UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

EFEK ELEKTROAKUPUNKTUR, AKUPRESUR DAN ONDANSENTRON TERHADAP INSIDEN MUAL MUNTAH INTRA DAN PASCAOPERASI SECTIO CAESARIA PADA PASIEN YANG DILAKUKAN ANESTESI SPINAL

TESIS

NOVITA SARI MUJAHID 1206236981

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK JAKARTA JUNI 2014

Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

UNIVERSITAS INDONESIA

EFEK ELEKTROAKUPUNKTUR, AKUPRESUR DAN ONDANSETRON TERHADAP INSIDENS MUAL MUNTAH INTRA DAN PASCAOPERASI SECTIO CAESARIA PADA PASIEN YANG DILAKUKAN ANESTESI SPINAL

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Akupunktur Medik

NOVITA SARI MUJAHID 1206236981

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK JAKARTA JUNI 2014

i Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014


KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Dokter Spesialis Akupunktur Medik melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Akupunktur Medik di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada: (1) dr. Hasan Mihardja, Mkes, SpAk, dr. Adiningsih Srilestari, M.Epid, MKes, SpAk, dr. Med Damar Prasmusinto, SpOG (K) dan dr. Riyadh Firdaus SpAn selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membaca naskah, memberi perbaikan, masukan dan mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. (2) dr. Adiningsih Srilestari, M.Epid, M.Kes, SpAk, selaku kepala Departemen

Medik

Akupunktur

RSCM

yang

telah

mendidik,

membimbing dan memberikan saran kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. (3) dr. Christina Simadibrata, M.Kes, SpAk, dr. Fransiskus Kristanto, M.Kes, Sp.Ak (alm); dr. C. Pramono, M.Kes, Sp.Ak; dr. Kemas Abdurrohim, MARS, M.Kes, Sp.Ak; dr. Dharma Kumara Widya, M.Kes, Sp.Ak; dr. Kiswojo, M.Kes, Sp.Ak (alm); dr. Yvonne Siboe, Sp.Ak; dr. Ratnawati Latief, Sp.Ak; dr. Shinta Sukandar, MM, Sp.Ak; dr. Haryanto Budi, Sp.Ak (alm) sebagai staf pengajar Departemen Medik Akupunktur FKUI-RSCM yang telah mendidik dan mengarahkan saya selama menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Akupunktur Medik, serta memberikan dorongan kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan ini. (4) Kepala Departemen Obstetri dan Ginelokogi FKUI-RSCM dan RSUP Persahabatan serta Kepala Departemen Anestesi FKUI-RSCM dan RSUP

iv Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Persahabatan yang telah mengijinkan dilakukannya penelitian ini di lingkungan institusi yang beliau pimpin. (5) Rekan-rekan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis dan paramedic di departemen Obstetri-Ginekologi dan Anestesi FKUI-RSCM dan RSUP Persahabatan yang telah membantu dalam penelitian ini. (6) Seluruh rekan-rekan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Akupunktur Medik atas pertemanan, inspirasi, dorongan yang saya dapatkan. (7) Seluruh paramedik, karyawan Departemen Medik Akupunktur RSCM yang turut memberikan dorongan dan bantuan dalam kelancaran pelaksanaan penelitian ini. (8) Para responden penelitian atas kesediaan dan kerjasamanya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. (9) Kepada orang tua saya Hj. Habibah Lida, H. Donansyah Thaib dan Hj. Faridah Abdul Kadir, suami saya dr Subhan Thaib Sp.OT dan kedua orang anak saya Aurelya Ratu Annetha dan Nazuya Aliyyah Alfath yang turut memberikan dorongan dan doanya sehingga penelitian ini dapat saya selesaikan.

Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna. Namun saya berharap semoga tesis ini dapat membawa manfaat bagi pengembangan ilmu.

Jakarta, 05 Juni 2014

Penulis

v Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)


ABSTRAK Nama : Novita Sari Mujahid Program Studi : Akupunktur Medik Judul : Efek Elektroakupunktur, Akupresur dan Ondansentron Terhadap Insiden Mual Muntah Intra dan Pascaoperasi Sectio Caesaria pada Pasien yang Dilakukan Anestesi Spinal Kejadian mual dan muntah pada prosedur anestesia spinal untuk sectio caesaria berkisar dari 28%-63% dan tetap tinggi meskipun telah diperkenalkan obat antiemetik baru. Penatalaksanaan untuk mual muntah saat ini meliputi terapi farmakologis dan nonfarmakologis. Terapi nonfarmakologis yang dimaksud salah satunya adalah akupunktur. Akupunktur diharapkan dapat menjadi salah satu pilihan terapi ataupun terapi penunjang untuk tatalaksana mual muntah intra dan pascaoperasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek elektroakupunktur (EA), akupresur dan ondansetron dalam menurunkan insiden mual muntah intra dan pascaoperasi. Desain penelitian yang digunakan adalah uji klinis acak terkontrol. Penelitian ini melibatkan 36 pasien yang dilakukan sectio caesaria dengan anestesi spinal. Hasil penelitian menunjukkan terjadinya penurunan insiden mual yang bermakna pada kelompok perlakuan bila dibandingkan dengan kelompok kontrol (p=0,02). Insiden muntah pada kelompok perlakuan juga mengalami penurunan bila dibandingkan dengan kelompok kontrol, namun penurunan ini tidak bermakna (p=0,089). Kesimpulan penelitian ini bahwa EA, akupresur dan ondansetron mempunyai efek menurunkan insiden mual secara signifikan bila dibandingkan dengan pemberian ondansetron saja, namun tidak terdapat perbedaan bermakna pada insiden muntah. Kata kunci: elektroakupunktur; akupresur; ondansetron; mual; muntah

vii Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

ABSTRACT

Name Study Program Title

: Novita Sari Mujahid : Medical Acupuncture : Effects of Electroacupuncture, Acupressure and Ondansentron on The Incidence of Intra and Postoperative Nausea and Vomiting Among Patients Undergoing Spinal Anesthesia for Sectio Caesaria

Incidence of nausea and vomit in spinal anesthesia procedures for sectio caesaria ranging from 28% -63% and remain high even though it has introduced a new antiemetic drug. Treatment for nausea and vomit currently include pharmacological and non-pharmacological therapies. One of nonpharmacologic therapy is acupuncture. Acupuncture is expected to be one of therapeutic option or adjunctive therapy for the treatment intra and postoperative nausea and vomit. This study aimed to determine the effect of electroacupuncture (EA), acupressure and ondansetron in reducing the incidence of intra and postoperative nausea and vomit. Design of this study is a randomized controlled clinical trial. This study included 36 patients who performed under spinal anesthesia sectio Caesarea. The results showed a significant decrease in the incidence of nausea in the treatment group when compared with the control group (p = 0.02). The incidence of vomiting in the treatment group also decreased when compared with the control group, but this decrease was not significant (p = 0.089). The conclusion of this study that EA, acupressure and ondansetron were significantly reduced the incidence of nausea when compared with administration of ondansetron alone, but there was no significant difference in the incidence of vomiting. Key words: electroacupuncture, acupressure, ondansetron, nausea, vomit

viii Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... KATA PENGANTAR ...................................................................................... PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI…………………………….. ABSTRAK ........................................................................................................ ABSTRACT ..................................................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................................... DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ DAFTAR TABEL DAN GRAFIK ................................................................... DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. 1. PENDAHULUAN …….………………………………………………….. 1.1 Latar Belakang Masalah ............................................................ 1.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 1.3 Hipotesis .................................................................................... 1.4 Tujuan Penelitian ....................................................................... 1.5 Manfaat Penelitian .....................................................................

i ii iii iv vi vii viii ix xi xii xiii xiv 1 1 4 5 5 5

2. TINJAUAN PUSTAKA …….…………………………………………… 2.1 Mual Muntah Intra dan Pascaoperasi…………………………... 2.1.1 Definisi ................................................................................ 2.1.2 Epidemiologi ....................................................................... 2.1.3 Faktor Risiko dan Patofisilogi PONV.................................. 2.1.4 Penatalaksanaan………………............................................ 2.2 Anestesia Spinal…………….…………………………………… 2.3 Elektroakupunktur......................................................................... 2.4 Akupresur……………………………………………………….. 2.5 Mekanisme Kerja dan Efek Akupunktur ……………………….. 2.6 Efek Samping dan Kontraindikasi Akupunktur………………… 2.7 Penelitian Akupunktur pada PONV…………………………….. 2.8 Kerangka Teori ............................................................................. 2.9 Kerangka Konsep .........................................................................

7 7 7 7 7 11 15 17 19 21 23 24 28 29

3. METODE PENELITIAN ………….……………………………………. 3.1 Desain Penelitian ...................................................................... 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ................................................... 3.3 Populasi ………………………………………………………. 3.4 Besar Sampel ….……………………………………………… 3.5 Cara Pengambilan Sampel …………………………………… 3.6 Definisi Operasional …………………………………………. 3.7 Kerangka Alur Penelitian .......................................................... 3.7 Cara Kerja………….................................................................. 3.8 Titik Akupunktur…....................................................................

30 30 30 30 31 32 32 33 34 35

ix Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

3.9 Pengumpulan Data...................................................................... 3.10 Penilaian ……………………................................................... 3.11 Pengolahan & Analisis Data....................................................... 3.12 Penyajian Data…….................................................................... 3.13 Kajian Etik .................................................................................

36 36 37 37 37

4. HASIL PENELITIAN ................................................................................. 5. PEMBAHASAN ........................................................................................... 6. SIMPULAN DAN SARAN ………..............................................................

38 43 46

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... LAMPIRAN ......................................................................................................

47 50

x Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Titik PC 6 Neiguan…..………….................................................

xi Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

35

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Karakteristik Responden ………..........................................................

38

Tabel 4.2 Perbandingan Insiden Mual Antara Kelompok Perlakuan dan Kontrol………………………………………………….…………….

39

Tabel 4.3 Perbandingan Insiden Muntah Antara Kelompok Perlakuan dan Kontrol…………………………………………………………………

40

Tabel 4.4 Perbandingan Skor Mual Antara Kelompok Perlakuan dan Kontrol ………………………………………………………………………….

41

Tabel 4.5 Perbandingan Frekuensi Muntah Antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol…………………………………………………

xii Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

41

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Keterangan Lolos Kaji Etik ......................................................

50

Lampiran 2

Penjelasan Mengenai Penelitian ...............................................

51

Lampiran 3

Surat Persetujuan …………………..........................................

54

Lampiran 4

Status Penelitian ........................................................................

55

Lampiran 5

Four Point Scale ………..……………………………………..

56

Lampiran 6

Tabel Data Induk.......................................................................

57

Lampiran 7

Hasil Uji Statistik ............................................................................

61

xiii Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

DAFTAR SINGKATAN

PONV

Postoperative Nausea and Vomit

IONV

Intraoperative Nausea and Vomit

5HT3

5 Hidroksitriptamin

EA

Elektroakupunktur

TENS

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

POV

Postoperative Vomit

SSP

Sistem Saraf Pusat

CTZ

Chemoreceptor Trigger Zone

NK-1

Neurokinin 1

fMRI

Functional Magnetic Resonance Imaging

HIV

Human Immunodeficiency Virus

RSUPN

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

RSU

Rumah Sakit Umum

xiv Efek elektroakupunktur ..., Novita Sari Mujahid, FK UI, 2014 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Masalah. Mual dan muntah pascaoperasi (Postoperative Nausea and Vomit =

PONV), didefinisikan sebagai mual dan / atau muntah yang terjadi dalam periode 24 jam setelah operasi, terjadi pada 20% - 30% pasien.1,2,3 Sebanyak 70% sampai 80% dari pasien berisiko tinggi akan mengalami hal ini.

1,3

Mual dan muntah

pascaoperasi merupakan keluhan umum setelah anestesia umum, regional, atau lokal. Kejadian mual dan muntah yang terjadi pada prosedur anestesia spinal untuk sectiocaesar berkisar dari 28% sampai 63% dan tetap tinggi meskipun sudah diperkenalkan obat antiemetik baru. Episode mual dan muntah ini dapat terjadi baik selama (mual dan muntah intraoperatif -IONV) dan setelah operasi (PONV). 3 Mual dan muntah pascaoperasi adalah dua dari komplikasi yang paling umum setelah anestesia dan bedah. PONV memiliki efek yang signifikan pada morbiditas, kepuasan pasien dan biaya. Survei menunjukkan bahwa PONV adalah efek samping anestesia yang paling ditakuti, bahkan di atas nyeri.1,2 Meskipun dalam kebanyakan kasus PONV dapat menghilang dengan sendirinya, namun PONV dapat memperpanjang waktu pasien berada di unit perawatan pasca anestesia dan total lama tinggal di rumah sakit.2 Konsekuensi serius PONV termasuk luka menjadi terbuka, ruptur esofagus, kelainan elektrolit dan aspirasi paru-paru.1,2 Etiologi PONV dianggap multifaktorial melibatkan faktor risiko individu, anestesia, dan bedah. Pada wanita hamil yang dilakukan anestesia spinal untuk Sectio Caesaria, etiologi komplikasi ini bersifat multifaktorial melibatkan perubahan fisiologis yang terjadi selama kehamilan, hipotensi intraoperatif, peningkatan aktivitas vagal, stimulasi viseral, efek pemberian opioid dan penggunaan oksitosin.3 Faktor risiko PONV pada orang dewasa adalah jenis kelamin perempuan, status tidak merokok, riwayat PONV atau mabuk perjalanan, penggunaan anestesia volatil, opioid, durasi operasi yang lebih lama dan jenis operasi.1,2,4-6

Universitas Indonesia


2

Sampai saat ini, cara yang paling sederhana dan paling efektif untuk mendeteksi resiko

pasien terhadap

PONV adalah Apfel’s score

yang

disederhanakan. Pasien dengan Apfel’s score >2 memiliki prediksi insiden PONV yang tinggi. Terdapat 4 karakteristik yang dinilai dalam Apfel’s score meliputi jenis kelamin perempuan, riwayat mabuk perjalanan atau PONV, tidak merokok dan direncanakan pemberian opioid pascaoperasi. Untuk setiap karakteristik yang dipenuhi mendapatkan skor 1 dengan skor total maksimal 4. Semakin tinggi jumlah skor maka kemungkinan terjadinya PONV semakin besar.7 Strategi untuk mencegah dan mengobati PONV juga multifaktorial. Strategi tersebut dibagi menjadi 3 yaitu: strategi pengurangan risiko, intervensi farmakologis, intervensi non-farmakologis. Strategi pengurangan risiko yaitu dengan menghindari penggunaan anestesia volatil, oksida nitrit, opioid dan neostigmin dosis tinggi.2 Berdasarkan konsep etiologi multifaktorial dalam beberapa tahun terakhir manajemen multimodal antiemetik mempergunakan kombinasi obat dan teknik dengan mekanisme aksi yang berbeda untuk mengoptimalkan keberhasilan. Dari berbagai teknik dan obat-obatan yang tersedia untuk pencegahan dan pengobatan mual dan muntah, metode non-farmakologis telah mengalami peningkatan popularitas karena biaya yang rendah, sederhana, efek samping yang rendah dan sudah terbukti, selain itu metode non-farmakologis memiliki karakteristik yang sangat penting dalam kebidanan karena tidak ditransfer melalui plasenta dan tidak disekresi dalam ASI. Termasuk dalam metode non farmakologis adalah akupunktur yaitu stimulasi titik akupunktur Perikardium 6 Neiguan ( PC 6 ).3 Obat hanya sebagian efektif mencegah PONV dan dapat menyebabkan kejadian yang tidak diharapkan. Antagonis 5-hydroxytryptamine3 (5-HT3) contohnya ondansetron memiliki efek samping sakit kepala, nyeri abdomen, kenaikan enzim hati, flushing, konstipasi dan bradikardi. Deksametason harus dihindari pada penderita diabetes melitus karena dapat meningkatkan kadar gula darah secara signifikan selama beberapa hari. Antihistamin (antagonis H1) contohnya cyclizine memiliki efek samping nyeri pada tempat penyuntikan dan takikardia. Fenotiazin (misalnya proklorperazin) memiliki Efek samping ekstrapiramidal, sedasi dan efek antikolinergik seperti mulut kering dan



3

takikardia. Benzamid contohnya Metoklopramid memiliki efek samping ekstrapiramidal. Butirofenon contohnya Droperidol memiliki efek samping kardiovaskular.2,8 Dokter anestesi terus mencari pendekatan yang lebih efektif dalam hal biaya maupun efektivitas untuk meningkatkan hasil terapi pada pasien, perhatian telah difokuskan pada metode sederhana, murah, dan non-invasif untuk mencegah PONV. Kepedulian tentang biaya dan efek samping dari obat telah menyebabkan minat dalam penggunaan metode alternatif untuk mencegah mual muntah. Berbagai teknik non-farmakologis telah diuji coba sebagai alternatif obat-obatan antiemetik,

termasuk

akupunktur,

elektro-akupunktur,

akupunktur

laser,

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), stimulasi titik akupunktur, akupresur. Kebanyakan penelitian non-farmakologis berfokus pada stimulasi pergelangan tangan di titik Perikardium 6 Neiguan ( PC 6 ) untuk mengurangi mual dan muntah. Ulasan ini menunjukkan bahwa teknik ini lebih efektif dari plasebo (perlakuan sham atau tanpa perlakuan) dalam mencegah PONV. Pada Cochrane review yang dilakukan oleh Lee tahun 2004 dari 26 penelitian (n = 3347) menunjukkan bahwa terdapat penurunan yang signifikan pada risiko mual (RR 0,72, 95% CI 0,59-0,89), muntah (RR 0,71, 95 % CI 0,56-0,91) dan kebutuhan rescue antiemetic (RR 0,76, 95% CI 0,58-1,00) pada kelompok stimulasi titik PC 6 dibandingkan dengan kelompok sham.9 Lee A, Fan LT pada tahun 2011 melakukan tinjauan sistematik mengenai stimulasi titik akupunktur PC 6 di pergelangan tangan untuk mencegah mual dan muntah pascaoperasi. Tinjauan sistematik ini memasukkan 40 penelitian dan melibatkan 4858 peserta. Hasil tinjauan tersebut bahwa bila dibandingkan dengan sham maka stimulasi titik akupunktur PC 6 secara signifikan mengurangi mual (RR 0,71, 95% CI 0,61 - 0,83), muntah (RR 0,70, 95% CI 0,59 - 0,83), dan kebutuhan untuk rescue antiemetics (RR 0,69, 95% CI 0,57 - 0,83).9 White dkk, melakukan penelitian acak tersamar ganda di satu pusat penelitian. Penelitian tersebut membandingkan efektivitas stimulasi di titik akupunktur menggunakan alat ReliefBand® dibandingkan ondansetron untuk pencegahan PONV. Penelitian melibatkan 120 pasien rawat jalan yang menjalani prosedur operasi plastik. ReliefBand® merupakan perangkat stimulasi yang



4

dipasang pada titik PC 6 ekstremitas dominan. ReliefBand® efektif sebagai alternatif ondansetron untuk pencegahan PONV setelah operasi plastik. Namun, penggunaan kombinasi ReliefBand® dan ondansetron lebih efektif secara signifikan (p < 0,05). Kualitas pemulihan pasien dan kepuasan terhadap terapi antiemetik secara signifikan ditingkatkan dengan terapi kombinasi dibandingkan metode pengobatan lain. Pada penelitian ini disimpulkan bahwa perangkat stimulasi ReliefBand® memiliki efek antiemetik aditif dalam kombinasi dengan ondansetron.6 Pada pedoman yang disusun oleh Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists in Canada ditetapkan bahwa stimulasi elektrik titik akupunktur dapat digunakan sebagai alternatif atau terapi adjuvan untuk mencegah PONV. Anjuran ini memiliki level of evidence II-1A yaitu bukti didapatkan dari penelitian terkontrol yang dirancang dengan baik tanpa randomisasi.1 Akupunktur memiliki efek samping yang relatif ringan. Efek samping sementara yang tidak serius pada Akupunktur adalah rasa nyeri pada penusukan, hematoma, perdarahan ringan, masalah ortostatik dan iritasi kulit lokal. Ketidaknyamanan dengan plester akupresur juga pernah dilaporkan dalam beberapa penelitian mual dan muntah.10

1.2

Rumusan Masalah.

Mual dan muntah intra dan pascaoperasi merupakan efek samping yang sering terjadi pada prosedur anestesia spinal untuk sectiocaesar yang terjadi pada 28%63%. Insiden ini tetap tinggi meskipun sudah diperkenalkan obat antiemetik baru. Obat hanya sebagian efektif mencegah mual muntah intra dan pascaoperasi, selain itu dapat menyebabkan efek samping. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa stimulasi akupunktur serupa dengan obat antiemetik dalam mencegah terjadinya mual muntah, juga memiliki efek antiemetik aditif dalam kombinasi dengan obat antiemetik lainnya. Atas dasar ini, peneliti merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Apakah elektroakupunktur (EA), Akupresur dan Ondansentron dapat menurunkan insiden terjadinya mual muntah intra dan pascaoperasi pada pasien yang dilakukan sectiocaesar dengan anestesia spinal?



5

1.3

Hipotesis.

Insiden mual muntah intra dan pascaoperasi lebih rendah pada pasien

yang

dilakukan sectiocaesaria dengan anestesi spinal disertai kombinasi EA, Akupresur dan Ondansentron.

1.4

Tujuan Penelitian. 1.4.1

Tujuan Umum : Untuk mengetahui pengaruh pemberian EA, Akupresur dan Ondansentron

terhadap

insiden

mual

muntah

intra

dan

pascaoperasi pada pasien yang dilakukan sectio caesaria dengan anestesia spinal 1.4.2

Tujuan Khusus : 

Membandingkan angka kejadian mual muntah antara kelompok akupunktur dengan kelompok kontrol



Membandingkan rerata skor mual pada pasien yang mengalami keluhan mual antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol



Membandingkan

rerata

frekuensi

muntah

pasien

yang

mengalami muntah antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol 

Untuk mengetahui angka kejadian efek samping yang ditimbulkan dari tindakan EA dan Akupresur pada kelompok perlakuan

1.5

Manfaat Penelitian. 1.5.1. Pendidikan : Dapat memberikan data insiden mual muntah, intensitas mual dan frekuensi muntah intra dan pascaoperasi pada pasien yang dilakukan section caesaria dengan anestesia spinal 1.5.2. Pelayanan : Menjadikan EA dan akupresur sebagai alternatif terapi maupun tambahan untuk mencegah terjadinya mual muntah intra dan



6

pascoperasi pada pasien yang dilakukan sectio caesaria dengan anestesia spinal 1.5.3. Penelitian : Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya.



7

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Mual Muntah Intra dan Pascaoperasi 2.1.1

Definisi Mual merupakan respon subjektif (tidak dapat diamati) yang dilaporkan

oleh pasien. Muntah adalah pengeluaran isi lambung melalui mulut yang dapat diamati. Istilah-istilah ini sering digunakan secara bergantian, tetapi mekanisme fisiologisnya berbeda.6 Mual dan muntah pascaoperasi didefinisikan sebagai mual dan/atau muntah yang terjadi dalam waktu 24 jam setelah operasi .1 Mual muntah intraoperatif didefinisikan sebagai mual muntah yang terjadi selama operasi berlangsung.3

2.1.2

Epidemiologi Angka Kejadian PONV bervariasi dari berbagai kepustakaan. PONV dapat

terjadi sampai 35 % pasien setelah operasi.11 Kepustakaan lain menuliskan bahwa dalam populasi yang menjalani prosedur bedah umum, insiden PONV adalah 20 % - 30 % dan pada pasien yang dianggap berisiko tinggi untuk PONV, kejadian ini mungkin mencapai 70 % - 80 % dari pasien berisiko tinggi.1,3,5 Insiden mual dan muntah selama dan sesudah prosedur anestesi spinal pada bedah untuk proses kelahiran berkisar dari 28% sampai 63 % dan tetap tinggi meskipun telah diperkenalkan obat antiemetik baru.3 Penelitian menunjukkan bahwa kejadian muntah berkisar dari 12 % sampai 26 %.12 Insiden muntah pasca operasi (POV) pada anak-anak dua kali lebih tinggi daripada orang dewasa. Orangtua memberikan peringkat POV sebagai efek samping paling tidak diinginkan untuk anak mereka.4

2.1.3

Faktor Resiko dan Patofisiologi PONV Menurut Golembiewski dkk, etiologi pasti dari PONV tidak diketahui,

tetapi penelitian menunjukkan adanya pengaruh yang sifatnya multifaktorial. Faktor risiko untuk PONV meliputi usia, jenis kelamin, status merokok, kecemasan, obesitas, riwayat PONV, riwayat mabuk perjalanan, durasi/jenis anestesi, penggunaan opioid, anestesi inhalasi, dan jenis operasi. Identifikasi



8

faktor-faktor risiko adalah rejimen multimodal untuk pencegahan dan pengobatan PONV.4-6 Faktor risiko yang terkait dengan mual dan/atau muntah selama persalinan dan melahirkan adalah tidak merokok ( OR 2.16 ), analgesia opioid ( OR 1,95 ), riwayat mabuk perjalanan/ PONV ( OR 1,85 ) dan indeks masa tubuh yang lebih tinggi ( OR 1,07 ). Umur, asupan makanan yang baru saja diberikan, obat-obatan, durasi proses persalinan dan penggunaan oksitosin, oksida nitrit atau analgesia epidural tidak ditemukan sebagai faktor risiko yang signifikan ( semua nilai P > 0,05 ).13 Pada wanita hamil yang dilakukan anestesi spinal untuk bedah caesar, episode mual dan muntah adalah komplikasi yang mungkin terjadi baik selama dan setelah operasi. Etiologinya multifaktorial, melibatkan perubahan fisiologis yang terjadi selama kehamilan, hipotensi intraoperatif, peningkatan aktivitas vagal, stimulasi viseral, dan efek dari pemberian opioid serta penggunaan oksitosin.3 Apfel dkk mengidentifikasi empat faktor risiko yang membentuk dasar untuk sistem skoring Apfel. Identifikasi risiko menggunakan kriteria Apfel penting karena peningkatan faktor risiko meningkatkan jumlah terapi yang diperlukan.12 Apfel dkk menyusun skor risiko yang disederhanakan untuk memprediksi PONV. Mereka menyimpulkan bahwa ada 4 faktor risiko utama: jenis kelamin perempuan, riwayat motion sickness atau PONV, tidak merokok, dan penggunaan opioid pasca operasi. Probabilitas PONV diperkirakan 10 % , 21 % , 39 % dan 78 % dengan 1, 2, 3, dan 4 faktor risiko berturut-turut.1 Meskipun Apfel mendefinisikan kriteria risiko yang memiliki dampak terbesar pada PONV, beberapa faktor risiko lainnya telah diidentifikasi. Ini dapat dibagi menjadi tiga kategori: faktor risiko pasien, teknik anestesi, dan prosedur bedah. Faktor risiko pasien termasuk jenis kelamin perempuan, status tidak merokok, riwayat PONV/mabuk perjalanan, dan predisposisi genetik. Teknik anestesi meliputi penggunaan agen inhalasi, oksida nitrit, dosis tinggi neostigmin, dan penggunaan opioid intraoperatif dan pasca operasi. Faktor bedah termasuk durasi operasi yang lama, dengan setiap kenaikan 30 menit durasi operasi meningkatkan risiko PONV sebesar 60 % dan jenis operasi yang berbeda.1,12



9

Namun, apakah operasi yang lebih lama secara langsung sebagai penyebab sulit dibuktikan, karena dosis tinggi opioid yang lebih tinggi dan paparan terhadap anestesi inhalasi lebih lama mungkin terjadi yang diketahui sebagai faktor risiko PONV.12 Penelitian yang berkualitas baik mengenai PONV relatif baru. Tidak ada salah satu faktor yang menjamin PONV, namun lebih kearah beberapa faktor memberikan suatu efek gabungan untuk meningkatkan risiko. Prediktor terkuat dari PONV adalah jenis kelamin perempuan. Ini mungkin meningkatkan dua atau bahkan empat kali lipat risiko PONV dibandingkan dengan laki-laki. Menariknya, hal ini terjadi hanya pada pasca pubertas, banyak penelitian telah gagal untuk menunjukkan efek PONV selama tahap-tahap yang berbeda dari siklus menstruasi. Merokok sangat terkait dengan penurunan risiko PONV. Mekanisme di balik hal ini tidak jelas, meskipun jangka waktu antara rokok terakhir dan anestesi penting. Semakin baru merokok, semakin rendah risiko PONV. Sifat emetogenik dari anestesi volatil dan opioid tampaknya berhubungan dengan dosis, dengan prosedur yang lebih lama maka lebih mungkin menyebabkan masalah. Banyak penelitian telah menemukan bahwa jenis operasi bukan merupakan faktor risiko independen, lebih merupakan cerminan dari lamanya prosedur dan dominasi pasien berisiko tinggi. Riwayat mabuk atau PONV sebelumnya memiliki korelasi yang kuat. Beberapa penelitian juga menunjukkan hubungan antara PONV pada anak-anak dan saudara atau orang tua mereka. Hal ini menunjukkan adanya komponen genetik. Usia pasien mungkin memiliki efek, meskipun tidak termasuk dalam salah satu sistem penilaian resiko. Insiden meningkat dari lahir sampai puncaknya pada usia tiga dan kemudian turun, kemudian naik lagi pada usia 14 tahun. Setelah itu, ada pengurangan 10 % dengan setiap dekade kehidupan. Banyak sistem penilaian resiko telah mencoba untuk memprediksi kemungkinan PONV tapi hanya bisa memprediksi kemungkinan muntah dalam suatu populasi, bukan pada individu pasien. Yang paling terkenal adalah skor Apfel yang disederhanakan.2 Mual dan muntah disebabkan oleh rangsangan mekanisme neurologis di otak dan saluran pencernaan. Sistem saraf pusat (SSP) berfungsi sebagai pusat kontrol untuk mual dan muntah. SSP menerima input dari sensor perifer dan



10

korteks serebral. SSP kemudian mengintegrasikan informasi dan mengaktifkan sistem saraf motorik dan serabut otonom saluran pencernaan. Hasil aktivasi ini adalah muntah.6 Dua situs anatomi SSP untuk mengendalikan mual dan muntah adalah pusat muntah dan CTZ. Pusat muntah mengontrol muntah atau refleks muntah melalui interaksi yang kompleks dan manipulasi neurotransmiter dan reseptor di sistem saraf pusat, batang otak, dan saluran pencernaan. Stimulasi gastrointestinal pada mekanoreseptor di dinding usus karena distensi dan manipulasi menyebabkan penglepasan serotonin. Hal ini menyebabkan informasi viseral berjalan dari saluran pencernaan ke pusat muntah melalui saraf vagus. Pusat muntah terletak di dorsolateral formasio retikularis dari medula oblongata. Serabut saraf aferen simpatis dan parasimpatis mengirimkan impuls ke pusat muntah di medula. Pusat muntah dirangsang oleh histamin, dopamin, serotonin, dan asetilkolin. Nukleus traktus solitarius, nukleus dorsal motorik nervus vagus, dan nukleus ambiguus adalah tiga inti yang menyusun pusat muntah. Nukleus traktus solitarius, yang terletak di medula bagian bawah, menerima informasi sensorik dari beberapa jalur aferen. Nukleus traktus solitarius banyak terdapat enkefalin, histamin, reseptor muskarinik dan kolinergik. Nukleus ambiguus dan nukleus dorsal motorik nervus vagus mengkoordinasikan aktivitas motorik sewaktu muntah. Muntah terjadi ketika pusat muntah menerima impuls aferen dari CTZ, korteks serebral, pusat labirin vestibularis, dan sistem neurovegatif. Tindakan mekanis muntah adalah hasil dari ditransmisikan impuls motor melalui beberapa saraf kranial: nervus trigeminus (V), nervus fasialis (VII), nervus glossofaringeal (IX), nervus vagus (X), dan nervus hipoglossus (XII) ke saluran gastrointestinal melalui saraf spinal ke diafragma dan otot perut. CTZ berdekatan dengan pusat muntah di daerah postrema dasar ventrikel keempat otak dan dapat menginisiasi muntah secara independen dari pusat muntah. CTZ tidak dilindungi oleh sawar darah otak, memungkinkan stimulasi oleh bahan kimia dan neurotransmiter baik dari cairan serebrospinal dan darah. CTZ dirangsang oleh dopamin, serotonin, opioid, dan obat anestesi tertentu. Fasikulus solitarius menghubungkan CTZ dan pusat muntah. Agen antiemetik bekerja dengan menghalangi reseptor muskarinik, kolinergik, histaminik, dan enkefalin yang



11

ditemukan dalam fasikulus solitarius. Bau dan tekanan fisiologis seperti sakit, kecemasan, dan rangsangan visual, sensorik, kognitif yang berlebihan dapat merangsang korteks serebral, menyebabkan aktivasi dari pusat muntah melalui jalur aferen primer. Pusat labirinvestibularis dapat mengirim masukan ke pusat muntah saat menghadapi perubahan mendadak pada gerakan dan tekanan atau yang disebabkan oleh penggunaan oksida nitrit. Hipotensi menyebabkan batang otak hipoksia dan memicu pusat muntah untuk menginduksi muntah. Respon terhadap hipotensi ini dapat dihambat melalui penggunaan oksigen tambahan untuk mengurangi mual berhubungan dengan hipotensi. Hipotensi menyebabkan penurunan aliran darah ke CTZ, yang juga dapat menyebabkan mual dan muntah.2,6,11

2.1.5

Penatalaksanaan Strategi penatalaksanaan PONV adalah mengidentifikasi individu yang

berisiko dan kemudian memberikan pengobatan yang terarah. Hal ini meningkatkan efektivitas biaya dengan meningkatkan rasio manfaat dan resiko. Dalam beberapa kasus, meskipun faktor risiko rendah, konsekuensi dari muntah sangat tidak diinginkan (pemasangan wire mandibula, bedah esofagus, peningkatan tekanan intrakranial/okular) sehingga profilaksis harus diberikan. PONV memiliki etiologi multifaktorial, oleh karena itu strategi untuk mencegah dan mengobati juga

multifaktorial.

Strategi

tersebut meliputi: strategi

pengurangan risiko, intervensi farmakologis, intervensi non farmakologis.2 Strategi pengurangan risiko yaitu menghindari anestesi volatile, oksida nitrit, opioid dan neostigmin dosis tinggi. Intervensi farmakologis menggunakan obat anti muntah. Untuk pasien dengan risiko PONV sedang sampai berat, pencegahan dengan satu atau dua obat diindikasikan. Jika menggunakan dua obat, maka obat yang digunakan harus dari kelas farmakologis yang berbeda. Secara umum, kombinasi obat memiliki khasiat lebih besar daripada terapi obat tunggal.2 Banyak obat antiemetik yang tersedia, obat ini bekerja dengan menekan aksi dari empat neurotransmitter yang diidentifikasi memiliki peran dalam respon antiemetik di reseptor dopaminergik, histamin, muskarinik, atau serotonin.6 Ada beberapa obat untuk pencegahan dan pengobatan PONV antara lain 5-



12

hidroksitriptamin (5-HT)3 antagonis: antagonis reseptor 5-HT3 selektif memblok reseptor serotonin. Antagonis 5-HT3 yang umum digunakan adalah dolasetron, granisetron dan ondansetron. Obat utama dari kelas ini adalah ondansetron. Ondansetron memiliki efek samping sakit kepala, flushing, sembelit, diare, bradikardia, aritmia, nyeri abdomen, dan peningkatan enzim hati. 2,6,8,12 Steroid: Deksametason adalah anti muntah yang efektif dan harus diberikan pada awal operasi untuk efek yang maksimal. Ada beberapa efek samping yaitu pusing, perubahan mood, cemas dan secara signifikan dapat meningkatkan kadar gula darah selama beberapa hari.2,12 Mekanisme kerjanya belum dipahami dengan jelas, namun diperkirakan bekerja dengan menghambat reseptor serotonin dan menghalangi sintesis prostaglandin. Prostaglandin telah diidentifikasi sebagai pemicu untuk PONV. 6 Antihistamin (antagonis H1): Hanya H1 antagonis yang memiliki sifat anti emetik. Obat yang berasal dari kelas ini dan umum digunakan adalah cyclizine. Obat ini memiliki beberapa efek samping yang membatasi penggunaannya yaitu nyeri pada injeksi ( karena pH nya 3,2 ) dan takikardia.2 Efek samping lain yaitu kebingungan, keringnya membran mukosa, sedasi, retensi urin.12 Fenotiazin: Fenotiazin (misalnya proklorperazin) adalah kelompok utama obat anti psikotik namun efek samping cenderung membatasi penggunaannya. Bahkan

dengan

pemberian

jangka

pendek

dapat

menimbulkan

efek

ekstrapiramidal, sedasi, efek antikolinergik berupa mulut kering dan takikardia.2 Benzamides: Metoklopramid adalah contoh utama golongan ini namun efek antiemetiknya rendah. Dosis yang lebih tinggi (di atas 20 mg) yang diberikan pada akhir anestesi adalah paling efektif. Mekanisme kerjanya terutama melalui blokade D2 di CTZ, namun obat ini memiliki beberapa efek prokinetik pada perut. Efek samping ekstrapiramidal mungkin terjadi hingga 72 jam setelah dosis tunggal dan lebih sering terjadi pada wanita muda.2 Antikolinergik: Antikolinergik diartikan sebagai antagonis asetilkolin muskarinik yang termasuk atropin, hiosin dan skopolamin. Obat ini sekarang jarang digunakan untuk PONV.2 Skopolamin diperkirakan mengurangi PONV dengan mengubah fungsi aparatus vestibular melalui blokade transmisi impuls ke medula. Obat ini juga memberikan efek antiemetik dengan memblokir reseptor



13

M1 di korteks otak dan pons, hipotalamus dan pusat muntah. Skopolamin menekan sistem noradrenergik, sehingga respon menurun dan meningkatkan adaptasi terhadap stimulasi vestibular .6 Butirofenon: Droperidol adalah obat utama di golongan ini dan merupakan obat yang paling efektif dari semua PONV. Obat ini ditarik di Inggris karena efek samping kardiovaskular yang berlebihan. Mekanisme kerjanya bersifat antagonis terhadap reseptor D2 di CTZ dan mengurangi stimulasi pusat muntah. Antagonis terhadap reseptor α-adrenergik juga dapat menyebabkan hipotensi tapi masalah ini jarang terjadi pada dosis rendah yang digunakan untuk PONV.2 Efek samping yang dapat ditimbulkan yaitu interval QT yang memanjang (pada dosis ≥ 0,1 mg / kg), hipotensi, takikardia, gejala ekstrapiramidal.12 Obat lain yang memiliki sifat anti emetik: Sejumlah obat yang digunakan dalam anestesi memiliki sifat anti emetik yaitu propofol dan efedrin. Propofol tidak berguna sebagai anti muntah ketika diberikan sebagai bolus induksi anestesi, tapi pada penggunaannya dalam anestesi total intravena memperlihatkan penurunan PONV yang nyata.2,12 Penggunaan neurokinin-1 ( NK-1/Substansi P ) antagonis juga menjadi perhatian. Ketika digunakan kombinasi antara 5-HT3 dan NK-1 reseptor antagonis tampak banyak mengurangi kejadian PONV.2 Inhibitor Neurokinin memiliki efek samping pusing, diare, sakit kepala, kelemahan.12 Analisis risiko dan biaya memberikan kontribusi untuk keputusan penggunaan antiemetik profilaksis. Pembiayaan akan lebih efektif bila secara selektif diberikan antiemetik profilaksis pada pasien dengan riwayat PONV atau pasien yang akan menjalani prosedur emetogenik seperti laparoskopi, laparotomi, operasi plastik, operasi payudara mayor, kraniotomi, prosedur otolaryngologic dan

operasi

strabismus.

Setiap

episode

muntah

berhubungan

dengan

keterlambatan kira-kira 20 menit pascaanestesi, mengakibatkan pengeluaran biaya beberapa ratus juta dolar per tahun. Biaya keseluruhan lebih rendah dengan pemberian antiemetik profilaksis dibandingkan dengan plasebo pada pasien bedah yang diidentifikasi berisiko tinggi untuk PONV. Gan dkk menemukan bahwa pasien di unit perawatan pasca operasi bersedia membayar rata-rata $56-$100 untuk antiemetik yang akan menghilangkan PONV. 6



14

Penelitian tentang profilaksis nonfarmakologis menyatakan bahwa sebagian besar teknik nonfarmakologis murah, sederhana dan memiliki sedikit efek samping.6 Akupunktur dan akupresur titik PC 6 Neiguan telah dinyatakan sebagai tindakan pencegahan PONV. Tindakan ini meliputi stimulasi dengan jarum, TENS atau penekanan. Stimulasi sebaiknya dilakukan sebelum induksi anestesi.2,5,14 Lee dan Done melakukan meta analisis terhadap 19 uji acak dan menilai efektivitas teknik nonfarmakologis: akupunktur, elektro-akupuntur, TENS, stimulasi titik akupunktur dan akupresur untuk mencegah PONV. Analisis ini menemukan bahwa teknik acupoint nonfarmakologis pada orang dewasa serupa dengan antiemetik dalam mencegah muntah awal ( RR 0,89, 95 % CI 0,47-1,6 ) dan muntah akhir (RR 0,80, 95% CI 0,35-1,81). Teknik acupoint nonfarmakologis unggul dibanding plasebo untuk mencegah mual awal (RR 0,34, 95 % CI 0,200,58), dan mual akhir ( RR 0,47, 95 % CI 0,34-0,64 ) pada orang dewasa. Steine dkk mengevaluasi efektivitas akupresur dibandingkan dengan metoklopramid pada 75 wanita yang menjalani operasi caesar elektif dengan anestesi spinal. Penelitian ini menyimpulkan bahwa akupresur sama efektifnya dengan metoklopramid untuk mengurangi rasa mual pada ibu yang menjalani operasi caesar elektif dengan anestesi spinal. Turgut dkk mengevaluasi efektivitas akupresur menggunakan SeaBands di titik akupunktur PC 6 untuk pencegahan PONV. Seratus perempuan yang menjalani operasi ginekologi elektif yang dibagi rata menjadi kelompok akupresur dan kelompok kontrol. Hasil penelitian menunjukkan kejadian mual, muntah dan penggunaan antiemetik penyelamatan pada kelompok akupresur lebih rendah secara signifikan bila dibandingkan dengan kelompok kontrol (p < 0,05). Para peneliti menyimpulkan bahwa akupresur pada PC 6 efektif untuk pencegahan PONV pada pasien yang menjalani operasi elektif ginekologi.6 Penelitian telah membuktikan bahwa kejadian PONV dapat dikurangi dengan penekanan jari, menusuk manual, merangsang listrik atau TEAS pada titik PC 6 Neiguan.15 Stimulasi listrik di titik akupunktur dapat digunakan sebagai alternatif atau terapi adjuvan untuk pencegahan PONV dengan level of evidence II - 1A (Bukti berasal dari uji coba terkontrol yang dirancang dengan baik tanpa



15

randomisasi. Pedoman ini telah disetujui oleh Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.1 Pasien yang mengalami muntah pasca-operasi harus diperiksa tanda-tanda vital mereka dan dilakukan penilaian penyebab patologis lain dari muntah ( hipotensi, distensi abdomen, blokade nasogastric tube). Setelah ditetapkan bahwa PONV adalah penyebabnya, pengobatan simtomatik dapat dimulai.2 Pendekatan utama untuk mengendalikan mual dan muntah pasca operasi saat ini adalah farmakologis. Meskipun efektif, obat ini bukan tanpa efek samping atau biaya.8 Terapi obat hanya sebagian efektif dalam mencegah PONV menyebabkan

efek

samping,

seperti

sedasi,

sakit

kepala

dan dapat dan

reaksi

ekstrapiramidal. Muntah pasca operasi yang tidak diinginkan, efek terbatas obat antiemetik dan efek samping mengindikasikan perlunya pengobatan profilaksis tambahan. Oleh karena itu, adalah tepat untuk mempertimbangkan penggunaan metode nonfarmakologis untuk mencegah PONV. Metode non farmakologis salah satunya adalah stimulasi PC 6 yang sama efektif melalui berbagai metode stimulasi, apakah invasif (akupunktur) atau non invasif (akupresur).4 Walaupun jarang mengancam jiwa, gejala ini sangat menyusahkan. Pasien mengganggap bahwa PONV merupakan komplikasi yang serius dari anestesi. PONV menyebabkan peningkatan ketidaknyamanan pasien dan ketidakpuasan serta peningkatan biaya yang berkaitan dengan lama tinggal di rumah sakit, menunda pulihnya asupan oral, menambah masa rawat inap, meningkatkan perdarahan,

luka

tidak

menutup,

pneumonia

aspirasi.

Sebuah

studi

mengungkapkan bahwa waktu perawatan meningkat sebesar 25 % pada pasien dengan PONV.1,5,11

2.2

Anestesia Spinal Anestesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) ialah

pemberian obat anestesik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.16 Indikasi anestesia spinal yaitu pada bedah ekstremitas bawah, bedah panggul, tindakan sekitar rektum-perineum, bedah obstetri ginekologi, bedah



16

urologi, bedah abdomen bawah. Kontraindikasi absolut yaitu pasien menolak, infeksi pada tempat suntikan, hipovolemia berat, koagulopati, tekanan intrakranial meninggi. Kontraindikasi relatif yaitu infeksi sistemis (sepsis, bakteremi), infeksi sekitar tempat suntikan, kelainan neurologis, kelainan psikis, bedah lama, hipovolemia ringan, nyeri punggung kronis. Komplikasi tindakan anestesia spinal yaitu hipotensi berat, bradikardi, hipoventilasi, trauma pembuluh darah, trauma saraf, mual-muntah, blok spinal tinggi atau spinal total.16 Pemilihan obat spinal secara seksama, dosis, dan posisi pasien diperlukan sebelum memulai anestesia spinal. Pemilihan obat spinal yang optimal dipengaruhi oleh kecepatan onset, reliabilitas, derajat blokade motorik, durasi anestesi, profil efek samping, dan analgesia pascaoperasi. Bupivakain adalah anestetik lokal yang paling banyak digunakan untuk blokade spinal pada operasi SC di amerika serikat. Telah dilakukan uji klinis ekstensif mengenai penggunaaan bupivakain untuk anestesia spinal dan keuntungannya meliputi keamanan, prediktabilitas, dan efektivitas biaya. Bupivakain intratekal (7,5-15 mg) memiliki onset cepatdan durasi blokade 90-120 menit. Efek samping berkaitan dengan dosis dan penggunaan adjuvan.17 Tabel 1. Anestetik Lokal untuk Anestesia Spinal pada SC 17 Obat

Dosis

Durasi

Lidokain

50 – 90 mg

45 – 75 menit

Mepivakain

60 mg

60 menit

Bupivakain

7,5 – 15 mg

60 – 120 menit

Ropivakain

15 – 25 mg

60 – 120 menit

Levobupivakain

7,5 – 15 mg

60 – 120 menit

Tetrakain

7 – 10 mg

120 – 180 menit

Mual dan muntah merupakan efek samping yang umum terjadi selama operasi SC dengan anestesia spinal. Mual dan muntah berkaitan dengan hipotensi, nyeri viseral, dan pemberian medikasi seperti oksitosin. Hipotensi biasanya terjadi dalam 20 menit pertama setelah induksi anestesia spinal. Nyeri viseral terjadi



17

ketika dilakukan manipulasi pada uterus saat proses persalinan atau penutupan fascia.17

2.3

Elektroakupunktur Elektroakupunktur (EA) didefinisikan secara luas sebagai suatu istilah

komprehensif untuk semua prosedur berlandaskan pada pengukuran atau terapi yang berasal dari akupunktur cina namun menggunakan alat elektronik modern. Namun, istilah elektroakupunktur dapat dimengerti dalam cara yang berbeda tergantung pelatihan dan kecenderungan mereka. Beberapa menganggap EA secara terbatas, sebagai stimulasi elektrik pada titik akupunktur secara eksklusif melalui jarum.18 Kepustakaan lain menyebutkan bahwa EA melibatkan aliran listrik ke jaringan tubuh melalui jarum akupunktur, untuk keperluan terapi atau analgesia.19 Terdapat beberapa alasan mengapa seseorang menggunakan EA, karena EA memberikan beberapa keuntungan antara lain: EA lebih efektif dibandingkan dengan akupunktur manual pada beberapa situasi, dan sering memberikan potensiasi efek yang diperoleh dari metode manual; EA lebih menghemat waktu dan lebih sedikit tergantung pada praktisi akupunktur dibandingkan dengan akupunktur manual; pada beberapa kasus dapat memberikan hasil yang lebih cepat dan bertahan lebih lama; EA memiliki efek spesifik terhadap nyeri, relaksasi, sirkulasi dan otot yang berbeda dari akupunktur manual; EA lebih terkontrol, terstandarisasi dan dapat diukur secara objektif dibanding dengan akupunktur manual.18 Elektroakupunktur diklasifikasikan menjadi 2 frekuensi yaitu frekuensi rendah jika frekuensi < 10 Hz dan frekuensi tinggi jika frekuensi sekitar 50-200 Hz.18 Elektroakupunktur frekuensi rendah mengeluarkan neurotransmiter βendorfin dan enkefalin yang berinteraksi dengan reseptor opioid µ dan  di otak dan medula spinalis sedangkan EA frekuensi tinggi mengeluarkan dinorfin yang berinteraksi dengan reseptor opioid κ.18, 20 Ketika frekuensi 2 Hz, 100 Hz atau 15 Hz diberikan secara bergantian selama masing-masing 3 detik, ketiga tipe reseptor opioid terlibat.21



18

Frekuensi EA

sering dikombinasi agar terdapat banyak variasi

neurotransmitter yang dikeluarkan dan mengurangi kemungkinan akomodasi dari ujung-ujung saraf. Contohnya untuk terapi, EA frekuensi rendah sering diselingi dengan periode frekuensi tinggi, secara bergantian dalam interval tertentu. Istilah untuk kombinasi ini adalah dense dispersed.19 Elektroakupunktur tidak dapat diterapkan pada semua kasus. Menurut WHO stimulasi EA dikontraindikasikan pada pasien yang hamil, pasien yang menggunakan pacemaker, kurangnya sensibilitas kulit dan lesi kulit yang luas.22 Mayor DF membagi kontraindikasi EA menjadi 2 yaitu kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi absolut EA meliputi: kehamilan trimester pertama (walaupun beberapa otoritas menyatakan bahwa terapi dengan hati-hati diperbolehkan untuk kasus hiperemesis apabila pengobatan lainnya potensial berbahaya untuk fetus); stimulasi melalui atau dekat uterus dilarang pada kehamilan sebelum proses melahirkan; elektrostimulasi sebaiknya tidak dilakukan pada pasien syok atau koma, demam akut (temperatur > 38ºC), septikemia; stimulasi sebaiknya tidak dilakukan pada anak-anak dibawah usia 12 tahun; stimulasi tidak dilakukan melewati sinus karotikus karena respon hipotensi, dekat dengan laring pada kasus restriksi saluran pernapasan terutama menggunakan frekuensi tinggi; stimulasi dikontraindikasikan pada pasien yang menggunakan synchronous cardiac pacemaker; stimulasi kuat (terutama pada frekuensi tinggi) dihindari pada pasien dengan tekanan darah tinggi. Kontraindikasi relatif EA meliputi: epilepsi (stimulasi kuat dan menetap sebaiknya tidak digunakan khususnya bila melalui korteks motorik menggunakan frekuensi tinggi); kanker aktif; nyeri atau pembengkakan yang belum terdiagnosis; tulang belakang yang tidak stabil; kehamilan mulai bulan keempat (kecuali pada presentasi bokong, saat partus atau induksi partus), stimulasi kuat di tungkai dihindari; pasien dengan konstitusi

tubuh

lemah,

hipotensi;

jika

pasien

hipertensi,

mengalami

cerebrovascular accident (misalnya menangioma atau aneurisma) atau besar kemungkinan terjadi transient ischemic attack maka dimonitor ketat saat distimulasi di regio kepala atau di servikal atas; jika terdapat defek kongenital pada tulang maka hindari peletakan elektroda didekat defek tersebut; pada pasien dengan riwayat kelainan jantung, hindari arus melewati kedua lengan, EA



19

dihindari pada kasus aritmia atau serangan jantung (yang terjadi < 3 bulan); elektrostimulasi dikontraindikasikan pada kelainan vena akut; jika pasien memiliki implan metal (misalnya implan metal sendi pangkal paha) maka elektroda harus diatur agar arus listrik tidak melewati implan tersebut; penjaruman tidak dilakukan pada tungkai yang mengalami limfedema moderat maupun berat.18 Stimulasi yang lebih kuat pada hampir semua frekuensi akan mengaktivasi sistem saraf simpatis, menaikkan tekanan darah dan denyut jantung. Stimulasi yang kurang kuat dapat meningkatkan aktivitas parasimpatis, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan temperatur secara umum. Stimulasi EA yang nyeri merangsang serabut saraf A dan serabut saraf C nosiseptif, sedangkan pada stimulasi EA yang tidak nyeri akan merangsang serabut saraf Aβ dan serabut saraf C mekanoreseptor.18 Toleransi dapat terjadi jika EA digunakan terlalu sering sehingga pengobatan menjadi kurang efektif. Toleransi terjadi pada satu frekuensi tidak menyebabkan toleransi pada frekuensi yang lain. Angka kejadian toleransi juga berbeda pada spesies yang berlainan. Secara umum, toleransi lebih mudah terjadi pada stimulasi EA frekuensi tinggi intensitas rendah bila dibandingkan dengan EA frekuensi rendah intensitas tinggi atau TENS. Toleransi dapat terjadi melalui mekanisme perifer atau sentral. Secara sentral, enkefalin dapat berkurang. Neurokimia yang dikeluarkan oleh aktivasi opioid yang berkepanjangan juga mengambil peran pada toleransi. Neurokimia tersebut mencakup noradrenalin dan kolesistokinin.18

2.4

Akupresur Akupresur adalah terapi medis komplementer dimana tekanan fisik

diterapkan secara manual untuk titik-titik tertentu pada tubuh dengan atau tanpa berbagai perangkat dalam rangka untuk menyeimbangkan fungsi internal tubuh.23 Ada pula yang menyebutkan bahwa akupresur melibatkan stimulasi titik akupunktur tertentu melalui penekanan jari atau menggunakan tungkai, lengan atau sendi. Hal ini didasarkan pada model teoritis yang sama seperti akupunktur tetapi sifatnya tidak invasif.24 Akupresur telah digunakan dalam berbagai uji



20

klinis, dan telah terbukti bebas dari beberapa efek samping dari terapi alternatif lain seperti TENS, manipulasi tulang belakang.23 Beberapa peneliti mencoba untuk menginterpretasikan mekanisme akupresur dalam terminologi kedokteran barat kontemporer. Sebagai contoh, Wu dkk

menjelaskan

bahwa

stimulasi

titik

akupunktur

dapat

melepaskan

neurotransmiter dan neurohormon. Demikian pula, Takeshige, Sato dan Han menunjukkan bahwa efek stimulasi titik akupunktur disebabkan oleh aktivasi sistem opioid endogen. Penelitian ini menemukan bahwa stimulasi akupuntur yang dilakukan pada bagian tubuh tertentu (acupoints) dapat memfasilitasi pelepasan neuropeptida tertentu (misalnya, endorfin) dalam sistem saraf pusat, mengakibatkan efek fisiologis seperti berkurangnya rasa sakit dan refleks muntah. Selain itu, Dale dan Dold menyatakan bahwa stimulasi titik akupunktur dalam meridian membangkitkan sinyal dan konduksi elektromagnetik.25 Salah satu penjelasan mengenai efek akupresur pada pencegahan PONV adalah melalui serat saraf α dan β yang membentuk sinapsis di kornu dorsalis. Saraf ini diaktifkan melalui kulit reseptor sensorik yang menyebabkan stimulasi frekuensi rendah dan pelepasan endorfin yang lebih tinggi di hipotalamus. Akupresur meningkatkan kadar β-endorfin dalam cairan cerebrospinal. Teori lain adalah bahwa akupresur mengaktifkan serat serotoninergik dan norepinefrinergik, sehingga mengubah kadar serotonin dan memberikan efek positif pada PONV. Terdapat pula kemungkinan bahwa reseptor dopaminergik sentral memiliki peran dalam mekanisme antiemetik akupresur, yang mirip dengan mekanisme efek antiemetik metoklopramid yakni efek dopamin antagonis sentral. Metoklopramid memblok reseptor dopamin D2 di chemoreseptor trigger zone di medula (area postrema), sehingga menghasilkan efek anti-mual yang kuat. Dengan demikian, terlepas dari mekanisme kerja dan teori, akupresur telah menunjukkan efek antiemetik dalam banyak penelitian sebagai entitas independen atau dalam kombinasi dengan antiemetik lainnya.6, 14, 26 Beberapa penulis telah menunjukkan bahwa rangsangan akupresur melalui PC 6 menyebabkan peningkatan kelistrikan di inti motorik saraf vagus di batang otak dan kemudian menginduksi prolonged slow waves peristaltik lambung yang diperlihatkan oleh electrogastrography. Prolonged slow waves, bersama-sama



21

dengan penurunan spike waves dapat mengurangi antiperistalsis, yang merupakan penyebab mual dan muntah.27 Mekanisme akupresur mempengaruhi tubuh juga dapat melalui modulasi sistem saraf otonom, dan memunculkan ''respon relaksasi''. Sebuah penelitian terkontrol dengan plasebo, tersamar tunggal menemukan bahwa akupresur aktif memberikan efek relaksasi lebih cepat dan lebih besar daripada plasebo.28 Akupresur memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan akupunktur tradisional, yaitu sifatnya non invasif, tidak menyakitkan dan ditoleransi dengan baik oleh anak-anak. Juga masalah jarum steril dan pendarahan dieliminasi.29 Akupresur sangat menarik karena dengan instruksi yang tepat, akupresur dapat dipelajari oleh seorang pemula, memungkinkan untuk dilakukan sendiri.30 Stimulasi akupresur multi-point mampu merangsang dengan kuat struktur otak spesifik dan resinkronisasi fungsi otak serta normalisasi kadar neurotransmiter. Walaupun mekanisme bagaimana kombinasi multi-acupoint ini mengaktifkan atau mengakses struktur dan fungsi subkortikal dan kortikal spesifik belum diketahui, bukti ilmiah baru-baru ini mengenai aktivasi yang sangat spesifik dari struktur kortikal dan subkortikal dengan stimulasi acupoint spesifik yang dibahas di atas memberikan setidaknya mekanisme yang memungkinkan pada akupresur.29

2.5

Mekanisme Kerja dan Efek Akupunktur Mekanisme kerja elektroakupunktur pada kasus PONV melalui TRPV1

(Receptor Potential Vanilloid Type-1) yang diduga memegang peranan penting dalam memediasi transduksi sinyal EA ke susunan saraf pusat. Beberapa studi menunjukkan bahwa saraf aferen primer somatik maupun viseral, keduanya mengekspresikan TRPV1, dan molekul ini diekspresikan oleh terminal di spinal dan perifer. TRPV1 diekspresikan terutama pada proyeksi serabut saraf A dan C menuju medula spinalis dan modulasi respon susunan saraf pusat. Aktivasi TRPV1 menyebabkan depolarisasi membran, yang selanjutnya menyebabkan aktivasi saluran natrium dan kalsium. Depolarisasi membran saraf perifer menyebabkan perambatan stimulus ke susunan saraf pusat, sehingga dalam hal ini elektroakupunktur dapat menimbulkan efek pada modulasi respon susunan saraf pusat.31



22

Beberapa mekanisme kerja telah diusulkan untuk efek stimulasi PC 6 pada PONV, tetapi mekanisme yang persis dimana akupunktur mencegah PONV belum ditetapkan. Salah satu mekanisme yang diajukan adalah bahwa PC 6 bekerja melalui neurotransmiter. Banyak penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa akupunktur mempengaruhi sistem opioid endogen serta transmisi serotonin melalui aktivasi serat serotonergik dan noradrenergik. Neurotransmiter mengubah pengalaman tidak nyaman (misalnya nyeri, mual dan muntah) atau melepaskan bahan kimia lain yang mempengaruhi sistem pengaturan tubuh, termasuk sistem kekebalan

tubuh.

Mekanisme

melalui

persarafan

diajukan

berdasarkan

kemampuan anestesi lokal untuk memblokir aksi antiemetik akupresur PC 6.8, 13, 32 Stimulasi PC 6 meningkatkan pelepasan β-endorfin dari hipotalamus ke dalam cairan cerebrospinal. β-endorfin dianggap memiliki efek antiemetik yang dimediasi oleh reseptor µ. Aktivasi sistem serotonergik dan norepinefrinergik mengubah transmisi serotonin, menginduksi serotonin untuk mempromosikan transformasi transportasi juga bisa memberikan kontribusi pada efek antiemetik stimulasi PC6. 3, 5, 14, 15 Mekanisme PC 6 yang kedua yang diajukan adalah melalui pengaruh langsung pada otot polos usus. Elektrostimulasi PC 6 dapat mengurangi takiaritmia lambung yang diinduksi oleh motion sickness ( Hu et al, 1995; Stern et al, 2001) dan meningkatkan persentase gelombang lambat regular yang dilihat melalui electrogastrography. Elektroakupunktur di PC 6 mengalami menekan kontraksi peristaltik retrograd dan mengurangi episode muntah. Efek ini dihilangkan dengan nalokson, sehingga penulis menyimpulkan bahwa jalur opioid sentral terlibat.3,32 Mekanisme PC 6 ketiga yang diusulkan bahwa PC 6 bekerja melalui refleks somatoviseral. Elektrostimulasi di PC 6 menghambat frekuensi transient lower oesophageal sphincter relaxations yang dipicu oleh distensi lambung. Berbeda dengan studi sebelumnya, efek ini tidak dihambat oleh nalokson, dengan demikian diajukan adanya mekanisme non-opioid.3,13,32 Mekanisme keempat yang diajukan bahwa PC 6 bekerja melalui inhibisi input sensorik. Menurut teori ini, ketika input sensorik dari distensi lambung dihambat maka frekuensi transient lower oesophageal sphincter relaxations juga dihambat.13,32 Mekanisme kelima



23

yang diajukan yaitu PC 6 merangsang refleks somatosimpatetik yang menginduksi relaksasi lambung. Pusat refleks berada di medula, dan neuron medula ventrolateral mungkin memainkan peran penting.32 Mekanisme keenam yang diusulkan keenam bahwa PC 6 dapat meningkatkan modulasi vagal.3, 8, 32 Mekanisme ketujuh yang diusulkan bahwa PC 6 dapat mempengaruhi cerebella vestibular neuromatrix. Dalam beberapa penelitian Pencitraan Resonansi Magnetik Fungsional (fMRI) digunakan untuk menyelidiki substrat saraf yang merespon stimulasi akupunktur di PC 6 Neiguan. Data menunjukkan bahwa otak berfungsi sebagai lokus penting aktivasi selama stimulasi akupunktur PC 6, dan efektifitas klinis PC 6 dapat dimediasi oleh cerebella vestibular neuromatrix .13, 32, 33Ada juga kemungkinan peran reseptor dopaminergik sentral dalam mekanisme antiemetik akupresur, dan akupresur PC 6 secara tidak langsung dapat menimbulkan efek melalui reseptor dopaminergik sentral ini.14 Kombinasi dari mekanisme ini juga dapat menjelaskan efek yang diamati pada berkurangnya mual dan muntah.8

2.6

Efek Samping dan Kontraindikasi Akupunktur Tinjauan terhadap

efek yang tidak diharapkan dari akupunktur

menegaskan bahwa akupunktur, di tangan praktisi yang berkualifikasi adalah aman.10 Akupunktur umumnya merupakan prosedur yang aman dengan sedikit kontraindikasi atau komplikasi. Namun, selalu terdapat resiko potensial walaupun kecil, yaitu transmisi infeksi dari satu pasien ke pasien lainnya (HIV atau hepatitis) atau memasukkan organisme patogen. Oleh karena itu untuk keamanan akupunktur memerlukan kewaspadaan dalam mempertahankan standar tinggi kebersihan, sterilitas dan teknik aseptik.22 Efek serius yang tidak diharapkan seperti pneumotoraks, tamponade jantung, perlukaan organ visera dan sistem saraf dapat dicegah melalui tindakan yang hati-hati dan pengetahuan anatomi. Efek yang tidak diharapkan yang sementara dan tidak serius meliputi nyeri pada penusukan, hematoma, perdarahan minor, masalah ortostatik, jarum tertinggal, dan iritasi kulit lokal. Walaupun PC 6 Neiguan dekat dengan nervus medianus, efek yang tidak diharapkan dari stimulasi titik PC 6 Neiguan sangat jarang. Hanya ada satu laporan mengenai neuropati



24

nervus medianus yang disebabkan oleh jarum akupunktur yang patah di dalam terowongan karpal dekat titik PC 6 Neiguan. Ketidaknyamanan plester / perban akupresur, iritasi kulit, nyeri sementara dan pergelangan tangan yang bengkak diuraikan dalam sebuah penelitian mengenai mual dan muntah (Lee and Done, 2004; Ezzo et al., 2005).10 Dari sudut pandang “aksi regulasi” akupunktur, adalah sulit untuk menetapkan kontraindikasi absolut untuk terapi akupunktur. Namun, untuk alasan keamanan, akupunktur dihindari pada kondisi kehamilan (kecuali untuk tujuan terapi tertentu), kedaruratan medis dan kondisi pembedahan, tumor ganas (namun dapat digunakan sebagai kombinasi dengan terapi lain, untuk meringankan nyeri dan gejala lain, untuk meringankan efek samping kemoterapi dan radioterapi dan meningkatkan kualitas hidup), kelainan perdarahan (pasien dengan kelainan perdarahan dan pembekuan darah atau pasien yang menggunakan terapi antikoagulan).22

2.7

Penelitian Akupunktur pada PONV Terdapat beberapa penelitian mengenai penggunaan akupunktur untuk

PONV. Penelitian-penelitian tersebut antara lain sebagai berikut: 1. Lee A, Fan LT pada tahun 2011 melakukan systematic review mengenai stimulasi titik akupunktur PC 6 di pergelangan tangan untuk mencegah mual dan muntah pasca operasi. Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk menentukan efikasi dan keamanan stimulasi PC 6 dalam mencegah PONV. Dilakukan pencarian hasil penelitian yang dimuat di CENTRAL ( The Cochrane Library, Edisi 3, 2008), MEDLINE (Januari 1966 sampai September 2008), EMBASE (Januari 1988 sampai September 2008), ISI Web of Science (Januari 1965 sampai September 2008), daftar publikasi penelitian akupunktur di national library of medicine, dan daftar referensi dari artikel. Kriteria seleksi adalah semua penelitian random menggunakan teknik stimulasi PC 6 yang dibandingkan dengan sham atau terapi obat untuk pencegahan PONV. Intervensi yang digunakan dalam penelitian tersebut termasuk akupunktur, elektroakupuntur, TENS, stimulasi laser, plester capsicum, perangkat akustimulasi dan akupresur pada pasien yang



25

menjalani operasi. Hasil primer yang dinilai adalah risiko mual dan muntah. Hasil sekunder adalah kebutuhan untuk terapi antiemetik penyelamatan dan efek samping. Dua orang penilai independen menilai kualitas penelitian dan mengekstraksi data. Terdapat 40 percobaan yang melibatkan 4858 partisipan. Bila dibandingkan dengan sham maka stimulasi titik PC 6 secara signifikan mengurangi: mual ( RR 0,71, 95 % CI 0,61-0,83 ); muntah ( RR 0,7 , 95 % CI 0,59-0,83 ), dan kebutuhan untuk antiemetik penyelamatan ( RR 0,69 , 95 % CI 0,57-0,83 ).9 2. Soltani AE dkk pada Tahun 2010 melakukan penelitian mengenai akupresur, ondansetron, metoklopramid pada penurunan PONV setelah operasi strabismus. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efikasi klinis akupresur dengan obat ondansetron dan metoklopramid pada penurunan keparahan PONV setelah operasi strabismus. Terdapat 200 pasien dengan ASA kelas I- II, usia 10 sampai 60 tahun, yang menjalani operasi strabismus diikutsertakan dalam penelitian prospektif, tersamar ganda, menggunakan plasebo sebagai kontrol. Kelompok I adalah kontrol, kelompok II mendapat metoklopramid 0,2 mg/kg, dan kelompok III mendapat ondansetron 0,15 mg/kg intravena segera sebelum induksi anestesi. Kelompok IV dipasang gelang akupresur pada titik PC 6. Gelang akupresur tidak ditempatkan tepat untuk responden kelompok I- III. Gelang akupresur dipasang 30 menit sebelum induksi anestesi dan dilepaskan enam jam setelah operasi selesai. PONV dievaluasi pada 0-2 jam dan 2-24 jam setelah operasi oleh pengamat yang tidak mengetahui perlakuan yang diberikan. Insiden PONV tidak berbeda bermakna antara kelompok akupresur, metoklopramid dan ondansetron selama 24 jam. Selain itu tingkat keparahan PONV tidak berbeda bermakna antara akupresur, metoklopramid dan ondansetron di ruang pemulihan. Kesimpulan penelitian ini bahwa akupresur pada titik P6 menyebabkan penurunan insiden dan keparahan PONV yang signifikan pada 24 jam setelah operasi strabismus demikian pula metoklopramid (0,2 mg/kg) dan ondansetron (0,15mg/kg) intravena untuk pasien berusia 10 tahun atau lebih tua.14



26

3. Larson dkk JD Tahun 2010 melakukan penelitian prospektif, acak, tersamar mengenai efek elektroakustimulasi pada mual, muntah dan nyeri pascaoperasi di ruang rawat pasien bedah plastik. Seratus dua puluh dua pasien yang menjalani prosedur bedah di pusat bedah rawat jalan diacak menjadi dua kelompok. Kelompok pertama menerima perlakuan sham, ReliefBand sebuah electroacustimulation band ditempatkan di titik PC 6 namun dimatikan. Perangkat tersebut ditutupi dengan pita buram, sehingga tidak diketahui apakah perangkat itu aktif atau nonaktif. Kelompok kedua menggunakan ReliefBand yang telah disetujui oleh US Food and Drug Administration, merupakan perangkat elektrostimulasi digunakan

kembali,

dioperasikan dengan baterai,

yang dapat

seharga

$150.

Elektroakustimulasi merupakan turunan dari terapi akupunktur yang menggunakan arus listrik kecil untuk merangsang titik-titik akupunktur pada tubuh manusia. Hasil yang dinilai adalah nyeri, mual-muntah dan kebutuhan obat penyelamatan serta waktu yang dibutuhkan untuk keluar perawatan.

Hasil

penelitian

menunjukkan

bahwa

kelompok

elektroakustimulasi memiliki skor mual lebih rendah yang signifikan pada 30 menit dan 120 menit pasca operasi (p < 0,05 ). Selain itu, analisis subkelompok menunjukkan temuan yang signifikan bahwa pasien bedah pada kelompok perlakuan memerlukan lebih sedikit obat penghilang rasa sakit dan waktu yang lebih pendek untuk keluar dari perawatan bila dibandingkan dengan kontrol.5 4. Liodden I dkk Tahun 2010 melakukan penelitian terandomisasi dengan kontrol mengenai akupunktur perioperatif dan akupresur pasca operasi dalam mencegah muntah pasca operasi setelah operasi tonsilektomi atau adenoidektomi anak-anak. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui efektivitas akupunktur dan akupresur sebagai tambahan terhadap pengobatan standar untuk muntah pasca operasi pada anak-anak yang menjalani tonsilektomi dan/atau adenoidektomi. Seratus lima puluh empat anak ikut serta dalam penelitian ini. Pada kelompok perlakuan dilakukan akupunktur pada PC 6 bilateral, lalu dipasang gelang akupresur selama 24 jam serta diberikan pengobatan standar. Kelompok kontrol menerima



27

pengobatan standar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa anak-anak dalam kelompok akustimulasi mengalami episode muntah yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok kontrol, 46,8 % banding 66,2 % (p = 0,015).4 5. Frey UH dkk Tahun 2009 melakukan penelitian mengenai efektivitas akustimulasi PC 6 dalam mengurangi mual dan muntah pascaoperasi pada pasien berisiko tinggi. Dua ratus perempuan yang menjalani histerektomi terlibat dalam penelitian ini. Penelitian ini merupakan penelitian prospektif, tersamar (pengamat), acak, menggunakan kontrol. Kelompok yang menerima akustimulasi selama 24 jam ( n = 101 ), dibagi secara acak menjadi subkelompok yaitu kelompok pra-induksi (n = 48) dan pascainduksi ( n=53). Kelompok stimulasi sham (n = 99), dibagi menjadi subkelompok pra-induksi (n = 49) atau pasca induksi ( n = 50). Mual dan muntah dicatat selama 24 jam setelah operasi pada seluruh kelompok. Hasil penelitian menunjukkan bahwa insiden PONV dan kebutuhan untuk terapi penyelamatan secara signifikan lebih rendah pada kelompok akustimulasi daripada di kelompok sham ( PONV, 33 % vs 63 %, P =0,001, terapi penyelamatan 39 % vs 61 %, P=0,001 ). Rasio risiko untuk akustimulasi dan PONV adalah 0,29 [ 95% CI 0,16-0,52 ] dan untuk terapi penyelamatan adalah 0,38 ( 95 % CI 0,21-0,66 ). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam efek mengurangi PONV antara pemberian akustimulasi pra dan pasca induksi. Akustimulasi menggunakan perangkat ReliefBand®, merupakan perangkat non-invasif, disetujui FDA, portabel (34 g),

menggunakan baterai (dua 3 V lithium), seperti jam tangan,

memiliki frekuensi 31 Hz dan arus listrik sampai dengan 35 mA yang dibagi dalam lima kekuatan. Pada kedua kelompok dipasang ReliefBand® di ruang induksi anestesi pada titik PC 6 pada pergelangan tangan dominan. Pada kelompok Sham, elektrode ReliefBand dinonaktifkan elektroda dengan penutup silikon, yang tak terlihat bagi pasien dan peneliti. Pada kelompok perlakuan ReliefBand diaktifkan ( 31 Hz, kekuatan kelas III) selama 24 jam setelah operasi.3



28

2.8 Kerangka Teori AKUPUNKTUR TRPV1

Cerebellar Vestibular Neuromatrix

 Obat-obatan (Apomorfin, Cisplatin, Digitalis, dll)  Uremia  Hipoksia  Bupivakain  Oksitosin

Penyakit Vestibular/ Motion Sickness

Vagal Modulation

Transformasi & Transportasi Serotonin

 Relaksasi gaster  Mengurangi takiaritmia gaster  Meningkatkan regular slow waves yang terlihat oleh electrogastrography  Menekan peristaltik retrograde

Chemoreceptor Trigger Zone

 5-HT3 antagonis : ondansetron, dolasetron, granisetron  Benzamides : metoklopramid  Butirofenon : droperidol

Antikolinergik :  antropin  hiosin  skopolamin

PUSAT MUNTAH Keterangan: : Merangsang

Gejala Mual Muntah

: Menghambat



29

2.9 Kerangka Konsep EA, Akupresur dan Ondansentron (i.v) 4 mg

Pasien SC dengan Anestesia Spinal

PONV

PONV

Ondansentron (i.v) 4 mg

PONV atau tetap

Faktor resiko:     

Jenis kelamin perempuan Tidak merokok Riwayat PONV/ mabuk perjalanan Penggunaan anestesi volatile dan opioid Durasi operasi



30

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Desain penelitian yang dipilih dalam penelitian ini adalah uji klinis acak terkontrol.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian dimulai pada tanggal 10 Februari 2014 sampai dengan 30 Maret 2014 di Ruang Operasi RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta dan RSUP Persahabatan Jakarta.

3.3 Populasi Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien ibu hamil yang akan dilakukan operasi Sectio Caesarea menggunakan anestesia spinal yang memenuhi kriteria. 3.3.1 Kriteria Penerimaan : - Pasien ibu berusia ≥ 18 tahun in partu - Direncanakan SC - Termasuk dalam klasifikasi ASA I-II - Menandatangani informed consent - Direncanakan anestesia spinal menggunakan Bupivakain - Diberikan anti emetik Ondansentron (i.v) 4 mg 3.3.2 Kriteria Penolakan : - Terdapat infeksi di daerah titik akupunktur - Menggunakan cardiac pacemaker - Telah terjadi mual dan muntah sebelum induksi anestesia spinal 3.3.3 Kriteria Gugur / Drop Out : -

Pasien batal dilakukan tindakan SC

- Anestesia spinal tidak menggunakan Bupivakain - Pasien diberikan tambahan dosis Ondansentron - Pasien diberikan obat-obat anti emetik selain Ondansentron



31

- Apabila terjadi perubahan tindakan dari anestesia spinal menjadi anestesia umum - Pada pasien berkembang menjadi kritis ( emboli paru, apnoe intra operasi, pendarahan berat ) sehingga harus menjalani perawatan di ICU

3.4 Besar Sampel Berdasarkan rancangan penelitian, besar sampel dihitung dengan rumus:34

Ζα √2PQ + Ζβ √P1Q1 + P2Q2 n1 = n2=

2

(P1-P2) 2

n1 = n2 = 15,82 Keterangan : n

= besar sampel minimal.

Ζα (1-tailed)

= nilai Z pada tingkat kesalahan 0,05 adalah 1,645

Ζβ (1-tailed)

= nilai Z dengan power 0,80 adalah 0,842

P1

= insiden terjadinya mual pada kelompok kontrol, didapatkan berdasarkan kepustakaan sebesar 0,63.33

P2

= insiden terjadinya mual pada kelompok akupunktur yaitu 0,23.

Koreksi besar sampel untuk antisipasi drop out sebagai berikut : n'

=

n / (1-f)

Keterangan : n’

= koreksi besar sampel

n

= besar sampel yang dihitung

f

= perkiraan proporsi drop out sebesar 10% ’

n

= 15,82 / 0,9 = 17,58 = 18

Dengan rumus tersebut didapatkan nilai n’ = 18.



32

3.5 Cara pengambilan Sampel Subjek penelitian dialokasikan secara acak menggunakan teknik randomisasi blok

3.6.Definisi Operasional 3.6.1 Subjek penelitian adalah pasien yang akan dilakukan operasi Sectio Caesaria oleh dokter spesialis Obsetri Ginekologi dengan anestesia spinal di RS dr. Cipto Mangunkusumo atau di RSUP Persahabatan, Jakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. 3.6.2 Anestesia spinal adalah anestesia spinal dengan Bupivakain oleh dokter spesialis anestesi. 3.6.3 Kelompok kontrol diberikan anti emetik Ondansentron ( i.v) 4 mg. 3.6.4 Kelompok perlakuan dilakukan EA dilanjutkan dengan akupresur dan diberikan antiemetik Ondansentron ( i.v) 4 mg. 3.6.5 EA adalah penusukan jarum akupunktur di titik PC 6 Neiguan bilateral. Jarum yang sudah ditusukkan dihubungkan dengan elektrostimulator gelombang dense disperse (2 Hz/10 Hz) dan besar intensitas sesuai dengan kenyamanan pasien. EA dilakukan selama 30 menit sebelum induksi anestesia spinal. 3.6.6 Akupresur adalah pemasangan biji-bijian (Vaccaria) dan kemudian direkatkan dengan plester di titik PC 6 Neiguan bilateral segera setelah prosedur EA selesai. Plester akan dilepas pada 24 jam pascaoperasi.



33

3.7. Kerangka Alur Penelitian Pasien yang direncanakan SC dengan anestesi spinal

Memenuhi Kriteria Inklusi& Tidak Memenuhi Kriteria Ekslusi

Informed Consent

Randomisasi

Kontrol

Ondansentron (i.v) 4 mg

Perlakuan

Elektroakupunktur, Akupresur, Ondansentron (i.v) 4 mg

Penilaian Insiden Mual-Muntah

Terjadi Mual-Muntah

Tidak Terjadi Mual-Muntah

Penilaian Intensitas Mual dan Frekuensi Muntah

Analisis Data



34

3.7 Cara Kerja. 3.7.1 Alat Yang Disediakan. - Jarum akupunktur disposable ukuran 0,25 x 25 mm merk DongBang. - Elektrostimulator merk Hwato - Pengukur waktu (timer) merk Master. - Alcohol Swab 70%. - Biji- bijian (Vaccaria) - Plester Micropore merk 3M 3.7.2 Persiapan Pasien. - Menentukan pasien yang masuk dalam kriteria penerimaan. - Mengisi lembar informed consent. - Mengisi status penelitian. - Menentukan pasien termasuk pada kelompok kontrol atau perlakuan 3.7.3 Tindakan pada kelompok perlakuan Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada tempat yang akan ditusuk. Dilakukan penusukan dengan jarum akupunktur pada titik PC 6 Neiguan bilateral. Kedua jarum akupunktur yang sudah ditusukkan dihubungkan dengan elektrostimulator. Rangsang elektrostimulator yang digunakan adalah gelombang dense disperse frekuensi 2/10 Hz, dengan besar intensitas sesuai dengan kenyamanan pasien. Tindakan EA dilakukan sebelum induksi anestesia. Jarum ditinggalkan selama 30 menit. Setelah 30 menit, elektrostimulator dimatikan dan jarum dicabut. Pada pasien dipasang biji-bijian (Vaccaria) di titik PC 6 Neiguan bilateral kemudian diplester. Setelah prosedur EA dan akupresur dilakukan maka dilanjutkan dengan induksi anestesi spinal dengan Bupivakain dan injeksi antiemetik Ondansentron (i.v) 4 mg. 3.7.4 Penilaian insiden mual muntah Dilakukan penilaian insidens terjadinya mual dan muntah dengan menanyakan keluhan subyektif mual terhadap pasien dan mengamati terjadinya muntah pada pasien. Penilaian dilakukan 2 kali yaitu pada periode setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi oleh peneliti dan 2-24 jam pascaoperasi oleh perawat di ruang perawatan.



35

3.7.5

Penilaian intensitas mual dan frekuensi muntah Pada pasien yang mengalami keluhan mual dilakukan penilaian intensitas muntah menggunakan four Point Scale ( 0= tidak mual, 1= mual ringan, 2= mual sedang, dan 3= mual berat). Pada pasien yang mengalami muntah dihitung frekuensi muntah yang terjadi.

3.8.Titik Akupunktur35, 36 PC 6 Neiguan 

Lokasi

: pada sisi anterior lengan bawah, diantara

tendon palmaris longus dan flexor carpi radialis, 2 inch proksimal dari lipat pergelangan tangan. 

Persarafan

: nervus medianus dan nervus kutaneus

lateralis 

Vaskularisasi

: a/v medianus

Gambar 3.1. Titik PC 6 Neiguan Sumber: World Health Organization. WHO standard acupuncture point  Persarafan locations in western pasific regions.: Geneva: World Health Organization.  154. Vaskularisasi : 2009:



36

3.9 Pengumpulan Data 

Pada saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi dilakukan penilaian insidens dan intensitas mual dan muntah serta frekuensi muntah.



Pada 2-24 jam pascaoperasi dilakukan penilaian insidens dan intensitas mual muntah serta frekuensi muntah.

3.10

Penilaian Kriteria keberhasilan efek EA, Akupresur dan Ondansentron terhadap penurunan insiden mual ditetapkan sebagai berikut : 

Berhasil : Bila insiden terjadinya mual pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol



Gagal

: Bila insiden terjadinya mual pada kelompok perlakuan

lebih tinggi atau sama bila dibandingkan dengan kelompok kontrol Kriteria keberhasilan efek EA, Akupresur dan Ondansentron terhadap penurunan insiden muntah ditetapkan sebagai berikut : 

Berhasil : Bila insiden terjadinya muntah pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol



Gagal

: Bila insiden terjadinya muntah pada kelompok perlakuan

lebih tinggi atau sama bila dibandingkan dengan kelompok kontrol Kriteria keberhasilan efek EA, Akupresur dan Ondansentron terhadap penurunan intensitas mual ditetapkan sebagai berikut : 

Berhasil : Bila intensitas mual yang terjadi pada pasien di kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan intensitas mual yang terjadi di kelompok kontrol



Gagal

: Bila intensitas mual yang terjadi pada pasien di kelompok

perlakuan lebih tinggi atau sama bila dibandingkan dengan kelompok kontrol Kriteria keberhasilan efek EA, Akupresur dan Ondansentron terhadap penurunan frekuensi muntah ditetapkan sebagai berikut :



37



Berhasil : Bila frekuensi muntah yang terjadi pada pasien di kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol



Gagal

: Bila frekuensi muntah yang terjadi pada pasien di

kelompok perlakuan lebih tinggi atau sama bila dibandingkan dengan kelompok kontrol

3.11 Pengolahan dan Analisis Data Analisis data penelitian ini menggunakan 2 jenis uji statistik. Data insiden dan frekuensi merupakan variabel nominal oleh karena itu digunakan uji Chi Square dan uji Fisher sebagai alternatif. Data skor intensitas mual termasuk variabel numerik oleh karena itu digunakan uji T tidak berpasangan dan uji Mann Whitney sebagai alternatif. Pada penelitian ini ditetapkan bila hasil uji hipotesis komparatif menunjukkan nilai p > α (p > 0,05) dapat diartikan tidak terdapat perbedaan bermakna antara variabel yang dibandingkan, sebaliknya bila nilai p < α (p < 0,05), berarti terdapat perbedaan bermakna dari variabel yang dibandingkan. 37

3.12 Penyajian Data Data akan disajikan dalam bentuk tabel dan narasi.

3.13 Kajian Etik Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komite

Etik Penelitian

Kesehatan FKUI-RSCM No: 55/H2.F1/ETIK/2014. Subjek penelitian yang diikut sertakan telah setuju berpartisipasi dengan menandatangani informed consent yang dijamin kerahasiaannya dan bersifat sukarela.



38

BAB 4 HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilakukan terhadap 36 pasien yang menjalani

prosedur

sectio caesaria dengan anestesi spinal. Responden yang dimasukkan dalam penelitian ini adalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Responden dibagi menjadi dua

kelompok

yaitu

kelompok

yang mendapatkan perlakuan

(elektroakupunktur dan akupresur) dan kelompok kontrol. Kedua kelompok mendapatkan obat-obatan anestesi dan antiemetik standar.

Selama penelitian

tidak terdapat responden yang drop out. Keseluruhan responden ini dianalisa secara statistik. 4.1 Karakteristik Responden Tabel 4.1. Karakteristik Responden Karakteristik

Kelompok

Umur

Perlakuan

32.06 ± 4.63

32.50 ( 22 – 40 )

Kontrol

31.56 ± 6.35

31.50 ( 24 – 41 )

Perlakuan

28.57 ± 4.52

29.16 ( 18.51 – 35.33 )

Kontrol

27.78 ± 4.58

27.28 ( 21 – 38.54 )

Durasi operasi Perlakuan

73.89 ± 21.113

67.50 ( 40 – 120 )

(menit)

Kontrol

81.11 ±14.405

85

Apfel Score

Perlakuan

-

1(1–2)

Kontrol

-

1(1–2)

Perlakuan

-

2(1–2)

Kontrol

-

2(1–2)

IMT

Kelas ASA

* #

Mean ± SD

Median ( Range )

p 0.727 *

0.607 # 0.052 #

( 60 – 100 ) 1* 0.305 *

Bermakna pada p < 0.05, Uji statistik Mann Whitney Bermakna pada p < 0.05, Uji statistik Independent T Tes

Tabel 4.1 menunjukkan karakteristik responden, terlihat bahwa semua karakteristik responden homogen pada kedua kelompok



39

4.2. Perbandingan Hasil Penelitian Setelah Intervensi Tabel 4.2. Perbandingan Insiden Mual Antara Kelompok Perlakuan dan Kontrol Insiden

Kelompok

mual

p

Perlakuan Kontrol

Induksi – 24

Ya

8

14

jam

Tidak

10

4

Induksi – 2

Ya

7

10

jam

Tidak

11

8

2 – 24 jam

Ya

3

8

15

10

Tidak *

0.02*

0.1585*

0.035*

Bermakna pada p < 0.05, Uji Statistik Chi Square

Perbandingan insiden mual antara kelompok perlakuan dan kontrol secara keseluruhan memperlihatkan bahwa insiden mual pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Perbedaan ini bermakna secara statistik menggunakan uji Chi Square. Pada kelompok perlakuan terdapat 8 responden ( 44.44%)

yang mengalami mual sedangkan pada kelompok kontrol

terdapat 14 responden ( 77.77%) yang mengalami mual. Perbandingan insiden mual antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi memperlihatkan bahwa insiden mual pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun penurunan ini tidak bermakna secara statistik yang diuji menggunakan Chi Square. Pada kelompok perlakuan terdapat 7 responden ( 38.88%)

yang mengalami mual sedangkan pada kelompok kontrol

terdapat 10 responden ( 55.55%) yang mengalami mual. Perbandingan insiden mual antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol pada saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi memperlihatkan bahwa insiden mual pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penurunan ini bermakna secara statistik menggunakan uji Chi Square. Pada kelompok perlakuan terdapat 3 responden ( 16.66%) yang



40

mengalami mual sedangkan pada kelompok kontrol terdapat 8 responden (44.44%) yang mengalami mual.

Tabel 4.3 Perbandingan Insiden Muntah antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol Insiden

Kelompok

p

muntah

Perlakuan Kontrol 0.089 #

Induksi – 24

Ya

jam

Tidak

Induksi – 2

Ya

jam

Tidak

17

13

2 – 24 jam

Ya

0

0

Tidak

0

0

#

1

5

17

13

1

5

Bermakna pada p < 0.05, Uji Statistik Fischer’s Exact Test

Perbandingan insiden muntah antara kelompok perlakuan dan kontrol secara keseluruhan memperlihatkan bahwa insiden muntah pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik yang diuji menggunakan Fischer’s Exact T. Pada kelompok perlakuan terdapat 1 responden ( 5.55%)

yang

mengalami muntah sedangkan pada kelompok kontrol terdapat 5 responden (27.77%) yang mengalami muntah. Tidak terdapat responden yang muntah pada saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi. Tidak dilakukan uji statistik pada perbandingan insiden muntah saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi maupun saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi karena insiden muntah saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi sama dengan insiden muntah secara keseluruhan. Tidak terdapat responden yang muntah saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol.



41

Tabel 4.4 Perbandingan Skor Mual antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol Skor mual

Kelompok

Median

p

(range) Induksi – 2 Perlakuan

0.00 ( 0 – 3 )

jam

Kontrol

1.50 ( 0 – 3 )

2 – 24 jam

Perlakuan

0.00 ( 0 – 1 )

Kontrol

0.00 ( 0 – 2 )

*

0.039* 0.023*

Bermakna pada p < 0.05, Uji statistik Mann Whitney

Perbandingan skor mual antara kelompok perlakuan dan kontrol saat setelah induksi sampai 2 jam secara keseluruhan memperlihatkan bahwa skor intensitas mual pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penurunan ini bermakna secara statistik yang diuji menggunakan uji Mann Whitney. Perbandingan skor mual antara kelompok perlakuan dan kontrol saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi memperlihatkan bahwa skor intensitas mual pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penurunan ini bermakna secara statistik yang diuji menggunakan uji Mann Whitney.

Tabel 4.5 Perbandingan Frekuensi Muntah antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol Frekuensi muntah

Kelompok

Induksi – 24 jam

Perlakuan

Median (range) 0

Kontrol Induksi – 2 jam

2 – 24 jam

*

p

0

Perlakuan

0.00 ( 0 – 1 )

Kontrol

0.00 ( 0 – 2 )

Perlakuan

0

Kontrol

0

0.037*

Bermakna pada p < 0.05, Uji statistik Mann Whitney



42

Perbandingan frekuensi muntah antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol memperlihatkan bahwa frekuensi muntah saat induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penurunan ini bermakna secara statistik yang diuji menggunakan uji Mann Whitney. Tidak dilakukan uji statistik pada perbandingan frekuensi muntah saat setelah induksi sampai dengan 24 jam pascaoperasi maupun saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi karena frekuensi muntah saat induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi sama dengan frekuensi muntah secara keseluruhan. Tidak terdapat responden yang muntah saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol. Penilaian efek samping tindakan akupunktur dan akupresur meliputi pengamatan ada tidaknya hematoma, iritasi kulit lokal dan ketidaknyamanan dengan plester akupresur. Hasil pengamatan memperlihatkan bahwa tidak terjadi efek samping pada kelompok perlakuan.



43

BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan terhadap 36 pasien perempuan yang menjalankan prosedur sectio caesaria dengan anestesi spinal. Responden yang dimasukkan dalam penelitian ini adalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan. Responden dibagi menjadi dua kelompok menggunakan teknik randomisasi

blok.

Kedua

kelompok

mendapatkan

obat-obatan

anestesi

(Bupivakain dan Fentanyl) dan antiemetik standar (Ondansentron). Selama penelitian tidak terdapat responden yang drop out. Keseluruhan responden ini dianalisa secara statistik. Kelompok perlakuan mendapatkan tindakan elektroakupunktur sebelum induksi anestesi selama 30 menit dilanjutkan dengan akupresur sampai dengan 24 jam pascaoperasi. Penusukan dilakukan di titik PC 6 Neiguan bilateral. Rangsang elektrostimulator menggunakan gelombang dense disperse frekuensi 2/10 Hz, dengan besar intensitas sesuai dengan kenyamanan pasien. Penelitian ini menggunakan titik PC 6 Neiguan karena berdasarkan hasil beberapa penelitian dan juga telah dilakukan systematic review bahwa tindakan akupunktur pada titik PC 6 Neiguan dapat menurunkan insiden maupun intensitas PONV.9 Mekanisme kerja akupunktur pada kasus PONV dapat dijelaskan sebagai berikut: akupunktur memiliki efek pada modulasi SSP yang terlihat melalui pengaruhnya terhadap sistem opioid endogen dan neurotransmiter.8,13,31 β-endorfin dianggap memiliki efek antiemetik. Aktivasi sistem serotoninergik dan norefinefrinergik mengubah transmisi serotonin, menginduksi serotonin untuk mempromosikan transformasi transportasi.3,5,14,15 Akupunktur dapat memodulasi sistem saraf otonom yaitu modulasi nervus vagus sehingga dapat mempengaruhi otot polos lambung dengan mengurangi takiaritmia lambung, mengurangi antiperistaltik

(peristaltik

retrogad)

yang

terlihat

melalui

pemeriksan

electrogastrography.3,27,31 Refleks somatosimpatetik juga dapat terangsang sehingga menginduksi relaksasi lambung.30 Semua kombinasi efek ini menghasilkan adanya penurunan insiden dan intensitas mual muntah intra dan pascaoperasi.



44

Pada penelitian ini digunakan pula ondansetron pada kedua kelompok. Ondansetron merupakan obat golongan 5-hidroksitriptamin (5-HT)3 antagonis yang selektif memblok reseptor serotonin 3. Namun, obat ini memiliki efek samping sakit kepala, flushing, sembelit, diare, bradikardia, aritmia, nyeri abdomen, dan peningkatan enzim hati. 2,6,8,12 Karakteristik responden pada penelitian ini homogen pada kedua kelompok. Karakteristik yang dinilai adalah umur, IMT, Apfel Score, dan kelas ASA. Beberapa jurnal menyatakan bahwa IMT dan apfel score mempengaruhi insiden terjadinya PONV. Penelitian ini memiliki keunggulan karena sebaran karakteristik kedua kelompok homogen sehingga hasil penelitian lebih dapat dipercaya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapatnya penurunan insiden mual secara keseluruhan pada kelompok perlakuan yang bermakna bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Bila dilakukan pengamatan yang lebih terperinci mengenai insiden mual yang terjadi pada saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi dan 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi, maka terlihat bahwa insiden mual pada kelompok perlakuan saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi mengalami penurunan yang tidak bermakna secara statistik. Sedangkan saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi terjadi penurunan bermakna insiden mual pada kelompok perlakuan bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Skor intensitas mual pada kelompok perlakuan saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi dan saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penurunan ini bermakna secara statistik yang diuji menggunakan uji Mann Whitney. Hal ini menunjukkan

bahwa

tindakan

elektroakupunktur

dan

akupresur

dapat

menurunkan intensitas mual pada pasien. Frekuensi muntah saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan juga lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Perbedaan ini bermakna secara statistik yang diuji menggunakan uji Mann Whitney. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan elektroakupunktur dan akupresur dapat menurunkan frekuensi muntah pada pasien.



45

Tidak dilakukan uji statistik pada perbandingan insiden dan frekuensi muntah saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi maupun saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi karena insiden dan frekuensi muntah saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi sama dengan insiden dan frekuensi muntah secara keseluruhan. Tidak terdapat responden yang muntah saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol. Bila dilakukan perbandingan hasil penelitian ini dengan hasil penelitian sebelumnya maka didapatkan beberapa hal sebagai berikut: pada penelitian ini didapatkan insiden muntah secara keseluruhan pada kelompok perlakuan sebesar 44,44 % dan pada kelompok kontrol sebesar 77,77%, berarti pada kelompok perlakuan terjadi perbedaan insiden mual sebesar 33,33 %. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Frey UH dkk pada pasien histerektomi menunjukkan bahwa elektroakustimulasi menyebabkan penurunan insiden mual sebesar 30 % (insiden kelompok perlakuan 33 %, insiden kelompok kontrol 63 %). Dari perbandingan ini telihat bahwa hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Frey UH dkk. 33 Pada penelitian ini didapat insiden muntah pada kelompok perlakuan sebesar 5,55 % dan pada kelompok kontrol sebesar 27,77%. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi perbedaan insiden muntah sebesar 22,33 %. Liodden I dkk melakukan penelitian mengenai efek akustimulasi pada anak yang menjalankan operasi adenoidektomi atau tonsilektomi, memperlihatkan adanya penurunan insiden muntah pada kelompok akustimulasi sebesar 19,4 % (insiden muntah kelompok perlakuan 46,8%, insiden muntah kelompok kontrol 66,2%). Dari perbandingan ini terlihat bahwa hasil penelitian ini menunjukkan penurunan insiden muntah yang lebih rendah dibandingkan dengan penelitian terdahulu.4 Penilaian efek samping tindakan akupunktur dan akupresur meliputi pengamatan ada tidaknya hematoma, iritasi kulit lokal dan ketidaknyamanan dengan plester akupresur. Hasil pengamatan memperlihatkan bahwa tidak terjadi efek samping pada kelompok perlakuan.



46

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 SIMPULAN 1 Pemberian tindakan EA, akupresur dan ondansetron dapat menurunkan insiden mual muntah intra dan pascaoperasi pada pasien yang dilakukan Sectio Caesarea dengan anestesia spinal. 2 Insiden mual pada kelompok perlakuan sebesar 44.44% sedangkan pada kelompok kontrol sebesar 77.77% (p = 0.02). Insiden muntah pada kelompok perlakuan sebesar 5.55% sedangkan pada kelompok kontrol sebesar 27.77% (p = 0.089). 3 Rerata skor mual saat setelah induksi sampai dengan 2 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan sebesar 0.50 ± 0.786 sedangkan pada kelompok kontrol sebesar 1.28 ± 1.274 (p = 0.039). Rerata skor mual saat 2 jam sampai dengan 24 jam pascaoperasi pada kelompok perlakuan sebesar 0.17 ± 0.383 sedangkan pada kelompok kontrol sebesar 0.67 ± 1.274 (p = 0.023). 4 Rerata frekuensi muntah pada kelompok perlakuan sebesar 0.06 ± 0.236 sedangkan pada kelompok kontrol sebesar 0.33 ± 0.594 (p = 0.037). 5 Tidak terjadi efek samping tindakan EA dan akupresur pada kelompok perlakuan.

6.2 SARAN 1 Melakukan penelitian untuk mengetahui efektifitas metode akupresur saja pada PONV 2 Akupunktur digunakan sebagai bagian dalam tatalaksana PONV 3 Melakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih banyak 4 Melakukan penelitian metode akupunktur paling efektif untuk mengatasi PONV pada pasien yang berisiko tinggi



47

DAFTAR PUSTAKA

1. McCracken G, Houston P, Lefebvre G, MD, Toronto. Guideline for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. SOGC Clinical practice guideline. 2008; 209: 600-7 2. Gibbison B, Spencer R. Post-operative nausea and vomiting. Anaesthesia and intensive care medicine. 2009; 10(12): 583-5. 3. Branco LHC, Lima LC, Costa MCF, Lira MS, Coelho RQG, Couceiro TCM, Soares AD, Alcoforado EMB, Carvalho ME. Stimulation of the P6 Acupuncture Point for Prophylaxis of Nausea and Vomiting in Pregnant Women Submitted to Cesarean Section: A Blinded Clinical Trial. Open Journal of Anesthesiology. 2013; 3: 161-4. 4. Liodden I, Howley M, Grimsgaard AS, Fonnebo VM, Borud EK, Alraek T, Norheim JA. Perioperative acupuncture and postoperative acupressure can prevent postoperative vomiting following paediatric tonsillectomy or adenoidectomy: a pragmatic randomised controlled trial. Acupunct Med. 2011; 29: 9-15. 5. Majholm B, Moller AM. Acupressure at acupoint P6 for prevention of postoperative nausea and vomiting: a randomised clinical trial.. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 412–9. 6. Nunley C, Wakim J, Guinn C. The Effects of Stimulation of Acupressure Point P6 on Postoperative Nausea and Vomiting: A Review of Literature. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 2008; 23(4): 247-61. 7. Sigaut S, Merckx P, Peuch C, Necib S, Pingeon F, Mantz J. Does an educational strategy based on systematic preoperative assessment of simplified Apfel’s score decrease postoperative nausea and vomiting? Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation. 2010; 29: 765–9 8. Larson JD, Gutowski KA, Marcus BC, Rao VK, Avery PG, Stacey H, Yang RZ. The Effect of Electroacustimulation on Postoperative Nausea, Vomiting, and Pain in Outpatient Plastic Surgery Patients: A Prospective, Randomized, Blinded, Clinical Trial. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 125: 989-94. 9. Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. The Cochrane Collaboration. 2011; 1: 1-120.. 10. Streitberger K, Ezzo J, Schneider A. Acupuncture for nausea and vomiting: An update of clinical and experimental studies. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2006; 129: 107–117. 11. Philippi B. Bab 15 Nausea dan muntah pasca bedah (PONV) dalam: Kedokteran perioperatif: Manajemen pasien bedah dengan kelainan medis. Cetakan kedua. Jakarta: Farmedia, 2002. h.70-5. 12. Candrakartan A, Glass PSA. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting and pain. British Journal of Anaesthesia. 2011; 2740. 13. Sinha A, Paech MJ, Thew ME, Rhodes M, Luscombe K, Nathanc E. A randomised, double-blinded, placebo-controlled study of acupressure



48

wristbands for the prevention of nausea and vomiting during labour and delivery. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2011; 20: 110–7. 14. Soltani AE, Mohammadinasab H, Goudarzi M, Arbabi S, Mohtaram R, Afkham K, Momenzadeh S, Darabi ME. Acupressure using Ondansetron versus Metoclopramide on Reduction of Postoperative Nausea and Vomiting after Strabismus Surgery. Archives of Iranian Medicine. 2010; 13 (4): 288-93. 15. Zheng LH, Sun H, Wang GN, Liang J, Wu HX. Effect of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Nausea and Vomiting Induced by Patient Controlled Intravenous Analgesia with Tramadol. Chin J Integr Med. 2008; 14(1) : 61-64. 16. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi kedua. Jakarta: Bagian anestesiologi dan terapi intensif FKUI, 2002. h.107-12. 17. Sullivan JT. Chapter 14 Neuroaxial blokade for obstetric surgery. In: Wong CA. Spinal and epidural anesthesia. Chicago: McGrawHill. 2007. p 281-90. 18. Mayor DF. Electroacupuncture a practical manual and resource. Spain: Churchill livingstone. 2007. 19. White A. Electroacupuncture and acupuncture analgesia. In: Filshie J, White A. Medical acupuncture: A western scientific approach. London: Churchill Livingstone, 2004. p153-60. 20. Han JS. Acupuncture research & neuroscience development. In: Han JS. the neurochemical basis of pain relief by acupuncture. vol 3. Peking university Medical press. 2006. p.18-23. 21. Han JS. Opioid and antiopioid peptides: a model of yin yang balance in acupuncture mechanisms of pain modulation. In: the neurochemical basis of pain relief by acupuncture. vol 3. Peking university Medical press. 2006. p30-40. 22. World Health Organization. Guidelines on Basic Training and Safety in Acupuncture. 1999. Disitasi dari: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/jwhozip56e/4.html. p1-31. 23. Kashefi F, Khajehei M, Ashraf AR, Jafari P. The Efficacy of Acupressure at the Sanyinjiao Point in the Improvement of Women’s General Health. The Journal of Alternative and Complementary Medicine; 17 (12). 2011: 1141–7. 24. Jeong SL, Myeong SL, Kyungyoon M, Jae HL, Beom JL. Acupressure for Treating Neurological Disorders: A Systematic Review. International Journal of Neuroscience. 2011; 121: 409–14. 25. Yeong HS, Tae IK, Mi SS, Hee SJ. Effect of Acupressure on Nausea and Vomiting During Chemotherapy Cycle for Korean Postoperative Stomach Cancer Patients. Cancer Nursing™. 2004; 27(4): 267-74. 26. Hirsa I, Luki A, Fumi NN, Keki M, Kotaran J. Acupressure and metoclopramide comparison in postoperative nausea and vomiting prevention on laparatomy patients. Acupuncture and Related Therapies 1. 2013: 42–45.



49

27. Alessandrini M, Napolitano B, Micarelli A, Padova A, Bruno E. P6 Acupressure Effectiveness on Acute Vertiginous Patients: A Double Blind Randomized Study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2012; 18 (12): 1121–6. 28. Kristina L. McFadden, Kyle MH, Miranda LD, Jesse TK, Tiffany AI, Theresa DH. Acupressure as a Non-Pharmacological Intervention for Traumatic Brain Injury (TBI). Journal of Neurotrauma. 2011; 28: 1–14. 29. Charles TK. Acupressure Effects on Brain Function. Applied Physiology. p1-6. 30. Kristina L. McFadden, Theresa D. Hernández. Cardiovascular benefits of acupressure (Jin Shin) following stroke. Complementary Therapies in Medicine. 2010; 18: 42-48. 31. Abraham TS, Chen ML, Ma SX. TRPV1 expression in acupuncture points: Response to electroacupuncture stimulation. Journal of Chemical Neuroanatomy (2011): 41: 129-36. 32. Said ZMO. Acupressure for chemotherapy-induced nausea and vomiting in breast cancer patients: a multicenter, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Thesis. An- Najah National University Faculty of Graduate Studies. 2009. 33. Modulation of cerebellar activities by acupuncture stimulation: evidence from fMRI study. Neuroimage. 2004; 22(2): 932-40 34. Frey UH, Scharmann P, Lohlein C, Peters J, Germany. P6 acustimulation effectively decreases postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. British Journal of Anaesthesia :2009;1-6. 35. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto, 2011. h.362. 36. Anonim. Acupuncture points. Disitasi dari: tttp://www.opentcm.com. 37. World Health Organization. WHO standard acupuncture point locations in western pasific regions. Geneva: World Health Organization, 2009. 38. Dahlan MS. Teori sederhana prosedur pemilihan uji hipotesis. Dalam: Statistik untuk kedokteran dan Kesehatan. Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Salemba Medika, 2011. h.1-27.



50

Lampiran 1: Keterangan Lolos Kaji Etik



51

Lampiran 2: Penjelasan Mengenai Penelitian

Efek Elektroakupunktur, Akupresur dan Ondansentron Terhadap Insiden Mual Muntah Intra dan Pascaoperasi Sectio Caesaria Pada Pasien yang Dilakukan Anestesia Spinal

Pendahuluan Peneliti dari Departemen Medik Akupunktur RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo bekerja sama dengan Departemen Obstetri Ginekologi dan Departemen Anestesia RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo dan RSU Persahabatan Jakarta, merencanakan melakukan penelitian mengenai efek jarum akupunktur yang dihubungkan dengan alat rangsang listrik, akupresur dan obat anti mual muntah terhadap insiden mual muntah selama dan pascaoperasi pada pasien yang dilakukan anestesia spinal. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek jarum akupunktur yang dihubungkan dengan alat rangsang listrik, akupresur dan obat anti mual muntah terhadap insiden mual muntah pascaoperasi yang menggunakan anestesia spinal. Selain itu ingin diketahui efek jarum akupunktur yang dihubungkan dengan alat rangsang listrik, akupresur dan obat anti mual muntah terhadap intensitas mual maupun frekuensi muntah yang terjadi selama dan pascaoperasi. Anda diharapkan berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi Anda bersifat sukarela, dan Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat. Sebelum menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda dapat membaca informasi berikut ini dan apabila ada hal-hal yang belum jelas atau tidak dimengerti, Anda dapat menanyakannya langsung pada peneliti.

Ringkasan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek jarum akupunktur yang dihubungkan dengan alat rangsang listrik, akupresur dan obat anti mual muntah terhadap insiden mual muntah pascaoperasi pada pasien yang dilakukan anestesia spinal. Pertama-tama Anda ditawarkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Apabila Anda setuju, maka Anda akan diberi penjelasan lengkap mengenai



52

penelitian ini termasuk surat persetujuan yang perlu ditanda tangani. Semua peserta penelitian akan dialokasikan secara acak kedalam dua kelompok yaitu kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Peserta penelitian yang masuk dalam kelompok kontrol tidak akan diberikan perlakuan tambahan. Peserta penelitian yang masuk dalam kelompok perlakuan akan dilakukan penusukan di 2 titik akupunktur di lengan bawah, jarum akupunktur yang telah ditusukkan tersebut akan

dihubungkan

ke

suatu

alat

rangsang

listrik

yang

dinamakan

elektrostimulator. Perangsangan elektrostimulator akan berlangsung selama 30 menit kemudian dilepas dilanjutkan dengan pemasangan biji-bijian (Vaccaria) kedua titik akupunktur tersebut lalu diplester. Plester tersebut akan dibuka pada 24 jam kemudian. Pada semua peserta penelitian akan dilakukan pencatatan mengenai insiden terjadinya mual muntah. Pada peserta penelitan yang mengalami muntah akan ditanyakan mengenai intensitas muntah menggunakan Four Point Scale ( 0= tidak mual, 1= mual ringan, 2= mual sedang, dan 3= mual berat). Peserta penelitian yang mengalami muntah akan dicatat frekuensi muntah yang terjadi. Pengambilan data insiden mual muntah, intensitas muntah dan frekuensi muntah dilakukan saat setelah induksi anestesi sampai dengan 2 jam setelah operasi dan 2-24 jam setelah operasi. Saat dilakukan penusukan di titik akupunktur mungkin anda mengalami sensasi penjaruman seperti ngilu, pegal, atau kadang rasa tersengat arus listrik yang rendah. Efek samping yang terjadi dapat dikatakan sangat rendah seperti rasa nyeri sesaat dan kadang dapat timbul kebiruan (perdarahan di bawah kulit) dimana hal ini tidak berbahaya dan dapat hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari.Peneliti menggunakan jarum akupunktur steril dan sekali pakai buang untuk menjaga sterilitas dari tindakan ini. Jadi dapat dikatakan bahwa tindakan akupunktur ini sangat aman terhadap infeksi karena menggunakan jarum steril yang sekali pakai buang.

KERAHASIAAN Nama dan identitas Anda akan dirahasiakan dan tidak akan muncul dalam publikasi apapun serta tidak diberikan pada siapapun tanpa persetujuan dari Anda.



53

MANFAAT Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat pada Anda, yaitu menurunkan insiden terjadinya mual muntah pascaoperasi.

KOMPENSASI Anda tidak perlu mengeluarkan biaya apapun dalam penelitian ini. Peneliti akan menanggung biaya pemeriksaan maupun tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini.

INFORMASI LAIN Partisipasi Anda bersifat sukarela. Setelah membaca penjelasan ini, anda berhak menolak ikut sebagai peserta. Anda juga bebas untuk mengundurkan diri sewaktu-waktu.Anda berhak menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila anda tidak menaati instruksi yang diberikan oleh peneliti, anda dapat dikeluarkan dari penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau membutuhkan penjelasan, maka anda dapat menghubungi peneliti: dr Novita Sari Mujahid;di nomor : +6281360030001. Dengan ikut sertanya anda pada penelitian ini berarti ada telah menyumbang hal yang bermanfaat bagi ilmu pengetahuan. Peneliti mengucapkan terima kasih atas partisipasi anda dalam penelitian ini. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––



54

Lampiran 3: Surat Persetujuan

Surat Persetujuan Subyek Penelitian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : - Nama

: ....................................

- Umur

: .............. tahun.

- Jenis Kelamin

: L / P

- Alamat

: .....................................

- No. Telepon

: .....................................

Setelah mendapatkan keterangan sejelas-jelasnya serta menyadari manfaat dan resiko dari penelitian yang berjudul : "Efek Elektroakupunktur, Akupresur dan Ondansentron Terhadap Insiden Mual Muntah Pascaoperasi Sectio Caesaria Pada Pasien Yang Dilakukan Anestesia Spinal", bersedia mengikuti penelitian tersebut dengan sukarela

Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ........................................... Saksi

(………………………….. )

Pasien/ keluarga pasien

(........................................)



55

Lampiran 4: Status Penelitian Med. Rec. : …………………….

No. Urut Penelitian : ………………

Kelompok : Kontrol/Perlakuan*

Tanggal

: ........................

Identitas Pasien : Nama

: ........................................

Umur/Jenis kelamin : ....................................... Pekerjaan

: .......................................

Alamat

: ........................................

No. Telepon

: ........................................

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1.

2.

3.

4.

Pemeriksaan Fisik Tanda vital

:

Berat badan

:

Tinggi Badan

:

IMT

:

Tindakan anestesia : Jenis & dosis Obat yang digunakan

:

Waktu dilakukan induksi anestesia

:

Pemberian anti emetik : Jenis & dosis Obat yang digunakan

:

Waktu dilakukan induksi anti emetik

:

Penilaian : Induksi -2 Jam pascaoperasi

2-24 jam Pascaoperasi

Terjadinya mual Terjadinya muntah Intensitas mual Frekuensi muntah

5. Penilaian Efek Samping Efek Samping yang dinilai  Hematoma  Iritasi kulit lokal  Ketidaknyamanan dengan plester akupresur

Ya

Tidak



56

Lampiran 5 : Four Point Scale

Skor

Skala

0

Tidak mual

1

Mual ringan

2

Mual sedang

3

Mual berat

Duman A, Apilogullari S, Gok F, Sutcu E, Soysal S, Toy H. A Randomized Comparison of Dimenhydrinate, Metoclopramide And Placebo For The Prevention Of Nausea And Vomiting Following Intrathecal Fentanyl And Morphine

For

Cesarean Delivery. Model Medicus. 2009; 1-12.



Lampiran 6: Tabel Data Induk

No

Kel

Umur (Thn)

ASA

Apfel Score

IMT

1

A

22

1

1

26.17

2

B

33

2

1

27.38

3

B

24

1

1

21.00

4

A

34

1

1

35.33

5

A

30

2

1

30.48

6

B

41

2

1

24.34

7

B

26

2

2

26.63

8

B

25

2

1

27.18

Jenis&Dosis Obat

Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg

Lama Operasi

Skor Mual

Frekuensi Muntah

Ind-2 jam 3

2-24 jam 1

Ind-2 jam 1

2-24 jam -

1 jam 30 menit

-

2

1

-

1 jam 30 menit

-

-

-

-

2 jam

-

-

-

-

2 jam

-

-

-

-

1 jam

2

1

-

-

1 jam

3

-

-

-

1 jam 10 menit

1

-

-

-

1 jam

57


Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

9

A

35

2

1

22.18

10

B

30

1

1

33.32

11

A

34

2

1

18.51

12

B

39

2

1

23.19

13

A

35

2

14

A

28

2

2

29.01

15

A

30

2

1

28.11

16

B

35

2

1

25.10

17

B

24

2

1

24.60

18

A

25

2

2

24.03

19

B

39

2

2

35.55

23.55

Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg/ Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg

1 jam

-

1

-

-

1 jam

1

-

-

-

1 jam 20 menit

-

-

-

-

1 jam

-

2

-

-

1 jam

-

-

-

-

1 jam 15 menit

1

-

-

-

1 jam 20 menit

-

-

-

-

1 jam 30 menit

2

-

-

-

1 jam 20 menit

3

2

1

-

1 jam

-

-

-

-

1 jam 40 menit

-

2

1

-

58



20

A

36

2

1

29.31

21

B

39

1

1

28.33

22

B

40

1

1

21.09

23

B

25

2

1

31.42

24

A

36

1

1

31.66

25

A

28

1

1

34.58

26

B

30

1

1

38.54

27

B

36

1

1

29.51

28

A

31

2

1

31.22

29

A

35

2

1

31.63

30

B

24

1

1

30.43

Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg

1 jam 30 menit

1

-

-

-

1 jam

-

-

-

-

1 jam 20 menit

3

-

1

-

1 jam 15 menit

3

-

2

-

1 jam 15 menit

1

-

-

-

1 jam

1

-

-

-

1 jam 30 menit

2

1

-

-

1 ajm 15 menit

-

-

-

-

1 jam

-

-

-

-

1 jam 30 menit

-

-

-

-

1 jam 40 menit

-

1

-

-

59



31

B

33

1

1

29.52

32

A

38

2

1

28.71

33

A

40

2

1

25.20

34

B

28

1

1

25.82

35

B

27

2

1

30.41

36

A

30

2

1

31.22

Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg Bupivakain 0.5% 10 mg, Fentanyl 25µg, Ondansetron 4 mg

1 jam 40 menit

-

-

-

-

1 jam 20 menit

-

-

-

-

40 menit

-

-

-

-

1 jam 30 menit

2

-

-

-

1 jam 30 menit

2

1

-

=

1 jam

1

1

-

-

Keterangan: A : Kelompok Perlakuan B: Kelompok Kontrol

60



61

Lampiran 7: Hasil Uji Statistik Karakteristik Responden Descriptives kelompok pasien umur

perlakuan

Statistic

Mean

32.06

95% Confidence Interval for

Lower Bound

29.75

Mean

Upper Bound

34.36

5% Trimmed Mean

32.17

Median

32.50

Variance

4.633

Minimum

22

Maximum

40

Range

18

Interquartile Range

6

Skewness

-.407

.536

Kurtosis

-.105

1.038

Mean

31.56

1.498

95% Confidence Interval

Lower Bound

28.40

for Mean

Upper Bound

34.72

5% Trimmed Mean

31.45

Median

31.50

Variance

40.379

Std. Deviation

6.354

Minimum

24

Maximum

41

Range

17

Interquartile Range

14

Skewness Kurtosis IMT

perlakuan

1.092

21.467

Std. Deviation

kontrol

Std. Error

Mean

.166

.536

-1.668

1.038

28.5678

1.06477


Lower Bound

26.3213

for Mean

Upper Bound

30.8142

5% Trimmed Mean

28.7509

Median

29.1600

Variance Std. Deviation

20.407 4.51743

Minimum

18.51

Maximum

35.33

Range

16.82


62

Interquartile Range

6.73

Skewness

-.584

Kurtosis kontrol

Mean

perlakuan

kontrol

1.038 1.07901

Lower Bound

25.5035

for Mean

Upper Bound

30.0565

5% Trimmed Mean

27.5589

Median

27.2800 20.957

Std. Deviation

apfel score

-.127 27.7800


Variance

.536

4.57787

Minimum

21.00

Maximum

38.54

Range

17.54

Interquartile Range

5.88

Skewness

.691

.536

Kurtosis

.627

1.038

Mean

1.11

.076


Lower Bound

.95

for Mean

Upper Bound

1.27

5% Trimmed Mean

1.07

Median

1.00

Variance

.105

Std. Deviation

.323

Minimum

1

Maximum

2

Range

1

Interquartile Range

0

Skewness

2.706

.536

Kurtosis

5.977

1.038

1.11

.076

Mean 95% Confidence Interval

Lower Bound

.95

for Mean

Upper Bound

1.27

5% Trimmed Mean

1.07

Median

1.00

Variance

.105

Std. Deviation

.323

Minimum

1

Maximum

2

Range

1

Interquartile Range Skewness


0 2.706

.536

63

Kurtosis kelas ASA

perlakuan

Mean

1.49

Upper Bound

1.95

5% Trimmed Mean

1.75

Median

2.00

Variance

.212

Std. Deviation

.461

Minimum

1

Maximum

2

Range

1

Interquartile Range

1

Mean

-1.085

.536

-.942

1.038

1.56

.121


Lower Bound

1.30

for Mean

Upper Bound

1.81

5% Trimmed Mean

1.56

Median

2.00

Variance

.261

Std. Deviation

.511

Minimum

1

Maximum

2

Range

1

Interquartile Range

1

Kurtosis

Karakteristik Berdasarkan Umur b

Test Statistics

umur Mann-Whitney U

151.000

Wilcoxon W

322.000 -.349

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

.109

Lower Bound

Skewness

Asymp. Sig. (2-tailed)

1.72

for Mean

Kurtosis

Z

1.038


Skewness

kontrol

5.977

.727 .743

a

a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: kelompok pasien


-.244

.536

-2.199

1.038

64

Karakteristik Berdasarkan IMT

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the

Sig. (2F IMT Equal variances

Sig.

.009

t

.927

df

tailed)

Mean

Std. Error

Difference Difference

Difference Lower

Upper

.520

34

.607

.78778

1.51592 -2.29294 3.86849

.520

33.994

.607

.78778

1.51592 -2.29296 3.86851

assumed Equal variances not assumed

Karakteristik Berdasarkan Apfel Score

b

Test Statistics

apfel score Mann-Whitney U

162.000

Wilcoxon W

333.000

Z

.000

Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

1.000 1.000

a



65

Karakteristik Berdasarkan Kelas ASA b

Test Statistics

kelas ASA Mann-Whitney U

135.000

Wilcoxon W

306.000

Z

-1.026


.305 .406

a


Insiden Mual Secara Keseluruhan Chi-Square Tests

Value

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig.

Exact Sig.

sided)

(2-sided)

(1-sided)

df a

1

.040

Continuity Correction

2.922

1

.087

Likelihood Ratio

4.314

1

.038

Pearson Chi-Square

4.208 b

Fisher's Exact Test

.086

Linear-by-Linear Association

4.091

N of Valid Cases

1

.043

.043

36

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.00. b. Computed only for a 2x2 table

Insiden Mual Saat Setelah Induksi Sampai Dengan 2 Jam Pascaoperasi Chi-Square Tests

Value Pearson Chi-Square

df

Continuity Correction Likelihood Ratio

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

a

1

.317

.446

1

.504

1.008

1

.315

1.003 b

Asymp. Sig.

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

.505 .975

1

.323

36



.253

66

Insiden Mual Saat 2-24 Jam Pascaoperasi Chi-Square Tests

Value

Asymp. Sig.

Exact Sig.

Exact Sig. (1-

(2-sided)

(2-sided)

sided)

df a

1

.070


2.095

1

.148

Likelihood Ratio

3.365

1

.067

Pearson Chi-Square

3.273 b

Fisher's Exact Test

.146


3.182

N of Valid Cases

1

.073

.074

36


Insiden Muntah Secara Keseluruhan Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig.

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

a

1

.074


1.800

1

.180

Likelihood Ratio

3.446

1

.063

Pearson Chi-Square

3.200 b

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

.177 3.111

1

.078

36

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00. b. Computed only for a 2x2 table


.089

67

Insiden Muntah Saat Setelah Induksi Sampai Dengan 2 Jam Pascaoperasi Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig.

Exact Sig. (2-

Exact Sig.

(2-sided)

sided)

(1-sided)

a

1

.074


1.800

1

.180

Likelihood Ratio

3.446

1

.063

Pearson Chi-Square

3.200 b

Fisher's Exact Test

.177


3.111

N of Valid Cases

1

.089

.078

36

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00. b. Computed only for a 2x2 table

Uji Normalitas Data Skor Mual dan Frekuensi Muntah Tests of Normalityb,c a

Kolmogorov-Smirnov kelompok pasien skor mual 0-2 jam perlakuan

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

.349

18

.000

.649

18

.000

kontrol

.286

18

.000

.785

18

.001

skor mual 2-24

perlakuan

.501

18

.000

.457

18

.000

jam

kontrol

.342

18

.000

.728

18

.000

frekuensi muntah

perlakuan

.538

18

.000

.253

18

.000

0-2 jam

kontrol

.435

18

.000

.614

18

.000

a. Lilliefors Significance Correction b. frekuensi muntah 2-24jam is constant when kelompok pasien = perlakuan. It has been omitted. c. frekuensi muntah 2-24jam is constant when kelompok pasien = kontrol. It has been omitted.


68

Skor Mual Saat Setelah Induksi Sampai Dengan 2 jam Pascaoperasi b

Test Statistics

skor mual 0-2 jam Mann-Whitney U

111.000

Wilcoxon W

282.000

Z

-1.760


.078 a


.111


Skor Mual 2-24 Jam Pascaoperasi Test Statisticsb skor mual 2-24 jam Mann-Whitney U

111.000

Wilcoxon W

282.000

Z

-1.991


.046 a


.111


Frekuensi Muntah Saat Setelah Induksi Sampai Dengan 2 Jam Pascaoperasi b

Test Statistics

frekuensi muntah 0-2 jam Mann-Whitney U

125.500

Wilcoxon W

296.500

Z

-1.784


.074 .252a



UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents