UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA POLIMORFISME INSERTION/DELETION (I/D) GEN ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME (ACE) DENGAN KONSENTRASI ACE SERUM DAN TEBAL KOMPLEKS INTIMA MEDIA (KIM) ARTERI KAROTIS ANAK KANDUNG SUBJEK DM TIPE 2 DI JAKARTA

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Konsultan di bidang Metabolik Endokrin

RR. DYAH PURNAMASARI SULISTIANINGSIH 1206327506

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM KEKHUSUSAN METABOLIK ENDOKRIN JAKARTA DESEMBER 2012

Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012

2


Universitas Indonesia

Generated by CamScanner from intsig.com

3



4



KATA PENGANTAR Alhamdulillah, puji syukur ke hadirat Allah SWT saya panjatkan atas segala limpahan berkah dan karuniaNya kepada saya dan keluarga. Meniti jenjang pendidikan spesialis penyakit dalam konsultan dan menyelesaikan tesis sebagai persyaratan akademik pendidikan spesialis penyakit dalam konsultan merupakan sebuah perjalanan yang cukup berliku diantara kegiatan saya sebagai staf pengajar di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI dan sebagai istri/ ibu di keluarga. Pada kesempatan ini, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah membantu baik dalam masalah finansial, moral dan spiritual sehingga perjalanan berliku pendidikan spesialis penyakit dalam konsultan ini dapat saya selesaikan. Kepada Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M (K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, saya mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan pada saya untuk melanjutkan Pendidikan Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Metabolik Endokrin Diabetes (Sp-2) di FKUI. Ungkapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD-KGer, MEpid, FACP, FINASIM, Direktur Utama RSCM, atas dukungannya kepada saya untuk melakukan penelitian di RSCM. Kepada dr. Mudjaddid, Sp.PD-KPsi, Ketua Program Studi Spesialis Penyakit Dalam Konsultan FKUI, ungkapan terima kasih yang tulus dan mendalam saya haturkan atas dukungan dan kemudahan yang diberikan, terutama saat saya menjalani modul penelitian. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kemudahan dan kasih sayang kepada beliau. Amin. Kepada Dr. dr. Budiman Darmowidjojo, Sp.PD, pembimbing saya, terima kasih atas dukungan, waktu dan kemudahan yang diberikan selama melakukan penelitian di bidang gen ACE ini. Semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau dengan limpahan barokah dan kemudahan. Amin. Kepada dr. Dono Antono, Sp.PD-KKV, pembimbing saya, terima kasih atas waktu, tenaga dan pikiran yang diberikan, terutama dalam pemeriksaan USG untuk menilai tebal kompleks intima media Arteri Karotis. Diantara kesibukan yang ada, beliau selalu menyempatkan untuk melakukan pemeriksaan USG tersebut dengan ringan tangan dan selalu memberi kemudahan. Semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau dengan limpahan kasih sayang. Amin. Kepada Dr. dr. C. Martin Rumende, Sp.PD-KP, pembimbing metodologi saya,

5



terima kasih atas bimbingan, waktu dan kemudahan yang diberikan selama menyusun laporan penelitian. Semoga Tuhan YME senantiasa melimpahkan karuniaNya pada beliau. Amin. Ucapan terima kasih kepada para penguji tesis saya, Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, SpPD-KEMD, Dr. dr. Tjokorda Gde Dalam P., SpPD-KEMD, Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD, Dr. dr. Imam Efendi, SpPD-KGH, Dr. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, dr. H. E. Mudjaddid, SpPD-Kpsi, yang telah membuka wawasan pengetahuan dari beberapa sudut pandang sehingga memperkaya interpretasi hasil penelitian yang ada dan membuat topik polimorfisme I/D gen ACE dengan aterosklerosis ini menjadi semakin menarik. Kepada dr. Meylani Syampurnawati, PhD., dan Delta Fremikuri Akbar, MBiomed., terima kasih atas waktu, tenaga dan kerjasama yang terjalin selama pemeriksaan polimorfisme I/D gen ACE di Laboratorium Makmal Terpadu FKUI. Kepada Ibu Dra. Neneng Gusniarti, Ibu Abdiyanah Mahyuni, dan Ibu Ai Faridatunisa, terima kasih atas waktu, tenaga dan kerjasama yang terjalin selama pemeriksaan konsentrasi ACE serum di Makmal Terpadu FKUI. Meskipun pemeriksaan konsentrasi ACE serum ini belum pernah dilakukan sebelumnya di lingkungan FKUI, Alhamdulillah pemeriksaan ini bisa diselesaikan dengan baik berkat usaha yang sungguhsungguh dan teliti dari tim Laboratorium Makmal Terpadu FKUI. Terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada Bapak Bachtiar Alam, Ph.D, selaku Ketua Direktorat Riset dan Pelayanan Masyarakat Universitas Indonesia (DRPMUI) atas kesempatan yang diberikan pada saya untuk mendapatkan dana bantuan HIBAH Riset Unggulan Universitas Indonesia (RUUI) 2011. Program HIBAH RUUI ini sangat meringankan beban finansial selama melakukan penelitian ini. Semoga kerjasama ini dapat terus berlanjut di masa depan. Kepada Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, terima kasih atas kesempatan yang diberikan pada saya untuk melanjutkan pendidikan Spesialis Penyakit Dalam Konsultan kekhususan Metabolik Endokrin Diabetes. Kepada dr. Em Yunir, SpPD-KEMD, ketua Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam, saya ucapkan terima kasih atas kemudahan dan dukungan penuh yang diberikan pada saya selama menyusun hasil penelitian tesis ini. Ungkapan terima kasih yang mendalam saya haturkan kepada Prof. dr. Slamet

6



Suyono, SpPD-KEMD, Prof. Dr. dr. Asman Boedisantoso Ranakusuma, Sp.PDKEMD, Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD-KEMD, Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, Prof. Dr. dr. Pradana Soewondo, Sp.PD-KEMD dan Dr. dr Imam Subekti, SpPD-KEMD, guru-guru saya di Divisi Metabolik Endokrin yang telah memberi dukungan penuh selama proses penelitian dan penulisan tesis ini. Mudahmudahan kepada beliau diberikan limpahan rahmat dan kebahagiaan. Amin. Kepada para staf di Divisi Metabolik Endokrin, dr. Suharko Soebardi, Sp.PDKEMD, dr. Dante Saksono Harbuwono, Sp.PD-KEMD, Ph.D, dr. Tri Juli Edi Tarigan, Sp.PD, dr. Wismandari Wisnu, Sp.PD, dan dr.Dicky L.Tahapary, Sp.PD, terima kasih atas kebersamaannya sehingga menciptakan suasana kerja yang nyaman, saling mengisi dan saling membantu, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. Juga kepada para staf sekretariat di Divisi Metabolik Endokrin, Mbak Anna, Mbak Olla, Mbak Neny, Pak Dadang, Pak Dede dan Pak Ricky, yang telah membantu masalah administrasi dan membuat masalah yang timbul menjadi mudah selama penelitian, saya mengucapkan banyak terima kasih. Mudah-mudahan Allah SWT senantiasa melimpahkan kebahagiaan. Amin. Untuk dr. Yaldiera Utami dan dr. Yonda Gestaningrum, terima kasih banyak telah bersedia membantu penelitian saya, mudah-mudahan selalu memperoleh kemudahan dalam mencapai cita-cita. Amin. Ucapan terima kasih yang tidak terhingga saya ucapkan kepada para anak kandung penyandang DM tipe 2, individu yang masih sehat, tidak ada keluhan, namun bersedia dengan sukarela menjalani pemeriksaan darah dan pemeriksaan USG Arteri Karotis. Semoga hasil penelitian ini dapat mmemberi pandangan mengenai tindakan pencegahan dini pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2. Kepada ayahanda, Bapak M Soetedjo dan ibunda, Ibu R.A. Soedarsih Herjoewinanti, tidak cukup rangkaian kata terima kasih ananda atas pengorbanan, perhatian, dukungan dan doa di setiap sholat yang selalu tercurah selama ini. Nilai-nilai disiplin, kesederhanaan, menghormati orang tua, amanah terhadap tugas serta rasa selalu bersyukur dan tawakal atas setiap kejadian yang menimpa, telah mengantarkan ananda di ujung pendidikan ini. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan kesehatan, kebahagiaan dan barokah kepada ayah dan ibu. Amin. Juga kepada ayahanda mertua (papa), dr Teguh Sylvaranto, SpAn-KIC dan ibunda mertua (mama), dr. Wiyanda Hidayati, MS., SpPK(K), terima kasih atas

7



dukungan, perhatian dan kemudahan yang selalu diberikan sehingga memberikan rasa nyaman dalam menempuh pendidikan. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan karuniaNya kepada papa dan mama. Amin. Tidak lupa kepada saudara-saudara kandung dan ipar, Dra. Ec. Dyah Ratnawati Hendraningsih. dan drg. Sukaton, MKes., SpKg, Ir. R. Atok Hendrayanto Tejolaksono, MSIE dan Fitria Kencana Dewi, SE.Ak, Rr. Dyah Ratnasari Kristianingsih. SE dan Satryo Hari Wibowo, ST, Drs. Ec. Andy Hendroyono T.P., SE, Narendra Adinugraha, MBA dan Lavitania Bismart, BA., dr. Ardyarini Dyah Savitri dan Tagus Rachmadi Boerhan, ST, MBA, MAppFin., terima kasih atas dukungan, hiburan dan kemudahan yang diberikan selama ini sehingga masa pendidikan menjadi lebih ringan. Rasa syukur yang mendalam pada Allah SWT atas karuniaNya memberikan pendamping hidup, Arditya Irawan, ST, MBA, seorang teman, sahabat, kakak yang selalu siap mengulurkan tangan untuk mendukung, memberikan pelukan disaat jatuh, bersabar tanpa batas dan merelakan berkurangnya waktu bersama. Terima kasih atas semuanya, semoga Allah SWT senantiasa melindungi cinta dan kasih sayang diantara kita. Untuk ketiga gadis kecilku, Danisha Rahma Ardyanti, Fahmara Nasya Aryanti dan Nayyara Syadza Aryati, yang menjadi permata hati, penyembuh luka, penghibur lara, terima kasih untuk toleransi, kesabaran dan waktu yang diberikan untuk mama dalam menyelesaikan pendidikan. Kehadiran kalian menjadi penyemangat mama untuk terus melakukan yang terbaik bagi masyarakat, agama dan keluarga. Semoga setiap hal yang baik akan menjadi panutan kalian dalam meniti kehidupan. Doa mama selalu untuk kebahagiaan dan keselamatan kalian. Juga kepada pihak-pihak yang lain yang tidak dapat disebutkan satu demi satu, yang telah membantu dan mendukung selama pendidikan dan penelitian, terima kasih atas waktu dan perhatian yang diberikan. Semoga Allah SWT berkenan untuk membalasnya dengan pahala yang berlipat ganda. Akhir kata segala puji bagi Alla seru sekalian alam. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan petunjuk dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Amiin ya robbal aalamiin.

November 2013 Rr. Dyah Purnamasari Sulistianingsih

8



Generated by CamScanner from intsig.com

9



ABSTRAK Nama Program Studi

: Rr. Dyah Purnamasari Sulistianingsih, dr., SpPD : Pendidikan Dokter Spesialis-2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Judul : Hubungan Antara Polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) Gen Angiotensin Converting Enzyme (ACE) dengan Konsentrasi ACE Serum dan Tebal Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Anak Kandung Subjek DM Tipe 2 di Jakarta Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan profil polimorfisme I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum, tebal KIM Arteri Karotis serta hubungan antara ketiganya pada populasi anak kandung DM tipe 2 di Jakarta. Metode yang digunakan adalah potong lintang, melibatkan 96 anak kandung subjek DM tipe 2 berusia 20-40 tahun. Dilakukan pengumpulan data berupa karakteristik subjek, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah (polimorfisme I/D gen ACE, aktivitas ACE, TTGO) dan pemeriksaan tebal KIM Arteri Karotis menggunakan ultrasonografi (USG) B-mode. Analisis polimorfisme I/D gen ACE dilakukan pada 73 sampel. Pemeriksaan tebal KIM Arteri Karotis dilakukan pada 62 sampel. Proporsi alel D dan alel I secara berturutan adalah 28,8 % dan 71,2 %. Proporsi genotip DD, ID dan II secara berturutan adalah 9,6 %; 38,4 % dan 52 %. Konsentrasi ACE serum pada genotip DD lebih tinggi daripada genotip II (2,66±0,38 IU/L v 2,10±0,33 IU/L, p<0,01). Konsentrasi ACE serum pada genotip ID lebih tinggi daripada genotip II (2,76±0,43 IU/L vs 2,10±0,33 IU/L, p<0,01). Tidak ada perbedaan konsentrasi ACE serum yang bermakna antara genotip DD dan ID (p=0,528). Tidak ada perbedaan tebal KIM arteri karotis yang bermakna antara ketiga genotip gen ACE (p=0,984). Simpulan yang dapat ditarik dari penelitian ini adalah polimorfisme I/D gen ACE berhubungan dengan konsentrasi ACE serum, namun tidak dengan tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2 di Jakarta. KATA KUNCI: Polimorfisme I/D gen ACE, Konsentrasi ACE serum, tebal KIM arteri karotis, anak kandung subjek DM tipe 2

10



ABSTRACT Name Study Program

: Rr. Dyah Purnamasari Sulistianingsih, MD, Internist : Post Graduate Training Programme of Consultant in Internal Medicine Faculty of Medicine University of Indonesia Title : ASSOCIATION OF THE ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME (ACE) INSERTION/DELETION (I/D) POLYMORPHISM WITH SERUM ACE LEVEL AND THE CAROTID INTIMA MEDIA THICKNESS AMONG OFFSPRING OF TYPE 2 DIABETES MELITUS IN JAKARTA The aims of this research are to determine the ACE gene I/D polymorphism profile, serum ACE level, the carotid intima media thickness and the association of them among offspring of type 2 DM in Jakarta. Cross sectional study was conducted among 96 offspring of type 2 DM whose aged 20-40 years. Data collection consists of characteristics of subjects, physical examination, laboratory examination (ACE gene I/D polymorphism, serum ACE level and oral glucose tolerance test) and ultrasonography examination to evaluate the carotid intima media thickness. Analysis of ACE gene I/D polymorphism was done among 73 subjects. The carotid intima media thickness examination was done among 62 subjects. Proportion of D alel and I alel were 28,8 % and 71,2 % respectively. Proportion of DD, ID and II genotypes were 9,6 %; 38,4 % and 52 % respectively. Serum ACE level among DD genotype was higher than that of II genotype (2,66±0,38 IU/L vs 2,10±0,33 IU/L, p<0,01). Serum ACE level among ID genotype was higher than that of II genotype (2,76±0,43 IU/L vs 2,10±0,33 IU/L, p<0,01). There was no significant difference of serum ACE level between DD genotype and ID genotype (p=0,528). There was no difference of the carotid intima media thickness among the ACE gene genotypes (p=0,984). This research concluded that there is association between ACE gene I/D polymorphism and serum ACE level but not with the carotid intima media thickness among offspring of type 2 DM in Jakarta Key words: ACE gene I/D polymorphism, serum ACE level, the carotid intima media thickness, offspring of type 2 DM

11



DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ………………………………………………………... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS …………………………… HALAMAN PENGESAHAN ………………………………………………. KATA PENGANTAR ………………………………………………………. HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS …………………………. ABSTRAK …………………………………………………………………... ABSTRACT..……………………………………………………………….... DAFTAR ISI ……………………………………………………………….... DAFTAR TABEL …………………………………………………………… DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………... DAFTAR SINGKATAN…………………………………………………….. DAFTAR LAMPIRAN…..…………………………………………………...

i ii iii v x xi xii xiii xv xii xiii xv

1. PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang……………………………………………………….. 1.2 Identifikasi masalah………………………………………………….. 1.3 Rumusan masalah……………………………………………………. 1.4 Hipotesis penelitian………………………………………………….. 1.5 Tujuan penelitian…………………………………………………….. 1.6 Manfaat penelitian……………………………………………………

1 3 4 4 4 5

2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Aterosklerosis………………………………………………………... 2.1.1 Pemeriksaan tebal KIM………………………………………….. 2.2 Peran RAS pada aterosklerosis………………………………………. 2.2.1 Polimorfisme gen ACE…………………………………………... 2.2.2 Polimorfisme gen ACE dan aterosklerosis………………………. 2.3 Kerangka teori………………………………………………………... 2.4 Kerangka konsep……………………………………………………...

6 8 10 12 12 17 17

3. METODE PENELITIAN 3.1 Disain penelitian ……………………………………………………..... 3.2 Tempat dan waktu penelitian ………………………………………….. 3.3 Populasi dan subjek penelitian ……………………………………….... 3.4 Kriteria penerimaan dan penolakan ……………………………………. 3.5 Perkiraan besar sample …………………………………………………. 3.6 Cara pengambilan sample ……………………………………………… 3.7 Alur penelitian ………………………………………………………..... 3.8 Cara kerja ……………………………………………………………… 3.9 Identifikasi variabel ……………………………………………………. 3.10 Batasan operasional variabel …………………………………............ 3.11 Rencana manajemen dan analisis data ………………………..............

18 18 18 18 19 19 20 20 25 25 26

12



3.12 Etika penelitian ……………………………………………………….

26

4. HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik umum subjek penelitian ……………………………….. 4.2 Sebaran polimorfisme gen ACE pada subjek penelitian ……………... 4.3 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan konsentrasi ACE serum 4.4 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis

27 28 28 29

5. PEMBAHASAN 5.1 Karakeristik umum subjek penelitian ………………………………... 30 5.2 Sebaran polimorfisme gen ACE pada populasi anak kandung DM tipe 2 31 5.3 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan konsentrasi ACE serum 33 5.4 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis 34 5.5 Keterbatasan penelitian ………………………………………………. 37 6. SIMPULAN DAN SARAN …………………………………………..

38

DAFTAR PUSTAKA ………………….................................................... ..

39

13



DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tebal KIM arteri karotis populasi normal ……………………….

8

Tabel 3.10 Batasan operasional variabel ……………………………….........

25

Tabel 4.1 Karakteristik subjek penelitian …………………………………..

27

Tabel 4.2 Proporsi genotip dan alel gen ACE ………………………………

28

Tabel 4.3 Konsentrasi ACE serum berdasarkan genotip gen ACE …………

28

Tabel 4.4 Tebal KIM arteri karotis berdasarkan genotip gen ACE …… 29

14



DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Patofisiologi aterosklerosis pada diabetes mellitus…………….

7

Gambar 2.2 Sistem Renin Angiotensin Aldosteron………………………….

11

Gambar 2.3 Kerangka teori………………………………………………......

16

Gambar 2.4 Kerangka konsep………………………………………………..

16

Gambar 3.1 Perubahan warna setelah pemberian cairan TMB ……………..

24

Gambar 3.2 Pemberian cairan TMB stop solution ………………………….

24

Gambar 3.3 Pembacaan hasil aktivitas serum ACE …………………………

24

15



DAFTAR SINGKATAN ACE

Angiotensin Converting Enzyme

AHA

American Heart Association

ARIC

The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

AT II

Angiotensin II

AT1R

Angiotensin II Type 1 Receptor

AT2R

Angiotensin II Type 2 Receptor

DM

Diabetes Melitus

DD

Deletion – Deletion

EDV

Endothelial Dependent Vasodilatation

EIV

Endothelial Independent Vasodilatation

ID

Insertion – Deletion

II

Insertion – Insertion

GD2jTTGO

Glukosa Darah 2 Jam Pasca Tes Toleransi Glukosa Oral

GDP

Glukosa Darah Puasa

HDL

High Density Lipoprotein

HOMA-IR

Homeostasis Model Asessment – Insulin Resistance

IMT

Indeks Massa Tubuh

KIM

Kompleks Intima Media

LDL

Low Density Lipoprotein

MMP

Matrix Metalloproteinase

NF-κβ

Nuclear Factor κβ

NO

Nitric Oxide

PAI-1

Plasminogen Activator Inhibitor-1

PCR

Polymerase Chain Reaction

RAAS

Renin Angiotensin Aldosteron System

RFLP

Restriction Fragment Length Polymorphism

ROC

Receiver Operator Curve

SSPG

Steady State Plasma Glucose

TTGO

Tes Toleransi Glukosa Oral

USG

Ultrasonography

16



VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

17



DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1

Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian

Lampiran 2

Lembar persetujuan subjek penelitian

Lampiran 3

Formulir penelitian

Lampiran 4

Keterangan lolos kaji etik

18



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Lebih dari separuh (65%) penyebab kematian pada subjek diabetes mellitus (DM) tipe 2 adalah penyakit kardiovaskular yang didasari oleh aterosklerosis.1 Penelitian-penelitian yang ada menunjukkan bahwa disfungsi endotel berperan penting dalam terjadinya aterosklerosis.2 Secara klinis aterosklerosis dapat diketahui dengan mengukur tebal kompleks intima media (KIM) arteri karotis dan kalsifikasi aorta. Kedua pengukuran ini bersifat kuantitatif dan memiliki nilai prediktif terhadap keadaan klinis.3 Pada populasi DM tipe 2, data yang ada menunjukkan bahwa faktor yang penting dalam terjadinya disfungsi endotel adalah resistensi insulin. Resistensi insulin akan mengakibatkan hiperinsulinemia, dislipoproteinemia, hipertensi, hirsutism, dan kondisi protrombotik. Dalam perjalanan penyakit DM tipe 2 kondisi resistensi insulin sudah terjadi bertahun-tahun sebelum manifestasi hiperglikemia

ditemukan,

sebagai

upaya

tubuh

untuk

mempertahankan

homeostasis metabolisme glukosa. Lebih jauh, kondisi resistensi insulin akan semakin tinggi sejalan dengan pertambahan umur.2 Studi Bonora pada 56 subjek DM dan 58 subjek kontrol (bukan DM) menunjukkan bahwa subjek DM memiliki KIM lebih tebal daripada subjek kontrol. Kondisi ini dipengaruhi oleh resistensi insulin namun tidak dipengaruhi oleh faktor risiko aterosklerosis lain (merokok, profil lemak, tekanan darah, usia, indeks masa tubuh).3 Aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron (renin angiotensin aldosteron system, RAAS) memegang peran penting dalam regulasi cairan-elektrolit, tekanan darah dan fungsi ginjal. Pada DM tipe 2 didapatkan beberapa abnormalitas sistem ini, diantaranya adalah rasio aldosteron-renin, gangguan sensitivitas angiotensin II (AT-II) dan peningkatan konsentrasi angiotensin converting enzyme (ACE).4 ACE, enzim utama dalam sistem RAA, diekspresikan di sel endotel pembuluh darah di seluruh tubuh dan berperan penting dalam homeostasis dinding pembuluh darah. Peningkatan konsentrasi ACE dan produksi AT-II diketahui menyebabkan kerusakan jaringan melalui jalur pro-inflamatori dan pro-fibrotik. Karena lebih dari 90 persen aktivitas ACE berada di jaringan, saat ini disepakati bahwa ACE

19



adalah salah satu faktor yang berperan pada terjadinya aterosklerosis yang mendasari penyakit kardiovaskular.5,6 Aktivitas ACE atau konsentrasi ACE serum amat dipengaruhi oleh polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) gen ACE. Subjek dengan alel DD (Deletion/Deletion) menunjukkan konsentrasi ACE serum dua kali lebih tinggi dari pada subjek dengan alel II (Insertion/Insertion).7 Penelitian kohort oleh Bonet dkk. melaporkan adanya hubungan antara peningkatan konsentrasi ACE serum dengan risiko intoleransi glukosa pada populasi orang sehat (normoglikemia dan normotensi).8 Belakangan ini dilaporkan bahwa pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap konsentrasi ACE serum berdampak pada hasil terapi.9-11 Studi mengenai hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Suatu studi metaanalisis menunjukkan bahwa polimorfisme I/D gen ACE berhubungan positif bermakna dengan tebal KIM arteri karotis. Hubungan ini tampak jelas pada populasi dengan risiko tinggi adanya aterosklerosis (hipertensi, DM, penyakit serebrovaskular dan penyakit penyumbatan pembuluh darah arteri), baik pada etnis Kaukasia maupun Asia; sedangkan pada populasi umum asosiasi positif hanya ditemukan pada etnis Kaukasia.12-15 Studi oleh Sticchi dkk. pada tahun 2011 yang melibatkan kasus stenosis arteri karotis yang berat (> 70 %) menunjukkan bahwa alel D berhubungan positif bermakna dengan kejadian stenosis arteri karotis yang berat tanpa dipengaruhi oleh faktor risiko kardiovaskular yang lain.16

Namun demikian, studi lain pada populasi sehat

(tanpa penyakit kardiovaskular) menunjukkan tidak adanya hubungan positif antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis.17 Populasi anak kandung subjek dengan DM tipe 2 merupakan populasi dengan risiko tinggi untuk terjadinya resistensi insulin dan memiliki faktor risiko kardiovaskular yang lebih berat seperti lemak intra abdomen yang lebih tebal, tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, konsentrasi trigliserida dan kolesterol total yang lebih tinggi, konsentrasi kolesterol HDL yang lebih rendah dan vasodilatasi pembuluh darah tergantung endotel (endothelium dependent vasodilatation, EDV) yang lebih tinggi, bila dibandingkan dengan populasi tanpa riwayat keluarga DM. Kerabat (saudara dan anak kandung) subjek DM tipe 2

20



yang masih normoglikemia juga memiliki konsentrasi insulin yang lebih tinggi, ambilan glukosa perifer yang lebih rendah dan penimbunan jaringan lemak di otot yang lebih banyak dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.18,19 Dalam hal aterosklerosis, studi prospektif pada etnik Kaukasia yang melibatkan anak kandung (offspring) subjek dengan DM tipe 2 yang normoglikemia dan normotensi menunjukkan bahwa pada kelompok ini sudah didapatkan gangguan vasodilatasi endotel dan penebalan KIM arteri karotis yang lebih berat bila dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.20-21 Gangguan disfungsi endotel ini diperantarai oleh kondisi resistensi insulin. Adanya disfungsi endotel pada populasi anak kandung DM yang masih normotensi dan normoglikemi menunjukkan bahwa populasi ini tidak sepenuhnya dapat dikelompokkan dalam populasi subjek sehat meskipun belum ditemukan gangguan toleransi glukosa maupun hipertensi. Mengingat bahwa resistensi insulin juga berpengaruh pada sistem renin angiotensin aldosteron, proses aterosklerosis diperkirakan juga dipengaruhi oleh sistem RAA. Beberapa studi telah melaporkan hubungan sistem RAA pada aterosklerosis populasi risiko tinggi maupun populasi normal dengan hasil yang tidak konsisten. Namun demikian, pengaruh sistem RAA pada aterosklerosis populasi anak kandung DM tipe 2 belum dilaporkan. Melihat laporan beberapa penelitian yang menunjukkan peran polimorfisme I/D gen ACE pada hasil terapi, maka dirasa perlu dilakukan penelitian mengenai pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap aterosklerosis dini populasi anak kandung DM tipe 2. Tujuan penelitian ini adalah mendapatkan data mengenai distribusi polimorfisme I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum, tebal KIM arteri karotis dan hubungan diantara ketiganya pada populasi anak kandung DM tipe 2. Dengan diketahuinya pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis diharapkan memberi peluang dalam hal pemilihan terapi dalam koridor pencegahan dalam upaya menurunkan morbiditas pada populasi anak kandung DM tipe 2. 1.2. Identifikasi Masalah 1. Penyakit jantung aterosklerotik merupakan penyebab kematian terbanyak pada subjek DM.

21



2. Subjek DM memiliki resistensi insulin dan disfungsi RAAS yang berpengaruh pada disfungsi endotel dan proses aterosklerosis 3. Anak kandung DM berisiko mengalami aterosklerosis yang lebih dini dan lebih berat dibandingkan subjek tanpa riwayat keluarga DM karena telah memiliki resistensi insulin dan disfungsi endotel meskipun masih dalam toleransi glukosa dan tekanan darah yang normal 4. Pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap lesi aterosklerosis pada populasi umum memberikan hasil kontroversial 5. Polimorfisme I/D gen ACE berpengaruh pada hasil terapi obat-obatan RAAS 6. Pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis anak kandung DM tipe 2 belum dilaporkan sebelumnya 1.3. Rumusan masalah Berdasarkan identifikasi masalah tersebut, dibuat rumusan masalah sebagai berikut: 1. Bagaimana hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum pada anak kandung DM tipe 2? 2. Bagaimana hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis pada anak kandung DM tipe 2? 1.4. Hipotesis penelitian 1. Subjek genotip DD atau ID memiliki konsentrasi ACE serum lebih tinggi daripada subjek dengan genotip II. 2. Subjek genotip DD atau ID memiliki KIM arteri karotis lebih tebal daripada subjek dengan genotip II 1.5. Tujuan penelitian 1.5.1. Tujuan umum Mendapatkan data hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung DM tipe 2

22



1.5.2 Tujuan khusus 1. Mendapatkan data rerata konsentrasi ACE serum pada populasi anak kandung DM tipe 2 2. Mendapatkan data tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung DM tipe 2 3. Mendapatkan data hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung DM tipe 2 1.6. Manfaat penelitian 1.6.1 Manfaat akademik Hasil penelitian dapat digunakan untuk menambah data mengenai peran polimorfisme pada sistem RAA terhadap lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung DM tipe 2. 1.6.2 Manfaat klinik Hasil penelitian dapat digunakan untuk memberikan informasi yang bermanfaat mengenai peran sistem RAA pada risiko aterosklerosis populasi anak kandung DM tipe 2 1.6.3 Manfaat pelayanan Hasil penelitian dapat digunakan sebagai dasar edukasi tindakan pencegahan dini terhadap populasi anak kandung DM tipe 2 dalam hal kejadian aterosklerosis

23



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Aterosklerosis Penyakit kardiovaskular masih menjadi penyebab kematian utama pada populasi DM tipe 2 (sekitar 65 % dari angka kematian).1 Tingginya komplikasi kardiovaskular diakibatkan oleh proses aterosklerosis yang terjadi pada fase resistensi insulin yang mendahului onset DM tipe 2. Kondisi hiperinsulinemia menyebabkan disfungsi endotel. Studi epidemiologi juga menunjukkan bahwa hiperinsulinemia merupakan faktor risiko kardiovaskular yang potensial. Studi The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) menunjukkan bahwa semakin tinggi konsentrasi glukosa darah dan insulin maka lapisan intima media pembuluh darah semakin tebal.22 Adanya disfungsi endotel pada aterosklerosis dilaporkan oleh Ludmer dkk.. saat mengamati subjek yang menjalani angiografi jantung. Pembuluh darah koroner yang terletak sebelum dan sesudah daerah stenosis mengalami gangguan vasodilatasi (paradoxical vasoconstriction) saat dirangsang dengan infus asetilkolin intra arteri.1 Diabetes melitus adalah kondisi hiperglikemia yang terjadi akibat gangguan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan gangguan sensitifitas insulin di organ perifer. Kondisi hiperinsulinemia, yang terjadi beberapa dekade sebelum hiperglikemia

terjadi,

akan

meningkat

seiring

progresivitas

penyakit.

Hiperinsulinemia berdampak pada peningkatan risiko komplikasi makrovaskular pada diabetes seperti penyakit jantung koroner, penyakit arteri perifer dan stroke. Hiperinsulinemia disertai hiperglikemia kronik dan dislipidemia menyebabkan disfungsi pembuluh darah pada diabetes sehingga pembuluh darah menjadi rentan terhadap aterosklerosis. Disfungsi endotel menyebabkan gangguan produksi nitric oxide (NO) sehingga terjadi gangguan EDV dan peningkatan produksi senyawa vasokonstriktor seperti endotelin-1. Selain meningkatkan tonus pembuluh darah, endotelin-1 meningkatkan retensi garam dan air, merangsang sistem RAAdan merangsang hipertrofi sel otot polos pembuluh darah. Pada DM juga terjadi peningkatkan senyawa vasoaktif lain seperti prostanoid vasokonstriktor dan angiotensin II. Skema mengenai patofisiologi aterosklerosis pada DM dapat dilihat pada gambar 2.1.23

24



Bonora meneliti hubungan antara lesi aterosklerosis dini dan faktor risiko kardiovaskular pada subjek DM tipe 2 dan dibandingkan dengan subjek kontrol. Untuk penanda lesi aterosklerosis dini digunakan tebal KIM arteri karotis, sedangkan faktor risiko kardiovaskular yang dilihat adalah konsentrasi insulin dan resistensi insulin. Studi tersebut menunjukkan bahwa DM merupakan faktor risiko independen terhadap penebalan lapisan intima media arteri karotis di luar faktor risiko kardiovaskular lainnya. Lebih lanjut, analisis regresi multipel menunjukkan bahwa tebal KIM arteri karotis pada subjek DM dipengaruhi oleh resistensi insulin, sedangkan pada subjek bukan DM tidak dipengaruhi. Pada subjek bukan DM, obesitas sentral menjadi salah satu prediktor independen tebal KIM.3

Diabetes Melitus Hiperglikemia

↑Produksi asam lemak bebas

Resistensi insulin

Oksidatif stres Aktivasi protein kinase C Aktivasi reseptor Advanced Glycation End-product ENDOTELIUM ↓Nitric oxide ↑Endotelin-1 ↑Angiotensin II

↓Nitric oxide ↑ Aktivasi NF-κβ ↑ Angiotensin II ↑ Aktivasi aktivator protein-1

↓Nitric oxide ↑ Faktor jaringan ↑PAI-1 ↓Prostasiklin

Vasokonstriksi Inflamasi Hipertensi Pelepasan kemokin Pertumbuhan sel otot polos Pelepasan sitokin pembuluh darah Ekspresi Cellular Adhesion Mollecule

Trombosis Hiperkoagulasi Aktivasi trombosit ↓Fibrinolisis

ATEROGENESIS Gambar 2.1 Patofisiologi aterosklerosis pada diabetes melitus23 PAI-1: plasminogen aktivator inhibitor Studi lain oleh Shinozaki pada 40 subjek dengan riwayat nyeri dada dan atau sedang dalam evaluasi untuk penyakit jantung koroner menunjukkan bahwa

25



pada subjek risiko tinggi tersebut memiliki KIM arteri karotis yang lebih tebal dibandingkan dengan subjek kontrol. Studi tersebut menggunakan metode steady stase plasma glucose (SSPG) untuk mengevaluasi sensitivitas insulin dan menggunalan USG B-mode untuk pemeriksaan tebal KIM arteri karotis. Faktorfaktor yang memengaruhi tebal KIM arteri karotis pada studi tersebut di antaranya adalah usia, konsentrasi glukosa, konsentrasi insulin 2 jam (2 hour insulin area) dan trigliserida.22

Studi-studi yang telah ada menunjukkan bahwa resistensi insulin

memengaruhi timbulnya disfungsi endotel pada populasi DM tipe 2 dan populasi risiko tinggi. Selain disfungsi endotel, resistensi insulin juga meningkatkan ekspresi sitokin proinflamasi dan merangsang sistem RAA sehingga memperberat kondisi disfungsi endotel yang sudah ada. 2.1.1 Pemeriksaan tebal KIM Pemeriksaan tebal KIM menggunakan ultrasonografi saat ini dikenal sebagai satu cara untuk mengidentifikasi lesi aterosklerosis dini. Adanya lesi aterosklerotik pada arteri karotis komunis menggambarkan adanya aterosklerosis sistemik.3 Pemeriksaan USG ini memiliki sensitivitas sebesar 93,4 % dan spesifisitas sebesar 94 % untuk menilai aterosklerosis. Studi yang melihat tebal KIM populasi sehat telah beberapa kali dilakukan. Studi oleh Cuomo dkk.. yang melibatkan 114 subjek sehat berusia 5-30 tahun yang memiliki riwayat keluarga infark jantung dini dan 114 subjek kontrol (tanpa riwayat keluarga) berusia melaporkan tebal KIM arteri karotis subjek kontrol berusia 5-18 tahun dan 19-30 tahun seperti dapat dilihat pada tabel 2.1.24 Tabel 2.1. Tebal KIM arteri karotis populasi normal Kelompok usia

Lokasi

5-18 tahun

A.

Tebal KIM A. Karotis

Karotis

komunis 0,39 ± 0,0076 mm

kanan

0,42 ± 0,08 mm

A. Karotis komunis kiri

26



19-30 tahun

A Karotis komunis kanan

0,44 ± 0,082 mm

A.Karotis komunis kiri

0,46 ± 0,087 mm

Howard dkk. melakukan studi untuk melihat tebal KIM arteri karotis pada populasi normal di Amerika Serikat. Studi tersebut menunjukkan bahwa median tebal KIM arteri karotis untuk segala usia adalah 0,5-1,0 mm.25 Studi oleh Maarifat di Jakarta yang melibatkan 96 subjek sehat dengan atau tanpa risiko kardiovaskular melaporkan rerata tebal KIM arteri karotis kanan dan kiri pada populasi berusia 20-30 tahun adalah 0,4 mm (0,04 cm).26 Beberapa studi menunjukkan peran pemeriksaan tebal KIM arteri karotis sebagai prediktor kejadian kardiovaskular. Studi prospekstif oleh O’leary selama 6,2 tahun yang melibatkan populasi usia 65 tahun ke atas tanpa riwayat penyakit kardiovaskular melaporkan bahwa tebal KIM berhubungan dengan kejadian kardiovaskular baru (infark jantung atau stroke). Apabila dibandingkan antara tebal KIM kuintil paling atas dengan kuintil paling bawah maka didapatkan risiko relatif kejadian kardiovaskular sebesar 3,87 (IK 95: 2,72-5,51).27 Studi

Rotterdam

pada

tahun

2001

bertujuan

melihat

kegunaan

pemeriksaan tebal KIM dalam menambah nilai prediksi kumpulan faktor risiko tradisional penyakit kardiovaskular. Studi tersebut melakukan pemantauan selama 4,2 tahun pada 374 subjek dengan riwayat infark jantung atau stroke dan 1496 subjek kontrol. Data tunggal tebal KIM arteri karotis menghasilkan nilai prediktif 71 %. Kumpulan faktor risiko kardiovaskular yaitu riwayat infark jantung atau stroke, DM, merokok, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, kolesterol total dan

kolesterol HDL menghasilkan nilai prediktif sebesar 65 – 72 %.

Penambahan data tebal KIM arteri karotis menghasilkan perhitungan kurva ROC 75 %, sehingga disimpulkan pada studi tersebut bahwa penambahan data tebal KIM tidak menambah nilai prediksi bermakna kumpulan faktor risiko kardiovaskular.28 Pada studi meta analisis yang melibatkan 8 penelitian dengan total 37.197 subjek menunjukkan bahwa peningkatan 0,1 mm pada tebal KIM arteri karotis akan meningkatkan risiko infark jantung dari 10 menjadi 15 % serta risiko stroke dari 13 menjadi 18 %. Studi metaanalisis tersebut menunjukkan

27



bahwa hubungan antara tebal KIM arteri karotis dan kejadian serangan vaskular tidak linier pada sebagian besar studi. Hal tersebut diperkirakan bahwa pada populasi yang relatif muda, penebalan KIM yang ada tidak diintervensi secara dini karena tidak bergejala, berbeda dengan individu dengan faktor risiko yang banyak (dengan KIM yang lebih tebal), biasanya berada dalam pengawasan dokter dan mendapatkan terapi yang maksimal. Mengingat bahwa kebanyakan studi melibatkan subjek berusia di atas 40 tahun, maka data tebal KIM pada populasi yang lebih muda sangat diperlukan.29 Berdasarkan studi yang ada, keadaan dinding arteri karotis juga mencerminkan keadaan pada dinding arteri koroner. Adanya peningkatan ketebalan KIM arteri karotis yang dinilai dengan pemeriksaan USG telah disetujui oleh American Heart Association (AHA) sebagai sarana diagnostik aterosklerosis yang berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular.30,31 2.2. Peran RAS pada aterosklerosis Disfungsi endotel yang terjadi pada kelompok risiko tinggi juga dipengaruhi oleh peningkatan aktivitas RAAS. Sistem RAA berperan pada regulasi cairan-elektrolit, tekanan darah dan fungsi ginjal. Gangguan pada RAA menyebabkan gangguan sensitivitas AT II dan peningkatan konsentrasi ACE. Angiotensin converting enzyme memainkan peran penting terhadap 2 sistem fisiologis, yaitu produksi AT-II dan proses degradasi bradikinin.4

Mekanisme sistem RAA diawali dengan dikeluarkannya renin oleh sel

jukstaglomerular di ginjal akibat rangsangan deplesi cairan, garam atau aktivitas simpatis. Renin akan mengubah angiotensinogen (suatu peptida tidak aktif yang disekresi oleh hati) menjadi angiotensin yaitu suatu protein belum aktif yang berefek pada pembuluh darah. Angiotensin I akan diubah oleh ACE menjadi angiotensin II (AT II).4 Angiotensin II, mediator fisiologis utama RAAS, selain merupakan vasokonstriktor yang poten, juga memiliki efek pro-inflamasi terhadap dinding pembuluh darah sehingga lesi aterosklerosis menjadi lebih berat dan tidak stabil. Angiotensin II memulai perannya setelah berinteraksi dengan reseptornya, angiotensin II type 1 receptor (AT1R). Pada mamalia, terdapat dua jenis reseptor

28



Angiotensin II yaitu AT1R dan AT2R, AT1R merupakan mediator efek aterogenik yang utama. Angiotensin 2 mengatur ekspresi adhesion molecule, kemokin dan sitokin sehingga merangsang terjadinya disfungsi endotel, oksidasi LDL dan uptake LDL serta proliferasi sel otot polos. Pada lesi aterosklerosis lanjut, AT II meningkatkan ekspresi matrix metalloproteinase (MMPs), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) sehingga plak menjadi tidak stabil dan terdapat gangguan sistem fibrinolitik. Angiotensin II juga merangsang ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga meningkatkan angiogenesis di lapisan adventisia pembuluh darah.32 Secara lokal, sistem RAA juga aktif di jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak. Hal ini menunjukkan pentingnya AT II pada patofisiologi penyakit kardiovaskular dan merangsang dilakukannya penelitian-penelitian mengenai peran sistem RAA pada aterosklerosis dan komplikasi kardiovaskular lainnya.33 Pada DM tipe 2 terjadi disfungsi sistem RAA, di antaranya adalah meningkatnya konsentrasi ACE serum. Nicola dkk. melakukan penelitian untuk melihat konsentrasi serum ACE, AT II dan aktivitas plasma renin pada kelompok subjek DM dibandingkan dengan kontrol. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa konsentrasi ACE serum lebih tinggi pada subjek DM tipe 2 dibandingkan subjek normal, sedangkan konsentrasi AT II pada subjek DM dengan nefropati, lebih tinggi daripada konsentrasi AT II pada subjek DM tanpa nefropati. Konsentrasi ACE serum tidak berhubungan dengan tekanan darah, glukosa darah dan lamanya menderita DM.34

Gambar 2.2. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron4

29



2.2.1 Polimorfisme I/D gen ACE Studi Rigat dkk. pada tahun 1990 menemukan polimorfisme I/D gen ACE untuk yang pertama kali dengan teknik restriction fragment length polymorphism (RFLP) yang ditandai oleh adanya (insertion/I) atau tidak adanya (deletion/D) sepasang basa 287 pada gen ACE intron 16. Lokasi polimorfisme I/D gen ACE berada pada daerah noncoding sehingga secara teori variannya tidak memengaruhi fungsi pembentukan protein. Namun demikian studi-studi menunjukkan hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE ini dengan beberapa kondisi patologis (hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, stroke, nefropati diabetik, penyakit alzeimer) sehingga polimorfisme I/D gen ACE masih terus diteliti hubungannya dengan kondisi-kondisi patologis lainnya termasuk pada prediksi keberhasilan terapi.33 Konsentrasi ACE serum ditentukan oleh polimorfisme I/D gen ACE. Pengaruh genetik terhadap konsentrasi ACE serum menjadi fokus perhatian beberapa penelitian terakhir. Rigat dkk. melaporkan bahwa penyandang genotip DD memiliki rerata konsentrasi ACE serum dua kali lebih tinggi dibandingkan genotip II, sedangkan penyandang genotip ID memiliki konsentrasi ACE serum di antara keduanya. Studi tersebut menunjukkan pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap konsentrasi ACE serum. Sejak saat itu, penelitian memfokuskan pada lokasi gen intron 16 sebagai lokasi polimorfisme yang fungsional.7,33 Studi mengenai hubungan polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum juga dilaporkan oleh Hung, Nakai dan Park pada populasi Australia, Jepang dan Korea.13,15,35 2.2.2 Polimorfisme I/D gen ACE dan aterosklerosis Korelasi polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis pada populasi umum dan populasi risiko tinggi menunjukkan hasil yang kontroversial. Studi oleh Hung di Perth Australia dan Manami di Jepang tidak berhasil mendapatkan korelasi polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis pada populasi umum.13,14 Sedangkan studi metaanalisis yang dilakukan Tabatabaei melaporkan adanya korelasi antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis terutama pada populasi risiko tinggi.12-14 Studi Hung

30



mengenai polimorfisme I/D gen ACE dan tebal KIM arteri karotis pada populasi umum di Perth Australia melibatkan 1111 subjek berusia 27-77 tahun. Pada studi tersebut, genotip ID memiliki proporsi terbesar yaitu 48,4 % diikuti genotip DD dan II masing-masing sebesar 31 dan 20,6 %. Studi tersebut melaporkan tidak adanya perbedaan tebal KIM arteri karotis maupun lesi aterosklerosis di antara ketiga genotip gen ACE di populasi umum.13 Di daerah Asia, studi Mannami di Osaka Jepang yang melibatkan 4031 subjek berusia 30-86 tahun juga meneliti tentang pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap tebal KIM ateri karotis pada populasi umum. Hasil studi Mannami di Jepang sejalan dengan studi di Perth yang melaporkan tidak adanya perbedaan tebal KIM arteri karotis dan plak aterosklerosis di antara ketiga genotip gen ACE pada populasi umum.14 Studi metaanalisis oleh Tabatabaei yang melibatkan 9833 subjek dari 23 artikel (9 artikel melibatkan populasi risiko tinggi, 14 artikel melibatkan populasi risiko rendah atau populasi umum) menunjukkan adanya korelasi antara alel D dengan tebal KIM arteri karotis terutama pada populasi risiko tinggi.12 Berbeda dengan hasil studi pada populasi umum, polimorfisme I/D gen ACE pada populasi risiko tinggi (diabetes, hipertensi, serangan jantung dini) dilaporkan memiliki hubungan dengan tebal KIM arteri karotis atau lesi aterosklerosis. Studi oleh Hosoi di Jepang pada tahun 1996 melibatkan 288 subjek DM tipe 2 (160 subjek laki-laki dan 128 subjek perempuan). Studi tersebut melaporkan bahwa KIM arteri karotis pada pasien yang memiliki alel D lebih tebal bermakna dibandingkan pasien yang tidak memiliki alel D (genotip II) dengan p=0,037. Pada analisis regresi multipel dilaporkan bahwa alel D gen ACE merupakan salah satu faktor risiko yang memengaruhi tebal KIM arteri karotis di samping usia dan kolesterol non HDL (R2 = 0,155, p < 0,0001).36 Studi di Korea oleh Park dkk. yang melibatkan 40 subjek hipertensi berusia 16-17 tahun melaporkan bahwa tebal KIM arteri karotis lebih besar bermakna pada kelompok genotip DD bila dibandingkan genotip II. Selain itu, alel D memiliki konsentrasi ACE serum yang lebih tinggi; genotip DD dan ID memiliki konsentrasi ACE serum lebih tinggi dibandingkan genotip II.15 Studi oleh Sticchi dkk. pada tahun 2011 yang melibatkan 821 pasien dengan stenosis arteri karotis yang berat (> 70 %) dan 847 subjek kontrol menunjukkan bahwa alel D berhubungan positif

31



bermakna dengan kejadian stenosis arteri karotis yang berat tanpa dipengaruhi oleh faktor risiko kardiovaskular yang lain. Lebih jauh, interaksi antara polimorfisme beberapa gen RAAS juga memengaruhi kejadian stenosis arteri karotis.16 Studi menunjukkan bahwa subjek dengan riwayat keluarga DM memiliki beberapa faktor risiko kardiovaskular yang lebih tinggi seperti lemak intra abdomen yang lebih banyak, tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, konsentrasi trigliserida dan kolesterol total yang lebih tinggi, konsentrasi HDL yang lebih rendah dan EDV yang lebih rendah bila dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.1 Secara genetik, subjek dengan riwayat keluarga DM juga memiliki konsentrasi insulin darah yang lebih tinggi daripada subjek kontrol (tanpa riwayat DM tipe 2).18 Oleh karena itu, subjek dengan riwayat keluarga DM tipe 2 memiliki risiko aterosklerosis lebih tinggi daripada subjek tanpa riwayat keluarga DM meskipun belum memiliki diabetes dan hipertensi. Lesi aterosklerosis pada kerabat populasi dengan riwayat penyakit jantung sudah dilaporkan. Cuomo dkk. melakukan penelitian pada 114 subjek dengan rentang usia 5-30 tahun yang orang tuanya memiliki riwayat serangan jantung dini dan 114 subjek kontrol. Masing-masing kelompok dibagi lagi menjadi 2 berdasarkan usia yaitu usia anak-anak dan remaja (5-19 tahun) dan usia dewasa (20-30 tahun). Studi tersebut menunjukkan bahwa pada kelompok subjek yang orang tuanya memiliki riwayat serangan jantung dini, baik pada usia anaanak/remaja maupun usia dewasa, memiliki KIM arteri karotis yang lebih tebal dibandingkan dengan kelompok subjek kontrol yang usianya sama (p=0,008 pada kelompok anak-anak/remaja dan p=00,7 pada kelompok dewasa). Perbedaan ini secara statistik bermakna dan tidak dipengaruhi oleh faktor risiko tradisional penyakit jantung lainnya.24 Studi yang meneliti disfungsi endotel pada kerabat populasi DM juga sudah beberapa kali dilakukan. Studi-studi tersebut menunjukkan bahwa riwayat keluarga penyakit diabetes merupakan faktor risiko independen adanya lesi aterosklerotik dini pada keturunannya. Goldfine dkk. melakukan studi yang melibatkan 38 subjek bukan DM yang memiliki riwayat DM pada kedua orang tuanya dan 38 subjek kontrol, untuk membandingkan disfungsi endotel dan

32



resistensi insulin di antara kedua kelompok. Pada studi tersebut, pemeriksaan untuk disfungsi endotel menggunakan metode flow-induced endothelial dependent vasodilatation. Manset sphygmomanometer diletakkan di atas daerah antekubiti dan dikembangkan sampai tekanan suprasistolik selama 5 menit lalu dikempeskan. Flow-induced endothelial dependent vasodilatation diperiksa 1 menit

setelah

manset

dikempeskan,

sedangkan

endothelial

independent

vasodilatation (EIV) diperiksa 3 menit setelah subjek diberikan nitrogliserin 0,4 mg sublingual. Studi tersebut menunjukkan bahwa pada keompok yang memiliki riwayat orang tua DM memiliki respons EDV yang menurun dan pada analisis multipel regresi menunjukkan bahwa riwayat keluarga DM merupakan faktor determinan yang bermakna terhadap EDV.37 Studi oleh Balletshofer yang melibatkan 53 anak kandung DM dengan rerata usia 35 tahun, menggunakan pemeriksaan EDV dan EIV menunjukkan bahwa kelompok anak kandung DM memiliki gangguan vasodilatasi pembuluh darah arteri brakialis meskipun tidak memiliki gangguan toleransi glukosa dan hipertensi.20 Gangguan vasodilatasi dini pada kerabat DM ini merupakan manifestasi disfungsi endotel. Lesi aterosklerosis pada kerabat DM tipe 2 dilakukan pertama kali oleh Pannacciulli dkk. pada tahun 2003. Studi tersebut melibatkan 401 subjek berusia 18-45 tahun dengan toleransi glukosanya masih normal yang terdiri dari 188 subjek yang memiliki riwayat DM pada satu atau kedua orang tua dan 213 subjek tanpa riwayat keluarga DM sampai dengan generasi ketiga. Lesi aterosklerosis dinilai dengan tebal KIM arteri karotis dari pemeriksaan ultrasonografi. Studi tersebut menunjukkan bahwa kelompok subjek yang memiliki riwayat keluarga DM memiliki tebal KIM, konsentrasi glukosa darah puasa dan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan glukosa yang lebih tinggi dibandingkan kelompok subjek kontrol (p<0,001). Tebal KIM arteri karotis berhubungan positif bermakna dengan usia, indeks masa tubuh, lingkar perut, trigliserida, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam pasca pembebanan, glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dan HOMA-IR; sedangkan dengan HDL, tebal KIM dilaporkan berhubungan negatif.38 Adanya hubungan positif antara riwayat keluarga penyakit jantung dini atau diabetes terhadap disfungsi endotel dan lesi aterosklerotik dini membuat faktor risiko riwayat penyakit keluarga

33



dimasukkan sebagai faktor risko terjadinya penyakit jantung dan diabetes. Studi yang melihat pengaruh RAAS terhadap disfungsi endotel dini pada populasi anak kandung DM tipe 2 belum dilaporkan sehingga belum diketahui apakah disfungsi endotel dini pada kerabat dekat subjek DM tipe 2 ini juga dipengaruhi oleh RAAS. Intervensi pencegahan yang bersifat non farmakologi maupun farmakologi yang dapat menurunkan resistensi insulin dilaporkan dapat memperbaiki disfungsi endotel pada tahap tertentu. Mengingat populasi anak kandung DM cukup besar, mengikuti kenaikan prevalensi DM, pengetahuan mengenai profil polimorfisme I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis pada populasi ini dapat menjadi dasar penelitian selanjutnya untuk melihat perbedaan karakeristik antara populasi anak kandung DM dengan populasi tanpa riwayat keluarga DM. Selain itu data penelitian ini diharapkan dapat dilanjutkan dengan studi yang melihat peluang efektivitas pemberian farmakologi untuk mencegah lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung DM di Indonesia.

34



2.3. Kerangka teori

Faktor Lingkungan

Faktor Genetik

Usia Obesitas Gaya hidup sedenter

Riwayat keluarga DM (anak kandung DM)

RESISTENSI INSULIN

Polimorfisme I/D gen ACE

Konsentrasi ACE serum

↓Nitric oxide ↑Endotelin-1 ↑ Faktor jaringan ↑Angiotensin II ↑PAI-1 ↑ Aktivasi NF-κβ ↑ Aktivasi aktivator protein ↓Prostasiklin

Angiotensin II

Vasokonstriksi Inflamasi Trombosis Hiperkoagulasi Aktivasi trombosit ↓Fibrinolisis

Vasokonstriksi Hipertensi Pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah Pelepasan sitokin Hipertensi Pelepasan kemokin Ekspresi Cellular Adhesion Mollecule

ATEROSKLEROSIS

2.4. Kerangka konsep


Polimorfisme I/D gen ACE

Tebal KIM arteri karotis

35



BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1. Disain penelitian Disain penelitian adalah studi potong lintang (cross sectional study) 3.2. Tempat dan waktu penelitian Penelitian dilaksanakan pada bulan Maret – September 2011 di : 1. Poliklinik Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pengumpulan subjek. 2. Poliklinik Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pemeriksaan tebal KIM arteri karotis. 3. Laboratorium Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pemeriksaan polimorfisme gen ACE. 4. Laboratorium Makmal, FKUI/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pemeriksaan darah yaitu konsentrasi ACE serum dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 3.3. Populasi dan subjek penelitian Populasi penelitian adalah anak kandung dari subjek DM tipe 2 yang berobat ke Poliklinik Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Sampel penelitian adalah populasi penelitian yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. 3.4. Kriteria penerimaan dan penolakan Kriteria Penerimaan 1. Memiliki orang tua (ayah/ibu/ayah dan ibu) dengan DM tipe 2 2. Berusia 25-40 tahun 3. Keturunan pribumi Indonesia 4. Bersedia ikut penelitian

36



Kriteria Penolakan 1. Hamil 2. DM 3. Hipertensi 3.5. Perkiraan besar sampel 1. Untuk mendapatkan data rerata konsentrasi ACE serum pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2 menggunakan rumus estimasi rerata sebagai berikut: n = Zα x S

2

d Berdasarkan kepustakaan didapatkan: S = 15 d (tingkat ketepatan absolut) = 3 Zα = 1,96 n = 1,96 x 15 3

2

= 96,04

maka besar sampel minimal yang diperlukan adalah 96 subjek 2. Untuk mendapatkan data tebal KIM pada anak kandung subjek DM tipe 2 menggunakan rumus estimasi rerata sebagai berikut: n = Zα x S

2

d Berdasarkan kepustakaan didapatkan: S = 0,14 d (tingkat ketepatan absolut) = 0,03 Zα = 1,96 n = 1,96 x 0,14 0,03

2

= 83,66

maka besar sampel minimal yang diperlukan adalah 84 subjek Berdasarkan perhitungan diatas diperlukan sampel penelitian sebanyak minimal 96 subjek 3.6. Cara pengambilan sampel Sampel dipilih dengan cara non probability sampling berupa consecutive sampling

37



3.7. Alur penelitian Pasien DM tipe 2, di Poliklinik Metabolik Endokrin RSCM dimintai data mengenai anak kandungnya dan kesediaan mengikuti penelitian Diberikan edukasi mengenai penelitian pada anak kandung DM Sampling secara konsekutif sebanyak 96 anak kandung DM yang memenuhi kriteria inklusi Informed consent dan edukasi untuk persiapan pengambilan sampel darah (puasa 12 jam sebelum pengambilan sampel sarah) Hari pengambilan data: Pemeriksaan tekanan darah dan glukosa darah menggunakan glukometer

Tekanan darah <130/85 mmHg Glukosa darah puasa < 126 mg/dL Pengumpulan data karakteristik subjek, pemeriksaan fisik dan pengukuran tebal KIM arteri karotis dengan USG B-Mode Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium Pencatatan, pengolahan dan analisis data Laporan hasil penelitian

3.8. Cara kerja 1. Pasien DM tipe 2, yang berobat di poliklinik metabolik endokrin RSCM dimintai keterangan mengenai anak kandungnya dan kemungkinan untuk ikut dalam penelitian.

38



2. Peneliti menghubungi calon subjek penelitian (anak kandung DM tipe 2) dan menjelaskan tentang prosedur penelitian serta mengumpulkan data awal untuk mengetahui kriteria penerimaan dan penolakan. 3. Anak kandung yang memenuhi kriteria penelitian diberikan penjelasan lisan mengenai penelitian dan bila setuju akan diberikan penjelasan persiapan untuk pengambilan sampel darah dan pemeriksaan USG karotis di RSCM pada hari yang telah ditentukan. 4. Pada hari yang telah ditentukan, subjek penelitian diberi penjelasan kembali mengenai prosedur penelitian dan diminta untuk menandatangani informed consent penelitian. 5. Subjek penelitian yang telah menandatangani informed consent, menjalani pemeriksaan penyaring tekanan darah dan glukosa darah menggunakan glukometer. Apabila tekanan darah <130/85 mmHg dan glukosa darah puasa < 126 mg/dL, maka yang bersangkutan telah memenuhi kriteria penerimaan penelitian dan akan menjalani pemeriksaan lengkap. 6. Data yang dikumpulkan meliputi - Karakteristik subjek : identitas (garis keturunan kedua orang tua dan kakek nenek) - Pemeriksaan fisik : tekanan darah menggunakan tensimeter merek Riester, tinggi badan menggunakan alat ukur tinggi badan microtoise, berat badan menggunakan timbangan injak merek Shoenle, dan lingkar pinggang menggunakan meteran baju merek butterfly. - Polimorfisme I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum, gula darah puasa (GDP) dan gula darah 2 jam pasca tes toleransi glukosa oral (GD2jTTGO) - Pemeriksaan tebal KIM arteri karotis menggunakan alat USG B-mode merek Philips Sonos 5500. 7. Hasil yang didapatkan kemudian dicatat dan diolah 8. Pembuatan laporan penelitian 9. Presentasi hasil pemelitian

39



Pemeriksaan polimorfisme I/D gen ACE dilakukan dengan tahapan sebagai berikut: 1. Prosedur ekstraksi DNA menggunakan Genomic DNA mini kit (blood/cultured cell) Geneaid. 2. Pemeriksaan polimorfisme I/D gen ACE menggunakan metode PCR dengan forward primer 5'-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3' dan reverse primer 5'-GATGTGGCCATCACATTCGTC AGAT-3'. 3. Dibuat sebanyak 25 µl larutan master mix (PCR) yang terdiri dari larutan primer (forward dan reverse) masing-masing dengan konsentrasi10 µM, Kapa HiFiTM Hot Start ready Mix (Kapa Biosystems), dan 50 ng larutan DNA. 4. Proses denaturasi DNA dilakukan dalam beberapa siklus pemanasan (GeneAmp® PCR System 9700, Applied Biosystems). Tahap pertama dilakukan pada suhu 95°C selama 5 menit, tahap kedua sebanyak 30 siklus yang terdiri dari pemanasan 98°C selama 20 detik, 68°C selama 20 detik dan 72°C selama 30 detik, serta diakhiri dengan tahap ketiga (final) pada suhu 72°C selama 5 menit. 5. Produk PCR dipisahkan pada gel agarosa 2% dengan besar fragmen yang diharapkan adalah 190 pasang basa (base pair, bp) untuk alel D dan 490 bp untuk alel I. 6. Untuk membedakan genotip DD dan ID, maka pada sampel dengan genotip DD dilakukan proses PCR kedua yang menggunakan pasangan primer

yang

mengenali

sekuens

insertion

(forward

primer,

5’-

TGGGACCACAGCGCCCGCCACTAC-3’ dan reverse primer, 5’TCGCCAGCCCTCCCATGCCCATAA-3’), dengan tahapan yang sama dengan tahapan PCR pertama, kecuali pada pemanasan suhu 67°C. Pada tahap ini, sekuens yang memiliki 335bp akan muncul, menandakan adanya alel I, sedangkan pada sampel yang homozigot (DD) tidak tampak.

40



Pemeriksaan Aktivitas ACE Serum menggunakan Boster’s human ace elisa kit, melalui tahapan-tahapan sebagai berikut : Persiapan 1. Sampel serum yang sebelumnya sudah disimpan pada suhu -20°C dikeluarkan dari tempat penyimpanan dan dipindahkan ke dalam tempat bersuhu 2-8°C. 2. Disiapkan 1 tabung dan diisi dengan 1 ml sampel diluent buffer (10000 pg/ml of human ACE standard solution), lalu didiamkan selama 10 menit dan vortex. 3. Disiapkan 6 tabung dengan label 5000 pg/ml, 2500 pg/ml, 1250 pg/ml, 625 pg/ml, 313 pg/ml, dan 156 pg/ml. Ditambahkan 0.3 ml dari sampel no.2 ke dalam tabung pertama (label 5000 pg/ml), didiamkan selama 5 menit, dan vortex. Setelah itu, dipindahkan ke dalam tabung kedua dan mengulangi langkah no 3. Prosedur pemeriksaan 1. Dimasukkan masing-masing 0.1 ml dari tiap 6 tabung ke dalam sumursumur yang telah dipersiapkan, 0.1 ml sampel diluent buffer ke dalam sumur kontrol, dan 0.1 ml sampel serum yang ingin diperiksa ke sumursumur yang kosong. 2. Menutup plate dan inkubasi pada suhu 37°C selama 90 menit. 3. Membuka tutup, membuang isi plate, dan menyeka dengan tissue. Menghindari pengeringan sumur secara berlebihan. 4. Menambahkan 0.1 ml biotinylated anti-human ACE antibody working solution ke dalam tiap sumur dan inkubasi pada suhu 37°C selama 60 menit. 5. Plate dibilas sebanyak 3 kali dengan 0.01 M PBS dan dibiarkan washing buffer melekat pada sumur selama + 1 menit. Buang washing buffer dan seka plate dengan tissue. 6. Tambahkan 0.1 ml ABC working solution pada tiap sumur dan inkubasi pada suhu 37°C selama 30 menit.

41



7. Plate dibilas sebanyak 5 kali dengan 0.01 PBS, dan dibiarkan washing buffer melekat pada sumur selama 1-2 menit. Washing buffer dibuang dan plate diseka dengan tissue. 8. Ditambahkan 90 µL TMB pada tiap sumur dan diinkubasi pada suhu 37°C selama 25-30 menit (dapat terlihat warna biru pada sumur dengan konsentrasi yang tinggi).

Gambar 3.1. Perubahan warna setelah pemberian cairan TMB 9. Ditambahkan 0.1 ml TMB stop solution pada tiap sumur. Warna akan berubah menjadi kuning.

Gambar 3.2. Pemberian TMB stop solution 10. Membaca hasil dalam waktu 30 menit setelah penambahan stop solution.

Gambar 3.3. Pembacaan hasil konsentrasi serum ace

42



3.9. Identifikasi variabel Variabel dependen -


-


Variabel independen -

Polimorfisme gen ACE

3.10. Batasan operasional variabel Variabel Definisi Operasional Polimorfisme Pemeriksaan polimorfisme Gen ACE yang melibatkan ada tidaknya (insersi/delesi) urutan 287-bp DNA pada intron 16 gen Konsentrasi Pengukuran konsentrasi ACE serum ACE dalam serum subjek Tebal KIM

Diabetes

Pada USG, KIM adalah jarak antara batas lumen intima dan pertemuan tunika media adventisia arteri karotis Ditegakkan bila ada riwayat DM sebelumnya atau tanpa riwayat DM namun hasil laboratorium mendukung diagnosis diabetes

43

Cara pengukuran Pemeriksaan darah dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) Hasil: tiga jenis genotip: DD, ID, II Pemeriksaan darah dengan metode ELISA Satuan U/L Menggunakan USG BMode merek Philips Sonos 5500

Skala Ordinal

Numerik

Numerik

Nilai normal KIM = < 0,083 atau 0,04 cm+{(usia21)x0,001cm)}**

Wawancara dan pemeriksaan tes TTGO : Puasa 10-12 jam malam sebelum pemeriksaan, Diberikan pembebanan dengan 75 gram glukosa anhidrous Bukan diabetes bila: glukosa darah puasa < 126 mg/dL dan glukosa darah 2 jam pasca TTGO < 200 mg/DL


Nominal


Hipertensi

Peningkatan tekanan darah Menggunakan tensimeter Nominal atau pernah menderita air raksa merk Riester dan hipertensi atau sedang stetoskop Litmann mengkonsumsi obat-obat Nilai normal < 130/85 antihipertensi mmHg ** Lim TK, Kooner J. Normal value of carotid intima media thickness – a surrogate marker of atherosclerosis: quantitative assessment by B-mode ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 1-4.

3.11. Rencana manajemen dan analisis data 1. Data hasil penelitian dicatat dalam formulir penelitian. Setelah dilakukan editing data, data dicoding dan disimpan dalam komputer. 2. Analisis data menggunakan SPSS v.12. 3. Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95 % 4. Karakteristik subjek dilaporkan dalam persentase untuk data nominal dan mean (simpang baku) atau median (minimum-maksimum) untuk data numerik. 5. Analisis bivariat untuk melihat perbedaan konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis antara genotip DD, ID dan II menggunakan uji statistik one way ANOVA bila didapatkan distribusi data normal atau alternatifnya berupa uji Kruskal Wallis bila didapatkan distribusi data tidak normal. Bila hasil uji one way ANOVA bermakna, analisis dilanjutkan ke analisis post hoc untuk menentukan kelompok mana yang memiliki perbedaan bermakna. 3.12. Etika penelitian Subjek penelitian mendapatkan penjelasan mengenai tujuan dan prosedur penelitian secara lisan dan tertulis dan diminta kesediaannya secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian. Subjek yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian diminta menandatangani formulir kesediaan (informed consent) penelitian. Proposal penelitian ini telah lolos kaji etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan sudah mendapat ijin dari Bagian Penelitian RSCM.

44



BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1. Karakteristik umum subjek penelitian Penelitian berlangsung pada bulan Maret hingga September 2011 dan berhasil diperoleh 96 subjek anak kandung pasien DM yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian diolah berdasarkan normalitas distribusi data. Data yang berdistribusi normal dituliskan dalam bentuk nilai rerata dan standar deviasi, sedangkan data yang berdistribusi tidak normal dituliskan dalam bentuk median dan nilai minimal-maksimal. Dari 96 sampel yang berhasil didapatkan, semuanya diperiksakan polimorfisme I/D gen ACE, 73 sampel yang diperiksa serum ACE dan 62 sampel yang diperiksa USG. Analisis data dilakukan pada 73 sampel. Proporsi laki-laki dan perempuan pada studi ini adalah sebesar 26 % dan 74 %. Median usia subjek penelitian adalah 33 (26-40) tahun, rerata IMT 26,29 (4,6) kg/m2 dan median lingkar perut 83,5 (69-119) cm. Semua subjek tidak memiliki diabetes maupun hipertensi. Hasil pemeriksaan laboratorium rerata kolesterol total 200,04 (35,94) mg/dL, kolesterol LDL 126,99 (31,50) mg/dL, median kolesterol HDL 55 (26110) dan trigliserida 84 (32-194) mg/dL. Karakteristik subjek penelitian yang dianalisis dapat dilihat pada tabel 4.1. Tabel 4.1 Karakteristik subjek penelitian Variabel

N(%)

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Usia (tahun) Indeks massa tubuh (kg/m2) Lingkar perut (cm) Tekanan darah sistolik (mmHg) Tekanan darah diastolik (mmHg) Glukosa darah puasa (mg/dL) Glukosa darah 2 jam (mg/dL) ACE serum (IU/L) Tebal KIM arteri karotis

Rerata (SB)

Median (minmaks)

19 (26) 54 (74) 33 (26 – 40) 26,29 (4,60) 83,5 (69 – 119) 110 (94 – 124) 78 (60 – 82) 82,60 (8,43) 107 (63 – 187) 2,40 (0,49) 0,56 (0,42-1,50)

45



Lesi aterosklerosis (%) 31 (50) Data adalah rerata (SB) untuk variabel yang berdistribusi normal atau median (minimummaksimum) untuk variabel yang berdistribusi tidak normal

Rerata konsentrasi ACE serum pada studi ini adalah 2,40 ± 0,49 IU/L. Genotip ID memiliki rerata konsentrasi ACE serum paling tinggi yaitu 2,76 ± 0,43 IU/L. Data konsentrasi ACE serum memiliki distribusi normal setelah dilakukan proses transformasi. Median tebal KIM arteri karotis adalah 0,55 (0,42-1,50) mm. Penebalan KIM arteri karotis ditemukan pada 31 dari 62 (50 %) subjek penelitian yang diperiksa usg arteri karotisnya 4.2. Sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada subjek penelitian Dari 96 sampel yang diperiksakan polimorfisme I/D gen ACE, proporsi genotip II paling banyak yaitu 52 %, diikuti genotip ID dan DD sebesar 38,4 % dan 9,6 %. Frekuensi alel D dan I adalah sebesar 28,8 % dan 71,2 %. Tabel 4.2 Proporsi genotip dan alel gen ACE Genotipe/ alel gen ACE

Frekuensi (%)

Genotip DD

7 (9,6)

ID

28 (38,4)

II

38 (52,0)

Alel D

42 (28,8)

I

104 (71,2)

4.3. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum Analisa statistik hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini :

46



Tabel 4.3. Konsentrasi ACE serum berdasarkan genotip gen ACE n

Rerata

ACE

p*

Serum

(IU/L) Polimorfisme

DD

7

2,66±0,38

gen ACE

ID

28

2,76±0,43

II

38

2,10±0,33

0,000

Uji one way ANOVA. Uji post hoc LSD: DD vs II p=0,001; ID vs II p=0,000; DD vs ID p=0,528 Dari 73 sampel yang diperiksakan, rerata konsentrasi ACE serum genotip DD, ID, dan II, secara berurutan yaitu sebesar 2,66 ± 0,38 IU/L; 2,76 ± 0,43 IU/L; 2,10 ± 0,33 IU/L. Pada uji one way ANOVA menunjukkan paling tidak terdapat perbedaan rerata konsentrasi ACE serum yang bermakna antara dua kelompok (p=0,000). Setelah dilakukan analisis post hoc maka diketahui bahwa perbedaan konsentrasi ACE serum yang bermakna adalah antara kelompok genotip DD dan II (p=0,001) dan antara genotip ID dan II (p=0,000). 4.4. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis Pemeriksaan tebal KIM arteri karotis dilakukan pada 62 subjek penelitian. Median tebal KIM pada genotip DD paling besar yaitu 0,68 mm diikuti tebal KIM arteri karotis genotip ID dan II yaitu masing-masing sebesar 0,56 dan 0,52 mm. Genotip II memiliki proporsi penebalan KIM arteri karotis paling banyak yaitu 48,4 %, diikuti genotip ID sebesar 41,9 % dan genotip DD sebesar 9,7 %.

47



Tabel 4.4 Tebal KIM arteri karotis berdasarkan genotip gen ACE n

Median

p

(minimum-maksimum) Polimorfisme

DD

7

0,68 (0,42 – 1,40)

I/D gen ACE

ID

28

0,56 (0,42 – 1,50)

II

38

0,52 (0,43 – 1,00)

0,984

Analisis data menggunakan uji Kruskal Wallis, karena distribusi data tidak normal, menunjukkan tidak ditemukan perbedaan tebal KIM arteri karotis yang bermakna diantara ketiga genotip gen ACE.

48



BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian ini melibatkan populasi yang khusus, yaitu populasi yang sehat namun memiliki faktor risiko DM pada orang tua. Populasi kerabat (anak kandung) subjek DM memiliki gambaran faktor risiko kardiovaskular yang lebih besar dibandingkan populasi tanpa riwayat keluarga diabetes sehingga penelitian pada populasi ini selalu menarik dilakukan terkait dengan aspek pencegahan dini terhadap timbulnya DM maupun komplikasi kardiovaskular lainnya. 5.1. Karakteristik umum subjek penelitian Subjek penelitian yang dilibatkan adalah warga negara asli keturunan pribumi Indonesia untuk meminimalkan pengaruh variasi etnis pada parameter yang diperiksa yaitu polimorfisme I/D gen. Idealnya, penapisan subjek juga mempertimbangkan faktor suku, namun mengingat Jakarta terdiri dari penduduk yang sudah heterogen, tidak mudah untuk menemukan subjek yang murni keturunan satu suku saja. Jenis kelamin perempuan berjumlah hampir tiga kali lebih banyak dibandingkan laki-laki. Hal ini dapat dipengaruhi oleh waktu pengambilan sampling penelitian pada hari kerja, mengingat calon subjek laki-laki seringkali mengalami kesulitan untuk meminta ijin dari tempat bekerja. Median usia subjek penelitian adalah 33 tahun dan hampir tiga perempatnya adalah perempuan. Penelitian ini memilih usia muda di bawah 40 tahun dengan pertimbangan bahwa usia merupakan salah satu faktor yang memengaruhi tebal KIM, sehingga pada usia dewasa muda diharapkan pengaruh usia ini tidak besar terhadap tebal KIM. Selain itu, dengan diketahuinya lesi aterosklerosis pada usia yang lebih muda diharapkan menjadi bahan pertimbangan dilakukannya pemeriksaan penyaring yang lebih dini sehingga intervensi dapat segera dimulai. Studi-studi pada kerabat populasi risiko tinggi (diabetes, serangan jantung dini) melibatkan subjek berusia muda, bahkan ada yang berusia anakanak.38,39 Gambaran indeks massa tubuh menunjukkan bahwa pada usia dewasa muda, populasi anak kandung pasien DM pada studi ini sudah memiliki status gizi

49



obesitas (26,29 kg/m2). Obesitas sentral yang ditentukan dari pengukuran lingkar perut, ditemukan pada 34 (46,6%) subjek perempuan dan 12 (16,4%) subjek lakilaki. Apabila dibandingkan dengan studi DKI yang melibatkan populasi Jakarta berusia 25-65 tahun, proporsi obesitas sentral pada laki-laki dan perempuan berusia 25-40 tahun (23 dan 40%) tidak jauh berbeda dengan proporsi obesitas sentral pada studi ini.40 Populasi subjek penelitian ini adalah anak kandung pasien DM tipe 2 dengan kondisi metabolik yang relatif masih normal, yaitu tidak memiliki hipertensi dan diabetes. Hampir semua studi yang meneliti tebal KIM pada kerabat populasi risiko tinggi juga melibatkan subjek yang normoglikemia dan normotensi, mengingat tekanan darah dan konsentrasi glukosa merupakan faktor risiko tradisional yang memengaruhi tebal KIM. Dengan diketahui gambaran tebal KIM pada subjek yang tekanan darah dan glukosa darahnya masih normal, maka diharapkan pengaruh riwayat keluarga dapat lebih ditonjolkan. Proporsi lesi aterosklerotik pada penelitian ini adalah 50 %. Studi tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung sebelumnya dilakukan oleh Pannacciulli dkk.. Studi tersebut menunjukkan bahwa KIM arteri karotis kelompok anak kandung subjek DM lebih tebal bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol, namun studi tersebut tidak melaporkan proporsi subjek anak kandung yang mengalami penebalan IMT.38 5.2. Sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada populasi anak kandung DM tipe 2 Proporsi sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada beberapa populasi baik yang berisiko rendah maupun yang berisiko tinggi terhadap penyakit kardiovaskular, telah dilaporkan sebelumnya dan menunjukkan proporsi yang beragam. Kebanyakan studi melaporkan bahwa genotip ID memiliki proporsi terbesar, sedangkan untuk populasi Asia, proporsi genotip DD paling rendah. Di ras kaukasia, proporsi genotip DD, ID dan II pada populasi umum Itali berturutturut adalah 40 %, 48 % dan 12 %.41 Pada populasi DM di Yunani, proporsi genotip DD, ID dan II tidak jauh berbeda dengan populasi umum di Itali yaitu berturut-turut 37,5 %; 46,7 % dan 15,8 %.42 Di Asia, sebaran polimorfisme I/D

50



gen ACE dilaporkan dari beberapa negara di antaranya Korea, Malaysia dan Taiwan dan menunjukkan perbedaan proporsi bila dibandingkan dengan yang dilaporkan di Kaukasia. Ramachandran dkk. melaporkan proporsi genotip DD, ID dan II pada populasi DM dan atau hipertensi, yang dibandingkan dengan populasi normal di Malaysia. Pada populasi DM, hipertensi serta DM dan hipertensi, proporsi genotip ID paling banyak yaitu berturut-turut 41,67 %; 52,31 % dan 53,85 %, yang diikuti oleh genotip II (40,0 %; 36,92 %; 30,77 %) dan yang terakhir genotip DD (18,33 %; 10,77 %; 15,38 %). Sedangkan pada populasi normal, proporsi genotip II paling banyak yaitu 57,14 % kemudian diikuti oleh genotip ID dan DD (40,0 %; 2,86 %).43 Di Taiwan, sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada populasi DM dan kontrol juga dilaporkan oleh Hsieh dkk.. Pada populasi DM dan normal, proporsi genotip II paling besar yaitu 49,4 % dan 50,6 %, diikuti oleh genotip ID (32,4 % dan 40,3%) dan paling sedikit adalah genotip DD (18,2 % dan 9,1%).44 Studi Park dkk. yang melibatkan subjek hipertensi di Korea melaporkan proporsi genotip DD, ID dan II berturut-turut adalah sebesar 17,5 %; 45,0 % dan 37,5 %.15 Terdapat beberapa studi di Indonesia yang sudah melaporkan polimorfisme I/D gen ACE, di antaranya yang dilakukan oleh Sinorita dan Bawazier. Studi oleh Sinorita pada tahun 2010 yang melibatkan 69 subjek DM, menunjukkan bahwa proporsi genotip DD, ID dan II secara berurutan adalah 23,19 %; 18,84 % dan 57,97 %.45 Studi oleh Bawazier pada tahun 2010 yang melibatkan pasien normo, pre dan hipertensi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan proporsi polimorfisme I/D gen ACE di antara ketiga kondisi tersebut. Proporsi tertinggi adalah genotip II, disusul genotip ID dan yang paling rendah adalah genotip DD.46 Pada penelitian ini, proporsi genotip DD, ID dan II berturut-turut adalah 9,6 %; 38,4 % dan 52,0 %. Berdasarkan pengetahuan penulis, ini adalah studi polimorfisme I/D gen ACE yang pertama kali dilakukan pada populasi anak kandung DM tipe 2 dan menunjukkan bahwa genotip II memiliki proporsi paling tinggi sedangkan genotip DD paling rendah. Proporsi ini berbeda dengan studistudi sebelumnya di Kaukasia dan Australia baik pada populasi umum maupun risiko tinggi (DM, hipertensi), namun mirip dengan proporsi polimorfisme I/D gen ACE di beberapa negara Asia seperti Malaysia (populasi normal) dan Taiwan

51



(populasi normal dan DM) serta mirip dengan studi di Indonesia yang sudah dilakukan sebelumnya pada subjek DM oleh Sinorita dan pada subjek hipertensi normal oleh Bawazier.45,46 Berdasarkan studi-studi sebelumnya, perbedaan polimorfisme ini dipercaya akan memengaruhi progresivitas penyakit dan respons terapi terhadap obat-obatan RAAS. Dengan kenyataan bahwa proporsi polimorfisme I/D gen ACE pada populasi anak kandung DM tidak berbeda dengan populasi normal dan DM dari studi sebelumnya, maka polimorfisme I/D gen ACE sepertinya kurang berpengaruh terhadap onset penyakit DM dan hiperensi. 5.3. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum Meskipun data mengenai sebaran polimorfisme I/D gen ACE telah dilaporkan beberapa kali di beberapa negara Eropa, Australia dan Asia, namun tidak semua studi tersebut melaporkan konsentrasi ACE serum atau aktivitas ACE, termasuk studi oleh Sinorita dan Bawazier di Indonesia. Sejauh pengamatan penulis, ini merupakan studi pertama di Indonesia yang melaporkan konsentrasi ACE serum dan hubungannya dengan polimorfisme I/D gen ACE. Konsentrasi ACE serum sangat dipengaruhi oleh polimorfisme I/D gen ACE. Alel D berkorelasi dengan aktivitas ACE yang lebih tinggi. Penelitian oleh Rigat pada tahun 1990 yang melibatkan 80 subjek sehat menunjukkan bahwa polimorfisme I/D gen ACE berkorelasi dengan konsentrasi serum ACE dan menentukan sebesar 47 % variasi fenotip serum ACE. Genotip DD memiliki konsentrasi serum ACE paling tinggi, sedangkan genotip II memiliki konsentrasi ACE serum paling rendah.7 Studi oleh Larsen pada populasi Kaukasia menunjukkan bahwa genotip DD dan ID berkorelasi dengan peningkatan aktivitas plasma ACE sebesar 50 % dan 20 %.47 Di Australia, studi oleh Hung pada 1111 populasi umum di Australia menunjukkan bahwa genotip DD berkorelasi positif dengan aktivitas ACE sedangkan genotip II memiliki aktivitas ACE paling rendah (p < 0.001).13 Konsentrasi ACE serum pada genotip DD, ID, dan II berturut-turut adalah sebesar 85 ± 24 IU/L, 70 ± 21 IU/L, dan 51 ± 15 IU/L. Di Asia, Nakai dkk. di Jepang melakukan penelitian pada 178 pasien penyakit jantung koroner dan 100

52



subjek sehat. Konsentrasi ACE serum pada genotip DD, ID dan II berturut-turut adalah 16,6 ± 4,6 IU/mL, 14,5 ± 3,5 IU/mL dan 11,4 ± 2,7 IU/mL. Terdapat perbedaan bermakna antara konsentrasi ACE serum genotip DD dan II serta antara genotip ID dan II (p < 0,1).35 Studi di Malaysia dan Korea tidak melaporkan konsentrasi ACE serum. Pada penelitian ini, konsentrasi ACE serum pada populasi anak kandung subjek DM berhubungan dengan polimorfisme I/D gen ACE. Konsentrasi ACE serum pada genotip

DD, ID dan II berturut-turut adalah 2,66±0,38 IU/L;

2,76±0,43 IU/L dan 2,10±0,33 IU/L. Genotip ID memiliki konsentrasi ACE serum paling tinggi sedangkan genotip II memiliki konsentrasi ACE serum paling rendah. Konsentrasi ACE serum pada penelitian ini relatif rendah dibanding studistudi sebelumnya. Hal ini masih mungkin dipengaruhi oleh jenis alat yang digunakan dan standarisasi yang berbeda berhubung pemeriksaan ACE serum ini belum banyak dilakukan di Asia. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa terdapat perbedaan konsentrasi ACE serum yang bermakna antara genotip DD dan II serta genotip ID dan II. Hasil penelitian ini mendukung hasil penelitian-penelitian sebelumnya bahwa polimorfisme I/D gen ACE berhubungan dengan konsentrasi ACE serum atau aktivitas ACE.7,13,35,47

5.4. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dan tebal KIM arteri karotis Lesi aterosklerosis pada populasi umum dilaporkan oleh Strong JP dkk.. melalui pemeriksaan autopsi pada 2876 mayat yang meninggal pada usia 15-34 tahun. Penelitiannya menunjukkan bahwa aterosklerosis dimulai dari usia muda diawali dengan timbulnya timbunan lemak pada pembuluh darah koroner dan lesi ini makin meluas dan mengenai lebih banyak subjek, seiring bertambahnya usia.48 Hal ini menunjukkan bahwa proses aterosklerosis sudah dimulai pada usia muda sehingga pencegahan dini sebaiknya mulai dilakukan pada usia muda. Meskipun tebal KIM arteri karotis dapat digunakan untuk menilai adanya lesi aterosklerosis dini, namun teknik pemeriksaan dan metode pengukuran yang beragam seringkali menjadi kekurangan dari pemeriksaan ini. Nilai tebal KIM arteri karotis pada populasi normal dan risiko tinggi telah dilaporkan dari beberapa studi dengan nilai yang bervariasi. Di samping perbedaan teknik

53



pengukuran, pengaruh etnik terhadap perbedaan tebal KIM belum dapat disingkirkan. Pada populasi umum di Australia, Hung melaporkan tebal KIM arteri karotis pada populasi umum adalah 0,83±0,15 mm.13 Studi Maarifat di Jakarta melaporkan tebal IMT populasi normal di Jakarta adalah 0,4 mm.26 Apabila dibandingkan dengan populasi umum di Australia, tebal KIM arteri karotis pada penelitian Maarifat lebih rendah. Hal ini dapat dipengaruhi oleh rentang usia subjek penelitian. Peneltian Maarifat melibatkan subjek berusia lebih muda yaitu 20-30 tahun sedangkan penelitian Hung di Australia melibatkan subjek berusia 27-77 tahun.13 Tebal KIM arteri karotis pada subjek DM lebih tebal dibandingkan dengan subjek bukan DM seperti yang dilaporkan oleh Bonora dkk.. Tebal KIM arteri karotis pada subjek DM 1,44±0,15 mm, sedangkan pada subjek non DM 1,19±0,15.3 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa keluarga subjek DM tipe 2 memiliki faktor risiko kardiovaskular yang lebih berat seperti lemak intra abdomen yang lebih tebal, tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, konsentrasi trigliserida dan kolesterol total yang lebih tinggi, konsentrasi kolesterol HDL yang lebih rendah dan vasodilatasi pembuluh darah tergantung endotel yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.1 Oleh karena itu keluarga subjek DM tipe 2 memiliki disfungsi endotel lebih dini dan berat dibandingkan dengan populasi normal, sehingga diperkirakan lesi aterosklerosis akan muncul lebih awal dan dapat berkembang progresif. Tebal KIM arteri karotis kerabat subjek DM dilaporkan lebih tebal dibandingkan dengan yang bukan kerabat subjek DM. Pannacciulli melaporkan tebal KIM arteri karotis pada kerabat subjek DM 0,84±0,01 mm sedangkan pada yang bukan kerabat DM 0,77±0,01 mm dan perbedaan nilai tersebut bermakna secara statistik.38 Pada penelitian ini, tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung adalah sebesar 0,55 (0,42-1,50) mm. Bila dibandingkan dengan laporan Maarifat26, tebal KIM arteri karotis pada populasi penelitian ini lebih besar. Perbedaan ini dapat dianalisis dalam beberapa kemungkinan. Pertama, populasi anak kandung subjek DM tipe 2 memiliki tebal KIM arteri karotis yang lebih besar, kemungkinan kedua adalah adanya perbedaan usia subjek penelitian antara

54



penelitian ini dengan penelitian Maarifat dan kemungkinan ketiga, perbedaan ini masih mungkin dipengaruhi perbedaan teknik yang digunakan oleh operator. Studi mengenai lesi aterosklerosis dini yang menggunakan parameter tebal KIM arteri karotis pada populasi dengan faktor risiko kardiovaskular kebanyakan melibatkan subjek penelitian berusia di atas 40 atau 50 tahun. Tidak banyak studi yang meneliti kerabat subjek dengan penyakit kardiovaskular termasuk diabetes, yang berusia muda (< 40 tahun). Pada penelitian ini penebalan KIM atau lesi aterosklerosis ditemukan pada 31 dari 62 (50 %) subjek yang menjalani pemeriksaan USG. Dengan kata lain,pada usia yang relatif muda (20-40 tahun) dengan toleransi glukosa dan tekanan darah yang masih normal, satu dari dua anak kandung subjek DM memiliki KIM yang menebal. Beberapa studi sebelumnya yang memeriksa tebal KIM arteri karotis tidak menyebutkan proporsi lesi aterosklerosis ini sehingga tidak mudah untuk mencari proporsi lesi aterosklerosis di populasi umum. Prevalensi aterosklerosis pada populasi normal yang menjalani pemeriksaan kesehatan rutin di Cina, lebih rendah dari hasil penelitian ini yaitu antara 7.2 sampai dengan 22 %.49 Penelitian sebelumnya pada populasi khusus (penyakit autoimun) dan populasi risiko tinggi (pre dan pasca menopause) juga menunjukkan prevalensi aterosklerosis yang lebih rendah. Studi oleh Mulyasari pada 80 subjek perempuan dengan lupus eritematosus sistemik melaporkan prevalensi aterosklerosis sebesar 40 %.50 Lucena dkk. melaporkan prevalensi aterosklerosis yang tidak bergejala sebesar 17.7 %, pada populasi peri dan pasca menopause di Brazil.51

Pada penelitian ini, meskipun rentang usia subjek

penelitian lebih muda, tidak memiliki hipertensi, bukan diabetes dan tidak memiliki gangguan profil lemak yang berat, prevalensi lesi aterosklerosis yang ditemukan cukup tinggi yaitu 50 %. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dan aterosklerosis dini pada populasi umum menunjukkan hasil yang kontroversial. Studi oleh Hung di Perth Australia dan oleh Manami di Jepang tidak menunjukkan hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan penebalan arteri karotis pada populasi umum.13,14 Penelitian oleh Hosoi di Jepang yang melibatkan subjek DM dan penelitian Park di Korea yang melibatkan subjek hipertensi menunjukkan bahwa

55



polimorfisme I/D gen ACE berhubungan dengan tebal KIM arteri karotis.15,36 Penelitian metaanalisis oleh Tabatabei yang menunjukkan bahwa polimorfisme I/D gen ACE berhubungan dengan ketebalan arteri karotis terutama pada populasi risiko tinggi (hipertensi, diabetes, stenosis arteri karotis).12 Sejauh ini belum diketahui pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap penebalan arteri karotis pada populasi kerabat DM tipe 2. Populasi kerabat DM ini relatif unik karena meski masih dianggap populasi normal, namun faktor riwayat keluarga DM merupakan salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular sehingga populasi ini tidak sepenuhnya dianggap populasi normal. Sejauh pengamatan peneliti, ini merupakan penelitian pertama yang melihat pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap aterosklerosis dini pada populasi anak kandung DM tipe 2. Namun demikian, pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap tebal arteri karotis populasi anak kandung DM tipe 2 belum dapat dibuktikan. Pada penelitian ini, tidak ditemukan perbedaan lesi aterosklerosis ataupun tebal KIM arteri karotis pada tiga genotip gen ACE, dengan kata lain tidak didapatkan hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan aterosklerosis dini pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2. Hal ini menyerupai studi-studi sebelumnya mengenai hubungan polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis pada populasi umum di Australia dan Jepang.13,14 Penelitian ini menunjukkan bahwa pada proses aterosklerosis dini, pengaruh faktor risiko selain sistem RAA, mungkin lebih dominan. 5.5 Keterbatasan penelitian Meskipun studi ini berhasil mengumpulkan 96 subjek sesuai perhitungan sampel, namun pemeriksaan USG arteri karotis dan konsentrasi serum ACE hanya mampu dilakukan pada 62 dan 73 pasien. Pemeriksaan konsentrasi ACE serum pada penelitian ini adalah yang pertama kali dilakukan di Makmal Terpadu Endokrinologi FKUI dan belum ada laporan dari penelitian sebelumnya mengenai rerata konsentrasi ACE serum di Indonesia sehingga dibutuhkan reagen pemeriksaan yang lebih banyak di awal pemeriksaan untuk mencari tingkat pengenceran yang tepat. Pemesanan reagen tambahan tidak memungkinkan karena memerlukan waktu 6-8 minggu, sedangkan waktu penelitian ini dibatasi

56



oleh waktu. Pemeriksaan tebal KIM arteri karotis tidak dapat dilakukan pada semua sampel karena keterbatasan alat yang tersedia di poliklinik kardiologi untuk keperluan penelitian. Alat ultrasonografi yang ada terlebih dahulu digunakan untuk kepentingan pelayanan dan pendidikan, sehingga pemeriksaan tebal KIM arteri karotis untuk penelitian ini sering tertunda sampai pada waktu akhir penelitian. Selama kurun waktu penelitian, terdapat satu bulan Ramadhan dan diikuti libur panjang sehingga pengambilan sampel sementara berhenti pada saat tersebut. Beberapa kendala tersebut di atas membuat proses pengambilan data tidak berjalan sesuai rencana. Kurangnya sampel yang diperiksa pada penelitian ini sangat mungkin memengaruhi hasil analisis akhir penelitian.

57



BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 SIMPULAN 4. Rerata konsentrasi ACE serum pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2 adalah 2,40 ± 0,49 IU/L. 5. Median tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2 adalah 0,56 (0,42-1,50) mm. 6. Subjek dengan genotip DD atau ID memiliki konsentrasi ACE serum lebih tinggi bermakna daripada subjek dengan genotip II. 7. Tidak terdapat perbedaan median tebal KIM arteri karotis antara genotip DD, ID dan II. 6.2 SARAN 1. Melihat proporsi lesi aterosklerosis yang cukup tinggi pada populasi ini, sebaiknya dilakukan penelitian lanjutan untuk mencari faktor risiko aterosklerosis lain, di antaranya faktor risiko non klasik seperti sitokin proinflamasi. 2. Pada penelitian selanjutnya, sebaiknya melibatkan kelompok kontrol untuk dapat membandingkan parameter-parameter metabolik yang diteliti serta mengetahui sejauh mana perbedaan risiko kardiovaskular antara populasi anak kandung subjek DM dengan populasi tanpa riwayat DM di keluarga. 3. Tingginya lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2 di Jakarta menunjukkan perlunya edukasi dan deteksi faktor resiko kardiovaskular dini pada populasi ini, yaitu sebelum usia 30 – 40 tahun.

58



DAFTAR PUSTAKA

1.

Grundy S.M, Benjamin I.J, Burke G.L, Chait A, Eckel R.H, Howard B.V, et al. Diabetes and Cardiovascular Disease: a Statement for Healthcare Professional

from

the

American

Heart

Association.

Circulation.

1999;100:1134-46. 2.

Cersosimol E, DeFronzo R.A. Insulin Resistance and Endothelial Dysfunction: The Road Map to Cardiovascular Diseases. Diabetes Metab Res Rev. 2006; 22: 423–36.

3.

Bonora E, Tessari R, Micciolo R, Zenere M, Targhier G, Padovani R et al. Intimal-Medial Thickness ofthe carotid artery in nondiabetic and NIDDM patients:

relationship

with

insulin

resistance.

Diabetes

Care.

1997;20(4):627-31. 4.

Lely A.T, Luik P.T, Navis G. Angiotensin I-converting enzyme: a Pathogenetic Role in Diabetic Renal Damage. Curr Diab Rev. 2007;3(1):4152.

5.

Diet F, Pratt R.E, Berry G.J, Momose N, Gibbons G.H, Dzau V.J. Increased Accumulation of Tissue ACE in Human Atherosclerotic Coronary Artery Disease. Circulation. 1996;94:2756-2767.

6.

Dzau V.J, Bernstein K, Celermajer D, Cohen J, Dahlof B, Deanfield J, et al. The Relevance of Tissue Angiotensin-Converting Enzyme: Manifestations in Mechanistic and Endpoint Data. Am J Cardiol. 2001;88:1L-20L.

7.

Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An Insertion/deletion Polymorphism in The Angiotensin I-converting Enzyme Gene Accounting for Half The Variance of Serum Enzyme Levels. J Clin Invest. 1990 Oct;86(4):1343-6.

8.

Bonnet F, Patel S, Balkau B, Favuzzi A, et al. Influence of the ACE gene Insertion/deletion Polymorphism on Insulin Sensitivity and Impaired Glucose Tolerance in Healty Subjects. Diabetes Care. 2008;31:4789-794.

9.

Scharplatz M, Puhan MA, Steurer J, Perna A, Bachmann LM. Does the

Angiotensin-Converting

Enzyme

59

(ACE)

Gene


Insertion/deletion


Polymorphism Modify the Response to ACE inhibitor therapy?--A systematic review. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005 Oct 24;6:16. 10.

Seki N, Hashimoto N, Suzuki Y, Yagui K, Saito Y. Differential Effects of RAS Inhibitors Associated with ACE Gene Polymorphisms in type 2 Diabetic Nephropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2006 May;72(2):135-41.

11.

Böger C.A, Götz A.K, Krüger B, Hösl M, Schmitz G, Riegger G.A, Krämer B.K. Effect of Genetic Variation on Therapy with Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in Dialysis Patients. Eur J Med Res. 2005;10(4):161-8.

12.

Sayed-Tabatabaei F.A, Houwing-Duistermaat J.J, van Duijn C.M, Witteman J.C. Angiotensin-Converting Enzyme Gene Polymorphism and Carotid Artery Wall Thickness: a Meta-analysis. American Stroke Association – Stroke. 2003; 34: 1634–39.

13.

Hung J, Mcquillan B.M, Nidorf M, Thompson P.L, Beilby J.P. Thickening in a Community Population Angiotensin-Converting Enzyme Gene Polymorphism and Carotid Wall. American Heart Association - Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19;1969-74.

14.

Mannami T, Katsuya T, Baba S, Inamoto N, Ishikawa K, Higaki K, et al. Large General Population of a Japanese City: The Suita Study Polymorphism as a Useful Predictive Marker for Carotid Atherogenesis in a Low

Potentiality

of

Angiotensin-Converting

Enzyme

Gene

Insertion/Deletion. American Stroke Association – Stroke. 2001;32;125056. 15.

Park EY, Ahn HM, Lee JA, Hong YM. Insertion/deletion polymorphism of angiotensin converting enzyme gene in Korean hypertensive adolescents. Heart Vessels. 2009; 24:193–8.

16.

Sticchi E, Romagnuolo I, Sofi F, Pratesi G, Pulli R, Pratesi C, et al. Association between polymorphismsof the renin angiotensin system and carotid stenosis. J Vasc Surg. 2011; 54: 467-73.

17.

Arnett DK, Borecki IB, Ludwig EH, Pankow JS, Myers R, Evans G, et al. Angiotensinogen and angiotensin converting enzyme genotypes and carotid

60



atherosclerosis: The atherosclerosis risk in communities and the NHLBI family heart studies. Atherosclerosis. 1998; 138:111-6. 18.

Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, Patterson JK. Increased Insulin Concentration in Nondiabetic Offspring of Diabetic Parents. N Engl J Med. 1988;319:1297-301.

19.

Warram JH, Martin BC, Krolewski AS, Soelder JS, Kahn R. Slow Glucose Removal Rate and Hyperinsulinemia Precede the Development of Type 2 Diabetes in the Offspring of Diabetic Parents. Ann Intern Med. 1990;113:909-15.

20.

Balletshoefer BM, Rittig K, Enderle MD, Volk A, Maerker E, Jacob S, et al. Endothelial Dysfunction Is Detectable in Young Normotensive First-Degree Relatives of Subjects With Type 2 Diabetes in Association With Insulin Resistance. American Heart Association – Circulation. 2000;101;1780-84.

21.

Cooper ME. The role of the Renin-angiotensin-aldosterone System in Diabetes and its Vascular Complications. Am J of Hypertens. 17:16S, 2004.

22.

Shinozaki K, Hattori Y, Suzuki M, Hara Y, Kanazawa A, Takaki H et al. Insulin Resistance as an Independent Risk Factor for Carotid Artery Wall Intima Media Thickening in Vasospastic Angina. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997; 17: 3302-10.

23.

Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophyysiology and management. JAMA. 2002; 287:257081.

24.

Cuomo S, Guarini P, Gaeta G, De Michele M, Boeri F, Dorn J, et al. Increased

carotid intima-media thickness in children-adolescents, and young adults with a parental history of premature myocardial infarction. Eur Heart J. 2002; 23(17): 1345-50. 25.

Howard G, Sharrett AR, Heis G, Evans GW, Chambless LE, Riley WA, et al. Carotid artery intima-media thickness distribution in general population as evaluated by B mode ultrasound. Stroke. 1993;24:1297-1304.

26.

Maarifat NN. Ketebalan kompleks intima media arteri karotis komunis pada kelompok khusus usia 20-30 tahun di bagian Radiologi FKUI RSCM. Tesis. Jakarta; Bagian Radiologi FKUI-RSCM, 2005.

61



27.

O’leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK, et al. Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med. 1999;340:14-22.

28.

Iglesias del Sol A, Moons KGM, Hollander M, Hofman A, Koudstaal PJ,Grobbee DE, et al. Is carotid intima media thickness usefulin cardiovascular disease risk asessment? The Rotterdam Study. Stroke. 2001; 32: 1532-8.

29.

Lorenz

MW,

Markus

HS,

Bots

ML,

Rosvall

M,

Sitzer

M.

Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima media thickness:

a

systematic

review

and

meta

analysis.

Circulation.

2007;115:459-67. 30.

Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N, et al. Manheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004-2006). Cerebrovasc Dis. 2007;23: 75-80.

31.

Lindpaintner K, Pfeffer MA, Kreutz R, Stampfer MJ, Grodstein F, Lamotte F et al. A prospective evaluation of an Angiotensin-ConvertingEnzyme gene polymorphism and the risk of ischemic heart disease. N Engl J Med. 1995;332:706-11.

32.

Sata M, Fukuda D. Crucial role of renin angiotensin system in the pathogenesis of atherosclerosis. J Med Invest. 2010; 57: 12-25.

33.

Sayed-Tabatabaei FA, Oostra BA, Isaacs A, van Duijn CM, Witteman JCM, ACE Polymorphisms. Circ Res. 2006;98:1123-33.

34.

Nicola W, Sidhom G, El Khyat Z, Ibrahim S, Salah A, El Sayed A. Plasma angiotensin II, renin activity and serum ace activity in non insulin dependent diabetes mellitus patients with diabetic nephropathy. Endocr J. 2001; 48: 25-31.

35.

Nakai K, Itoh C, Miura Y, Hotta K, Musha T, Itoh T, Miyakawa T et al. Deletion Polymorphism of The Angiotensin I-Converting Enzyme Gene Is Associated with Serum ACE

Concentration

and

Increased

Risk for CAD in The Japanese. Circulation. 1994;90:2199-202. 36.

Hosoi M, Nishizawa Y, Kogawa K, Kawagishi T, Konishi T, Maekawa K,

62



et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism is associated with carotid arterial wall thickness in non insulin dependent diabetic patients. Circulation. 1996;94: 704-7. 37.

Goldfine AB, Beckman JA, Betensky RA, Devlin H, Hurley S, Varo N,et al. Family history of Diabetes is a major determiant of endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2456-61.

38.

Pannacciulli N, Pergola GD, Ciccone M, Rizzon P, Giorgino F, Giorgino R. Effect of family history of type 2 diabetes on the intima media thickness of the common carotid artery in normal-weight, overweight and obese glucose-tolerant young adults. Diabetes Care. 2003; 26: 1230-4.

39.

Tiret L, Poirter O, Lecerf L. Kee F, Nicaud V, Evans A, et al. Deletion polymorphism

in angiotensin converting enzyme gene associated eith

parental history of myocardial infarction. Lancet. 1993; 341: 991-2. 40.

Soewondo P, Purnamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo S. Prevalence of metabolic syndrome using NCEP/ ATP III criteria in Jakarta, Indonesia: The Jakarta Primary Non-communicable disease risk factor surveillance 2006. Acta Med Indones-Indones J Intern Med. 2010; 42: 199203.

41.

Castellano M, Mulesan M, Rizzoni D, Beschi M, Pasini G, Cinelli A, et al. Angiotensin-converting enzyme I/D polymorphism and arterialwall thickness in a general population. The Vobarno Study. Circulation. 1995; 91: 2721-4.

42.

Diamantopoulos EJ, Andreadis E, Kakou M, Vlachonikolis I, Vassilopoulos C, Giannakopoulos N, et al. Atherosclerosis of carotid arteries and the ace indertion/ deletion polymorphism in subjects with diabetes mellitus type 2. Int Angiol. 2002; 21: 63-9.

43.

Ramachandran V, Ismail P, Stanslas J, Shamsudin N, Moin S, Jas RM. Association of insertion/ deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene with essential hypertension and type 2 diabetes mellitus in Malaysian subjects. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2008; 9: 20814.

44.

Hsieh MC, Lin SR, Hsieh TJ, Hsu CH, Chen HC, Shin SJ,et al. Increased

63



frequency of angiotensin-converting enzyme DD genotype in patients with type 2 diabetes in Taiwan. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 1008-13. 45.

Sinorita H, Madiyan M, Pramono RB, Purnama LB, Ikhsan MR, Asdie AH. ACE Gene Insertion/Deletion

Polymorphism

Among

Patients

with Type 2 Diabetes and Its Relationship with Metabolic Syndrome at Sardjito Hospital Yogyakarta, Indonesia. Acta Med Indones- Indones J Intern Med. 2010;42(1):12-6. 46.

Bawazier LA, Sja’bani M, Haryana SM, Soesatyo MHNE, Sadewa AH. Relationship of Angiotensin Converting Enzyme Gene Polymorphism and Hypertension in Yogyakarta, Indonesia. Acta Med Indones- Indones J Intern Med. 2010;42(4):192-8.

47.

Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE Gene Polymorphism in Cardiovascular Disease. Meta-Analyses of Small and Large Studies in Whites. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:484-92.

48.

Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy RE, Newman WP, Herderick EE et al. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults. Implications for prevention from the pathobiological determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. 1999;281:72735.

49.

Yin JH, Song ZY, Shan PF, Xu J, Ye ZM, Xu XH et al. Age and gender specific prevalence of carotid atherosclerosis and its association with metabolic syndrome in Hangzhou China. Clin Endocrinol. 2011.doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04198.x.

50.

Mulya Sari R, Prevalensi Kejadian Aterosklerosis dan Korelasi antara Faktor Risiko Aterosklerosis terhadap Tebal Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Penderita Lupus

Eritematous

Sistemik

(LES)

Wanita yang Berusia di Bawah 40 tahun. FKUI- Jakarta. 2009. 51.

Lucena, Costa L, Souza APT, Fantato D, Bezerra B, et al. Prevalence and predictors of asymptomatic carotid atherosclerosis in climacteric women. Poster.

64



LAMPIRAN I Penjelasan penelitian Hubungan Antara Polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) Gen Angiotensin Converting Enzyme (ACE) dengan Konsentrasi ACE Serum dan Tebal Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Populasi Anak Kandung DM Tipe 2 di Jakarta Kepada calon responden penelitian yang saya hormati. Sebelum memutuskan untuk berkenan tidaknya Bapak/Ibu/Saudara/Saudari mengikuti penelitian ini, ijinkan saya menjelaskan secara singkat mengenai latar belakang, tujuan dan apa yang akan dilakukan terkait dengan penelitian ini. Penyebab kematian utama pada pasien DM adalah penyakit jantung akibat penebalan atau sumbatan pada pembuluh darah jantung. Penebalan ini sebenarnya sudah mulai terjadi sebelum seseorang menderita DM. Dari penelitian sebelumnya dilaporkan bahwa anak kandung pasien DM sudah memiliki penebalan pada pembuluh darah meskipun gula darah dan tekanan darahnya masih normal. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi penebalan pembuluh darah tersebut, di antaranya adalah sistem hormonal Renin Angiotensin Aldosteron dari ginjal. Sistem ini diatur oleh gen ACE. Setiap orang memiliki pola gen yang berbedabeda. Penelitian diluar negeri menyebutkan bahwa perbedaan pola gen ACE ini dapat memengaruhi penebalan pembuluh darah. Penelitian ini akan memeriksa pola gen ACE dan kadar hormon yang dihasilkan gen tersebut serta penebalan pembuluh darah pada leher. Adapun penebalan pembuluh darah di leher dapat menunjukkan adanya kondisi yang sama di jantung berdasarkan penelitian terdahulu. Dengan diketahuinya pola gen ACE dan pengaruhnya pada penebalan pembuluh darah leher pada anak kandung DM di Jakarta ini diharapkan dapat menjadi gambaran mengenai risiko penyakit jantung pada anak kandung DM di Jakarta, yang belum pernah diteliti sebelumnya. Apabila risiko penebalan pembuluh darah pada anak kandung ini terbukti, maka diharapakan adanya perubahan gaya hidup sejak dini (usia anak-

65



anak) meliputi pengaturan makanan yang sehat dan peningkatan aktifitas fisik. Selain itu hasil penelitian ini dapat menjadi awal bagi penelitian-penelitian selanjutnya untuk mencari penyebab timbulnya penebalan pembuluh darah dini pada anak kandung DM tipe 2. Bila Bapak/ Ibu/ Saudara/ Saudari setuju mengikuti penelitian ini, maka peneliti meminta ijin untuk melakukan wawancara, pemeriksaan fisik dan pengambilan sampel darah vena sekitar 10 cc setelah Ibu melakukan puasa selama 12 jam. Selama berpuasa diperkenankan minum air putih saja. Proses pengambilan darah vena menggunakan jarum suntik sehingga ada sedikit rasa nyeri. Efek samping yang mungkin timbul adalah perdarahan kulit dan dapat dicegah dengan melakukan tindakan sesuai prosedur dan kami menggunakan tenaga yang berpengalaman. Adanya risiko yang timbul akan kami tangani dan Ibu tidak diberikan beban biaya atas perawatan kami akibat risiko tersebut. Selain itu Bapak/ Ibu/ Saudara/ Saudari juga akan menjalani pemeriksaan USG di leher untuk melihat penebalan pembuluh darah. Pada peneliti akan menempelkan alat pada leher dan menggerak-gerakkannya, namun tidak menyakitkan. Demikian keterangan yang kami berikan, besar harapan kami, Bapak/ Ibu/ Saudara/ Saudari bersedia mengikuti penelitian ini. Adapun semua data yang ada bersifat rahasia dan akan kami jaga kerahasiaannya. Hasil penelitian akan kami kirimkan pada Ibu sekalian lewat surat. Apabila ada hal yang belum dimengerti, Ibu dapat berkomunikasi langsung dengan saya. Atas kerjasama yang diberikan, saya mengucapkan terima kasih Hormat saya Dr. Rr. Dyah Purnamasari S., SpPD Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM Hp. 08551007909

66



LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN Setelah membaca lembar penjelasan penelitian dan mendengar langsung tentang apa yang akan dilakukan pada penelitian ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Umur

:

Alamat

: Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* mengikuti

penelitian yang berjudul: Hubungan antara polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) Gen Angiotensin Converting Enzyme (ACE) dengan Konsentrasi ACE Serum dan Tebal Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Populasi Anak Kandung DM Tipe 2 di Jakarta dengan peneliti utama dr Rr. Dyah Purnamasari S., SpPD, dan mematuhi aturan yang diberlakukan demi kelancaran jalannya penelitian. Pernyataan ini saya buat dalam kondisi sehat dan penuh kesadaran.

Jakarta,…………………………….. Saksi

Yang membuat pernyataan

(………………………………)

(………………………….)

*coret yang salah

67



LAMPIRAN 3 FORMULIR PENELITIAN Sampel no.

:

Tanggal & jam pengambilan data

:

IDENTITAS Nama

:

Jenis kelamin

:

Tempat/ tanggal lahir : Alamat

:

Status

:

Status DM ortu.

: ayah / ibu / ayah dan ibu

Suku

:

Riwayat Penyakit/ dirawat sebelumnya dan terapi yang didapat: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………… Riwayat penyakit keluarga Hipertensi

:

-

/

+

ayah/ibu/kakak/adik/anak/lain-

+


+


+


lain(…………………………) Obesitas

:

-

/

lain(…………………………) Jantung

:

-

/

lain(…………………………) Stroke

:

-

/

lain(…………………………) Lain-lain

: ……………………………………………………………………..

Pemeriksaan fisik

68



Tinggi badan / berat badan

:

IMT

: ……………. Tanda vital:

Lingkar

pinggang

:…………….. Tekanan darah sistolik I

: ………………………… mmHg

Tekanan darah sistolik II

: ………………………… mmHg

Tekanan darah sistolik III

: ………………………… mmHg

Rata-rata tekanan darah sistolik

: ………………………… mmHg

Tekanan darah diastolik I

: ………………………… mmHg

Tekanan darah diastolik II

: ………………………… mmHg

Tekanan darah diastolik III

: ………………………… mmHg

Rata-rata tekanan darah diastolik

: ………………………… mmHg

Frekuensi nadi

:

Frekuensi nafas

:

Suhu

:

Mata

:

Leher

:

Jantung/paru : Abdomen

:

Ekstremitas

:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan USG Glukosa puasa

: ………………..

mg/dL

Glukosa darah 2 jam pasca TTGO

:…………………

mg/dL


:…………………

IU/L

Genotip gen ACE

: DD / ID / II


:…………………

mm

Jakarta, ………………………… Pemeriksa Dr.Rr. Dyah Purnamasari S., SpPD

69



LAMPIRAN 4. KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK

70



UNIVERSITAS INDONESIA

Recommend Documents