UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN OPG PADA AMELOBLASTOMA TIPE FOLIKULAR, TIPE PLEKSIFORM , DAN TIPE CAMPURAN ( Penelitian pada Pasien RSCM periode Januari 2008 – Agustus 2012)

TESIS

WENNY YULVIE 0706195945

Pembimbing Prof. DR. drg. Benny S. Latief, Sp. BM (K) dr. Diah Rini Handjari, Sp. PA (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL JAKARTA DESEMBER 2012

Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

UNIVERSITAS INDONESIA

EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN OPG PADA AMELOBLASTOMA TIPE FOLIKULAR, TIPE PLEKSIFORM, DAN TIPE CAMPURAN ( Penelitian pada Pasien RSCM periode Januari 2008 - Juli 2012)

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam Ilmu Bedah Mulut

WENNY YULVIE 0706195945

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL JAKARTA DESEMBER 2012




KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan perkenan-Nya saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Evaluasi Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma tipe Folikular, tipe Pleksiform, dan tipe Campuran” dapat diselesaikan dengan baik dan merupakan salah satu syarat akademik untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia. Penelitian dan penulisan tesis ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa bantuan, bimbingan dandukungan moril dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, perkenankan penulis untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat: 1. Pertama-tama saya sampaikan penghargaan dan rasa terima kasih saya kepada Prof.drg. Benny S Latief, SpBM (K) sebagai guru saya dan pembimbing utama dalam tesis ini. Saya ucapkan terima kasih atas segala pengorbanan, perhatian dan kesabaran selama membimbing saya, sejak persiapan hingga penulisan akhir tesis ini. Beliau adalah Bapak, guru yang bagi saya membuat saya lebih tahu arah mana yang akan saya tumpuh. Terima kasih Prof. Benny semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan dan limpahan kasih dan sayang-Nya kepada Prof Benny. 2. Terima kasih kepada dr. Diah Rini Handjari Sp. PA (K), yang juga sebagai pembimbing tesis ini yang selalu memberikan masukan dalam penulisan ini, ditengah kesibukan beliau selalu senantiasa menyempatkan diri untuk dapat berdiskusi dengan saya untuk terus dapat mengembangkan tesis yang sedang saya kerjakan. Semoga Allah SWT membalas amal ibadah dan kebaikan yang telah diberikan. 3. Terima kasih Kepada Prof. drg. Iwan Tofani Sp.BM (K), atas Segala bimbingan dan pencerahannya ya Prof Iwan, Semoga Prof. Iwan selalu sehat, dan mendapatkan Barokah dari Allah SWT Amien. iii Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

4. UcapanTerimakasihdan rasa hormatsayasampaikankepadaDekan FKG UI Prof.drg. Bambang Irawan,PhD yang telah memberikan kesempatan dan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti PPDGS Bedah Mulut di FKG UI. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan kepada Prof Bambang. 5. Sembah sujud dan terima kasih yang tidak terhingga saya haturkan kepada orang tua yang saya cintai dan kasihi Murni Moch Noer, atas doa restu dan dorongan semangat. 6. Ucapan Terima kasih yang tak terhingga kepada Kordinator Pendidikan Spesialis Bedah Mulut FKG UI ; Dr.drg. Corputty Johan E.M Sp. BM,; Dokter Ronny merupakan Inspirasi saya untuk menjadi seorang Spesialis Bedah Mulut semoga Tuhan Yang Maha Kuasa selalu memberikan kesehatan dan kebahagian pada Dokter Ronny. 7. Rasa Hormat dan ucapan Terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru saya drg. Anna Pasaribu Sp.BM, drg. Teguh Imam Santoso Sp. BM (almarhum), Dr.drg. Chusnul Chotimah P, Sp.BM, drg. Zulkarnaen Sp. BM, serasa guru – guru saya seperti orang tua saya yang selalu siap mengarahkan anaknya. Trima kasih dan semoga Allah SWT membalas segala amal ibadah yang telah diberikan. Rasa hormat dan jutaan terima kasih juga saya sampaikan kepada drg. Abdul Latif Sp. BM, yang selalu sabar menghadapi mahasiswanya,. drg Pradono Sp.BM, dengan senyum dan lawakannya ya dok, drg Dedy S Sp. BM, drg Lilies D.S Sp. BM, drg. Evi Eida Vitrya Sp. BM, terima kasih banyak dokter Evi dan dokter Lilies untuk bimbingan penulisan proposal sehingga saya bisa menyelesaikan penelitian saya dan mendapat penghargaan di ACOMS Bali 2012., drg. Retnowati Sp. BM, drg C. Rini S. Sp BM., drg. Vera Julia Sp. BM, drg. Dwi Ariawan Sp. BM (Makasih ya Bang Dwi atas kesabarannya membimbing, dan mengajarkan saya), drg. Etty Soenartini, Sp.BM, guru yang selalu tersenyum bila berjumpa dengan saya, dan drg. Muhammad Syafrudin Hak, Sp. BM, (K), Terima Kasih dokter Syaf untuk ilmu tentang Cleft. 8. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya saya sampaikan kepada Kepala Departemen Patologi anatomi FKUI/RSCM dr Endang SR,

iv Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

Hardjolukito, MS. SpPA(K), yang telah memberikan ijin penelitian di Lab Patologi Anatomi RSCM. 9. Secara khusus penghargaan dan terima kasih saya sampaikan kepada istriku tercinta dr. Fitriyani Ichsan yang memberikan Cinta dan kasih sayangnya, dan anak-anakku tersayang Rhaisya Althahunisha Yulvie

Abang Rezvan Raditya Yulvie dan yang selalu menjadi

adek

Cahaya di hatiku,

pendorong semangat dalam menyelesaikan pendidikan ini. Dan kepada kakaku; Da’Den, Taci Diah, serta adik-adiku Achmad, dan Ali. Terima kasih atas segala dukungan, dan doanya. 10. Teman-teman residen PPDGS-Bedah Mulut, Kurnia Natalia (mbak Iyeng), Rachmitha, dan teman – teman seangkatan yang selalu berbagi dalam tertawa, dan untuk masa-masa terindah dalam menjalankan pendidikan, Arfan Badeges terima kasih ya Fan untuk bantuannya baik di OK maupun selama pembuatan tesis ini, terimakasih Rahmi untuk bantuan dan kue - kue enak dari Medan, terima kasih Dimas buat bantuan dan diskusinya selama saya menyelesaikan tesis ini, serta Indira

atas semua bantuan dan

kebaikannya. Begitu juga dengan Ninung, dan Arbi saya ucapkan terima kasih atas segala kerja sama, dukungan dan bantuannya. 11. Terima Kasih Kepada Teman- Teman Residen Bedah FKUI- RSCM selama saya menjalani pendidikan Bedah Dasar; Eko, Irwan, Affan, Yudi, Mike, Dzikri, Adit, David, Tomy, Andri, Uut, Ming, Puri, Nungki, Risa. 12. Ucapan terima kasih kepada rekan – rekan PPDGS Bedah Mulut lainnya, Marik, Eky, Kadri, Bayu, Dian, Hetty, Reva, Agung, Semi, dan Dani. Serta rekan lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu. 13. Ucapan Terima Kasih Kepada Pak Sahir, Mbak Supri, mbak Rani, mbak Fanny atas semua kebaikan, dan bantuannya selama saya menjalani Pendidikan semoga Allah SWT selalu melimpahkan Rahmat dan Barokahnya. amien 14. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih kepada seluruh subyek penelitian. Begitu pula kepada perawat Poli Bedah Mulut, mbak Sari, Bu Tini, dan suster Eni. Perawat OK 12; Mas Indra, mbak Eike, dan Mbak Nunik, dan tak lupa Mas Darman, dan staf administrasi Departemen Patologi Anatomi

v Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

RSCM pak Dedy, Pak Udin, Pak Putu, dan Mbak Upi atas dukungan dan bantuannya. 15. Terima kasih kepada pak Asep Rahmat Hidayat, Pak Enoh dan pak Suryanto, serta pak Kusdrajat yang telah membantu penulis di perpustakaan FKG UI selama menjalani pendidikan semoga Allah SWT memberikan rahmat dan barokah Nya.

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya serta membalas budi baik semua pihak yang membantu saya dalam menjalani pendidikan hingga selesainya penulisan tesis ini. Disamping itu saya juga menyampaikan

di bukakan pintu maaf yang seluas - luasnya atas segala

kekhilafan yang terjadi selama masa pendidikan. Akhirnya saya menyadari bahwa penelitian ini jauh dari sempurna, namun diharapkan dapat membermanfaat bagi pengembangan ilmu

kedokteran gigi,

khususnya bidang Bedah Mulut.

Wassalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh Jakarta, Desember 2012

Penulis

vi Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012


ABSTRAK

Nama : Wenny Yulvie Program Studi : Spesialis Bedah Mulut Judul:Evaluasi : Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma Tipe Folikular, Tipe Pleksiform, dan Tipe Campuran. ( Penelitian pada Pasien RSCM Januari 2008 – Agustus 2012)

Latar Belakang : Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang dijumpai pada tulang rahang. Tumbuh lambat dan berpotensi agresif terlihat dari mekanisme ekspansi kedalam tulang rahang. Receptor activator of nuclear factorĸB ligand (RANKL) dan Osteoprotogerin (OPG) merupakan protein yang mengatur osteoklastogenesis dimana kedua agen diklasifikasikan kedalam superfamili TNF. Tujuan : Menganalisis sifat invasif local ameloblastoma melalui ekspresi RANKL dan OPG pada berbagai tipe ameloblastoma. Metode Penelitian : 40 sampel ameloblastoma terdiri dari 9 sampel ameloblastoma tipe pleksiform, 15 sampel tipe folikular, dan 16 sampel tipe campuran. Sampel dipulas secara imunohistokimia dengan antibody RANKL dan OPG poliklonal kelinci . Hasil: Perbandingan RANKL dengan OPG pada ameloblastoma tipe pleksiform dan campuran memiliki nilai RANKL lebih besar OPG yang cukup besar, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut dapat di katagorikan lebih dekstruktif dibandingkan tipe folikular. Perbandingan RANKL lebih kecil OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 %. Hal ini mengambarkan pada tipe folikular lambat dalam perkembangannya, sedangkan perbandingan antara RANKL sama dengan OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % hal ini berarti pada tipe campuran meskipun memilik kecendrungan dekstruktif namun dapat bersifat hemostasis. Kesimpulan :Terdapat perbedaan ekspresi RANKL dan OPG pada ke tiga tipe ameloblastoma dimana pada tipe pleksiform memiliki rasio RANKL dan OPG yang lebih tinggi dibandingkan kedua tipe yang lainnya. Ketidak seimbangan tersebut dapat menyebabkan kerusakan tulang dapat berlangsung lebih cepat. Kata kunci: ameloblastoma, invasif lokal, rankl,opg, dan imunohistokimia

viii Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

ABSTRACT

Name : Wenny Yulvie Study Program : Ilmu Bedah Mulut Title : Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma Tipe Folikular, Tipe Pleksiform, dan Tipe Campuran. ( Penelitian pada Pasien RSCM Januari 2008 – Agustus 2012)

Background: Ameloblastoma is an odontogenic tumor is slow growing and aggressive of expansion into the jaw bone. Receptor activator of nuclear factorĸB ligand (RANKL) and Osteoprotogerin (OPG) protein that regulates osteoclastogenesis, both agents are TNF superfamily. Although benign, the ameloblastoma is destrutive tumor, locally invasive and presents a high rate of recurrence despite adequate surgical removal. Objective: To analyze the nature of local invasive ameloblastoma through the expression of RANKL and OPG Methods: 40 samples plexiform type ameloblastoma (n = 9), follicular type (n = 15), and mixed type (n = 16) by immunohistochemistry. Results: Comparison of RANKL and OPG in ameloblastoma plexiform type, follicular type, and mixed type values had greater expression of RANKL than OPG substantial plexiform type and mixed type, 66.67% of cases showed a greater expressin of OPG than RANKL type of follicular. RANKL same OPG biggest score of 37.5% on a mixed type. Conclusion: There are differences in the expression of RANKL than OPG in plexiform type and mixed type has a higher ratio than the follicular type. Imbalances can cause locally invasive will go faster to resorption in jaw. Key words: ameloblastoma, locally invasive, rankl, opg, and immunohistochemistry

ix Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................................i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ..................................................ii LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................iii KATA PENGANTAR ......................................................................................... iv LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..........................viii ABSTRAK ............................................................................................................ix ABSTRACT .............................................................................................................x DAFTAR ISI .........................................................................................................xi DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xiv DAFTAR TABEL ................................................................................................xv DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................xvi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang .....................................................................................1 1.2. Rumusan Masalah Penelitian ..............................................................3 1.3. Tujuan penelitian ..................................................................................4 1.3.1. Tujuan Umum .............................................................................4 1.3.2. Tujuan Khusus ............................................................................4 1.4. Manfaat Penelitian ..............................................................................4 1.4.1. Manfaat Teoritis .........................................................................4 1.4.2. Manfaat Praktis ..........................................................................5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Ameloblastoma ....................................................................................6 2.2. Epidemiologi ........................................................................................6 2.3. Etiologi ................................................................................................7 2.4. Klasifikasi .............................................................................................7 2.4.1. Ameloblastoma Konvensional Padat atauMultikistik(Intraosseus)..8 2..4.2. AmeloblastomaUnikistik ..............................................................8 2.4.3. Ameloblastoma Peripheral (Ekstraosseus) ........ ...........................8

x Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

2.5. GambaranKlinis .....................................................................................8 2.6. GambaranHistopatologik........................................................................9 2.6.1. AmeloblastomaKonvensionalPadat / Multikistik ..................9 2.6.2. AmeloblastomaUnikistik.........................................................12 2.6.3. Ameloblastoma Periperal .......................................................13 2.7. Perawatandan Prognosis .....................................................................14 2.8. BiologiDasarTulang ............................................................................15 2.8.1. SelOsteoblas ............................................................................15 2.8.2. SelOsteoklas ............................................................................16 2.9. SistemOPG-RANK, danRANKL .........................................................17 2.9.1. OPG(Osteoprotogerin)..............................................................17 2.9.2. RANK .......................................................................................18 2.9.3. RANKL .....................................................................................18 2.10. RANK, RANKL, danOPGpadaAmeloblastoma ...............................19 2.11. Imunohistokimia ..............................................................................20 2.12. KerangkaTeori ..................................................................................23 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1. KerangkaKonsep ..................................................................................24 3.2. Hipotesis ..............................................................................................24 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1. DesainPenelitian ..................................................................................25 4.2. TempatdanWaktu ................................................................................25 4.3SampelPenelitian ...................................................................................25 4.4AlurPenelitian..........................................................................................26 4.5. KriteriaInklusi ......................................................................................27 4.6. KriteriaEksklusi ...................................................................................27 4.7. VariabelPenelitian ................................................................................27 4.8. DefinisiOperasional .............................................................................28 4.9. BahandanAlatKerjaPenelitian .............................................................30 4.10. ProsedurKerja ....................................................................................31 4.11.Manajemen Data danAnalisis Data ....................................................33 BAB 5 HASIL PENELITIAN............................................................................34

xi Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

BAB 6 PEMBAHASAN.......................................................................................47 BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan ............................................................................................52 7.2 Saran ......................................................................................................54 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................55 LAMPIRAN...........................................................................................................57

xii Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.6.1.1

: Ameloblastoma tipe folikuler .................................

9

Gambar 2.6.1.2.

:

Ameloblastoma tipe pleksiformis ........................

10

Gambar 2.6.1.3

: Ameloblastoma tipe akantomatosa ........................

10

Gambar 2.6.1.4

: Ameloblastoma tipe sel granular ...........................

11

Gambar 2.6.1.5

: Ameloblastoma tipe desmoplastik

.....................................

11

Gambar 2.6.1.6

: Ameloblastoma tipe sel basaloid ............................

12

Gambar 2.6.2.1

: Ameloblastoma tipe luminal .................................. 12

Gambar 2.6.2.2

: Ameloblastoma tipe intra luminal .........................

Gambar 2.6.2.3

: Ameloblastoma tipe mural ................................... 13

Gambar 2.6.3.

: Ameloblastoma tipe periperal ................................ 14

Gambar 2.12.

: Skema kerangka teori penelitian. ........................... 23

Gambar 3.1.

: Kerangka Konsep penelitian .................................. 24

Gambar 4.1.

: Alur penelitian ......................................................... 26

xiii Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

13

DAFTAR TABEL

Tabel5.1.

DistribusiPasienBerdasarkanJenisKelamin...............................

34

Tabel 5.2.

Distribusi Pasien Berdasarkan Usia...........................................

35

Tabel 5.3.

Distribusi Sampel Berdasarkan jenis histopatologi ameloblastoma ........................................................................... 35

Tabel 5.4.

Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular................................................

Tabel 5.5.

Distribusi sko imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular................................................

Tabel 5.6.

39

Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.................................................

Tabel 5.9

38

Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran..............................................

Tabel 5.8

37

Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran..............................................

Tabel 5.7

36

40

Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.................................................. 41

Tabel5.10.

Distribusi Perbandingan RANKL dan OPG............................. 42

Tabel 5.11

Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma sesuai kelompok usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun......... 43

Tabel 5.12

Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma sesuai usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun..........................

Tabel 5.13

44

Ringkasan sampel penelitian dengan Skor ekspresi RANKL dan OPG.................................................................................... 45

xiv Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

: Surat ijin Penelitian ................................................

58

Lampiran 2

: Surat Keterangan Lolos Etik ..................................

59

Lampiran 3

: Uji Perbandingan OPG ameloblastoma tipe Pleksiform dengan tipe Folikular............................

Lampiran 4

: Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe Pleksiform dengan tipe Folikular ..........................

Lampiran 5

63

: Uji Perbandingan OPG ameloblastoma tipe Folikular dengan tipe Campuran. ...........................

Lampiran 8

62

: Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe Pleksiform dengan tipe Campuran .........................

Lampiran 7

61

: Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan tipe Campuran. .........................

Lampiran 6

60

64

: Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe Folikular dengan tipe Campuran. ..........................

Lampiran 9

: Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG.......

Lampiran 10

: Distribusi skor perbandingan OPG antara sampel

65 66

usia > 30dengan usia < 30....................................... 68 Lampiran 11

: Distribusi skor perbandingan RANKL antara sampel usia > 30 dengan usia < 30.........................

Lampiran 12

70

: Ringkasan antara Jenis ameloblastoma, Skor imunopositif, Skor intensitas, dan skor imunoekspresi RANKL, dengan OPG......................

71

Lampiran 13

: Alat- alatdanBahan................................................... 72

Lampiran 14

: Gambar Hasil Imunohistokimia OPG dalam pembesaran mikroskop 400 x .................................

Lampiran 15

74

: Gambar Hasil Imunohistokimia RANKL dalam pembesaran mikroskop 400x ..................................

xv Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

75

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang kerap dijumpai pada tulang rahang. Ameloblastoma menurut Reichart dkk. (1995) sekitar

3 – 19 %

dari semua tumor dan kista pada rahang dan Cawson (2001) sekitar 12 % dari semua tumor odontogenik.1 Menurut Reichart dkk. (1995) sering dijumpai pada usia 33-44 tahun, sekitar 85 % dari ameloblastoma konvensional terjadi pada mandibula, terutama di daerah body - ramus ascenden, dan 15 % terjadi pada rahang atas terutama di daerah posterior.1. Ameloblastoma secara histopatologi bersifat

jinak berasal dari epitel odontogenik yang terlibat dalam proses

pembentukan gigi.1,2. Tumbuh lambat dan berpotensi agresif terlihat dari mekanisme ekspansi kedalam tulang rahang dan dapat melewati lapisan terkeras dari struktur tulang / korteks sampai menginfiltrasi jaringan lunak sekitarnya sehingga berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi terutama pada ameloblastoma solid/multikistik.2 Penatalaksanaan ameloblastoma masih sering diperdebatkan beberapa penulis menyarankan tindakan secara konservatif, namun di pihak lain banyak pula yang lebih memilih tindakan radikal yang tentunya dapat

menimbulkan

masalah

dengan

rahabilitasnya.

Penatalaksanaan

ameloblastoma sampai saat ini masih menjadi kontroversial karena perilaku biologis unik dari tumor yang tumbuh lambat, lokal invasif, dan dengan tingkat rekurensi yang tinggi.2,3. Di Indonesia penelitian mengenai kasus ameloblastoma masih jarang. Hasil penelitian pendahuluan Yulvie dan Latief (2011) secara histopatologi

tipe

terbanyak ameloblastoma tipe pleksiform ( 31,43 %) , kemudian ameloblastoma tipe folikular ( 30,00 % ), dan ameloblastoma tipe campuran antara folikular dengan tipe pleksiform ( 25,70 %).4. Sedangkan menurut Reichart dkk (1995) mendapatkan bahwa terbanyak ameloblastoma tipe folikular ( 33,9 % ), dan tipe

1 Universitas Indonesia


2

pleksiform (30,2 %), dan dari kedua tipe tersebut tipe folikular yang paling sering mengalami rekurensi.1. Rekurensi pada ameloblastoma dilaporkan 10 % - 20 % setelah tindakan enukleasi dan kuretase pada tipe unikistik ameloblastoma, dan sebesar 50 % - 90 %

setelah

tindakan

kuretase pada tipe padat/multikistik ameloblastoma.4,5.

Beberapa ahli menyarankan untuk perawatan secara radikal pada ameloblastoma tipe padat/multikistik dengan mereseksi 1-2 cm dari tepi tumor.5. RANKL (Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand) dan OPG (Osteoprotogerin) merupakan protein yang mengatur osteoklastogenesis dimana kedua agen diklasifikasikan ke dalam superfamili TNF. RANKL bekerja dengan cara mengikat

reseptor pada permukaan preosteoklas (RANK) merangsang

diferensiasi dan aktivasi menjadi osteoklas matang sehingga mengakibatkan terjadinya resopsi tulang namun adanya OPG yang diproduksi oleh sel osteoblas merupakan

reseptor

lainnya

dari

RANKL

berfungsi

menghambat

osteoklastogenesis dengan cara berikatan dengan RANKL sehingga tidak terjadi pematangan sel osteoklas dari preosteoklas melainkan menyebabkan apoptosis atau kematian sel preosteoklas yang terprogram.6 . Beberapa peneliti telah melakukan penelitian sebelumnya diantaranya Kumamoto dan Ooya (2004) melaporkan adanya nilai ekspresi OPG (+) yang lebih tinggi dibandingkan nilai ekspresi RANKL (+) pada sel-sel ameloblastoma, dan terdapat nilai ekspresi RANKL (+) yang tinggi pada ameloblastoma tipe pleksiformis dibandingkan tipe folikularis sehingga diduga perbedaan tersebut berperan besar dalam diferensiasi sel tumor dan struktur jaringan tumor pada ameloblastoma.6. Kemudian Da Silva dkk (2008) melaporkan juga bahwa terjadi peningkatan jumlah rasio ekspresi

RANKL (+) / OPG (+) lebih tinggi pada

ameloblastoma padat / multikistik dibandingkan dengan ameloblastoma unikistik, kista dentigerus, dan folikel gigi. Sehingga pada kenyataanya ameloblastoma multikistik lebih bersifat invasif lokal, menginfiltrasi sampai ke tulang medulari, dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi.7. Analisis tersebut sesuai dengan penelitian secara in vitro yang di lakukan oleh Sandra dkk (2005) mengatakan bahwa ameloblastoma dengan mensekresi RANKL dan TNFα dapat menginduksi osteoklastogenesis sehingga menimbulkan ruang untuk berinvasif didalam tulang

Universitas Indonesia Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

3

rahang.8. Sementara Qiang dan Huang (2010) mengatakan adanya peran RANKL dalam resorpsi tulang yang disebabkan oleh ameloblastoma, secara esensial dalam menginduksi osteoklastogenesis oleh sel-sel ameloblastoma, dan OPG berperan sebaliknya.9. Mereka menduga adanya korelasi antara perbedaan ekspresi RANKL dengan tipe histologi dan sifat biologis ameloblastoma, namun secara khusus belum dapat menjelaskan apakah terdapat korelasi antara persentasi RANKL dan OPG dengan sifat invasif maupun ekspansi dari ameloblastoma.6-9. Penelitian ini bertujuan untuk lebih memahami dan menganalisa sifat dari ameloblastoma sehingga penderita ameloblastoma dapat ditatalaksana secara adekuat dan mencegah terjadinya rekurensi. Selama ini penelitian mengenai sifat biologi dan sifat invasif ameloblastoma di Indonesia masih belum banyak dilakukan dari literatur – literatur yang penulis temukan belum ada yang meneliti pada ameloblastoma tipe campuran, dan mengelompokan pada kelompok usia. Karenanya penelitian ameloblastoma ini juga untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan sifat invasif lokal antara penderita usia diatas 30 tahun dengan usia sama atau dibawah 30 tahun mengingat ameloblastoma lebih banyak ditemukan pada dekade 3-4 dalam kehidupan manusia.

1.2 Rumusan Masalah Penelitian Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas maka memberikan dasar pemikiran kepada peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Apakah ada perbedaan

nilai ekspresi OPG pada

ameloblastoma tipe

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular). 2. Apakah ada perbedaan nilai ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular). 3. Apakah ada perbedaan perbandingan RANKL / OPG pada ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular). 4. Apakah terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi OPG pada penderita ameloblastoma di usia < 30 tahun, dengan usia > 30 tahun. 5. Apakah terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi RANKL pada penderita ameloblastoma di usia < dengan 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.


4

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Menganalisis sifat invasif lokal ameloblastoma melalui ekspresi RANKL dan OPG pada ameloblastoma tipe folikular, ameloblastoma tipe pleksiform, dan ameloblastoma tipe campuran.

1.3.2 Tujuan Khusus Tujuan khusus penelitian ini adalah: 1. Menganalisis ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran. 2. Menganalisis ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran. 3. Menganalisis

perbandingan

ekspresi

RANKL

/

OPG

pada

ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran. 4. Menganalisis ekspresi RANKL pada pasien usia < 30 tahun dengan membandingkan usia > 30 tahun. 5. Menganalisis

ekspresi OPG pada pasien usia < 30 tahun dengan

membandingkan usia > 30 tahun. 1.4 Manfaat Penelitian Hasil yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan akan dapat: 1.4.1 Manfaat Teoritis 1. Memberikan kontribusi dan menambah informasi penting dalam upaya mengungkap pengaruh ekspresi

RANKL, dan ekspresi OPG

khususnya mengenai sifat invasif lokal dari berbagai tipe histologi ameloblastoma. 2. Memberikan informasi mengenai perbedaan nilai ekspresi RANKL dan Nilai ekspresi OPG pada penderita ameloblastoma dalam < 30 tahun dan usia > 30 tahun. 3. Menjadi dasar pertimbangan dalam tindakan penatalaksanaan ameloblastoma bagi organik Poli Bedah Mulut di RSCM, dengan harapan dapat ditingkatkan penanganan kasus

ameloblastoma

sehingga diperoleh hasil yang lebih maksimal.


5

1.4.2 Manfaat Praktis 1. Menjadi landasan ilmiah untuk pelaksanaan dan pengembangan penelitian selanjutnya mengenai RANKL dan OPG dalam mempelajari invasif lokal ameloblastoma. 2. Sebagai dasar penelitian lanjutan guna memahami sifat biologis ameloblastoma. 3. Penelitian

ini bertujuan untuk lebih memahami sifat dari

ameloblastoma

sehingga

penderita

ameloblastoma

dapat

ditatalaksana secara adekuat, dan mencegah terjadinya rekurensi.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ameloblastoma

WHO (1992)

mengklasifikasikan ameloblastoma merupakan tumor

epitelial odontogenik yang jinak tapi

locally invasive.10. Asal

Kata

“Ameloblastoma” dikemukakan oleh Churchill (1934) untuk menggantikan kata “adamantinoma” yang diperkenalkan oleh Malassez (1885) karena adamantinoma berarti pembentukan jaringan keras namun kenyataanya tidak ditemukan adanya jaringan keras dalam tumor ini.11-13. Menurut Robinson (1977) ameloblastoma merupakan tumor epitelial odontogenik yang paling umum terjadi tumor yang unisentrik, nonfungsional, dan intermiten dalam pertumbuhan, secara anatomis jinak dan secara klinis persisten.12 Pendapat Shafer (1983) menyatakan bahwa ameloblastoma adalah neoplasma sejati dari suatu jaringan dengan tipe organ enamel yang tidak mengalami diferensiasi sampai ke titik pembentukan enamel.13. Caldwell, Separsky, dan Luccbesi (1970) serta Shatkin dan Hoffmeister (1965) menyatakannya sebagai tumor yang locally malignant dengan pertumbuhan yang persisten.14

2.2. Epidemiologi Studi insiden ameloblastoma menurut Reichart (1995) mendapatkan 0,6 5,6 kasus baru per 1 juta penduduk setiap tahunnya di Swedia, Afrika Selatan, dan Nigeria.1 Menurut penelitian Reichart (1995), antara ras Kaukasus, dengan bangsa Asia

( China, India, Jepang, Melayu, dan Thailand) sebesar 24,8 %

dengan berbanding 38,4 % .1. Sementara antara negara industri dengan negara berkembang

27,7 % (n=1102)

dengan 39,1 % (n=542).1. Ameloblastoma

biasanya timbul pada kelompok usia dewasa, paling sering terjadi pada usia 20 50 tahun dengan hampir setengahnya berada pada dekade ketiga dan keempat masa hidupnya dan dua pertiganya berusia kurang dari 40 tahun sesuai penelitian Small dan Waldron (1955), Mehlisch, Dahlin dan Masson (1972).14 Tidak 6 Universitas Indonesia


7

ditemukan adanya predileksi gender yang signifikan, namun menurut Gorlin (1970) persentase laki-laki lebih besar dibandingkan wanita, yaitu 52 % berbanding 48 % 15 .

2.3. Etiologi Penyebab ameloblastoma bervariasi, namun pencetus terjadinya proses proliferasi neoplasma jaringan epitelialnya belum diketahui. Di duga tumor ini berawal dari; (1) Sisa sel organ enamel Malassez, baik sisa dari dental lamina maupun selubung Hertwig pada ligament periodontal, (2) Organ enamel yang sedang berkembang, (3) Sisa epitel serres pada gingival, (4) Sel basal dari permukaan epitel pembentuk rahang, (5) Sel basal oral mukosa, hasil dari invaginasi sel basal epitel ke tulang rahang yang sedang berkembang (6) Epitel heterotropik dari bagian tubuh yang lain terutama kelenjar hipofisis (pituitari), yang bermigrasi ke rahang dan, (7) Epitel dari kista terutama kista dentigerous.5 Mekanisme ameloblastoma tumbuh membesar dan menginvasi terlihat pada ekspresi TNF-α, protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL), dan protein interfase (faktor pertumbuhan fibroblas [ FGF], matriks metaloprotein [ MMP]. Ameloblastoma mengalami proliperasi terlihat dalam siklus sel yang berhubungan dalam Ki-67. Mutasi gen

p 53 tidak terlihat pada perkembangan atau pertumbuhan 3.

ameloblastoma.

Kasus ameloblastoma yang berhubungan dengan kista dentigerous pertama kali dilaporkan oleh Cahn (1933), selanjutnya beberapa kasus lain yang menunjukkan adanya keterkaitan antara ameloblastoma dan kista dentigerous dilaporkan oleh antara lain Castner dkk (1967), Dresser dan Segal (1967), Gardner dan Pecak (1980), Hutton (1967), Lee (1970), Quinn dan Fournet (1969) dan Taylor dkk (1971).13,14.

2.4. Klasifikasi Menurut

WHO

2005,

klasifikasi

ameloblastoma

terbagi

4

:

Ameloblastoma solid/ multikistik, ameloblastoma ekstraosseus, ameloblastoma desmoplastik, dan ameloblastoma unikistik.


8

Menurut Neville 2002, mengklasifikasikan ameloblastoma berdasarkan tampilan klinis dan radiologis menjadi tiga jenis 5.

2.4.1. Ameloblastoma Konvensional Padat atau Multikistik (Intraosseus) Terjadi pada 86% dari seluruh kasus ameloblastoma. Tipe ini memiliki gambaran histopatologik yang berbeda-beda, yaitu (1) Tipe Follikular, (2) Tipe Pleksiform, (3) Tipe Akantomatosa , (4) Tipe Sel Granular, (5) Tipe Desmoplatik dan, (6) Tipe Basaloid. 2.4.2. Ameloblastoma Unikistik : Pertama kali dilaporkan oleh Robinson dan Martinez pada tahun 1977. Presentase kejadian 13% dari seluruh kasus ameloblastoma yang terjadi. Gambaran

Histopatologiknya

adalah

(1)

ameloblastoma

luminal,

(2)

5

ameloblastoma intraluminal dan (3) ameloblastoma mural. 2.4.3. Ameloblastoma Peripheral (Ekstraosseus) :

Pertama kali dilaporkan oleh Stanley dan Krogh (1959). Hanya 1% kejadian yang ditemukan dari keseluruhan kasus ameloblastoma. Tumor ini mungkin terbentuk dari sisa-sisa epitel odontogenik dibawah mukosa oral atau dari sel basal epitelial dari permukaan epitel atau dari sisa epitel serres pada gingiva. Secara histopatologik memiliki gambaran yang sama dengan bentuk intraoseus dari ameloblastoma.5

2.5 Gambaran Klinis Ameloblastoma dapat

tumbuh menuju ke segala arah, menginvasif

jaringan lunak dan menghancurkan tulang baik dengan tekanan langsung maupun dengan memicu resorpsi tulang oleh osteoklas.14. Sebagian besar kasus yang telah dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma lebih sering terlihat di mandibula dibanding maksila. Sehdev dkk, (1974) dan Mehlisch dkk, (1972) melaporkan 78% kasus ameloblastoma terjadi di mandibula, Small dan Waldron (1955) melaporkan 80% kasus terjadi di mandibula, begitu juga dengan Cohen, Medak, dan Burlakaw (1972), serta Daramola, Ajagbe, dan Akinyemi (1980).15 Lesi ini


9

biasanya asymtomatik dan ditemukan lewat pemeriksaan radiografis atau karena ekspansi rahang yang asymtomatik, tetapi jika memiliki gejala akan bervariasi di setiap pasien. Mehlisch dkk (1972) melaporkan gejala paling umum adalah pembengkakan dengan persentase kejadian 75%, diikuti oleh rasa sakit terjadi pada 33% pasien, lalu infeksi sinus 28% dan ulserasi 10%.15

2.6 Gambaran Histopatologik Menurut Neville (2002) gambaran mikroskopik setiap subtipe ameloblastoma berbeda-beda sesuai dengan klasifikasinya.5 2.6.1 Ameloblastoma Konvensional Padat / Multikistik

2.6.1.1. Tipe Folikular Paling

umum

dan

mudah

dikenali.

Pulau-pulau

epitelium

menggambarkan epitel organ enamel didalam stroma jaringan ikat fibrosa dewasa. sarang-sarang epitel ini terdiri dari inti yang berisi sel anguler menggambarkan retikulum stelata dari organ email. Intinya dikelilingi oleh lapisan tunggal sel kolumnar seperti ameloblas. Pada area lain sel perifernya lebih berbentuk kuboid dan menggambarkan sel basal. Pembentukan kista umum terjadi mulai dari kista mikro hingga kista makro.

Gambar 2.6.1.1 Ameloblastoma tipe folikular (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


10

2.6.1.2. Tipe Pleksiform Terdiri dari benang epitel panjang yang beranastomosis Benang-benang atau lembaran-lembaran epitel tersebut diikat oleh sel mirip ameloblas berbentuk kolumnar dan kuboid, mengelilingi sel epitel yang diatur secara longgar. Stroma memiliki struktur yang longgar dan memiliki vaskularisasi. Pembentukan kista tidak umum

terjadi pada ameloblastoma dengan tipe

histopatologik ini.

Kalaupun ada kista, maka terbentuk dari degenerasi stroma bukan karena perubahan epitelium.

Gambar 2.6.1.2.. Ameloblastoma tipe pleksiform (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)

2.6.1.3. Tipe Akantomatosa Ketika metaplasia sel skuamosa yang luas muncul dibagian tengah pulau epitel ameloblastoma folikular maka disebut sebagai acanthomatous ameloblastoma. Secara histopatologik biasanya lesi ini diduga sebagai karsinoma sel skuamosa.

Gambar 2.6.1.3 Ameloblastoma tipe akantomatosa (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


11

2.6.1.4. Tipe Sel Granular Sel-sel epitel ameloblastoma terkadang berubah menjadi sel-sel granuler, ketika perubahan yang terjadi cukup luas maka disebut ameloblastoma sel granuler. Sel-sel ini memiliki sitoplasma berlimpah yang terisi oleh granulgranul eosinofil.

Gambar 2.6.1.4. Ameloblastoma tipe sel granular (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)

2.6.1.5. Tipe Desmoplastik Terdiri dari pulau-pulai kecil dan benang-benang epitel odontogenik didalam

stroma

yang

terkolagenisasi

penuh.

Studi

imunohistochemical

menunjukkan produksi sitokin yang mungkin menjadi penyebab desmoplasia. Secara radiografis lesi ini menggambarkan lesi fibro-osseus.

Gambar 2.6.1.5.Ameloblastoma tipe desmoplastik (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


12

2.6.1.6. Tipe Sel Basaloid Merupakan tipe yang paling jarang terjadi. Lesi ini tersusun dari sarangsarang sel basaloid yang seragam. Tidak ada retikulum stellata tampak di tengahtengah sarang. Sel perifernya cenderung kuboid dari pada kolumnar.

Gambar 2.6.1.6. Ameloblastoma tipe sel basaloid (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)

2.6.2 Ameloblastoma Unikistik 2.6.2.1. Ameloblastoma Luminal Tumor ini terikat ke permukaan luminal dari kista. Lesi terdiri dari dinding kista fibrosa dengan lapisan yang berisi epitelium ameloblastik baik parsial maupun total. Tampak lapisan basal sel kolumnar atau kuboid dengan inti hiperkromatik yang menunjukkan adanya reverse polarity dan vakuolisasi sitoplasmik basilar.

Gambar 2.6.2.1. Ameloblastoma tipe luminal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


13

2.6.2.2. Ameloblastoma Intraluminal Adanya nodul-nodul ameloblastoma dari lapisan kista hingga lumen kista. Nodul bisa secara realif kecil atau besar hingga memenuhi lumen kista. Pada beberapa kasus nodul yang berada didalam lumen memperlihatkan pola plexiform dan edematous seperti pada ameloblastoma konvensional, lesi yang seperti ini disebut pelxiform unicystic ameloblastoma.

Gambar 2.6.2.2. Ameloblastoma tipe intra luminal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)

Gambar 2.6.2.3. Ameloblastoma Mural Dinding fibrosa kista diinfiltrasi oleh ameloblastoma plexiform dan folllicullar. Perluasan dan kedalaman infiltrasi ameloblastoma bervariasi.

Gambar 2.6.2.3. Ameloblastoma tipe mural (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillo65facial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


14

2.6.3 Ameloblastoma Periperal Adanya pulau-pulau epitelium ameloblastik pada lamina propria di bawah epitel permukaan. Dapat menunjukkan gambaran ameloblastoma intraosseus, umumnya tipe folikular dan tipe pleksiform.

Gambar 2.6.3 . Ameloblastoma tipe periperal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)

2.7. Perawatan dan Prognosis Shatkin dan Hoffmeister (1965), Taylor (1968) dan peneliti lainnya menyatakan karena ameloblastoma invasif dan secara klinis ganas maka satusatunya perawatan yang rasional yaitu eksisi luas.11 Menurut Becker dan Pertl perawatan ameloblastoma terbagi dalam tiga kelompok besar yaitu (1) radioterapi, (2) perawatan konservatif dan (3) operasi radikal. Rekurensi yang terjadi pada reseksi

segmental

ini

paling

sedikit

dibandingkan

perawatan

lainnya.

Penatalaksanaan ameloblastoma telah menjadi kontroversial karena perilaku biologis unik dari tumor ini;

tumbuh lambat, invasif lokal dengan tingkat

rekurensi tinggi.16. Menurut Nevile (2002), rekurensi pada ameloblastoma dilaporkan 10 % - 20% setelah tindakan enukleasi dan kuretase pada unikistik ameloblastoma, dan sebesar 50% - 90% setelah tindakan kuretase pada tipe multikistik ameloblastoma.5 Oleh karena itu, reseksi luas dan tepi sayatan bebas tumor 0,5 - 1 cm dari batas tumor pada tipe padat / multikistik sangat direkomendasikan.. Beberapa ahli seperti; Gardner DG (1984), Gortzak RA dkk (2006),Carlson ER dkk (2006) , Rastogi V dkk (2010) merekomendasikan untuk perawatan secara radikal pada ameloblastoma multikistik dengan mereseksi 1-2 cm dari tepi tumor.15,16.


15

2.8 Biologi Dasar Tulang Tulang adalah jaringan ikat yang membentuk sistem rangka atau skletal berfungsi menyokong tubuh (mekanik), melindungi organ-organ vital tubuh (protektif), dan sebagai tempat menyimpan cadangan metabolisme mineral, terutama kalsium dan fosfat (metabolik), dan sebagai tempat pembentukan sel-sel darah (hemopoetik).17 Tulang terdiri dari 33 % substansi organik, dan 67 % substansi anorganik. Substansi anorganik merupakan komponen mineral kalsium dan fosfat terutama terdapat sebagai kristal hidroksi apatit yang didepositkan pada serabut kolagen sehingga tulang bersifat keras, namun tetap elastis. Sedangkan substansi organik antara lain sel-sel tulang

(osteoblas, osteoprogenitor,

osteoklas, dan osteosit), dan matriks tulang yang terdiri dari kolagen tipe I sebesar 28 %, serta protein nonkolagen sebesar 5 %.18 Sementara protein nonkolagen yang disekresikan oleh sel osteoblas akan terikat pada substansi mineral tulang, yang berperan dalam regulasi dan homeostasis tulang itu sendiri. Secara mikro tulang terbagi dua yakni tulang kortikal / tulang kompak dan tulang trabekular / spongiosa/tulang kanselus. Serat-serat kolagen yang terdapat pada tulang kortikal berjalan membentuk lamella yang konsentris, sedangkan pada tulang trabekular tersusun dengan baik sehingga tampak lebih porus. Perbedaan kedua jenis tulang tersebut sesuai dengan fungsi masing-masing tulang tersebut yakni fungsi mekanik dan protektif dilakukan oleh tulang kortikal, sedangkan fungsi metabolik oleh tulang trabekular. 17,18.

2.8.1 Sel Osteoblas Osteoblas adalah sel pembentuk tulang berasal dari proliferasi stem sel mesenkim pada sumsum tulang dan periosteum.17 Osteoblas yang matur dapat mensekresikan matriks tulang terdiri atas kolagen tipe I, protein non kolagen dan proteoglikan. Beberapa protein nonkolagen yang disintesis oleh osteoblas adalah fosfatase alkali, osteokalsin, osteopontin, sialoprotein dan faktor pertumbuhan. Bentuk selnya seperti kuboid, piramidal dan seringkali berwujud lembaran utuh yang menyerupai susunan epitel.18 Berinti besar dan mempunyai satu anak inti. Dengan sitoplasma yang basofil karena terdapat nukleoprotein yang berperan mensintesis unsur organik

matriks tulang. Membran plasma osteoblas


16

mengandung enzim alkali fosfatase, yang menandakan bahwa osteoblas tidak saja berhubungan dengan pembentukan matriks kolagen tulang, namun berhubungan juga dengan proses kalsifikasi. 17,18.

2.8.2 Sel Osteoklas Osteoklas adalah sel yang berperan dalam proses resorpsi tulang. Berasal dari stem sel hematopoietik yang terdapat pada sumsum tulang dan limpa. Osteoklas merupakan sel dengan banyak inti /multinuklear, berukuran besar sehingga mudah dikenali, dan bertangung jawab dalam proses resorpsi tulang.17 Sel osteoklas berasal dari progenitor makrofag di sumsum tulang, dan pada proses pembentukan sampai perkembangannya memerlukan faktor solubel yang didapat dari osteoblas.18

Osteoklas memiliki struktur yang unik yakni

dengan inti didalamnya terdapat mitokondria yang sangat banyak, ribosom, lisosom, yang berdiri sendiri dengan kompleks golgi yang luas. Siklus terjadinya resorpsi di tulang dimulai dengan melekatnya osteoklas pada permukaan tulang yang akan diresorpsi, kemudian berpolarisasi membentuk zona sealing, yang pada akhirnya terjadi pemisahan komponen yang terdapat dalam tulang hingga proses kematian

sel

yang

terprogram

(apoptosis).17,18.

Pembentukan

osteoklas

(osteoklastogenesis) dimulai saat stem sel hematopoietik distimulasi untuk membentuk sel mononuklear, kemudian berdiferensiasi menjadi preosteoklas, yang selanjutnya dilepaskan ke aliran darah. Prekursor osteoklas yang terdapat pada sirkulasi darah akan meninggalkan pembuluh darah perifer menuju daerah tulang yang akan diresorpsi, dan berfusi satu sama lain membentuk osteoklas imatur.19. Diferensiasi dari osteoklas imatur menjadi matur memerlukan adanya molekul RANKL. Protein diekspresikan oleh sel stromal osteoblas, limfosit T, dan sel dendritik. RANKL akan berikatan dengan reseptornya, yaitu receptor activator of nuclear factor κB (RANK) yang terdapat pada membran sel prekursor osteoklas. Ikatan antara RANK dengan ligannya akan menyebabkan terjadi transduksi sinyal pada prekursor osteoklas berupa perekrutan protein adaptor tumor necrosis factor receptor associated factor-6 (TRAF 6) sebagai second messenger. Hal tersebut akan mengaktifkan faktor transkripsi nuclear factor κB dan akan bertranslokasi ke nukleus. Nuclear factor κB akan meningkatkan ekspresi c-fos oleh nukleus.


17

c-fos akan berinteraksi dengan nuclear factor of activated T cells, calcineurin dependent 1 (NFAt-c1) yang kemudian akan merangsang transkripsi dari gen yang berperan

dalam

osteoklastogenesis,

sehingga 18

berdiferensiasi menjadi osteoklas matang.

prekursor

osteoklas

dapat

Setelah osteoklas menjadi matang,

aktivitas resorpsi dan survival dari sel tersebut tetap diatur oleh RANKL.19 Proses osteoklastogenesis dihambat oleh molekul OPG yang diekspresikan oleh osteoblas. OPG berikatan dengan RANKL, sehingga RANKL tidak

berikatan

dengan RANK pada prekursor osteoklas. Akibatnya prekursor osteoklas gagal berdiferensiasi menjadi osteoklas yang matur dan akan diinduksi untuk mengalami kematian sel yang terprogram (apoptosis).18,19.

2.9 Sistem OPG -RANK, dan RANKL 2.9.1 OPG (Osteoprotegerin) Adalah

protein yang berasal dari sel stroma berfungsi mengikat

RANKL dan mengganggu

obligasi pada RANK. Nama lainnya adalah OCIF

(Osteoclastogenesis Inhibiting Factor). Protein ini menghambat diferensiasi menjadi osteoblas, menampilkan hipokalsemi dan menghambat resorpsi.20 OPG ditemukan dalam organ paru-paru, jantung , hati ginjal, timus, kelenjar getah bening, dan sintesis oleh beberapa sel termasuk sel-sel stroma, osteoblas, sel otot polos pembuluh darah, limfosit B, limfosit T, serta kondrosit artikular .20 OPG diproduksi sebagai

proprotein

dari 401 asam amino dan

mengalami suatu intracellular pembelahan menghasilkan 380 asam amino protein matur.21 OPG di produksi oleh sel-sel spesifik dimodulasi oleh beberapa sitokin, vitamin, estrogen dan molekul lain, modulasi osteoklastogenesis dan resorption tulang. OPG diproduksi oleh

1α, 25-dihydroxy vitamin D3, estrogen, pro-

inflamasi sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) dan TNF-α serta mentransformasikan growth factor-β (TGF-β), sedangkan paratiroid hormon (PTH) dan glukokortikoid menghambat produksi

OPG.20 Selain itu, OPG dapat menghambat aktivitas

osteoklas, dengan cara berikatan langsung pada RANKL, melalui interaksi dengan reseptor masih dalam tahap awal pembentukan osteoklas.20 Efek biologis dari OPG pada sel tulang sebagai penghambatan, tahap terminal dari diferensiasi osteoklas, penekanan aktivasi osteoklas dewasa dan apoptosis sel osteoklas.20,21.


18

2.9.2 RANK RANK (Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B)

adalah ;

protein

dalam membran sel osteoklas dan sel dendritik, yang berperan penting bagi semua hormon kalsiumtropik dan proresorpsi sitokin dalam 22

kalsemia dan multifikasi dari osteoklas dalam tulang.

meningkatkan

RANK dianggap sebagai

reseptor permukaan hematopoietik mengendalikan osteoklastogenesis dalam metabolisme kalsium. RANK, disintesis sebagai tipe I transmembran protein dari 616 asam amino dan merakit dirinya menjadi fungsional.23 RANK dianggap sebagai reseptor alami RANKL yang terdapat pada; timus, hati , usus besar, kelenjar payudara, prostat, pankreas, dan sel line dari

monosit / makrofag

termasuk prekursor osteoklas dewasa, limfosit B dan T, sel dendritik, fibroblas, dan artikular kondrosit.24.

2.9.3 RANKL(Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B ligand ) Dikenal juga sebagai

TRANCE (TNF- related activation-induced

cytokine) (Wong dkk., 1997),ODF(osteoclast differentiation factor) (Yasuda dkk., 1998), and OPGL (osteoprotegerin ligand) (Lacey dkk., 1998).25 RANK ligan adalah protein yang diproduksi oleh osteoblas, sel-sel stroma tulang dan diaktifasi oleh sel limfosit B dan T. RANKL berasal dari superfamili TNF dan sintesis sebagai protein matang dari 317 asam amino.26 RANKL sebagian besar terdapat dalam tulang, sumsum tulang dan jaringan limfoid. Peran dominan RANKL dalam fisiologi tulang adalah stimulasi diferensiasi osteoklas / aktivasi dan inhibisi osteoklas apoptosis. Dapat mempromosikan osteoresorpsi oleh induksi ekspresi gen kathepsin K. Selain itu, sitokin berkaitan dengan makrofag faktor stimulasi koloni (M-CSF) juga terlibat dalam proses osteoklastogenesis. 27.


19

2.10. RANK , RANKL, dan OPG pada Ameloblastoma. Ameloblastoma merupakan tumor yang berlokasi di tulang, dan dapat terus berlanjut hingga menembus ke jaringan lunak. Untuk berkembang di dalam tulang ameloblastoma harus memiliki mekanisme resorpsi. Namun bagaimana mekanisme resorpsi itu terjadi hingga saat ini masih sangat kurang dipahami. Mekanisme ameloblastoma tumbuh membesar dan menginvasi terlihat pada ekspresi TNF-α, protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL), dan protein interfase (faktor pertumbuhan fibroblas [ FGF], matriks metaloprotein [ MMP], ameloblastoma mengalami proliperasi terlihat dalam siklus sel yang berhubungan dalam Ki-67. Mutasi gen

p 53 tidak terlihat pada perkembangan atau pertumbuhan 2

amelolastoma.

Penelitian

Ferry Sandra dkk (2005) mekanisme RANKL dan TNF-α

diekspresikan dalam sel-sel ameloblastoma, hal ini dibuktikan dengan adanya proses osteoklastogenesis dimana dapat menghasilkan ruangan pada tulang akibat dari ekspansi ameloblastoma itu sendiri.7 OPG secara bermakna menghambat ameloblastoma dalam osteoklastogenesis secara tidak langsung OPG dapat digunakan sebagai reseptor penghambat proses pertumbuhan ameloblastoma.28 Osteoklas multinuklear berasal dari prekursor hematopoietik

dari sel line

monosit / makrofag, dan sel stroma dalam sumsum tulang dan osteoblas memodulasi diferensiasi osteoklas melalui molekul yang disekresikan langsung dan melalui interaksi sel ke sel, dan Jalur sinyal melibatkan reseptor diaktifkan faktor nuklear ĸB (RANK) dan ligan (RANKL) memainkan peran utama dalam mengendalikan osteoklastogenesis.29 RANKL, diekspresikan pada membran plasma sel stroma dan osteoblastik mengikat RANK diekspresikan pada membrane plasma asal osteoklas untuk menginduksi jalur sinyal yang menyebabkan diferensiasi dan fusi dari sel prekursor osteoklas dan mempromosikan kelangsungan hidup dan aktivitas osteoklas dewasa. Osteoblas yang disekresikan sebagai penghambat RANKL disebut osteoprotegerin berfungsi menghalangi interaksi antara

RANKL dan RANK sehingga menghalangi pembentukan

osteoklas.30.


20

2.11. Imunohistokimia Imunohistokimia merupakan proses dalam mendeteksi antigen pada sel dari jaringan dengan prinsip reaksi antibodi yang berikatan terhadap antigen pada jaringan.

Imunohistokimia

seringkali

digunakan

untuk

mengukur

dan

mengidentifikasi karakteristik dari proses proliferasi sel, apoptosis sel. Imunohistokimia juga sering digunakan untuk penelitian dasar dalam rangka mengetahui distribusi dan lokasi biomarker ataupun protein terekspresi pada berbagai macam jaringan pada tubuh. Untuk memvisualisasikan hasil interaksi antara antigen dan antibodi dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, dimana cara yang paling sering digunakan ialah dengan konjugasi antibodi dengan enzim seperti peroksidase. 31 Antibodi poliklonal Antibodi poliklonal diproduksi dengan imunisasi hewan yang cocok, biasanya mamalia. Antigen disuntikkan ke binatang, Ig G spesifik untuk antigen ini diproduksi oleh limfosit B sebagai respon imun, dan ini adalah imunoglobulin dimurnikan dari serum hewan. Antibodi diproduksi oleh metode ini berasal dari berbagai jenis sel kekebalan tubuh, dan karenanya disebut poliklonal. 32 Antibodi monoklonal Antibodi monoklonal berasal dari garis sel tunggal (juga disebut sebagai klon). Dalam teknologi antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat mereplikasi tanpa henti menyatu dengan sel mamalia yang menghasilkan antibodi. Hasil fusi sel disebut "hibridoma", yang akan terus memproduksi antibodi. Antibodi monoklonal adalah identik karena

diproduksi oleh sel imun yang

semuanya adalah klon dari sel induk tunggal. Produksi antibodi monoklonal memerlukan imunisasi hewan, biasanya tikus, mendapatkan sel-sel imun dari limpa. 32 Metode imunohistokimia, dapat dilakukan dengan metode Direct / langsung

maupun Metode

Indirect / tidak langsung. Dimana keduanya

ditentukan oleh prinsip reaksi antibodi yang digunakan, yakni:


21

Metode Direct / langsung Metode imunohistokimia direct menggunakan antibodi primer yang sudah terlabel dan berikatan langsung dengan antigen target secara langsung. Metode Indirect / tidak langsung Metode imunohistokimia indirect menggunakan antibodi primer yang tidak ada labelnya, namun digunakan juga antibodi sekunder yang sudah memiliki label dan akan bereaksi dengan IgG dari antibodi primer. 32

2.11.1. Imunohistokimia Metode Da Silva Untuk imunohistokimia , jaringan potong di 3 µM dan dikumpulkan dalam serial di slide kaca dilapisi dengan 2% 3-aminopropyltriethylsilane (Sigma Kimia, St Louis, MO) yang deparafinasi dan dehidrasi. Bagian itu kemudian diinkubasi dengan hidrogen peroksida 3% dan direndam dalam bufer sitrat, pH 6,0, selama 20 menit pada 95 ° C Bagian itu kemudian diblokir oleh inkubasi dengan serum kambing 3% normal pada suhu kamar, selama 20 menit, dan slide diinkubasi dengan antibodi poliklonal kelinci anti-OPG (H-249, sc11383, Santa Cruz Bioteknologi, Santa Cruz, CA ) diencerkan 1:200, anti-RANK (H-300, sc9072, Santa Cruz Bioteknologi) diencerkan 1:200,dan anti-RANKL (FL-327, sc9073, Santa Cruz Bioteknologi) diencerkan 1:150; pada 4 ° C, semalam , dalam ruang lembab. Setelah mencuci di TBS (tris-buffered saline), bagian diobati dengan streptavidin-biotin berlabel kit (K0492, Dako, Carpinteria, CA). Bagian tersebut kemudian diinkubasi dalam 3,3 - diaminobenzidin (K3468, Dako) selama 2 sampai 5 menit dan diwarnai dengan hematoxylin Mayer. Giant cell granuloma digunakan sebagai kontrol positif untuk semua penanda. Kontrol negatif diperoleh oleh kelalaian antibodi primer dan penggantian antibodi primer dengan serum kelinci nonimun (X0902, Dako). 7.

2.11.2. Imunohistokimia Metode Nonaka Sampel di deparafinisasi dan diberi cairan emersi 3 % hidrogen perosida. Selanjutnya dicuci dengan PBS (Phosphate-buffered saline). Setelah dilakukan perendaman dalam normal serum, selanjutnya inkubasi dengan antibodi primer


22

dalamsuhu kamar. Kemudian dilakukan pencucian sebanyak dua kali dengan PBS, dan dilakukan pelabelan dengan kompleks streptevidin biotin (LSAB + system HRP; dako,Carpinteria, CA) dalam suhu ruangan guna mengikat antibodi primer. Aktivitas peroksida yang terlihat berwarna coklat (cairan DAB +; Dako, Carpentirea, CA).

Selanjutnya dilakukan pewarnaan dengan Mayer’s

haematosilin. Positif kontrol dengan mengunakan Giant cell tumor untuk RANKL, dan OPG, dan hemangioma kapiler digunakan sebagai positif kontrol untuk CD34 dan α-SMA. 33. Pada penelitian ini digunakan metode langsung/ direct, dengan antibodi polyklonal yang dipilih guna mendapatkan spesifitas untuk epitop tunggal sehingga bersifat lebih spesifik terhadap antigen target. Sedangkan negatif kontrol dengan antibodi primer dan penganti antibodi primer dengan nonimun serum kelinci. Antibodi primer akan di tempatkan pada antigen yang diinginkan, sedangkan antibodi sekunder akan di tempatkan pada immonoglobulin dari spesies antibodi primer.


23

2.12 Kerangka Teori

Epitel Malasez Selubung Hertwig Epitel kista Dentigerous

- Akantomatosa - Granuler - Basal - Desmoplastik

Unikistik Multikistik

Ameloblastoma

- Folikular - Pleksiform -Tipe Campuran

Periferal

dan OPG) - TNF-α Matriks(RANKL Metaloprotein [ MMP-9,2], - Cathepsin K - Faktor pertumbuhan (IL-1,IL-6,...) - Hormon - Sitokin - Protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL) - Protein interfase (faktor pertumbuhan fibroblas [ FGF]

TNF-α (RANKL dan OPG)

OPG ↓

RANKL ↑

OPG = RANKL

Apoptosis Osteoklas matur t

OPG ↑

RANKL ↓

Anti apoptosis

Resorpsi tulang

Invasif lokal

Gambar 2.12. Skema kerangka teori penelitian.


BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Konsep Ameloblastoma Multikistik - Tipe Pleksiform - Tipe Campuran

- Tipe Follikular Ekspresi : RANKL & OPG

Usia ≤ 30

-

Usia > 30

Imu nopositif

Evaluasi

OPG ↓

RANKL ↑

OPG =

OPG ↑

RANKL

RANKL ↓

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian

3.2 Hipotesis 1. Terdapat

perbedaan

nilai ekspresi OPG

pada

ameloblastoma tipe

RANKL pada

ameloblastoma tipe

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran. 2. Terdapat perbedaan

nilai ekspresi

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran . 3. Terdapat

perbedaan

perbandingan

ekspresi

RANKL/OPG

pada

ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran. 4. Terdapat

perbedaan

rerata

nilai

ekspresi

OPG

pada

penderita

ameloblastoma di usia < 30 tahun, dengan usia > 30 tahun. 5. Terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi RANKL pada penderita ameloblastoma di usia kurang atau sama dengan 30 tahun, dengan usia diatas 30 tahun 24 Universitas Indonesia


BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian Desain pada penelitian ini adalah studi retrospektif analitik pada penderita ameloblastoma di RSCM periode Januari 2008 – Agustus 2012.

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di Departemen Patologik Anatomi

FKUI / RSUPN

Dr. Cipto Mangunkusumo, dalam jangka waktu 7 bulan terhitung mulai awal bulan Mei 2012 sampai dengan akhir November 2012.

4.3. Sampel Penelitian Populasi penelitian adalah blok parafin pasien ameloblastoma Poliklinik Bedah Mulut RSCM yang tersimpan di Departemen Patologi Anatomik FKUI/RSCM. Pemilihan sampel dilakukan secara consecutive sampling sesuai dengan kriteria inklusi. Besar sampel ditentukan melalui rumus Pagano dan Gauvreau 1993. n=

( Z1-α )

2

σ2

d2

Z1-α = Standar normal variate ( = 1,96 untuk α = 5 %) α = 5 % ( taksiran confidence interval CI = 1- α = 95 %) σ = Standar deviasi dari rata-rata nilai observed atau expected d = toleransi terhadap kesalahan maksimum spesifik. Misalkan standar deviasi dalam persentasi sel tumor ameloblastoma yang terwarnai adalah 30 % dan toleransi terhadap kesalahan maksimum spesifik ± 10 % dari sel yang ada. Maka, ukuran sampel yang diangap mencukupi untuk menunjukan nilai rata-rata dari persentasi sel-sel yang terwarnai adalah n= 1,962 x 0,32 / 0,12 = 34,57  jadi paling sedikit dibutuhkan 35 sampel. 25 Universitas Indonesia


26

4.4. Alur Penelitian

Pengumpulan data pasien Blok parafin ameloblastoma Pemotongan blok parafin

Pemeriksaan imunohistokimia RANKL dan OPG

Tipe folikular > 30 th

≤ 30 th

Tipe pleksiform > 30 th

≤ 30 th

Tipe campuran > 30 th

≤ 30 th

Penilaian ekspresi RANKL dan OPG mengunakan sistem skor

Analisa data Laporan penelitian

Gambar 4.1. Alur penelitian


27

4.5 Kriteria inklusi 1. Blok parafin ameloblastoma dari pasien berusia 0 - 60 tahun di RSCM , dengan umur sediaan /preparat 1 minggu sampai lima tahun. 2. Sampel ameloblastoma multikistik/solid 3. Sampel ameloblastoma lokasi pada rahang bawah. 4. Sampel pasca operasi diambil bagian lapisan terluar kapsul ameloblastoma 5. Sampel dari jenis kelamin pria dan wanita. 4.6 Kriteria eksklusi 1. Sample yang tidak lengkap keterangan identitas pasien. 2. Sampel operasi rekuren, dan biopsi. 3. Sampel blok parafin yang rusak.

4.7. Variabel Penelitian 4.7.1 Variabel bebas : 1. Ekspresi RANKL. 2. Ekspresi OPG. 4.7.2 Variabel terikat: 1. Preparat ameloblastoma tipe folikular, tipe

pleksiform, dan

tipe

campuran. 2. Usia pasien. 4.7.3 Variabel terkendali : 1. Pewarnaan Hematoksilin. 2. Pemotongan blok parafin. 3. Pemulasan Imunohistokimia.


28

4.8 Definisi Operasional A. Variabel bebas Variabel

Batasan Operasional

Cara pengukuran

Skala

Ekspresi

Ekspresi immunostaining Sel yang imunopositif dinilai Ordinal

RANKL

RANKL didapat dengan dengan skor sebagai berikut (P) cara kuantitatif dari blok : 1 = ≤ 10 %, 2 = 11-50 %, 3= parafin

yang

telah 51-100 %, Intensitas staining

dilakukan pemotongan

dinilai dengan skor (I) : 1 =

4 µ kemudian setelah di lemah, 2 = moderat, 3 = positif IHK

diperiksa oleh kuat.Imunoskor

RANKL

peneliti di dampingi oleh dihitung dengan mengalikan dokter Spesialis Patologi skor (P) dan skor (I) dengan dengan klasifikasi

Anatomi,

sebagai

berikut

mengunakan mikroskop :1,2,dan 3 = positif lemah (+), cahaya (Olympus BX41 4 dan 6 = positif sedang (++), buatan Jepang), dengan 8,9 = positif kuat (+++). pembesaran 100x Ekspresi

Ekspresi immunostaining Sel imunopositif dinilai dengan Ordinal

OPG

OPG didapat dengan cara skor (P) : 1 = ≤ 10 %, 2 = 11kuantitatif parafin

dari yang

blok 50 %, 3 = 51-100 %, telah

Intensitas

staining

dinilai

dilakukan pemotongan 4 dengan (I) : 1 = lemah, 2 = µ kemudian setelah di moderat, 3 = positif kuat. IHK

diperiksa oleh Imunoskor

peneliti di dampingi oleh dengan

OPG

dihitung

mengalikan(P)

dan

dokter Spesialis Patologi skor (I) dengan klasifikasi Anatomi,

dengan sebagai berikut : nilai 1,2,dan 3

mengunakan mikroskop = positif lemah (+), nilai 4 dan cahaya (Olympus BX41 6 = positif moderat (++).nilai buatan Jepang), dengan 8,9= positif kuat (+++). pembesaran 100x


29

B. Variabel terikat Cara Variabel

Batasan operasional

pengukuran

Blok parafin

Adalah sedian berupa blok parafin

Tidak

ameloblastoma ameloblastoma yang telah dipilih

diukur

/Preparat sampel

menjadi

sampel

Skala Nominal

dilakukan

pemotongan serial blok parafinnya dengan ketebalan 4-6 µm, dipilih sayatan yang terbaik masing-masing sebanyak 3 buah untuk prosedur immunostaining

guna

mendeteksi

ekspresi RANKL, dan OPG serta satu sayatan untuk kontrol negatif. Ameloblastoma dalam penelitian ini adalah yang diperoleh di Lab PA FKUI-RSCM kesimpulan

yang PA

dalam

terlabel

sebagai

ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform ,dan tipe campuran Usia

Adalah; Umur pasien berdasarkan Mengurangi

Ratio

umur kronologis dimana perhitungan jumlah tahun usia yang dimulai dari saat kelahiran pasien datang seseorang sampai dengan waktu ke

klinik

datang. Dibagi dua bagian, usia < 30 dengan tahun tahun dan usia > 30 tahun. Jenis kelamin

Adalah ditetapkan genitalia

jenis atas

kelahirannya.

kelamin dasar

eksterna.

yang Tidak diukur

Nominal

morfologi

Dikelompokan

menjadi laki-laki dan perempuan


30

4.9 Bahan dan Alat penelitian Alat – alat penelitian  Kaca preparat (Biogear, 156 buah)  Mikrotom ( Finesse ME +, Thermo Scientific)  Slides box (neuralstainkit)  Kaca penutup  Slides warmer (Premiere XH 2001)  Staining rack  Staining jar  Microwave (Electrolux)  Pipet mikro (Eppendorf)  Moist block  Tabung reaksi (18 x 150 mm)  Pen parafin (Biogear)  Mikroskop (Olympus BX41)  Komputer merk Accer

Bahan-bahan penelitian :  Blok parafin ameloblastoma (tipe folikular, tipe pleksiformis, tipe campuran)  Hematoksilin  Xylol I,II,III  Alkohol absolut, 96 %,dan 80 %.  Metanol  Aqua bidestilata  Hidrogen peroksida 0,5 %  Tris EDTA 0,01 M pH 9,0  Phosphate-buffered saline (PBS) pH 7,4  Sniper block (Biocare medical)  Universal link (Biocare medical)  Goat serum (Biocare medical)  Antibodi RANKL ( FL-327) polyklonal tikus (Santa Cruz)  Antibodi OPG (H-249) polyklonal tikus (Santa Cruz)


31

 Trekavidin HRP (Biocare medical)  DAB chromogen kit (Biocare medical)  Lithium carbonat 4.10 Prosedur Kerja Prosedur imunostaining: 1. Sampel tumor difiksasi dalam 10 % buffered formalin dan ditanam dalam parafin. Selanjutnya sayatan yang representatif dari setiap sampel tumor dipilih untuk prosedur immunostaining. Masing-masing sayatan akan dipulas dengan metode streptavidin secara imunoperoksidase. 2. Dilakukan pemotongan serial blok parafinnya dengan ketebalan 4-6 µm, dipilih sayatan yang terbaik masing-masing sebanyak 3 buah untuk prosedur immunostaining guna mendeteksi ekspresi RANKL, dan OPG serta satu sayatan untuk kontrol negatif. 3. Dilakukan deparafinisasi dan rehidrasi dengan xylene dan rehidrasi alkohol yang konsentrasinya ( alkohol 96 %, alkohol 80 %, alkohol 70 %). Untuk tujuan memblokir aktifitas endogenous peroksidase sediaan diinkubasi dengan 2 blocking reagen secara terpisah 0,5 % H2O2 dalam metanol selama 30 menit pada suhu kamar kemudian dicuci dalam air, dan inkubasi dalam 3 % NHS selama 20 menit, masing-masing diikuti pencucian beberapa kali dalam PBS, pH 7,4. Kegunaan blocking ini untuk mengurangi reaksi non spesifik. 4. Untuk menampilkan antigen yang optimal (antigen retrieval), specimen dipanaskan dengan mengunakan microwave dalam citrate buffer selama 5 menit power level tinggi dan 10 menit power level rendah, selanjutnya didiaamkan dalam suhu kamar selama 45 menit. Selanjutnya dilakukan pencucian dalam PBS sebanyak 2 kali. 5. Selanjutnya spesimen diinkubasi semalaman dalam antibodi primer AntiRANKL (FL-327) ( kelinci polyklonal, Santa Cruz. California, dengan pengenceran 1 : 200), dan OPG (H-249) (kelinci polyklonal, Santa Cruz. California, dengan pengenceran 1:200), masing-masing untuk menditeksi ekspresi RANKL dan OPG. Kontrol negatif diinkubasi dengan NHS 3 %.


32

Dilakukan pencucian dengan PBS sebanyak 2 kali dan inkubasi dalam antibody sekunder . 6. Sesudah pencucian dengan PBS, specimen di label dengan cara inkubasinya dalam peroxidase conjugated Streptavidin (Pierce, Australia) selama 30 menit, dan dicuci lagi dalam PBS. 7. Staining dilakukan dengan cara melakukan inkubasi dalam chromogen

DAB solution (25mg diaminobenzene tetrahydrochloride dalam 50 ml buffer Tris HCL, pH 7,4 ) selama 5 menit. Selanjutnya dilakukan pewarnaan tanding ( counter staining ) dengan Mayer hematoxylin. Sebelum dilakukan mounting dengan entelan, sediaan didehidrasi dalam alkohol bertingkat (alkohol absolut 80 %, alkohol absolut 96 %, ,). 8. Dari sediaan yang telah terpulas akan dilakukan evaluasi pewarnaan dan penghitungan jumlah sel yang positif. 9. Sampel yang sudah di IHK kemudian dibagi menjadi 3 kelompok sesuai

dengan tipe histopatologiknya, yaitu tipe folikular, tipe pleksiform, tipe campuran. Masing-masing kelompok dibagi lagi sesuai dengan kelompok usia, yaitu < 30 tahun dan > 30 tahun. Preparat diamati

dibawah

mikroskop dengan pembesaran 100 x dan tingkat ekspresi RANKL dan OPG dari masing-masing kelompok dinilai dengan mengunakan sistem skor modifikasi dari skor Nonaka et al. (2008).33. Presentase sel-sel imunopositif (P): 1 = ≤ 10 % 2 = 11-50 % 3= 51%-100% Intensitas staining dinilai dengan skor (I) 1 = negatif/lemah 2 = moderat 3 = positif kuat. Imunoskor RANKL dan OPG dihitung dengan mengalikan skor presentase skor (P) dan skor intensitas (I) dengan klasifikasi sebagai berikut:


33

P (%) X I (sel positif) = Skor Imunoekspresi (% sel positif). 1,2, dan 3= skor positif (+)  lemah 4, dan 6 = skor positif (++)  sedang 8, dan 9= skor positif (+++)  kuat 4.11 Manajemen Data dan Analisis Data 4.11.1 Pengolahan Data Data yang dikumpulkan dimasukan dalam program. 4.11.2 Analisa Data Mengunakan uji non – parametrik Chi-square dengan p < 0,05. 4.12 Etik Penelitian Penelitian ini akan diajukan ethical clearance pada Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia dengan Surat Keterangan Lolos Etik nomor 140/Ethical Clearance/FKGUI/IX/2012.


BAB 5 HASIL Sampel pada penelitian ini diambil dari blok parafin ameloblastoma yang berasal dari lab Patologi Anatomi FK UI – RSCM periode Januari 2008- Agustus 2012. Sampel dipilih melalui consecutive sampling sesuai dengan kriteria inklusi dan eklusi didapatkan jumlah sampel keseluruhan sebanyak

40 sampel.

Penelitian ini dilakukan dengan tujuan menganalisis invasif lokal ameloblastoma melalui ekspresi RANKL dan ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe folikular, tipe

pleksiform, dan

tipe campuran. Kemudian

menganalisis

ratio

imunoekspresi RANKL dan Imunoekspresi OPG dengan perbandingan RANKL > OPG , RANKL < OPG , dan RANKL =. OPG, serta menganalisis perbandingan imunoekspresi RANKL dan Imunoekspresi OPG pada sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun.

5.1 Distribusi sampel penelitian Sebanyak 40 sampel yang didapat, terdapat sebanyak 13 sampel (32,5 %) berjenis kelamin perempuan dan sebanyak 27 sampel (67,5%) berjenis kelamin laki-laki (Tabel 5.1) , dengan rasio perbandingan 1 : 2,07. Besar jarak usia sampel penelitian 12 – 59 tahun dengan usia rata – rata 37,5 tahun. Sampel dengan usia sama dengan 30 tahun kebawah adalah sebanyak 13 sampel (32,5%), dan usia diatas 30 tahun sebanyak 27 sampel ( 67,5 %) lihat (Tabel 5.2). Dari data jenis histopatologi ameloblastoma didapatkan jenis pleksiformis sebanyak 9 sampel (22,5 %), jenis folikuler sebanyak 15 sampel (37,5%), dan jenis campuran sebanyak 16 sampel (40 %) (Tabel 5.3). Tabel 5.1 Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin.

Jenis kelamin

Jumlah

Presentasi (%)

Laki –laki

27

67,5 %

Perempuan

13

32,5%

Total

40

100 %



35

Tabel 5.2 Distribusi sampel berdasarkan usia

Usia

Jumlah

Persentase (%)

< 30 tahun

13

32.5

>30 tahun

27

67.5

Total

40

100.0

Tabel 5.3 Distrbusi sampel berdasarkan jenis histopatologis ameloblastoma

Jenis histopatologis

Jumlah

Presentasi (%)

Tipe Folikular

15

37,5 %

Tipe Pleksiform

9

22,5 %

Tipe Campuran

16

40,0 %

Total

40

100 %

5.2 Ekspresi RANKL (Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B ligand ) dan OPG (Osteoprotegerin) pada ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan tipe campuran. Hasil pemulasan imunohistokimia antibodi RANKL dan antibodi OPG diamati dibawah mikroskop cahaya dan ekspresi keduanya dinilai berdasarkan presentasi sel-sel yang imunopositif dan intensitas ekspresinya pada tiap-tiap kelompok

kemudian dilakukan pengkalian kedua nilai tersebut sehingga

didapatkan skor nilai ekspresi RANKL dan skor nilai ekspresi OPG. Untuk mendapatkan skor imunohistokimia ekspresi RANKL dan skor imunohistokimia ekspresi OPG

pada ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan tipe

campuran digunakan analisa statistik uji Chi-square dengan batas kemaknaan p < 0,05.


36

Tabel 5.4. Distribusi skor imuno ekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan folikular.

Skor imunoekspresi OPG Jenis

+

Histopatologi

++

+++

n

%

n

%

Pleksiform

1

11,1

6

66,7

2

22,2

Folikular

4

26,7

2

13,3

9

60,0

5

20,8

8

33,3

11

45,8

Total

n

%

P* 0,027

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Sejumlah

24 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan folikular

yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel mendapat skor positif (++) sebesar (66,7 %), Sedangkan pada kelompok tipe folikular terdapat 9 sampel mendapat skor positif (+++) sebesar (60,0 %). (Tabel 5.4.) Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chisquare didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan

folikular

adalah

0,027

(p<0,05)

(lampiran

3).

Hasil

tersebut

mengambarkan bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih

rendah dari nilai

probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular, diterima.


37

Tabel 5.5. Distribusi skor imuno ekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular.

Skor imunoekspresi RANKL Jenis

+

++

+++

Histopatologi

n

%

n

%

n

%

Pleksiform

6

66,7

2

22,2

1

11,1

Folikular

14

93,3

1

6,7

0

0

Total

20

83,3

3

12,5

1

4,2

P* 0,198

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Sebanyak 24 sampel tipe pleksiform dan tipe folikular yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang mendapat skor positif (+) sebesar (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe folikular terdapat 14 sampel yang mendapat skor positif (+) sebesar (93,3 %). (Tabel 5.5) . Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chisquare didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah 0,198 ( p > 0,05 ) (lampiran 4). Hasil tersebut mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih

tinggi

dari nilai

probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular, ditolak.


38

Tabel 5.6. Distribusi skor imuno ekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran.

Skor imuno ekspresi OPG Jenis

+

Histopatologi

++

+++

n

%

n

%

Pleksiform

1

11,1

6

66,7

2

22,2

Campuran

8

50,8

2

12,5

6

37,5

9

36,0

8

32,0

8

32,0

Total

n

%

P* 0,017

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Terdapat

25

sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe

campuran yang diamati, 6 sampel mendapat skor (++)

sebesar (66,7 %),

Sedangkan pada kelompok tipe campuran, terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (50,8 %). (Tabel 5.6). Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chisquare didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan campuran p = 0,017 ( p < 0,05 ) (lampiran 5). Hasil tersebut mengambarkan bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran, diterima.


39

Tabel 5.7. Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran.


+

++

+++

Histopatologi

n

%

n

%

n

%

Pleksiform

6

66,7

2

22,2

1

11,1

Campuran

14

87,5

0

0

2

12,5

Total

20

80,0

2

8,0

3

12,0

P* 0,144

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Sebanyak

25

sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe

campuran yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe campuran, terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (87,5 %). (Tabel 5.7) Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chisquare didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan campuran p = 0,144

( p > 0,05 ) (lampiran 6). Hasil tersebut

mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih

tinggi

dari nilai

probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran, ditolak.


40

Tabel 5.8. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.

Skor imunoekspresi OPG Jenis

+

++

+++

Histopatologi

n

%

n

%

n

%

Folikular

5

16,1

2

6,5

8

25,8

Campuran

8

25,8

2

6,5

6

19,4

Total

13

41,9

4

12,9

14

45,2

P* 0,623

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Diastribusi 31 sampel ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran sampel yang diamati

pada kelompok tipe folikular terdapat 8 sampel yang

mendapat skor (+++) sebesar (25,8 %). Sedangkan pada kelompok tipe campuran terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (25,8 %). (Tabel 5.8). Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chisquare didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe folikular dengan tipe campuran adalah p = 0,623 ( p > 0,05) (Lampiran 7). Hasil tersebut mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran, ditolak.


41

Tabel 5.9. Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.


+

++

+++

Histopatologi

n

%

n

%

n

%

Folikular

14

45,2

1

3,2

0

0

Campuran

14

45,2

0

0

2

6,5

Total

28

90,3

1

3,2

2

6,5

P* 0,226

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Sebanyak total 31 sampel imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran yang diamati

pada kelompok tipe folikular

terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (45,2 %), sedangkan pada kelompok tipe campuran terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (45,2 %). (Tabel 5.9). Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chisquare didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiformis dengan folikular adalah p = 0,226

(p>0,05) (lampiran 8). Hasil tersebut

mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih

tinggi

dari nilai

probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran, ditolak.


42

Tabel 5.10. Distribusi Perbandingan RANKL dan OPG

Jenis Histopatologi

RANKL > OPG

RANKL < OPG

RANKL = OPG

p*

Pleksiform

2 (22,22 %)

6 (66,67 %)

1 (11,11 %)

0,248

Tipe Folikular

0

10 (66,67 %)

5(33,33 %)

0,175

2 (12,5 %)

8 (50,0 %)

6 (37,5%)

0,002

4 (2,5%)

24 (50 %)

12 (30 %)

Tipe

Tipe Campuran Total

Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Sebanyak 40 sampel ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan tipe campuran sampel yang mendapat nilai RANKL > OPG sebanyak 4 sampel (2,5%), dan mendapatkan nilai RANKL < OPG sebanyak 24 sampel (50 %), sedangkan yang mendapatkan nilai RANKL = OPG sebanyak 12 sampel (30 %). Pada ameloblastoma tipe pleksiform terdapat 2 sampel (22,22%) RANKL > OPG, sedangkan nilai terbanyak pada tipe ini pada RANKL < OPG sebanyak 6 sampel (66,67%), dan terendah pada RANKL = OPG sebesar 1 sampel (11,11 %). Kemudian pada tipe folikular tidak dijumpai sampel yang memiliki nilai RANKL > OPG, dan pada nilai RANKL < OPG terdapat 10 sampel (66,67 %), selanjutnya untuk nilai RANKL = OPG sebesar 5 sampel atau (33,33 %). Pada kelompok tipe campuran dijumpai nilai RANKL > OPG sebesar 2 sampel (12,5 %), lebih rendah dibandingkan dengan nilai RANKL< OPG sebesar 8 sampel (50 %), dan untuk perbandingan RANKL = OPG sebesar 6 sampel atau (37,5 %). (Tabel 5.10). Secara garis besar perbandingan nilai RANKL > OPG terbanyak pada tipe pleksiform, perbandingan nilai RANKL < OPG pada

pada tipe

folikular, dan untuk perbandingan RANKL = OPG pada tipe Campuran.

Hasil

nilai menunjukan tipe campuran nilai p = 0,002 ( p < 0,05 ) (Lampiran 9) dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut penulis dapat mengambil kesimpulan terdapat

perbedaan bermakna

antara ratio RANKL / OPG pada ameloblastoma tipe Campuran. Sedangkan pada


43

kedua tipe ameloblastoma lainnya mendapatkan nilai p > 0,05 dari hasi tersebut terdapat perbedaan yang tidak bermakna pada tipe pleksiform, dan tipe folikular. Tabel 5.11. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma sesuai kelompok usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun.

Skor imunoekspresi OPG Kelompok

+

++

+++

umur

n

%

n

%

> 30

13

48,1

4

14,8

10

37,0

< 30

1

7,7

7

53,8

5

38,5

14

35,0

11

27,5

15

37,5

Total

n

%

P* 0,011

Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Distribusi persentase skor imunoekspresi OPG skor positif (+) terbesar pada usia > 30 tahun sebesar 48,1 % lebih banyak dibanding < usia 30 tahun sebesar 7,7 %, sedangkan skor positif

(++) terbanyak pada usia dibawah 30

tahun sebesar 53,8 % dibandingkan dengan diatas usia 30 tahun sebesar 14,8 %. Sedangkan pada skor positif (+++), skor terbesar pada usia > 30 tahun sebesar 37,0 % dibandingkan dengan usia < 30 tahun sebesar 38,5 %. (Tabel 5.11). Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah 0,011 (p < 0,05) (lampiran 10). Hasil tersebut mengambarkan bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi OPG antara sampel usia < 30 tahun dengan usia >30 tahun. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara ekspresi OPG sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun, diterima.


44

Tabel 5.12 . Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma sesuai usia.dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun


+

++

+++

Histopatologi

n

%

n

%

n

%

> 30

24

88,9

1

3,7

2

7,4

<30

10

76,9

2

15,4

1

7,7

Total

34

85,0

3

7,5

3

7,5

P* 0,418

Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05 Distribusi persentase skor RANKL positif (+) terbesar pada usia > 30 tahun sebesar 88,9 % lebih banyak dibanding < usia 30 tahun sebesar 76,9 %, sedangkan skor positif

(++) terbanyak pada usia < 30 tahun sebesar 15,4%

dibandingkan dengan usia > 30 tahun sebesar 3,7 %. Sedangkan pada tipe positif (+++) skor terbesar pada usia < 30 tahun sebesar 7,7 % dibandingkan dengan usia > 30 tahun sebesar 7,4 %. (Tabel 5.12). Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah p = 0,418 ( p > 0,05) (lampiran 11). Hasil tersebut mengambarkan tidak bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi square lebih tinggi dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan bermakna antara ekspresi RANKL sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun, ditolak.


45

Tabel 5.13 Ringkasan Penelitian dengan Skor Ekspresi RANKL dan OPG.

Ringkasan N

Persentasi

Pleksiform

9

22.5%

Folikular

15

37.5%

Campuran (pleksiform dan folikular )

16

40.0%

< 10

8

20.0%

11-50 %

7

17.5%

51-100 %

25

62.5%

lemah

13

32.5%

moderat

10

25.0%

kuat

17

42.5%

+

14

35.0%

++

11

27.5%

+++

15

37.5%

< 10 %

29

72.5%

11-50 %

8

20.0%

51-100 %

3

7.5%

lemah

33

82.5%

4

10.0%

kuat

3

7.5%

+

34

85.0%

++

3

7.5%

+++

3

7.5%

Jumlah nilai sah

40

100.0%

Hilang

0

Total

40

Subpopulasi

16a

Jenis Ameloblastoma

Skor sel imunopositif OPG Skor intensitas OPG

Skor imunohistokimia OPG Skor imunopostif RANKL

Skor intensitas RANKL moderat

Skor imunohistokimia RANKL


46

Dari data tabel 5.13

jenis ameloblastoma terbesar adalah tipe

campuran sebanyak 16 sampel sebesar 40 %, sedangkan skor imunopositif OPG terbanyak adalah 51-100 % sebanyak 25 sampel sebesar 62,5 %, dan skor intensitas pada OPG lemah sebanyak 17 sampel sebesar 42,5 % diikuti dengan skor imunohistokimia OPG dengan nilai (+++) terbanyak 15 sampel sebesar 27,5 %. Pada nilai skor imunopositif RANKL skor < 10 % sebanyak 29 sampel (72,5 %), sedangkan skor intensitas RANKL lemah sebesar 33 sampel atau (82,5%), dan untuk skor imunoekspresi RANKL sebesar 34 sampel atau (85 %).(Lampiran 12).


BAB 6 PEMBAHASAN Ameloblastoma,

odontogenik tumor yang sering dijumpai di rahang,

memiliki karakteristik jinak, akan tetapi bersifat invasif lokal dengan tingkat rekurensi tinggi.1 Ameloblastoma tumbuh lambat dan sulit terdeteksi awal secara klinis karena tanpa gejala kecuali adanya pembengkakan untuk itu tatalaksana secara radikal sangat diperlukan yang tentunya dapat menjadi defek yang cukup besar sehingga dapat menyebabkan masalah phisikologis dan fungsional bagi penderitanya.3 Pertumbuhan dan pembesaran ameloblastoma di rahang juga melibatkan kerusakan tulang, karena itu perlu untuk mempelajari bagaimana mekanisme resorpsi tulang yang dilakukan ameloblastoma yang tentunya sangat membantu memahami prilaku biologi dan sebagai panduan tatalaksana di klinik.5 Walau bagaimanapun sampai saat ini mekanisme bagaimana tumor ini dapat merusak struktur tulang dan tumbuh agresif di rahang masih belum jelas.3,5 Beberapa peneliti telah melakukan penelitian tentang peran RANKL dan OPG dalam resorpsi tulang yang disebabkan oleh ameloblastoma, dengan melakukan pemeriksaan setidaknya ada tiga kriteria untuk membuktikan aktivitas osteoklas; diantaranya TRAP-positif, ekspresi reseptor kalsitonin, dan aktivitas resorpsi tulang, dimana secara khusus sebagai standar dalam mengidentifikasi osteoklas.9 Dari penelitian ini secara karakteristik terlihat usia sampel antara 12-59 tahun degan rata-rata usia 37,5 tahun, dan jumlah sampel laki – laki sebanyak 27 sampel (67,5%), dibanding perempuan sebanyak 13 sampel (32,5%) atau 1:2,07. Sedangkan berdasarkan

usia sampel di atas 30 tahun

sebanyak 27 sampel

(67,5%) lebih banyak di banding usia dibawah 30 tahun sebanyak 13 sampel (32,5). Dan berdasarkan jenis histopatologi tipe campuran sebanyak 16 sampel (40%), tipe folikular 15 sampel (37,5%), dan tipe pleksiform sebesar 9 sampel (22,5%). Hasil tersebut tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Reichart PA, dkk (1995) usia penderita ameloblastoma berkisar antara 4-92 tahun dengan rata-rata usia 37,4 tahun, dan antara laki-laki : perempuan adalah 1:1,14, dan



48

jenis histopatologi yang terbanyak adalah tipe folikular (33,9%), pleksiformis 30,2 %), dan tipe campuran 15,5%.1 Berdasarkan

24 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe folikular yang diamati pada kelompok tipe pleksiform, terdapat kelompok

6 sampel mendapat skor positif (++) tipe folikular terdapat

(66,7 %) , Sedangkan pada

9 sampel mendapat skor positif

(+++)

(60,0 %). Berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe folikular adalah p = 0,027

( p < 0,05) dari hasil tersebut maka terdapat perbedaan bermakna

antara ekspresi OPG dimana tipe folikular lebih tinggi. Selanjutnya imunoekspresi RANKL

sampel

pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang

mendapat skor positif (+) (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe folikular, terdapat 14 sampel yang mendapat skor positif (+)

(93,3 %). Berdasarkan

perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah p = 0,198 (p>0,05) Dari hasil tersebut maka tidak terdapat perbedaan antara ekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular. Selanjutnya dari 25

sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe campuran, tipe pleksiform 6 sampel mendapat skor (++) (66,7 %), pada kelompok tipe campuran, terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) (50,8 %), berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe campuran p = 0,017 ( p < 0,05 ) maka terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG dimana tipe pleksiform lebih tinggi. Berbeda dengan sampel imunoekspresi RANKL pada kelompok tipe pleksiform terdapat 6 sampel yang mendapat skor (+) (66,7 %) sedangkan pada kelompok tipe campuran terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) (87,5 %) berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe campuran adalah p = 0,144 ( p > 0,05) sehingga berdasarkan uji statistik


49

tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran. Sebanyak

31 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular

dengan tipe campuran diamati, pada tipe folikular 8 sampel mendapat skor (+++) (25,8 %), dan tipe campuran terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) (25,8 %). berdasarkan perhitungan uji statistik chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p)

antara tipe folikular dengan tipe campuran adalah p=0,623

(p>0,05) sehingga berdasarkan uji statistik dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. Sementara sampel imunoekspresi RANKL pada kelompok tipe folikular, terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) (45,2 %), tipe campuran 14 sampel yang mendapat skor (+) (45,2 %) berdasarkan perhitungan uji statistik chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiformis dengan folikular adalah 0,226

(p>0,05) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut

dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Qian Y dkk (2010) yang meneliti “The role of RANKL and MMP-9 in the bone resorption caused by ameloblastoma”, mengatakan terdapat ekspresi RANKL yang konstan di semua sampel tipe ameloblastoma dan di duga memainkan peranan yang penting di dalam pertumbuhan dan perkembangan ameloblastoma.9 Hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai ratio antara RANKL /OPG yang signifikan pada ameloblastoma tipe campuran p = 0,002 ( p <

0,05)

sehingga secara statistik terdapat perbedaan yang bermakna. Pada perbandingan RANKL/OPG penulis mendapatkan bahwa pada ameloblastoma tipe pleksiform dan tipe campuran memiliki nilai RANKL > OPG yang berbeda, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut dapat di katagorikan lebih berpeluang terjadi kerusakan tulang yang berlebih dibandingkan tipe folikular. Dari hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai yang paling

besar pada perbandingan

RANKL < OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 % hal ini patut diduga pada tipe folikular cenderung pembesaran lebih lambat, sedangkan untuk perbandingan


50

antara RANKL = OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % hal berarti pada tipe campuran diasumsikan

meskipun

memilik kecendrungan

berkembang cepat namun dapat bersifat hemostasis. Penelitian ini memperlihatkan hasil dari total 40 sampel imunoekspresi OPG dimana kelompok usia >

30 tahun terdapat 13 sampel yang mendapat

skor (+) (48,1 %) dan kelompok usia < 30 tahun terdapat 7 sampel mendapat skor (++) (53,8 %) berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara kelompok usia > 30 tahun dengan kelompok usia < 30 tahun p = 0,011 ( p < 0,05 ) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi OPG antara sampel usia > 30 tahun dengan usia < 30 tahun dimana usia < 30 memiliki skor imunoekspresi OPG yang lebih tinggi sehingga dapat diambil kesimpulan pada sampel usia < 30 tahun memiliki prognosis yang lebih baik. Hasil tersebut berbeda dengan sampel imunoekspresi RANKL ameloblastoma pada kelompok usia > 30 tahun terdapat 24 sampel yang mendapat skor (+) (88,9 %), sedangkan pada kelompok usia < 30 tahun, terdapat 10 sampel yang mendapat skor (+) (76,9 %). Berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe folikular p = 0,418

( p > 0,05) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut

dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Kumamoto dan Ooya (2004) yang meneliti “ Expression

of parathyroid hormonerelated

protein (PTHrP), osteoclast

differentiation factor (ODF)/ receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin (OPG) in ameloblastomas” , hasilnya menunjukan ekspresi yang tinggi pada tipe pleksiform dibanding dengan tipe folikular. Pada penelitian tersebut beliau juga mengatakan bahwa pada ameloblastoma secara imunohistokimia kecendrungan OPG-positif lebih tinggi dibandingkan RANKL- positif.6


51

Penelitian ini masih terdapat kekurangan yang memungkinkan dilakukan penelitian lebih mendalam kekurangan dari penelitian ini adalah jumlah sampel yang terbatas sehingga hasil penelitian masih memungkinkan berbeda dengan jumlah sempel yang banyak dan

rerata umur dapat di buat lebih luas lagi

variabelnya seperti 0-20 tahun, 21-30 tahun, 31-40 tahun, 41 – 50 tahun, dan 5160

tahun.

Disamping

itu

metode

pemeriksaan

lain

seperti

dengan

immunoflourescen, Western blot, dan RT-PCR masih belum banyak yang melakukan penelitian.


BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan 1. Berdasarkan hasil penelitian terdapat

perbedaan

yang

dengan mengunaka imunohistokimia bermakna

antara

imunoekspresi

OPG

ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular, dimana tipe folikular lebih tinggi ( p = 0,027 ). 2. Pada pemeriksaan imunoekspresi RANKL pada tipe pleksiform dengan tipe folikular tidak terdapat perbedaan yang bermakna ( p = 0,198 ) 3. Berdasarkan hasil penelitian ini terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran dimana tipe pleksiform lebih tinggi. ( p = 0,017 ) 4. Berdasarkan hasil antara tipe pleksiform dengan tipe campuran terdapat

perbedaan

bermakna

imunoekspresi

RANKL

tidak antara

ameloblastoma tipe pleksiformis dengan tipe campuran. (p = 0,144) 5. Berdasarkan perhitungan antara tipe folikular dengan tipe campuran tidak terdapat

perbedaan bermakna antara sampel imunoekspresi OPG

ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. p = 0,623 6. Berdasarkan perhitungan antara tipe pleksiform dengan folikular tidak terdapat

perbedaan

bermakna antara sampel imunoekspresi RANKL

ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. (p = 0,226 ) 7. Hasil penelitian ini perbandingan RANKL/OPG mendapatkan bahwa pada ameloblastoma

tipe

pleksiform

dan tipe campuran memiliki nilai

RANKL > OPG yang berbeda, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut lebih berpeluang terjadi kerusakan tulang yang cepat dibandingkan tipe folikular. (p = 0,002) 8. Dari hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai yang paling besar pada perbandingan RANKL < OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 % hal ini 52 Universitas Indonesia


53

patut diduga

pada tipe folikular cenderung pembesaran lebih lambat,

dibanding tipe lainnya. 9. Sedangkan untuk perbandingan antara RANKL = OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % diduga pada tipe campuran meskipun memilik kecendrungan berkembang cepat

namun dapat bersifat

hemostasis. 10. Penelitian ini memperlihatkan hasil terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi OPG ameloblastoma usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun, dimana usia < 30 memiliki skor imunoekspresi OPG yang lebih tinggi sehingga dapat diambil kesimpulan pada sampel usia < 30 tahun memiliki prognosis yang lebih baik. ( p = 0,011). Hasil tersebut berbeda dengan sampel imunoekspresi RANKL dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun. 11. Peran OPG pada ameloblastoma dalam penelitian ini nyata dimana dapat menghambat sel-sel ameloblastoma dalam memungkinkan

suatu

terobosan

baru

osteoklastogenesis dan didalam

aplikasi

klinik

penatalaksanaan terapi ameloblastoma dimasa yang akan datang.

7.2 Saran 1. Berdasarkan hasil penelitian ini jenis ameloblastoma tipe pleksiform dan tipe campuran mempunyai nilai RANKL > OPG dibandingkan dengan amelobkastoma tipe folikular secara teori lebih dekstruktif (kerusakan tulang) maka disarankan dalam penatalaksanaan di klinik jika didapatkan tipe pleksiform dan tipe campuran harus lebih hati-hati dalam menentukan batas tepi sayatan. 2. Pada penelitian ini masih memiliki kekurangan, diantaranya jumlah sampel yang kurang dari cukup sehingga memungkinkan untuk dilakukan pengembangan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak.


54

3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan mengenai tingkat resorpsi tulang pada ameloblastoma dengan mengunakan teknik pemeriksaan lain. 4. Perkembangan penelitian telah mengunakan OPG sebagai agen terapi untuk kasus kerusakan tulang.


DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Reichart PA, Philisen HP, Sonner S. Ameloblastoma: biological profile of 3677 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995; 31B: 86-99. Soames JV, Southam JC. Oral pathology. 2nd ed. USA: Oxford University Press Inc; 1993: p. 263-6. Sciubba JJ, Regezi JA. Oral pathology : Clinical Pathologic Correlations . 5th ed. Sanders Elsevier; 2008: p. 261-8. Yulvie W, Latief BS. Ameloblastoma of the jaws: Clinicopathological, radiographic, and demographic characteristics at the Oral Surgery Clinic of Ciptomangunkusumo Hospital. FDI Semarang. 2011. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-619. Kumamoto H, Ooya K. Expression of parathyroid hormonerelated protein (PTHrP), osteoclast differentiation factor (ODF)/ receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin (OPG) in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 2004;33:46-52. Tarcilia Aparecida da Silva, Alline Carvalho Batista, Elismauro Francisco Mendonca. Comparative expression of RANK,RANKL, and OPG in keratocystic odontogenic tumors, ameloblastomas, and dentigerous cyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105:333-41. Sandra F, Hendarmin L, Kukita T, Nakao Y, Nakamura N, Nakamura S. Ameloblastoma induces osteoclastogenesis: a possible role of ameloblastoma in expanding in the bone. Oral Oncol 2005;41:637-44. Qian Y, Huang HZ. The role of RANKL and MMP-9 in the bone resorption caused by ameloblastoma. J Oral Pathol Med 2010; 39: 592-98. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Vol. 5. Philadephia: Saunders; 2000: p. 334-58. Shatkin S, Hoffmeister FS. Ameloblastoma: a rational approach to therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:421-35. Robinson HBG, Ameloblastoma. A survey of 379 cases from the literature. Arch Pathol 1937, 23-831. Shafer, Hine, Levi. A text book of oral pathology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1983: p. 276-85. Laskin DM. editor. Oral and maxillofacial surgery. Vol. 2. St. Louis: The CV Mosby Co; 1985: p. 625-36. Gorlin RJ, Goldman HM. Thoma’s Oral pathology. 6th ed. Vol. 1. St. Louis: The CV Mosby Co; 1970: p. 481-9. 55 Universitas Indonesia


56

16. Cawson RA. . Oral disease; Clinical and pathologial correlations.3.th.ed. St. Louis: The CV Mosby Co; 1985: p. 625-36. 17. Marks Jr, Hermey DC; The Structure and Developmentof Bone, In Principle of Bone Biology; Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA (Eds), Academic Press, San Diego-Toronto, 1996: 3-13. 18. Antonio Nanci. editor. Oral Histology . Vol. 7. St. Louis: The CV Mosby Co; 2008: p. 108-140. 19. Suda, T., Takahashi, N., Udagawa, N., Jimi, E., Gillespie, M. T., Martin, T. J. (1999) Modulation of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families. Endocr. Rev., 3, 345–57 20. Menezes R, Bramante CM, Silva Paiva KB, Letra A, Carneiro E, Fernando Zambuzzi W, et al. Receptor activator Nf kappa B ligand and osteoprotegerin protein expression in human periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:404-9. 21. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, Luthy R, et al.: Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell 1997;89:309－319. 22. Yasuda H, Shima N, Nakagawa N, Mochizuki SI, Yano K, Fujise N, et al.: Identity of osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF) and osteoprotegerin (OPG): a mechanism by which OPG/OCIF inhibits osteoclastogenesis in vitro. Endocrinology 1998;139:1329－1337. 23. Khosla S: Minireview: the OPG/RANKL/RANK system. Endocrinology 2001; 142:5050－5055. 24. Gao YH, Shinki T, Yuasa T, Kataoka-Enomoto H, Komori T, Suda T, et al.: Potential role of cbfa1, an essential transcriptional factor for osteoblast differentiation, in osteoclastogenesis: regulation of mRNA expression of osteoclast differentiation factor (ODF) . Biochem Biophys Res Commun 1998;252:697－702. 25. Hakeda Y, Kobayashi Y, Yamaguchi K, Yasuda H, Tsuda E, Higashio K, et al.: Osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF) directly inhibits boneresorbing activity of isolated mature osteoclasts. Biochem Biophys Res Commun 1998;251:796－801 26. Kaneda, T., Nojima, T., , M. (2000) Endogenous production of TGF-beta is essential for osteoclastogenesis induced by a combination of receptor activator of NF-kappa B ligand and macrophage-colony-stimulating factor. J. Immunol., 165, 4254–4263. 27. Kanazawa K, Kudo A: Self-assembled RANK induces osteoclastogenesis ligand-independently. J Bone Miner Res 2005;20:2053－2060


57

28. Corisdeo, S., Gyda, M., Zaidi, M., Moonga, B. S., Troen, B. R. (2001) New insights into the regulation of cathepsin K gene expression by osteoprotegerin ligand. Biochem. Biophys. Res. Commun., 285, 335–9. 29. Zhang, Y., Heulsmann, A., Tondravi, M. M. (2001) TNF-alpha Stimulates RANKL-inducer osteoclastogenesis via coupling of TNF type 1 receptor and RANK Signaling Pathways. J. Biol. Chem., 276, 563–568. 30. Tay JY, Bay BH, Yeo JF, Harris M, Meghji S, Dheen ST. Identification of RANKL in osteolytic lesions of the facial skeleton. J Dent Res. 2004;83(4): 349-53. 31. Rantam, Fedik A. 2003. Metode Immunologi. Airlangga University Press. Surabaya. 145-155 32. Buchwalow IB, Bocker W. Immunohistochemistry: basic and methods. Heidlberg: Springer, 2010. 33. Nonaka CF, Cavalcante RB, Nogueira RL, Batista de Souza L, Pereira pinto L. Immunohistochemical analysis of bone resorption regulators (RANKL and OPG), angiogenic index, and myofibroblast in syndrome and non-syndrome odontogenic keratocyst. Achieves Oral biology 2011;2644(8):01–08. 34. Moraes Maiara, Lucena HF,Azevedo PR, Queiroz LM, Lopes Costa AL . Comparative immunohistochemical expression of RANK, RANKL, and OPG in radicular and dentigerous cyst. Achieves Oral biology 2011;56:1256– 1263.


Lampiran 1

Surat Ijin dan Pembimbing Penelitian di Lab Patologi Anatomi Departemen Patologi FK UI-RSCM.


Lampiran. 2

Surat Keterangan Lolos Etik


Lampiran. 3

Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Folikular. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

jenishisto * skorihkopg

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

24

60.0%

16

40.0%

40

100.0%

Jenishisto * skorihkopg Crosstabulation skorihkopg

pleksiform Jenis

Count % within jenishisto

+

++

+++

Total

1

6

2

9

11.1%

66.7%

22.2%

100.0%

4

2

9

15

26.7%

13.3%

60.0%

100.0%

5

8

11

24

20.8%

33.3%

45.8%

100.0%

Histopatologis folikular


Total


Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

Pearson Chi-Square

7.205a

2

.027

Likelihood Ratio

7.323

2

.026

Linear-by-Linear

.441

1

.507

Association N of Valid Cases

24

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,88.


Lampiran 4

Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Folikular Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

Jenishisto * skorihkrkl

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

24

60.0%

16

40.0%

40

100.0%

Jenishisto * skorihkrkl Crosstabulation skorihkrkl

pleksiform Jenis


+

++

+++

Total

6

2

1

9

66.7%

22.2%

11.1%

100.0%

14

1

0

15

93.3%

6.7%

.0%

100.0%

20

3

1

24

83.3%

12.5%

4.2%

100.0%

histopatologis folikular


Total

Count % within jenishisto Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

Pearson Chi-Square

3.236

a

2

.198

Likelihood Ratio

3.501

2

.174

Linear-by-Linear

3.099

1

.078


24

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,38.


Lampiran 5

Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

jenis histologi * skor ihk opg

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

25

62.5%

15

37.5%

40

100.0%

jenis histologi * skor ihk opg Crosstabulation skor ihk opg

pleksiform

Jenis

Count % within jenis

histopatologi

+

++

+++

Total

1

6

2

9

11.1%

66.7%

22.2%

100.0%

8

2

6

16

50.0%

12.5%

37.5%

100.0%

9

8

8

25

36.0%

32.0%

32.0%

100.0%

histologi campuran(pleksiform Count & Folikular)

% within jenis histologi

Total

Count % within jenis histologi


df

sided)

Pearson Chi-Square

8.121a

2

.017

Likelihood Ratio

8.397

2

.015

Linear-by-Linear

.454

1

.500


25



Lampiran 6

Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Campuran Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

jenis histologi * skor ihk

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

25

62.5%

15

37.5%

40

100.0%

rankl

jenis histologi * skor ihk rankl Crosstabulation skor ihk rankl

pleksiform Jenis


+

++

+++

Total

6

2

1

9

66.7%

22.2%

14

0

87.5%

.0%

20

2

80.0%

8.0%

11.1% 100.0%

histologi campuran(pleksif Count orm & Folikular) % within jenis histologi Total


2

16

12.5% 100.0% 3

25

12.0% 100.0%


df

sided)

Pearson Chi-Square

3.877a

2

.144

Likelihood Ratio

4.417

2

.110

Linear-by-Linear

.457

1

.499


25



Lampiran 7 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Folikular dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

Jenis histopatologis *

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

31

77.5%

9

22.5%

40

100.0%

Skor IHK OPG Jenis histopatologis * skorihkopg Crosstabulation Skor Imunohistokimia OPG

Count Expected Count Jenis

+

++

+++

Total

5

2

8

15

6.3

1.9

6.8

15.0

16.1%

6.5%

25.8%

48.4%

8

2

6

16

6.7

2.1

7.2

16.0

25.8%

6.5%

19.4%

51.6%

13

4

14

31

13.0

4.0

14.0

31.0

41.9%

12.9%

45.2%

100.0%

Folikular % of Total

histopatologis

Count Expected Count Campuran % of Total Count Expected Count Total

% of Total Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

Pearson Chi-Square

.947a

2

.623

Likelihood Ratio

.953

2

.621

Linear-by-Linear

.910

1

.340


31



Lampiran 8 Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Folikular dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

Jenis histopatologis *

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

31

77.5%

9

22.5%

40

100.0%

Skor IHK RANKL Jenis Histopatologis * skor IHK RANKL Crosstabulation Skor Imunohistokimia RANKL

Folikular

Count Expected Count % of Total

Jenis Histopato- Campuran logis

Count Expected Count % of Total Count

Total

Expected Count % of Total

+

++

+++

Total

14

1

0

15

13.5

.5

1.0

15.0

45.2%

3.2%

.0%

48.4%

14

0

2

16

14.5

.5

1.0

16.0

45.2%

.0%

6.5%

51.6%

28

1

2

31

28.0

1.0

2.0

31.0

90.3%

3.2%

6.5%

100.0%


df

sided)

Pearson Chi-Square

2.971a

2

.226

Likelihood Ratio

4.127

2

.127

Linear-by-Linear Association

.953

1

.329

N of Valid Cases

31



Lampiran 9 Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG jenis ameloblastoma * skor imunohistokimia RANKL * skorrasio Crosstabulation skor imunohistokimia RANKL Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG RANKL >

jenis

OPG

ameloblastoma

pleksiform

+ ++ Count % within jenis ameloblastoma

campuran (pleksiform dan folikular) Total

Count % within jenis ameloblastoma Count % within jenis ameloblastoma

RANKL <

jenis

OPG

ameloblastoma

pleksiform

folikular

Count

Count

ameloblastoma

1

9

8

0

0% 23

1

95.8 4.2% %

Count

0

1

.0% 100.0

ameloblastoma Count

1

100. .0%

ameloblastoma

% within jenis

folikular

0

90.0 10.0%

Count

2

2

3

4

25.0% 75.0% 100.0%

6

%

2

%

ameloblastoma

1

.0% 100.0 100.0%

0%

Count

pleksiform

0

ameloblastoma

% within jenis

RANKL=OPG jenis

Total

50.0% 50.0% 100.0%

100. .0%

(pleksiform dan % within jenis folikular) ameloblastoma Total

1

% within jenis

% within jenis

campuran

+++

% 5

0

% within jenis

100. .0%

ameloblastoma

0%

6 100.0%

10 100.0%

8 100.0%

24 100.0%

1 100.0%

5 100.0%


(Lanjutan) campuran

Count

6

(pleksiform dan % within jenis folikular) ameloblastoma Total

Count

0

100. .0% 0% 11

% within jenis

1

91.7 8.3%

ameloblastoma

%

6 100.0%

12 100.0%

Chi-Square Tests Exact Asymp. Sig.

Sig. (2-

Exact Sig.

sided)

(1-sided)

1.000

.500

skorrasio

Value

df

(2-sided)

RANKL > Pearson Chi-Square

1.333

a

1

.248

OPG

Continuity Correctionb

.000

1

1.000

Likelihood Ratio

1.726

1

.189

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear

1.000

1

.317


4

RANKL < Pearson Chi-Square

3.484

c

2

.175

OPG

Likelihood Ratio

3.524

2

.172

Linear-by-Linear

.905

1

.341

12.000d

2

.002

Likelihood Ratio

6.884

2

.032

Linear-by-Linear

4.898

1

.027

Association N of Valid Cases RANKL= Pearson Chi-Square OPG

24


12


Lampiran 10 Distribusi skor perbandingan OPG antara sampel usia > 30 dengan usia < 30. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid

Umur sampel penelitian *

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

40

95.2%

2

4.8%

42

100.0%

Skor IHK OPG

umur sampel penelitian * skorihkopg Crosstabulation Skor Imunohistokimia OPG +

++

+++

Total

Count

13

4

10

27

Expected Count

9.5

7.4

10.1

27.0

% within umur

48.1%

14.8%

37.0%

100.0%

1

7

5

13

Expected Count

4.6

3.6

4.9

13.0

% within umur

7.7%

53.8%

38.5%

100.0%

14

11

15

40

Expected Count

14.0

11.0

15.0

40.0

% within umur

35.0%

27.5%

37.5%

100.0%

> 30 sampel penelitian

Umur

Count

Sampel penelitian < 30

sampel penelitian Count Total

sampel penelitian


(Lanjutan) Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

Pearson Chi-Square

8.969a

2

.011

Likelihood Ratio

9.726

2

.008

Linear-by-Linear

2.072

1

.150


40



Lampiran 11

Distribusi skor perbandingan RANKL antara sampel usia > 30 dengan usia < 30 Umur sampel penelitian * skorihkrankl Crosstabulation

Skor IHK RANKL +

++

+++

Total

24

1

2

27

Expected Count

23.0

2.0

2.0

27.0

% within umur

88.9%

3.7%

7.4%

100.0%

10

2

1

13

Expected Count

11.1

1.0

1.0

13.0

% within umur

76.9%

15.4%

7.7%

100.0%

34

3

3

40

Expected Count

34.0

3.0

3.0

40.0

% within umur

85.0%

7.5%

7.5%

100.0%

Count > 30 Umur

sampel penelitian

sampel

Count

penelitian < 30

sampel penelitian Count Total

sampel penelitian


df

sided)

Pearson Chi-Square

1.745a

2

.418

Likelihood Ratio

1.614

2

.446

Linear-by-Linear

.396

1

.529


40



Lampiran 12

Ringkasan antara Jenis ameloblastoma, Skor Imuno positif, Skor intensitas, dan skor imuno ekspresi RANKL, dan OPG. Case Processing Summary Marginal N

Percentage

Pleksiform

9

22.5%

Folikular

15

37.5%

Campuran (pleksiform

16

40.0%

< 10

8

20.0%

11-50 %

7

17.5%

51-100 %

25

62.5%

lemah

13

32.5%

moderat

10

25.0%

kuat

17

42.5%

+

14

35.0%

++

11

27.5%

+++

15

37.5%

< 10 %

29

72.5%

11-50 %

8

20.0%

51-100 %

3

7.5%

lemah

33

82.5%

moderat

4

10.0%

kuat

3

7.5%

+

34

85.0%

++

3

7.5%

+++

3

7.5%

Valid

40

100.0%

Missing

0

Total

40

Subpopulation

16a

Jenis Ameloblastoma

dan folikular) Skor sel imunopositif OPG

Skor intensitas OPG

Skor imunohistokimia OPG

Skor imunopostif RANKL

Skor intensitas RANKL

Skor imunohistokimia RANKL

a. The dependent variable has only one value observed in 10 (62,5%) subpopulations.


Lampiran 13

Alat- alat dan Bahan.

Mikrotom

Waterbath

Slide warmer

Mikroskop Cahaya


(Lanjutan)

a

b

a. Antibodi RANKL b. Antibodi OPG

Gambar; DAB, Universal link, sniper, dan trekavidine HRP


Lampiran 14 Imunohistokima OPG dalam pembesaran mikroskop 400x

< 10 % / LEMAH/NEGATIF

11-50 % / MODERAT

51-100%/ KUAT


Lampiran 15

Imunohistokimia RANKL dalam pembesaran mikroskop 400x

< 10 %/ LEMAH/NEGATIF

11- 50 % /MODERAT

51-100 %/ KUAT


UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents