná jako u etylchloridu. • Fluormetan je netoxická smˇes plyn˚u, která nedráždí k˚uži. Ochlazení k˚uže není tak intenzivní jako pˇri použití pˇredchozích dvou plyn˚u, plyn je ménˇe nebezpeˇcný. Aplikace probíhá cca 6 vteˇrin.99
Chladné plyny Capko uvádí, že k ochlazování pomocí plyn˚u je vhodný zejména chladný vzduch a dusík. Vzduch je pˇrístrojem ochlazen na teplotu asi -32◦ C, u tohoto pˇrístroje není nutné vymˇenˇ ovat náplˇn, nebot’ není pˇridáván tekutý dusík, který by unikal. Proud chladného vzduchu nemá sice pˇríliš nízkou teplotu (ve srovnání s pˇrístroji plnˇenými tekutým dusíkem), ale výhodou je relativní „bezúdržbovost“. Naproti tomu u pˇrístroj˚u využívajících tekutý dusík je dosaženo teploty -196◦ C, pˇri kontaktu s pokožkou je to asi -180◦ C. Je ovšem tˇreba jej pr˚ubˇežnˇe doplˇnovat, protože dochází k úniku plynu, i když se pˇrístroj právˇe nepoužívá. Výhodou dusíku je jeho pˇrírodní 98 99
[6, str. 103] [35, str. 126-127]
42
p˚uvod, absence vedlejších úˇcink˚u, velmi nízká teplota, které lze dosáhnout, fakt, že je bez zápachu. Pˇrístroj˚u, které užívají tekutý dusík, je více druh˚u, napˇr. pˇrístroj Kryostar nebo Criojet.100 V rámci této studie byl v praktické cˇ ásti využit pˇrístroj Cryogen 2, jehož chladicím médiem je právˇe tekutý dusík. Aplikace lokální kryoterapie pomocí pˇrístroje Cryogen 2 je velice jednoduchá a probíhá následovnˇe: pˇrímo na léˇcené místo je ze vzdálenosti 10–15 cm aplikován proud ledového vzduchu po dobu jedné až tˇrí minut. V pr˚ubˇehu terapie je tˇreba nesetrvávat proudem ledového vzduchu na jednom místˇe, mohlo by totiž dojít k omrzlinám, ale pohybovat hlavicí pˇrístroje. Pacient z˚ustává v pr˚ubˇehu aplikace v klidu, napˇr. sedí nebo leží. Na pˇrístroji se nastaví doba aplikace (0–300 s, nejˇcastˇeji 150–180 s) a intenzita zákroku (0–100%). V pˇrípadˇe nutnosti lze aplikaci pozastavit nebo pˇrerušit. Pˇrístroj ukazuje plnost nádoby s plynem, která vždy musí obsahovat alespoˇn 10% náplnˇe, jinak nelze aplikaci spustit.101 Terapie je pacienty velmi dobˇre snášena, je nebolestivá; m˚uže pˇri ní dojít ke zˇcervenání ošetˇrovaného místa, pˇrípadnˇe k jeho zblednutí, pokud proud ledového vzduchu p˚usobí pˇríliš dlouho na jedno místo.
2.5
Tipy na využití kryoléˇcby v klinické praxi
Pro fyzioterapeutickou praxi je výhodné znát možnosti využití chladu a jeho aplikace pˇri r˚uzných obtížích. Na tomto místˇe budou uvedeny zejména aplikace, které je možno využít ve fyzioterapeutické ambulanci, u sportovc˚u nebo pro domácí léˇcbu. Chlad, jak již bylo uvedeno, vyvolá nejprve vasokonstrikci (v pˇrípadˇe aplikace kryosáˇck˚u nebo vaku s ledem je to po dobu aplikace asi 20–30 minut), která je vystˇrídána vasodilatací a reaktivní hyperémií. Pˇri p˚usobení chladu dojde dále ke snížení rychlosti vedení nervem, ke snížení bunˇecˇ ného metabolismu, snížení aktivity zánˇetu, k blokádˇe receptor˚u pro bolest. 100 101
[6, str. 102-103] [8, str. 2]
43
Šíˇre využití kryoterapie je tedy velká, chlad lze aplikovat u poúrazových stav˚u, u akutních zranˇení, u zánˇetlivých onemocnˇení, svalové hypertonie, aktivních triggerpoint˚u, pro zlepšení hojení mˇekkých tkání, pro regeneraci, u revmatických onemocnˇení. Zp˚usoby aplikace, uvedené výše, jsou v bˇežné praxi snadno dostupné. I v pˇrípadˇe, že ambulance nevlastní pˇrístroj na lokální kryoterapii, je možné mít pˇripravený led (pro pˇrípravu ledové tˇríštˇe, ledových sáˇck˚u) jako takový, ledové lízátko nebo ledový kompres. Instantní kompresy jsou další možností volby. Pro užití u sportovc˚u je vhodné mít chladivý sprej, pro domácí užití dobˇre poslouží jednak varianty chlazení ledem, jednak Priessnitz˚uv obklad.
Poúrazové stavy s poranˇením svalu˚ U poúrazových stav˚u, kdy dojde k poranˇení sval˚u, vzniká rychle otok a zvýší se bolestivost zranˇeného místa. Hojení potom probíhá v nˇekolika fázích, jak uvádˇejí Hnátová a Pavl˚u: zánˇetlivá fáze (prvních 2–5 dní od poˇcátku zranˇení), fibroblastická (proliferaˇcní) fáze, remodelaˇcní fáze. Chlad se doporuˇcuje aplikovat v první fázi, a to vždy na 15–20 minut, a to každé 2 hodiny; takto intenzivní kryoterapii lze provádˇet po dobu prvních maximálnˇe tˇrí dn˚u. V druhé fázi hojení se doporuˇcuje pˇrejít, co se týˇce fyzikální léˇcby, k pozitivní termoterapii. Chlad m˚uže být nadále aplikován po cviˇcení zranˇeného svalu.102
Snížení otoku po zranˇení Po akutním zranˇení je možné efektivnˇe využívat metodu RICES (nˇekdy zvanou pouze RICE), kde jednotlivá písmena oznaˇcují rest, ice, compression, elevation, stabilization. Podrobnˇe ji popisuje Knight, v léˇcbˇe úraz˚u ji zmiˇnují i další autoˇri. Lze ji využít u výše zmínˇených poúrazových stav˚u s poranˇením sval˚u, u podvrtnutí, natažení, pohmoždˇení; pˇri zlomeninách a dislokacích se neužívá komprese. Kromˇe zmenšení otoku vede i ke snížení svalového napˇetí, bolesti, umožˇnuje rychlejší léˇcbu poranˇení. Rest, klid, vyjadˇruje snížení aktivity. Pokud se jedná o poranˇení dolní konˇcetiny, doporuˇcuje se zranˇenému ch˚uze o berlích, aby postižená konˇcetina nebyla tolik zatížena a nedocházelo vlivem bolesti k pˇrestavbˇe pohybového stereotypu ch˚uze. Ice, chlad, by mˇel být aplikován co nejdˇríve po 102
[13, str. str. 169-173]
44
vzniku poranˇení, cˇ ím dˇríve je aplikován, k tím menším sekundárnímu poškození dochází. Jako chlad mohou být využity ledové sáˇcky, kompresy, instantní kompresy. Je vhodné je pokládat pˇrímo na k˚uži; pokud nemají teplotu nižší než 0◦ C, nehrozí vznik omrzlin (instantní kompresy mohou dosahovat teploty nižší než 0◦ C, proto je nepokládáme pˇrímo na k˚uži). Aplikace chladu by mˇela trvat 15-20 minut. Compression, stlaˇcení, p˚usobí proti rozvoji otoku, mˇelo by být aplikováno maximálnˇe po dobu 24 hodin. Elevation, elevace konˇcetiny, snižuje kapilární hydrostatický tlak, a tím rovnˇež p˚usobí proti nastupujícímu otoku. Stabilization, stabilizace, není totéž co klid a komprese. Mˇela by sloužit k tomu, aby zranˇená konˇcetina dostala dostateˇcnou vnˇejší oporu a svaly tak mohly relaxovat. Metodu RICES je doporuˇceno uplatˇnovat 12–24 hodin (nˇekdy až 72 hodin) od vzniku zranˇení.103
Léˇcba triggerpointu˚ pomocí chladivého spreje Technika popsaná Travellovou a Simonsem využívá chladivých sprej˚u, které se po dopadu na k˚uži rychle odpaˇrí a tím prudce ochladí dané místo. Pro aplikaci spreje na triggerpoint se pacient nejprve musí usadit nebo uložit do uvolnˇené polohy, ošetˇrovaný sval se dostane do mírného napˇetí tím, že se jedna jeho cˇ ást ukotví (napˇríklad v pˇrípadˇe m. trapezius se pacient usadí na židli a ruku ošetˇrované strany vloží pod stehno tak, aby došlo k mírnému napˇetí svalu), poté se na sval ve zvýšeném napˇetí aplikuje sprej, a to pod úhlem asi 30◦ ze vzdálenosti 30 cm; po ochlazení dojde k uvolnˇení svalu, který lze více protáhnout. Celý postup lze nˇekolikrát opakovat, dokud není k˚uže chladná a sval plnˇe relaxovaný.104
Bolestivé rameno – poranˇení rotátorové manžety Pˇri omezené pohyblivosti a bolestivosti ramenního kloubu, vyplývajícího z dysfunkce rotátorové manžety, uplatˇnovali Piechura a kolektiv lokální kryoterapii ve formˇe chladného vzduchu o teplotˇe -70◦ C a cviˇcení, které zahrnovalo isometrické cviˇcení sval˚u, aktivní cviˇcení s dopomocí i bez dopomoci a mobilizaci lopatky. Terapie probíhala každý den 103 104
[20, str. 85-98] [38, str. 126-150]
45
po dobu dvou týdn˚u (mimo víkend˚u). Autoˇri uvádˇejí, že po skonˇcení terapie došlo ke zlepšení rozsahu pohybu a snížení bolestivosti u léˇcených osob.105
Revmatoidní artritida Léˇcba revmatoidní artritidy zahrnuje i kryoterapii, která tlumí bolest a mˇela by pˇrispívat k utlumení zánˇetu. Hirvonen a další navrhují aplikovat na postižené klouby dennˇe ledové sáˇcky po dobu 10–30 minut, po dobu alespoˇn 7 dn˚u. Ve studii, kterou uskuteˇcnili, došlo v rámci léˇcby chladem v kombinaci s bˇežnou fyzioterapií zamˇeˇrenou na udržení rozsahu pohybu, ke zmírnˇení bolesti.106
105 106
[33, 19-25] [12, 295-301]
46
Kapitola 3 Speciální cˇ ást Speciální cˇ ást popisuje vlastní provedení experimentální cˇ ásti práce. Nejprve bude popsána metodologie postupu, poté se budu vˇenovat charakteristice namˇeˇrených dat a jejich analýze.
3.1 3.1.1
Metodologie práce Cíle studie
Cílem experimentální cˇ ásti práce bylo provedení pilotní studie, ve které jsme zkoumali vliv aplikace lokální kryoterapie, provedené pˇrístrojem Cryogen 2, na bolestivost v mˇeˇrených místech. Bolestivost byla zkoumána pomocí algometru, jímž bylo zmˇeˇreno, jaký tlak již u pacienta vyvolá bolest daného bodu. Cílem analýzy získaných dat bylo získat odpovˇedi na tyto otázky: 1. Má aplikace lokální kryoterapie vliv na bolestivost v meˇrených místech? 2. Je vliv aplikace lokální kryoterapie u všech pacient˚u stejný? (tzn. sníží se po aplikaci bolestivost mˇeˇrených bod˚u stejnˇe?) 3. Nalezneme pˇri opakované aplikaci lokální kryoterapie snížení bolesti pˇred aplikací oproti pˇredchozí aplikaci?
47
3.1.2
Sledovaný soubor
Experimentu se zúˇcastnilo 11 proband˚u z ˇrad pacient˚u fyzioterapeutického stˇrediska Rehamil v Milovicích ve vˇekovém rozmezí 18–60 let s bolestmi pohybového aparátu bez interních chorob. Podmínkou jejich zaˇrazení do studie byla nepˇrítomnost kontraindikací pro provedení lokální kryoterapie. Mezi probandy bylo sedm muž˚u a cˇ tyˇri ženy. Mˇeˇrení a následné terapie se probandi úˇcastnili dobrovolnˇe, pˇred provedením experimentu byli pouˇceni o terapii a mˇeˇrení a podepsali informovaný souhlas. Testovaní netrpˇeli pˇrecitlivˇelostí na chlad. Limitace se ˇrídila též obecnými kontraindikacemi lokální kryoterapie. Celá práce dostala souhlas etické komise FTVS UK.
Charakteristika sledovaných pacientu: ˚ dvˇe pacientky trpˇely obtížemi v oblasti karpálních tunel˚u bilaterálnˇe, jeden pacient trpˇel bolestmi nohy z d˚uvodu Mortonovy neuralgie, jeden pacient trpˇel obtížemi v poúrazovém stavu – mikrotrauma m. rectus femoris, jeden pacient trpˇel bolestmi klenby nohy a souˇcasnˇe trpˇel plochonožím, jeden pacient trpˇel bolestmi v oblasti ramenního kloubu po vymknutí AC kloubu, jeden pacient trpˇel bolestmi ramenního kloubu na podkladˇe artrotických zmˇen v kloubu, jeden pacient trpˇel bolestmi v oblasti lýtkových sval˚u a obtížným došlapem na patu z d˚uvodu snížení rozsahu pohybu po prodˇelaném zánˇetu lýtkových sval˚u, jedna pacientka trpˇela bolestmi v oblasti kolenního kloubu po prodˇelané operaci z d˚uvodu léze menisk˚u, jedna pacientka trpˇela bolestmi ramenního kloubu – syndrom bolestivého ramena, jeden pacient trpˇel bolestmi dolní konˇcetiny po operaci menisku.
3.1.3
Mˇerˇ ící techniky a metody sbˇeru dat
V experimentu byl pro mˇeˇrení algického p˚usobení použit algometr Algometer typ II by Somedic. Tento pˇrístroj byl zap˚ujˇcen pro úˇcely mˇeˇrení v rámci diplomové práce katedrou fyzioterapie FTVS UK. Pro aplikaci lokální kryoterapie byl použit pˇrístroj Cryogen 2 spoleˇcnosti Cryolab s.r.o.; experimentální cˇ ást práce (mˇeˇrení algometrem a aplikace lokální kryoterapie) probˇehla ve fyzioterapeutickém centru Rehamil v Milovicích. Použití
48
algometru a pˇrístroje pro lokální kryoterapii bylo pod dohledem vedoucí práce PhDr. Jitky ˇ Cemusové, PhD. Mˇeˇrení probˇehlo v následujících krocích: 1. Seznámení probanda/probandky s mˇeˇrením a terapií, pouˇcení pacienta/pacientky, podpis informovaného souhlasu. 2. Mˇeˇrení bolesti algometrem pˇred aplikací lokální kryoterapie na jednom nebo více místech, která byla pˇresnˇe popsána v tabulce. 3. Aplikace lokální kryoterapie. 4. Mˇeˇrení bolesti algometrem po aplikaci lokální kryoterapie na jednom nebo více místech (dle tabulky). 5. Zaznamenání subjektivního pocitu pacienta/pacientky. 6. Zápis namˇeˇrených dat do tabulky. 7. Opakování téhož postupu od bodu 2 pˇri další návštˇevˇe. Namˇeˇrená data byla zaznamenána a pˇrenesena do tabulky, následnˇe potom statisticky zpracována v programu SPSS.
3.1.4
Provedení experimentu
Experiment byl proveden v prostorách fyzioterapeutického centra Rehamil v Milovicích. Pacienti prošli pˇred aplikací kryoterapie anamnézou a základním fyzioterapeutickým vyšetˇrením, aby bylo možno vylouˇcit pˇrítomnost kontraindikací pro lokální kryoterapii; záznam o tˇechto vyšetˇreních je archivován ve zdravotnické dokumentaci jednotlivých pacient˚u ve fyzioterapeutickém centru Rehamil. Každý z pacient˚u docházel na pohybovou fyzioterapeutickou léˇcbu, v jejímž rámci byla aplikována také lokální kryoterapie. Pˇri jednom mˇeˇrení byl pˇrítomen vždy pouze jeden pacient. Mˇeˇrení pˇredcházel dotaz na aktuální stav a subjektivní urˇcení bolesti na škále 0–10 (0 znaˇcí žádnou bolest, 10 maximální pˇredstavitelnou bolesti). Proband byl uložen na terapeutické lehátko. Na daném místˇe (pˇrípadnˇe více místech) bylo provedeno nejprve mˇeˇrení pomocí algometru, namˇeˇrená data 49
Obrázek 3.1: Pˇrístroj Cryogen 2. byla zapsána do tabulky (viz pˇríloha C), poté byla aplikována lokální kryoterapie pomocí pˇrístroje Cryogen 2 (viz obrázek 3.1) ze vzdálenosti 10 až 15 cm dynamickým zp˚usobem a provedeno opˇetovné mˇeˇrení algometrem na týchž místech jako mˇeˇrení pˇred aplikací. Proband dostal pokyn: „Pokud byste v pr˚ubˇehu zákroku cítil/a bolest nebo jiný nepˇríjemný pocit, ihned mˇe informujte“. Délka aplikace lokálního chladu trvala 150 s. Data z mˇeˇrení algometrem a subjektivní pocity pacienta/pacientky byly zaznamenány do tabulky.
3.1.5
Analýza a zpracovávání dat
Data byla zanesena do tabulky a následnˇe statisticky zpracována v programu SPSS. Byl použit párový t-test pro porovnání stavu pˇred aplikací kryoterapie a stavu po aplikaci kryoterapie, dále byly použity popisné charakteristiky namˇeˇrených dat, Pearson˚uv kore50
laˇcní koeficient pro zjištˇení závislosti promˇenných. Následné zpracování a grafická úprava práce byla provedena v programu SPSS, OpenOffice a LaTex.
3.1.6
Prubˇ ˚ eh akcí
Pˇri zpracování práce jsem postupovala v na sebe navazujících etapách: • Zpracování teoretické cˇ ásti a promyšlení experimentu v období listopad – prosinec 2012. • Výbˇer proband˚u, realizace experimentu v cˇ ervenci až srpnu 2012. • Analýza získaných hodnot, jejich konfrontace v rámci jednotlivých mˇeˇrení. Vyvození závˇer˚u, zpracování výsledk˚u a koneˇcná úprava diplomové práce. Období srpen 2012 – bˇrezen 2013.
3.1.7
Požadavky na výdaje
Pro úˇcely této diplomové práce bylo nutné vyp˚ujˇcit algometr a pˇrístroj na lokální kryoterapii. Algometr Algometer typ II by Somedic zap˚ujˇcila bezplatnˇe katedra fyzioterapie FTVS UK, pˇrístroj Cryogen 2 byl zajištˇen fyzioterapeutickým centrem Rehamil. Probandi z ˇrad pacient˚u fyzioterapeutického centra Rehamil se mˇeˇrení a terapie úˇcastnili dobrovolnˇe a bez nároku na honoráˇr. Koupi náplnˇe do pˇrístroje Cryogen 2 zajistila katedra fyzioterapie a fyzioterapeutické centrum Rehamil, bez jejichž finanˇcní pomoci by nebylo možné experiment provést.
3.1.8
Omezení práce
Vzhledem k poˇctu proband˚u se jedná o pilotní studii, která je z hlediska proband˚u omezena vˇekovou hranicí, nepˇrítomností kontraindikací pro provedení lokální kryoterapie. Pˇri výbˇeru literatury byla práce omezena na jazykový okruh anglicky, cˇ esky, slovensky a francouzsky psané literatury. Nebyly využity prameny starší roku 1980.
51
3.1.9
Vymezení práce
Tato diplomová práce je charakterizována jako pilotní studie a pro malý poˇcet proband˚u není možné vztáhnout statistické výsledky na celou populaci, nicménˇe výbˇer proband˚u je omezen vˇekem od 18 do 60 let a nepˇrítomností kontraindikací pro provedení kryoléˇcby. Tato práce je východiskem pro další zkoumání využití lokální kryoterapie.
3.2
Výsledky mˇerˇ ení a analýza dat
Výsledky této studie se vztahují ke zmínˇenému okruhu pacient˚u – 11 proband˚u r˚uzného vˇeku a pohlaví i r˚uzných diagnóz. Omezení práce spoˇcívají jednak v nízkém poˇctu pacient˚u a relativnˇe malém poˇctu mˇeˇrení, dále v r˚uznorodosti mˇeˇrené skupiny (testování se úˇcastnili muži i ženy rozdílného vˇeku a s r˚uznými obtížemi pohybového aparátu). Dalším omezením je, že i pˇres peˇclivé odebrání anamnézy a provedení kineziologického vyšetˇrení je možná pˇrítomnost nezjistitelných vnitˇrních onemocnˇení, kterých si pacienti nemusí být vˇedomi a která mohou ovlivnit výsledky mˇeˇrení. Celkovˇe není možné získané výsledky generalizovat na širší populaci, k tomu by bylo tˇreba provedení rozsáhlejší studie s pˇrísnˇejšími kritérii zaˇrazení do studie, ideálnˇe by bylo možné zkoumat vliv využití kryoterapie u pacient˚u s jednou diagnózou cˇ i obdobným problémem pohybového aparátu.
3.2.1
Charakteristika datového souboru
Celkem se studie zúˇcastnilo 11 proband˚u, z toho sedm muž˚u a cˇ tyˇri ženy. U každého z nich byla aplikována lokální kryoterapie, a to jednou až tˇrikrát. Pˇred každou aplikací bylo provedeno mˇeˇrení algometrem na daném místˇe, po každé aplikaci bylo rovnˇež provedeno algometrické mˇeˇrení. Celkem vznikl soubor tˇriceti cˇ tyˇr mˇeˇrení, která byla následnˇe statisticky zpracována. Byly zkoumány souvislosti mezi hodnotou namˇeˇrenou pˇri algometrii pˇred a po aplikaci kryoterapie, souvislosti s vlivem pohlaví a vˇeku. Pro potˇreby nˇekterých test˚u byla odstranˇena odlehlá pozorování. Bylo to z toho d˚uvodu, aby odlehlá pozorování neovlivnila výsledky korelace nebo párového t-testu ve
52
Algometrie pˇred kryoterapií
Algometrie po kryoterapii
Muži
Mean Std. Deviation Median Range Minimum Maximum
572,07 179,592 580,00 626 244 870
653,33 200,759 706,00 692 236 928
Ženy
Mean Std. Deviation Median Range Minimum Maximum
271,85 103,323 320,00 342 50 392
304,85 85,847 334,00 316 93 409
Celkem
Mean Std. Deviation Median Range Minimum Maximum
432,68 211,464 380,00 820 50 870
491,54 235,581 398,50 835 93 928
Tabulka 3.1: Základní charakteristiky souboru. smyslu falešné pozitivity. Jak bude patrné z následujících tabulek, ani po odstranˇení odlehlých pozorování nedošlo ke významnˇejší zmˇenˇe ve výsledcích statistických hodnocení.
3.2.2
Statistické vyhodnocení
Z tabulky 3.1 je patrné, že celková variabilita dat je pomˇernˇe velká. Minimální namˇeˇrená hodnota pˇri algometrii pˇred aplikací lokální kryoterapie byla 50 kPa, maximální namˇeˇrená hodnota 870 kPa. Pr˚umˇer z hodnot algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie byl 432,7 kPa, po aplikaci lokální kryoterapie 491,5. Hodnota pr˚umˇeru je snadnˇeji manipulovatelná pomocí odlehlých pozorování, nicménˇe tendenci ke zvýšení hodnoty algometrie po aplikaci lokální kryoterapie vzhledem k její hodnotˇe pˇred aplikací vidíme i v hodnotách mediánu, který je ménˇe citlivý na odlehlá pozorování.
53
Obrázek 3.2: Pr˚umˇer mˇeˇrení algometrie pˇred a po aplikaci lokální kryoterapie. Vliv lokální kryoterapie na hodnoty algometrie, rozdíl hodnot algometrie u mužu˚ a žen Snadno si m˚užeme povšimnout rozdílu hodnot algometrie mezi muži a ženami, který je naznaˇcen v tabulce 3.1 a který názornˇe ukazuje obrázek 3.2. U muž˚u dosáhla pr˚umˇerná hodnota algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie 572 kPa, po aplikaci 653 kPa, kdežto u žen byla pr˚umˇerná hodnota algometrie namˇeˇrená pˇred aplikací kryoterapie 271 kPa, po aplikaci 304 kPa. Po odstranˇení odlehlých mˇeˇrení z˚ustal patrný rozdíl jak v hodnotˇe pr˚umˇeru algometrie pˇred aplikací a po ní, a to u obou skupin, jak je vidˇet z obrázku 3.3, stejná tendence i u hodnot mediánu, jak ilustruje obrázek 3.4. Ze zmínˇených pr˚umˇer˚u ani mediánu nelze usuzovat na to, zda je závislost mezi promˇennými dostateˇcnˇe silná a jestli se tudíž projevuje dostateˇcnˇe silnˇe vztah mezi promˇennými, který by potvrzoval vliv aplikace lokální kryoterapie na rozdíl hodnot algometrie pˇred aplikací kryoterapie a po ní (nyní bez ohledu na pohlaví). Tento vztah je patrný z párového t-testu (viz tabulka 3.2) a korelaˇcního koeficientu, které jsou výsledkem statistického testování. Hodnota korelaˇcního koeficientu je 0,97, což poukazuje na velmi silnou závislost, která je signifikantní na hladinˇe významnosti 0,01, jak vidíme v tabulce 3.3. Párový t-test je rovnˇež signifikantní na hladinˇe významnosti 0,01. V praktické rovinˇe to znamená, že na základˇe tohoto testu je prokázáno, že aplikace lokální kryoterapie má vliv na snížení bolestivosti (respektive zvýšení tolerance k tlaku mˇeˇrenému algometrem) v 54
Obrázek 3.3: Pr˚umˇer mˇeˇrení algometrie pˇred a po aplikaci lokální kryoterapie – odstranˇena odlehlá mˇeˇrení.
Obrázek 3.4: Medián mˇeˇrení algometrie pˇred a po aplikaci lokální kryoterapie – odstranˇena odlehlá mˇeˇrení.
55
daném místˇe. Test ANOVA prokázal signifikantní rozdílnost mezi tím, jaký tlak (mˇeˇreno algometricky) pocit’ují jako bolest muži a ženy. U žen, jak je patrné už z obrázku 3.2, je tolerance k tlaku nižší než u muž˚u, a tak již menší tlak pocit’ují jako bolest (bez ohledu na aplikaci kryoterapie).
Vliv vˇeku na hodnotu algometrie Na základˇe namˇeˇrených dat si lze klást otázku, zda se u všech skupin pacient˚u projevuje aplikace lokální kryoterapie stejnˇe, se stejným efektem. Než odpovíme na tuto otázku, musíme se zastavit u jiného problému: zda je vnímání bolesti u skupin stejné nebo nikoliv (tedy: zda tlak, kterým p˚usobíme za pomoci algometru, vyvolá u všech skupin bolest „stejnˇe rychle“, jestli je tolerance k bolesti u všech skupin stejná). Z namˇeˇrených dat je patrné, že u žen, které se úˇcastnily výzkumu, je obecnˇe tolerance k bolesti nižší (tzn. dˇríve je tlak vyvolaný algometrem pocit’ovaný jako bolest) než u muž˚u; neprokázalo se ovšem, že by vliv kryoterapie byl u nˇekteré skupiny vˇetší než u druhé (to znamená: rozdíl v hodnotˇe algometrie pˇred a po aplikaci lokální kryoterapie není signifikantnˇe rozdílný); podobný vztah se projevil vzhledem k vˇeku – u mladších pacient˚u byl tlak vyvolaný algometrem dˇríve pocit’ovaný jako bolest. Tento vztah algometrie vzhledem k vˇeku je patrný z tabulky 3.4. Na základˇe Pearsonova korelaˇcního koeficientu se prokázala souvislost mezi ˇ hodnotou algometrie a vˇekem na hladinˇe významnosti 0,01. Cím vyšší byl vˇek pacienta, tím vyšší namˇeˇrená hodnota algometrie (bez ohledu na aplikaci lokální kryoterapie) pˇred aplikací lokální kryoterapie i po ní. Co se týˇce vˇeku, neprokázala se pouze souvislost s tolerancí v˚ucˇ i tlaku, který byl vyvolán algometrem. Z tabulky 3.5 vyplývá souvislost mezi p˚usobením lokální kryoterapie ˇ vyšší byl vˇek pacienta, tím vˇetší byl namˇeˇren rozdíl v hodnotˇe pˇred aplikací a vˇekem. Cím a po aplikaci lokální kryoterapie, a to na hladinˇe významnosti 0,01.
Vliv poˇradí aplikace kryoterapie na hodnotu algometrie Dále jsme zkoumali, zda mˇelo poˇradí aplikace vliv na vnímanou bolestivost a zda došlo k rozdílu v mˇeˇrení oproti mˇeˇrení pˇri pˇredchozí aplikaci lokální kryoterapie. Zde se ovšem
56
57 -71,941
82,156
Std. Dev. 14,090
Std. Error Mean -100,607
Lower -43,276
Upper
95% confidence int. of difference
-5,106
t
33
df
0,000
Sig. (2-tailed)
Tabulka 3.2: Párový t-test: algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie a po aplikaci.
Algo pˇred–po
Mean
Paired Differences
Pair 1
Algometrie pˇred a po aplikaci
N 34
Correlation 0,974
Sig. 0,000
Tabulka 3.3: Korelaˇcní koeficient algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie a po ní.
vˇek Vˇek
Algometrie pˇred aplikací Algometrie po aplikaci
Algometrie pˇred aplikací
Algometrie po aplikaci
0,550* 0,001 34
0,648* 0,000 34 0,974* 0,000 34
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
1
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
0,550* 0,001 34
1
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
0,648* 0,000 34
0,974* 0,000 34
34
34
1 34
Tabulka 3.4: Pearson˚uv korelaˇcní koeficient algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie a po ní vzhledem k vˇeku. (Korelace oznaˇcené * jsou signifikantní na hladinˇe významnosti 0.01.)
Rozdíl algometrie Rozdíl algometrie Vˇek
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
1
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
0,654* 0,000 28
28
Vˇek 0,654* 0,000 28 1 28
Tabulka 3.5: Korelace mezi vˇekem a rozdílem v algometrii pˇred aplikací lokální kryoterapie a po ní. (Korelace oznaˇcené * jsou signifikantní na hladinˇe významnosti 0.01.)
58
Poˇradí aplikace
Algometrie pˇred aplikací
Algometrie po aplikaci
1
Mean Std. Deviation Median
430,00 153,201 406,50
492,50 220,849 464,50
2
Mean Std. Deviation Median
434,31 273,273 392,00
506,62 275,373 388,00
3
Mean Std. Deviation Median
436,33 162,617 348,00
422,33 131,622 355,00
Celkem
Mean Std. Deviation Median
432,68 211,464 380,00
491,54 235,581 398,50
Tabulka 3.6: Tˇrídˇení podle poˇradí aplikace. neprokázal vliv opakovaných aplikací, jak je patrné jednak z tabulky 3.6, kde vidíme, že pˇri mˇeˇrení algometrie pˇred aplikací kryoterapie je pr˚umˇer hodnot algometrie témˇeˇr totožný, hodnoty algometrie po aplikaci kryoterapie vykazují vˇetší rozptyl. Souvislost hodnocená ANOVA testem se neprokázala. Subjektivní hodnocení a poznámky k terapii Souˇcástí tabulky, do které byl provádˇen zápis z mˇeˇrení, byla též možnost vepsat subjektivní hodnocení nebo poznámky k aplikaci lokální kryoterapie. Tyto poznámky nemají statistickou vypovídací hodnotu, ale ilustrují spíše po praktické stránce p˚usobení lokální kryoterapie tak, jak byla zaznamenána terapeuty a pacienty. Bez nároku na to, aby se z daných fakt cˇ inil závˇer, uvádím cˇ asto se opakující poznámky: • Po aplikaci lokální kryoterapie došlo subjektivnˇe ke zmírnˇení bolestivosti, subjektivní zhoršení bolestivosti nebylo zaznamenáno. • Po aplikaci lokální kryoterapie došlo (u pacient˚u s r˚uznými problémy, které souvisely s omezeným rozsahem v kloubu) ke zlepšení rozsahu pohybu v kloubu. • Kryoterapií bylo ovlivnˇeno napˇetí mˇekkých tkání ve smyslu normalizace tonu – u pacienta, který pro prodˇelaný zánˇet lýtkových sval˚u nemohl došlápnout na patu, došlo po terapii k obnovení rozsahu pohybu a pacient byl schopen na patu došlápnout. 59
• Pro nˇekteré pacienty byla terapie asymptomatická, cítili se po aplikaci kryoléˇcby stejnˇe jako pˇred ní. Subjektivnˇe byl dobrý efekt terapie zaznamenán u pacient˚u s obtížemi v oblasti karpálních tunel˚u, kde efekt terapie pˇretrvával dle slov pacientky nˇekolik dní, když jiná léˇcba k podobnému zlepšení nevedla. Po aplikaci cítila vždy úlevu od bolesti, která poté pˇretrvávala. Druhá pacientka s úžinovým syndromem v oblasti karpálního tunelu pocit’ovala po první aplikaci lokální kryoterapie citelné subjektivní zmírnˇení bolestí. U pacient˚u s touto diagnózou by bylo vhodné provést další zkoumání využití kryoterapie, a to na širším vzorku lidí, který by obsahoval pacienty r˚uzných vˇekových kategorií obou pohlaví. Pacient, který trpˇel Mortonovou neuralgií, docházel již delší dobu na individuální fyzioterapii. Subjektivnˇe v pr˚ubˇehu léˇcby nezaznamenal zhoršení stavu, ale ani jeho výrazné zlepšení, aˇckoliv udával, že bolesti pocit’uje s menší frekvencí výskytu. U pacienta po zánˇetu lýtkových sval˚u došlo po aplikaci lokální kryoterapie k opˇetovné možnosti došlápnout na patu, když pˇred terapií toho nebyl schopen, subjektivnˇe pacient pocit’oval úlevu a zlepšení stavu. Pacient, který se léˇcil pro rupturu svalu, pocit’oval vždy spíše krátkodobý efekt, pˇrítomný do druhého dne po aplikaci. Souˇcasnˇe ale stále závodnˇe trénoval hokej a v pr˚ubˇehu léˇcby tréninky neomezoval. U pacientky s pooperaˇcními komplikacemi a bolestí kolenního kloubu byla dosažená úleva též pouze cˇ ásteˇcná, u pacientky byl zˇrejmˇe dlouhodobˇe pˇrítomen nevyˇrešený strukturální problém v oblasti kolenního kloubu, pro který docházelo k recidivám bolestivých stav˚u a myofasciální dysfunkci. Pacient, který se léˇcil po operaci menisku, zaznamenal po terapii subjektivní zlepšení a zlepšení svalového tonu ve smyslu úpravy napˇetí, kde na poˇcátku bylo napˇetí nerovnomˇerné, po terapii došlo k jeho normalizaci.
Shrnutí výsledku˚ Na výzkumu jsme si položili tˇri základní otázky. Nyní se na základˇe výsledk˚u pokusíme shrnout odpovˇedi na nˇe. 60
Má aplikace lokální kryoterapie vliv na bolestivost v meˇrených místech? Na tuto otázku m˚užeme odpovˇedˇet kladnˇe. Na základˇe párového t-testu bylo u namˇeˇrených dat prokázáno, že po aplikaci lokální kryoterapie je hodnota namˇeˇrená algometrem signifikantnˇe vyšší než pˇred aplikací kryoléˇcby. Je tedy pˇrítomna vˇetší tolerance k tlaku, který není ještˇe vnímán jako bolest (narozdíl od stavu pˇred aplikací lokální kryoterapie). Je vliv aplikace lokální kryoterapie u všech pacientu˚ stejný? (tzn. sníží se po aplikaci bolestivost mˇerˇ ených bodu˚ stejnˇe?) Rozdíl v hodnotˇe algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie a po ní se u pacient˚u znaˇcnˇe liší. Je ovšem možné popsat jiné tendence, a to v závislosti na pohlaví a vˇeku. Co se týˇce pohlaví, bylo z namˇeˇrených dat patrné, že u žen je menší tolerance k tlaku, který je dˇríve vnímán jako bolest, a to bez ohledu na to, zda se jednalo o stav pˇred aplikací lokální kryoterapie nebo po ní. Naopak rozdíl v efektivitˇe p˚usobení lokální kryoterapie u muž˚u a u žen se nepodaˇrilo prokázat. U žen m˚uže rozdílné vnímání tlaku souviset spíše s celkovým nastavením a prahem bolestivosti, jehož urˇcení ovšem nebylo cílem této studie. Tato hypotéza se potvrdila cˇ ásteˇcnˇe. Podaˇrilo se prokázat souvislost mezi efektivitou lokální kryoterapie a vˇekem. Nejenže s vyšším vˇekem stoupala tolerance k bolesti (což by bylo tˇreba ovˇeˇrit jiným typem studie na mnohem rozsáhlejším vzorku pacient˚u), ale se stoupajícím vˇekem se také zvyšovala efektivita p˚usobení kryoterapie (mˇeˇreno na základˇe rozdílu hodnot algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie a po ní). Nalezneme pˇri opakované aplikaci lokální kryoterapie snížení bolesti pˇred aplikací oproti pˇredchozí aplikaci? Tento vztah se nepodaˇrilo prokázat. Celkovˇe byla léˇcba pacienty subjektivnˇe dobˇre hodnocena a cˇ asto došlo k subjektivnímu zmenšení obtíží, at’ už se jednalo o bolestivost nebo zvýšení rozsahu pohybu cˇ i zmˇenu svalového napˇetí.
61
Kapitola 4 Diskuse P˚uvodním zámˇerem pro provedení diplomové práce bylo sledování vlivu kryoterapie na bolestivost triggerpoint˚u. V rámci studie jsme chtˇeli použít stejnou metodiku, tedy zaznamenat lokalizaci spoušt’ových bod˚u, zmˇeˇrit jejich bolestivost algometrem, následnˇe aplikovat lokální kryoterapii a provést opˇetovné mˇeˇrení algometrem. Chtˇeli jsme pˇri tom vycházet z dvoudílné publikace Travellové a Simonse: Myofascial Pain and Dysfunction,1 ve které autoˇri detailnˇe popisují umístˇení triggerpoint˚u – v prvním díle na horní polovinˇe tˇela, v druhém díle na spodní polovinˇe tˇela – jejich klinické projevy, bolest, která na základˇe aktivních triggerpoint˚u m˚uže vznikat, dále se detailnˇe zabývají také diferenciální diagnostikou obtíží. V rámci léˇcby spoušt’ových bod˚u využívají mimo jiné techniku spray and stretch, která je založena na lokální aplikaci chladu a následném protažení. Chlad aplikují pomocí spreje s tˇekavou látkou, konkrétnˇe uvádˇejí etylchlorid, v souˇcasné dobˇe je možné k chlazení používat i jiné látky. V rámci tohoto výzkumu jsme chtˇeli vycházet z detailního popisu uvedeného ve zmínˇených monografiích, ovšem použít namísto etylchloridového spreje pˇrístroj Cryogen 2. Ten také p˚usobí lokální ochlazení, ale využívá pro chlazení proudˇení páry kapalného média o teplotˇe -165◦ C.2 V pr˚ubˇehu zjišt’ování možností, u kterých pacient˚u by bylo možné kryoterapeutický zákrok provést, jsme zjistili, že není možné najít dostatek pacient˚u, kteˇrí by byli k terapii indikováni pouze na základˇe léˇcby triggerpoint˚u, a tak jsme byli nuceni zvolit pomˇernˇe r˚uznorodou skupinu proband˚u s r˚uznými diagnózami. Právˇe tato r˚uznorodost je jedním 1 2
[38], [41] [39]
62
ze základních omezení výsledk˚u studie, které nemohou být generalizovány na celou populaci. Kromˇe toho hraje roli i pomˇernˇe malé množství pacient˚u i provedených mˇeˇrení, které neumožˇnuje na statistické hladinˇe významnosti alespoˇn 0,05 použít nˇekteré testovací metody daného souboru. Jedná se napˇríklad o hledání souvislostí mezi jednotlivými promˇennými pomocí kontingenˇcní tabulky, která by nemˇela dostateˇcné obsazení polí, což je pro její využití klíˇcové. Výsledky studie vypovídají o vlivu vˇeku a pohlaví na to, jakým zp˚usobem je vnímána bolest, dokonce se objevuje i korelace mezi mírou p˚usobení kryoterapie (tzn. její efektivitou) a vˇekem pacient˚u. Tato korelace, aˇckoliv se zdá být relativnˇe silná, nemusí prokazovat skuteˇcný vztah. To je dáno zejména tím, že jsme mˇeli k dipozici mˇeˇrení pouze malého vzorku pacient˚u, který byl navíc pomˇernˇe r˚uznorodý, a tak m˚uže být zjištˇená korelace výsledkem náhodné odchylky od normální populace. Co se týˇce vztahu mezi vnímáním bolesti a pohlavím, bylo by tˇreba provést samostatný výzkum, který by z hlediska kryoterapie tuto hypotézu potvrdil nebo vyvrátil, a to na vˇetším vzorku úˇcastník˚u. Totéž platí i pro vztah mezi efektivitou kryoterapie a vˇekem a vnímáním bolesti a vˇekem. V pr˚ubˇehu provádˇení studie se objevily technické komplikace, které jsme si dˇríve dostateˇcnˇe neuvˇedomili. Pˇrístroj Cryogen 2 využívá jako médium tekutý dusík, což je tˇekavá a nestálá látka, která uniká z nádoby i ve stavu, kdy není aplikována kryoterapie. V pˇrípadˇe nˇekolikadenního nepoužívání pˇrístroje dojde k úniku látky, což je nevýhodné v pˇrípadˇe, že pacienti, kterým je kryoléˇcba aplikována, se nedostavují v jeden den, ale chodí na fyzioterapii pr˚ubˇežnˇe v rámci léˇcby. Dochází tedy nutnˇe ke ztrátám tekutého dusíku. Aplikace kryoléˇcby je možná pouze v pˇrípadˇe, že nádoba s plynem je plná alespoˇn z 10%. Pˇri nižší náplni se pˇrístroj nespustí. Jistou komplikaci pˇredstavuje i to, že je tˇreba zajišt’ovat pr˚ubˇežnou výmˇenu láhví s tekutým dusíkem, což je komplikací nejen organizaˇcní, ale také finanˇcní. Po finanˇcní stránce celou studii zabezpeˇcila katedra fyzioterapie FTVS UK a fyzioterapeutické centrum Rehamil, bez kterých by nebylo provedení praktické cˇ ásti možné. Pro provedení tohoto výzkumu byl pˇrístroj Cryogen 2 zap˚ujˇcen fyzioterapeutickému centru Rehamil, a to pouze na urˇcitou omezenou dobu, bˇehem které bylo nutné celé mˇe-
63
ˇrení provést. Nebylo tak možné provést pˇredvýzkum a na jeho základˇe korigovat pˇrípadné zjištˇené nedostatky, aby hlavní výzkum již mohl probíhat bez tˇechto zjištˇených nedostatk˚u. Po praktické stránce v bˇežném provozu fyzioterapeutické ambulance se zdá být pomˇernˇe velkou nevýhodou to, že si pacienti musí kryoterapeutickou léˇcbu hradit, což na jeden zákrok m˚uže pˇredstavovat 100–200 Kˇc. V pˇrípadˇe, že nebude u pacient˚u velký zájem o tento druh doplˇnkové léˇcby, který není hrazen zdravotní pojišt’ovnou, nemusí se provozovateli provoz pˇrístroje finanˇcnˇe vyplatit. Provedená studie se svými výsledky vztahuje na již zmínˇený okruh pacient˚u; vzhledem k relativnˇe malému poˇctu pacient˚u je platnost studie omezena a je možno pouze odhadovat napˇr. rozdíly v p˚usobení terapie mezi muži a ženami. Vzhledem k nízkému poˇctu pacient˚u nebylo vzhledem k obsazenosti polí možno použít pro statistické vyhodnocení a odhalení vztah˚u mezi veliˇcinami kontingenˇcní tabulku. Výsledky mohou být ovlivnˇeny a zkresleny více zp˚usoby. Jednak, jak již bylo zmínˇeno i ve výsledcích studie, je u proband˚u možná pˇrítomnost nezjistitelných vnitˇrních onemocnˇení, kterých si pacienti nemusí být vˇedomi a které mohou ovlivnit výsledky mˇeˇrení. Všem pacient˚um byla peˇclivˇe odebrána anamnéza a provedeno vstupní kineziologické vyšetˇrení, ale i pˇresto není možné vylouˇcit, že nebudou výsledky ovlivnˇeny neznámou promˇennou. U pacient˚u, kterým byla aplikována kryoterapie, probíhala i obvyklá fyzioterapeutická léˇcba, lokální kryoterapie tedy nebyla jediným faktorem, který léˇcebnˇe ovlivˇnoval stav pacient˚u. Vycházeli jsme ovšem z doporuˇcení, že podíl fyzikální terapie na léˇcbˇe by nemˇel pˇresáhnout 5% a že, jak uvádí Capko: „fyzikální léˇcba m˚uže být jen pomocným prostˇredkem pro dosažení cíl˚u lécˇ ebné rehabilitace.“3 Ke zkreslení výsledk˚u mohlo dojít i v jiné fázi mˇeˇrení, a to ve fázi mˇeˇrení bolestivosti algometrem. Pacienti totiž docházeli k r˚uzným terapeut˚um, kteˇrí mˇeˇrili bolestivost, ale také aplikovali lokální kryoterapii. Aˇckoliv pˇredpokládáme, že mˇeˇrení probíhalo vždy stejným zp˚usobem a na stejném místˇe, které bylo pˇri prvním mˇeˇrení zaznamenáno do 3
[6, str. 15]
64
tabulky, mohly se vyskytnout odchylky v místˇe mˇeˇrení. Mˇeˇrení neprovádˇela vždy stejná osoba, což m˚uže být také zdrojem nepˇresnosti namˇeˇrených dat. V ideálním pˇrípadˇe by bylo tˇreba, aby mˇeˇrení a aplikaci kryoterapie provádˇel vždy jeden cˇ lovˇek, což však z organizaˇcních a cˇ asových d˚uvod˚u nebylo možné. Celkovˇe byla kryoterapie pacienty dobˇre snášena, pˇri aplikaci ani po ní se neobjevily nepˇríjemné pocity. Kromˇe algometrem mˇeˇrené bolestivosti máme k dispozici také subjektivní hodnocení pacient˚u nebo terapeut˚u, provádˇejících aplikaci lokální kryoterapie. Jedná se ovšem o data, která není možné kategorizovat, a proto mají pouze omezenou vypovídací hodnotu, aˇckoliv jsou zajímavým pˇríkladem p˚usobení chladu u jednotlivých pˇrípad˚u. Na jejich základˇe se nedá zobecˇnovat do širší úvahy, ale je možné poznatky získané subjektivním pozorováním zapojit pˇri pˇrípravˇe dalšího výzkumu. Kryoléˇcba, která byla v rámci studie provádˇena, byla pacienty pˇrijímána a hodnocena kladnˇe. Tento efekt by do jisté míry m˚uže být pˇripisován tomu, že se jednalo o metodu, která byla pro pacienty nová, neznámá, metodu, od které oˇcekávali efektivní p˚usobení a dobrý výsledek. Je možné polemizovat nad tím, jak velkou roli mohla pˇri léˇcbˇe hrát právˇe tato oˇcekávání, která bychom zaˇradili pod tzv. placebo efekt. Je ovšem tˇreba zd˚uraznit, že psychologie a psychická stránka léˇcby hraje d˚uležitou roli pˇri uzdravování vždy, proto není možné tento efekt zcela odsoudit jako nežádoucí. Pokud bychom chtˇeli provádˇet kontrolovanou studii, kde by cˇ ásti pacient˚u byla provedena kryoléˇcba a cˇ ásti pacient˚u pouze pomyslná kryoléˇcba, nebylo by to patrnˇe možné, a to ze dvou d˚uvod˚u. Prvním d˚uvodem je etický faktor. Nepovažovala bych za vhodné pacient˚um aplikovat léˇcbu, od které by oˇcekávali úlevu, aniž by jim tato ne-léˇcba mohla úlevu pˇrinést. Druhým d˚uvodem je fakt, že v dnešní dobˇe je možné snadno vyhledat informace o kryoléˇcbˇe na internetu cˇ i z jiných zdroj˚u, ze kterých je patrné, jak pˇresnˇe kryoléˇcba probíhá a co pˇri ní pacient cítí. Nejedná se o léˇcbu asymptomatickou, tedy by bylo tˇežké ošálit pacienty, aby mˇeli dojem, že jsou léˇceni chladem, a pˇritom chlad necítí. Je-li kryoléˇcba aplikována v klinické praxi v rehabilitaˇcních zaˇrízeních (nebo u sportovc˚u, podávajících aktuálnˇe nˇejaký výkon), je tˇreba si uvˇedomit nˇekterá d˚uležitá omezení. Aplikace chladu vede ke snížení rychlosti vedení nervových vzruch˚u, tlumí vnímání
65
bolesti, ale také zpomaluje vedení proprioceptivních informací. Po aplikaci chladu tedy dojde neurofyziologickou cestou ke snížení bolesti a k úpravˇe svalového napˇetí, ale zároveˇn se zhorší propriocepce, což m˚uže být problematické z hlediska další rehabilitace – u individuální fyzioterapie pˇri léˇcbˇe chodidla bychom tˇežko mohli využívat napˇríklad sensomotorickou stimulaci, kde se naopak snažíme zvýšit množství proprioceptivních informací z nohy. V pˇrípadˇe sportovního výkonu, kdy dojde ke zranˇení a sportovec se bezprostˇrednˇe po aplikaci kryoléˇcby vrací ke sportu, je otázkou, zda takto využitá chladová léˇcba nevyvolá pouze vyˇrazení signální funkce bolesti, a zda tudíž není sportovec ohrožen dalším, vážnˇejším, zranˇením. Zchlazená cˇ ást tˇela (napˇr. kloub), jak bylo uvedeno v teoretické cˇ ásti, se pohybuje pomaleji a ménˇe pˇresnˇe než tkáˇn, která má svou obvyklou teplotu. Využití výsledk˚u práce pˇredpokládám z hlediska praktického v oboru fyzioterapie, zároveˇn jako teoretický podklad pro další možné pokraˇcování vˇedeckého výzkumu v širším rozsahu. V pˇrípadné další studii by bylo vhodné pˇredem vytipovat a oslovit potenciální pacienty, ideálnˇe se stejnou diagnózou nebo obtížemi. Nabízí se napˇríklad pacienti s úžinovým syndromem v oblasti karpálního tunelu nebo jiným úžinovým syndromem, pacienti s bolestivým ramenem (painful arc, pˇrípadnˇe zmrzlým ramenem), dále by bylo zajímavé zkoumat skupinu pacient˚u, kteˇrí trpí obtížemi po prodˇelaných svalových zánˇetech. Aplikace u pacient˚u po akutním úrazu by na naší ambulanci nebyla pravdˇepodobnˇe proveditelná, za prvé z d˚uvodu nedostatku pacient˚u, za druhé z nemožnosti naplánování terapie, což naopak u lidí s chronickými obtížemi možné je. Pro další studii by bylo vhodné zamˇeˇrit se nejen na peˇclivý výbˇer proband˚u, ale v pr˚ubˇehu studie zohlednit i potenciální rozdíl mezi muži a ženami (jak bylo zmínˇeno výše, byly zjištˇeny odchylky ve vnímání tlaku mezi muži a ženami), p˚usobení vˇeku (bylo by možné cílenˇe sledovat rozdíl u jedné konkrétní diagnózy z hlediska p˚usobení lokální kryoterapie u jednotlivých vˇekových kategorií).
66
Kapitola 5 Závˇer Tato diplomová práce se v teoretické cˇ ásti zabývá chladovou léˇcbou a jejími aspekty. Shrnuje teoretické poznatky o kryoterapii a jejím p˚usobení, upˇresˇnuje, v jakých pˇrípadech se kryoterapie (nebo obecnˇeji léˇcba chladem) používá, shrnuje, na základˇe jakých mechanism˚u p˚usobí chlad na neurofyziologické a biomechanické rovinˇe. Souˇcástí teoretické cˇ ásti je upozornˇení na to, jak chlad ovlivˇnuje pohybový aparát, pr˚ubˇeh pohybu a propriocepci. To je d˚uležité zejména v pˇrípadˇe využití kryoterapie v pr˚ubˇehu pohybové léˇcby, u sportovc˚u, kteˇrí se po aplikaci kryoterapie vracejí ke sportovnímu výkonu. V první cˇ ásti jsou také obsažena praktická doporuˇcení pro aplikaci chladu v rehabilitaˇcní praxi. V praktické cˇ ásti byla provedena pilotní studie, která zkoumala vliv lokální kryoterapie pomocí pˇrístroje Cryogen 2 na bolestivost nˇekterých míst pohybového aparátu, mˇeˇrenou pomocí algometru. Studie probíhala v prostorách fyzioterapeutického centra Rehamil v Milovicích, pacient˚um byla aplikována kryoterapie v rámci individuální fyzioterapie, na kterou docházeli. Pacient˚um byla zmˇeˇrena bolestivost v urˇcených místech (pomocí algometru Algometer typ II by Somedic), poté byla provedena lokální kryoterapie a následovalo opˇetovné mˇeˇrení bolestivosti. Výsledky mˇeˇrení i subjektivní pocity pacient˚u byly zaznamenány do tabulky. Na poˇcátku speciální cˇ ásti byly položeny tˇri základní otázky. Na první otázku, zda aplikace lokální kryoterapie má vliv na bolestivost v mˇeˇrených místech, m˚užeme odpovˇedˇet kladnˇe. Druhá otázka znˇela: je vliv aplikace lokální kryoterapie u všech pacient˚u stejný? (tzn. sníží se po aplikaci bolestivost mˇeˇrených bod˚u stejnˇe?) Na tuto otázku lze
67
odpovˇedˇet kladnˇe pouze cˇ ásteˇcnˇe. Rozdíl v hodnotˇe algometrie pˇred aplikací lokální kryoterapie a po ní se u pacient˚u znaˇcnˇe liší. Je ovšem možné popsat jiné tendence, a to v závislosti na pohlaví a vˇeku. Tˇretí otázka se týkala možného snížení bolestivosti v mˇeˇrených místech pˇri opakovaných aplikacích. Tento vztah se nepodaˇrilo prokázat. Omezení výsledk˚u spoˇcívá v relativnˇe malém poˇctu pacient˚u, kterým byla kryoterapie aplikována, ale i v tom, že se jednalo o muže i ženy r˚uzného vˇeku a s r˚uznými obtížemi pohybového aparátu. Proto není možné výsledky zobecnit na celou populaci. Výsledek této studie prokázal, že léˇcba pomocí lokální kryoterapie m˚uže být efektivní pˇri léˇcbˇe dysfunkcí pohybového aparátu. Léˇcba je pacienty obvykle dobˇre tolerována. V dalších studiích, které se budou zabývat aplikací lokální kryoterapie navrhuji oslovit pacienty se stejnou diagnózou, napˇríklad s úžinovým syndromem nebo bolestivým ramenem. V následujících studiích by bylo zajímavé zamˇeˇrit se podrobnˇeji na rozdíly p˚usobení kryoterapie mezi muži a ženami, na možné p˚usobení vˇeku. Kryoterapie je relativnˇe snadno využitelným a dostupným druhem fyzikální léˇcby, který je možné využít pˇri mnoha r˚uzných obtížích. Pro rehabilitaˇcní léˇcbu je zajímavým námˇetem zkoumání nejen p˚usobení chladu pˇri zranˇení mˇekkých tkání a pˇri zánˇetlivých obtížích, ale i pˇri dalších problémech pohybového aparátu.
68
Seznam literatury [1] Atkinson, K.; Coutts, F. J.; Hassenkamp, A.-M.: Physiotherapy in Orthopaedics: A Problem-Solving Approach. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005, ISBN 9780443074066, 374 s. [2] Augustynek, M.; Adamec, O.; Penhaker, M.: Pˇrístrojová zdravotnická technika I. Ostrava: Vysoká škola bánská - Technická univerzita Ostrava, 2010, ISBN 9788024823645. [3] Bart˚unková, S.: Stres a jeho mechanismy. Uˇcební texty, Praha: Karolinum, 2010, ISBN 9788024618746. [4] Bleakley, C. M.; Costello, J. T.; Glasgow, P. D.: Should Athletes Return to Sport After Applying Ice? Sports Medicine, roˇcník 42, cˇ . 1, 2012: s. 69–87, ISSN 01121642, doi:10.2165/11595970-000000000-00000. [5] Campbell, I.: Biophysical Techniques. Oxford: OUP, 2012, ISBN 9780199642144. [6] Capko, J.: Základy fyziatrické léˇcby. Praha: Grada, 1998, ISBN 978-8071693413. [7] Chou, S.-Y.; Liu, H.-E.: Comparison of effectiveness between moist and dry cryotherapy in reducing discomfort after orthognathic surgery. Journal of Clinical Nursing, roˇcník 17, cˇ . 13, 2008: s. 1735–1741, ISSN 1365-2702, doi:10.1111/j.1365-2702. 2007.02115.x. [8] Cryolab s.r.o.: Manuál na použití kryoterapeutického pˇrístroje. [9] Dinka, P.; aj.: Voda a chlad: prevencia, lieˇcba, rehabilitácia. Bratislava: Formát, první vydání, 2008, ISBN 978-80-967229-5-2, 313 s. 69
[10] Finando, D.; Finando, S.: Fundované doteky: hodnocení a léˇcba myofasciálních poruch. Olomouc: Poznání, 2004, ISBN 978-80-86606255. [11] Ganong,
W.:
Pˇrehled
lékaˇrské
fyziologie.
Praha:
Galén,
2005,
ISBN
9788072623112. [12] Hirvonen, H.; Mikkelsson, M.; Kautiainen, H.; aj.: Effectiveness of different cryotherapies on pain and disease activity in active rheumatoid arthritis. A randomised single blinded controlled trial. Clinical and experimental rheumatology, roˇcník 24, cˇ . 3, 2006: str. 295. [13] Hnátová, I.; Palv˚u, D.; Kaplan, A.: Zranˇení hamstring˚u - možnosti léˇcby a terapeutických postup˚u v závislosti na jednotlivých fázích procesu hojení. Rehabilitace a fyzikální lékaˇrství, roˇcník 16, cˇ . 4, 2009: s. 170–176, ISSN 1211-2658. [14] Hnátová, I.; Pavl˚u, D.: Léˇcba otok˚u a manuální lymfatická drenáž v léˇcbˇe svalových zranˇení. Rehabilitace a fyzikální lékaˇrství, roˇcník 17, cˇ . 4, 2010: s. 169–173, ISSN 1211-2658. [15] Hrazdira, I.: Biofyzika: Uˇcebnice pro lékaˇrské fakulty. Uˇcebnice pro lék. fakulty, Praha: Avicenum, 1990, ISBN 9788020100467. [16] Jandová, D.: Balneologie. Praha: Grada, 2009, ISBN 9788024728209. [17] Janura, M.: Úvod do biomechaniky pohybového systému cˇ lovˇeka. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003, ISBN 9788024406442. [18] Ježek, J.: Terapie chladem (kryoterapie) a její možnosti. Rehabilitace a fyzikální lékaˇrstí, roˇcník 1, cˇ . 1, 1994: s. 28–32. [19] Kaznowská, M.: Informaˇcní stránky o celotˇelové kryoterapii v kryokomoˇre. [cit. 2013-02-13]. Dostupné z http://www.kryokomora.cz [20] Knight, K.: Cryotherapy: theory, technique, and physiology. Chattanooga: Chattanooga Corp., Education Division, 1985.
70
[21] Knight, K.: Cryotherapy in sport injury management. Champaign: Human Kinetics Publ., 1995, ISBN 9780873227711. [22] Knobloch, K.; Grasemann, R.; Spies, M.; aj.: Intermittent KoldBlue cryotherapy of 3–10 min changes mid-portion Achilles tendon microcirculation. British Journal of Sports Medicine, roˇcník 41, cˇ . 6, 2007: str. e4, doi:10.1136/bjsm.2006.030957. [23] Koláˇr, P.: Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, ISBN 9788072626571. [24] Kolesár, J.: Kryoterapia – chladová terapia ako lieˇcebný prostriedok. Rehabilitace a fyzikální lékaˇrství, roˇcník 1, cˇ . 1, 1994: s. 6–10, ISSN 1211-2658. [25] Kostˇrica, R.: Kryoterapie v medicínˇe. Brno: Masarykova univerzita, 1995, ISBN 9788021012493. [26] Kryoterapie s.r.o.: Jaké jsou indikace pro lokální kryoterapii? [cit. 201302-16].
Dostupné
z
http://kryo-terapie.cz/kryoterapie/lokalni-kryoterapie/
#Jake-jsou-indikace-pro-lokalni-kryoterapii [27] Leibenson, C.: Rehabilitation Of The Spine: A Practitioner’s Manual. LWW medical book collection, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, ISBN 9780781729970. [28] Lewit, K.: Manipulaˇcní léˇcba v myoskeletální medicínˇe. Praha: Sdˇelovací technika ˇ s.r.o., Ceská lékaˇrská spoleˇcnost J.E. Purkynˇe, 2003, ISBN 9788086645049. [29] Melnyk, M.; Faist, M.; Claes, L.; aj.: Therapeutic cooling: no effect on hamstring reflexes and knee stability. Med Sci Sports Exerc, roˇcník 38, cˇ . 7, 2006: s. 1329– 1334. [30] Mucha, C.: Vplyvy lokálnej kryoterapie na cˇ as reflexu achillovej šlachy. Rehabilitácia, roˇcník 43, cˇ . 2, 2006: s. 94–98, ISSN 0375-0922. [31] Navrátil, L.; Rosina, J.: Medicínska biofyzika. Praha: Grada, 2005, ISBN 9788024711522.
71
[32] Nedˇelka, J.; Nedˇelka, T.: Léˇcba bolesti v ordinaci rehabilitaˇcního lékaˇre. Lékaˇrské listy, roˇcník 58, cˇ . 10, 2009: s. 31–34. [33] Piechura, J.; Skrzek, A.; Roz˙ ek, K.; aj.: Local cryotherapy in patients with the painful shoulder syndrome. Physiotherapy, roˇcník 18, cˇ . 1, 2010: s. 10–25, ISSN 12308323, doi:10.2478/v10109-010-0048-1. ˇ [34] Podˇebradský, J.: Oblíbené omyly a chyby pˇri aplikaci fyzikální terapie. Cást 1obecná fyzikální terapie, mechanoterapie, termoterapie, fototerapie. Rehabilitace a fyzikální lékaˇrství, roˇcník 5, cˇ . 3, 1998: s. 91–95, ISSN 1211-2658. [35] Podˇebradský, J.: Fyzikální terapie. Praha: Grada, 2009, ISBN 978-80-247289-9-5. [36] Poˇctová, B.: Kryoterapie jako možnost regenerace sportovc˚u. Diplomová práce, Univerzita Karlova, Fakulta tˇelesné výchovy a sportu, 2008, (vedoucí Nováková, P.). [37] Rychlíková, E.: Manuální medicína: pr˚uvodce diagnostikou a léˇcbou vertebrogenních poruch. Praha: Maxdorf, 2008, ISBN 978-80-734516-9-1. [38] Simons, D.; Travell, J.; Simons, L.: Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Upper half of body. Vol.1. Travell & Simmons’ Myofascial Pain and Dysfunction, the Trigger Point Manual: Upper Half of Body, Lippincott Williams&Wilki, 1999, ISBN 97-80-683083-6-37. [39] Stehlík, K.: Co to je Cryogen a k cˇ emu slouží. [cit. 2013-02-15]. Dostupné z http: //cryolab.cz/#/co-to-je-cryogen-a-k-cemu-slouzi [40] Strunk, J.; Strube, K.; Klingenberger, P.; aj.: Two-and three-dimensional Doppler sonographic evaluation of the effect of local cryotherapy on synovial perfusion in wrist arthritis. Rheumatology, roˇcník 45, cˇ . 5, 2006: s. 637–640, ISSN 1462-0332, doi:10.1093/rheumatology/kel079.
72
[41] Travell, J.; Simons, D.: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual : The Lower Extremities. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1993, ISBN 9780683083675. [42] Trojan, S.: Lékaˇrská fyziologie. Praha: Grada Publishing, 2003, ISBN 9788024705125. [43] Véle, F.: Kineziologie: pˇrehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006, ISBN 9788072548378. [44] Yanagisawa, O.; Homma, T.; Okuwaki, T.; aj.: Effects of cooling on human skin and skeletal muscle. European Journal of Applied Physiology, roˇcník 100, cˇ . 6, 2007: s. 737–745, ISSN 1439-6319, doi:10.1007/s00421-007-0470-3. [45] Zatsiorsky, V.: Biomechanics in Sport: Performance Enhancement and Injury Prevention: Olympic Encyclopaedia of Sports Medicine. The Encyclopaedia of Sports Medicine Series, Hoboken: John Wiley & Sons, 2000, ISBN 9780632059256. [46] Zeman, V.: Adaptace na chlad u cˇ lovˇeka: možnosti a hranice. Praha: Galén, 2006, ISBN 9788072623310. [47] Šmuk, L.; Strnad, P.: Lokální kryoterapie a celotˇelová terapie chladem jako alternativa a doplnˇek léˇcby bolestivých onemocnˇení pohybového ústrojí. Interní medicína pro praxi, roˇcník 10, cˇ . 9, 2008: s. 410–412, ISSN 1212-7299.
73
Pˇríloha A Schválení etické komise
74
Pˇríloha B Informovaný souhlas – vzor Vážená paní, vážený pane, v souladu se Zákonem o péˇci o zdraví lidu (§ 23 odst. 2 zákona cˇ . 20/1996 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicínˇe cˇ . 96/2001 Vás žádám o souhlas k vyšetˇrení a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace a s uveˇrejnˇením výsledk˚u terapie v rámci diplomové práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. V rámci vyšetˇrení bude zmˇeˇrena bolestivost nˇekterých míst. Terapie bude neinvazivní, bude aplikována lokální kryoterapie - použití chladu. Dnešního dne jsem byl/a odborným pracovníkem pouˇcen/a o plánovaném vyšetˇrení a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoruˇcním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl pouˇcení, mi osobnˇe vysvˇetlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a mˇel/a jsem možnost klást mu otázky, na které mi ˇrádnˇe odpovˇedˇel. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému pouˇcení plnˇe porozumˇela a výslovnˇe souhlasím s provedením vyšetˇrení a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveˇrejnˇením výsledk˚u terapie v rámci studie.
75
Pˇríloha C Záznamová tabulka – kryolýza • datum • poˇradí aplikace • cˇ íslo pacienta • jméno • pohlaví • vˇek • diagnóza • lokalizace algometrie • hodnota algometrie pˇred aplikací • hodnota algometrie po aplikaci • pˇridružené nemoci • d˚uvod léˇcby v Rehamilu • subjektivní pocity pacienta pˇred aplikací • subjektivní pocity pacienta po aplikaci • další poznámky
76
Pˇríloha D Seznam obrázku˚ a tabulek
Seznam obrázku˚ 2.1
Interakce CNS a triggerpointu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
2.2
Dráhy dotykového, bolestivého a tepelného cˇ ití z trupu a konˇcetin. . . . .
26
2.3
Neurofyziologie p˚usobení chladu na triggerpoint. . . . . . . . . . . . . .
37
3.1
Pˇrístroj Cryogen 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
3.2
Pr˚umˇer algometrie: pˇred/po lokální kryoterapii . . . . . . . . . . . . . . .
54
3.3
Pr˚umˇer algometrie – bez odlehlých mˇeˇrení . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
3.4
Medián algometrie – bez odlehlých mˇeˇrení . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Seznam tabulek 2.1
Metody aplikace chladu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
3.1
Základní charakteristiky souboru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
77
3.2
Párový t-test: pˇred/po kryoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
3.3
Korelace: algo pˇred – algo po . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
3.4
Pearson˚uv korelaˇcní koeficient: algo pˇred/po aplikaci vzhledem k vˇeku . .
58
3.5
Korelace mezi vˇekem a rozdílem v algometrii pˇred aplikací lokální kryo-
3.6
terapie a po ní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Tˇrídˇení podle poˇradí aplikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
78
