Új utak a diagnosztikában: a folyamatos állapotkövetés jelentısége a terápiás folyamatban
Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék és Szakambulancia Kötelezı szinten tartó tanfolyam, 2010. április 19.
Pszichoterápia Mővészet vagy mesterség? Intuíció és adottság kérdése? Tanulható, esetleg megtanulható? Követhetı vagy követhetetlen folyamat? (Yalom, 2005) 2
A pszichoterápia fogalma és célja (Szınyi és Füredi, 2008)
A pszichoterápia olyan segítı, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás (interakció) révén hoz létre változásokat az élményátélésben, élményfeldolgozásban és a magatartásban.
Sajátos kapcsolat, amely sőríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezıit és meghatározott keretek között mőködik, zárt lélektani térben.
Pszichológiai eszközöket használ és kitőzött célja van (tünetek csökkentése / önértékelés javítása / személyiségváltozás / készségek fejlesztése).
Néhány szempont (Kanfer és Goldstein, 1991, 14. oldal)
1. A terápiás folyamat tudatos tervezése, követése és ellenırzése objektív mutatókkal az igényes szakmai munka feltétele. 2. „A pszichológia tudomány, s mint ilyen, annak érdekében, hogy a rászorulókon segítsen, alapvetı etikai felelıssége, hogy lehetıség szerint olyan intervenciókat alkalmazzon, amelyek mőködnek, és minden alkalmazott beavatkozást vizsgálatnak vessen alá.”
4. Mivel a fejlıdés alapja a visszajelzés, a visszajelzések nélkülözhetetlenek a szakember fejlıdéséhez is. 5. A pszichoterapeuta is akkor tud legjobban fejlıdni és tudása legjavát adni, ha pontos, részletes visszajelzések segítik terápiás munkáját: mi volt célravezetı (bármi legyen is a cél), és mi nem volt hasznos az adott esetnél. 6. A visszajelzés csak a terápiás állapotváltozás folyamatos követésével valósítható meg.
A minıségi esetvezetés jellemzıje a folyamatos állapotkövetés (Petermann és Müller, 2006, Animula)
Egyéni esetelemzés annak érdekében, hogy visszajelzést kapjon 1. a szakember 2. a páciens 3. a küldı
a kezelés során elért változásról. Miért fontos ez? Önhatékonyság növekszik az önmegfigyelés és visszajelzés révén 6
Történeti áttekintés 1. Leíró esettanulmányok Célja: a terápiás folyamat dokumentálása és megértése
Freud és Bleuler (1895): Tanulmányok a hisztériáról - (Anna O.) lényegében az elsı klinikai pszichológiai esettanulmány Beszámolnak a páciens életérıl, tüneteirıl, az alkalmazott kezelésrıl és annak eredményeirıl, továbbá hipotéziseket alkotnak a problémák kialakulásáról Introspektív megközelítés, A megfigyelı és a megfigyelt személy (terapeuta) ugyanaz (fokozott szubjektivitás veszélye a bevonódás miatt) 7
2. Magyarázó esettanulmányok Célja: szisztematikus megfigyelések, ok-okozati összefüggések magyarázata – nagyon precíz adatgyőjtést kíván. Watson (1920), kis Albert esete: fóbiás elkerülı viselkedés kialakítása klasszikus kondicionálással Wolpe: szisztematikus deszenzitizálás fóbiáknál Jellemzık: cél meghatározása, lépések elıre megtervezése és dokumentálása
8
Az egyéni esettanulmányok számának csökkenése Cikk %
Számadatok idıtartam szerint
9
A szakmai fejlıdéshez és a hatékony esetvezetéshez azonban szükség van a saját esetek hatékonyságának követésére is lehetıleg objektív mutatókkal, és a szakma fejlıdésének, a kutatások eredményeinek ismeretére is.
10
A minıségi esetvezetés (Petermann és Müller, 2001)
Lényege: a terápiás folyamat leírása, dokumentálása és követése az egyéni esettanulmány módszerével Alapfogalmak: folyamatos állapotkövetés az egyes eseteknél, a terápiás folyamat dokumentálása, és (objektív) mutatókkal való ellenırzése Mit foglal magában? a probléma és a terápiás cél definícióját, leírását, folyamatát és az eredményét, valamint az adatgyőjtés és a dokumentáció kritériumait. 11
12
Ez az ellenırzött gyakorlat (controlled practice), ahol szorosan összetartoznak a pszichoterápiás folyamat egymást követı lépései: - diagnosztika és állapotfelmérés, -pontos terápiás célkitőzések, -a célkitőzések elérésére irányuló megtervezett terápiás módszertan, valamint -a terápiás változás követése.
A változás elmaradására vagy stagnálásra utaló jeleket elsısorban visszajelzésnek, nem pedig kudarcnak tekintik, amely arra utal, hogy feltehetıen módosításra van szükség a terápiás folyamatban.
13
Az ellenırzött gyakorlat elvei és módszerei Empirikus megközelítés jellemzi, amely a terápia tervezésére, végrehajtására és kiértékelésére vonatkozik. Strukturált megközelítés Az adatgyőjtés operacionalizált célokat követ, melyek segítségével elemezhetjük a terápiás folyamatot. A terápiás munka szisztematikus dokumentálása Együttmőködı kapcsolat, a terapeuta és a páciens elvárásainak integrálása
14
A minıségi esetvezetés feladatai / lépései lépés
Terápiás feladatok
Megvalósítás a klinikai gyakorlatban
1
A terápia kezdete
Páciens tájékoztatása, szocializálás
2
Problémaelemzés
Exploráció, kérdıívek feldolgozása A probléma grafikus ábrázolása
3
Terápiás célok megfogalmazása
A páciens elvárásai (szorongás csökk.) A terapeuta elvárásai (háttér feltárása)
4
A terápia megtervezése, módszertan kidolgozása
A terápia grafikus magyarázata
5
A beavatkozás kivitelezése
Adatgyőjtés (pl. gondolatnapló, AT, viselkedési kísérletek) Adatelemzés
6
A terápia befejezése
Dokumentáció
15
Az objektív adatok forrásai
viselkedésdiagnosztikai interjú önbeszámolók (exploráció, kérdıívek) önmegfigyelés (pl. falásrohamokat kiváltó helyzet) heteroanamnézis (pl.kényszercselekvés gyakorisága)
a problémaviselkedés közvetlen megfigyelése (klinikai körülmények között
vagy
szerepjátékban, pl. kommunikációs készségek)
új viselkedés és készségek kialakítása (pl. közlekedés, impulzuskontroll) 16
Viselkedésdiagnosztika: a panaszok felmérése KONKRÉTAN, SZITUÁCIÓSPECIFIKUS FORMÁBAN
Pl. nem elég, hogy a sz. „bulímiás”, hanem ez hogyan jelenik meg az ı esetében? Például: Falási rohamok hetente 2-3 alkalommal, elmegy bevásárolni, rengeteg ennivalót vesz Hazaérve azonnal elkezd enni, amikor egyedül van (pl. szombatonként) vagy amikor szorongást érez Nem tud senkit ilyenkor felhívni és nem tudja leállítani magát, ilyenkor arra gondol, hogy 17 már „úgyis mindegy”.
A panaszok felmérése folyt. Milyen gyakran fordulnak elı? Mi elızi meg? Milyen helyzetekben erısebb / gyengébb? Ilyenkor mi jár a fejében, mire gondol? Mennyire tudja leállítani? Mit tesz ilyenkor? Környezet hogyan reagál?
(Tehát a helyzetet „leíró” adatokat győjtünk - sosem azt kérdezzük, hogy miért vagy mi lehet a panasz oka, hanem feltérképezzük az elıfordulás körülményeit)
18
Kérdıívek 1. – általános állapotfelméréshez - Tünetlisták: pl. C-kérdıív (fejfájás, reszketés, stb.) - Önértékelés skála (Rosenberg): „Tudom magamat szeretni, még ha mások nem szeretnek.” „Vonzó személyiségem van.”
is
- Attitődskálák: Diszfunkcionális Attitőd Skála (DAS, Burns, 1980) „Felelıs vagyok azért, hogy mások hogyan érzik 19 magukat és hogyan viselkednek”
Kérdıívek 2. - specifikus tünetek felméréséhez - Szorongás skálák: Zung, Hamilton, BAI, Spielberger - Depresszió skálák: BDI, Hamilton - PTSD (Foa): „Rossz álmai, rémálmai voltak a traumát okozó eseményrıl.” - Szociális szorongás (FNE): „Feszültté válok és izgulok, ha tudom, hogy valaki méreget” - Betegség kérdıív (Clark): Az elmúlt héten hány alkalommal vizsgálta meg a testét? O 1-5 6-1O 11-15 16-2O 21-25 26-3O 3O+ 20
21
Összefüggések a problémák között perfekc. elvárások a munkához
pihenı idıszakok hiánya
munkafeladatok
befejezetlen munkafeladatok
stressz
eredménytelen munkastílus okok
Sx
22
Terápiás célok és intervenciós technikák (Petermann & Müller, 2006)
asszertív tréning
perf. hiedelmek átdolg.
relaxáció
problémamegoldás
munkamennyiség Perfekc. hozzáállás a munkához
pihenési idıszak hiánya
befejezetlen munkafeladatok
stressz
eredménytelen munkastílus 23
A változás követése [1]]
Észlelt stressz alacsony
[2]]
| -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Elégedettség a munkával elégedetlen
[3]]
| -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
elégedett
Munkaterhelés túl alacsony
[4]]
magas
| -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
túl magas
Relaxációs technikák alkalmazása munka közben. 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 ________ alkalom
[5]]
Problémamegoldó technikák alkalmazása munka közben. 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 ________ alkalom
24
ESET 53 éves nı, családanya, 3 gyermek, eredetileg biológia tanárnı, de most már inkább fordít. Major depresszió dg. depressziós negatív tetrád P. 1956. dec-ben halt meg Salgótarjánban, ı ekkor ☼, állandó hibáztatás M. részérıl; 1 nıvére van Negatív Gondolatok: önvád, rossz kapcsolat M-rel, negatív önkép. Elszigetelt életmód, kapcsolatteremtési nehézségek is. Mélyen vallásos Állapotfelmérések: BDI = 30 (2008 márc.), DAS nem jelez, BAI=28, RS=14 BDI= 20 (2008 júl. 1.), RS=5; BDI= 15 (okt.) BDI= 11 (nov.), BDI = 8 (2008 dec.)
25
A minıségi esetvezetés eredménye
26
Bizonyítékokon alapuló gyógyítás jellemzıi (Geddes, 1997)
A rendelkezésre álló adatok tudatos, józan és kritikai értékelése a páciens legjobb ellátása érdekében
probléma orientált idıhatáros kontrollált vizsgálatokkal igazolt költség - hatékony beavatkozások
27
Mit jelent ez a gyakorlatban? Egyéni klinikai szakértelem
+ Szisztematikus kutatásból származó klinikai adatok integrálása: diagnosztikus tesztek, klinikai hatékonyságvizsgálatok eredményei, prognosztikai jelzések, biztonságos terápiás rendszer.
28
ELLENTMONDÁSOK KLINIKUSOK MEGNÖVEKEDETT INFORMÁCIÓS IGÉNYE ÉS
KORSZERŐ MÓDSZEREKKEL IGAZOLT INTERVENCIÓK
KORSZERŐ MÓDSZEREK SZŐK KÖRŐ HASZNÁLATA
29
FOGADTATÁS
KRITIKA
Pozitív: döntéshozók, páciensek, klinikusok részérıl
Valóban különbözike attól, ahogy egy jó klinikus dolgozik?
Negatív: klinikusi döntés szabadságának féltése költséghatékonyság kizárólagossága?
Vizsgálatok „sterilitása” a kutatóintézetekben. Mőködik-e a mindennapokban? 30
Anthony Roth & Peter Fonagy (1996): What works for whom? Pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok áttekintése az egyes diagnosztikai kategóriák mentén Külön kötet a felnıtt illetve a gyermek-, és serdülıkori mentális megbetegedések kezelésérıl Bizonyítottan hatékony eljárások / Igéretes, de nem bizonyított eljárások / 31 Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított
Alkoholizmus (Roth és Fónagy, 1996) Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készségfejlesztı tréning önkontroll tréning motivációs interjú viselkedésterápia párban közösségi megerısítés stressz kezelés 32
Alkoholizmus 2. Igéretes, de nem bizonyított eljárások: deszenzitizálás viselkedéses szerzıdés antidepresszáns gyógyszerelés kognitív terápia hipnózis lítium 33
Alkoholizmus 3. Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított: averzív terápiák (kémiai vagy elektromos) tájékoztatás szorongáscsökkentı gyógyszerelés általános tanácsadás miliıterápia
34
Rövid legyen a terápia vagy hosszú? A terápia hossza az ülések száma szerint : 1-10 ülés 10-30 30-80 80 fölött (Psychology Today, April 2006)
A hosszú terápia nem szükségszerően hatékonyabb, mint a rövid. 35
Idıhatáros vs. idıhatár nélküli pszichodinamikusan orientált terápia gyermekekkel Résztvevık: magatartászavaros gyermekek és szüleik (N = 30) Módszer: idıhatáros (12 ülés) vs idıhatár nélküli (ülések száma nincsen meghatározva) terápia Utánkövetés: 4 éves follow-up Mért változó: magatartászavar gyakorisága Konklúzió: A hosszú terápia nem volt hatékonyabb, mint a rövid (Smyrnios & Kirkby, 1993)
36
Rövid dinamikus terápia Módszer: rövid dinamikus pszichoterápia, 10-12 ülés Résztvevık: felnıtt páciensek, szorongásos zavar dg. Mért változók: szorongás, önértékelés, stb. Konklúzió: 1. már 10-12 ülés is 60%-os hatékonyságot mutatott 2. nem elegendı, hogy a terápia rövid legyen, hanem STRUKTURÁLTSÁG a fontos! (Barasch, 1999) 37
Clark (1997): A pánikbetegség kognitív terápiájának kontrollvizsgálata
Tanulmány Eljárás Beck (1992) 1. CT 2. ST Clark (1994) 1. CT 2. AR 3. IMP 4. WL Westling, 1. CT Öst (1995) 2. AR Arntz, 1. CT Van den Hout 2. AR (1996) 3. WL
Pánikmentes betegek % Kezelés végén Utánkövetés 94 (16/ 17) 25 ( 4/ 16) 86 (18/ 21) 48 (10/ 21) 52 (11/ 21) 7 ( 1/ 16) 74 (14/ 19) 58 (11/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) 28 ( 5/ 18)
77 (13/ 17) 76 (16/ 21) 43 ( 9/ 21) 48 (10/ 21) -89 (17/ 19) 74 (14/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) --
38
A terápiás hatékonyság ismérvei (Gabbard, Beck és Holmes, 2005: Oxford Textbook of Psychotherapy).
1. strukturált terápiás folyamat, 2. pontos terápiás fókusz, 3. idıhatár megjelölése és 4. az üléseken aktív terapeuta. 39
„Struktúra a siker érdekében”
40
