UJI KEPEKAAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TERHADAP OBAT ANTI TUBERKULOSIS Ning Rintiswati Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UGM
Abstract Tuberculosis (TB) still a serious problem globally. WHO advocated DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) strategy all over the world to combat TB and microbiology examination is a core component of DOTS. TB microbiology examination is crusial for detecting TB bacilli and assessing the effect of therapy by drug sensitivity testing. The success of TB control must be based on reliability of microbiology examination resulting from use of laboratory quality techniques. The component of Drug Sensitivity Testing are human resources, laboratory facilities and equipments, Standard Laboratory Testing Methods, Quality control system, and biosafety of Laboratory. Keywords: Sensitivity testing, M.tuberculosis, TB drugs Abstrak Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah global. WHO menentukan Program DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) sebagai strategi dunia melawan TB. Pemeriksaan mikrobiologi merupakan komponen utama DOTS. Pemeriksaan mikrobiologi TB sangat penting dalam mendeteksi basil TB dan evaluasi pengobatan melalui Uji Kepekaan TB. Reliabilitas pemeriksaan mikrobiologik yang dihasilkan dari mutu pemeriksaan laboratorium TB sangat menentukan keberhasilan Program Pemebrantasan TB. Adapun komponen Uji Kepekaan TB meliputi sumber daya manusia, fasilitas dan peralatan
23
laboratorium, metode pemeriksaan standar, rogram jaminan mutu, dan keamanan laboratorium. Kata kunci: Uji Kepekaan, M.tuberculosis, obat antituberkulosis Pendahuluan Pemeriksaan kepekaan kuman merupakan pemeriksaan mikrobiologi yang perlu dilakukan untuk mendukung terapi infeksi TB. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi kepekaan M.tuberculosis dalam rangka menentukan regimen terapi dan untuk mendapatkan data- data kepekaan M.tuberculosis dalam rangka survei MDR-TB di suatu kawasan. Data kepekaan M.tuberculosis dapat digunakan pedoman terapi penderita. Disamping itu pemeriksaan tersebut dapat pula mendukung kegiatan survey resistensi M.tuberculosis di suatu kawasan. Variasi Uji Kepekaan M.tuberculosis Uji kepekaan M. Tuberculosis bisa dilakukan dengan metode langsung (spesimen dahak diproses langsung dibiakkan pada medium dengan obat) atau metode tidak langsung (uji kepekaan dilakukan setelah tumbuh koloni). Metode Langsung Pada metode ini sputum diinokulasi pada medium kontrol dan medium dengan obat. Ukuran inokulum disesuaikan dengan jumlah BTA yang teramati pada sputum 1+(10-100/LP). Terdapat beberapa kelemahan metode langsung yakni: (1) TIDAK BERLAKU untuk BTA negatif dan scanty BTA positif, (2) kemungkinan adanya kontaminasi relatif tinggi, (3) pertumbuhan kuman yang tidak adekuat menyebabkan hasil meragukan, (4) tidak terdeteksi adanya NTM dan (5) lebih sulit dikalibrasi (bakteri yang mati dan hidup?).
24
Kegagalan teknik ini mencapai 10-15%. Keuntungan dari metode ini adalah populasi bakteri lebih mewakili yang exist secara in vivo dan 3 – 4 kali lebih cepat dibanding metode tidak langsung Metode Tidak Langsung Metode tidak langsung terdiri atas beberapa metode, yakni metode absolut, metode rasio resistensi dan metode proporsional. Metode tidak langsung mempunyai beberapa keuntungan diantaranya: organisme yang dgunakant diisolasi dari biakan, suspensi homogen diinokulasi atau kultur cair dapat diinokulasi secara merata ke dalam medium kontrol dan medium dengan obat Metode absolut Beberapa hal pada metode ini yang khusus adalah l Inokulasi spesimen pada medium kontrol dan medium dengan obat sebanyak 2. 000 sampai 10. 000 CFU/ml. l Digunakan Beberapa konsentrasi l Resistensi ditunjukkan dengan konsentrasi obat minimum (MIC) yang menghambat pertumbuhan koloni l Konsentrasi kritis obat yang menghambat pertumbuhan organisme “wild type” tetapi tidak menghambat “mutant” Metode Rasio Resistensi Pada metode ini memerlukan beberapa set media mengandung 2 kali lipat konsentrasi seri obat, menggunakan inokulum standar dari isolat uji dan isolat standar. Disamping itu standar R: rasio resistensi ≥8 Metode Proporsional Metode proporsi pada umumnya menggunakan media Lowenstein Jensen (LJ), atau dilakukan secara radiometrik dengan alat 25
Bactec, dapat pula dengan pengamatan “end point inhibition “pada media semi solid, atau cara “break point “ pada media cair seperti MGIT, NRA ( Nitrate Reduction Assay), MODS. Metode Tidak Langsung yang telah terstandar 1. Nitrat Reduktase
l
Non komersial
l
Untuk DST lini pertama
kemampuan M.tuberculosis mereduksi nitrat menjadi nitrit dengan dukungan ensim nitrat reduktase l Telah dikembangkan untuk pengujian dari kultur, perlu divalidasi untuk bahan dari sputum l Dapat dilakukan pada medium padat l Relatif cepat (10 hari) l
Dasar:
“RESA” Colorimetric Prinsip metode ini adalah colorimetri untuk Uji Kepekaan M.tuberculosis lini pertama dan kedua. Dasar pemeriksaan adalah mengamati kemampuan bakteri hidup mereduksi indikator warna sehingga terjadi perubahan warna M.tuberculosis yang resisten antibiotik akan mengalami perubahan warna. Keuntungan metode ini: tidak perlu alat khusus, murah, mudah, cepat (8-10 hari), 96 test Standardisasi Uji Kepekaaan M.tuberculosis Standardisasi Uji Kepekaaan M.tuberculosis perlu dilakukan dalam rangka menjamin reabilitas dan validitas hasil pemeriksaan. Standardisasi meliputi : a. Variasi potensi dan stabilitas obat yang digunakan (proses strerilisasi dan penyimpanan) 1. Pengurangan aktivitas obat ketika ditambahkan pada medium
26
b. c.
2. Penggunaan obat dengan konsentrasi kurang memadai 3. Kesalahan interpretasi pada pembacaan hasil uji kepekaan Komponen Uji Kepekaan 1. sumber daya manusia 2. fasilitas laboratorium 3. bahan habis pakai 4. metode pemeriksaan 5. pemantapan mutu 6. pencatatan dan pelaporan. Tahapan Pemeriksaan 1. Pre Uji Kepekaan (DST): sejak pengelolaan spesimen, proses biakan dan identifikasi (diperlukan 3-6 minggu) 2. Persiapan Media : LJ + SIRE (Streptomisin, INH, Rifampisin, Ethambutol) 3. Persiapan kuman (pengenceran koloni) 4. Inokulasi 5. Inkubasi (3-4 minggu) 6. Pembacaan/interpretasi
Kriteria Pemeriksaan Uji Kepekaan M.tuberculosis Sesuai dengan Pedoman Penanggulangan TB Nasional, maka kriteria suspek TB-MDR adalah sebagai berikut: 1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik) 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi 3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian sisipan. 6. Pasien TB kambuh 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default 8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR
27
9. ODHA dengan gejala TB/ koinfeksi TB. 10. Evaluasi pengobatan MDR/ XDR Kriteria tersebut diatas digunakan untuk menjaring suspek MDR11. TB melalui pemeriksaan Uji Kepekaan TB Keamanan Laboratorium Mengingat bahwa pemeriksaan Uji Kepekaan M.tuberculosis sangat berisiko bagi penularan M.tuberculosis baik bagi petugas laboratorium, maupun lingkungan sekitarnya, maka aktivitas pemeriksaan ini harus benar-benar aman. Beberapa prinsip keamanan untuk Uji Kepekaan TB harus mengikuti standar laboratorium minimal level 2A ( BSL level 2A) adalah : (1) laboratorium harus berada terpisah dari akses terbuka, (2) design gedung harus memenuhi standar keamanan laboratorium dan (3) sistem ventilasi dibuat sedemikian rupa sehingga tidak mengalir ke dalam ruang lain dalam gedung. Jaminan Mutu Dalam rangka menjamin mutu pemeriksaan laboratorium pelaksana pemeriksaan Uji Kepekaan M.tuberculosis perlu dilakukan program jaminan mutu yang terdiri aatas 3 komponen yakni Jaminan Mutu Internal (Internal Quality Assurance), Jaminan Mutu Eksternal (External Quality Assurance), dan Peningkatan Mutu berkesinambungan. Program Jaminan Mutu Internal dilakukan secara rutin oleh laboratorium penyelenggara, sedangkan Program Jaminan Mutu Eksternal melibatkan oleh laboratorium yang tingkatnya lebih tinggi (laboratorium Nasional). Adapun Program Jaminan Mutu Eksternal bertujuan menjamin mutu laboratorium dan melakukan standardisasi, dengan melakukan asesmen performance laboratorium, bimbingan teknis pelatihan. Metode bimbingan dilakukan dengan mengirimkan panel yakni satu seri isolat TB yang sudah diketahui pola resistensinya , untuk diuji ulang oleh laboratorium pelaksana.
28
Kesimpulan l l l l l
Terdapat bervariasi metode Uji Kepekaan M.tuberculosis Uji kepekaan M.tuberculosis harus AMAN, AKURAT Standardisasi Fasilitas : lokasi,design bangunan dan lay out peralatan Standardisasi metode Didukung SDM terlatih
Daftar Pustaka 1. Fujiki A, 2001. TB examination to stop TB.Research Institute of Tuberculosis, Japan-Anti TB Association. 16-30 2. World Health Organization. 2013. Global TB Report. World Health Organization . 45-59 3. World Health Organization. 2006 Guidelines for the Programmatic management of drug-resistant tuberculosis.World Health Organization 4. Espinal MA. 1998. Report multidrug resistant tuberculosis MDR-TB. Basis for the Development of an Evidence-based Case-Management Strategy for MDR TB within the WHO’s DOTS Strategy. Proceedings of 1998 Meetings and Protocol Recommendations. World Health Organization.7-8 5. Ministry of Health of Rep.of Indonesia 2006.Protocol anti tuberculosis drug resistance surveillance in central java, indonesia. Ministry of Health Republic of Indonesia 6. IUATLD, 1998. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Minimum Requirements, Role and Operation in a Low-Income Country. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease1998. 7. Kementrian Kesehatan RI. 2011. Penguatan laboratorium Tuberkulosis tahun 2011 – 2014. Rencana Aksi Nasional Stop TB.
29
Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 8. Kementrian Kesehatan RI.2010. Pedoman pemeriksaan biakan, identifikasi, dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis dari saluran pernafasan. Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI
30
