Úhrady zdravotní péče, seznam zdravotních výkonů
Daniel Hodyc 6.11. 2013 3. Lékařská fakulta UK
Úhrady zdravotní péče struktura prezentace • Formální a procedurální pravidla úhrad zdravotní péče v České republice
• •
Seznam zdravotních výkonů Typy úhradových mechanismů používaných v kontraktech v ČR, princip DRG
Čím se řídí úhrady zdravotní péče v ČR • Zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, na jeho základě:
•
uzavírají pojišťovny tzv. smlouvy o poskytování zdravotní péče se zdravotnickými zařízeními
• vydává ministerstvo Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
•
vydává ministerstvo tzv. Úhradovou vyhlášku
Smlouvy o poskytování zdravotní péče • na základě zmocnění § 17 odst. 1 zákona 48/1997 Sb. • řídí se Rámcovou smlouvou - dohodovací řízení, schválena MZČR
•
obsahem smlouvy
•
povinnosti pojišťovny a poskytovatele; vymezuje personální, věcné a technické vybavení
•
příloha 2 - vymezuje rozsah oprávnění k poskytování zdravotní péče
•
dodatek ke smlouvě - cenové ujednání (úhradový dodatek)
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami • na základě zmocnění § 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb. • obsahuje: • výkony rozdělené dle odborností • pravidla pro vykazování • parametry a ohodnocení režie a ošetřovacích dnů • pravidla pro vykazování ošetřovacích dnů
Úpravy v seznamu zdravotních výkonů • Pracovní skupina pro Seznam: • zástupci relevantních odborností ČLS JEP • Česká lékařská komora • Sdružení ambulantních specialistů, praktických lékařů a zástupci nemocnic - ANČR, AČMN
• zástupci Svazu zdravotních pojišťoven a VZP • zástupci MZ - svolává jednání prac. skupiny
• Výsledky (nové výkony, upravené či vyřazené výkony) posoudí MZ a následně vydá vyhláškou
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Jedna položka Seznamu:
Seznam zdravotních výkonů - funkce, které (ne)plní • klasifikační systém - klasifikace procedur • úhrada výkonů - body + délka trvání • omezující parametry výkonu ve vztahu k úhradě: • frekvenční omezení • místní omezení • registrace - určení oprávnění ZZ pro poskytování určitého spektra péče
• nositel výkonu - profesní určení • definuje minimální personální a technické vybavení pro jednotlivé typy ošetřovacích dnů
Proč je kombinace všech těchto funkcí v jednom systému nefunkční? Jedna položka Seznamu:
Stanovení úhrad zdravotní péče • na základě zmocnění § 17 odst. 6 zákona 48/1997 Sb. • Ministerstvo zdravotnictví každoročně svolává dohodovací řízení (obvykle duben - září)
•
Dohodovací řízení probíhá v jednotlivých segmentech: • • • • •
akutní lůžková péče, následná lůžková péče
•
svaz zdravotních pojišťoven, Všeobecná zdravotní pojišťovna
praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, gynekologie komplement, stomatologie lázeňská péče, domácí péče, fyzioterapie
zdravotnická záchranná služba, doprava
Stanovení úhrad zdravotní péče - úhradová vyhláška • přesný název: Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010.
•
Obsah - buďto výsledek dohody z dohodovacího řízení, nebo stanovený MZČR
•
Po novele 48/1997 z roku 2007 - smluvní volnost: Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.
Úhradové mechanismy hospitalizační a ambulantní péče přehled
Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna
Rozložení rizika
Poskytovatel
Úhrada za výkon Platba za ošetřovací den výkon, procedura ošetřovací den
Případový paušál - DRG případ, diagnóza registr. pacient
jednotka, ke které je vztažena úhrada
Kapitace Globální paušál roční produkce nemocnice
Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna
Rozložení rizika
Poskytovatel
Úhrada za výkon Platba za ošetřovací den výkon, procedura ošetřovací den
Případový paušál - DRG případ, diagnóza registr. pacient
jednotka, ke které je vztažena úhrada
Kapitace Globální paušál roční produkce nemocnice
Úhrada za výkon – fee for service •
Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je výkon dle dohodnuté klasifikace výkonů – Seznam zdravotních výkonů
•
Každý výkon je bodově ohodnocen, přiřazena režie dle času výkonu
•
Smlouvá se cena za jednotku – cena za bod
Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna
Rozložení rizika
Poskytovatel
Úhrada za výkon Platba za ošetřovací den výkon, procedura ošetřovací den
Případový paušál - DRG případ, diagnóza registr. pacient
jednotka, ke které je vztažena úhrada
Kapitace Globální paušál roční produkce nemocnice
Platba za ošetřovací den • Úhrada vztažena k jednomu ošetřovacímu dni pacienta na lůžku
•
Diferencovaná dle typu pacienta (závažnost stavu, nutnost ošetřovatelské/lékařské) péče
• Diferenciace dle typu ošetřovacího dne, omezení na typy ošetřovacích dnů
Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna
Rozložení rizika
Poskytovatel
Úhrada za výkon Platba za ošetřovací den výkon, procedura ošetřovací den
Případový paušál - DRG případ, diagnóza registr. pacient
jednotka, ke které je vztažena úhrada
Kapitace Globální paušál roční produkce nemocnice
Případový paušál - platba za DRG • Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je hospitalizační případ od přijetí po ukončení hospitalizace
• Založeno na DRG klasifikaci IR DRG 1.2. • Každá DRG má stanovenou relativní váhu (analogie bodového ohodnocení v SZV)
• •
Součet relativních vah = casemix Úhrada = casemix * základní sazba
DRG v České republice - IR DRG 1.2. • Od pilotních projektů VZP (kolem roku 2000) se v ČR používá IR DRG 1.2.
• Vlastník licence - 3M - MZČR na základě smlouvy drží na 20 let licenční práva
• Institucí, která DRG technicky spravuje - Národní referenční centrum (NRC)
• Sdružení právnických osob • Účast - všechny ZP, asociace poskytovatelů; MZ v představenstvu
• Pravidelně reviduje klasifikaci, vydává definiční manuál a grouper
Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci určení hlavní dg
Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC
• Diagnóza - dle Mezinárodní klasifikace nemocí MNK10 (celkem 39tis dg)
• Hlavní dg. kategori jsou členěny podle orgánových systémů + sběrné kategorie:
• • • • •
Pre-MDC - transplantace, dlouhodobá ventilace MDC 1 - Onemocnění nervového systému MDC 2 - Onemocnění a poruchy očí …. MDC 25 Polytrauma
Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci určení hlavní dg
Byl proveden chirurgický zákrok?
Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC
ANO
Chirurgické skupiny
NE
Konzervativní skupiny
• MDC 1 - Onemocnění nervového systému • 0101 - Kraniotomie - určení na základě výkonu - chir. • 0116 - Jiné poruchy nerv. soustavy - určení na základě dg. - konzerv.
Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci určení hlavní dg
Byl proveden chirurgický zákrok?
Komplikace, komorbidity?
Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC
ANO
Chirurgické skupiny
NE
Konzervativní skupiny
Rozdělení na konečné DRG skupiny
• MDC 1 - Onemocnění nervového systému • 0101 - Kraniotomie - určení na základě výkonu - chir. • 01011 - Kraniotomie bez CC • 01012 - Kraniotomie s CC - VEDLEJŠÍ DG • 01013 - Kraniotomie s MCC - VEDLEJŠÍ DG
Klasifikace v IR - DRG 1.2.
Hlavní dg kategorie MDC
Baze DRG
Zařazení do DRG skupiny
celkem 27
přibližně 350
pro rok 2010 - 1007
Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad •
Mladý pacienta přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace.
Hlavní dg kategorie MDC
Baze DRG
Zařazení do DRG skupiny
Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad •
Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace.
Hlavní dg kategorie MDC
Baze DRG
Zařazení do DRG skupiny
MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému
Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad •
Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace.
Hlavní dg kategorie MDC
Baze DRG
Zařazení do DRG skupiny
MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému
Baze 0605 - výkony na slepém střevu
Klasifikace v IR - DRG 1.2. - příklad •
Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace.
Hlavní dg kategorie MDC
Baze DRG
Zařazení do DRG skupiny
MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému
Baze 0605 - výkony na slepém střevu
DRG 06051 - výkony na slepém střevu bez CC
Případový paušál - platba za DRG • Každá z více než 1000 DRGs má přiřazenou relativní váhu; ta udává průměrnou relativní ekonomickou nákladnost daného případu
• O zařazení do konkrétní baze i finální DRG skupiny rozhoduje:
• hlavní dg • přítomnost komplikací a komorbidit - vedlejší dg. • Příklad - pacient s AIM prodělal PTCA: • bez komplikací - DRG 05101; RV = 4,91 • po zákroku - plicní embolie - DRG 05103; RV = 6,10
K čemu jsou relativní váhy důležité? • Úhrada případu = Relativní váha * Základní sazba • Základní sazba - nasmlouvána mezi plátcem a poskytovatelem, nebo stanovena Úhradovou vyhláškou
• Případ pacienta po PTCA pro AIM; ZS = 30000 • bez komplikací (nebo při opomenutí vykázat vedlejší diagnózu plicní embolie) 147 300,- Kč
• v případě plicní embolie 183 000,- Kč
• Casemix - součet relativních vah všech případů
Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna
Rozložení rizika
Poskytovatel
Úhrada za výkon Platba za ošetřovací den výkon, procedura ošetřovací den
Případový paušál - DRG případ, diagnóza registr. pacient
jednotka, ke které je vztažena úhrada
Kapitace Globální paušál roční produkce nemocnice
Kapitační / kapitačně-výkonový kontrakt • Kapitace – paušál za standardizovaného registrovaného pojištěnce
•
Do kapitace jsou zahrnuty některé výkony, jiné jsou vykazovány (a hrazeny) mimo kapitaci
• Výkonová složka – jako fee for service s/bez zastropování
•
Registrovaní pojištěnci zpravidla rizikově oceněni
• •
Věk/pohlaví PCG
Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna
Rozložení rizika
Poskytovatel
Úhrada za výkon Platba za ošetřovací den výkon, procedura ošetřovací den
Případový paušál - DRG případ, diagnóza registr. pacient
jednotka, ke které je vztažena úhrada
Kapitace Globální paušál roční produkce nemocnice
Globální paušál • Zdravotnické zařízení má prospektivně stanovenou úhradu za veškerou produkci (většinou vztaženo k referenčnímu období)
•
Tato úhrada je podmíněna vykázáním adekvátní produkce
•
Příklad - ZZ obdrží 105% loňské paušální úhrady, pokud vykáže alespoň 90% produkce (měřeno např. počtem bodů dle Seznamu zdravotních výkonů)
•
Globální paušál (s celou řadou obměn v regulacích) fungoval v ČR v úhradách akutní hospitalizační péče 1998 - 2006
Globální paušál - k čemu to vede • „Racionálně“ fungující ZZ, které v daných letech dokázalo vždy adekvátně snížit produkci, vykázalo v roce 2006 přibližně 40 65% výkonů a dostalo za ně zaplaceno přibližně 135% ve srovnání s rokem 1998
• Efektivní je vykázat 90% produkce, vše nad to je ekonomická ztráta - důsledek - přenesení tohoto rizika na pacienty (restrikce v ošetřování, několikaměsíční sanitární úklid..)
• Úhrada vztažená na 1 bod (dle Seznamu) se mezi různými ZZ liší více než dvojnásobně, stejně tak individuální základní sazba
Úhrada = RV (Casemix) * Základní sazba Individuální základní sazba = Úhrada ZZ/ Casemix ZZ IZS se pohybuje mezi 16 000,- a 35 000,- Kč
Kdy zvolit jaký kontrakt? • ambulantní služby, laboratoře • malý objem produkce pro daného plátce • vzácné, ojedinělé výkony v nemocnici • obtížně indukovatelná poptávka
Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál
Kdy zvolit jaký kontrakt? • dostatečné množství případů ve skupině • homogenita případů ve skupině • zavedená infrastruktura kódování a revizí
Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál
Kdy zvolit jaký kontrakt? • velký podíl práce a režie na nákladech • relativně malý podíl výkonů, jejich homogenita • příklad - ošetřovatelská lůžka
Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál
Kdy zvolit jaký kontrakt? • bazální úhrada pro praktické lékaře s motivačně nastavenou výkonovou složkou • Nástroje omezující přesun péče do ambulancí a nemocnic
Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál
Kdy zvolit jaký kontrakt? • obrovské riziko pro plátce a zejména pacienty • jednoduché na administraci
Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál
Děkuji Vám za pozornost
MUDr. Ing. Daniel
Hodyc, Ph.D.
[email protected] GSM: +420 605 823012
