Szakcikk
Új, innovatív egészségügyi programok fogadtatása a kistérségekben A dél-dunántúli régió lakossága egészségi állapotának javítására és egészségi egyenlőtlenségeinek csökkentésére új, innovatív egészségügyi szolgáltatási módszerek és eszközök bevezetésére kerül sor várhatóan a közeljövőben. E módszerek és eszközök szükségességét, fogadtatását, eredményességét, funkcionális és diszfunkcionális hatásait, a működtetésben részt vevő potenciális partnereket vizsgáltuk esettanulmány szintjén a dél-dunántúli régió két kistérségében. A bevezetni tervezett módszereket ugyan többé-kevésbé minden megkérdezett (egészségügyi és nem egészségügyi) szakértő támogatja, a megvalósítás „háttérfeltételeinek” biztosításában azonban már nem értenek feltétlenül egyet. Az eddigi (gyakorta kedvezőtlen) tapasztalatok, a rövid és hosszú távú érdekek és a finanszírozás bizonytalanságai alakítják elsősorban a véleményeket, de már több esetben markánsan megjelenik az adott terület népességének szükségleteire való reagálás, az egészségi állapotban és az egészségügyi ellátásban regisztrálható súlyos egyenlőtlenségek csökkentésének igénye is. Dr. Füzesi Zsuzsanna, Busa Csilla, Dr. Tistyán László
A kutatás célja és módszere Az Egészségügyi Gazdasági Szemle előző számában „Együttműködési lehetőségek és érdekeltségi viszonyok a kistérségek egészségügyi rendszerének alakításában. Mi lesz veled kistérségi egészségügy?” című tanulmányunkban az egészségügyi rendszeren belül vizsgáltuk az együttműködések jelenlegi rendszerét, az ebben rejlő lehetőségeket, valamint az ezeket alakító érdekeltségi viszonyokat. A kutatás másik része új, innovatív egészségprogramok, egészségügyi szolgáltatások fogadtatására, bevezetésük és megvalósításuk feltételeinek vizsgálatára, a lehetséges együttműködő partnerek feltárására irányult. A kutatás során vizsgált, bevezetni kívánt programok a következők voltak: mobil szűrés, Kistérségi Közösségi Központok, multiparametrikus laboratóriumi vizsgálatok, ECG Micropotencial Analyzer System, mobil kognitív szűrőállomás, e-egészségügyi fejlesztések. (1) A kutatás módszere a mélyinterjú volt, a válaszadók a kistérségi egészségügyi rendszer alakításában lényeges szerepet játszó orvos és nem orvos szakértők közül kerültek ki. A kutatás célját, módszerét, a kiválasztott kistérségek főbb jellemzőit, a megkérdezettek körének és a társadalmi környezetnek a leírását részletesebben lásd e folyóirat előző számában. (2) A tanulmányban az innovatív programokra vonatkozó interjúk tapasztalatait foglaljuk össze röviden.
22 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
Az egészségügyi szükségletek és az egészségügyi rendszer megfelelősége A kistérség népességének egészségi állapota Az egészségügyi rendszer tervezésének és fejlesztésének – ideális esetben – az adott népesség egészségi szükségletei szolgálnak alapjául, a működő rendszernek pedig e folyamatosan változó szükségletekre kell adekvát módon választ adnia. A tervezett új egészségprogramok bevezetésének tehát csak akkor van létjogosultságuk, ha azok megfelelnek a térségben, a kistérségben élő népesség egészségi szükségleteinek, azaz – várhatóan – az egészségi állapot javítását szolgálják, méghozzá a jelenleginél méltányosabb, igazságosabb módon. (3) Az egészségügyi gyógyító és diagnosztikus szolgáltatások, a prevenciós tevékenységek köre, – ha azok finanszírozási feltételei biztosítottak – bővíthetők anélkül is, hogy azok jelentős egészségnyereséggel járnának egy adott terület népességére nézve. Az erőforrás-korlátos egészségügyi rendszerben ezért olyan új programokat célszerű előtérbe helyezni, amelyek a népesség szélesebb rétegeinek jelentenek egészségnyereséget, „ügyfélbarátabb” szolgáltatásokat valósítanak meg, azaz amellett, hogy hatékonyak, hozzáférhetőséget biztosítanak azok számára is, akik e szolgáltatásokból hátrányosabb helyzetük miatt gyakran kimaradnak.
Szakcikk A mélyinterjú bevezető kérdése éppen ezért arra vonatkozott, vajon a megkérdezettek hogyan látják az adott kistérségben élő népesség egészségi szükségleteit (más szóval: egészségi állapotát), és e szükségleteknek vajon megfelel-e a rendelkezésre álló egészségügyi rendszer. A válaszok legfontosabb jellemzője abban foglalható össze, hogy a kérdezett személyek már a kérdést is nehezen tudták értelmezni, és még nehezebb volt számukra az adekvát válaszadás. A népesség egészségi állapotának megítélésére alig vállalkoztak, illetve általános válaszokat adtak. Egészségi szükségleten pedig kizárólag a már betegek egészségügyi szolgáltatások igénybevétele iránti szükségleteit, a gyógyítás/gyógyíttatás kielégítésének lehetőségeit értették. Ez utóbbit pedig az egészségügyi intézmények, szolgáltatások meglétében, a lakosságtól való távolságban (azaz a fizikai hozzáférhetőségben) „mérték”. („Nem vagyunk rosszabb helyzetben, mint más kistérségekben élők az egészségi állapotunkat tekintve... a kistérségi központban persze a legjobb a helyzet, ott van a legtöbb egészségügyi ellátás. A központi ügyelet is odakerült, tehát aki ott betegszik meg, jobb helyzetben van, mint aki messze lakik az ügyelettől.”) A válaszadás nehézségeinek oka egyrészt abban rejlik, hogy a kérdezettek nem, vagy alig rendelkeznek információkkal a térség népességének egészségi állapotáról. Ilyen tartalmú információk nem, vagy nem eléggé közérthető formában jutnak el hozzájuk. Ha kapnak is adatokat, azokat nehezen tudják értelmezni, mivel ezek többsége nincs összehasonlítva sem a többi kistérség, sem a megye, sem a régió egészségi adataival. A „tények pedig nem beszélnek önmagukért”. Ahhoz, hogy megfelelő adatokhoz jussanak, megítélésük szerint extra erőfeszítéseket kellene tenniük, amelyre sem elegendő idejük – és néhány intézményvezető kivételével – motivációjuk sincs. („Iszonyatos küszködés adatokat szerezni. Ahhoz, hogy el tudjam dönteni, hogy hol kell óraszámot fejleszteni vagy leépíteni, ahhoz borzasztóan fontos, hogy információim legyenek a lakosság egészségi állapotáról. A megyei adatokat a KSH-tól szerezzük be, a halálozási adatokért a falvak szintjéig le kell menni. A hozzám tartozó háziorvosokból csak kettő a közalkalmazott, csak azoknak mondhatom, hogy gyűjtsenek adatot, a többinek nem, azoktól csak kérhetem az önkormányzat egészségügyi bizottságán keresztül. Ebben az évben az ügyintéző nyugdíjba ment, így már nem kaptam meg [indok: ezt csak én szoktam kérni]! Ez azért furcsa, hiszen nem magáncélra gyűjtöm.”) Az adatok validitását egyébként nem ítélik rossznak azok, akik használják is ezeket a munkájukhoz. A rákregisztert és a fertőző betegségek nyilvántartását különösen jónak tartják, a haláloki diagnózisokat már kevésbé. („Amíg a boncolások nagyobb számban történtek, nagyjából tudni lehetett miben haltak meg az emberek. Azóta abban halnak meg, amiben a háziorvos ’eltemeti’ őket.”) A nem egészségügyi döntéshozók (önkormányzati képviselők, kistérségi megbízottak) pragmatikusan viszonyulnak a kérdéshez. Megítélésük szerint az egészségi állapotra vonatkozó adatok számukra nem relevánsak, hiszen nem tudták volna eddig sem felhasználni („nem kérték a pályázatokhoz”), s ha nem kapják meg automatikusan azokat az orvosoktól, tulajdonképpen nem is érzik hiányukat. (4) A válaszadás nehézségeinek oka másrészt az, hogy az interjúalanyok az egészségügyi rendszert szinte teljes egészében az egészségügyi ellátással azonosítják, mely alatt a járó- és a fekvőbeteg-, valamint a sürgősségi ellátást értik. A népesség
egészségi szükségleteit ezért úgy értelmezik, hogy az embereknek vagy szükségük van az egészségügyi ellátásra az átmenetileg vagy véglegesen megromlott egészségük gyógyíttatása érdekében, vagy nincs. Azaz: valaki vagy egészséges vagy beteg, és csak az utóbbiakkal szükséges foglalkozni, mégpedig az erre egyedül kompetensnek tekintett egészségügyi ellátás keretein belül. Az egészségügyi ellátáson kívüli intézményeket a megkérdezettek nem említették. Így egyáltalán nem kerültek szóba az interjúk során az egészséggel kapcsolatos ismereteket, az egészségmegőrzést, egészségfejlesztést szolgáló, valamint a krónikus betegek, a fogyatékkal élők életminőségét javító intézmények, mint például az alapfokú oktatás, a média vagy a különböző segítő szolgáltatások. Hiányok és túlkínálat az egészségügyi szolgáltatásokban A túlkínálatra vonatkozóan a kutatásban megkérdezettek majd mindegyike homogén válaszokat adott, miszerint túlkínálat az egészségügyi ellátás egyetlen területén sem regisztrálható a vizsgált kistérségekben. („Túlkínálat nincs, nincsenek magánbefektetők, magánrendelés is alig, ez itt a világ vége”). A kérdezés során egy markáns különálló véleménnyel találkoztunk, amely az egészségügyben tapasztalható pazarlással hozta összefüggésbe a túlkínálatot. („Persze hogy van túlkínálat. Például viszonylag könnyen el lehet juttatni a betegeket egy CT- vagy egy MR-vizsgálatra, megkockáztatom, kicsit túl könnyen is. Az elvégzett vizsgálatok száma nem áll arányban az elvégzett beavatkozásokkal. Nem lehet 80-szor annyi vizsgálatot elvégezni, ahány műtétet végzünk. Ekkora differencia van a viszonylag drágán utalványozott eljárás és a tényleges beavatkozások száma között.”) Ennek okát az interjúalany (egy háziorvos) nem csak az orvosi tudás bizonytalanságában, hanem a betegek határozott, a diagnosztikus vizsgálatok iránti igényeinek érvényesítésében látja. („Megérne egy szociológiai tanulmányt, hogy mennyire orvosoktól származnak ezek az elképzelések, vagy inkább a betegektől jönnek, és vajon mennyire tud az orvos hatni a betegre.”) A hiányzó kapacitások felsorolása már jóval szélesebb skálán mozgott, s e tekintetben részben eltért az egészségügyi és nem egészségügyi szakemberek véleménye, különösen – a vizsgált kistérségekben rendelkezésre nem álló – fekvőbetegellátás szükségességéről. A kérdezett egészségügyi szakemberek, ha a kórházat nem is, a velük kapcsolatban álló kórházakból bizonyos szolgáltatásokat (szakmákat) hiányolnak. („Az urológiai, a reumatológiai, az ortopédiai és a bőrgyógyászati ellátás probléma, ez utóbbi egyáltalán nincs, illetve az onkológiai az egész megyében! Pszichiátriai ellátás három városban is van, de az is nagyon kevés.”) A felsoroltak tehát nem mind teljesen hiányzó szakmák, de a rendelkezésre álló kapacitás (az egészségi szükségletekhez, a kereslethez képest) rendkívül alacsony, még régiós szinten is. („Az olyan helyen, mint Pécs is óriási hiányok vannak, pl. hiányzik a mellkassebészet, a gyermekbronchoszkópia, az egynapos sebészet.”) A szakorvosi órák számának elosztását a kérdezett egészségügyi szakemberek a régión belül egyébként nagyon egyenlőtlennek (és emiatt) igazságtalannak tartják. (5) Az általunk vizsgált két kistérségi központ népességének járóbeteg-ellátása – legalábbis a térség többi településéhez képest – kiemelkedően jó. E térségi központok önálló (az EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
| 23
Szakcikk adott városok tulajdonában álló) rendelőintézetet működtetnek, amelyekben az egészségügyi szolgáltatások majd teljes spektruma hozzáférhető. A tényleges hiányok inkább a szakorvosi órák számának – a kereslethez képest – szűkös voltában jelennek meg, mint a teljesen hiányzó ellátásokban. A szabadságok, az esetleges betegségek hetekre ellehetetlenítik a hozzáférést. „Normál” működési körülmények között is hosszú előjegyzésekkel, várakozási idővel dolgoznak, melyet a pszichiátriai ellátás kapcsán fogalmazott meg szemléletesen az egyik kistérség egészségügyi vezetője. („A pszichiátria túlzsúfolt, túllépik a rendelési időt, ami persze szabálytalan, de a betegeket el kell látni! XY. doktor is megszakad a munkától, de akik járnak hozzá, arról panaszkodnak, hogy nincs ideje végighallgatni őket!”) A szakorvosok hiánya mellett legalább olyan súlyú problémát jelent az egészségügyi szakszemélyzet hiánya (pl. dietetikus, gyógytornász, iskolai pszichológus stb.), vagy az elavult infrastruktúra okoz működési problémákat (pl. a tüdőszűrésnél). Új, innovatív egészségügyi programok fogadtatása A kutatási programban végzett – kipróbálás alatt lévő – új, innovatív egészségügyi programokról (6) a megkérdezettek ugyan rendelkeztek információkkal, ám ezek néhány esetben kevésnek bizonyultak ahhoz, hogy határozottan véleményt formáljanak róluk. Így például ha a multiparametrikus laboratóriumi vizsgálatokról részletesen és megfelelő mélységben nem is tudtak beszélni, a vizsgálatok fontosságát, az eljárással elérhető egészséghasznokat, a lakossághoz való közvetlen eljuttatását rendkívül fontosnak tartották. E programok jelentősége gyakran más kérdések kapcsán, például az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségeinél is előkerült. E fejezetben három területet érintünk, nevezetesen a mobil szűrést, a Kistérségi Közösségi Központokat és az informatikai fejlesztéseket. Ezek azok a programok, amelyekkel kapcsolatban a válaszadók határozottabb véleményt tudtak formálni. Különösen a mobil szűrés kapcsán fogalmazódott meg sokszínű vélemény, hiszen a szűrések különböző formáival már korábban is találkoztak, részt vettek benne, akár mint a szűréseket végzők (egészségügyi személyzet), akár, mint az e tevékenységet szorgalmazók (döntéshozók, politikusok). A mobil szűrésekről A szűrési programokat a válaszadók szinte kivétel nélkül nagyon fontosnak tartják, függetlenül attól, hogy az egészségügyi ellátásban, vagy azon kívül dolgoznak. A régebbi kedvező tapasztalatokra (pl. mozgó szakorvosi szolgálatok, munkahelyeken szervezett szűrések stb.) is építve állítják, a szűrések nagyon jelentős előrelépést hozhatnának a lakosság egészségi állapotának javításában. A szűrések eredményességéhez – amely a lakossági részvételt jelenti ebben az esetben – szükséges feltételként a példamutatást (orvosét, polgármesterét vagy bármely más véleményvezérét az adott település szintjén), valamint az orvosok és a védőnők aktív szervező tevékenységét elengedhetetlennek tartják. Ez utóbbi megvalósulásához az orvosok a megfelelő finanszírozást hiányolják, a nem egészségügyi válaszadók viszont leegyszerűsítenék a megoldást: az orvosokat egyszerűen köteleznék e tevékenységre – külön juttatás nélkül is. Van, aki a lakosságot sem kímélné ettől az adminisztratív megoldástól, de a több-
24 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
ség mégis az együttműködésre, az érdekeltség, a motiváltság felkeltésére helyezné a hangsúlyt. Mindehhez a szűrés „helybe menetele” jelentheti a legfontosabb vonzerőt. A szűrésben érdekelt lakosság ezzel jelentős költséget takaríthat meg, mely nemcsak a tényleges kiadások (pl. közlekedési költségek) elmaradásában, hanem a munkából való kiesés idő- és költségmegtakarításában is mérhető. A helybe vitel, bár önmagában is jó hatású, még nem elegendő – hangsúlyozzák többen. További feltételeknek is meg kell felelni ahhoz, hogy e szűrőprogramok eredményesek legyenek. Ezek közül a legfontosabbakat az alábbiakban foglaljuk össze: – A szűréseket a lakosság körében megfelelően elő kell készíteni: tudják, hogy mire/ milyen betegségekre vonatkozik a szűrés, milyen „hasznokkal” jár a számukra. Ezekhez a településeken rendelkezésre álló kommunikációs eszközöket, valamint a személyes meggyőzés eszközeit mind használni szükséges. – A lakosság spontán megjelenésére való várakozás helyett tudatos szervező tevékenység szükséges, különösen a veszélyeztetett lakossági csoportok körében. Ez a kívánalom az egészségügyi dolgozók azon tapasztalatán alapul, hogy vannak, akik minden szűrésen részt vesznek (akár évente többször is), míg mások (általában a rosszabb egészségi állapotúak) távol maradnak e lehetőségektől. – A szűrés és a gondozás funkciójának szétválasztása szükséges. Néhány beteg vagy saját motivációjától vezérelten, vagy az ellátásbeli hiányosságok miatt nagyon gyakran a szűréseket keresi fel, ahelyett, hogy a már kiszűrt betegségét kezeltetné. („Vannak krónikus szűrésre járók, olyanok, akiknek már régen gondozáson lenne a helyük, mert diagnosztizálták a betegségüket.”) – A szervező/ előkészítő tevékenység felelősségét a nem egészségügyi szakemberek többsége elsősorban az egészségügyi szolgáltatók kezébe tenné, míg az orvosok úgy vélik, ők csak egyik szereplői ennek a feladatnak, melyből nem maradhatnak ki más fontos szereplők sem (települési önkormányzatok, civil szervezetek, a romák által lakott településeken a cigány kisebbségi önkormányzatok stb.). – Az előkészítésen túl, a konkrét szűréseket is a legtöbb kérdezett a háziorvosok kezében látná szívesen. Ők ismerik a legjobban a lakosságot, és szakmailag is alkalmasak a megvalósításra – érvelnek. Szűrési tevékenységüknek pedig pozitív hatása lenne a gondozási tevékenységükre is. („Meggyőződésem, hogy a háziorvosnak kulcsszerepe van. Az egyik faluban, ahol a háziorvos a vérnyomást, a vércukrot ellenőrzi, alig van akut szívinfarktus az utóbbi időben.”) – A szűrésekben való részvételüket az orvosok többsége a megfelelő finanszírozáshoz kötné, de néhány vélemény szerint egy részüket ma már ennek megléte esetén sem tudnák e tevékenységbe bevonni (az orvosok elöregedése, a munkába és az ígéretekbe való belefáradás, a fásultság stb. miatt). – A szűrésekre a szakmai közreműködőket fel kell készíteni, illetve már az előkészítő szakaszba is be kell vonni őket (pl. bizonyos betegségek esetén előszűrések, rizikószűrések végzése, hogy csak a gyanús eseteket vizsgálják meg a szűrőprogram során – l. az allergiás betegségekre vonatkozó szűréseket). Ezzel jelentős költség takarítható meg („mert most néha úgy jön a beteg, hogy ő erre kíváncsi, egyébként semmi szüksége rá”). – Bármilyen jól szervezett is egy szűrés, bármilyen sokan jelennek is meg rajta, fel kell készülni arra, hogy mi fog történni a kiszűrt betegekkel, azaz ellátásuk milyen módon és ellátási
Szakcikk szinteken, intézményekben folytatódik tovább. A tekintetben az orvosok pesszimisták, hogy megfelelően kidolgozott eljárások, betegutak fogják segíteni azt, hogy a páciensek tényleges segítséget kapjanak a további diagnosztikához és gyógyíttatásukhoz. Ehhez egyes esetekben elég lenne egy megfelelő és naprakész információs rendszer (pl. hová is küldhető a beteg), más esetben azonban a hiányzó, vagy korlátozott kapacitásokban látják a legnagyobb akadályt. – A szűréseket is szükséges szabályozni, és például a nem együttműködő betegeknél értelmetlen azokat elvégezni – hívják fel a figyelmet néhányan. („Bizonyos szakmai szabályokat kellene hozni, mert hiába mondom a betegnek, hogy valóban évente kell a csontritkulás-vizsgálatot végezni, de ha nem szedi a gyógyszert, akkor felesleges. De nem tehetem meg, mert nem védenek a jogszabályok, a rendeletek, hogy mi a racionális, mikor érdemes, és emiatt (is) van egy csomó felesleges pénzkidobás. Bejön a beteg, hogy neki joga van ahhoz, hogy csontritkulás-vizsgálatot, fürdőjegyet stb. kapjon. Az orvos pedig inkább megcsinálja, nehogy a beteg őt bepanaszolja valahol.”) A szűrésekkel kapcsolatban természetesen kételyek, ellenvélemények és ellenérdekeltségek is megfogalmazódnak: – Többen nem látják még a mobil szűrés helyét a szűrések rendszerében. Ki szervezi, milyen viszonyban lesz a Népegészségügyi Program keretében indított, vagy egy-egy gyógyszergyártó cég szponzorálta szűrésekkel? Kit fognak szűrni, kampányszerűen fog-e történni (mint azt eddig tapasztalhatták), aztán hosszú ideig megint semmi nem változik stb. – kérdések foglalkoztatják az orvosokat abban az esetben is, ha egyetértenek a mobil szűrési program megindításával. – A mobil szűrés, a szűrőbusz csak akkor működtethető gazdaságosan, ha regionális összefogás jön létre a működtetéséhez, és a hátterében megfelelő a finanszírozás. Mindkét tekintetben komoly aggodalmak merülnek fel. („Egyedül a mobil szűrés az, amit hatékony felhasználással, megfelelő szervezettséggel körbe lehet vinni a falvakban… Ehhez azonban szükség van a regionális együttműködésre, mert a szűrőbusznak az év 365 napján menni kellene. Akkor tud menni, ha finanszírozzák a szűrést! És ha azokat a szűréseket is finanszírozzák, amelyeket most nem, mert egyébként meg nincs értelme. Mert ha már egyszer ott vagyok, akkor ezt a betegcsoportot erre, a másikat meg arra, a harmadikat meg amarra szűröm. Így tudnánk maximálisan kihasználni. Ez megint finanszírozási kérdés.”) – Van, aki az eddig szakrendeléseken végzett szűrések (pl. nőgyógyászati citológiai szűrés) „települési szintig való levitelét” és az egészségügyi szakszemélyzet általi elvégzését szakmailag kifogásolja. A citológiai szűrést ugyanis össze kell kötni más vizsgálatokkal, és csak a komplex „klinikai kép” alapján lehet biztosan állítani, hogy a vizsgált személy egészségesnek tekinthető-e vagy sem – hangzik az érvelés. Ilyen esetben nem követhető majd a beteg útja az ellátórendszerben, ki fogja megoperálni, ki végzi az utógondozást stb., míg az eddigi rendszerben a kistérség szakorvosa – akár fizikailag is – végig tudta követni az általa kiszűrt beteget. Hasonló aggodalmak és kérdések fogalmazódtak meg a tüdőszűréssel kapcsolatban is, mindkét esetben felvetve az értékelés felelősségét. („Ennek a térségnek a szűrését a mi rendelőintézetünknek kellene koordinálnia. Véleményem szerint a háziorvosok túlterheltek, magas a praxisszám, idősek az orvosok, a szegény falvakban pedig nincs is orvos. Ott ki szervezi meg és végzi a szűrést?”)
– Ha a kiszűrt betegek gondozása nem a háziorvosnál folytatódik, elveszik a napi élő kapcsolat orvos és betege között, amely a gyógyulást és a rehabilitációt egyaránt segítheti – vélik néhányan a háziorvosok közül. – Mások csak a rizikószűrést végeztetnék el a településeken, és a legkisebb gyanú esetén is a szakorvosokhoz irányítanák alaposabb szűrésre, kivizsgálásra a betegeket. (Ezekben az esetekben természetesen nem komplex szűrésről van szó, hanem csak az adott szakrendeléshez kapcsolódó vizsgálatokról.) – Komolyabb dilemmát azonban a ténylegesen kiszűrt betegek további sorsával kapcsolatban fogalmaztak meg néhányan. Véleményük szerint a szűrések széleskörűvé tétele, „erőltetése” nem feltétlenül célszerű. A szűréseket tekintve ugyan nincs teljesítményvolumen-korlát (azaz annyit szűrhet bármelyik egészségügyi szolgáltató, amennyit akar), de a már kiszűrt pozitív esetek ellátását végző intézményeket érinti a korlátozás. A teljesítményvolumen-korlát miatt az intézmények előtt két lehetőség áll: minden kiszűrt beteget fogad és gyógyít, s ezzel előbb-utóbb „csődbe” viheti az intézményét, vagy várólistára helyezi a betegeket (amely végtelen hosszú is lehet) és ha a beteg még „megéri” amikor sorra kerül, akkor kezdi el gyógyítani. Ez utóbbi esetben a beteg állapota gyógyítása megkezdésekor ugyanolyan lehet, mint az az idejében végzett szűrés nélkül lett volna. A várható kórházbezárások és egyéb szolgáltatások szűkítésének tervei (az interjúk időpontjában még inkább csak „hírek”) tovább erősítették ezeket az aggodalmakat. Eszerint a kevesebb kórházi férőhelyen és a fennmaradó teljesítmény volumen korlát mellett még inkább hátrányba kerülhetnek a kiszűrt betegek. Ez olyan paradox helyzetet eredményezhet, amely miatt a szűrések nagyobb számban való végzése nem feltétlenül kívánatos. Mindez persze ellentétben áll a deklarált egészségpolitikai elvekkel és a lakosság egészséghez fűződő érdekeivel. – Egyedi véleményként jelent meg a kutatás során, hogy az elsődleges és másodlagos prevenció ugyan a háziorvos feladata kellene, hogy legyen, e szerepüket az orvosok mégsem tudják betölteni. A megrendült orvos–beteg bizalmi viszony miatt az egészségről (és az annak megőrzéséről) való tudást nem az orvosoktól, hanem máshonnan (pl. a médiából) szerzik az emberek. („Az egyik kutatásból az derült ki, hogy a nők döntő többsége annyira keveset tud az emlőrákról, ami már veszélyes az egészségükre. Mégis a válaszadók 50%-a úgy vélte, hogy elegendő információt kapott a kérdésről és többségük orvost nevezett meg az információ forrásául. Miközben azok a páciensek, akik a legtöbb helyes választ adták, a médiából szerezték a tudásukat. Tessék akkor megnézni, hogy mit kell megcélozni a beteg elérése érdekében. Különösen olyan helyzetben, ahol nincs meg a közvetlen bizalmi viszony az orvos és betege között.”) A Kistérségi Közösségi Központokról „A Kistérségi Közösségi Központok egy helyen biztosítják az egészségügyi ellátó, bizonyos szakellátó, szociális és egyéb tevékenységeket. Ez javítja a szolgáltatásokhoz való hozzáférést, csökkentve ezzel mind az egészség-egyenlőtlenségeket, mind az ellátórendszer területi különbségeit” – fogalmazza meg a Kistérségi Közösségi Központok legfontosabb feladatait az Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció. (7) A központok szükségletekhez való alkalmazkodása azt is jelenti, hogy EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
| 25
Szakcikk a tömegközlekedéssel, illetve alternatív közlekedési eszközzel (falugondnok gépkocsija, vagy a központ járműve) hozzáférhetővé teszi a kis- vagy mikrotérségben élők számára a településen nem, illetve nehezen nyújtható szolgáltatásokat. A Kistérségi Közösségi Központok megvalósulását és hatékony működését illetően – a mobil szűréssel szemben – már bizonytalanabbak voltak a válaszadók. Van, aki nagyon hisz benne, mert ezt tartja a jövő útjának a fekvőbeteg-ellátás mindenáron való erőltetése helyett. („Hogy ez megvalósul-e, nem tudom. Nagyon jó lenne, mert ez a jövő útja. Én hiszek abban, hogy a járóbeteg-ellátást kell fejleszteni a fekvőbeteg-ellátás rovására. Teljesen felesleges volt ennyi beteget mondjuk egy vérnyomás beállításához befektetni.”) Mások szkeptikusabbak, mert véleményük szerint ez sem fog segíteni abban, hogy hozzáférhetőbbé váljanak az egészségügyi szolgáltatások a falvak lakosai számára. Az elképzelés megvalósulása esetén a már úgyis jobb helyzetben lévő kistérségi központok lakosságát hozzák még kedvezőbb helyzetbe – érveltek többen. Az e véleményt képviselők inkább mikrotérségi szinten tudnák elképzelni a központok működését, kistérségenként legalább háromban. Ezt a véleményt nemcsak az orvosok, hanem a kisebb településeket képviselő döntéshozók is osztják, akik a központok létrehozásában az egészségügyi és más egyéb szolgáltatások bővülése mellett annak veszélyeit is látják. A fejlettebb központok vonzzák a munkaerőt, szélesebb szolgáltatási skálát nyújtanak, és ennek következtében a kisebb települések népességmegtartó ereje tovább gyengül. („Ha csak egy központban lesz létrehozva, akkor megint a kisebbek húzzák a rövidebbet, mint eddig is mindig. Akkor onnan kerül ki a munkaerő, oda mennek az emberek, ott költik a pénzüket, és elgondolkoznak azon, hogy miért élek én még falun, miért nem megyek be a városba. Mert lehet, hogy több pénzbe kerül a lakás, de több a lehetőségem is. Legalább három ilyen központ kellene ebben a kistérségben is, hogy közelebb legyen az emberekhez.”) A mikrotérségekben elképzelt Közösségi Központok alapját a már meglevő alapellátási központok jelenthetik, funkcióik bővítésével – tettek néhányan azonnal javaslatot is a megoldásra. Ha Kistérségi Közösségi Központok nem is jöttek még létre, pályázati pénzekből néhány településen már működik kísérleti jelleggel, például a jelzőrendszeres szolgálat. A program jó, hasznos, de nincs együttműködés a programot megvalósítók (pl. az önkormányzat által szervezett önkéntesek) és a helyi egészségügyi szolgáltatók között. Ebből adódóan sok a párhuzamosság, miközben vannak olyanok, akik teljesen ellátatlanok maradnak. („A faluban van egy jelzőrendszeres szolgálat. Két éve működik, de ez ügyben engem még nem tájékoztattak. Mobiltelefonok vannak kiadva néhány hölgynek, és hozzájuk futnak be a segélykérő telefonok, például ha kigyullad a ház, vagy ha felment valakinek a vérnyomása. Ők tudják, hogy ilyen esetben hová kell fordulni. Az önkéntesek vérnyomást és vércukrot is mérnek, de én erről csak véletlenül értesültem. Egyeztetni kellene, hogy ne oda menjenek, ahová én is kijárok rendszeresen, hanem oda, ahová senki sem megy. Miért kell ezt a háziorvosoktól függetlenül, sőt a hátunk mögött csinálni?”) Az előző tanulmányban jelzett bizalom- és kommunikációhiány tehát együttműködési zavarokhoz vezet, s diszfunkcionális működést eredményezhet, amely a Kistérségi Közösségi Központoknál is reális veszélyt jelenthet – hívják fel a figyelmet az interjúalanyok.
26 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
A Kistérségi Közösségi Központok létrehozását, funkcióinak kialakítását is egy régiós koncepció kialakításának, egyeztetéseknek kell megelőznie. A párbeszéd és az érdekek egyeztetése segítheti a kistérségeket abban, hogy egy hatékony és hozzáférhetőbb rendszert hozzanak létre. Az informatikai fejlesztésekről Az informatikai fejlesztéseket kulcsfontosságúnak tartják a megkérdezett egészségügyi szakértők. A válaszadók felhívták a figyelmet arra, hogy az ő nyitottságuk és elvárásaik az informatikai fejlesztés iránt azonban nem általánosíthatók a teljes orvostársadalomra. E nyitottság összefügghet az orvos életkorával, foglalkoztatási státuszával, munkahelyének a többi egészségügyi intézménytől való távolságával stb. Az idős, esetleg nyugdíjkoron túl dolgozó háziorvosok például már kevésbé érdeklődnek az informatikai fejlesztések iránt, mint a fiatalabbak és azok, akik felismerik, hogy munkájukat hatékonyabbá teheti egy jól működő informatikai rendszer. („Alapvetően minden az orvos szemléletétől függ, hogy használja-e az új dolgokat. Ma például nincs kihasználva a számítógép adta lehetőség, hogy délután már lássam a beteg adatait a gépemen. És ezt csak pénzzel nem lehet motiválni.”) Különösen a háziorvosok egy része érdekelt a fejlesztésekben, de a szakorvosok is fontosnak tartanák az együttműködést e területen is. Az informatikai fejlesztésekben való érdekeltség és előnyök az alábbiakban összegezhetőek: – A megfelelően működő informatikai rendszer az orvos saját munkájának könnyítését szolgálhatja. („Az online kapcsolat a fekvőbeteg-intézetekkel – ez egy nagyon jó dolog lenne, hallottam más kollégáktól, hogy mire bejön a beteg, már az orvos tudja, hogy mi történt vele.”) – Az informatika a betegellátásban lassan a betegek részéről is megnyilvánuló igény, és a betegelégedettséget jelentősen növelő tényező. Ezt már néhány háziorvos felismerte, ezért is tartja fontosnak rendszerének továbbfejlesztését. („A betegek részéről is van igény a modernebb szolgáltatásra. Én minden receptet számítógépen írok fel, ezt tudják a betegek, ezért ők nem is készülnek, nem hozzák a papírjaikat. A krónikus betegek csak a „szokásosat” kérik. Ha helyettesítő orvoshoz kell menniük, már furcsállják, hogy másoknak nincs ilyen és ’nem látják a tévéjükön’, hogy mit kell adni.”; „A településen sokan laknak iskolázottabb, tájékozottabb emberek, és már elvárják a korszerűbb rendelési feltételeket.”) – Az informatika az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférhetőség esélyegyenlőségét is nagymértékben javítaná. („Hogy be tudjon jelentkezni a beteg a falusi teleházból a nyílt szakrendelésre, hogy én holnap megyek traumatológiára. A doktor is be tudja jelenteni, az már pozitív előrelépés lenne az esélyegyenlőség szempontjából.”) Az informatikai fejlesztéseknek azonban fontos feltételei is vannak: – A fejlesztésekhez a háziorvosok segítséget várnak az egészségbiztosítótól is. Ez a segítség kettős kell, hogy legyen: egyrészt anyagi, másrészt szakmai. – A korszerű szoftverek megvásárlásához és a szükséges korszerűsítésekhez az OEP támogatására, segítségére számítanak („A számítógépes hálózatot, a gépeket állandóan fejleszteni kell, de a többi háziorvos nem biztos, hogy követi a szoftver részét. Anyagi segítség kell a háziorvosoknak, és ha a társadalombiztosító nem finanszírozza, akkor sokan úgy gondolkodnak, hogy hozza csak a beteg papíron, neki úgy is jó.”)
Szakcikk – Az anyagiaknál is súlyosabb problémának érzékelik, hogy a forgalomban lévő betegnyilvántartó programok nem kompatibilisek sem egymással, sem az OEP rendszerével. Az OEP nem tud mit kezdeni a szolgáltatók adataival, és a szolgáltatók sem kapnak visszajelzést az egészségbiztosítótól, mely pedig fontos lenne a munkájukhoz. („Mindkét körzetben, ahova járok helyettesíteni, másmilyen számítógépes programot használnak. Ezek egymással sem kompatibilisek. Az OEP annak idején harmincvalahány cégnek adott engedélyt háziorvosi betegnyilvántartó program kiadására. Miért? És ezek persze nem kompatibilisek az OEP rendszerével sem. Ráadásul az OEP saját rendszere sem működik jól. Én elküldöm az OEP-nek elektronikusan floppyn, vagyis tulajdonképpen ez egy levél, mert amikor kicsomagolják, a nyomtatott példányról kézzel pötyögik be az adatokat. Ezért csak három hónapos késéssel jut adatokhoz az OEP. Így mi is csak három hónap elteltével kaphatnánk visszajelzést, ami ettől kezdve elveszíti az értelmét.”) – Az informatikai fejlesztéseknek akkor van értelme, ha lehetővé teszik a betegek adataihoz való hozzáférhetőséget is a megfelelő adatvédelem mellett. Ma még az adatvédelemre hivatkozva gátolják, hogy hozzáférhessenek a betegeik adataihoz – jelezték néhányan. A nem egészségügyben dolgozó, de az egészségügyi rendszer kérdéseiben is döntéseket hozó válaszadóink az informatikai fejlesztések fontosságát, szükségességét nem igazán tudták megítélni, így inkább hárították a kérdést, a szakma belügyének tekintve azt. Az esélyegyenlőség növelése az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben A kistérségekben élők egészségi esélyegyenlőségének növelésével kapcsolatban kevesen tudtak érdemben válaszolni, vagy tartották fontosnak, hogy részletesebben kitérjenek rá. A kistérségekben szinte „természetes”, hogy a vizsgált térségi központokban jobb az ellátottság, mint a kisebb településeken. Kórházak ugyan itt sem találhatók, a rendelőintézetek és a mentőszolgálatok helyben léte és szükség esetén hozzáférhetősége azonban nagyobb biztonságot nyújt a lakosságnak, igénybevételük pedig jóval egyszerűbb, mint a térség más településeinek lakói számára. Mindkét kistérségben vannak olyan települések, amelyek sokkal hátrányosabb helyzetben vannak, mint a többi település. Ez a települések földrajzi fekvéséből (a kistérség szélén van, zsáktelepülés, rossz a buszközlekedés, a betegszállító mentő is csak ritkán megy arra stb.), a lakosság összetételéből (magas a roma lakosság, a munkanélküliek, idősek aránya stb.), vagy éppen abból adódik, hogy nincs orvos a faluban. Van, aki nem nagyon lát különbséget a kistérségen belül, legfeljebb a kistérségi központi település lakosságának helyzetét jobbnak, a romák lakta településeket pedig egyszerűen tragikusnak ítéli. Az általunk vizsgált egyik kistérségben emelkedik a születésszám, de ezt a romák körében tapasztalható magasabb reprodukciós magatartással magyarázzák. Sajnálatos módon ugyanebben a kistérségben – nemcsak a romák körében – jelentős és folyamatosan növekvő az alkoholisták, a dohányosok és a depressziósok száma is, valamint magas a munkanélküliség. Az egyik szakértő szerint a hátrányok teljesen nem számolhatóak fel, ez illúzió. Az egészségügyi ellátásbeli egyenlőtlenségek csökkentésére azonban van mód, de ehhez az OEP közre-
működésére is szükség lenne. Ma a racionalitásnak ellentmond a finanszírozás technikája, a zárt kasszák rendszere. („Van egy elég nagy OEP-kassza rész, ami a betegbeutalások útiköltségére van elkülönítve. Addig, amíg ezt ilyen elkülönített módon kezelik, nem tudunk azzal érvelni, hogy mi a vérvételt megszervezzük a Dél-Dunántúlon akár kistérségi szinten, vagy a kórházhoz csatlakozva, de jelenleg ennyi az útiköltségszámlánk, akkor itt ki lehet kalkulálni, hogy kevesebb beteg fog beutazni, és akkor lesz szíves nekem azt a pénzt ideadni, mert akkor ebből meg tudom szervezni a vérvétel, a szállítás, az eltörött, eltűnt flakonok stb. költségeit.”) Abban többen egyetértenek, hogy az esélyegyenlőség növelésének nem lehet az az útja, hogy mindenhová kórházakat telepítenek, sőt! A szakrendeléseket viszont a lakossághoz közelebb kell vinni, mert vannak olyan betegek, akik szinte „életvitelszerűen” utaznak városról városra minden hónapban azért, hogy a szükséges gyógyszereiket a megfelelő szakrendelésen felírassák. („Messze vannak a szakrendelések. A kis kórház megszüntetésével a műtőkapacitást, a nagyobb dolgokat, a nagyobb laborokat központosítani kellene, viszont a szakrendeléseket ide kellene hozni, hogy az idős, beteg embereknek ne kelljen, mondjuk egy sima inzulinért, amit havonta írat, minden egyes alkalommal a 30 kilométerre lévő városba menni, mert csak ott van diabetológus szakorvos. Ugyanez a beteg mondjuk rászorul egy olyan szerre is, amit csak az ideggyógyász írhat fel, vagy egy harmadikra, amit csak az urológus írhat fel. Van olyan beteg, akinek havonta három helyre, akár három városba kell elutazni, hogy a rendszeres havi gyógyszereit felírassa. Ha bezárunk is kórházakat, ne szüntessünk meg munkaviszonyokat, mert azokra a szakemberekre igenis szükség van, hanem helyezzük ki őket, hogy ne kelljen a betegnek utazni. A szakrendeléseket kellene erősíteni, hogy egy kistérség központjában is minden legyen. Nekünk nem kell kórház, nem kell nagy műtő, nincs szükség arra, hogy pajzsmirigyet műtsön itt valaki. De igenis lesz benőtt köröm, vérzészavar és egyéb, helyben ellátható betegségek.”) A minőségi betegellátás, a minőségi sürgősségi ellátás is javíthatná a nagyobb településektől távolabb élők esélyegyenlőségét akár az életben maradásban is. Ennek is ellentmond azonban a finanszírozás jelenlegi rendszere. („Ha én egy sürgősségi betegellátást úgy végzek, hogy infúzió, gyógyszer stb., akkor az nekem adott esetben 2000 forintomba kerül. Ha ezt nem teszem, csak hívom a mentőt, akkor megmarad a 2000 forintom. Vagyis minél többet dolgozom, minél korrektebbül látom el a beteget és növelem az esélyét, hogy jobb állapotban kerüljön a kórházba, annál kevesebb lesz a pénzem. Ez a finanszírozási rendszer engem ellenérdekeltté tesz a minőségi ellátásban. Ez szakmailag és erkölcsileg is káros! Miért büntetnek, ha minőségi munkát végzek?”) A kistérségekben élő lakosság egészségi állapotában megnyilvánuló igazságtalan különbségeket tehát mind a megkérdezett egészségügyi szakértők, mind a döntéshozók, politikusok elfogadhatatlannak tartják. Úgy vélik azonban, hogy ezeket az egyenlőtlenségeket kistérségi szinten – a jelenlegi feltételek, szabályozás és finanszírozás mellett – ők maguk nem tudják kezelni. Az egyenlőtlenségek csökkentésére törekvést azonban – a deklarációkon túl – a hivatalos egészségpolitikában sem tapasztalnak.
Irodalomjegyzék a 45. oldalon EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
| 27
Szakcikk A szülők iskolai végzettségét tekintve kitűnt a középiskola magas aránya, tehát a hallgatók többségét az is jellemezte, hogy a szüleiknél magasabb iskolai végzettség megszerzésére törekedtek. A munkaerőpiaci mobilitás fokozódó igénye, az ápolói szakma gyors fejlődése, az élethosszig tartó tanulás (life long learning) elvárása komoly kihívást jelent az egyén, az oktatás és szakma vonatkozásában. A kutatás eredményei az oktatási intézményeknek, az oktatóknak és a hallgatóknak is segítséget nyújtanak az ápolói munkához szükséges stabil szakmai tudás és értékek átadásában. Irodalom 1. J. Bunchan (2003): Here to stay? International Nurses in the U.K. London. Royal Collage of Nursing. 2. Kajtor E. (2003): A magyar egészségügy humánpolitikai helyzete. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2003;5:49–54.
3. Fodorné Z.O., Zagyi B.: Helyzetkép az egészségügy humánerõforrás-ellátottságáról, különös tekintettel az oktatásra. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2004;4:24–32. 4. Duncan O.D., Hodge R.W.: Educacion and Occupation mobility, American Journal of Sociology. 1963;629– 644. 5. Andorka R. (1982): A társadalmi mobilitás változásai Magyarországon. Gondolat Kiadó. Budapest. 6. Ladányi J., Csanádi G. (1983): Szelekció az általános iskolában. Magvetõ Kiadó. Budapest. 7. Kovácsné T.Á., Feith H.J., Balázs P.: A diplomás ápoló hallgatók pályaválasztási motivációja és pályaelhagyás. Nõvér. 2004;6:9–13. 8. Bánlaky P., Kérész Gy., Solymosi Zs. (1981): Orvosok Magyarországon. Akadémiai Kiadó. Budapest. 9. Muldoon O.T., Kremer J.M.: Career aspirations, job satisfaction and gender identity in female studens nurses. Jurnal of Advenced Nursing. 1995;544–550.
Az „Új, innovatív egészségügyi programok fogadtatása a kistérségekben” című cikk (22–27. oldal) irodalomjegyzéke
Jegyzetek 1. A vizsgálat az NKFP6-00120/2005 számú Társadalomegészségügyi kutatások a Dél-Dunántúlon címû pályázat keretében készült 2006-ban a régió két kiválasztott kistérségében, a Fact Alkalmazott Társadalomtudományi Kutatások Intézete és a PTE ÁOK Magatartástudományi Intézetének együttmûködésében. 2. Füzesi Zs., Busa Cs., Tistyán L. (2007): Együttmûködési lehetõségek és érdekeltségi viszonyok a kistérségek egészségügyi rendszerének alakításában (Mi lesz veled kistérségi egészségügy?). Egészségügyi Gazdasági Szemle. 3. Az egészségügyi ellátás alapelveirõl részletesebben lásd: Orosz É. (2001): Félúton vagy tévúton? Egészséges Magyarországért Egyesület. Budapest 4. Amióta az orvosok nem vesznek részt a helyi képviselõtestületek munkájában, átfogó egészségi, egészségügyi kérdésekrõl e testületek nem nagyon tárgyalnak. Az egészségügyi ellátás kapcsán olyan technikai kérdéseket érintenek szokásosan, mint pl. a nyári szabadságok nyilvánosságra hozatalának idõpontja, a kistérségi ügyeleti ellátások megszervezése stb. A kistérséget alkotó települések népességének egészségi állapotát jellemzõ mutatók a kistérségi egészségpolitika
alakításában játszanának fontos szerepet, de mint azt az elõzõ tanulmányunkban jeleztük, ilyen komplex tervezés szükségessége még nem merült fel kistérségi szinten. 5. A dél-dunántúli régió legkedvezõbb helyzetben lévõ megyéje a kapacitások tekintetében Baranya megye, amely a Pécsett található orvoskar és intézményei miatt élvezi ezt a kitüntetett helyzetet, igaz, feladatai sem megyei, hanem régiós szintûek. 6. A kutatási programban részt vevõ partnerek, kutatók e módszereket kistérségi szintû rendezvényeken mutatták be, valamint a régió összes háziorvosa és más egészségügyi szakembere írásos tájékoztató levélben ismerhette meg az eljárások lényegét. A háziorvosok körében e módszerek használhatóságáról önkitöltéses kérdõív is készült. 7. Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció (2005. augusztus 31.). Egészségügyi Minisztérium, Kézirat.
a. egyetemi docens, PhD, PTE ÁOK Magatartástudományi Intézet b. PhD-hallgató, Fact Alkalmazott Társadalomtudományi Kutatások Intézete c. igazgató, Fact Alkalmazott Társadalomtudományi Kutatások Intézete EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.
| 45
