Új lehetőségek kutatása a szemészeti helyi érzéstelenítésben Doktori tézisek
Dr. Gombos Katalin Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Mária utca
1
Bevezetés Az 1970-es évektől a technika fejlődésének köszönhetően több változás is bekövetkezett a szemészeti műtétekben. Új eljárások kerültek bevezetésre, és ezzel együtt változtak az aneszteziológiával szemben támasztott követelmények is. Az egyik jelentős változás a lencseműtétek technikájában következett be. Kis seben, gyakorlatilag zárt rendszerben távolítható el a szemlencse és ültethető be az összehajtott műanyag lencse. A szürkehályog műtéteknél korábban általános volt a retro- ill. peribulbáris érzéstelenítés alkalmazása (RBA, PBA) az orbicularis izom kiegészítő akinéziájának biztosításával. A limbus közeli 10-12 mm-es seb, a műtét során ingadozó intraocularis nyomás és a nyitott rendszer miatt volt szükség a szemből érkező összes vegetatív és szomatikus afferentáció, valamint a szem és a szem körüli izmok blokkolására. Napjainkban, a phacoemulsificatiós technikával végett szürkehályog műtét elvégezhető a szaruhártyán készített 3,2 mm-es, vagy annál kisebb seben. A cornea a felszínen ható anesztetikummal érzésteleníthető. A szemlencsében történő manipuláció nem okoz fájdalmat, mivel a lencse nem tartalmaz idegeket. Megfelelő műtéti körülmények esetén várható, hogy az új technikával végzett műtéthez az anesztézia felszínen ható helyi érzéstelenítő alkalmazásával biztosítható. Ennek megfelelően a felszíni anesztézia (FA) egyre szélesebb körben kerül alkalmazásra. Ezen elméleti megfontolások ellenére a gyakorlati tapasztalat az, hogy „clear corneális” seben, phacoemulsificatiós technikával végzett műtétek során a betegek nagyobb hányada jelez fájdalmat, ha a műtéthez ezt az érzéstelenítést választják. A másik jelentős változás a vitreoretinalis műtétek technikájában következett be. A bevezetett új eljárásokkal korábban nem kezelhető retina és üvegtest betegségek is sikeresen gyógyíthatóvá váltak, de a műtétek időtartama megnövekedett. A hagyományos helyi érzéstelenítési technikák alkalmazása során a retro- vagy peribulbáris térbe vezetett tűn keresztül a műtét előtt egyszeri alkalommal adagolnak helyi érzéstelenítő oldatot. Hosszú hatású szer adagolása esetén is bekövetkezhet, hogy az érzéstelenítés időtartamát a műtét időtartalma meghaladja. Kézenfekvő elsősorban a várhatóan hosszú vitreoretinális műtétekhez az általános érzéstelenítés alkalmazása. Az altatás személyi és tárgyi feltételeinek megteremtése viszont lényegesen nehezebb, költségigényesebb és megterhelőbb a beteg számára, mint a helyi érzéstelenítési módszerek.
2
Az ideális aneszteziológiai módszer optimális műtéti feltételeket teremt, fájdalommentes, a perioperatív időszak fájdalommentességét is biztosítja, megelőz minden stressz reakciót (mind a páciens, mind az operatőr részéről), és nincs mellékhatása. Jelenleg sincs olyan érzéstelenítési technika, ami a fenti feltételeknek tökéletesen megfelel. Fontos továbbá, hogy az anesztézia kiválasztásánál a beteg szempontjait is figyelembe véve válasszuk ki a legmegfelelőbb módszert. Célkitűzések 1. Klinikánk napi műtéti gyakorlatában összehasonlítani a retrobulbáris (RBA) és felszíni anesztéziát (FA) phacoemulsificatiós technikával végzett katarakta műtétek és összehajtható műlencse implantációja során. a. Megvizsgálni, hogy melyik érzéstelenítési módszer biztosít a betegek számára kedvezőbb intraoperatív körülményeket és melyik képes megelőzni az adrenocorticalis rendszer aktivizálódását. Követni a műtét és az érzéstelenítési procedúra hatására létrejövő pszichés változásokat a perioperatív időszakban. b. Szétválasztani azokat a paramétereket, melyek: - a fájdalom - az eltérő aneszteziológiai módszer - a betegek műtét előtti pszichés állapota miatt változnak. c. Megtalálni azokat
a műtét előtt mérhető paramétereket, melyek segítségével
eldönthető, hogy az adott beteg számára melyik érzéstelenítési módszer az optimálisan választandó. Így megvalósítható lenne az az általános cél, hogy a műtéti érzéstelenítés uniformizált alkalmazása helyett betegcentrikusan határozzuk meg a megfelelő érzéstelenítési technikát. d. Adataink birtokában a műtétek során észlelt fájdalom okát objektív okokkal magyarázni. e. Vizsgálni a mikroszkóp fénye által okozott kellemetlenséget az eltérő érzéstelenítési módok alkalmazása mellett.
3
2. Másik célunk volt kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása, mellyel a perioperatív időszakban tetszőleges időben és tetszőleges időtartamban adagolható az érzéstelenítő oldat a megfelelő szem körüli területre a műtét menetének megszakítása vagy módosítása nélkül. Ezzel megoldható lenne a hosszú szemészeti műtétek helyi érzéstelenítésé. További célunk volt olyan módszert kidolgozni, mellyel a bulbus és a többi orbitális képlet perforációjának esélye is csökkenthető. a. Cadavereken végzett kísérletek során annak a megállapítása, hogy: - vékony flexibilis kanül milyen módokon juttatható be a hosszú szemészeti műtéti érzéstelenítést lehetővé tévő orbitalis terekbe, - rögzítése megoldható-e, - lágy kanül az orbitában továbbvezethető-e merevítés nélkül? Az orbita feltárásainak során a kanülök pozícióját ellenőrizni és vizsgálni, hogy megfelelő rögzítés esetén, a kanülön keresztül lehet-e folyadékot adagolni a kanülvég elhelyezkedésének megfelelően? A cadavereken végzett tapasztalatok alapján kiválasztani a klinikai gyakorlatban is használható módszereket. b. A kanülön keresztül végzett érzéstelenítési technika gyakorlati alkalmazhatóságának igazolása vitreoretinális műtétek során. -a különböző pozícióban lévő kanülön át végzett érzéstelenítések összehasonlítása, -a kanülön keresztüli folyamatos és bólusban történő anesztetikum adagolás mellett jelentkező tünetek értékelése. c. A helyi érzéstelenítő vérszintjét összehasonlítani az új, kanülös technikával végzett folyamatos és hagyományos, egyszeri dózisban történő adagolás után. Az eredmények elemzése alapján a folyamatos adagolás előnyeinek értékelése. Módszer A betegeken végzett vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Mária Utcai Szemészeti Klinikáján, a cadaveren végzett kísérleteket az I sz. Pathológiai és Rákkutató intézetben végeztük a Semmelweis Egyetem Regionális Tudományos Kutatásetikai Bizottságának 136/2003, és 67/1997 számú engedélyeinek birtokában.
4
1. Prospektív, randomizált, összehasonlító tanulmányt végeztünk 115 beteg bevonásával,
phacoemulsificatiós
módszerrel
végzett
szürkehályog
és
műlencseimplantáció műtéte során. A betegeket napok szerint váltva retrobulbaris (RBA) illetve felszíni anesztézia (FA) alkalmazásával érzéstelenítettük. - RBA csoport, 57 beteg (20 férfi, 37 nő), átlagéletkor: 72,0 év,(SD ±10,34) - FA csoport, 58 beteg (20 férfi, 38 nő), átlagéletkor: 73,7 év,(SD ±9,81) A műtét reggelén vérvétel történt, a műtét előtt és a műtét alatt 5 percenként vérnyomás és pulzus ellenőrzést végeztünk, adatlapon rögzítettük a pupilla tágasságát, a műtét menetét, a beteg által jelzett kellemetlenséget illetve fájdalmat, az esetleg szükségessé váló kiegészítő érzéstelenítést, az esetleges szövődményeket. A műtét végén feljegyeztük a műtéti időt, a phacoemulsificatio paramétereit (idő, energia), rögzítettük az operatőr nevét és gyakorlottságát (több mint 10 műtét hetente vagy 5-10 közötti műtéti szám/hét), a beteg vérnyomását és pulzus számát, valamint vért vettünk a cortisol, adrenalin, noradrenalin és fehérvérsejtszám összehasonlítására. A betegek általános és aktuális pszichés állapotát State-Trait Anxiety Inventory (STAI) teszt és arcskála teszt segítségével mértük, amelyek értékeit a műtét előtt, a műtét napján délután és a műtétet követő nap rögzítettük. A műtét napján délután kikérdeztük a beteget az előkészítőben és a műtőben szerzett élményeiről, a mikroszkóp fényének hatásáról. Az érzéstelenítés és műtét alatt érzett fájdalmat 4 fokozatú skálán értékeltük. A kapott eredményeket statisztikai módszerekkel elemeztük és logisztikus regressziós modellbe illesztve kerestük azokat a paramétereket, melyek segítenek a beteg számára kedvezőbb aneszteziológiai módszer kiválasztását. 2. Kanülös érzéstelenítés kidolgozása a. Cadaveren dolgoztuk a retro- és peribulbaris valamint a sub-Tenon tér kanülálásának módszerét 25 átlagos orbita és bulbus méretű ki a Semmelweis Egyetem I. sz. Pathológiai Intézetében. Mivel alkalmas kanülkészletet nem találtunk, különböző szerelékek felhasználásával magunk készítettük el, választottuk ki a szükséges mandrinokat és kanülöket. A bevezetést követően a kanülökön festéket adagoltunk, majd a kanülök és a festék elhelyezkedését az orbita feltárásait követően ellenőriztük.
5
Flexibilis kanül orbitába juttatására az alábbi módszereket dolgoztuk ki, a korábbi szemészeti érzéstelenítési technikák módosításával: Retrobulbaris transcutan (RBT) technika Lekerekített-végű 23 G átmérőjű egyenes tűvel alul, az orbita külső és középső harmadának határán beszúrva, a tűt intraconalis irányba vezetve 3,5 cm mélységig szúrtunk. A teflon bevonatú acélvezetőt a tű végéig toltuk, majd a tűt eltávolítva a vezetőre műanyag kanült toltunk a vezető végéig. Ezután a kanült egyik kezünkkel rögzítve a másik kézzel a vezetőt eltávolítottuk. Peribulbaris transcutan (PBT) technika - továbbvezetett módszer: alul az orbita külső és középső harmada határán transcutan hegyes, 22 G vastagságú egyszer használatos tűt vezettünk extraconalis irányba 1,0 cm mélységig. A tűn keresztül tompa végű flexibilis acélspirált vezettünk a tű végéig. A tű eltávolítása után a kanült a vezető végéig toltuk, a kettőt egymáshoz rögzítettük majd további 1,5cm-t az orbitában előretoltuk és a vezetőt eltávolítottuk. Hasonló módon vezettünk be kanült felül, az incisura supraorbitalistól laterálisan szúrva, a tűt extraconalis irányba vezetve. - továbbvezetés nélküli módszer: alul, az orbita külső és középső harmadának határán beszúrva 23 G átmérőjű, lekerekített hegyű tűvel extraconalis irányba 2,5 cm mélységig szúrtunk. Ezt követően a bevezetés a RBT módszerrel egyező. Hasonló bevezetést alkalmaztunk felül, az incisura supraorbitalistól laterálisan, extraconalis irányba 2,0 cm mélységig szúrva. Transconjunctivális sub-Tenon technika A szemgolyót nasal felé gördítve, az alsó temporalis kvadránsban a limbustól 5 mm-re a conjunctivát és a Tenon-tokot megemelve, ollóval kis bemetszést ejtettünk, majd a seben keresztül, szorosan a bulbus mellett, lágy műanyag kanült vezettünk 1,5 cm mélyre. A fenti bevezetéseket követően a kanülöket a bőrhöz ragasztócsíkokkal rögzítettük. A kanülön keresztül a retro ill. peribulbaris térbe 1,5 ml 50%-os metilénkék oldatot fecskendeztünk be. Ez után a koponyatető és az orbitatető eltávolítása után a koponyaalap felől vizsgáltuk a festék elhelyezkedését és vizsgáltuk a festék illetve a kanül pozícióját az orbitában, az eredményeket fényképfelvételekkel dokumentáltuk.
6
b.
Klinikai
alkalmazás.
A
cadaveren
végzett
kísérletek
alapján
az
ott
legalkalmasabbnak ítélt kanülbevezetési technikát alkalmaztuk 28, várhatóan hosszú vitreoretinális műtétre váró, ASA I-III közötti általános állapotú betegen. Retrobulbaris (RBT) kanülbevezetés Húsz beteg esetében az orbita külső és középső harmadának határán az orbita szélénél 25 G átmérőjű tűvel közvetlenül a bőr alá ill. 0,5 cm mélységig 0,5 ml 2%-os lidocaint adtunk. Lekerekített hegyű, 23 G átmérőjű egyszer használatos tűbe előzetesen 22 cm hosszú teflon bevonatú acélvezetőt tettünk a tű végéig és a vezetőt és a tűt egymáshoz rögzítettük. Ez után a kanül bevezetése az RBT technikával egyezett. A kanülön keresztül bólusban 2%-os lidocain és 0,5%-os Marcain (bupivacain) egyenlő arányú keverékéből 4 ml-t adtuk be kb. 20 másodperc alatt. Ezt követően oculopressiót alkalmaztunk 20 percen keresztül. - folyamatos adagolás: 10 beteg esetében, akiknek átlagéletkora 79,0 év (SD±17,6), testmagasságuk átlaga 168 cm (SD±9,1) volt, a tünetektől függetlenül a műtét kezdete után 20 perccel 2%-os lidocain adagolást kezdtünk 2 ml/órás sebességgel perfuzoron keresztül. - bólus adagolás: másik 10 beteg esetében, akiknek átlagéletkora 74,0 év (SD±13,1) testmagasságuk átlaga 168 cm (SD±8,4) volt, a kanülön keresztül érzéstelenítőt (2%-os lidocain) csak a beteg által jelzett fájdalom esetén adtunk. A kanül pozícióját a bevezetést követően 6 betegen ultrahang vizsgálattal ellenőriztük. Peribulbaris technika (PBT): Nyolc beteg esetében, akiknek átlagéletkora 71,0 év (SD±19), testmagasságának átlaga 168 cm (SD±9,5) volt, a retrobulbaris kanülbevezetés technikával egyező módon 2,5 cm mélységig vezettünk be kanült az extraconalis térbe. Bólus adagolás és a szükséges kiegészítések után a műtét során a 40. perc után a kanülön folyamatosan adagoltunk érzéstelenítőt. Minden beteg műtét végén 1 ml 0,5 %-os bupivacaint kapott posztoperatív fájdalomcsillapításra. Ez után a kanült eltávolítottuk, épségét ellenőriztük. c. A lidocain vérszintjét hasonlítottuk össze folyamatos (continua) kanülön keresztüli és egyszeri (bólus) adagolás során prospektív, randomizált klinikai tanulmányunkban. Folyamatos adagolású csoport: 12 beteg (8 nő, 4 férfi), átlagéletkoruk 72 év (SD±6), testsúlyuk átlaga 64 kg (SD±13,06), testmagasságuk átlaga 163 cm (SD±8,4).
7
A kanült a RBT technikának megfelelően vezettük be az intraconalis térbe, a bőrön kivezetett részét rögzítettük, végére perfuzort csatlakoztattunk és megkezdtük az anesztetikum adagolását. 20 perc alatt 4 ml 2% -os lidocain oldatot adagoltunk. Bólus adagolású csoport: 8 beteg (5 nő, 3 férfi), átlagéletkoruk 70 év (SD±3,0), testsúlyuk átlaga 60 kg (SD±12,05), testmagasságuk átlaga 157 cm (SD±5,56). Egyszeri transcutan szúrásból 23 G átmérőjű Atkinson féle retrobulbaris adagolásra kifejlesztett tűn kb. 20 másodperc alatt injektáltuk a 4 ml 2%-os lidocain oldatot az intraconalis térbe, majd enyhe nyomókötést helyeztünk fel 20 percre. Mindkét csoportban a vérvételekhez az alkar vénába kanült vezettünk, majd a lidocain szérumkoncentrációját az adagolás megkezdésétől számítva 5 percenként mértük az első félórában, majd 15 percenként a következő két órán át, majd ezt követően óránként az utolsó 3 órában. Statisztikai elemzés: Az adatok megoszlását Shapiro Wilk teszttel ellenőriztük, a normális eloszlású adatokat 2 mintás t próbával hasonlítottuk össze. A nominális adatokat 2x2 kontingencia táblával, Chi-négyzet teszttel értékeltük. Az elemzéshez Statisztika 6.0 szoftvert használtunk (Statsoft Inc, Tulsa, USA). Minden esetben a p≤ 0,05 értéket vettük szignifikánsnak (two-sided). A katarakta műtétek során kapott változók hatását logisztikus regressziós modellel is elemeztük.
Eredmények 1. Különböző érzéstelenítések összehasonlítása phacoemulsificatió és végzett műlencseimplantáció során. A RBA és a FA csoport összehasonlítása során a műtét előtt mért adatokban és a műtéti körülményekben nem volt szignifikáns különbség. Mindkét csoportban elértük a műtét elvégzését lehetővé tevő érzéstelenítést. Amennyiben a beteg a műtét során fájdalmat panaszolt, felszínes érzéstelenítő cseppentése minden esetben a műtét folytatásához megfelelő érzéstelenítést biztosított. a. A különböző érzéstelenítési módszerek összehasonlítása során a FA csoportban szignifikánsan több beteg jelzett fájdalmat a műtét alatt (p<0,001). A különbség tovább növekedett a műtét délutánján történt kikérdezéskor (p<0,001).
8
Fájdalom 35
31
esetszám
30 25 20
RBA
15
15
FA 8
10 5
2
0 jelzett fájdalom p<0,001
fájdalom emlék p<0,001
1. ábra. A fájdalom csoportok szerint (RBA=retrobulbaris anesztézia, FA= felszíni anesztézia)
A szisztolés vérnyomás a műtét alatt szignifikánsan magasabb volt a FA csoportban (p=0,007). Szisztolés vérnyomás
Hgmm
170 160 150 140
RBA
130 120
FA
110 100 műtét előtt műtét műtét alatt műtét p=0,98 kezdetén p=0,007 végén p=0,09 p=0,055
2. ábra. A szisztolés vérnyomás alakulása csoportok szerint (RBA=retrobulbaris anesztézia, FA= felszíni anesztézia). Student f. 2 mintás t-próba, átlag ± SD
A többi paraméter nem különbözött szignifikánsan a két csoport között. b. A fájdalom hatására a fehérvérsejt szám a szignifikánsan csökkent (p=0,018). A cortisol szint mindkét csoportban csökkent a napszaki ingadozásnak megfelelően de a csökkenés a fájdalmat jelző csoportban szignifikánsan kisebb volt (p=0,006). A szisztolés és diasztolés vérnyomás is szignifikánsan magasabb volt a műtét alatt fájdalom hatására. A kialakult eltéréseket az 1. táblázat foglalja össze.
változók
Adatfelvéte l ideje
Fájdalom van
Fájdalom nincs
eltérés
átlag± SD
átlag ±SD
p
9
Fehérvérsejt szám (G/l) Kortizol szint
különbség műtét előtti
0,20±1,81
0,018
193,43±155,19
0,006
157,67±21,64
145,86±20,59
0,016
153,33±25,54
138,22±18,02
0,012
82,77±10,80
76,80±10,59
0,016
81,08±10,70
74,06±11,43
0,024
3,10±1,23
2,53±1,25
0,026
és utáni érték közt
102,97±161,1 5
(nmol/l) Szisztolés
-1,13±3,00
műtét alatt
vérnyomá s
műtét
(Hgmm)
végén
Diasztolé
műtét alatt
s vérnyomá
műtét
s (Hgmm
végén
Arcskála teszt
műtét után
1. táblázat. Adatok összehasonlítása fájdalomról beszámoló és azt egyáltalán nem jelző betegek közt ( Student f. 2 mintás t-próba).
Hogy „tisztán” összehasonlíthassuk az eltérő aneszteziológiai módszereket, elvégeztük a RBA és FA csoport adatainak összehasonlítását úgy is, hogy a fájdalomról beszámoló betegek adatait kizártuk. Az objektív paraméterek közül az adrenalin szint emelkedése (p=0,046) és a műtét alatt mért szisztolés vérnyomás szignifikánsan magasabb volt a FA csoportban (p= 0,006). A műtét előtt végzett pszichológiai tesztek eredménye nem befolyásolta a fájdalom jelentkezését vagy a mért paraméterek változását. Műtét után az arcskála teszt mutatott szignifikánsan rosszabb eredményt (magasabb számszerű értéket) a fájdalomra emlékező csoportban (a műtét napján és másnap kikérdezve, mindkét alkalommal p<0,001 ). c. A műtéti fájdalom esélyét logisztikus regressziós modell használatával vizsgáltuk. A modell 93 %-os biztonsággal tudja valószínűsíteni a műtéti fájdalmat. Azt tapasztaltuk, hogy az anesztézia módja (FA/RBA), az operáló orvos gyakorlottsága és a műtét előtt mért szisztolés vérnyomás hatása jelentős. A műtét előtt mért magasabb noradrenalin és cortisol szint szintén fokozza a fájdalom iránti érzékenységet. Fiatalabb életkor esetén a hormonok hatása kifejezettebb.
10
d. A műtéti fájdalom okának keresésekor azt tapasztaltuk, hogy amikor a betegek fájdalmat jeleztek, az operatőr nem jelzete az elülső csarnok mélységének ingadozását, nem történt írisz érintés, a pupilla nem szűkült be. Műtét alatt felszínes érzéstelenítő cseppentésével a betegek fájdalma megszűntethető volt. Ebből arra következtethetünk, hogy a fájdalom nem az íriszben vagy a corpus ciliareban lévő idegvégződésekből eredt. A műtét ideje nem befolyásolta a fájdalom jelentkezését. e. A mikroszkóp fénye által okozott kellemetlenség értékelésére is megkértük a betegeket, a két csoport közt ebben sem volt szignifikáns eltérés. 2. Kanülbevezetés kidolgozása a. Cadavereken végzett kísérletek során sikerült retro-és peribulbaris pozícióba flexibilis műanyag kanült vezetnünk. A kanülök feltárása során makroszkópos megtöretést, sérülést nem találtunk. A kanülvég az eredeti szúrásiránynak megfelelően helyezkedetett el a fémvezető nélküli továbbvezetés kivételével, amikor a vég az eredeti szúrásiránytól eltért. A beadott festék peribulbaris kanülbevezetésnél az enucleatio és a periorbitális zsírszövet feltárása után jórészt az izomkúpon kívül (peribulbarisan), az orbitális zsírszövetben, retrobulbaris kanülhelyzet esetén az izomkúp és a bulbus közt volt látható b. A klinikai alkalmazás során a kanülbevezetés minden esetben sikeres volt, szövődmény nem alakult ki. Ultrahang vizsgálat során a kanül a bulbus mellett helyezkedett el és adagoláskor a lidocain szétterjedése követhető volt. RBT kanülön perfuzorral, folyamatosan adagolt anesztetikum mellet a műtét során és az azt követő 4 órán át 1-esnél erősebb fájdalmat egy beteg sem jelzett (fájdalom skála: 0=nincs, 1=enyhe, 2=közepes, 3=erős, 4=elviselhetetlen). RBT kanülön, egyszeri, preoperatív bólus adagolást követően egy beteg a műtét 45., 90., és 120. percében jelzett fájdalom miatt igényelt kanülön keresztüli érzéstelenítő adagolást (1 perc alatt 2 ml 2%-os lidocain) mely 2-3 perc alatt a fájdalomérzetet megszüntette. További betegek igényeltek érzéstelenítést 1-1 alkalommal a műtét 40., 60., 70. és 100. percében, ami fájdalomérzetüket megszüntette. Öt beteg nem igényelt intraoperatív kiegészítést, ezek műtéti időtartalma 100, 110, 90, 70, 70 perc volt.
11
PBT kanülbevezetést követően a 8 beteg közül kettő a folyamatosan adagolt anesztetikum ellenére fájdalmat jelzett (az egyik esetben korábban retinaleválás miatt már végeztek műtétet). c. A lidocain szérumbeli csúcskoncentrációja folyamatos adagolás esetén 25 %-kal volt alacsonyabb a hagyományos, bólusban történő adagoláshoz viszonyítva. A folyamatos adagolású csoportban az első 25 percben szignifikánsan alacsonyabb, a 45. percben közel azonos volt a lidocain szérumszintje. Az ezt követő mérési időpontokban a szérumszintek a folyamatos adagolású csoportban 0,12-02 µmol/ml értékkel magasabbak voltak, mint bólusban adagolt érzéstelenítő esetén (2. táblázat és 3. ábra). idő
5
10
15
20
25
30
45
p
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,002
0,13
0,74
idő
60
90
120
180
240
300
p
0,03
0,03
0,1
0,01
0,002
0,002
2. táblázat. A lidocain szérumszintjének átlaga közti eltérés a különböző mérési időpontokban. ( Student f. 2 mintás t-próba). Átlagértékek
1,8 1,6 1,4
egyszeri adagolás
umol/ml
1,2 1
folyamatos adagolás
0,8 0,6 0,4 0,2 0 0
15
30
45
60
75
90
105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 Idő (min)
3. táblázat. A lidocain szérumszintjének átlaga közti eltérés a különböző mérési időpontokban. ( Student f. 2 mintás t-próba).
12
Következtetések 1. Katarakta műtétek érzéstelenítésének összehasonlítása. Vizsgálatunk az első, ami a betegek élettani paramétereit, az adrenocortikális rendszer aktivizálódására utaló hormon szinteket és pszichés állapotváltozóit együtt vizsgálja FA és RBA érzéstelenítés során. Az irodalmi adatokkal egyezően mi is azt tapasztaltuk, hogy FA mellett szignifikánsan több beteg jelzett fájdalmat műtét alatt, mint RBA esetén (p< 0,001). A két csoport közt nem csak a műtét során jelzett, de az aznap délután kikérdezett fájdalom emlékben is szignifikáns különbség volt, annak ellenére, hogy a betegeket felkértük, hogy ne csak a műtétet, hanem a perioperatív időszak eseményeit is értékeljék a megelőző érzéstelenítési móddal (FA vagy RBA) együtt (p< 0,001). A fájdalom hatására változtak a betegek élettani paraméterei is,(vérnyomás, fehérvérsejt szám, kortizol szint). Ha a fájdalomról beszámoló vagy arra emlékező betegek adatait nem értékeltük, továbbra is szignifikánsan magasabb volt a műtét alatti vérnyomás és az adrenalin szint a FA csoporban. Ezek alapján feltételezhetjük, hogy nem csak a fájdalom, hanem az eltérő anesztéziai módszer miatt is aktivizálódhat az adrenocorticalis rendszer. Ennek magyarázata lehet a betegek fokozott aggódása a felszínes érzéstelenítés során esetleg jelentkező
fájdalom
miatt,
bár
ezt
az
alkalmazott
pszichológiai
tesztekkel
alátámasztanunk nem sikerült. Logisztikus regressziós statisztikai modellt használva a preoperatív hormonszintek, a műtét előtti vérnyomás, a választott érzéstelenítési mód és operatőr gyakorlottságának ismeretében a fájdalom valószínűsége 93%-os biztonsággal kiszámítható. Fokozottan érzékeny betegek esetén érdemes a választott ézéstelenítési módon változtatni. Másik lehetséges megoldás aneszteziológus bevonása a beteg személyre szabott szedálásához. A két érzéstelenítési módszert összehasonlítva FA esetén nagyobb szisztolés vérnyomás emelkedés várható, amit szintén érdemes figyelembe venni magas vérnyomás betegségben szenvedő betegek katarakta műtétei előtt. 2. Kanülös helyi érzéstelenítés kidolgozása
13
a. Cadavereken a PBT technika során a kanül továbbvezetése merev vezető nélkül sikertelen volt, így ez a perforációk esélyét csökkentő módszer nem került klinikai alkalmazásra. A RBT és a PBT, nem továbbvezetett technika esetében a kanül bevezetése technikailag könnyen megoldható volt, a kanülök helyzete a feltárás során az eredeti bevezetés irányával megegyezett. Az egyszeri érzéstelenítési technikákhoz képest a módszer nem nehezebb, bár időigényesebb. A technika feltehetően in vivo sem jelent nagyobb szöveti traumát, mint a korábbi egyszeri szúrásos technikák, mivel a vezető vékony, a szokásos szemészeti érzéstelenítések során általában alkalmazott 23 G átmérőjű tűn belül kerül az orbitába. A transconjunctivalis technikával a kanül a sub-Tenon rés feltárása után atraumatikusan hátravezethető volt, de mivel megfelelő rögzítése az orbitális kötőszövet fixáló hatásának hiányában nem megoldható, a műtét során történő bulbus pozícionálásakor rögzítés hiányában elmozdulhat, ezért klinikai alkalmazásra ez a módszer sem került. b. A klinikai alkalmazás során csak a retrobulbaris kanülön keresztül adagolt helyi anesztetikummal 20 beteg közül 19 betegnél sikerült megfelelő műtéti érzéstelenséget elérni. Egy beteg felső kiegészítést is kapott. Elsőként alkalmaztuk a kanülön keresztüli folyamatos (continua) érzéstelenítést, mely során lassan adagolt kis volumenű anesztetikummal a műtét egész időtartamára kiterjedő érzéstelenség érhető el anélkül, hogy műtét során hirtelen nagy volument kellene az orbitába juttatni. A folyamatos érzéstelenítés során adagolt anesztetikum mennyiségét önkényesen állapítottuk meg. További kísérletek során lehetne a szükséges legkisebb mennyiséget meghatározni. A retrobulbaris kanülön áttörténő bólus adagolás mellett a kanül intraconalis elhelyezkedésének megfelelően az intraoperatív frakcionáltan adott kis volumen mellett is az érzéstelenítő hatás gyors beállását tapasztaltunk megfelelő kanülhelyzet esetén. Peribulbaris kanülbevezetés után 8 beteg közül háromnál nem volt megfelelő az érzéstelenítés és két betegnek általános kiegészítésre is szüksége volt a műtét során. Ennek feltehető oka, hogy az orbita egyedi anatómiai viszonyinak megfelelően a peribulbaris tér egyetlen helyéről nem minden esetben biztosítható teljes anesztézia és akinézia.
14
c. A jól diffundáló lidocain vérszintjének folyamatos és bólus adagolás során történő vizsgálata során a szérumszintekből a szöveti koncentrációkra következtethetünk. A mért szérumkoncentrációkat az alábbiakkal magyarázzuk: Bólusban történő bejuttatásnál az anesztetikum az intraconalis tér relatív zártsága miatt kisebb területen helyezkedik el, nagy szöveti koncentráció alakul ki és nagy a koncentráció különbség a szöveti és az intravazalis tér között. Ennek következtében az anesztetikum gyorsan az érpályába kerül és nagyobb szérumszintet eredményez., de a szöveti térből gyorsan ”elfogy” és így a vérszint is gyorsabban csökken. Ha a bejuttatás lassabb, kisebb a koncentráció gradiens a szöveti és az intravazalis tér közt, a szöveti hidrosztatikus nyomás is kisebb és így kevesebb érzéstelentő kerül hirtelen az érpályába. Hasonló megoszlási térfogatot feltételezve (retrobulbáris, intraconalis tér) a szöveti koncentráció feltehetően lassabban csökken és tartósan magasabb intravazalis érzéstelenítő koncentrációt tart fenn. A kanülös érzéstelenítés technika előnye, hogy a kanülbehelyezés és az anesztetikum adagolása időben egymástól szétválasztható, a kanül elméletileg a posztoperatív szakban tetszőleges ideig az orbitában hagyható és rajta keresztül az igényeknek megfelelően érzéstelenítő vagy más gyógyszer adagolható (beteg által szabályozott fájdalomcsillapítás illetve folyamatos gyógyszeradagolás pl. tumorok esetében). Véleményünk szerint a hagyományos retro- ill. peribulbaris érzéstelenítési technika szövődményeinek száma is csökkenthető az új módszerrel, mivel a kanül pozíciója ultrahang vizsgálattal az anesztetikum adagolása előtt ellenőrizhető. Az egyszeri érzéstelenítéshez képest az általunk kidolgozott kanülbevezetési technika minimális költségnövekedést eredményez. Az alkalmazott epidurális kanülkészlet (ár kb. 30 000 Ft) öt szemészeti érzéstelenítésre használható, a bevezetéshez használt eszközök részben újra sterilizálhatóak, az alkalmazott tű a szemészeti érzéstelenítésben általánosan használt termék. Arra, hogy milyen költségmegtakarítást eredményez, ha a műtét közben nem kell fajdalom esetén ismételt szúrást végezni a műtét megszakításával, illetve mennyibe kerül az általános fájdalomcsillapítás vagy szedálás, nehéz pontos számításokat végezni. A kanül bevezetése technikailag könnyen kivitelezhető, némi gyakorlat után általában nem tart három percnél tovább.
15
Saját publikációk a témában Gombos K, Laszlo Cs, Hatvani I, Vimlati Gy, Salacz Gy A catheter technique in ophthalmic regional anaesthesia, Clinical investigations Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2000;(44):452-456 IF 1.073 Laszlo Cs, Gombos K, Vimlati Gy, Salacz Gy, Hatvani I A catheter technique in ophthalmic regional anaesthesia, Cadaver experiments Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2000;(44):450-452 IF 1.073 Gombos K, László Cs A lidocain szérumkoncentrációjának alakulása folyamatosan, illetve bólusban adagolt retrobulbaris érzéstelenítési esetén Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja 2004;(141): 67-71 Gombos K, Jakubovits E, Salacz Gy Valóban jobb-e a szemészeti műtétekhez a felszíni érzéstelenítés Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja, 2006;(143)(közlésre elfogadva)
Folyóirat referátum Schlager, Lorentz Transcutan mért CO2/O2 koncentráció a vérben és a CO2/levegő koncentráció a belégzés során retrobulbaris érzéstelenítésben végzett cataracta műtétek alatt Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja 1999;(136)
16
Idézhető absztrakt Gombos K, Laszlo Cs, Sebestyén M, Salacz Gy Comparison on plasma concentracions of Lignocaine by continuous retrobulbar and bolus retrobulbar anesthesia Ophthalmic Research S 2001 (33) Gombos K, Jakubovits E, Kusnyerik Á, Salacz Gy Psychological and physiological effects of different type of local anaesthesia for cataract surgery Ophthalmic Research S 2004 (36) Gombos K, Jakubovits E, Salacz Gy, Nagy Z ZS Selecting patients undergoing cataract surgery according to their sensitivity to pain Ophthalmic Research S 2005 (37)
17
Saját publikációk más témában Gombos K, Salacz Gy, Jablonszky É, Sebestyén M A retinopathia praematurorum rizikóindexe és annak értékelhetősége Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság 1994 (131) Récsán Zs, Gombos K Tapasztalataink a ROP kezelésében 35 év alatti szemorvosoknak meghirdetett pályázat, I díj 1994 Récsán Zs, Gombos K, Vámos R, Sebestyén M, Salacz Gy Tapasztalataink a ROP kezelésében I. Kryopexia Szemészet Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság 1997 (134) Ecsedy M, Gombos K Birdshot chorioretinopathia-esettanulmány Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja Idézhető absztrakt Gombos K, Farkas Á, Vámos R, Salacz Gy Gyrate atrophy and gyrate like disease--different pathogenic processes? Ophthalmic Research S 2002(34) Gombos K, Kusnyerik Á, Sebestyén M, Somfai GM, Salacz Gy Volume change of the macula measured by OCT after phacoemulsification and PCL implantation Ophthalmic Research 2003 S (35)
18
