UNIVERSITAS INDONESIA
ANALISIS PENGGUNAAN ELECTRONIC MEDICAL RECORD TERHADAP STANDARISASI NOMENCLATURE (NANDA, NIC & NOC ) DENGAN VENDOR EPIC CARE PLAN
Disusun dalam rangka memenuhi tugas Mata Kuliah Sistem Informasi Manajemen Keperawatan
Oleh: Ani Widiastuti 1006800711
MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2011 ABSTRAK 1
Asuhan keperawatan yang berkualitas dan profesional merupakan tujuan akhir yang ingin dicapai dari suatu perubahan dalam metode atau teknologi keperawatan. Perubahan dalam teknologi keperawatan penting dilakukan mengingat banyaknya tugas-tugas administrative perawat yang membutuhkan waktu dan konsentrasi yang cukup banyak. Pendokumentasian keperawatan selama ini masih menggunakan kertas sehingga berdampak pada banyaknya file-file yang harus disimpan. Seiring peningkatan jumlah pasien maka penyimpanan file yang semakin banyak dapat menjadi masalah bagi institusi kesehatan atau rumah sakit. Atas dasar masalah tersebut maka dibutuhkan sistem pendokumentasian yang lebih efektif, efisien dan akurat. Salah satu upaya penataan sistem pendokumentasian adalah dengan menggunakan Electronic medical Record, yaitu suatu system pencatatan kesehatan pasien berbasis elektronik dan terhubung dalam jejaring komunikasi internal rumah sakit sehingga dapat diakses oleh perawat, doker maupun tenaga medis yang lain Epic adalah vendor electronic medical record yang digunakan untuk dokumentasi pasien rawat jalan maupun rawat inap. Implementasi Nomenclature ( NANDA, NIC dan NOC) melalui system Epic ini diharapkan dapat meningkatkan dan melengkapi system pendokumentasian yang dilakukan perawat. Dokumentasi yang efektif dan akurat terhadap diagnose, kriteria hasil (outcomes) dan intervensi akan memudahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan langsung kepada pasien. System ini menggantikan system yang lama dan menyediakan dokumentasi informasi secara klinik termasuk rencana perawatan. Aktifitas rencana perawatan yang disediakan oleh Epic merupakan standarisasi bahasa yang digunakan dalam nursing care plans.
Dibanding dengan pencatatan manual dengan kertas, sistem ini memberikan keuntungan terhadap minimalisasi waktu pendokumentasian sehingga lebih banyak waktu untuk pelayanan pasien dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. perawat dan akses dokter sehingga waktu untuk memberikan asuhan keperawatan langsung kepada pasien lebih banyak. Kualitas asuhan keperawatan juga akan meningkat seiring dengan meningkatnya kinerja perawat dalam memberikan layanan keperawatan.
2
Sebuah perubahan tentu akan menimbulkan sikap pro dan kontra bagi pengguna atau penerimanya. Kesulitan yang dialami pengguna atau dalam hal ini staff perawat sebaiknya dapat diakomodir dan diselesaikan dengan baik. Sebab jika tidak, maka dapat timbul perasaan marah dan frustasi akibat system baru yang diterapkan belum dirasakan manfaatnya, bahkan dirasakan perawat sebagai kesulitan baru. Tetapi dengan pendekatan, sosialisasi dan pelatihan serta pendampingan secara optimal, maka diharapkan tujuan akhir perubahan system informasi
berbasis
computer
ini
akan
dapat
meningkatkan
kualitas
kerja
dan
asuhankeperawatan kepada pasien. LATAR BELAKANG Perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan yang selama 24 jam berada bersama pasien, banyak menghadapi kendala dalam pengaturan waktu antara pelayanan dan dokumentasi. Dokumentasi merupakan bukti legal terhadap apa yang telah dikerjakan perawat kepada pasien, sehingga dokumentasi harus dilakukan dengan benar dan sesuai dengan kondisi pasien. Banyaknya lembar dokumentasi keperawatan yang harus diisi selama waktu tugasnya, membuat perawat kurang focus dalam merawat pasien. Disisi lain, dokumentasi proses keperawatan harus dilakukan secara lengkap dari pengkajian hingga evaluasi. Sebagai profesi yang berfokus pada respon pasien dan pemenuhan kebutuhannya perawat harus mampu menjalankan tugas asuhan sekaligus pendokumentasiannya dengan baik dan benar. Salah satu upaya mengurangi system penulisan manual yang banyak dilakukan perawat dan menghabiskan banyak waktu perawat adalah sistem pendokumentasian medical record elektronik dengan Epic, yang di implementasikan pada bulan Desember 2006 dengan menggunakan standarisasi taksonomi dokumentasi keperawatan. Sumber data mengacu kepada perkembangan pasien, implementasi dan proses evaluasi dengan system electronic medical record. Perawat menggunakan standarisasi nomenclature keperawatan termasuk diagnose NANDA, NIC (nursing intervention classification) dan NOC ( Nursing outcomes classification) yang mudah di ukur dan format yang dapat digunakan dengan mudah pada rencana aktivitas keperawatan. Pendokumentasian keperawatan saat ini sebagian besar dilakukan dengan sheet/paper yang ternyata cukup banyak kekurangannya, terutama pada content, kesamaan atau kestabilan dan 3
waktu yang diperlukan untuk pengisian. Dari hal-hal tersebut maka perlu adanya inovasi yang bertujuan meningkatkan efektifitas dan efisiensi dalam proses pendokumentasian sehingga asuhan keperawatan yang diterima pasien lebih berkualitas. Pendokumentasian berbasis elektronik menjadi model baru system dokumentasi yang diharapkan mampu mengatasi masalah-masalah yang timbul pada dokumentasi konvensional dengan kertas. Pencatatan berbasis elektronik ini telah jauh dilakukan oleh negara-negara maju, namun di Indonesia baru dilakukan pada dekade 20-an dan masih seputar uncomprehensive datas, dimana data pasien masih terpisah-pisah dan tidak link satu dengan lainnya. Dari data yang ada, beberapa rumah sakit di Indonesia telah menggunakan Electronic medical record dalam pendokumentasian, tetapi masih terbatas pada data demografi, diagnosa penyakit dan hasil laboratorium. Beberapa rumah sakit sudah menggunakan system informasi berbasis computer dengan memasukkan proses keperawatan dalam programnya, tetapi belum mengacu pada pedoman NIC (nursing intervention) dan NOC ( Nursing outcome). Menambahkan NIC dan NOC pada system informasi maka tujuan perawatan akan lebih terukur dan jelas aplikasinya. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa elektronik medical record/ nursing record cukup efektif dalam proses pelayanan dan pendokumentasian kepada pasien, namun di Indonesia masih jarang dilakukan karena terkendala oleh sistem, kebijakan, kemampuan sumber daya dan perbedaan kebutuhan. Sistem yang tertata rapi dan berbasis computer merupakan salah satu inovasi yang dapat digunakan dalam keperawatan sehingga dapat bekerja dengan proses yang efektif, efisien dan susunan yang seragam dan benar. KAJIAN LITERATUR Epic adalah vendor electronic medical record yang digunakan untuk dokumentasi inpatient maupun outpatient. Epic menggantikan system yang lama dan menyediakan dokumentasi informasi secara klinik termasuk rencana perawatan. Aktifitas rencana perawatan yang disediakan oleh Epic
merupakan standarisasi bahasa yang digunakan dalam nursing care
plans.
4
Keuntungan yang diperoleh dari system ini antara lain : 1). Perawat tidak membutuhkan waktu yang lama untuk merumuskan masalah, goal ( hasil yang diharapkan) dan intervensi dengan memasukkan data pasien secara bebas. 2) Penurunan biaya pasien maupun administrasi rumah sakit karena semua tersimpan dalam system tanpa lembar kertas, 2) Meningkatkan kualitas pelayanan,karena waktu perawat akan lebih banyak untuk bersama dengan pasien dan melakukan aktifitas asuhan keperawatan dan monitoring pasien. 3) Mendukung bukti pelayanan, artinya setiap tindakan perawatan dapat terdokumentasi dengan baik sesuai standar diagnosa, criteria hasil dan intervensi. Sebagai suatu system yang masih terus dikembangkan, elektronik nursing record ini juga mempunyai kerugian diantaranya 1) Pada tahap awal implementasi, membutuhkan banyak waktu untuk memahami cara memasukkan data, 2) Disisi lain, biaya yang dikeluarkan pada awal implementasi system juga banyak dikeluarkan untuk menyediakan provider dan staf tekhnologi informasi serta biaya pelatihan.
Figure 1. Epic Care Plan design
Dari gambar di atas, pada discipline Nursing, tujuan dan intervensi keperawatan dapat di edit sehingga lebih flexible dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Secara umum sistem ini disusun dengan menyediakan data dasar yang terintegrasi dengan diagnosa dan intervensi keperawatan sampai dengan tindakan apa yang harus dilakukan perawat untuk tiap diagnose keperawatan. Perawat hanya membutuhkan waktu beberapa menit untuk log in dengan password untuk mengakses sesuai kebutuhan data sampai dengan implementasinya, Ini lebih mudah, efektif dan efisien. 5
Pengembangan system pendokumentasian elektronik terus dilakukan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang akan berdampak pada kepuasan pasien. Telah banyak bukti yang mendukung bahwa inovasi pencatatan dengan elektronik sangat berdampak positif bagi keperawatan, berikut dapat dilihat beberapa artikel penelitian di jurnal-jurnal kesehatan: 1. The evolution of a clinical database from local to standardized clinical languages ( Prophet, Collen, 2000) Studi ini ingin mengembangkan standarisasi cilical languages yang pertama dikenalkan oleh American Nurses Association sebagai model pendokumentasian catatan/data pasien berbasis computer. Dengan mengembangkan standardized clinical languages diharapkan dapat memberi kesempatan besar dan tantangan yang menarik dalam mengimplementasikan system informasi klinik. Selain itu standardized clinical languages juga menyediakan data pendukung dan contoh data-data yang dapat diakses dengan mudah sehingga lebih efisien dan akan meningkatkan kualitas pemberian pelayanan perawatan 2. Standardized Nursing Language: What Does It Mean for Nursing Practice? (Marjorie A. Rutherford, 2008) Studi ini ingin menekankan pentingnya penggunaan standardized nursing language dalam pendocumentasian asuhan keperawatan dalam kaitanya dengan profesi keperawatan maupun asuhan langsung/bedside. Tujuan artikel ini adalah untu menyediakan contoh-contoh penggunaan standardized languages dalam asuhan keperawatan langsung/bedside nurses. Saat ini, the American Nurses Association telah mengesahkan tigabelas standardized languages yang mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan dan hanya sepuluh yang spesifik dalam praktek asuhan keperawatan.Selain itu artikel ini juga bertujuan menawarkan definisi standardized language in nursing, untuk menggambarkan bagaiman aplikasi standardized nursing languages pada seting klinik. 3. Development And Evaluation Of Icnp-Based Electronic Nursing Record System ( Seon LEE at. All, 2009 )
6
Studi ini ingin membandingkan hasil pernyatan perawat dengan The International Classification for Nursing Practice (ICNP) dalam proses keperawatan. Kualitas catatan perawat tergantung pada penggunaan standarisasi bahasa dan system klasifikasi yang valid. Suksesnya pengembangan system ini akan berdampak pada pelayanan keperawatan yang professional dimana mampu memenuhi kebutuhan pasien, tindakan keperawatan terukur dengan baik dan komunikasi yang efektif dengan petugas kesehatan lainnya. 4. The implementation of an Electronic Nursing Record in a general hospital in the Netherlands: Lessons to learn(Verwey, 2008) Pada tulisan ini dijelaskan tentang implementasi dariElectronic Nursing Record (ENR) di Maasland Hospital (Orbis Medical and Healthcare group) di Sittard, the Netherlands. Mlalui analisis dokumen, interview struktur dan observasi partisipasi. Studi ini dilakukan untuk memperkenalkan ENR, bagaimana proses penggunaanya dan factor-faktor yang menghambat penggunaan system pendokumentasian catatan perawat. 5. Evaluation of the efficacy and necessary characteristics of decubitus ulcer-prevention measures using electronic nursing record (Kofuji, 2009) Artikel ini menjelaskan tentang hasil evaluasi terhadap efektifitas penggunaan electronic nursing record pada pencegahan dan pengontrolan decubitus ulcer, melalui nursing care plan yang dibuat secara electronic. Metode pengumpulan dan pendokumentasian data juga dievaluasi untuk melihat efektifitas penggunaan electronic nursing record ini. 6. Clinical nurses' satisfaction with an ICNP-based electronic nursing record system ( Cho, 2009) south corea. URL: www.e-papers.com.br Hasil studi tentang evaluasi terhadap kepuasan perawat melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan international classification of nursing practice. Metode pendokumentasien juga dievaluasi sehingga diperoleh data secara jelas tingkat kepuasan perawat. 7. New method of realization of nursing diagnosis based on 3N in an electronic 7
medical record system (Kim, 2007) Menjelaskan metode penentuan diagnosa keperawatan berdasarkan Nanda, NIC, NOC dengan menggunakan EMR system. Pada sistem ini diberikan solusi untuk memutuskan diagnose mana yang dipilih sesuai dengan situasi variabel yang ada. Proses yang ada dalam sistem tersebut adalah 1) mengumpulkan bermacam-macam diagnosa medis dari seluruh pasien dalam 1 departemen, 2) menyusun perencanaan keperawatan individu dari diagnosa medis tersebut, 3) memilih aktifitas keperawatan yang nyata dari rencana keperawatan, 4) memilih diagnose keperawatan dari aktifitas keperawatan yang dipilih, 5) menyusun intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan,
6)
menambahkan
aktifitas
keperawatan
ke
dalam
intervensi
keperawatan, dan 7) menyusun data dasar dari variabel situasi berasal dari aktifitas keperawatan yang dihubungkan dengan diagnosa keperawatan. 8. An evaluation of the time for nursing activity in a hospital using a full electronic medical record system (EMRs), (Chung, et. al, 2006) Pada artikel ini, menganalisa waktu yang dimiliki perawat untuk melakukan aktifitas langsung dan tidak langsung setelah menggunakan EMRs. Hasilnya didapatkan bahwa waktu yang dimiliki perawat untuk melakukan tindakan keperawatan secara langsung dan tidak ternyata meningkat setelah menggunakan EMRs, dan waktu yang dimiliki untuk melakukan tindakan langsung lebih banyak dibanding tidak langsung, khususnya di dinas pagi. Sebelum EMRs perawat tidak dapat melakukan aktifitas langsung dan tidak langsung secara bersamaan, tetapi bisa setelah EMRs. 9. Preparing nurses to use standardized nursing language in the electronic health record (Staub, 2009) Menjelaskan bahwa perawat diharapkan mempunyai kemampuan menentukan diagnosa, menyusun intervensi dan kriteria hasil dengan menggunakan EHR. Untuk mencapai itu dibutuhkan Guided Clinical Reasoning (GCR) sebagai panduan perawat mempelajari pentahapan dalam penentuan diagnosa, intervensi dan kriteria hasil. Didapatkan hasil bahwa GCR berkualitas tinggi untuk menuntut perawat dalam menentukan diagnosa yang akurat, memilih intervensi keperawatan yang efektif dan menentukan kriteria hasil yang tepat.
8
10. Keshavjee, Karim (2008). Patient Accessible Electronic Health Records: Exploring Recommendations for Successful Implementation Strategies Studi ini adalah studi tentang pengembangan HER (Electronic Health Records ) dimana pasien dapat mengakses informasi kesehatannya. Health care professionals and organization seharusnya memberitahuan keuntungan-keuntungan dan resiko yang bisa terjadi ketika pasien mengakses melalui strategi HER. Model yang dikembangkan fleksibel, terstandarisasi, dan terintegrasi dengan hasil penelitian tentang peningkatan efektifitas pasien sebagai partner dalam pemberian pelayanan kesehatan.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Proses keperawatan adalah rangkaian kegiatan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian hingga evaluasi. Setiap proses dilakukan perawat secara spesifik dan harus didokumentasikan 9
dengan baik dan benar sehingga dapat menjadi bukti terhadap seluruh proses yang telah dilakukan perawat. Banyaknya waktu yang digunakan untuk dokumentasi memunculkan inovasi tentang model dokumentasi secara elektronik sehingga diharapkan dapat mengurangi waktu yang digunakan dalam dokumentasi. Proses pendokumentasian yang efektif, efisien, dan akurat menjadi kunci pelaksanaan proses keperawatan sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan yang berdampak pada kepuasan pasien dan cost efektif. Penggunaan Electronic Medical Record/Electronic Nursing Record merupakan satu pilihan yang efektif untuk mendokumentasikan proses keperawatan dibandingkan dengan pendokumentasian secara naratif di kertas karena banyak mendatangkan keuntungan baik dari sisi waktu, biaya, peningkatan kemampuan, kepuasan klien, sikap perawat, lingkungan, sinergisitas dengan tenaga kesehatan lain dan terhadap profesi. Elektronic nursing record ini menjadi titik tolak pelaksanaan asuhan keperawatan yang professional sehingga waktu untuk bertemu dengan pasien dan kolaborasi dengan profesi lain akan semakin meningkat sehingga tingkat kepuasan dari berbagai pihak pun akan terpenuhi. Perkembangan electronic nursing record juga makin baik seiring dengan meningkatnya kebutuhan pengguna layanan baik rumah sakit maupun perawat secara khusus terhadap efektifitas waktu dan tenaga. Meskipun dalam pelaksanaannya masih ditemukan berbagai kendala terjadi dalam proses aplikasi sistem ini, oleh karena itu direkomendasikan kepada manajemen rumah sakit untuk melakukan studi analisis tentang kebutuhan dokumentasi keperawatan yang mendukung efektifitas pelaksanaan proses keperawatan di bagian masing-masing. Selain itu evaluasi dan monitoring terhadap proses dan hasil implementasi system ini juga harus terus dilakukan, sehingga mendapatkan hasil yang optimal pada penerapannya. Pelatihan, dan pembekalan terhadap perawat akan kemampuan penggunaan sistem ini sangat dibutuhkan sehingga tujuan tercapai, disamping peningkatan pengetahuan dan kemampuan dalam menentukan diagnosa yang tepat, criteria hasil dan menyusun intervensi yang sesuai. Sosialisasi dan pendampingan secara terus menerus samapi setiap perawat mampu melakukan
10
system ini dengan baik dan mandiri perlu dilakukan sehingga diperoleh kepuasan perawat dalam bekerja yang tentunya akan berbanding lurus dengan kepuasan pasien. Faktor kunci dalam mencapai keberhasilan sebuah proyek inovasi adalah kolaborasi yang intens dan berkesinambungan diantara staff perawat dan staff teknologi informasi (IT), serta tentunya dukungan, kepercayaan dan harapan dari pihak managemen, manager keperawatan dan direktur rumah sakit atau institusi, juga ketersediaan dan kesiapan sumber-sumber yang berkualitas dan ekspert.
DAFTAR PUSTAKA Chung, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. An evaluation of the Time for Nursing Activity in a Hospital using a Full electronic Medical Record System (EMR). H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press. 11
Cho.(2009). Clinical nurses' satisfaction with an ICNP-based electronic nursing record system, south corea, IOS Press Johnson, Marion, et.all.(2006).NANDA, NOC, and NIC Linkages, Nursing diagnoses, outcomes, & interventions, St. Louis, Missouri, USA, Mosby Elsevier. Keshavjee, Karim (2008). Patient Accessible Electronic Health Records: Exploring Recommendations for Successful Implementation Strategies Kim.(2007). New method of realization of nursing diagnosis based on 3N in an electronic medical record system Klehr. (2006). Implementation of Standardized Nomenclature in the Electronic Medical Record. Kofuji. (2009). Evaluation of the efficacy and necessary characteristics of decubitus ulcerprevention measures using electronic nursing record. Prophet, Collen, (2000). The evolution of a clinical database from local to standardized clinical languages, The university of LOWA hospital and clinics. Rutherford, Marjorie, RN, MA. (2008) Standardized Nursing Language: What Does It Mean for Nursing Practice? American Nurses association. Seon, et. All.(2009). Development And Evaluation Of Icnp-Based Electronic Nursing Record System Vervey.(2008). The implementation of an Electronic Nursing Record in a general hospital in the Netherlands: Lessons to learn113 Staub-Maria Muller. 2009. Connecting Health and Humans Journal. Preparing Nurses to use Standardized Nursing language in the Electronic Health Record. K. Saranto et. al. (Eds.). IOS Press
12
