UNIVERSITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

UNIVERSITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství

Lenka Szarowská

Specifika ošetřovatelské péče o děti s idiopatickou trombocytopenickou purpurou Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Jana Kameníčková

Olomouc 2010

ANOTACE

Název práce: Specifika ošetřovatelské péče o děti s idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Název práce v AJ: Nursing care specifics of children with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Datum zadání: 2009-12-10 Datum odevzdání: 2010-05-04 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Szarowská Lenka Vedoucí práce: Mgr. Jana Kameníčková Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce je zaměřena na zjištění, jak dalece jsou všeobecné sestry seznámeny s problematikou onemocnění idiopatickou trombocytopenickou purpurou (ITP) u dětí. Ve své teoretické části se zabývá charakteristikou, projevy, diagnostikou a léčbou onemocnění. Uzavírá ji kapitola věnující se ošetřovatelské péči o děti s touto diagnózou. Praktická část obsahuje zpracované výsledky dotazníkového šetření realizovaného ve FN Olomouc a FN Brno a popisuje zjištěnou úroveň vědomostí všeobecných sester jak o onemocnění samotném, tak o ošetřovatelské péči a intervencích u pacienta s ITP. Tato práce by měla společně s vytvořeným edukačním materiálem přispět k získání či rozšíření vědomostí sester o této problematice.

Abstrakt v AJ: The aim ot the bachelors work is to find out how far are general nurses informed about problematic of idiopathic trombhocytopenic purpura (ITP) in children. In the theoretical part the work deals with characteristic, symptoms, diagnostic and tretament of the disease. It is enclose with the chapter about nursing care in children with this diagnosis. The practical part contains processed results from questionair analysis relised at Faculty hospital in Olomouc and at Faculty hospital in Brno and is

describing discoverd level of knowledge of general nursis about disease itself, nursing care and also about intervebtion in patient with ITP. This work should altogether with education material contribute to obtaining or widening nurses knowledge about this topic. Klíčová slova v ČJ: trombocytopenie, nemoc, krvácivé projevy, dítě, ošetřovatelská péče, všeobecná sestra Klíčová slova v AJ: Thrombocytopenia, disease, bleeding symptoms, children, nursing care, general nurse Rozsah: 57 s., 9 příl.

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jany Kameníčkové a pouţila pouze uvedené informační zdroje.

Olomouc 30. dubna 2010

Děkuji Mgr. Janě Kameníčkové za odborné vedení bakalářské práce. Poděkování patří i mé rodině za podporu a pomoc během mého studia.

OBSAH ÚVOD ……………………………………………………………………………………..

7

1

TEORETICKÁ ČÁST

1.1

Statistika hospitalizovaných dětí s ITP na Dětské klinice ve FN Olomouc ...............

8

1.2

Charakteristika ITP……………………………………………..................................

9

1.2.1

Klinický obraz akutní ITP ………………………………………………….

9

1.2.2

Diagnóza a diferenciální diagnóza akutní ITP ……………………………...

10

1.2.3

Prognóza akutní ITP………………………………………………………...

10

1.2.4

Léčba akutní ITP ………………………………………………....................

11

1.2.5

Reţimová opatření…………………………………………………………..

11

1.2.6

Klinický obraz chronické ITP …………………………………....................

11

1.2.7

Prognóza chronické ITP…………………………………………………….

12

1.2.8

Léčba chronické ITP ………………………………………………………..

12

1.2.9

Reţimová opatření u chronické ITP ………………………………………..

13

Specifika ošetřovatelské péče………………………………………………………..

13

Edukace……………………………………………………………………..

15

1.3

1.3.1

2

PRAKTICKÁ ČÁST 2.1

Cíle bakalářské práce ……………………………………………………….

17

2.2

Metodika výzkumného šetření ……………………………………………...

17

2.3

Interpretace výsledků ……………………………………………………….

19

DISKUZE ………………………………………………………………………………….

43

ZÁVĚR ……………………………………………………………………………………. 48 LITERATURA A PRAMENY ……………………………………………………………

51

SEZNAM ZKRATEK ……………………………………………......................................

54

SEZNAM GRAFŮ ………………………………………………………………………...

55

SEZNAM TABULEK ……………………………………………......................................

56

SEZNAM PŘÍLOH ………………………………………………......................................

57

PŘÍLOHY …………………………………………………………………………………. 58

6

ÚVOD

Idiopatická trombocytopenická purpura patří mezi nejčastější krvácivé onemocnění v dětském věku. Kaţdý rok onemocní touto chorobou přibliţně 4-8 z 100 000 dětí. Ačkoli jde ve většině případů o benigní onemocnění, které odezní bez následků, jeho klinický obraz a laboratorní nálezy mnohdy zneklidňují zdravotnický personál i samotné rodiče nemocných dětí, jelikoţ u ITP neplatí ţádné pravidlo absolutně a odhad průběhu nemoci můţe být překvapivě nepřesný. Děti s ITP jsou ve většině

případů

sledovány,

hospitalizovány

a

léčeny

ve

specializovaných

hematologických centrech.1 K tomu, aby sestra, která pečuje o dítě s ITP úspěšně uspokojila všechny jeho potřeby, je důleţitá nejenom dostatečná odborná znalost a zkušenost v problematice ošetřovatelské péče o tyto pacienty, ale i orientace a respektování věkových a vývojových zvláštností dítěte, protoţe kaţdá věková skupina vyţaduje odlišný přístup.2 Jelikoţ

pro

sestry,

které

nastupují

a

pracují

na

specializovaných

hematologických pracovištích a odděleních, kde se dětští pacienti s ITP léčí, neexistuje ţádné specializační studium v oboru hematologie, závisí jejich vědomosti o dané problematice na jejich vlastní snaze, ochotě a moţnostech se sami sebevzdělávat. Podstatou této práce bylo zjistit, jak dalece se jim to daří a do jaké míry jsou seznámeny s touto problematikou. Teoretická část práce je zaměřena na onemocnění ITP u dětí, jeho projevy, komplikace a rizika, způsob diagnostiky a léčby. Pojednává také o ošetřovatelské péči o děti s ITP, jejích specificích a úskalích. V praktické části se zabýváme cíli bakalářské práce, zvolenou metodikou a výsledky výzkumného šetření. Účelem práce je přiblíţit problematiku ITP u dětí všem všeobecným sestrám, jelikoţ se s ní mohou setkat jak na svých pracovištích, tak samy u svých dětí, či dětí svých přátel, blízkých. Vypracovaný edukační materiál by jim měl být nápomocen při získávání základních informací o onemocnění ITP a ošetřovatelské péči u dětí s touto diagnózou. 1 2

STARÝ, J., Imunní (idiopatická) trombocytopenická purpura, Čes.-slov. Pediat., 2001, s. 112 FENDRYCHOVÁ, J., Péče o kriticky nemocné dítě, s. 16

7

1 TEORETICKÁ ČÁST

1.1. Statistika hospitalizovaných dětí s ITP na Dětské klinice ve FN Olomouc Na Dětské klinice FNO (Fakultní nemocnice Olomouc) bylo v letech 20062010 hospitalizováno celkem 79 dětských pacientů (100%) s diagnózou ITP. Akutní formou ITP onemocnělo 36 dětí (46%) z celkového počtu, s chronickou formou se léčilo 43 dětí (54%) z celkového počtu onemocnění. U 17 pacientů (47%) spočívala léčba akutní ITP v podání intravenózního imunoglobulinu (IVIG), 4 pacienti (11%) byli léčeni intravenózními kortikosteroidy, 4 děti (11%) kombinací IVIG a kortikosteroidů, 1 pacient (3%) perorálními kortikoidy a 10 dětí (28%) bylo pouze sledováno a neléčeno. Ve 2 případech (3%) z celkového počtu onemocnění ITP byly pacientům podány trombokoncentráty a transfúze erytrocytů. Punkci kostní dřeně podstoupilo 23 dětí (29%) z celkového počtu nemocných. Splenektomie byla provedena celkem u 2 dětí (3%) z celkového počtu hospitalizovaných dětí. V roce 2006 bylo opakovaně hospitalizováno 5 pacientů (46%) s chronickou formou onemocnění z celkového počtu 11 dispenzarizovaných dětí, v roce 2007 to bylo 6 pacientů (56%) z celkového počtu 11, v roce 2008 skupinu opakovaných hospitalizací tvořilo 8 pacientů (73%) z celkového počtu 11 a v roce 2009 bylo opakovaně hospitalizováno 7 dětí (70%) z celkového počtu 10 dispenzarizovaných. Maximální počet hospitalizací jednoho pacienta s chronickou formou ITP v průběhu jednoho roku byl 11.

8

1.2 Charakteristika ITP ITP je získané krvácivé onemocnění, které vzniká na autoimunitním podkladě, jehoţ příčinou je tvorba protilátek proti povrchovým antigenům trombocytů. Trombocyty s navázanými protilátkami jsou odstraněny z cirkulace buňkami retikuloendotelového systému (RES) jater, sleziny a kostní dřeně. V důsledku toho dochází ke zkrácenému přeţívání trombocytů (z původních 8-10 dnů aţ na několik hodin). Sníţení počtu trombocytů zpětně stimuluje jejich zvýšenou tvorbu v kostní dřeni, ale ta většinou nestačí kompenzovat urychlenou destrukci. Výsledkem je trombocytopenie různého stupně. Incidence ITP je udávána v rozmezí 3-8 nových případů /100 000 dětí/ rok. U dětské populace jsou postiţena obě pohlaví rovnoměrně na rozdíl od dospělých, kde jsou častěji postiţeny ţeny. Maximum výskytu onemocnění je mezi 2. - 8. rokem věku. Ve většině případů jde o akutní formu onemocnění, která trvá týdny aţ měsíce a odezní bez následků. Přesto vyţaduje určité změny a omezení v denním reţimu dítěte.3 O chronické formě hovoříme tehdy, jestliţe onemocnění trvá déle neţ 6 měsíců a postihuje 10-15% dětí. Častěji dochází k rozvoji onemocnění u dětí mladších 2 let a starších 10 let. Více jsou postiţena děvčata. Maximum výskytu onemocnění bývá po 12. roce věku. Místem největší destrukce trombocytů bývá slezina.4 1.2.1 Klinický obraz akutní ITP Vznik akutní ITP je náhlý s velmi rychlým nástupem krvácivých projevů, coţ je typické pro dětský věk. Většinou se objevuje v návaznosti na lehce probíhající infekci horních cest dýchacích. Vznik ITP je popisován i po očkování ţivými vakcínami a u části pacientů můţe být zjištěna specifická infekce jako varicela, zarděnky, infekce virem Epsteina-Barrové, parvovirem B19, cytomegalovirem nebo bakteriální infekce. 5

3 4 5

POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 122-123 POSPÍŠILOVÁ, D., Vrozené trombocytopenie v dětském věku, Postgraduální medicína, 2008, s. 480 tamtéţ

9

Jedinou známkou onemocnění je hemoragická diatéza. U nemocného dítěte dochází k výsevu petechií zejména na krku, horní části trupu a na končetinách. Současně je nápadná tvorba hematomů, které vznikají i spontánně po malých poraněních. Projevy krvácení se mohou objevit i na spojivkách. Vzácněji můţe dojít k epistaxi, hemateméze, meléně, hematurii nebo menoragii. Nejobávanější komplikací ITP je krvácení do CNS, které se však objevuje u méně neţ 1% dětí. Kromě těchto krvácivých projevů nejsou přítomny jiné patologické příznaky. Pouze u méně neţ 10% dětí bývá přítomna lehká splenomegalie.6

1.2.2 Diagnóza a diferenciální diagnóza akutní ITP Základním vyšetřením je kompletní vyšetření krevního obrazu včetně stanovení středního objemu trombocytů a zhodnocení nátěru periferní krve. Jde většinou o výrazné sníţení počtu trombocytů, u 90% dětí k hodnotám pod 20∙109/ l. V nátěru jsou přítomny megatrombocyty, jsou to mladé trombocyty, které jsou známkou zvýšené produkce trombocytů v kostní dřeni. Vyšetření kostní dřeně u typických případů pro diagnostiku ITP není nutné. Dalšími vyšetřeními jsou základní imunologické vyšetření včetně zjištění trombocytárních protilátek (MAIPA), koagulační vyšetření, sérologie CMV, EBV, parvovirus B19, vyšetření moče, sonografie břicha.

1.2.3 Prognóza akutní ITP Akutní forma onemocnění trvá týdny, maximálně měsíce. 80- 90% dětí se zcela vyléčí a je bez jakýchkoliv následků. Asi u 10 - 20% pacientů přechází onemocnění do chronické formy.

6

CETKOVSKÝ, P., Intenzivní péče v hematologii, s. 294

10

1.2.4 Léčba akutní ITP Při rozhodování o strategii léčby by měl být rozhodující klinický stav dítěte, nikoli pouze počet trombocytů. Vţdy je třeba posoudit závaţnost trombocytopenie, rozsah krvácivých projevů, věk a schopnost spolupráce dítěte, rodinnou situaci.7 Pacienty s hodnotami nad 30∙109/ l a bez závaţných krvácivých projevů není nutno léčit. Předpokladem je dobrá spolupráce s rodinou pacienta. Stačí, aby byla dodrţována reţimová opatření navrţená lékařem a pravidelné kontroly krevního obrazu. Destičky zpravidla stoupají nad uvedenou hodnotu v průběhu několika týdnů. Při závaţnějších projevech krvácení jako je masivní epistaxe, krvácení do bukální sliznice a měkkého patra, hematurie, menoragie, hemateméza nebo meléna by dítě mělo být hospitalizováno a léčeno. Počet trombocytů bývá často pod 10∙109/ l. Nejčastěji pouţívaným lékem při onemocnění ITP jsou kortikosteroidy. Další moţností léčby je podání intravenózního imunoglobulinu (IVIG) zejména při závaţných krváceních. Léčba závaţného krvácení jako je krvácení do centrálního nervového systému ( CNS) spočívá v podání trombocytových náplavů. 8 1.2.5 Režimová opatření Rodiče je třeba poučit o omezení fyzických aktivit dítěte, které by mohly způsobit trauma, a u malých dětí se doporučuje pouţívat ochranné prostředky. Také musí být informováni o zákazu pouţívání léků ovlivňujících krevní sráţlivost a o zákazu očkování.

1.2.6 Klinický obraz chronické ITP Nástup nemoci začíná plíţivě, často bez prokázané předchozí infekce. Klinický průběh závisí na počtu trombocytů. Můţe být různě intenzivní, střídají se období remisí s následnými exacerbacemi. Akutní ataky mohou být vyprovokovány virovými infekty. Většinou se objevují krvácivé projevy petechiálního typu. Dívky mohou mít 7 8

ITP u dětí- o nemoci [on line], http://www.trombocytopenie.cz/clanek.php POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 129

11

silné nebo prolongované menstruační krvácení. U 30 % dětí zjišťujeme mírnou splenomegalii.9

1.2.7 Prognóza chronické ITP U řady dětí s chronickou formou ITP jsou popisovány spontánní remise, někdy i po několika letech trvání nemoci. U části pacientů se však rozvíjí závaţné dlouhotrvající onemocnění s výraznou morbiditou.10

1.2.8 Léčba chronické ITP K léčbě bývají indikovány děti s hodnotami trombocytů pod 30∙109/l. V terapii lze uţít stejně jako u akutní formy kortikosteroidy a vysoce dávkovaný IVIG. Pacienti s počtem trombocytů pod 5-10∙109/l nebo významnými krvácivými projevy se léčí za hospitalizace, ostatní ambulantně. Nezbytností jsou pravidelné kontroly krevního obrazu.11 Přiřipřechodu do chronicity je třeba vţdy provést vyšetření kostní dřeně. Děti rezistentní na léčbu s trvale nízkým počtem trombocytů a při výrazných krvácivých projevech mohou být indikovány ke splenektomii. Trvalý příznivý efekt splenektomie na průběh chronické ITP je asi u 60-75% dětí. U zbylých dětí můţe nízká hodnota počtu trombocytů přetrvávat. 12 Dalšími léčebnými moţnostmi chronické ITP je podání anti-D globulinu, interferonu alfa a imunosupresiv, avšak většina z nich můţe mít velmi závaţné vedlejší účinky, proto je třeba jejich podání pečlivě zváţit.

1.2.9 Režimová opatření u chronické ITP

9

POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 124 POSPÍŠILOVÁ, D., Moţnosti vyuţití anti- D globulinu v léčbě dětí s chronickou formou ITP, Pediatrie pro praxi, 2004, s. 253 11 POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 132 12 HRSTKOVÁ, H., Trombocytopenie u dětí, Vox pediatrie, 2003, s. 24 10

12

Chronická ITP znamená pro kaţdé dítě výrazné omezení fyzických aktivit, coţ můţe výrazně sníţit kvalitu jejich ţivota. I tato skutečnost by měla být brána v úvahu při rozhodování k indikaci splenektomie.20

1.3 Specifika ošetřovatelské péče Pacienty s akutní ITP i pacienty v relapsu chronické ITP, kteří jsou přijati k hospitalizaci, je potřeba intenzivně sledovat. To vyţaduje dostatečné odborné znalosti sester nejen o tomto onemocnění, ale i schopnost orientovat se a respektovat věkové a vývojové zvláštnosti dítěte, jelikoţ kaţdá věková skupina vyţaduje odlišný přístup. Ošetřovatelská péče o děti s ITP zahrnuje základní ošetřovatelskou péči a péči specializovanou, charakteristickou pro děti s tímto onemocněním. Základní péče je zaměřena na uspokojování biopsychosociálních potřeb dítěte, sledování fyziologických funkcí, stavu vědomí, příjmu potravy a tekutin. Specializovaná péče je orientována zejména na projevy krvácení a jeho komplikace, aplikaci léků a krevních derivátů a jejich neţádoucích účinků. 13 Krvácivé projevy jsou často jediným projevem onemocnění. Krvácení je mnohdy obtíţně zastavitelné. Při trombocytopenii postihuje zejména kůţi a sliznice vyznačující se tvorbou hematomů a petechií. Nejčastějším místem výsevu petechií bývá krk, horní část trupu a končetiny. Charakter obtíţí pacienta se liší dle intenzity, typu a lokalizace krevních ztrát. Podle mnoţství krevních ztrát na něm můţeme pozorovat slabost, tendence k mdlobám, hypotenzi, apatii, neutišující pláč, kolaps, šok. Snahou je tyto krevní ztráty minimalizovat.14 V ošetřovatelské péči je potřeba zmapovat typ a charakter krvácení, jeho rozsah, intenzitu, popř. objem krevních ztrát, délku trvání krvácení. Proto je nutné několikrát denně důkladně prohlédnout celé tělo pacienta a to včetně dutiny ústní, sledovat vzhled moči, stolice, zvratků, zda neobsahují krev a cíleně se tázat rodičů, zda pozorovali jakékoliv projevy krvácení např. při čištění zubů, vznik nových hematomů apod.

13 14

FENDRYCHOVÁ, J., Péče o kriticky nemocné dítě, s. 16 VOKURKA, S., Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie, s. 99, 100

13

Nezřídka se u dětí s trombocytopenií objevuje, epistaxe, která, i přes veškerou snahu o její zástavu, musí být v některých případech ošetřena tamponádou a podáním intravenózních (i. v.) hemostatik. U těchto pacientů se můţe následně objevit meléna anebo hemateméza v důsledku spolykané krve. Proto dbáme na to, aby krev vyplivovali do emitní misky, nikoliv polykali. U dospívajících dívek se setkáváme s nadměrným prodlouţeným menstruačním krvácením, které můţe vést aţ k rozvoji anemie a v laboratoři sledujeme nejen hodnotu trombocytů, ale i hemoglobinu. V těchto případech je moţná léčba kontraceptivy. Nejzávaţnější a nejobávanější komplikací onemocnění ITP je krvácení do CNS, které hrozí při poklesu trombocytů pod hodnotu 20.109/l. Rizikovým faktorem můţe být úraz hlavy či podání léků s antiagregačním účinkem. Klinicky se manifestuje různorodou symptomatologií. Projevuje se bolestmi hlavy, zvracením, poruchami vidění, vědomí, křečemi, nálezem krvácení na očním pozadí, neurologickými příznaky, křikem dítěte. Děti s intrakraniálním krvácením jsou hospitalizovány na dětských JIP, kde jsou intenzivně sledovány a monitorovány. Pacienti s krvácením do CNS nebo s velkým, ţivot ohroţujícím krvácením, jsou indikováni k podávání trombocytových koncentrátů. Efekt jejich podání je však pouze krátkodobý (jen několik hodin), jelikoţ podané trombocyty jsou po navázání protilátky rychle destruovány v buňkách retikuloendoteliárního systému. Profylaktické podání je indikováno u dětí před plánovanými invazivními výkony (chirurgické zákroky, endoskopické výkony, punkce, extrakce zubů). Indikace se řídí dle aktuálního počtu trombocytů. U těchto pacientů musíme počítat s většími krevními ztrátami a pooperačním krvácením a intenzivně sledovat krvácení z operační rány a odpady z drénů. 15 Problémy se zástavou krvácení mohou nastat při odběrech krve anebo při zavádění periferního ţilního katétru (PŢK), který je nutné zavést vţdy bez ohledu na počet trombocytů. Krvácení stavíme kompresí krvácejícího místa anebo přiloţením lokálního hemostatika Gelasponu. Nejčastěji podávanými léky u dětí s onemocněním ITP jsou kortikoidy. Jelikoţ mají řadu neţádoucích účinků, je důleţité o nich vědět. K závaţnějším projevům patří manifestace diabetu a hypertenze, proto v průběhu kortikoterapie vyšetřujeme moč

15

POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 132

14

pacienta na přítomnost glykosurie a pravidelně sledujeme hodnoty krevního tlaku.

16

Vysokodávkované intravenózní imunoglobuliny (HD IVIG) jsou rovněţ často pouţívaným lékem. Před jejich aplikací se dětem podává antipyretikum, protoţe častým neţádoucím účinkem bývá bolest hlavy, horečka a pokles krevního tlaku. V průběhu ošetřovatelské péče se snaţíme všechny nepříjemné výkony (krevní odběry, odběry kostní dřeně apod.) provádět co nejrychleji a sníţit jejich počet na minimum.

1.3.1 Edukace Edukace

pacienta,

jeho

rodiny,

komunity,

hraje

důleţitou

roli

v ošetřovatelském procesu. Jejím cílem je pozitivně působit na chování nemocného, tak, aby léčba jeho onemocnění byla co nejvíce úspěšná. Dítě s trombocytopenií vyţaduje vţdy zvýšenou péči rodiny a individuální přístup. V prevenci je kladen důraz zejména na ochranu dítěte před úrazy, proto je většina sportovních aktivit zakázána a rodiče musí být o omezení těchto aktivit poučeni. Za nevhodné se povaţuje jízda na kole, kolečkových bruslích, gymnastika, skoky, kontaktní sporty, naopak doporučeným sportem je plavání. Děti není vhodné jakkoli fyzicky trestat. Měly by pouţívat ochranné helmy, postýlku mít obloţenou vhodným měkkým materiálem nebo spát na matraci na zemi. Všechna tato opatření jsou velmi náročná na realizaci zejména u batolat a malých dětí. 17, 18 Pokud u dítěte dojde k úrazu hlavy nebo břicha, měli by ho rodiče vţdy nechat vyšetřit lékařem. Při bolestech hlavy, respiračním infektu, krvácivých projevech a horečkách kontaktovat svého lékaře a při známkách závaţnějšího krvácení (masivní epistaxi, krvácení do měkkého patra, hematurii, hemateméze) okamţitě vyhledat pomoc zdravotníků. Rodiče je nutné poučit o zákazu pouţívání léků, které sniţují agregaci krevních destiček (Acylpyrin, Anopyrin aj.), o zákazu očkování dětí s akutní

16 17 18

Kortikosteroidy [on line], http://cs.wikipedia.org/wiki/Kortikoidy POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 129 HRSTKOVÁ, H., Trombocytopenie u dětí, Vox pediatrie, 2003, s. 24

15

formou ITP po dobu trvání trombocytopenie a ještě několik měsíců po úpravě krevního obrazu a zákazu aplikací nitrosvalových injekcí. V období chřipek se dětem nedoporučuje pobyt v kolektivech a je vhodné omezit jejich fyzickou námahu. U chronicky nemocných dětí je prospěšná spolupráce s psychologem. Při propuštění z nemocnice rodiče obdrţí kartičku s potřebnými jmény a telefonními kontakty, na které se mohou obrátit v případě konzultace nebo potíţí.19,20

19

POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 129 SMÍŠEK, P., Imunní trombocytopenická purpura- nejčastější získané krvácivé onemocnění dětského věku, Onkologická péče, 2004, s. 15-16 20

16

2 PRAKTICKÁ ČÁST

2.1 Cíle bakalářské práce Cíl 1: Zjistit rozsah vědomostí sester pracujících ve FN Olomouc o problematice ITP u dětí. Cíl 2: Zjistit rozsah vědomostí sester pracujících ve FN Brno o problematice ITP u dětí. Cíl 3: Vypracování edukačního materiálu pro všeobecné sestry FN Olomouc.

2.2 Metodika výzkumného šetření Údaje a odborné poznatky z oboru metodologie, potřebné k vytvoření dotazníku byly získány prostudováním odborné literatury. Sběr kvantitativních dat probíhal dotazníkovou formou a oslovení respondenti na ni odpovídali anonymně a dobrovolně. Dotazník obsahoval několik typů otázek. Většina z nich měla uzavřenou podobu - respondentovi byly předloţeny předem připravené odpovědi, z nichţ jednu nebo více vybral. Dále byly vyuţity otázky typu otevřeného – respondent vytvářel odpověď volně sám a polouzavřeného – respondentovi bylo předloţeno několik moţností odpovědí, a pokud mu ţádná nevyhovovala, dopsal svou vlastní odpověď do nabídky „jiné“.21 V úvodu dotazníku byli respondenti informováni o jeho účelu a poţádáni o vyplnění. Následně bylo respondentům vysvětleno, jak postupovat při vyplňování dotazníku. Kompletní dotazník obsahoval celkem 27 poloţek. Vědomostní část dotazníku byla zaměřena na cíl 1 a 2 a tvořilo ji 22 poloţek týkajících se příznaků, diagnostiky, léčby, komplikací a specifik ošetřovatelské péče o děti s ITP.

21

CHRÁSKA, M., Základy výzkumu v pedagogice, s. 92-94

17

Závěrečných 5 poloţek je zaměřeno na informace o charakteru souboru respondentů – jejich věkové kategorii, délce praxe, dosaţeném vzdělání. V rámci pilotního šetření byly dotazníky předloţeny 5 respondentům, jeţ dotazník vyplnili a vyjádřili se ke srozumitelnosti jednotlivých poloţek. U třech otázek potom došlo k úpravě nabízených variant moţných odpovědí, jelikoţ respondenti některým nerozuměli. Hlavní výzkum byl proveden na Dětské klinice (DK) a Hematoonkologické klinice (HK) Fakultní nemocnice Olomouc a na Klinice dětské onkologie (KDO) a Dětské interní klinice (DIK) Fakultní nemocnice Brno v průběhu měsíce ledna a února 2010. Účastnily se ho sestry pracující na standardních lůţkových odděleních, ambulancích, na jednotce intenzivní a resuscitační péče (JIRP) a jednotce intenzivní hematologické péče (JIHP). Soubor respondentů z FN Brno byl tvořen sestrami pracujícími pouze na dětských odděleních a ambulancích. Vzhledem k tomu, ţe se výzkumného šetření ve FN Olomouc zúčastnily jak sestry pracující na dětských odděleních, tak sestry, které pracují na odděleních pro dospělé, byly tyto dvě skupiny vyhodnoceny zvlášť. Celkem bylo rozdáno 45 dotazníků ve FN Olomouc, vrátilo se jich 38 (84%) a 3 z nich byly vyřazeny pro neúplné či chybné vyplnění poloţek. Ve FN Brno bylo rozdáno 25 dotazníků, z nichţ se vrátilo všech 25 (100%) adekvátně vyplněných. Pro zpracování získaných dat bylo tedy celkem pouţito 60 dotazníků. Data byla zpracována do četnostní tabulky s hodnotami absolutní (ni) a relativní (pi) četnosti uváděné v procentech a do grafů. K výpočtu relativní četnosti bylo pouţito vzorce: pi = ni / n, kde n představuje celkovou četnost. Pro lepší orientaci je v tabulkách správná odpověďˇ vyznačena tučným písmem. Všechny tabulky byly vytvořeny pomocí počítačového programu Microsoft Word a obrázky programem OriginPro.

18

2.3 Interpretace výsledků Položka 1 „Co je to trombocytopenie?“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 58 (97%) sníţení počtu krevních destiček a 2 (3%) respondenti zvýšení krevních destiček nad normální hodnotu.

Tabulka 1. Znalost pojmu trombocytopenie, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Dětská klinika ni pi

Olomouc Hematoonkologická klinika ni pi

ni

Brno pi

(-)

( )

(-)

( )

(-)

( )

Sníţení hladiny hemoglobinu pod normální hladinu.

0

0

0

0

0

0

Zvýšení krevních destiček nad normální hodnotu.

0

0

0

0

2

8

Snížení počtu krevních destiček pod normální hodnotu.

23

100

12

100

23

92

Sníţení počtu retikulocytů pod normální hodnotu.

0

0

0

0

0

23

100

12

100

25

Odpovědi respondentů

Celkem odpovědí

100

19

Položka 2 „Mezi hlavní funkce trombocytů patří:“ (více možností odpovědí) Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo správně 49 (82%) a špatně 11 (18%) respondentů. Respondenti z Dětské kliniky FN Olomouc odpověděli správně v 70%, z Hematoonkologické kliniky FN Olomouc v 100% a z FN Brno v 84%.

Graf 1. Znalost hlavních funkcí trombocytů - správné odpovědi, kde A= Dětská klinika, B= Hematoonkologická klinika, C= Brno.

20

Položka 3 „Jaká je doba přežívání trombocytů?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 7-10 dní 18 (30%), 3-7 dní 33 (55%), 10-15 dní 6 (10%) a 15-20 dní 3 (5%) respondentů.

Tabulka 2. Znalost doby přeţívání trombocytů, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Olomouc Odpovědi respondentů


7-10 dní

1

4

3

3-7 dní

20

88

10-15 dní

1

15-20 dní Celkem odpovědí

Brno

Hematoonkologická klinika ni pi

ni

pi

25

14

56

9

75

4

16

4

0

0

5

20

1

4

0

0

2

8

23

100

12

100

25

100

Graf 2. Znalost doby přeţívání trombocytů - správné / špatné odpovědi.

21

Položka 4 „Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) je onemocnění?“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpověděli 3 (5%) zánětlivé, 1 (2%) infekční, 41 (68%) získané a 15 (25%) vrozené. Tabulka 3. Znalost pojmu ITP, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Olomouc

Brno


Odpovědi respondentů


Zánětlivé

3

13

0

Infekční

1

4

Získané

12

Vrozené Celkem odpovědí

ni

pi

0

0

0

0

0

0

0

52

7

58

22

88

7

31

5

42

3

12

23

100

12

100

25

100

Graf 3. Znalost pojmu ITP - správné / špatné odpovědi.

22

Položka 5 „Při jaké hodnotě trombocytů dochází většinou ke spontánnímu krvácení?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 46 (76,6%) pod 20.109/l, 1 (1,6%) pod 100.109/l, 4 (6,6%) pod 70.109/l a 9 (15%) pod 50.109/l.

Tabulka 4. Vědomosti o hodnotě trombocytů vedoucí ke spontánnímu krvácení, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Brno


ni

pi

Pod 20.109/l Pod 100.109/l

17

74

10

83

19

76

1

4

0

0

0

0

Pod 70.109/l

1

4

0

0

3

12

Pod 50.10 9/l

4

18

2

17

3

12

Celkem odpovědí

23

100

12

100

25

100

Graf 4. Vědomosti o hodnotě trombocytů vedoucí ke spontánnímu krvácení - správné / špatné odpovědi. 23

Položka 6 „Jaké jsou klinické příznaky trombocytopenie?“(více možností odpovědí)

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo správně 34 (57%) a špatně 26 (43%) respondentů. Respondenti z Dětské kliniky FN Olomouc odpověděli správně v 39%, z Hematoonkologické kliniky FN Olomouc v 83% a z FN Brno v 60%.

Graf 5. Znalost klinických příznaků trombocytopenie - správné odpovědi, kde A= Dětská klinika, B= Hematoonkologická klinika, C= Brno.

24

Položka 7 „Co je to ekchymóza?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 2 (3%) krvácení z dásní, 13 (22%) krvácení do oční sítnice, 28 (47%) menší krvácení do kůţe či sliznice, 17 (28%) rozsáhlejší krvácení do kůţe.

Tabulka 5. Znalost pojmu ekchymóza, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Krvácení z dásní

2

9

0

Krvácení do oční sítnice

10

43

3

Menší krvácení do sliznice či kůže Rozsáhlejší krvácení do kůţe Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

0

0

0

2

17

1

4

13

7

58

18

72

8

35

3

25

6

24

23

100

12

100

25

100

Graf 6. Znalost pojmu ekchymóza- správné / špatné odpovědi. 25

Položka 8 „Které vyšetření je naprosto nezbytné pro určení diagnózy akutní ITP u dětí?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 38 (63%) krevní obraz+diferenciál+manuální zhodnocení nátěru, 9 (15%) vyšetření kostní dřeně, 13 (22%) vyšetření trombocytových protilátek.

Tabulka 6. Znalost nezbytného vyšetření pro diagnostiku akutní ITP u dětí, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Olomouc Odpovědi respondentů Krevní obraz + diferenciál + manuální zhodnocení nátěru Vyšetření kostní dřeně


Brno


ni

pi

11

48

7

58

20

80

5

21

0

0

4

16

Vyšetření mozkomíšního moku

0

0

0

0

0

0

Vyšetření trombocytových protilátek

7

31

5

42

1

4

Celkem odpovědí

23

100

12

100

25

100

Graf 7. Znalost nezbytného vyšetření pro diagnostiku akutní ITP u dětí - správné / špatné odpovědi. 26

Položka 9 „V jakých případech se provádí vyšetření kostní dřeně při podezření na diagnózu ITP?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpověděl 1 (2%) vţdy při podezření na ITP, 57 (95%) při podezření na leukemii, aplastickou anemii, myelodisplastický syndrom a jiné patologické procesy v kostní dřeni, 2 (3%) pouze u dětí s četnými petechiemi a hematomy.

Tabulka 7. Vědomosti o indikaci k vyšetření kostní dřeně při podezření na dg. ITP, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Vţdy při podezření na ITP

0

0

1

Při podezření na leukemii, aplastickou anemii, myelodisplastický syndrom a jiné patologické procesy v kostní dřeni

22

96

Pouze u dětí s četnými petechiemi a hematomy

1

Pouze u dětí starších 1 roku Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

8

0

0

11

92

24

96

4

0

0

1

4

0

0

0

0

0

0

23

100

12

100

25

100

27

Položka 10 „Jaké léky jsou nejčastěji používány při léčbě akutní ITP?“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 53 (88%) správně.

Tabulka 8. Znalost nejčastěji pouţívaných léků při léčbě akutní ITP, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Antibiotika

0

0

0

Imunosupresiva

1

4

Cytostatika

0

Kortikosteroidy Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

0

0

0

0

0

6

24

0

0

0

0

0

22

96

12

100

19

76

23

100

12

100

25

100

Položka 11 „Co zjišťujeme vyšetřením MAIPA (monoclonal antibody specific immobilization of plateled antigens) u onemocnění ITP?“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 51 (85%) správně.

Tabulka 9. Vědomosti o vyšetření MAIPA, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Počet retikulovaných trombocytů

0

0

0

23

100

0

Střední objem trombocytů Celkem odpovědí

Přítomnost trombocytárních protilátek Hladinu koagulačních faktorů

Brno


ni

pi

0

9

36

12

100

16

64

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

23

100

12

100

25

100 28

Položka 12 „K léčbě anti-D globulinem se přistupuje:“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 17 (28,3%) u dětí s RhD pozitivitou, 5 (8,3%) pouze u dětí po splenektomii, 20 (33,3%) v případě závaţného krvácení u ITP, 18 (30%) u dětí s RhD negativitou.

Tabulka 10. Kdy se přistupuje k léčbě anti-D globulinem, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



U dětí s RhD pozitivitou

6

27

4

Pouze u dětí po splenektomii

2

8

Brno


ni

pi

33

7

28

2

17

1

4

V případě závaţného krvácení u ITP U dětí s RhD negativitou

4

16

6

50

10

40

11

49

0

0

7

28

Celkem odpovědí

23

100

12

100

25

100

Graf 8. Kdy se přistupuje k léčbě anti-D globulinem - správné / špatné odpovědi. 29

Položka 13 „Vrchol výskytu akutní ITP u dětí je:“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 14 (23,3%) do 1 roku, 29 (48,3%) mezi 2. - 5. rokem, 14 (23,3%) mezi 5. - 10. rokem, 3 (5%) nad 10 let.

Tabulka 11. Znalost vrcholu výskytu akutní ITP u dětí, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Do 1 roku

6

27

7

Mezi 2. - 5. rokem

12

52

Mezi 5. - 10. rokem

5

Nad 10 let Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

58

1

4

1

8

16

64

21

1

8

8

32

0

0

3

26

0

0

23

100

12

100

25

100

Graf 9. Znalost vrcholu výskytu akutní ITP u dětí - správné / špatné odpovědi. 30

Položka 14 „Jaká je prognóza onemocnění ITP dětství?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 25 (42%) u 40%dětí přechází do chronicity, 2 (3%) 30-40 dětí je indikováno ke splenektomii, 30 (50%) u 80-90% dětí se hodnota trombocytů normalizuje do 6 měsíců, 3 (5%) nikdy nekončí letálně. Tabulka 12. Znalost prognózy onemocnění ITP v dětství, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Brno


ni

pi

U 40% dětí přechází onemocnění do chronicity

10

43

9

75

6

24

30-40% dětí je indikováno ke splenektomii

0

0

2

17

0

0

11

49

1

8

18

72

2

8

0

0

1

4

23

100

12

100

25

100

U 80-90% dětí se hodnota trombocytů normalizuje do 6 měsíců Nikdy nekončí letálně Celkem odpovědí

Graf 10. Znalost prognózy onemocnění ITP v dětství - správné / špatné odpovědi. 31

Položka 15 „Splenektomie u dětí s ITP bývá indikována:“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 59 (98%) u těţké chronické formy onemocnění s rezistencí na léčbu a projevy krvácení, 1 (2%) pouze u dětí s RH+ pozitivním faktorem.

Tabulka 13. Znalost indikace k provedení splenektomie u dětí s ITP, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



U dětí se zvětšenou slezinou.

0

0

0

Pouze u dětí s Rh+pozitivním faktorem.

0

0

U těžké chronické formy onemocnění s rezistencí na léčbu a projevy krvácení.

23

Je kontraindikována u dětí, které nebyly před výkonem naočkovány hemofilovou vakcínou. Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

0

0

0

1

8

0

0

100

11

92

25

100

0

0

0

0

0

0

23

100

12

100

25

100

32

Položka 16 „Pacientovi s nízkým počtem trombocytů:“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpověděli 2 (3,3%) můţeme podat pouze kortikoidy per os, 2 (3,3%) nesmíme aplikovat injekce i. v., 3 (5%) nesmíme aplikovat ţádné injekční léky a 53 (88,3%) nesmíme aplikovat injekce i. m.

Tabulka 14. Znalost zásad podávání léků pacientům s nízkým počtem trombocytů, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Olomouc Odpovědi respondentů Můţeme podat pouze kortikoidy per os Nesmíme aplikovat injekce i. v.


Brno


ni

pi

0

0

0

0

2

8

0

0

0

0

2

8

Nesmíme aplikovat ţádné injekční léky Nesmíme aplikovat injekce i. m.

3

12

0

0

0

0

20

88

12

100

21

84

Celkem odpovědí

23

100

12

100

25

100

Graf 11. Znalost zásad podávání léků pacientům s nízkým počtem trombocytů - správné / špatné odpovědi. 33

Položka 17 „Co je to punkce kostní dřeně?“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 60 (100%) správně. Tabulka 15. Znalost pojmu punkce kostní dřeně, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Odběr úlomku kosti

0

0

0

Odběr buněk kostní dřeně

23

100

Odběr úlomku a tkáně kostní dřeně

0

Odběr krve z CŢK Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

0

0

0

12

100

25

100

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

23

100

12

100

25

100

Položka 18 „K základním intervencím při epistaxi patří:“ Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo správně 36 (60%) a špatně 24 (40%) respondentů. Respondenti z Dětské kliniky FN Olomouc odpověděli správně v 39%, z Hematoonkologické kliniky FN Olomouc v 41% a z FN Brno v 88%.

Graf 12. Znalost základních intervencí při epistaxi - správné odpovědi, kde A= Dětská klinika, B= Hematoonkologická klinika, C= Brno. 34

Položka 19 „Rizikovými faktory krvácení do CNS jsou:“ (možnost více odpovědí)


Graf 13. Znalost rizikových faktorů krvácení do CNS - správné odpovědi, kde A= Dětská klinika, B= Hematoonkologická klinika, C= Brno.

35

Položka 20 „Trombokoncentráty mají být podány:“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 39 (65%) co nejrychleji po dodání na oddělení, 11 (18%) do 1 hodiny, 6 (10%) do 2 hodin, 4 (7%) do 12 hodin pokud jsou uchovávány v lednici.

Tabulka 16. Znalost podávání trombokoncentrátů, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Olomouc Odpovědi respondentů Co nejrychleji po dodání na oddělení Do 1 hodiny Do 2 hodin Do 12 hodin pokud jsou uchovávány v lednici Celkem odpovědí


Brno


ni

pi

13

57

12

100

14

56

7 3 0

31 12 0

0 0 0

0 0 0

4 3 4

16 12 16

23

100

12

100

25

100

Graf 14. Znalosti podávání trombokoncentrátů - správné / špatné odpovědi. 36

Položka 21 „Jaký je bezprostřední postup při rozvoji komplikací během podání transfuzního přípravku?“ (možnost více odpovědí)


Graf 15. Postup při rozvoji komplikací během transfúze - správné odpovědi, kde A= Dětská klinika, B= Hematoonkologická klinika, C= Brno.

37

Položka 22 „K nežádoucím účinkům kortikoterapie nepatří:“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 6 (10%) zvýšení TK, zvýšení hladiny glykemie, 15 (25%) vznik otoků, 24 (40%) úporné svědění pokoţky, 15 (25%) poruchy imunity.

Tabulka 17. Znalost neţádoucích účinků kortikoterapie, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).

Olomouc Odpovědi respondentů Zvýšení TK, zvýšení hladiny glykemie Vznik otoků Úporné svědění pokožky Poruchy imunity Celkem odpovědí


Brno


ni

pi

2

8

0

0

4

16

5 4 12 23

24 16 52 100

3 6 3 12

26 48 26 100

7 14 0 25

28 56 0 100

Graf 16. Znalost neţádoucích účinků kortikoterapie - správné / špatné odpovědi. 38

Položka 23 „Kolik je vám let?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpověděli 3 (5%) do 20 let, 26 (43%) 21-30 let, 19 (32%) 31-40 let, 7 (12 %) 41-50 let a 5 (8%) nad 50 let.

Tabulka 18. Věk respondentů, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Do 20 let 21-30 let 31-40 let 41-50 let Nad 50 let Celkem odpovědí

0 10 7 3 3 23

Brno


0 43 33 12 12 100

2 7 3 0 0 12

17 57 26 0 0 100

ni

pi

1 9 9 4 2 25

4 36 36 16 8 100

Graf 17. Věk respondentů.

39

Položka 24 „Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví?“

Z celkového počtu 60 respondentů (100%) odpovědělo 11 (18%) do 5 let, 17 (28%) do 10 let, 6 (10%) do 15 let, 12 (20%) do 20 let a 14 (23%) nad 20 let.

Tabulka 19. Délka práce ve zdravotnictví, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Do 5 let Do 10 let Do 15 let Do 20 let Nad 20 let Celkem odpovědí

3 6 1 6 7 23

12 25 4 24 35 100

Brno

Hematoonkologická klinika ni pi 5 4 1 1 1 12

43 33 8 8 8 100

ni

pi

3 7 4 5 6 25

12 28 16 20 24 100

Graf 18. Délka práce ve zdravotnictví.

40

Položka 25 „Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?“

Z celkového počtu respondentů udalo 50 (83%) středoškolské vzdělání, 4 (7%) vysokoškolské, 4 (7%) vyšší odborné, 2 (3%) zdravotnický asistent.

Tabulka 20. Nejvyšší dosaţené vzdělání, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Střední

21

92

9

Vysokoškolské

1

4

Vyšší odborné

1

Zdravotnický asistent Celkem odpovědí

Brno


ni

pi

76

20

80

1

8

2

8

4

0

0

3

12

0

0

2

16

0

0

23

100

12

100

25

100

Graf 19. Nejvyšší dosaţené vzdělání.

41

Položka 26 „Studovala jste pomaturitní specializační studium?“ Z celkového počtu 60 (100%) respondentů jich 31 (52%) studovalo pomaturitní specializační studium a 29 (48%) ne.

Graf 20. Absolvování pomaturitního specializačního studia.

Položka 27 „ Pracujete na:“ Z celkového počtu 60 (100%) respondentů jich 48 (80%) pracovalo na pediatrickém oddělení a 12 (20%) na oddělení pro dospělé. Tabulka 21. Zaměstnání respondentů, kde ni resp. pi značí absolutní četnost odpovědí na danou otázku resp. její relativní četnost ( ).



Pediatrickém oddělení

23

100

0

Oddělení pro dospělé

0

0

Jiné

0

Celkem odpovědí

23

Brno


ni

pi

0

25

100

12

100

0

0

0

0

0

0

0

100

12

100

25

100

42

DISKUZE

Cílem této práce bylo zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester o onemocnění ITP u dětí. Výzkumného šetření se zúčastnilo celkem 60 (100%) respondentů. Identifikačními údaji byly zjišťovány věk, délka práce ve zdravotnictví, úroveň nejvyššího dosaţeného vzdělání, absolvování specializačního pomaturitního studia a pracoviště respondentů. Nejpočetněji zastoupenou skupinou byli respondenti ve věku 21-30 let a to v počtu 26 (43%), nejmenší skupinu tvořili jedinci nad 50 let v počtu 5 (8%) respondentů. Nejčastěji byli respondenti středoškolsky vzděláni, coţ uvedlo 50 (83%) respondentů, vysokou školu a vyšší odbornou školu studovalo stejný počet, tj. 4 (7%). 31 (52%) respondentů absolvovalo specializační pomaturitní studium, nejčastěji v oboru intenzivní péče v pediatrii a to v 15 (48%) případech, následována specializací ošetřovatelské péče v pediatrii 10 (32%), ostatní 6 (20%) konkrétní specializaci neuvedli. Podstatná část respondentů 48 (80%) pracovala na pediatrickém oddělení a zbývajících 12 (20%) na oddělení pro dospělé. Nejvíce respondentů 17 (28%) uvedlo, ţe ve zdravotnictví pracuje do 10 let, druhou nejpočetnější skupinu 14 (23%) tvořili respondenti s praxí ve zdravotnictví nad 20 let a nejméně 6 (10%) byli zastoupeni respondenti s praxí do 15 let. Prvním cílem bylo zjistit vědomosti o problematice onemocnění ITP u dětí u sester pracujících ve FN Olomouc. Druhý cíl byl zaměřen na zjištění těchto vědomostí u sester pracujících ve FN Brno. Zjistili jsme, ţe na otázku znění „co je to trombocytopenie“, „co zjišťujeme vyšetřením MAIPA“ a „co je to punkce kostní dřeně“ v 100% správně odpověděly sestry z DK i HK. Většina správných odpovědí byla také uváděna v otázkách týkajících se indikace pacientů s ITP ke splenektomii a vyšetření kostní dřeně a nejčastěji pouţívaných léků při léčbě akutní ITP. Sestry z FN Brno měly 100% správných odpovědí na otázky „co je to punkce kostní dřeně“ a „kdy bývá indikována splenektomie u dětí s ITP“. Většina správných odpovědí byla také u otázek znalosti pojmu trombocytopenie a indikací k vyšetření kostní dřeně. Z uvedených údajů lze konstatovat, ţe výsledky odpovědí na tyto otázky jsou srovnatelné mezi oběma FN. Znalost hlavních funkcí trombocytů správně prokázalo 16 (70 %) sester z DK, 100% sester z HK a 21 (84%) sester z FN Brno. Z výsledků je patrné, ţe sestry z DK a 43

FN Brno, které pracují i na jiných odděleních a ambulancích (gastroenterologie, endokrinologie, kardiologie, neurologie, atd.) se tak dobře v této problematice neorientují, jako sestry ze specializovaného pracoviště HK. ITP

řadíme

k

získaným,

imunitou

podmíněným

onemocněním.22

Respondentům byly nabídnuty čtyři moţnosti odpovědí. Překvapivě odpověděly 3 (13%) sestry z DK, ţe jde o onemocnění zánětlivé, 7 (31%) o vrozené a 1 (4%) dokonce infekční. Sestry z HK volily z nesprávných moţností pouze odpověď vrozené v 5 (42%) případech, jinak odpovídaly správně. Sestry z FN Brno na tuto otázku odpovídaly správně ve 22 (88%) případech, ostatní volily moţnost vrozené. Výsledek vypovídá o skutečnosti, ţe sestry se orientují v základním dělení trombocytopenií na získané a vrozené, ale ne všechny znají podstatu onemocnění. Jak uvádí literatura, u pacientů s trombocytopenií dochází ke spontánnímu krvácení většinou při hodnotách pod 20.109/l.23 Avšak 1 (4%) sestra z DK se domnívala, ţe je to hodnota pod 100.109/l, 1 (4%) označila hodnotu pod 70.109/l a 4 (18%) sestry se domnívaly, ţe správnou odpovědí je pod 50.109/l. Ostatní 17 (74%) odpověděly správně. Sestry z HK odpověděly v 10 (83%) správně, pouze 2 (17%) označily hodnotu pod 50.109/l. FN Brno odpovědělo správně v 19 (76%). Můţeme konstatovat, ţe sestry z HK odpovídaly lépe neţ ostatní, coţ je vzhledem k jejich práci na hematologickém oddělení pochopitelné. Trombocytopenie se klinicky můţe manifestovat různými projevy krvácení. Můţe jít o krvácení z dásní, petechie, hematomy, epistaxi, ale i hematurii a krvácení do GIT.24 Pouze 9 (39%) sester z DK správně zvolilo všechny alternativy, dalších 9 (39%) označilo pouze moţnost epistaxe, krvácení z dásní, petechie, hematomy, ale hematurii a krvácení do GIT neoznačilo. Zbytek 5 (22%) pak volilo různé kombinace včetně nesprávné varianty nevolnost a zvracení. Na HK odpovídalo 10 (83%) správně. Z FN Brno znalo příznaky trombocytopenie 15 (60%) sester. Ukázalo se, ţe sestry z DK ve většině případů neví, ţe ITP se můţe projevit hematurií a krvácením do GIT. U odpovědí z FN Brno, jsme očekávali lepší výsledek, jelikoţ odpovídaly sestry z interní kliniky, kde se tito pacienti léčí a sestry z onkologické kliniky, které se s projevy trombocytopenie u svých pacientů určitě setkávají.

22

PENKA, M., Neonkologická hematologie, s. 110 VOKURKA, S., Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie, s. 97 24 VOKURKA, S., Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie, s. 99 23

44

Pojmem ekchymóza rozumíme menší krvácení do sliznice či kůţe a u dětí s ITP se vyskytuje především v dutině ústní. Sestry z DK se domnívaly v 8 (35%), ţe jde o rozsáhlejší krvácení do kůţe, v 10 (43%) krvácení do oční sítnice a ve 2 (9%) myslely, ţe se jedná o krvácení z dásní. Sestry z HK volily v 7 (58%) správnou variantu, zbytek odpověděl „rozsáhlejší krvácení do kůţe“ anebo „krvácení do oční sítnice“. Nejlépe odpověděly sestry z FN Brno a to v 18 (72%). Pro

diagnostiku

ITP

u

dětí

je

stěţejní

vyšetření

krevního

obrazu+diferenciálu+manuálního zhodnocení nátěru periferní krve, coţ správně zodpovědělo 11 (48%) sester z DK, 7 (58%) z HK a 20 (80%) z FN Brno.25 Nejčastější nesprávnou

odpovědí

sester

ze

všech

pracovišť

byla

varianta

„vyšetření

trombocytových protilátek“, které je pouze pomocným vyšetřením v diagnostice, následovaná volbou „vyšetření kostní dřeně“. Toto se však provádí zejména v případech, kdy si diagnózou nejsme jisti anebo pokud onemocnění přešlo do chronicity. Výsledky ukazují, ţe sestry vědí jaké vyšetření je třeba obecně při onemocnění ITP provést. Jak uvádí literatura, vrchol výskytu ITP u dětí je mezi 2. -5. rokem.26 Zatím co sestry z DK ve 12 (52%) odpověděly správně, sestry z HK se domnívaly, ţe jde o děti do 1 roku v 7 (58%) odpovědí. Pouze 1 (8%) sestra z HK odpověděla správně. Nejčastěji špatně volenou věkovou kategorií bylo uváděno do 1 roku u sester z obou klinik. U této věkové skupiny se trombocytopenie vyskytuje, ale jde často o jinou formu neţ idiopatickou. Sestry FN Brno odpověděly v 16 (64%) správně, nejčastěji volili chybně věkovou hranici 5. -10. let a to v 8 (2%) odpovědích. Zajímavé byly odpovědi na otázku prognózy onemocnění ITP v dětství. 11 (49%) sester z DK správně označilo, ţe hodnota trombocytů se u 80-90% dětí normalizuje do 6 měsíců. Dalších 10 (43%) se domnívalo, ţe u 40 % dětí přechází do chronicity a 2 (8%) si myslely, ţe nemoc nikdy nekončí smrtelně. U sester z HK došlo k mylnému závěru o prognóze onemocnění u 11 (92%) sester, kdy označily přechod do chronicity a to v 9 (75%). Jelikoţ jsou pacienti s chronickou formou ITP, po dovršení 18 let věku předáváni do péče HK, kde jsou nadále sledováni a hospitalizováni, mohlo toto nesprávnost odpovědí sester z HK ovlivnit. Sestry z FN Brno odpověděly správně v 18 (72%) případech. 25 26

POSPÍŠILOVÁ, D., Trombocytopenie v dětském věku, Dětská hematologie, s. 125 tamtéţ

45

Důleţitou zásadou v ošetřovatelské péči o pacienty s nízkým počtem trombocytů je skutečnost, ţe jim nesmíme aplikovat injekce i. m. pro nebezpečí vzniku nitrosvalového hematomu, který je velice bolestivý. Toho si je vědomo 100% sester z HK a 20 (88%) z DK. Překvapivě si 3 (12%) sestry z DK myslely, ţe takovému pacientovi nemůţeme aplikovat ţádné injekční léky. Z FN Brno 21 (84%) sester znalo správnou odpověď, ale 2 (8%) by neaplikovaly ţádné léky i. v. a 2 (8%) by pacienta léčily pouze kortikoidy per os. Ze získaných dat je znatelné, ţe sestry jsou ve většině případů informovány o komplikacích i. m. podání léků u pacientů s trombocytopenií. Nezřídka u dětí s nízkým počtem trombocytů dochází k epistaxi. Jak uvádí Vokurka, k základním intervencím při epistaxi patří předklonit hlavu, stlačení nosních křídel, aplikace studených obkladů na zátylek.27 Zjišťovali jsme, jaké intervence by sestry uplatnily při snaze o její zástavu. Všechny tři zmíněné alternativy zvolilo 9 (39%) sester z DK a 5 (41%) z HK a nejvíce sestry z FN Brno ve 22 (80%). Nejčastější volenou odpovědí byla moţnost předklonit hlavu + aplikovat studené obklady na zátylek. Pouze 1 sestra ze všech zvolila v odpovědi variantu zaklonit hlavu. Z výsledků vyplynulo, ţe aplikace studených obkladů na zátylek při epistaxi u sester z FN Olomouc nebývá tak často vyuţívána, jako u sester z FN Brno. Nejzávaţnější komplikací onemocnění ITP je krvácení do CNS. I kdyţ k ní dochází jen v necelém 1% případů, měly by na tuto komplikaci sestry vţdy pamatovat.28 Respondenti měli určit, které faktory u tohoto typu krvácení patří mezi rizikové. Odpovědi ukázaly, ţe sestry mají v tomto směru deficit ve znalostech. Správnou odpověď „počet trombocytů pod 50.109/l, úraz hlavy, podání léků s antiagregačním účinkem“, udaly pouze 3 (13%) sestry z DK a 4 (33%) sestry z HK. Velmi často sestry zvolily pouze moţnost počet trombocytů pod 50.109/l a úraz hlavy, ale léky s antiagregačním účinkem mezi rizikové faktory nezařadily, coţ je velkým nedostatkem. Vţdyť uţívání takových léků můţe pacientovi s ITP způsobit váţné krvácivé komplikace. U sester z FN Brno byly odpovědi uspokojivější, 12 (48%) jich správně odpovědělo. Ačkoli trombokoncentráty se dětem s ITP podávají zřídka, můţeme se s jejich aplikací setkat v průběhu péče o takového pacienta. Jelikoţ mají být podány co nejrychleji po dodání na oddělení, zkoumali jsme, zda tuto skutečnost sestry vědí. 27 28

srov. VOKURKA, S., Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie, s. 103 CETKOVSKÝ, P., Intenzivní péče v hematologii, s. 292

46

Sestry z HK kliniky odpověděly správně v 100%. Avšak 7 (31%) sester z DK a 4 (16%) z FN Brno by trombokoncentrát aplikovalo do 1 hodiny. 3 sestry z DK (12%) a 3 (12%) z FN Brno by dokonce trombokoncentrát podaly do 2 hodin po dodání, čímţ by pacienta mohly výrazně poškodit. Udivující byla odpověď 4 (16%) sester z FN Brno, které by trombokoncentrát podaly do 12 hodin v případě, ţe je uchováván v lednici, coţ není přípustné. Je vidět, ţe sestry z HK mají s podáváním trombokoncentrátů velké zkušenosti, coţ ale neplatí o všech sestrách z DK ani FN Brno. Vysvětlením můţe být fakt, ţe na některých odděleních a ambulancích DK v Olomouci se trombokoncentáty aplikují zcela výjimečně, vyjma oddělení hematoonkologického a jednotky dětské intenzivní péče. Ve FN Brno mohou být nesprávné odpovědi dány nezkušeností některých sester. Dále nás zajímalo, jak by se sestry bezprostředně zachovaly, pokud by během podání transfuzního přípravku došlo k rozvoji komplikací. Správnou moţnost „okamţitě ukončit aplikaci transfuzního přípravku“ a „okamţitě přivolat lékaře“ udalo 13 (57%) sester z DK , 7 (58%) z HK a 10 (40%) z FN Brno. Často označovaly ještě varianty „okamţitě aplikovat Hydrocortison i. v.“ a „okamţitě provést protišoková opatření“, které ale k bezprostřednímu postupu nepatří. Je zřejmé, ţe sestry vědí, jak postupovat při této komplikaci, ale bez ordinace lékaře by neměly aplikovat ţádný lék, maximálně jej mohou přichystat k aplikaci a vyčkat pokynů lékaře. Kortikoterapie, která je základním léčebným postupem v léčbě ITP, má kromě svých pozitivních účinků na základní onemocnění také řadu negativních- neţádoucích účinků. Sestry měly z daných moţností „zvýšení TK, zvýšení hladiny glykemie“, „vznik otoků“, „úporné svědění pokoţky“ a „poruchy imunity“ vybrat moţnost, která k negativním účinkům nepatří. Správně ji zvolilo 14 (56%) sester z FN Brno, 6 (48%) z HK a 4 (16%) sestry z DK. Aţ 12 (52%) sester z DK odpovědělo nesprávně „poruchy imunity“. Jelikoţ se kortikoidy podávají dětem s rozličnými diagnózami, nejenom dětem s ITP, byl tento výsledek překvapivý. Je moţné, ţe sestry nevěnovaly dostatečnou pozornost znění otázky. Třetím cílem bylo vypracovat edukační materiál, který by všeobecným sestrám z FN Olomouc mohl slouţit k získání základních informací o onemocnění a ošetřovatelské péči o děti s ITP a pomohl sestrám, které nastupují na pracoviště s těmito pacienty k rychlejší adaptaci. 47

ZÁVĚR

Imunitní trombocytopenická purpura představuje onemocnění, jeţ můţe pacientovi v nemalé míře na různě dlouhou dobu výrazně ovlivnit kvalitu a způsob jeho dosavadního ţivota. Znalost problematiky ITP u dětí je důleţitá jak pro zdravotníky, kteří o tyto děti pečují, tak pro jejich nejbliţší, jelikoţ dítě s trombocytopenií vyţaduje vţdy individuální přístup a zvýšenou péči.29 Cílem bakalářské práce bylo zjistit rozsah vědomostí všeobecných sester o problematice onemocnění ITP u dětí. Výzkumné šetření bylo provedeno formou dotazníků. Zkoumaný soubor tvořilo 60 respondentů, kterými byly všeobecné sestry pracující na Dětské (23 respondentů) a Hematologické klinice (12 respondentů) FN Olomouc a Klinice dětské onkologie a Dětské interní klinice FN Brno (25 respondentů). Výzkumné šetření nám poskytlo identifikační údaje zaměřené na věk, délku praxe, nejvyšší dosaţené vzdělání a také na absolvování specializačního studia. Nejpočetnější skupinu tvořili respondenti ve věku 21-30 let, se středoškolským vzděláním. Specializační studium absolvovalo 31 (52%) sester nejčastěji v oboru intenzivní péče v pediatrii. Většina sester 48 (80%) pracovala na pediatrickém oddělení, ostatní na oddělení pro dospělé. Prvním a druhým cílem bylo zjistit rozsah vědomostí sester na vybraných pracovištích dvou FN o problematice onemocnění idiopatickou trombocytopenickou purpurou u dětí. Výzkumem bylo zjištěno, ţe většina všeobecných sester ví, co znamená pojem trombocytopenie, co je to punkce kostní dřeně, jakými léky se trombocytopenie léčí a v jakých případech bývá pacient indikován k provedení splenektomie. Odpovědi na další otázky jiţ byly méně suverénní. ITP řadíme k získaným onemocněním, která jsou podmíněna imunitou. Tento fakt, si neuvědomilo celkem 19 (32%) sester, jeţ označily v 15 (79%), ţe jde o onemocnění vrozené, v 3 (16%) zánětlivé a v 1 (5%) případě dokonce onemocnění infekční. Klinické příznaky trombocytopenie správně zodpovědělo 4 (57%) respondentů, kteří označili varianty krvácení z dásní, petechie, hematomy, epistaxi, hematurii a krvácení do GIT. 29

HRSTKOVÁ, H., Trombocytopenie u dětí, Vox pediatrie, 2003, s. 24

48

Dalších 26 (43%) respondentů správně neurčilo, jak se můţe trombocytopenie projevit, přičemţ často neoznačili moţnost hematurie a krvácení do GIT. Pojem ekchymóza, který označuje menší krvácení do sliznice či kůţe, byl správně pojmenován 47% respondentů. Zbylých 28% se domnívalo, ţe označuje rozsáhlejší krvácení do kůţe, 22% krvácení do oční sítnice a 3% krvácení z dásní. Vrchol výskytu akutní ITP u dětí, který je mezi 2. - 5. rokem zodpovědělo správně 29 (48%) respondentů, dalších 14 (23,3%) se mylně domnívalo, ţe ITP se vyskytuje nejčastěji u dětí do 1 roku, 14 (23,3% ) mezi 5. - 10. rokem a 3 (5%) nad 10 let věku dítěte. Prognózou onemocnění ITP v dětství si nebylo jisto 50% všech respondentů. V této otázce chybovaly nejvíce sestry z HK FN Olomouc, z nichţ odpověděla pouze jedna správně, ţe u 80-90% dětí se hodnota trombocytů normalizuje do 6 měsíců. Ostatní se převáţně domnívaly, ţe u 40% dětí přechází onemocnění do chronicity. Rizikové faktory krvácení do CNS, jimiţ byly počet trombocytů pod 50.109/l, úraz hlavy a podání léků s antiagregačním účinkem překvapivě správně zodpovědělo jen 19 (32%) respondentů. Ukázalo se, ţe sestry mezi ně často nezařadily antiagregační léky, jejichţ podání by pro pacienta s ITP mohlo mít fatální následky. Trombokoncentrát by co nejrychleji po dodání na oddělení podalo 65% sester. Ale aţ 11 (18%) by ho aplikovalo do 1 hodiny, 6 (10%) do 2 hodin a 4 (7%) sestry aţ do 12 hodin pokud by byl uchováván v lednici. Nejvíce nesprávně odpovídaly sestry z FN Brno a to v 14 (56%) případech. Úporné svědění pokoţky nepatří k neţádoucím účinkům kortikoterapie, jak správně zvolilo 14 (56%) sester z FN Brno, 6 (48%) sester z HK a 4 (16%) z DK FN Olomouc. Celkově však špatně odpovědělo 60 % respondentů, jeţ by nejčastěji mezi tyto účinky nezařadilo poruchy imunity a vznik otoků. Z výsledných údajů vyplývá, jak sestry obou FN odpovídaly a je moţné sdělit, ţe cíl 1 a cíl 2 byl splněn. Třetím cílem bylo vytvořit edukační materiál pro všeobecné sestry pracující ve FN Olomouc, který by jednoduše pojednával o problematice ITP u dětí a pomohl tak sestrám snáze čerpat informace o této problematice. Závěrem lze konstatovat, ţe sestry mají dostatečné znalosti v oblasti samotného pojmu trombocytopenie, vědí, jaké jsou základní projevy tohoto onemocnění a jakým způsobem ho lze diagnostikovat a léčit. Avšak ve více specifických otázkách týkajících se péče a problematiky ITP vůbec, prokázaly určité nedostatky. Je jen na nich, zda v rámci zvyšování úrovně svých vědomostí budou pátrat po nových 49

informacích a skutečnostech, které by jim mohly tyto nedostatky pomoci překonat. Potřebné informace mohou čerpat například z knihy z roku 2005 Dětská hematologie profesora Starého, kde je podrobně problematika ITP u dětí popsána. Témata, odborné kazuistiky a prezentace týkající se ošetřovatelské péče o děti s ITP a z oboru hematologie, mohou sestry získat svou účastí na odborných seminářích a pracovních konferencích, pořádaných českými a slovenskými dětskými hematology. Zde všeobecné sestry prezentují svoje zkušenosti a postřehy z praxe, které jsou pro nás, zdravotnický personál nejcennější.

50

LITERATURA A PRAMENY

CETKOVSKÝ, Petr, aj. Intenzivní péče v hematologii. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. 572 s. ISBN 80-7262-255-2. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava, KLIMOVIĆ, Michal, aj. Péče o chronicky nemocné dítě. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 414 s. ISBN 80-7013-427-5. HLADÍK, Michal. Dětské lékařství pro studenty ošetřovatelství. 1. vyd. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2008. 222 s. ISBN 978-80-7248-0. HRSTKOVÁ, Hana. Trombocytopenie u dětí. Vox pediatrie. Praha: Medix. ISSN 1213-2241. 2003, roč. 3, č. 9, s. 22-24. CHRÁSKA, Miroslav, Základy výzkumu v pedagogice, 2 vyd. Olomouc: Vydavatelství University Palackého, 1998. 257 s. ISBN 80-7067-798-8. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2. JAVŮRKOVÁ, Alena. Jak dítě proţívá chronickou nemoc. Děti a my. Praha: Portál. ISSN 0323-1879. 2001, roč. 31, č. 4, s. 17-18. KLENER, Pavel, aj. Hematologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2003. 115 s. ISBN 80-7262210-2. KLENER, Pavel, aj. Vnitřní lékařství, 3. vyd. Praha: Karolinum: Galén, 2006. 555 s. ISBN 80-7262-431-8 KLODOVÁ, Drahomíra, aj. Individuální přístup v terapii chronické formy ITP u dětínaše

zkušenosti.

Československá

pediatrie.

Praha:

Státní

zdravotnické

nakladatelství. ISSN 0069-2328. 2001, roč. 52, č. 2, příloha s. 13. MAREČKOVÁ, Jana. NANDA- International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a NOC klasifikace. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2006. 80 s. ISBN 80-7368-109-9. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3

51

MAREŠOVÁ, Gabriela. Dětský pacient a hodnotový systém. Sestra. Praha: Mladá fronta. ISSN 1210-0404. 2009, roč. 19, č. 5, s. 38-39. MÍČKOVÁ, Iveta. Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu. Sestra. Praha: Mladá fronta. ISSN 1210-0404. 2009, roč. 19, č. 12, s. 44-45. MIHÁL, Vladimír, aj. Vybrané kapitoly z pediatrie II. 1. vyd. Olomouc: Universita Palackého, 1998. 127 s. ISBN 80-7067-850-x. MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 204 s. ISBN 80-247-1190-7 NEČASOVÁ, Anna, aj. Vybrané kapitoly dětského lékařství a ošetřovatelské péče o děti a dorost. Díl II. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996. 245 s. ISBN 80-7013-223-x. PENKA, Miroslav, BULIKOVÁ, Alena, aj. Neonkologická hematologie. 2. vyd. Praha: Grada, 2009. 240 s. ISBN 978-80-247-2299-3. POSPÍŠILOVÁ, Dagmar, aj. Moţnosti vyuţití anti-D globulinu v léčbě dětí s chronickou formou ITP. Pediatrie pro praxi. ISSN 1213-0494. 2004, č. 5, s. 252256. POSPÍŠILOVÁ, Dagmar. Vrozené trombocytopenie v dětském věku. Postgraduální medicína. Praha: Mladá fronta. ISSN 1212-4184. 2008, roč. 10, č. 5, s. 480-488. SEDLÁŘOVÁ, Petra, aj. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 248 s. ISBN 978-80-247-1613-8 SMÍŠEK, Petr. Imunní trombocytopenická purpura- nejčastější získané krvácivé onemocnění dětského věku. Onkologická péče. Praha: Bristol- Meyers squibb. ISSN 1214-5602. 2004, roč. 8, č. 1, s. 14-16. STARÝ, Jan, aj. Dětská hematologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 251 s. ISBN 807262-327-3. STARÝ, Jan, SMÍŠEK, Petr, aj. Imunní (idiopatická) trombocytopenická purpuraincidence, diagnostické a léčebné přístupy v české republice. Československá pediatrie. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství. ISSN 0069-2328. 2001, roč. 56, č. 3, s. 111-115. STOŢICKÝ, František, PIZINGEROVÁ, Kateřina. Nemoci dětského věku. 3. vyd. Praha: Karolinum, 2003. 296 s. ISBN 80-246-0711-5 VESELÁ, Kateřina. Proţívání nemoci a hospitalizace dětským pacientem. Sestra. Praha: Mladá fronta. ISSN 1210-0404. 2007, roč. 17, č. 1, s. 50. 52

VOKURKA, Martin, aj. Patofyziologie pro nelékařské směry. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005. 217 s. ISBN 80-246-0896-0. VOKURKA, Samuel, aj. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4. KORTIKOSTEROIDY.

Neţádoucí

účinky

[on

line].

Dostupné

na

www:

SUKOVÁ, Martina, SMÍŠEK, Petr, STARÝ, Jan. Imunitní trombocytopenická purpura [on line]. Dostupné na www:

53

SEZNAM ZKRATEK

aj.

a jiné

apod.

a podobně

CNS

centrální nervový systém

CŢK

centrální ţilní katétr

dg.

diagnóza

DK

Dětská klinika

DIK

Dětská interní klinika

FN

Fakultní nemocnice

FNO

Fakultní nemocnice Olomouc

GIT

gastrointestinální trakt

HD IVIG

vysokodávkované imunoglobuliny

HK

Hematoonkologická klinika

i. m.

intramuskulární

i. v.

intravenózní

ITP

Idiopatická trombocytopenická purpura

IVIG

intravenózní imunoglobuliny

KDO

Klinika dětské onkologie

MAIPA

Monoclonal antibody specific immobilization of plateled antigens

PŢK

periferní ţilní katétr

RES

retikuloendotelový systém

resp.

respektive

tj.

to je

54

SEZNAM GRAFŮ

Graf 1

Znalost hlavních funkcí trombocytů ………………….............

Graf 2

Znalost doby přeţívání trombocytů …………………………... 21

Graf 3

Znalost pojmu ITP ……………………………………............. 22

Graf 4

Vědomosti o hodnotě trombocytů vedoucí ke spontánnímu

20

krvácení …………………………………………………….....

23

Graf 5

Znalost klinických příznaků trombocytopenie ………………….

24

Graf 6

Znalost pojmu ekchymóza ……………………………............

25

Graf 7

Znalost nezbytného vyšetření pro diagnostiku akutní ITP u dětí ………………………………………………………...... 26

Graf 8

Kdy se přistupuje k léčbě anti-D globulinem ………………… 29

Graf 9

Znalost vrcholu výskytu akutní ITP u dětí ……………............

30

Graf 10

Znalost prognózy onemocnění ITP v dětství …………………

31

Graf 11

Znalost zásad podávání léků pacientům s nízkým počtem trombocytů ……………………………………………………

33

Graf 12

Znalost základních intervencí při epistaxi ……………............. 34

Graf 13

Znalost rizikových faktorů krvácení do CNS ………………… 35

Graf 14

Znalost podávání trombokoncentrátů ………………………… 36

Graf 15

Postup při rozvoji komplikací během transfúze ………………

Graf 16

Znalost neţádoucích účinků kortikoterapie …………………... 38

Graf 17

Věk respondentů ……………………………………………… 39

Graf 18

Délka práce ve zdravotnictví …………………………............. 40

Graf 19

Nejvyšší dosaţené vzdělání …………………………………... 41

Graf 20

Absolvování pomaturitního specializačního studia …………... 42

37

55

SEZNAM TABULEK

Tab. 1

Znalost pojmu trombocytopenie ……………………………………...

19

Tab. 2

Znalost doby přeţívání trombocytů …………………………………..

21

Tab. 3

Znalost pojmu ITP ……………………………………………………

22

Tab. 4

Vědomosti o hodnotě trombocytů vedoucímu ke spontánnímu krvácení …………………………………………………………….....

23

Tab. 5

Znalost pojmu ekchymóza ……………………………………………

25

Tab. 6

Znalost nezbytného vyšetření pro diagnostiku akutní ITP u dětí …...... 26

Tab. 7

Vědomosti o indikaci k vyšetření kostní dřeně při podezření na dg. ITP…

27

Tab. 8

Znalost nejčastěji pouţívaných léků při léčbě akutní ITP ……………

28

Tab. 9

Vědomosti o vyšetření MAIPA ………………………………………. 28

Tab. 10

Kdy se přistupuje k léčbě anti-D globulinem ………………………… 29

Tab. 11

Znalost vrcholu výskytu akutní ITP u dětí …………………………… 30

Tab. 12

Znalost prognózy onemocnění ITP v dětství …………………………

31

Tab. 13

Znalost indikace k provedení splenektomie u dětí s ITP ……………

32

Tab. 14

Znalost

zásad

podávání

léků

pacientům

s nízkým

počtem

trombocytů………………………………………………………….....

33

Tab. 15

Znalost pojmu punkce kostní dřeně …………………………………..

34

Tab. 16

Znalost podávání trombokoncentrátů ………………………………...

36

Tab. 17

Znalost neţádoucích účinků kortikoterapie …………………………..

38

Tab. 18

Věk respondentů ……………………………………………………...

39

Tab. 19

Délka

práce ve zdravotnictví …………………………………………..

40

Tab. 20

Nejvyšší dosaţené vzdělání …………………………………………..

41

Tab. 21

Zaměstnání respondentů ……………………………………………...

42

56

SEZNAM PŘÍLOH

Příl. 1

Dotazník …………………………………………………………...

58

Příl. 2

Souhlas s výzkumným šetřením ve FN Olomouc …………………

63

Příl. 3

Souhlas s výzkumným šetřením ve FN Brno ……………………...

64

Příl. 4

Přehled moţných krvácivých projevů při onemocnění ITP ……….

65

Příl. 5

Rozdíly mezi akutní a chronickou ITP ……………………………. 66

Příl. 6

Pouţívaná schémata podávání kortikosteroidů u akutní ITP ……...

67

Příl. 7

Přehled léků pouţívaných v léčbě chronické formy ITP ………….

68

Příl. 8

Přehled nejčastějších ošetřovatelských diagnóz dle klasifikace NANDA vyskytujících se u dětí s ITP …………………………….

Příl. 9

69

Edukační materiál s názvem „ Specifika ošetřovatelské péče o děti s ITP“

57

Příl. 1 - Dotazník

Dotazník Vážené kolegyně, jmenuji se Lenka Szarowská a jsem studentkou 4. ročníku kombinovaného bakalářského studia Ošetřovatelství na Fakultě zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Dovoluji si Vás požádat o vyplnění dotazníku, jehož výsledky budou použity pouze pro mou bakalářskou práci s názvem „Specifika ošetřovatelské péče o děti s idiopatickou trombocytopenickou purpurou“. Dotazník je zcela anonymní, sestaven z 27 otázek, jejichž zodpovězení by Vám nemělo zabrat více než 20 minut. Jak postupovat při vyplnění dotazníku?   

Zakřížkujte vždy tu odpověď, která odpovídá skutečnosti U otázek, kde je uvedeno jinak, prosím doplňte odpovědi na vytečkovaný prostor U otázek 2, 6, 18, 19, 21 je možnost více správných odpovědí. Děkuji za Váš čas a vyplnění dotazníku.

1. Co je to trombocytopenie? a) b) c) d)

sníţení hladiny hemoglobinu pod normální hodnotu zvýšení krevních destiček nad normální hodnotu sníţení počtu krevních destiček pod normální hodnotu sníţení počtu retikulocytů pod normální hodnotu

2. Mezi hlavní funkce trombocytů patří: (možnost více správných odpovědí) a) tvorba primární hemostatické zátky b) transport krevních plynů c) schopnost fagocytózy d) udrţování integrity cévní stěny

3. Jaká je doba přežívání trombocytů? a) b) c) d)

8-10 dní 3-8 dní 10-15 dní 15-20 dní 58

4. Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) je onemocnění: a) b) c) d)

zánětlivé infekční získané vrozené

5. Při jaké hodnotě trombocytů spontánnímu krvácení? a) b) c) d)

dochází

většinou

ke

pod 20∙109/l pod 100∙109/l pod 70∙109/l pod 50∙109/l

6. Jaké jsou klinické příznaky trombocytopenie? (možnost více správných odpovědí) a) nevolnost, zvracení b) epistaxe, krvácení z dásní c) petechie, hematomy d) hematurie, krvácení do GIT

7. Co je to ekchymóza? a) b) c) d)

krvácení z dásní krvácení do oční sítnice menší krvácení do sliznice či kůţe rozsáhlejší krvácení do kůţe

8. Které vyšetření je naprosto nezbytné pro určení diagnózy akutní ITP u dětí? a) b) c) d)

krevní obraz + diferenciál + manuální zhodnocení nátěru vyšetření kostní dřeně vyšetření mozkomíšního moku vyšetření trombocytových protilátek

9. V jakých případech se provádí vyšetření kostní dřeně při podezření na diagnózu ITP? a) vţdy při podezření na ITP b) při podezření na leukemii, aplastickou anemii, myelodysplastický syndrom a jiné patologické procesy v kostní dřeni c) pouze u dětí s četnými petechiemi a hematomy d) pouze u dětí starších 1 roku

10. Jaké léky jsou nejčastěji používány při léčbě akutní ITP? a) b) c) d)

antibiotika imunosupresiva cytostatika kortikosteroidy

59

11. Co zjišťujeme vyšetřením MAIPA (monoclonal antibody specific immobilization of plateled antigens) u onemocnění ITP? a) b) c) d)

počet retikulovaných trombocytů přítomnost trombocytárních protilátek hladinu koagulačních faktorů střední objem trombocytů

12. K léčbě anti-D globulinem se přistupuje: a) b) c) d)

u dětí s RhD pozitivitou pouze u dětí po splenektomii v případě závaţného krvácení u ITP u dětí s RhD negativitou

13. Vrchol výskytu akutní ITP u dětí je: a) b) c) d)

do 1 roku mezi 2. -5. rokem mezi 5. -10. rokem nad 10 let

14. Jaká je prognóza onemocnění ITP v dětství? a) b) c) d)

u 40% dětí přechází onemocnění do chronicity 30-40% dětí je indikováno ke splenektomii u 80-90% dětí se hodnota trombocytů normalizuje do 6 měsíců nikdy nekončí letálně

15. Splenektomie u dětí s ITP bývá indikována: a) u dětí se zvětšenou slezinou b) pouze u dětí s Rh+ pozitivním faktorem c) u těţké chronické formy onemocnění s rezistencí na léčbu a projevy krvácení d) je kontraindikována u dětí, které nebyly před výkonem naočkovány hemofilovou vakcínou

16. Pacientovi s nízkým počtem trombocytů: a) b) c) d)

můţeme podat pouze kortikoidy per os nesmíme aplikovat injekce i. v. nesmíme aplikovat ţádné injekční léky nesmíme aplikovat injekce i. m.

17. Co je to punkce kostní dřeně? a) b) c) d)

odběr úlomku kosti odběr buněk kostní dřeně odběr úlomku a tkáně kostní dřeně odběr krve z CŢK

60

18. K základním intervencím při epistaxi patří: (možnost více správných odpovědí) a) předklonit hlavu b) zaklonit hlavu c) stlačení nosních křídel po dobu 3-5 minut d) aplikace studených obkladů na zátylek

19. Rizikovými faktory krvácení do CNS jsou: (možnost více správných odpovědí) a) počet trombocytů pod 50∙109/l b) úraz hlavy c) podání léků s antiagregačním účinkem d) podání i. v. vysoce dávkovaných imunoglobulinů

20. Trombokoncentráty mají být podány: a) b) c) d)

co nejrychleji po dodání na oddělení do 1 hodiny do 2 hodin do 12 hodin pokud jsou uchovávány v lednici při 3-8°C

21. Jaký je bezprostřední postup při rozvoji komplikací během podání transfuzního přípravku? (možnost více správných odpovědí) a) okamţitě ukončit aplikaci transfuzního přípravku b) okamţitě aplikovat Hydrocortison i. v. c) okamţitě přivolat lékaře d) okamţitě provést protišoková opatření

22. K nežádoucím účinkům kortikoterapie nepatří: a) b) c) d)

zvýšení TK, zvýšení hladiny glykemie vznik otoků úporné svědění pokoţky poruchy imunity

23. Kolik je vám let? a) b) c) d) e)

do 20 let 21- 30 let 31- 40 let 41- 50 let nad 50 let

24. Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví? a) b) c) d) e)

do 5 let do 10 let do 15 let do 20 let nad 20 let 61

25. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) b) c) d)

střední vysokoškolské vyšší odborné zdravotnický asistent

26. Studovala jste pomaturitní specializační studium? a) ano, jaké………………………………………………………… b) ne

27. Pracujete na: a) pediatrickém oddělení b) oddělení pro dospělé c) jiné…………………………………………

62

Příl. 2 - Ţádost o povolení výzkumného šetření ve FN Olomouc

63

Příl. 3 - Ţádost o povolení výzkumného šetření ve FN Brno

64

Příl. 4 - Přehled moţných krvácivých projevů při onemocnění ITP

purpura ekchymóza petechie sufuze hematom epistaxe meléna enteroragie hematurie hemateméza menoragie metroragie krvácení z dásní krvácení do spojivek krvácení do CNS

generalizovaný výskyt petechií tečkovité krvácení na sliznicích a na serózních blanách tečkovité krvácení do kůţe krevní podlitina, modřina velký, uzavřený krevní výron pod kůţí nebo ve tkáních krvácení z nosu natrávená krev ve stolici čerstvá krev ve stolici krev v moči zvracení krve nadměrné prodlouţené menstruační krvácení gynekologické krvácení mimo menstruační cyklus

65

Příl. 5 - Rozdíly mezi akutní a chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou (ITP)30

Akutní ITP

Chronická ITP

Věk

2-8 let

nad 10 let

Distribuce pohlaví

stejná

dívky/chlapci 3:1

Sezónní výskyt

jaro

celý rok

Infekce v anamnéze

80%

většinou ne

Začátek

náhlý

pozvolný

Počet trombocytů

pod 20.109/l

40-80.109/l

Eozinofilie a lymfocytóza častá

30

vzácná

Hladina IgA

normální

často sníţená většinou

Trombocytové protilátky

pozitivní u 30% pacientů pozitivní

Trvání

obvykle 2-6 týdnů

měsíce aţ roky

Prognóza

spontánní remise v 80%

fluktuující chronický průběh


66

Příl. 6 - Pouţívaná schémata podávání kortikosteroidů u akutní ITP31

Lék

Dávka

Délka podávání

Způsob vysazení

prednison

1-2 mg/kg/den 21 dní p. o.

postupně

prednison

4 mg/kg/den

4 dny p. o.

rychle

methylprednisolon 30 mg/kg/den

3 dny i. v.

rychle


5 dní i. v.

rychle


3 dny+ 20mg/kg/den rychle

Bolusové dávky kortikosteroidů

4 dny i. v.

31


67

Příl. 7 - Přehled léků pouţívaných v léčbě chronické formy ITP32

Lék

Dávka

vincristin

0,02 mg/kg

vinblastin danazol

0,1 mg/kg 300-400 mg/m2 cyklofosfamid 1 - 2 mg/kg/den azathioprin cyklosporin A interferon α

32

Frekvence Doba podávání 1x týdně 4 týdny 1x týdně denně

4 týdny 2-3 měsíce

denně

3-6 měsíců

1-3 denně mg/kg/den 5 denně mg/kg/den 3 mil IU/m2 3xtýdně

3-6 měsíců 2-3 měsíce 4 týdny

Vedlejší účinky periferní neuropatie, leukopenie dtto akné, hirsutismus, hepatotoxicita suprese kostní dřeně, alopecie, hepatotoxicita, hemoragická cystitida mírná neutropenie hypertenze, hepatotoxicita, nefrotoxicita hepatotoxicita, nefrotoxicita, indukce autoimunitního onemocnění


68

Příl. 8 - Přehled nejčastějších ošetřovatelských diagnóz dle klasifikace NANDA vyskytujících se u dětí s ITP

Název ošetřovatelské diagnózy

Číselný kód ošetřovatelské diagnózy

Riziko deficitu tělesných tekutin Riziko infekce Riziko pádů Úzkost Strach

00028 00004 00155 00146 00148

69

UNIVERSITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Recommend Documents