UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

TINGKAT KEBERHASILAN PENGUKURAN KEKAKUAN HATI DENGAN TRANSIENT ELASTOGRAPHY PADA PASIEN NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE DENGAN OBESITAS DAN FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA

TESIS

EDI MULYANA 1206327374

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM JAKARTA NOPEMBER 2013

Tingkat keberhasilam….., Edi Mulyana, FK UI, 2013

UNIVERSITAS INDONESIA

TINGKAT KEBERHASILAN PENGUKURAN KEKAKUAN HATI DENGAN TRANSIENT ELASTOGRAPHY PADA PASIEN NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE DENGAN OBESITAS DAN FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis-II Ilmu Penyakit Dalam

EDI MULYANA 1206327374

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM KEKHUSUSAN GASTROENTERO-HEPATOLOGI JAKARTA NOPEMBER 2013


Universitas Indonesia

HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri. Semua sumber, baik yang dikutip maupun yang dirujuk, telah saya nyatakan dengan benar

Nama

: dr Edi Mulyana SpPD

NPM

: 1206327374

Tanda tangan :

Tanggal

: 12 Nopember 2013



HALAMAN PENGESAHAN Penelitian ini diajukan oleh Nama NPM Program Studi Judul Penelitian

: dr. Edi Mulyana SpPD : 1206327374 : Pendidikan Dokter Spesialis-II Ilmu Penyakit Dalam :

Tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan Transient elastography pada pasien Non-alcoholic fatty liver disease dengan obesitas dan faktor-faktor yang mempengaruhinya telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Konsultan Gastroenterohepatologi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-II Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing I : dr Irsan Hasan SpPD-KGEH

..................

Pembimbing II: Prof.Dr. Marcellus Simadibrata K.PhD.SpPD KGEH.FACG.FASGE.FINASIM

..................

Pembimbing Metode Penelitian : dr.Hamzah Shatri.SpPD-KPsi, MEpid.

…………..

Tim Penguji

: dr. H. E. Mudjaddid, SpPD-KPsi

(Ketua)

..................

: Prof..Dr. dr..Nasrul Zubir SpPD-KGEH

(Anggota) .................

: Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD

(Anggota) .................

: Dr.dr. Rino Alvani Gani. SpPD-KGEH

(Anggota) .................

: Dr. dr. Imam Effendi. SpPD-KGH

(Anggota) .................

: Dr. dr. Parlindungan Siregar, SpPD-KGH (Anggota) .................

Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : 12 Nopember 2013



INSTITUSI PENDIDIKAN

Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD

..................

Ketua Program Studi PPDS-II Ilmu Penyakit Dalam dr. H. E. Mudjaddid, SpPD-KPsi

..................

Ketua Divisi Gastroenterologi Dr.dr. Dadang Makmun SpPD-KGEH

..................

Ketua Divisi Hepatologi Dr.dr. Rino A Gani SpPD-KGEH


…………….


KATA PENGANTAR Puji Syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Mahaesa karena telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan penelitian ini. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dengan kekhususan Gastroentero-hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Nasional dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan rasa hormat, penghargaan dan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia saat ini yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menjalani proses pendidikan di Fakultas yang beliau pimpin. 2. Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD, FINASIM sebagai ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM dan Dr. dr. Czeresna H. Soejono, SpPD, KGer, M.Epid, FINASIM, FACP sebagai Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI terdahulu atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesiali II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam

di Departemen Ilmu Penyakit Dalam

dan atas segala perhatian,

dorongan dan bimbingan selama mengikuti pendidikan. 3. Dr.H.E. Mudjadid SpPD-KPsi,FINASIM

sebagai koordinator Program

Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM Jakarta yang telah banyak memberikan perhatian, dorongan, dan bimbingan selama melaksanakan penelitian dan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 4. Dr. dr. Rino A Gani, SpPD-KGEH, FINASIM selaku Ketua Divisi Hepatologi yang telah memberikan kesempatan dan motivasi yang luar biasa untuk melakukan penelitian di divisi yang beliau pimpin. 5. Dr. dr. Dadang Makmun, SpPD- KGEH, FINASIM selakuk ketua Divisi Gastroenterologi yang telah membimbing dan memberikan kesempatan serta



waktu untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan terutama bidang gastroenterologi. 6. Dr. Irsan Hasan, SpPD-KGEH, FINASIM selaku Koordinator Pendidikan Divisi Hepatologi dan pembimbing utama yang telah memberikan bimbingan dan dukungan moril serta pencerahan ilmu dengan penuh kesabaran di antara kesibukan beliau yang sangat padat. Beliau adalah inspirasi sosok pendidik bagi saya 7. Prof. Dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, SpPD-KGEH, FACG. FASGE. FINASIM selaku Koordinator Pendidikan Divisi Gastroenterologi dan pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan yang bermanfaat selama masa pendidikan di sela-sela banyaknya aktifitas yang beliau jalani. 8. Dr. Hamzah Shatri, SpPD-Kpsi, MEpid, FINASIM sebagai pembimbing metode penelitian dan statistik yang telah memberikan ide, masukan, dan saran agar penelitian ini dapat diselesaikan dengan baik. Dari beliau saya banyak belajar menjadi peneliti yang baik. 9. Prof. dr. Abdul Azis Rani, SpPD-KGEH, Prof. dr. Daldiyono, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Nurul Akbar SpPD-KGEH, Prof. Dr. Ali Sulaiman PhD,

SpPD-

KGEH, Prof. Dr. L.A Lesmana PhD, SpPD, KGEH selaku Guru Besar yang telah menjadi guru dan teladan selama masa pendidikan dan yang akan tetap menjadi tempat bertanya sampai kapan pun. 10. Dr. dr Ari Fahrial Syam, SppD_KGEH, FINASIM, dr Achmad Fauzi SpPDKGEH, FINASIM, dr Andri Sanityoso S, SpPD-KGEH, FINASIM, Dr. dr. C Rinaldi Lesmana, SpPD –KGEH, FINASIM, dr Jufferdy Kurniawan, SpPD, dan dr. Kaka Renaldi, SpPD selaku guru dan teladan yang telah memberikan perhatian dan dukungan selama menjalani pendidikan di Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi. 11. Para Guru Besar dan Staf Pengajar di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM yang telah menjadi guru dan teladan selama masa pendidikan dan tetap akan menjadi tempat bertanya bagi saya di kemudian hari. 12. Para Koordinator dan Ketua Divisi di Lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM yang telah memberikan dukungan sarana dan prasarana selama proses pendidikan saya selama ini.



13. dr. Khairul Rajab Nasution SpPD-KGEH, Direktur RSUP Fatmawati Jakarta, sebelumnya yang telah memberikan izin, kesempatan, dan dorongan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo. 14. Dr. Andi SpAn-KIC, Direktur RSUP Fatmawati Jakarta, yang telah memberikan izin dan kesempatan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo. 15. Kepala SMF Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta yang telah memberikan izin dan kesempatan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo. 16. Para Staf di lingkungan SMF Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta yang telah mendukung kami secara moril dan materil selama masa pendidikan. 17. Para staf administrasi Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi Ilmu Penyakit dalam FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo yang telah banyak membantu saya dalam proses penelitian. 18. Para senior dan teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis II di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam atas bimbingan, kerja sama, dan dukungannnya selama ini. 19. Teman-teman seangkatan, yaitu dr. Riki Enggara, SpPD-KGEH, dr. Azzaki Abubakar, SpPD-KGEH, dr. Maulana Suryamin, SPpD. atas kerja sama, dukungan, kekeluargaan, dan kekompakan yang terbina selama masa pendidikan. 20. Mbak Lydia dan Mbak Gumi sebagai staf sekretariat PPDS-II IPD FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo atas bantuannya selama pendidikan dan penelitian ini. 21. Syahrial, S.S, M.Hum. Dosen Program Studi Indonesia. Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia, yang telah membantu penulisan dalam bahasa Indonesia sehingga sesuai dengan azas bahasa Indonesia laras ilmiah. 22. Kedua orang tua tercinta Ayahanda (alm.) Kastam dan Ibunda Hj. Alimah, saya ucapkan terima kasih yang tidak terhingga atas kasih saying, doa restu,



dukungan spiritual, dan material sejak masih ditimang hingga detik ini. Semua itu akan selalu menjadi kekuatan sekaligus penyemangat saya untuk terus maju. 23. Elisa Juita, SE, istriku, yang telah menemani saya selama 18 tahun. Segala pengertian dan kesabaran yang telah dicurahkan selama ini memberikan dukungan yang amat besar dan luar biasa untuk saya. Ananda Eliyana Yunita Sari, Muhamad Ilham Febriana dan Muhamad Luthfi adalah sumber kebahagiaan dan obat pelipur letih yang amat mujarab di kala susah dan senang. Semoga Allah selalu mempersatukan kita sekarang dan nanti. 24. Bapak (alm.) Huludin dan Bunda (alm.) Nurhaya, kedua mertua, yang telah mencurahkan banyak pengertian dan dukungan kepada saya. 25. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu yang telah membantu, memberikan dukungan dan semangat, serta bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini.

Semoga Tuhan Yang Mahaesa membalas budi baik kepada mereka yang telah membantu penulis dalam pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini. Penulis menyadari bahwa penelitian ini jauh dari sempurna karena masih memiliki banyak kekurangan. Harapan penulis, semoga apa yang terkandung di dalamnya akan bermanfaat bagi masyarakat pada umumnya dan pengembangan ilmu khususnya di bidang Gastroentero-hepatologi.

Jakarta, 12 Nopember 2013 Penulis



HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai anggota sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: dr Edi Mulyana SpPD

NPM

: 1206327374

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis II Kekhususan

: Gastroentero-hepatologi

Departemen

: Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas

: Kedokteran

Jenis karya

: Tesis.

Demi pengembangan Ilmu Pengetahuan, saya setuju memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-Exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul Tingkat Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati dengan Transient Elastography Pada Pasien Non-Alcoholic Fatty Liver Disease d engan Obesitas dan Faktor–faktor yang Mempengaruhinya beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini, Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih media/mengalihformatkan, mengelola dalam bentuk data (data base), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di

: Jakarta

Pada tanggal :

12 Nopember 2013

Yang menyatakan

dr. Edi Mulyana, SpPD



ABSTRAK

Nama Program Studi Judul

: dr . Edi Mulyana SpPD : PPDS II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam : Tingkat Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati dengan Transient Elastography pada Pasien Non-alcoholic Fatty Liver Disease dengan Obesitas dan Faktor – faktor yang Mempengaruhinya.

Latar belakang dan Tujuan. Persentase pasien yang gagal dalam pengukuran kekakuan hati menggunakan transient elastography bervariasi antara 2-10%, umumnya disebabkan oleh obesitas. probe XL, diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien dengan obesitas.. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL serta faktor yang mempengaruhinya. Metode Penelitian. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diikutsertakan dalam penelitian ini. Hasil pemeriksaan kemudian dianalisis dengan menggunakan uji statistik unpaired t-test atau Mann-Whitney dan uji statistik McNemar. Hasil Penelitian. Dari 92 pasien NAFLD dengan obesitas yang diteliti, Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati menggunakan probe M adalah 57,6 %, sedangkan dengan probe XL 88,0%. Perbedaan ini bermakna secara statistik (p < 0,001). Faktor IMT, SCD dan lingkar toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M, dengan nilai p masingmasing 0,007,0,001 dan 0,001. Variabel yang sama dengan probe XL tidak menunjukkan hubungan bermakna, dengan nilai p masing-masing 0,321, 0,817 dan 0,216. Hasil uji statistik Mann-Whitney didapatkan nilai median dari IMT dan SCD yang tidak berhasil dilakukan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah masing-masing 32,7Kg/m2 dan 2,6 cm. Hasil uji statistik T-test didapatkan nilai Mean dari lingkar toraks yang tidak berhasil dengan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah 97,8 cm. Kesimpulan. Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe XL lebih baik dibandingkan dengan probe M. Faktor IMT, SCD dan Lingkar Toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakanan probe M. Variabel yang sama tidak berhubungan dengan probe XL. Kata Kunci

: Transient elastography, probe M, probe XL, obesitas,



ABSTRACT Name Study program Title

: dr Edi Mulyana SpPD : PPDS II, Internal Medicine Department : Success rate of liver stiffness measurement by transient elastography in patients with Non alcoholic fatty liver disease with obesity and the factors that influence.

Background and Aims: The percentage of patients who failed in liver stiffness measurement (LSM) using transient elastography (Fibroscan®) varies between 210%, generally caused by obesity. The new XL probe, with enhanced features to use in obesity patients, is expected to overcome the limitations and increase . The aims of this prospective study were to asses the success rate of liver stiffness measurement using M and XL probes and influencing factors. Methods: Patients who fulfilled inclusion criteria were examined for transient elastography with both Fibroscan ® M and XL probe. The results of examination then were analyzed with unpaired t-test or Mann –Whitney and Mc Nemar test. Results: A total of 92 patients were evaluated, The proportion of successful liver stiffness measurement using M probe was 57,6 %. while the proportion of XL probe was 88 %. ( p< 0,001 ). Skin to liver capsule distance ( SCD ), body mass index ( BMI ) and thoracic circumference was associated with the successfulness of liver stiffness measurement using probe M with respective p values were 0,007, 0,001 and 0,001. The same variables were not associated with successful examination using the XL probe with p values were 0,321, 0,817 and 0,216 respectively. T-test analysis showed mean thoracic circumference value of unsuccessfull liver stiffness measurement using M probe was 97,8 cm. Mann-Whitney test showed median BMI and SCD value of unsuccessfull liver stiffness measurement were 32,7 kg/m2 and 2,6 cm respectively. Conclusion: The proportion of successful liver stiffness measurement using XL probe higher than M probe. BMI , SCD and thoracic circumference were associated with the successful of liver stiffness measurement using a M probe. The same variables were not associated with successful examination using the XL probe. Keywords

: Transient elastography, , M probe, XL probe, obesity.



DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS...................................................... LEMBAR PERSETUJUAN ...................................................................................... KATA PENGANTAR.............................................................................................. . HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH................ . ABSTRAK ................................................................................................................ ABSTRACT ................................................................................................................ DAFTAR ISI ............................................................................................................. DAFTAR TABEL ..................................................................................................... DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................... BAB 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

i ii iii v ix x xi xii xiv xv xvi

PENDAHULUAN ...................................................................................... Latar Belakang ............................................................................................ Identifikasi Masalah .................................................................................... Pertanyaan Penelitian .................................................................................. Hipotesis Penelitian ..................................................................................... Tujuan Penelitian ......................................................................................... 1.5.1 Tujuan Umum .................................................................................. 1.5.2 Tujuan Khusus ................................................................................. Manfaat Penelitian ....................................................................................... 1.6.1 Manfaat di Bidang Akademik.......................................................... 1.6.2 Manfaat di Bidang Pengabdian Masyarakat .................................... 1.6.3 Manfaat di Bidang Pengembangan Penelitian .................................

1 1 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 2.1 Penilaian Fibrosis Hati Secara Noninvasif .................................................. 2.2 Penggunaan Transient Elastography (TE) untuk Menilai Derajat Fibrosis Hati ................................................................................... 2.2.1 Teknik Elastography ....................................................................... 2.2.2 Fisika Elastography ......................................................................... 2.3 Prosedur Penggunaan Transient Elastography (TE) ................................... 2.3.1 Kelebihan dan Kekurangan TE ....................................................... 2.3.2 Obesitas sebagai Faktor Kegagalan Pengukuran Kekakuan Hati .... 2.3.3 Probe XL: Deskripsi dan Indikasi ................................................... 2.4 Perlemakan Hati Nonalkoholik (non-alcoholic fatty liver disease/NAFLD 2.4.1 Gambaran Klinis NAFLD ............................................................... 2.4.2 Patogenesis NAFLD ........................................................................ 2.4.3 Diagnosis NAFLD ........................................................................... 2.5 Kerangka Teori ............................................................................................ 2.6 Kerangka Konsep ........................................................................................

6 6

1.6

6 6 6 7 9 10 11 12 12 12 13 14 15

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN .............................................................. 16 3.1 Rancangan Penelitian .................................................................................. 16 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ..................................................................... 16



3.3 3.4

Populasi dan Sampel Penelitian Penelitian ................................................. Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian ......................................................... 3.4.1 Kriteria Inklusi ................................................................................. 3.4.2 Kriteria Eksklusi .............................................................................. Metoda Pemilihan Sampel------------------------------------------------------- . Estimasi Besar Sampel-----------------------------------------------------------Cara Kerja Penelitian................................................................................... Pengolahan dan Analisis Data ..................................................................... Alur Penelitian ............................................................................................. Definisi Operasional--------------------------------------------------------------Etika Penelitian............................................................................................ Jadwal Penelitian ......................................................................................... Organisasi Penelitian ...................................................................................

16 16 16 17 17 17 20 20 21 22 24 24 24

HASIL PENELITIAN............................................................................... Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ........................................................ Proporsi Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati .................................... Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati .............................................................................................

25 25 26

BAB 5 PEMBAHASAN ........................................................................................ 5.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ........................................................ 5.2 Keberhasilahn Pengukuran Kekakuan Hati dan Faktor-faktor yang Mempengaruhinya ....................................................................................... 5.2.1 Faktor-faktor yang Memengaruhi Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati .................................................................................

29 29

3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 BAB 4 4.1 4.2 4.3

26

29 30

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 Simpulan...................................................................................................... 33 6.2 Saran ......................................................................................................... 33 KEPUSTAKAAN .................................................................................................... 34 LAMPIRAN ......................................................................................................... Lampiran 1. Surat Persetujuan Ikut Penelitian ..................................................... Lampiran 2. Status Pasien ..................................................................................... Lampiran 3. Anggaran Penelitian ......................................................................... Lampiran 4. Surat Keterangan Lolos Uji Etik ......................................................


37 37 38 39 40


DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3 Tabel 4.4 Tabel 4.5 Tabel 4.6

Tabel 4.7

Klasifikasi berat badan dan kategori obesitas pada populasi Asia Pasifik ........................................................................................... 12 Karakteristik responden ........................................................................ 28 Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati................................. 29 Perbandingan keberhasilan pengukuran kekakuan hati antara probe M dan probe XL ......................................................................... 29 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M .................................... 30 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL.................................... 30 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M (berdasarkan kategorik) ............................................................................................................... 27 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL (berdasarkan kategorik) ............................................................................................................... 27



DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.4 Gambar 2.5 Gambar 3.1

Gelombang geser frekuensi rendah (panah biru) dan gelombang ultrasonik (merah) yang dihasilkan oleh transducer ............................ 8 Probe Fibroscan ® ................................................................................ 9 Posisi probe pada pemeriksaan pasien dengan transient elastography 9 Letak probe yang tegak lurus dengan permukaan kulit, pada pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE ...................................... 10 (a). TM mode. (b). A mode (c). Gambaran elastogram ........................ 10 Diagram alur pemeriksaan kekakuan hati pada subyek penelitian ....... 24



DAFTAR SINGKATAN

BMI BB CT-Scan DM FKUI IQR IMT Kg LSM MRI M NAFLD NASH RSCM SR SCD TE USG

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

Body mass index Berat badan Computed tomography scan Diabetes mellitus Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Interquartile range Indeks masa tubuh Kilogram Liver stiffness measurement Magnetic resonance imaging Median Value Non-alcoholic liver disease Non-alcoholic steatohepatitis Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Success rate Skin to liver capsula distance Transient elastography Ultrasonography



1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Penyakit Perlemakan hati nonalkoholik (Non–alcoholic fatty liver disease

/NAFLD) merupakan salah satu penyakit hati kronis yang banyak ditemukan di dunia. NAFLD berhubungan erat dengan sindrom metabolik, termasuk resistensi insulin, diabetes, dislipidemia, dan obesitas.

NAFLD dapat berkembang menjadi sirosis hati

dan hepatoma. Prevalensi NAFLD cukup tinggi pada orang dengan obesitas, diabetes mellitus (DM) tipe 2, dan dislipidemia. NAFLD terjadi pada 60--95% pasien obesitas, 28--55% pasien DM tipe 2, dan 27--92% pasien dislipidemia.1 Biopsi hati masih menjadi baku emas dalam membedakan derajat NAFLD. Namun demikian, biopsi hati sering tidak dapat dilakukan pada pasien NAFLD karena faktor biaya, risiko perdarahan, serta belum adanya konsensus untuk menentukan kriteria histopatologis adanya NASH dan perbedaan derajat NAFLD. Saat ini, banyak modalitas yang dapat digunakan untuk mendeteksi adanya steatosis. Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan yang paling mudah dan murah sehingga paling sering digunakan dalam praktik klinik dan studi epidemiologis. Pada pemeriksaan USG, infiltrasi lemak di hati menghasilkan peningkatan ekhogenitas difus dibandingkan dengan ekhostruktur ginjal. USG mempunyai tingkat sensitivitas 89% dan spesifitas 93% dalam mendeteksi Steatosis serta tingkat sensitivitas 77% dan spesifitas 89% dalam mendeteksi peningkatan fibrosis.2 Modalitas lain yang dapat dipakai untuk mendeteksi NAFLD adalah CT-scan, MRI, dan penelitian

pengukuran

kekakuan hati. Pada

mengenai penggunaan transient elastogrphy pada 97 pasien NAFLD

didapatkan bahwa area under the receiver-operating characteristics curve (AUROCs) untuk diagnosis fibrosis, severe fibrosis, dan sirosis hati masing-masing 0,88, 0,91, dan 0,99.3 Penelitian ini akan membicarakan pengukuran kekakuan hati dengan taransient elastography potensial untuk menilai derajat fibrosis hati. Dengan demikian, dapat diketahui prognosis pasien NAFLD.


2

Fibrosis hati dapat dinilai secara noninvasif berdasarkan pendekatan biologis dan fisik. Pendekatan biologis artinya dengan mengukur marker biologis yang diukur dari serum pasien dan pendekatan fisik dengan mengukur derajat kekakuan hati dengan menggunakan transient elastografi (TE).4 TE adalah modalitas diagnostik noninvasif terbaru untuk menilai fibrosis hati dengan mengukur derajat kekakuan hati atau liver stiffness measurement (LSM).5--10 TE mempunyai tingkat akurasi yang tinggi dan dapat mendeteksi adanya bridging fibrosis pada pasien dengan penyakit hati kronik. TE juga dapat diaplikasikan pada beberapa penyakit hati kronik seperti NAFLD, hepatitis B, sirosis bilier primer, sclerosing cholangitis, hepatitis otoimun, steatosis alkoholik, dan hemokromatosis.11--16 Pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE diawali dengan menempatkan tranduser ultrasonografi (probe) dalam posisi sesuai sumbu vibrator. Vibrator tersebut akan menghasilkan gelombang suara dengan amplitudo dan frekuensi rendah (50 Hz) yang memicu timbulnya elastic shear wave yang kemudian merambat saat melintasi jaringan di bawahnya. Derajat kekakuan hati didapatkan dari pengukuran kecepatan gelombang suara serta pantulannya; semakin keras atau kaku sebuah jaringan, maka gelombang suara akan semakin cepat dihantarkan. Pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE memiliki beberapa kelebihan dibandingkan modalitas lainnya. Pertama, TE merupakan pemeriksaan yang tidak invasive; dapat dilakukan dengan cepat dan tidak menimbulkan nyeri. Kedua, TE dapat mencakup volume jaringan 100 kali lebih besar daripada jaringan sampel biopsi hati sehingga dapat lebih akurat menggambarkan kondisi parenkim hati. Ketiga, deteksi fibrosis atau sirosis hati menggunakan TE tidak dipengaruhi oleh kelainan ekstrahepatik sehingga tidak memerlukan penyesuaian hasil pengukuran.17 Namun demikian, tidak semua pasien dapat memberikan hasil pengukuran kekakuan hati menggunakan TE, karena keterbatasan-keterbatasan yang dimilikinya. Keterbatasan utama TE berkait dengan sifat gelombang suara yang dapat diredam oleh cairan, sehingga rambatan elastic shear wave dapat terhenti sebelum mencapai jaringan hati. Oleh karena itu, keberhasilan TE akan semakin berkurang pada pasien dengan asites. Selain itu, pada pasien obesitas dengan jarak antara kulit dan kapsul hati (skin to liver capsule distance [SCD]) yang besar, tebalnya jaringan subkutan dapat menyebabkan penyimpangan


3

elastic shear wave sebelum mencapai jaringan hati. Hal ini dapat mengurangi akurasi dan keberhasilan pemeriksaan kekakuan hati pada pasien dengan obesitas.18 Dewasa ini telah dikembangkan probe baru, yaitu Probe X. Probe baru ini, setelah melalui serangkaian uji klinis, diyakini dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati, terutama pada pasien dengan obesitas. Probe XL dirancang khusus bagi pasien dengan obesitas dengan frekuensi yang lebih rendah, amplitudo getaran lebih besar, tranduser yang lebih sensitif, dan kedalaman pengukuran di bawah permukaan kulit yang lebih baik. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa Probe XL dapat meningkatkan validitas hasil pengukuran dibanding Probe M, yaitu dari 45% menjadi 76% (p<0,001).19 Faktorfaktor yang memengaruhi keberhasilan pengukuran LSM menggunakan probe M adalah usia pasien > 50 tahun, dan IMT > 30 kgm-2; sedangkan keberhasilan dengan probe XL dipengaruhi faktor SCD dan IMT > 30 kgm-2. Namun, untuk mendiagnosis ada-tidaknya fibrosis, kedua probe tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.20 Selama enam bulan terakhir, Divisi Hepatologi RSCM menemukan 27 pasien mengalami kegagalan pengukuran LSM dari total 265 pasien yang

menjalani

pengukuran kekakuan hati. Dengan demikian, peran probe XL diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran LSM, walaupun saat ini belum ada penelitian mengenai probe XL di Indonesia. Oleh karena itu, dibutuhkan suatu studi mengenai keberhasilan pengukuran kekakuan hati menggunakan probe XL pada pasien di Indonesia, khususnya di Divisi Hepatologi RSCM. 1.2

Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti menemukan beberapa permasalahan. 1.

Pemeriksaan LSM menggunakan TE dengan probe M, memiliki tingkat kegagalan yang cukup signifikan, terkait dengan obesitas.

2.

Di Indonesia, banyak digunakan TE yang memakai probe M. Penggantian probe M dengan probe XL akan menghabiskan biaya besar. Untuk itu perlu diketahui indikasi dan waktu penggunaan yang tepat mengenai pemakaian probe M dan XL.

3.

Saat ini, di Indonesia belum ada penelitian mengenai tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan TE menggunakan probe XL dan perbandingan


4

keberhasilan antara probe M dengan probe XL pada pasien NAFLD dengan obesitas serta faktor yang mempengaruhinya. 1.3

Pertanyaan Penelitian

Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, peneliti merumuskan pertanyaan berikut. 1.

Bagaimana proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe M?

2.

Bagaimana proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe XL?

3.

Bagaimana perbandingan keberhasilan pengukuran kekakuan hati antara probe M dan XL pada pasien NAFLD dengan obesitas?

4.

Apakah SCD, lingkar toraks, dan IMT berhubungan dengan tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas?

1.4 1.

Hipotesis Peneltian Pada pasien NAFLD dengan obesitas, tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL lebih tinggi dibandingkan dengan probe M.

2.

Pada pasien NAFLD dengan obesitas, faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati adalah IMT, SCD, dan lingkar toraks.

1.5

Tujuan Penelitian

1.5.1 Tujuan Umum Mengetahui keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan transient elastography menggunakan probe M dan XL pada pasien NAFLD dengan obesitas. 1.5.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe M. 2.

Mengetahui proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe XL.

3.

Membandingkan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati antara probe M dan XL pada pasien NAFLD dengan obesitas.


5

4.

Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas.

1.6

Manfaat Penelitian

1.6.1 Manfaat di Bidang Akademik Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan bagi ilmu pengetahuan berupa data ilmiah mengenai tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan alat TE dengan menggunakan probe M dan XL serta faktor-faktor yang mempengaruhinya pada pasien NAFLD dengan obesitas. 1.6.2 Manfaat di Bidang Pengabdian Masyarakat Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi pelayanan pasien yang menggunakan alat transient elastography di Indonesia, khususnya dalam pemilihan penggunaan probe M dan XL. Dengan demikian, pasien rujukan yang berasal dari lokasi yang jauh sudah dapat ditentukan apakah dapat diperiksa dengan probe M atau tidak. 1.6.3 Manfaat di Bidang Pengembangan Penelitian Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar atau penelitian pendahuluan bagi penelitian lain mengenai pengukuran kekakuan hati dalam skala yang lebih besar.


6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Penilaian Fibrosis Hati Secara Noninvasif Fibrosis hati dapat dinilai secara noninvasif berdasarkan pendekatan biologis dan

fisik. Pendekatan biologis artinya mengukur marker biologis berdasarkan serum pasien dan pendekatan fisik melalui pengukuran derajat kekauan hati dengan menggunakan metoda fisika seperti transient elastography.4 2.2

Penggunaan Transient Elastography (TE) untuk Menilai Derajat Fibrosis Hati Transient elastography atau TE (Fibroscan®, Echosens, Paris, Perancis) adalah

modalitas diagnostik noninvasif terbaru untuk menilai fibrosis hati dengan mengukur derajat kekakuan hati atau liver stiffness measurement (LSM).5 Alat ini mempunyai tingkat akurasi yang tinggi dan dapat memprediksi adanya bridging fibrosis dan sirosis hati pada pasien dengan penyakit hati kronik, khususnya pada pasien NAFLD. TE dapat juga digunakan pada penyakit hati kronik lain, seperti hepatitis B, sirosis bilier primer, sclerosing cholangitis, hepatitis otoimun, alcohol steatosis, dan hemokromatosis.6--11 2.2.1 Teknik Elastography Secara umum, teknik elastography terdiri atas elastography kualitatif dan elastography kuantitatif. Elastography kualitatif menyediakan warna gambar kualitatif yang memberikan interpretasi kekakuan tanpa memberikan angka. Pada elastography kuantitatif, kekakuan suatu jaringan dapat diukur berdasarkan respon jaringan terhadap gelombang geser frekuensi rendah yang ditransmisikan oleh transducer.18 2.2.2 Fisika Elastography Dasar fisika elastography mengacu pada prinsip elastisitas yang menggunakan Modulus Young (E). Prinsip ini didasarkan pada respon mekanik dari medium setelah diberikan tekanan geser dan longitudinal. Satuan Modulus Young (E) adalah kilopascal (kPa). Rumus Modulus Young yang disederhanakan untuk elastography18 adalah :

.

E adalah Modulus Young (kPa), ρ adalah kepadatan jaringan, dan Vs adalah kecepatan


7

gelombang. Karena kepadatan massa tubuh jaringan lunak hampir konstan (1000 kgm-3), Modulus Young lebih dipengaruhi oleh kecepatan gelombang geser.18,21

Gambar 2.1 Gelombang geser frekuensi rendah (panah biru) dan gelombang ultrasonik (merah) yang dihasilkan oleh transducer. Untuk mendapatkan hasil analisis gelombang geser yang akurat, diperlukan kontrol terhadap parameter fisik, khususnya getaran. Penyesuaian dari bentuk, amplitude, dan frekuensi getaran dapat meningkatkan penetrasi gelombang geser ke dalam jaringan hati. Bentuk getaran harus selalu konstan agar didapatkan hasil perbandingan parameter perpindahan gelombang geser.18 2.3

Prosedur Penggunaan Transient Elastography (TE)

Pemeriksaan TE dapat dilakukan secara dengan cepat dan dapat dilakukan di unit rawat jalan atau bahkan bedside, sehingga tidak memerlukan persiapan puasa sebelum prosedur.

Gambar 2.2. Probe Fibroscan.


8

Prosedur

pengukuran kekakuan hati dengan transient elastography adalah sebagai

berikut. Pasien dibaringkan dalam posisi terlentang (dorsal decubitus). Probe ditempatkan pada sela iga yang berbatasan dengan bagian tengah lobus kanan hati, yaitu pada sela iga 8--10 linea aksilaris. Lengan pasien diatur pada posisi abduksi maksimum. Probe ditempatkan pada posisi perpendicular terhadap permukaan kulit.22-24

Gambar 2.3 Posisi probe pada pemeriksaan pasien dengan transient elastography

Gambar 2.4. Letak Probe yang tegak lurus dengan permukaan kulit pada pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE Keberhasilan pemeriksaan pengukuran kekakuan hati diperoleh setelah mendapat sepuluh kali pengukuran valid dengan tingkat keberhasilan (success rate) di atas 60 persen serta perbandingan rentang interkuartil dengan nilai median atau median value (IQR/M) kurang dari 0,3. Success rate merupakan hasil perbandingan seluruh


9

pemeriksaan yang berhasil terhadap seluruh hasil pemeriksaan yang dilakukan, sementara median value merupakan gambaran elastisitas hati yang paling sering muncul.25

Gambar 2.5 ( a). TM Mode. (b). A Mode (c). gambaran elastogram.18 Validitas pengukuran TE dilihat dari dua parameter penting, yaitu interquartile range (IQR) dan Success rate (SR). Parameter IQR merupakan indikator variabilitas pengukuran yang valid. Nilai yang diharapkan kurang dari 30% nilai median. Parameter SR adalah angka keberhasilan jumlah pemeriksaan. Nilai yang diharapkan minimal 60% dari jumlah total pemeriksaan25 2.3.1 Kelebihan dan Kekurangan TE Pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE memiliki beberapa kelebihan, yaitu sederhana, noninvasif, cepat, dan tidak nyeri. Selain itu pemeriksaan TE tidak dipengaruhi oleh kelainan ekstrahepatik, sehingga TE dapat menjadi modalitas diagnostik yang baik untuk menilai fibrosis dan sirosis hati.17


10

Kegagalan pada pengukuran kekakuan hati menggunakan TE terjadi pada sekitar 3% dari seluruh pemeriksaan, sebagian besar berhubungan dengan obesitas, terutama pada populasi Kaukasia dan Cina.17 2.3.2 Obesitas sebagai Faktor Kegagalan Pengukuran Kekakuan Hati Sebuah penelitian menemukan bahwa dalam periode 1980--2008, terjadi peningkatan IMT 0,4 kgm-2 per dekade di seluruh dunia. Pada tahun 2008, sekitar 1,46 miliar penduduk dunia memiliki BMI 25 kg-2 atau lebih Obesitas merupakan kelainan pengaturan nafsu makan dan metabolisme energi yang dipengaruhi oleh beberapa faktor biologis spesifik. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan akumulasi lemak tidak normal atau berlebihan di lapisan adiposa dan berdampak pada kesehatan.27,, 28 Pengukuran lemak tubuh secara langsung sulit dilakukan. Sebagai penggantinya, digunakan indeks massa tubuh (IMT) atau body mass Index (BMI) sebagai parameter berat badan lebih dan obesitas yang paling sering digunakan pada orang dewasa. IMT dihitung dengan membagi berat badan dalam kilogram (Kg) dengan tinggi dalam meter kuadrat (m2).27 Sebuah metaanalisis terhadap beberapa kelompok etnis berbeda dan yang kemudian membandingkan IMT sesuai dengan usia dan jenis kelamin menunjukkan bahwa etnis Afrika-Amerika dan etnis Polinesia memiliki IMT lebih tinggi (1,3 kgm-2 dan 5 kgm-2 secara berturutan) dibanding etnis Kaukasia. Sebaliknya, nilai IMT bangsa Cina, Etiopia, Indonesia, dan Thailand berturut-turut 1,9; 4,6; 3,2 dan 2,9 kgm-2 lebih rendah dibanding etnis Kaukasia. Hal ini menunjukkan bahwa masingmasing populasi memiliki nilai batas tersendiri untuk kategorisasi obesitas.27


11

Tabel 2.1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT Menurut Kriteria Asia Pasifik.27

KLAASIFIKASI

IMT ( kg/m2 )

Berat badan kurang

< 18,5

Kisaran normal

18,5-22,9

Berat badan lebih

> 23,0

Berisiko

23,0-24,9

Obese I

25,0-29,9

Obese II

> 30,0

2.3.3 Probe XL: Deskripsi dan Indikasi Probe XL memiliki frekuensi ultrasonic sentral (central ultrasound frequency) sebesar 3,5 MHz, panjang transduser (ultrasound transducer focal length ) sebesar 50 mm, diameter eksternal dari ujung probe (tip of the probe external diameter) sebesar 12 mm, amplitudo getaran (vibration amplitudo peak to peak) sebesar 3 mm, serta kedalaman pengukuran di bawah kulit (measurement depth) sebesar 35-75 mm. Dengan demikian, probe XL mempunyai frekuensi yang lebih rendah dengan transduser ultrasonik yang lebih sensitif, panjang fokal lebih dalam, getaran amplitudo lebih lebar serta kedalaman pengukuran di bawah permukaan kulit yang lebih tinggi.17 Dalam sebuah penelitian, dilakukan evaluasi probe XL pada pasien dengan obesitas (N = 99 orang; rerata = 41 kgm-2, rentang = 30--64 kgm-2). Pada penelitian tersebut didapatkan hasil pengukuran yang dapat dipercaya sebanyak 76% dengan menggunakan probe XL dibandingkan 45% dengan menggunakan probe M (p< 0,001).16 Perbedaan tersebut tidak berkorelasi dengan gambaran histologis dari jaringan hati yang diperiksa. Hal ini menunjukkan bahwa kondisi jaringan hati dan ekstrahepatik tidak memengaruhi hasil pemeriksaan.


12

Victor de Ledinghen dkk.19 menyimpulkan bahwa keberhasilan pengukuran kekakuan hati menggunakan probe M berhubungan dengan jarak dari kulit ke kapsul hati (skin to liver capsule distance [SCD]) dan lingkar toraks (p< 0,001). Sementara itu, keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL hanya berhubungan dengan jarak dari kulit ke kapsul hati (SCD) (p< 0,001). 2.4

Perlemakan Hati Non-Alkoholik (non-alcoholic fatty liver disease/NAFLD) Perlemakan hati nonalkoholik (NAFLD) merupakan salah satu penyakit hati

kronis yang banyak ditemukan di dunia. Penyakit ini berhubungan erat dengan sindrom metabolik, termasuk resistensi insulin, diabetes, dislipidemia, dan obesitas. Hal ini ditunjukkan oleh tingginya prevalensi NAFLD pada orang dengan obesitas (60-95%), diabetes mellitus (DM) tipe 2 (28-55%), dan dislipidemia (27-92%). Apabila tidak ditangani dengan baik, NAFLD dapat berkembang menjadi sirosis hati dan hepatoma.17 2.4.1 Gambaran Klinis NAFLD Manifestasi klinis NAFLD bergantung pada perjalanan penyakitnya. Kasus asimtomatik dapat disertai peningkatan kadar transaminase. Lebih lanjut, NAFLD dapat berkembang menjadi non-alcoholic steatohepatitis (NASH), sirosis hati, hingga hepatoma. Gejala dan tandanya berkaitan dengan tahap penyakit ini; pada tahap NASH akan dijumpai gejala dan tanda serupa hepatitis, serupa mual, muntah, dan ikterik ringan. Pada tahap sirosis hati dan hepatoma, dapat terjadi varises esofagus serta komplikasi lainnya.2 Setidaknya, sepertiga pasien NAFLD akan berkembang menjadi NASH; dan sekitar 9--20% pasien NASH akan berkembang menjadi sirosis hati dalam jangka waktu 5--10 tahun. Namun, pada pasien NAFLD tanpa steatohepatitis, kondisi pasien cenderung stabil dalam jangka waktu yang cukup lama.2 2.4.2 Patogenesis NAFLD Hingga saat ini patogenesis NAFLD masih belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Teori yang sampai saat ini dianut adalah adanya hipotesis first hit and second hit. Selain itu, hingga saat ini belum ada yang dapat menjelaskan terjadinya perbedaan manifestasi klinis pada berbagai orang, mulai dari steatohepatitis ringan hingga berat. Beberapa peneliti berpendapat bahwa perbedaan kadar antioksidan, distribusi lemak, dan adanya predisposisi genetik mungkin dapat menjelaskan hal tersebut.29


13

Tahap first hit menjelaskan bahwa proses terjadinya steatosis hati diakibatkan oleh akumulasi trigliserida pada hepatosit. Hal ini disebabkan oleh peningkatan massa jaringan lemak yang mengakibatkan pengeluaran asam lemak bebas yang berlebihan ke dalam darah. Hal ini juga diperberat oleh adanya peningkatan sitokin TNF-α yang diproduksi oleh adiposit. Sitokin ini dapat memicu resistensi insulin sehingga aktivitas lipolisis semakin meningkat. Jaringan hati yang mengalami steatosis sangat rentan mengalami proses inflamasi.29 Pada second hit, akan terjadi kerusakan jaringan hati lebih lanjut yang diperantarai oleh sitokin inflamatorik, stress oksidatif, dan disfungsi mitokondria. Berbagai toksin baik endogen maupun eksogen, seperti etanol dan lipopolisakarida, akan mengaktivasi jalur inflamasi tersebut sehingga akan menimbulkan steatohepatitis dengan atau tanpa fibrosis.

Proses inflamasi yang berjalan terus menerus akan

menyebabkan terjadinya nekrosis atau apoptosis dari hepatosit.29 2.4.3 Diagnosis NAFLD Dalam diagnosis NAFLD, penyalahgunaan alkohol harus disingkirkan, karena konsumsi alkohol sebanyak 20 gr/hari pada wanita atau 30 gr/hari pada pria dapat menyebabkan alcohol-induced liver diseases. Batasan konsumsi etanol yang digunakan untuk diagnosis NAFLD, yaitu kurang dari 70 gr/minggu bagi wanita atau kurang dari 140 gr/minggu bagi pria.29 Selain itu, pemeriksaan penunjang juga diperlukan dalam diagnosis NAFLD. Baku emas diagnosis NAFLD hingga saat ini adalah biopsi hati. Namun demikian, biopsi hati seringkali tidak dilakukan pada pasien NAFLD oleh karena faktor biaya dan risiko perdarahan. Terlebih lagi, hingga saat ini masih belum ada konsensus untuk menentukan kriteria histopatologis adanya NASH dan perbedaan derajat NAFLD. Untuk mengatasi hambatan tersebut, banyak klinisi mengandalkan modalitas diagnostik noninvasif untuk mendeteksi adanya steatosis dan fibrosis hati, seperti penilaian marker biologis, USG, CT-scan, MRI, dan elastografi. USG mempunyai tingkat sensitivitas 89% dan spesifitas 93% dalam mendeteksi steatosis serta tingkat sensitivitas 77% dan spesifitas 89% dalam mendeteksi peningkatan fibrosis. Sesuai dengan perjalanan penyakitnya, TE dapat membantu menilai fibrosis hati pada pasien dengan NAFLD.3


14

2.5

Kerangka Teori

Asupan lemak yang

SINDROM

OBESITAS

METABOLIK:

berlebihan

-Hipertensi -Obesitas sentral -Kenaikan

GD

puasa Hipertrigliseridemia

-Inflamasi hati

-HDL rendah

NAFLD

-Cholestasis

Fibrosis -Tekanan

Vena

Sentral ARFI

(Acoustic

Radiation

Force

SSI ( Supersonic Shear Impulse )

Histopatologi

hati

Biomarker fibrosis

Kekakuan hati

Imaging ) MRE

(

Magnetic

Resonance VCTE ( VibrationElastography ) Elasytography Controlled

Transient

Faktor berpengaruh:

Elastography ).

-IMT Keberhasilan pengukuran kekakuan hati

-SCD -Lingkar Toraks -Sela iga sempit


yg

15

2.6

Kerangka Konsep

Transient Kriteria obesitas yang digunakan dalam penelitian ini mengikuti kriteria Asia Pasifik,elastography: yaitu IMT ≥ 25 kgm-2.

1.

Probe M dan Probe XL NAFLD

Faktor

yang

Diagnosis NAFLD ditegakkan dengan dua kriteria, berpengaruh: yaitu: a. Ditemukan gambaran ekogenik difus yang disebut bright liver, pada -IMT pemeriksaan USG abdomen. b. Pasien tidak pernah menngkonsumsi alkohol atau konsumsi alkohol < 70 -SCD g/minggu untuk wanita dan < 140 g/minggu bagi pria. Keberhasilan pengukuran kekakuan 2. Transient elastography

-Lingkar toraks

hati Transient elastography merupakan pengukuran kekakuan hati menggunakan alat


16

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Desain penelitian yang digunakan adalah potong lintang atau cross sectional pada pasien NAFLD dengan obesitas. 3.2.Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta pada 12 Maret 2013 sampai dengan 12 Juni 2013. 3.3.Populasi dan Sampel Penelitian Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien NAFLD dengan obesitas, sedangkan populasi terjangkau adalah semua pasien NAFLD dengan obesitas yang datang ke poliklinik Hepatologi RSCM. Sampel atau subyek penelitian ini adalah semua pasien NAFLD dengan obesitas yang datang ke poliklinik Hepatologi RSCM pada 12 Maret 2013 sampai dengan 12 Juni 2013 3.4.Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian. 3.4.1 Kriteria Inklusi 1.

Subyek penelitian yang memenuhi kriteria obese, yaitu IMT>25 Kg/m2 .

2.

Subyek penelitianmemenuhi kriteria NAFLD, yaitu dari hasil pemeriksaan USG didapatkan fatty liver dan dari anamnesis tidak ada riwayat konsumsi alkohol atau konsumsi alkohol tidak melebihi 70gr/minggu untuk wanita dan 140 gr/minggu untuk pria.

3.

Subyek penelitian bersedia mengikuti penelitian.


17

3.4.2 Kriteria Ekslusi 1. Didapatkan asites dari hasil pemeriksaan USG abdomen. 2. Subyek penelitian mempunyai penyakit kulit sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan transient elastography. 3. Terdapat massa di dinding dada dan kelainan lokal di jaringan hati seperti abses hati atau hepatoma. 3.5. Metode Pemilihan Sampel Pemilihan sampel dilakukan dengan cara total sampling, yaitu dengan memasukkan setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian dalam kelompok subjek keseluruhan pada kurun waktu yang ditentukan. 3.6. Estimasi Besar Sampel Perkiraan besar sampel yang dibutuhkan untuk penilaian ini didasarkan pada rumus: a. Keberhasilan dengan probe M:

N=

Z21-α2 P ( 1-P ) d2

Keterangan: P = proporsi keberhasilan dengan probe M yaitu 45% (dari literatur). 1-P: Proporsi kegagalan dengan probe M, yaitu 55%. Derajat kepercayaan atau α adalah 10%. Limit of error atau precisi absolute (d) adalah 10%. Besar sampel minimum adalah 67 pasien.


18

b. Keberhasilan dengan probe XL: N=Z2I-α2 P ( 1-P ) d2 Keterangan: - P: proporsi keberhasilan dengan probe XL, yaitu 76% (dari literatur). - 1-P: proporsi kegagalan dengan probe XL, yaitu 24% - Derajat kepercayaan atau α adalah 5%. - Limit of Error atau presisi absolute (d) adalah 10% Besar sampel minimum adalah 71 pasien. c. Uji hipotesis beda 2 proporsi (dua arah): n = ⌠ Z1-α2 Ӧ 2P ( 1-P) + Z 1-β Ӧ P1 ( 1-P1) + P2 ( 1-P2) ⌡2 (P1 – P2)2 Keterangan: P1: proporsi keberhasilan dengan probe XL, yaitu 76% (dari literatur). P2: proporsi keberhasilan dengan probe M, yaitu 45% (dari literatur). Derajat kepercayaan atau α adalah 5%. Kekuatan uji (power) atau 1-β adalah 90%. Besar sampel minimum 51 pasien Dikarenakan subjek yang sama diberikan perlakuan 2 kali, yaitu pemeriksaan fibroscan dengan probe M dan XL, kelompok pembanding merupakan

itu

sendiri. Oleh karena itu, besar sampel minimum dalam penelitian ini setelah ditambah 10% untuk drop-out adalah 56 pasien atau dibulatkan menjadi 60 pasien.


19

d. Besar sampel minimum untuk mengetahui faktor determinan keberhasilan pengukuran liver stiffness dengan probe M pada pasien obesitas.

Estimasi proporsi di populasi dengan presisi absolute: Z21-α/2 P(1 - P) n=

------------------d2

P = proporsi pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan probe M sebesar 45% α = tingkat kemaknaan sebesar 10% d = limit dari error atau presisi absolute sebesar 10% n = besar sampel minimum adalah 67 sampel

e. Besar sampel minimum untuk mengetahui pengaruh faktor IMT terhadap keberhasilan pengukuran liver stiffness dengan probe M pada pasien obesitas.

Uji hipotesis beda 2 mean independen (satu arah): 2(Z1-α + Z1-β)2 n = ---------------------(µ o - µ a )2 = standar deviasi pada populasi sebesar 7.3 kg/m2* µ o = rata-rata IMT pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan probe M sebesar 40.5 kg/m2* µ a = rata-rata alternatif IMT pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan probe M sebesar 43.5 kg/m2 (clinical judgement) α= tingkat kemaknaan sebesar 5% 1-β = kekuatan uji sebesar 90% n = besar sampel minimum adalah 51 sampel

f. Besar sampel minimum untuk mengetahui pengaruh faktor SCD terhadap keberhasilan pengukuran liver stiffness dengan Probe M pada pasien obesitas.


20

Uji hipotesis beda 2 mean independen (satu arah): 2(Z1-α + Z1-β)2 n = ---------------------(µ o - µ a )2

 = standar deviasi pada populasi sebesar 0.8 cm* µ

o=

rata-rata SCD pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan

Probe M sebesar 2.8 cm* µ a = rata-rata alternatif SCD pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan probe M sebesar 2.5 cm (clinical judgement) α= tingkat kemaknaan sebesar 5% 1-β = kekuatan uji sebesar 90% n = besar sampel minimum adalah 61 sampel. 3.7. Cara Kerja Penelitian 1. Semua pasien obesitas yang berobat ke poliklinik hepatologi FKUI/RSCM dari 12 Maret 2013—12 Juni 2013 secara berturutan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan BB, TB, IMT, USG abdomen, SCD dan lingkar toraks. 2. Pasien kemudian menjalani pemeriksaan fibroscan dengan menggunakan probe M dan probe XL. Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan posisi supinasi (dorsal dekubitus) dengan menempatkan probe pada sela iga yang berhadapan dengan bagian tengah dari lobus kanan hati, yaitu sela iga 8--10 linea aksillaris dengan lengan kanan pada posisi abduksi maksimal. Probe pada posisi perpendicular terhadap permukaan kulit.Pemeriksaan dinyatakan berhasil bila didapatkan sepuluh hasil pengukuran Valid dengan success rate>60% dan IQR/M<0,3. 3.8. Pengolahan dan Analisis Data Data hasil penelitian akan dianalisis dan disajikan dalam bentuk tabular dan gambar.Pengolahan data dilakukan secara deskriftif analitik menggunakan program computer SPSS 11,5.


21

Untuk membandingkan variabel data kuantitatif antarkelompok digunakan uji unpaired t-test atau Mann-Whitney U-test sedangkan untuk membandingkan variabel data kategorik antarkelompok dilakukan uji chi-square (X2-test) apabila memenuhi syarat dan uji mutlak,

Fisher’s exact –test

apabila data tidak memenuhi syarat. Untuk

membandingkan variable data kategorik pada subjek penelitian yang sama tetapi mendapat 2 kali perlakuan yang berbeda digunakan uji statistic Mc Nemar. 3.9. ALUR PENELITIAN Pasien obesitas yang berobat ke Subbagian Hepatologi FKUI/RRSCM secara berurutan dilakukan pemeriksaan Antropometri (BB, TB, dan lingkar toraks ) dan USG abdomen yang akan dilanjutkan dengan pemeriksaan TE dengan menggunakan probe M dan XL

Pasien dengan Obesitas Anamnesia Pemeriksaan Fisik USG Abdomen Memenuhi Kriteria Diagnosis NAFLD, Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Eksklusi Tidak Berhasil

Ya Pengukuran Kekakuan hati dengan probe M

Tidak Berhasil Berhasil

Pengukuran Kekakuan hati dengan probe XL

Tidak Berhasil

Gambar 3.1.Diagram alur pemeriksaan kekakuan hati pada subjek penelitian.


22

3.10. Definisi Operasional

No

Variabel

Definisi

Satuan

1

Obesitas

Kriteria obesitas yang digunakan dalam

Kg/ m2

penelitian ini mengikuti kriteria Asia pasifik, yaitu IMT ≥ 25. 2

NAFLD

Diagnosis ditegakkan atas dasar: - Dari hasil pemeriksaan USG abdomen terdapat gambaran ekogenik difus yang disebut bright liver. -

Dari

hasil

mengkonsumsi

anamnesis alkohol

tidak atau

pernah konsumsi

alkohol<70 gr/minggu untuk wanita dan <140 gr/minggu bagi pria. 3

IMT (Indeks

IMT dihitung dengan membagi berat badan

Massa Tubuh)

dalam kilogram (kg) dengan tinggi dalam

Kg/m2

meter kuadrat (m2). 4

SCD

(Skin

liver

5

to Pengukuran jarak dari kulit sampai ke kapsul Cm

capsule hati dilakukan dengan panduan USG di lokasi

distance)

tempat pemeriksaan transient elastography.

Lingkar toraks

Pengukuran lingkar toraks dilakukan melalui Cm processus Xiphoideus.

6

Keberhasilan

Diperoleh setelah mendapat 10x pengukuran

pengukuran

valid dengan success rate >60% dan IQR/M (

kekakuan hati

interquartile range / median value ) <0,3.


23

7

Pemeriksaan

Jika tidak didapatkan 10 x pengukuran valid

dinyatakan tidak dan atau SR<60% dan atau IQR/M>0,3 setelah berhasil (gagal)

dilakukan

pemeriksaan

dengan

20x

pengukuran. 8

Merupakan hasil perbandingan dari seluruh %

Success rate

pemeriksaan yang berhasil terhadap seluruh pemeriksaan yang dilakukan. IQR 9

Parameter

(Interquartile

IQR

merupakan

indikator KPa (kilo

variabilitas pengukuran yang valid. Nilai yang pascal)

range)

diharapkan adalah kurang dari 30% nilai median Nilai 10

Median

(Median value)

median value merupakan gambaran elastisitas KPa hati yang paling sering muncul.


23 24

pemeriksaan

yang

berhasil

terhadap

seluruh

pemeriksaan yang dilakukan. IQR(Interquartile 9

Parameter IQR merupakan indikator variabilitas KPa(kilo

range)

pengukuran yang valid. Nilai yang diharapkan pascal) adalah kurang dari 30% nilai median Nilai 10

Median median value merupakan gambaran elastisitas hati KPa

(Median value)

yang paling sering muncul.

3.11. Masalah Etika Penelitian ini dimintakan ethical clearance

dari panitia etik penelitian

kedokteran FKUI. Semua data yang dipergunakan akan dijaga kerahasiannnya. 3.12. Jadwal Penelitian.

Etik Pengumpulan data Penelitian Analisis data Publikasi

Januari √

Februari √

12 Maret

April

Mei

√

√

√

√

√ √

12 Juni

√ √

3.13. Organisasi Penelitian Peneliti

: dr. Edi Mulyana SpPD.

Pembimbing I

: dr. Irsan Hasan SpPD KGEH.

Pembimbing II

: Prof. Dr. Marcellus Simadibrata K, PhD.SpPD-KGEH. FACG. FASGE.FINASIM.

Konsultan Statistik

: dr. Hamzah Shatri SpPD KPsi M Epid.


25

BAB 4 HASIL PENELITIAN

4.1.Karakteristik Responden Selama penelitian diperoleh 92 responden pasien NAFLD dengan obesitas yang memenuhi kriteria penelitian. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan sesuai dengan alur penelitian. Didapat hasil sebagian besar pasien adalah perempuan (82,6%) dan lakilaki (17,4%), rerata usia pasien adalah 44,3 ± 10,2 tahun. Nilai median dari IMT dan SCD masing-masing 31,5 Kg/m2 dan 2,3 cm. Nilai Mean dari lingkar toraks adalah 94,7 S±8,2 cm. Hal ini dapat dilihat pada Tabel 1. Tabel 1. Karakteristik responden. Variabel -Jenis kelamin Laki-laki Perempuan -Usia

N (%)

Mean±SD Median

Range

16 ( 17,4% ) 76 ( 82,6 % ) 44,3±10,2

-faktor yg berpengaruh : -Skin to Liver Capsul Distance (SCD) -LingkarToraks -Indeks Masa Tubuh ( IMT ).

2,3

1,4 – 4,3

31,5

25,5-54,1

94,7±8,2

4.2. Pengukuran Kekakuan Hati Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M hasilnya 57,6% (53 pasien), sedangkan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL adalah 88% (81 pasien). Hasil ini dapat dilihat pada Tabel 2.


26

Tabel 2. Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati Pengukuran Kekakuan Hati Probe M Berhasil TidakBerhasil Probe XL Berhasil TidakBerhasil

n (%) 53 (57,6) 39 (42,4) 81 (88,0) 11 (12,0)

Untuk mengetahui perbandingan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL, dilakukan uji statistik Mc Nemar. Hasilnya diperoleh nilai p < 0,001. Hasil ini dapat dilihat pada Tabel 3. Tabel 3. Perbandingan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati berdasarkan probe.

Probe M Berhasil TidakBerhasil

Berhasil 51(96.2%) 30 (76,3%)

Probe XL TidakBerhasil 2 (3.8%) 9 (23,1%)

p value < 0.001

4.3.A. Faktor yang Berhubungan dengan Kekakuan Hati. Sesuai dengan tujuannya, dalam penelitian ini dilakukan pemeriksaan terhadap faktor - faktor yang diduga berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL. Faktor yang diteliti adalah IMT, SCD, dan Lingkar toraks. Untuk melihat perbedaan Mean 2 kelompok, dilakukan uji statistik T-test untuk kelompok dengan disttribusi normal dan uji statistik Mann-Whitney untuk kelompok dengan distribusi tidak normal. Setelah dilakukan uji normalitas dengan Kolmogorov-Sminov, diperoleh faktor lingkar toraks mempunyai distribusi normal, sehingga untuk analisis lebih lanjut menggunakan uji T-test, sedangkan faktor BMI dan SCD mempunyai distribusi tidak normal, sehingga untuk analisis selanjutnya digunakan uji MannWhitney. Hasil analisis tersebut dapat dilihat pada tabel 4 untuk probe M dan Tabel 5 untuk probe XL.


27

Tabel 4. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M.

Variabel

Berhasil

IMT SCD Lingkar toraks

Probe M Tidak Berhasil

30,85 (25,1-41,5) 2,16(1,4-4,3) 92,4 2(SD 7,3248)

32,7 (28,2-54,1) 2,6 (1,7-4,1) 97,8 (SD 8,4)

p value 0.007 0.001 0.001

Dari Tabel 4 terlihat bahwa faktor IMT, SCD, dan lingkar toraks berhubungan

dengan

menggunakan probe M.

keberhasilan

pengukuran

kekakuan

hati

dengan

Secara statistik hal ini bermakna, dengan nilai p

masing-masing adalah 0,007, 0,001 dan 0,001. Nilai Mean dari lingkar toraks yang tidak berhasil pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah 97,8 cm. Di samping itu, nilai median dari IMT dan SCD yang tidak berhasil pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M masing-masing adalah 32,7 kg/m2 dan 2,6 cm. Tabel 5. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL. Variabel IMT SCD Lingkar toraks

Berhasil

Probe XL Tidak Berhasil

31,4 (25,1-43,6) 2,32 ( 1,4-4,30) 94,3 (SD 7,6788)

32,5 (28,9-54,1) 2,5 (1,7-3,8) 97,6 (SD 11,6)

p value 0.321 0,817 0,216

Dari tabel 5 terlihat bahwa faktor IMT, SCD, dan lingkar toraks tidak berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL dengan nilai hasil p masing-masing adalah 0,327,0,1350,817 dan 0,216.


28

4.3.B. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL berdasarkan kategori. Berdasarkan data dari hasil penelitian yang ada dan untuk kepentingan klinik, peneliti melakukan analisis lebih lanjut. Faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati yaitu BMI, SCD, dan lingkar toraks berdasarkan kategori (IMT≤30,85 dan >30,85, SCD≤2,16 dan SCD>2,16 serta lingkar toraks≤92,42 dan >92,42 ). Dengan menggunakan uji statistik Chi-Square Hasil analisisnya dapat dilihat pada Tabel 6 dan 7.

Tabel 6. Hubungan faktor IMT, SCD dan lingkar toraks berdasarkan kategori terhadap keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M. Variabel

Probe M Berhasil TidakBerhasil

IMT ≤ 30,85 >30,85 SCD ≤ 2.16 >2.16 LingkarTorak ≤ 92,42 >92,42

Tabel

OR

p value

26 (72,2%) 27,0 (48,2&)

10 ( 27,8%) 29 (51,8%)

2,732 (1,138-8,356)

0.042

27 ( 79,4%) 28 (44,82%)

7 (20,8%) 32 (55,2%)

4,742 (1,783-12,639)

0,003

28 (70,0%) 25 (48,12%)

12 (30,0%) 27 (81,9%)

2,520 (1,058-6,002)

0.056

7. Hubungan faktor BMI, SCD, dan Lingkar Toraks berdasarkan kategori

terhadap keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL. Variabel Berhasil

Probe XL TidakBerhasil

OR

p value

1,143 (0,30-4,222)

1,000

IMT ≤ 30,85 >30,85

32 (88,9%) 49 (87,5%)

4 (11,1%)

SCD ≤ 2.16 >2.16

29 (85,2%) 52 (89,7%)

5 (14,7%) 6 (10,3%)

0,669 (0,138-2,365)

0,527

35 (87,5%) 46 (83,5%)

5 (12,9%) 6 (11,5%)

0,913 (0,2583,237)

1,000

LingkarTorak ≤ 92,42 >92,42


29

BAB 5 PEMBAHASAN

5.1. Karakteristik Dasar Subyek Penelitian

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan pemeriksaan kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas di Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM. Dari hasil penelitian ini didapatkan jumlah pasien lakilaki sebanyak 17,4% dan perempuan sebanyak 82,6%. Nilai median dari IMT, SCD, dan lingkar toraks masing-masing adalah 31,53 kg/m2, 2,32 cm dan 95 cm. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti sebelumnya. Hasil penelitian Ledinghen dkk16 yang meneliti pada 99 pasien obese menyebutkan jumlah pasien laki-laki 27,2% dan perempuan 72,8%. Nilai median IMT dan SCD adalah 40,5 kg/m2 dan 2,8 cm. Myers dkk

31

meneliti pada 276 pasien CLD, hasilnya

adalah jumlah pasien laki-laki 63%. Nilai median dari IMT, SCD, dan lingkar toraks masing-masing adalah 30 kg/m2, 2,20 cm dan 105 cm. 5.2 Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati dengan Menggunakan probe M dan XL Persentase pasien yang gagal (unreliable) dalam pengukuran kekakuan hati menggunakan transient elastography bervariasi dari 2% sampai 10%, umumnya disebabkan oleh obesitas. Pada penelitian ini proporsi kegagalan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah 42,4% (39 pasien). Hal ini dimungkinkan karena pada penelitian ini digunakan pasien Obese (IMT> 25 ), sehingga kegagalan ini berhubungan dengan ketebalan jaringan lemak dan jaringan penyambung (Connective tissue) subkutan yang berlokasi di antara tempat probe dan hati. Hal ini Mengakibatkan penyimpangan elastic shear wave sebelum mencapai jaringan hati. 19,23 Pada penelitian ini kegagalan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL adalah 12% (11 pasien). Enam dari sebalas pasien tersebut mempunyai BMI>30 dan dan 3 pasien di antaranya mempunyai SCD >3,5.


30

Hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa probe Xl dianjurkan pemakaiannya pada SCD>2,5 cm dan <3,5 cm.18 Empat pasien yang gagal dengan menggunakan probe XL mempunyai TB<150 cm, kegagalannya kemungkinan berhubungan dengan sela iga yang sempit. Pada

penelitian

ini

keberhasilan

pemeriksaan

kekakuan

hati

dengan

menggunakan probe XL lebih besar (88%) dibandingkan dengan probe M (57,6%). Perbedaan ini bermakna secara statistik. Hal ini konsisten dengan kelebihan probe XL yang meminimilisasi pengaruh jaringan subkutan (dengan frekuensi lebih rendah, amplitude lebih tinggi, dan kedalaman pengukuran lebih besar) sehingga dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien obesitas. Penelitian ini menghasilkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan proporsi probe XL sebesar 88% dan proporsi probe M adalah 57,6%. Berbeda dengan penelitian terdahulu oleh Ledinghen dkk

16

yang telah meneliti pada 99 pasien obese

dengan IMT > 30 di mana hasilnya adalah keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M 45% dan 76% pada probe XL. Hal ini kemungkinan terjadi karena nilai rata-rata IMT dan SCD

pada penelitian yang dilakukan oleh

Ledinghen dkk nilainya lebih besar dibandingkan nilai BMI dan SCD yang diperoleh padaa penelitian ini, yaitu BMI : 40,5 kg/m2 dan SCD : 2,8 cm. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Myers dkk CAR dkk,

32

dan Wong dkk.

31

, Lesmana

33

5.3. Faktor-faktor yang Memengaruhi Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati dengan Menggunakan probe M dan XL Pada penelitian ini didapat bahwa faktor IMT, SCD, dan lingkar toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M. Secara statistik bermakna, dengan nilai p masing-masing adalah 0,007, 0,001, dan 0,001. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Ledinghen dkk16 di mana hanya faktor SCD dan lingkar toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M . Hal ini kemungkinan karena kriteria pasien obesitas yang dipakai berbeda. Pada penelitian ini memakai kriteria Asia Pasifik, yaitu obesitas pada IMT>25 kg/m2, sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Ledinghen dkk memakai kriteria WHO, yaitu obesitas jika IMT>30 kg/m2


31

sehingga nilai rata-rata IMT-nya lebih tinggi, yaitu 40,5 kg/m2. Begitu pula penelitian yang telah dilakukan oleh Foucher dkk23, , di mana hasilnya hanya Faktor IMT>28 yang berhubungan dengan kegagalan pengukuran kekakuan hati dengan nilai p=0,001. Hasil berbeda juga ditemukan pada penelitian yang dilakukan oleh Ledinghen dkk20, di mana faktor usia dan IMT >30 berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan hanya faktor IMT> 30 yang berkaitan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL. Hasil penelitian Wong GL dkk menyebutkan BMI ≥ 28,0 dan obesitas sentral merupakan faktor yang berhubungan dengan kegagalan pengukuran kekakuan hati.33 Pada penelitian ini juga terlihat bahwa faktor BMI, SCD, dan Lingkar Toraks tidak berhubungan bermakna secara statistik dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL dengan nilai p masing-masing 0,321, 0,817 dan 0,216. Hal ini disebabkan karena pada penelitian ini 88% pasien (81 pasien) berhasil dilakukan pemeriksaan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL. Dengan demikian, dalam penelitian ini faktor-faktor tersebut dapat diatasi oleh Probe Xl. Kondisi ini menunjukkan bahwa probe XL pada penelitian ini lebih baik dalam mengukur kekakuan hati dibandingkan dengan probe M pada pasien NAFLD dengan obesitas. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Ledinghen dkk19. Penelitian tersebut menyebutkan bahwa faktor SCD berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan Probe XL. Hal ini dimungkinkan karena nilai rata-rata SCD yang didapat pada penelitiannya lebih tinggi, yaitu 2,8 CM. Dari hasil uji statistik t-test seperti terlhat pada Tabel 4 didapatkan nilai Mean lingkar toraks yang tidak berhasil pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan Probe M adalah 97,8 cm. Dengan uji Mann-Whitney, seperi juga terlihat pada Tabel 4, diperoleh nilai median dari IMT dan SCD yang tidak berhasil pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan Probe M: masing-masing adalah 32,7 kg/m2 dan 2,6 cm. Hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan Probe M dilakukan pada IMT dengan berat badan normal


32

dan SCD<2,5 cm dan pada SCD dari 2,5 sampai 3,5 dianjurkan menggunakan probe XL.


33

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 SIMPULAN Bertolak dari uraian di atas, simpulan penelitian ini adalah sebagai berikut. 1. Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe M adalah 57,6% . 2. Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe XL adalah 88,0% . 3. Tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL lebih baik dan berbeda bermakna dibandingkan dengan probe M. 4. Faktor-faktor yang memengaruhi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan TE adalah IMT, SCD, dan lingkar toraks. 6.2 SARAN 1. Untuk meningkatkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati Pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan IMT, SCD dan lingkar toraks masing-masing lebih dari 32,7 Kg/m2, 2,6 cm dan 97,8 cm, sebaiknya digunakan probe XL 2. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk penelitian lanjutan dalam skala penelitian yang lebih besar untuk mencari cut-off dan model prediktor terhadap faktor-faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan pengukuran kekakuan hati.


34

KEPUSTAKAAN

1. Abenavoli L, Corpechot C, Poupon R : Elastography in hepatology. Canadian Journal Of Gastroenterology. 2007; 21: 839--42. 2. Angulo P . Non-Alcoholic Fatty Liver Diseases. New England Journal Of Medicine. 2002; 346(16):1221--1231 3. Obika M, Noguchi H: Diagnosis and evaluation of non alcoholic fatty liver diseases. Experimental diabetes research. 2012, 2012 (145754). 4. Castera L. Non-invasive methods to asses liver diseases in patients with hepatitis B or C. Gastroenterology. 2012; 142 (6):1293--302. 5. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph J-M. et.al. Transient elastography: a new non-invasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound In Medicine Biology 2003: 29 (12): 1705--1713 6. Nguyen-Khoc E, Capron D. Non invasive diagnosis of liver fibrosisby ultrasonic transient elastography (Fibroscan). European journal of Gastroenterology & Hepatology. 2006;18 (12): 1321--1325. 7. De

Ledinghen

V,

Verginiol

J.Transient

elastography

(Fibroscan).

Gastroenterologie clinique et biologique. 2006;( 6 supplement 1 ):58--67. 8. Scott DR, Levy MT. Liver transient elastography (Fibroscan): a place in the management algorithm of chronic viral hepatitis.Antiviral therapy.2010;15:1--11. 9. Boe RC, Cho HJ, OH JT, Lee EK, Heo J, Shin Y et al.Clinical factor influencing liver stiffnesson in measured by transient elastography (Fibroscan) in patient with chronic liver diseases.The Korean Journal of Hepatology.2010;16(2):123-130. 10. Gomez-Dominiguez E, Mendoza J, Rubio S, et al. Transient elastography: a Valiud alternative to biopsy in patients with chronic liver diseases. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006;24(3):513--518. 11. Fung JYY, Lai CL, Yuen MF: Clinical application of Transient Elastography (Fibroscan) in Liver Diseases. The Hongkong Medical Diary. 2009;14(11):22-25. 12. Lamproye A, Belaiche J, Delnaide J. The Fibroscan: a New non invasive method of liver fibrosis evaluation. Revue Medicicale De liege. 2007; Spec.No:68-72.


35

13. Verveer C, De Kneght RJ. Non invasive measurement of liver fibrosis: application of the fibroscan in Hepatology. Scandinavian journal of gastroenterology Supplement . 2006;(243): 85--88. 14. Wong VW-S, Verginol J, Wong GL-H et al. Diagnosis of Fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver diseases. Hepatology.2010;51(2):454--462. 15. Rust MF, Zeuzem. Transient Elastography (Fibroscan) for the non invasive assessment of liver fibrosis: Current status and perspectives. Zeitschrift fur gastroenterology. 2007;45(5): 387--94. 16. Carrion JA: Utility of Fibroscan in

the evaluation of liver fiobrosis.

Gastroenterologia Y Hepatologia. 2009;32(6):415--423. 17. Abenavoli L, Corpechot C, Poupon R: Elastography in hepatology. Canadian Journal Of Gastroenterology. 2007; 21(12): 839--842. 18. Laurent S, Jennifer O, Cecile B, et al. Non invasive assesment of liver fibrosis by Vibration controlled Transient Elastography (Fibroscan). In Takahashi H, ed.Liver Biopsy.In Tech;2011:293-314 19. De Ledinghen v, Verginol J, Foucher J, et al.

Feasibility of liver transient

elastography with Fibroscan using a new probe for obese patients. Liver International. 2010;30(7):1043--1048. 20. De Ledinghen v, Wong VW-S, Vergniol J, et al. Diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement: comparison between M and XL probe of Fibroscan. Journal of hepatology .2012;56(4): 833--839 21. Castera L, Forns X and Alberti A. Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. Journal Of Hepatology 2008; 48(5): 835--847. 22. Ingiliz P, Chhay KP, Munteanu M et al. Aplicability and variability of liver stiffness measurement according to probe position. World journal of Gastroenterology.2009;15(27):3398--3404. 23. Fouccher J, Castera L, Bernard PH, et al . Prevalence and factor associated with failure of liver stiffness measurement using fibroscan in a prospective study of 2114

examinations.

European

Journal

Of

Hepatology;2006;18(4): 411—412


Gastroenterology

and

36

24. Ziol M , Handra-Luca A, Kettaneh A, et al: Non invasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology.2005; 41: 48--54. 25. Lucidarme D, Foucher J, Le Bail B. The ratio interquartile range/median value of liver stiffness measurements is a key factor of accuracy of transient elastography

(Fibroscan)

for

the

diagnosis

of

liver

fibrosis.

Hepatology.2007;46:318A. 26. Yilmaz Y: Review article : is Non Alcoholic Fatty Liver Diseases a Spectrum, are Steatosis and NASH

distinct condition?. Alimentary Pharmacology and

Therapeutics, 2012;36(9):815--829 27. Sugondo S. Obesitas. edisi Buku Ajar Ilmu penyakit dalam. 4thed. Editor: Aru W Sudoyo, Bambang Setyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti setiati. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:1941--1947. 28. Obesity: from Wikipedia.upl.http.www. En. Wikipedia.org/wiki/obesity 29. Lesmana LA: Penyakit perlemakan hati non-alkoholik. In Sulaiman A, Akbar N, Lesmana LA, Noer MS, edisi I. Buku ajar Ilmu Penyakit Hati, Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007:301-305. 30. Wong VW-S, Verginol J, Wong GL-H, et al: Liver stiffness measurement using XL Probe in Patients With nonalcoholic fatty liver diseases.The American Journal of Gastroenterology.2012;10 (12):1862--1871. 31. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, et al : Feasibility and Diagnostic Performance of the Fibroscan XL Probe for Liver Stiffness Measurement in Overweight and Obese Patients. Hepatology. 2012;55 (1):199--208. 32. Lesmana CAR Liver Stiffness Measurement using M and XL Probe in High Body Mass Index Patients with and without Chronic Liver Diseases: a Single Center

Experience

2011.

Available

at

http://liverlearning.aasld/

2011/thelivermeeting/13499/careercenter.aasld.org/careercenter.aasld.org. 33. Wong GL-H, Wong VW-C, Chim AM, et al: Factors associated with unreliable liver stiffness measurement and its failure with transient elastography in the Chinese population. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2011;26 (2):300--5.


37

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: nama

:

tgl. lahir/umur

:

jenis Kelamin

:

pekerjaan

:

alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan risiko penelitian yang berjudul: TINGKAT KEBERHASILAN PENGUKURAN KEKAKUAN HATI DENGAN TRANSIENT ELASTOGRAPHY PADA PASIEN NON ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE DENGAN OBESITAS DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan bila merasa dirugikan dalam bentuk apa pun, berhak membatalkan persetujuan ini setiap waktu. Jakarta,…………………….. Saksi (

yang menyetujui )

( Peneliti

(dr Edi Mulyana, SpPD)


)

38

Lampiran 2 Status pasien Anamnesis Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tepat dan benar. A. Identitas Pasien 1. Nama 2. Tempat dan tgl. lahir 3. No. Rekam Medik 4. Jenis kelamin/umur 5. Pendidikan 6. Suku 7. Pekerjaan 8. Alamat

: : : : : : : :

B. - Riwayat konsumsi alkohol: - Hepatitis: - Hipertensi: - DM: C. Hasil Pemeriksaan 1. BB

:

2. TB

:

3. BMI

:

4. SCD

:

5. Lingkar Toraks: D.Hasil Pemeriksaan USG Pemeriksa:

Dr………………………………….


39

Lampiran 3 Rencana anggaran penelitian. Pemeriksaan transient elastography (Fibroscan) Rp700.000,00 x92 pasien

=Rp64.400.000,00

Pemeriksaan USG abdomen Rp 300.000,00 x 92 pasien

=Rp27.600.000,00

Biaya fotokopi dan alat tulis

=Rp 2.000.000,00

Total

= Rp94.000.000,00



UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents