HEPA/UP 4
UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA BORANG PINJAMAN ASET / PERALATAN
Borang pinjaman hendaklah diisi 2 salinan
Tarikh Terima: ______________
PERATURAN PINJAMAN a. Borang hendaklah diisi sekurang-kurangnya 2 hari sebelum tarikh program dan diserahkan kepada Unit berkenaan. b. Sebarang perubahan hendaklah dimaklumkan dengan kadar segera. c. Pinjaman hendaklah diluluskan oleh Ketua Unit mengikut peralatan yang dipohon. d. Aset / Peralatan hendaklah diserahkan pada selepas 2 hari dari tarikh program/aktiviti dijalankan. e. Sebarang pertanyaan bolehlah dibuat melalui sambungan: i) ii) iii) iv)
En. Hafizi bin Mohamad Pn. Sulaina binti Kamardin En. Safuan bin Bidin Cik Rosmiza binti Mohd Saad
-
6205 Unit Pentadbiran 6233 Unit Kerohanian 6233 Unit Perhubungan & Aktiviti Pelajar 6233 Unit Kebudayaan dan Warisan
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON Nama
: …………………………………………………………………………………….…….
No. Staf/Matriks
: ………………………………………………...…………………………..……………
Fakulti /Jabatan
: …………………………………………………………………………………….…….
No. Kad Pengenalan
: …………………………………………………………………………………………..
No. Tel./Tel. Bimbit
: ...…………………………………………………………………………………………
Tujuan Pinjaman
: …………………………..………………………………………………………………
Tarikh Program/Aktiviti : ………………………………………………………….………………………………. Tempat program/aktiviti :……………………………………………………………………………………………
B. BUTIRAN PERALATAN (Sila pilih peralatan yang diperlukan dilampiran yang berkenaan) 1. UNIT PENTADBIRAN
- LAMPIRAN 1
2. UNIT KEROHANIAN
- LAMPIRAN 2
3. UNIT PERHUBUNGAN & AKTIVITI PELAJAR
- LAMPIRAN 3
4. UNIT KEBUDAYAAN DAN WARISAN
- LAMPIRAN 4 -1-
HEPA/UP 4
C. PENGAKUAN “Saya berjanji akan menjaga segala peralatan yang dipinjam mulai dari tarikh saya ambil sehingga tarikh pemulangan agar kuntiti peralatan tersebut dalam keadaan baik dan sempurna. Saya juga berjanji sekiranya peralatan tersebut hilang, rosak, patah dan sebagainya saya akan bertanggungjawab untuk menggantikan atau memperbaiki peralatan tersebut.”
Tandatangan Pemohon :…………………………………
Tarikh
:……………………………..
KELULUSAN
Diluluskan
Tidak diluluskan
_______________________ Tandatangan & Cop Rasmi
Tarikh Pinjaman
: ____________________
Tandatangan : ________________
Tarikh Pemulangan : ____________________
Tandatangan : ________________
LAMPIRAN 1 -2-
HEPA/UP 4
UNIT PENTADBIRAN Bil
Peralatan
1
Komputer Riba / Laptop
2
LCD
3
Walkie Talkie
4
Kamera Digital
5
Kamera Disket
6
Healer
7
Layar Putih
8
Set Karaoke
9
Video Camera
10
Blazer
11
Vest
12
Recorder
Kuantiti yang dimohon
Jumlah diluluskan
Catatan
LAMPIRAN 2 -3-
HEPA/UP 4
UNIT KEROHANIAN Bil
Peralatan
1
Sejadah
2
Surah Yaasin
3
Al-Quran
4
Tikar Gulung
5
Periuk Nasi Elektrik
6
Periuk (10 Gantang)
7
Kuali Goreng Ayam 18”
8
Tungku 4 kaki
9
Kayu Pengacau Nasi
10
Senduk Nasi
11
Sudip Besar
12
Tong Air Besar
13
Tapis Beras
14
Pisau Potong Daging
15
Tong Nasi (Termos Besar)
16
Tong Gas
17
Papan Memotong Biasa
18
Besen Sederhana Besar
19
Kuali Kawah Hitam Besar
20
Getah & Cupa
21
Tuppaware Plastik 70 Liter
22
Periuk Besar 85cm
23
Besen Besar
24
Gantang Sukat Beras
25
Kapak
26
Vest
Kuantiti yang dimohon
Jumlah diluluskan
Catatan
LAMPIRAN 3 -4-
HEPA/UP 4
UNIT PERHUBUNGAN & AKTIVITI PELAJAR Bil
Peralatan
1
Pisau
2
Papan Pemotong
3
Walkie Talkie
4
Senduk
5
Sudip
6
Periuk
7
Vest
8
Blazer
Kuantiti yang dimohon
Jumlah diluluskan
Catatan
LAMPIRAN 4 -5-
HEPA/UP 4
UNIT KEBUDAYAAN DAN WARISAN Bil
Peralatan
1
Blazer- Pic
2
Tudung
3
Kain
4
Kemeja Portugis
5
Skirt Portugis
6
Seluar Portugis
7
Baju Baldu (songket kolar & lengan)
8
Baju songket (Perempuan)
9
Baju (Perempuan)
10
Baju Kurung
11
Baju Putih + seluar hitam
12
Kebaya Labuh
13
Baju Batik (Perempuan) i.
Batik Kuning + kain putih
ii.
Batik Kuning + kain kuning
iii.
Batik Kuning + kain merah
iv.
Batik Merah + kain merah
v.
Batuk Biru (tanpa kain)
14
Baju Kurung (Perempuan)
15
Baju India (Perempuan)
16
Baju Kurung Teluk Belanga
17
Baju Melayu Lelaki - Kelabu
18
Baju Dikir Barat
19
Baju India (Lelaki) Perang
20
Baju Melayu (Lelaki) - Ungu
21
Baju Melayu (Lelaki) - Biru
22
Samping
23
Topi Mengkuang
Kuantiti yang dimohon
-6-
Jumlah diluluskan
Catatan
HEPA/UP 4
24
Baju Kurung
25
Baju Putih + seluar hitam
26
Baju Songket
27
Cheongsam (Biru)
28
Cheongsam (Merah)
29
Kebaya Labuh
30
Baju Batik (Perempuan) i
Batik Kuning + kain putih
ii. Batik Kuning + kain kuning iii. Batik Kuning + kain merah iv. Batik Merah + kain merah v. Batuk Biru (tanpa kain) 31
Baju Penyanyi (Perempuan)
32
Blazer „Smart Master‟
33
Jaket Pendek (Perempuan)
34
Baju „FL 2‟ (perempuan)
35
Kemeja Lelaki
36
Baju Kemeja „Valentino Creations‟
37
Baju „MK‟
38
Baju Yishion - blazer, kemeja putih,seluar
39
Kasut „Nautica‟ (Perempuan)
40
Kasut „B.D.L‟ (Lelaki)
41
Lapik Dada
42
Kain Hitam
43
Kain Coklat
44
Blazer
45
Setanjak Dikir (Biru/Kuning)
46
T-shirt (Putih/kolar bulat)
47
Seluar Panjang Tentera (Hijau/celoreng)
48
Seluar Panjang Tentera (Coklat/celoreng)
49
Selimut (Hijau)
50
Tuala -7-
HEPA/UP 4
51
T- shirt kolar bulat (Hijau)
52
T- shirt kolar bulat (Hijau / celoreng)
53
Seluar panjang Tentera
54
Jaket Tentera
55
Selendang Mekah - Putih
56
Tuala „Good Morning‟-Putih
57
Selendang Kuning
58
Selendang Merah
59
Samping Songket
60
Kain Batik
61
Songket
62
Payung
63
KIpas
64
Tuala „Good Morning‟
65
Kipas satay
66
Kain Kuning – Kuning/kilat
67
Kain Putih
68
Kain Kuning – Kuning diraja
69
Kain Biru
70
Kain Ungu
71
Capal „Scorch‟ Saiz 7
72
Capal „Tomika‟ Saiz 7
73
Capal „Feast‟ saiz 7
74
Capal „Feast‟ Saiz 8
75
Kasut Tumit rendah „Only U ‟ (perempuan)
76
Baju „Alkaff‟ Biru
77
Baju „Alkaff‟ Kelabu
78
Kotak First Aid Putih
79
Songkok „Raihan‟ Biru
80
Head set Hitam
81
Terendak Kertas
82
Setanjak Pink
83
Butang Baju Melayu Pelbagai warna -8-
HEPA/UP 4
84
Rantai Hitam/emas
85
Kalung Emas
86
Tag Tentera Besar/Pelbagai warna
87
Sikat
88
Tag Tentera Kecil / Pelbagai warna
89
Riben Biru
90
Gelang Hitam/emas
91
Cermin Bulat Pink
92
Serbuk kilat
93
Kain Biru
94
Bedak Nyonya Kotak
95
Gel rambut Botol
96
Cucuk Sanggul Emas
97
Pisau Hitam Hitam
98
Tali Pinggang Besi Silver
99
Pin Kecil/besar
100
Span make up Kecil/besar
101
Gelang Kuning Kecil
102
Gelang Kuning Tebal
103
Gelang Biru
104
Gelang Merah
105
Gelang Coklat
106
Gelang emas
107
Set Bunga Manggar i. Bunga Manggar Biru & Silver ii. Gabus Hijau iii. Bunga Manggar (baru) Biru & Silver
108
Bakul Cina
109
Tepak Sirih Merah
110
Tapak Bunga Pahar Silver & Gold -9-
HEPA/UP 4
111
Penyodok sampah Biru
112
Kain Mop (baru) Putih
- 10 -
