UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

KARAKTERISTIK BAYI PREMATUR YANG MENGALAMI ANEMIA DAN TRANSFUSI PRC SEBELUM USIA KRONOLOGIS 4 MINGGU DI UNIT PERINATOLOGI RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

TESIS

MADE SATRIA MURTI 0806359990

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK JAKARTA JULI 2014

Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

UNIVERSITAS INDONESIA

KARAKTERISTIK BAYI PREMATUR YANG MENGALAMI ANEMIA DAN TRANFUSI PRC SEBELUM USIA KRONOLOGIS 4 MINGGU DI UNIT PERINATOLOGI RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Anak

MADE SATRIA MURTI 0806359990

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK JAKARTA JULI 2014


HALAMAN PERNYATAAI{ ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar.

Nama

Made Satria iVfurti

NPM

0806359990

Tanda Tangan

Tanggal

OQ,#^_ 16 Juli 2014



KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan YME, atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Tugas akhir ini disusun untuk memenuhi persyaratan pendidikan sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Pada kesempatan ini, penulis ingin menghaturkan hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya pada Dr. Lily Rundjan, SpA(K) selaku pembimbing materi yang dengan penuh perhatian dan sabar senantiasa membimbing saya sejak penulisan sari pustaka, penyusunan proposal, pelaksanaan penelitian, sampai penulisan tesis ini. Penghargaan dan ucapan terima kasih juga saya haturkan kepada Dr. Aman B. Pulungan, SpA(K) selaku pembimbing metodologi yang telah meluangkan waktunya untuk mengkoreksi makalah saya dan membimbing saya dengan penuh kesabaran. Kepada tim penguji tesis DR. Dr. Sukman Tulus Putra, SpA(K), Dr. Novie Amelia, Sp.A(K) dan Dr. Dina Muktiarti, Sp.A(K), dengan rasa hormat sedalam dalamnya, saya haturkan terima kasih untuk bimbingan, kritik dan saran yang sangat bermanfaat untuk menyempurnakan penulisan tesis ini.

Rasa

hormat

dan

terima

kasih

saya

sampaikan

kepada

DR. Dr. Partini P. Trihono, SpA(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak FKUI/RSCM

periode 2008-2013 dan Dr. Bambang

Tridjaja, Sp.A(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak FKUI/RSCM saat ini yang senantiasa memberikan motivasi dan semangat untuk segera menyelesaikan program studi ini. Terimakasih juga saya ucapkan kepada Prof. DR. Dr Bambang Supriyatno, SpA(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM periode 2009-2013, dan DR. Dr. Aryono Hendarto, Sp.A(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM saat ini yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Pogram Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak. Terimakasih juga saya sampaikan kepada seluruh Dosen dan staf pengajar di departemen IKA

iv Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

FKUI/RSCM yang telah mencurahkan ilmu selama saya menempuh proses pendidikan. Kepada seluruh staf Divisi Perinatologi, terimakasih atas izin dan kemudahan yang diberikan kepada saya dalam melaksanakan penelitian ini.

Terima kasih juga saya ucapkan untuk seluruh sejawat PPDS IKA, khususnya teman-teman PPDS IKA angkatan Juli 2008 Alvi, Ayijati, Anisa, Dave, Dewi, Debora, Dede, Daniel, Emilda, Fathy, Fijri, Ihat, Ina, Liza, Adhi, Reni, Renno, Sita, Swanty, Rita dan Teti yang senantiasa menemani dan mendukung dalam suka dan duka selama masa pendidikan. Untuk seluruh paramedis serta karyawan di departemen IKA FKUI/RSCM saya ucapkan terimakasih atas kerjasamanya yang luar biasa selama ini.

Saya persembahkan tesis ini untuk istri saya tercinta dr. Putu Siska dan anak kami tersayang Putu Dhananjaya. Terima kasih atas segala pengertian, perhatian dan pengorbanan baik waktu, tenaga dan perasaan yang diberikan kepada penulis sehingga penulis mampu mencapai tahap ini. Kupersembahkan pula tesis ini untuk orangtua saya tercinta Ketut Lilamurti dan Ni Nyoman Triati yang telah dengan sabar membesarkan, mendidik dan membantu saya sehingga saya dapat menggapai cita-cita ini.

Akhir kata, kepada semua pihak yang telah membantu dalam proses pendidikan ini yang belum saya sebutkan namanya, saya haturkan rasa terima kasih yang tulus atas segala bantuan pikiran, tenaga, serta dukungan yang telah diberikan. Tentunya tesis ini masih memiliki banyak kekurangan dan memerlukan penyempurnaan. Untuk itu saran dan kritik yang membangun senantiasa penulis harapkan demi penyempurnaan di masa mendatang. Semoga penelitian ini dapat dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu kesehatan di Indonesia.

Jakarta, Juli 2014

Made Satria Murti

v Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

IIALAhf,AN PER|{-r'ATAAN FTR.SETUJUAF{ PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertancia tangan di bawah ini it-

l-

C

a-:-

tt

,L:

Nama

tvlaue Jatrta lvlurlt

NPM

0806359990

Program Studi

Program Pendidikarr Dokter Spesiaiis Anak

Departemen

Ilmu Kesehatan Anak

F-I

raKultas

f7

Jenis Karya

Tesis

17. t\cu()Kleran

1L

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan

kepaeia

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-Exclusive Royalty-Free Right) atas karya iirrriah saya

ya.rrg

berjudul:

Karakteristik Bayi Prematur Yang Mengalami Anemia dan Transiusi PRC Sebelum Usia Kronologis 4 Nfinggu di Unit Perinatologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta beseria perangkat yang ada

(ika

diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalii Non-

eksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan,

mengalih

rriedia/formatkarr, mengelola dalam benftrk pangkalarr data (daiabase), nterawat

dan mepublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/perrcipta r.ian sebagai penriiik Hak Cipta

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Dibuai di iakarta Pada tanggal 16

(N1ade Sairia

Juli2014

lviurti)

vi Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

ABSTRAK Nama : Made Satria Murti Program studi : Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Judul : Karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia dan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta Latar belakang. Indonesia merupakan salah satu dari 11 negara di dunia yang memiliki angka kelahiran prematur terbanyak. Salah satu morbiditas bayi prematur yang umum dijumpai adalah anemia. Hal ini menyebabkan mereka sering mendapatkan transfusi darah di minggu-minggu pertama kehidupannya. Mencegah anemia akan mengurangi kemungkinan tranfusi dan risiko komplikasinya. Tujuan. Mengetahui karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia dan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta Metode. Studi potong lintang terhadap rekam medis semua bayi baru lahir prematur yang menjalani perawatan di Unit Perinatologi RSCM periode 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2013. Pemilihan subyek penelitian secara simple random sampling. Penilaian karakteristik bayi prematur meliputi kadar Hb, berat lahir, usia gestasi, status transfusi PRC, status sepsis, lama rawat dan status keluar. Hasil. Sebanyak 393 subjek memenuhi kriteria penelitian, terdapat 94 (23,9%) kasus baru anemia dan 123 (31,3%) kasus baru transfusi PRC. Frekuensi tersering seorang subjek mengalami anemia adalah 4 kali sedangkan frekuensi tersering pemberian PRC adalah 7 kali. Usia pertama kali anemia dan transfusi PRC paling banyak ditemukan pada usia ≤7 hari. Perbedaan proporsi anemia secara statistik bermakna pada variabel jenis kelamin, usia gestasi, berat lahir, status transfusi PRC, status sepsis, lama rawat, dan status keluar. Sedangkan perbedaan proporsi kejadian transfusi PRC secara statistik bermakna pada variabel usia gestasi, berat lahir, status sepsis, lama rawat, dan status keluar. Simpulan. Insidens bayi prematur yang mengalami anemia adalah 23,9% sedangkan insidens transfusi PRC adalah 31,3%. Kejadian anemia dan transfusi PRC paling banyak dialami pada usia satu minggu pertama kehidupan. Perbedaan proporsi anemia dan kejadian transfusi PRC memiliki hasil yang sama-sama bermakna pada variabel usia gestasi, berat lahir, status sepsis, lama rawat, dan status keluar. Kata kunci: anemia pada bayi prematur, transfusi sel darah merah, karakteristik, insidens, kadar hemoglobin

vii Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

ABSTRACT Name : Made Satria Murti Study program : Pediatrics Title : Characteristic of premature infants with anemia and PRC transfusion before 4 weeks chronological age in Perinatology unit Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta Background. Indonesia is one of 11 countries with high number of premature birth rate. One of the morbidity commonly seen ini premature infants is anemia This cause frequent blood transfusion on their first weeks of life. Anemia prevention will reduce transfusion and its complication. Objectives. To study characteristics of premature infants with anemia and PRC transfusion before 4 weeks chronological age in Perinatology Unit Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta Methods. A cross-sectional study of medical records of newborn premature infants hospitalized in perinatology unit Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta from January 1st 2012 until Desember 31st 2013. Subjects was selected by simple random sampling. Characteristics evaluation include Hb concentration, birth weight, gestational age, PRC transfusion status, sepsis status, length of stay, and discharge status. Results. There were 393 subjects included, with 94 (23,9%) new cases of anemia and 123 (31,3%) new cases of PRC transfusion.. The most frequent anemia episode is 4 times while PRC transfusion is 7 times. First episode of anemia and PRC transfusion were mostly found at age ≤7 days. Statistically significant difference in proportion of anemia was shown in variables gender, gestational age, birth weight, PRC transfusion status, sepsis status, length of stay, and discharge status. While difference in proportion of PRC transfusion was statistically significant in variables gestational age, birth weight, PRC transfusion, septic status, length of stay, and discharge status. Conclusions. Incidence of anemia in premature infants was 23,9% while incidence of PRC transfusion was 31,3%. First episode of anemia and PRC transfusion were mostly found at the first week of life. Difference in proportion of anemia and PRC transfusion have similar significant result in variables gestational age, birth weight, sepsis status, length of stay, and discharge status. Keywords: anemia in premature infant, PRC transfusion, characteristic, incidence, Hb concentration.

viii Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ......……………………… HALAMAN PENGESAHAN ……………………....................................... KATA PENGANTAR ……… ……………………...................................... HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH .................. ABSTRAK ……………...........…………......……….………..……………. ABSTRACT ……...……...........…………......……….………..…………….. DAFTAR ISI ……...........…………......……….………..………………….. DAFTAR TABEL ……...........…………......……….………..…………….. DAFTAR GAMBAR ...................................………………………………. DAFTAR LAMPIRAN ………………...………………………………….. DAFTAR SINGKATAN ………....………...………….......……..………...

i ii iii iv vi vii viii ix xi xii xiii xiv

BAB 1. PENDAHULUAN .......................................................................... 1.1. Latar belakang ……………………………………………………......... 1.2. Pertanyaan penelitian ………………………………………………….. 1.3. Tujuan penelitian ……………………………………………………… 1.3.1.Tujuan umum …………………………………………………… 1.3.2.Tujuan khusus …………………………………………………… 1.4. Manfaat penelitian …………………………………………………….. 1.4.1.Bidang akademik ……………………………………………….. 1.4.2.Bidang masyarakat ……………………………………………… 1.4.3.Bidang penelitian ................……………………………………..

1 1 2 2 2 2 3 3 4 4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 2.1. Prematuritas ...............................…………….………............................ 2.1.1 Definisi ......................................................................................... 2.1.2 Epidemiologi .........………………………………….....……….. 2.1.3 Komplikasi kelahiran prematur .................................................... 2.2. Anemia yang dialami bayi prematur dalam 4 minggu pertama kehidupan ……………………………………………………………. 2.2.1 Definisi ......................................................................................... 2.2.2 Insidens anemia dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi prematur ……………………………...........……….....……….. 2.2.3 Penyebab anemia dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi prematur .........………………………………………....………. 2.2.4 Manifestasi klinis ......................................................................... 2.2.5 Laboratorium .................……………………………………….. 2.2.5 Pencegahan ….................……………………………………….. 2.2.6 Tata laksana .....................................……………………............

5 5 5 5 6

9 11 12 12 13

BAB 3. KERANGKA KONSEP ...............................................................

16

6 6 8

ix Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

BAB 4. METODOLOGI PENELITIAN ………..………………………. 4.1. Rancangan penelitian ..........………………………………...………... 4.2. Lokasi dan waktu penelitian .......…………………………….………. 4.3. Populasi penelitian dan subyek ..........................…………………….. 4.4. Kriteria inklusi dan eksklusi ......…………………………………….. 4.5. Cara pengambilan sampel ......................…………………………… 4.6. Estimasi besar sampel ………………………………………………... 4.7. Pelaksanaan penelitian .....……………………………………………. 4.8. Alur penelitian ..........………………………………………………… 4.9. Identifikasi variabel penelitian …......................................................... 4.10. Definisi operasional ............................................................................. 4.11. Manajemen dan analisis data ...............................................................

17 17 17 17 17 18 18 18 19 19 20 22

BAB 5. HASIL PENELITIAN …................................................................ 5.1. Penelusuran subjek penelitian ….…………………………...………... 5.2. Karakteristik bayi prematur ….…………………………….……….... 5.3. Insidens anemia ………………………………...…………………….. 5.4. Karakteristik subjek anemia ……….………………………..…….….. 5.5. Perbedaan proporsi kejadian anemia ………………….......…………. 5.6. Perbandingan proporsi frekuensi anemia pada variabel usia gestasi dan berat lahir ……………………….....…………………………….. 5.7. Insidens transfusi PRC ……….………………...…………………….. 5.8. Karakteristik transfusi PRC …….…….…………………………..….. 5.9. Perbedaan proporsi kejadian transfusi PRC ……………………......... 5.10. Perbandingan proporsi frekuensi transfusi PRC pada variabel usia gestasi dan berat lahir ……………….……........……………………..

23 23 24 26 26 28

BAB 6. PEMBAHASAN ….......................................................................... 6.1. Keterbatasan penelitian ..........……………………….……...………... 6.2. Insidens anemia dan transfusi PRC …….…………………….………. 6.3. Karakteristik subjek dengan anemia dan transfusi PRC ……………... 6.4. Perbedaan proporsi kejadian anemia dan transfusi PRC …….………. 6.5. Proporsi kejadian anemia dan proporsi kejadian transfusi PRC …….. 6.6. Morbiditas dan mortalitas …………………………………………….

35 35 36 38 39 40 42

BAB 7. SIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 7.1. Simpulan ………….............………………………………...………... 7.2. Saran …………………….......…………………………….…………

44 44 45

DAFTAR PUSTAKA …...............................................................................

46

LAMPIRAN …..............................................................................................

50

30 31 31 32 34

x Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1.

Nilai Normal Hematologi Hari Pertama pada Bayi Prematur Berdasarkan Usia Gestasi……………................................…..….

7

Tabel 2.2. Nilai Sel Darah Merah pada Bayi Prematur …................................ 8 Tabel 2.3. Protokol Pemberian Transfusi ..……………................................

14

Tabel 5.1.

Karakteristik subjek penelitian…..……..............................…..…. 25

Tabel 5.2.

Karakteristik subjek dengan anemia……..........................…..….

27

Tabel 5.3.

Karakteristik subjek dengan anemia pertama <7 hari .......…..….

28

Tabel 5.4.

Perbedaan proporsi anemia dan tidak anemia ...................…..….

29

Tabel 5.5.

Perbedaan proporsi antar frekuensi anemia ......................…..….

30

Tabel 5.6.

Karakteristik transfusi PRC …………….................................….

32

Tabel 5.5.

Perbedaan proporsi subjek yang mendapatkan transfusi PRC

Tabel 5.5.

dengan subjek tanpa transfusi PRC ……….…........................….

33

Perbedaan proporsi antar frekuensi transfusi PRC ............…..….

34

xi Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

DAFTAR GAMBAR

Gambar 5.1. Ringkasan hasil penelusuran rekam medis ..........................

22

Gambar 5.2. Insidens bayi prematur yang mengalami anemia .................

25

Gambar 5.3. Insidens transfusi PRC …………………………………….

28

xii Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Surat Keterangan Lolos Kaji Etik dari FKUI-RSCM................ 48

xiii Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

DAFTAR SINGKATAN AAP

American Academy of Pediatrics

BBLR

Bayi berat lahir rendah

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure

Hb

Hemoglobin

HbF

Hemoglobin janin

HbA

Hemoglobin dewasa

Ht

Hematokrit

IGD

Instalasi Gawat Darurat

IKA

Ilmu Kesehatan Anak

MCV

Mean corpuscular volume

NICU

Neonatal Intensive Care Unit

PINT

Premature Infant in Need of Transfusion

RSCM

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

PRC

Packed red cell

SC

Sectio Caesaria

xiv Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Prematuritas adalah penyebab terbesar kematian neonatus di dunia dan peringkat kedua penyebab kematian anak di bawah usia 5 tahun setelah pneumonia. Berdasarkan data Wold Health Organization (WHO) tahun 2012, sebanyak 1,1 juta bayi meninggal setiap tahunnya di seluruh dunia akibat komplikasi kelahiran prematur. Indonesia merupakan salah satu dari 11 negara di dunia yang memiliki angka kelahiran prematur terbanyak, yaitu >15% dari seluruh kelahiran hidup. Estimasi jumlah kelahiran hidup di Indonesia adalah sebesar 4,6 juta bayi per tahun (Sensus Penduduk 2010), berarti terdapat sekitar 675.000 kelahiran bayi prematur per tahun.1–3 Salah satu upaya global untuk meningkatkan kesintasan dan kesehatan anak adalah dengan mengatasi berbagai morbiditas yang terkait dengan kelahiran prematur.1

Bayi prematur memiliki risiko untuk mengalami berbagai morbiditas dan mortalitas pasca lahir. Anemia merupakan salah satu komplikasi yang sering dialami oleh bayi prematur.1,4 Anemia yang dialami bayi prematur merupakan anemia yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir terutama bayi dengan usia gestasi kurang dari 32 minggu.5 Dalam penelitiannya, De Freitas dkk6 mendapatkan sebanyak 39,4% bayi prematur memperoleh transfusi sel darah merah (packed red cell/PRC) minimal satu kali selama perawatan. Sedangkan dalam penelitian yang lain terhadap bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram, Jeon dkk7 mendapatkan sebanyak 78% subjek mengalami tranfusi minimal satu kali selama perawatan.

Transfusi PRC merupakan salah satu tata laksana yang diberikan pada neonatus dengan anemia, dan hingga saat ini masih menjadi terapi pilihan pada bayi prematur yang mengalami anemia.8 Bayi prematur merupakan salah satu populasi pasien terbanyak yang mendapatkan transfusi.9–11 Transfusi pada kelompok usia ini sebagian besar terjadi pada minggu-minggu pertama kehidupannya.11,12

Universitas Indonesia Karakteristik bayi ..., Made Satria Murti, FK UI, 2014

2

Mencegah anemia akan mengurangi kemungkinan bayi prematur mendapatkan transfusi serta akan menurunkan risiko komplikasi transfusi seperti penularan agen infeksi, graft-versus-host disease, gangguan asam basa dan elektrolit, gangguan eritropoesis dan lainnya10,13 Banyak penelitian telah dilakukan di luar negeri berkaitan dengan kejadian anemia pada bayi prematur, namun hingga saat ini penelitian serupa di Indonesia belum ada.

1.2. Pertanyaan Penelitian Dengan memperhatikan latar belakang seperti yang diuraikan di atas, peneliti merumuskan beberapa pertanyaan penelitian, sebagai berikut: -

Bagaimana karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM?

-

Bagaimana karakteristik bayi prematur yang mendapatkan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM?

-

Berapa besar insidens anemia yang dialami bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)

-

Berapa besar insidens transfusi PRC yang dialami bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum Mengetahui karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia dan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM?

1.3.2. Tujuan khusus 1. Mengetahui insidens bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM.


3

2. Mengetahui karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM, yang meliputi: frekuensi mengalami anemia dan

usia pertama kali

mengalami anemia. 3. Mengetahui proporsi kejadian anemia yang dialami bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM, pada variabel: usia gestasi, berat lahir, kejadian transfusi PRC, status sepsis, lama rawat dan status keluar. 4. Mengetahui insidens bayi prematur yang mendapatkan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM. 5. Mengetahui karakteristik bayi prematur yang mendapatkan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM, yang meliputi: frekuensi transfusi PRC dan usia pertama kali mendapatkan transfusi PRC. 6. Mengetahui proporsi kejadian transfusi PRC yang dialami bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM, pada variabel: usia gestasi, berat lahir, status sepsis, lama rawat dan status keluar.

1.4. Manfaat penelitian 1.4.1.Bidang akademik 1.

Menambah informasi dan pengetahuan mengenai insidens anemia dan kejadian transfusi PRC pada bayi prematur yang dirawat sebelum usia kronologis 4 minggu.

2.

Menambah pengetahuan mengenai karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu.


4

1.4.2. Bidang masyarakat 1. Memberikan masukan bagi pelaksanaan program rumah sakit mengenai upaya untuk mengurangi kejadian anemia pada bayi prematur. 2. Mencegah dan mengurangi kejadian anemia pada bayi prematur. 3. Mencegah dan mengurangi kejadian transfusi pada bayi prematur

1.4.3. Bidang penelitian Data yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai landasan atau data dasar bagi penelitian selanjutnya mengenai bayi prematur yang masih jarang dilakukan di Indonesia.


5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Prematuritas 2.1.1. Definisi Kelahiran prematur adalah kelahiran yang terjadi sebelum usia gestasi lengkap 37 minggu. Kelahiran prematur berdasarkan usia gestasi dapat dibagi lagi menjadi: amat sangat prematur (<28 minggu), sangat prematur (28-<32 minggu), prematur moderat (32-<34 minggu) dan late preterm (34-<37 minggu).1 Kelahiran prematur merupakan sebuah sindrom dengan beragam penyebab yang secara garis besar dapat dibedakan menjadi 2 subtipe, yaitu (1) kelahiran prematur spontan, yang mencakup sebagian besar kelahiran prematur dan (2) kelahiran prematur karena inisiatif tenaga kesehatan, baik dengan indikasi ibu maupun bayi.1,3

2.1.2.

Epidemiologi

Setiap tahun terdapat sekitar 15 juta bayi yang lahir prematur di seluruh dunia, dan jumlah ini masih terus meningkat. Sekitar 1 juta bayi meninggal akibat komplikasi dari kelahiran prematur. Kelahiran prematur merupakan penyebab utama kematian neonatal dan penyebab kedua terbanyak kematian anak usia dibawah 5 tahun setelah pneumonia. Sebanyak tiga-perempat dari mereka yang lahir prematur seharusnya dapat diselamatkan dengan intervensi terkini yang murah dan bahkan tidak memerlukan fasilitas perawatan intensif. Dari 184 negara di dunia, rentang angka kejadian kelahiran prematur adalah 5-18% dari keseluruhan kelahiran.1,3 Indonesia merupakan negara kelima terbanyak dalam jumlah kelahiran prematur per tahun yaitu sebesar 675.700 kelahiran dan negara kesembilan terbanyak yang memiliki angka kelahiran prematur per 100 kelahiran hidup yaitu sebesar 15,5%.3 Selama tahun 2012 insidens bayi lahir prematur di RSCM adalah sebesar 25,1%. Sedangkan dari penelitian pendahuluan yang peneliti lakukan terhadap 196 status bayi yang menjalani perawatan di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM pada trimester pertama tahun 2013, didapatkan sebanyak 109 (55,8%) diantaranya merupakan bayi prematur.


6

2.1.3. Komplikasi kelahiran prematur Neonatus adalah makhluk yang rentan terhadap gangguan, hal ini menyebabkan kelahiran dan periode neonatal sebagai periode paling berisiko sepanjang hidup seorang manusia. Bagi bayi yang lahir prematur risiko itu bertambah, karena mereka lebih rentan terhadap infeksi, hipoglikemia, instabilitas suhu, kesulitan pemberian makan, dan gangguan pernapasan. Bayi prematur juga memiliki risiko komplikasi penyakit akut spesifik seperti perdarahan otak, enterokolitis nekrotikan, retinopathy of prematurity, dan anemia pada bayi prematur. 1 Kelahiran prematur berhubungan dengan 75% kematian perinatal dan lebih dari 50% morbiditas perinatal dan jangka panjang. Penelitian menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi dalam hal morbiditas neurodevelopmental, disabilitas lain seperti palsi serebral, gangguan visual, auditori, sensorineural dan intelektual, serta peningkatan kejadian komplikasi dari sistem pernapasan, gastrointestinal dan ginjal. Meskipun saat ini angka mortalitas dan morbiditas kelahiran prematur telah jauh menurun, namun bayi prematur masih tetap memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan bayi yang lahir cukup bulan.14

2.2. Anemia Yang Dialami Bayi Prematur Dalam 4 Minggu Pertama Kehidupan 2.2.1. Definisi Anemia secara umum didefinisikan sebagai keadaan konsentrasi Hb atau hematokrit (Ht) lebih dari 2 simpang baku di bawah rentang normal sesuai dengan siar.15 Fungsi utama hemoglobin dalam sel darah merah adalah

membawa

oksigen dari paru-paru dan melepasnya ke seluruh jaringan tubuh. Kondisi anemia berpotensi mengurangi kapasitas angkut oksigen dan menurunkan tingkat oksigenasi jaringan. Pada banyak rumah sakit, semakin berat sakit seorang anak, terutama yang dengan disfungsi jantung-paru, transfusi darah akan diberikan untuk mempertahankan nilai Hb dan Ht mendekati nilai normal sesuai usianya.15


7

Tabel 2. 1. Nilai Hematologi pada Hari Pertama Berdasarkan Usia Gestasi 16 26-27 minggu

28-29 minggu

30-31 minggu

32-33 minggu

34-35 minggu

36-37 minggu

Hb (g/dL)

19,0 ± 2,5

19,3 ± 1,8

19,1 ± 2,2

18,5 ± 2,0

19,6 ± 2,1

19,2±1,7

Ht (%)

62 ± 8

60 ± 7

60 ± 8

60 ± 8

61 ± 7

64±7

MCV (fl)

132 ± 14,4

131± 13,5

127 ± 12,7

123 ± 15,7

122 ± 10

121 ± 12,5

Retikulosit (%)

9,6 ± 3,2

7,5 ± 2,5

5,8 ± 2

5,0 ± 1,9

3,9 ± 1,6

4,2 ± 1,8

Hb, hemoglobin; Ht, hematokrit; MCV, mean corpuscular volume Nilai yang ditampilkan adalah nilai rerata ± simpang baku

Berbeda dengan anemia pada umumnya, untuk menilai apakah kadar Hb/Ht pada neonatus sudah cukup rendah hingga dapat disebut anemia juga harus memperhatikan kondisi berat lahir, usia gestasi dan usia kronologis neonatus tersebut.11,17 Saat ini belum banyak data mengenai rentang nilai optimal Hb untuk bayi prematur, terutama yang mempertimbangkan ketiga hal tersebut diatas. Kesulitan ini disebabkan karena secara etik pemeriksaan darah tidak perlu dilakukan terhadap neonatus sehat dan normal hanya untuk membuat nilai normal tersebut. Penelitian yang dilakukan selama ini hanya dapat memperoleh rentang “nilai rujukan” yang berasal dari pasien-pasien neonatus dengan kondisi patologis minimal sehingga dianggap tidak akan mempengaruhi hasil pemeriksaan darah. Nilai rujukan seperti ini semakin sulit diperoleh pada bayi prematur kecil karena masalah perancu seperti adanya flebotomi dan transfusi darah.17

Beberapa

kepustakaan banyak yang hanya mencantumkan nilai rujukan kadar Hb berdasarkan usia gestasi untuk hari pertama kelahiran saja

(Tabel 2.1).

Sedangkan kepustakaan lainnya menyebutkan rentang rujukan kadar Hb bayi prematur dengan hanya mempertimbangkan usia kronologisnya saja (Tabel 2.2). Saat ini di Indonesia, baik UKK Neonatologi maupun UKK Hematologi-Onkologi belum mengeluarkan konsensus terkait hal ini.


8

Tabel 2. 2.. Nilai Sel Darah Merah pada Bayi Prematur18 Hari

RBC (x106/uL)

Hb (g/dL)

MCV (fl)

MCH (pg)

MCHC (g/L)

1

4,71 ± 0,75

18,2 ± 2,7

115 ± 5

38,9 ± 1,7

33,5 ± 1,2

3

4,4 ± 0,83

16,2 ± 2,9

112 ± 4

39,0 ± 3,4

33,8 ± 1

7

4,45 ±0,83

16,3 ± 2,9

110 ± 5

37,3 ± 1,8

33,9 ± 1,3

14

4,10 ± 0,69

14,5 ± 2,4

106 ± 5

36,3 ± 1,9

33,9 ± 1

21

3,71 ± 0,59

12,9 ± 2

102 ± 5

35,3 ± 2,2

34,2 ± 1,1

28

3,17 ± 0,6

10,9 ± 1,9

100 ± 5

35,1 ± 1,9

34,4 ± 1

35

2,97 ± 0,45

10 ± 1,4

98 ± 5

34,4 ± 1,5

34,5 ± 0,7

42

2,94 ± 0,49

9,5 ± 1,5

97 ± 5

32,2 ± 1,7

33,7 ± 0,9

49

3,21 ± 0,59

10,1 ± 1,7

95 ± 5

32,1 ± 1,6

33,5 ± 1

RBC, red blood cell count; Hb, hemoglobin; Ht, hematokrit; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscular hemoglobin; MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration. Nilai yang ditampilkan adalah nilai rerata ± simpang baku

2.2.2 Insidens anemia dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi prematur. Saat ini belum ada penelitian terkait insidens anemia yang dialami bayi prematur dalm 4 minggu pertama kehidupannya. Penelitian yang ada selama ini lebih banyak mempelajari tentang insidens kejadian transfusi. Paul dkk19 dalam penelitiannya terhadap 199 bayi BBLR, mendapatkan sebanyak 65% bayi memperoleh transfusi PRC minimal 1 kali. Dalam penelitian terhadap 254 bayi prematur, De Freitas dkk6 mendapatkan sebanyak 39,4% bayi memperoleh transfusi PRC minimal 1 kali selama perawatan. Penelitian

terbaru yang

dilakukan oleh Jeon dkk7 tahun 2013 terhadap 50 bayi BBLR yang bertahan hidup hingga usia 28 hari, didapatkan sebanyak 78% bayi mendapatkan minimal 1 kali transfusi PRC. Meskipun telah banyak penelitian yang dilakukan di luar negeri, namun di Indonesia data ini belum ada.


9

2.2.3. Penyebab anemia dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi prematur Seperti halnya anemia pada bayi baru lahir, anemia yang terjadi pada bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu dapat dibagi menjadi tiga kategori utama yaitu anemia akibat hilangnya darah, anemia akibat proses hemolisis dan anemia karena produksi sel darah merah yang berkurang.16

Kehilangan darah sebagai penyebab anemia dapat terjadi pada masa prenatal, saat persalinan atau setelah persalinan. Kehilangan darah dapat terjadi sebagai akibat perdarahan tersamar yang terjadi sebelum lahir, trauma akibat tindakan obstetrik, perdarahan organ dalam, ataupun pengambilan sampel darah yang berlebihan untuk pemeriksaan laboratorium.16 Kehilangan darah dapat terjadi secara akut atau kronik. Anemia yang terjadi karena kehilangan darah kronik umumnya lebih dapat ditoleransi, hal ini karena bayi akan melakukan kompensasi bertahap terhadap terjadinya perdarahan kronis tersebut.5

Perdarahan darah tersamar sebelum kelahiran dapat terjadi akibat darah janin masuk ke sirkulasi ibu atau dapat juga dikibatkan transfusi dari satu janin ke janin lain pada kehamilan kembar. Kehilangan darah akibat komplikasi persalinan meliputi plasenta previa, prolaps tali pusat atau insisi plasenta pada sectio caesaria. Di negara maju, penyebab tersering anemia pada bayi yang dirawat di NICU adalah seringnya pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium. Pada bayi berat lahir sangat rendah (<1500 gram) 1 ml darah mewakili 1% lebih volume darah total. Pengambilan darah pada populasi ini selama 4 minggu pertama perawatan dapat mencapai 5%-45% volume darah total.16

Hemolisis umumnya diterjemahkan sebagai proses patologis yang menyebabkan usia sel darah merah memendek dari normal. Pada neonatus cukup bulan usia sel darah merah berkisar 60-80 hari sedangkan pada bayi prematur dapat hanya mencapai 20-30 hari. Umumnya proses hemolisis akan disertai dengan hiperbilirubinemia. Anemia karena proses hemolisis ini dapat dibedakan menjadi anemia hemolitik karena proses imun dan non-imun. Hemolisis akibat proses imun yang sering dijumpai adalah hemolisis akibat inkompatibilitas ABO dan


10

Rhesus. Proses hemolisis non-imun dapat disebabkan oleh infeksi ataupun akibat kelainan pada sel darah merah (defek membran, abnormalitas enzim). 5,16

Anemia akibat terjadinya gangguan produksi sel darah merah dapat ditemukan pada

anemia Diamond-Blackfan yang terjadi akibat kegagalan eritropoesis,

sindrom

Pearson’s,

infeksi

kongenital

seperti

rubella,

sitomegalovirus,

adenovirus, dan human parvovirus, atau leukemia kongenital. Semua hal tersebut diatas dapat menyebabkan anemia pada awal kehidupan akibat proses eritropoesis yang tidak memadai.16

Selain semua penyebab patologis diatas, semua bayi baru lahir secara fisiologis akan mengalami penurunan kadar hemoglobin. Penurunan hemoglobin ini terjadi karena proses simultan yang berhubungan dengan proses kelahiran dan transisi ke kehidupan ekstrauterin.20 Pada saat lahir bayi memiliki kadar hemoglobin (Hb) yang tinggi sebagai akibat tingginya kadar eritropoetin dalam kandungan. Hal ini dianggap sebagai respon terhadap keadaan intrauterin yang relatif hipoksia. Segera setelah bayi lahir dan bernapas, terjadi perubahan mendadak oksigenasi bayi, dari yang sebelumnya bergantung pada plasenta menjadi pada paru-paru. Hal ini akan meningkatkan tekanan oksigen arteri (PaO2) secara cepat sehingga saturasi oksigen yang terikat pada hemoglobin juga meningkat.20,21 Saturasi oksigen akan meningkat dari sekitar 50% menjadi 90% atau lebih. Disamping itu hemoglobin yang dibentuk juga mengalami peralihan dari hemoglobin janin (HbF) dengan afinitas oksigen yang tinggi menjadi hemoglobin dewasa (HbA) yang rendah afinitasnya terhadap oksigen. Hemoglobin dewasa ini akan melepaskan fraksi oksigen yang lebih banyak ke jaringan.21

Peningkatan kadar oksigen darah dan suplai oksigen ke jaringan yang terjadi segera setelah lahir ini akan mengakibatkan supresi terhadap pembentukan eritropoetin dan selanjutnya akan menyebabkan penurunan kadar hemoglobin. Kadar hemoglobin akan terus turun sampai satu saat kebutuhan oksigen jaringan melampaui suplai oksigen. Pada saat keadaan hipoksia ini dideteksi oleh sensor oksigen di hati atau ginjal maka eritropoetin akan kembali diproduksi dan proses


11

eritropoesis akan kembali berlangsung.20,21 Pada bayi cukup bulan kadar hemoglobin

saat lahir adalah sekitar 17-19 g/dL yang kemudian akan turun

mencapai titik nadir sekitar 12 g/dL di usia sekitar 8-10 minggu.12 Kadar hemoglobin saat lahir pada bayi prematur hampir sama dengan kadar hemoglobin bayi cukup bulan. Namun penurunan kadar hemoglobin pada bayi prematur, mencapai titik nadir lebih dini (4-6 minggu) dan dengan kadar yang lebih rendah (7-10 g/dL).12,21 Pada bayi prematur yang sangat kecil kadar ini bisa lebih rendah lagi.21

Beberapa penelitian di luar negeri telah mencoba menyelidiki faktor-faktor yang berperan dalam kejadian anemia pada bayi prematur, dengan hasil yang beragam. Pada penelitian potong lintang data rekam medis 254 bayi prematur di Brasil tahun 2012, De Freitas dkk6 menyimpulkan usia gestasi dan terjadinya sepsis awitan lambat sebagai faktor risiko seorang bayi prematur mendapatkan transfusi. Pada tahun 2013, Jeon dkk7 melakukan penelitian terhadap data rekam medis 50 bayi prematur dengan berat lahir < 1500 gram. Dari penelitiannya tersebut didapatkan kesimpulan bahwa anemia pada bayi prematur berhubungan dengan flebotomi, berat lahir, durasi pemberian nutrisi parenteral dan kenaikan berat badan.

2.2.4. Manifestasi klinis Beberapa gejala klinis yang seringkali dihubungkan dengan anemia pada bayi prematur adalah pucat, pertambahan berat badan yang tidak adekuat, berkurangnya nafsu makan, penurunan aktivitas/letargi, sesak, gangguan pemberian makan, takipnu, takikardi, meningkatnya episode apnu dan bradikardi, peningkatan kebutuhan oksigen, bising jantung dan asidosis metabolik. Obladen dkk

22

5,16

dalam penelitiannya mendapatkan gejala anemia yang paling

sering muncul adalah pucat dan kenaikan berat badan yang tidak adekuat.


12

2.2.5. Laboratorium Pemeriksaan laboratorum untuk menilai anemia pada bayi prematur adalah:5 •

Darah perifer lengkap Hitung leukosit dan trombosit dalam batas normal. Kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dL tetapi dapat mencapai 6-7g/dL. Kadar terendah umumnya ditemukan pada bayi dengan berat badan yang lebih kecil. Sel darah merah dalam batas normal (normositik normokromik).

•

Hitung retikulosit Hitung retikulosit menjadi rendah karena anemia terjadi akibat penurunan kadar eritropoetin.

•

Apusan darah tepi tidak menunjukkan abnormalitas.

•

Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi, tes antibodi langsung (Coombs) dan

pemeriksaan

kadar

bilirubin

serum dapat

dilakukan

untuk

mengevaluasi kemungkinan anemia akibat proses hemolisis.

2.2.6. Pencegahan Mencegah agar anemia pada bayi prematur tidak bertambah berat dapat dilakukan dengan cara membatasi pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium. Setiap pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan harus benarbenar dipertimbangkan dengan seksama. Dan setiap rumah sakit yang mempunyai unit perawatan bayi prematur hendaknya mempunyai fasilitas laboratorium yang hanya membutuhkan sedikit darah untuk berbagai pemeriksaan laboratorium. 23

Teknologi pemeriksaan laboratorium saat ini sedang mengembangkan teknik pengambilan sampel dengan jumlah darah yang seminimal mungkin. Peralatan untuk mengukur gas darah atau kimia serum dengan hanya menempelkan pada kateter tali pusat sedang dikembangkan. Manfaat teknologi ini terhadap kejadian anemia pada bayi prematur belum banyak diketahui. Penggunaan alat pemantauan noninvasif seperti alat monitor transkutan untuk memantau saturasi oksigen, tekanan parsial oksigen dan tekanan parsial karbondioksida diharapkan dapat mengurangi pengambilan sampel darah dalam rangka pemantauan keadaan pasien. 11,24


13

2.2.7. Tata Laksana Pilihan tata laksana terhadap anemia bayi prematur meliputi transfusi darah, terapi eritropoetin rekombinan dan suplementasi nutrisi esensial yang memadai.5

2.2.7.1 Transfusi darah Transfusi PRC masih menjadi pilihan terapi untuk anemia bayi prematur namun masih terdapat perdebatan mengenai hal ini. Kirpalani dkk25 dalam penelitian The Premature Infant in Need of Transfusion (PINT) mendapatkan bahwa menjaga hemoglobin pada kadar yang lebih tinggi (8,5-13,5 g/dL) hanya akan menyebabkan lebih banyak bayi mendapatkan transfusi namun tidak signifikan dalam memperbaiki mortalitas, morbiditas, ataupun kejadian apnu. Oleh karena itu keputusan pemberian transfusi harus memperhatikan banyak faktor karena dapat terjadi komplikasi berupa infeksi, gangguan imunologis, hematologis dan metabolik.26 Saat ini masih belum ada pedoman pemberian transfusi pada bayi prematur yang disepakati bersama. Beberapa pusat pelayanan kesehatan memiliki protokol/pedoman transfusi sendiri yang bertujuan untuk mengurangi jumlah transfusi yang diberikan.24,27 Tabel 2.2 menunjukkan salah satu bentuk protokol pemberian transfusi.

Risiko pemberian transfusi darah merupakan hal yang harus diperhatikan, diantaranya yang penting adalah kemungkinan reaksi transfusi dan transmisi penyakit. Reaksi transfusi meskipun jarang terjadi pada bayi prematur, tetap harus menjadi perhatian. Transmisi infeksi terutama HIV dan hepatitis dapat diminimalisasi dengan metode skrining donor dan proses pengolahan darah yang baik. Program single-donor transfusion untuk bayi prematur yang membutuhkan beberapa serial transfusi juga membantu mengurangi risiko infeksi.24,28


14

Tabel 2.3. Protokol Pemberian Transfusi 27 Ht / Hb

Bantuan Pernapasan dan/atau Gejala-gejala

Volume Transfusi

Ht ≤35 /

Bayi yang membutuhkan ventilasi mekanik

15 mL/kg PRC

Hb ≤11

sedang atau berat (MAP >8 cm H2O dan FiO2

dalam 2-4 jam

>0,4) Ht ≤30 /

Bayi yang membutuhkan bantuan pernapasan

15 mL/kg PRC

Hb ≤10

minimal (semua jenis ventilasi mekanik atau

dalam 2-4 jam

CPAP nasal/endotrakea >6 cm H2O dan FiO2 ≤0,4) Ht ≤25/

Bayi yang tidak membutuhkan ventilasi

20 mL/kg PRC

Hb ≤8

mekanik tapi dalam suplementasi O2 atau CPAP

dalam 2-4 jam

dengan FiO2 ≤0,4 dan berada dalam 1 atau lebih keadaaan berikut : -

Takikardia (FDJ >180) atau takipnu (FP >80) ≤24 jam

-

Peningkatan kebutuhan oksigen dari 48 jam sebelumnya, yaitu peningkatan ≥4x aliran kanul nasal (misal 0,25 L/m menjadi 1 L/m) atau peningkatan CPAP nasal ≥20% (misal 5 cm menjadi 6 cm H2O)

-

Pertambahan berat badan <10gr/kg/hari dalam 4 hari terakhir walaupun menerima ≥100 kkal/kg/hari

-

Peningkatan episode apnu dan bradikardia (>9 episode dalam 24 jam atau ≥2 episode dalam 24 jam yang memerlukan VTP) walaupun sedang mendapat terapi metilxantin

Ht ≤20 / Hb ≤7

Sedang menjalani operasi

Asimtomatis dan dengan hitung retikulosit

20 mL/kg PRC

<100.000 sel/µL

dalam 2-4 jam

Ht, hematokrit; Hb, hemoglobin; MAP, tekanan nadi rata-rata; CPAP, continuous positive airway pressure; FiO2, fraksi oksigen inspirasi; FDJ, laju denyut jantung; FP, laju pernapasan


15

Akter dkk29 dalam penelitiannya mendapatkan bahwa transfusi darah saat minggu pertama kehidupan (p=.002, OR 1.15; C.I. 1.01– 1.32) dan volume transfusi darah kumulatif (ml/kg) (p=.002, OR2.8, CI: 1.65-4.41) secara signifikan berhubungan dengan kejadian ROP. Sedangkan dalam penelitian yang lain, Ke dkk30 menemukan variabel yang bermakna signifikan pada kejadian ROP salah satunya adalah frekuensi transfusi darah (P=0.032). Beberapa penelitian lain juga menyebutkan transfusi darah memiliki risiko potensial berupa meningkatnya angka kematian, meningkatnya timbunan zat besi,

meningkatnya risiko

retinopathy of premturity (ROP) dan berhubungan dengan kejadian necrotizing enterocolitis (NEC).13

2.2.7.2. Terapi eritropoetin rekombinan Banyak penelitian menunjukkan bahwa pemberian eritropoetin yang dimulai baik pada minggu pertama kehidupan atau setelahnya, dapat menurunkan angka transfusi pada bayi prematur.31–35 Namun dalam penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Ohlsson dkk33 ternyata didapatkan bahwa pemberian eritropoetin awal (usia kurang dari 8 hari) berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya retinopati pada bayi prematur.33 Pengobatan dengan eritropoetin ini belum dapat diterima secara universal sebagai terapi standar untuk anemia bayi prematur. Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai keamanan, waktu, dosis, rute, atau durasi terapi.32,33 .


16

BAB 3 KERANGKA KONSEP

Faktor fisiologis: - Kadar eritropoetin rendah - Usia sel darah merah lebih pendek - Pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri - Ambang sensor oksigen lebih rendah

Bayi prematur (lahir)

Karakteristik:

ANEMIA Faktor patologis:

-

- Pengambilan sampel berulang - Sepsis - Kehilangan darah akibat sebab lain

Usia gestasi Berat lahir Frekuensi transfusi PRC Status sepsis Lama rawat Status keluar

Usia kronologis 4 minggu

- - - - - - Ruang lingkup penelitian


17

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan adalah studi potong lintang yang bertujuan untuk mengetahui insidens dan karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia dan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan selama bulan Mei 2014 di RSCM Jakarta setelah lolos kaji etik dari Panitia Tetap Etik Penelitian Kedokteran/Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) – RSCM.

4.3. Populasi Penelitian 4.3.1. Populasi target

Populasi target penelitian ini adalah semua bayi baru lahir prematur yang menjalani perawatan.

4.3.2. Populasi terjangkau

Populasi terjangkau adalah semua bayi baru lahir prematur yang menjalani perawatan di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM Jakarta periode 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2013.

4.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.4.1. Kriteria Inklusi

1. Bayi dengan riwayat kelahiran prematur (usia gestasi <37 minggu). 2. Bayi dirawat di Unit Perinatologi RSCM. 3. Bayi memiliki data pemeriksaan Hb dalam usia kronologis ≤ 4 minggu. 4.4.2. Kriteria Eksklusi

Tidak ada kriteria eksklusi.


18

4.5. Cara Pengambilan Sampel

Subjek penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian. Pemilihan subjek dilakukan secara simple random sampling.

4.6. Estimasi Besar Sampel

Rumus besar sampel yang digunakan pada rancangan penelitian ini adalah: •

Untuk menilai besar insidens bayi prematur yang mengalami anemia, dipakai rumus:36 n = z α 2.PQ

d2 Keterangan : n

= besar sampel penelitian yang dibutuhkan.

α = tingkat kemaknaan, ditetapkan oleh peneliti, pada penelitian ini 0,05 sehingga Zα = 1,96. z α = interval kepercayaan yang ditetapkan, yaitu 95% =1,96. d

= kesalahan prediksi yang masih dapat diterima (presisi), ditetapkan 5 % (0,05).

P = proporsi kejadian anemia pada bayi prematur, diperoleh dari penelitian sebelumnya yaitu 0,38 (38%)37. Q

= 1-P = 0,62.

Jadi besar sampel adalah: n

= (1,96)2 x 0,38 x 0,62 = 362 sampel. (0,05)2

4.7. Pelaksanaan Penelitian Penelitian dimulai dengan melakukan penelusuran secara retrospektif data rekam medis bayi-bayi yang menjalani perawatan di Unit Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM pada tahun 2012 dan 2013. Berdasarkan data tersebut secara simple random sampling dengan bantuan program komputer, bayi-bayi yang memenuhi kriteria penelitian diikutsertakan dalam penelitian ini.


19

Tahap berikutnya adalah melakukan pengambilan data setiap subjek penelitian yang meliputi identitas bayi (nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor rekam medis), kadar Hb, usia gestasi, berat lahir, kejadian transfusi PRC, status sepsis, lama rawat dan status saat keluar. Selanjutnya dilakukan pengolahan data dan pelaporan hasil penelitian.

4.8. Alur Penelitian Penelusuran retrospektif data rekam medis Unit Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan anak RSCM Kriteria inklusi

Pengambilan data: Identitas bayi (nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor rekam medis), kadar Hb,,

usia gestasi, berat lahir, kejadian transfusi PRC, status sepsis, lama rawat dan status keluar.

Pengolahan data

Pelaporan hasil penelitian

4.9. Identifikasi Variabel Penelitian Identifikasi variabel untuk penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Variabel tergantung adalah variabel yang dipengaruhi oleh variabel bebas. Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah kejadian anemia pada bayi prematur. 2. Variabel bebas adalah variabel yang dinilai memiliki hubungan terhadap

variabel tergantung. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah usia gestasi, berat lahir, kejadian transfusi PRC, status sepsis, lama rawat dan status saat keluar.


20

4.10. Definisi Operasional -

Bayi prematur: bayi yang lahir dengan usia gestasi <37 minggu berdasarkan Ballard score, diambil dari data rekam medis.

-

Anemia dalam penelitian ini adalah keadaan kadar Hb lebih dari 2 simpang baku di bawah rentang normal berdasarkan rujukan Tabel 2.3. Status anemia dinyatakan sebagai anemia dan tidak anemia. Batas anemia dibedakan berdasarkan usia kronologis bayi prematur, yaitu sebagai berikut: o Usia 0 hari: anemia adalah jika Hb <12,8 g/dL o Usia 1-7 hari: anemia adalah jika Hb <10,5 g/dL o Usia 8-14 hari: anemia adalah jika Hb <9,7 g/dL o Usia 15-21 hari: anemia adalah jika Hb <8,9 g/dL o Usia 22-28 hari: anemia adalah jika Hb <7,1 g/dL

-

Insidens anemia adalah proporsi kasus baru mengalami anemia, dinyatakan dalam % (persen).

-

Transfusi PRC adalah tindakan pemberian transfusi pack red cell (sel darah merah) pada bayi prematur, dinyatakan sebagai: o Ya yaitu mendapatkan transfusi PRC o Tidak yaitu tidak mendapatkan transfusi PRC

-

Insidens transfusi PRC adalah proporsi kasus baru mendapatkan transfusi PRC, dinyatakan dalam % (persen).

-

Frekuensi anemia adalah frekuensi didapatkannya hasil pemeriksaan kadar Hb sesuai dengan anemia yang belum mendapatkan koreksi (transfusi) PRC sebelumnya, dinyatakan dalam x (kali).

-

Frekuensi PRC adalah frekuensi pemberian transfusi PRC kepada bayi prematur sesuai dengan target yang telah ditentukan.

-

Usia kronologis: usia bayi terhitung sejak tanggal dilahirkan, dinyatakan dalam hari.

-

Usia pertama kali anemia adalah usia kronologis bayi prematur saat pertama kali memiliki hasil pemeriksaan kadar Hb sesuai dengan anemia, dinyatakan dalam hari.


21

-

Berat lahir adalah berat badan bayi saat lahir, dinyatakan dalam gram. Dikelompokkan menjadi <1000 gram, 1000-1499 gram, 1500-1999 gram, 2000-2499 gram dan ≥2500 gram.

-

Usia gestasi adalah usia konsepsi/kehamilan yang dinilai berdasarkan Ballard score, dinyatakan dalam minggu. Dikelompokkan menjadi <28 minggu. 28-<32 minggu, dan 32-<37 minggu.

-

Gemelli adalah kelahiran kembar; kelahiran 2 atau lebih bayi yang berasal dari kehamilan yang sama.

-

Cara lahir adalah metode persalinan bayi prematur. Dikelompokkan menjadi persalinan per vaginam dan persalinan dengan bedah Caesar (SC). o Persalinan per vaginam meliputi persalinan spontan, persalinan dengan bantuan ekstraksi forceps dan ekstraksi vakum. o Persalinan SC merupakan persalinan per abdominam

-

Diagnosis ibu adalah diagnosis ibu subjek penelitian seperti tercantum dalam data dasar rekam medis perinatologi. Dikelompokkan menjadi: o Diagnosis terkait anemia pada bayi meliputi plasenta previa, solusio

plasenta, ruptur tali pusat, tersangka twin-to-twin

transfusion syndrome o Diagnosis tidak terkait anemia pada bayi meliputi eklampsi, pre-eklampsi berat (PEB), pre-eklampsi ringan (PER), ketuban pecah dini (KPD), janin gemelli duplet/triplet, ancaman partus prematurus, oligohidramnion, bekas sectio-caesaria, dan gawat janin -

Diagnosis bayi adalah diagnosis subjek penelitian seperti tercantum dalam rekam medis. Dikelompokkan menjadi: o Diagnosis terkait anemia meliputi diagnosis akibat perdarahan (perdarahan

saluran

cerna,

perdarahan

paru,

perdarahan

intraventrikular, perdarahan kulit/hematoma, gangguan faktor koagulasi dan perdarahan pasca operasi) dan diagnosis akibat hemolisis (inkompatibilitas ABO dan resus)


22

o Diagnosis tidak terkait anemia meliputi distres pernapasan (pneumonia neonatal, penyakit membran hialin, pneumotoraks), hiperbilirubinemia, kolestasis, apnoe of prematurity, meningitis, hidrosefalus. -

Status sepsis adalah kondisi medis

bayi prematur terkait sepsis.

Dikelompokkan menjadi: o Terbukti sepsis yaitu adanya diagnosis klinis tersangka sepsis yang disertai hasil positif biakan darah dan/atau spesimen lain. o Sepsis klinis yaitu adanya diagnosis klinis tersangka sepsis yang tanpa disertai hasil positif biakan darah dan/atau spesimen lain. o Tidak sepsis yaitu tidak didiagnosis sebagai sepsis. -

Lama rawat adalah durasi waktu perawatan terhitung sejak bayi prematur masuk dirawat hingga keluar, dinyatakan dalam hari. Dikelompokkan menjadi ≤7 hari, 8-14 hari, 15-21 hari, 22-28 hari dan >28 hari.

-

Status keluar adalah

status saat

bayi keluar

dari perawatan.

Dikelompokkan menjadi: o Dipulangkan yaitu status bayi dengan kondisi medis tertentu yang diperbolehkan untuk menjalani rawat jalan. o Pulang paksa yaitu status keluar dari perawatan meskipun belum ada persetujuan/indikasi medis. o Transfer yaitu status keluar dari perawatan untuk menjalani perawatan di institusi kesehatan lain. o Meninggal yaitu status keluar karena pasien meninggal.

4.11. Manajemen dan Analisis Data Semua data yang diperoleh dicatat dalam formulir laporan penelitian yang telah disiapkan kemudian dimasukkan ke dalam database komputer. Data akan diolah dengan menggunakan program SPSS versi 17.0. Data deskriptif disajikan secara tekstular dan tabular. Perbandingan proporsi antar kelompok dianalisa dengan uji Chi square. Nilai p<0,05 dianggap secara statistik bermakna.


23

BAB 5 HASIL PENELITIAN

5.1. Penelusuran Subjek Penelitian Data penelitian didapatkan dari rekam medis pasien periode 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2013 di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM. Penelusuran data rekam medis melalui

komputer menggunakan kriteria usia

gestasi kurang dari 37 minggu menghasilkan 1012 kasus bayi prematur. Untuk mewakili populasi berdasarkan besar sampel minimal diperlukan 362 subjek penelitian. Dari data tersebut secara simple random sampling diambil 426 status bayi prematur. Penelusuran rekam medis secara fisis di Rekam Medis Pusat dan Unit Perinatologi RSCM menghasilkan 393 rekam medis yang memenuhi kriteria penelitian. Dengan jumlah tersebut berarti minimal besar sampel penelitian telah terpenuhi. Gambar 5.1 menjelaskan hasil penelusuran rekam medis pada penelitian ini. Penelusuran data rekam medis komputer berdasarkan kriteria usia gestasi kurang dari 37 minggu 1012 kasus dengan UG < 37 minggu

Pemilihan subjek penelitian secara simple random sampling 426 kasus dengan UG < 37 minggu Tidak memiliki data Hb saat usia kronologis <4 minggu) 33 (7,7%) rekam medis Kasus sesuai kriteria penelitian 393 (92,3%) rekam medis

Gambar 5.1 Ringkasan Hasil Penelusuran Rekam Medis


24

5.2. Karakteristik Bayi Prematur Secara keseluruhan dari 393 bayi prematur yang ikut dalam penelitian, didapatkan proporsi jenis kelamin bayi laki-laki dan perempuan yang hampir sama dengan perbandingan 1,05:1. Sebagian besar bayi-bayi prematur ini (95,7%) dirawat di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM sejak lahir. Median usia gestasi bayibayi ini adalah 33 minggu (24-36 minggu) dengan kelompok usia gestasi 32-36 minggu menjadi kelompok dengan subjek terbanyak dalam penelitian ini yaitu 245 subjek (62,3%). Median berat lahir bayi prematur adalah 1700 gram (3853750 gram) dengan kelompok berat lahir 1500-1999 gram menjadi kelompok dengan jumlah bayi terbanyak dalam penelitian ini yaitu 169 subjek (43%). Dari 371 (94,4%) bayi prematur yang data usia ibunya diketahui, median usia ibu adalah 29 tahun (15-46 tahun) dengan kelompok usia ibu <20 tahun sebanyak 44 (11,2%) subjek, kelompok dengan usia ibu 20-35 tahun sebanyak 257 (65,4%) bayi, dan kelompok dengan usia ibu >35 tahun sebanyak 70 (17,8%) bayi. Median Hb ibu adalah 11,6 g/dL (5,8-20,4 g/dL) dengan kelompok Hb ibu <11 g/dL sebanyak 101 (31,3%) bayi dan kelompok Hb ibu ≥11 g/dLsebanyak 222 (68,7%) bayi. Sebagian besar bayi (96,2%) di diagnosis secara klinis sebagai sepsis dan mendapat tata laksana sepsis, namun hanya 56 (14,2) bayi yang terbukti sepsis. Hanya sebagian kecil (3,8%) bayi yang tidak didiagnosis sebagai sepsis. Median lama rawat bayi-bayi ini adalah 17 hari (0-123 hari). Pada penelitian ini didapatkan sebagian besar (74%) bayi menjalani perawatan ≤28 hari dengan bayi meninggal sebanyak 82 (20,9%) bayi. Data lengkap karakteristik bayi prematur dalam penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 5.1.


25

Tabel 5.1. Karakteristik bayi prematur (n=393) Karakteristik

n

%

Jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan

202 191

51,4 48,6

38 110 245

9,7 28 62,3

Berat lahir - <1000 gram - 1000 – 1499 gram - 1500 – 1999 gram - 2000 – 2499 gram - ≥2500 gram

34 88 169 82 20

8,7 22,4 43 20,9 5,1

Gemelli - Ya - Tidak

64 329

16,3 83,7

Cara lahir - Per vaginam - SC

143 250

36,4 63,6

Cara lahir - Per vaginam - SC

143 250

36,4 63,6

Status sepsis - Terbukti sepsis - Sepsis klinis - Tidak sepsis

56 322 15

14,2 81,9 3,8

78 87 70 56 102

19,8 22,2 17,8 14,2 26

245 61 5 82

62,3 15,5 1,3 20,9

Usia gestasi - <28 minggu - 28-<32 minggu - 32-36 minggu

Lama rawat - ≤7 hari - 8-14 hari - 15-21 hari - 22-28 hari - >28 hari Status keluar - Dipulangkan - Pulang paksa - Transfer - Meninggal


26

5.3. Insidens Anemia Pada penelitian ini didapatkan insidens bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi RSCM adalah sebesar 23,9% (94 subjek dari 393 total subjek penelitian)(Gambar 5.2).

Anemia Tidak anemia

23.9% 76.1%

Gambar 5.2 Insidens Bayi Prematur Yang Mengalami Anemia

5.4. Karakteristik Subjek Anemia 5.4.1. Frekuensi anemia Terdapat 94 subjek yang mengalami anemia pada penelitian ini, dari jumlah tersebut sebanyak 74 (78,7%) subjek mengalami anemia sebanyak 1 kali, 18 (19,1%) subjek mengalami anemia sebanyak 2 kali, 1 (1,1%) subjek mengalami anemia sebanyak 3 kali dan 1 (1,1%) subjek mengalami anemia sebanyak 4 kali (1,1%).

5.4.2. Usia pertama kali anemia Median usia subjek saat pertama kali mengalami anemia adalah 5 hari (0-28 hari) dengan kelompok usia ≤7 hari sebanyak 62 (66%) subjek, kelompok usia 8-14 hari sebanyak 14 (14,9%) subjek, kelompok usia 15-21 hari sebanyak 10 (10,6%) subjek, dan kelompok usia 22-28 hari sebanyak 8 (8,5%) subjek. Data lengkap karakteristik subjek dengan anemia dapat dilihat pada Tabel 5.2.


27

Tabel 5.2. Karakteristik subjek anemia (n=94) Karakteristik Frekuensi anemia - 1x - 2x - 3x - 4x

n

%

74 18 1 1

78,7 19,1 1,1 1,1

Usia pertama kali anemia - ≤7 hari - 8-14 hari - 15-21 hari - 22-28 hari

62 14 10 8

66 14,9 10,6 8,5

5.4.3. Karakteristik subjek dengan anemia pertama kali pada usia ≤7 hari Usia pertama kali seorang subjek mengalami anemia ditemukan paling banyak pada kelompok usia ≤7 hari yaitu sebanyak 62 subjek. Dari jumlah tersebut didapatkan jumlah laki-laki lebih banyak dari perempuan (1,2:1). Pada kelompok ini diagnosis ibu hanya didapatkan pada 54 subjek, yang dikelompokkan menjadi diagnosis terkait anemia pada bayi dan diagnosis tidak terkait anemia pada bayi. Diagnosis terkait anemia pada bayi meliputi diagnosis plasenta previa yang ditemukan pada 6 subjek dan diagnosis janin tersangka twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) yang ditemukan pada 2 subjek. Sedangkan diagnosis yang tidak terkait anemia pada bayi diadapatkan pada 46 subjek yang lain, meliputi eklampsi, pre-eklampsi berat (PEB), pre-eklampsi ringan (PER), ketuban pecah dini (KPD), janin gemelli duplet/triplet, ancaman partus prematurus, oligohidramnion, bekas sectio-caesaria, dan gawat janin. Diagnosis bayi terkait anemia meliputi diagnosis akibat perdarahan dan diagnosis akibat hemolisis. Diagnosis terkait anemia didapatkan pada 23 (37,1%) subjek, yang seluruhnya akibat perdarahan. Sedangkan diagnosis bayi tidak terkait anemia didapatkan

pada 39 (62,9%)

subjek. Sebagian besar (98,4%) subjekyang mengalami anemia pada usia ≤7 hari didiagnosis secara klinis sebagai sepsis, walaupun hanya 8 (12,9%) subjek yang biakan darah minggu pertamanya terbukti sepsis. Data lengkap karakteristik subjek yang mengalami anemia pertama kali pada usia ≤7 hari dapat dilihat pada Tabel 5.3.


28

Tabel 5.3. Karakteristik subjek dengan anemia pertama kali ≤7 hari (n=62) Karakteristik Jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan Diagnosis ibu (n=54) - Diagnosis terkait anemia pada bayi - Diagnosis tidak terkait anemia pada bayi

Diagnosis bayi - Diagnosis terkait anemia - Diagnosis tidak terkait anemia Status sepsis - Terbukti sepsis - Sepsis klinis - Tidak sepsis

n

%

34 28

54,8 45,2

8

14,8

46

85,2

23

37,1

39

62,9

8 53 1

12,9 85,5 1,6

5.5. Perbandingan Proporsi Kejadian Anemia Hasil penelitian menunjukkan 23,9% subjek mengalami anemia. Tabel 5.4 memperlihatkan perbandingan proporsi kejadian anemia pada berbagai variabel yaitu jenis kelamin, usia gestasi, berat lahir, kejadian transfusi PRC, status sepsis, lama rawat, dan status keluar. Tabel tersebut menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna proporsi kejadian anemia pada variabel jenis kelamin, usia gestasi, berat lahir, kejadian transfusi PRC, status sepsis, lama rawat dan status keluar.


29

Tabel 5.4. Perbandingan proporsi kejadian anemia (n=393) Karakteristik


Status anemia Anemia Tidak anemia n (%) n (%)

nilai p*

57 (28,2) 37 (19,4)

145 (71,8) 154 (80,6)

0,04

11 (28,9) 41 ( 37,3) 42 (17,1)

27 (71,1) 69 (62.7) 203 (82,9)

<0,0001

Berat lahir - <1000 gram - 1000–1499 gram - 1500–1999 gram - 2000–2499 gram - ≥2500 gram

10 (29,4) 38 (43,2) 34 (20,1) 11 (13,4) 1 (5)

24 (70,6) 50 (56,8) 135 (79,9) 71 (86,6) 19 (95)

<0,0001

Transfusi PRC - Ya - Tidak

73 (59,3) 21 (7,8)

50 (40,7) 249 (92,2)

<0,0001


26 (46,4) 67 (20,9) 1 (6,3)

30 (53,6) 254 (79,1) 15 (93,8)

<0,0001

18 (23,4) 13 (14,9) 12 (16,9) 7 (12,5) 44 (43,1)

59 (76,6) 74 (85,1) 59 (83,1) 49 (87,5) 58 (56,9)

<0,0001

46 (18,8) 11 (16,7) 37 (45,1)

199 (81,2) 55 (83,3) 45 (54,9)

<0,0001


Lama rawat - ≤7 hari - 8-14 hari - 15-21 hari - 22-28 hari - >28 hari Status keluar - Dipulangkan - Pulang paksa dan transfer - Meninggal * uji

Pearson Chi-Square


30

5.6. Perbandingan Proporsi Frekuensi Anemia pada Variabel Usia Gestasi dan Berat Lahir. Tabel 5.5. menunjukkan perbandingan proporsi frekuensi anemia pada variabel usia gestasi dan berat lahir. Tabel ini memperlihatkan bahwa perbedaan proporsi frekuensi mengalami anemia secara statistik tidak bermakna baik pada variabel usia gestasi maupun variabel berat lahir.

Tabel 5.5. Perbandingan proporsi frekuensi anemia (n=94) Karakteristik

Frekuensi anemia

nilai p*

1 kali n (%)

>1 kali n (%)


7 (63,6) 30 ( 73,2) 37 (88,1)

4 (36,4) 11 (26,8) 5 (11,9)

0,108

Berat lahir - <1000 gram - 1000–1499 gram - ≥1500 gram

7 (70) 28 (73,7) 39 (84,8)

3 (30) 10 (26,3) 7 (15,2)

0,361

* uji

Pearson Chi-Square


31

5.7. Insidens Transfusi PRC Transfusi PRC adalah pemberian transfusi komponen darah berupa packed red blood cells yang berasal dari donor, diproses dan disimpan dalam kantong darah sebagai unit-unit produk darah. Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 123 (31,3%) subjek pernah mendapatkan transfusi PRC minimal 1 kali selama perawatan (Gambar 5.3).

Transfusi PRC Tidak transfusi PRC

31.3% 68.7%

Gambar 5.3. Insidens Transfusi PRC

5.8. Karakteristik Subjek yang Mendapatkan Transfusi PRC 5.8.1. Frekuensi transfusi PRC Dari 123 subjek yang mendapatkan transfusi PRC pada penelitian ini, sebanyak 54 (43,9%) subjek mendapatkan transfusi PRC sebanyak 1 kali. Sedangkan frekuensi transfusi PRC tersering adalah sebanyak 7 kali yang dialami hanya pada 1 (0,8%) subjek. Dari 242 praktik pemberian transfusi PRC terhadap 123 subjek dalam penelitian ini, median volume transfusi adalah 20 ml/kgBB (9,7-25 ml/kgBB).

5.8.2. Usia pertama kali transfusi PRC Median usia subjek saat pertama kali mendapatkan transfusi PRC adalah 6 hari (027 hari). Pada kelompok usia ≤7 hari, yang mendapatkan transfusi PRC sebanyak 63 (51,2%) subjek, kelompok usia 8-14 hari sebanyak 31 (25,2%) subjek, kelompok usia 15-21 hari sebanyak 16 (13%) subjek, dan pada kelompok usia 2228 hari sebanyak 13 (10,6%) subjek. Karakteristik pemberian transfusi PRC pada penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 5.6.


32

Tabel 5.6. Karakteristik transfusi PRC (n=123) Karakteristik

n

%

Frekuensi transfusi - 1x - 2x - 3x - 4x - 5x - 6x - 7x

54 43 10 10 4 1 1

43,9 35 8,1 8,1 3,3 0,8 0,8

Usia pertama kali transfusi - ≤7 hari - 8-14 hari - 15-21 hari - 22-28 hari

63 31 16 13

51,2 25,2 13 10,6

5.9. Perbandingan Proporsi Kejadian Transfusi PRC Pada penelitian ini terdapat 31,3% subjek yang memperoleh transfusi PRC. Tabel 5.7 memperlihatkan perbandingan proporsi kejadian transfusi PRC pada variabel jenis kelamin, usia gestasi, berat lahir, status sepsis, lama rawat, dan status keluar. Tabel tersebut menunjukkan bahwa proporsi kejadian transfusi PRC memiliki perbedaan yang bermakna secara statistik pada variable usia gestasi, berat lahir, status sepsis, lama rawat dan status keluar.


33

Tabel 5.7. Perbandingan proporsi kejadian transfusi PRC (n=393) Karakteristik

Tranfusi PRC Ya Tidak n (%) n (%)

nilai p*


72 (35,6) 51 (26,7)

130 (64,4) 140 (73,3)

0,056


21 (55,3) 59 ( 53,6) 43 (17,6)

17 (44,7) 51 (46.4) 202 (82,4)

<0,0001

Berat lahir - <1000 gram - 1000 – 1499 gram - 1500 – 1999 gram - 2000 – 2499 gram - ≥2500 gram

18 (52,9) 50 (56,8) 44 (26) 10 (12,2) 1 (0,8)

16 (47,1) 38 (43,2) 125 (74) 72 (87,8) 19 (99,2)

<0,0001


44 (78,6) 79 (24,6) 0 (0)

12 (21,4) 242 (75,4) 16 (100)

<0,0001

Lama rawat - ≤7 hari - 8-14 hari - 15-21 hari - 22-28 hari - >28 hari

18 (23,4) 9 (10,3) 15 (21,1) 10 (17,9) 71 (69,6)

59 (76,6) 78 (89,7) 56 (78,9) 46 (82,1) 31 (30.4)

<0,0001

Status keluar - Dipulangkan - Pulang paksa dan transfer - Meninggal

52 (21,2) 16 (24,2) 55 (67,1)

193 (78,8) 50 (75,8) 27 (32,8)

<0,0001

* uji

Pearson Chi-Square


34

5.10. Perbandingan Proporsi Frekuensi Transfusi PRC pada Variabel Usia Gestasi dan Berat Lahir. Tabel 5.8. menunjukkan perbandingan proporsi frekuensi transfusi PRC pada variabel usia gestasi dan berat lahir. Tabel ini memperlihatkan bahwa proporsi frekuensi transfusi PRC secara statistik tidak memiliki perbedaan bermakna baik pada variabel usia gestasi maupun variabel berat lahir.

Tabel 5.8. Perbandingan proporsi frekuensi transfusi PRC (n=123) Karakteristik

Frekuensi transfusi PRC 1 kali 2 kali >2 kali n (%) n (%) n (%)

nilai p*


6 (28,6) 24 (40,7) 24 (55,8)

7 (33,3) 23 (39) 13 (30,2)

8 (38,1) 12 (20,3) 6 (14)

0,129

Berat lahir - <1000 gram - 1000–1499 gram - ≥1500 gram

5 (27,8) 21 (42) 28 (50,9)

8 (44,4) 16 (32) 19 (34,5)

5 (27,8) 13 ( 26) 8 (14,6)

0,357

* uji

Pearson Chi-Square


35

BAB 6 PEMBAHASAN

6.1. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini merupakan studi potong lintang untuk mengetahui karakteristik dan insidens bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu. Data yang diambil dari penelitian ini merupakan kumpulan data retrospektif yang berasal dari rekam medis RSCM sehingga data yang diperoleh hanya terbatas dengan apa yang tercantum dalam rekam medis.

Penentuan anemia pada penelitian ini didasarkan pada hasil pemeriksaan kadar Hb. Sedangkan pemeriksaan kadar Hb bukanlah pemeriksaan yang selalu dilakukan. Pemeriksaan kadar Hb menjadi bagian dari pemeriksaan rutin hanya terhadap bayi-bayi yang dicurigai secara klinis bermasalah seperti mengalami distres pernapasan, takipnu, takikardi, pucat, letargi, malas minum, muntah dan sejenisnya. Kondisi ini menyebabkan profil anemia pada penelitian ini lebih menggambarkan kondisi anemia yang terjadi pada bayi-bayi dengan kondisi medis tertentu.

Nilai kadar Hb yang didapat dalam penelitian ini merupakan hasil pemeriksaan salah satu dari 3 laboratorium di RSCM berikut ini, yaitu laboratorium perinatologi, laboratorium Patologi Klinik 24 jam, dan laboratorium Instalasi Gawat Darurat (IGD). Data yang ideal hasil pemeriksaan kadar Hb adalah mendapatkan hasil tertulis (print-out) dari masing-masing laboratorium. Namun seringkali

hasil tersebut tidak ditemukan, sehingga catatan dokter, catatan

perawat dan atau kombinasi keduanya menjadi alternatif pengambilan data hasil laboratorium.

Hal lain yang menjadi keterbatasan penelitian menggunakan data rekam medis adalah data klinis yang tidak selalu ada terkait kondisi klinis pasien saat diketahui mengalami anemia atau mendapatkan transfusi. Oleh karena setiap pemeriksaan darah termasuk pemeriksaan kadar Hb dan transfusi PRC dilakukan berdasarkan


36

indikasi klinis, maka kondisi klinis yang tercantum dalam 24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan Hb atau transfusi PRC dianggap sebagai kondisi klinis terkait anemia atau transfusi tersebut.

6.2. Insidens Anemia dan Transfusi PRC Dalam penelitian ini terdapat 1012 bayi prematur yang di rawat di Unit Perinatologi RSCM pada periode 1 Januari 2012 hingga 31 Desember 2013. Sebanyak 393 subjek yang memenuhi kriteria penelitian terpilih pada penelitian ini dengan 94 (23,9%) subjek diantaranya mengalami anemia. Anemia dalam penelitian ini adalah keadaan kadar Hb lebih dari 2 simpang baku di bawah rentang normal berdasarkan rujukan Tabel 2.3, dikelompokkan sebagai berikut: pada usia kronologis <1 hari, anemia adalah jika Hb<12,8 g/dL; pada usia kronologis 1-7 hari, anemia adalah jika Hb <10,5 g/d; pada usia kronologis 8-14 hari, anemia adalah jika Hb <9,7 g/dL; pada usia kronologis 15-22 hari, anemia adalah jika Hb <8,9 g/dL, dan pada usia kronologis 22-28 hari, anemia adalah jika Hb <7,1 g/dL.

Secara umum anemia didefinisikan sebagai keadaan konsentrasi Hb atau Ht lebih dari 2 simpang baku di bawah rentang normal sesuai dengan usia.15 Namun hal ini sedikit berbeda pada bayi baru lahir terutama bayi prematur. Keputusan untuk menilai kadar Hb sudah cukup rendah untuk dinyatakan sebagai anemia juga harus mempertimbangkan berat lahir, usia gestasi dan usia kronologis bayi.11,17 Banyak kepustakaan mencantumkan nilai rujukan kadar Hb berdasarkan usia gestasi atau berat lahir hanya untuk hari pertama saja.15,16 Padahal secara fisiologis kadar Hb akan turun sejalan dengan usia kronologis pasien. Hingga saat ini belum didapatkan rujukan mengenai nilai optimal rentang kadar Hb/Ht yang mempertimbangkan semua faktor tersebut hingga dapat dipergunakan pada bayi prematur. Di Indonesia sendiri belum ada konsensus baik dari UKK Neonatologi maupun UKK Hematologi-Onkologi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) terkait hal ini. Dalam salah satu kepustakaan lain didapatkan rentang nilai normal Hb bayi prematur yang mempertimbangkan juga usia kronologis.18 Kekurangan dari rujukan ini adalah tidak mengelompokkan lagi nilai-nilai tersebut menurut usia


37

gestasi. Kepustakaan inilah yang dijadikan rujukan untuk menentukan batas anemia dalam penelitian ini.

Insidens anemia dalam penelitian ini sedikit berbeda jika dibandingkan dengan insidens kejadian transfusi PRC. Dalam penelitian ini didapatkan sebanyak 123 (31,3%) kasus baru transfusi PRC selama masa neonatus, lebih banyak dibandingkan hanya 94 (23,9%) kasus baru anemia. Perbedaan angka insidens ini dapat dipahami mengingat lebih banyak subjek mendapatkan transfusi sebelum kadar Hb turun dibawah nilai batas anemia yang ditetapkan dalam penelitian ini. Sebanyak 50 (40,7%) dari 123 subjek yang mendapatkan transfusi tidak mengalami anemia. Kondisi sebaliknya juga terjadi meskipun dalam jumlah yang lebih sedikit yaitu terdapat 21 (7,8%) subjek anemia pada 249 subjek yang tidak mendapatkan transfusi. Hal ini biasanya terjadi karena meskipun memiliki nilai kadar Hb dibawah rentang normal, subjek-subjek tersebut tidak menunjukkan tanda patologis apapun yang dapat menjadi indikasi pemberian transfusi. Bayi prematur yang tumbuh normal dengan disertai toleransi asupan yang baik jarang sekali memerlukan transfusi PRC.21.

Kepentingan klinis menetapkan nilai kadar Hb sebagai batas anemia adalah untuk menentukan apakah kadar Hb seorang bayi prematur termasuk normal atau tidak, mengidentifikasi penyebab jika kadarnya tidak normal dan selanjutnya menentukan perlu tidaknya dilakukan intervensi. Transfusi PRC adalah intervensi pilihan utama pada bayi baru lahir yang dianggap mengalami anemia.8 Nilai batas Hb yang digunakan dalam menentukan perlu tidaknya seorang bayi ditransfusi seringkali dicampuradukkan sebagai nilai batas anemia. Padahal anemia adalah definisi berdasarkan nilai Hb, sedangkan pertimbangan melakukan transfusi tidak hanya melihat nilai Hb melainkan juga mempertimbangkan keseluruhan kondisi klinis bayi.21 Pada penelitiannya, De Freitas dkk6 mendapatkan sebanyak 39,4% bayi prematur yang dirawat memerlukan minimal satu kali transfusi PRC selama dirawat. Perbedaan insidens tersebut kemungkinan disebabkan karena penelitian tersebut


38

tidak mengikutsertakankan bayi prematur dengan berat lahir >2500 gram. Selain itu penelitian mereka juga memperhitungkan periode waktu yang lebih lama dari penelitian ini. Pada penelitian ini bayi prematur dengan berat lahir >2500 gram juga ikut dimasukkan dan tindakan transfusi hanya dinilai hingga pasien berusia kronologis 4 minggu.

6.3. Karakteristik Subjek dengan Anemia dan Transfusi PRC Frekuensi paling banyak seorang subjek mengalami episode anemia adalah 4 kali (1 subjek), sedangkan frekuensi terbanyak seorang subjek mendapatkan transfusi PRC adalah 7 kali (1 subjek). Subjek yang mengalami episode anemia hingga 4 kali kebetulan adalah subjek yang sama yang mendapatkan transfusi PRC hingga 7 kali. Pada subjek tersebut semua episode anemia yang dialami tercatat mendapatkan terapi transfusi PRC sedangkan 3 transfusi lainnya diberikan saat nilai Hb belum berada dibawah batas anemia. Hal ini kembali menegaskan bahwa ada kondisi klinis lain yang lebih menjadi pertimbangan dalam memberikan transfusi PRC pada bayi prematur ketimbang semata-mata nilai Hb.

Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 62 (66%) dari 94 subjek mengalami anemia pertama kali di minggu pertama kehidupannya. Angka yang hampir sama didapatkan pada kejadian transfusi PRC yaitu sebanyak 63 (51,2%) dari 123 subjek mendapatkan transfusi PRC pertama kali pada minggu pertama kehidupannya. Anemia pada masa neonatus dapat disebabkan oleh kehilangan darah baik akut maupun kronik, proses hemolisis dan berkurangnya produksi sel darah merah. Proses kehilangan darah pada bayi prematur dapat diakibatkan beberapa sebab antara lain twin-to-twin transfusion syndrome, ruptur tali pusat, dan plasenta previa.. Proses hemolisis dapat disebabkan oleh inkompatibilitas rhesus atau ABO, proses hemolisis akibat infeksi ataupun akibat kelainan pada sel darah merah (defek membran, abnormalitas enzim). Sedangkan kegagalan produksi sel darah merah dapat terjadi akibat kelainan pada sumsum tulang seperti pada anemia Diamond-Blackfan, atau dapat juga akibat proses infeksi5,16


39

Berdasarkan diagnosis ibu, dari 62 subjek yang mengalami anemia di minggu pertama pasca lahir, terdapat 6 subjek dengan riwayat ibu mengalami perdarahan ante partum berupa plasenta previa dan 2 subjek tersangka twin-to-twin transfusion syndrome. Sedangkan diagnosis pada bayi terkait anemia seluruhnya merupakan diagnosis terkait perdarahan yaitu berjumlah 37,1% (23 dari 62) subjek, tanpa ada yang didiagnosis terkait hemolisis. Diagnosis terkait perdarahan meliputi perdarahan saluran cerna, perdarahan paru, perdarahan intraventrikular, perdarahan kulit/hematoma, gangguan faktor koagulasi dan perdarahan pasca operasi. Di lain pihak, meskipun hanya terdapat 8 (12,9%) subjek yang hasil biakan darah minggu pertamanya terbukti sepsis namun secara klinis sebagian besar (98,4%) subjek pada kelompok ini didiagnosis sebagai sepsis.

Jika merunut pada kepustakaan yang ada hasil penelitian ini tampak sedikit berbeda. Pada minggu pertama hingga minggu kedua setelah lahir, bayi prematur terutama dengan berat lahir rendah yang dirawat di unit perawatan intensif seringkali mengalami anemia akibat tindakan flebotomi. Dan sekitar 50% dari bayi-bayi ini akan mendapatkan transfusi PRC pertama mereka pada 2 minggu pertama kehidupannya.11,38 Namun di institusi tempat penelitian ini berlangsung, sepertinya kondisi sepsis lebih memiliki peranan terhadap kejadian anemia dan transfusi PRC. Seperti diketahui, angka kejadian infeksi perinatal masih cukup tinggi di Indonesia dan hal ini mungkin yang menyebabkan tingginya angka kejadian anemia dan transfusi PRC pada satu minggu pertama kehidupan. Selain itu perbedaan yang ada mungkin juga terkait dengan perbedaan fasilitas unit rawat intensif masing-masing institusi. Kebanyakan penelitian yang menjadi rujukan dalam kepustakaan dilakukan di negara-negara yang relatif lebih maju fasilitas unit rawat intensifnya.

6.4. Perbandingan Proporsi Kejadian Anemia dan Transfusi PRC Pada penelitian ini terdapat 94 (23,9%) subjek yang mengalami anemia dan 123 (31,3%) subjek yang mendapatkan transfusi PRC. Perbandingan proporsi kejadian anemia menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada variabel jenis kelamin (p=0,04), usia gestasi (p<0,0001), berat lahir (p<0,0001), status


40

sepsis (p<0,0001), lama rawat (p<0,0001) dan status keluar (p=0,001). Hasil yang hampir sama juga didapatkan pada pemberian transfusi PRC. Perbandingan proporsi kejadian transfusi PRC menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada variabel usia gestasi (p<0,0001), berat lahir (p<0,0001), status sepsis (p<0,0001), lama rawat (p<0,0001) dan status keluar (p<0,0001). Hasil penelitian ini dapat mengindikasikan bahwa variabel-variabel tersebut di atas mungkin memiliki hubungan dengan kejadian anemia dan tansfusi PRC.

Hasil penelitian ini sejalan dengan beberapa penelitian yang telah ada sebelumnya. De Freitas dkk6 melakukan penelitian terhadap 254 subjek bayi prematur di Brasil. Berdasarkan hasil analisis univariat pada beberapa variabel dalam penelitiannya didapatkan bahwa transfusi PRC secara statistik memiliki hubungan bermakna dengan usia gestasi, berat lahir dan kejadian sepsis awitan lambat. Penelitian lain oleh Paul dkk19 terhadap 199 bayi BBLR yang dirawat di neonatal intensive care unit (NICU) mendapatkan beberapa faktor yang berhubungan secara independen dengan kejadian transfusi diantaranya adalah berat lahir dan lama perawatan di rumah sakit. Pada penelitian terhadap 50 bayi prematur BBLR, Jeon dkk7 menemukan bahwa kelompok subjek yang mendapatkan transfusi PRC memiliki usia gestasi dan berat lahir yang lebih kecil, kejadian sepsis yang lebih sering dan lama rawat yang lebih panjang dibandingkan kelompok subjek yang tidak mendapatkan transfusi PRC.

6.5. Proporsi Kejadian Anemia dan Proporsi Kejadian Transfusi PRC Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa semakin kecil usia gestasi dan berat lahir maka proporsi subjek mengalami anemia lebih dari satu kali juga semakin banyak. Hasil yang serupa juga tampak dari proporsi subjek yang mendapatkan transfusi PRC. Semakin kecil usia gestasi dan berat lahir maka proporsi subjek yang mendapatkan transfusi PRC lebih dari 2 kali juga semakin besar. Namun perbedaan proporsi ini ternyata tidak bermakna secara statistik, baik perbedaan proporsi frekuensi anemia pada variabel usia gestasi (p=0,108) dan berat lahir (p=0,361), maupun perbedaan proporsi frekuensi transfusi PRC pada variabel usia gestasi (p=0,129) dan berat lahir (0,357). Hal ini masih mungkin disebabkan


41

karena jumlah subjek yang mengalami anemia maupun yang mendapatkan transfusi PRC tidak cukup banyak untuk menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik.

Jika dilakukan penelusuran data lebih lanjut terhadap subjek dengan berat lahir <1500 gram, didapatkan 55 subjek yang bertahan hidup hingga usia >28 hari. Dari jumlah tersebut, proporsi subjek yang mendapatkan transfusi minimal satu kali selama periode neonatal adalah sebesar 76,4% subjek. Penelitian Jeon dkk yang melibatkan 50 bayi prematur dengan berat lahir <1500 gram dan mampu bertahan hidup hingga usia >28 hari juga menunjukkan hasil yang tidak jauh berbeda. Sebanyak 39 (78%) subjek dari 50 subjek penelitiannya mendapatkan transfusi PRC pada periode neonatal.7 Hasil yang sedikit berbeda didapatkan dari penelitian Paul dkk. Dalam penelitian yang melibatkan 199 bayi dengan berat lahir <1500 gram dan dirawat hingga >28 hari didapatkan 65% subjek yang mendapatkan transfusi PRC.19 Kedua penelitian tersebut menggunakan batasan lama rawat >28 hari dengan maksud menghindarkan kerancuan, apakah seorang subjek tidak mendapatkan transfusi karena memang tidak memerlukannya atau tidak mendapatkan transfusi karena subjek keluar dari perawatan.

Pada penelitian ini proporsi kejadian anemia didapatkan lebih banyak pada kelompok subjek meninggal (45,1% subjek) dibandingkan pada kelompok subjek pulang paksa dan transfer (16,7% subjek) maupun pada kelompok subjek dipulangkan (18,8%). Hal serupa juga terjadi, proporsi kejadian transfusi PRC lebih banyak terdapat pada kelompok subjek meninggal (67,1% subjek) dibandingkan pada kelompok subjek yang pulang paksa dan transfer (24,2% subjek) maupun pada kelompok subjek dipulangkan (21,2%). Perbedaan proporsi ini secara statistik menunjukkan hasil yang bermakna dengan nilai p <0,05. Temuan ini senada dengan penelitian yang dilakukan oleh Santos dkk.40 Pada penelitiannya tersebut ditemukan bahwa risiko kematian selama dirawat meningkat 1,49 kali pada bayi-bayi yang mendapatkan transfusi PRC minimal 1 kali pada 28 hari pertama, dibandingkan dengan bayi yang tidak mendapatkan


42

transfusi PRC. Penelitian Santos dkk berbeda dalam hal subjek yang digunakannya adalah bayi prematur dengan berat lahir <1500 gram.

6.6. Morbiditas dan Mortalitas Banyaknya bayi prematur dalam penelitian ini yang mengalami anemia dan juga tranfusi PRC pertama kali di usia kurang dari 7 hari mengindikasikan tingginya risiko morbiditas dan mortalitas yang dialami bayi-bayi ini di masa neonatal dini. Hal ini tampak sesuai dengan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007. Berdasarkan hasil survei nasional ini didapatkan sebanyak 78,5% kematian neonatal di Indonesia terjadi sebelum usia 7 hari (periode neonatal dini). Tiga penyebab terbanyak yang menjadi penyebab kematian pada periode ini adalah gangguan pernapasan, prematuritas dan sepsis.2

Tujuan pembangunan milenium (Millenium Developmental Goals/MDG) nomor 4 adalah menurunkan angka kematian anak, dengan indikatornya antara lain adalah angka kematian bayi (AKB) dan angka kematian balita (AKBal). Hingga pada tahun 2007, AKB dan AKBal di Indonesia telah banyak mengalami penurunan yaitu masing-masing menjadi 34 dan 44 kematian per 1000 kelahiran hidup. Namun sayangnya pada tahun-tahun terakhir penurunan ini mengalami perlambatan. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, AKB dan AKBal hanya turun masing-masing menjadi 32 da 40 kematian per 1000 kelahiran hidup. Masih sama seperti pola yang ditemukan pada SDKI tahun 2007, lebih dari tiga perempat kematian balita terjadi dalam tahun pertama dan lebih dari separuh kematian bayi terjadi pada periode neonatal.2

Angka kematian neonatal di Indonesia adalah 19 kematian per 1000 kelahiran hidup. Angka ini bahkan tidak berubah dari angka kematian neonatal di tahun 2007. Dibandingkan dengan angka tersebut di atas, angka kematian bayi pada penelitian ini yang berjumlah 82 kematian dari total 392 bayi memang tampak jauh lebih besar. Namun hal ini dapat dimengerti mengingat subjek dari penelitian ini adalah bayi prematur yang memang memiliki risiko morbiditas dan mortalitas lebih tinggi dibandingkan bayi aterm. Selain itu juga, institusi tempat penelitian


43

ini dilakukan merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di Indonesia, yang mengakibatkan kasus-kasus yang ditangani pun memiliki risiko morbiditas dan mortalitas lebih tinggi. Hal ini terlihat dari angka kematian neonatal di RSCM tahun 2012 yang memang lebih besar dari angka nasional yaitu sebesar 45 kematian per 1000 kelahiran hidup. Hal lain yang menyebabkan angka kematian tampak tinggi adalah karena penelitian ini memperhitungkan jumlah kematian yang terjadi hingga subjek keluar dari perawatan, tidak hanya selama periode neonatal.2

Masalah lain yang juga perlu mendapat perhatian adalah perawatan panjang yang akan banyak dialami oleh bayi-bayi prematur di rumah sakit. Seperti ditunjukkan dalam penelitian ini yaitu terdapat 102 (26%) subjek yang dirawat >28 hari.. Hal tersebut dapat menjadi masalah di era penerapan sistem Jaminan kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dengan pola pembiayaan kesehatan berdasarkan INA-CBG (Indonesian Case-Based Group) yaitu pembayaran klaim berbasis kasus (case-based payment/casemix). Dengan metode pembiayaan seperti ini maka semakin panjang lama rawat seorang pasien akan berpotensi merugikan rumah sakit. Sehingga imbas dari hal tersebut selanjutnya adalah kecenderungan turunnya kualitas pelayanan demi mencegah kerugian. Masalah ini seringkali menjadi suatu dilema yang sulit dicari jalan keluarnya. Kerja sama antar semua pihak terkait sangat diperlukan agar setiap keputusan dan tindakan yang diambil bertujuan seoptimal mungkin demi kebaikan pasien.


44

BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN

7.1. Simpulan 1. Insidens bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM adalah 23,9%. 2. Karakteristik bayi prematur yang mengalami anemia sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM adalah: a. Sebanyak 78,7% subjek mengalami anemia 1 kali. b. Frekuensi tersering seorang subjek mengalami anemia adalah 4 kali, yang ditemukan pada 1 subjek. c. Usia pertama kali mengalami anemia ditemukan paling banyak pada usia ≤7 hari (66% subjek). 3. Proporsi kejadian anemia pada bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM menunjukkan perbedaan bermakna pada variabel: jenis kelamin, usia gestasi, berat lahir, transfusi PRC, status sepsis, lama rawat, dan status keluar. 4. Insidens bayi prematur yang mendapatkan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM adalah 31,3%. 5. Karakteristik bayi prematur yang mendapatkan transfusi PRC sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM adalah: a. Sebanyak 43,9% subjek mendapatkan transfusi PRC sebanyak 1 kali. b. Frekuensi tersering seorang subjek mendapatkan transfusi PRC adalah 7 kali, yang ditemukan pada 1 subjek. c. Usia pertama kali mendapatkan transfusi PRC ditemukan paling banyak pada usia ≤7 hari (51,2%).


45

6. Proporsi kejadian transfusi PRC pada bayi prematur sebelum usia kronologis 4 minggu di Unit Perinatologi Departemen IKA RSCM menunjukkan perbedaan bermakna pada variabel: usia gestasi, berat lahir, status sepsis, lama rawat, status keluar.

7.2. Saran 1. Diperlukan definisi dan batasan anemia yang jelas untuk bayi prematur, sebaiknya dengan mempertimbangkan usia gestasi, berat lahir dan usia kronologis bayi. 2. Sebelum dibuat batasan anemia yang ideal untuk bayi prematur maka batasan anemia yang digunakan dalam penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan dalam menegakkan diagnosis anemia pada kelompok ini. 3. Dalam menegakkan diagnosis dan memberikan tata laksana pada bayi prematur agar tidak mencampur-adukkan batasan anemia dengan batasan untuk melakukan transfusi PRC. 4. Kelengkapan data rekam medis merupakan faktor penting dalam penelitian ini, sehingga diperlukan perbaikan dalam pencatatan data rekam medis sehingga dapat menunjang penelitian-penelitian selanjutnya. 5. Diperlukan penelitian lebih lanjut secara prospektif untuk mengetahui faktor risiko terjadinya anemia yang dialami bayi prematur sebelum usia kronologis 1 bulan.


46

Daftar Pustaka 1.

March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born too soon: The global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization; 2012.

2.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2012.

3.

Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller A-B, Narwal R, dkk. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012;379:2162–72.

4.

Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcomes of very low birth weight. N Eng J Med. 2008;358:1700–11.

5.

Hafidh Y, Hidayah DS. Anemia pada bayi baru lahir. Dalam: Kosim S, Yunanto A, Dewi R, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008. h.199–200.

6.

De Freitas BAC, Franceschini SDCC. Factors associated with packed red blood cell transfusions in premature infants in an intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24:224–9.

7.

Jeon GW, Sin JB. Risk factors of transfusion in anemia of very low birth weight infants. Yonsei Med J. 2013;54:366–73.

8.

Fredrickson LK, Bell EF, Cress G a, Johnson KJ, Zimmerman MB, Mahoney LT, dkk. Acute physiological effects of packed red blood cell transfusion in preterm infants with different degrees of anaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96:F249–53.

9.

Luban NLC. Management of anemia in the newborn. Early Hum Dev. 2008;84:493–8.

10.

Bell E, Strauss R, Widness J, Mahoney L, Mock D, Seward V, dkk. Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pediatrics. 2005;115:1685–91.

11.

Widness J. Pathophysiology, diagnosis, and prevention of neonatal anemia. Neoreviews. 2000;1:61–8.

12.

Strauss RG. Anaemia of prematurity: pathophysiology & treatment. Blood Rev. 2010;24:221–5.


47

13.

Guillén Ú, Cummings JJ, Bell EF, Hosono S, Frantz AR, Maier RF, dkk. International survey of transfusion practices for extremely premature infants. Semin Perinatol. 2012;36:244–7.

14.

Goldenberg RL, McClure EM. The epidemiology of preterm birth. Dalam: Berghella V, penyunting. Preterm birth: prevention and management. West Sussex: Blackwell Publishing; 2010. h.22–39.

15.

Luchtman-Jones L, Wilson DB. Hematologic problems in the fetus dan neonate. Dalam: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, penyunting. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine. Edisi ke-9. Missouri: Mosby Elsevier; 2011. h.1303–60.

16.

Brugnara C, Platt OS. The neonatal erythrocyte and its disorders. Dalam: Orkin S, Nathan D, Ginsburg D, Look A, Fisher D, Lux S, penyunting. Nathan and Oski’s hematology of infancy and childhood. Edisi ke-7. Philadelphia: Saunders; 2009. h.21–66.

17.

Jopling J, Henry E, Wiedmeier SE, Christensen RD. Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: Data from a multihospital health care system. Pediatrics. 2009;123:e333–7.

18.

De Alarcon PA, Johnson C, Werner EJ. Eruthropoiesis, red cells, and the approach to anemia. Dalam: De Alarcon PA, Werner EJ, penyunting. Neonatal Hematology. Cambridge: Cambridge University Press; 2005. h.40–57.

19.

Paul DA, Pearlman SA, Leef KH, Stefano JL. Predicting red blood cell transfusions in very low birth weight infants based on clinical risk factors. Del Med J. 1997;69:555–61.

20.

Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period, Including Anemia of Prematurity. Neoreviews. 2008;9:e520–e525.

21.

Lerner NB. Physiologic Anemia of Infancy. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme JW, Schor NF, Behrman RE, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2011. h.1654–5.

22.

Obladen M, Sachsenweger M, Stahnke M. Blood sampling in very low birth weight infants receiving different levels of intensive care. Eur J Pediatr. 1988;147:399–404.

23.

Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC, Johnson KJ, Bridget M, Cress GA, dkk. Phlebotomy overdraw in the neonatal intensive care nursery. Pediatrics. 2000;106:e19.

24.

Widness JA. Treatment and prevention of neonatal anemia. Neoreviews. 2008;9:526–33.


48

25.

Kirpalani H, Whyte R, Andersen C, Asztalos E, Heddle N, Blajchman M, dkk. The premature infants in need of transfusion (PINT) study: A randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006;149:301–7.

26.

Bell E. When to transfuse preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F469–73.

27.

Maheshwari A, Carlo WA. Anemia in the newborn infant. Dalam: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2011. h.612–21.

28.

Schwarz K, Dear PRF, Gill a B, Newell SJ, Richards M. Effects of transfusion in anemia of prematurity. Pediatr Hematol Oncol. 2005;22:551– 9.

29.

Akter S, Hossain MM, Shirin M, Khalil I, Anwar KS. Blood transfusion: A risk factor in retinopathy of prematurity. J Child Heal. 2010;34:38–43.

30.

Ke X, Ju R, Zhang J, Chen H, Wei E, Chen X. Risk factors for severe retinopathy of prematurity in premature infants: A single-center study. J South Med Univ. 2011;31:1963–7.

31.

Shannon KM, Keith JF, Mentzer WC, Ehrenkranz RA, Brown M, Widness JA, dkk. Recombinant human erythropoietin stimulates erythropoiesis and reduces erythrocyte transfusions in very low birth weight preterm infants. Pediatrics. 1995;95:1–8.

32.

Aher S, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;issue 9:1–22.

33.

Ohlsson A, Aher S. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and / or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;issue 9:1–11.

34.

Maier RF, Obladen M, Scigalla P, Linderkamp O, Duc G, Hieronimi G, dkk. The effect of epoetin beta (recombinant human erythropoietin) on the need for transfusion in very-low-birth-weight infants. N Eng J Med. 1994;330:1173–8.

35.

Bechensteen A, Haga P, Halvorsen S, Whitelaw A, Liestol K, Lindemann R, dkk. Erythropoietin, protein, and iron supplementation and the prevention of anaemia of prematurity. Arch Dis Child. 1993;69:19–23.


49

36.

Dahlan MS. Menggunakan rumus besar sampel secara benar. Dalam: Dahlan MS, penyunting. Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta: Salemba Medika; 2010. h.35–76.

37.

Peng H, Tong X-M. Related factors in the development of anemia in preterm infants. Chin J Contemp Pediatr. 2008;10:589–92.

38.

Bishara N, Ohls RK. Current controversies in the management of the anemia of prematurity. Semin Perinatol. 2009;33:29–34.

39.

Dos Santos AMN, Guinsburg R, de Almeida MFB, Procianoy RS, Leone CR, Marba STM, dkk. Red blood cell transfusions are independently associated with intra-hospital mortality in very low birth weight preterm infants. J Pediatr. 2011;159:371–376.e1–3.


UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents