UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE
Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s edémem a otřesem krční míchy
Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
pplk. MUDr. Michal Říha Ph.D., MBA
Praha 2014
Eva Brichtová
Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s edémem a otřesem krční míchy.
Souhrn:Tématem bakalářské práce je kazuistika pacienta s edémem a otřesem krční míchy, který vznikl následkem dopravní nehody. Cílem této práce je komplexní zpracování teoretických a praktických poznatků u pacienta s výše uvedenou diagnózou. V teoretické části je zpracována anatomie páteře a míchy. Následuje popis mechanismů poranění páteře a poškození míchy. Dále v teoretické části se zabývám klinickým obrazem, patofyziologií poranění míchy a následnou rehabilitací. Speciální část zahrnuje kazuistiku pacienta s edémem a otřesem krční míchy a terapii tohoto poškození. V závěru je zhodnocen efekt terapie. Klíčová slova: mícha, míšní poškození, rehabilitace, kazuistika
Abstract Title: The case study of physiotherapeutical treatment of a patient with diagnosis edema and shock of cervical spinal cord.
Summary: The topic of the bachelor thesis is a case interpretation of the patient with edema and shock of cervical spinal cord which happened after a car accident. The aim of this thesis is a comprehensive treatment of the theoretical and practilal knowledge in a patient with the above mentioned diagnosis. The general theoretic part processes anatomy of a spine and a spinal cord. This anatomy is followed by description of the spine and spinal cord injury. Further I deal a clinical picture, pathophysiology of spinal cord injury and subsequent rehabilitation in the theoretical part. The special part includes a case interpretation of the patient with edema and shock of cervical spinal cord and a therapy of this demage. The chosen physiotherapy effect is evaluated in a conclusion. Key words: spinal cord, spinal cord injury, rehabilitation, case study
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně pod odborným dohledem pplk. MUDr. Michala Říhy Ph.D., MBA. a ţe jsem uvedla všechny pouţité odborné a literární zdroje.
V Praze dne
Eva Brichtová
………………….
………………….
Poděkování Srdečně bych poděkovala svému vedoucímu bakalářské práce pplk. MUDr. Michalu Říhovi Ph.D., MBA za odborné vedení, připomínky a cenné rady při zpracování bakalářské práce. V neposlední řadě mé velké dík patří supervizorce Mgr. Radmile Mecové za její odborné vedení, rady a velmi vstřícný přístup. Děkuji svému pacientovi, který byl po celou dobu naší spolupráce ochotný a trpělivý.
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uţivatel svým podpisem stvrzuje, ţe tuto bakalářskou práci pouţil ke studiu a prohlašuje, ţe ji uvede mezi pouţitými prameny.
Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
____________________________________________________________________
OBSAH Seznam obrázků ................................................................................................................ 8 Seznam tabulek ................................................................................................................. 9 Seznam zkratek ............................................................................................................... 10 1 Úvod ............................................................................................................................. 12 2 Obecná část ................................................................................................................. 13 2.1 Anatomie páteře......................................................................................... 13 2.2
Rozdělení páteře ........................................................................................ 15
2.3
Stavba hřbetní míchy ................................................................................. 16
2.4
Funkce míchy ............................................................................................ 19
2.5
Autonomní vegetativní systém .................................................................. 19
2.6
Traumatologie páteře ................................................................................. 20
2.7
Poranění míchy .......................................................................................... 22
2.8
Míšní syndromy ......................................................................................... 24
2.9
Patofyziologie poranění míchy .................................................................. 26
2.10
Diagnostika ................................................................................................ 30
2.11
Rehabilitace ............................................................................................... 31
3 Speciální část ............................................................................................................... 35 3.1 Metodika práce .......................................................................................... 35 3.2
Anamnéza .................................................................................................. 35
3.3
Vstupní kineziologické vyšetření .............................................................. 38
3.4
Krátkodobý a dlouhodobý plán ................................................................. 50
3.5
Průběh terapie ............................................................................................ 51
3.6
Výstupní kineziologické vyšetření ............................................................ 65
3.7
Zhodnocení efektu terapie ......................................................................... 76
4 Závěr ............................................................................................................................ 81 5 Seznam použité literatury .......................................................................................... 82 6 Přílohy ......................................................................................................................... 85
7
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 – Vertebromedulární topografie (Peterová, 2005) ........................................ 18 Obrázek 2 – Denisovy 3 sloupce na schématu: a) přední sloupec b) střední sloupec c) zadní sloupec (Štulík et al., 2010) .............................................................................. 21
8
SEZNAM TABULEK Tabulka 1- Vertebromedulární topografie určující vztah míšních segmentů k obratlovým tělům (Peterová, 2006). ................................................................................................... 17 Tabulka 2 – Antropometrie horních končetin, vstupní kineziologické vyšetření ........... 39 Tabulka 3 – Antropometrie dolních končetin, vstupní kineziologické vyšetření ........... 39 Tabulka 4 – Goniometrie horních končetin, vstupní kineziologické vyšetření .............. 40 Tabulka 5 – Goniometrie dolních končetin, vstupní kineziologické vyšetření .............. 40 Tabulka 6 – Vyšetření vybraných zkrácených svalů, vstupní kineziologické vyšetření 41 Tabulka 7 – Modifikovaný svalový test HKK, vstupní kineziologické vyšetření .......... 42 Tabulka 8 – Modifikovaný svalový test DKK, vstupní kineziologické vyšetření .......... 44 Tabulka 9 – Vyšetření úchopů, vstupní kineziologické vyšetření .................................. 45 Tabulka 10 – ASIA score, vstupní kineziologické vyšetření .......................................... 47 Tabulka 12 - Hodnocení stupně závislosti, vstupní kineziologické vyšetření ................ 48 Tabulka 13 – Antropometrie horních končetin, výstupní kineziologické vyšetření ....... 66 Tabulka 14 – Antropometrie dolních končetin, výstupní kineziologické vyšetření ....... 66 Tabulka 15 – Goniometrie horních končetin, výstupní kineziologické vyšetření .......... 67 Tabulka 16 – Goniometrie dolních končetin, výstupní kineziologické vyšetření .......... 67 Tabulka 17 – Vyšetření vybraných zkrácených svalů, výstupní kineziologické vyšetření 68 Tabulka 18 – Modifikovaný svalový test HKK, výstupní kineziologické vyšetření ...... 70 Tabulka 19 – Modifikovaný svalový test DKK, výstupní kineziologické vyšetření ...... 71 Tabulka 20 – Vyšetření úchopů, výstupní kineziologické vyšetření .............................. 72 Tabulka 21 – ASIA score, výstupní kineziologické vyšetření ........................................ 74 Tabulka 22 – Barthelův test, výstupní kineziologické vyšetření .................................... 75 Tabulka 23 – Hodnocení stupně závislosti, výstupní kineziologické vyšetření ............. 75 Tabulka 23 – Goniometrie horních končetin, zhodnocení efektu terapie ....................... 77 Tabulka 24 – Goniometrie dolních končetin, zhodnocení efektu terapie ....................... 77 Tabulka 25 – Modifikovaný svalový test HKK, zhodnocení efektu terapie .................. 78 Tabulka 26 – Modifikovaný svalový test DKK, zhodnocení efektu terapie .................. 79 Tabulka 27 – Vyšetření vybraných zkrácených svalů, zhodnocení efektu terapie ......... 79 Tabulka 28 – Vyšetření úchopů, zhodnocení efektu terapie ........................................... 80
9
SEZNAM ZKRATEK a.– arteria aa.- arteriae ADL – Activities of Daily Living ASIA – American Spinal Injury Association atd – a tak dále bilat. - bilaterálně bpn. – bez patologického nálezu C – krční segment CNS – centrální nervová soustava č. – číslo DKK – dolní končetiny EMG – elektromyografie FTVS – Fakulta tělesné výchovy a sportu HKK – horní končetiny IP – interfalangeální L – bederní segment LDK – levá dolní končetina LHK – levá horní končetina m. – musculus MP – metakarpofalangeální, metatrzofalangeální MRI – magnetická rezonance n. – nervus PDK – pravá dolní končetina PHK – pravá horní končetina PIR – postizometrická relaxace 10
PNF – proprioceptivní neuromuskulární facilitace rr. - rami S – kříţový segment SCIM – Spinal Cord Independence Measure SFTR – santal, frontal, transversál, station SIAS – spina iliaca anterior superior SIPS – spina iliaca posteriori superior TEN – tromboembolická nemoc Th – hrudní segment TMT – techniky měkkých tkání UK – Univerzita Karlova ÚVN - Ústřední vojenská nemocnice VP – výchozí poloha
11
1
ÚVOD Cílem bakalářské práce je zpracování kazuistiky pacienta po edému a otřesu
krční míchy. K poranění míchy dochází nejčastěji se současným poškozením páteře. Jedná se o úrazy dopravní, sportovní, pracovní či kriminální. Mícha obvykle bývá postiţena okamţitě a v mnoha případech se jedná o úplnou transverzální lézi míšní. Při neúplné lézi míšní, která je způsobena úrazem, se stav v době po úrazu můţe zhoršit a to vlivem tlaku zlomených obratlů či následným edémem míchy (Druga, Pfeiffer, Trojan, Votava, 2005). Práce je sloţena ze dvou částí: teoretické a speciální části. Teoretická část zahrnuje zpracování anatomie, popis mechanismů poranění páteře a poškození míchy, způsoby diagnostiky a terapie. Obsahem speciální části je kazuistika pacienta, která zahrnuje anamnézu, vstupní kineziologické vyšetření, návrh krátkodobého a dlouhodobého plánu, výstupní kineziologické vyšetření, zhodnocení terapeutického efektu a závěr. Speciální část bakalářské práce vznikla během souvislé odborné bakalářské praxe v Ústřední vojenské nemocnici na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny pod odborným dohledem fyzioterapeuta v období od 6. 1. 2014 do 31. 1. 2014.
12
2
OBECNÁ ČÁST
2.1
Anatomie páteře Páteř (columna vertebralis) je esovitě prohnutá a táhne se od lebeční báze přes
celou délku trupu. Páteř tvoří 7 krčních obratlů, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů kříţových, a 4-5 obratlů kostrčních. Obratle jsou spojeny meziobratlovými ploténkami, coţ jsou destičky z vazivové chrupavky, které tvoří silnou a pruţnou oporu pro krk a trup. Meziobratlové ploténky slouţí jako tlumiče otřesů. Tvoří jednu třetinu páteře a jsou nejsilnější v krční a bederní oblasti, kde dochází k největšímu rozsahu pohybu. Páteř je stabilizována pomocí vazů a svalů, které dovolují otáčení a ohýbání páteře, ale omezují některé pohyby, které mohou být škodlivé pro páteř nebo pro míchu. Páteř chrání míchu a míšní nervové kořeny. Pomáhá drţet váhu těla a drţet vzpřímenou postavu. Páteř slouţí i jako místo pro úpony zádových svalů. Páteř dospělého člověka má fyziologické zakřivení. Zakřivení páteře dopředu, které nazýváme lordóza a zakřivení dozadu, coţ je kyfóza. Zakřivení páteře zajišťuje pruţnost a odolnost při běţných aktivitách jako je například chůze (Carola, Harley, Noback, 1992). Stavba obratlů Obratle (vertebrae) jsou nepravidelně tvarované kosti. Jejich tvar je odlišný dle oblasti, ve které se nacházejí. Obratel se obvykle skládá z obratlového těla (corpus vertebrae), které je v kontaktu s meziobratlovou ploténkou (discus vertabralis) na kaţdém konci. Obratlový oblouk (arcus vertebralis) je připojen k zadní části obratlového těla a skládá se ze dvou pediklů a lamin. Dutý prostor vznikající mezi tělem a obloukem obratle je místo, kudy prochází mícha. Na kaţdém obratlovém oblouku rozeznáváme dva příčné výběţky. Kaţdý příčný výběţek (processus transversus) míří do strany a jeden trnový výběţek (processus spinosus) odstupující dozadu (Fox, Graaf, Kent, 1995). Spojení na páteři (articulationes columnae vertebralis) Na páteři rozlišujeme několik druhů spojení. Spojení mezi jednotlivými obratlovými těly zajišťují meziobratlové destičky. Spojení obratlových oblouků je tvořeno intervertebrálními klouby. Obratle vzájemně spojují krátké a dlouhé vazy (Peterová, 2005).
13
Meziobratlové destičky Páteř obsahuje 23 meziobratlových destiček. Jsou to chrupavčité destičky, které spojují terminální plochy těl presekrálních obratlů od C2 po kříţovou kost. Chybí mezi C1/C2. Tloušťka destiček přibývá kraniokaudálním směrem. Celkově tvoří aţ čtvrtinu páteře. Kaţdá destička se skládá z rosolovitéhojádra (nucleus pulposus) a z vazivového prstence kolem (anulus fibrosus). Nucleus pulposus je spíše chrupavčitá neţ vazivová struktura, která obsahuje vysoký podíl proteoglykanů a vody. A slouţí jako tlumič nárazů. Anulus fibrosus je tvořen systémem lamel, které jsou sloţeny z kolagenních vláken. Vlákna jsou orientována určitým směrem a probíhají pod určitým úhlem. Mnoţství vody a napětí plotének s věkem klesá a proto dochází k jejich sníţení, a tím i ke zkrácení páteře (Kočiš, Wendsche, 2012). Klouby páteře (articulationes columnae vertebralis) Páteřní klouby jsou ploché a vytvořené mezi kloubními výběţky (processus articulares) krčních, hrudních a bederních obratlů. Tvary kloubních ploch jsou různé podle úseku páteře a vymezují rozsah a typ pohybů v daném úseku. Pouzdra meziobratlových kloubů jsou volná. V krčním a bederním úseku jsou nejvolnější. V meziobratlových
kloubech
mohou
být
synoviální
výstelky
(meniskoidy)
vyrovnávající nesoulad zakřivení kloubních ploch (Dylevský, 2009). Vazy páteře Vazy představují fixační a nosnou součást páteře. Rozlišujeme dlouhé vazy, které k sobě poutají celou páteř. A krátké vazy, které spojují sousední obratlové výběţky a oblouky.
Dlouhé vazy: -
Ligamentum longitudinale anterius
-
Ligamentum longitudinale posterius
-
Ligamentum sacrococcygeum posterius et anterius
Krátké vazy: -
Ligamenta flava
-
Ligamenta intertransversaria
-
Ligamenta interspinalia (Čihák, 2009).
14
Svaly Svaly páteře dělíme na povrchové a hluboké. Povrchové svaly obsahují tyto skupiny svalů: spinohumerální, jdoucí od páteře na humerus nebo lopatku a spinokostální, které se rozpínají od páteře na ţebra. Hlouběji uloţené svalové skupiny mají stabilizační funkci a mají na starost vzpřimování trupu. Patří sem skupina spinotransverzální, sakrospinální, spinospinální, transverzospinální a skupina krátkých zádových svalů. Páteřní svaly zahrnují více svalů, které zajišťují extenzi páteře. Na krku nalézáme skupinu flexorů: longus capitis, longus colli a v oblasti bederní páteře pak musculus quadratus lumborum, který flektuje páteř a způsobuje depresi ţeber (Dylevský, 2009, Martini 2006).
2.2
Rozdělení páteře
Krční páteř (columna cervicalis) Je tvořena 7 obratli, které tvoří pevnou podporu pro hlavu. Krční obratle jsou nejmenší ze všech obratlů. Tyto obratle jsou význačné přítomností dutiny v příčném výběţku. Dutinou prochází tepny zásobující mozek. První dva krční obratle se liší od ostatních svojí stavbou. První krční obratel, nosič (atlas) je připojen k lebce. Má velké kloubní plošky a nemá tělo. Atlas umoţňuje dělat kývavé pohyby hlavou. Druhý krční obratel se nazývá čepovec (axis) a je snadno rozpoznatelný od ostatních krčních obratlů, neboť má kraniálně vybíhající hrot (dens). Axis umoţňuje otáčení hlavy (Fox, Graaf, Kent, 1995). Hrudní páteř (columna thoracalis) Hrudních obratlů je 12. Jsou připojeny k ţebrům. Hrudní obratle mají oproti krčním mohutnější obratlové tělo, které se postupně zvětšuje od horních ke spodním segmentům, kde dvanáctý obratel má největší obratlové tělo. Na kaţdém hrudním obratlu rozeznáváme dlouhý trnový výběţek, který je zešikmen směrem dolů (Fox, Graaf, Kent, 1995). .
15
Bederní páteř (columna lumbalis) Obsahuje 5 obratlů. Jejich tělo má mohutný a ledvinovitý tvar. Bederní páteř je tvořena největšími obratli. Příčné výběţky jsou dlouhé a štíhlé (Fox, Graaf, Kent, 1995). Kost křížová (os sacrum) Tvoří kříţové obratle, kterých je 5. Obratle postupně srůstají v jeden celek. Utváří spojení s pánevními kostmi. Kost kříţová má tvar trojúhelníku a kraniálně se rozšiřuje. Uvnitř kříţové kosti se nachází kříţový kanál, který neobsahuje míchu, ale zasahují sem kořeny míšních nervů (Dylevský, 2009). Kostrč (os coccygis) Má trojúhelníkovitý tvar. Je připojena ke kříţové kosti a tvoří zakončení páteře. Obvykle se skládá z 3-5 spojených obratlů (Dylevský, 2009).
2.3
Stavba hřbetní míchy Hřbetní mícha je provazec o tloušťce přes 1 cm. Kaudálním směrem tloušťka
ubývá a při odstupu míšních nervů je zesílená. Je tvořena sloupci šedé hmoty, které jsou obaleny na povrchu bílou hmotou. Středem míchy probíhá centrální míšní kanál. Míšní sloupce rozlišujeme na přední, postranní a zadní. Šedá hmota míšní obsahující neurony, které mají různou velikost a jsou uspořádány ve sloupcích do 10 zón (Rexedovy zóny). Přední sloupce mají motorickou povahu, obsahují neurony s největší velikostí. Zadní sloupce mají senzitivní funkci, nalézáme zde neurony, které přijímají podráţdění od senzitivních neuronů z periferie. Postranní sloupce mají vztah k vegetativnímu nervovému systému. Bílá hmota obsahuje myelinizovaná axonová vlákna. Obsahuje vzestupné nebo sestupné dráhy. Vzestupné dráhy vedou informaci k vyšším centrům a nacházejí se převáţně v zadních sloupcích míchy. Sestupné dráhy vedou informace z vyšších center směrem k míše a nalézáme je v předních sloupcích a částečně i v postranních. Mezi významné dráhy patří: míchomozečková dráha (tractus spinocerebellaris), která je vzestupná a informuje mozeček o svalovém a kloubním napětí a o pohybech těla. Míchohrbolová dráha (tractus spinothalamicus) je vzestupná a vede informace o koţním čití a bolesti. Do sestupných drah řadíme pyramidovou dráhu (tractus corticospinalis), která se nachází v předních sloupcích, dochází u ní ke kříţení
16
na rozhraní prodlouţené a hřbetní míchy. Je to hlavní motorická dráha, která řídí volní pohyb (Martínek, Vacek, 2009, Blaţek, 2006). Na míše rozlišujeme 31 segmentů (8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 kříţových, 1 kostrční). Z kaţdého míšního segmentu odstupuje 1 pár míšních nervů. Za vývoje probíhá mícha zpočátku v celé délce páteřního kanálu a poloha míšních segmentů se kryje s polohou těl jednotlivých obratlů. Později pak roste páteř rychleji neţ mícha a kaudální část kanálu vyplňují jen míšní kořeny, které tvoří kauda equina (Peterová, 2006). Obratlové tělo
Míšní segment
C1-C4
C1-C4
C5-C6
C5-C7
C7-Th8
C8-Th11
Th9-Th10
Th12-L3
Th11
L4-L5
Th12-L1
S1-S5
Tabulka 1- Vertebromedulární topografie určující vztah míšních segmentů k obratlovým tělům (Peterová, 2006).
17
Obrázek 1 – Vertebromedulární topografie (Peterová, 2005)
Míšní obaly Mícha je obalena třemi plenami (meningy). Vnitřní vrstvou je měkká plena (pia mater), která je bohatě protkána cévami. Uprostřed nalézáme pavučnici (arachnoidea), které je bezcévná. Mezi měkkou plenou a pavučnicí se nachází prostor, který je vyplněn mozkomíšním mokem. Vnější obal tvoří tvrdá plena (dura mater) skládající se z tuhého vaziva (Ambler, 2011).
Cévní zásobení míchy Mícha je zásobena z rr.spinales z větví a. subclavia a z větví sestupné aorty (aorta descendens). Vstupují do páteřního kanálu skrze otvory mezi sousedními obratli (foramina intervertebralia). 18
Mezi další zdroj patří v kraniálním úseku krční míchy aa. spinales, které vstupují do páteřního kanálu skrze velký týlní otvor (foramen magnum). Rr. spinales vydávají větve ke stěnám páteřního kanálu. Zpočátku jsou vytvořeny podél kaţdého míšního nervu, ale v průběhu prenatálního vývoje, kdy páteř roste rychleji neţ mícha, tak se počet větví dosahujících k míše sniţuje, nejsou tedy zachovány v kaţdém segmentu. Zbývající rr. spinales zásobují pouze míšní kořeny, míšní obaly a stěny páteřního kanálu. (Peterová, 2006).
2.4
Funkce míchy Mícha zprostředkovává spojení periferních receptorů s vyššími oddíly. Signály
z těchto spojů se vyuţívají při integrační a řídící činnosti míchy. Mícha je jedním z center autonomního nervového systému. V postranní části šedé hmoty míšní leţí neurony, které jsou součástí aferentních a eferetních drah. Neurony, které se nacházejí v hrudní a bederní míše, jsou zdrojem sympatických vláken thorakolumbálního systému. V sakrální míše jsou součástí parasympatického systému. Míšní centra autonomního systému integrují informace z receptorů vnitřních orgánů a podněty z koţních receptorů nebo receptorů pro bolest. Řídící a integrační funkce míchy se účastní i na řízení srdeční aktivity, při defekaci, mikci a při činnosti pohlavních orgánů (Langmeier, 2009).
2.5
Autonomní vegetativní systém Autonomní vegetativní systém řídí rytmus a tonus orgánů. Dále řídí látkovou
přeměnu. Vegetativní systém má značný význam pro udrţení stálosti vnitřního prostředí. Dostává informace od vnitřních orgánů. Z funkčního hlediska jej dělíme na funkci
sympatiku
a
parasympatiku.
Oba
systémy působí
v řadě
orgánů
antagonisticky. Sympatikus ovlivňuje katabolické děje. Odpovídá za biologické aktivity, které tonizují organizmus. Při aktivaci sympatiku se např. zvyšuje srdeční činnost a krevní tlak. Dochází k zúţení zornic a útlumu peristaltiky. Je oddílem thorakolumbálním, neboť jeho jádra jsou uloţena v segmentech C8-L3 v postranních sloupcích míšních. Parasympatikus je spojený s anabolickými ději. Při jeho aktivaci se např. sniţuje srdeční frekvence, krevní tlak, rozšiřují se zornice, zpomaluje se srdeční
19
akce a urychluje se peristaltika. Parasympatikus se označuje jako oddíl kraniosacrální, jeho jádra jsou uloţena v segmentech S2-24 (Pfeiffer, 2007, Seidl, Obenberger, 2004).
2.6
Traumatologie páteře S úrazy
páteře
a
míchy
se
setkáváme
stále
častěji,
je
to
dáno
především rozvojem silniční dopravy a s narůstajícím počtem dopravních nehod. Dalšími mechanismy poranění páteře jsou skoky do mělké vody a pády z výšky. Mechanismy poranění míchy dělíme na přímé a nepřímé. Mezi přímé patří např. pád na záda, který můţe vést k fraktuře páteře s moţným poraněním míchy. Mezi nepřímé řadíme prudkou hyperflexi, hyperextenzi nebo rotaci páteře, kompresivní fraktury s moţným poraněním míchy. I relativně malé poškození míchy můţe mít za následek závaţné klinické příznaky, jejichţ nejtěţším projevem je plegie distálního úseku s úplným výpadkem motorických a senzitivních funkcí. Z úrazových poškození přichází v úvahu komoce míchy, míšní kontuze a komprese míchy např. při zlomenině páteře (Bouška, Toupalík, 2008). Zlomeniny páteře Vznikají nejčastěji pádem nebo úrazem při dopravní nehodě. Zlomeniny dělíme na přímé a nepřímé. Přímé zlomeniny vznikají při pádu nárazem na záda. Nepřímé zlomeniny vznikají při náhlém silném pohybu páteře do flexe, extenze, lateroflexe, rotace. Zlomeniny prvního krčního obratle jsou léčeny převáţně konzervativně. Při zlomenině druhého krčního obratle je následovný postup: fraktury špičky zubu čepovce jsou stabilní a léčíme je konzervativně. Zlomeniny čepovce, které se nachází níţe, jsou instabilní a mohou být ţivot ohroţující, léčí se konzervativně nebo operativně. Poranění třetího aţ sedmého obratle krčního můţe být kostní, ligamentózní nebo kostněvazivové. V posledním případu, kdy se jedná o osteoligamentózní poranění, je nejvyšší pravděpodobnost instability poraněné páteře. Kostní typ lze léčit konzervativně, ligamentózní a osteoligamentźní typ se léčí operativně. V oblasti hrudní a bederní páteře bývá nejčastěji postiţen thorakolumbální přechod. Rozlišujeme 3 druhy poranění: a) Zlomeniny, u kterých dochází k vertikální kompresi obratle, zadní sloupec není poraněn. b) Zlomeniny s kompresí obratle v předním sloupci a distrakcí v zadním sloupci. 20
c) Rotační zlomeniny, které jsou kombinací s typem a) nebo b). Léčba je podobná jako u krční páteře.
U stabilních zlomenin vyuţíváme
konzervativní léčbu, pokud jsou zlomeniny nestabilní, je nutné provést operativní léčbu. Hlavním cílem páteřních operací je zabránění poškození míchy nebo její dekomprese (Mach, Štefan, 2005). Whiplash syndrom Na
úrazech
páteře
se
výrazně
podílejí
dopravní
nehody.
Jedním
z nejzávaţnějších je povaţován náraz do zadní části vozu. Krční páteř při tomto nárazu vykoná prudkou flexi a následnou extenzi se záklonem hlavy. Následkem bývá míšní symptomatologie doprovázená bolestmi hlavy s vyzařováním do horních končetin, vegetativními poruchami a závratěmi. Rentgenový nález nemusí vykazovat ţádné odchylky (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002, Wendsche 1993). 2.6.1 Klasifikace poranění páteře Pro klasifikaci se vyuţívá Denisova klasifikace tří sloupců. Přední sloupec, který je tvořen předním podélným vazem, obratlovými těly a meziobratlovými ploténkami. Střední sloupec tvoří zadní část obratlových těl, meziobratlové ploténky a zadní podélný vaz. Zadní sloupec je utvářen zadním podélným vazem, pedikly, páteřním kanálem, obratlovými výběţky a vazy (Beran, Hirt, 2011).
Obrázek 2 – Denisovy 3 sloupce na schématu: a) přední sloupec b) střední sloupec c) zadní sloupec (Štulík et al., 2010)
21
2.6.2 Vliv degenerativních změn páteře na poškození míchy Traumata míchy jsou velmi častá. Obvykle jsou spojována s vykloubením obratle, zlomeninou, výhřezem ploténky, útlakem míchy a poškozením vazivového aparátu. Míšní poranění bývá vzácné u lidí, kteří netrpí degenerativními změnami páteře. Degenerativní změny páteře, které jsou přítomny před úrazem míchy, mohou nepříznivě ovlivnit další průběh onemocnění. Případy: 1) Muţ, 48 let, po zakopnutí a následném pádu nebyl schopen pohybovat končetinami. Po MRI vyšetření byl zjištěn výhřez disku ve výšce C4/5, útlak míchy a akutní myelopatie. Svalová síla postupně narůstala nejprve na dolních a pak na horních končetinách. Po léčbě otoku se muţ kompletně zotavil. 2) Muţ, 52 let, prodělal autonehodu – zadní náraz, stal se kvadruparetikem. MRI vyšetření prokázalo zúţení páteřního kanálu v krční oblasti a útlak míchy. Z důvodu nezlepšení neurologického stavu pacienta bylo nutno provést laminektomii. 3)Muţ, 68 let, po pádu na trampolíně náhle upadl do bezvědomí. Nebyly nalezeny zranění hlavy a krku. Lékař okamţitě zahájil kardiopulmonální resuscitaci. Pacient se z bezvědomí probudil jako kvadruplegik. MRI vyšetření ukázalo příznaky, které jsou typické pro Morbus Bechtěrev, dále rupturu dlouhého vazu páteře a útlak míchy. Pacient byl poté při vědomí bez poškození kognitivních funkcí. Ale byl připojen na umělou plicní ventilaci. Několikrát se opakovala srdeční zástava, která byla řešena kardiopulmonální resuscitací. Kvadruplegie přetrvává. Míšní poranění bývá vzácné u lidí, kteří netrpí degenerativními změnami páteře před prodělaným úrazem míchy (Velnar et al., 2012).
2.7
Poranění míchy Mícha tvoří jeden celek s mozkem. Odlišuje se od něj longitudinálním
uspořádáním, cévním zásobením a uloţením v páteřním kanále. Mícha navazuje na prodlouţenou míchu (medulla oblongata) a v kaudální části končí konem, odtud pokračují míšní kořeny jako cauda equina. Poškození míchy je jedním z nejvíce traumatizujících zdravotních postiţení. Osoby s míšní lézí trpí ztrátou hybnosti a citlivosti na končetinách a trupu. Mezi další
22
příznaky se řadí poruchy autonomního nervového systému – poruchy defekace, mikce a sexuálních funkcí (Kolář, 2009). Poranění krční míchy můţe způsobit potíţe s dýcháním vzhledem k výstupu bráničního nervu, který vychází z krční pleteně. Přechodná ztráta funkce míchy trvající déle neţ 6 hodin značí otřes mozku. Pokud nedojde k zotavení během 48 hodin, tak se léze povaţuje za úplnou a nepředpokládá se zotavení (Drobný, 1997). Většina míšních úrazů je spojena s úrazem páteře. Poranění páteře vţdy vede k dočasné nebo trvalé poruše její struktury a funkce. Kvůli riziku ireverzibilních a trvalých neurologických poruch, řadíme poranění míchy do kategorie nejzávaţnějších poranění. Výskyt poranění míchy je udáván v rozmezí 28-50 případů na jeden milion obyvatel za rok. Výskyt míšních lézí v jednotlivých úsecích odpovídá pevnosti, pohyblivosti a namáhání určité části páteře. Mícha bývá nejčastěji poraněna v oblasti krční páteře a na přechodu mezi hrudní a bederní páteří. Kdy poranění krční páteře tvoří 40%, poranění thorakolumbálního přechodu 35%, v hrudní oblasti 10% a v bederní 3% (Beran, Hirt, 2011). Dělení poranění míchy Poranění míchy při současném poranění páteře, jsou to poranění, jejichţ příčinou bývá nejčastěji luxace a luxační nebo tříštivé zlomeniny. Dochází k akutní kompresi míchy a také ke kompresi cévního zásobení, coţ způsobí následnou ischemii míchy. Samostatné poranění míchy bez poranění páteře. Tento typ poranění je vzácnější. Mechanismy poškození jsou: destrukce následkem přímého traumatu, komprese kostěnými úlomky, meziobratlovou ploténkou nebo hematomem, ischemie z přímého poranění nebo i jiné poškození spinálních arterií. U všech mechanismů zhoršuje situaci přítomnost míšního edému (Ambler 2011). Míšní šok Ihned po vzniku léze nastává tzv. míšní šok, při kterém vzniká somatická a autonomní areflexie, svalový hypotonus a pseudochabá obrna. Délka trvání míšního šoku u člověka trvá 2-3 týdny a to z důvodu vyřazení vyšších center CNS. Míšní šok odeznívá pomalu. Postupně se navracejí reflexy, nejdříve autonomní a poté somatické. Vzniká hyperreflexie, spasticita a objevují se pyramidové jevy. Výsledným stavem je flekční spastická paréza (Kittnar, 2011).
23
Komoce míchy Je reverzibilní porucha motorických, senzorických a sfinkterových funkcí míchy. Otřes míchy není ihned po úraze rozeznatelný od míšního šoku při transverzální míšní lézi. Obvykle odeznívá během hodin nebo dnů. V etiopatogenezi otřesu míchy se jedná o prudké nataţení nervových vláken a o krátkodobou poruchu cévního zásobení. Vznik je nejčastěji při pádech na záda (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002, Beran, Hirt, 2011). Kontuze míchy Příčinou zhmoţdění míchy můţe být dislokovaná zlomenina, kostní úlomek nebo meziobratlová ploténka. Mezi další příčiny patří sečná, bodná nebo střelná poranění. Zlomeniny obratlů bývají nejčastěji lokalizovány v úsecích C5-Th1. Postiţení se vyvíjí v závislosti na tom, v jaké části je mícha poškozena (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002, Káš, 1997). Komprese míchy K útlaku míchy dochází při tlaku z venku v souvislosti se zlomeninou či distorzí páteře s úrazovým výhřezem meziobratlové ploténky. Komprese míchy můţe vzniknout i vnitřním tlakem v souvislosti s krvácením do páteřního kanálu. Mezi neúrazové příčiny míšního otoku patří nádory a metastázy s lokalizací v páteřním kanálu (Beran, Hirt, 2011). Transekce míchy Je přerušení kontinuity páteřní míchy způsobené úrazovým mechanismem. Typický vznik nastává při vykloubení páteře, u tříštivých zlomenin obratlů a také při střelných zraněních. Transekce míchy je charakterizována trvalým výpadkem všech funkcí míchy pod úrovní poškození (Beran, Hirt, 2011).
2.8
Míšní syndromy
Syndrom transverzální míšní léze Úplné přerušení míchy. Je nejzávaţnějším postiţením míchy. Pod místem poškození obvykle nastává úplná ztráta volní hybnosti, čití a kontroly sfinkterů. Pacient trpí nadměrným pocením, má poruchu defekace, močení a sklon k tvorbě dekubitů. Transverzální míšní léze vede obvykle k centrální spastické paraplegii či kvadruplegii.
24
Při postiţení intumescencí se objevují periferní parézy (Káš, 1997, Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002). Syndrom přední míchy Jeho příčinou bývá útlak přední oblasti míchy, je poměrně častý. Klinický obraz je určován postiţením kortikospinálních a spinothalamických drah. Hluboké čití je zachováno distálně od místa léze. Prognóza není příznivá (Dungl, 2005). Syndrom centrální míchy Syndrom centrální míchy častěji nacházíme u starších osob, které mají degenerativní změny v oblasti krční páteře. Lézi primárně způsobuje krvácení v okolí míšního kanálu. Bývá výrazně postiţena šedá hmota. V klinickém obrazu nacházíme dominantnější postiţení horních končetin. U mladších pacientů je prognóza příznivá (Dungl, 2005, Pfeiffer, 2007). Syndrom zadní míchy Vzniká útlakem zadní míchy, je poměrně vzácný. Projevem je bolest a parestezie v dolních končetinách. Přítomna bývá porucha hlubokého čití. Není přítomen motorický deficit ani porucha termického čití. Dochází k výrazné poruše koordinace pohybů. Tento syndrom bývá doprovázen různým stupněm ataxie, coţ bývá zvláště nápadné bez zrakové kontroly (Dungl, 2005, Pfeiffer, 2007). Syndrom míšního epikonu Dochází k postiţení segmentů v oblasti L4-S2. V závislosti na stupni destrukce míchy se projevuje smíšenou nebo periferní parézou. Z hybnosti bývá zachována flexe a addukce v kyčelních kloubech a extenze v kolenních kloubech. Porucha čití je na zadní straně dolní končetiny od kolenního kloubu distálně aţ po akra. Přítomna je porucha erekce a ejakulace (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002). Syndrom míšního konu Postiţení segmentů v oblasti S3-S5. Mezi klinické příznaky patří dominantní postiţení sfinkterů. Je poškozeno spinální mikční centrum a dochází k následné retenci či inkontinenci moče. Čití je porušeno perianogenitálně. Vzhledem k cévnímu zásobení z epikonu, tak syndrom bývá přítomen spolu se syndromem konu (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002).
25
Syndrom kaudy Poškození dlouhých kořenů v durálním vaku, které jsou uloţeny kaudálně od prvního bederního obratle, vede ke ztrátě motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Mezi další příznaky patří porucha mikce, defekace a sexuálních funkcí. Klinický obraz je závislý na rozsahu poškození, jen vzácně dochází k poškození všech kořenů kaudy. Čití je porušeno na vnitřní straně stehen (Kasík, 2002).
2.9
Patofyziologie poranění míchy
Poruchy hybnosti Centrální paréza (spastická) – vzniká při poškození centrálního motoneuronu. Mezi klinické příznaky patří: zvýšený svalový tonus, porucha volní hybnosti a mírná svalová hypotrofie. Volní hybnost se vyšetřuje svalovým testem, který se hodnotí stupněm 0-5. Při stupni 0 nedochází při volní kontrakci ke svalovému záškubu. Stupeň 1-4 je odpovídající pojmu paréza. Paréza můţe být těţká, kdy je výrazně svalová síla oslabena, nebo lehká, kdy je oslabení minimální a pacient si toto oslabení ani neuvědomuje. Při úplném ochrnutí volní hybnosti se jedná o plegii. Periferní paréza (chabá) – vzniká při poškození periferního motoneuronu. V klinickém obraze se objevuje sníţený svalový tonus, hypotrofie svalstva a porucha volní hybnosti. Smíšená paréza (kombinace chabé a spastické) – nastává při poškození centrálního i periferního motoneuronu. Projevuje se kombinací příznaků periferního a centrálního poškození. Při poškození předních rohů jsou přítomny fascikulace. Mezi smíšené parézy řadíme amyotrofickou laterální sklerózu při současném postiţení kortikospinální dráhy a předních rohů míšních (Seidl, 2008). Poruchy čití Porucha čití kořenového typu – odpovídá segmentálním dermatomům. Objevuje se sníţení nebo vymizení citlivosti (hypestezie, anestezie), mravenčení (parestezie), zvýšení citlivosti (hyperestezie). Syringomyelická disociace – projevuje se necitlivostí pro chlad a teplo, a tím i necitlivostí pro bolest způsobenou vysokou teplotou nebo mrazem. Povrchové a hluboké čití je neporušeno. 26
Brownův-Sequardův syndrom Jedná se o vzácný syndrom. Na straně parézy (plegie) je porušeno hluboké čití, na kontralaterální je porucha povrchového čití typu syringomyelitické disociace. Paraplegické nebo kvadruplegické senzitivní syndromy Jsou syndromy vznikající pod příčným přerušením míchy, tam vzniká kompletní necitlivost kaudálním směrem. Častým příznakem je kořenový syndrom na úrovni poruchy. Občas se mohou objevit fantomové pocity ochrnuté části těla v pozici, kterou postiţený ve skutečnosti neprovede (Pfeiffer, 2007, Seidl, 2008). Autonomní dysreflexie Jde o závaţný akutní stav, který se vyskytuje jen u pacientů s míšní lézí nad segmentem Th6. Neadekvátní vegetativní reakce na nebo pod místem léze. Dochází ke zvýšení krevního tlaku. Příčinou, která tuto komplikaci vyvolá, je nejčastěji distenze močového měchýře. Při neprůchodném močovém katétru dochází k přeplnění močového měchýře. Dalšími příčinami jsou náhlá příhoda břišní, distenze střevní, zánět. V klinickém obrazu nalézáme prudkou pulsující bolest hlavy, úzkost a pocení. Ve většině případů stačí vertikalizace pacienta do sedu a obnovení derivace moče (Kolář, 2009). Ortostatická hypotenze Vzniká při déletrvající horizontální poloze pacienta v akutní fázi. Dochází k plegii dolních končetin a s tím je spojena insuficience ţilního návratu z periferie. Při vertikalizaci pacienta do sedu obvykle dojde ke kolapsovému stavu. Z tohoto důvodu je doporučena postupná vertikalizace pacienta do sedu s moţností okamţitého záklonu nebo vertikalizace na polohovacím lůţku (Kolář, 2009). Tromboembolická nemoc Tromboembolická nemoc je označení pro onemocnění, při kterém se vytvoří krevní sraţenina v periferním ţilním řečišti a můţe být embolizována do plicnice. Řadíme sem flebotrombózu dolních končetin a plicní embolii. Z klinického hlediska se jedná o zcela odlišná onemocnění, která spolu velmi úzce souvisejí, obvykle se vyskytují společně a jsou léčeny stejně. Od flebotrombózy se odlišuje tromboflebitida, která postihuje povrchový ţilní systém, při tomto onemocnění nebývá velké riziko embolizace. Léčba TEN zahrnuje podání protisráţlivých léků. Důleţitou roli hraje 27
prevence TEN. Pouţívají se kompresivní punčochy, farmaka, elevace dolních končetin a včasná vertikalizace pacienta (Vlček, Fialová 2010). Proleženiny Představují jedno z největších nebezpečí pro pacienty s transverzální míšní lézí. Proleţenina vzniká v místě, kde se pod pokoţkou nachází blízko kostní tkáň. Proleţeniny se objevují v místě, kde je mechanický tlak mezi kostní tkání a pokoţkou větší neţ krevní tlak v kapilárách, kapiláry pak nemohou dopravit okysličenou krev do tkání. Proleţenina je otevřená rána. Nejčastěji se dekubity vyskytují v oblasti kotníků, zad a hýţdí. První fází onemocnění je zarudnutí v místě proleţeniny bez porušení pokoţky. Další fází je porušení pokoţky s postupným prohlubováním proleţeniny. Následuje poškození svalové a kostní tkáně. V první fázi lze proleţenině předejít změnou polohy pacienta. Pokud dojde k poškození pokoţky a nekróze svalové nebo kostní tkáně, je nutné tuto tkáň chirurgicky odstranit. Proleţeninám lze předcházet pouţíváním antidekubitálních matrací (Macon, Solan, 2012, Pfeiffer, 2007). Mikční poruchy
Ztíţené spouštění mikce Projevují ztíţeným spouštěním mikce, kdy pacient musí s úsilím tlačit, aby došlo
k močení. Tento příznak se objevuje u inkompletní léze míšní a u syndromu kaudy.
Imperativní mikce Při této poruše musí pacient vyhovět prvnímu nutkání, jinak se pomočí. Častý
příznak při transverzální míšní lézi krční a hrudní páteře.
Ischuria paradoxia Pacient má častou potřebu mikce, která je v malém mnoţství. Můţe se objevit
odkapávání moči, močový měchýř je naplněn a to vede k bolestivým stavům. Objevuje se při míšním šoku, syndromu konu a kaudy.
Reflexní měchýř Dochází ke spontánní mikci v rozmezí 1-3hodin. Je to příznak pozdějšího stadia
transverzální míšní léze. Nedochází k dokonalému vyprazdňování močového měchýře, coţ má za následek urosepsi (Herzig, Kaňovský, 2007).
28
Poruchy vyprazdňování Porucha funkce sfinkterů a střeva se liší podle výšky míšní léze. Vyprazdňování pacienta s míšní lézí se ve většině případů provádí pomocí čípků nebo manuálně. Občas je nutné upravit stravu, která by měla zahrnovat dostatek vlákniny a přiměřené porce. Mezi poruchy vyprazdňování řadíme retenci stolice, reflexní rektum a inkontinenci stolice. Retence stolice nastává při poruše inervace pánevního dna a rektální ampuly. Je příznakem transverzální míšní léze. Reflexní rektum je stav, kdy při taktilním podráţdění dojde k vyprázdnění ampuly. Při lézích míšního konu nebo kaudy je přítomna inkontinence stolice, coţ je její volný vůlí neovlivnitelný odchod (Herzig, Kaňovský, 2007, Kolář, 2009). Poruchy sexuálních funkcí U pacientů po míšním poranění se objevují v závislosti na výšce a rozsahu poškození různé kombinace sexuálních poruch. U muţů to bývá priapismus, coţ je dlouhotrvající erekce. Dalším příznakem můţe být porucha ejakulace. U ţen se objevuje nepříjemné nebo bolestivé vnímání pohlavního styku, porucha lubrikace, porucha dosaţení orgasmu, přechodná amenorea (Herzig, Kaňovský, 2007, Kolář, 2009). Bolestivé stavy Pacienti s míšní lézí trpí různými druhy bolesti. Častou komplikací je neuropatická bolest, která vychází přímo z postiţených nervových struktur, a její ovlivnění je obtíţné. Neuropatická bolest se objevuje u jedné třetiny pacientů (Hyšperská, Kříţ, 2009, Kolář, 2009). Osteoporóza Ihned po úraze začíná kostní resorpce, která je doprovázená zvýšenou hladinou kalcia a hydroxyprolinu v moči. V chronické fázi pak dochází z příčiny inaktivity k osteoporóze. V důsledku osteoporózy vzniká zvýšené riziko zlomenin (Hyšperská, Kříţ, 2009, Kolář 2009). Spasticita Pojem spasticita pochází z řeckého slova spastikós, coţ v překladu znamená křečovitý. Je to typ zvýšeného svalového napětí, které vzniká při poškození centrálního nervového systému. Projevem je zvýšený svalový tonus příčně pruhovaného svalstva. 29
Intenzita spasticity se zvyšuje při zrychlování provedení pasivního pohybu. Na začátku pohybu agonistů dochází k aktivaci napínacích reflexů agonistických svalových skupin. Podle místa poškození existují 2 druhy spasticity:
spinální spasticita – vzniká při poranění míchy, v klinickém obraze je spolu s motorickým postiţením i spasticita.
cerebrální spasticita – vzniká při poranění mozku, např. při hypoxickém poškození mozku, po encefalitidě. V klinickém obraze se kombinuje s hypokinetickými nebo hyperkinetickými
poruchami hybnosti a s různým stupněm mentálního postiţení (Bruce, Delisa, 2004, Houdek, 2007). Psychické změny Porucha nebo úplná ztráta pohybových schopností a čití, sexuální poruchy nebo nebezpečí proleţenin vede k výraznému ovlivnění psychiky pacienta. Velká část spinálních pracovišť má k dispozici psychology a psychiatry. Následkem poškození centrálního nervového systému bývá poškozena integrace osobnosti, emocionalita, sociální chování. Z kognitivních funkcí můţe nastat porucha pozornosti, paměti, řeči atd (Jedlička, Keller, 2005, Lippertová-Grunerová, 2005).
2.10 Diagnostika Vedle základních vyšetřovacích metod je potřeba provést v případě míšního poranění důkladné neurologické vyšetření. U pacientů s míšním poškozením se k vyšetření pouţívá postup dle ASIA, který umoţňuje stanovit úroveň míšní léze pomocí motorické a senzitivní úrovně. Motorická úroveň se vyšetřuje pomocí klíčových svalů. Senzitivní úroveň se vyšetřuje na základě klíčových bodů. Neurofyziologické vyšetření Poskytuje u pacientů s míšním poraněním včasnou diagnostiku neurologického deficitu. I v období míšního šoku dokáţe objasnit rozsah postiţení nervových drah. Součástí
vyšetření
je
hodnocení
motorických
evokovaných
potenciálů,
somatosenzorických evokovaných potenciálů a EMG vyšetření. Kombinací klinického a elektrofyziologického vyšetření lze přesně určit rozsah a úroveň poškození míchy.
30
Vyšetření nezávislosti Pro hodnocení pacientů po míšním poškození byla vytvořena škála SCIM, zahrnující 4 testovací oblasti. V první oblasti je zaměření na sebeobsluhu. Další oblast zahrnuje ovládání dýchání a svěračů. Třetí oblast obsahuje dotazy týkající se přesunů pacienta na toaletu a na vozík. A poslední část škály hodnotí mobilitu pacienta v interiéru a exteriéru. Další vyšetření Mezi další vyšetření, která jsou nezbytně nutná u pacientů s poraněním míchy, se řadí např. urologické vyšetření obsahující ultrazvuk ledvin a močového měchýře. Další vyšetřovací postupy jsou zvoleny dle jednotlivých vyšetřovaných systémů např. při rozvoji určitých komplikací (Chvostová, Kříţ, 2009).
2.11 Rehabilitace Terapeutické
metody
v akutním
fyzioterapie
neurologické
péči
jsou
symptomatickou terapií. Hlavními úkoly rehabilitace jsou zamezení svalovým atrofiím, kontrakturám, deformitám kloubů, nácvik soběstačnosti. Ve včasné fázi rehabilitace jsou
prvními
kroky
správné
polohování
a
prevence
kontrakur,
dekubitů
a tromboembolické nemoci. Po stabilizaci pacientova stavu je moţné začít celý terapeutický program, začínající mobilizací a dalšími neurofyziologickými a funkčními metodami (Lippertová-Grunerová, 2005). Polohování Polohování tvoří prevenci vzniku kontraktur, a tím i neţádoucích deformit. Vyuţíváme různé pomůcky, které jsou schopny zajistit fyziologickou pozici končetin. Pouţíváme dlahy, závěsy, polštářky, pytlíky s pískem atd. Doba polohování se řídí druhem postiţení. Mohou to být 1-2 hodiny několikrát denně. Dlaha se přikládá na noc nebo na 24 hodin. Po polohování je nutné změnit polohu (Hromádková a kol., 1999). Pasivní pohyby Jsou jedním z nejdůleţitějších prvků rehabilitace u pacientů s centrálním poškozením. Je nutné je zahájit co nejdříve. Včasná mobilizace zabraňuje následkům imobilizace pacienta, jako je pneumonie, vznik kontraktur a tromboembolická nemoc. V rámci této terapie by se mělo několikrát denně pohybovat s končetinami pasivně v plném rozsahu (Lippertová-Grunerová, 2005). 31
Aktivní pohyby Se zaměřením na svaly a svalové skupiny, které mají částečně nebo úplně zachovanou funkci. Snaţíme se obnovit svalovou sílu a následné zvládnutí určitých poloh. Při aktivním cvičení lze vyuţít různé metody či koncepty, hlavně Vojtovu metodu, PNF, koncept manţelů Bobathových. Z fyzioterapeutických pomůcek se hojně pouţívají míče, válce, balanční pomůcky, therabandy, overbally (Kolář, 2009). Respirační fyzioterapie Mechanika dýchání bývá u pacientů s poraněním míchy změněna. Pacienti s míšní lézí v oblasti krční páteře mívají problém s expektorací. U všech poranění míšních je zvýšené riziko bronchopneumonie a atelektázy. Jedním z cílů fyzioterapie je hygiena dýchacích cest. Vyuţívané techniky v respirační fyzioterapii dělíme na pasivní a aktivní. Do pasivních technik patří např. polohová drenáţ, uvolňování hrudníku, vibrace při výdechu nebo pasivní dechová fyzioterapie. Do aktivních technik řadíme např. nácvik výdechu proti odporu, prohloubené dýchání. V respirační fyzioterapii se vyuţívají pomůcky jako je flutter a acapella, které pracují na principu odporu proti výdechu (Kolář, 2009). Vertikalizace Jestliţe to stav pacienta dovoluje, začínáme s vertikalizací do sedu a stoje co nejdříve. Vyuţívá se jako trénink oběhové soustavy. Je profylaxí kontraktur, pneumonie a tromboembolické prevence. K vertikalizaci lze pouţít vertikalizační lůţka, stoly či stojany (Kolář, 2009, Lippertová-Grunerová, 2005). Metody na neurofyziologickém podkladu Vojtova metoda Tato technika je opřena o poznání fylogeneze pohybu. Vychází z principu, ţe u člověka existují dva reflexní zakódované pohybové vzory, reflexní plazení a reflexní otáčení. Vzory lze vybavit jen v určité poloze a při současné stimulaci. Vykonávání této techniky vyţaduje speciální zaškolení fyzioterapeuta (Obenberger, Seidl, 2004). Metoda manţelů Bobathových Koncept pro diagnostiku a terapii senzomotorických funkcí. Na počátku existence se metoda soustředila na terapii novorozenců a dětí, později byl koncept rozšířen na terapii osob s hemiparézou. Základem metody je sníţení výskytu patologických reflexů a abnormálního svalového tonu, ale i umoţnění fyziologického 32
průběhu pohybu. Hlavním cílem terapie je udrţení rovnováhy před pohybem, během jeho provedení a po jeho dokončení. U dospělých pacientů s hemiparézou se metoda snaţí především o sníţení spasticity (Lippertová-Grunerová, 2005). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Je
metoda
usnadňující
reakci
nervosvalového
mechanismu
pomocí
proprioceptivních orgánů. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace je postavena na přirozených pohybech, které pouţíváme v běţném ţivotě. Hlavním cílem metody je dosaţení nejvyššího moţného funkčního stupně. Facilitační vzorce mají diagonální a rotační sloţku. Kaţdý ze vzorců obsahuje 3 pohybové komponenty - flexi nebo extenzi, addukci nebo abdukci, zevní nebo vnitřní rotaci. Facilitační vzorec by měl být proveden v plném rozsahu pohybu s rovnováhou agonistů a antagonistů v normálním časovém sledu. Rozlišujeme posilovací a relaxační techniky. Mezi posilovací patří např. technika opakované kontrakce, pomalý zvrat, technika výdrţ – relaxace, aktivní pohyb. Do relaxačních technik řadíme např. techniku kontrakce – relaxace, techniku výdrţ – relaxace (Adler, Beckers, Buck, 2000, Holubářová, Pavlů, 2011). Techniky měkkých tkání a mobilizace Pro ovlivnění funkčních poruch pohybového systému vyuţíváme techniky měkkých tkání a mobilizací. Častou oblastí pro pouţití těchto technik je oblast hrudníku a šíje a to ve spojení s respirační fyzioterapií. Pro zlepšení funkce horních a dolních končetin se hojně pouţívají mobilizace akrálních oblastí. Techniky měkkých tkání se pouţívají i pro případné uvolnění jizev (Chvostová, Kříţ, 2009). Fyzikální terapie U pacientů s poraněním míchy se nejčastěji vyuţívá elektroterapie, ultrazvuk, magnetoterapie a biolampa. Doporučují se různé formy vodoléčby. Spasticita se ošetřuje pomocí kryoterapie. Aplikací ledových zábalů nebo ponořením postiţených končetin do vody s ledem 6-10krát po sobě, s přestávkou 30 sekund. Na zmírnění spasticity lze vyuţít i ultrazvuk. Aplikujeme ho na 5-8 minut s intenzitou 0,3-0,5 W.cm-2kaţdý den. Lehká spasticita se dá ovlivnit i vyuţitím termoterapie a masáţí. Termoterapie je indikována při kontrakturách, kde se uplatňuje její analgetický, hyperemizující a relaxační účinek. Nejvíce se osvědčuje pouţití parafínových či peloidových zábalů. Chabé obrny se léčí teplými koupelemi. Pouţívají
33
se především bazénové koupele s teplotou 30-35°C. Prokrvení postiţených svalů se dosahuje aplikací teplých nebo parafínových zábalů (Hupka, 1993, Kolář, 2009). Ergoterapie Je terapie, která se snaţí obnovit nebo zvýšit výkon jedince, povzbudit učení dovedností a funkčních činností, které jsou důleţité pro produktivitu a adaptaci člověka. Snaţí se o dosaţení soběstačnosti jedince. Vyuţívá se u jedinců, kteří jsou v důsledku onemocnění fyzicky omezeni. Ergoterapeutické postupy zahrnují nácvik všedních dovedností, rozvoj percepčně-motorických dovedností, výběr a nácvik pouţívání protetických pomůcek. Po míšní lézi se pouţívá trénink jemné motoriky, trénink koordinace, nácvik grafomotoriky, trénink soběstačnosti (oblékání, hygiena, jídlo a pití) (Krivošíková, 2011, Lippertová-Grunerová, 2005). Sociální rehabilitace Účelem je příprava pacienta na ţivot s handicapem ve společnosti. Důleţitá je spolupráce s rodinou. Sociální rehabilitace se snaţí najít moţnosti, jak zvládnout pobyt v domácím prostředí. Pomáhá řešit problém s dosavadním zaměstnáním pacienta a případně se snaţí naleznout vhodné pracovní místo. Hledá řešení pro přesuny pacienta, aby byl co nejméně závislý na pomoci druhých (Kolář, 2009).
34
3
SPECIÁLNÍ ČÁST
3.1
Metodika práce Souvislou odbornou praxi jsem absolvovala v Ústřední vojenské nemocnici
v Praze, v období od 6.1.2014 do 31.1.2014, kaţdý den od 12:00 do 16:00. Kazuistika byla zpracována během této praxe. Pacient docházel na kaţdodenní terapie ke své fyzioterapeutce, u které jsem pracovala pod jejím dohledem. Během souvislé odborné praxe jsem pouţívala metody, se kterými jsem se setkala při studiu na UK FTVS. Pracovala jsem s postizometrickou relaxací dle Lewita, postizometrickou relaxací s protaţením dle Jandy,
technikami měkkých tkání dle Lewita, mobilizačními
technikami dle Lewita, senzomotorickou stimulací dle Jandy a Vávrová, proprioceptivní neuromuskulární facilitací dle Kabata. K dispozici jsem měla tyto pomůcky: neurologické kladívko, krejčovký metr, dvouramenný goniometr, overball, theraband, molitanový míček, stimulační míček „jeţek“, kartáč. Během praxe jsem byla seznámena i s jinými metodami jako je Bobath koncept, cvičení v Redcordu, terapie na chodníku Zebris pro nácvik chůze a terapie pomocí Armeo spring pro zlepšení koordinace pohybu horních končetin. Práce byla schválena Etickou komisí UK FTVS, vyjádření etické komise je přiloţeno v příloze č.1. Pacient byl obeznámen s významem této práce a podepsal informovaný souhlas (příloha č.2).
3.2
Anamnéza
Vyšetřovaná osoba: A. K., muţ Ročník: 1951 Výška: 189 cm Váha: 98 kg Diagnóza:
S140 – Otřes a edém krční míchy.
35
Status praesens Subjektivní: Pacient si stěţuje na brnění v oblasti od ramenního kloubu po akrální oblast na obou horních končetinách. Dále pacienta obtěţuje sníţená svalová síla obou horních končetin především v zápěstí. Objektivní: Pacient je při vědomí, orientován v čase i prostoru. Pacient pouţívá brýle na čtení, krční límec. Rodinná anamnéza: Matka – zemřela v 81letech – rakovina plic; otec – zemřel v 67letech – ileus. Osobní anamnéza Dřívější onemocnění: Pacient prodělal běţné dětské nemoci. V roce 2013 pacient utrpěl infarkt myokardu, stav po aortokoronární revaskularizační operaci 1.7.2013. Od této operace u pacienta přetrvává chronický fluidothorax. Nynější onemocnění:Pacient utrpěl při dopravní nehodě kontuzi míchy v etáţi C3/4. Následně při vědomí, ale nemohl hýbat končetinami, brněly ho. Při převozu vrtulníkem došlo ke zlepšení hybnosti dolních končetiny. Nyní jsou přítomny bolesti krční páteře, občas i brnění do obou horních končetin. Sociální anamnéza: Bydlí sám v rodinném domě. V domě je 14 schodů. V koupelně vyuţívá vanu. 500m od něj bydlí jeho syn. Pracovní anamnéza: Dříve manaţer v personální agentuře, nyní v důchodu. Sportovní anamnéza: V mládí hrál rekreačně tenis. Nyní si rád vyjde na vycházku po přírodě. Alergie: Neguje. Farmakologická anamnéza: Anopyrin, Sortis, Helicid, Ramil, Betaloc. Abusus: Nekuřák. Alkohol příleţitostně. Předchozí rehabilitace Pacient byl rehabilitován na neurologickém oddělní Ústřední vojenské nemocnice v Praze po dopravní nehodě, která se stala 20.12.2013. Rehabilitace obsahovala dechovou fyzioterapii, techniky měkkých tkání, vertikalizaci do sedu a stoje s dopomocí. Nácvik chůze ve vysokém chodítku.
36
3.2.1 Výpis ze zdravotní dokumentace Pacient jako účastník dopravní nehody utrpěl při čelním nárazu ve 100km/h kontuzi míchy v etáţi C3/4, a to v oblasti s výraznějšími degenerativními změnami, indikován ke konzervativní léčbě, zajištěn krčním límcem, hospitalizován na neurologii ŮVN, vstupně kvadruparéza, rychle se obnovuje volní hybnost, překlad z neurologie ŮVN ke komplexní rehabilitaci. Příjmové diagnózy: S140 – Otřes a edém krční míchy. G825 – Spastická kvadruparéza s pravostrannou převahou. Deformační spondylóza krční páteře, dorzální spondylofyty zejména v etáţi C5/6 a C6/7. Dorzální mediální aţ pravostranný paramediální výhřez ploténky C3/4 o velikosti 2,6mm s minimálním tlakem na míchu. Mícha není dle MRI rozšířená. Páteřní kanál v úrovni C3/4 zúţen na cca 8mm. Drobné protruze plotének C4/5 a C5/6. Foraminostenózy C3/4 aţ C6/7 oboustranně. Sfinktery intaktní. I259 – Stav po infarktu myokardu. Indikace k rehabilitaci Kineziologické vyšetření vstupní i výstupní. Facilitace paretických svalů, výcvik stabilizátorů osy, nácvik stereotypu chůze, trénink ADL, respirační fyzioterapie, rekondice (motomed). Diferenciální rozvaha U pacienta očekávám omezení rozsahu aktivního a pasivního pohybu HKK, svalové dysbalance, poruchu jemné motoriky, poruchu citlivosti HKK, zhoršenou stabilitu ve stoji a při chůzi, nevhodný dechový stereotyp, zvýšené šlachookosticové reflexy HKK, pozitivní pyramidové iritační jevy HKK, reflexní změny měkkých tkání v oblasti krční páteře.
37
3.3
Vstupní kineziologické vyšetření Vyšetření stoje Zezadu: Široká baze, Achillovy šlachy jsou symetrické. Obě nohy jsou v zevní
rotaci cca 10°, paty oválné. Kontura svalů lýtek i stehen je symetrická. Popliteální rýhy ve stejné výši. Gluteální rýhy ve stejné výšce. Hýţďové svaly jsou symetrické, ochablé. Trup je v ose, thorakobrachiální trojúhelníky symetrické. Pravé rameno je elevováno. Zboku: Kolena v extenzi. Pánev v mírné anteverzi. Loketní kloub je v semiflexi, horní končetiny ve vnitřní rotaci. Oploštění v úseku L páteře. Břišní stěna neprominuje. Ramena jsou v protrakci. Zepředu: Široká baze. Obě nohy jsou v zevní rotaci. Kontury svalů dolních končetin jsou symetrické. Pately vbočené, jinak ve stejné výšce. Celý trup v ose. Pupek ve střední linii. Břišní stěna neprominuje. Thorakobrachiální trojúhelníky symetrické. Flekční kontraktura malíku na levé ruce. Horní končetiny jsou ve vnitřní rotaci. Pravé rameno je elevováno. Kontura horní části musculus trapezius je symetrická. Hlava je v ose. Pánev (palpační vyšetření): SIPS ve stejné výšce, SIAS ve stejné výšce. SIPS výše neţ SIAS Rhombergova zkouška I. – stabilní stoj II. – mírné titubace, mírná aktivita šlach oboustranně III. – zvýšené titubace,zvýšená aktivita šlach oboustranně Stoj na 1 DK - nesvede Stoj na dvou vahách: celková váha 98 kg – 48 kg PDK, 50 kg LDK Vyšetření chůze Pacient zvládá chůzi s trekovými holemi. Chůze je nestabilní. Začíná nášlapem na patu, odvíjení chodidla končí na palci oboustranně. Pacient vyuţívá krátké a pomalé kroky. Rytmus je nepravidelný. Peroneální typ chůze. Rotace pánve cca 30°. Mírná rotace trupu.
38
Modifikace chůze: po špičkách: nestabilní, po patách: velmi nestabilní, podřep: nestabilní. Dýchání Dýchání je povrchní, mělké a abdominální. Hrudník je trvale v nádechovém postavení. Frekvence 15 dechů/min. Antropometrie Měření bylo provedeno krejčovským metrem, hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. DÉLKY PHK LHK Celá HK 83 83 Paţe a předloktí 63 63 Paţe 33 33 Předloktí 30 30 Ruka 20 20 OBVODY PHK LHK Paţe relaxovaná 31 31 Paţe při kontrakci 33 33 Loketní kloub 26 26 Předloktí 28 28 Zápěstí 20 20 Metakarpy 24 24 Tabulka 2 – Antropometrie horních končetin, vstupní kineziologické vyšetření
DÉLKY Anatomická délka
PDK
LDK
99
99
107
107
PDK 50
LDK 50
Koleno
42
42
Tuberositas tibiae
38
38
Lýtko
40
40
Kotníky
29
29
Pata a nárt
33
33
Hlavice metatarsů
28
28
Funkční délka OBVODY Stehno15cm nad patelou
Tabulka 3 – Antropometrie dolních končetin, vstupní kineziologické vyšetření
39
Goniometrie Měření bylo provedeno dvouramenným hliníkovým goniometrem. Zápis byl proveden metodou SFTR. Z důvodu moţných zdravotních komplikací nebylo doporučeno provést vyšetření páteře. Horní končetina Ramenní kloub
Rovina PHK aktivně/pasivně LHK aktivně/pasivně S 40/45 – 0 – 165/170 40/45 – 0 – 165/170 F 160/170 – 0 – 30/30 160/170 – 0 – 30/30 T 95/100 – 0 – 30/30 95/100 – 0 – 30/30 R 80/80 – 0 – 80/80 80/85 – 0 – 80/85 Loketní kloub S 0/0 – 0 – 140/145 0/0 – 0 – 140/145 Radioulnární kloub T 70/75 – 0 – 80/80 80/85 – 0 – 80/85 Zápěstí S 40/45 – 0 – 80/80 45/50 – 0 – 80/80 F 15/20 – 0 – 25/30 15/20 – 0 – 25/30 Tabulka 4 – Goniometrie horních končetin, vstupní kineziologické vyšetření
Měření rozsahu kloubní pohyblivosti prstů bylo provedeno pouze orientačně, bylo zjištěno výrazné omezení extenze proximálních a distálních mezičlánkových kloubů prstů, zde chybělo do plné extenze cca 25° oboustranně. U interfalangového kloubu palce chybělo do plné extenze cca 20°.
Dolní končetina Kyčelní kloub
Rovina PDK aktivně/pasivně LDK aktivně/pasivně S 10/15 – 0 – 110/115 10/15 – 0 – 110/115 F 40/45 – 0 – 25/30 40/45 – 0 – 25/30 T 70/70 – 0 – 20/20 70/70 – 0 – 20/20 R 40/40 – 0 – 35/40 40/40 – 0 – 35/40 Kolenní kloub S 0/0 – 0 – 135/140 0/0 – 0 – 135/140 Hlezenní kloub S 10/15 – 0 – 30/35 10/15 – 0 – 30/35 T 10/15 – 0 – 25/30 10/15 – 0 – 25/30 Tabulka 5 – Goniometrie dolních končetin, vstupní kineziologické vyšetření
Rozsahy
kloubní
pohyblivosti
v metatarzofalangových
a mezičlánkových kloubech prstů jsou v normě.
40
kloubech
Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Zkrácené svaly
Pravá Levá strana strana m. pectoralis major – část sternální dolní 1 1 část sternální střední a horní 0 0 část klavikulární 0 0 m. quadratus lumborum 0 1 m. piriformis 0 0 adduktory kyčelního kloubu 0 0 m. iliopsoas 0 0 m. rectus femoris 0 0 m. tensor fasciae latae 0 0 flexory kolenního kloubu 1 1 m. triceps surae – soleus 0 0 m. triceps surae – gastrocnemius 0 0 Tabulka 6 – Vyšetření vybraných zkrácených svalů, vstupní kineziologické vyšetření Klíč: 0-norma, 1-mírné zkrácení, 2 - velké zkrácení Orientační vyšetření svalové síly Z důvodu moţných zdravotních komplikací nebylo doporučeno provést vyšetření svalové síly u svalů krku a trupu. Vyšetřovaný segment Ramenní kloub
Pohyb Flexe Extenze Abdukce Extenze s abdukcí Flexe z abdukce Zevní rotace Vnitřní rotace
Loketní kloub
Flexe při supinaci předloktí Flexe při pronaci
Svalová síla (stupeň) PHK 3+
Svalová síla (stupeň) LHK 3+
4
4
4
4
3+
3+
pectoralis major
3+
3+
infraspinatus, teres minor subscapularis, teres major biceps brachii
3+
3+
3+
3+
4
4
brachialis
4-
4-
Sval deltoideus coracobrachialis deltoideus, teres major, latissimus dorsi deltoideus, supraspinatus deltoideus
41
předloktí Flexe při středním postavení předloktí Extenze Supinace
brachioradialis
3+
3+
triceps surae, anconeus 4 4 supinator, biceps 44brachii Pronace pronator teres, 44pronator quadratus Zápěstí Flexe s ulnární flexor carpi ulnaris 4 4 dukcí Flexe flexor carpi radialis 4 4 s radiální dukcí Extenze extensor carpi ulnaris 33 s ulnární dukcí Extenze extensor carpi radialis 33 s radiální dukcí Prsty Flexe MP lumbricales, interossei 3+ 3+ dorsales, interossei palmares Extenze MP extensor digitorum, 33extensor indicis, extensor digiti minimi Addukce MP interossei palmares 3+ 3+ Abdukce MP interossei dorsales, 3 3 abductor digiti minimi Flexe IP1 flexor digitorum flexor 3 3 superficialis Flexe IP2 flexor digitorum 3 3 profundus Opozice opponens digiti 2 2 malíku minimi Palec Opozice opponens pollicis 33 Addukce adductor pollicis 3 3 Abdukce abductor pollicis 3 3 longus, abductor pollicis brevis Flexe MP flexor pollicis brevis 3 3 Extenze MP extensor pollicis brevis 2+ 4Flexe IP flexor pollicis longus 3 4Extenze IP extensor pollicis 3 4longus Tabulka 7 – Modifikovaný svalový test HKK, vstupní kineziologické vyšetření Předloktí
42
Vyšetřovaný segment Kyčelní kloub
Pohyb Flexe Extenze
Addukce
Abdukce Vnitřní rotace Zevní rotace
Kolenní kloub
Hlezenní kloub
Prsty
Flexe
Extenze Plantární flexe Supinace s plantární flexí Supinace s dorzální flexí Plantární pronace Flexe MP kloubů Flexe MP kloubu palce Extenze MP kloubů Extenze MP kloubu palce Flexe IP1 kloubů Flexe IP2 kloubů Flexe IP
Svalová síla (stupeň) PDK 43
Svalová síla (stupeň) LDK 43
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4 3+ 4
4 3+ 4
tibialis anterior
4+
4+
peroneus longus, peroneus brevis lumbricales
4
4
4+
4+
flexor hallucis brevis
4+
4+
extensor digitorum longus, extensor digitorum brevis extensor hallucis brevis flexor digitorum brevis flexor digitorum longus flexor hallucis longus
4+
4+
4+
4+
4
4
4
4
4
4
Sval iliopsoas gluteus maximus, biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus adductor magnus, adductor longus, adductor brevis, gracilis, pectineus gluteus medius, tensor fasciae latae gluteus minimus, tensor fasciae latae quadratus femoris, piriformis, gluteus maximus, gemellus superior, gemellus inferior, obturatorius externus, obturatorius internus biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus quadriceps femoris triceps surae tibialis posterior
43
kloubu palce Extenze IP kloubu palce Addukce
extensor hallucis 4 4 longus interossei plantares, 3+ 3 adductor hallucis Abdukce interossei dorsales, 3+ 3 abductor hallucis, abductor digiti minimi Tabulka 8 – Modifikovaný svalový test DKK, vstupní kineziologické vyšetření
Klíč: 0 – sval nejeví známky stahu, 1 – záškub, 2 – sval je schopen vykonat pohyb s vyloučením gravitace, 3 – sval je schopen vykonat pohyb s působením gravitace, 4 – sval je schopen vykonat pohyb proti střednímu odporu, 5 – sval je schopen vykonat pohyb proti značnému odporu. V případě výsledku odpovídajícího přechodné hodnotě se pouţívá +,-. Vyšetření reflexních změn dle Lewita Kůţe a podkoţí Zabarvení kůţe je přirozené, bez patologických nálezů. Kůţe na HKK i DKK je posunlivá. V horní hrudní oblasti páteře je oboustranně nepruţná bariéra, zvýšený odpor a zhoršená posunlivost. Kiblerovu řasu lze provést podél celé páteře. Fascie U hrudní fascie zhoršená posunlivost na obou stranách. Na obou HKK sníţená protaţitelnost v oblasti distálního předloktí směrem lateromediálním. Svaly Hypertonus nalezen v oblasti horní části trapézových svalů, m. pectoralis major oboustranně. Vyšetření kloubní vůle dle Rychlíkové Drobné klouby ruky – omezená kloubní vůle dorzopalmárně u IP kloubů oboustranně. Omezená kloubní vůle směrem dorzopalmárním mediokarpálního skloubení u PHK. Loketní kloub bez omezení oboustranně, ramenní kloub omezen ventrodorzálně oboustranně. Drobné klouby DKK – bez omezení. Tibiofibulární kloub LDK – omezený pohyb dorzálně. Patela – omezení kraniokaudálně i mediolaterálně u 44
obou DKK. Vyšetření kloubní vůle páteře nebylo provedeno z důvodu moţných zdravotních komplikací. Vyšetření úchopů Druh úchopu PHK LHK štipec ţádný částečný pinzetový plný Plný Jemné špetkový plný Plný klíčový plný Plný válcový plný Plný Silové kulový plný Plný hákový plný Plný Tabulka 9 – Vyšetření úchopů, vstupní kineziologické vyšetření
Klíč: ţádný – nesvede, částečný – částečně svede, plný – svede Neurologické vyšetření Vyšetření hlavových nervů
I n. olfactorius - rozpoznání kávy, mýdla čichem - bpn.
II n. opticus – rozsah zorného pole - bpn.
III n. oculomotorius - pohyb bulbů do krajních poloh, nystagmus, fotoreakce -bpn.
IV n. trochlearis - pohyb bulbů dolů a dovnitř, nystagmus - bpn.
V n. trigeminus - citlivost obličeje, ţvýkání - bpn.
VI n. abducens – pohyby bulbů do strany- bpn.
VIIn. facialis - slinění, pískání, úsměv, mračení - bpn.
VIIIn. Vestibulocochlearis – sluch, nystagmus, vertigo, stabilita - bpn.
IX, X, XI n. glossopharyngeus,n. vagus, n. accesorius - chuť, polykání, elevace ramenních kloubů - bpn.
XII n. hypoglossus – jazyk plazí středem – bpn. Čití
povrchové -
taktilní: porušeno ve smyslu hypestezie v oblasti obou dlaní, pacient má pocit jako kdybych se ho dotýkala přes smirkový papír. V pravé dlani udává, ţe je tento smirkový papír silnější.
-
algické: neporušeno 45
hluboké - polohocit: bez patologického nálezu, rozezná polohy v kloubech obou dolních končetin bez korekce zraku. - pohybocit: bez patologického nálezu, rozezná počátek a konec pohybu v kloubech obou dolních končetin bez korekce zraku. - vibrační čití: nevyšetřeno
Šlachookosticové reflexy
Bicipitový reflex (C5) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Tricipitový reflex (C7) - výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Reflex flexorů prstů (C8) - výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Patelární reflex (L2-L4) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Reflex Achillovy šlachy (L5-S2) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Medioplantární reflex (L5-S2) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Vyšetření taxe (ukazovák na špičku nosu) – bpn. Vyšetření diadochokinézy – bpn.
Pyramidové jevy
Iritační jevy HKK: Juster, Hoffman – negativní bilat. DKK: Babinského příznak, Chaddock, Oppenheim – negativní bilat.
Zánikové jevy HKK: Mingazzini, Barré, Dufour, Fenomén retardace – negativní bilat. DKK: Mingazzini, Fenomén retardace – negativní bilat.
Speciální testy
ASIA score 46
Dermatom C5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1
Pohyb P L Flexe lokte 4 4 Extenze zápěstí 3 3 Extenze lokte 4 4 Flexe prstů 3 3 Abdukce prstů 3 3 Flexe kyčle 4 4 Extenze kolene 4 4 Dorzální flexe 4 4 hlezna Extenze palce 4 4 Plantární flexe 3 3 hlezna Tabulka 10 – ASIA score, vstupní kineziologické vyšetření
Klíč: 0 – totální ochrnutí, 1 – viditelná kontrakce, 2 – aktivní pohyb s omezením gravitace, 3 - aktivní pohyb proti gravitaci, 4 – aktivní pohyb proti odporu, 5 – aktivní pohyb proti většímu odporu. Vyšetření citlivosti prokázalo změněné vnímání v oblasti dlaně v dermatomech C6, C7, C8. Výsledek testování je D, kdy minimálně polovina výše testovaných pohybů je ohodnocena stupněm ≥3.
Barthelův test Činnost:
01. Najedení,napití
02. Oblékání
03. Koupání 04. Osobní hygiena 05. Kontinence moči
06. Kontinence stolice
Provedení činnosti:
Bodové skóre
Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní
10 05 00 10 05 00 05 00 05 00 10 05 00 10
Občas inkontinentní Inkontinentní
05 00 47
07. Použití WC 08. Přesun lůžkožidle
09. Chůze po rovině
10. Chůze po schodech
Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci
10 05 00 15
S malou pomocí Vydrţí sedět Neprovede Samostatně nad 50 metrů S pomocí 50 metrů Na vozíku 50 metrů Neprovede Samostatně bez pomoci
10 05 00 15 10 05 00 10
S pomocí 05 neprovede 00 Tabulka 11 - Barthelův test základních všedních činností, vstupní kineziologické vyšetření Hodnocení: 85 bodů
Závislost Body Vysoce závislý 00 – 40 bodů Závislost středního stupně 45 – 60 bodů Lehká závislost 65 – 95 bodů nezávislý 96 – 100 bodů Tabulka 12 - Hodnocení stupně závislosti, vstupní kineziologické vyšetření
Spinal Cord Independence Measure, vstupní kineziologické vyšetření (viz příloha č.3)
Vizuální analogová škála bolesti, vstupní kineziologické vyšetření (viz příloha č.4) Na stupnici 0-100 pacient udává bolest v oblasti krční páteře na stupni mezi 70-80.
48
Závěr vyšetření Pacient
s kvadruparézou
po
autonehodě
z 20.12.2013
spolupracuje,
je
komunikativní a orientován v čase a prostoru. Nemá poruchy paměti ani vnímání. Je soběstačný při vertikalizaci do sedu i stoje. Při chůzi pouţívá trekové hole. Nosí krční límec. Stoj o širší bazi, obě DKK v mírné zevní rotaci. Elevace pravého ramene. Ramena jsou v protrakci. Pately vbočené. Rhombergova zkouška prokázala nestabilitu a titubace při stoji s úzkou bazí a s vyloučením zrakové kontroly. Při vyšetření chůze bez kompenzačních pomůcek byla chůze nestabilní, kroky krátké, rytmus nepravidelný a minimální souhyb horních končetin. Při modifikované chůzi byl pacient nestabilní. Dechový stereotyp je povrchní a hrudník je trvale v nádechovém postavení. Antropometrické vyšetření neodhalilo ţádné asymetrické odchylky. Při goniometrii bylo nalezeno patrné omezení pohybu v zápěstí do dorzální flexe. Dále u proximálních a distálních mezičlánkových kloubů prstů HKK do extenze. U interfalangového kloubu palce HKK bylo téţ značné omezení pohyblivosti do extenze. Vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin ukázalo mírné zkrácení m.pectoralis major sternální dolní části oboustranně, levého m. quadratus lumborum a flexorů kolenního kloubu oboustranně. Při orientačním vyšetření svalové síly bylo zjištěno svalové oslabení svalů ramenních do flexe, extenze s abdukcí, flexe s abdukcí, zevní a vnitřní rotace u obou HKK – stupeň 3+. Loketní svaly oslabeny při flexi v pronaci předloktí oboustranně – stupeň 3+. Svaly zápěstí oslabeny do extenze – stupeň 3- PHK, 3 LHK. Svaly prstů značně oslabeny při flexi, extenzi, abdukci i addukci a to oboustranně. Svalstvo palce HKK bylo výrazně slabé při opozici, abdukci, addukci a flexi MP oboustranně. U PHK oslabení extenze MP, flexe IP a extenze IP palce. Svalová síla byla oslabena u kyčelního kloubu do extenze, oboustranně. U hlezenního kloubu byla svalová síla oslabena při plantární flexi oboustranně. Výrazné oslabení svalstva bylo u prstů DKK při addukci a abdukci.
49
Vyšetření reflexních změn kůţe prokázalo nepruţnou bariéru a zvýšený odpor v oblasti horní hrudní páteře. U hrudní fascie zhoršená posunlivost oboustranně. Na obou
HKK
sníţená
protaţitelnost
fascie
distálního
předloktí
směrem
lateromediálním. Hypertonus nalezen u m. pectoralis major oboustranně a u m. trapezius oboustranně. Při vyšetření kloubní vůle byla zjištěna omezená kloubní vůle u IP kloubů HKK dorzopalmárně oboustranně, u PHK omezení mediokarpálního skloubení směrem dorzopalmárním. Dále kloubní vůle omezena v ramenním kloubu ventrodorzálně oboustranně. Kloubní vůle tibiofibulárního kloubu LDK omezena dorzálně. Kloubní vůle patelly omezena kraniokaudálně a mediolaterálně oboustranně. Vyšetření úchopů odhalilo, ţe pacient nesvede štipec PHK a LHK svede štipec částečně. Neurologické
vyšetření
hlavových
nervů,
šlachookosticových
reflexů
a pyramidových jevů neprokázalo patologickou odchylku. Při vyšetření povrchového taktilního čití bylo porušeno čití ve smyslu hypestezie v oblasti obou dlaní. Hluboké čití bez patologického nálezu. Výsledek Barthelova testu dle stupně závislosti značí lehkou závislost pacienta. Pacient při vyšetření stupně bolesti dle vizuální analogové škály udává bolest na stupni 70-80, kdy rozsah stupnice je 0-100. A u škály bolesti dle obličeje udává stupeň 4, kdy rozsah stupňů bolesti je 0-5. Vyhodnocení testu SCIM (Spinal Cord Independence Measure), kdy pacient obdrţel 85 bodů ze 100 moţných bodů. Výsledek testu poukazuje na mírný deficit v sebeobsluze a v mobilitě. Subjektivně pacienta nejvíce omezuje svalová síla a sníţená pohyblivost zápěstí a prstů horních končetin. Dále sníţená stabilita.
3.4
Krátkodobý a dlouhodobý plán Krátkodobý plán
Facilitace a posílení paretických svalů HKK a DKK
Nácvik správného dechového stereotypu
Zlepšení stability trupu 50
Zlepšení koordinace pohybu HKK
Mobilizace periferních kloubů
Zvýšení kloubního rozsahu distálních kloubů HKK
Protaţení zkrácených svalů
Terapie reflexních změn kůţe, fascií a svalů
Ovlivnění stabilizačních schopností
Zlepšení funkce jemné motoriky, nácvik úchopů
Dlouhodobý plán
Pokračovat v posílení oslabených svalů
Nácvik správného stereotypu sedu, stoje, chůze
Koordinace pohybu HKK
Pokračovat v autoterapii
Pokračovat v intenzivní rehabilitaci
3.5
Průběh terapie Pokud není jinak uvedeno, pacient měl po dobu terapií nasazen krční límec.
Kromě naší terapie pacient absolvoval kaţdý den ergoterapii a jízdu na motomedu. Dále vyuţíval přístroj Armeo Spring s vyuţitím zpětné vazby pro aktivaci a zlepšení koordinace PHK a přístroj Zebris pro nácvik chůze. 1. terapie – 17.1.2014 Status praesens:
viz. vstupní kineziologické vyšetření Cíl dnešní terapeutické jednotky
anamnéza
vstupní kineziologické vyšetření Návrh terapie
vstupní kineziologické vyšetření Provedení
vstupní kineziologické vyšetření 51
Čas terapie
14:30 -15:30 Závěr
Cíl terapeutické jednotky se podařil splnit. 2.terapie – 20.1.2014 Status praesens
Subjektivně – pacient se cítí dobře, stěţuje si na parestezie HKK.
Objektivně – pacient spolupracuje, je nestabilní při chůzi, svalová síla HKK sníţena. Cíl dnešní terapeutické jednotky
Mobilizace periferních kloubů
Uvolnění fascií
Protaţení zkráceného m.pectoralis major oboustranně
Nácvik správného dechového stereotypu
Aktivace hlubokého stabilizačního systému Návrh
Mobilizace periferních kloubů dle Lewita
Uvolnění hrudních fascií
PIR s protaţením
Nácvik lokalizovaného dýchání
Nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému dle Koláře Provedení Mobilizace periferních kloubů dle Lewita – HKK - uvolnění palmární
aponeurózy, palmární a dorzální vějíř, IP klouby - mobilizace dorzopalmárně oboustranně, PHK mediokarpální skloubení mobilizace dorzopalmárně. DKK patela mobilizována kraniokaudálně a mediolaterálně oboustranně, LDK tibiofibulární kloub mobilizován dorzálně. Uvolnění hrudních fascií - Protaţení clavipectorální a hrudní fasciae oboustranně. 52
PIR s protažením sternální části m.pectoralis major oboustranně Nácvik lokalizovaného dýchání – 1) Leh na zádech, pokrčené DKK, chodidla opřena o podloţku. Horní končetiny terapeuta kladou mírný odpor v břišní oblasti. 2) Leh na zádech, pokrčené DKK, chodidla opřena o podloţku. Horní končetiny terapeuta kladou mírný odpor v krajině hrudníku ze stran. 3) Leh na zádech, pokrčené DKK, chodidla opřena o podloţku. Horní končetiny terapeuta kladou mírný odpor v podklíčkové oblasti. 4) Nácvik dechové vlny distoproximálně, kaţdý cvik proveden 6x. Nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému dle Koláře – Leh na zádech, pokrčené DKK, chodidla opřena o podloţku, pacient se snaţí aktivovat m.transversus abdominis, terapeut palpuje v inquinální oblasti. Čas terapie
14:30 – 15:00 Autoterapie
Pacient byl zainstruován k nácviku správného dechového stereotypu jako facilitační prvek vyuţívá ruce.
Dále bude trénovat aktivaci m. transversus abdominis vleţe na zádech s pokrčenými DKK. Závěr
Cíle terapeutické jednotky se podařily splnit. Mobilizačními technikami se obnovila kloubní vůle. Fasciae v oblasti hrudníku jsou nyní pruţné a protaţitelné. Pacientovi bylo vysvětleno jak správně dýchat a byl zainstruován. Terapie č.3 – 21.1.2014 Status praesens
Subjektivně – pacient si stěţuje na sníţenou svalovou sílu především PHK.
Objektivně – pacient má problém s jemnou motorikou HKK, především s opozicí palce a malíku oboustranně. Cíl dnešní terapeutické jednotky
Uvolnění fascií HKK
Facilitace a posílení paretických svalů 53
Zlepšení jemné motoriky HKK
Ovlivnění stabilizačních schopností Návrh
Terapie fascií dle Lewita
Facilitace paretických svalů HKK kartáčováním
Posílení paretických svalů HKK pomocí metody PNF
Cvičení jemné motoriky
Senzomotorická stimulace – nácvik malé nohy, nácvik korigovaného stoje Provedení Uvolnění fascií HKK - v distální oblasti obou HKK dle Lewita směrem
lateromediálním. Facilitace paretických svalů HKK – kartáčování extenzorů prstů a zápěstí, ve směru kontrakce. PNF dle Kabata – Posílení m.extensor carpi ulnaris obou HKK – 1. diagonála extenční vzorec s extenzí lokte, posilovací technikou pomalý zvrat. Posílení m.extensor carpi radialis (brevis, longus) obou HKK – 2.diagonála flekční vzorec s extenzí lokte, posilovací technikou pomalý zvrat. Cvičení jemné motoriky obou HKK - Úprava taktilního vnímání – facilitace dlaní masáţním míčkem - jeţkem, kartáčkem. Cviky: dotyk palce s ostatními prsty, flexe a addukce palce do dlaně, otevírání a zavírání kolíčku na prádlo pomocí palce a ostatních prstů, udrţení papíru mezi palcem a ukazovákem, kaţdý cvik proveden 6x. Nácvik malé nohy a korigovaného stoje (opora HKK o žebřiny) – 1) Nácvik malé nohy (v sedě). 2) chůze po facilitační podloţce s výstupky - facilitace plosek DKK.
3) stoj - hlava vzpřímena, brada zasunuta vzad, ramena uvolněna, lopatky
taţeny dolu, břišní a hýţďové svalstvo staţeno, chodidla na šířku pánve, snaha zatíţit obě DKK rovnoměrně. Čas terapie
14:30 – 15:00 Autoterapie
54
Pacientovi byl zapůjčen masáţní míček - jeţek, kterým si bude facilitovat dlaň a prsty pro zlepšení jemné motoriky. Dále bude cvičit s kolíčkem na prádlo. Pacient byl zainstruován, jak cvičit PNF v diagonálách dle Kabata. Závěr
Po facilitaci a cvičení jemné motoriky pacient dokázal opozici palce a malíku, která mu v předešlých dnech dělala problém. Po nácviku stoje u ţebřin se pacient cítil stabilnější při chůzi. Terapie č. 4 – 22.1.2014
Status praesens
Subjektivně – pacient si stěţuje na bolest bederní krajiny vlevo. Parestezie HKK ustupuje na oblast aker.
Objektivně – pacient je částečně stabilní při chůzi, jemná motorika se pozvolně zlepšuje. Cíl dnešní terapeutické jednotky
Zvýšení síly oslabených svalů
Ošetření m.quadratus lumborum
Ovlivnění stabilizačních schopností Návrh
Posílení oslabených svalů HKK dle PNF
Posílení oslabených svalů DKK proti odporu overballu a therabandu
PIR s protaţením m. quadratus lumborum
Stabilizace trupu
Senzomotorická stimulace – modifikace stoje Provedení PNF dle Kabata – posílení m.brachioradialis obou HKK – 2. diagonála flekční
vzorec s flexí lokte, posilováno technikou pomalý zvrat – výdrţ, posílení m. deltoideus pars anterior obou HKK - 1. diagonála flekční vzorec s flexí lokte, posilováno technikou pomalý zvrat – výdrţ. Posílení svalstva DKK – 1) VP: Leh na zádech, DKK pokrčené, paţe podél těla a dlaněmi vzhůru, ramena tlačena do podloţky, lopatky taţeny dolů podél páteře, bedra 55
přitisknuta na podloţce - overball umístěn mezi kolenní klouby – izometrická kontrakce adduktorů kyčelního kloubu proti odporu overballu, 5s výdrţ, uvolnění. 2) VP, theraband omotán kolem kolenních kloubů – izometrická kontrakce abduktorů kyčelního kloubu proti odporu therabandu, 5s výdrţ, uvolnění. 3) VP, overball pod ploskou DK – plantární flexe proti odporu overballu, 5s výdrţ, uvolnění, kaţdý cvik proveden 6x. Postizometrická relaxace s protažením m. quadratus lumborum na levé straně. Ovlivnění stabilizačních schopností – 1) Leh na zádech, DKK pokrčené, chodidla opřena o podloţku, snaha oploštění břicha a současné stabilizace bederní páteře, postupně přidáváme odlehčení DK. 2) Mostění (elevace pánve) – leh na zádech, DKK pokrčené, chodidla opřena o podloţku, paţe podél těla, oploštění břišní stěny, kontrakce hýţďového svalstva a s výdechem zvednutí pánve z podloţky, kaţdý cvik proveden 6x. Senzomotorická stimulace – nácvik modifikovaného stoje u ţebřin (s oporou HKK o ţebřiny) - 1) Chůze po facilitační podloţce s výstupky - facilitace plosek DKK. 2) Stoj - hlava vzpřímena, brada zasunuta vzad, ramena uvolněna, lopatky taţeny k sobě, břišní a hýţďové svalstvo staţeno, chodidla na šířku pánve, snaha zatíţit obě DKK rovnoměrně – přenášení váhy z LDK na PDK a zpět, stoj na špičkách, stoj na patách, podřep. Čas terapie
14:30 – 15:00 Autoterapie
Pacient bude trénovat mostění a cvik na ovlivnění stabilizačních schopností. Dále bude pokračovat s cviky na jemnou motoriku a ve cvičení diagonál dle Kabata. Závěr
Pacient po terapii m.quadratus lumborum pociťuje úlevu v bederní páteři. Zvyšuje se svalová síla a koordinace HKK. Pacient se cítí stabilněji. 5. terapie – 23.1.2014 Status praesens
56
Subjektivně – pacient neguje bolest, ale stále převládá parestezie v oblasti aker HKK.
Objektivně – svalová síla se pozvolně zvyšuje, pacient začíná ovládat štipcový úchop. Cíl dnešní terapie
Posílení oslabených svalů HKK
Ovlivnění stabilizačních schopností
Pokračování v nácviku správného dechového stereotypu
Nácvik modifikované chůze Návrh
Posilování svalů HKK pomocí PNF a proti odporu therabandu
Senzomotorická stimulace – modifikovaný stoj
Nácvik dechového stereotypu
Nácvik modifikované chůze s trekovými holemi
Provedení PNF dle Kabata – posílení m.coracobrachialis obou HKK – 1. diagonála flekční vzorec s extenzí lokte, posilováno technikou pomalý zvrat, posílení m.teres major obou HKK -1. diagonála extenční vzorec s flexí lokte, posilováno technikou pomalý zvrat výdrţ. Posilování HKK s odporem therabandu – 1) Sed, prsty LHK ve flexi a addukci, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi – extenze a abdukce prstů proti odporu therabandu, to samé i pro PHK. 2) Sed, palec LHK v opozici, předloktí ve středním postavení, loketní kloub ve flexi – extenze, abdukce palce proti odporu therabandu, to samé i pro PHK. 3) Sed, zápěstí v palmární flexi, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi - dorzální flexe proti odporu therabandu. 4) Sed, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi – zevní rotace proti odporu therabandu. Kaţdý cvik proveden 6x. Modifikovaný stoj – facilitace plosek nohou chůzí po gumové podloţce s výstupky, nácvik předního půlkroku, přenos těţiště vpřed nejprve na pevnou podloţku, poté na nestabilní pěnovou podloţku. 57
Nácvik dechového stereotypu – Protaţení clavipectorální a hrudní fasciae oboustranně. Cviky: 1) Leh na zádech, pokrčené DKK, chodidla opřena o podloţku, pacient se snaţí s výdechem o kaudalizaci ţeber, zpočátku s dopomocí. Nácvik modifikované chůze s trekovými holemi – chůze po špičkách, chůze po patách, chůze v podřepu. Čas terapie
14:30 – 15:00 Autoterapie
Pacient byl zainstruován, jak facilitovat plosky nohou gumovým jeţkem, dále byl zaučen, jak cvičit senzomotorickou stimulaci v sedě – plosky opřeny o zem, střídání plantární a dorzální flexe, „píďalky“ – pomocí flexe prstů sunutí nohy vpřed. Bude provádět uvedené dechové cvičení z dnešní terapie. Závěr
Pacient se po dnešní cvičební jednotce cítí stabilnější při stoji a chůzi, pociťuje narůstání svalové síly. 6. terapie – 24.1.2014 Status praesens
Subjektivně – cítí se lépe, bolest udává při prudkém pohybu v krční páteři.
Objektivně – pacient má nyní indikován krční límec pro chůzi, při statické zátěţi jej nemusí pouţívat. Po odloţení krčního límce je zjištěna neprotaţitelnost fascie v oblasti krční páteře. Cíl dnešní terapie
Uvolnění fascií krku a hrudníku
Uvolnění měkkých tkání v oblasti krční páteře
Posílení oslabených svalů
Nácvik stability chůze Návrh
Techniky měkkých tkání dle Lewita– krk, hrudník
Posílení oslabených svalů HKK s vyuţitím prvků PNF 58
Posílení oslabených svalů HKK proti odporu therabandu
Zvýšení svalové síly DKK proti odporu therabandu, overballu
Nácvik stability chůze s modifikacemi Provedení TMT - uvolnění krční fascie rotační technikou, ţdímavým pohybem ve směru
kraniokaudálním. Protaţení fascií hrudníku – směrem mediolaterálním. PNF dle Kabata – Posílení m.extensor carpi ulnaris obou HKK – 1. diagonála extenční vzorec s extenzí lokte, posilovací technikou pomalý zvrat. Posílení m.extensor carpi radialis (brevis, longus) obou HKK – 2.diagonála flekční vzorec s extenzí lokte, posilovací technikou pomalý zvrat. Posilování HKK s odporem therabandu – 1) Sed, prsty LHK ve flexi a addukci, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi – extenze a abdukce prstů proti odporu therabandu, to samé i pro PHK. 2) Sed, palec LHK v opozici, předloktí ve středním postavení, loketní kloub ve flexi – extenze, abdukce palce proti odporu therabandu, to samé i pro PHK. 3) Sed, zápěstí v palmární flexi, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi - dorzální flexe proti odporu therabandu. 4) Sed, předloktí ve středním postavení, loktení klouby ve flexi – zevní rotace proti odporu therabandu. Kaţdý cvik proveden 6x. Posílení svalstva DKK – 1) VP: Leh na zádech, DKK pokrčené, paţe podél těla a dlaněmi vzhůru, ramena tlačena do podloţky, lopatky taţeny dolů podél páteře, bedra přitisknuta na podloţce - overball umístěn mezi kolenní klouby – izometrická kontrakce adduktorů kyčelního kloubu proti odporu overballu, 5s výdrţ, uvolnění. 2) VP, theraband omotán kolem kolenních kloubů – izometrická kontrakce abduktorů kyčelního kloubu proti odporu therabandu, 5s výdrţ, uvolnění. 3) VP, overball pod ploskou DK – plantární flexe proti odporu overballu, 5s výdrţ, uvolnění, kaţdý cvik proveden 6x. Nácvik modifikované chůze (s dopomocí terapeuta) – chůze po špičkách, chůze po patách, chůze s vyloučením zrakové kontroly. Čas terapie
14:30 – 15:00 Autoterapie 59
Pacient byl zainstruován, jak provádět autoterapii vedoucí k protaţení hrudní fascie. Závěr
Podařilo se mírně uvolnit fascie v krční a hrudní oblasti, avšak nebylo dosaţeno fyziologické protaţitelnosti fascií. Posílení svalů HKK metodou PNF
a
s odporem therabandu – narůstá svalová sílá především u extenzorů zápěstí, flexorů a extenzorů ramenního kloubu. Terapie č.7 – 27.1.2014 Status praesens
Subjektivně – cítí se dobře, těší se na terapii. Udává bolest a tah v oblasti ramenních kloubů při maximálním rozsahu pohybu.
Objektivně – pacient zvládá chůzi bez trekových holí. Převládá sníţený rozsah kloubní pohyblivost při pohybu do dorzální flexe. Cíl dnešní terapie
Sníţení bolesti ramenních kloubů
Obnovení kloubní vůle ramenních kloubů
Uvolnění měkkých tkání v oblasti krční páteře
Protaţení flexorů zápěstí
Ovlivnění stabilizačních schopností Návrh
Pasivní pohyby ramenního kloubu
Vyuţití prvků z Bobath konceptu – stimulace hlubokých receptorů
Mobilizace dle Lewita
TMT dle Lewita
PIR flexorů zápěstí dle Lewita
Stabilizace trupu Provedení Pasivní pohyby v ramenních kloubech - dosaţení maximální rozsahu pohybu
v ramenních kloubech ve smyslu extenze, abdukce, addukce, zevní a vnitřní rotace, kaţdý pohyb proveden 6x. 60
Bobath koncept (pod vedením supervizorky) – placing, aproximace ramenních kloubů. Mobilizace – obou ramenních kloubů ventrodorzálně, nespecifická mobilizace lopatky vleţe na boku. TMT - uvolnění krční fascie rotační technikou, ţdímavým pohybem ve směru kraniokaudálním. Protaţení fascií hrudníku – směrem mediolaterálním. PIR flexorů zápěstí dle Lewita - obou HKK Mostění (elevace pánve) – 1) Leh na zádech, DKK pokrčené, chodidla opřena o podloţku, paţe podél těla, oploštění břišní stěny, kontrakce hýţďového svalstva a zvednutí pánve z podloţky. 2) Modifikované mostění - leh na zádech, DKK pokrčené, chodidla opřena o podloţku, paţe podél těla, oploštění břišní stěny, kontrakce hýţďového svalstva a zvednutí pánve z podloţky – přidán mírný tlak terapeuta ze strany pánve, pacient se snaţí nevychýlit z osy a udrţet stabilitu, tlak prováděn postupně z obou stran. Oba cviky provedeny 6x. Čas terapie
14:30 – 15:00 Autoterapie
Pacient bude pokračovat v autoterapii vedoucí k uvolnění hrudní fascie. Byl zainstruován, jak provádět autoterapii pro uvolnění flexorů zápěstí. Pro zlepšení stability trupu bude pokračovat v elevaci pánve. Závěr
Krční fascie se podařilo protáhnout. Při pasivních pohybech v ramenním kloubu pociťoval pacient úlevu. Po protaţení flexorů zápěstí se zvětšil rozsah pohybu ve smyslu dorzální flexe. Po dnešní terapii uvádí pacient mírnější bolest v ramenních kloubech. A při chůzi uţ se cítí stabilně. Terapie č.8 – 28.1.2014 Status praesens
Subjektivně – pacient pociťuje mírnou bolest v oblasti krční páteře, v dnešní terapii by rád posílil oslabené HKK.
61
Objektivně – svalová síla HKK dosahuje stupně 4, po autoterapii se podařilo dosáhnout fyziologické protaţitelnosti hrudní fascie. Pacient zvládá stabilní chůzi bez trekových holí. Cíl dnešní terapeutické jednotky
Odstranění bolesti krční páteře
Posílení oslabeného svalstva HKK
Odstranění hypertonů
Protaţení zkrácených svalů Návrh
Nácvik izometrického cvičení krčního svalstva
Posilování HKK s odporem therabandu, činek (1 kg)
Odstranění hypertonů – PIR, vyuţití tlaku
PIR s protaţením Provedení Izometrické posílení krčního svalstva – leh na zádech, 5s výdrţ v izometrické
kontrakci, 5 opakování – izometrie flexorů, izometrie extenzorů - proti odporu dlaně terapeuta. Posilování HKK s odporem – 1) Sed, prsty LHK ve flexi a addukci, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi – extenze a abdukce prstů proti odporu therabandu, to samé i pro PHK. 2) Sed, palec LHK v opozici, předloktí ve středním postavení, loketní kloub ve flexi – extenze, abdukce palce proti odporu therabandu, to samé i pro PHK. 3) Sed, zápěstí v palmární flexi, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi - dorzální flexe proti odporu therabandu. 4) Sed, předloktí ve středním postavení, loketní klouby ve flexi – zevní rotace proti odporu therabandu. 5) Sed, předloktí v supinaci, loketní klouby v extenzi – flexe, extenze proti odporu činek. Kaţdý cvik proveden 6x. Odstranění hypertonů – trapézové svalstvo - pomocí tlaku prstů terapeuta, pectoralis major oboustranně – PIR s protaţením na sternální část svalů. PIR s protažením – flexory kolenního kloubu. Čas terapie 62
14:30 – 15:00 Autoterapie
Pacient byl zainstruován, jak dělat autoterapii dle Zbojana na hypertonické trapézové svaly. Má zapůjčené činky a bude posilovat oslabené svalstvo HKK. Dále bude pokračovat v autoterapii jemné motoriky. Závěr
Svalová síla a koordinace HKK se výrazně zvyšuje. Podařilo se upravit tonus hypertonického trapézového svalstva a protáhnout zkrácené pectoralis major. Bolest krční páteře po dnešním izometrickém cvičení ustupuje. Terapie č.9 – 29.1.2014 Status praesens
Subjektivně – pacient se cítí dobře, neguje bolest. Ale pociťuje mírné napětí v oblasti krční páteře.
Objektivně – pacient je stabilní při chůzi i bez holí, zvládá modifikovanou chůzi, krční fascie kladou mírný odpor. Cíl dnešní terapie
Uvolnění krčních fascií
Nácvik korigovaného sedu
Korekce postury
Nácvik správného dechového stereotypu Návrh
TMT dle Lewita
Míčkování dle Jebavé
Nácvik korigovaného sedu dle Brüggera
Zopakování nácviku korigovaného stoje
Zopakování nácviku dechového stereotypu Provedení TMT – uvolnění krční fascie rotační technikou, ţdímavým pohybem ve směru
kraniokaudálním. 63
Míčkování – vytírání, koulení podél páteře a v oblasti šíjového svalstva pomocí molitanového míčku. Korigovaný sed dle Brüggera – hlava je ve vzpřímené poloze, ramenní klouby v mírné zevní rotaci, napřímení hrudníku, nulové postavení pánve, kyčelní klouby jsou nad kolenními klouby, abdukce v kyčelních kloubech, osa chodidel v ose stehenních kloubů, plosky nohou mají kontakt s podloţkou ve třech bodech – pata, baze palcového a malíkového metatarzu. Korigovaný stoj - hlava vzpřímena, brada zasunuta vzad, ramena uvolněna, lopatky taţeny k sobě, břišní a hýţďové svalstvo staţeno, chodidla na šířku pánve, snaha zatíţit obě DKK rovnoměrně. Modifikovaný korigovaný stoj – viz. korigovaný stoj - doplněn o přenášení váhy z LDK na PDK a zpět, stoj na špičkách, stoj na patách, podřep. Nácvik dechového stereotypu – Protaţení clavipectorální a hrudní fasciae oboustranně. Leh na zádech, pokrčené DKK, chodidla opřena o podloţku, pacient se snaţí s výdechem o kaudalizaci ţeber. Čas terapie
14:30 - 15:00 Autoterapie
Pacient si bude doma před zrcadlem zkoušet korigovaný stoj. Bude pokračovat v autoterapii z předchozích dní. Závěr
Krční fascie se podařilo zcela uvolnit. Pacient zvládá korigovaný sed, korigovaný stoj. Při chůzi je pacient plně stabilní, modifikovanou chůzi (po špičkách, po patách, s vyloučením zrakové kontroly) zvládá bez potíţí.
64
3.6
Výstupní kineziologické vyšetření Vyšetření stoje Zezadu: Úzká baze, Achillovy šlachy jsou symetrické. Obě nohy jsou v
mírné zevní rotaci, paty oválné. Kontura svalů lýtek i stehen je symetrická. Popliteální rýhy ve stejné výši. Gluteální rýhy ve stejné výšce. Hýţďové svaly jsou symetrické. Trup je v ose, thorakobrachiální trojúhelníky symetrické. Pravé rameno je elevováno. Zboku: Kolena v extenzi, pánev v mírné anteverzi. Loketní kloub je v semiflexi, horní končetiny ve vnitřní rotaci. Oploštění v úseku L páteře. Břišní stěna neprominuje. Zepředu: Úzká baze. Obě nohy jsou v mírné zevní rotaci. Kontury svalů dolních končetin jsou symetrické. Pately ve stejné výšce. Celý trup v ose. Pupek ve střední linii. Břišní stěna neprominuje. Thorakobrachiální trojúhelníky symetrické. Flekční kontraktura malíku na levé ruce. Horní končetiny jsou ve vnitřní rotaci. Pravé rameno je elevováno. Kontura horní části musculus trapezius je symetrická. Hlava je v ose. Pánev (palpační vyšetření): SIPS ve stejné výšce, SIAS ve stejné výšce. SIPS výše neţ SIAS Rhombergova zkouška I. – stabilní stoj II. – stabilní stoj III. – mírné titubace, mírná aktivita šlach oboustranně Stoj na LDK/PDK: mírné titubace/mírné titubace Stoj na dvou vahách: celková váha 98 kg – 48 kg PDK, 50 kg LDK Vyšetření chůze Pacient zvládá chůzi bez pomůcek. Chůze je stabilní. Začíná nášlapem na patu, odvíjení chodidla končí na palci oboustranně. Kroky jsou symetrické. Rytmus je pravidelný. Peroneální typ chůze. Rotace pánve cca 30°. Mírná rotace trupu. Modifikace chůze: po špičkách: stabilní, po patách: stabilní, podřep: mírná nestabilita. Dýchání Dýchání je abdominální. Hrudník se s výdechem posouvá kaudálně. Frekvence 14 dechů/min. 65
Antropometrie
Měření bylo provedeno krejčovským metrem, hodnoty jsou uvedeny v centimetrech. DÉLKY
PHK
LHK
Celá HK 83 83 Paţe a předloktí 63 63 Paţe 33 33 Předloktí 30 30 Ruka 20 20 OBVODY PHK LHK Paţe relaxovaná 32 32 Paţe při kontrakci 34 34 Loketní kloub 26 26 Předloktí 28 28 Zápěstí 20 20 Metakarpy 24 24 Tabulka 13 – Antropometrie horních končetin, výstupní kineziologické vyšetření PDK
LDK
Anatomická délka
99
99
Funkční délka
107
107
PDK 52
LDK 52
Koleno
42
42
Tuberositas tibiae
38
38
Lýtko
41
41
Kotníky
29
29
Pata a nárt
33
33
Hlavice metatarsů
28
28
DÉLKY
OBVODY Stehno15cm nad patelou
Tabulka 14 – Antropometrie dolních končetin, výstupní kineziologické vyšetření
Goniometrie - Měření bylo provedeno dvouramenným hliníkovým goniometrem. - Zápis byl proveden metodou SFTR.
66
PHK LHK aktivně/pasivně aktivně/pasivně Ramenní kloub S 40/45 – 0 – 165/170 40/45 – 0 – 165/170 F 165/170 – 0 – 30/30 165/170 – 0 – 30/30 T 100/100 – 0 – 30/30 100/100 – 0 – 30/30 R 80/85 – 0 – 80/85 80/85 – 0 – 80/85 Loketní kloub S 0/0 – 0 – 150/155 0/0 – 0 – 150/155 Radioulnární kloub T 70/75 – 0 – 80/80 80/85 – 0 – 80/85 Zápěstí S 60/65 – 0 – 80/80 65/70 – 0 – 80/80 F 15/20 – 0 – 25/30 15/20 – 0 – 25/30 Tabulka 15 – Goniometrie horních končetin, výstupní kineziologické vyšetření Horní končetina
Rovina
Měření rozsahu kloubní pohyblivosti prstů bylo provedeno pouze orientačně, při vstupním kineziologickém vyšetření byl omezen rozsah kloubní pohyblivosti do extenze v proximálních i distálních článcích prstů, po terapii pacient dosahuje plné extenze prstů v proximálních i distálních článcích. Interfalangový kloub palce také dosahuje plné extenze, před terapií chybělo do plné extenze cca 20°.
Dolní končetina
Rovina
Kyčelní kloub
S F T R S S T
Kolenní kloub Hlezenní kloub
PDK aktivně/pasivně 10/15 – 0 – 120/125 40/45 – 0 – 25/30 70/70 – 0 – 20/20 40/40 – 0 – 35/40 0/0 – 0 – 135/140 20/20 – 0 – 30/35 10/15 – 0 – 25/30
LDK aktivně/pasivně 10/15 – 0 – 120/125 40/45 – 0 – 25/30 70/70 – 0 – 20/20 40/40 – 0 – 35/40 0/0 – 0 – 135/140 20/20 – 0 – 30/35 10/15 – 0 – 25/30
Tabulka 16 – Goniometrie dolních končetin, výstupní kineziologické vyšetření
Na prvním řádku je vţdy uvedena hodnota naměřená ve vstupním kineziologickém vyšetření a na řádku druhém jsou hodnoty naměřené po terapii. Rozsahy
kloubní
pohyblivosti
v metatarzofalangových
mezičlánkových kloubech prstů jsou v normě.
67
kloubech
a
Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Zkrácené svaly Pravá strana Levá strana m. pectoralis major – část sternální dolní 0 0 část sternální střední a horní 0 0 část klavikulární 0 0 m. quadratus lumborum 0 0 m. piriformis 0 0 adduktory kyčelního kloubu 0 0 m. iliopsoas 0 0 m. rectus femoris 0 0 m. tensor fasciae latae 0 0 flexory kolenního kloubu 1 1 m. triceps surae – soleus 0 0 m. triceps surae - gastrocnemius 0 0 Tabulka 17 – Vyšetření vybraných zkrácených svalů, výstupní kineziologické vyšetření
Klíč: 0-norma, 1-mírné zkrácení, 2 - velké zkrácení
Orientační vyšetření svalové síly Vyšetřovaný segment
Pohyb Flexe Extenze
Abdukce Ramenní kloub
Extenze s abdukcí Flexe z abdukce Zevní rotace Vnitřní rotace
Loketní kloub
Flexe při supinaci předloktí Flexe při pronaci
Sval deltoideus coracobrachialis deltoideus, teres major, latissimus dorsi deltoideus, supraspinatus deltoideus pectoralis major infraspinatus, teres minor subscapularis, teres major biceps brachii
brachialis
68
Svalová síla PHK
Svalová síla PHK
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3+
3+
3+
3+
4
4
4
4
předloktí Flexe při středním postavení předloktí Extenze
Předloktí
Zápěstí
Prsty
Palec
brachioradialis
triceps surae, anconeus Supinace supinator, biceps brachii Pronace pronator teres, pronator quadratus Flexe s ulnární flexor carpi dukcí ulnaris Flexe flexor carpi s radiální radialis dukcí Extenze extensor carpi s ulnární dukcí ulnaris Extenze extensor carpi s radiální radialis dukcí Flexe MP lumbricales, interossei dorsales, interossei palmares Extenze MP extensor digitorum, extensor indicis, extensor digiti minimi Addukce MP interossei palmares Abdukce MP interossei dorsales, abductor digiti minimi Flexe IP1 flexor digitorum flexor superficialis Flexe IP2 flexor digitorum profundus Opozice opponens digiti malíku minimi Opozice opponens pollicis Addukce adductor pollicis Abdukce abductor pollicis longus, abductor pollicis brevis 69
4
4
4+
4+
4-
4-
4-
4-
4
4
4
4
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
4
4
4
4
4
4
4
4 4
4 4
4
4
Flexe MP
flexor pollicis 4 4 brevis Extenze MP extensor pollicis 3+ 3+ brevis Flexe IP flexor pollicis 4 4 longus Extenze IP extensor pollicis 4 4 longus Tabulka 18 – Modifikovaný svalový test HKK, výstupní kineziologické vyšetření
Vyšetřovaný segment
Pohyb Flexe Extenze
Addukce
Abdukce Kyčelní kloub
Vnitřní rotace Zevní rotace
Flexe Kolenní kloub
Hlezenní kloub
Extenze Plantární flexe Supinace s plantární flexí Supinace s dorzální flexí Plantární pronace
Sval iliopsoas gluteus maximus, biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus adductor magnus, adductor longus, adductor brevis, gracilis, pectineus gluteus medius, tensor fasciae latae gluteus minimus, tensor fasciae latae quadratus femoris, piriformis, gluteus maximus, gemellus superior, gemellus inferior, obturatorius externus, obturatorius internus biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus quadriceps femoris triceps surae tibialis posterior tibialis anterior peroneus longus, peroneus brevis 70
Svalová síla PDK
Svalová síla LDK
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4 4
4 4
4
4
4+
4+
4
4
Flexe MP kloubů Flexe MP kloubu palce Extenze MP kloubů
lumbricales
4+
4+
flexor hallucis 4+ 4+ brevis extensor digitorum longus, extensor 4+ 4+ digitorum brevis Extenze MP extensor hallucis 4+ 4+ kloubu palce brevis Flexe IP1 flexor digitorum 4 4 kloubů brevis Flexe IP2 flexor digitorum Prsty 4 4 kloubů longus Flexe IP flexor hallucis 4 4 kloubu palce longus Extenze IP extensor hallucis 4 4 kloubu palce longus Addukce interossei plantares, adductor 4 4 hallucis Abdukce interossei dorsales, abductor hallucis, 4 4 abductor digiti minimi Tabulka 19 – Modifikovaný svalový test DKK, výstupní kineziologické vyšetření
Klíč: 0 – sval nejeví známky stahu, 1 – záškub, 2 – sval je schopen vykonat pohyb s vyloučením gravitace, 3 – sval je schopen vykonat pohyb s působením gravitace, 4 – sval je schopen vykonat pohyb proti střednímu odporu, 5 – sval je schopen vykonat pohyb proti značnému odporu. V případě výsledku odpovídajícího přechodné hodnotě se pouţívá +,-. Vyšetření reflexních změn dle Lewita Zabarvení kůţe je přirozené, bez patologických nálezů. Kůţe na HKK i DKK je posunlivá. Kiblerovu řasu lze provést podél celé páteře. Hrudní fasciae neklade odpor, je posunlivá na obou stranách. Na obou HKK nenacházím ţádnou patologii. Svaly jsou bez změn svalového napětí. Vyšetření kloubní vůle dle Rychlíkové Drobné klouby ruky – odstraněna blokáda dorzopalmárně u IP kloubů oboustranně. Kloubní vůle obnovena dorzopalmárním mediokarpálního skloubení u 71
PHK. Loketní kloub bez omezení oboustranně, ramenní kloub bez omezení. Drobné klouby DKK – bez omezení. Odstranění kloubní blokády tibiofibulárního kloub LDK a patelly obou DKK. Vyšetření úchopů PHK
Druh úchopu
LHK
Štipec plný plný Pinzetový plný plný Jemné Špetkový plný plný Klíčový plný plný Válcový plný plný Silové Kulový plný plný Hákový plný plný Tabulka 20 – Vyšetření úchopů, výstupní kineziologické vyšetření
Klíč: ţádný – nesvede, částečný – částečně svede, plný – svede Neurologické vyšetření Vyšetření hlavových nervů
I n. olfactorius - rozpoznání kávy, mýdla čichem - bpn.
II n. opticus – rozsah zorného pole - bpn.
III n. oculomotorius - pohyb bulbů do krajních poloh, nystagmus, fotoreakce -
bpn.
IV n. trochlearis - pohyb bulbů dolů a dovnitř, nystagmus - bpn.
V n. trigeminus - citlivost obličeje, ţvýkání - bpn.
VI n. abducens – pohyby bulbů do strany- bpn.
VII n. facialis - slinění, pískání, úsměv, mračení - bpn.
VIII n. vestibulocochlearis – sluch, nystagmus, vertigo, stabilita - bpn.
IX, X, XI n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius - chuť, polykání, elevace
ramenních kloubů - bpn.
XII n. hypoglossus – jazyk plazí středem – bpn. Čití
-
povrchové -
taktilní: neporušeno 72
algické: neporušeno
hluboké -
polohocit: bez patologického nálezu, rozezná polohy v kloubech obou dolních končetin bez korekce zraku
-
pohybocit: bez patologického nálezu, rozezná počátek a konec pohybu v kloubech obou dolních končetin bez korekce zraku.
-
vibrační čití: nevyšetřeno
Šlachookosticové reflexy
Bicipitový reflex (C5) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Tricipitový reflex (C7) - výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Reflex flexorů prstů (C8) - výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Patelární reflex (L2-L4) – výbavný bilaterálně, hyperreflexie.
Reflex Achillovy šlachy (L5-S2) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Medioplantární reflex (L5-S2) – výbavný bilaterálně, normoreflexie.
Vyšetření taxe (ukazovák na špičku nosu) – bpn. Vyšetření diadochokinézy – bpn.
Pyramidové jevy
Iritační jevy HKK: Juster, Hoffman – pozitivní na LHK DKK: Babinského příznak, Chaddock, Oppenheim – negativní bilat.
Zánikové jevy HKK: Mingazzini, Barré, Dufour, Fenomén retardace – negativní bilat. DKK: Mingazzini, Fenomén retardace – negativní bilat.
73
Speciální testy
ASIA score Dermatom C5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1
Pohyb P L Flexe lokte 4 4 Extenze zápěstí 4 4 Extenze lokte 4 4 Flexe prstů 4 4 Abdukce prstů 4 4 Flexe kyčle 4 4 Extenze kolene 4 4 Dorzální flexe 4 4 hlezna Extenze palce 4 4 Plantární flexe 4 4 hlezna Tabulka 21 – ASIA score, výstupní kineziologické vyšetření
Klíč: 0 – totální ochrnutí, 1 – viditelná kontrakce, 2 – aktivní pohyb s omezením gravitace, 3 - aktivní pohyb proti gravitaci, 4 – aktivní pohyb proti odporu, 5 – aktivní pohyb proti většímu odporu. Vyšetření citlivosti neprokázalo změny ve vnímání v ţádném dermatomu. Výsledek testování je E, kdy jsou motorické funkce spolu s vnímáním citlivosti v normě.
Barthelův test Činnost:
01. Najedení,napití
02. Oblékání
03. Koupání 04. Osobní hygiena 05. Kontinence moči
06. Kontinence stolice
Provedení činnosti:
Bodové skóre
Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní
10 05 00 10 05 00 05 00 05 00 10 05 00 10
74
07. Použití WC 08. Přesun lůžkožidle
09. Chůze po rovině
10. Chůze po schodech
Občas inkontinentní Inkontinentní Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci
05 00 10 05 00 15
S malou pomocí Vydrţí sedět Neprovede Samostatně nad 50 metrů S pomocí 50 metrů Na vozíku 50 metrů Neprovede Samostatně bez pomoci
10 05 00 15 10 05 00 10
S pomocí 05 neprovede 00 Tabulka 22 – Barthelův test, výstupní kineziologické vyšetření
Hodnocení: 95 bodů
Závislost Body Vysoce závislý 00 – 40 bodů Závislost středního stupně 45 – 60 bodů Lehká závislost 65 – 95 bodů Nezávislý 96 – 100 bodů Tabulka 23 – Hodnocení stupně závislosti, výstupní kineziologické vyšetření
Spinal Cord Independence Measure, výstupní kineziologické vyšetření (viz příloha č. 5)
Vizuální analogová škála bolesti, výstupní kineziologické vyšetření (viz příloha č. 6) Na stupnici 0-100 pacient udává bolest krční páteře na stupni 10-20.
75
Závěr vyšetření Vyšetření ukazuje zlepšení stability ve stoji i při chůzi. Pacient zvládá i modifikace chůze bez dopomoci a je stabilní. Povrchní dýchání bez kaudalizace ţeber se podařilo zkorigovat, ale je nutné pokračovat v autoterapii. Při antropometrickém vyšetření byl zjištěn mírný nárust svalové hmoty a to u paţe, stehna a lýtka. Rozsah pohybu v kloubech se podařilo udrţet, u některých kloubů zvýšit. Především rozsah pohybu v zápěstí, který se podařilo zvýšit ve smyslu dorzální flexe a dosaţení plné extenze v jednotlivých článcích prstů. Přetrvává omezení aktivního pohybu v ramenních kloubech do extenze. Nepodařilo se ovlivnit zkrácení flexorů kolenních kloubů na stupni č.1 oboustranně. Dosáhli jsme zvýšení svalové síly především u horních končetin. Zmírnění nebo odstranění reflexních změn na kůţi, podkoţí a fasciích. Kloubní vůle byla obnovena u drobných kloubů ruky, IP kloubů, pravého mediokarpálního skloubení, levého tibiofibulárního kloubu a u patell. Pacient zvládá provést štipcový úchop na obou horních končetinách. Vyšetření hlavových nervů, povrchového i hlubokého čití je bez patologického nálezu. Patelární reflex je zvýšen oboustranně. Na levé horní končetině se objevily pozitivní pyramidové iritační jevy. ASIA score ukazuje zvýšení svalové síly, normální citlivost. Barthelův test pacient zvládl s dosaţením lepšího bodového ohodnocení, ale stále je na stupni lehké závislosti. V testu SCIM pacient dosáhl plného počtu bodů, tudíţ je hodnocen jako nezávislý. Dle vizuální analogové škály bolesti přetrvává mírnější bolest v oblasti krční páteře.
3.7
Zhodnocení efektu terapie Jedním z největších úspěchů terapie je zvýšení stability při stoji, chůzi a zlepšení
jemné motoriky, kdy pacient na začátku naší terapie nebyl schopen otevřít jogurt, zapnout si knoflík a k oholení tváře potřeboval pomoc druhé osoby, nyní zvládá vše sám. Dechový stereotyp se podařilo ovlivnit, nyní je patrná kaudalizace ţeber a dýchání je prohloubené. Dále se podařilo zvýšit rozsah kloubní pohyblivosti u některých kloubů.
76
Horní končetina Rovina Loketní kloub Zápěstí
S S
PHK aktivně/pasivně 0/0 – 0 – 140/145 0/0 – 0 – 150/155
LHK aktivně/pasivně 0/0 – 0 – 140/145 0/0 – 0 – 150/155
40/45 – 0 – 80/80 60/65 – 0 – 80/80
45/50 – 0 – 80/80 65/70 – 0 – 80/80
Tabulka 23 – Goniometrie horních končetin, zhodnocení efektu terapie Na prvním řádku je vţdy uvedena hodnota naměřená ve vstupním kineziologickém vyšetření a na řádku druhém jsou hodnoty naměřené po terapii. Měření rozsahu kloubní pohyblivosti prstů bylo provedeno pouze orientačně, při vstupním kineziologickém vyšetření byl omezen rozsah kloubní pohyblivosti do extenze v proximálních i distálních článcích prstů, po terapii pacient dosahuje plné extenze prstů v proximálních i distálních článcích. Interfalangový kloub palce také dosahuje plné extenze, před terapií chybělo do plné extenze cca 20°.
Dolní končetina
PDK aktivně/pasivně LDK aktivně/pasivně 10/15 – 0 – 110/115 10/15 – 0 – 110/115 Kyčelní kloub 10/15 – 0 – 120/125 10/15 – 0 – 120/125 S 10/15 – 0 – 30/35 10/15 – 0 – 30/35 Hlezenní kloub 20/20 – 0 – 30/35 20/20 – 0 – 30/35 Tabulka 24 – Goniometrie dolních končetin, zhodnocení efektu terapie Rovina S
Dosáhli jsme jednoho z hlavních cílů terapie a to posílení oslabených svalů. K posílení oslabených svalů byla vyuţita metoda PNF dle Kabata, posilování proti odporu therabandu, overballu a činek.
77
Vyšetřovaný segment
Zápěstí
Pohyb Extenze s ulnární dukcí Extenze s radiální dukcí Extenze MP
Abdukce MP Prsty Flexe IP1
Flexe IP2 Opozice malíku Opozice Addukce Abdukce
Flexe MP Palec Extenze MP Flexe IP Extenze IP
Sval extensor carpi ulnaris extensor carpi radialis extensor digitorum, extensor indicis, extensor digiti minimi interossei dorsales, abductor digiti minimi flexor digitorum flexor superficialis flexor digitorum profundus opponens digiti minimi opponens pollicis adductor pollicis abductor pollicis longus, abductor pollicis brevis flexor pollicis brevis extensor pollicis brevis flexor pollicis longus extensor pollicis longus
Svalová síla PHK/LHK (před terapií)
Svalová síla PHK/LHK (po terapii)
3-/3-
3+/3+
3-/3-
3+/3+
3-/3-
3+/3+
3/3
4/4
3/3
4/4
3/3
4/4
2/2
4/4
3-/33/3
4/4 4/4
3/3
4/4
3/3
4/4
2+/2+
3+/3+
3/3
4/4
3/3
4/4
Tabulka 25 – Modifikovaný svalový test HKK, zhodnocení efektu terapie
Vyšetřovaný segment Kyčelní kloub
Pohyb Extenze
Sval gluteus maximus, biceps femoris, 78
Svalová síla PDK/LDK (před terapií)
Svalová síla PDK/LDK (po terapii)
3/3
4/4
semitendinosus, semimembranosus Addukce interossei plantares, adductor 3+/3 4/4 hallucis Prsty Abdukce interossei dorsales, abductor hallucis, 3+/3 4/4 abductor digiti minimi Tabulka 26 – Modifikovaný svalový test DKK, zhodnocení efektu terapie Klíč: 0 – sval nejeví známky stahu, 1 – záškub, 2 – sval je schopen vykonat pohyb s vyloučením gravitace, 3 – sval je schopen vykonat pohyb s působením gravitace, 4 – sval je schopen vykonat pohyb proti střednímu odporu, 5 – sval je schopen vykonat pohyb proti značnému odporu. V případě výsledku odpovídajícího přechodné hodnotě se pouţívá +,-. Díky postizometrické relaxaci s protaţením jsme dosáhli protaţení zkráceného m.pectoralis major oboustranně a protaţení m.quadratus lumborum. Pravá Pravá strana/Levá strana/Levá Zkrácené svaly strana (před strana (po terapií) terapii) m. pectoralis major – část sternální dolní 1/1 0/0 m. quadratus lumborum 0/1 0/0 Tabulka 27 – Vyšetření vybraných zkrácených svalů, zhodnocení efektu terapie Podařilo se zmírnit nebo odstranit reflexní změny na kůţi, podkoţí a fasciích a to u krční a hrudní fasciae. Kloubní vůle je obnovena u následujících kloubů. Drobné klouby ruky – odstraněna blokáda dorzopalmárně u IP kloubů oboustranně. Kloubní vůle obnovena dorzopalmárním mediokarpálního skloubení u PHK. V ramenních kloubech omezena kloubní vůle ventrodorzálně. Odstranění kloubní blokády tibiofibulárního kloub LDK a patelly obou DKK. Ovlivněním jemné motoriky se podařilo dosáhnout plného štipcového úchopu na obou HKK. Neurologické vyšetření neprokázalo patologické odchylky u vyšetření hlavových nervů, povrchového či hlubokého čití. Byl nalezen zvýšený patelární reflex a u LHK se vyskytly pozitivní pyramidové iritační jevy.
79
PHK/LHK PHK/LHK (před terapií) (po terapii) Jemné štipec ţádný/částečný plný/ plný Tabulka 28 – Vyšetření úchopů, zhodnocení efektu terapie Druh úchopu
Klíč: ţádný – nesvede, částečný – částečně svede, plný – svede Speciální testy dokazují nezávislost pacienta (SCIM) nebo lehkou závislost (Barthelův test). Vizuální analogová škála bolesti potvrzuje sníţení bolesti v oblasti krční páteře, která byla ovlivňována technikami TMT. Pacient dosáhl zlepšení fyzické kondice. Je soběstačný. Vertikalizace a chůze je povolena s měkkým krčním límcem. Na delší vzdálenosti chůze jsou doporučeny trekové hole. Prognóza je dobrá, pokud bude pacient pokračovat v naučené autoterapii, která je zaměřená na posílení oslabeného svalstva, ovlivnění jemné motoriky, zlepšení stability trupu a na úpravu dechového stereotypu. S pacientem se příjemně spolupracovalo, byl ochotný a po terapii spokojený.
80
4
ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo zpracování kazuistiky pacienta po edému a
otřesu krční míchy. S vyuţitím fyzioterapeutických technik, které jsem se naučila na UK FTVS, se podařilo dosáhnout zlepšení celkového fyzického stavu pacienta. Během našich terapií se v mnoha případech podařilo dosáhnout cíle krátkodobého plánu. Spolupráce s pacientem byla bez potíţí, ochotně dodrţoval pravidla a respektoval pokyny. Pacient měl velmi zodpovědný přístup k domluveným autoterapiím a plně je prováděl. Cíl práce se podařilo splnit, po srovnání vstupního a výstupního kineziologického vyšetření lze pozorovat pozitivní efekt terapie. Praxe v Ústřední vojenské nemocnici pro mě byla velkým přínosem, ukázala mi nové teoretické a praktické poznatky, které jsem si během praxe mohla vyzkoušet.
81
5 [1]
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ADLER, S. S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF in practice. New York: Springer Verlag, 2008. 300p. ISBN 978-3-540-73901-2.
[2]
AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén, 2011. 351 s ISBN 978-8072627-073.
[3]
BLAŢEK, V. Základy neurofyziologie a neuroanatomie člověka: antropologie chování 1. 1. vyd. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, 2006, 119 s. ISBN 80-8689863-6.
[4]
CAROLA, R., HARLEY, J.P. , NOBACK CH.R. Human anatomy and physiology. New York: McGraw-Hill, 1992. 697 p. ISBN 00-701-0527-8.
[5]
ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 532 s. ISBN 80-7169970-5.
[6]
DELISA, J. A., Bruce, J.A. Physical medicine and rehabilitation medicine: principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams, 2004. 2100p . ISBN 9780781741309.
[7]
DROBNÝ, M. Neurology Lectures: Reference Text and Study Guide. 1.vyd. Martin: Neografia, 1997. 284 p. ISBN 80-967953-0-9.
[8]
DUNGL, P. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 1273 s. ISBN 80-2470550-8.
[9]
DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 532 s. ISBN 978-80247-3240-4.
[10] DYLEVSKÝ, I. Kineziologie: základy strukturální kineziologie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2009. 235 s. ISBN 978-807-3873-240. [11] DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 180 s. ISBN 97880-247-1648-0. [12] GRAAFF, K.V.D., KENT, M., FOX, S.I. Concepts of human anatomy. 4th ed. Dubuque: W.C. Brown, 1995. 1002 p. ISBN 06-971-6076-9. [13] HIRT, M., BERAN, M. Tupá poranění v soudním lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 185 s. ISBN 978-802-4741-949. [14] HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 2., upr. vyd. Praha: Karolinum, 115 s. ISBN 978-802-4619-415. [15] HOUDEK, M. Neuromodulace. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 294 s. ISBN 978-802-4704-296. 82
[16] HROMÁDKOVÁ, J. et al. Fyzioterapie. Vyd. 1. Jinočany: H+ H, 1999. 428 s. ISBN 8086022455. [17] HUPKA, J et al. Fyzikálna terapia. Martin: Osveta, 1993. 554 s. ISBN 80-217-0568-X. [18] JEDLIČKA, P., KELLER, O. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 424 s. ISBN 80-726-2312-5. [19] KAŇOVSKÝ, P., HERZIG, R. Obecná neurologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 242 s. ISBN 978-802-4416-632. [20] KASÍK, J. Vertebrogenní kořenové syndromy: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1. [21] KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 1997, 338 s. ISBN 80-716-9339-1. [22] KITTNAR, O. Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2011, 790 s. ISBN 978-802-4730684. [23] KOČIŠ, J., WENDSCHE, P. Poranění páteře. 1. vyd. Praha: Galén, 2012. 171 s. ISBN 978-80-7262-846-9. [24] KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978807-2626-571. [25] KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 364 s. ISBN 978-802-4726-991. [26] KRÍŢ, J., CHVOSTOVÁ, Š. Vyšetřovacía rehabilitační postupy u pacientů po míšní lézi.
[online].
2009,
roč.
10,
č.
3
[cit.
2014-02-26].
Dostupné
z:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/05.pdf [27] KŘÍŢ, J., HYŠPERSKÁ, V. Rizikové stavy u pacientů v chronické fázi po poškození míchy.
[online].
2009,
roč.
10,
č.
3
[cit.
2014-02-26].
Dostupné
z:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/03.pdf [28] LANGMEIER, M. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 32 s. ISBN 978-802-4725-260. [29] LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 350 s. ISBN 80-726-2317-6. [30] MACON, B.L., SOLAN M. Decubitus Ulcer or Bed Sores: Causes and Treatments. [online].
2012
[cit.
2014-02-20].
Dostupné
z:
http://www.healthline.com/health/pressure-ulcer#Overview. [31] MARTÍNEK, J., VACEK, Z. Histologický atlas. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 134 s. ISBN 978-802-4723-938. 83
[32] MARTINI, F.H. Fundamentals of anatomy and physiology. 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings, 2006. 235 p. ISBN 978-080-5372-809. [33] NEVŠÍMALOVÁ, S. - RŮŢIČKA, E. – TICHÝ, J et al. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 367 s. ISBN 80-246-0502-3. [34] PETEROVÁ, V. Páteř a mícha. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 188 s. ISBN 80-726-23362. [35] PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN 978-802-4711-355. [36] SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 363 s. ISBN 80-247-0623-7. [37] SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 168 s. ISBN 978-802-4727-332. [38] ŠTEFAN, J., MACH, J. Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 26 s. ISBN 80-247-0931-7. [39] TOUPALÍK, P., BOUŠKA, I. Soudnělékařská diagnostika poranění centrálního nervového systému. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2008, 48 s. ISBN 978-80-246-1533-2. [40] TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA, J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3. vyd. Praha: Grada, 2005. 237 s. ISBN 80-247-1296-2. [41] VELNAR T et al., Combination of spinal degeneration and oscillation as a reason for atypical cervical spinal cord injury: a presentation of cases. In 7. Central European Neurosurgical Society Meeting. Prague, 13-15 June, 2012. 1. vyd. Ústí nad Labem: Bos org, 2012, p. 43. [42] VLČEK, J., FIALOVÁ, D. Klinická farmacie I. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 368 s. ISBN 978-802-4731-698. [43] WENDSCHE, P. Poranění páteře a míchy: komplexní ošetřovatelská péče u para- a kvadruplegiků. Vyd. 1. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. 83 s. ISBN 80-701-3159-4.
84
6
PŘÍLOHY
Příloha č. 1
Souhlas etické komise
Příloha č. 2
Vzor informovaného souhlasu
Příloha č. 3
SCIM, vstupní kineziologické vyšetření
Příloha č. 4
Vizuální analogová škála bolesti, vstupní kineziologické vyšetření
Příloha č. 5
SCIM, výstupní kineziologické vyšetření
Příloha č. 6
Vizuální analogová škála bolesti, výstupní kineziologické
vyšetření
Příloha č. 2
Vzor informovaného souhlasu
Souhlasím s provedením anamnézy, vyšetření, následné terapie a s pouţitím výsledků vyšetření a terapie pro účely bakalářské práce. Jméno a příjmení zůstane anonymní a všechny výsledky, záznamy budou pouţity pouze v souvislosti s touto prací. Byl jsem srozumitelně poučen o obsahu a významu bakalářských prací. Jsem si vědom, ţe moje účast na bakalářské práci je dobrovolná, a ţe z ní mohu z jakéhokoliv důvodu kdykoliv odstoupit.
Tímto dávám svůj souhlas s účastí a spoluprací na bakalářské práci studentky fyzioterapie, FTVS UK. Souhlasím s tím, ţe veškeré údaje získané při této práci budou přístupné pouze oprávněným osobám k vědeckým účelům a zůstanou důvěrnými v rámci povinnosti zachování lékařského tajemství. Prohlašuji, ţe jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií.
Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta:
Příloha č. 3 SCIM, vstupní kineziologické vyšetření (http://form.spinalcord.cz/scim/)
Příloha č. 4 vyšetření
Vizuální analogová škála bolesti, vstupní kineziologické
Příloha č.5 SCIM, výstupní kineziologické vyšetření (http://form.spinalcord.cz/scim/)
Příloha č.6 vyšetření
Vizuální analogová škála bolesti, výstupní kineziologické
