UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH INTERVENSI KEPADA DOKTER TERHADAP PENURUNAN KEJADIAN PERMASALAHAN YANG TERKAIT DENGAN TERAPI OBAT (PTTO) PADA RESEP PASIEN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DI APOTEK SANA MEDIKA JAKARTA

TESIS

RAHMI RAHAYU 0606151154

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PROGRAM PASCASARJANA DEPOK OKTOBER 2009

Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH INTERVENSI KEPADA DOKTER TERHADAP PENURUNAN KEJADIAN PERMASALAHAN YANG TERKAIT DENGAN TERAPI OBAT (PTTO) PADA RESEP PASIEN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DI APOTEK SANA MEDIKA JAKARTA

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Sains

RAHMI RAHAYU 0606151154

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PROGRAM STUDI PASCASARJANA KEKHUSUSAN ILMU KEFARMASIAN DEPOK OKTOBER 2009


HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama NPM Tanda Tangan

: Rahmi Rahayu : 0606151154 :

Tanggal

: 12 Oktober 2009


HALAMAN PENGESAHAN

Tesis ini diajukan oleh Nama NPM Program Studi Judul Tesis

: : : : :

Rahmi Rahayu 0606151154 Pascasarjana Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) Pada Resep Pasien Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah Di Apotek Sana Medika Jakarta.

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Magister Sains pada Program Studi Pascasarjana Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI

Ketua Sidang : Dr. Maksum Radji, M. Biomed., Apt.

(

)

Pembimbing : Dra. Retnosari Andrajati, MS, PhD., Apt. (

)

Pembimbing : Dr. PH. Sudibyo Supardi, M.Kes., Apt.

(

)

Penguji

: Dra. Alfina Rianti, M.Pharm., Apt.

(

)

Penguji

: Tri Kusumaeni, SSi., M.Pharm., Apt.

(

)

Ditetapkan di

: Depok.

Tanggal

: 12 Oktober 2009. iii


HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM Program Studi Departemen Fakultas Jenis Karya

: : : : : :

Rahmi Rahayu 0606151154 Pasca Sarjana Farmasi Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Tesis

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive RoyaltyFree Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : PENGARUH INTERVENSI KEPADA DOKTER TERHADAP PENURUNAN KEJADIAN PERMASALAHAN YANG TERKAIT DENGAN TERAPI OBAT (PTTO) PADA RESEP PASIEN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DI APOTEK SANA MEDIKA JAKARTA. beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Depok Pada tanggal : 12 Oktober 2009 Yang menyatakan

( Rahmi Rahayu)


KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, penguasa kehidupan, yang tanpa campur tanganNya penulis tidak akan dapat menyelesaikan tesis ini.

Tesis ini

disusun untuk memenuhi persyaratan untuk memperoleh gelar Magister Sains pada Program Studi Pascasarjana Ilmu Kefarmasian Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia. Judul yang diangkat dalam tesis ini adalah “Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) Pada Resep Pasien Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah Di Apotek Sana Medika Jakarta”. Judul ini dipilih karena selama ini belum pernah dilakukan evaluasi mengenai PTTO pada resep-resep Askes di apotek Sana Medika Jakarta. Rasa terima kasih penulis sampaikan kepada setiap pribadi dan institusi yang telah berkenan memberikan bantuan selama melakukan penelitian dan penulisan tesis ini, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi penulis untuk menyelesaikan tesis ini, diantaranya adalah : 1. Ibu Dra. Retnosari Andrajati MS, PhD., Apt. dan bapak Dr. PH. Sudibyo Supardi, M.Kes, Apt, selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. 2. Bapak DR. Maksum Radji M.Biomed, ibu Dra. Alfina M.Pharm. dan ibu Dra. Trikusumaeni M.Pharm, selaku penguji yang telah memberikan saran-saran yang berarti untuk perbaikan penulisan tesis ini. 3. Ibu Prof. Dr. Effionora Anwar MS. selaku Ketua Program Pascasarjana Ilmu Kefarmasian FMIPA UI. 4. Bapak Mohamad Madri selaku Ketua YKK. Askes Jakarta atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk dapat melakukan penelitian di apotek Sana Medika Jakarta.

v


vi

5. Bapak SP. Nainggolan SE. selaku Manajer apotek Sana Medika dan rekan-rekan di apotek atas bantuan, dukungan dan kerja sama yang baik selama penelitian dilakukan. 6. Kepala Balai Besar POM di Jakarta yang telah berkenan memberikan kesempatan luas kepada penulis untuk menyelesaikan tesis ini. 7. Bapak-bapak dan ibu-ibu dosen Program Pascasarjana Ilmu Kefarmasian FMIPA UI atas limpahan ilmu yang berguna selama penulis menempuh masa pendidikan. 8. Staf administrasi Program Pascasarjana Ilmu Kefarmasian FMIPA UI atas layanan administrasi dan bantuan yang diberikan. 9. Ayahanda, ibunda (almarhumah) dan adik-adik yang telah mencurahkan perhatiannya baik moril maupun materil demi suksesnya kuliah dan tesis ini. 10. Rekan-rekan Program Pascasarjana Ilmu Kefarmasian FMIPA UI atas perhatian dan dukungan yang telah diberikan selama penulis melakukan penelitian serta kebersamaan yang terjalin selama menempuh pendidikan. 11. Seluruh pihak yang tidak bisa disebutkan satu persatu yang telah banyak memberikan bantuan dalam penelitian ini. Akhir kata, penulis berharap Allah SWT membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu penyelesaian tesis ini. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi

pengembangan

ilmu

pengetahuan,

sebagai

sumber

informasi

untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan pasien dan dapat lebih meningkatkan peran apoteker dalam pelaksanaan pelayanan kefarmasian.

Jakarta, Desember 2009.

Penulis.


ABSTRAK

Nama Program Studi Judul

: Rahmi Rahayu : Pasca Sarjana : Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) Pada Resep Pasien Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah Di Apotek Sana Medika Jakarta.

Permasalahan yang terkait dengan terapi obat ( PTTO ) merupakan hal yang harus diperhatikan karena dapat memberikan dampak secara fisik, psikologis dan ekonomi pada pasien dan masyarakat. Polifarmasi merupakan faktor potensial untuk terjadinya PTTO. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan kejadian permasalahan yang terkait dengan terapi obat pada resep pasien penyakit jantung dan pembuluh darah di apotek Sana Medika Jakarta. Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian eksperimental menggunakan desain two groups Pretest and Posttest. Sampel adalah resep pasien Askes yang didiagnosa menderita penyakit jantung dan pembuluh darah, usia 40 tahun keatas dengan jumlah resep di setiap kelompok 200 lembar resep. Intervensi kepada dokter berupa surat pemberitahuan mengenai uraian permasalahan yang terkait dengan terapi obat (PTTO) yang ditemui pada sampel resep yang dianalisis. PTTO yang diteliti adalah interaksi obat, dosis subterapi, dosis supraterapi, pemberian obat non Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes serta jumlah obat perlembar resep yang diterima oleh pasien (polifarmasi). Hasil penelitian menunjukkan jumlah obat perlembar resep pada kelompok kontrol rata-rata 6,45 item, modus 7 item, obat non DPHO 0,92 item, biaya perlembar resep rata-rata Rp. 229.471 ,- dan biaya yang harus ditanggung pasien 13,42 %. Pada kelompok intervensi jumlah obat perlembar resep rata-rata 6,06 item, modus 6 item, obat non DPHO 0,67 item, biaya perlembar resep rata-rata Rp. 206.298 ,dan biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien 12,72 %. PTTO yang ditemukan adalah interaksi obat, pemberian obat non DPHO dan polifarmasi. Tidak ditemukan adanya dosis subterapi dan dosis supraterapi dalam resep-resep tersebut. Pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan kejadian interaksi obat dan polifarmasi bermakna, tetapi penurunan kejadian pemberian obat non DPHO tidak bermakna. Penurunan jumlah obat perlembar resep menurunkan biaya yang harus ditanggung pasien.

Kata kunci : Permasalahan yang terkait dengan terapi obat (PTTO), interaksi obat, obat jantung dan pembuluh darah, Askes, resep.

vii Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

ABSTRACT

Name Program Study Title

: Rahmi Rahayu : Magister : The Influence of Interventions To The Doctor For Decreasing Drug Related Problems (DRPs) On Cardiovascular Patient Prescriptions At Sana Medika Pharmacy Jakarta.

Drug Related Problems (DRPs) are of major concern because of physical, psychological and economical implications for the patients and for society. The potential risk factor for DRPs is polypharmacy. The aim of this study was to evaluate the influence of interventions to the doctors for decreasing drug related problems on cardiacvascular patient prescriptions at Sana Medika pharmacy Jakarta. The method of this study was experimental with two groups pretest and posttest designs. Samples were Health Insurance (Askes) patient prescriptions that diagnose cardiovascular desease, above 40 years old age with two hundreds prescriptions each groups. The intervention to the doctor was a letter about analysis of drug related problems (DRPs) which found at prescriptions. The DRPs’s studies were drug interactions, subtherapy doses, supratherapy doses, non Plafon and Price List of PT. Askes’s Standard Drugs (DPHO) giving and polypharmacy. The results showed that the amount of drugs in a control group was 6,45 items, mode 7 items, non DPHO drugs 0,92 items, the price of one prescription was Rp. 229.471 ,- and the cost by the patient was 13,42 %. The amount of drugs in an intervention group was 6,06 items, mode 6 items, non DPHO drugs 0,67 items, the price of one prescription was Rp. 206.298 ,- and the cost by the patient was 12,72 %. DRPs found were drug interactions, non DPHO drugs giving and polypharmacy. There were no subtherapy doses and supratherapy doses at prescriptions. The influence of interventions to the doctor for decreasing drug related problems in a drug interactions and polypharmacy were significant, but decreasing of non DPHO drugs giving was unsignificant. The number of drugs in one prescription decreasing lowered price of total drugs.

Key words : Drug related problems (DRPs), drug interaction, cardiovascular drugs, Health Insurance, prescription.

viii Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................... i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ......................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................................... iii HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS .................................................................... iv KATA PENGANTAR ................................................................................................. v ABSTRAK ................................................................................................................... vii ABSTRACT ................................................................................................................. viii DAFTAR ISI ................................................................................................................ ix DAFTAR TABEL ........................................................................................................ xi DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ xii 1. PENDAHULUAN .................................................................................................. 1.1. Latar Belakang ................................................................................................ 1.2. Perumusan Masalah ........................................................................................ 1.3. Tujuan Penelitian ............................................................................................ 1.3.1. Tujuan Umum ....................................................................................... 1.3.2. Tujuan Khusus ..................................................................................... 1.4. Manfaat Penelitian ..........................................................................................

1 1 2 3 3 3 3

2. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 2.1. Pelayanan Kefarmasian ................................................................................... 2.2. Intervensi Apoteker ......................................................................................... 2.3. Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) ............................. 2.4. Karakteristik Pasien Lanjut Usia ..................................................................... 2.5. Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah .......................................................... 2.6. PT. Askes Dan Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) ........................................

4 4 5 6 9 11 19

3. METODE PENELITIAN ..................................................................................... 3.1. Desain Penelitian ............................................................................................. 3.2. Tempat Dan Waktu Penelitian ........................................................................ 3.3. Populasi Penelitian Dan Besar Sampel ........................................................... 3.4. Kerangka Konsep ............................................................................................ 3.5. Hipotesis Alternatif ......................................................................................... 3.6. Definisi Operasional Variabel ......................................................................... 3.7. Pengumpulan Data .......................................................................................... 3.8. Analisis Data ...................................................................................................

22 22 22 23 23 24 24 25 27

4. HASIL PENELITIAN .......................................................................................... 4.1. Gambaran Resep Pasien Askes Di Apotek Sana Medika Jakarta ................... 4.2. Jumlah Item Obat Dan Biaya Obat Perlembar Resep ..................................... 4.3. Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian PTTO..... ix

28 28 28 30


5. PEMBAHASAN ................................................................................................... 5.1. Gambaran Resep Pasien Askes Di Apotek Sana Medika Jakarta ................... 5.2. Jumlah Item Obat Dan Biaya Obat Perlembar Resep ..................................... 5.3. Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian PTTO..... 5.4. Keterbatasan Penelitian ...................................................................................

34 34 35 36 40

6. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 6.1. Kesimpulan ..................................................................................................... 6.2. Saran ...............................................................................................................

41 41 41

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................

42

LAMPIRAN ................................................................................................................

45

x


DAFTAR TABEL

Tabel 2.1.

Dua Kelompok Faktor Resiko Terkena Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah .................................................................................

12

Tabel 2.2.

Klasifikasi Tekanan Darah Pada Orang Dewasa ...............................

13

Tabel 2.3.

Klasifikasi Kolesterol .........................................................................

19

Tabel 3.1.

Definisi Operasional Variabel ............................................................

24

Tabel 4.1.

Distribusi Frekuensi Resep Pasien Askes Berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Diagnosa Penyakit, Nama Generik Obat Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009 .........................................................................................

29

Distribusi Rerata Jumlah Item Obat, Obat Jantung, Obat DPHO, Obat Non DPHO, Biaya Obat (DPHO, Non DPHO, Total) Dan Biaya Yang Harus Ditanggung Pasien Dari Biaya Total Resep Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009 .........................................

30

Uji T Berpasangan Penurunan Rata-rata Kejadian PTTO Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009 ..............................................................

31

Uji T Tidak Berpasangan Penurunan Rata-rata Kejadian PTTO Antara Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009 .....................................................

32

Analisis Varian Pengaruh Intervensi Dan Diagnosa Penyakit Terhadap Penurunan Kejadian PTTO Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009 ...........................................................................

33

Tabel 4.2.

Tabel 4.3.

Tabel 4.4.

Tabel 4.5.

xi


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran

1. 2. 3. 4.

Lampiran 5. Lampiran 6. Lampiran 7. Lampiran 8. Lampiran 9. Lampiran 10. Lampiran 11. Lampiran 12.

Lampiran 13.

Lampiran 14. Lampiran 15. Lampiran 16. Lampiran 17. Lampiran 18. Lampiran 19. Lampiran 20. Lampiran 21. Lampiran 22.

Lembar Pengumpulan Data ................................................................ Alur Penelitian .................................................................................... Surat Pemberitahuan Mengenai PTTO Kepada Dokter ..................... Data Resep Kelompok Kontrol Yang Diambil Sebelum Dilakukan Intervensi Kepada Dokter ................................................................... Data Resep Kelompok Intervensi Yang Diambil Sebelum Dilakukan Intervensi Kepada Dokter ................................................................... Data Resep Kelompok Kontrol Yang Diambil Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter ................................................................... Data Resep Kelompok Intervensi Yang Diambil Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter ................................................................... Uraian Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) Tingkat Signifikansi Positif Dan Rekomendasinya ………………... Uraian Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) Tingkat Signifikansi Negatif Dan Rekomendasinya ……………….. Daftar Obat Yang Diresepkan Tetapi Tidak Tertera Dalam Daftar DPHO ………………………………………………………………. Daftar Obat Yang Peresepannya Melebihi Peresepan Maksimal DPHO ………………………………………………………………. Frekuensi Interaksi Obat Yang Bermakna Secara Klinis (Signifikansi Positif) Pada Kelompok Kontrol (KK) Dan Kelompok Intervensi (KI) ……………………………………………………… Frekuensi Interaksi Obat Yang Bermakna Secara Klinis (Signifikansi Negatif) Pada Kelompok Kontrol (KK) Dan Kelompok Intervensi (KI) ……………………………………………………… Interaksi Obat Yang Sudah Tidak Terjadi Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter …………………………………………... Interaksi Obat Yang Masih Terjadi Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter …………………………………………................... Daftar Obat Yang Masih Diresepkan Setelah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter Tetapi Tidak Tertera Dalam DPHO ……………….. Daftar Obat Jantung Dan Pembuluh Darah Yang Tertera Dalam DPHO ………………………………………………………………. Tabulasi Silang Jenis Kelamin Terhadap Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi ……………………………………………….. Tabulasi Silang Usia Terhadap Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi …………………………………………………………… Tabulasi Silang Diagnosa Penyakit Terhadap Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi ………………………………………….. Modus Jumlah Item Obat Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Intervensi …………………………………………………………… Hasil Uji T Berpasangan Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter ………………………………………….. xii


46 47 48 49 53 57 61 65 66 71 72

73

74 77 79 80 81 82 83 84 85 86

Lampiran 23. Lampiran 24.

Hasil Uji T Tidak Berpasangan Mengenai Penurunan Kejadian PTTO Antara Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi ……… Hasil Uji Anova Pengaruh Intervensi Dan Diagnosa Penyakit Terhadap Penurunan Interaksi Obat, Pemberian Obat Non DPHO Dan Jumlah Item Obat Perlembar Resep ...........................................

xiii


87

88

1 BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Apotek merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan yaitu suatu tempat tertentu, tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian dan penyaluran sediaan farmasi (obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetika) kepada masyarakat.(1) Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 1980, tentang apotek, tugas dan fungsi apotek adalah : tempat pengabdian profesi seorang apoteker yang telah mengucapkan sumpah apoteker, sarana farmasi yang melakukan perubahan bentuk dan penyerahan obat atau bahan obat, sarana penyalur perbekalan farmasi yang harus menyebarkan obat yang diperlukan masyarakat secara meluas dan merata, serta sarana pelayanan informasi mengenai perbekalan farmasi kepada masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.(2) Apoteker secara profesional dituntut beberapa kemampuan antara lain mampu menjelaskan aspek terapetik, kegunaan obat dan problema obat dari segala bentuk sediaan obat dan rute pemakaian kepada profesional medik yang lain atau kepada penderita dan keluarganya untuk tujuan efikasi dan keamanan penggunaan obat. Pelayanan kefarmasian (Pharmaceutical care) merupakan proses kolaboratif yang bertujuan untuk mencegah, mengidentifikasi, dan menyelesaikan problema obat,

produk obat yang berfokus pada kepentingan pasien.

Dalam

pelaksanaannya merupakan tanggung jawab profesi Apoteker untuk menjamin penggunaan obat yang aman dan efektif dalam upaya meningkatkan kualitas hidup pasien. Identifikasi problema obat dapat meningkatkan eksistensi apoteker dalam pelayanan kefarmasian.(3) Permasalahan yang terkait dengan terapi obat ( PTTO ) merupakan hal penting karena dapat memberikan dampak secara fisik, psikologis dan ekonomi pada pasien dan masyarakat. Terapi obat telah berkembang dan menjadi lebih kompleks, sehingga mengakibatkan meningkatnya tantangan peresepan yang rasional.(4) Definisi Permasalahan yang Terkait dengan Terapi Obat ( PTTO ) atau Drug Related Problems (DRP) menurut Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) adalah kejadian / keadaan sebenarnya yang terkait dengan terapi obat yang secara aktual atau potensial mempengaruhi hasil pengobatan yang diharapkan.(4) Universitas Indonesia


2 Sebagai pengemban tugas pelayanan kefarmasian, Hepler and Strand berpendapat tugas pelayanan kefarmasian seorang apoteker meliputi :(5) (a)

Mengidentifikasi masalah yang terkait dengan terapi obat baik yang potensial maupun yang aktual terjadi.

(b)

Memecahkan masalah yang aktual terjadi sehubungan dengan terapi obat.

(c)

Mencegah terjadinya masalah yang terkait dengan terapi obat yang potensial terjadi.

Untuk dapat melaksanakan tanggung jawab ini seorang apoteker memerlukan keahlian,

pengetahuan

dan

suatu

sistem

kesehatan

yang

mendukung.

Keberhasilan pelaksanaan pelayanan kefarmasian akan mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh salah penggunaan obat. 1.2. Perumusan Masalah Pemasalahan yang terkait dengan terapi obat (PTTO) dapat dikaji melalui resep dokter. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi dan dokter hewan kepada apoteker pengelola apotek untuk menyediakan dan menyiapkan obat bagi penderita sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. (6) Resep yang masuk ke apotek Sana Medika umumnya (95,02 %) merupakan resep Askes yang berasal dari Rumah Sakit Persahabatan, untuk orang tua (60,74 %) yang didiagnosa menderita penyakit jantung dan pembuluh darah (71,72 %). Selama ini belum pernah dilakukan evaluasi mengenai PTTO pada resep-resep Askes di apotek Sana Medika Jakarta. Berdasarkan permasalahan tersebut, timbul pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Bagaimanakah gambaran resep pasien Askes berdasarkan jenis kelamin, usia, diagnosa penyakit serta nama obat generik penyakit jantung dan pembuluh darah di apotek Sana Medika Jakarta ? 2. Berapa jumlah item obat dan biaya obat perlembar resep pasien penyakit jantung dan pembuluh darah di apotek Sana Medika Jakarta ?

Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

3 3. Bagaimanakah pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan jumlah kejadian permasalahan yang terkait dengan terapi obat meliputi interaksi obat, dosis subterapi, dosis supraterapi, jumlah item pemberian obat non DPHO dan jumlah item obat perlembar resep ?

1.3. Tujuan Penelitian : 1.3.1. Tujuan Umum : Mengetahui pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan kejadian permasalahan yang terkait dengan terapi obat pada resep pasien penyakit jantung dan pembuluh darah di apotek Sana Medika Jakarta. 1.3.2. Tujuan Khusus : 1. Mengetahui gambaran resep pasien Askes berdasarkan jenis kelamin, usia, diagnosa penyakit serta nama obat generik penyakit jantung dan pembuluh darah di apotek Sana Medika Jakarta. 2. Mengetahui jumlah item obat dan biaya obat perlembar resep pasien penyakit jantung dan pembuluh darah di apotek Sana Medika Jakarta. 3. Mengetahui pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan permasalahan yang terkait dengan terapi obat meliputi interaksi obat, dosis subterapi, dosis supraterapi, jumlah item pemberian obat non DPHO dan jumlah item obat perlembar resep.

1.4. Manfaat Penelitian 1. Bagi apotek Sana Medika Jakarta memperoleh gambaran tentang permasalahan yang terkait dengan terapi obat pasien. 2. Bagi

profesi kesehatan dapat sebagai sumber

informasi

untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan pasien. 3. Bagi apoteker dapat sebagai sumber informasi untuk lebih meningkatkan peran dalam pelaksanaan pelayanan kefarmasian.


4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pelayanan Kefarmasian Pelayanan kefarmasian pada saat ini telah bergeser orientasinya dari obat ke pasien yang mengacu kepada pharmaceutical care (pelayanan kefarmasian). Kegatan pelayanan kefarmasian yang semula hanya berfokus pada pengelolaan obat sebagai komoditi menjadi pelayanan yang komprehensif yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dari pasien. (1) Sebagai konsekuensi perubahan orientasi tersebut, apoteker dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan perilaku agar dapat melaksanakan interaksi langsung dengan pasien. Bentuk interaksi tersebut antara lain adalah melaksanakan pemberian informasi, monitoring penggunaan obat untuk mengetahui tujuan akhir pengobatan yang sesuai dengan harapan. Apoteker harus memahami dan menyadari kemungkinan terjadinya kesalahan pengobatan (medication error) dalam proses pelayanan.

Apoteker harus mampu

berkomunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam menetapkan terapi untuk mendukung penggunaan obat yang rasional. (1) Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus pendidikan profesi dan telah mengucapkan sumpah berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku dan berhak melakukan pekerjaan kefarmasian di Indonesia sebagai apoteker. Sesuai ketentuan perundangan yang berlaku apotek harus dikelola seorang apoteker yang profesional. Dalam pengelolaan apotek, apoteker senantiasa harus memiliki kemampuan menyediakan dan memberikan pelayanan yang baik, mengambil keputusan yang tepat, mampu berkomunikasi antar profesi, menempatkan diri sebagai pimpinan dalam situasi multidisipliner, kemampuan mengelola SDM secara efektif, selalu belajar sepanjang karier, membantu memberi pendidikan dan memberi peluang untuk meningkatkan pengetahuan. (1) Standar pelayanan kefarmasian menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) adalah : (1) 1. Pelayanan Resep, meliputi : Skrining resep (persyaratan administratif, kesesuaian farmasetik dan pertimbangan klinis) dan penyiapan obat (peracikan, pemberian etiket, Universitas Indonesia


5 pengemasan obat, penyerahan obat, informasi obat seperti cara pemakaian obat, penyimpanannya, jangka waktu pengobatan, aktifitas serta makanan dan minuman yang harus dihindari selama terapi, memberikan konseling dan monitoring penggunaan obat). 2. Promosi dan Edukasi. Dalam rangka pemberdayaan masyarakat, apoteker harus memberikan edukasi apabila masyarakat ingin mengobati diri sendiri (swamedikasi) untuk penyakit ringan dengan memilihkan obat yang sesuai dan apoteker harus berpartisipasi secara aktif dalam promosi dan edukasi. membantu

diseminasi

informasi,

antara

lain

Apoteker ikut

dengan

penyebaran

leaflet/brosur, poster, penyuluhan dan lain lainnya. 3. Pelayanan Residensial (Home care). Apoteker sebagai care giver diharapkan juga dapat melakukan pelayanan kefarmasian yang bersifat kunjungan rumah, khususnya untuk kelompok lansia dan pasien dengan pengobatan kronis lainnya. Untuk aktifitas ini apoteker harus membuat catatan berupa catatan pengobatan (medication record). Tujuan dari pelayanan kefarmasian adalah untuk kepuasan pasien dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebagai bentuk pemenuhan kebutuhan dasar sebagai pasien.(7)

2.2. Intervensi Apoteker Intervensi yang dapat diberikan seorang apoteker meliputi : (8) 1. Penambahan obat baru pada saat pengobatan 2. Obat dihentikan tanpa dilakukan penggantian 3. Penggantian dengan obat lain 4. Mengubah cara pemberian obat 5. Monitoring obat 6. Optimisasi cara pemberian obat 7. Penyesuaian dosis berdasarkan berat badan, usia dan status klinis pasien.


6 Klasifikasi intervensi yang disarankan : (5) 1. Pada tingkat pasien : - konseling - pendidikan - menghubungi pasien - memberikan informasi tertulis - berbicara pada anggota keluarga pasien - lain-lain 2. Pada obat : - mengubah obat - menghentikan obat - memulai obat yang baru - mengubah dosis rejimen - mengubah instruksi obat - lain-lain 3. Monitoring : - terhadap efek samping obat - terhadap tanda-tanda vital - dilakukan tes laboratorium - lain-lain.

2.3. Permasalahan Yang Terkait Dengan Terapi Obat (PTTO) 2.3.1. PTTO menurut French Society of Clinical Pharmacy (SFPC) adalah sebagai berikut : (8) 1. Tidak

ada

kesesuaian

dengan

guidelines

pengobatan

atau

kontra indikasi : - tidak ada kesesuaian pada pemilihan obat terhadap formularium - tidak ada kesesuaian pada pemilihan obat terhadap guidelines - terjadi kontra indikasi dengan adanya obat lain. 2. Indikasi tidak diobati : - indikasi jelas tetapi tidak diobati - adanya gejala baru yang tidak diobati - obat hilang setelah pasien dipindahkan Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

7 - pasien tidak menerima pengobatan premedikasi atau profilaksis - obat sinergi yang seharusnya ditambahkan pada saat pengobatan. 3. Dosis subterapi : - dosis yang diberikan lebih rendah dari dosis seharusnya. - lama pengobatan terlalu pendek. 4. Dosis supraterapi : - dosis yang diberikan terlalu tinggi, beresiko terjadinya akumulasi obat. - duplikasi resep, senyawa aktif yang sama diberikan berulang pada resep yang sama. 5. Obat tanpa indikasi : - tidak ada indikasi untuk obat yang diberikan - obat diresepkan terlalu lama (contoh antibiotik yang diberikan selama 15 hari) - obat yang berlebihan (peresepan

dua obat

yang

berbeda

dengan kelas terapi yang sama) 6. Interaksi obat : Obat yang diberikan saling berinteraksi. 7. Reaksi obat yang tidak diinginkan : Efek tidak diinginkan dari obat yang terjadi pada dosis klinis. 8. Pemberian obat yang tidak sesuai : Obat benar tetapi cara pemberiannya tidak sesuai,misalnya cara pemberian lain lebih efektif atau lebih murah pada efektifitas yang sama. 9. Gagal menerima obat : Terjadinya reaksi fisika kimia pada beberapa obat injeksi, misalnya terjadi pengendapan obat pada pemberian obat secara infus. 10.

Monitoring obat : Pasien tidak menerima pemantauan lanjutan setelah pengobatan, contoh tes laboratorium, monitoring EKG, tekanan darah, monitoring konsentrasi obat tertentu dalam darah.


8 2.3.2. PTTO menurut ASHP : (9) 1. Pengobatan tanpa indikasi. 2. Kondisi dimana tidak ada obat yang diresepkan. 3. Peresepan yang tidak tepat untuk suatu kondisi tertentu. 4. Dosis

yang

tidak

tepat, bentuk sediaan

yang

tidak

tepat,

jadwal pemberian, rute pemberian atau cara pemberian yang tidak tepat. 5. Obat duplikasi. 6. Reaksi obat yang tidak diinginkan yang potensial dan aktual terjadi pada pasien. 7. Interaksi antara obat - obat, obat - makanan, obat - penyakit, obat tes laboratorium yang signifikan secara klinik. 8. Gagal mencapai tujuan terapi yang optimum. 9. Permasalahan yang diakibatkan oleh biaya terapi yang tinggi. 10. Kurangnya pemahaman terhadap pengobatan. 11. Pasien gagal mematuhi rejimen terapi. 2.3.3. PTTO menurut PCNE (v. 5.01) :(10) 1. Reaksi obat yang tidak diinginkan, meliputi efek samping, toksisitas, kejadian lain yang tidak diinginkan pda dosis normal 2. Permasalahan pemilihan obat : kesalahan dalam peresepan, sehingga pasien memperoleh obat yang salah (tidak memperoleh obat) 3. Permasalahan dosis : kesalahan dalam peresepan maupun dalam penggunaan obat sehingga jumlah obat yang diperoleh berlebih / kurang 4. Permasalahan penggunaan / pemberian obat sehingga pasien menggunakan obat yang salah 5. Interaksi obat-obat, obat-makanan akibat kesalahan peresepan maupun penggunaan obat 6. Lain-lain. 2.3.4. PTTO menurut Konsensus Granada adalah : (11) 1. Indikasi : pasien menggunakan pengobatan yang tidak perlu, pasien tidak menggunakan pengobatan yang diperlukan.


9 2. Efektifitas : pasien menggunakan obat yang salah, menggunakan dosis obat, interval, durasi yang berlebih, pasien menggunakan obat yang menyebabkan reaksi obat yang tidak diinginkan. 3. Keamanan

:

pasien menggunakan obat yang salah, pasien

menggunakan dosis obat, interval, durasi yang berlebih, pasien menggunakan obat yang menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan. 2.3.5. PTTO menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia adalah :(12) 1. Adanya obat-obat tanpa indikasi. 2. Adanya kondisi medis tetapi tidak ada obat yang diresepkan. 3. Pilihan obat tidak cocok untuk kondisi medis tertentu. 4. Dosis, bentuk sediaan, jadwal minum obat, rute pemberian atau metoda pemberian kurang cocok. 5. Duplikasi terapetik dan polifarmasi. 6. Pasien alergi dengan obat yang diresepkan. 7. Adanya interaksi: obat-obat, obat-penyakit, obat-nutrien. 8. Pasien kurang mengerti terapi obat. 9. Pasien gagal mematuhi regimen obat.

2.4. Karakteristik Pasien Usia Lanjut Menurut Organisasi Kesehatan Dunia lanjut usia meliputi : (13) 1) Usia pertengahan (middle age) adalah kelompok usia 45 – 59 tahun 2) Lanjut Usia (elderly) antara 60 dan 74 tahun 3) Lanjut Usia Tua (old) antara 75 dan 90 tahun 4) Usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun Saat ini yang berlaku Undang-Undang No.13 / th. 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia yang berbunyi sebagai berikut : Lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 (enam puluh) tahun keatas. Penuaan dapat menyebabkan perubahan fisiologi tubuh yang dapat berefek pada absorpsi, metabolisme, ikatan protein, distribusi dan eliminasi obat.(14) Usia lanjut dapat mengakibatkan perubahan pada beberapa fungsi organ tubuh seperti : 

Penurunan sekresi asam lambung. Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

10 

Penurunan motilitas pencernaan.



Penurunan area permukaan absorpsi



Mengecilnya ukuran hati.



Menurunnya kecepatan aliran darah.



Menurunnya kecepatan filtrasi glomerulus.



Menurunnya kemampuan filtrasi ginjal.

Usia lanjut mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit kronik dan penyakit yang dideritanya bersifat multipatologi yang dapat menyebabkan orang tua menggunakan banyak obat sekaligus (polifarmasi). Gangguan klinis yang sering dialami orang tua adalah demensia, parkinson, strok, osteoporosis, artritis, hipertensi, infark miokardial, gagal ginjal, inkontinensia urin, konstipasi, luka dan perdarahan lambung.(14) Polifarmasi dapat beresiko tinggi (menambah resiko untuk terjadinya interaksi obat) atau pasien cenderung mengalami masalah-masalah yang berkaitan dengan terapi obat (PTTO) yang akan mempengaruhi outcome dari penggunaan obat tersebut.

Pasien yang menggunakan banyak obat dan mengalami multiple

disease dapat merupakan faktor yang akan meningkatkan terjadinya drug induce disease, interaksi obat, efek samping obat dan kurang efisiensinya proses pengobatan.(7) Langkah-langkah memanajemen polifarmasi :(15) 1. Pencegahan, hanya mengkonsumsi obat jika ada bukti yang baik sehingga betul-betul dalam keadaan membutuhkan pengobatan. Batasi diri untuk mengkonsumsi obat untuk keadaan yang bisa disembuhkan tanpa obat. 2. Review pengobatan secara rutin, catatan penggunaan obat sangat penting untuk konsumen kesehatan yang menjalani beberapa pengobatan. Sangatlah baik untuk konsumen kesehatan memiliki catatan ini dirumah. Review termasuk yaitu terapi yang sedang dijalani, akan dijalani, efek samping, interaksi, dosis, formulasi obat dan juga berapa lama dilakukan. 3. Pendekatan non farmasi dengan menerapkan gaya hidup sehat untuk mengukur kapan perlunya tindakan pengobatan. 4. Komunikasi dengan tenaga kesehatan sangat penting terutama mengenai ekspektasi, kesulitan dalam pengobatan dan kemampuan konsumen untuk Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

11 memenuhi aturan pengobatan. Diskusikan setiap perubahan dalam peraturan pengobatan dengan tenaga kesehatan. 5. Sederhanakan pengobatan dengan mengurangi konsumsi obat yang dijadikan pilihan dan pengobatan placebo. Pertimbangkan kemungkinan sekecil apapun untuk dosis yang paling kecil, interval dan pengurangan dosis sepanjang itu tepat. 6. Setiap pengobatan harus dipandang sebagai percobaan dan dihentikan jika tidak efektif atau memiliki efek samping yang tidak dapat diterima. 7. Gunakan pengobatan hanya jika perlu., kurangi dosis dan frekuensinya jika disarankan. 8. Untuk beberapa kasus, berhati-hati terhadap diskontinu pengobatan karena dapat dianggap sebagai efek merugikan dan justru harus diulang kembali. Untuk mencegah polifarmasi dapat digunakan sepuluh pedoman pengobatan rasional :(16) 1.

Mempertimbangkan manfaat-resiko dengan memperhitungkan manfaat yang maksimal dan resiko seminimal mungkin.

2.

Menggunakan obat-obat yang paling “established”, dan mengenali obat pilihan ini untuk setiap indikasi.

3.

Digunakan obat pilihan yang diketahui paling baik efeknya

4.

Pembatasan pemberian jenis obat seminimal mungkin

5.

Dosis obat disesuaikan untuk setiap penderita

6.

Digunakan dosis efektif terkecil.

7.

Dipilih cara pemberian obat yang paling aman, tanpa mengurangi efektivitas.

8.

Jangan memilih preparat terbaru, karena barunya.

9.

Jangan ketinggalan menggunakan obat baru yang (lebih) baik.

10.

Mencocokkan kebenaran data promosi pabrik obat secara lengkap dan tidak menyesatkan.

2.5. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit kardiovaskular saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Pada tahun 2010, secara global penyakit ini Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

12 akan menjadi penyebab kematian pertama di negara berkembang, menggantikan kematian akibat infeksi. Diperkirakan bahwa di seluruh dunia, PJK pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama yakni sebesar 36 % dari seluruh kematian, angka ini dua kali lebih tinggi dari angka kematian akibat kanker. Di Indonesia PJK merupakan penyebab utama dari seluruh kematian, yakni sebesar 26,4 %, angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian yang disebabkan oleh kanker (6 %).(7) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan pada tahun 2001 di seluruh dunia terjadi satu serangan jantung setiap 4 detik dan satu strok setiap 5 detik, lebih banyak menyerang perempuan dibandingkan laki-laki.

Perkembangan

terkini memperlihatkan, penyakit kardiovaskular telah menjadi suatu epidemi global yang tidak membedakan laki-laki maupun perempuan serta tidak mengenal batas geografis dan sosio-ekonomi.(7) Tabel 2.1. Dua Kelompok Faktor Resiko Terkena Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. No

Faktor resiko yang dapat diubah

Faktor resiko tidak dapat diubah

1.

Merokok

Keturunan

2.

Kegemukan

Jenis kelamin

3.

Sering stres

Usia  Laki-laki 45 tahun

4.

Diabetes

5.

Konsumsi makanan berlemak, ber-

Perempuan 55 tahun.

kolesterol tinggi, kurang serat dan konsumsi alkohol 6.

Tekanan darah tinggi

7.

Gaya hidup buruk.

Orang yang terdiagnosa penyakit jantung akan diobati dengan beberapa cara berbeda.

Mengontrol faktor resiko yang dapat dikelola seperti mengurangi

konsumsi lemak dan kolesterol serta berhenti merokok merupakan langkah pertama yang akan diambil. Olah raga menjadi gaya hidup bila memungkinkan dan terapi dengan obat merupakan langkah berikutnya.


13 Beberapa gangguan pada jantung dan pembuluh darah dan cara mengatasinya : (12,14,17,18)

1. Hipertensi Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah arteri melebihi normal dan kenaikan ini bertahan. Tabel 2.2. Klasifikasi Tekanan Darah pada Orang Dewasa Klasifikasi

Sistolik (mm Hg)

Diastolik (mm Hg)

< 120

< 80

Prehipertensi

120 – 139

80 – 89

Hipertensi tahap 1

140 – 159

90 – 99

Hipertensi tahap 2

≥ 160

≥ 100

Normal

Hipertensi merupakan ”silent killer” yang secara luas dikenal sebagai penyakit jantung yang sangat umum. Meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup yang tidak seimbang dapat meningkatkan faktor resiko munculnya berbagai penyakit seperti arteri koroner, gagal jantung, strok dan gagal ginjal. Pasien yang menghentikan terapi anti hipertensi maka kemungkinannya lima kali lebih besar terkena strok.

Hipertensi bertanggung jawab terhadap

tingginya biaya pengobatan karena tingginya angka kunjungan ke dokter, perawatan di rumah sakit dan penggunaan obat jangka panjang. Gejala-gejala akibat hipertensi seperti pusing, gangguan penglihatan dan sakit kepala sering terjadi saat hipertensi sudah lanjut dan tekanan darah sudah mencapai angka tertentu yang bermakna. Klasifikasi hipertensi menurut etiologinya : a. Hipertensi primer / essensial : Tekanan darah tinggi yang tidak diketahui penyebabnya atau tanpa tandatanda kelainan organ di dalam tubuh (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi). Hipertensi ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol, dapat karena keturunan, makanan yang banyak mengandung alkohol atau minuman yang banyak mengandung natrium. b. Hipertensi sekunder : Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

14 Tekanan darah tinggi yang diketahui penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 10 % dari seluruh hipertensi), seperti penyakit ginjal, kelainan hormonal, obat-obatan dan penyebab lain. Strategi untuk menurunkan tekanan darah adalah : a. Terapi tanpa obat, seperti kontrol terhadap obesitas, menghentikan rokok, mengurangi asupan alkohol dan garam. b. Terapi obat-obatan, seperti diuretik, beta bloker, penghambat angiotensin converting enzyme (ACE inhibitor), kalsium antagonis, vasodilator dan alfa bloker.

2. Penyakit jantung koroner Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau Coronary Heart Disease (CHD) sering disebut juga Coronary Artery Disease (CAD) adalah kondisi dimana suplai pembuluh darah ke jantung terganggu oleh ateroma, trombosis atau kejang pada arteri koroner.

Arteri koroner merupakan pembuluh darah yang

mensuplai oksigen dalam darah ke jantung, oksigen-oksigen ini akan digunakan untuk respirasi otot jantung agar jantung dapat terus memompa darah ke seluruh bagian tubuh. Pada PJK, arteri koroner ini menjadi semakin sempit (arteriosklerosis) dan kadang-kadang terblokir, penyempitan karena lemak jenuh (aterosklerosis) akan menghasilkan permukaan yang kasar pada dinding arteri dan penyempitan arteri koroner yang dapat mengganggu aliran darah yang mengandung oksigen ke jaringan jantung, menyebabkan iskemi miokardia, yang jika terus berlanjut dapat menyebabkan kematian pada otot jantung (myocardial infarction). Gejala PJK adalah rasa sakit atau merasa tidak nyaman di bagian tengah dada selama beberapa menit, kadang terasa, kadang menghilang, rasa sakit kadangkadang disertai sakit kepala, pusing, berkeringat dan sesak nafas, rasa sakit menyebar dari bahu ke leher atau lengan. Pengobatan standarnya adalah metode ABCDEFG, yaitu : Aspirin dan Antiangina Beta bloker dan Blood pressure control Cholesterol management dan Cigarette cessation Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

15 Dietary improvement dan Diabetes control Education dan Exercise Family support Glucose Oxidation Preservation

3. Kardiomiopati Kardiomiopati adalah kelainan primer miokardium yang menyebabkan gangguan fungsi miokardium dengan penyebab yang tidak diketahui dan bukan disebabkan oleh penyakit bawaan, hipertensi, kelainan katup, sklerosis koroner atau kelainan perikardium. Penderita mengalami pembesaran atau pengecilan jantung secara tidak normal dan menjadi kaku, hal ini menyebabkan jantung memompa darah secara tidak normal dan menjadi lebih lemah, tanpa penanganan yang baik, kardiomiopati akan menyebabkan penyakit yang lebih buruk seperti gagal jantung atau jantung berdetak tidak normal, pada penderita lain penyakit tidak memburuk dengan waktu yang lama. Tanda atau gejala kardiomiopati meliputi : 

Kehabisan nafas sewaktu mengerahkan tenaga atau bahkan waktu istirahat



Pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki



Perut kembung berisi air



Merasa lelah



Detak jantung tidak beraturan, yang dirasakan cepat, bergetar dan berdebar



Pusing, kepala ringan dan pingsan.

Obat kardiomiopati antara lain : Propranolol HCl dan dobutamin.

4. Miokarditis Miokarditis adalah peradangan pada miokardium yang mungkin timbul karena berbagai sebab, termasuk virus, bakteri, protozoa, cacing, obat-obatan dan toksin. Peradangan karena infeksi virus tidak hanya pada miokardium, tetapi juga pada endokardium dan perikardium. Gejala yang terjadi berupa kelelahan, lemas, takikardi, leukositosis, aritmia, kardiomegali dan Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

16 inkompetensi katup mitral yang pada akhirnya menyebabkan gagal jantung. Jika kerusakan katupnya berat dan berlangsung lama , bisa berakhir dengan gagal jantung. Kelainan katup jantung akibat infeksi, sewaktu-waktu butiran lemak dan sisa infeksi pada katup bisa luruh dan hanyut terbawa aliran darah, bisa tersangkut di pembuluh darah otak, sehingga dapat berakhir dengan strok. Pada setiap penyakit infeksi yang disertai dengan takikardi, irama gallop dan

pembesaran jantung, bila tidak ada penyakit jantung bawaan,

kelainan katup jantung, hipertensi dan PJK perlu dipertimbangkan adanya suatu miokarditis. Sebagian besar penderita sembuh dengan cepat, tetapi dapat menjadi kronis dan menyebabkan kematian semasa penyakitnya masih akut, tidak jarang menyebabkan mati mendadak pada usia muda. Untuk mengobati gejala digunakan digoksin, diuretik dan inotrop dikombinasi dengan ACE inhibitor.

5. Gagal jantung kongestif (GJK) Gagal jantung kongestif adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompa darah secara memadai sesuai dengan kebutuhan metabolisme tubuh. Dapat disebabkan oleh : a. Penyakit yang melemahkan otot jantung b. Penyakit yang menyebabkan kekakuan otot jantung c. Penyakit yang meningkatkan permintaan oksigen oleh jaringan tubuh diluar kemampuan jantung untuk memberikannya. Gejala gagal jantung kongestif : a. Kelelahan karena penurunan output jantung, oksigenasi terganggu dan suplai darah ke otot jantung menurun. b. Tubuh menjadi terbebani dengan cairan dari gagal jantung menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki, kaki dan perut. c. Cairan mungkin berakumulasi di paru-paru, menyebabkan sesak nafas terutama saat berolah raga dan berbaring rata. Pasien kadang terbangun di malam hari dan megap-megap untuk mendapatkan udara. d. Beberapa mungkin tidak dapat berbaring kecuali duduk tegak lurus.


17 e. Cairan ekstra dalam tubuh menyebabkan urin meningkat, terutama malam hari. f.

Akumulasi cairan dalam hati usus dapat menyebabkan mual, nyeri perut dan nafsu makan berkurang.

Pasien GJK terlihat pucat, tangan dingin dan berkeringat, penurunan suplai darah ke otak dan ginjal dapat menyebabkan kebingungan dan gagal ginjal. Tujuan pengobatan untuk meringankan gejala, menunda progres penyakit, menurunkan hospitalisasi dan kematian.

Pengobatan yang efektif dapat

meningkatkan kualitas dan daya tahan hidup pasien. Obat-obat yang digunakan

: digoksin, ACE inhibitor, beta bloker,

spironolakton, antagonis angiotensin II dan kombinasi nitrat.

6. Aritmia jantung Aritmia jantung adalah hilangnya irama jantung , ketidakteraturan debar jantung (denyut jantung dapat terlalu cepat, terlalu lambat atau tidak teratur). Jenis-jenis aritmia : a. Denyut ektopik, bila terjadi spontan dan jantungnya normal tidak memerlukan obat hanya nasehat. b. Fibrilasi atrium, berupa sinyal listrik yang cepat dan kacau dari daerahdaerah berbeda di atrium, disebabkan serangan jantung, hipertensi, gagal jantung, penyakit katup mitral, tiroid yang aktif berlebihan, gumpalan darah di paru-paru dan perikarditis. c. Atrial flutter, merupakan versi dari fibrilasi atrium yang lebih beraturan, penyebab dan perawatan sama dengan fibrilasi atrium. d. Takikardi supraventrikel paroksismal, merupakan serangkaian denyut jantung yang teratur dan cepat, berasal dari atrium. Merupakan contoh aritmia karena kelainan pada sistem listrik jantung sedangkan otot dan klep jantung normal. Penyebabnya dapat karena konsumsi alkohol yang berlebihan, stres, kopi atau tiroid yang aktif berlebihan. e. Bradiaritmia, terjadinya penurunan irama jantung yang disebabkan oleh kerusakan jaringan. Obat antiaritmia umum adalah digoksin, beta bloker dan amiodaron. Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

18 7. Trombosis Trombosis adalah pembentukan trombus yang terdiri dari platelet, fibrin, sel darah merah dan sel darah putih pada sirkulasi arteri dan sirkulasi vena. Jika trombus ini memecah sirkulasi vena dan masuk ke jantung kanan, dapat menetap di sirkulasi arteri paru-paru sehingga menyebabkan emboli paru. Penggolongan obat antitrombosis adalah : a. Antikoagulan, digunakan untuk mencegah pembentukan atau perluasan trombus yang ada dalam sirkulasi vena yang alirannya lambat, dimana trombus terdiri dari jaringan fibrin dengan platelet dan sel darah merah terperangkap didalamnya.

Antikoagulan kurang digunakan untuk

mencegah pembentukan trombus di arteri, karena dalam pembuluh darah yang alirannya cepat trombus terdiri dari platelet dan sedikit fibrin. Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan trombus pada katup jantung prostetik. Contoh antikoagulan adalah heparin dan warfarin. b. Antiplatelet, bekerja dengan cara mengurangi agregasi pletelet, sehingga dapat

menghambat

pembentukan

trombus

pada

sirkulasi

arteri,

antikoagulan menunjukkan efek yang kecil. Contoh antiplatelet adalah asetosal dan dipiridamol. c. Fibrinolitik, bekerja dengan cara mengaktifkan plasminogen untuk membentuk plasmin yang akan mendegradasi fibrin sehingga dapat memecah trombus. Contoh fibrinolitik adalah streptokinase, urokinase dan alteplase. d. Hemostatik dan antifibrinolitik, untuk menghentikan perdarahan, digunakan saat terjadi defisiensi faktor pembekuan darah sehingga menyebabkan perdarahan. Perdarahan spontan timbul bila aktifitas faktor pembekuan darah kurang dari 5 % normal. Contoh hemostatik adalah fraksi faktor VIII dan IX, antifibrinolisis adalah asam traneksamat.

8. Dislipidemia Dislipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid yang ditandai oleh kelainan (peningkatan atau penurunan) fraksi lipid dalam plasma. Kelainan Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

19 fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kenaikan kadar trigliserid dan penurunan kadar kolesterol HDL. Semakin tinggi kadar lipid dalam darah maka semakin besar resiko terjadinya PJK, karena itu kontrol dan pengendalian kadar lipid darah hingga batas normal akan menekan resiko terjadinya PJK. Kolesterol merupakan salah satu lipid/lemak. Untuk mengatasi dislipidemia dapat menggunakan cara-cara berikut : 

Menghentikan kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol



Penurunan berat badan bagi yang gemuk



Latihan jasmani



Terapi farmakologis dengan golongan statin



Konsumsi minyak ikan yang kaya trigliserid laut omega-3. Tabel 2.3. Klasifikasi Kolesterol. Kolesterol (mg/dL) Kolesterol Total : < 200 200 – 239 ≥ 240 Kolesterol LDL : < 100 100 – 129 130 – 159 160 – 189 ≥ 190 Kolesterol HDL : < 40 ≥ 60 Trigliserid : < 150 150 – 199 200 – 499 ≥ 500

Keterangan Normal Garis batas tinggi Tinggi Optimal Mendekati optimal Garis batas tinggi Tinggi Sangat tinggi Rendah Tinggi Normal Garis batas tinggi Tinggi Sangat tinggi

2.6. PT. Askes dan Daftar Plafon Harga Obat (DPHO)(19) Pelayanan obat merupakan salah satu mata rantai penting dari pelayanan kesehatan. PT. Asuransi Kesehatan (Askes) sebagai Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang melaksanakan program jaminan pelayanan kesehatan dengan Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

20 program kepesertaan Askes Sosial bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS), Penerima Pensiunan (PNS, TNI dan POLRI), Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya, juga program kepesertaan Askes Sukarela (Komersial) bagi Peserta Badan Usaha dan Badan-badan lainnya sebagai bentuk dukungan PT. Askes dalam membantu pemerintah mewujudkan kesejahteraan masyarakat melalui pembangunan kesehatan.

Dalam upaya memberikan pelayanan obat

yang terbaik kepada Peserta, PT. Askes (Persero) menerapkan suatu kebijakan yaitu menetapkan suatu daftar obat-obatan dengan plafon harga tertentu yang tercantum dalam Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). Pelayanan obat bagi peserta Askes mengacu pada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes (Persero) yang ditetapkan setiap tahun. Tujuan disusunnya DPHO adalah untuk terlaksananya pelayanan obat yang bermutu, efektif, aman dan efisien bagi peserta Askes. DPHO PT. Askes (Persero) telah diberlakukan sejak tahun 1987. DPHO merupakan suatu daftar obat dengan nama generik dan atau nama dagang serta plafon harganya yang dipergunakan untuk pelayanan obat bagi peserta Askes di tingkat pertama (dokter keluarga) dan pelayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di rumah sakit. DPHO terdiri dari Daftar Obat I, Daftar Obat II dan Daftar Obat III yang meliputi obat sesuai DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional) dan obat tambahan diluar DOEN,berdasarkan rekomendasi Tim Pakar DPHO, yaitu : 1. Daftar Obat I : - Obat untuk penyakit umum. -

Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 – 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.

2. Daftar Obat II : - Obat khusus untuk penyakit Kanker. -

Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit dan kondisi pasien.

- Resep Dokter harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang diketahui oleh Tim Dokter

Onkologi / Spesialis

Konsultannya, resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT. Askes (Persero). - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/PPK PT. Askes (Persero). Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

21 3. Daftar Obat III : - Obat “Khusus“, yang harganya cukup mahal. - Resep Dokter harus dilengkapi dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT. Askes (Persero). - Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/PPK PT. Askes (Persero). Kebijakan PT. Askes (Persero) dalam peresepan obat sebagai berikut : 1. Obat yang diresepkan bagi peserta PT. Askes adalah obat yang tertera dalam DPHO. 2. Obat yang diresepkan oleh dokter Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PT. Askes dan tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT. Askes. 3. Dalam keadaan khusus dan sesuai kebutuhan medis, obat antibiotik diluar DPHO yang diresepkan oleh dokter PPK PT. Askes dapat diberi penggantian yang nilainya setara dengan antibiotik segolongan yang tertera dalam DPHO. 4. Resep obat sitostatika harus dilengkapi dengan protokol terapi dari konsultannya, resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT. Askes dokter yang merawat yang diketahui oleh Tim Dokter Onkologi/Spesialis (Persero). 5. Resep obat yang tercantum dalam DPHO pada Daftar Obat III harus disertai dengan keterangan medis dari dokter yang merawat dan dilegalisasi oleh PT. Askes (Persero).


22 BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental menggunakan desain two groups Pretest and Postest terhadap resep pasien rawat jalan selama periode Januari – Mei 2009. Desain penelitian dapat digambarkan sebagai berikut : Kelompok Intervensi : Pre-test

-

Post-test

Persentase Interaksi Obat Persentase Dosis Subterapi Persentase Dosis Supraterapi Persentase Obat Non DPHO Jumlah Item Obat Perlembar Resep

-


Intervensi kepada dokter Kelompok Kontrol :

-


-


3.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di apotek Sana Medika, Jakarta. Waktu penelitian adalah bulan Januari 2009 – September 2009.

Universitas Indonesia


23 3.3. Populasi Penelitian dan Besar Sampel Populasi target adalah resep pasien Askes rawat jalan di apotek Sana Medika, Jakarta. Sampel adalah resep pasien periode Januari dan Mei 2009. Kriteria inklusi sampel adalah resep pasien Askes rawat jalan yang berasal dari rumah sakit Persahabatan, periode bulan Januari dan Mei 2009, usia 40 tahun keatas dan didiagnosa menderita penyakit jantung dan pembuluh darah. Kriteria eksklusi sampel adalah resep pasien yang tidak ada nama dokter dan bukan dokter yang masuk sebagai responden penelitian. Besar sampel dihitung dengan rumus eksperimen sebagai berikut : (20) n1 = n2 = { zα √ [ 2 P(1 – P) ] + zβ √ [ P1 (1 – P1) + P2 (1 – P2) ] } 2 ____________________________________________________________________

( P1 – P2 ) 2 Keterangan

:

n1 = n2

: Jumlah sampel minimal

zα

: Derajat kemaknaan 95 % dengan nilai 1.96

zβ

: Power tes = 80 %

P1

: Proporsi PTTO menurut penelitian sebelumnya = 81 % (21)

P2

: Proporsi PTTO yang diharapkan = 65 %

Jumlah sampel (resep) minimal sebesar 98 lembar resep untuk masing-masing kelompok (kelompok kontrol dan kelompok intervensi) sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Pada penelitian ini diambil sebanyak 100 lembar resep untuk masing-masing kelompok.

3.4. Kerangka Konsep : Kerangka konsep penelitian disusun sebagai berikut : Intervensi kepada dokter : - Ya - Tidak

-

PTTO : Penurunan Interaksi Obat Penurunan Dosis Subterapi Penurunan Dosis Supraterapi Penurunan Obat Non DPHO Penurunan Jumlah Item Obat Perlembar Resep


24 3.5. Hipotesis Alternatif : Berdasarkan kerangka konsep tersebut disusun hipotesis alternatif penelitian sebagai berikut : 1. Ada pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan interaksi obat. 2. Ada pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan dosis subterapi. 3. Ada pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan dosis supraterapi. 4. Ada pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan obat non DPHO. 5. Ada pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan jumlah item obat perlembar resep.

3.6. Definisi Operasional Variabel : Tabel 3.1. Definisi Operasional Variabel. No

Variabel

Definisi operasional

Skoring

Intervensi adalah tindak lanjut yang - Tidak dilakukan dilakukan Apoteker untuk setiap Intervensi permasalahan yang terkait dengan terapi obat yang diterima pasien.(8) - Dilakukan Pada penelitian ini intervensi yang intervensi dilakukan berupa surat pemberitahuan mengenai uraian PTTO kepada penulis resep (dokter).

Skala

1.

Intervensi kepada dokter.

2.

Interaksi Obat Interaksi obat adalah interaksi yang terjadi bila efek suatu obat berubah dengan adanya obat lain, obat herbal, makanan, minuman atau zat kimia lain.(23)

0 - 10

Rasio

3.

Dosis Subterapi

Dosis subterapi adalah pemberian dosis obat yang lebih rendah pada kasus spesifik atau lama pengobatan yang terlalu pendek.(8)

0 - 10

Rasio

4.

Dosis Supraterapi

Dosis supraterapi adalah pemberian dosis obat yang terlalu tinggi pada kasus spesifik, beresiko terjadinya akumulasi obat atau senyawa aktif yang sama diberikan berulang pada resep yang sama.(8)

0 - 10

Rasio

Nominal


25 (Lanjutan) No

Variabel

Definisi operasional

Skoring

Skala

5.

Obat Non DPHO

Obat Non DPHO adalah obat yang tidak tertera dalam DPHO atau obat yang jumlahnya melebihi peresepan maksimal yang tercantum dalam DPHO.(19)

0 - 10

Rasio

6.

Jumlah Item Obat Jumlah item obat perlembar resep Perlembar Resep adalah jumlah item obat DPHO dan Non DPHO yang terdapat dalam satu lembar resep.

0 - 15

Rasio

3.7. Pengumpulan Data : ( Lampiran 1. ) 3.7.1. Data yang dikumpulkan dari resep meliputi : 1. Jenis kelamin adalah jenis kelamin pasien yang mendapat obat seperti tertulis pada resep. Skala : nominal. Kategori : a. Laki-laki b. Perempuan. 2. Usia adalah usia pasien yang mendapat obat pada saat dilakukan penelitian dalam satuan tahun. Skala : ordinal. Usia kemudian dikelompokkan menjadi : a. Kelompok belum lanjut usia 40 – 59 tahun b. Kelompok lanjut usia (lansia) ≥ 60 tahun 4. Diagnosa adalah diagnosa penyakit yang tercantum pada lembar resep. 5. Nama obat adalah nama obat generik penyakit jantung dan pembuluh darah yang tercantum dalam resep. 6. Jumlah item obat DPHO adalah jumlah item obat yang tertera dalam DPHO yang ditanggung oleh PT. Askes (Persero). 7. Harga DPHO adalah harga yang

harus ditanggung

oleh

PT.

Askes (Persero) untuk perlembar resep. Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

26 8. Harga Non DPHO adalah harga yang harus ditanggung oleh pasien untuk perlembar resep. 9. Harga Total adalah harga untuk perlembar resep. 10. Jumlah permasalahan yang terkait dengan terapi obat (PTTO) adalah jumlah permasalahan terkait dengan terapi obat yang dialami pasien. PTTO yang diteliti berupa : a. Interaksi Obat b. Dosis Subterapi c. Dosis Supraterapi d. Pemberian Obat Non DPHO e. Jumlah Item Obat perlembar resep. 3.7.2. Cara pengumpulan data : 1.

Pengambilan data resep pada bulan Januari 2009, meliputi : i. Evaluasi lembar resep pasien berdasarkan

jenis kelamin, usia

pasien, diagnosa penyakit, jumlah obat, biaya serta nama obat penyakit jantung dan pembuluh darah pasien perlembar resep. ii. Identifikasi permasalahan yang terkait dengan terapi obat (PTTO), meliputi interaksi obat, dosis subterapi, dosis supraterapi, pemberian obat non DPHO dan

jumlah item obat perlembar

resep. 2. Memberikan intervensi pada bulan April 2009 berupa surat pemberitahuan mengenai PTTO yang teridentifikasi kepada penulis resep / dokter. (Lampiran 3, 8, 9, 10 dan 11). Pada penelitian ini terdapat empat orang dokter poli kardiologi yang terlibat (masingmasing dua dokter pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi). 3. Mengambil dan menganalisis data resep bulan Mei 2009 (satu bulan sesudah dilakukan intervensi) untuk mengetahui ada tidaknya perubahan pola peresepan.


27 3.8. Analisis Data : PTTO yang terjadi dianalisa dengan menggunakan software The Medical Letter’s Adverse

Drugs

Interactions

Programs

dan

buku

Stockley’s

Drug

Interactions.(22,23) Data yang dikumpulkan diolah sehingga dapat memberikan gambaran tentang : 1. Distribusi frekuensi pasien berdasarkan jenis kelamin, usia, diagnosa penyakit dan nama obat generik penyakit jantung dan pembuluh darah. 2. Jumlah item obat dan biaya obat (obat DPHO, obat non DPHO dan biaya total) pasien perlembar resep. 3. Uji t penurunan kejadian PTTO sesudah dilakukan intervensi kepada dokter. Dalam analisis data untuk menguji kesetaraan karakteristik pasien antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi dilakukan uji chi-square dengan bantuan program SPSS (Statistical Program For Social Science) versi 15.0.(24) Untuk menguji adanya penurunan kejadian permasalahan yang terkait dengan terapi obat (PTTO) setelah dilakukan intervensi digunakan uji t berpasangan dan uji t tidak berpasangan dengan tingkat kepercayaan (Confidence level/Cl) 95 %. Hasil yang diperoleh dikatakan

berbeda

bermakna bila p value < 0,05.(25)

Apabila ada beberapa variabel yang diduga berhubungan dengan penurunan PTTO, maka dilakukan uji Anova.


28 BAB 4 HASIL PENELITIAN Penelitian dilakukan pada bulan Januari dan bulan Mei 2009 di apotek Sana Medika Jakarta, pada bulan April 2009 dilakukan intervensi kepada dokter melalui surat. 4.1. Gambaran Resep Pasien Askes Di Apotek Sana Medika Jakarta. Jumlah resep pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi, baik sebelum maupun sesudah intervensi masing-masing berjumlah 100 lembar resep. Data resep selengkapnya dapat dilihat pada lampiran 4, 5, 6 dan 7. Pada kelompok kontrol pasien terbanyak perempuan sebesar 56,0 %, usia lansia (≥ 60 tahun) 74,0 % dan diagnosa penyakit terbanyak miokarditis akut (50,0 %). Pada kelompok intervensi pasien terbanyak laki-laki sebesar 51,0 %, usia lansia (≥ 60 tahun) 65,0 % dan diagnosa penyakit terbanyak hipertensi (49,0 %). Obat penyakit jantung dan pembuluh darah yang sering diresepkan baik pada kelompok kontrol maupun kelompok intervensi adalah asetosal, bisoprolol dan lisinopril. Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 4.1. 4.2. Jumlah Item Obat Dan Biaya Obat Perlembar Resep Rerata jumlah item obat perlembar resep pada kelompok kontrol 6,45, rerata jumlah item obat jantung 3,47, item obat DPHO 5,53, non DPHO 0,92, biaya obat non DPHO Rp. 30.792 ,-, biaya total Rp. 229.471 ,- dan persentase biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien perlembar resep (karena pembelian obat non DPHO) sebesar 13,42 % dari biaya total resep. Rerata jumlah item obat perlembar resep pada kelompok intervensi 6,06, rerata jumlah item obat jantung 2,80, item obat DPHO 5,39, non DPHO 0,67, biaya non DPHO Rp. 26.244 ,-, biaya total Rp. 206.298 ,- dan persentase biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien perlembar resep sebesar 12,72 % dari biaya total resep. Data dapat dilihat pada tabel 4.2.



29 Tabel 4.1. Distribusi Frekuensi Resep Pasien Askes Berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Diagnosa Penyakit, Nama Generik Obat Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009.

Kontrol Frekuensi

Persentase (%)

Intervensi Frekuensi

Persentase (%)

Jenis Kelamin Laki-laki 44 44.00 51 Perempuan 56 56.00 49 Usia Belum Lanjut Usia ( < 60 th) 26 26.00 35 Lanjut Usia ( ≥ 60 th) 74 74.00 65 Diagnosa Penyakit Hipertensi 19 19.00 49 Acute Miocarditis 50 50.00 35 Cardiomiopati 21 21.00 13 Lain-lain 10 10.00 3 Jumlah 100 100.00 100 Nama Obat Generik Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah Amiodaron 0 0.00 2 Amlodipin 8 2.31 3 Atenolol 1 0.29 1 Asetosal 82 23.63 57 Bisoprolol 63 18.16 34 Captopril 21 6.05 22 Clopidogrel 3 0.86 2 Digoksin 5 1.44 5 Diltiazem 16 4.61 12 Furosemid 7 2.02 7 Lisinopril 30 8.65 31 Imidapril 2 0.58 1 Isosorbid Dinitrat 25 7.20 25 Klonidin 0 0.00 2 Nifedipin 29 8.36 27 Ramipril 5 1.44 5 Spironolakton 21 6.05 17 Terazosin HCl 3 0.86 1 Valsartan 23 6.63 24 Warfarin 3 0.86 2 Jumlah 347 100.00 280

p Value

51.00 49.00

0,396

35.00 65.00

0,219

49.00 35.00 13.00 3.00 100.00

0,000

0.71 1.07 0.36 20.36 12.14 7.86 0.71 1.79 4.29 2.50 11.07 0.36 8.93 0.71 9.64 1.79 6.07 0.36 8.57 0.71 100.00


30

Tabel 4.2. Distribusi Rerata Jumlah Item Obat, Obat Jantung, Obat DPHO, Obat Non DPHO, Biaya Obat (DPHO, Non DPHO, Total) Dan Biaya Yang Harus Ditanggung Pasien Dari Biaya Total Resep Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009.

Sebelum Intervensi

Sesudah Intervensi

K.Kontrol

K.Intervensi

K.Kontrol

K.Intervensi

6,45 3,47 5,53

6,06 2,80 5,39

7,07 3,55 6,16

4,47 2,01 4,04

Rerata Jumlah Item Obat Rerata Jumlah Item Obat Jantung Rerata Jumlah Item Obat DPHO Rerata Jumlah Item Obat Non DPHO Biaya Obat (Rp.) - DPHO - Non DPHO - Total

0,92

0,67

0,91

0,43

198.679 30.792 229.471

180.053 26.244 206.298

231.902 44.255 276.157

203130 9.293 212.423

Biaya yang harus ditanggung pasien dari biaya total resep

13,42 %

12,72 %

16,03 %

4,37 %

4.3. Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian PTTO. 4.3.1. PTTO Pada Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi. Uji t berpasangan digunakan untuk mengetahui penurunan kejadian PTTO sebelum dan sesudah dilakukan intervensi kepada dokter. PTTO berupa interaksi obat pada kelompok kontrol saat pretest 4,41, saat posttest 4,68 ( p 0,312). Interaksi obat pada kelompok intervensi saat pretest 4,21, posttest 0,88 (p 0,000). Tidak ditemukan PTTO berupa dosis subterapi dan supra terapi. PTTO berupa pemberian obat non DPHO pada kelompok kontrol pretest dan posttest adalah sama yaitu 0,91 (p 1,000), pada kelompok intervensi saat pretest 0,68 dan posttest 0,43 (p 0,023). Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

31 Jumlah obat perlembar resep pada kelompok kontrol saat pretest sebesar 6,45, posttest 7,07 (p 0,015), pada kelompok intervensi pretest 6,06, posttest 4,47 (p 0,000). Data dapat dilihat pada tabel 4.3. Tabel 4.3. Uji T Berpasangan Penurunan Rata-rata Kejadian PTTO Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009. Rata-rata PTTO Interaksi Obat Dosis Subterapi Dosis Supraterapi

Kelompok Kontrol Pretest Posttest 4,41 4,68 0 0 0 0

Kelompok Intervensi p p Posttest Value Pretest Value 0,312 4,21 0,88 0,000 0 0 0 0

Pemberian Obat Non DPHO

0,91

0,91

1,000

0,68

0,43

0,023

Jumlah Obat Perlembar Resep

6,45

7,07

0,015

6,06

4,47

0.000

Sebelum dilakukan intervensi, PTTO (berupa interaksi obat dan pemberian obat non DPHO) yang terjadi pada kelompok kontrol sebesar 82,48 %, kelompok intervensi sebesar 80,69 %. Dari 200 lembar resep (kelompok kontrol dan kelompok intervensi) sebelum dilakukan intervensi terjadi interaksi obat yang mempunyai tingkat signifikansi positif (ada 60 kejadian) dan signifikansi negatif (ada 802 kejadian). Interaksi obat signifikansi positif yang sering terjadi adalah interaksi antara aldakton dengan kaptopril (16,67 %), signifikansi negatif adalah interaksi antara asetosal dan ranitidin (8,73 %).

Obat yang sering

menyebabkan interaksi dengan obat lain adalah ranitidin (35,54 %), bisoprolol (23,32 %) dan lisinopril (14,34 %). Data dapat dilihat pada lampiran 12 dan 13. 4.3.2. Pengaruh Intervensi Terhadap Perubahan PTTO. Uji t tidak berpasangan digunakan untuk mengetahui pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan kejadian PTTO antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi dengan Cl 95 %.


32 Interaksi obat pada kelompok kontrol mengalami kenaikan sebesar 6,12 %, kelompok intervensi mengalami penurunan sebesar 79,10 % (p 0,000). PTTO dosis subterapi dan dosis supraterapi tidak ada baik sebelum maupun sesudah dilakukan intervensi. Pemberian obat non DPHO pada kelompok kontrol tidak mengalami perubahan (0,00 %), kelompok intervensi mengalami penurunan sebesar 36,76 % (p 0,150). Jumlah obat perlembar resep pada kelompok kontrol mengalami kenaikan sebesar 9,61 %, pada kelompok intervensi mengalami penurunan sebesar 26,24 % (p 0,000). Data dapat dilihat pada tabel 4.4. Tabel 4.4.

Uji T Tidak Berpasangan Penurunan Kejadian PTTO Antara Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009.

PTTO Interaksi Obat Dosis Subterapi Dosis Supraterapi Pemberian Obat Non DPHO Jumlah Item Obat Perlembar Resep

Kelompok Kontrol Absolut Persentase

Kelompok Intervensi Absolut Persentase

p Value

- 0,27 0 0

- 6,12 0 0

3,33 0 0

79,10 0 0

0.000

0.00

0.00

0,25

36,76

0,150

- 0,62

- 9,61

1,59

26,24

0.000

Hasil uji anova tentang pengaruh intervensi dan diagnosa penyakit terhadap penurunan interaksi obat memberikan nilai p 0,000 dan 0,121, terhadap penurunan pemberian obat non DPHO memberikan nilai p 0,330 dan 0,520, terhadap penurunan jumlah item obat perlembar resep memberikan nilai p 0,000 dan 0,240. Data dapat dilihat dalam tabel 4.5.


33 Tabel 4.5. Analisis Varian Pengaruh Intervensi Dan Diagnosa Penyakit Terhadap Penurunan Kejadian PTTO Di Apotek Sana Medika Jakarta, Tahun 2009. Variabel Independent Intervensi Diagnosa Intervensi Diagnosa Intervensi Diagnosa

Variabel Dependent Penurunan Interaksi Obat Penurunan Pemberian Obat Non DPHO Penurunan Jumlah Item Obat Perlembar Resep

Sum of Square 20,494 15,508 2,303 5,567 12,286 12,451

Means Square 1,464 1,108 0,288 0,696 0,945 0,958

p value 0,000 0,121 0,330 0,520 0,000 0,240


34 BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian yang dilakukan tidak hanya mengidentifikasi PTTO pada pasien penyakit jantung dan pembuluh darah, tetapi peneliti juga melakukan intervensi kepada dokter melalui surat pemberitahuan mengenai PTTO sebagai upaya untuk menurunkan PTTO. Gambaran Resep Pasien Askes Di Apotek Sana Medika Jakarta. Pasien perempuan (52,5 %) lebih banyak dari pada pasien laki-laki (47,5 %), sesuai dengan penelitian yang menyatakan prevalensi hipertensi pada perempuan (18,8 %) lebih tinggi dari laki-laki (16,4 %)(26) dan prevalensi penyakit jantung pada perempuan (4,35 %) juga lebih tinggi dari prevalensi penyakit jantung pada laki-laki (3,56 %).(27) Pasien terbanyak pada kelompok usia lansia (≥ 60 tahun = 69,5 %), hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa resiko untuk menderita hipertensi pada populasi ≥ 55 tahun yang tadinya tekanan darahnya normal adalah 90%. Kebanyakan pasien mempunyai tekanan darah prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dan kebanyakan diagnosis hipertensi terjadi pada usia diantara dekade ketiga dan dekade kelima. Sampai dengan usia 55 tahun, laki-laki lebih banyak menderita hipertensi dibanding perempuan. Dari usia 55 s/d 74 tahun, sedikit lebih banyak perempuan dibanding laki-laki yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia (usia ≥ 60 tahun), prevalensi untuk terkena hipertensi sebesar 65.4 %.(12) Hasil uji tabulasi silang jenis kelamin (p 0,396) dan usia pasien (p 0,219) pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi menunjukkan tidak adanya perbedaan proporsi pada kedua kelompok. Miokarditis akut merupakan diagnosa penyakit jantung terbanyak yang diderita pada kelompok kontrol, sedangkan

hipertensi merupakan diagnosa penyakit

terbanyak yang diderita pada kelompok intervensi. darah

Hipertensi atau tekanan

tinggi merupakan penyebab meningkatnya resiko penyakit strok,

jantung dan ginjal. Pada akhir abad 20, penyakit jantung dan pembuluh darah menjadi penyebab utama kematian di negara maju dan negara berkembang. Universitas Indonesia


35

Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, kematian akibat penyakit jantung dan pembuluh darah di Indonesia sebesar 26,3 %. Sedangkan data kematian di rumah sakit tahun 2005 sebesar 16,7 %. Selain hipertensi, hiperkolesterollemia dan diabetes melitus merupakan faktor resiko utama penyakit jantung dan pembuluh darah.(28) Asetosal (dosis 75-100 mg perhari) merupakan obat yang sering diresepkan dalam penyakit jantung karena indikasinya sebagai antiplatelet (anti trombosit) yang bekerja dengan cara mengurangi agregasi platelet sehingga dapat menghambat pembentukan trombus pada sirkulasi arteri dan merupakan obat terpilih untuk perikarditis (peradangan pada lapisan jantung).

Bisoprolol

merupakan anti hipertensi dan anti angina golongan β bloker yang dapat mengurangi rasa nyeri di dada akibat kurangnya suplai oksigen ke otot jantung. Lisinopril merupakan ACE inhibitor yang umum digunakan untuk semua tingkatan hipertensi (dari yang rendah hingga tinggi) dan dapat digunakan sebagai obat tunggal atau dikombinasi dengan antihipertensi lain. (12,18) Mayoritas pasien didiagnosa menderita miokarditis akut dan hipertensi maka obat-obat tersebut menjadi obat-obat pilihan untuk diresepkan. Jumlah Item Obat Dan Biaya Obat Perlembar Resep Jumlah item obat dalam resep berhubungan langsung dengan PTTO berupa interaksi obat, dimana semakin banyak obat yang diberikan maka kemungkinan untuk terjadinya interaksi obat juga akan meningkat. Pada penelitian di suatu rumah sakit didapatkan peningkatan interaksi obat sebesar 7 % pada pasien yang menerima 6 – 10 obat, tetapi terjadi peningkatan sebesar 40 % pada pasien yang menerima 16 – 20 obat.(23) Ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan dimana pada kelompok kontrol jumlah item obat rata-rata 6,45 perlembar resep, lebih besar dari kelompok intervensi yang mempunyai item obat rata-rata 6,06 perlembar resep, sehingga interaksi obat yang terjadi pada kelompok kontrol lebih besar dari kelompok intervensi (rata-rata interaksi obat pada kelompok kontrol 4,41 kejadian, dibandingkan dengan interaksi obat pada kelompok intervensi sebesar 4,21 kejadian perlembar resep).


36

Polifarmasi (pemberian obat ≥ 5 item, merupakan faktor resiko potensial untuk terjadinya PTTO) pada penelitian ini sebesar 92,5 % (kelompok kontrol 95 %, kelompok intervensi 90 %), lebih tinggi dari PTTO pada penelitian yang dilakukan oleh Blix dkk. (tahun 2002) sebesar 47,4 %.(4) Setelah dilakukan intervensi, polifarmasi pada kelompok kontrol menjadi 93 % dan kelompok intervensi 52 %. Setelah dilakukan intervensi, biaya obat perlembar resep pada kelompok kontrol mengalami kenaikan sebesar 20,35 % (dari Rp. 229.470,59 ,- menjadi Rp. 276.167,14 ,-), pada kelompok intervensi juga mengalami kenaikan sebesar 2,97 % (dari Rp. 206.297,54 ,- menjadi Rp. 212.422,82 ,-). Persentase biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien perlembar resep pada kelompok kontrol mengalami kenaikan sebesar 19,45 % (dari 13,42 % menjadi 16,03 %), sedangkan kelompok intervensi mengalami penurunan 65,64 % (dari 16,03 % menjadi 4,37 %). Biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien pada penelitian ini masih lebih kecil dari penelitin yang dilakukan Arjo Surjanto (tahun 2002) yang menyatakan beban biaya tambahan yang harus ditanggung pasien sebesar 55,46 % dari belanja obat pasien.(29) Pada penelitian ini penurunan biaya yang harus ditanggung pasien dapat dikarenakan dokter telah mengetahui informasi perubahan item obat yang masuk dalam DPHO dan penurunan jumlah maksimal obat yang ditanggung oleh PT. Askes (Persero) 5.3. Pengaruh Intervensi Kepada Dokter Terhadap Penurunan Kejadian PTTO. 5.3.1. PTTO Pada Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi Uji t berpasangan digunakan bila kelompok data yang dibandingkan saling mempunyai ketergantungan, dalam hal ini dilihat apakah intervensi yang dilakukan kepada dokter dapat menurunkan jumlah kejadian PTTO. Pada penelitian ini kelompok kontrol tidak diberi intervensi, PTTO yang terjadi baik PTTO berupa interaksi obat (p 0,312) maupun pemberian Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

37 obat non DPHO (p 1,000) mempunyai p > 0,05. Ini menunjukkan tidak adanya perbedaan bermakna pada penurunan PTTO di kelompok kontrol. Kelompok intervensi dberi surat pemberitahuan mengenai kejadian PTTO pada dokter yang bersangkutan sehingga PTTO berupa interaksi obat (p 0,000) maupun pemberian obat non DPHO (p 0,023) mempunyai p < 0,05, ini menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada penurunan kejadian PTTO pada kelompok intervensi. PTTO (berupa interaksi obat dan pemberian obat non DPHO) yang terjadi pada kelompok kontrol mengalami penurunan menjadi 79,07 % dan kelompok intervensi juga mengalami penurunan menjadi 29,31 %. Interaksi obat yang bermakna secara klinis (signifikan positif) pada kelompok kontrol masih terjadi yaitu interaksi obat antara aldakton dengan lisinopril (menyebabkan hiperkalemia) dan kaptopril dengan Na diklofenak (menyebabkan hipotensi dan menginduksi terjadinya gagal ginjal), sedangkan pada kelompok intervensi sudah tidak terjadi lagi interaksi obat yang bermakna secara klinis (signifikansi positif). Interaksi obat terbanyak pada penelitian ini adalah interaksi antara aldakton dengan kaptopril (16,67 %), berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Hesti Utami (tahun 2003) yang menyatakan bahwa interaksi obat terbanyak pada penyakit jantung adalah interaksi asetosal dengan kaptopril (43,24 %), signifikansi negatif.(30)

Interaksi antara

aldakton dengan kaptopril mempunyai tingkat signifikansi positif, dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Interaksi obat yang mempunyai tingkat signifikansi negatif biasanya tidak mempunyai akibat yang serius sehingga dapat diabaikan.(18) Pada penelitian ini obat yang sering menyebabkan interaksi dengan obat lain adalah ranitidin, bisoprolol dan lisinopril, berbeda dengan penelitian Hesti (tahun 2003) yaitu asetosal, kaptopril dan heparin.(30) PTTO berupa dosis subterapi dan dosis supraterapi pada penelitian ini tidak ditemukan, berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Blix Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

38 dkk. (tahun 2002), PTTO yang paling sering terjadi adalah masalah yang berhubungan dengan dosis (35,1 %).(21) Adanya pemberian obat non DPHO dapat terjadi dikarenakan adanya perubahan kebijakan dari PT. Askes mengenai item-item obat yang masuk dalam daftar DPHO sehingga obat yang tahun ini masuk dalam daftar DPHO ternyata pada tahun berikutnya obat tersebut dikeluarkan dari daftar DPHO atau obat yang tahun ini tidak masuk daftar DPHO ternyata pada tahun berikutnya dimasukkan dalam daftar DPHO, sehingga dokter yang biasa menuliskan obat tersebut dalam resep belum mengetahui adanya perubahan ini.

Hal lain yang menyebabkan

pemberian obat non DPHO adalah jumlah peresepan maksimal dari suatu obat mengalami penurunan sedangkan dokter masih terbiasa dengan jumlah obat yang lama atau harga obat mengalami kenaikan (tidak sesuai lagi dengan harga dalam daftar DPHO) sehingga obat harus dibayar cosharing. Penurunan jumlah item obat perlembar resep baik pada kelompok kontrol (p 0,015) maupun kelompok intervensi (p 0,000), mempunyai p < 0,05, sehingga jumlah item obat perlembar resep saat pretest dan posttest pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi mengalami penurunan bermakna. 5.3.2. Pengaruh Intervensi Terhadap Perubahan PTTO. Uji t tidak berpasangan digunakan bila data kelompok pertama tidak tergantung pada data kelompok kedua, dalam hal ini data kelompok kontrol tidak tergantung dengan data kelompok intervensi karena dari dokter yang berbeda. P value pada penurunan interaksi obat antara kelompok kontrol (- 6,12 %) dan kelompok intervensi (79,10 %) adalah 0,000 (p < 0,05), ini menunjukkan

perubahan penurunan interaksi obat antara kelompok

kontrol dan kelompok intervensi adalah bermakna, hal ini dipengaruhi oleh intervensi dokter dan tidak oleh diagnosa penyakit (p > 0,05) Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

39 P value pada penurunan kejadian pemberian obat non DPHO pada kelompok kontrol (0,00 %) dan kelompok intervensi (36,76 %) adalah 0,150, ini menunjukkan perubahan penurunan pemberian obat non DPHO antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi tidak bermakna, dalam hal ini penurunan pemberian obat non DPHO tidak dipengaruhi oleh intervensi dokter (p > 0,05) dan diagnosa penyakit (p > 0,05). P value pada penurunan jumlah obat perlembar resep antara kelompok kontrol (- 0,62 %) dan kelompok intervensi (1,59 %) adalah 0,000, ini menunjukkan perubahan penurunan jumlah obat perlembar resep antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi adalah bermakna, ini dipengaruhi oleh intervensi kepada dokter (p < 0,05) dan tidak dipengaruhi oleh diagnosa penyakit (p > 0,05). Jumlah item obat berhubungan langsung dengan interaksi obat, bila obat yang diberikan banyak maka kemungkinan untuk terjadinya interaksi obat juga meningkat, hal ini terlihat pada jumlah item obat setelah dilakukan intervensi.

Pada kelompok kontrol obat yang diberikan mengalami

peningkatan dari 6,45 menjadi 7,07 perlembar resep dan interaksi obat yang terjadi juga mengalami peningkatan dari 4,41 menjadi 4,68 (kenaikan sebesar 6,12 %) perlembar resep. Pada kelompok intervensi, jumlah obat yang diberikan mengalami penurunan dari 6,06 menjadi 4,47 perlembar resep dan interaksi obat yang terjadi juga mengalami penurunan dari 4,21 menjadi 0,88 (penurunan sebesar 79,10 %) perlembar resep.

Ini sesuai dengan penelitian Blix dkk.(tahun 2002), yang

menyatakan jumlah obat yang digunakan merupakan faktor resiko yang signifikan dan independen terhadap resiko terjadinya PTTO.(21) Hasil uji anova pada penelitian ini memperlihatkan bahwa perbedaan diagnosa penyakit tidak berpengaruh terhadap penurunan interaksi obat, pemberian obat non DPHO dan jumlah item obat perlembar resep.


40 5.4. Keterbatasan Penelitian Penelitian yang dilakukan mempunyai beberapa keterbatasan yaitu : a. Peneliti tidak dapat berkomunikasi langsung dengan dokter yang memberikan resep pada pasien untuk membahas hal-hal yang terkait dengan terapi obat, sehingga intervensi yang dilakukan kurang maksimal. b. Peneliti tidak mengetahui riwayat penyakit pasien karena data hanya diambil dari resep yang datang ke apotek Sana Medika dan tidak melihat data rekam medik pasien yang bersangkutan.


41 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan a. Persentase pasien laki-laki relatif sama dengan pasien perempuan, persentase terbesar kelompok lanjut usia (≥ 60 tahun), diagnosa penyakit terbanyak pada kelompok kontrol adalah miokarditis akut dan kelompok intervensi adalah hipertensi, jenis obat penyakit jantung dan pembuluh darah terbanyak adalah asetosal, bisoprolol dan lisinopril. b. Jumlah obat perlembar resep pada kelompok kontrol rata-rata 6,45 item, modus 7 item, obat non DPHO 0,92 item, biaya perlembar resep rata-rata Rp. 229.471 ,- dan

biaya yang harus ditanggung pasien 13,42 %.

Pada

kelompok intervensi jumlah obat perlembar resep rata-rata 6,06 item, modus 6 item, obat non DPHO 0,67 item, biaya perlembar resep rata-rata Rp. 206.298 ,- dan biaya yang harus ditanggung pasien 12,72 %. c. PTTO yang ditemukan berupa interaksi obat, pemberian obat non DPHO dan polifarmasi. Tidak ditemukan PTTO berupa dosis subterapi dan dosis supraterapi. Pengaruh intervensi kepada dokter terhadap penurunan kejadian interaksi obat dan jumlah obat perlembar resep bermakna (p 0,000), tetapi penurunan kejadian pemberian obat non DPHO tidak bermakna (p 0,150). Penurunan jumlah obat

perlembar resep menurunkan biaya yang harus

ditanggung pasien sebesar 65,64 % (dari 12,72 % menjadi 4,37 %).

6.2. Saran a. Perlu dilakukan penelitian serupa untuk pasien dengan penyakit lainnya. b. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk pembuatan software PTTO obat jantung dan pembuluh darah. c. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan melakukan model ”cross over” dimana kelompok intervensi menjadi kelompok kontrol dan kelompok kontrol menjadi kelompok intervensi pada rumah sakit Persahabatan. d. Kepada PT. Askes (Persero) hendaknya meningkatkan ”komunikasi” kepada dokter agar dapat menurunkan biaya yang harus ditanggung pasien dengan menuliskan resep obat yang tercantum dalam DPHO PT. Askes.



42 DAFTAR PUSTAKA

1.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1027/Menkes/SK/IX/ 2004, tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

2.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 25 Tahun 1980, tentang Pelayanan Apotek.

3.

Yulistiani dkk.

Identifikasi “Problema Obat“ dalam Pharmaceutical Care.

Kongres Ilmiah XV, Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2007. 4.

Blix, HS., et al. Characteristics of drug-related problems discussed by hospital pharmacists in multidisciplinary teams :

Pharmacy World and Science.

Springer. Volume 28. Number 3. June 2006 : 153 - 155. 5.

AbuRuz, Salah M., et al. Validation of a comprehensive classification tool for treatment-related problems : Pharmacy World and Science. Springer. Volume 28. Number 4. August 2006 : 223 - 227.

6.

Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 1332/MENKES/SK/X/2002. Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI. No. 922/MENKES/PER/X/ 1993. Tentang Ketentuan Dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek.

7.

Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta. 2006.

8.

Allenet, Benoit, et al. Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists interventions. Pharmacy World and Science. Springer, Volume 28. Number 4. Augut 2006 : 185 -186.

9.

ASHP. ASHP statement on pharmaceutical care.

Am. J. Hosp. Pharm.

1993 : 1720 - 1723. 10.

Pharmaceutical Care Network Europe. DRP-classification v.5.01. 2006.

11.

Van Mill, JWF.

Westerlund T. Heinberger KE. Drug Related problem

classification systems. Ann. Pharmacother. 2004 : 859 – 867. 12.

Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta. 2006.

13.

Departemen Sosial RI.

Undang-undang RI no. 13 tahun 1998 tentang

Kesejahteraan Lanjut Usia di Indonesia. Jakarta. 1999 : 19. Universitas Indonesia


43 14.

Walker, Roger and Clive Edwards. Clinical Pharmacy and Therapeutics. Elsevier Science Limited. 3 th ed. 2003 : 21, 127 - 135, 265 - 370.

15. Pillans, P. What is polypharmacy?. 3 Feb. 2007. 16.

Darmansjah, Iwan. Profesionalisme dalam Penggunaan Obat., PUKO, Pusat Uji KLinik Obat FKUI. 2006.

17.

Schwinghammer, Terry L.

Cariovascular Disorders,

in Pharmacotherapy

Handbook. Barbara G. Wells and Joseph T. Dipiro. Mc Graw Hill. 6th ed. 2006 : 51 – 146. 18.

Departemen Pengawasan

Kesehatan Obat

dan

Republik Indonesia

Direktorat

Makanan 2000. Informatorium Obat

Jenderal Nasional

Indonesia 2000 (IONI). 2000 : 47 - 48, 75, 79, 83 – 89, 462. 19.

Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) (Edisi XXVIII, periode Januari – Desember 2009). PT. Askes (Persero). 2009 : ii - viii.

20.

Lwanga, S.K. and

S. Lameshow. Sample Size Determination in Health

Studies, A Practical Manual. World Health Organisation. Geneva. 1991 : 36-37. 21.

Blix, HS., Viktil, KK., Reikvam, A., Moger, TA., Hjemaas, BJ. The majority of hospitalized patients have drug-related problems : results from a prospective study in general hospitals. European Journal of Clinical Pharmacology. 2004 ; 60 (9) : 651 – 8.

22.

The Medical Letter’s Adverse Drug Interactions Programs, versi 2.2. New Rochelle, New York. August 2007.

23.

Baxter, Karen. Stockley’s Drug Interactions. 7th ed. Pharmaceutical

Press.

2006. 24.

Statistical Program For Social Science (SPSS) versi 15.0. 2006.

25.

Priyo Hastono, Sutanto. Analisis Data Kesehatan. Basic Data Analysis for Health Research Training.

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas

Indonesia. 2007. 26.

Arief, Irfan. Profil Hipertensi Pada Populasi Monica Tahun 2000. National Cardiovascular Center Harapan Kita. 7 Dec. 2007.

27.

Soetedjo dkk. Survai Prevalensi Penyakit Jantung Pada Suatu Masyarakat Pedesaan Di Kabupaten Semarang.

Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro Semarang. 1985. Universitas Indonesia Pengaruh intervensi..., Rahmi Rahayu, FMIPA UI, 2009

44 28.

Hipertensi Penyebab Utama Penyakit Jantung. Komunitas Kesehatan. 7 Juni 2007.

29.

Surjanto, Arjo. Beban Biaya Yang Timbul Akibat Ketidak-patuhan Pemberian Obat Generik Pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin Bandung Tahun 2001. Tesis program Pascasarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat. Universitas Indonesia. Agustus 2002.

30.

Utami, Hesti.. Studi Interaksi Obat Jantung Koroner di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Sardjito Jogjakarta. Skripsi FMIPA UII, Jurusan Farmasi. 2003.


46 Lampiran 1 Lembar Pengumpulan Data

1. Nama Dokter

: .........................................

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

3. Usia Pasien

: ...........

4. Diagnosa

: .........................................

5. Jumlah obat dalam resep

:

6. Harga resep total

: Rp.

a. Resep DPHO

: Rp.

b. Resep non DPHO

: Rp.

7. Jumlah PTTO

tahun

:

a. Interaksi obat

:

b. Dosis subterapi

:

c. Dosis supraterapi

:

d. Obat non DPHO

:

8. Nama generik obat penyakit jantung dan pembuluh darah :


47 Lampiran 2. Alur Penelitian Resep dari RS. Persahabatan

Apotek Sana Medika

Identifikasi PTTO 100 lembar resep dari dua dokter (A dan B)

Identifikasi PTTO 100 lembar resep dari dua dokter (C dan D)

Intervensi berupa surat pemberitahuan mengenai PTTO kepada Dokter Identifikasi PTTO 100 lembar resep dari dua dokter (A dan B)

Identifikasi PTTO 100 lembar resep dari dua dokter (C dan D)

Analisis Hasil


81 Lampiran 17. Daftar Obat Jantung Dan Pembuluh Darah Yang Tertera Dalam DPHO No Sub Kelas Terapi 1 Anti Angina

Nama Generik Diltiazem HCl Isosorbid dinitrat Gliseril trinitrat

Nama Dagang Diltiazem, Farmabes Isosorbid Dinitrat, Farsorbid, Vascardin Nitrokaf Retard

2

Anti Aritmia

Epinefrin Propranolol HCl Amiodaron HCl

Adrenalin, Epinefrin Farmadral Tiaryt

3

Anti Hipertensi ACE Inhibitor

Kaptopril Lisinopril Ramipril Imidapril

Captopril, Farmoten, Dexacap Noperten, Interpril, Tensiphar, Nopril Ramixal, Cardace Tanapress

Beta Bloker

Propranolol HCl Atenolol Bisoprolol

Propranolol, Farmadral Tenblok, Betablok, Farnormin Beta One, Biscor, Bisoprolol, Concor, Maintate

CA Antagonis

Nifedipin Amlodipin Besylat Amlodipin Maleat Verapamil Diltiazem

Ficor, Nifedipin, Farmalat, Xepalat, Adalat Oros Amlodipin, Hexavask, Norvask Amdixal Cardiover, Verapamil Herbesser CD

Angiotensin II Antagonis

Valsartan

Valsartan

Antihipertensi lain

Klonidin HCl Metil Dopa Reserpin Terazocin HCl

Klonidin Dopamet Serpasil Hytrin

4

Gagal Jantung

Digoksin Bisoprolol Carvedilol

Digoksin Beta One, Maintate V-Bloc

5

Antitrombotik

Asetosal

Aspilet,Aptor, Minipres, Ascardia

Anti Koagulasi

Warfarin

Simarc

Diuretik

Furosemid Spironolakton Spiro+Thiabutazide

Furosemid, Lasix, Farsix Aldacton, Carpiaton, Letonal Aldazide 48


Lampiran 3.

Kepada Yth.

Jakarta, April 2009.

Dr. ................................. Poli Kardiologi Di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta Timur.

Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya penelitian S2 Farmasi di apotek Sana Medika Jakarta Timur mengenai evaluasi terhadap resep-resep pasien Askes di apotek tersebut, maka kami sampaikan hasil evaluasi seperti terlampir. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Apoteker Sana Medika

(Dra. Rahmi Rahayu, Apt.) No. SP. 0360/APT/1993


82 Lampiran 18. Tabulasi Silang Jenis Kelamin Terhadap Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi. Crosstab

JenisKelamin

Laki-laki Perempuan

Total

Count % within JenisKelamin Count % within JenisKelamin Count % within JenisKelamin

Kelompok Kelompok Kelompok Intervensi Kontrol 44 51 46,3% 53,7% 56 49 46,7% 53,3% 100 100 50,0% 50,0%

Total 95 100,0% 105 100,0% 200 100,0%

Chi-Square Tests

Value Pearson Chi-Square Continuity Correction(a) Likelihood Ratio

Asymp. Sig. (2-sided)

df

,982(b)

1

,322

,722

1

,396

,983

1

,321

Fisher's Exact Test

Exact Sig. (2-sided)

,396

Linear-by-Linear Association

,978

N of Valid Cases

200

1

,323

a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 47,50.



,198

83 Lampiran 19. Tabulasi Silang Usia Terhadap Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi. USIA * KELOMPOK Crosstabulation

USIA

Belum Lanjut Usia

Count

Lanjut Usia

Count

KELOMPOK Kelompok Kelompok Kontrol Intervensi 26 35

% within USIA

42.6%

% within USIA Total

61 100.0%

74

65

139

53.2%

46.8%

100.0%

100

100

200

50.0%

50.0%

100.0%

Count % within USIA

57.4%

Total

Chi-Square Tests

Value Pearson Chi-Square Continuity Correction(a) Likelihood Ratio

Asymp. Sig. (2-sided)

df

1.911(b)

1

.167

1.510

1

.219

1.916

1

.166

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association



.219 1.901

1

.168

N of Valid Cases 200 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 30.50.


.110

84 Lampiran 20. Tabulasi Silang Diagnosa Penyakit Terhadap Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi Crosstab

Diagnosa

Hipertensi Acute Miocarditis Cardiomiopati Lain-lain

Total

Count % within Diagnosa Count % within Diagnosa Count % within Diagnosa Count % within Diagnosa Count % within Diagnosa

Kelompok Kelompok Kelompok Kontrol Intervensi 19 49 27,9% 72,1% 50 35 58,8% 41,2% 21 13 61,8% 38,2% 10 3 76,9% 23,1% 100 100 50,0% 50,0%

Chi-Square Te sts

Pearson Chi-S quare Lik elihood Ratio Linear-by-Linear As soc iation N of V alid Cases

Value 21,534a 22,240 17,507

3 3

As ymp. Sig. (2-sided) ,000 ,000

1

,000

df

200

a. 0 c ells (,0% ) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,50.


Total 68 100,0% 85 100,0% 34 100,0% 13 100,0% 200 100,0%

85 Lampiran 21. Modus Jumlah Item Obat Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Intervensi.

Kelompok Kontrol : Statistics JO1 N

Valid Missing

JO2 100 0 6.45 6.00 7 645

Mean Median Mode Sum

100 0 7.07 7.00 6 707

Kelompok Intervensi : Statistics JO1 N

Valid Missing

Mean Median Mode Sum

JO2 100 0 6.06 6.00 6 606

100 0 4.47 5.00 5 447


Lampiran 22. Hasil Uji T Berpasangan Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Intervensi Kepada Dokter Kelompok Kontrol : Paired Samples Test Paired Differences

Std. Deviation

Std. Error Mean

-,620

2,498

,250

-1,116

-,124

-2,482

99

,015

-,270

2,655

,265

-,797

,257

-1,017

99

,312

,000

1,348

,135

-,268

,268

,000

99

1,000

Mean Pair 1 Pair 2 Pair 3

JumlahObat JumlahObat2 InteraksiObat InteraksiObat2 NonDPHO - NonDPHO2

95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper

t

df

Sig. (2-tailed)

Kelompok Intervensi :

86


Lampiran 23. Hasil

Uji T Tidak Berpasangan Mengenai Penurunan Kejadian PTTO Antara Kelompok Kontrol Dan Kelompok Intervensi. Group Statistics

Interaksi Obat Non DPHO Jumlah Obat

100

-,27

2,655

Std. Error Mean ,265

Kelompok Intervensi

100

3,33

2,220

,222

Kelompok Kontrol

100

,00

1,348

,135

Kelompok Intervensi

100

,25

1,086

,109

Kelompok Kontrol

100

-,62

2,498

,250

Kelompok Intervensi

100

1,59

2,050

,205

Kelompok Kelompok Kontrol

N

Mean

Std. Deviation

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

F INTOBAT

NONDPHO

JLHOBAT

Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed

t-test for Equality of Means

Sig.

1.701

.086

3.528

t

.194

.770

.062

df

Sig. (2-tailed)

Mean Difference

Std. Error Difference

95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper

-10.402

198

.000

-3.60

.346

-4.282

-2.918

-10.402

192.001

.000

-3.60

.346

-4.283

-2.917

-1.444

198

.150

-.25

.173

-.591

.091

-1.444

189.396

.150

-.25

.173

-.592

.092

-6.839

198

.000

-2.21

.323

-2.847

-1.573

-6.839

190.761

.000

-2.21

.323

-2.847

-1.573

87


88 Lampiran 24. Hasil Uji Anova Pengaruh Intervensi Dan Diagnosa Penyakit Terhadap Penurunan Interaksi Obat, Pemberian Obat Non DPHO Dan Jumlah Item Obat Perlembar Resep. Interaksi Obat : ANOVA Sum of Squares KELOMPOK

Between Groups Within Groups Total

DIAGNOSA

Mean Square

20.494

1.464

29.506

.159

F

Sig.

9.178

.000

1.483

.121

50.000

Between Groups Within Groups

15.508

1.108

138.172

.747

Total

153.680

Pemberian Obat Non DPHO : ANOVA Sum of Squares KELOMPOK

DIAGNOSA

Mean Square


2.303

.288

47.697

.250

Total

50.000


5.567

.696

148.113

.775

Total

153.680

F

Sig.

1.153

.330

.897

.520

Jumlah Item Obat Perlembar Resep : ANOVA Sum of Squares KELOMPOK

Between Groups Within Groups Total

DIAGNOSA

Mean Square

12.286

.945

37.714

.203

F

Sig.

4.661

.000

1.261

.240

50.000


12.451

.958

141.229

.759

Total

153.680


Lampiran 4. Data Resep Kelompok Kontrol Yang Diambil Sebelum Dilakukan Intervensi Kepada Dokter No Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

P, 69 L, 67 L, 67 P, 67 P, 82 P, 64 P, 67 L, 75 L, 73 P, 67 L, 62 L, 67 P, 60 L, 73 P, 53 P, 70 P, 64 L, 66 P, 57 L, 66 P, 60 L, 66 P, 61 P, 75 L, 70 L, 74 L, 66 P, 74 P, 53 P, 60

Diagnosa Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Cardiac Arrest Hipertensi Cardiac Arrest Cardiac Arrest Acute Miocarditis Hipertensi Cardiomiopati Cardiomiopati Cardiomiopati Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Acute Miocarditis Hipertensi Cardiomiopati Cardiomiopati Cardiomiopati Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis

Jumlah DPHO Item Obat 5 5 7 5 6 5 6 6 7 5 6 4 5 3 7 7 7 6 8 5 7 6 5 5 7 7 4 4 6 6 7 7 5 5 9 8 7 5 7 7 7 6 7 6 5 3 8 4 6 6 7 5 6 6 5 5 7 5 5 4

IO 2 6 1 1 2 3 1 3 8 3 7 2 5 2 3 2 6 9 6 7 5 6 1 2 1 5 8 4 7 6

PTTO Sub Supra Non 2 1 2 2 2 1 3 1

1 2 1 1 2 4 2

2 1

Harga DPHO (Rp.)

200,106 300,038 412,864 249,004 126,626 126,092 32,984 206,676 95,160 95,806 335,822 280,004 276,434 301,202 309,786 368,532 103,528 442,921 108,114 100,155 225,397 327,036 32,984 119,996 389,392 192,799 276,107 192,808 184,129 45,026

Harga non DPHO (Rp.)

15,440 20,000 26,000 41,000 41,000 20,000 46,000 20,000

20,000 80,800 20,000 20,000 41,000 121,800 22,694

26,214 21,000

Harga Total (Rp.) 200,106 315,478 432,864 249,004 152,626 167,092 73,984 206,676 115,160 141,806 355,822 280,004 276,434 301,202 309,786 368,532 103,528 462,921 188,914 100,155 245,397 347,036 73,984 241,796 389,392 215,493 276,107 192,808 210,343 66,026

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ascardia aptor, biscor, noperten aspilet, noperten norvask aldacton, ascardia, amlodipin, ISDN aldacton, captopril, noperten ascardia,bisoprolol, ISDN ascardia, bisoprolol, captopril, ISDN aldacton, ascardia, bisoprolol amdixal, ascardia, farnormin adalat,aldacton,ascardia,bisoprolol,noperten adalat oros, noperten aldacton, ascardia, bisoprolol concor, herbesser calcigard, noperten herbesser, tanapress aldacton,biso,digoksin,furosemid,simarck adalat,aspirin,biso,captopril,ISDN,valsartan ascardia, maintate, noperten ascardia,bisoprolol,captopril,diltiazem adalat, aptor, maintate adalat,ascardia,bisoprolol,interpril,valsartan ascardia, bisoprolol, ISDN ascardia, maintate, noperten adalat oros, valsartan aldacton, ascardia, lasix, valsartan adalat,ascardia,captopril,herbesser adalat, ascardia, maintate adalat, aptor, noperten aldacton, ascardia, captopril

Jumlah Obat 1 3 2 1 4 3 3 4 3 3 5 2 3 2 2 2 5 6 3 4 3 5 3 3 2 4 4 3 3 3

49


(Lanjutan) Pasien P, 69 P, 77 P, 63 L, 48 L, 63 L, 70 L, 50 P, 52 P, 66 P, 58 L, 63 L, 79 L, 68 P, 64 P, 62 P, 65 P, 73 L, 55 L, 67 P, 53 P, 59 L, 65 P, 72 P, 61 L, 60 L, 62 P, 68 P, 62 P, 55 P, 57

Diagnosa Cardiomiopati Cardiomiopati Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Acute Miocarditis Cardiomiopati Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Cardiomiopati Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Cardiac Arrest Cardiac Arrest Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Acute Miocarditis


IO 5 6 2 7 9 6 7 5 3 4 3 5 5 5 5 6 8 5 5 2 7 5 5 8 6 9 5 5 4 4

PTTO Sub Supra Non 1 1 1 2

1 1 3 2 1 1 2 2

1 1 1 1 2 1 1 1

Harga DPHO (Rp.)

228,306 406,672 59,904 45,584 102,614 168,636 294,291 120,482 230,772 308,694 310,134 476,262 225,194 215,744 371,376 367,810 99,431 196,266 150,985 306,944 328,997 169,024 107,956 60,904 66,604 343,724 296,254 216,550 60,224 209,430


20,000 184,894 21,000 305,000

75,876 20,000 31,000 81,500 36,500 36,200 522,720 50,332 17,664

6,000 20,000 21,000 20,000 362,200 20,000 20,000 3,000

Harga Total (Rp.) 248,306 591,566 80,904 350,584 102,614 168,636 370,167 140,482 261,772 390,194 346,634 512,462 747,914 215,744 421,708 385,474 99,431 196,266 150,985 306,944 334,997 169,024 127,956 81,904 66,604 363,724 658,454 236,550 80,224 212,430

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah adalat, ascardia, bisoprolol, dexacap aldacton,asc,biso,dgxn,hytrin,lasix,simarck,valsartan ascardia, bisoprolol, captopril, ISDN ascardia, bisoprolol, captopril, plavix aldacton,ascardia,diltiazem,ISDN,noperten aldacton,amlodipin,asc,digoksin,lasix,ramipril adalat,aldacton,ascardia, bisoprolol,noperten aldacton, ascardia, lasix, maintate tenapril ascardia,farsorbid,herbesser,noperten,valsartan aldacton,asc,biso,farsorbid,hytrin,valsartan adalat,aldacton,asc,interpril,ISDN,norvask,valsartan adalat,aldacton,ascardia,biso,ISDN,noperten ascardia, bisoprolol, ISDN, noperten concor, herbesser, valsartan concor, herbesser, valsartan aldacton,ascardia,bisoprolol,captopril,ISDN ascardia, bisoprolol, captopril, herbesser aldacton,asc,biso,farmabes,farsorbid,noperten adalat oros, concor adalat oros, aspilet, valsartan cardace, norvask ascardia, cardace, maintate ascardia, bisoprolol, captopril, ISDN ascardia, bisoprolol, captopril, ISDN, vaclo ascardia, bisoprolol, farmabes, fasorbid, noperten ascardia, bisoprolol, herbesser, vaclo, valsartan herbesser, maintate, noperten ascardia, ISDN, noperten aptor, concor, herbesser

Jumlah Obat 4 8 4 4 5 6 5 4 1 5 6 7 6 4 3 3 5 4 6 2 3 2 3 4 5 5 5 3 3 3

50


(Lanjutan) Pasien P, 59 P, 67 L, 82 L, 59 L, 68 P, 67 P, 54 L, 67 P, 71 P, 56 L, 62 L, 77 L, 67 P, 68 L, 77 L, 64 P, 56 L, 79 P, 54 P, 60 P, 65 P, 81 L, 65 P, 59 P, 76 L, 75 L, 66 P, 55 P, 52

Diagnosa Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiac Arrest Cardiac Arrest Acute Miocarditis Cardiac Arrest Acute Miocarditis Acute Miocarditis Stroke Cardiomiopati Hipertensi Acute Miocarditis Hipertensi Acute Miocarditis Stroke Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Cardiomiopati Hipertensi Acute Miocarditis Cardiomiopati Cardiomiopati Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis

Jumlah DPHO Item Obat 8 7 7 6 6 5 8 7 6 5 6 4 6 6 7 7 5 4 6 5 5 4 7 6 5 5 6 4 5 4 7 6 7 6 6 6 7 6 6 6 5 5 6 4 5 5 7 6 5 5 7 6 7 5 6 5 6 5

IO 8 4 3 7 3 5 4 5 3 4 3 6 3 4 3 3 4 6 7 5 3 6 4 6 3 5 5 2 5

PTTO Sub Supra Non 1 1 1 1 1 2

1 1 1 1 2 1 1 1 1

2 1 1 2 1 1

Harga DPHO (Rp.)

321,726 61,660 363,102 197,028 296,236 44,034 229,538 115,310 177,930 131,332 179,288 240,944 52,262 36,376 206,591 193,432 81,419 111,876 204,026 84,879 449,906 65,644 211,024 52,934 197,956 77,506 223,004 56,300 66,424


20,000 21,000 21,000 20,000 20,000 41,000

3,000 3,000 18,724 17,840 41,000 1,650 20,000 21,000 20,000

41,000 20,000 20,000 23,000 20,000 20,000

Harga Total (Rp.) 341,726 82,660 384,102 217,028 316,236 85,034 229,538 115,310 180,930 134,332 198,012 258,784 52,262 77,376 208,241 213,432 102,419 111,876 224,026 84,879 449,906 106,644 211,024 72,934 197,956 97,506 246,004 76,300 86,424

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ascardia, concor, herbesser, ISDN, valsartan aldacton, ascardia, captopril, maintate adalat oros, ascardia, hytrin, noperten adalat oros, ascardia, ISDN, noperten adalat oros, ascardia ascardia, captopril ascardia, herbesser, ISDN, tanapress aldacton,ascardia,bisoprolol, captopril aspilet, interpril aptor, noperten adalat oros, ascardia, norvask aldacton,ascardia,digoksin,maintate,valsartan ascardia ascardia, bisoprolol ascardia, cardace, valsartan adalat oros, ascardia, bisoprolol, captopril, ISDN ascardia, bisoprolol, captopril, ISDN ascardia, concor, noperten adalat oros, ascardia, bisoprolol, captopril ascardia, bisoprolol, digoksin, lasix biscor, calcigard, valsartan ascardia, bisoprolol, noperten ascardia, concor, valsartan ascardia, bisoprolol,captopril ascardia, bisoprolol, valsartan ascardia, bisoprolol, captopril aptor, bisoprolol, simarc, valsartan aptor, ISDN, maintate ascardia, maintate

Jumlah Obat 5 4 4 4 2 2 4 4 2 2 3 5 1 2 3 5 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 4 3 2

51


(Lanjutan) No Pasien 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

L, 58 L, 70 P, 58 P, 58 P, 64 P, 62 P, 66 L, 84 L, 65 L, 58 L, 55

Diagnosa Acute Miocarditis Hipertensi Cardiomiopati Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Acute Miocarditis Cardiomiopati

Jumlah DPHO Item Obat 11 7 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 7 5 5 4 4 4 4 4 5 5

IO 3 1 4 2 1 4 3 4 1 2 2

PTTO Sub Supra Non 4

1 2 2

Harga DPHO (Rp.)

79,700 195,156 196,588 224,412 192,900 53,596 297,856 214,676 303,344 147,176 229,476

Jumlah 645 553 441 0 0 91 19,867,863 Rata-rata perlembar resep 6 6 4 0 0 1 198,679 PTTO ( % ) Biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien (%) --> biaya non DPHO/biaya total x 100 % Obat jantung dan pembuluh darah dalam resep/jumlah obat dalam resep (%)


83,148

23,000 41,000 21,000

3,079,196 30,792

Harga Total (Rp.) 162,848 195,156 196,588 224,412 215,900 53,596 338,856 235,676 303,344 147,176 229,476 22,947,059 229,471 82.48 13.42 77.05

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ascardia, captopril, lasix amdixal, ascardia, valsartan adalat oros, ascardia, bisoprolol, ISDN bisoprolol, valsartan aptor, maintate, valsartan ascardia, bisoprolol, captopril adalat oros, ascardia, bisoprolol, valsartan adalat oros, ascardia, bisoprolol, noperten adalat oros, noperten adalat oros, ascardia noperten

Jumlah Obat 3 3 4 2 3 3 4 4 2 2 1 497

52


Lampiran 5. Data Resep Kelompok Intervensi Yang Diambil Sebelum Dilakukan Intervensi Kepada Dokter No Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

L, 76 L, 67 L, 56 P, 55 P, 57 P, 52 P, 50 P, 63 P, 69 L, 68 P, 53 L, 58 L, 76 L, 72 P, 54 L, 61 P, 82 L, 48 P, 53 P, 54 P, 63 P, 55 L, 59 P, 57 L, 70 L, 69 L, 62 P, 63 L, 63

Diagnosa Acute Miocarditis Cardiomiopati Cardiomiopati Acute Miocarditis Cardiomiopati Cardiomiopati Cardiomiopati Hipertensi Cardiomiopati Hipertensi Acute Miocarditis Cardiac Arrest Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Cardiomiopati Hipertensi

Jumlah DPHO Item Obat 5 5 8 6 6 5 6 6 8 6 4 4 6 6 6 6 4 3 9 8 5 5 6 4 5 5 7 6 6 6 7 7 7 4 6 6 6 5 6 6 8 7 5 4 7 7 9 6 6 5 6 4 7 7 7 6 4 4

IO 2 3 6 5 6 5 7 6 1 5 2 3 3 4 8 4 1 4 2 6 8 3 4 7 2 3 8 8 2

PTTO Sub Supra Non 2 1 2

1 1 2 1

3 1 1 1 3 1 2 1

Harga DPHO (Rp.)

106,264 341,796 170,704 154,584 46,464 95,184 80,192 146,826 26,306 447,750 73,596 46,182 119,912 361,358 128,064 114,572 343,773 175,880 280,112 91,306 105,842 39,824 55,665 281,009 220,672 220,320 96,299 160,599 188,432


46,748 20,000 26,000

342,200 20,000 41,000 20,000

76,684 775 20,000 362,200

20,000 149,118 20,000

Harga Total (Rp.) 106,264 388,544 190,704 154,584 72,464 95,184 80,192 146,826 368,506 467,750 73,596 87,182 119,912 381,358 128,064 114,572 420,457 175,880 280,887 91,306 125,842 402,024 55,665 281,009 240,672 369,438 96,299 180,599 188,432

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ascardia, ISDN, maintate, noperten adalat oros, bisoprolol aldacton, ascardia, bisoprolol, captopril, diltiazem aldacton, aspirin, ISDN, lisinopril ascardia, bisoprolol, farmabes, ISDN aldacton, aspirin, captopril bisoprolol, captopril, simarc ascardia, noperten captopril, vaclo adalat oros, biscor ascardia, bisoprolol, fasorbid ascardia aspilet, cardace aldacton, aspirin, hytrin, ISDN, noperten, tiaryt captopril bisoprolol, lisinopril adalat oros, noperten ascardia, ISDN, valsartan adalat oros, valsartan bisoprolol, captopril, simarc ascardia, cardace aspilet, bisoprolol, vaclo ascardia,aldacton,digoksin,furosemid,ISDN,tanapres adalat oros, aptor, valsartan noperten, valsartan aptor, aldacton, valsartan aldacton,ascardia,bisoprolol,digoksin,lasix ascardia, herbesser, ISDN adalat oros, bisoprolo, captopril

Jumlah Obat 4 2 5 4 4 3 3 2 2 2 3 1 2 6 1 2 2 3 2 3 2 3 6 3 2 3 5 3 3

53


(Lanjutan) Pasien L, 70 L, 83 L, 65 P, 72 P, 76 L, 72 L, 64 L, 60 L, 68 L, 58 L, 56 P, 62 L, 65 P, 54 P, 67 L, 67 L, 82 P, 63 P, 53 P, 48 L, 73 L, 58 P, 62 P, 66 L, 65 L, 69 L, 53 L, 71 L, 55 L, 64

Diagnosa Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Hipertensi Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Cardiomiopati Stroke Acute Miocarditis


IO 6 8 7 3 5 1 1 2 4 5 7 4 2 4 4 2 1 6 2 2 3 5 3 2 2 1 2 4 4 4

PTTO Sub Supra Non 1 1 1 2 1 1

3 2

2

2 1 2 1 1 1 2 1 1

Harga DPHO (Rp.)

128,464 200,784 348,071 220,438 32,640 29,920 180,980 256,816 91,944 226,678 74,960 187,390 125,800 82,015 272,766 226,756 285,802 377,426 260,312 218,834 114,584 312,708 178,450 313,840 412,864 250,156 160,702 262,312 86,036 126,197


5,000 20,000 20,000 36,900 46,748 20,000

142,432 15,440

47,828

33,188 75,800 307,148 3,000 20,000 20,000 67,540 20,000 6,932

Harga Total (Rp.) 133,464 220,784 368,071 257,338 79,388 29,920 200,980 256,816 91,944 226,678 217,392 187,390 141,240 82,015 272,766 226,756 333,630 377,426 260,312 252,022 190,384 619,856 181,450 313,840 432,864 250,156 180,702 329,852 106,036 133,129

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah aldacton, ascardia, ISDN, lasix, ramipril ascardia, bisoprolol, valsartan adalat,aldacton,ascardia,bisoprolol,valsartan aldacton, ascardia, digoxin, ISDN ascardia captopril, ISDN noperten, valsartan aspilet, maintate aldacton, ascardia, digoxin, ISDN, lasix ascardia, noperten ascardia, bisoprolol, diltiazem noperten, valsartan adalat oros, aptor noperten aspilet, captopril, herbesser, valsartan ascardia, bisoprolol, noperten, valsartan calcigard, noperten, valsartan calcigard, noperten adalat oros, farnormin valsartan aldacton, ascardia, captopril, ISDN adalat oros, biscor, valsartan aptor, ISDN calcigard, noperten adalat oros, aspilet, noperten ascardia, norvask tenapril calcigard, noperten ascardia, bisoprolol, ISDN aldacton, ascardia, captopril, lasix

Jumlah Obat 5 3 5 4 1 2 2 2 5 2 3 2 2 1 4 4 3 2 2 1 4 3 2 2 3 2 1 2 3 4

54


(Lanjutan) No Pasien 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

P, 67 L, 79 L, 74 P, 63 L, 65 L, 75 P, 45 L, 56 L, 53 P, 57 P, 67 P, 62 L, 56 P, 70 P, 60 P, 56 P, 68 P, 66 L, 54 P, 57 L, 62 P, 73 L, 44 P, 72 P, 61 L, 60 L, 50 P, 81 L,61 P, 64

Diagnosa Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hemoragi Acute Miocarditis Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Cardiomiopati Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Acute Miocarditis Cardiomiopati


IO 3 7 3 1 2 2 6 9 4 4 2 5 5 6 5 5 3 3 3 4 5 6 3 5 5 6 5 3 2 5


1

1 2

1 1

2 1

1

Harga DPHO (Rp.)

98,740 395,323 219,781 19,360 121,160 59,997 220,384 63,785 304,282 305,468 222,758 56,294 174,006 62,869 263,557 213,906 53,918 25,340 136,956 146,822 407,760 256,843 206,752 156,900 148,274 121,312 169,244 187,253 279,676 215,744


9,000

20,000 95,876 20,000 122,432

21,000 20,000

3,622 20,000

20,000

Harga Total (Rp.) 98,740 404,323 219,781 19,360 121,160 59,997 220,384 63,785 324,282 401,344 222,758 76,294 174,006 185,301 263,557 213,906 74,918 25,340 156,956 146,822 407,760 256,843 210,374 176,900 148,274 121,312 189,244 187,253 279,676 215,744

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah tenapril adalat oros, bisoprolol, furosemid, klonidin, valsartan adalat oros, bisoprolol, klonidin captopril, ISDN aldacton, bisoprolol, captoprl, lasix aspilet, dexacap, fasorbid adalat oros, concor bisoprolol, captopril amlodipin, herbesser adalat oros, valsartan adalat oros, aldacton, ascardia, bisoprolol ascardia, captopril, maintate herbesser, ISDN aldacton, ascardia, captopril bisoprolol, lisinopril, valsartan herbesser, noperten aspilet, digoksin, noperten aspilet ascardia, bisoprolol valsartan calcigard, noperten, valsartan calcigard, captopril, valsartan aptor, fasorbid, maintate, noperten, tiaryt valsartan ascardia, captopril, herbesser bisoprolol, norvask ascardia, ISDN aptor, noperten, valsartan adalat oros, ascardia, fasorbid ascardia, bisoprolol, ISDN, noperten

Jumlah Obat 1 5 3 2 4 3 2 2 2 2 4 3 2 3 3 2 3 1 2 1 3 3 5 1 3 2 2 3 3 4

55


(Lanjutan) No Pasien 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

P, 66 P, 73 L, 66 P, 72 P, 63 L, 63 L, 55 L, 66 P, 69 P, 55 P, 59

Diagnosa Acute Miocarditis Acute Miocarditis Hipertensi Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Cardiomiopati Hipertensi Hipertensi Acute Miocarditis Acute Miocarditis

Jumlah DPHO Item Obat 5 4 6 6 6 6 5 5 7 6 4 4 6 4 7 7 6 5 6 4 7 6

IO 2 5 9 5 4 3 5 9 5 4 9


1 2 1 2 1

Harga DPHO (Rp.)

60,236 99,431 389,034 282,880 264,198 15,984 176,878 125,138 176,878 142,586 191,498

Jumlah 606 539 421 0 0 68 18,005,337 Rata-rata perlembar resep 6 5 4 0 0 1 180,053 PTTO ( % ) Biaya rata-rata yang harus ditanggung pasien (%) --> biaya non DPHO/biaya total x 100 % Obat jantung dan pembuluh darah dalam resep/jumlah obat dalam resep (%)


21,000

38,790 41,008 41,008 41,000 17,000 2,624,417 26,244

Harga Total (Rp.) 81,236 99,431 389,034 282,880 302,988 15,984 217,886 125,138 217,886 183,586 208,498

Nama obat penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ascardia, noperten, ISDN aldacton, ascardia, bisoprolol, ISDN herbesser, maintate, noperten, valsartan calcigard, noperten, valsartan adalat oros, bisoprolol, noperten aspilet, captopril, ISDN ascardia, herbesser, noperten ascardia ascardia, herbesser, noperten adalat oros, ascardia, captopril adalat oros, ascardia, bisoprolol, captopril

20,629,754 206,298 80.69 12.72 72.94

Jumlah Obat 3 4 4 3 3 3 3 1 3 3 4 442

Jumlah obat jantung dan pembuluh darah

627

56


Lampiran 8. INTERVENSI YANG DIBERIKAN KEPADA DOKTER Uraian Permasalahan yang Terkait dengan Terapi Obat (PTTO) dengan Tingkat Signifikansi Positif dan Rekomendasinya (22,23) No.

Nama Obat

1 Aldakton

Interaksi dengan Captopril

Uraian PTTO

2

Lisinopril

menyebabkan hiperkalemia (aditif) meningkatkan resiko gagal ginjal

3 Asetosal 4 5

Ibuprofen Meloksikam Warfarin

6 Bisoprolol

Digoksin

7 Captopril 8 (ACE inhibi9 tor)

Na diklofenak Ibuprofen Furosemid

10 Digoksin 11 Ranitidin

Furosemid Warfarin

terjadi penghambatan efek antiplatelet asetosal kemungkinan meningkatkan resiko perdarahan lambung meningkatkan resiko perdarahan dengan menghambat pembentukan platelet kemungkinan terjadi peningkatan toksisitas digoksin (bradikardi) dapat menginduksi terjadinya aritmia efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal (aditif). meningkatkan resiko gagal ginjal akut menyebabkan hipotensi (mekanisme belum jelas) menurunkan efek diuretik furosemid (mekanisme tidak diketahui) terjadi toksisitas digoksin meningkatkan efek antikoagulan warfarin,menurunkan metabolismenya, menyebabkan perdarahan

menyebabkan hiperkalemia (aditif)

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (+) monitor serum potassium, resiko meningkat pada pasien diabetes dan pasien fungsi ginjal menurun (+) monitor serum potassium dan fungsi ginjal resiko meningkat pada pasien diabetes dan pasien dengan fungsi ginjal menurun (+) Ibuprofen/meloksikam diminum 2 jam setelah minum aspirin (+) hindari penggunaan secara bersamaan (+)

(+)

monitor konsentrasi serum digoksin dan status klinis pasien hindari penggunaan secara bersamaan, monitor fungsi ginjal monitor tekanan darah dan fungsi ginjal

(+) (+)

monitor konsentrasi K dan Mg monitor waktu protrombin

(+)

65 Lampiran 9.


INTERVENSI YANG DIBERIKAN KEPADA DOKTER Uraian Permasalahan yang Terkait dengan Terapi Obat (PTTO) dengan Tingkat Signifikansi Negatif dan Rekomendasinya (22,23) No.

Nama Obat

1 Acarbose 2 Adalat (Nifedipin) 3

Interaksi dengan Metformin Asam mefenamat (NSAID) Bisosprolol

Uraian PTTO

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) monitor gula darah pasien (-) monitor tekanan darah pasien

4 5 6 7 8 9 10

Diklofenak Ibuprofen Captopril Lisinopril Ramipril Meloksikam Ranitidin

11 Aldakton 12

Asetosal Digoksin

13

Valsartan

menurunkan efek metformin dengan menurunkan absorbsinya kemungkinan menurunkan efek antihipertensi adalat (mekanisme belum jelas) dapat menyebabkan gagal jantung, gangguan konduksi AV dan bradikardi sinus (terjadi efek yang tidak diinginkan pada kontraktilitas dan reflek blokade jantung) kemungkinan menurunkan efek antihipertensi adalat (mekanisme belum jelas) dapat menyebabkan positif palsu pada tes renografi captopril, pemakaian kronis captopril/lisinopril dapat menyebabkan gangguan ginjal pada pasien usia lanjut kemungkinan menurunkan efek antihipertensi adalat kemungkinan meningkatkan toksisitas adalat dengan menurunkan metabolismenya menurunkan efek diuretik aldakton toksisitas digoksin meningkat dengan menurunkan klirennya di ginjal dan metabolismenya menyebabkan hiperkalemia (aditif)

14 Allopurinol

CaCO3

menurunkan efek allopurinol dengan menurunkan absorpsinya

(-)

15 16

Captopril Lisinopril

kemungkinan Stevens-Johnson sindrom dan meningkatkan reaksi hipersensitif

(-)

(-)

monitor status jantung pasien

(-)

monitor tekanan darah pasien

(-)

(-) (-)

stop penggunaan adalat dan Ca bloker Ca bloker sebelum melakukan tes renografi captopril monitor tekanan darah pasien monitor status jantung pasien

(-) (-)

jika mungkin tidak digunakan bersamaan monitor konsentrasi digoksin

(-)

monitor serum potassium, resiko meningkat pada pasien diabetes/fungsi ginjal menurun CaCO3 diberikan minimal 3 jam sebelum allopurinol hindari penggunaan bersamaan, terutama pada pasien gagal ginjal

66 (Lanjutan)


No.

Nama Obat

17 Alprazolam

Interaksi dengan Bisoprolol

18 19 20 21 22 23

Diklofenak Diltiazem Ibuprofen Omeprazol Ranitidin Simvastatin

24 Asam Mefenamat 25 (NSAID)

Asetosal Bisoprolol

26 Gliklazid 27 Kaptopril 28 Ramipril 29 Ranitidin 30 Simvastatin 31 Asetaminofen Bisoprolol 32 Asetosal Clopidogrel 33 Sefiksim 34 Diklofenak 35

Gliklazid

Uraian PTTO kemungkinan terjadi toksisitas alprazolam dengan menurunkan metabolismenya, reaksi diperpanjang terjadi penundaan aksi Na diklofenak meningkatkan efek sedatif alprazolam memperlambat aksi inbuprofen dengan memperlambat absorbsinya kemungkinan terjadi toksisitas alprazolam dengan menurunkan metabolismenya kemungkinan terjadi toksisitas alprazolam, kemungkinan dengan menurunkan metabolismenya efek antiplatelet aspirin dihambat

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) hindari penggunaan bersamaan, hindari mengendarai kendaraan (-) monitor status klinis pasien (-) hindari penggunaan bersamaan (-) monitor status klinis pasien (-) monitor respon terhadap alprazolam (-)

monitor status klinis pasien

(-)

asam mefenamat diminum 2 jam setelah minum aspirin monitor tekanan darah pasien

efek antihipertensi menurun, kemungkinan karena penghambatan sintesa prostaglandin kemungkinan terjadi hipoglikemia efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal. kemungkinan terjadi toksisitas NSAID, dengan menurunkan metabolismenya menurunkan kliren asetaminofen dengan menurunkan metabolismenya kemungkinan meningkatkan resiko perdarahan di lambung

(-)

efek antiplatelet aspirin dihambat

(-)

dapat meningkatkan efek hipoglikemi gliklazid

(-)

(-) (-) (-) (-) (-)

hindari penggunaan bersamaan hindari penggunaan secara bersamaan monitor status klinis pasien hindari penggunaan bersamaan hindari penggunaan secara bersamaan Na diklofenak diminum 2 jam setelah minum aspirin usual dose aspirin hanya memberikan sedikit efek, dosis besar perlu menurunkan dosis obat hipoglikemi.Monitor gula darah pasien

67 (Lanjutan)


No.

Nama Obat

36 Asetosal 37 38 39

Interaksi dengan Kaptopril Lisinopril Ramipril Omeprazol

40

Ranitidin

41 Bisoprolol CaCO3 (Beta adrenergik bloker) 42 Ciprofloksasin 43 44 45 46 47

Diklofenak Ibuprofen Diltiazem Furosemid Gliklazid

48 Klonidin 49 Ranitidin 50 Valsartan 51 Warfarin 52 Ciprofloksasin Gliklazid 53 Metformin 54 55 Clopidogrel

Ranitidin Simvastatin

Uraian PTTO efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. kemungkinan dapat memperparah gagal jantung kemungkinan terjadi toksisitas salisilat, karena omeprazol dapat meningkatkan pH lambung kemungkinan terjadi toksisitas salisilat dengan menurunkan metabolisme asetosal. menurunkan efek bisoprolol dengan menurunkan absorbsinya

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) jika mungkin hindari penggunaan secara bersamaan

kemungkinan terjadi toksisitas bisoprolol dengan menurunkan metabolismenya efek antihipertensi menurun, kemungkinan karena penghambatan sintesa prostaglandin dapat menyebabkan gagal jantung dan bradikardi (aditif) kemungkinan terjadi toksisitas bisoprolol (mekanisme belum jelas) menurunkan efek hipoglikemi (kemungkinan dengan menurunkan pelepasan insulin),masking takikardi dan tremor karena hipoglikemi menyebabkan hipertensi (mekanisme belum jelas) kemungkinan terjadi toksisitas beta bloker kemungkinan meningkatkan resiko toksisitas pada janin kemungkinan meningkatkan efek warfarin kemungkinan meningkatkan resiko hipoglikemi menyebabkan hipoglikemi dan hiperglikemi parah (mekanisme tidak diketahui) kemungkinan menurunkan efek ciprofloksasin kemungkinan menurunkan efek antiplatelet

(-)

monitor konsentrasi salisilat

(-)


(-)

bisoprolol diberikan 2 jam sebelum atau 6 jam setelah pemberian CaCO3. monitor status jantung pasien digunakan secara hati-hati pada pasien dengan resiko tinggi monitor tekanan darah pasien

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

monitor status jantung pasien monitor status jantung pasien monitor gula darah pasien hati-hati gejala hipoglikemi tak tampak hindari penggunaan bersamaan monitor status jantung pasien hindari penggunaan pada kehamilan monitor status klinik pasien monitor gula darah pasien monitor gula darah pasien

(-) (-)

hindari penggunaan bersamaan monitor status klinik pasien

68 (Lanjutan)


No. 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Nama Obat Dexanta Diklofenak (NSAID)

Diklofenak

Interaksi dengan Ranitidin Gliklazid Lisinopril Ramipril Metformin Prednison Ranitidin Simvastatin Warfarin

65 Digoksin 66

ISDN Omeprazol

67 68 69 Diltiazem 70

Ranitidin Simvastatin ISDN Lisinopril

71 Diltiazem 72 73 Furosemid

Ranitidin Simvastatin Ramipril

74 Glibenklamid Lisinopril 75 Ranitidin 76 Gliclazid 77

Lisinopril Ramipril

Uraian PTTO menurunkan efek ranitidin dengan menurunkan absorpsinya terjadi hipoglikemi efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal. menyebabkan asidosis laktat meningkatkan resiko peptic ulcer (aditif) kemungkinan toksisitas NSAID, dengan menurunkan metabolismenya

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) pemberian berjarak 1 jam (-) hindari penggunaan bersamaan (-) hindari penggunaan secara bersamaan

meningkatkan resiko perdarahan dengan menghambat pembentukan platelet menurunkan efek digoksin dengan meningkatkan ekskresi di ginjal kemungkinan terjadi keracunan digoksin, dengan meningkatkan absorpsi digoksin kemungkinan toksisitas digoksin (mekanisme tidak jelas) kemungkinan penurunan efek digoksin (mekanisme tidak jelas) terjadi hipotensi (aditif) dapat menyebabkan positif palsu pada tes renografi captopril (kemungkinan aditif) kemungkinan toksisitas diltiazem, menurunkan metabolismenya kemungkinan toksisitas simvastatin, menurunkan metabolismenya meningkatkan resiko gagal ginjal, menyebabkan hipotensi dan menurunkan efek diuretik meningkatkan efek hipoglikemik dengan meningkatkan efek insulin meningkatkan efek hipoglikemik gliclazid, dengan menurunkan metabolismenya meningkatkan efek hipoglikemik dengan meningkatkan efek insulin

(-) (-) (-)

monitor konsentrasi asam laktat monitor status klinik pasien monitor status klinik pasien

(-)

monitor status klinik pasien

(-) (-)

(-) (-)

monitor konsentrasi digoksin sedapat mungkin hindari penggunaan secara bersamaan monitor konsentrasi digoksin monitor status klinik pasien hindari penggunaan bersamaan stop penggunaan diltiazem dan Ca bloker lain sebelum melakukan tes renografi captopril monitor konsentrasi diltiazem hindari penggunaan bersamaan monitor tekanan darah pasien dan fungsi ginjalnya monitor gula darah pasien monitor gula darah pasien

(-)

monitor gula darah pasien

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

69 (Lanjutan)


No.

Nama Obat

78 Gliclazid

Interaksi dengan Ranitidin

79 Ibuprofen 80 81 Kaptopril (ACE inhibi 82 tor) 83 84 Kaptopril 85 86 Lisinopril

Ranitidin Simvastatin Diltiazem

87 88

Metformin Probenisid

89

Ranitidin

90 Metformin 91

Ramipril Ranitidin

92 Probenisid

Ramipril

93

Ranitidin

94 Ramipril 95 Ranitidin

Gliklazid Metformin Probenisid Ranitidin Meloksikam

Uraian PTTO meningkatkan efek hipoglikemik gliclazid, dengan menurunkan metabolismenya kemungkinan keracunan NSAID, dengan menurunkan metabolismenya dapat menyebabkan positif palsu pada tes renografi kaptopril (kemungkinan aditif) meningkatkan efek hipoglikemik gliclazid, meningkatkan efek insulin meningkatkan resiko hipoglikemi (aditif) kemungkinan meningkatkan toksisitas captopril menyebabkan neuropati yang parah efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal (aditif). kemungkinan meningkatkan resiko hipoglikemi (aditif) kemungkinan meningkatkan toksisitas lisinopril, dengan menurunkan ekskresinya dapat menyebabkan nyeri syaraf yang parah (aditif)

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) monitor gula darah pasien (-)


(-) (-) (-) (-) (-) (-)

stop penggunaan diltiazem dan Ca bloker lain sebelum melakukan tes renografi kaptopril monitor gula darah pasien monitor gula darah pasien monitor status klinis pasien monitor fungsi neurologi pasien hindari penggunaan secara bersamaan

(-) (-)

monitor gula darah pasien monitor status klinik pasien

(-) (-) (-)

terjadi pada pasien dengan kerusakan ginjal. Monitor fungsi syaraf pasien monitor gula darah pasien monitor status klinik pasien

(-)


(-)

hindari penggunaan secara bersamaan

Ranitidin

kemungkinan meningkatkan resiko hipoglikemi (aditif) kemungkinan meningkatkan resiko asidosis laktat, dengan menurunkan eliminasi metformin di ginjal kemungkinan meningkatkan toksisitas ramipril, dengan menurunkan ekskresinya kemungkinan meningkatkan toksisitas ranitidin, dengan menurunkan ekskresinya nyeri syaraf (kemungkinan aditif)

(-)

Simvastatin

kemungkinan keracunan simvastatin (mekanisme tidak jelas)

(-)

terjadi pada pasien dengan kerusakan ginjal. Monitor fungsi syaraf pasien monitor konsentrasi simvastatin

70


Lampiran 8. INTERVENSI YANG DIBERIKAN KEPADA DOKTER Uraian Permasalahan yang Terkait dengan Terapi Obat (PTTO) dengan Tingkat Signifikansi Positif dan Rekomendasinya (22,23) No.

Nama Obat

1 Aldakton

Interaksi dengan Captopril

Uraian PTTO

2

Lisinopril

menyebabkan hiperkalemia (aditif) meningkatkan resiko gagal ginjal

3 Asetosal 4 5

Ibuprofen Meloksikam Warfarin

6 Bisoprolol

Digoksin

7 Captopril 8 (ACE inhibi9 tor)

Na diklofenak Ibuprofen Furosemid

10 Digoksin 11 Ranitidin

Furosemid Warfarin

terjadi penghambatan efek antiplatelet asetosal kemungkinan meningkatkan resiko perdarahan lambung meningkatkan resiko perdarahan dengan menghambat pembentukan platelet kemungkinan terjadi peningkatan toksisitas digoksin (bradikardi) dapat menginduksi terjadinya aritmia efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal (aditif). meningkatkan resiko gagal ginjal akut menyebabkan hipotensi (mekanisme belum jelas) menurunkan efek diuretik furosemid (mekanisme tidak diketahui) terjadi toksisitas digoksin meningkatkan efek antikoagulan warfarin,menurunkan metabolismenya, menyebabkan perdarahan

menyebabkan hiperkalemia (aditif)

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (+) monitor serum potassium, resiko meningkat pada pasien diabetes dan pasien fungsi ginjal menurun (+) monitor serum potassium dan fungsi ginjal resiko meningkat pada pasien diabetes dan pasien dengan fungsi ginjal menurun (+) Ibuprofen/meloksikam diminum 2 jam setelah minum aspirin (+) hindari penggunaan secara bersamaan (+)

(+)

monitor konsentrasi serum digoksin dan status klinis pasien hindari penggunaan secara bersamaan, monitor fungsi ginjal monitor tekanan darah dan fungsi ginjal

(+) (+)

monitor konsentrasi K dan Mg monitor waktu protrombin

(+)

65


(Lanjutan) No.

Nama Obat

36 Asetosal 37 38 39

Interaksi dengan Kaptopril Lisinopril Ramipril Omeprazol

40

Ranitidin

41 Bisoprolol CaCO3 (Beta adrenergik bloker) 42 Ciprofloksasin 43 44 45 46 47

Diklofenak Ibuprofen Diltiazem Furosemid Gliklazid

48 Klonidin 49 Ranitidin 50 Valsartan 51 Warfarin 52 Ciprofloksasin Gliklazid 53 Metformin 54 55 Clopidogrel

Ranitidin Simvastatin

Uraian PTTO efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. kemungkinan dapat memperparah gagal jantung kemungkinan terjadi toksisitas salisilat, karena omeprazol dapat meningkatkan pH lambung kemungkinan terjadi toksisitas salisilat dengan menurunkan metabolisme asetosal. menurunkan efek bisoprolol dengan menurunkan absorbsinya

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) jika mungkin hindari penggunaan secara bersamaan

kemungkinan terjadi toksisitas bisoprolol dengan menurunkan metabolismenya efek antihipertensi menurun, kemungkinan karena penghambatan sintesa prostaglandin dapat menyebabkan gagal jantung dan bradikardi (aditif) kemungkinan terjadi toksisitas bisoprolol (mekanisme belum jelas) menurunkan efek hipoglikemi (kemungkinan dengan menurunkan pelepasan insulin),masking takikardi dan tremor karena hipoglikemi menyebabkan hipertensi (mekanisme belum jelas) kemungkinan terjadi toksisitas beta bloker kemungkinan meningkatkan resiko toksisitas pada janin kemungkinan meningkatkan efek warfarin kemungkinan meningkatkan resiko hipoglikemi menyebabkan hipoglikemi dan hiperglikemi parah (mekanisme tidak diketahui) kemungkinan menurunkan efek ciprofloksasin kemungkinan menurunkan efek antiplatelet

(-)


(-)


(-)

bisoprolol diberikan 2 jam sebelum atau 6 jam setelah pemberian CaCO3. monitor status jantung pasien digunakan secara hati-hati pada pasien dengan resiko tinggi monitor tekanan darah pasien

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

monitor status jantung pasien monitor status jantung pasien monitor gula darah pasien hati-hati gejala hipoglikemi tak tampak hindari penggunaan bersamaan monitor status jantung pasien hindari penggunaan pada kehamilan monitor status klinik pasien monitor gula darah pasien monitor gula darah pasien

(-) (-)

hindari penggunaan bersamaan monitor status klinik pasien

68


(Lanjutan) No. 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Nama Obat Dexanta Diklofenak (NSAID)

Diklofenak

Interaksi dengan Ranitidin Gliklazid Lisinopril Ramipril Metformin Prednison Ranitidin Simvastatin Warfarin

65 Digoksin 66

ISDN Omeprazol

67 68 69 Diltiazem 70

Ranitidin Simvastatin ISDN Lisinopril

71 Diltiazem 72 73 Furosemid

Ranitidin Simvastatin Ramipril

74 Glibenklamid Lisinopril 75 Ranitidin 76 Gliclazid 77

Lisinopril Ramipril

Uraian PTTO menurunkan efek ranitidin dengan menurunkan absorpsinya terjadi hipoglikemi efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal. menyebabkan asidosis laktat meningkatkan resiko peptic ulcer (aditif) kemungkinan toksisitas NSAID, dengan menurunkan metabolismenya

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) pemberian berjarak 1 jam (-) hindari penggunaan bersamaan (-) hindari penggunaan secara bersamaan

meningkatkan resiko perdarahan dengan menghambat pembentukan platelet menurunkan efek digoksin dengan meningkatkan ekskresi di ginjal kemungkinan terjadi keracunan digoksin, dengan meningkatkan absorpsi digoksin kemungkinan toksisitas digoksin (mekanisme tidak jelas) kemungkinan penurunan efek digoksin (mekanisme tidak jelas) terjadi hipotensi (aditif) dapat menyebabkan positif palsu pada tes renografi captopril (kemungkinan aditif) kemungkinan toksisitas diltiazem, menurunkan metabolismenya kemungkinan toksisitas simvastatin, menurunkan metabolismenya meningkatkan resiko gagal ginjal, menyebabkan hipotensi dan menurunkan efek diuretik meningkatkan efek hipoglikemik dengan meningkatkan efek insulin meningkatkan efek hipoglikemik gliclazid, dengan menurunkan metabolismenya meningkatkan efek hipoglikemik dengan meningkatkan efek insulin

(-) (-) (-)

monitor konsentrasi asam laktat monitor status klinik pasien monitor status klinik pasien

(-)


(-) (-)

(-) (-)

monitor konsentrasi digoksin sedapat mungkin hindari penggunaan secara bersamaan monitor konsentrasi digoksin monitor status klinik pasien hindari penggunaan bersamaan stop penggunaan diltiazem dan Ca bloker lain sebelum melakukan tes renografi captopril monitor konsentrasi diltiazem hindari penggunaan bersamaan monitor tekanan darah pasien dan fungsi ginjalnya monitor gula darah pasien monitor gula darah pasien

(-)

monitor gula darah pasien

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

69


(Lanjutan) No.

Nama Obat

78 Gliclazid

Interaksi dengan Ranitidin

79 Ibuprofen 80 81 Kaptopril (ACE inhibi 82 tor) 83 84 Kaptopril 85 86 Lisinopril

Ranitidin Simvastatin Diltiazem

87 88

Metformin Probenisid

89

Ranitidin

90 Metformin 91

Ramipril Ranitidin

92 Probenisid

Ramipril

93

Ranitidin

94 Ramipril 95 Ranitidin

Gliklazid Metformin Probenisid Ranitidin Meloksikam

Uraian PTTO meningkatkan efek hipoglikemik gliclazid, dengan menurunkan metabolismenya kemungkinan keracunan NSAID, dengan menurunkan metabolismenya dapat menyebabkan positif palsu pada tes renografi kaptopril (kemungkinan aditif) meningkatkan efek hipoglikemik gliclazid, meningkatkan efek insulin meningkatkan resiko hipoglikemi (aditif) kemungkinan meningkatkan toksisitas captopril menyebabkan neuropati yang parah efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal (aditif). kemungkinan meningkatkan resiko hipoglikemi (aditif) kemungkinan meningkatkan toksisitas lisinopril, dengan menurunkan ekskresinya dapat menyebabkan nyeri syaraf yang parah (aditif)

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) monitor gula darah pasien (-)


(-) (-) (-) (-) (-) (-)

stop penggunaan diltiazem dan Ca bloker lain sebelum melakukan tes renografi kaptopril monitor gula darah pasien monitor gula darah pasien monitor status klinis pasien monitor fungsi neurologi pasien hindari penggunaan secara bersamaan

(-) (-)

monitor gula darah pasien monitor status klinik pasien

(-) (-) (-)

terjadi pada pasien dengan kerusakan ginjal. Monitor fungsi syaraf pasien monitor gula darah pasien monitor status klinik pasien

(-)


(-)

hindari penggunaan secara bersamaan

Ranitidin

kemungkinan meningkatkan resiko hipoglikemi (aditif) kemungkinan meningkatkan resiko asidosis laktat, dengan menurunkan eliminasi metformin di ginjal kemungkinan meningkatkan toksisitas ramipril, dengan menurunkan ekskresinya kemungkinan meningkatkan toksisitas ranitidin, dengan menurunkan ekskresinya nyeri syaraf (kemungkinan aditif)

(-)

Simvastatin

kemungkinan keracunan simvastatin (mekanisme tidak jelas)

(-)

terjadi pada pasien dengan kerusakan ginjal. Monitor fungsi syaraf pasien monitor konsentrasi simvastatin

70


Lampiran 9. INTERVENSI YANG DIBERIKAN KEPADA DOKTER Uraian Permasalahan yang Terkait dengan Terapi Obat (PTTO) dengan Tingkat Signifikansi Negatif dan Rekomendasinya (22,23) No.

Nama Obat

1 Acarbose 2 Adalat (Nifedipin) 3

Interaksi dengan Metformin Asam mefenamat (NSAID) Bisosprolol

Uraian PTTO

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) monitor gula darah pasien (-) monitor tekanan darah pasien

4 5 6 7 8 9 10

Diklofenak Ibuprofen Captopril Lisinopril Ramipril Meloksikam Ranitidin

11 Aldakton 12

Asetosal Digoksin

13

Valsartan

menurunkan efek metformin dengan menurunkan absorbsinya kemungkinan menurunkan efek antihipertensi adalat (mekanisme belum jelas) dapat menyebabkan gagal jantung, gangguan konduksi AV dan bradikardi sinus (terjadi efek yang tidak diinginkan pada kontraktilitas dan reflek blokade jantung) kemungkinan menurunkan efek antihipertensi adalat (mekanisme belum jelas) dapat menyebabkan positif palsu pada tes renografi captopril, pemakaian kronis captopril/lisinopril dapat menyebabkan gangguan ginjal pada pasien usia lanjut kemungkinan menurunkan efek antihipertensi adalat kemungkinan meningkatkan toksisitas adalat dengan menurunkan metabolismenya menurunkan efek diuretik aldakton toksisitas digoksin meningkat dengan menurunkan klirennya di ginjal dan metabolismenya menyebabkan hiperkalemia (aditif)

14 Allopurinol

CaCO3

menurunkan efek allopurinol dengan menurunkan absorpsinya

(-)

15 16

Captopril Lisinopril

kemungkinan Stevens-Johnson sindrom dan meningkatkan reaksi hipersensitif

(-)

(-)

monitor status jantung pasien

(-)

monitor tekanan darah pasien

(-)

(-) (-)

stop penggunaan adalat dan Ca bloker Ca bloker sebelum melakukan tes renografi captopril monitor tekanan darah pasien monitor status jantung pasien

(-) (-)

jika mungkin tidak digunakan bersamaan monitor konsentrasi digoksin

(-)

monitor serum potassium, resiko meningkat pada pasien diabetes/fungsi ginjal menurun CaCO3 diberikan minimal 3 jam sebelum allopurinol hindari penggunaan bersamaan, terutama pada pasien gagal ginjal

66


(Lanjutan) No.

Nama Obat

17 Alprazolam

Interaksi dengan Bisoprolol

18 19 20 21 22 23

Diklofenak Diltiazem Ibuprofen Omeprazol Ranitidin Simvastatin

24 Asam Mefenamat 25 (NSAID)

Asetosal Bisoprolol

26 Gliklazid 27 Kaptopril 28 Ramipril 29 Ranitidin 30 Simvastatin 31 Asetaminofen Bisoprolol 32 Asetosal Clopidogrel 33 Sefiksim 34 Diklofenak 35

Gliklazid

Uraian PTTO kemungkinan terjadi toksisitas alprazolam dengan menurunkan metabolismenya, reaksi diperpanjang terjadi penundaan aksi Na diklofenak meningkatkan efek sedatif alprazolam memperlambat aksi inbuprofen dengan memperlambat absorbsinya kemungkinan terjadi toksisitas alprazolam dengan menurunkan metabolismenya kemungkinan terjadi toksisitas alprazolam, kemungkinan dengan menurunkan metabolismenya efek antiplatelet aspirin dihambat

Tingkat Rekomendasi Signifkansi (-) hindari penggunaan bersamaan, hindari mengendarai kendaraan (-) monitor status klinis pasien (-) hindari penggunaan bersamaan (-) monitor status klinis pasien (-) monitor respon terhadap alprazolam (-)

monitor status klinis pasien

(-)

asam mefenamat diminum 2 jam setelah minum aspirin monitor tekanan darah pasien

efek antihipertensi menurun, kemungkinan karena penghambatan sintesa prostaglandin kemungkinan terjadi hipoglikemia efek hipotensi menurun, kemungkinan karena sintesa prostaglandin menurun. Dapat menginduksi gagal ginjal. kemungkinan terjadi toksisitas NSAID, dengan menurunkan metabolismenya menurunkan kliren asetaminofen dengan menurunkan metabolismenya kemungkinan meningkatkan resiko perdarahan di lambung

(-)

efek antiplatelet aspirin dihambat

(-)

dapat meningkatkan efek hipoglikemi gliklazid

(-)

(-) (-) (-) (-) (-)

hindari penggunaan bersamaan hindari penggunaan secara bersamaan monitor status klinis pasien hindari penggunaan bersamaan hindari penggunaan secara bersamaan Na diklofenak diminum 2 jam setelah minum aspirin usual dose aspirin hanya memberikan sedikit efek, dosis besar perlu menurunkan dosis obat hipoglikemi.Monitor gula darah pasien

67


UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents