UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH AKUPUNKTUR PERGELANGAN TANGAN DAN PERGELANGAN KAKI TERHADAP SKOR NUMERIC ANALOG SCALE PADA PASIEN NYERI PUNGGUNG BAWAH DIBANDINGKAN DENGAN AKUPUNKTUR TUBUH

TESIS

Indra Taufik Hidayat 1206236924

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK JAKARTA DESEMBER 2014

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH AKUPUNKTUR PERGELANGAN TANGAN DAN PERGELANGAN KAKI TERHADAP SKOR NUMERIC ANALOG SCALE PADA PASIEN NYERI PUNGGUNG BAWAH DIBANDINGKAN DENGAN AKUPUNKTUR TUBUH

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Akupunktur Medik

Indra Taufik Hidayat 1206236924

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK JAKARTA DESEMBER 2014

Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014


KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Dokter Spesialis Akupunktur Medik melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Akupunktur Medik di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada: (1) dr. Adiningsih Srilestari, M.Epid, MKes, Sp.Ak; dr. Christina Simadibrata, Mkes, Sp.Ak; dr. Jan Sudir Purba, PhD dan dr. Muhammad Kurniawan, SpS selaku dosen pembimbing (2) dr. Adiningsih Srilestari, M.Epid, M.Kes, Sp.Ak, selaku kepala Departemen Medik Akupunktur RSCM (3) dr. C. Pramono, M.Kes, Sp.Ak; dr. Hasan Mihardja, M.Kes, Sp.Ak; dr. Kemas Abdurrohim, MARS, M.Kes, Sp.Ak; dr. Dharma Kumara Widya, M.Kes, Sp.Ak; Alm. dr. Fransiskus Kristanto, M.Kes, Sp.Ak; Alm. dr. Kiswojo, M.Kes, Sp.Ak; dr. Yvonne Siboe, Sp.Ak; dr. Ratnawati Latief, Sp.Ak; dr. Shinta Sukandar, MM, Sp.Ak; Alm. Dr. Haryanto Budi, Sp.Ak, dr. Husniah R.Th.Akib, MS, MKes, Sp.FK, Sp.Ak sebagai staf pengajar Departemen Medik Akupunktur FKUI-RSCM. (4) Rekan-rekan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis dan paramedik di Departemen Neurologi FKUI-RSCM (5) Seluruh rekan-rekan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Akupunktur Medik (6) Seluruh paramedik, karyawan Departemen Medik Akupunktur RSCM (7) Seluruh responden penelitian (8) Kepada keluarga saya yaitu istri dan anak-anak saya yang telah memberikan dorongan dan doanya sehingga penelitian ini dapat saya selesaikan. iii Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna. Namun saya berharap semoga tesis ini dapat membawa manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Jakarta, Desember 2014

Penulis

iv Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014


ABSTRAK Nama : Indra Taufik Hidayat Program Studi : Akupunktur Medik Judul : Pengaruh Akupunktur Pergelangan Tangan dan Pergelangan Kaki Terhadap Skor Numeric Analog Scale pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Dibandingkan dengan Akupunktur Tubuh Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah. NPB merupakan masalah kesehatan utama di masyarakat modern. 70 – 85% populasi akan mengalami NPB pada masa kehidupan mereka. Beberapa penelitian, tinjauan sistematis dan metaanalisis menunjukkan bahwa akupunktur dapat menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri pada NPB. Banyak metode dan teknik rangsang yang digunakan dalam akupunktur, salah satunya adalah akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Teknik akupunktur ini mempunyai kelebihan yaitu meminimalkan penggunaan jumlah jarum dan rasa tak nyaman akibat sensasi penjaruman. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki terhadap skor NAS (Numeric Analog Scale) pada pasien NPB. Desain penelitian yang digunakan adalah uji klinis acak tersamar tunggal dengan kontrol. Penelitian ini melibatkan 42 pasien NPB yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok kontrol (n=21) yang dilakukan akupunktur tubuh dan kelompok perlakuan (n=21 yang dilakukan akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Hasil penelitian menunjukkan terjadi penurunan skor NAS yang signifikan pada kedua kelompok setelah terapi ke-3 dan ke-6. Perubahan skor NAS setelah terapi ke-3 pada kelompok perlakuan tidak berbeda bermakna bila dibandingkan dengan kelompok kontrol (p=0.319). Perubahan skor NAS setelah terapi ke-6 pada kelompok perlakuan berbeda bermakna bila dibandingkan dengan kelompok kontrol (p=0.041). Kesimpulan penelitian ini adalah akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki memiliki pengaruh terhadap skor NAS secara signifikan. Kata kunci: Akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki; akupunktur tubuh, nyeri punggung bawah, Numeric Analog Scale

vi Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

ABSTRACT

Name Study Program Title

: Indra Taufik Hidayat : Medical Acupuncture : Effect of Wrist and Ankle Acupuncture on Numeric Analog Scale in Patients With Low Back Pain Compared with Body Acupuncture

Low back pain (LBP) is pain felt in the lower back area. NPB is a major health problem in modern society. 70-85% of the population will experience low back pain during their lives. Some studies, systematic reviews and meta-analyzes have shown that acupuncture can eliminate or reduce pain in LBP. Many methods and stimulation techniques used in acupuncture, one of which is wrist and ankle acupuncture. This technique has the advantage of minimizing the use of the number of needles and discomfort due to the pricking sensation. This study aimed to determine the effect of wrist and ankle acupuncture to the NAS scores (Numeric Analog Scale) in patients with low back pain. The study design used was a single-blind randomized clinical trial with control. The study involved 42 patients with low back pain who were divided into 2 groups: control group (n = 21) were carried out body acupuncture and treatment group (n = 2) were carried out wrist and ankle acupuncture. The results showed a decline in the NAS scores significantly in both group after the 3rd and 6th therapy. Changes in the NAS score after 3rd therapy in the treatment group was not significantly different when compared with the control group (p = 0.319). Changes in the NAS score after 6th therapy in the treatment group was significantly different when compared with the control group (p = 0.041). Conclusion of this study is wrist and ankle acupuncture have an effect on the NAS scores significantly. Key words: Wrist and ankle acupuncture; body acupuncture; low back pain; Numeric Analog Scale

vii Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... KATA PENGANTAR ...................................................................................... PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI…………………………….. ABSTRAK ........................................................................................................ ABSTRACT ..................................................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................................... DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ DAFTAR TABEL ……………….................................................................... DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. 1. PENDAHULUAN …….………………………………………………….. 1.1 Latar Belakang Masalah ............................................................ 1.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 1.3 Hipotesis .................................................................................... 1.4 Tujuan Penelitian ....................................................................... 1.5 Manfaat Penelitian .....................................................................

i ii iii v vi vii viii x xi xii xiii 1 1 6 7 7 8

2. TINJAUAN PUSTAKA …….…………………………………………… 2.1 Tinjauan Umum Nyeri Punggung Bawah………………………... 2.1.1 Definisi ............................................................................... 2.1.2 Epidemiologi ....................................................................... 2.1.3 Faktor Resiko & Patofisiologi……………………………. 2.1.4 Penatalaksanaan................................................................... 2.2 Tinjauan Umum Akupunktur …………………………………… 2.2.1 Akupunktur Pergelangan Tangan dan Pergelangan Kaki..... 2.2.2 Mekanisme Kerja & Efek Akupunktur ..……...................... 2.2.3 Efek Samping & Kontraindikasi Akupunktur....................... 2.2.4 Penelitian Akupunktur ……………………………….......... 2.3 Kerangka Teori ............................................................................. 2.4 Kerangka Konsep .........................................................................

9 9 9 10 11 13 20 20 23 26 28 34 35

3. METODE PENELITIAN ………….……………………………………. 3.1 Desain Penelitian ...................................................................... 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ................................................... 3.3 Populasi ………………………………………………………. 3.4 Besar Sampel ….……………………………………………… 3.5 Kerangka Alur Penelitian .......................................................... 3.6 Definisi Operasional .................................................................. 3.7 Cara Kerja ................................................................................. 3.8 Titik Akupunktur….................................................................... 3.9 Pengumpulan Data...................................................................... 3.10 Penilaian ……………………...................................................

36 36 36 36 37 39 40 41 42 44 44

viii Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

3.11 Pengolahan & Analisis Data....................................................... 3.12 Penyajian Data…….................................................................... 3.13 Kajian Etik .................................................................................

45 45 45

4. HASIL PENELITIAN ................................................................................. 5. PEMBAHASAN ........................................................................................... 6. KESIMPULAN DAN SARAN ………........................................................

46 51 55

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... LAMPIRAN ......................................................................................................

56 60

ix Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.8.1 Area 5 Lower WAA…………….................................................

42

Gambar 3.8.2 Area 6 Lower WAA…….….......................................................

42

Gambar 3.8.3 Titik BL 23 Senshu ………………………................................

43

Gambar 3.8.4 Titik BL 40 Weizhong…………………………………..............

43

Gambar 3.8.5 Titik LI 4 Hegu…… …………………………………...............

44

x Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Pekerjaan dan Pendidikan ………………………….………………

46

Tabel 4.1.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Lama Sakit…………………

47

Tabel 4.2.1 Skor NAS Awal Sebelum Terapi pada Kedua Kelompok…………

47

Tabel 4.3.1 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-3 pada Kelompok Kontrol …………………………………………………

47

Tabel 4.3.2 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-6 pada Kelompok Kontrol ………………………………………………...

48

Tabel 4.3.3 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-3 pada Kelompok Perlakuan ……………………………………………….

48

Tabel 4.3.4 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-6 pada Kelompok Perlakuan ……………………………………………….

49

Tabel 4.3.5 Perbandingan Perubahan Skor NAS Setelah Terapi ke-3 pada Kelompok Kontrol dibanding Kelompok Perlakuan ………………..

49

Tabel 4.3.6 Perbandingan Perubahan Skor NAS Setelah Terapi ke-6 pada Kelompok Kontrol dibanding Kelompok Perlakuan

xi Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

50

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Keterangan Lolos Kaji Etik ......................................................

60

Lampiran 2

Surat Persetujuan Subjek Penelitian...........................................

61

Lampiran 3

Status Penelitian.........................................................................

66

Lampiran 4

Numeric Analog Scale................................................................

67

Lampiran 5

Tabel Data Induk ……………………………………………..

68

Lampiran 6

Hasil Statistik............................................................................

70

xii Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

DAFTAR SINGKATAN

AA

Akupunktur Analgesia

ACP

American College of Physicians

CBRG

Cochrane Back Review Group

CGRP

Calcitonin Gene Related Peptide

CT Scan

Computed Tomography Scan

EA

Elektroakupunktur

EMG

Elektromiografi

FKUI

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

HFAQ

Hannover Functional Questionnaire

HIV

Human Immunodeficiency Virus

HNP

Hernia Nukleus Pulposus

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NAS

Numeric Analog Scale

NPB

Nyeri Punggung Bawah

OAINS

Obat Anti Inflamasi Non Steroid

RMDQ

Rolland Morris Disability Questionnaire

RSCM

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

SEP

Somatosensory Evoked Potential

SSP

Susunan Saraf Pusat

TENS

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation

VAS

Visual Analog Scale

VIP

Vasoactive Intestine Peptide

WAA

Wrist and Ankle Acupuncture

xiii Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Masalah.

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah gangguan muskuloskeletal umum yang didefinisikan sebagai nyeri, ketegangan otot, kekakuan atau ketidaknyamanan di daerah lumbosakral (dibawah batas kosta dan di atas lipatan glutealis inferior) dan bisa menjalar sampai ke perifer yakni ke tungkai bawah. NPB bukanlah diagnosa tapi merupakan sindroma.1,2,3 NPB merupakan masalah kesehatan utama di masyarakat modern. Tujuh puluh sampai delapan puluh lima persen dari populasi akan mengalami NPB pada masa kehidupan mereka. Setiap tahun, sebanyak 510% tenaga kerja tidak bekerja karena NPB, tapi kebanyakan dari mereka tidak bekerja untuk waktu kurang dari tujuh hari. Hampir 90% dari pasien NPB akut pulih cukup cepat. Sisanya 10% berada pada risiko berlanjut menjadi nyeri kronis dan kecacatan.4 Sekitar 80% dari populasi penduduk yang pernah mengalami NPB sebagian besar mengalami NPB akut. NPB merupakan penyebab kedua kehilangan jam kerja sesudah sefalgia. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Pokdi nyeri PEDOSSI di poliklinik Neurologi RSCM pada kurun waktu 1 Mei 2002 sampai dengan 31 mei 2002 menemukan penderita NPB sebanyak 15,6% dari seluruh kunjungan dengan keluhan nyeri. Dari penderita NPB tersebut 65,5% wanita dan 34,5% laki-laki. Pengelompokan berdasarkan umur menunjukkan bahwa persentase NPB paling tinggi antara umur 41-60 tahun dengan rerata nilai VAS 5,46.5 Data terbaru didapat dari poliklinik rawat jalan Neurologi RSCM untuk kurun waktu Januari 2014 sampai dengan Desember 2014 terdapat 550 pasien baru dengan diagnosis NPB. Jumlah ini merupakan 16,23 % dari total kunjungan pasien baru ke poliklinik rawat jalan Neurologi RSCM (total pasien 3388 orang).6 Gejala nyeri punggung bawah adalah penyebab utama kunjungan ke dokter bedah ortopedi dan bedah saraf serta merupakan alasan simptomatik kedua setelah sefalgia untuk kunjungan ke semua dokter. Nyeri punggung adalah penyakit yang mengeluarkan banyak biaya bagi dewasa usia kerja.7 Di Spanyol, ketidakhadiran kerja karena sakit punggung berlangsung rata-rata hampir 22 hari dan biaya rata-rata 1260 euro per pekerja. Rata-rata 55.388 hari kerja hilang setiap

1 Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

2

tahunnya karena sakit punggung. Berdasarkan pembagian sektor kerja, jumlah tertinggi hari yang hilang untuk alasan ini yaitu pada sektor industri (37,1%), sektor jasa (29,9%), konstruksi (27,5%) dan pertanian (5,5%). Sekitar 90% dari pasien yang mengalami nyeri punggung non spesifik dan melanjutkan pekerjaan dalam kurun waktu 6 bulan.8 Di Inggris NPB mengakibatkan kehilangan sekitar 100 juta hari kerja pertahun. Hal ini disebabkan karena 5-10% dari penderita akut akan berkembang menjadi kronik. 1 Penatalaksanaan NPB meliputi terapi farmakologik dan nonfarmakologik (terapi konservatif, fisioterapi, akupunktur, pembedahan).1,3 Salah satu obat golongan OAINS yang sering digunakan adalah natrium diklofenak. Penelitian uji klinik ganda yang dilakukan oleh Meliala L dkk 84 penderita NPB kronik yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok natrium diklofenak 2x50 mg (n=41) dan kelompok plasebo (n=43). Efektivitas terapi dinilai dengan VAS (Visual Analog

Scale)

dan

Rolland

Morris

questionnaire.

Hasil

penelitian

memperlihatkan perbedaan bermakna pada penurunan skor VAS antara kelompok natrium diklofenak bila dibandingkan dengan kelompok plasebo pada hari ke-1 sampai hari ke-5 (p<0,05). Pada kelompok natrium diklofenak mengalami perbaikan sebesar 60% dibandingkan dengan plasebo sebesar 24%.9 Obat anti-inflamasi yang digunakan untuk mengobati gejala gangguan ini biasanya memiliki berbagai efek samping.4 Pemilihan obat yang tidak tepat serta pemberian dengan jangka waktu panjang dapat menimbulkan efek samping obat yaitu gangguan saluran cerna, perdarahan spontan, hipertensi, trombosis dan reaksi alergi.10 Bila obat tidak cukup efektif, pengobatan alternatif sering dianjurkan. Pasien nyeri kronis banyak mencari metode alternatif untuk menghilangkan rasa sakit, terutama Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan akupunktur.4 Pasien nyeri punggung bawah yang tidak puas dengan perawatan medis konvensional,

mencari

pengobatan

nonmedikamentosa

termasuk

praktisi

pengobatan alternatif komplementer. Sakit punggung bawah merupakan alasan utama terbanyak untuk kunjungan ke ahli akupunktur berlisensi, terdapat sekitar 1 dalam 7 kunjungan, dan ahli akupunktur menganggapnya sebagai salah satu kondisi yang dapat ditanggani akupunktur secara efektif. 7

Universitas Indonesia Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

3

Akupunktur adalah suatu cara pengobatan dengan menusukkan jarum pada titik-titik tertentu di kulit untuk menghilangkan nyeri dan mengobati kondisi kesehatan tertentu.11 Terdapat beberapa metode akupunktur salah satunya adalah akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki (Wrist Ankle Acupuncture = WAA) adalah teknik penusukan jarum yang digunakan untuk mengobati berbagai penyakit yang umum di berbagai bagian tubuh. WAA ditandai oleh beberapa karakteristik khusus yaitu klasifikasi manifestasi klinis dibagi menjadi enam wilayah membujur bilateral pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki, penusukan jarum subkutan yang tidak menyebabkan sensasi seperti rasa nyeri, mati rasa, distensi, berat.12 Telah terdapat banyak penelitian, tinjauan sistematis maupun metaanalisis mengenai efektivitas akupunktur untuk terapi nyeri punggung bawah. Antara lain sebagai berikut: Xu M dkk (2013) melakukan meta analisis mengenai efektivitas akupunktur untuk nyeri punggung bawah kronis yang melibatkan 13 penelitian acak terkontrol (2678 pasien). Meta-analisis dilakukan untuk membandingkan akupunktur dengan akupunktur sham dan perawatan lainnya. Dibandingkan dengan tanpa pengobatan, akupunktur mencapai hasil yang lebih baik untuk menghilangkan nyeri, pemulihan kecacatan dan kualitas hidup, tetapi tidak lebih baik bila dibandingkan dengan akupunktur sham. Akupunktur mencapai hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan perawatan lain.13 Lam M dkk (2013) melakukan tinjauan sistematis dan metaanalisis mengenai efektivitas akupunktur untuk nyeri punggung bawah kronis nonspesifik. Tiga puluh dua penelitian acak terkontrol termasuk dalam tinjauan sistematis, dimana 25 penelitian relevan untuk meta-analisis. Akupunktur menunjukkan penurunan klinis yang berarti pada nyeri bila dibandingkan dengan sham, dan memperbaiki fungsi bila dibandingkan dengan tanpa pengobatan segera setelah intervensi. Fungsi klinis juga meningkat ketika akupunktur digabungkan dengan perawatan umum, atau elektroakupunktur dibandingkan dengan perawatan umum saja. Ketika akupunktur dibandingkan dengan obat-obatan (OAINS, relaksan otot, dan analgesik) dan perawatan umum, terdapat perbedaan yang signifikan antara kontrol dan kelompok intervensi tetapi perbedaan tersebut terlalu kecil untuk menjadi signifikansi klinis.14


4

Hutchinson AJP (2012) melakukan tinjauan sistematis mengenai efektivitas akupunktur dalam mengobati nyeri punggung bawah kronis nonspesifik. Tujuh penelitian acak terkontrol yang memenuhi kriteria inklusi (13.874 pasien). Kontrol yang digunakan adalah minimal (sham) akupunktur, pengobatan konvensional, TENS plasebo dan tanpa perawatan. Tinjauan sistematis ini menunjukkan beberapa bukti yang mendukung akupunktur lebih efektif daripada tanpa pengobatan.2 Furlan AD dkk (2011) melakukan tinjauan sistematis untuk menilai efektivitas akupunktur untuk mengobati nyeri punggung bawah non spesifik dan penjaruman kering untuk sindrom nyeri miofasial. Terdapat 35 penelitian acak terkontrol (2861 pasien) yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini. Pada nyeri punggung bawah kronik terdapat bukti adanya perbaikan nyeri dan fungsi setelah akupunktur bila dibandingkan dengan tanpa terapi atau terapi sham. Terdapat pula bukti bahwa akupunktur bila digabungkan dengan terapi konvensional memperbaiki nyeri dan fungsi lebih baik daripada terapi konvensional saja.15 Rubinstein SM (2010) melalukan tinjauan sistematis mengenai efektivitas pengobatan komplementer dan alternatif untuk nyeri punggung bawah kronis nonspesifik. Total terdapat 35 penelitian acak terkontrol yang memenuhi kriteria inklusi (8 manipulasi tulang belakang, 20 akupunktur, 7 herbal), yang mencakup 8.298 pasien. Akupunktur sebagai terapi tunggal atau digabungkan dengan intervensi lain memberikan efek klinis jangka pendek yang lebih baik bila dibandingkan dengan kontrol.16 Zaringhalam J dkk (2010) melakukan penelitian acak terkontrol mengenai akupunktur dan baklofen untuk nyeri punggung bawah kronis. Delapan puluh empat laki laki berumur 50-60 tahun dengan NPB kronik nonspesifik dibagi menjadi 4 kelompok secara acak: kelompok baklofen mendapat baklofen 30 mg/hari; kelompok akupunktur mendapat akupunktur pada titik akupunktur yang telah dipilih; kelompok akupunktur+baklofen mendapat terapi akupunktur dan baklofen; dan kelompok kontrol tidak mendapatkan terapi. Setelah 5 minggu terapi, kelompok baklofen, akupunktur dan akupunktur+baklofen mengalami penurunan skor VAS and RMDQ (Roland Morris Disability Questionnaire). Skor VAS lebih rendah secara signifikan pada kelompok akupunktur+baklofen bila


5

dibandingkan dengan kelompok akupunktur. Terdapat penurunan signifikan skor RMDQ pada kelompok akupunktur dan kelompok akupunktur+baklofen bila dibandingkan dengan kelompok baklofen pada minggu ke-lima dan minggu kesepuluh. Skor RMDQ pada kelompok akupunktur+baklofen lebih rendah secara signifikan bila dibandingkan dengan kelompok akupunktur pada sepanjang penilaian. Penelitian ini menyimpulkan bahwa terapi kombinasi akupunktur dan baklofen lebih efektif bila dibandingkan dengan baklofen saja untuk mengurangi nyeri pada pasien NPB kronik nonspesifik.17 Cheshire A dkk (2013) melakukan penelitian mengenai terapi akupunktur dan perawatan diri sendiri untuk nyeri punggung bawah. Terdapat 65 pasien yang terlibat dalam penelitian ini. Hasil penelitian menunjukkan adanya perbaikan yang signifikan untuk nyeri, kualitas hidup, pemahaman nyeri, aktivitas fisik dan relaksasi. Analisis post-hoc mengungkapkan bahwa skor meningkat antara baseline dan pasca perawatan, perbaikan ini bertahan hingga 3 bulan follow-up (kecuali relaksasi). Menggabungkan perawatan diri dengan akupunktur ditemukan sangat efektif.18 Arisetiani dkk tahun 2004 melakukan penelitian mengenai efek akupunktur moksibusi pada nyeri punggung bawah. Terdapat 42 pasien NPB berusia 20-73 tahun yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok kasus (n=21) dan kelompok kontrol (n=21). Pada kelompok kasus dilakukan penusukan pada titik BL 23 Shenshu, BL 28 Pangguangshu, GB 30 Huantio, BL 40 Weizhong, BL 58 Feiyang, KI 3 Taixi. Pada kelompok kontrol dilakukan penusukan pada titik yang berjarak 3 jari dari ashi point dan titik-titik seperti kelompok kasus namun pada jarak 1 jari diluarnya. Pada kedua kelompok dilakukan moksibusi di daerah punggung bawah. Terapi dilakukan selama 20 menit dengan frekuensi 2 kali seminggu sebanyak 12 kali. Hasil yang didapat pada kelompok kasus mengalami perbaikan sebesar 100% sedangkan kelompok kontrol mengalami perbaikan 9,5%. 19 Li BZ dkk pada tahun 2014 melakukan metaanalisis mengenai WAA untuk terapi gejala nyeri. Terdapat 7 uji acak terkontrol dimasukkan dalam metanalisis ini. Dalam penelitian-penelitian tersebut WAA tunggal atau WAA sebagai adjuvan terapi lain dibandingkan dengan obat-obatan barat, akupunktur


6

sham atau akupunktur tubuh. Pada metaanalisis ini didapatkan bahwa WAA yang digunakan sebagai terapi tunggal atau WAA yang digunakan sebagai adjuvan terapi lain lebih efektif secara signifikan bila dibandingkan dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh dalam meredakan nyeri. Kelompok yang diterapi dengan WAA mengalami penurunan skor nyeri lebih besar secara signifikan bila dibandingkan dengan kelompok yang diterapi dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh (p<0,00001) 20 Wang M dkk (1996) melakukan penelitian yang membandingkan terapi kasus nyeri punggung bawah akut dengan WAA dan akupunktur tubuh. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok. Pada kelompok 1 (114 pasien) diterapi menggunakan teknik WAA pada titik L5 dan L6. Pada kelompok 2 diterapi menggunakan titik BL 23 Senshu, BL 25 Dachangshu, BL 26 Guanyanshu, DU 3 Yaoyangguan, BL 40 Weizhong. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa persentase pasien yang mengalami kesembuhan maupun perbaikan pada kelompok 1 lebih besar secara bermakna bila dibandingkan dengan kelompok 2 (p<0,01).21 Wang CH dkk (1996) melakukan penelitian yang membandingkan terapi kasus nyeri punggung bawah akut dengan WAA dan akupunktur tubuh. Pasien dibagi menjadi dua kelompok secara acak. Kelompok 1 (98 pasien) mendapat terapi WAA di titik Lower 6. Kelompok 2 (42 pasien) mendapat terapi akupunktur tubuh di titik BL 43 Weizhong, BL 57 Chengshan, BL 60 Kunlun, SI 3 Houxi, jarum ditinggal selama 30 menit. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada persentase pasien yang mengalami kesembuhan maupun perbaikan antara kedua kelompok (p>0,05).22 1.2

Rumusan Masalah.

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah. Beberapa penelitian, tinjauan sistematis dan metaanalisis menunjukkan bahwa akupunktur dapat menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri pada NPB. Banyak metode dan teknik perangsangan yang digunakan dalam akupunktur, salah satunya adalah akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Teknik akupunktur ini mempunyai kelebihan yaitu lokasinya didaerah distal ekstremitas serta meminimalkan penggunaan jumlah jarum dan rasa tak nyaman


7

akibat sensasi penjaruman. Atas dasar ini peneliti merumuskan pertanyaan apakah penusukan akupunktur pergelangan tangan dan kaki mempunyai pengaruh terhadap skor NAS (Numeric Analog Scale) pada pasien NPB bila dibandingkan dengan akupunktur tubuh? 1.3

Hipotesis.

Penusukan akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki mempunyai pengaruh terhadap skor NAS pada pasien NPB bila dibandingkan dengan akupunktur tubuh. 1.4

Tujuan Penelitian. 1.4.1

Tujuan Umum :

Untuk mengetahui pengaruh akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki terhadap skor NAS pada pasien NPB. 1.4.2

Tujuan Khusus : •

Membandingkan skor NAS sebelum dan sesudah terapi ke-3 pada

kelompok

akupunktur

pergelangan

tangan

dan

pergelangan kaki. •

Membandingkan skor NAS sebelum dan sesudah terapi ke-6 pada

kelompok

akupunktur

pergelangan

tangan

dan

pergelangan kaki. •

Membandingkan skor NAS sebelum dan sesudah terapi ke-3 pada kelompok akupunktur tubuh.

•

Membandingkan skor NAS sebelum dan sesudah terapi ke-6 pada kelompok akupunktur tubuh.

•

Membandingkan perubahan skor NAS antara kelompok akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki dengan akupunktur tubuh setelah terapi ke-3

•

Membandingkan perubahan skor NAS antara kelompok akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki dengan akupunktur tubuh setelah terapi ke-6.


8

1.5

Manfaat Penelitian. 1.5.1. Pendidikan : Dapat memberikan data perubahan skor NAS akupunktur pergelangan tangan dan kaki dan akupunktur tubuh pada pasien NPB 1.5.2. Pelayanan : Menjadikan terapi akupunktur pergelangan tangan dan kaki sebagai alternatif terapi atau terapi adjuvan pada pasien NPB. 1.5.3. Penelitian : Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 TINJAUAN UMUM NYERI PUNGGUNG BAWAH 2.1.1

Definisi Nyeri punggung bawah adalah gangguan muskuloskeletal umum yang

didefinisikan sebagai nyeri, ketegangan otot, kekakuan atau ketidaknyamanan di daerah lumbosakral dan bisa menjalar sampai ke perifer yakni ke tungkai bawah. NPB bukanlah diagnosa tapi merupakan sindroma.1,2,3 Struktur yang bervariasi dapat berkontribusi untuk gejala-gejala ini, termasuk sendi, diskus dan jaringan ikat. Degenerasi diskus dan degenerasi sendi faset berkorelasi dengan nyeri punggung bawah. Sekitar 90 persen kasus nyeri pinggang didefinisikan sebagai non-spesifik. Nyeri punggung bawah non-spesifik tidak memiliki dasar patologi yang serius dan tidak ada penyebab definitif. NPB dapat diklasifikasikan menjadi akut, sub akut dan kronis. Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung bawah akut sembuh dengan cepat yaitu 60-70% pulih dalam 6 minggu, tapi setelah 12 minggu pemulihan menjadi lambat dan terjadi perkembangan ke arah kronis. Nyeri punggung bawah kronis didefinisikan sebagai nyeri yang bertahan lebih dari 3 bulan.2 Kepustakaan

lain

mendefinisikan

NPB

sebagai

rasa

sakit

dan

ketidaknyamanan, yang terlokalisasi di bawah batas kosta dan di atas lipatan glutealis inferior, dengan atau tanpa nyeri tungkai. Nyeri punggung bawah nonspesifik didefinisikan sebagai nyeri pinggang yang tidak dikaitkan patologi spesifik tertentu (misalnya infeksi, tumor, osteoporosis, ankylosing spondylitis, fraktur, proses inflamasi, sindrom radikuler atau sindrom kauda equina).23 NPB dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler ataupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).3



10

2.1.2

Epidemiologi

Hampir 80% penduduk di negara negara industri pernah mengalami NPB. Data di indonesia memperlihatkan bahwa 40% penduduk jawa tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita NPB dan prevalensinya pada laki laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Prevalensi ini meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Insidensi berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di indonesia berkisar antara 3-17%. NPB paling sering dijumpai pada dekade ketiga dan awal dekade keempat. Data dari rumah sakit di indonesia menunjukkan bahwa lebih dari setengah pasien berusia antara dekade kedua sampai awal dekade keempat.3 Hasil penelitian yang dilakukan oleh Pokdi nyeri PEDOSSI di poliklinik Neurologi RSCM pada tahun 2002 menemukan penderita NPB sebanyak 15,6% dari seluruh kunjungan dengan keluhan nyeri (Purba dan Rumawas, 2006).1 Data terbaru didapat dari poliklinik rawat jalan Neurologi RSCM, untuk kurun waktu Januari 2014 sampai dengan Desember 2014 terdapat 550 pasien baru dengan diagnosis NPB. Jumlah ini merupakan 16,23 % dari total kunjungan pasien baru ke poliklinik rawat jalan Neurologi RSCM (total pasien 3388 orang).6 Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna akan mengalami penyembuhan spontan dalam 4-6 minggu tetapi cenderung berulang. Hanya 1-2% kasus yang memerlukan evaluasi untuk tindakan bedah.3 Prevalensi NPB di negara-negara industri selama 1 tahun yaitu 15% sampai 45%, insiden pada orang dewasa 5% per tahun. Puncak prevalensi terjadi antara usia 35 dan 55 tahun. Gejala, patologi dan gambaran radiologi kurang berkorelasi. Nyeri tidak disebabkan oleh patologi atau gangguan saraf pada sekitar 85% orang. Sekitar 4% dari orang-orang yang mengalami nyeri punggung bawah memiliki fraktur kompresi dan sekitar 1% memiliki neoplasma. Ankylosing spondylitis dan infeksi tulang belakang sangat jarang terjadi. Prevalensi prolaps diskus intervertebralis sekitar 1% hingga 3%.23 Di negara-negara Barat, nyeri punggung bawah kronis merupakan masalah kesehatan utama yang mempengaruhi kualitas hidup dan produktivitas. NPB memiliki dampak ekonomi yang tinggi. Di Inggris, nyeri pinggang berkontribusi pada 13% dari absen karena sakit. Insiden tahunan pada orang dewasa hingga 45%. Meskipun 90% dari episode nyeri punggung bawah akut rendah dapat


11

diatasi dalam waktu enam minggu, namun hingga 7% pasien mengalami nyeri kronis.24 Prevalensi nyeri punggung bawah non-spesifik sangat tinggi di populasi secara umum, dan 60-70% orang dewasa diyakini pernah mengalami masalah ini. Nyeri punggung bawah akut 95% berasal dari kelainan muskuloskeletal nonspesifik dan proses ini biasanya dapat sembuh tanpa pengobatan. Sampai dengan 90% dari semua pasien NPB akut sembuh dengan cepat dengan atau tanpa pengobatan.17 2.1.3

Faktor Resiko dan Patofisiologi Diperkirakan bahwa hanya 15% dari semua NPB memiliki penjelasan

anatomi yang teridentifikasi. Sedangkan 85% diidentifikasi sebagai nyeri punggung bawah non-spesifik. Sejak herniasi diskus diidentifikasi oleh Mixter dan Barr pada tahun 1934, NPB dianggap struktural, dan struktur punggung bawah spesifik telah diidentifikasi sebagai "generator nyeri" oleh beberapa orang seperti Bogduk dan Schwarzer. Konsep "generator nyeri" sebagai penyebab nyeri punggung bawah kronis baru-baru ini dipertanyakan di sebuah simposium tulang belakang di Amerika Utara yang dilakukan oleh Staedart. Hal ini jelas bahwa tidak ada konsensus pada isu ini. Penelitian neurofisiologi dan genetika menunjukkan bahwa respon individual terhadap rangsangan nyeri bertanggung jawab sampai dua pertiga dari komponen penyebab nyeri punggung bawah kronis. Telah dikenal selama beberapa dekade bahwa faktor psikososial juga memainkan peran dalam perkembangan nyeri punggung bawah kronis.25 Faktor multipel telah diidentifikasi berkaitan dengan timbulnya nyeri punggung bawah. Kebanyakan orang menganggap nyeri terkait dengan cedera. Namun, peristiwa tertentu yang dikaitkan dengan timbulnya rasa sakit hanya sekitar sepertiga dari kasus. Ini mempertanyakan konsep bahwa nyeri pinggang adalah cedera yang berhubungan dengan kekuatan mekanis seperti mengangkat atau posisi. Penelitian lebih lanjut diperlukan jika kita ingin memahami kondisi multifaktorial ini. Konsep bahwa nyeri punggung bawah berhubungan dengan cedera tertentu dipertanyakan oleh beberapa penulis menunjukkan hubungan terbatas antara nyeri punggung bawah dan paparan fisik. Pembahasan


12

patofisiologi menunjukkan bahwa ini adalah gejala multifaktorial, yang dapat dimulai dengan reaksi cedera tetapi diperburuk oleh faktor lainnya yang dapat memperpanjang gejala melewati waktu penyembuhan normal untuk jaringan yang terluka. Kofaktor yang berkontribusi terhadap nyeri persisten mencakup deconditioning, masalah psikologis, penyakit kronis lainnya, genetika dan bahkan budaya.25 Faktor risiko NPB kurang dipahami. Yang paling sering dilaporkan adalah pekerjaan fisik berat, sering membungkuk, memutar, mengangkat, menarik dan mendorong, pekerjaan repetitif, postur statis dan getaran. Faktor risiko psikososial termasuk stres, kesedihan, kecemasan, depresi, disfungsi kognitif, ketidakpuasan kerja, dan tekanan mental di tempat kerja.23 Dari data epidemiologik faktor resiko yang positif untuk NPB adalah: usia/ bertambahnya usia, kebugaran yang buruk, kondisi kesehatan yang jelek, masalah psikologik dan psikososial, merokok, kecanduan obat, nyeri kepala, skoliosis mayor (kurva lebih dari 80 derajat), serta faktor fisik yang berhubungan dengan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi, duduk atau berdiri berjam jam (posisi tubuh kerja yang statis), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk dan memutar.3 Beberapa faktor resiko lain penyebab NPB termasuk orang yang pernah mendapatkan NPB sebelumnya. Selain itu pekerja yang kesehariannya dengan kesibukan mengangkat benda-benda berat terutama pada kelompok umur sekitar 45 tahun. Juga pekerja bangunan dengan menggunakan alat vibrator, perokok berat, obesitas, dan kurangnya melakukan pergerakan (Borenstein 2001; Hoogendoorn et al, 2000).1 Terjadinya rasa nyeri pada daerah lumbosakral, baik nosiseptif maupun neuropatik bisa merupakan lesi atau kerusakan jaringan. Kerusakan ini disebabkan oleh mekanik, trauma, inflamasi, neoplasma, iskemik serta proses autoantigen di persendian daerah lumbosakral. Selain itu juga bisa akibat regangan yang terjadi secara intensif pada proses degenerasi dari diskus di daerah lumbal yang dapat memicu sekresi kimiawi serta beragam mediator dan neurotransmiter yang akan menimbulkan nyeri nosiseptif ataupun nyeri neuropatik atau juga kombinasi.1


13

Menurut penelitian, pada usia 20-50 tahun elemen-elemen otot akan menghilang dengan bertambahnya usia dan berkurangnya aktivitas. Keadaan ini dipercepat terutama dengan masa istirahat yang lama. Proteksi otot juga berkurang dengan bertambahnya usia dan pada orang tua tubuh akan lebih lemah tanpa adanya aktivitas. Tidak adanya aktivitas selain mempengaruhi otot dan sendi juga mempengaruhi jantung, paru, pencernaan, massa tulang, otot dan juga neurotransmitter seperti serotonin, enkefalin, dan endorfin.3 2.1.4

Penatalaksanaan Mengingat bahwa secara umum nyeri punggung bawah adalah kondisi

yang tidak berbahaya, namun pertama kali perlu diidentifikasi adanya potensi bahaya yang memerlukan investigasi lebih lanjut. Mayoritas (85 sampai 90%) adalah nyeri punggung bawah non-spesifik. Untuk semua nyeri punggung bawah, penting untuk mengidentifikasi intensitas nyeri dan gangguan fungsi. Pemeriksaan awal harus mendokumentasikan temuan yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan medis (defisit neurologis, kelemahan otot, status mental yang mempengaruhi pemulihan, kondisi komorbiditas) serta menetapkan data awal untuk perbandingan setelah terapi. Dua alat yang telah diidentifikasi untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan gangguan fungsi yang dirasakan adalah Skala Analog Visual dan Oswestry Disability questionnaire. Oswestry Disability questionnaire digunakan untuk menilai tingkat kecacatan yang dirasakan pasien secara subjektif; membantu dokter untuk mengetahui keterbatasan fungsi pada pasien. Skala analog Visual mengkuantifikasi persepsi nyeri pasien; membantu menetapkan skala nyeri dasar untuk perbandingan setelah terapi. Selain itu, juga penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor risiko potensial yang dapat menunda pemulihan. Identifikasi faktor-faktor risiko biasanya terbatas dalam dua minggu pertama atau dua bulan pertama gejala. Jika gejala terus berlangsung sampai enam minggu, perlu perhatian lebih. Identifikasi dan evaluasi mungkin perlu diulang selama perawatan. Jika gejala tidak membaik, pertimbangkan bahwa mungkin terjadi kesalahan diagnosis, pengobatan yang salah, pasien tidak kooperatif dalam perawatan, atau ada faktor - faktor penghambat pemulihan yang tidak berkaitan dengan tulang belakang.25


14

Evaluasi riwayat medis pada nyeri pinggang harus mencakup sebagai berikut: karakteristik nyeri, perubahan sensorik, perubahan kekuatan motorik, kaitannya dengan pekerjaan dan aktivitas harus dipertimbangkan serta diperhatikan, riwayat medis dan evaluasi harus cukup untuk identifikasi tanda bahaya atau red flags, faktor risiko yang dapat menunda proses pemulihan harus dipertimbangkan pada awal kunjungan. Komponen pemeriksaan meliputi: Pengamatan gerakan untuk mengetahui adanya asimetri atau inkonsistensi; Palpasi untuk mengetahui nyeri lokal; pengujian rentang gerak; pemeriksaan neurologis berfokus pada sensasi, kekuatan dan refleks dengan fokus pada pemeriksaan akar saraf L4, L5 dan S1; pemeriksaan pencitraan tidak direkomendasikan untuk nyeri punggung bawah non spesifik.25 Bagi sebagian besar pasien nyeri punggung bawah akut, anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan klinis singkat sudah cukup. Tujuan utama dari pemeriksaan awal adalah upaya untuk mengidentifikasi red flags dan untuk membuat diagnosis spesifik. Beberapa sistem diagnosis telah diusulkan, di mana nyeri pinggang dikategorikan berdasarkan distribusi nyeri, karakteristik nyeri, cacat fungsional, tanda-tanda klinis, dll Namun, tidak satupun dari sistem klasifikasi ini telah divalidasi. Klasifikasi sederhana dan praktis, yang telah memperoleh penerimaan internasional adalah dengan membagi nyeri punggung bawah akut dalam tiga kategori yang disebut triase diagnostik: patologi tulang belakang serius, nyeri akar saraf / nyeri radikuler dan nyeri punggung bawah nonspesifik.23 Prioritas dalam prosedur pemeriksaan mengikuti penalaran klinis. Prioritas pertama adalah memastikan bahwa masalahnya berasal dari muskuloskeletal dan untuk menyingkirkan patologi non-tulang belakang. Langkah berikutnya adalah untuk menyingkirkan adanya kelainan tulang belakang yang serius. Oleh karena itu, kecurigaan yang didapat dari anamnesis dan / atau pemeriksaan klinis kemudian dikonfirmasi oleh penyelidikan lebih lanjut. Prioritas berikutnya adalah untuk memutuskan apakah pasien memiliki nyeri akar saraf. Distribusi dan pola nyeri pasien serta pemeriksaan klinis dapat mendukung kearah keterlibatan akar saraf. Jika itu tidak terjadi, rasa sakit diklasifikasikan sebagai nyeri punggung bawah non-spesifik.23


15

Pemeriksaan awal memberikan tujuan penting lain selain mencapai diagnosis. Melalui anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik dapat menilai tingkat nyeri dan cacat fungsional. Hal ini memungkinkan tenaga profesional perawatan kesehatan untuk menentukan strategi penatalaksanaan yang sesuai dengan besarnya masalah. Akhirnya, pemeriksaan awal yang cermat berfungsi sebagai dasar untuk informasi yang kredibel kepada pasien tentang diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis.23 Terlepas dari perbedaan standar antara nyeri punggung bawah akut (durasi kurang dari 6 minggu), subakut (antara 6 minggu dan 3 bulan) dan kronis (lebih dari 3 bulan), berbagai literatur telah menekankan perlunya untuk membedakan antara nyeri punggung bawah spesifik dan nyeri punggung bawah non-spesifik. Terdapat kesepakatan umum bahwa riwayat klinis dan pemeriksaan fisik harus cukup rinci untuk memungkinkan orientasi diagnostik dan keberadaan red flags, seperti patah tulang, tumor, infeksi atau penyakit rematik inflamasi seperti ankylosing spondylitis, serta faktor-faktor yang dapat meningkatkan proses kronis, yang disebut bendera kuning, atau faktor-faktor individual dan yang berhubungan dengan pekerjaan.8 Pemeriksaan neurofisiologik dikerjakan pada NPB dengan penjalaran nyeri ke tungkai untuk mendata radikulopati dan menyingkirkan neuropati perifer akibat kelainan sistemik seperti diabetes melitus. Pemeriksaan ini dapat membantu menentukan tinggi lesi, derajat disfungsi serta menentukan relevansinya dengan gambaran radiologik. Pemeriksaan yang banyak dikerjakan adalah kecepatan hantar saraf tepi dan pemeriksaan elektromiografi (EMG) jarum pada radikulopati. Somatosensory Evoked Potential (SEP) umumnya diperiksa nervus tibialis posterior atau nervus peroneus. SEP sensitif untuk stenosis kanal yang disertai mielopati. Foto polos vertebra lumbosakral tidak dilakukan secara rutin, kecuali ada indikasi. Foto polos bermanfaat untuk melihat fraktur dan dislokasi. Biasanya cukup proyeksi anteroposterior dan lateral. Foto oblik dilakukan bila terdapat dugaan spondilolistesis atau kelainan sendi faset. Kadangkadang diperlukan pemeriksaan proyeksi lateral dalam keadaan fleksi-ekstensi. Indikasi pemeriksan foto polos adalah adanya riwayat trauma yang bermakna, diagnosis belum dapat ditentukan melalui pemeriksaan klinis, dugaan lesi


16

patologik atau infeksi, terdapat defisit neurologik dan tersangka kelainan sakroiliaka. Mielografi diindikasikan pada pasien yang gagal terapi konservatif dan akan dioperasi, kelemahan motorik nyata pada radikulopati, dugaan neoplasma. CT scan dapat menentukan kelainan tulang, tetapi kurang baik untuk menilai isi kanalis spinalis. MRI terutama berguna untuk melihat defek intra dan ekstra dural serta melihat jaringan lunak. MRI diperlukan pada penyakit dengan metastasis ke vertebra dan HNP servikal, torakal dan lumbal. Di daerah lumbal CT scan sangat membantu melihat HNP serta struktur tulang dan sendi, dan kelainan degenerasi dibanding MRI. Pada lesi medula spinalis MRI merupakan pemeriksan pilihan. Pemeriksaan laboratorium atas indikasi antara lain laju endap darah, darah perifer lengkap, C-Reactive Protein, faktor reumatoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.3 Ringkasan rekomendasi untuk diagnosis menurut European guidelines for acute nonspesific low back pain, berdasarkan tinjauan sistematis dan pedoman klinis yang sudah ada adalah sebagai berikut:23 •

Riwayat kasus dan pemeriksaan singkat harus dilakukan

•

Jika anamnesis menunjukkan kemungkinan patologi tulang belakang yang serius atau sindrom akar saraf maka dilakukan pemeriksaan fisik yang lebih luas termasuk skrining neurologis

•

Melakukan triase diagnostik pada penilaian pertama sebagai dasar untuk keputusan manajemen

•

Memperhatikan faktor psikososial, dan meninjau secara rinci jika tidak ada perbaikan

•

Pemeriksaan pencitraan diagnostik (termasuk sinar-X, CT dan MRI) tidak secara rutin diindikasikan untuk nyeri punggung bawah non-spesifik

•

Menilai kembali pasien yang tidak mengalami perbaikan dalam beberapa minggu setelah kunjungan pertama, atau mereka yang mengalami perburukan. Tujuan pengobatan untuk nyeri punggung bawah akut adalah untuk

menghilangkan rasa nyeri, untuk meningkatkan kemampuan fungsional dan untuk mencegah kekambuhan dan kronisitas. Indikator hasil yang relevan untuk nyeri


17

punggung bawah akut adalah intensitas nyeri, perbaikan secara keseluruhan, status fungsional umum dan khusus, dampak pada pekerjaan, penggunaan obat-obatan.21 Untuk nyeri punggung bawah kronis, berbagai pilihan pengobatan tersedia meskipun efikasi mereka tidak selalu jelas. Pendekatan multimodal dianjurkan termasuk memberikan informasi dan konseling, olahraga, terapi nyeri, terapi perilaku, dan fisioterapi. Namun, efek jangka panjang sulit untuk dicapai. Pengobatan komplementer dan alternatif banyak digunakan, dan akupunktur terbukti berguna untuk nyeri punggung bawah kronis. Di Jerman, biaya pengobatan akupunktur diganti oleh perusahaan asuransi kesehatan.24 Penatalaksanaan NPB meliputi terapi farmakologik dan non farmakologik (terapi konservatif, fisioterapi, akupunktur, pembedahan).1,7 Pedoman menurut American

Pain

Society

dan

American

College

of

Physicians

(ACP)

merekomendasikan beberapa terapi farmakologik dan non farmakologik. Terapi non farmakologik berupa manipulasi spinal, terapi fisik, relaksasi, yoga, pemijatan, dan akupunktur.24 Bukti dari penelitian acak terkontrol, meta-analisis dan kajian Cochrane menunjukkan bahwa akupunktur bermanfaat dalam mengurangi nyeri punggung bawah (termasuk nyeri kronis) dibandingkan dengan kontrol. Akupunktur juga bermanfaat bila dikombinasikan dengan intervensi lain termasuk pendidikan dan modifikasi perilaku.18 Aktivitas dipilih yang tidak menyebabkan beban spinal dan tanpa menambah nyeri. Terapi fisik terdiri dari terapi dingin, panas, ultrasound, diatermi, TENS, korset (brace), pemijatan. Pembedahan diindikasikan pada hernia nukleus pulposus yaitu sindoma kompresi kauda ekuina dengan defisit neurologik nyata/berat atau memburuk, siatika dengan terapi konservatif lebih dari 4-12 minggu sedikit atau tidak ada perbaikan, siatika ulang yang menganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari, terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemerikaan neurofisiologik dan radiologik. Terapi invasif dengan blok saraf menggunakan anestesi lokal untuk kasus radikulopati dan neurolitik untuk nyeri neuropatik yang intraktabel.3 Pada NPB kronik maka penangganannya mengarah pada rehabilitasi secara multidisiplin baik dalam penyesuaian perangkat kerja sepihak (ergonomik) maupun terhadap penderita sendiri. Tujuan utamanya adalah supaya secepat mungkin penderita dapat bekerja kembali.1


18

Terapi farmakologik standar untuk nyeri punggung bawah akut nonspesifik menggunakan analgetik non-opiat, obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), relaksan otot (miorelaksan), opioid, antidepressan, antikonvulsan.3,7 Bukti yang diperoleh dari 51 penelitian yang termasuk dalam tinjauan sistematis menunjukkan bahwa OAINS efektif untuk meringankan gejala jangka pendek pada pasien nyeri punggung bawah akut. Miorelaksan efektif dalam mengobati nyeri punggung bawah non-spesifik, tetapi efek samping yang merugikan menyebabkan obat ini harus digunakan dengan hati-hati.8 Karena NPB dapat menyangkut nyeri neuropatik atau nosiseptif maka obat-obatan yang digunakan dapat berupa golongan OAINS dan antikonvulsan. Croft dkk (1996) menemukan peningkatan prevalensi NPB pada penderita dengan gangguan psikologis. Oleh sebab itu dikatakan bahwa terapi farmaka dengan pemberian antidepressan serta terapi secara psikologis merupakan bagian yang penting dalam strategi penanggulangan NPB secara umum.1 Strategi penggunaan obat-obatan tetap melalui prinsip kelainan patologik, durasi serta berat ringannya nyeri. Pemberian obat untuk penderita NPB bisa tidak cukup dengan hanya satu macam obat akan tetapi politerapi karena kelompok penyebabnya beragam. Oleh sebab itu jika keluhannya berupa nyeri neuropatik atau nosiseptif maka obat obatan analgesik yang dapat digunakan adalah golongan OAINS (misalnya celecoxib, etodolak, diklofenak) atau analgesik parasetamol, relaksan otot, opioid, antidepressan. Antikonvulsan juga dapat digunakan seperti gabapentin dan topiramat untuk NPB dengan atau tanpa radikulopati. Penggunaaan OAINS untuk jangka panjang untuk nyeri perlu mendapatkan perhatian terhadap efek samping gastrointestinal dan ginjal. Untuk penggunaan opioid 85% penggunanya mendapatkan keluhan konstipasi dan sedasi.1 Ringkasan rekomendasi untuk pengobatan nyeri punggung bawah akut non-spesifik menurut European guidelines for acute nonspesific low back pain:23 •

Berikan informasi yang memadai dan meyakinkan pasien

•

Jangan menganjurkan tirah baring sebagai pengobatan

•

Sarankan pasien untuk tetap aktif dan melanjutkan kegiatan normal seharihari termasuk bekerja jika hal tersebut memungkinkan


19

•

Memberikan resep obat, jika diperlukan untuk menghilangkan rasa sakit; pilihan pertama parasetamol, pilihan kedua OAINS

•

Pertimbangkan untuk memberikan relaksan otot secara tunggal atau ditambahkan ke OAINS, jika parasetamol atau OAINS telah gagal untuk mengurangi rasa sakit

•

Pertimbangkan (rujukan untuk) manipulasi tulang belakang untuk pasien yang gagal untuk kembali ke aktivitas normal. Terdapat beberapa rekomendasi dalam penatalaksanaan NPB menurut

Goertz M dkk dari Institute for Clinical Systems Improvement.25 •

Dokter harus memberikan edukasi kepada pasien sebagai tambahan terhadap pengobatan lainnya. Tidak ada bentuk standar edukasi yang disarankan

•

Obat anti-inflamasi non-steroid dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek pada pasien dengan nyeri punggung bawah akut dan subakut

•

Relaksan otot dapat digunakan sebagai pilihan dalam mengobati nyeri punggung bawah akut. Namun, efek samping yang mungkin harus dipertimbangkan

•

Penggunaan opioid secara hati-hati dan bertanggung jawab dapat dipertimbangkan untuk pasien tertentu dengan nyeri akut berat yang tidak dapat dikontrol dengan asetaminofen dan OAINS.

•

Terapi panas sebaiknya digunakan untuk nyeri

•

Terapi dingin tidak dianjurkan untuk nyeri punggung bawah

•

Dokter harus menyarankan pasien nyeri punggung bawah akut dan subakut untuk tetap aktif dan melanjutkan kegiatan hidup sehari-hari dalam batasbatas yang ditoleransi oleh gejala mereka

•

Latihan harus dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan nyeri pinggang. Namun, tidak ada latihan khusus yang disarankan

•

Dokter tidak boleh merekomendasikan tirah baring untuk pasien dengan nyeri punggung bawah


20

•

Dokter seharusnya tidak merekomendasikan traksi untuk pengobatan nyeri punggung bawah akut

•

Dokter sebaiknya tidak merekomendasikan pemeriksaan pencitraan (termasuk Computed Tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan X-ray untuk pasien dengan nyeri punggung bawah non-spesifik

2.2 TINJAUAN UMUM AKUPUNKTUR 2.2.1

Akupunktur Pergelangan Tangan dan Pergelangan Kaki Akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki adalah teknik

penusukan jarum yang digunakan untuk mengobati berbagai penyakit yang umum di berbagai bagian tubuh. Teknik ini ditandai oleh beberapa karakteristik khusus sebagai berikut: klasifikasi manifestasi klinis dibagi menjadi enam wilayah membujur bilateral; lokasi enam titik bilateral pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki; pembagian tubuh pada diafragma dibagi menjadi bagian atas dan bawah; pemilihan poin atas dasar daerah longditudinal di mana penyakit ini berada; penusukan jarum subkutan yang tidak menyebabkan sensasi seperti rasa nyeri, mati rasa, distensi, berat.12

Sumber: Lao HH. Wrist ankle acupuncture methods and aplications. Second edition. Newyork: oriental healthcare center. 2004: 38.


21

Akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki memiliki sejumlah keuntungan. Hanya ada sedikit titik total 12 titik sehingga dapat diingat dengan mudah. Pasien tidak harus membuka pakaian mereka selama terapi, tapi hanya perlu mengekspos pergelangan tangan dan pergelangan kaki, oleh karena itu terapi ini jarang terbatas oleh posisi atau lingkungan dan waktu. Metode ini juga sangat aman dan tidak menyakitkan; tidak ada organ penting di pergelangan tangan dan pergelangan kaki, dan penusukan jarum subkutan tidak akan melukai pembuluh darah besar dan saraf. Kemungkinan pasien pingsan selama perawatan sangat kecil, dan jarum tidak pernah patah. Jika akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki dilakukan dengan baik, penusukan jarum subkutan tidak mengakibatkan sensasi nyeri, mati rasa, distensi, dan mungkin ada sedikit nyeri hanya ketika ujung jarum menembus kulit. Oleh karena itu, teknik ini lebih diterima oleh pasien; pasien masih dapat melakukan aktivitas ketika jarum belum dicabut; memiliki indikasi yang luas, teknik ini efektif untuk terapi nyeri, penyakit dalam, psikologi, neurologi, dermatologi dan sebagainya.12,27 Indikasi akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki akupunktur luas dan beragam. Teknik ini menghasilkan efek yang memuaskan dan cepat dalam pengobatan sindrom nyeri seperti sakit kepala, sakit gigi, arthralgia, dismenore dan nyeri dari cedera traumatis. Hal ini juga memberikan hasil yang baik dalam pengobatan pusing, ulkus kulit kronis, pruritus, frost bite, keputihan, penyakit syaraf dan kejiwaan tertentu, hemiplegia pasca stroke, enuresis nokturnal dan hipertensi. Harus ditekankan bagaimanapun, bahwa pergelangan tangan dan pergelangan kaki akupunktur bukanlah obat mujarab, dan beberapa penyakit tidak merespon terhadap teknik ini secara efektif atau tidak respon sama sekali.12 Akupunktur pergelangan tangan dan kaki adalah teknik yang berkembang akhir-akhir ini, yaitu jarum diinsersikan melalui kulit sampai subkutan di distal lengan (diatas pergelangan tangan) dan distal tungkai (diatas pergelangan kaki) untuk mengobati penyakit yang berkaitan dengan zona tubuh dimana letak gejala dan tanda. Pemilihan titik pada WAA berdasarkan pembagian tubuh kedalam 6 zona longitudinal bilateral dimana lokasi gejala dan tanda timbul. Terdapat 6 titik diatas pergelangan tangan dan kaki yang simetris berhubungan dengan 6 divisi


22

zona tubuh. WAA mengaplikasikan jarum secara subkutan. Untuk mendapatkan hasil yang baik, jarum dimasukkan tepat dibawah kulit.27 WAA menggunakan jarum akupunktur ukuran 30-32 G (0,25 mm – 0,30 mm) dan panjang 1,5 inchi (40 mm) untuk orang dewasa. Jarum yang lebih tebal menginduksi nyeri dan perdarahan, sedangkan jarum yang lebih halus 34 G (0,22 mm) sulit untuk dimanipulasi. Untuk anak-anak digunakan jarum dengan panjang 1 inchi (30mm). Posisi pasien saat terapi fleksibel, tergantung kondisi pasien dan pertimbangan klinis lainnya.27 Manusia memiliki 3 sistem komunikasi besar yaitu sistem saraf, sistem imun, sistem endokrin. Ketiga sistem ini berkomunikasi satu sama lain dan penyakit pada salah satu sistem dapat menyebabkan disfungsi pada sistem lain. Sistem-sistem ini memiliki kaitan erat dengan sistem integumen dengan regulasi langsung maupun tidak langsung dari susunan saraf pusat. Selain itu diketahui dari perkembangan embriologi bahwa sistem saraf dan sistem integumen berasal dari ektoderm. Selama awal fase perkembangan embrio, terdapat informasi yang teratur menuju tunas anggota badan dan kulit dibawah supervisi susunan saraf pusat. Sistim komunikasi ini mungkin akan berhenti setelah lahir tetapi bukan berarti fungsi komunikasi ini menghilang namun keberadaannya dalam fase dormant. WAA dapat merangsang sistem integumen ini. Insersi jarum dangkal subkutan pada WAA yaitu penempatan jarum melewati epidermis dan dermis, kemudian mencapai lapisan dibawah kulit yang kaya akan struktur vegetatif. Stimulasi yang halus dapat berefek pada daerah patologis melalui transmisi kimiawi seperti sitokin, reaksi silang sistem kekebalan tubuh, perubahan biomagnetik dan refleks yang terkait. Tubuh memiliki kemampuan untuk memulai respon sekunder atau tersier setelah transduksi saraf segera setelah jarum ditusukkan melalui kulit. Mikrotrauma ini melibatkan neuro-immuno-cutaneus system yang akan menginisiasi rangkaian reaksi hingga ke seluruh tubuh. Namun karena banyak keterbatasan, belum dilakukan penelitian untuk mengejar perkembangan teknologi modern.27


23

2.2.2

Mekanisme Kerja dan Efek Akupunktur Akupunktur telah menunjukkan potensinya sebagai pengobatan yang

menjanjikan untuk NPB kronis. Serupa dengan penghambatan descenden dan/atau diffuse noxious inhibitory control di sistem saraf pusat, akupunktur dapat merangsang serat saraf aferen berdiameter kecil, yang kemudian mengurangi transmisi sinyal nyeri sehingga menghambat diskriminasi dan persepsi nyeri. Spasme otot punggung bawah dan penurunan aliran darah di otot adalah penyebab utama NPB kronis. Akupunktur meredakan spasme dan meningkatkan aliran darah pada otot diterapi. Dengan demikian, terapi akupunktur dapat meningkatkan fungsi lumbal dan mengurangi rasa nyeri melalui peningkatan aliran darah ke daerah yang terkena.4,17 Penelitian terkini menunjukkan bahwa akupunktur efektif dalam meningkatkan kualitas hidup pasien NPB.4 Efek akupunktur pada nyeri mungkin disebabkan oleh beberapa hal antara lain: Efek perifer (pelepasan adenosin, NO, peptida aksonal ); efek tulang belakang (modulasi tonus simpatik dan refleks motorik), modulasi descending pain inhibitory dan sistem fasilitasi; efek sentral yaitu perubahan dalam konektivitas fungsional otak, dengan aktivasi atau deaktivasi beberapa struktur yang terlibat dalam respon stres/penyakit, HPA-aksis, modulasi dari sistem kekebalan tubuh.28 Efek terapi akupunktur terjadi pada berbagai tingkat dalam sistem saraf, baik di jaringan perifer, di segmental (spinal) dan tingkat pusat. Mekanisme Perifer adalah sebagai berikut: penusukan dan stimulasi manual atau stimulasi elektrik dari jarum di kulit dan otot mengaktifkan serat saraf A-alpha, beta, delta dan C. Secara khusus, aktivasi serat saraf A-delta dan C mungkin penting untuk modulasi nyeri dan aktivitas sistem saraf otonom. Rangsangan manual dan listrik (elektroakupuntur, EA) menyebabkan pelepasan neuropeptida termasuk calcitonin gene related peptide (CGRP) dan polipeptida intestinal vasoaktif (VIP) dari terminal saraf perifer dan mediator vasodilatasi lain dari jaringan di sekitar jarum (termasuk adenosin dan oksida nitrit) ke daerah yang meningkat aliran darahnya. Menariknya, frekuensi rendah (2 Hz) EA juga meningkatkan penyerapan glukosa otot rangka. Pada tikus resisten insulin sensitivitas insulin perifer ditingkatkan oleh EA frekuensi rendah selama 4-5 minggu dengan tiga perlakuan per minggu


24

dan dinormalisasi dengan lima perlakuan per minggu. Secara keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa penusukan jarum lokal dapat meningkatkan aliran darah dan ambilan nutrisi, faktor-faktor yang mungkin terganggu dalam kondisi sakit iskemik dan degeneratif.28 Mekanisme Segmental adalah sebagai berikut: stimulasi jarum pada otot mengakibatkan aktivasi descending nociceptive dan sistem penghambatan simpatis pada tulang belakang segmen yang sama. Akupunktur menggunakan titik-titik akupunktur segmental, dapat mengubah fungsi organ dengan memodulasi aktivitas eferen simpatik juga dapat memodulasi aktivitas parasimpatis.28 Mekanisme sentral adalah sebagai berikut: Ketika jarum akupunktur ditusukkan, sinyal ditransfer dari perifer ke sistem saraf pusat (SSP). SSP mengatur homeostasis, pelepasan hormon hipofisis akan terpengaruh. Akupunktur juga memodulasi sistem kekebalan tubuh, endokrin dan fungsi metabolisme melalui SSP. Banyak daerah otak, terutama hipotalamus yang terlibat dalam efek akupunktur. Akupunktur menginduksi pengeluaran neuromodulator SSP (peptida dan hormon) yang penting untuk mendorong perubahan fungsional dalam sistem organ. Sistem beta-endorfin hipotalamus kemungkinan adalah mediator kunci perubahan fungsi otonom, seperti efek pada pusat vasomotor, yang menurunkan tonus simpatik. Hal ini tercermin oleh regulasi tekanan darah dan penurunan otot aktivitas saraf simpatis. Baik latihan fisik maupun elektroakupunktur frekuensi rendah meningkatkan sekresi beta-endorfin hipotalamus dan menurunkan tekanan darah serta aktivitas saraf simpatis. Nalokson, antagonis reseptor opioid, membalikkan efek ini. Menariknya, EA frekuensi rendah berulang dan / atau latihan fisik secara signifikan mengurangi aktivitas saraf simpatis yang tinggi untuk jangka waktu yang berkelanjutan. Ini menunjukkan bahwa akupunktur memiliki efek jangka pendek dan panjang, namun efek jangka panjang tidak terlihat sampai jumlah terapi yang cukup telah dilakukan. Sangat mungkin bahwa efek jangka panjang dari akupunktur mungkin disebabkan perubahan dalam ekspresi dan sintesis beta endorfin hipotalamus.28 Penelitian memberikan bukti keterlibatan jaringan subkutan di lilitan jarum, menunjukkan bahwa mekanisme kerja akupunktur juga melibatkan


25

jaringan ekstraneural dan membuka jalan bagi penyelidikan lebih lanjut efek seluler lokal dan molekuler dari manipulasi jarum akupunktur. Lilitan jaringan ikat itu sendiri adalah mekanisme yang relevansi tidak hanya untuk bidang akupunktur, tetapi juga untuk bidang transduksi sinyal mekanis dan fisiologi jaringan ikat. Efek seluler dan molekuler dari transduksi sinyal mekanik telah terbukti tersebar luas dan kuat, mulai dari aktivasi jalur signal sel dan ekspresi gen. Sejauh ini, kebanyakan penelitian tentang efek mekanotransduksi telah dilakukan di lingkungan kultur jaringan. Sebuah penelitian tentang efek dari kekuatan mekanik pada jaringan menunjukkan bahwa rotasi jarum akupunktur menghasilkan deformasi terukur dari jaringan ikat. Menarik kolagen dan / atau serat elastis dan deformasi matriks ekstraseluler selama manipulasi jarum mungkin memiliki efek yang kuat dan bertahan lama pada sel lokal melalui jalur mekanik yang terjadi pada adesi fokal antara matriks ekstraseluler dan intraseluler sitoskeleton. Pengetahuan yang berasal dari penelitian ini memberikan pemahaman yang lebih baik untuk akupunktur dan pengaruh kekuatan mekanik pada jaringan. Hasil penelitian ini juga menyoroti peran potensial penting dari jaringan ikat interstitial dalam neuromodulasi. Teknik seperti akupunktur dapat bertindak tidak hanya melalui stimulasi saraf, tetapi juga melalui perubahan dalam jaringan ikat sekitar serabut saraf sensorik aferen. Perubahan jaringan ikat ini mungkin bertahan lama, yang mungkin menjelaskan bahwa akupunktur dapat memiliki efek terapi yang berkepanjangan.29 Pada tingkat perifer dan medula spinalis peran penghambatan nyeri awalnya digambarkan melalui teori gate control. Meskipun teori gate control pada nyeri seperti yang diperkenalkan oleh Melzack dan Wall pada tahun 1965 tidak sepenuhnya menjelaskan penghambatan nyeri, beberapa efek analgesik segmental akupunktur analgesia (AA) terlibat dalam sistem ini. Ini adalah teori yang berguna dan dapat diterapkan, terutama untuk memahami beberapa teori dari AA. Menurut teori gate control, saraf sensorik aferen A beta bermielin, bersinaps pada inhibitory interneuron di kornu dorsalis, yang bila diaktifkan dapat menghambat aktivasi orde saraf kedua yang menerima input dari serat saraf nosiseptor kecil. Penghambatan nyeri pada tingkat otak telah dipahami dengan baik melalui peran opioid endogen dan sistem descending pain inhibitory. Opioid endogen, seperti


26

endorfin, dinorfin, dan enkefalin, adalah peptida yang berperan dalam SSP untuk modulasi nyeri. Ada beberapa daerah di otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai situs aksi opioid yaitu: hipotalamus, sistem limbik, ganglia basal dan daerah abu-abu periaquaduktal, nucleus raphe magnus, reticular activating system, dan kornu dorsalis medula spinalis.30 Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Inoue M dkk mengenai terapi akupunktur untuk nyeri punggung bawah dalam hubungannya antara stimulasi akupunktur atau elektroakupunktur dengan aliran darah saraf siatik. Pada penelitian menggunakan hewan coba, aliran darah saraf siatik diukur dengan laser doppler flowmetry. Peningkatan aliran darah saraf siatik terjadi sebesar 56,9% dengan akupunktur otot lumbal, 100% dengan stimulasi saraf pudenda dan 100% dengan stimulasi saraf siatik. Stimulasi saraf siatik menghasilkan peningkatan aliran darah yang lebih lama daripada stimulasi saraf pudenda. Hasil penelitian ini menunjukkan

bahwa

mekanisme

kerja

stimulasi

akupunktur

dan

elektroakupunktur yaitu melalui perubahan aliran darah saraf siatik.31 2.2.3

Efek Samping dan Kontraindikasi Akupunktur Di tangan yang kompeten, akupunktur umumnya merupakan prosedur

yang aman dengan beberapa kontraindikasi atau komplikasi. Bentuk yang paling umum digunakan melibatkan penetrasi jarum melalui kulit dan dapat dibandingkan dengan injeksi subkutan atau intramuskular. Namun demikian, selalu ada potensi risiko, bagaimanapun kecilnya, penularan infeksi dari satu pasien ke yang lain (misalnya HIV atau hepatitis) atau memasukkan organisme patogen. Keamanan dalam akupunktur memerlukan kewaspadaan terus menerus dalam mempertahankan standar yang tinggi pada kebersihan, sterilisasi dan teknik aseptik. Terdapat

risiko lainnya yang mungkin tidak dapat diramalkan atau

dicegah tapi harus dipersiapkan. Ini termasuk: jarum rusak, reaksi yang tak diinginkan, rasa sakit atau ketidaknyamanan, cedera organ penting.32 Seperti halnya injeksi subkutan atau intramuskular, menghindari infeksi pada akupunktur membutuhkan: lingkungan kerja yang bersih; tangan praktisi yang bersih; persiapan tempat penusukan jarum; jarum akupunktur steril dan


27

peralatan, penyimpanan yang tepat; teknik aseptik; dan pengelolaan serta pembuangan jarum dan swab habis pakai dengan hati-hati.32 Berdasarkan pandangan aktivitas regulasi akupunktur, sulit untuk menetapkan kontraindikasi mutlak akupunktur. Namun, untuk alasan keamanan, akupunktur dihindari pada kondisi berikut: akupunktur dapat menginduksi persalinan karena itu tidak dilakukan pada kehamilan, kecuali diperlukan untuk tujuan terapi lain dan dilakukan dengan hati-hati. Hanya tindakan manipulasi pada titik-titik akupunktur tertentu dapat menyebabkan kontraksi uterus yang kuat dan menginduksi aborsi. Namun, akupunktur dapat digunakan pada kehamilan untuk tujuan menginduksi persalinan atau memperpendek durasi persalinan. Akupunktur dan moksibusi merupakan kontraindikasi untuk titik daerah perut bawah dan lumbosakral selama kehamilan trimester pertama. Setelah bulan ketiga, titik pada daerah perut atas dan lumbosakral, serta titik-titik yang menyebabkan sensasi yang kuat harus dihindari, termasuk titik-titik akupunktur telinga yang juga dapat menginduksi persalinan. Akupunktur dikontraindikasikan dalam keadaan darurat. Dalam kasus tersebut, pertolongan pertama harus diterapkan dan transportasi ke pusat medis darurat. Akupunktur tidak boleh digunakan untuk menggantikan intervensi bedah yang diperlukan. Akupunktur tidak boleh digunakan untuk pengobatan tumor ganas. Secara khusus, penusukan jarum di lokasi tumor dilarang. Namun, akupunktur dapat digunakan sebagai terapi tambahan, dalam kombinasi dengan perawatan lain, untuk menghilangkan rasa sakit atau gejala lain, untuk mengurangi efek samping dari kemoterapi dan radioterapi, dan dengan demikian untuk meningkatkan kualitas hidup. Akupunktur harus dihindari pada pasien dengan perdarahan dan gangguan pembekuan darah, atau yang diterapi antikoagulan atau mengkonsumsi obat-obatan dengan efek antikoagulan.32 Kondisi yang tidak diinginkan yang mungkin terjadi saat menggunakan metode akupunktur pergelangan tangan dan kaki (yang juga dapat terjadi pada metode akupunktur lain) adalah sebagai berikut: hematoma subkutan, hal ini terjadi karena vena yang padat terakumulasi dalam pergelangan tangan dan pergelangan kaki; Pingsan jarang terjadi selama pengobatan, mungkin pada pasien yang sensitif terutama perempuan muda. Gejala dan tanda-tanda yang menunjukkan akan pingsan termasuk pusing, mual, tinitus, penglihatan kabur,


28

pucat, berkeringat dan sensasi dingin dari tubuh, dan perlambatan denyut jantung. Pada kasus tersebut maka jarum harus segera dicabut dan baringkan pasien dan memeriksa tekanan darah.12 2.2.4

Penelitian Akupunktur Xu M dkk tahun 2013 melakukan meta analisis mengenai efektivitas

akupuntur untuk nyeri punggung bawah kronis dengan follow up jangka panjang. Terdapat 13 penelitian acak terkontrol. Meta-analisis dilakukan untuk membandingkan akupunktur dengan akupunktur sham dan perawatan lainnya. Secara keseluruhan 2.678 pasien terlibat dari 13 penelitian acak terkontrol. Hasil klinis dievaluasi dengan intensitas nyeri, kecacatan, fleksi spinal, dan kualitas hidup. Dibandingkan dengan tanpa pengobatan, akupunktur mencapai hasil yang lebih baik dalam menghilangkan nyeri, pemulihan kecacatan dan kualitas hidup, tetapi tidak lebih baik bila dibandingkan dengan akupunktur sham. Akupunktur mencapai hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan perawatan lain.13 Lam M dkk tahun 2013 melakukan tinjauan sistematis dan metaanalisis mengenai efektivitas akupunktur untuk nyeri punggung bawah kronis nonspesifik. Pencarian literatur sistematis sampai dengan Mei 2012. Penelitian yang termasuk dalam kajian ini adalah penelitian acak terkontrol yang meneliti semua bentuk akupunktur. Tiga puluh dua penelitian termasuk dalam tinjauan sistematis, dimana 25 penelitian relevan untuk meta-analisis. Akupunktur menunjukkan penurunan klinis yang berarti pada nyeri (perbedaan rerata = -16,76 [95% interval kepercayaan, -33,33 sampai -0.19], P = 0,05, I = 90%) bila dibandingkan dengan sham, dan memperbaiki fungsi ( SD= -0.94 [95% interval kepercayaan, -1,41 sampai -0.47], P <0,00, I = 78%) bila dibandingkan dengan tanpa pengobatan segera setelah intervensi. Fungsi klinis juga meningkat ketika akupunktur digabungkan dengan perawatan umum, atau elektroakupunktur dibandingkan dengan perawatan umum saja. Ketika akupunktur dibandingkan dengan obatobatan (OAINS, relaksan otot, dan analgesik) dan perawatan umum, terdapat perbedaan yang signifikan antara kontrol dan kelompok intervensi tetapi perbedaan tersebut terlalu kecil untuk menjadi signifikansi klinis.14


29

Hutchinson AJP dkk tahun 2012 melakukan tinjauan sistematis mengenai efektivitas akupunktur dalam mengobati nyeri punggung bawah kronis nonspesifik. Sebuah pencarian literatur sistematis komprehensif dilakukan melalui Medline menggunakan Ovid dan Medical Subject Headings untuk uji coba acak terkontrol yang diterbitkan dalam 10 tahun terakhir. Delapan puluh dua penelitian acak diidentifikasi, di antaranya 7 penelitian acak terkontrol memenuhi kriteria inklusi. Terdapat total 13.874 peserta dengan nyeri punggung bawah nonspesifik dalam 7 penelitian mengevaluasi pengobatan akupunktur manual dengan kontrol. Kontrol yang digunakan adalah minimal (sham) akupunktur, pengobatan konvensional, TENS plasebo dan tanpa perawatan. Ukuran hasil primer menggunakan Hannover Functional Questionnaire (HFAQ), Von Korff Pain Chronic pain scale, Visual Analog Scale (VAS), Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) dan SF-36. Pain Disability Index, Oswestry Disability Index, SF-12, indeks nyeri McGill, dan LBP pain rating scale adalah contoh pergukuran hasil sekunder yang digunakan. Lima penelitian menunjukkan perbedaan yang signifikan pada ukuran primer HFAQ, VAS, Roland Morris Disability Questionnaire, McGill Pain Index dan Von Korff pain score ketika membandingkan akupunktur, atau akupunktur sham, dengan terapi konvensional atau tanpa terapi. Dua penelitian menunjukkan perbedaan yang signifikan antara pengobatan akupunktur dan tanpa pengobatan atau perawatan rutin pada 8 minggu dan 3 bulan. Satu penelitian memperlihatkan perbaikan signifikan pada nyeri, fungsi dan kualitas hidup setelah pengobatan akupunktur dibandingkan dengan perawatan rutin pada 3 bulan. Tiga penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara akupunktur dan minimal akupunktur/sham. Tinjauan sistematis ini menyediakan beberapa bukti untuk mendukung akupunktur lebih efektif daripada tanpa pengobatan.2 Furlan AD dkk tahun 2011 melakukan tinjauan sistematis untuk menilai efektivitas akupunktur untuk mengobati nyeri punggung bawah non spesifik dan penjaruman kering untuk sindrom nyeri miofasial. Pencarian dilakukan untuk penelitian dari tahun 1996 sampai February 2003 di CENTRAL, MEDLINE, and EMBASE. Pencarian juga dilakukan di Chinese Cochrane Centre database of clinical trials dan Japanese databases sampai February 2003. Terdapat 35


30

penelitian acak terkontrol dengan total 2861 pasien; 20 diantaranya dipublikasi dalam bahasa inggris, tujuh dalam bahasa jepang, lima dalam bahasa cina dan satu dalam bahasa norwegia, polish dan jerman. Pada nyeri punggung bawah kronik terdapat bukti adanya perbaikan nyeri dan fungsi setelah akupunktur bila dibandingkan dengan tanpa terapi atau terapi sham. Terdapat pula bukti bahwa akupunktur bila digabungkan dengan terapi konvensional memperbaiki nyeri dan fungsi lebih baik daripada terapi konvensional saja.15 Rubinstein SM dkk tahun 2010 melalukan tinjauan sistematis mengenai efektivitas pengobatan komplementer dan alternatif untuk nyeri punggung bawah kronis non-spesifik. Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk menilai efek terapi manipulasi tulang belakang, akupunktur dan obat herbal untuk NPB kronis non-spesifik. Sebuah pencarian yang komprehensif dilakukan oleh seorang pustakawan yang berpengalaman dari Cochrane Back Review Group (CBRG) dari beberapa database sampai dengan tanggal 22 Desember 2008. Total terdapat 35 penelitian acak terkontrol yang memenuhi kriteria inklusi (8 manipulasi tulang belakang, 20 akupunktur, 7 herbal), yang mencakup 8.298 pasien. Hasil tinjauan sistematis menunjukkan bahwa manipulasi tulang belakang tidak memberikan efek klinis yang lebih menguntungkan dibandingkan dengan sham, modalitas pasif atau intervensi lainnya untuk pengobatan nyeri punggung kronis. Akupunktur sebagai terapi tunggal atau digabungkan dengan intervensi lain memberikan efek klinis jangka pendek yang lebih baik bila dibandingkan dengan kontrol. Meskipun ada beberapa hasil yang baik untuk obat-obatan herbal dalam uji coba jangka pendek, namun kurangnya homogenitas penelitian sehingga tidak memungkinkan untuk estimasi gabungan efek.16 Zaringhalam J dkk tahun 2010 melakukan penelitian acak terkontrol mengenai akupunktur dan baklofen untuk nyeri punggung bawah kronis. Delapan puluh empat laki laki berumur 50-60 tahun dengan NPB kronik nonspesifik dibagi menjadi 4 kelompok secara acak: kelompok baklofen hanya mendapat baklofen (30 mg/hari); kelompok akupunktur hanya mendapat akupunktur pada titik akupunktur yang telah dipilih; kelompok akupunktur+baklofen mendapat terapi akupunktur dan baklofen; dan kelompok kontrol tidak mendapatkan terapi. Titik akupunktur yang dipilih adalah: BL 23 Shenshu, BL 25 Dachangshu, BL 28


31

Panguangshu, BL 32 Ciliao, BL 60 Kunlun,

GB 30 Huantiao dan GB 34

Yanglingquan. Setelah lima minggu terapi, kelompok baklofen, akupunktur dan akupunktur+baklofen mengalami penurunan skor VAS and RDQ (Roland Morris Questionnaire). Penurunan signifikan pada skor VAS dan RDQ terjadi pada kelompok akupunktur dan akupunktur+baklofen bila dibandingkan dengan kelompok baklofen. VAS pada kelompok akupunktur menurun secara signifikan pada minggu ke dua, tiga, empat dan lima bila dibandingkan dengan awal (p< 0.001) dan setelah 1 minggu terapi (p = 0.02). Akupunktur menurunkan intensitas nyeri lebih baik dari baklofen pada minggu ke dua, tiga, empat dan sepuluh. Kelompok akupunktur+baklofen menunjukkan penurunan VAS yang signifikan pada semua waktu penilaian (p<0.001). Skor VAS lebih rendah secara signifikan pada kelompok akupunktur+baklofen bila dibandigkan dengan kelompok akupunktur (p= 0.04). Skor RDQ pada kelompok akupunktur dan kelompok akupunktur+baklofen menurun secara signifikan pada minggu ke-lima dan ke sepuluh dibandingkan dengan keadaan awal (p < 0.001). Terdapat penurunan signifikan

skor

RDQ

pada

kelompok

akupunktur

dan

kelompok

akupunktur+baklofen bila dibandingkan dengan kelompok baklofen pada minggu ke-lima (p <0.001) dan minggu ke-sepuluh (p < 0.001). Skor RDQ pada kelompok akupunktur+baklofen lebih rendah secara signifikan bila dibandingkan dengan kelompok akupunktur pada sepanjang penilaian (p= 0.04). penelitian ini menyimpulkan bahwa terapi kombinasi akupunktur dan baklofen lebih efektif bila dibandingkan dengan baklofen saja untuk mengurangi nyeri pada pasien NPB kronik nonspesifik.17 Cheshire A dkk tahun 2013 melakukan penelitian mengenai terapi akupunktur dan perawatan diri sendiri untuk nyeri punggung bawah. Penilaian pada pasien dilakukan 3 kali pada sebelum perlakuan, segera setelah perlakuan dan

3

bulan

setelah

perlakuan.

Penilaian

menggunakan

Bournemouth

Questionnaire (menilai masalah muskuloskeletal), EuroQoL-5D (menilai kualitas hidup), Pain and Self-efficacy questionnaire, dan pertanyaan tambahan tentang penggunaan obat, aktivitas fisik, pemahaman tentang nyeri dan kesejahteraan. Terdapat 65 pasien yang terlibat dalam penelitian ini. Hasil penelitian menunjukkan adanya perbaikan yang signifikan untuk nyeri (p <0,0001), kualitas


32

hidup (p = 0,006), pemahaman nyeri (p <0,001), aktivitas fisik (p = 0,047) dan relaksasi (p = 0,012). Analisis post-hoc mengungkapkan bahwa skor meningkat antara baseline dan pasca perawatan, perbaikan ini bertahan hingga 3 bulan follow-up (kecuali relaksasi). Menggabungkan perawatan diri dengan akupunktur ditemukan sangat efektif.18 Arisetiani dkk tahun 2004 melakukan penelitian mengenai efek akupunktur moksibusi pada nyeri punggung bawah. Terdapat 42 pasien NPB berusia 20-73 tahun yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok kasus (n=21) dan kelompok kontrol (n=21). Pada kelompok kasus dilakukan penusukan pada titik BL 23 Shenshu, BL 28 Pangguangshu, GB 30 Huantio, BL 40 Weizhong, BL 58 Feiyang, KI 3 Taixi, sampai didapat sensasi penjaruman (deqi). Jarum dimanipulasi setiap 5 menit dan diberi penghangatan dengan moksa pada daerah punggung. Jarum dicabut setelah 20 menit. Pada kelompok kontrol dilakukan penusukan pada titik yang berjarak 3 jari dari ashi point dan titik-titik seperti kelompok kasus namun pada jarak 1 jari diluarnya. Moksibusi dilakukan pada kedua kelompok di punggung bawah. Terapi dilakukan selama 20 menit dengan frekuensi 2 kali seminggu sebanyak 12 kali terapi. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa kelompok kasus mengalami perbaikan sebesar 100% sedangkan kelompok kontrol mengalami perbaikan 9,5% (p=0,000).19 Li BZ dkk pada tahun 2014 melakukan metaanalisis mengenai WAA untuk terapi gejala nyeri. Terdapat 7 uji acak terkontrol (dari 33 uji acak terkontrol yang didapatkan dari database elektronik oleh 2 orang peninjau independen) dimasukkan dalam metanalisis ini. Dalam penelitian-penelitian tersebut WAA tunggal atau WAA sebagai adjuvan terapi lain dibandingkan dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh. Pada metaanalisis ini didapatkan bahwa WAA yang digunakan sebagai terapi tunggal atau WAA yang digunakan sebagai adjuvan terapi lain lebih efektif secara signifikan bila dibandingkan dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh dalam meredakan nyeri. Kelompok yang diterapi dengan WAA mengalami penurunan skor nyeri lebih besar secara signifikan bila dibandingkan dengan kelompok yang diterapi dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh (p<0,00001).20


33

Wang M dkk tahun 1996 melakukan penelitian yang membandingkan terapi kasus nyeri punggung bawah akut dengan WAA dan akupunktur tubuh. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok.

Pada kelompok 1 (114 pasien) diterapi

menggunakan teknik WAA pada titik L5 dan L6. Jarum ditinggal selama 20-40 menit. Pada kelompok 2 (60 pasien) diterapi menggunakan titik BL 23 Senshu, BL 25 Dachangshu, BL 26 Guanyanshu, DU 3 Yaoyangguan, BL 40 Weizhong. Jarum ditinggal selama 20-30 menit. Pada kelompok 1 terdapat 84% pasien sembuh total, 11 % yang mengalami perbaikan nyata, 5% mengalami perbaikan. Pada kelompok 2 terdapat 62 % pasien sembuh total, 20% mengalami perbaikan nyata, 10% mengalami perbaikan, 5% tidak mengalami perbaikan. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa persentase pasien yang mengalami kesembuhan maupun perbaikan pada kelompok 1 lebih besar secara bermakna dibandingkan dengan kelompok 2 (p<0,01).21 Wang

CH

dkk

pada

tahun

1996

melakukan

penelitian

yang

membandingkan terapi kasus nyeri punggung bawah akut dengan WAA dan akupunktur tubuh. Pasien dibagi menjadi dua kelompok secara acak. Kelompok 1 (56 pasien) mendapat terapi WAA di titik Lower 6, jarum ditinggal selama 30 menit. Kelompok 2 (42 pasien) mendapat terapi akupunktur tubuh di titik BL 43 Weizhong, BL 57 Chengshan, BL 60 Kunlun, SI 3 Houxi, jarum ditinggal selama 30 menit. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa pada kelompok 1 terdapat 75 % pasien sembuh, 14,3% mengalami perbaikan nyata, 10,7% mengalami perbaikan. Pada kelompok 2 terdapat 76,2% sembuh, 14,3% mengalami perbaikan nyata, 9,5% mengalami perbaikan. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada persentase pasien yang mengalami kesembuhan maupun perbaikan antara kedua kelompok (p>0,05).22


34

2.3 Kerangka Teori

MEKANIK

REGANGAN OTOT

STIMULUS NOKSISIUS

ACTH

REAKSI INFLAMASI

NOSI SEPTOR

NPB

βEND

MEDULA SPINALIS SG

SUPRA SPINAL

TRAUMA

MEKANISME LOKAL - CGRP - SP - ADENOSIN - MEDIATOR NON NEuRAL CELL

MEKANISME AKUPUNTUR

MEKANISME SEGMENTAL ! - REGULASI!OTONOM! ! !

MEKANISME WAA

PERSEPSI NYERI

AXIS HPH

MEKANISME SENTRAL -

5HT NAD ENK

KETERANGAN STIMULASI INHIBISI, SG: Sub galatinosa, 5HT : Seretonin, NAD : nor adrenalin, ENK : enkefalin, BND : beta endorphin, CGRP : cacitonin gene releated peptide, SP : subtansi P, ACTH : adeno cortico hormone. NPB : nyeri punggung bawah.


35

2.4 Kerangka Konsep

Akupunktur Tubuh

Penilaian Skor NAS • Skor NAS • Skor NAS = • Skor NAS

Nyeri Punggung Bawah

Akupunktur Pergelangan Tangan & Pergelangan Kaki

Penilaian Skor NAS • Skor NAS • Skor NAS = • Skor NAS •


BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Desain penelitian yang dipilih dalam penelitian ini adalah uji klinis acak tersamar tunggal dengan kontrol 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian dilakukan mulai bulan Januari 2014 sampai dengan Oktober 2014 di Poliklinik Akupunktur Medik RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta. 3.3 Populasi Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien yang memenuhi kriteria penerimaan, yang didiagnosis NPB dari Poliklinik Neurologi FKUI/RSCM 3.3.1 Kriteria Penerimaan : -

Pasien laki-laki atau perempuan

-

Umur 20-60 tahun

-

Penderita baru atau ulangan yang di diagnosis secara klinis di Poliklinik Neurologi FKUI/RSCM, dengan nilai NAS ≥ 5

-

Tidak terdapat nyeri yang menjalar di salah satu atau kedua kaki

-

Tidak mendapat terapi analgetik selama 3 hari terakhir

-

Bersedia menandatangani informed consent

-

Bersedia mengikuti penelitian sampai selesai sesuai jadwal penelitian

3.3.2 Kriteria Penolakan : -

Adanya kontra indikasi dilakukannya tindakan Akupunktur seperti : kehamilan, kasus gawat darurat dan kasus bedah, keganasan, kelainan pembekuan darah

-

Menderita hipertensi berat (>200 mmHg), demam > 380, Gula darah sewaktu > 200 mg/dL

-

Terdapat luka, infeksi, sikatrik pada area penusukan



37

3.3.3 Kriteria Gugur / Drop Out : - Tidak menyelesaikan prosedur penelitian. 3.4 Besar Sampel Berdasarkan rancangan penelitian analitik numerik tidak berpasangan maka besar sampel dihitung dengan rumus :33

n1 = n2 =2

2

(zα+zβ)S x1+x2

n1 = besar sampel kelompok 1 n2 = besar sampel kelompok 2 Zα = 1.96 (α sebesar 5%) Zβ = 0,842 (power penelitian sebesar 80%) S = Simpang baku pada penelitian sebelumnya x1-x2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna n1=n2 = 2

(1.96 + 0,842).1.11 1 2

3,11022

2

2

1 2 x 9,67 = 19,34 Koreksi besar sampel untuk antisipasi drop out sebagai berikut : n'

=

n / (1-f)

Keterangan :

n1 =

n’

= koreksi besar sampel

n

= besar sampel yang dihitung

f

= perkiraan proporsi drop out sebesar 10% n (1 –f)


38

n1 =

19,34

= 21,48

0,9 Berdasarkan perhitungan di atas, maka besar sampel tiap kelompok adalah 21 orang


39

3.5 Kerangka Alur Penelitian

Pasien NPB

Memenuhi Kriteria Inklusi

Persetujuan Penelitian Randomisasi

WAA area 5 dan 6

Akupunktur Tubuh pada titik BL 23 Shenshu, BL 40 Weizhong, LI 4 Hegu,

!!!!!Evaluasi Skor NAS Setelah Penusukan ke 3 dan ke 6


40

3.6. Definisi Operasional 3.6.1

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah, yang merupakan nyeri lokal. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral.

3.6.2

Akupunktur pada penelitian ini adalah penusukan dengan jarum akupunktur •

Akupunktur pergelangan tangan dan kaki (WAA); area 5 dan area 6 pergelangan kaki

•

Akupunktur tubuh: titik BL 23 Shenshu, BL 40 Weizhong, LI 4 Hegu.

3.6.3. Jenis perangsangan pada penelitian ini adalah akupunktur manual. •

Akupunktur manual pada WAA adalah akupunktur tanpa perangsangan, yaitu dengan cara hanya memasukan jarum kedalam lapisan subkutan, tanpa menimbulkan sensasi penjaruman, dan jarum dibiarkan selama 30 menit

•

Akupunktur manual pada akupunktur tubuh adalah akupunktur dengan perangsangan manual, yaitu dengan cara memutar jarum searah dan berlawanan arah jarum jam sampai terasa sensasi penjaruman, diulang setiap 10 menit dalam kurun waktu 30 menit.

3.6.4. Sensasi penjaruman adalah rasa seperti tersetrum, rasa pegal atau ngilu akibat manipulasi jarum saat penusukan 3.6.5. Numeric Analog Scale adalah alat ukur yang digunakan untuk menilai berat ringannya keluhan nyeri. Terdiri dari nilai 0-10. Dengan klasifikasi: 0-3

: ringan

4-7

: sedang

8-10

: berat


41

3.7 Cara Kerja 3.7.1

Alat Yang Disediakan •

Jarum akupunktur sekali pakai dengan ukuran 0,25 mm x 40 mm, merk Huanqiu

3.7.2

•

Pengukur waktu/ timer merk Master

•

Kapas alkohol 70%

•

Tensimeter, termometer

•

Glucometer merk GCU Easy Touch

Persiapan pasien •

Menentukan pasien yang masuk dalam kriteria penerimaan

•

Mengisi lembar Informed consent dan status penelitian

3.7.3. Cara Penusukan •

Kelompok kasus Pasien dalam keadaan tengkurap. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada tempat yang akan ditusuk. Dilakukan penusukan pada: Area 5 dan area 6 akupunktur pergelangan kaki dengan menggunakan jarum akupunktur ukuran 0,25 x 40 mm, jarum ditusukan kedalam lapisan subkutan (± 1mm) dengan arah ujung jarum ke arah atas pergelangan kaki (sesuai lokasi penyakit), kemudian jarum didorong dengan sudut <300 sepanjang 30 mm menyusuri lapisan subkutan tanpa dilakukan manipulasi sehingga tidak menimbulkan sensasi penjaruman. Jarum dibiarkan selama 30 menit

•

Kelompok Kontrol Pasien dalam keadaan tengkurap. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada tempat yang akan ditusuk. Dilakukan penusukan menggunakan jarum akupunktur ukuran 0,25 x 40 mm dengan arah tegak lurus pada titik: LI 4 hegu, BL 23 Shenshu, BL 40 Weizhong, kemudian jarum dimanipulasi (diputar ke kiri dan ke kanan) sampai timbul sensasi penjaruman. Jarum dimanipulasi ulang setiap 10 menit dan Jarum dicabut setelah 30 menit.


42

3.7.4

Penilaian skor NAS Dilakukan sebelum dan sesudah 3 kali dan 6 kali terapi

3.8. Titik Akupunktur 27,34 3.8.1. Area 5 Lower WAA Lokasi :

di bagian tengah sisi lateral distal kaki, pada lekukan antara

perbatasan os fibula dengan m. Peroneus longus

Gambar 1. Sumber: Lao HH. Wrist ankle acupuncture methods and aplications. Second edition. Newyork: oriental healthcare center. 2004: 38.

3.8.2 Area 6 Lower WAA Lokasi : di sisi lateral dari distal kaki, di dekat perbatasan tendon archiles

Gambar 2. Sumber: Lao HH. Wrist ankle acupuncture methods and aplications. Second edition. Newyork: oriental healthcare center. 2004: 38.


43

3.8.3 BL 23 Shenshu Lokasi: pada regio lumbal, dibawah prosesus spinosus lumbal 2, 1.5 cun lateral dari garis tengah tubuh.

BL 23 Shensu

Gambar 3. Titik BL 23 Senshu Sumber: World Health Organization. WHO Standard Acupuncture Point Locations in western pasific regions. Geneva: World Health Organization. 2009: 111.

3.8.4 BL 40 Weizhong Lokasi : pada posterior lutut, di pertengahan lipat poplitea

BL!40!weizhong!

Gambar 4. Titik BL 40 Weizhong Sumber: World Health Organization. WHO Standard Acupuncture Point Locations in western pasific regions. Geneva: World Health Organization. 2009: 119.


44

3.8.5 LI 4 Hegu •

Lokasi : di dorsum tangan, sisi radial pertengahan tulang metakarpal II.

LI 4 Hegu

Gambar 5. Titik LI 4 Hegu Sumber: World Health Organization. WHO Standard Acupuncture Point Locations in western pasific regions. Geneva: World Health Organization. 2009: 35.

3.9 Pengumpulan Data Data diperoleh dengan menggunakan formulir/ status pasien. Pencatatan skor NAS dilakukan oleh orang yang kompeten serta independen sebelum dan sesudah tindakan terapi akupunktur ke-3 dan ke-6. 3.10 Penilaian Penilaian nyeri menggunakan Numeric Analogue Scale (NAS)


45

3.11 Pengolahan dan Analisis Data Data yang terkumpul dalam penelitian dimasukan ke dalam tabel induk, kemudian diolah secara statistik dengan uji hipotesis, menggunakan SPSS versi 11.5. Uji statistik yang digunakan adalah T-test tidak berpasangan. Nilai p>α (p>0,05) dapat diartikan tidak ada perbeda bermakana antara variabel yang dibandingkan ,sebaliknya bila nilai p<α (p<0,05) berarti ada perbedaan bermakna antara variabel yang dibandingkan.35 3.12 Penyajian Data Data akan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. 3.13 Kajian Etik Penelitian ini dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM Jakarta No 73/H2.F1/ETIK/2014 dan mendapatkan persetujuan izin penelitian di RSCM No 95/TU-K/Lit/II/2014. Responden penelitian ini telah setuju berpartisipasi dengan menandatangi informed consent yang di jamin kerahasiaannya dan bersifat sukarela tanpa paksaan.


BAB 4 HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilakukan terhadap 42 pasien nyeri punggung bawah yang memenuhi kriteria inklusi. Responden dibagi menjadi 2 kelompok secara random yaitu kelompok kontrol yang dilakukan akupunktur tubuh (n=21) dan kelompok perlakuan yang dilakukan akupunktur pergelangan tangan dan kaki (n=21). Selama penelitian tidak terdapat responden yang drop out. Keseluruhan responden ini dianalisa secara statistik. 4.1 Karakteristik Responden Tabel 4.1.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Pekerjaan dan Pendidikan Kontrol n (%)

Variabel 1. Jenis kelamin: - Laki-laki - Perempuan 2. Umur 3. Pekerjaan - Wiraswasta - IRT - PNS 4. Pendidikan: - S1 - D3 - SMA *

Uji statistik Chi Square,

Terapi n (%)

P Value

6 (28.57) 15 (71.43) 51 (SD 7.050)

4 (19.05) 17 (80.95) 50 (SD 10.479)

0.469*

9 (42.86) 1 (4.76) 11 (52.38)

8 (38.10) 3 (14.28) 10 (47.62)

1.000**

14 (66.67) 6 (28.57) 1 (4.76)

11 (52.38) 9 (42.86) 1 (4.76)

0.983**

#

Uji statistik independent T test,

0.719#

**

Uji statistik

Kolmogorov Smirnov Tabel 4.1.1 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada karakteristik responden untuk jenis kelamin, umur, pekerjaan dan pendidikan. Dapat terlihat bahwa sebaran responden pada kedua kelompok berdasarkan karakteristik-karakteristik tersebut adalah homogen.



47

Tabel 4.1.2. Karakteristik Responden Berdasarkan Lama Sakit Lama Sakit

Rerata (minggu)

±SD

Range (min-max)

p Value

Kontrol

7.86

6.50

2-28

0.067**

Perlakuan

5.56

6.20

0.71-24

**

Uji statistik Mann Whitney

Tabel 4.2 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna lama sakit antara kelompok kontrol dan perlakuan. Sebaran responden homogen antara kedua kelompok berdasarkan lama sakit. 4.2. Sebelum Intervensi Tabel 4.2.1 Skor NAS Awal Sebelum Terapi pada Kedua Kelompok Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Kontrol

5.29

0.46

5-6

0.541**

Perlakuan

5.24

0.54

5-7

**

Uji statistik Mann Whitney

Tabel 4.2.1 menunjukkan rerata skor NAS awal sebelum terapi pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Sehingga dapat dikatakan bahwa skor NAS awal sebelum terapi pada kelompok kontrol dan perlakuan relatif sama. 4.3. Setelah Terapi 4.3.1 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-3 pada Kelompok Kontrol Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Sebelum

5.29

0.46

5-6

0.000##

1.36

0-5

Sesudah 3.57 Uji statistik Wilcoxon

##

Tabel 4.3.1 menunjukkan bahwa terdapat penurunan bermakna perubahan skor NAS sebelum terapi bila dibandingkan dengan skor NAS sesudah terapi ke-3 pada Universitas Indonesia Pengaruh akupunktur…, Indra Taufik Hidayat, FK UI, 2014

48

kelompok kontrol. Skor NAS terlihat menurun secara bermakna dari 5.29 menjadi 3.57. Tabel 4.3.2 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-6 pada Kelompok Kontrol Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Sebelum

5.29

0.46

5-6

0.000##

1.15

0-4


##

Tabel 4.3.2 menunjukkan bahwa terdapat penurunan bermakna perubahan skor NAS sebelum terapi bila dibandingkan dengan skor NAS sesudah terapi ke-6 pada kelompok kontrol. Skor NAS terlihat menurun secara bermakna dari 5.29 menjadi 1.86. Tabel 4.3.3 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-3 pada Kelompok Perlakuan Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Sebelum

5.24

0.54

5-7

0.000##

1.12

1-6


##

Tabel 4.3.3 menunjukkan bahwa terdapat penurunan bermakna perubahan skor NAS sebelum terapi bila dibandingkan dengan skor NAS sesudah terapi ke-3 pada kelompok perlakuan. Skor NAS terlihat menurun secara bermakna dari 5.24 menjadi 3.52.


49

Tabel 4.3.4 Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi ke-6 pada Kelompok Perlakuan Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Sebelum

5.24

0.54

5-7

0.000##

0.83

0-3


##

Tabel 4.3.4 menunjukkan bahwa terdapat penurunan bermakna perubahan skor NAS sebelum terapi bila dibandingkan dengan skor NAS sesudah terapi ke-6 pada kelompok perlakuan. Skor NAS terlihat menurun secara bermakna dari 5.24 menjadi 1.10. Tabel 4.3.5 Perbandingan Perubahan Skor NAS Setelah Terapi ke-3 pada Kelompok Kontrol dibanding Kelompok Perlakuan Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Kontrol

1.71

1.19

0-5

0.319**

1.14

1-5

Perlakuan 2.00 Uji statistik Mann Whitney

**

Tabel 4.3.5 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang tidak bermakna perubahan skor NAS pada kelompok kontrol bila dibandingkan dengan kelompok terapi setelah terapi ke-3. Skor NAS terlihat mengalami penurunan pada kelompok kontrol sebesar 1.71 sedangkan pada kelompok perlakuan sebesar 2.00. Sekilas terlihat bahwa angka penurunan skor NAS pada kelompok perlakuan lebih besar bila dibandingkan dengan kelompok kontrol namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.


50

Tabel 4.3.6 Perbandingan Perubahan Skor NAS Setelah Terapi ke-6 pada Kelompok Kontrol dibanding Kelompok Perlakuan Skor NAS

Rerata

±SD

Range (min-max)

p Value

Kontrol

3.43

1.12

1-5

0.041**

0.85

3-6

Perlakuan 4.14 Uji statistik Mann Whitney

**

Tabel 4.3.6 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna perubahan skor NAS pada kelompok kontrol bila dibandingkan dengan kelompok terapi setelah terapi ke-6. Skor NAS terlihat mengalami penurunan pada kelompok kontrol sebesar 3.43 sedangkan pada kelompok perlakuan sebesar 4.14.


BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan terhadap 42 pasien nyeri punggung bawah yang memenuhi kriteria inklusi. Responden dibagi menjadi 2 kelompok secara random yaitu kelompok kontrol (n=21) dan kelompok perlakuan (n=21). Pada kelompok perlakuan dilakukan penusukan akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki, jarum ditusukan kedalam lapisan subkutan tanpa dilakukan manipulasi dan jarum dibiarkan selama 30 menit. Pada kelompok kontrol dilakukan tindakan akupunktur tubuh, jarum dimanipulasi (diputar ke kiri dan ke kanan) sampai timbul sensasi penjaruman, jarum dimanipulasi ulang setiap 10 menit dan jarum dicabut setelah 30 menit. Penilaian skor NAS dilakukan sebelum terapi, setelah terapi ke-3 dan setelah terapi ke-6. Tidak terdapat responden yang drop out. Analisa statistik dilakukan terhadap karakteristik pasien, skor NAS setelah terapi ke-3 dan setelah terapi ke-6. Analisa statistik juga membandingkan data intrakelompok (sebelum terapi dibanding setelah terapi dalam kelompok yang sama) dan antar kelompok (perubahan yang terjadi pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok perlakuan). Titik yang digunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut: pada kelompok kontrol penusukan dilakukan di titik BL 23 Shenshu, BL 40 Weizhong, LI 4 Hegu. Titik-titik tersebut dipilih karena sebagian besar penelitian menggunakan kombinasi titik-titik tersebut dan telah terbukti efektivitasnya pada beberapa penelitian.36-38 Pada kelompok perlakuan dilakukan akupunktur pergelangan tangan dan kaki area 5 dan area 6 pergelangan kaki. Titik-titik tersebut dipilih berdasarkan daerah tempat kelainan berada (berdasarkan cara pemilihan titik pada WAA). Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan efektivitas akupunktur tubuh dengan WAA. Hal ini dilakukan karena diketahui bahwa WAA memiliki sejumlah keuntungan namun perlu diketahui mengenai efektivitas tindakan ini. Beberapa keuntungan WAA adalah hanya ada sedikit titik (total 12 titik), pasien hanya perlu mengekspos pergelangan tangan dan pergelangan kaki, metode ini juga sangat aman dan tidak menyakitkan.12,27 Li BZ dkk melakukan metaanalisis mengenai WAA untuk terapi gejala nyeri. Terdapat 7 uji acak terkontrol yang



52

dimasukkan dalam metanalisis ini. Dalam penelitian-penelitian tersebut WAA tunggal atau WAA sebagai adjuvan terapi lain dibandingkan dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh. Pada metaanalisis ini didapatkan bahwa WAA tunggal atau WAA sebagai adjuvan lebih efektif secara signifikan bila dibandingkan dengan obat-obatan barat, akupunktur sham atau akupunktur tubuh dalam meredakan nyeri.20 Efek terapi akupunktur terjadi pada berbagai tingkat dalam sistem saraf, baik di jaringan perifer, di segmental (spinal) dan tingkat pusat. Mekanisme Perifer adalah sebagai berikut: akupunktur mengaktifkan serat saraf A-alpha, beta, delta dan C. Secara khusus, aktivasi serat saraf A-delta dan C penting untuk modulasi nyeri dan aktivitas sistem saraf otonom. Rangsangan manual dan listrik (elektroakupuntur, EA) menyebabkan pelepasan neuropeptida termasuk calcitonin gene related peptide (CGRP) dan polipeptida intestinal vasoaktif (VIP) dari terminal saraf perifer dan mediator vasodilatasi lain dari jaringan di sekitar jarum (termasuk adenosin dan oksida nitrit) ke daerah yang meningkat aliran darahnya. Secara keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa penusukan jarum lokal dapat meningkatkan aliran darah dan ambilan nutrisi, faktor-faktor yang mungkin terganggu dalam kondisi sakit iskemik dan degeneratif.28 Pada tingkat segmental peran penghambatan nyeri digambarkan melalui teori gate control. Menurut teori gate control, saraf sensorik aferen bermielin, bersinaps pada inhibitory interneuron di kornu dorsalis, yang bila diaktifkan dapat menghambat aktivasi orde saraf kedua yang menerima input dari serat saraf nosiseptor kecil.30 Selain itu stimulasi jarum pada otot mengakibatkan aktivasi sistem penghambatan simpatis pada sumsum tulang belakang segmen yang sama.28 Mekanisme sentral adalah sebagai berikut: Ketika jarum akupunktur ditusukkan, sinyal ditransfer dari perifer ke sistem saraf pusat (SSP). SSP mengatur homeostasis, pelepasan hormon hipofisis akan terpengaruh. Banyak daerah otak, terutama hipotalamus yang terlibat dalam efek akupunktur. Akupunktur menginduksi pengeluaran neuromodulator SSP (peptida dan hormon).28 Opioid endogen, seperti endorfin, dinorfin, dan enkefalin, adalah peptida yang berperan dalam SSP untuk modulasi nyeri. Ada beberapa daerah di


53

otak dan sumsum tulang belakang yang dikenal sebagai situs aksi opioid yaitu: hipotalamus, sistem limbik, ganglia basal dan daerah abu-abu periaqueductal, nucleus raphe magnus, reticular activating system, dan kornu dorsalis medula spinalis. Penghambatan nyeri pada tingkat otak telah dipahami dengan baik melalui peran opioid endogen dan sistem descending pain inhibitory.30 WAA yang merupakan teknik penjaruman subkutan dapat merangsang sistem integumen. Sistem integumen ini memiliki kaitan erat dengan sistem saraf, sistem imun dan sistem endokrin. Kulit tidak hanya sebagai pembatas antara lingkungan luar dan tubuh tetapi juga sebagai organ imun. Fungsi imunologi epidermis terutama berhubungan dengan terdapatnya sel langerhans yang merupakan sub populasi dari sel dendrit. Sel langerhans berada dilapisan supra basah epidermis. Sel langerhans dan sistem saraf secara fisik dan fungsional berhubungan secara dekat. Sel langerhans dapat mengekspresikan beberapa pertanda sel saraf seperti : PGP9.5. Sel langerhans dilaporkan dapat mensintesis beberapa neuoro mediator seperti : POMC dan dapat mengekspresikan beberapa reseptor neuoro mediator, contoh : CGRP, substansi P dengan demikian diperkirakan sel langerhans berperan dalam hal produksi mediator anti inflamasi melalui ikatan dengan CGRP atau sekresi POMC. Stimulasi sistem integumen yang halus dapat berefek pada daerah patologis melalui transmisi kimiawi seperti sitokin, reaksi silang sistem kekebalan tubuh, perubahan biomagnetik dan refleks yang terkait. Tubuh memiliki kemampuan untuk memulai respon sekunder atau tersier setelah transduksi saraf segera setelah jarum ditusukkan melalui kulit. Mikrotrauma ini dengan melibatkan neuoro-immuno-cutaneos system akan menginisiasi rangkaian reaksi hingga ke seluruh tubuh.27,39 Hasil uji statistik dilakukan terhadap beberapa karakteristik responden diantaranya jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, lama sakit dan skor NAS awal sebelum terapi. Dari uji statistik yang dilakukan didapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada semua karakteristik responden antara kedua kelompok. Hal ini menunjukkan bahwa responden pada kelompok kontrol dan perlakuan adalah homogen. Uji statistik dilakukan untuk membandingkan antara keadaan sebelum dan sesudah terapi pada kelompok konrol maupun kelompok perlakuan. Penilaian


54

dilakukan pada terapi ke-3 dan terapi ke-6. Hasil uji statistik memperlihatkan bahwa terdapat penurunan skor NAS yang bermakna setelah terapi ke-3 dan terapi ke-6 pada kedua kelompok. Hal ini menunjukkan bahwa akupunktur tubuh maupun akupunktur WAA keduanya efektif menurunkan skor NAS pada pasien nyeri punggung bawah. Perubahan skor NAS pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan juga dibandingkan dan diuji statistik. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa setelah terapi ke-3, akupunktur tubuh dan akupunktur WAA keduanya dapat menurunkan skor NAS namun perbedaan besarnya penurunan skor NAS pada kelompok kontrol dibanding dengan kelompok perlakuan tidak berbeda bermakna. Hal ini menunjukkan bahwa akupunktur tubuh dan WAA sama efektifnya setelah terapi ke-3. Setelah terapi yang berkelanjutan (terapi ke-6) maka WAA menunjukkan penurunan skor NAS yang lebih besar bila dibandingkan dengan akupunktur tubuh. Hasil uji statistik setelah terapi ke-6 menunjukkan bahwa besarnya penurunan skor NAS pada kelompok perlakuan lebih besar secara bermakna bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa WAA lebih efektif dibandingkan akupunktur tubuh pada terapi ke-6. Hal ini diperkirakan karena efek anti inflamasi yang ditimbulkan WAA. Pada akupukntur tubuh untuk menghasilkan efek anti inflamasi memerlukan perangsangan noksisius yang kuat, dibandingkan perangsangan manual dengan frekwensi yang rendah.40 Selama penelitian berlangsung diperhatikan pula mengenai efek samping yang mungkin terjadi pada pasien (walaupun tidak tercantum dalam status penelitian

dan

bukan

merupakan

tujuan

penelitian),

hasil

pengamatan

memperlihatkan bahwa tidak terjadi efek samping yang berarti pada kedua kelompok penelitian. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan akupunktur relatif aman dan tanpa efek samping yang berarti.


BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 SIMPULAN 1

Penusukan akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki memiliki pengaruh terhadap skor NAS

2

Skor NAS sesudah terapi ke-3 pada kelompok kontrol menurun secara bermakna dari 5.29 menjadi 3.57 (p =0.000)

3

Skor NAS sesudah terapi ke-6 pada kelompok kontrol menurun secara bermakna dari 5.29 menjadi 1.86 (p =0.000)

4

Skor NAS sesudah terapi ke-3 pada kelompok perlakuan menurun secara secara bermakna dari 5.24 menjadi 3.52 (p =0.000)

5

Skor NAS sesudah terapi ke-6 pada kelompok perlakuan menurun secara secara bermakna dari 5.24 menjadi 1.10 (p =0.000)

6

Perubahan skor NAS setelah terapi ke-3 pada kelompok kontrol sebesar 1.71 sedangkan pada kelompok perlakuan sebesar 2.00. Perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p= 0.319)

7

Perubahan skor NAS setelah terapi ke-6 pada kelompok kontrol sebesar 3.43 sedangkan pada kelompok perlakuan sebesar 4.14. perbedaan ini bermakna secara statistik (p= 0.041)

6.2 SARAN 1

Melakukan penilaian NAS lanjutan setelah terapi selesai untuk mengetahui lamanya efektivitas akupunktur tubuh dan WAA pada pasien nyeri punggung bawah

2

Akupunktur digunakan sebagai bagian dalam tatalaksana pasien nyeri punggung bawah



56

DAFTAR PUSTAKA 1. Purba JS. Patofisiologi dan penatalaksanaan nyeri – Suatu tinjauan seluler dan molekulaer biologi. Jakarta: Balai penerbit Fakultas kedokteran universitas indonesia. 2010. h.50-61. 2. Hutchinson AJP, Ball S, Andrews JCH, Jones GG. The effectiveness of acupuncture in treating chronic non-specific low back pain: a systematic review of the literature. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012, 7(36): 1-8. 3. Sadeli HA, Tjahyon B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Meliala KL, Suryamiharja A, Purba JS, Sadel HA. Nyeri neuropatik – Patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta: PERDOSSI. 2001. h.145-64. 4. Itoh K, Itoh S, Katsumi Y, Kitakoji H. A pilot study on using acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation to treat chronic non-speciﬁc low back pain. Complementary Therapies in Clinical Practice 2009; 15: 22–25. 5. Purba JS, Rumawas AM. Nyeri punggung bawah studi epidemiologi, patofisiologi dan penanggulangan. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. BNS 2006; 7(2): 85-93. 6. Poliklinik Neurologi RSCM. Register data kunjungan pasien baru bulan Januari 2014 – Desember 2014. 7. Cherkin DC, Sherman KJ, Hogeboom CJ, Erro JH, Barlow WE, Deyo RA and Avins AL. Efficacy of acupuncture for chronic low back pain: protocol for a randomized controlled trial. Trials 2008; 9(10): 1-11. 8. Vas J, Milla EP, Mendez C, Silva LC, Galante AH, Manuel J, Regules A, Barquin DMM, Aguilar I, Faus V. Efficacy and safety of acupuncture for the treatment of non-specific acute low back pain: a randomised

controlled

multicentre

trial

protocol.

BMC

Complementary and Alternative Medicine 2006; 6(14): 1-13. 9. Meliala L. Natrium diclofenac decreases pain intensity and disablility in low back pain patient. Indonesian journal of clinical epidemiology and biostatistics 2002; 9(1): 5-10.


57

10. Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, Davis B, Shapiro D, Brett C, Reicin A. Stratifying the risk of NSAID related upper gastrointestinal clinical events: results of double blind outcomes study in patients with rheumatoid arthritis. Gastroenterology 2001; 123 (4): 1006-12 11. Kiswojo, Widya DK, Srilestari A. Mekanisme Kerja Akupunktur Medik. Jakarta: Kolegium Akupunktur Indonesia, 2009. 12. Zhang X. Wrist and ankle acupuncture therapy. Journal of Chinese medicine 1991; 37: 5-14. 13. Xu M, Yan S, Xu Y, Li X, Gao S, Han R, Wei L, Luo W, Lei G. Acupuncture for Chronic Low Back Pain in Long-Term Follow-Up: A Meta-Analysis of 13 Randomized Controlled Trials. The American Journal of Chinese Medicine 2013; 41(1): 1–19. 14. Lam M, Galvin R, Curry P. Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic low back pain: a systematic review and metaanalysis. Spine 2013; 38(24): 2124-38. 15. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes BW, Berman BM. Acupuncture and dry!needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 1. 16. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-speciﬁc low-back pain. Rubinstein SM, Middelkoop M, Kuijpers T, Ostelo R, Verhagen AP, Boer MR, Koes BW, Tulder MW. Eur Spine J 2010; 19: 1213–28. 17. Zaringhalam J, Manaheji H, Rastqar A, Zaringhalam M. Reduction of chronic non-specific low back pain: A randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen. Chinese Medicine 2010; 5(15): 1-7 18. Cheshire A, Polley M, Peters D, Ridge D, Cheshire. Patient outcomes and experiences of an acupuncture and self-care service for persistent low back pain in the NHS: a mixed methods approach. BMC Complementary and Alternative Medicine 2013; 13(300): 1-13. 19. Arisetiani D, Sukandar S, Purba JS, Jannis HJ, Srilestari A. Tesis: Efek Pengobatan Akupunktur Moksibusi Pada Nyeri Punggung Bawah.


58

Departemen Medik Akupunktur, RS. Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 2004. 20. Li BZ, Wai CC, Kwai CL, Tin PY, Lei L. Wrist ankle acupuncture for the treatment of pain symptoms and alternative medicine. Evidence based complementary & alternative medicine 2014: 1-9. 21. Wang M. Acute lumbar strain treated with WAA. Journal of Shanghai Acupuncture and Moxibustion 1996; 15(1): 21 22. Wang CH. WAA treatment for acute lumbar muscle sprain. Journal of Fourth Military Medical University 1996. 17(6): 29. 23. Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Real MTG, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. p.155. 24. Pach D, Yang X, Lüdtke R, Roll S, Icke K, Brinkhaus B, Witt CM. Standardized versus Individualized Acupuncture for Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013: 1-8. 25. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain 2012: 1-91. 26. Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, et

al.

Interventional

therapies,

surgery,

and

interdisiplinary

rehabilitation for low back pain. Spine 2009; 14(10): 1066-77. 27. Lao HH. Wrist ankle acupuncture methods and applications. Second edition. Newyork: oriental healthcare center. 2004. p.1-4, 323, 328-9. 28. Lundeberg T. Mechanism of acupuncture in pain: a physiological perspective in a clinical context. Karolinska Institut, Sweden. p.3-17. 29. Langevin HM, Churchill DL, Wu J, Badger GJ, Yandow JA, Fox JR, Krag MH. Evidence of connective tissue involvement in acupuncture.. FASEB Journal 2002; 16: 872-4.


59

30. Audette JF, Ryan AH The role of acupuncture in pain management.. Phys Med Rehabil Clin 2004; 15: 749–72. 31. Inoue M, Kitakoji H, Yano T, Ishizaki N, Itoi M, Katsumi Y. Acupuncture Treatment for Low Back Pain and Lower Limb Symptoms—The Relation between Acupuncture or Electroacupuncture Stimulation and Sciatic Nerve Blood Flow. eCAM 2008; 5(2): 133–43. 32. World Health Organization. Guidelines on basic training and safety in acupuncture. p.1-31. 33. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto, 2011. h.358-376. 34. World Health Organization. WHO standard acupuncture point locations in western pasific regions. Geneva: World Health Organization, 2009. 35. Dahlan MS. Teori sederhana prosedur pemilihan uji hipotesis. Dalam: Statistik untuk kedokteran dan Kesehatan. Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Salemba Medika, 2011. h.1-27. 36. Yun M, Shao Y, Zhang Y, He S, Xiong N, Zhang J, et all. Hegu acupuncture for chronic low back pain: a randomized controlled trial. The journal of alternative and complementary medicine 2012; 18(2): 130-6. 37. Meng CF, Wang D, Ngeouw J, Lao L, Peterson M, Paget S. Acupuncture for chronic low back pain in older patients: a randomized controlled trial. Rheumathology 2003; 42: 1508-17. 38. Macpherson H, Thorpe L, Thomas K, Campbell M. Acupuncture for low back pain: traditional diagnosis and treatment of 148 patients in clinical trial. Complementary therapies in medicine 2003; 12: 38-44 39. Misery L. Langerhans cells in the neuro-immuno-cutaneous system. J Neuroimmunol 1998 Aug 14; 89(1-2):83-7 40. Carlsson C, Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effect-reconsideration

and

a

hypothesis

German

Journal

of

Acupuncture-Deutsche Zeitschrift fur Akupuntur 2002:45(1)9:-23


60

Lampiran 1: Keterangan Lolos Kaji Etik


61


62

Lampiran 2: Penjelasan Mengenai Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (FORMULIR INFORMED CONSENT) Peneliti Utama Pemberi informasi Penerima informasi Nama Subyek Tanggal Lahir (Umur) Jenis Kelamin Alamat No. Telp (HP)

1.

JENIS INFORMASI Judul Penelitian

2.

Tujuan Penelitian

3.

Metodologi Penelitian

4.

Resiko & Efek samping dalam penelitian

: dr. Indra Taufik Hidayat : dr. Indra Taufik Hidayat : : : : : ISI INFORMASI Pengaruh Akupunktur Pergelangan Tangan dan Pergelangan Kaki Terhadap Skor Numeric Analog Scale pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Dibandingkan dengan Akupunktur Tubuh Tujuan Umum : Untuk mengetahui pengaruh akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki pada pasien NPB. Tujuan Khusus : • Membandingkan skor NAS sebelum dan sesudah terapi ke-3 dan ke-6 pada kelompok akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki. • Membandingkan skor NAS sebelum dan sesudah terapi ke-3 dan ke-6 pada kelompok akupunktur tubuh. • Membandingkan perubahan skor NAS antara kelompok akupunktur pergelangan tangan dan pergelangan kaki dengan akupunktur tubuh setelah terapi ke-3 dan ke-6. Uji klinis acak tersamar tunggal dengan kontrol Efek samping tindakan akupunktur umumnya tidak ada, kondisi yang mungkin terjadi akibat penusukan jarum akupunktur adalah timbul kebiruan (pendarahan yang minimal di bawah kulit) di lokasi penusukan namun hal tersebut tidak membahayakan dan akan hilang dengan sendirinya Peneliti akan melakukan tindakan aseptik dan anti septik yaitu menggunakan kapas alkohol di daerah penusukan sebelum dan sesudah


TANDAI

63

penusukan. Jarum akupunktur yang digunakan merupakan jarum steril sekali pakai buang.

5.

Manfaat Penelitian termasuk manfaat bagi subyek penelitian

6.

Prosedur Penelitian

Pendidikan: Dapat memberikan data perubahan skor NAS akupunktur pergelangan tangan dan kaki dan akupunktur tubuh pada pasien NPB. Pelayanan: Menjadikan terapi akupunktur sebagai alternative terapi atau terapi ajuvan pada pasien NPB. Penelitian: Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya Persiapan peserta: Menentukan pasien yang masuk dalam kriteria penerimaaan membaca dan menyetujui lembaran informed consent Tindakan akupunktur: Terapi akupunktur pergelangan dan kaki merupakan tindakan penusukan menggunakan jarum akupunktur pada daerah sekitar pergelangan kaki. Jarum ditusukan ke dalam lapisan terluar kulit/ supkutan kemudian di dorong dengan sudut menyusuri lapisan supkutan tanpa <30o menimbulkan rasa nyeri ataupun sensasi penjaruman (rasa pegal ngilu atau kebas) jarum ditinggalkan selama 30 menit. Terapi akupunktur tubuh adalah tindakan penusukan jarum akupunktur di lokasi titik akupunktur secara tegak lurus kemudian dilakukan manipulasi jarum (diputar atau dipilin searah jarum jam atau sebaliknya) sehingga menimbulkan sensasi penjaruman. Jarum ditinggal selama 30 menit dan dilakukan manipulasi jarum setiap 10 menit. Penilaian skor NAS: Penilaian skor NAS dilakukan sebelum awal terapi dan sesudah terapi ke 3dan ke6. Kunjungan dilakukan sebanyak 6 kali dengan


64

frekuensi 2 kali seminggu. 7.

Ketidaknyamanan subyek penelitian (potential discomfort)

Awal tindakan penusukan jarum akupunktur dan manipulasi jarum saat berlangsungnya terapi akan menimbulkan rasa tidak nyaman berupa rasa nyeri, ngilu, atau kebas tapi hal tersebut umumnya dapat ditolerir dan hilang

dengan cepat. 8.

Alternatif penelitian

-

9.

Penjagaan kerahasiaan data

10.

Kompensasi bila terjadi efek samping

Nama dan identitas Anda akan dirahasiakan dan tidak akan muncul dalam publikasi apapun serta tidak diberikan pada siapapun tanpa persetujuan dari anda. Pada penelitian ini Anda tidak perlu mengeluarkan biaya apapun juga.

11.

Nama dan alamat peneliti serta nomor telepon yang dapat dihubungi

dr. Indra Taufik Hidayat HP: 0821 2592 5094

12.

Jumlah subyek

42

13.

Bahaya potensial

-

14.

Biaya yang timbul

-

15.

Insentif bagi subyek

-

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh dr. Indra Taufik Hidayat dengan judul Pengaruh Akupunktur Pergelangan Tangan Dan Kaki Terhadap Skor Numeric Analog Scale Pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Dibandingkan Dengan Akupunktur Tubuh. Informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik. Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan persetujuan ini.


65

_________________________

_________________________

Tanda Tangan Subyek atau cap jempol

Tanggal

_________________________ Nama Subyek _________________________ Tanda Tangan Saksi/ Wali

Tanggal

_________________________ Nama Saksi/ Wali Ket: Tanda tangan saksi/ wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran, mengalami gangguan jiwa, dan berusia dibawah 18 tahun. Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan ketidaknyamanan potensial yang mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang Saya tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaanpertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya. _________________________ Tanda Tangan Peneliti

______________________ Tanggal

dr. Indra Taufik Hidayat _________________________ Nama Peneliti


66

Lampiran 3: Status Penelitian

STATUS PENELITIAN Kasus/ Kontrol No urut…….. No RM :….. Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Tanggal

:

L/P

Riwayat penyakit: -

Lama sakit :

1. Keadaan Umum: -

Kesadaran

:

-

Frekuensi nadi

:

-

Tekanan darah

:

-

Gula darah

:

2. Penilaian Skala nyeri NAS (Numeric Analog Scale) Sebelum penusukan I (NAS 1): Sesudah penusukan III (NAS 3): Sesudah penusukan VI (NAS 6):


67

Lampiran 4: Numeric Analog Scale


mpok

La Tabel Data Induk Nama H Y R M IK S Rw D MI Sh N SS Nu RA Su SN R IS SM OS Ng Ro Na D Syh G Nr F

P/L L P P P P P P P L P P P P L P P P P P L P P L P L L P P

Usia (thn) 60 58 50 38 40 54 57 59 52 53 36 60 59 43 48 45 53 45 49 50 52 57 50 60 68 45 40 60

Pekerjaan

Pendidikan

Lama Sakit

NAS 1

NAS 3

NAS 6

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 5 5 5 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 5

2 2 1 4 4 4 0 2 5 4 4 3 4 5 4 4 4 1 5 4 3 4 1 2 4 3 4 3

3 2 1 2 1 3 0 0 4 2 1 0 1 1 2 1 1 0 3 3 1 2 1 1 3 0 2 0

(minggu)

Wiraswasta Wiraswasta PNS PNS IRT PNS Wiraswasta Wiraswasta Wiraswasta PNS PNS Wiraswasta IRT PNS PNS PNS PNS IRT PNS Wiraswasta PNS Wiraswasta Wiraswasta Wiraswasta Wiraswasta PNS PNS Wiraswasta

S1 D3 D3 S1 D3 S1 D3 D3 S1 S1 D3 D3 S1 S1 S1 D3 S1 D3 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 D3 D3

4 4 2 24 12 2 2 1 12 8 3 2 3 8 12 1 2 5/7 4 16 8 4 2 1 12 4 3 1


R TM HS TS MRS Ha A JM Ay SH K SW MS Hr

P L L P L P P P P P P P P P

55 66 60 60 46 42 52 44 56 47 44 31 30 47

Wiraswasta Wiraswasta Wiraswasta IRT PNS PNS PNS PNS Wiraswasta PNS PNS PNS Wiraswasta PNS

SMA S1 S1 SMA S1 S1 D3 S1 D3 D3 D3 S1 S1 S1

4 2 16 12 2 2 16 8 28 12 8 4 2 8

6 5 6 5 5 5 5 6 5 7 6 5 6 5

: = Akupunktur Tubuh an = WAA


5 4 4 4 3 2 3 4 3 6 5 4 3 3

3 1 1 2 1 0 1 1 1 3 3 2 1 1

70

Lampiran 6: Hasil Uji Statistik Karakteristik Menurut Jenis Kelamin Jenis_kelamin * kelompok pasien Crosstabulation Count kelompok pasien Control Jenis_kelamin

laki-laki perempuan

Total

perlakuan

Total

6

4

10

15 21

17 21

32 42

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity Correction

Asymp. Sig. Exact Sig. (2(2-sided) sided)

df

.525a

1

.469

.131

1

.717

.528

1

.468

b

Likelihood Ratio Fisher's Exact Test

Exact Sig. (1-sided)

.719

Linear-by-Linear Association

.513

N of Valid Cases

1

.359

.474

42

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.00. b. Computed only for a 2x2 table

Karakteristik Menurut Usia Group Statistics kelompok pasien usia

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

kontrol

21

51.00

7.050

1.538

perlakuan

21

50.00

10.479

2.287

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

usia

Equal variances assumed Equal variances not assumed

t-test for Equality of Means

df

Sig. (2tailed)

Mean Differe nce

Std. Error Difference

95% Confidence Interval of the Difference

F

Sig.

t

4.866

.033

.363

40

.719

1.000

2.756

-4.570

6.570

.363

35.027

.719

1.000

2.756

-4.595

6.595


Lower

Upper

71

Karakteristik Menurut Pekerjaan Pekerjaan * kelompok pasien Crosstabulation Count kelompok pasien kontrol Pekerjaan

Wiraswasta

perlakuan

Total

9

8

17

PNS

11

10

21

IRT

1 21

3 21

4 42

Total

Test Statisticsa Pekerjaan Most Extreme Differences

Absolute

.095

Positive

.095

Negative

.000 .309 1.000

Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Grouping Variable: kelompok pasien

Karakteristik Menurut Pendidikan pendidikan responden * kelompok pasien Crosstabulation Count kelompok pasien kontrol pendidikan responden

perlakuan

Total

S1

14

11

25

D3

6

9

15

1 21

1 21

2 42

SMA Total

Test Statistics

a

pendidikan responden Most Extreme Differences

Absolute

.143

Positive

.143

Negative

.000 .463 .983

Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Grouping Variable: kelompok pasien

Karakteristik Menurut Lama Sakit Ranks kelompok pasien lama sakit

N

Mean Rank

Sum of Ranks

kontrol

21

24.93

523.50

perlakuan

21

18.07

379.50

Total

42


72

Test Statisticsa lama sakit dalam minggu Mann-Whitney U

148.500

Wilcoxon W

379.500

Z

-1.834

Asymp. Sig. (2-tailed)

.067

a. Grouping Variable: kelompok pasien

Karakteristik Menurut Skor NAS Awal Ranks kelompok pasien NAS 1 pre akup

N

Mean Rank

Sum of Ranks

kontrol

21

22.36

469.50

perlakuan

21

20.64

433.50

Total

42

Test Statisticsa NAS 1 pre akup Mann-Whitney U

202.500

Wilcoxon W

433.500

Z

-.612


.541

a. Grouping Variable: kelompok pasien

Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi pada Kelompok Kontrol Test Statisticsb NAS 3 post akup

NAS 6 post akup

- NAS 1 pre akup

- NAS 1 pre akup

-4.005a

-4.047a

.000

.000

Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test

Perbandingan Skor NAS Sebelum dan Sesudah Terapi pada Kelompok Perlakuan Test Statisticsb

Z

NAS 3 post akup

NAS 6 post akup

- NAS 1 pre akup

- NAS 1 pre akup

a

-4.069a

.000

.000

-4.065



73

Test Statisticsa NAS 1 pre akup Mann-Whitney U

202.500

Wilcoxon W

433.500

Z

-.612


.541

a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test

Perbandingan Perubahan Skor NAS Antara Kelompok Kontrol dan Perlakuan Ranks kelompok pasien NAS1pre_NAS3post

NAS1pre_NAS6post

N

Mean Rank

Sum of Ranks

kontrol

21

19.74

414.50

perlakuan

21

23.26

488.50

Total

42

kontrol

21

17.79

373.50

perlakuan

21

25.21

529.50

Total

42

Test Statisticsa NAS1pre_NAS3

NAS1pre_NAS6

post

post

Mann-Whitney U

183.500

142.500

Wilcoxon W

414.500

373.500

-.997

-2.048

.319

.041

Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Grouping Variable: kelompok pasien


UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents