Ucelená rehabilitace v terapii neurologických onemocnění v seniorském věku

MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky

Ucelená rehabilitace v terapii neurologických onemocnění v seniorském věku

Rigorózní práce

Mgr. Kateřina Solárová

Brno 2009

Prohlašuji, že jsem rigorózní práci vypracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a zpřístupněna ke studijním účelům.

Brno, 23. února 2009

………………………………….

OBSAH AUTOREFERÁT RIGORÓZNÍ PRÁCE ..................................................................................................... 1 ÚVOD ............................................................................................................................................................... 4 1. EPISTEMOLOGICKÁ VÝCHODISKA PROBLÉMU ........................................................................... 5 1.1 TEORETICKÁ A TERMINOLOGICKÁ VÝCHODISKA ...................................................................................... 5 1.2 FILOZOFICKÁ VÝCHODISKA...................................................................................................................... 6 1.3 HISTORIOGRAFICKÁ VÝCHODISKA ......................................................................................................... 10 1.4 SPECIÁLNĚ ANDRAGOGICKÁ VÝCHODISKA............................................................................................. 11 2. TEORETICKÁ VYMEZENÍ STÁŘÍ ...................................................................................................... 15 2.1 VYMEZENÍ POJMŮ STÁRNUTÍ A STÁŘÍ ..................................................................................................... 15 2.2 PERIODIZACE STÁŘÍ ............................................................................................................................... 18 2.3 ASPEKTY STÁRNUTÍ ............................................................................................................................... 19 2.4 KVALITA ŽIVOTA SENIORŮ ..................................................................................................................... 30 2.5 AKTIVNÍ STÁŘÍ ....................................................................................................................................... 32 3. NEUROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ VE STÁŘÍ ................................................................................... 35 3.1 SYNDROM DEMENCE .............................................................................................................................. 35 3.2 PARKINSONOVA NEMOC ......................................................................................................................... 44 3.3 CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY ..................................................................................................................... 51 3.4 EPILEPSIE ............................................................................................................................................... 55 3.5 OBČANSKÁ SDRUŽENÍ NA POMOC OSOBÁM S NEUROLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM .................................... 57 4. UCELENÁ REHABILITACE .................................................................................................................. 61 4.1 LÉČEBNÁ REHABILITACE........................................................................................................................ 62 4.2 SOCIÁLNÍ REHABILITACE ....................................................................................................................... 81 4.3 PRACOVNÍ REHABILITACE ...................................................................................................................... 84 4.4 PEDAGOGICKÁ REHABILITACE ............................................................................................................... 85 5. KOMPARACE PÉČE O SENIORY S NEUROLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM VE VYBRANÝCH EVROPSKÝCH ZEMÍCH ................................................................................................. 88 5.1 SYSTÉM PÉČE O SENIORY V NĚMECKU ................................................................................................... 88 5.2 SYSTÉM PÉČE O SENIORY VE FRANCII..................................................................................................... 92 5.3 SYSTÉM PÉČE O SENIORY VE ŠVÉDSKU................................................................................................... 94 5.4 ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ SLUŽBY PRO SENIORY V ČESKÉ REPUBLICE...................................................... 97 6. UCELENÁ REHABILITACE V TERAPII NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V SENIORSKÉM VĚKU .............................................................................................................................. 99 6.1 CÍLE A METODOLOGIE VÝZKUMU ........................................................................................................... 99 6.2 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO VZORKU ......................................................................................... 100 6.3 VLASTNÍ ŠETŘENÍ................................................................................................................................. 106 6.4 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ ............................................................................................................................. 112 7. NÁVRHY A OPATŘENÍ ........................................................................................................................ 115 ZÁVĚR ......................................................................................................................................................... 118 SHRNUTÍ ..................................................................................................................................................... 121 SUMMARY .................................................................................................................................................. 122 SEZNAM LITERATURY ........................................................................................................................... 123 SEZNAM GRAFŮ ....................................................................................................................................... 132 SEZNAM PŘÍLOH...................................................................................................................................... 132

AUTOREFERÁT RIGORÓZNÍ PRÁCE 1. Současný stav problematiky Stárnutí populace a péče o seniory je na prahu třetího tisíciletí velmi diskutovaným tématem. Problematika stáří a kvality života osob ve stáří se postupně dostává také do pole zájmu speciální pedagogiky, která se snaží reagovat na aktuální potřeby společnosti v podobě vzniku nového oboru speciální andragogiky. Frekventovaným pojmem spojeným nejen s obdobím dospělosti a sénia se poslední dobou stává kvalita života. Koncepce zaměřené na posilování kvality života ve stáří a úspěšnou adaptaci na toto životní období kladou hlavní důraz na udržení dostatečné aktivity lidí vysokého věku. Předkládaná rigorózní práce je zaměřena na možnosti ucelené rehabilitace a na význam aktivizace v terapii osob postižených neurologickými onemocněními nejčastěji se vyskytujícími v seniorském věku (Alzheimerova nemoc, Parkinsonova nemoc, cévní mozkové příhody, epilepsie).

2. Cíl výzkumu Cílem výzkumu rigorózní práce je analýza možností péče rezidenčních zařízení, neziskových organizací a rodin o osoby s neurologickým onemocněním v seniorském věku. Výzkum byl veden snahou přinést objektivnější zpětnou vazbu stran postižených seniorů pokud jde o význam a efektivitu využití prvků ucelené rehabilitace a alternativních přístupů v terapii neurologických onemocnění. Výzkum dále analyzuje význam neziskových organizací a sociálních vazeb v životě zdravotně postižených osob.

3. Metodologie výzkumu Výzkum byl zpracován statistickou procedurou, má povahu kvantitativního šetření s kvalitativními prvky a byl realizován za využití dominantní techniky dotazníku. Dále využity techniky standardizovaného rozhovoru, záznamového archu a pozorování. Zpracování výsledků výzkumného šetření proběhlo univariační a bivariační analýzou v programu Microsoft Excel.

4. Hypotézy Pro potřebu výzkumu jsme stanovili pět hypotéz, které byly na základě metodologických postupů v naší práci ověřeny.

1

H1: Respondenti s vyšším dosaženým vzděláním využívají větší množství zdrojů pro získání informací o onemocnění a o možnostech terapie svého onemocnění než respondenti s nižším dosaženým vzděláním. Tato hypotéza byla potvrzena.

H2: Respondenti žijící v zařízeních zdravotní a sociální péče mají větší možnosti aktivizace než osoby žijící v rodinném prostředí. Tato hypotéza byla potvrzena.

H3: Frekvence a rozsah využití aktivizačních terapií respondentů sdružujících se v rámci neziskových organizací je vyšší než frekvence a rozsah využití terapií respondentů nesdružujících se v rámci těchto organizací. Tato hypotéza byla potvrzena.

H4: Respondenti s diagnózou Parkinsonova nemoc vyhledávají více možností aktivizace než respondenti po cévních mozkových příhodách. Tato hypotéza nebyla potvrzena.

H5: Možnost logopedické intervence je u osob v seniorském věku poskytována výrazně méně než možnost rehabilitačního cvičení. Tato hypotéza byla potvrzena.

Z pěti hypotéz byly čtyři verifikovány a jedna falzifikována.

5. Výsledky práce Vyhodnocením provedeného výzkumu byla potvrzena teze, že výška ukončeného vzdělání respondentů má vliv na množství a variabilitu zdrojů informací o jejich onemocnění. Jedinci žijící v rezidenčních zařízeních vyvíjejí méně iniciativy k získávání informací o své chorobě. Je jim zde však poskytováno větší množství aktivizačních terapií a jejich zapojení do skupinových aktivit je tedy jednodušší než u osob žijících v domácím prostředí. Na druhou stranu však převážnou většinu respondentů, kteří žijí v péči svých blízkých osob, tvoří členové občanského sdružení, které těmto osobám nabízí velké množství aktivit. Bylo prokázáno, že tyto osoby jsou více motivovány k jejich využití, neboť se více aktivně zapojují než osoby žijící v rezidenčních zařízeních, které současně nejsou členy žádných z těchto sdružení. Rehabilitační cvičení, logopedie a trénink paměti jsou výrazněji využívány osobami s Parkinsonovou nemocí, zatímco ergoterapie či muzikoterapie jsou vyhledávanější u osob, které prodělaly cévní mozkovou příhodu. Tento poměr je dán také procentuálním zastoupením osob s cévní mozkovou příhodou ve zkoumaných rezidenčních zařízeních, kde jsou tyto možnosti větší než u osob žijících 2

v domácím prostředí. Z dotazovaných osob se úplná nečinnost objevuje u cévních mozkových příhod ve vyšším zastoupení než u osob s Parkinsonovou nemocí. Nelze však tvrdit, že parkinsonici jsou výrazně více aktivizováni než jedinci po prodělané cévní mozkové příhodě. Logopedie je u zkoumaného vzorku nabízena, vyhledávána i využívána méně než rehabilitační cvičení.

6. Zkrácený seznam literatury

1. BLAHUTKOVÁ, M.; DVOŘÁKOVÁ, Š. Význam pohybových aktivit pro zlepšení kvality života u seniorů. In MÜHLPACHR, P. (ed.) Schola gerontologica. Brno : MU, 2005. 1. vyd. 314 s. ISBN 80-210-3838-1. 2. HAŠKOVCOVÁ, H. Fenomén stáří. Praha : Panorama, 1990. 1. vyd. 416 s. ISBN 807038-158-2. 3. JAROŠOVÁ, D. Péče o seniory. Ostrava : ZSF OU v Ostravě, 2006. 1. vyd. 110 s. ISBN 80-7368-110-2. 4. JESENSKÝ, J. Andragogika a gerontagogika handicapovaných. Praha : Karolinum, 2000. 1. vyd. 354 s. ISBN 80-7184-823-9. 5. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha : Grada, 2002. 1. vyd. 198 s. ISBN 80247-0179-0. 6. LANGMEIER, J.; KREJČÍŘOVÁ, D. Vývojová psychologie. Praha : Grada, 1998. 3. vyd. 344 s. ISBN 80-7169-195-X. 7. MÜHLPACHR, P. Gerontopedagogika. Brno : MU, 2004. 1. vyd. 203 s. ISBN 80-2103345-2. 8. NEVŠÍMALOVÁ, S.; RŮŽIČKA, E.; TICHÝ, J. et al. Neurologie. Praha : Galén, 2005. 351 s. ISBN 80-7262-160-2. 9. ŠTILEC, M. Pohybově-relaxační program pro starší občany. Praha : Karolinum, 2004. 1. vyd. 94 s. ISBN 80-246-0788-3. 10. VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie II.: dospělost a stáří. Praha : Portál, 2007. 461 s. 1. vyd. ISBN 978-80-246-1318-5. 11. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha : Karolinum, 2003. 1. vyd. 207 s. ISBN 80-246-0708-5.

3

ÚVOD Stárnutí populace je celosvětovým fenoménem, se kterým se potýká česká i světová společnost. Narůstá podíl starých lidí ve společnosti, prodlužuje se délka života. Společnost se tak nachází v nové, dosud neznámé situaci, na kterou je třeba reagovat. Přináší s sebou problémy na poli ekonomickém, v oblasti zdravotní i sociální. Stáří jako životní etapa je zatíženo řadou předsudků a negativních stereotypů, které podporují fenomén s názvem ageismus. Stárnoucí osoby v moderních společnostech nejen vlivem ukončení profesního života ztrácejí svůj sociální status a dochází tak k jejich sociální exkluzi. „Se stárnutím populace narůstá také procento invalidních, chronicky nemocných a duševně postižených starých lidí. Tato situace přerůstá svojí závažností rámec zdravotnictví a stává se celospolečenským problémem“ (Jarošová, 2006, s. 20). Se zvyšujícím se věkem a vlivem onemocnění se zhoršuje schopnost sebeobsluhy a tito lidé se často již bez pomoci neobejdou. Většinou péči o ně zajistí rodinní příslušníci. Avšak rodinných příslušníků, kteří by byli schopni se o své nemocné partnery, rodiče a prarodiče starat, stále ubývá z důvodu vyššího pracovního nasazení spolu se zvyšujícími se finančními výdaji na živobytí. Zahraničním trendem je systém podpůrných služeb v domácí péči, v našich podmínkách jsou však tyto služby zatím nedostačující. Seniorům je potřeba nabídnout smysluplnou péči, která respektuje potřeby stárnoucí populace a směřuje k uspokojení jejich individuálních materiálních, duševních i duchovních potřeb, aby se mohli i nadále aktivně podílet na veřejném životě. Neboť aktivita přidává životu roky, ale také rokům život! Předkládaná rigorózní práce si klade za cíl analyzovat problematiku ucelené rehabilitace jako významné součásti terapie seniorů postižených neurologických onemocněním. Teoretická část práce v pěti kapitolách pojednává o epistemologických východiscích problému, definuje stárnutí a stáří, nejčastěji se vyskytující neurologická onemocnění v seniorském věku a charakterizuje složky ucelené rehabilitace a jejich možné využití u jednotlivých onemocnění. Dále se snaží o komparaci zdravotně-sociální péče v některých evropských zemích. Praktická část rigorózní práce předkládá empirický výzkum realizovaný s cílem analyzovat možnosti péče rezidenčních zařízení, neziskových organizací a rodin o osoby s vybraným neurologickým onemocněním v seniorském věku na území České republiky. Součástí je také kapitola, která nabízí na základě vyhodnocení výsledků výzkumu některé návrhy a opatření vhodné pro praxi. 4

1. EPISTEMOLOGICKÁ VÝCHODISKA PROBLÉMU Mezi epistemologická východiska problému lze zařadit východiska teoretická, terminologická, filozofická, historiografická a metodologická (Mühlpachr, 2004). Pro potřeby této práce přidáváme také hlediska speciálně andragogická.

1.1 Teoretická a terminologická východiska Problematika starých lidí ve společnosti a zajištění péče o ně se stává v posledních letech stále více diskutovanou a dostává se do popředí zájmu všech rozvinutých zemí světa. Stává se tak po druhé světové válce a souvisí to především s rychlým tempem absolutního a relativního demografického stárnutí obyvatelstva. Absolutní stárnutí znamená zvyšování počtu starých osob v celkové populaci, což je dáno především snižováním úmrtnosti a prodlužováním střední délky života. Relativním stárnutím se rozumí zvyšování podílu starých lidí, což je způsobeno snížením počtu dětí (v důsledku snižování porodnosti) a osob ve středním věku. Obecně pod pojmem demografické stárnutím rozumíme zvyšování podílu osob vyššího věku na celkové populaci (Zaremba, 1982). Mühlpachr (2004) a Jarošová (2006) hovoří o pojmu demografická revoluce (termín pocházející od francouzského sociologa Landyho, rok 1934) označujícím změnu reprodukčních zvyklostí, která koreluje s civilizačním urychlením a vzrůstem životní úrovně od průmyslové revoluce. Podstatou demografické revoluce je pokles úmrtnosti (mortality) postupně převážený poklesem porodnosti (natality). Příznačná je nízká porodnost, rodiny s jedním nebo žádným dítětem a dlouhá střední délka života. Tento vývoj zásadně mění věkovou strukturu populace vyspělých zemí a je tedy příčinou stárnutí. Progresivní věková pyramida tak postupně přechází v stacionární až regresivní graf.

Jak již bylo uvedeno, fenomén stáří v dnešní době zaujímá velmi důležitou pozici v systému věd. Touto problematikou se zabývá řada oborů a vědeckých disciplín. K účinnějšímu zpracování jejich poznatků je však potřebná větší integrace znalostí, a tedy interdisciplinární pohled. Základními se v této široké problematice jeví vědní disciplíny: •

gerontologie

•

geriatrie

•

gerontopedagogika (gerontagogika, geragogika) v širším a užším slova smyslu (Mühlpachr, 2004). 5

Gerontologie je multidisciplinární souhrn poznatků o stárnutí a stáří a člení se do tří hlavních proudů: gerontologie experimentální (biologická), která se zabývá příčinami a mechanismy stárnutí živých organismů; gerontologie sociální, která se zabývá společenskými souvislostmi individuálního i populačního stárnutí a zasahuje do demografie, sociologie, psychologie, ekonomie, politologie, právní vědy, urbanistiky, architektury, pedagogiky i dalších oblastí; a gerontologie klinická (geriatrie v širším slova smyslu), která se zabývá zvláštnostmi zdravotního stavu a onemocnění ve stáří, a s tím související kvalitou života (Vítková, 1998; Mühlpachr, 2004; Kalvach, Onderková, 2006). Geriatrie v širším slova smyslu může být chápána jako klinická gerontologie, v užším slova smyslu je v některých státech (např. Česká republika, Slovensko, Irsko) samostatným specializačním lékařským oborem zabývajícím se problémy interními, rehabilitačními,

neurologickými,

psychiatrickými,

ošetřovatelskými

a

propojením

s primární péčí i sociálními službami. Jádrem oboru je zachování a obnova soběstačnosti a rozvoj specifického geriatrického režimu (Vítková, 1998; Mühlpachr, 2004). Gerontopedagogika v užším slova smyslu je pedagogická disciplína zabývající se výchovou a vzděláváním seniorů. Jedná se o vzdělávání ve stáří a ke stáří. Výchova a vzdělávání jsou dnes chápány jako proces celoživotní (Vítková, 1998; Mühlpachr, 2004; srov. zákon 561/2004 Sb.). Gerontopedagogika v širším slova smyslu je teoreticko empirická disciplína zabezpečující komplexní péči, pomoc a podporu seniorům při uspokojování jejich potřeb v nemedicínské dimenzi, ale paralelně s ní. Lze ji chápat jako multioborovou disciplínu, ve které se prolínají poznatky ze sociální práce, lékařství, psychologie, sociologie, andragogiky a práva (Mühlpachr, 2004). Aktuálním vymezením gerontopedagogiky je koncepce zaměřená na péči, pomoc a podporu jedinců v seniorské populaci. V souvislosti se zvyšujícím se počtem seniorů a narůstajícím počtem nemocí majících epidemiologický charakter dává podklad pro prosazování terapeuticky orientované intervence (Mühlpachr, 2004).

1.2 Filozofická východiska Počátky dnešní gerontologie je nepochybně možno nalézt již na úsvitu civilizace. V dobách minulých však spadaly otázky stárnutí, smrtelnosti a nesmrtelnosti převážně pod doménu filozofie a náboženství. Mnohá náboženství, četné filozofické směry i některé jiné filozofické disciplíny přijímají stáří a smrt jako něco nevyhnutelného, jako přirozený důsledek samotného života (Hayflick, 1997). Stárnutí je sice problém daný stavbou a 6

funkcí organismu, byla to však civilizace, která udělala ze stárnutí hrozbu a společenský problém (Mühlpachr, 2004). Stejně tak jako je tomu u zvířecích druhů, které se stáří dožívají až v důsledku zásahu člověka, bylo tomu i na počátku civilizace u lidí. Hayflick (1997) popisuje studia, která dokládají odlišnosti délky života ve starověku.V té době byli lidé šedesátiletí stejnou raritou jako dnes lidé století. Jeden z důvodu, proč mnohé kultury uctívaly staré členy svého společenství, spočíval v tom, že bylo vzácností takového člověka vůbec spatřit. Proto se věřilo, že staří lidé jsou obdařeni zvláštní mocí či moudrostmi, kterým vděčí za svou dlouhověkost. Na rozdíl od prehistorického období je dnes na světě o několik miliard lidí více, proto nás již neudivují tisíce těch, kteří se vymykají běžným statistikám a dožívají se devadesáti nebo více let. Maximální možná délka života člověka je dnes 115 let. Třebaže jsme dnes díky úspěchům v lékařsko-biologickém výzkumu nalezli způsob, jak ve statistickém průměru prodloužit život lidem téměř všech věkových skupin, nelze říci, že by delší život ve všech případech přinášel jen štěstí: pro mnohé lidi znamená prodloužení života jen delší útrapy spojené s poškozením zdraví (paradoxně se totiž zatím nepodařilo nalézt lék na některá onemocnění). V posledních letech se otázka prodlužování lidského života dostává do popředí světového zájmu. Výzkumy se především zaměřují na hodnocení kvality takto získaného delšího života (Hayflick, 1997). Věk, původně neutrální biologický znak, nabývá v sociálním kontextu sociální význam, který určuje, jakým způsobem jsou jedinci vnímáni a jaké se od nich očekává chování. Věk je tedy připsaným statusem a jako takový je bází pro sociální diferenciaci. Všechny společnosti totiž zahrnují své členy do různě vymezovaných věkových kategorií, které pak svazují s určitými sociálními normami (Rabušic, 1995). Na seniory dnešní společnost nepohlíží nijak přátelsky. Schirrmacher (2004) popisuje kult mládí, který vznikl v 60. letech 20. století a do naší společnosti postupně pronikal ze západních zemí. Jedná se o fenomén orientace na mládí, fyzickou krásu, zdraví, elán a energii a současné pohrdání stářím; trend, který je šířen především reklamou. Senioři patří ke skupinám ohroženým nejen diskriminací, ale také sociální exkluzí, sociálním vyloučením. Ta je dnes chápána jako úpadek a desintegrace vztahů mezi jedincem či skupinou a většinovou společností. Dochází tak ke ztrátě sounáležitosti, mizí sdílení hodnot i společenských statků. K důsledkům patří frustrace, rezignace, někdy asociální či antisociální chování, ztráta sebeúcty, v některých případech až autoagrese (Kalvach, Onderková, 2006).

7

Se vznikem kultu mládí vzniká i další vyhraněný postoj ke stáří - ageismus. Jedná se o slovo, které nemá český ekvivalent. Tento pojem je odvozen od anglického slova age věk, stáří. Ageismus je tedy společenský předsudek vůči stáří. Poprvé tento pojem použil Robert Butler, první ředitel National Institute of Ageing v USA v roce 1969, který jako první hovořil o diskriminaci na základě věku. Dnes termín ageismus zahrnuje předsudky a negativní představy o seniorech nebo projevy diskriminace vůči starším lidem. Slovo „starý“ bývá většinou spojováno s tímto okruhem stereotypů: nemoc, impotence, ošklivost, pokles duševních schopností, duševní choroba, zbytečnost, izolace, chudoba, deprese a politická moc. Ageismus se projevuje také například v již zmíněném upřednostňování mládí (Tošnerová, 2002; Palmore, 1999). Vágnerová (2000, s. 443) definuje ageismus jako „postoj, který vyjadřuje obecně sdílené přesvědčení o nízké hodnotě a nekompetentnosti stáří a projevuje se podceňováním, odmítáním, eventuálně až odporem ke starým lidem. V důsledku takového postoje dochází k symbolické i faktické diskriminaci pouze na základě stáří.“ Stáří je pak chápáno jako období, během něhož člověk chátrá a ponechá si jen některé schopnosti a dovednosti, které získal dříve. Na stáří je nazíráno jako na období celkového úpadku a zhoršené kvality života. Zkušenosti a kompetence starého člověka ztrácejí svůj význam, pro společnost je takovýto člověk zbytečný, neužitečný a nepřínosný. Podle Sýkorové (2007) ageismus systematicky, na institucionální a individuální úrovni stereotypizuje a diskriminuje lidi na základě jejich věku. Znamená omezení sociálních rolí a znehodnocení statusu seniorů, strukturuje očekávání druhých vůči nim, odpírá jim rovné příležitosti a v mnoha ohledech snižuje jejich životní šance. Například i zdravotní a sociální péči o seniory je připisována velmi nízká prestiž. Geriatrické sestry, lékaři či sociální pracovníci stojí v hierarchii svých profesí na spodních příčkách (Haškovcová, 1990). Sýkorová (2007, s. 49) uvádí shrnutí typických mýtů o stáří podle Haškovcové: „mýtus falešných představ, který dává do přímé úměry životní spokojenost seniorů s materiálním komfortem, mýtus zjednodušující demografie určující počátek stáří odchodem do důchodu, mýtus homogenity populace seniorů a jejich potřeb, mýtus neužitečného času nicnedělání penzistů profesně nezařazených v produktivní sféře společnosti a s ním spojený mýtus ignorace starších lidí, kteří již stojí na vedlejší koleji“. Ageismus však není třeba pojímat jako zcela nový jev. O stereotypech stáří píše už Cicero (106 - 43 př. n. l.) ve svém fiktivním rozhovoru s Catonem, který se dožil 85 let. Cicero se pokusil popřít čtyři základní dobové představy o nesnesitelnosti stáří, podle 8

kterých se stáří odvrací od veřejné činnosti, oslabuje tělo a paměť, odnímá tělesné radosti a rozkoše a není příliš daleko od smrti. Caton v rozhovoru tyto domnělé chyby a nedostatky popírá a snaží se vysvětlit, že zmíněné změny související se stářím prospívají růstu rozvážnosti a konání dobrých skutků (Tošnerová, 2002). Podle Sýkorové (2007) se ageismus v každodenní praxi projevuje různými způsoby: diskriminací na trhu práce, ve zdravotnictví a v dalších službách, projevy pohrdání, odporu, vyhýbáním se kontaktu se seniory. Může zasahovat dokonce i do intimní sféry rodinných interakcí. Nejhrubší formou ageismu je násilí páchané na seniorech. Studie Americké asociace osob v důchodu (AARP) prokázala, že i sami senioři jsou pod vlivem ageismu, protože i když žijí aktivně, očekávají, že jiní jsou na tom hůře, jak jim napovídají zažité stereotypy. Z této studie dále vyplývá zveličování zdravotních problémů, osamělosti a finančních těžkostí starších lidí (Tošnerová, 2002). Traxler (in Tošnerová, 2002) vymezuje následující čtyři zdroje ageismu vedoucí k negativním stereotypům a mýtům v západních zemích: strach ze smrti, důraz na mládí a fyzickou krásu, sepětí produktivity s ekonomickým potenciálem a způsob, jakým je zjišťován skutečný stav společnosti vedoucí k ageismu. Podle Traxlera (in Tošnerová, 2002, s. 14) existují tři stádia, kterými člověk může s postupujícím věkem procházet: I.

Jednotlivec je přístupný k přijetí „nálepky“, která způsobuje ztrátu jeho původní role či referenční skupiny, např. nálepka „důchodce“, „vdovec“.

II.

Upevňuje se závislost na této nálepce. Je-li tato nálepka převážně kladná, syndrom ztráty sebeúcty se nevyvíjí. Je-li spíše negativní, rozvíjí se třetí stádium.

III.

Ztráta sebeúcty, vlastní prožitek stáří je charakterizován pohledem společnosti jako nekompetentní. Senior přijímá negativní postoje a rozvíjí se jeho závislá role. Vnímá ztrátu dovedností, označuje sám sebe za neadekvátního, nekompetentního, nemocného. Avšak i některé pozitivní stereotypy jsou založeny na nepřesných informacích, a

posilují tedy zkreslený pohled na starší generaci. Patří sem moudrost, spolehlivost, laskavost a soucit; vlastnosti, které někdy také bývají stáří připisovány (Tošnerová, 2002). Sýkorová (2007) naopak popisuje výsledky některých zahraničních studií, podle kterých se starší lidé v pohledu na sebe zásadně neliší od lidí mladších. Rozdílné nahlížení na sebe sama se může objevovat zřejmě v důsledku faktorů jako je vzdělání, příjem, profese a zdraví.

9

1.3 Historiografická východiska Mnozí odborníci se již před mnoha lety zabývali skutečností onemocnění ve stáří. V roce 1843 vedl profesor J. Hamerník na pražské Lékařské fakultě přednášky o „nemocech pokročilého věku s klinickými demonstracemi“. Počínaje rokem 1904 přednášel o této problematice profesor František Procházka. Ve Francii zveřejnil profesor J. M. Charcot své průkopnické „přednášky o nemocech starců“ v roce 1867. I. L. Nascher, který je považován za zakladatele americké geriatrické školy, vydal v roce 1914 knihu Geriatrie (Holmerová, Jurašková, Zikmundová, 2002). Profesor Rudolf Eiselt, od roku 1926 přednosta Ústavu pro nemoci stáří v chudobinci Sv. Bartoloměje, později založil při pražské Lékařské fakultě Kliniku nemocí stáří. Jednalo se o první univerzitní oddělení na světě. V roce 1929 byly také otevřeny Masarykovy domovy, na svou dobu moderní a unikátní zdravotně sociální zařízení, které však bylo záhy uzavřeno z důvodu nacistické okupace a již nikdy se nenavrátilo původnímu účelu. Významný rozvoj geriatrie nastal ve světě po druhé světové válce. První katedra geriatrie vznikla v roce 1965 v Glasgow (Holmerová, Jurašková, Zikmundová, 2002). Péče o starou populaci a její možnosti se v průběhu času měnily. Úroveň poskytované péče vždy vypovídala o dané kultuře společnosti. V dobách míru a rozvoje se péče o seniory rozvíjela daleko více než v době válečné nebo v době ekonomických a kulturních krizí. V minulosti připadala starost o staré a nemohoucí zejména rodině, často na sebe tento úkol převzala také církev. Pro tyto osoby se z iniciativy bohatých lidí začala rozvíjet charitativní pomoc a péče. V dobách raného středověku vznikaly první církevní instituce zabývající se pomocí starým lidem (gerontofilia). Postupně byly zakládány chudobince a starobince, klášterní a městské ošetřovatelské domy, které se v průběhu dějin přeměnily na domovy důchodců a plnily především azylovou funkci. Jejich organizaci a vedení zajišťovaly většinou kláštery a později městské a obecní rady. Ve 14. a 15. století vznikala po celé Evropě vedle chudobinců a starobinců také zařízení pro movitější občany jako např. „domovy pro staré lidi“ či „penziony pro dámy a pány“. Systematická péče o seniory se začala intenzivně rozvíjet ve 20. století, kdy zejména po 2. světové válce vznikaly systémy sociální péče a v rámci nich domovy důchodců či další typy specializované ústavní péče (Jarošová, 2006). Na našem území se vyvíjela péče o staré lidi obdobně. Přibližně ve 12. století vznikaly špitály provozované církví. Ty plnily spíše funkci sociální než léčebnou 10

poskytovaly nocleh, stravu a odpočinek chudým a starým lidem. Středověké špitály byly prvním zařízením pro dlouhodobý a trvalý pobyt seniorů, bohatší z nich byli léčeni doma či v klášterních nemocnicích. V 15. a 16. století vznikaly obecní ústavy pro zchudlé a staré občany na území Prahy. Od 17. století u nás byly zakládány klasické nemocnice, kde začíná s rozvojem medicíny postupně převládat léčebná složka a mizí jejich azylový charakter. Za doby vlády Josefa II. (1741-1790) se na základě farní chudinské ústavy začala také v Čechách rozvíjet cílená péče o staré jedince. Na panstvích vznikaly farní chudinské instituty pro staré lidi. Podle tzv. domovského práva z roku 1863 byla domovská obec povinna postarat se o chudé, handicapované a staré a poskytnout jim nutnou výživu a opatření v nemocnici. Tato dvě práva se stala základem novodobého systému sociální péče. Velký rozvoj nastal během první republiky, kdy vznikla Správa pro otázky sociální péče, která spadala pod Ministerstvo sociálních věcí. Začala tak vznikat nová zařízení pro seniory. Kromě institucionální a státní péče poskytovaly pomoc starým lidem také dobročinné organizace a církve. Péče o seniory byla následně rozdělena na péči zdravotní a sociální (Haškovcová, 1990; Jarošová, 2006). V roce 1929 založil R. Eiselt v Praze první specializovanou instituci pro seniory na světě, která měla velký význam pro rozvoj specializované zdravotní péče o seniory Kliniku nemocí stáří. Po roce 1954 byly stávající „domy odpočinku“ pro seniory přetransformovány na domovy důchodců. Od poloviny 20. století docházelo také k rozvoji pečovatelských služeb pro osamělé seniory. V 70. letech se začaly budovat nové domy s pečovatelskou službou a také léčebny dlouhodobě nemocných. Od 80. let byly provozovány specializované geriatrické ordinace a oddělení. Se změnou politické situace v České republice začínají po roce 1989 vznikat nové instituce a služby určené seniorům domácí ošetřovatelská péče (1990) a první hospicová zařízení (1995) (Jarošová, 2006).

1.4 Speciálně andragogická východiska Vlivem úspěchů zdokonalující se medicíny ve 20. století se výrazně snižuje kojenecká úmrtnost a prodlužuje délka života. Populace stárne a společnost se tak potýká s podstatnými demografickými změnami. 20. století bylo označeno za „Století starých lidí“ a rok 1983 se stal „Mezinárodním rokem starých lidí“. Od této doby lze zejména v Evropě zaznamenat zvyšující se počty stárnoucích občanů a pokles porodnosti, populační křivky tak vykazují spíše nepříznivé vývojové tendence (Monatová, 1998). Na tuto skutečnost reaguje také speciální pedagogika, která rozšiřuje svůj zájem na všechny věkové skupiny. Cílem tohoto oboru je celoživotní působení na jedince s 11

postižením, neboť kromě vrozených nedostatků, jež se projevují ihned v okamžiku, kdy přijde dítě na svět, existují i takové, které se začínají objevovat až v průběhu vývoje v různé věkovém období. Značný počet je pak způsobován nemocemi a úrazy, které zanechávají dlouhodobé a trvalé následky (Monatová, 1998). Tato skutečnost tak dává vznik novému oboru, speciální andragogice. Počátky zaměření společnosti na handicapované děti, dospělé i stárnoucí osoby sahají až do nejstarších dob. Tito jedinci poutali pozornost, pozvolna se k nim měnil přístup a humanizoval se. Až v 18. a 19. století lze hledat počátky vlastní péče o osoby s určitými odchylkami. V posledních 150 letech se však rozvinula do nebývalého rozsahu za přispění medicínských a elektrotechnických oborů. Podstatné místo náleží také speciální výchově dětí, mládeže, dospělých a starších lidí s cílem začlenit všechny, u nichž je to jen trochu možné, do společnosti tak, aby se v ní mohli pozitivně integrovat (Monatová, 1998; Franiok, 2006).

Péče o zrakově postižené Stěžejním cílem v péči o zrakově postižené bylo a je umožnit těmto jedincům písemnou komunikaci a s tím související sociální integraci. Existence rytého písma určeného pro potřeby zrakově postižených byla potvrzována již na počátku našeho letopočtu. V Egyptě byli nevidomí univerzitně vzděláváni již od roku 970. Teprve od 17. století jsou pokusy o vznik rytého písma četnější. Byly používány ze dřeva vyřezávané znaky, písmena tvarovaná z drátu, voskové tabulky, hustý inkoust atd. Josef Julius Barbier jako první dospěl k závěru, že pro nevidomé je nejvhodnější bodové písmo. Na základě doporučení Akademie věd v Paříži se tak začalo roku 1821 užívat v praxi jeho dvanáctibodové písmo. Louis Braille, který si tento systém osvojil coby nevidomý chlapec, Barbierovo písmo zjednodušil v roce 1825 tím, že užil pouze 6 reliéfních bodů a uspořádal je do systému, který se zachoval až do dnešního dne. V Berlíně následně spatřil světlo světa tzv. Pichtův stroj. Počátkem 19. století byla zahájena péče o nevidomé v Čechách, která byla spojena se třemi generacemi rodu Klárů. Alois Klár se v roce 1807 zasloužil o založení Hradčanského ústavu, 5. slepeckého ústavu v Evropě. V roce 1833 založil ústav pro dospělé, který nabízel zaměstnávání klientů dostupnými činnostmi. K dalším významným osobnostem v péči o zrakově postižené na našem území patřil Jan Rafael Beitl, Franz Pawlik, Josef Zeman aj. (Monatová, 1998).

12

Péče o sluchově postižené Péče o sluchově postižené byla vždy vedena snahou o umožnění jejich smysluplné komunikace a vzdělávání. První pokusy vycházely z neporušené funkce mluvidel a z možnosti odezírání a artikulace. Průlomem v těchto snahách se stala tzv. posunková řeč (1776), kterou zavedl francouzský osvícenec Abbé Charles Michel de l’Epée. Proti této metodě se postavil v roce 1778 Samuel Heinicke, který v Lipsku vytvořil tzv. orální metodu založenou na odezírání. Vyvinuly se tak dva vyučovací směry, škola francouzská a škola německá. Koncem 19. století bylo v českých zemích založeno 9 ústavů, jejichž posláním bylo hlavně rozvoj vzdělávání sluchově postižených jedinců. Znaková a orální řeč dnes tvoří dvojjazyčné dorozumívání, přičemž UNESCO uznává znakovou řeč za vlastní mateřský jazyk neslyšících a mluvenou řeč za jazyk druhý (Monatová, 1998). Podle zákona 384/2008, kterým se mění zákon č. 155/1998 Sb., o znakové řeči a o změně dalších zákonů a další související zákony, je český znakový jazyk základním komunikačním systémem těch neslyšících osob v České republice, které jej samy považují za hlavní formu své komunikace.

Péče o tělesně postižené Již od počátku vzniku lidské společnosti se rodily pohybově postižené děti, vyskytovaly se handicapy v průběhu života. V nejstarších obdobích bylo zvykem se těchto jedinců zbavovat, nebo je vylučovat, aby nezatěžovali společnost. Výrazné změny v přístupu k pohybově postiženým, nemocným a starým lidem nastaly za feudalismu, kdy o tyto jedince začali pečovat jednotlivci a dobročinné instituce v azylových zařízeních, klášterech nebo špitálech. S rozvojem renesance se začaly projevovat humanitní ideje a první snahy o řešení jejich situace. Na území České republiky byly postupně objevovány léčebné prameny a zakládány lázně (např. Janské lázně - již v 11. století, Lázně Jeseník 1832). Společnost se potýkala s řadou onemocnění, jako např. dětská obrna, tuberkulóza, které postihovaly nejen děti, ale také dospělé jedince. Zásluhou významných lékařů však byla objevena léčba těchto chorob. Instituce pro pohybově a zdravotně handicapované mají své počátky na našem území až v roce 1913, kdy byl otevřen Jedličkův ústav. Následoval Brněnský ústav pro tělesně postižené „Na Kociánce“ v roce 1919. Postupně byla také zakládána rehabilitační centra a ústavy pro dospělé, které umožnily rehabilitaci a rekvalifikaci tělesně postižených jedinců a jejich uplatnění v nových profesích. Snaha o integraci těchto osob vzrostla hlavně v roce 1981, který byl vyhlášen OSN „Mezinárodním dnem invalidů“ (Monatová, 1998). 13

Péče o mentálně postižené Skutečností, že někteří jedinci nevykazují podobných inteligenčních schopností, jako většina populace, se zabývali výzkumní myslitelé již v době starověku. Hlubší informace k této oblasti spadají do období renesance a k mentální retardaci se vyjadřovali také významné osobnosti jako Jan Amos Komenský nebo John Locke. Mezi lékaři, kteří se touto problematikou zabývali, lze jmenovat např. Ovide Decrolyho, který se jako jeden z prvních zasloužil o vzdělávání takto postižených jedinců. Z českých vědců to byl Karel Slavoj Amerling, ředitel prvního ústavu pro abnormální děti na Hradčanech (1871), Karel Herfort, František Čáda, Josef Zeman aj. Celosvětově známou osobností je francouzský psycholog Alfred Binet, který vyvinul inteligenční testy a v roce 1905 stupnici pro měření inteligence. V roce 1817 byla popsána Parkinsonova nemoc, v roce 1906 pak Alzheimerova nemoc a další demence (Monatová, 1998). Světové kongresy se začaly zabývat otázkou práv mentálně postižených od roku 1961. Deklarace OSN v roce 1971 charakterizovala jejich právo na přijatelnou lékařskou a vzdělávací péči, na rehabilitaci a na podporu rozvíjející jejich schopnosti a celou osobnost. K dalším povinnostem patří ekonomické zabezpečení a náležitý životní standard, zajištění produktivní práce nebo odpovídajícího smysluplného zaměstnání. Optimálním řešením je život ve vlastní rodině nebo v odborné instituci. Tyto požadavky se týkají všech věkových skupin - tj. dětí, mládeže, dospělých i stárnoucích osob (Monatová, 1998).

Po druhé světové válce došlo ke zvyšování podílu osob vyššího věku na celkové populaci. Snižuje se kojenecká úmrtnost a prodlužuje se délka života. Maximální možná délka života člověka je dnes již 115 let. Fenoménem stáří se zabývá řada oborů a vědeckých disciplín jako např. gerontologie, geriatrie, gerontopedagogika. Věk, původně neutrální biologický znak, nabývá v sociálním kontextu sociální význam, který určuje, jakým způsobem jsou jedinci vnímáni a jaké se od nich očekává chování. Na seniory dnešní společnost bohužel nepohlíží příliš přátelsky. Senioři patří ke skupinám ohroženým nejen diskriminací, ale také sociální exkluzí. Hovoříme o projevech ageismu, což je společenský předsudek vůči stáří, postoj, který vyjadřuje obecně sdílené přesvědčení o nízké hodnotě a nekompetentnosti stáří a projevuje se podceňováním, odmítáním, až odporem ke starým lidem. Péče o starou populaci, stejně jako o jedince s postižením se v průběhu času a v závislosti na možnostech společnosti měnily. Až v posledních 150 letech se vlivem pokroku oborů medicíny a techniky rozvinula tato péče do nebývalého rozsahu.

14

2. TEORETICKÁ VYMEZENÍ STÁŘÍ 2.1 Vymezení pojmů stárnutí a stáří Odborná literatura poskytuje nemalé množství definic stárnutí a stáří, avšak ne všechny mohou být považovány za absolutní a definitivní. Fyzický stav koreluje s věkem a bývá často charakteristikou, která se při definování stáří užívá nejčastěji (Jarošová, 2006). Zaremba (1982) uvádí tyto charakteristiky pojmů stárnutí a stáří: stárnutí je proces, děj; stáří je stav, výsledek procesu stárnutí. Stárnutí je proces všeobecný a zároveň individuální (ne každý člověk stárne stejně rychle a také ne všechny systémy v lidském organismu stárnou souběžně). Proto se objevují tak četné individuální odchylky a proto také tzv. věk kalendářní (chronologický) nemusí odpovídat věku biologickému (fyziologickému). Stárnutí podle Hayflicka (1997, s. 32) představuje „postupnou ztrátu běžných životních funkcí od okamžiku dovršení pohlavní dospělosti až po maximální délku života, která je pro každého jedince daného biologického druhu jiná“ (např. kočka 31 let, králík 15 let, kůň 46 let, želva obrovská 180 let, člověk 115 let). Podle Viewegha (1972) jsou nepřesnosti v jednotlivých definicích způsobeny interindividuální variabilitou projevů procesu stáří, ale také rozdíly těchto projevů u téhož jedince (např. nesoulad mezi projevy psychickými a fyzickými), dále sociokulturními aspekty hodnocení stáří (odlišná kritéria evaluace stáří z hlediska historického, sociálního, kulturního či geografického) a v neposlední řadě také prodlužujícím se věkem. Sám autor uvádí, že stáří je souhrnem pochodů, především biofyziologických, probíhajících v čase. Dodává, že u živé hmoty jde o základní biologickou zákonitost, jejíž těžiště tkví v postupných biofyzických změnách centrálních regulačních a integračních mechanismů organismu. Nevratnost těchto procesů způsobuje nakonec zánik organismu – smrt. Viewegh uvádí dělení stárnutí na stránku biologickou, psychologickou a sociální, přičemž stáří je výsledný stav, který vzniká procesem stárnutí. Jarošová (2006) uvádí souhrnně definice těchto tří autorů: podle Prchlíka je stárnutí plynulý, pozvolný, přirozený, zákonitý fyziologický proces, ve kterém dochází ke změnám v organismu i v psychice člověka. Haškovcová naopak tvrdí, že označení starý člověk se zakládá především na společenské konvenci, která má převážně ekonomické důvody. Současná společnost považuje za starého jedince, kterému vznikl nárok na starobní

15

důchod. Za zastřešují lze považovat definici Bartka, která říká, že stáří je zákonitým a dovršujícím procesem vývoje člověka. Podle Mühlpachra (2004) je stáří obecným označením pozdních fází ontogeneze, přirozeného průběhu života. Je důsledkem a projevem geneticky podmíněných involučních procesů, které jsou modifikovány dalšími faktory, a to především chorobami, životním způsobem a životními podmínkami. Stáří je také spojeno s řadou významných změn sociálních, jako je osamostatnění dětí, penzionování atd. Všechny změny příčinné i následné se přitom prolínají, mnohé jsou protichůdné, a proto se stává jednotné vymezení pojmu stáří velice obtížným. Stárnutí je však celoživotním procesem, jehož involuční změny se stávají zřetelnějšími na přelomu 4. a 5. decenia, v závislosti však na podmínkách prostředí. Pacovský a Heřmanová (1981) uvádějí, že stárnutí má určité společně postižitelné fenomény – charakteristické znaky: •

Stárnutí a stáří mají svou anatomii a fyziologii a vyznačují se morfologickými a funkčními změnami, mezi nimiž existuje určitá paralelita. Následkem změny struktury je změna funkce.

•

Stárnutí je procesem disociovaným, dezintegrovaným a asynchronním. Tento proces nastupuje v různé době a pokračuje různou rychlostí, přičemž jednotlivé orgány nestárnou stejně rychle.

•

Proces stárnutí je vysoce individuální, každý jedinec stárne jinak. Kalendářní věk se nemusí za všech okolností krýt s věkem funkčním.

•

Typickým fenoménem stárnutí je charakter funkčních změn, které jsou primární (na úrovni buněk, tkání, orgánů) a sekundární (na základě již proběhlých patologických procesů).

•

Stárnutí je výsledkem vzájemného působení zděděných vlastností – genetických informací a faktorů vnějšího prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje.

•

Ve

stáří

se

snižují

adaptační

schopnosti

organismu

v biologickém

i

psychosociálním smyslu. Stárnoucí organismus si však dokáže vytvořit nové, kvalitativně odlišné mechanismy, které mu umožňují udržovat homeostázu i v měnících se podmínkách.

16

Biologické stáří „Biologické stáří je hypotetické označení konkrétní míry involučních změn (atrofie, pokles funkční zdatnosti, změny regulačních a adaptačních mechanismů), obvykle těsně propojených se změnami způsobenými těmi chorobami, které se vyskytují s vysokou frekvencí převážně ve vyšším věku (např. ateroskleroza). Pokusy o určení biologického stáří, které by bylo výstižnější než kalendářní věk konkrétního člověka, se nezdařily a stanovení biologického stáří ani jeho dílčích variant se nevyužívá. Stále tak chybí objektivizace zjevné skutečnosti, že lidé stejného kalendářního věku se významně liší mírou involučních změn a funkční zdatnosti“ (Mühlpachr, 2004, s. 19).

Sociální stáří „Sociální stáří je období vymezené kombinací několika sociálních změn či splněním určitého kritéria - nejčastěji penzionování, resp. dosažení věku, v němž vzniká nárok na odchod do starobního důchodu. Sociální stáří je dáno změnou rolí, životního způsobu i ekonomického zajištění. Stáří je v tomto smyslu chápáno jako sociální událost“ (Mühlpachr, 2004, s. 19). Obdobně vymezují stáří také Kalvach či Rabušic (in Jarošová, 2006).

Kalendářní (chronologické) stáří „Je vymezeno dosažením určitého, arbitrárně stanoveného věku, od něhož se empiricky obvykle nápadněji projevují involuční změny. Uplatňuje se rovněž demografické hledisko - čím více seniorů ve společnosti (čím starší populace), tím vyšší hranice stáří. Výhodou kalendářního vymezení stáří je jednoznačnost, jednoduchost a snadná komparace. V 60. letech minulého století se komise expertů Světové zdravotnické organizace ve svém doporučení přidržela patnáctileté periodizace lidského života a jako hranici stáří označila věk 60 let. Ten byl rovněž akceptován OSN v roce 1980. V hospodářsky vyspělých státech se v souvislosti se stárnutím populace, prodlužováním života ve stáří, poklesem kardiovaskulární morbidity ve středním věku a zlepšováním funkční zdatnosti seniorů posouvá hranice stáří k věku 65 let“ (Mühlpachr, 2004, s. 20).

17

2.2 Periodizace stáří Průběh lidského života bývá různým způsobem periodizován a stejně, jako definice stárnutí a stáří, neexistuje ani jedna univerzální kategorizace. Nejčastěji se vychází z kalendářního věku nazývaného také matriční nebo chronologický (Jarošová, 2006). Světová zdravotnická organizace (WHO) se usnesla na tomto členění (Říčan, 2004, s. 332): •

45 – 60 let

střední (zralý) věk

•

60 – 75 let

ranné stáří (vyšší věk)

•

75 – 90 let

kmetství (pokročilý věk)

•

90 let a více

dlouhověkost (vysoký věk)

Jiné rozdělení uvádí Hartl (1993, s.187): •

60 – 74 let

počínající sénium

•

75 – 89 let

vlastní sénium

•

90 let a více

dlouhověkost

Obdobně podle Viewega (1974, s. 29): •

60 - 75 let

počáteční stáří

•

75 - 90 let

pokročilé stáří

•

nad 90 let

krajní stáří

Český psycholog Příhoda (1974) považuje věk 60 – 75 let za senescenci (stáří) a od 75 let hovoří o senectu (kmetství).

Mühlpachr (2004) uvádí sociální periodizaci lidského života, která jej člení zjednodušeně do 3, event. 4 velkých období, tzv. věků: „První věk je označován jako předproduktivní - období dětství a mládí, charakterizované růstem, vývojem, vzděláváním, profesní přípravou, získáváním zkušeností a znalostí. Druhý věk je produktivní - období dospělosti, životní produktivity biologické (založení rodiny), sociální a především pracovní. Třetí věk je postproduktivní, což implikuje představu stáří nejen jako období poklesu zdatnosti a odpočinku, ale především jako představu fáze za zenitem a bez produktivní

přínosnosti.

To

je

však

nebezpečné

východisko

k podceňování,

diskriminování, minimalizaci potřeb, pauperizaci. Takové pojetí třetího věku příliš akcentuje pracovní, kolektivně výrobní roli jedince a potlačuje hledisko osobnostního rozvoje jako celoživotního procesu trvajícího až do smrti v nejvyšším stáří. Čtvrtý věk bývá někdy používán k označení fáze závislosti. Toto označení je nevhodné, vzniká totiž dojem, 18

jako by nesoběstačnost byla stejně zákonitá jako obecně přijímaná stádia předchozí. To odporuje konceptu úspěšného stárnutí a představě, že zdravé stáří zůstává až do nejpokročilejšího věku samostatné“ (Mühlpachr, 2004, s. 19-20). Periodizací je nespočet, v současnosti se však stále častěji uplatňuje členění, které uvádí Mühlpachr (2004, s. 21): 65 - 74 let

mladí senioři (dominuje adaptace na penzionování, volný čas,

aktivity, seberealizace) 75 - 84 let

staří senioři (změna funkční zdatnosti, specifická medicínská

problematika, atypický průběh chorob) 85 let a více velmi staří senioři (na významu nabývá sledování soběstačnosti a zabezpečenosti). Ve všech uvedených členěních se opakovaně objevuje uzlový ontogenetický bod, kritická perioda, věk kolem 75 let.

2.3 Aspekty stárnutí Na stáří je možné je nahlížet z několika různých hledisek. Otázkám stárnoucí populace se soustavně věnuje demografie. Stále intenzivněji je studována biologická problematika stárnutí buněk a organismů. Stárnutí je možné vidět i z psychologického hlediska a sledovat např. činnost jednotlivých psychických funkcí, změny v osobnosti, emocionální stav stárnoucích lidí, jejich snahy, záměry a cíle. Na stárnutí je možné se dívat i z hlediska sociologického a vidět např. místo seniorů ve společenském životě. Ke slovu se hlásí i ekonomové, kteří sledují ekonomickou úroveň dospělé populace a její změny v průběhu přechodu starších lidí do důchodového věku (Křivohlavý, 2002). Demografické aspekty stárnutí „Stárnutí populace je jedním z významných demografických trendů současné doby, které

se

v celosvětovém

měřítku

stává

problémem

jednadvacátého

století.

Z demografického hlediska je stárnutí procesem, v jehož průběhu se postupně mění věková struktura obyvatelstva určité geografické jednotky tak, že se zvyšuje podíl osob starších 60 nebo 65 let a snižuje se podíl osob mladších 15 let. Kritériem pro označení určité populace staré či stárnoucí je osmiprocentní či vyšší podíl populace ve věku 65 let a starších. Této hranice dosahovala ke konci minulého století většina evropských zemí, dále Japonsko, USA, Kanada, Austrálie. V rozvinutých zemích probíhá proces stárnutí populace rychleji než v zemích rozvojových“ (Jarošová, 2006, s.16). 19

Podle Mühlpachra (2004) roste podíl populace seniorů ve společnosti •

relativně (poklesem natality)

•

absolutně (prodlužováním střední délky života)

•

v pokročilém stáří (prodlužováním života ve stáří). Jarošová (2006) uvádí zajímavé statistiky vývoje světové populace: v roce 1970

představovala populace seniorů, tedy lidí ve věku 60 a více let, 8 %, zatímco osoby do 15 let, tedy děti, tvořily 38 % populace Země. Na počátku 21. století by se měl podíl seniorů zvýšit přibližně na 10 % celkové populace Země a podíl dětské populace by se měl snižovat na 28 %. V průběhu dalších let by pak mělo dojít k proměně věkové struktury obyvatelstva tak, že se obrátí poměr dětské a seniorské populace. K vyrovnání obou podílů by mělo dojít pravděpodobně kolem roku 2050, kdy obě věkové skupiny budou tvořit asi 20 % světové populace. Francouzský demograf J. Dupäquier předpověděl tzv. „nové demografické dobrodružství“, podle něhož se na přelomu 21. a 22. století zvýší podíl seniorů na 30 % a podíl dětí sníží na 18 %. Podle dlouhodobé projekce OSN se navíc do roku 2050 předpokládá nárůst populační skupiny obyvatelstva velmi vysokého věku, tedy osob starších 80 let, na 3 % a do konce roku 2100 více než 7 % (Jarošová, 2006). Podle Rabušice (1995) začne česká společnost po roce 2010 stárnout rychleji než dosud. Měla by se tak přiblížit demografickému vývoji vyspělých společností, a čelit tedy všem ekonomickým, sociálním

a politickým problémům, které z této skutečnosti

vyplývají. Český statistický úřad (www.czso.cz) zveřejnil údaje, podle kterých celkový počet obyvatel České republiky ke konci roku 2006 činil 10 287 189, z čehož dětská i seniorská populace představovala téměř shodně 14 % celkové populace země. Pokud jde o složení podílu seniorů, většinu osob ve věku nad 65 let tvoří ženy, a to 61 %. Podle statistik Českého statistického úřadu zohledňujících mortalitu se intenzita úmrtnosti v České republice snižuje od konce 80. let minulého století. Zatímco v roce 1975 zemřelo 124 314 osob, na přelomu 20. a 21. století to bylo 109 001 osob a v roce 2006 se tento počet snížil na 104 441. Mírnou převahu přitom v celém vývoji této křivky úmrtnosti tvoří muži. Nejčastější příčinu smrti představují nemoci oběhové soustavy (v roce 2006 u mužů 45,2 %, u žen 55,6 %), za kterými následují novotvary (v roce 2006 u mužů 29,4 %, u žen 24,5 %) (www.czso.cz). Období 2001 - 2005 však znamenalo změnu trendu v kontextu hodnocení dlouhodobého vývoje počtu narozených - výrazný pokles byl vystřídán růstem. Tato změna 20

se promítla také do všech relativních ukazatelů. Rok 2005 byl po deseti letech opět rokem, ve kterém počet narozených dětí překročil hranici 100 000. Úrovní většiny ukazatelů se rok 2005 přiblížil hodnotám dosahovaným v polovině devadesátých let. Dlouhodobě se snižující počet narozených dětí, který se datoval od roku 1991, zaznamenal dva statistické „historické mezníky“. V roce 1995 poprvé v historii statistického sledování počtu narozených na území dnešní České republiky klesl roční počet narozených dětí pod 100 000 a v roce 1999 bylo zaznamenáno historické minimum, kdy počet narozených nedosáhl ani devadesátitisícové hranice. Od roku 2001 však počty narozených dětí začaly opět pozvolna vzrůstat, v letech 2003 – 2005 již meziroční nárůst činil více než 4 %. Věku nejvyšší plodnosti dosáhly silné populační ročníky žen ze 70. let a své první dítě porodila i část žen, které založení rodiny odkládaly ať už z profesních či jiných důvodů do pozdějšího věku (www.czso.cz). Jarošová (2006) uvádí přehled důsledků demografického stárnutí podle několika autorů (Loucká, Haškovcová, Rabušic). Hlavním problémem tohoto vývoje složení společnosti je především ekonomické zajištění osob, které v budoucnu dosáhnou důchodového věku. Bude mladá generace schopna vyprodukovat tolik, aby uživila staré lidi, jejichž počet se zvyšuje? Existují hypotézy, podle kterých bude masa starých a ekonomicky závislých lidí velkým břemenem pro střední produktivní generaci. Součástí staré společnosti bude také proměna sociálního klimatu a zvýšené počty osamoceně žijících jednotlivců, zejména žen. S tím bude souviset zvýšená potřeba specifických služeb a péče, které potřebují především lidé starších věkových skupin. Seniorům je tedy potřeba nabídnout prostřednictvím různých institucí a rodiny vhodnou a smysluplnou péči, která by plně respektovala potřeby stárnoucí populace a směřovala k uspokojení jejich individuálních materiálních, duševních i duchovních potřeb, aby se díky této péči mohli senioři i nadále aktivně podílet na veřejném životě. „Se stárnutím populace narůstá také procento invalidních, chronicky nemocných a duševně postižených starých lidí. Tato situace přerůstá svojí závažností rámec zdravotnictví a stává se celospolečenským problémem“ (Jarošová, 2006, s. 20). Rabušic (1995) uvádí skutečnost, že dokonalejší lékařská technologie dovoluje delší přežívání i s degenerativními chronickými nemocemi, což by v dřívějších podmínkách nebylo možné. Tento fakt ovšem dává vzniknout hypotéze o dramatickém zvýšení počtu nemocných obyvatel ve vyspělých zemích právě díky zvýšeným šancím přežívat i s chorobami, které dříve zabíjely, a díky celkovému demografickému stárnutí populace. 21

Podle zkušeností z některých západoevropských zemí se při 8 % seniorů v populaci nejedná ještě o zvláštní problém, při 10 % začínají z reálných potřeb vznikat služby a instituce, 12% populace seniorů již vyžaduje patřičnou koordinaci služeb a při 14 % se komplexní geriatrická péče již stává závažnou a společenskou otázkou (Štilec, 2004). Z uvedeného vývoje je patrný význam úrovně mezigenerační solidarity, která musí být pečlivě balancována tak, aby byla společensky únosná a generacemi akceptovaná. V prospektivních studiích se ukazuje, že index zatížení produktivní složky obyvatelstva nadále poroste (Štilec, 2004). Biologické aspekty stárnutí Některé současné teorie o příčinách stárnutí navazují na staré myšlenky. Tyto první úvahy ovlivňují naše myšlení dodnes (Hayflick, 1997). Křivohlavý (2002) udává, že o postihnutí teorie stárnutí se pokoušeli již v antice - např. Aristoteles, Hippokrates, Galenos aj. K prvním teoriím o příčinách stárnutí patří např. teorie vitální substance, podle které dostává každý živočich při příchodu na svět do vínku určité množství energie, životodárné látky, tzv. vitální substance, jejíž úbytek způsobuje proces stárnutí organismu. Při jejím úplném vyčerpání člověk umírá. Teorie vyčerpání reprodukčního potenciálu vysvětluje stárnutí jako důsledek vyčerpání možnosti rozmnožování (Hayflick, 1997). Z moderních pojetí uveďme alespoň dvě: teorie váznutí imunologického dozoru, podle které je obranný buněčný systém člověka vyčerpán po 40 letech vlivem ukončení funkce thymu (brzlíku) a teorie ubývání nervových buněk a změn v mozku, která se zabývá problematikou odumírání mozkových buněk. Podle této teorie mohou některé buňky mozku vznikat i v dospělosti, a to v závislosti na intenzitě duševní činnosti. Proces biologického stárnutí je determinován genetickými dispozicemi, životním stylem a chorobnými změnami a probíhá u každého jedince individuálně. Primárně přináší změny struktury (morfologie) a následně změny funkcí (zpomalování a úbytek) (Jarošová, 2006; Mühlpachr, 2004). Biologických změn, které se odehrávají v lidském organismu při procesu stárnutí je nespočet. Úkolem práce není postihnout všechny, v této kapitole jsou proto ilustrativně popsány jen některé z nich. Při sledování změn v průběhu chronologického stárnutí se ukázalo, že některé změny probíhají relativně pozvolna, jiné naopak výrazně rychle. Mezi těmito Křivohlavý (2002) zmiňuje např. sexuální aktivitu mužů, rychlost reflexů na jednoduché akustické a

22

vizuální podněty, vitální kapacitu, srdeční kapacitu, svalovou sílu, hmotnost a objem mozku, bazální metabolismus či rychlost vedení vzruchu nervovými vlákny. Jarošová (2006) uvádí přehled změn v lidském organismu při procesu biologického stárnutí podle několika autorů: Pacovský rozlišuje tři typy funkčních změn, a to úbytek funkcí na úrovni molekulární, tkáňové, orgánové a systémové; vyčerpání buněčných rezerv, které se projevují především při reakci organismu na zvýšenou zátěž a zpomalení většiny funkcí. Kalvach zde řadí atrofii, která postihuje všechny orgány a tkáně (mozek, kůži, svalstvo, játra, slezinu, ledviny). Dalším rysem stárnutí dle Kalvacha je snížení elasticity orgánů a tkání v důsledku změny struktury kolagenu, přičemž jsou postiženy hlavně plíce a cévní systém. Významná je snížená funkce endokrinních žláz, nerovnoměrně se snižuje sekrece jednotlivých hormonů. Mění se také distribuce tělesných tekutin. Dochází ke změně ve složení organismu - ubývá netučné tělesné hmoty a obsah tělesného tuku se zvyšuje až o čtvrtinu. Vápník se ukládá ve tkáních, proniká do membrán a buněk. Mění se také chemická skladba kostí, zubní sklovina, charakter svalů, vzhled kůže a vlasů. Vzhledem k tématickému zaměření práce je žádoucí detailnější popis změn probíhajících v nervové soustavě. „Projevem stárnutí nervového systému je postupné nestejnoměrné snižování počtu neuronů. K biochemickým změnám v neuronech patří především ukládání stařeckého lipofuscinu (odpadové látky při odbourávání buněk). Mezi další projevy patří extracelulární změny, např. senilní plaky, depozita amyloidu, změny v množství neurotransmiterů, které jsou potřebné pro vedení vzruchů a změny mozkových cév. Na periferním nervovém systému dochází vlivem stárnutí ke zužování poměrů myelizovaných nervů a snižování rychlosti vedení, které je v osmém decéniu sníženo asi o 15 %. Změny hlubokého čití se projevují poruchou chůze, rovnováhy a postoje (senilní porucha motoriky). Typické jsou pomalejší pohyby i chůze, flekční držení těla a zhoršená schopnost udržet rovnováhu“ (Jarošová, 2006). Dessaintová (1999) dodává, že mozek začíná postupně stárnout již kolem dvacátého roku, ale zásadní vliv na každodenní život má tento proces až po sedmdesátce. Váha a objem mozku se snižují o 5 - 10 %, tzn. cca o jeden gram ročně. Mozkové závity atrofují, rozšiřují se a prohlubují a množství pojivové tkáně se zvětšuje. Rovněž lze konstatovat nižší přísun krve do mozku; mozek tedy spotřebovává méně kyslíku. V důsledku změn v nervech a nervových vláknech dochází k citelnému snížení schopnosti přenášet a přijímat nervové podněty a zprávy. Reflexy jsou mnohem pomalejší a méně účinné. Tyto změny mají vliv na kognitivní schopnosti jedince. 23

Jarošová (2006) a Mühlpachr (2004) dále uvádějí změny jako jsou poruchy spánku (především insomnie, spánková inverze), metabolické změny, změny v oběhovém, respiračním, trávicím, vylučovacím, imunitním a endokrinním systému a v neposlední řadě snížení výkonnosti smyslových orgánů. Stárnutí lze rozdělit na dva procesy. Stárnutí jako obecné biologické změny spojené s věkem jedince, které jsou nezávislé na aktuálním zdravotním stavu, nebo na vlivech prostředí. Druhý proces naopak odráží klinické symptomy zdravotního stavu a vliv okolí. Fyziologický stav stárnutí přitom může být nazýván primárním stárnutím a druhý proces stárnutí, které je ovlivňováno zdravotním stavem a prostředím, lze nazývat sekundárním stárnutím. Ačkoli oba tyto procesy jsou procesy zdánlivě odlišné, nemohou probíhat nezávisle, ale vzájemně se silně prolínají. Nemoc a stres přicházející z okolí mohou výrazně akcelerovat fyziologické stárnutí a opačně, fyziologické stárnutí může výrazně ovlivnit jedincův zdravotní stav a reakce na externí stres (Štilec, 2004). „Nejčastějšími chorobami ve stáří jsou kardiovaskulární onemocnění, nemoci pohybového aparátu (osteoporóza, artróza, vertebrogenní syndromy), respirační, endokrinní, gastrointestinární, smyslové vady (hl. zrak, sluch), psychiatrické syndromy (demence, deprese, sebevražednost), poruchy kontinence, úrazovost“ (Jesenský, 2000, s. 286). Ve starším věku je však typická polymorbidita, tedy současné onemocnění či postižení několika orgánů či systémů. Funkční důsledky se pak vzájemně sčítají (Votava, 2003). Zdravotnictví již dávno zaznamenalo zvyšování počtu pacientů staršího věku a geriatrizaci medicíny. Tomu přizpůsobilo i infrastrukturu geriatrických služeb, které mají několik rovin: domácí, ambulantní, nemocniční a ústavní (Jesenský, 2000). Psychické aspekty stárnutí Psychická a tělesná stránka člověka spolu úzce souvisejí a vzájemně se ovlivňují. Mezi psychickými změnami a projevy ve stáří existují velké inter- a intraindividuální rozdíly, na kterých se shoduje většina českých psychologů. Haškovcová (1990) udává, že psychika starého člověka se odvíjí od souboru vlivů, které vznikaly již v dětství a po celý další život se utvářely, proplétaly a vzájemně na sebe působily. Podle Mühlpachra (2004) se v duševním stárnutí jedince prolínají vlivy biologického věku mozku a celého těla s vlivem zkrácené životní perspektivy, změněného vzhledu a jiných společenských faktorů, které s sebou věk nese a které determinují duševní involuci.

24

Pacovský (in Jarošová, 2006) připomíná, že změny ve stáří nejsou jen sestupného charakteru ve smyslu zhoršení (pokles vitality, vzrůst úzkosti a nejistoty, pokles sebehodnocení), některé funkce zůstávají nezměněny (slovní zásoba, jazykové dovednosti, intelekt), jiné mohou naopak vykazovat zlepšení (vytrvalost, trpělivost, schopnost úsudku). Na kvalitě psychické stránky se ve stáří nejvíce podílí osobnost člověka a její úroveň, která má pro stáří větší význam, než kalendářní věk. Integrita osobnosti bývá zachována, mění se obvykle jen její dílčí funkční schopnosti. Charakteristické osobnostní rysy získávají nebo upadají ve své intenzitě. Ve struktuře osobnosti se může přesouvat pořadí potřeb, cílů a hodnot (Stuart- Hamilton, 1999). Obdobně podle Vítkové (2006) doznávají vlastnosti jedince často nápadného zdůraznění. Šetrný se tak stává zpravidla lakomým, nedůvěřivý má sklony k podezírání atd. Stejná zákonitost se uplatňuje také u pozitivních charakterových vlastností. Vlivem probíhajících změn ve smyslových orgánech, v přenosu informací a v jejich centrálním zpracování dochází ke zhoršení percepce (vnímání vizuálních, akustických, chuťových, čichových podnětů). Ta společně se sníženou pohybovou koordinací omezuje jedince v sociálním začlenění, neboť reakce na podněty jsou zpomalené a často neadekvátní dané situaci. Menší příjem zevních informací vede k postupnému odtažení od reality, omezení činností může vyvolat stavy nudy až deprese. Častý je také výskyt pocitů úzkosti, nejistoty a strachu (Wolf in Jarošová, 2006). Intelektové schopnosti dosahují maximální úrovně v období rané dospělosti. Podle Wolfa (in Jarošová, 2006) lze stárnutí intelektuálních složek oddálit jejich stálým posilováním aktivní činností. Jedná se především o verbální schopnosti a o všeobecnou informovanost. Některé z dílčích schopností, jako např. úkony vyžadující zpracování nové informace, mohou upadat již po třicátém roku života. Úroveň rozumových schopností ve stáří závisí také na vrozených schopnostech, na úrovni školního vzdělání a na profesionální kvalifikaci. Významně ji ovlivňují také životní zkušenosti a množství a kvalita zevních a vnitřních podnětů (Jarošová, 2006). Důležité je rozdělení tzv. fluidní a krystalické inteligence. Fluidní inteligencí se rozumí schopnost poměrně rychle se učit a řešit rychle dané úkoly, případně řešit úkoly blízké běžné praxi. Krystalická inteligence je schopnost řešit úkoly, k nimž je třeba bohatých znalostí a vědomostí (celoživotního vzdělání). Tyto úkoly jsou většinou verbální povahy a jejich výsledky se vyjadřují slovy. Ve výsledcích experimentálního šetření se ukázalo, že fluidní inteligence dosahuje svého vrcholu v mládí (např. v 17 letech), zatímco krystalická inteligence vrcholí v době raného stáří (v 60 - 65

25

letech). Po 70. roce života, výjimečně až v 80 letech, však dochází k postupnému zhoršování také krystalické inteligence (Křivohlavý, 2002; Vágnerová, 2007). Vlivem změn v mozku však dochází k úbytku některých kognitivních schopností. Následkem redukce synaptických spojení je zhoršování kvality přenosu jednotlivých impulzů. Významnou změnou je celkové zpomalení poznávacích procesů a prodloužení reakčních časů (Vágnerová, 2007). V 60 letech se reakce na určitý podnět prodlužuje cca o 3 sekundy, v 80 letech o 4 - 5 sekund. Rozumové reakce, které nejhůř odolávají stárnutí, jsou zejména logické uvažování, řešení intelektuálních problémů, uspořádání informací, dedukce, zobecňování na základě zkušenosti, schopnost využívat nových strategií (rigidita, ulpívavost v uvažování), nebo se něco nového naučit. Následky stárnutí dolehnou nejdříve na paměť, zatímco komunikační dovednosti, zejména řeč, odolávají mnohem lépe, i když prodělávají určité změny (Dessaintová, 1999). Kvalitu sociální komunikace negativně ovlivňuje zhoršení jazykových kompetencí, které se ve větší míře negativně projevuje až v průběhu 7. decenia, event. na jeho konci. Zhoršuje se schopnost využití slovní zásoby i naučených jazykových dovedností. Dochází k poklesu slovní fluence, k problémům ve vybavování potřebných slovních výrazů i ke zhoršení schopnosti diferencovat jednotlivé pojmy a vybrat z nich nejvhodnější výraz. Někteří starší senioři používají určité slovní výrazy nesprávně, sdělení jsou postupně stále jednodušší a kratší (Vágnerová, 2007). Podle Křivohlavého (2002) zůstává obsahová stránka řeči věkem relativně nedotčena. V raném stáří se začínají objevovat také nedostatky paměťových funkcí, které se pojí s problémy v učení. Zhoršení paměti ve značné míře souvisí také s větší unavitelností a obtížnější koncentrací pozornosti. Uchování paměťových funkcí závisí na vzdělání a s ním souvisejících faktorech jako je úroveň rozumových schopností a míra užívání paměti. Pokud je paměť trénovaná, uchovávají se její funkce na přijatelné úrovni po delší dobu. Nejnápadnější je zhoršení v oblasti epizodické paměti, která uchovává osobní zkušenosti a zážitky. U seniorů je výbavnost těchto zážitků pomalejší a méně přesná. Objevuje se také náchylnost k přijetí tzv. falešných vzpomínek. Důvodem je menší přesnost aktuální paměti a s ní spojená tendence rekonstruovat minulost. Staré vzpomínky mohu být zachovány dlouho, ale kontrola jejich přesnosti je velice obtížná, ne-li nereálná. Se stářím je spojen nárůst reminiscencí, tj. vzpomínek z dávné minulosti, o jejichž vybavení člověk aktivně neusiloval. Tato tendence je zřejmá po 60. roce (Vágnerová, 2007).

26

Ve stáří se objevuje také významný pokles celkové schopnosti psychické adaptability. Senioři zažívají pocity nejistoty a úzkosti v neznámém prostředí nebo při kontaktu s cizími lidmi. Projevují nedůvěru a někdy i nechuť ke všemu novému. S tímto problémem je spojena také závislost na jiných, která je důsledkem poklesu fyzické a psychické soběstačnosti ve stáří (Wolf in Jarošová, 2006). Starší lidé dávají přednost rutině a stereotypu. Nechuť ke všemu novému je dána větší náročností zpracování informace a porozumění kontextu. Na nové zkušenosti starší lidé často předem rezignují, nezajímají je a někdy se jich dokonce bojí. Považují je za zbytečné, neboť v jejich dosavadním životě se nevyskytovaly, a oni se proto necítili nijak ochuzeni (Vágnerová, 2007). Jedním z úkolů, které stojí před stárnoucím člověkem, je vyrovnat poměr mezi tzv. retrospektivním a prospektivním pohledem na život. Zatímco v době mládí a dospělosti dominuje pohled kupředu (prospektivní pohled na život), ve stáří se zaměřuje pozornost jedince spíše na minulost (tzv. retrospektivní zahledění). Důležité je, aby se ve stáří neztratilo prospektivní hledisko, aby měl stárnoucí člověk neustále pro co žít - žít pro něco, co by jeho životu dávalo smysluplnou náplň (Křivohlavý, 2002). Podle Vágnerové (2000) jde v případě zdůrazňování minulosti a rolí, které v tomto období senioři zastávali, o strategii k udržení pozitivního sebehodnocení a k podpoře vlastní identity. Podobnými prostředky může být důraz na zachovalé kompetence či zdravotní stav. Psychologické změny, které doprovázejí proces stárnutí, je třeba chápat spíše v kontextu osobnosti než jako obecné jevy stáří. Je tedy třeba brát při jejich posuzování v úvahu nejen stav různých intelektových, emocionálních i konativních aktivit, ale i schopnost jedince kompenzovat snižující se výkonnost a způsob zvládání těžkostí (Křivohlavý, 2002). V průběhu stáří se, jak již bylo uvedeno, mění mnohé potřeby, biologické i psychické. Potřeba stimulace bývá snížena. Klesá potřeba nových zážitků, jejich větší intenzita starého člověka dráždí a unavuje. Potřeba sociálního kontaktu je významnou v každém věku. Starší lidé potřebují dostatek sociálních podnětů, ale zároveň i své soukromí, aby nebyli vystaveni zátěži nadměrné stimulace. Senioři preferují kontakty se známými lidmi, které posilují pocit jistoty. S pokračujícím stářím se však okruh takových lidí zmenšuje a člověk se tak může cítit osamělý. Pocit generační sounáležitosti a solidarity je velmi důležitý. Důraz na vrstevníky je ve stáří stejně silný, jako v dětství a dospívání. Potřeba citové jistoty a bezpečí bývá ve stáří intenzivnější, a to z důvodu uvědomění si úbytku sil a schopností, sebedůvěry. Potřeba seberealizace může být ve stáří hůře 27

saturována a obvykle také klesá její význam, nebo se, s ohledem na aktuální možnosti, mění způsoby jejího uspokojování. Uznání a ocenění od ostatních přispívá k uchování přijatelné sebeúcty a saturuje tak i potřebu seberealizace. Pocit užitečnosti může staršímu člověku dodávat smysl života. Potřeba otevřené budoucnosti a naděje akcentuje důležitost další generace, život dětí či vnuků (Vágnerová, 2007). Sociální aspekty stárnutí V období sénia dochází k postupné diferencované proměně či redukci různých sociálních dovedností, kterou lze v krajním případě chápat i jako proces desocializace. Tento proces vyplývá ze zákonitých změn života seniorů a může být proto nápadnějším až v pozdním stáří. Starší lidé jsou po odchodu do důchodu mnohem více izolováni od společenského dění, jejich život probíhá převážně v soukromí, především v rodině. Tito lidé už mnohé sociální dovednosti a návyky nepotřebují, může proto dojít k jejich stagnaci či úpadku. Změna životní situace, např. nutnost odejít z domova do nějaké instituce pro seniory, od nich naopak vyžaduje osvojení nových způsobů chování. Často dochází k přijetí pasivní a submisivní role člověka závislého na ostatních (Vágnerová, 2007). Senioři prožívají období stáří v rámci několika sociálních skupin: •

rodina je nejvýznamnější sociální skupinou,

•

přátelé a známí ze sousedství představují možnost dalších sociálních kontaktů, v rámci kterých si může člověk udržet některé sociální kompetence, které v rodině neužívá,

•

společenství obyvatel určité instituce, v jejíž rámci sdílí člověk s ostatními totéž teritorium a určitý styl života, a tak si i zde může vytvořit hlubší vztahy (Vágnerová, 2007). Odchodem z aktivního pracovního života do starobního důchodu se významně mění

sociální role seniora. Končí role pracovní a dochází ke změnám rodinným, např. nová role prarodiče. S ukončením profese jedince se snižuje jeho autorita a společenská prestiž. Důchodce je společností akceptován jako méněhodnotný, méněcenný, zbytečný (Jarošová, 2006). Stejně tak podle Vágnerové (2007) je období stáří typické redukcí četnosti sociálních rolí. Tyto změny vedou ke stále větší homogenizaci a anonymizaci ke ztrátě mnoha individuálně specifických variant. Opět se setkáváme s názorem, že sociálně podmíněnou ztrátou jedné z důležitých rolí dospělosti je odchod do důchodu - člověk tak ztrácí svou individuálně charakteristickou profesní roli a stává se anonymním důchodcem. 28

Důchod je jednoznačným signálem přechodu ze středního věku do stáří, je potvrzením ztráty výkonnosti a s ní související společenské užitečnosti. Langmeier a Krejčířová (1998) také definují stáří jako období pozbývání sociálních rolí, a to nejprve pozvolného a následně rychlejšího. Role, které jsou v tomto období vykonávány, přitom charakterizují jako více expresivní (společensko-citové) než instrumentální (výkonové) a vyznačující se malým rozsahem, malou diferencovaností a intenzitou. Podle Rabušice (1995) se stává člověk sociálně, ale i mentálně starý dnem, kdy je jeho status změněn z ekonomicky aktivního na důchodce. Tvrdí proto, že definice věku, kdy je člověk starý, má svůj sociální význam, z čehož plyne, že zvýšení penzijního věku by mohlo přispět k určitému psychickému „omládnutí“ populace. Tato zkušenost by mohla být prospěšnou nejen z hlediska ekonomického, ale také z hlediska sociálního. Významným dopadem odchodu ze zaměstnání jsou změny v ekonomickém zajištění seniora, které jej často omezují v zažitých aktivitách. Sociálně ekonomická a zdravotní vyrovnanost jedince může být navíc dekompenzována nemocemi, rodinnými problémy, osamělostí, nedostatkem financí. To vše s sebou nese rizika jako je ztráta životního programu, špatná adaptace na penzionování se změnou společenského postavení, nadbytek volného času, osamělost atd. (Jarošová, 2006). S postupujícím věkem a poklesem fyzických a psychických funkcí narůstá závislost starého člověka na okolí, a to jak závislost fyzická (závislost na pomoci druhé osoby, bez níž by byl senior bezmocný), tak i závislost citová (na životním partnerovi, na dětech, jejichž ztráta může vyvolat těžké traumatické stavy) (Jarošová, 2006). Do společenských vztahů se často přímo promítají změny na biologické úrovni. V důsledku těchto změn se staří lidé někdy vyčleňují ze svého okolí. To se pak negativně odráží zejména ve sféře emoční, mnohdy vznikají problémy s navázáním nových přátelských vztahů. Samota a sociální izolace mohou však také zpětně vést k problémům psychosomatického rázu (Jarošová, 2006). Wolf (in Jarošová, 2006) dodává, že faktory jako sociální nejistota, úbytek až ztráta společenské prestiže, redukce meziosobních vztahů a někdy také úplné osamění jsou stejně důležitými faktory pro průběh stárnutí jako faktory biologické. Jarošová (2006) zdůrazňuje důležitost participace seniorů na životě společnosti, která může být realizována na různých úrovních občanské angažovanosti, např. v rámci seniorských hnutí, sdružení atd.

29

2.4 Kvalita života seniorů „Posuzovat kvalitu života léty je totéž, jako měřit hodnotu knihy počtem stran, obraz čtverečními decimetry a sochu na kilogramy“ (Štilec, 2004).

Kvalita života je v současné době v odborné literatuře velice často používaným, ne však zcela novým pojmem. Roste zájem o kategorii kvality života osob s postižením, s chronickým onemocněním, závislých, seniorů i intaktní, běžné populace (Mühlpachr in Řehulka, 2006). Tomuto fenoménu je věnována pozornost v různých vědeckých disciplínách. Řehulka a Řehulková (in Řehulka, 2006) uvádějí, že pojem „kvalita života“ umožňuje spojení a průnik bio-medicínských a společenských věd (jako např. filozofie, pedagogika, psychologie aj). V psychologické rovině kvalita života obvykle značí určitý koncept toho, co jedinci přináší pocit spokojenosti a životní pohody. Sociologické přístupy porovnávají kvalitu života v závislosti na sociálních vrstvách, státech a oblastech. Výzkumy se orientují na určování parametrů životní úrovně jako možných identifikátorů kvality života v určitém prostředí. Sociologické koncepty kvality života koncentrují pozornost na převážně materiální podmínky života společnosti. Základem je výpočet dostupnosti životní úrovně subjektů – materiální standard. V tomto případě se tedy jedná o kvantitativní aspekt kvality života. Za nejčastější parametry životního standardu jsou považovány příjmy, výdaje, bydlení, vybavenost domácnosti, vzdělání, očekávaná délka života, zdravotní a sociální služby (Čornaničová in Sýkorová, Chytil, 2004). „Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje kvalitu života jako jedincovu percepci jeho pozice v životě v kontextu své kultury a hodnotového systému a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, normám a obavám. Jedná se o velice široký koncept, multifaktoriálně ovlivněný jedincovým fyzickým zdravím, psychickým stavem, osobním vyznáním, sociálními vztahy a vztahem ke klíčovým oblastem jeho životního prostředí“ (Vaďurová, Mühlpachr, 2005, s. 11). Tento koncept má podle většiny autorů tři rozměry: subjektivní pocit pohody spokojenosti; schopnost fungovat v každodenním životě, pečovat o sebe a zastávat sociální role; a zevní zdroje materiální povahy a sociální podporu. Na rozdíl od pojmu „well-being“ (pocit pohody), který je definován jako psychologický nebo emoční stav, obsahuje koncept kvality života také tělesný, sociální, kognitivní a funkční rozměr, odrážející způsob, jakým

30

člověk vnímá sebe a reaguje na okolí. Z toho vyplývá, že kvalita života je ovlivňována zdravím (Řehulka, Řehulková, 2006). V Kanadě proběhl v roce 2002 rozsáhlý výzkum se zaměřením na analýzu dopadu vládních rozhodnutí na kvalitu života seniorů. Výzkum byl založen na skutečnosti, že kvalita života seniorů je ovlivňována individuálními, komunitními a společenskými faktory, neboli determinanty zdraví. Z pohledu seniorů je v hodnocení kvality života důležitá zejména sociální síť, která zahrnuje sociální kontakty, potřebu asistentů a potažmo integraci skrze sociální aktivity a kontakt s ostatními. Problematickým se jeví přístup k seniorům - nedostatek respektu, vůle naslouchat jejich názorům a infantilizace. Dalším problematickým bodem je ageismus, v rámci kterého dochází k šíření mýtů o seniorech. Ty jsou podporovány nevhodnou politikou vlády a prezentací seniorů v médiích. Na úrovni organizací vystupuje do popředí kvalita a dostupnost zdravotní péče (včetně domácí). Ukázalo se, že jednou ze základních složek ovlivňujících kvalitu života je dostupnost, cena a kvalita bydlení, dále doprava a v neposlední řadě taky bezpečnost a kultura životního prostředí (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Podle Haškovcové (1990, s. 170) je „životní spokojenost starých lidí vyšší tehdy, když se životní styl člověka ve stáří příliš neliší od způsobu života ve středním věku.“ Z tohoto tvrzení lze tedy soudit, že životní styl ve středním věku určuje průběh tělesného a psychického stárnutí každého jedince. Podle autorky jsou předpoklady kvalitního stáří dány mnohými faktory. Do značné míry je určující psychická adaptabilita člověka na změny, které s sebou přináší stáří a nový životní způsob, a to v rovině obecné i individuální. „Kvalita života a štěstí nejsou vázány pouze na stav zdraví. Kdybychom připustili takovou tezi, pak bychom také odvozeně přijali stanovisko, že v situaci nemoci není prostor pro kvalitu života. Tím bychom a priori „odsoudili“ k nekvalitnímu životu všechny ty, kteří nějakým způsobem v biologické úrovni své existence strádají“ (Haškovcová, 1990, s. 251). Podle Vágnerové (2007, s. 399) obecně platí, že kvalita života postupně spíše klesá a zhoršuje se i subjektivní interpretace vlastní životní situace. Důležitým úkolem pozdního stáří je udržení přijatelného životního stylu, jehož podmínky jsou tyto: •

„udržení nezbytné autonomie a soběstačnosti proti narůstající bezmocnosti a s ní související závislosti;

•

udržení či znovuvytvoření potřebných sociálních kontaktů a vztahů proti sociální izolaci, pocitu osamělosti a nechtěnosti; 31

•

udržení přijatelného osobního významu a sebeúcty proti pocitu vlastní nedostačivosti a nepotřebnosti“. Pojetí kvality života podle Štilce (2004) závisí především na hodnotové orientaci

člověka, na jeho chápání smyslu života a na ochotě volit odpovídající nástroje k jeho dosažení. Tato problematika sestává ze stránky vnější, normativní a vnitřní, prožitkové a psychologické, kdy je kritériem kvality životní spokojenost. Existují dvě strategie zlepšování kvality života. První je založena na snaze měnit vnější okolnosti vlastního života v souladu s životními cíli, podstatou druhé je změna prožívání tak, aby vnější podmínky byly v lepší shodě s našimi cíli. Zkvalitňování života však musí nutně respektovat obě strategie současně. Prožitky radosti a štěstí nesporně život zkvalitňují. Takové prožitky vznikají především v činnostech, ve kterých se uplatňuje dovednost člověka, reaguje se na určité nároky a člověk je povahou této činnosti zaujat. Je však nezbytné si uvědomit, že nedílnou součástí zdraví není pouze zdravotní (biologická) pohoda, ale také pohoda psychosociální, která je výsledkem kladných emočních prožitků. Z toho plyne požadavek aktivního života také v seniorském věku (Štilec, 2004).

2.5 Aktivní stáří S tématem kvality života ve stáří úzce souvisí i problematika aktivního stáří. Křivohlavý (2002, s. 152) cituje předního českého odborníka ve vývojové psychologii Josefa Švancaru: „Starý člověk má nepochybně právo na odpočinek, ale oddá-li se nečinnosti, odsuzuje se k tělesnému i duševnímu chátrání. Stáří není samo o sobě příčinou adaptačních nesnází, nýbrž pouze predisponující podmínkou. Čím vyšší je úroveň činnosti ve středním věku, tím různorodější aktivity potřebuje takový jedinec ve stáří“. Podle Mühlpachra (2004, s. 16) „je účelné a smysluplné aktivně usilovat nejen o zabezpečení nemocných a závislých starých osob, ale především o další zlepšování zdravotního a funkčního stavu ve stáří a o prevenci závislosti.“ „Prodloužení aktivního období života vyžaduje další nabídku smysluplných aktivit“ (Vítková, 1998, s. 104). Jesenský (2000) hovoří o důležitosti aktivního stáří v souvislosti s bojem proti dezangažovanosti v postproduktivním věku. Je podle něj nutné obklopovat seniora takovými podmínkami, které by jej podněcovaly, povzbuzovaly a které by v něm podporovaly snahu seberealizace. Vláda České republiky vytvořila tzv. Národní program přípravy na stárnutí pro období 2003-2007, jehož cílem bylo podpořit rozvoj společnosti pro lidi všech 32

věkových skupin tak, aby lidé mohli stárnout důstojně, v bezpečí a mohli se i nadále podílet na životě celé společnosti jako plnoprávní občané (Blahutková, Dvořáková in Mühlpachr, 2005). „Návrh tohoto programu vychází z Mezinárodního akčního plánu pro problematiku stárnutí (Vídeň, 1982), Zásad OSN o stárnutí v Madridu (2002), kde byl přijat program Mezinárodní plán stárnutí. Program vlády ČR se obrací na tyto sféry“ (Blahutková, Dvořáková in Mühlpachr, 2005, s. 123).: •

zdravý životní styl a dobrá kvalita života, které budou mít pozitivní vliv na duševní zdraví seniorů;

•

společenské aktivity seniorů, které povedou k menší izolovanosti starší generace; tento fakt povede opět ke zlepšení duševního zdraví seniorů;

•

vzdělávání seniorů (Blahutková, Dvořáková in Mühlpachr, 2005).

Většina současných koncepcí zaměřených na posilování kvality života ve stáří a úspěšnou adaptaci na toto životní období tedy klade hlavní důraz na udržení dostatečné aktivity lidí vysokého věku: nečinnost je patogenní tělesně (atrofie svalů, smyslových orgánů z nečinnosti; imobilizační syndrom, kdy člověk ztrácí pohybové a další dovednosti, je-li po delší dobu upoután na lůžko atd.) i psychicky a sociálně. Negativní vlivy nečinnosti nebo deprivace podnětové i emoční jsou ve starším věku mnohem výraznější než dříve a vedou k urychlení přirozených involučních změn. Výzkumy dokazují, že při přiměřené aktivizaci (např. po krátkém tréninku pružnosti myšlení a řešení nových problémů) dosahují mnozí senioři výkonů v testech fluidní inteligence plně srovnatelných s výkony mnoha mladých lidí. Aktivizační programy jsou rozvíjeny jak na úrovni preventivní (zaměření na zdravou stárnoucí populaci), tak i na úrovni léčebné - vlastní terapie (např. kognitivní rehabilitace po cévních mozkových příhodách atd.) i sekundární prevence (např. u osob s počínající demencí může přiměřená aktivizace značně zlepšovat kvalitu života a zpomalit postup choroby). Aktivizační programy by měly být zařazovány i do komplexní psychoterapeutické péče o osoby s poruchami adaptace (např. po přechodu do zařízení ústavní péče) (Langmeier, Krejčířová, 1998). Např. vhodně zvolená pohybová aktivita může hrát významnou roli nejen v prevenci řady onemocnění a v oddálení nástupu regrese, ale hlavně ovlivňuje fyzický a psychický stav seniorů. Ukazují se zřejmé pozitivní účinky na zlepšení srdečně-oběhového systému, pohybového aparátu, držení těla, motoricko-koordinačních schopností a imunitního systému. Zlepšuje se každodenní činnost jedince, schopnost sebeobsluhy, mění se i smysl života. Senioři mohou zažívat neopakovatelné zážitky, život začíná mít nový 33

směr, ztrácí se jeho prázdnota a senioři spolupracují na tvorbě chodu jejich směřování života. Vyjadřují své pocity, touhy, zážitky. Dochází také ke zlepšení komunikačních schopností, schopností týmové spolupráce, oživují a upevňují se vzájemné vztahy, zvyšuje se sebevědomí jedinců, díky novým zážitkům získávají senioři nové poznatky o sobě i o ostatních a uvědomují si vlastní roli v životě (Blahutková, Dvořáková in Mühlpachr, 2005). Mezi zmíněnými preventivními programy je nutné uvést kurzy tréninku paměti, kurzy kreativního myšlení a v širším smyslu i univerzity třetího věku, které poskytují ucelené vzdělávací programy určené speciálně pro seniory. První z těchto univerzit byla v České republice otevřena v roce 1986 v Praze, v současnosti fungují na většině českých vysokých škol. Další možnost spočívá v zapojení do různých aktivit „klubů aktivního stáří“, seniorských center či do práce dalších svépomocných organizací (Společnost Parkinson, Česká Alzheimerovská společnost, Diakonie, Život 90 atd.) (Langmeier, Krejčířová, 1998). Snaha o aktivizaci seniorů musí však plně respektovat individuální možnosti a přání každého člověka - důležité je pomoci mu nalézt motivaci pro vytváření krátkodobých i delších cílů, umožnit mu prožít zážitky úspěchu a posilovat jeho sebeúctu. Za opačných podmínek může nadměrná aktivizace nabývat až charakteru týrání starých lidí (Langmeier, Krejčířová, 1998).

Stárnutí je plynulý, pozvolný, přirozený, zákonitý fyziologický proces, ve kterém dochází ke změnám v organismu i v psychice člověka. Stáří je výsledným stavem stárnutí, obecným označením pozdních fází ontogeneze, přirozeného průběhu života. Existuje nespočet periodizací stáří, všechna členění se však shodují na uzlovém ontogenetickém bodě kolem 75 let. Proces stárnutí se projevuje v demografických, biologických, psychických a sociálních aspektech. Kvalita života bývá definována jako jedincova percepce jeho pozice v životě v kontextu své kultury a hodnotového systému a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, normám a obavám. Obsahuje tělesný, sociální, kognitivní a funkční rozměr a je zásadně ovlivňována zdravím. V souvislosti s kvalitou života ve stáří je smysluplné aktivně usilovat nejen o zabezpečení nemocných a závislých seniorů, ale především o další zlepšování zdravotního a funkčního stavu a o prevenci závislosti, čehož lze dosáhnout jejich pravidelnou a efektivní aktivizací.

34

3. NEUROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ VE STÁŘÍ Stáří reflektuje kvalitu a formu celého předešlého života a je potřeba jej chápat jako jeho přirozené vyvrcholení. Proces stárnutí představuje komplexní neuniformní změny (ne všechny části centrálního nervového systému stárnou stejně rychle a ne všechny jsou v určitou dobu stejnou mírou postiženy stárnutím1), které postihují mentální, senzorické, motorické, autonomní, metabolické a endokrinní funkce. Je však třeba rozlišovat fyziologické stárnutí s involucí řady orgánů a funkcí a stárnutí patologické s rozvojem nemocí, které jsou vázány na zvyšující se věk a jsou tedy ve vyšším věku četnější. S přibývajícím věkem dochází k akumulaci chronických chorob a různých problémů, které způsobují určité funkční poruchy. Ve věku nad 65 let 80 % jedinců trpí jednou nebo i více chronickými poruchami. Nejčastěji se jedná o nějakou formu artritidy, resp. artrózy, poruchy sluchu nebo chronické kardiální potíže. Hlavním cílem léčby u starších osob je obnovení nebo udržení určité funkce v nejlepší možné míře (Ambler, 2000). Stáří je komplikujícím faktorem většiny chorob. V neurologii je stáří navíc činitelem, který výrazně zpomaluje schopnost reparačních pochodů v tkáni, a tak zpomaluje proces uzdravení pacienta. Zvláštním fenoménem jsou také některé neurodegenerativní choroby, jejichž výskyt je omezen na starší a starý věk (Kaňovský, 2003). Úloha neurologie v geriatrii je velmi důležitá, protože většina funkčních poruch je vázána na neurologický deficit. Neurologie stárnutí (geriatrická neurologie) se vyčlenila jako samostatná subspecializace (Ambler, 2000).

3.1 Syndrom demence „Demence jsou choroby, u nichž dochází k významnému snížení paměti, intelektu a jiných tzv. poznávacích (kognitivních) funkcí od jejich původní úrovně a k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí. Demence vznikají kdykoli po vytvoření základů poznávacích funkcí, tj. po 2.-4. roce života. Výskyt demencí výrazně stoupá s věkem.“ Při demencích bývá postižena emotivita – afekty a nálady, v průběhu demence se mohou vyskytovat např. depresivní stavy. Někdy dochází k poruchám vnímání – halucinacím 1

„Např. locus ceruleus a substantia nigra ztrácí ve starším věku kolem 35 % svých neuronů, zatímco vestibulární jádra a dolní olivy si zachovávají dosti konstantní počet neuronálních buněk během celého života. Neuronální populace neokortexu se progresivně snižuje především po sedmé dekádě. V oblasti buněčných změn dochází k významnější ztrátě buněk především v monoaminergním neuronálním systému“ (Ambler, 2000, s. 11).

35

a iluzím. Mohou se také, většinou přechodně, objevit rovněž závažné poruchy myšlení – bludy. Vždy se objevují poruchy osobnosti, úměrné stupni a druhu demence (Jirák, Obenberger a Preiss, 1998, s. 8; srov. Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Hıschl et al. (1999, s. 13) definuje demenci jako „organicky podmíněný, trvale progredující (nezvratný) pokles různých složek intelektu, který významně limituje kognitivní, funkční a behaviorální schopnosti, a tedy i každodenní sociální a ekonomické aktivity postiženého.“ Podle 10. revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů je demence definována jako „… syndrom způsobený chorobou mozku, obvykle chronické nebo progresivní povahy, kde dochází k porušení mnoha vyšších nervových kortikálních funkcí, k nimž patří paměť, myšlení, orientace, chápání, počítání, schopnost učení, jazyk a úsudek. Vědomí není zastřeno. Obvykle je přidruženo porušené chápání a příležitostně mu předchází i zhoršení emoční kontroly, sociálního chování nebo motivace. Tento syndrom se vyskytuje u Alzheimerovy nemoci, cerebrovaskulárního onemocnění a u jiných stavů, které primárně postihují mozek.“ (Kučerová, 2006, s. 9). „Diagnóza vychází ze standardizovaných diagnostických kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) a Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-IV). Soustavy kritérií se shodují v tom, že pro diagnózu demence je rozhodující porucha paměti a dalších kognitivních funkcí (pokles intelektových schopností z původní vyšší úrovně), změny osobnosti a chování, postižení, které je na překážku každodenním činnostem, včetně práce a sociálního zapojení, má chronickoprogresivní průběh a v době stanovení diagnózy není porušeno vědomí a nejsou přítomny známky deliria“ (Růžička et al., 2003, s. 23). Podle Neubauera (in Škodová, Jedlička a kol., 2003) je výskyt demence ve věkové kategorii stárnoucích značný. Demence bývá odborníky označována za „tichou epidemii“ a zřejmě nejzávažnější zdravotně sociální problém ve vyšším věku. Prevalence dementního syndromu stoupá ve stáří s dosaženým věkem - nejvíce obtíží se objevuje v populaci nad 60 let. „Nejčastěji udávanými procentuálními údaji je rozsah 3 - 5 % osob s demencí ve věkové skupině 65 - 75 let a 20 % osob ve věku nad 80 - 85 let, přičemž tyto údaje jsou vztahovány nejčastěji na příznaky středně závažné a těžké demence“ (Neubauer in Škodová, Jedlička a kol., 2003, s. 179). Reisberg (in Hıschl et al., 1999, s. 26) definoval v roce 1983 sedm fází průběhu demence (FAST – Functional Assessment of Stages of Dementia): 36

1. „Normální stáří 2. Benigní zapomnětlivost stárnoucích 3. Fáze časné zmatenosti (nevýpravnost, konstrukční apraxie aj.) 4. Fáze pozdní zmatenosti (výrazné poruchy řeči aj.) 5. Fáze časné demence (zpomalenost, chudá řeč, jednoduché věty aj.) 6. Fáze střední demence (fragmentace řeči, závislost na cizí pomoci, obtíže s podpisem, psychotické symptomy) 7. Fáze pozdní (pokročilé) demence: totální ztráta verbálních schopností, těžké poruchy chování, ztráta hygienických návyků, komunikace spíše neverbální (emocemi)“ Demence se podle Švédského schématu (Swedish Consensus on Dementia and Dementia diseases) dělí do tří základních skupin dle příčiny a to na atrofickodegenerativní

(primárně

degenerativní)

demence,

ischemicko-vaskulární

demence

a symptomatické (sekundární) demence (Jirák in Zvolský, 1998; Mühlpachr, Staníček, 2001). Klasifikací demencí existuje v odborné literatuře několik, pro praxi je však závazné dělení uvedené v Mezinárodní klasifikaci nemocí (Kučerová, 2006): •

Demence u Alzheimerovy nemoci (s časným začátkem, s pozdním začátkem, atypického nebo smíšeného typu),

•

Vaskulární demence (vaskulární demence s akutním začátkem, multiinfarktová demence, subkortikální vaskulární demence, smíšená kortikální a subkortikální vaskulární demence, jiné vaskulární demence),

•

Demence u jiných nemocí (u Pickovy choroby, u Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci, u Huntingtonovy nemoci, u Parkinsonovy nemoci, u onemocnění virem lidské imunodeficience - HIV, u jiných nemocí),

•

Neurčená demence.

Nejčastěji se vyskytující demencí je demence Alzheimerova typu, která zaujímá více než 50 % ze všech demencí (Hátlová, Suchá, 2005).

37

Alzheimerova nemoc „Alzheimerova nemoc je chronicko-progresivní onemocnění nervové soustavy na podkladě degenerativního zániku neuronů s tvorbou charakteristických histopatologických změn“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Podle Hıschla et al. (1999) je Alzheimerova nemoc postupný a progredující neurodegenerativní proces, postihující značné procento populace zejména ve věku nad 65 let, který představuje jeden z hlavních zdravotnických a socioekonomických problémů dneška. Dále uvádí, že tato nemoc je čtvrtou hlavní příčinou smrti v západních zemích, a to po ischemické chorobě srdeční, nádorových chorobách a cévních mozkových příhodách. Dle věku, kdy se objeví první příznaky nemoci, je Alzheimerova nemoc dělena na formu s časným začátkem (presenilní) – příznaky choroby se objevují dříve než v 65 letech a probíhají šest až osm let, a na formu s pozdním začátkem (senilní) – příznaky se objevují v 65 letech života a později, průběh je obvykle delší, často více než deset let. Za současného stavu znalostí nelze Alzheimerovu nemoc vyléčit. Včasným zahájením léčby je však možno průběh choroby výrazně zpomalit a zlepšit kvalitu života postižených (Jirák, 1998; Hátlová, Suchá, 2005). Znalosti o příčinách Alzheimerovy choroby zatím nejsou kompletní. Alzheimerova nemoc reprezentuje typické morfologické postižení šedé kůry mozkové. Je známo, že u menšího procenta nemoci, především u forem s časným začátkem, je genetická změna na dlouhém raménku chromozomu 21. Tato změna kóduje zvýšenou produkci betaamyloidu,

základního

degeneračního

bílkovinného

produktu

v mozcích

osob

s Alzheimerovu nemocí. Toto však bývá zjišťováno, dle různých studií, od zlomků procenta do 10 % všech alzheimerovských klientů. Podobná změna byla zjištěna na chromozomech 1 a 14, a to především u osob s rodinným výskytem nemoci. Především u starších osob (u pozdní formy nemoci) bez rodinného výskytu bývá zjišťována přítomnost tzv. apolipoproteinu E 4, geneticky zakódovaného na chromozomu 19. Tato látka zřejmě iniciuje usazování beta-amyloidu v mozku. Nově byla zjištěna pravděpodobná souvislost pozdní formy nemoci a aberace na chromozomu 12. Zbývá však množství osob, u kterých uvedené genetické změny nebyly zjištěny. Uvažuje se o polygenním podmínění (různé složky jsou zakódovány na různých genech) umožnění penetrační schopnosti projevení se zakódovaných změn (četnost Alzheimerovy

38

nemoci roste s věkem). Uvažovalo se také např. o působení opakovaného stresu, aluminia, různých infekcí a řadě dalších faktorů, avšak zde se jedná více hlavně o hypotézy. Onemocnění je provázeno zúžením mozkových závitů, mozkovou atrofií, tj. úbytkem mozkové tkáně, který se může projevit tím, že mozková kůra je ztenčená a dutý systém mozku je rozšířen (mozková komora). Zánik mozkových buněk je selektivní, nejvíce postihuje mozkové buňky tzv. cholinergního systému – tento systém je velmi důležitý mj. pro mechanismy paměti. Kromě těchto změn dochází k celé řadě dalších poruch a degenerativních dějů v mozku: nedostatek některých neurotransmiterů, především acetylcholinu, snížený mozkový metabolismus glukózy, nadměrná tvorba volných kyslíkových radikálů, nedostatek nervových růstových faktorů atd. (Jirák, 1998; Koukolík, Jirák, 1998). Obrázek č. 1: Porovnání mozku 36 letého muže (vlevo), 95 leté ženy (uprostřed) a 81 letého muže s Alzheimerovou nemocí (vpravo) (Dujardin, Lemaire, 2008).

Hıschl et al. (1999) vytvořil

seznam

neurotransmiterů, u kterých je sledován pokles koncentrace při Alzheimerově chorobě: acetylcholin, serotonin, noradrenalin, dopamin, kyselina gama-aminomáselná, somatostatin, aj. Naopak na vzestupu koncentrace při nemoci jsou tyto neurotransmitery: monoaminooxidáza B a galanin. Incidence se definuje jako počet nových případů onemocnění zjištěných v určitém časovém období v populaci, u níž existuje riziko, že choroba propukne. Prevalence je počet případů nemoci v celé zkoumané populaci. Incidence i prevalence Alzheimerovy nemoci roste s věkem. Ve vysokém věku jsou ženy ohroženější než muži. Incidence presenilní Alzheimerovy nemoci ve věkové skupině 40-60 let kolísá kolem 2,4/100 000 osob/rok, zatímco incidence pozdní formy této nemoci se pohybuje kolem 120-130/100 000 osob/rok. Ve věku nad 65 let trpí Alzheimerovou nemocí přibližně 10 % populace, ve věkové skupině nad 85 let tato choroba v klinicky různě závažné podobě postihuje necelou polovinu populace. Riziko výskytu jakékoli demence u žen je 1,9krát vyšší než u mužů, riziko výskytu Alzheimerovy nemoci je u žen 3,1krát vyšší než u mužů (Koukolík, Jirák, 1998).

39

Podle Jiráka, Obenbergera a Preisse (1998) trpí ve věku 65 let asi 5 % populace středním až těžkým stupněm demence. Z toho je asi v 50-60 % zastoupena Alzheimerova nemoc. Její četnost se pak každých 5 let přibližně zdvojnásobí. Je to tedy choroba velmi častá, obzvláště ve vyšším věku. Výskyt pod 65 let je méně častý, pod 50 let velmi vzácný. Alzheimerova nemoc je čtvrtá nejčastější příčina všech úmrtí. Tato nemoc se také někdy vyskytuje familiárně – nemocí trpí několik blízkých pokrevních příbuzných. Tento výskyt je však vzácný. Jsou neustále hledány tzv. rizikové faktory výskytu Alzheimerovy nemoci. Mezi tyto zřejmě náleží výskyt Alzheimerovy nemoci či Downova syndromu v blízkém pokrevním příbuzenstvu, vyšší věk matky při narození dítěte, či zjištění některých genetických faktorů (Jirák, Obenberger, Preiss, 1998). Koukolík a Jirák (1998) přidávají další možné rizikové vlivy pro vznik Alzheimerovy nemoci a to kraniocerebrální poranění, nižší vzdělání, působení hliníku, zinku, protizánětlivých léků a kouření cigaret. Hıschl et al. (1999) navíc uvádí tyto možné rizikové faktory: vyšší věk, ženské pohlaví, hypotyreóza, deprese, deficience vitamínu B12, expozice toxinům, nízká duševní aktivita. Jmenuje také některé protektivní faktory nemoci, a to: vyšší vzdělání, psychická aktivita i ve vyšším věku, lecitin, hormonální substituce u žen, včasná a účinná léčba depresí. Pro Alzheimerovu demenci je typický pomalý, plíživý začátek. Není jasné, jak dlouho trvá preklinické stadium nemoci, čímž se rozumí vývoj choroby do prvních klinických příznaků. Pravděpodobné je, že nejméně několik let (Koukolík, 1998). Nejčastěji se uvádí, že na počátku se objevují poruchy recentní epizodické paměti s charakteristickým zapomínáním každodenních událostí, někdy nenápadné, postupně však dochází k jejich zvýrazňování. Dochází k poruchám soudnosti, brzy se začínají projevovat poruchy prostorové orientace (poruchy vizuospaciálních funkcí). Jedinci se neorientují v jim dobře známých místech, nenacházejí cestu domů. V pozdějších stádiích pak mohou bloudit i ve svém bytě. Ztrácejí prostorovou představivost (Jirák, Obenberger, Preiss, 1998; Koukolík, Jirák, 1998). Osoby postižené Alzheimerovou demencí ve srovnání s jinými demencemi poměrně časně ztrácejí náhled, uvědomění si choroby, přestávají se cítit nemocnými. Dochází u nich k degradaci osobnosti, především k úbytku etickoestetických schopností a návyků. Nemocní se mění po emoční stránce. Někdy dochází k emočnímu oploštění – nejsou schopni projevovat patřičné nálady, nereagují na vnější podněty přirozenými 40

emocemi. Jindy bývá přítomna tzv. tupá euforie – spokojená nálada, opět bez přiměřené emoční reaktivity na vnější podněty. Přechodně může dojít i ke vzniku tzv. patických nálad – deprese, úzkosti, někdy i mánie. Obecně u těchto klientů bývá přítomna afektivní labilita, nezvládání afektů, a to především afektů vzteku, ale i lítosti. S prohlubující se demencí dochází k dalšímu úbytku paměti ve všech složkách. Často dochází k tzv. amnestické dezorientaci, kdy se v důsledku neschopnosti zapamatovat si jakékoli údaje postižení chovají dezorientovaně. Nezřídka se dostavuje inkontinence moči a stolice. Z poruch spánku může být přítomna noční nespavost, někdy doprovázena agitovaností. Nejčastější je však posunutí cyklu spánek – bdění, až vznik plné spánkové inverze – ve dne nemocný spí, v noci je vzhůru (Jirák, Obenberger, Preiss, 1998; Koukolík, Jirák, 1998). Hátlová a Suchá (2005) definují několik skupin příznaků Alzheimerovy nemoci, a to úbytek paměťových funkcí, úbytek dalších kognitivních funkcí (myšlení se stává bradypsychické, nevýbavné, rigidní, stereotypní), poruchy vnímání, apraxie – úpadek až ztráta pohybových stereotypů, pohybových dovedností, poruchy řeči, poruchy emotivity, poruchy motivace, poruchy spánku a agresivní chování. Porucha řeči u Alzheimerovy nemoci vzniká v důsledku postižení mozkové kůry, mluvíme o tzv. fatických poruchách – afázii2. Poruchy řeči jsou jedním z prvních příznaků nemoci. Řeč je sice plynulá, nicméně je obsahově prázdná, význam slovních spojení je nutno hledat, jedinec sám často hledá slova (Koukolík, Jirák, 1998; Mühlpachr, 2004). Afázie může mít při Alzheimerově nemoci kolísavý průběh – směrem k progresi i regresi příznaků. Začíná poruchami paměti a končí závažným postižením kognitivních funkcí (Čecháčková in Škodová, Jedlička et al., 2003). Czéfalvay a Traubner (1996) uvádějí, že při Alzheimerově nemoci vzniká anómie, transkortikální senzorická a Wenrickeova afázie. Komunikační deficity osob s diagnózou Alzheimerova nemoc začínají neschopností vybavit si určité slovo v průběhu komunikace, což je nutí větu reformulovat, opsat (parafráze). S postupem nemoci jsou věty jednodušší, ale gramaticky správné. Následně 2

Afázie je jednou z poruch souborně nazývaných poruchami vyšších korových funkcí – afázie, agnózie, apraxie. Je to tedy porucha vyjadřování a chápání jazyka podmíněná poškozením mozku. Klient postižený afázií není schopen přesně proměnit neverbální mentální reprezentace tvořící myšlení do symbolů a gramatického uspořádání jazyka a naopak – tvorba mentálních reprezentací myšlení ze slyšených nebo čtených vět je při některých druzích afázií stejně tak postižena (Koukolík, 2000). Preiss et al. (1998) dodávají, že dominujícím příznakem při afázii bývá neschopnost srozumitelně se vyjádřit pomocí verbální řeči, narušení schopnosti chápat signální význam slov, obtíže s vyhledáváním adekvátních výrazů z mentálního slovníku. Dále jsou přítomny vážné nedostatky při sestavování souvislých vět a zvláštnosti v užívání gramatických kategorií. Tyto problémy bývají doprovázeny poruchami v oblasti čtení a psaní, popř. apraxií.

41

se stávají neúplnými, osoba větu začne, aniž by ji mohla dokončit. Není už schopna reformulovat své myšlenky. V této chvíli přestává komunikovat s okolím a uzavírá se do sebe (Khosravi, 2003). Porozumění řeči je transformováno na základě fonologické podobnosti (nos-kos), pochopení i krátké jednoduché věty se tak stává komplikovaným. Osoba už nedokáže sledovat konverzaci dvou osob, která se odehrává vedle něj. Pokud je tato osoba podporována k řečové produkci, je nucena hledat nové vyjadřovací prostředky. Na okolí je informaci dekódovat, porozumět jí a najít její skrytý smysl (Khosravi, 2003). V pokročilém stádiu nemoci už není osoba schopna spontánní řeči. Jazyk je limitován na samostatná slova, na echolálii či palilálii. Otevře ústa, aby vyslovil slovo, vyjde z nich však jiné. Jeho řeč sestává z opakování slabik. Je však nepřípustné dopustit úplnou ztrátu komunikace mezi touto osobou a jejím okolím (Khosravi, 2003). Podle Holmerové, Jarolímové a Novákové (2004) lze ve vývoji Alzheimerovy choroby zřetelně rozlišit tři odlišná stádia. Pro každé z nich jsou charakteristické jiné speciální problémy, přičemž však některé z těchto problémů se mohou objevit v kterémkoliv stádiu, zatímco jiné nemusejí nastat vůbec. Přechod mezi stádiem I a II a mezi stádiem II a III může trvat několik let. První stadium se projevuje pouze mírnými a často přehlédnutelnými příznaky jako je zhoršování paměti (zejména po zcela nedávné události), přechodná časová dezorientace (neschopnost vybavit si jaký je den, měsíc a rok), prostorová dezorientace (neschopnost poznat známá místa – nemocný např. nepoznává ani to, že je ve svém vlastním bytě), ztráta iniciativy a průbojnosti či obtížné hledání slov. Ve druhém stadiu se objevují výraznější příznaky a problémy, které již nemocnému znemožňují vykonávat řadu běžných každodenních aktivit, jako např. významné výpadky paměti (včetně jmen členů vlastní rodiny), snížená schopnost postarat se sám o sebe (nutnost pomoci např. při mytí nebo oblékání), časté jsou případy, kdy se člověk ztratí nebo zabloudí i na známých místech, zhoršují se řečové schopnosti a mohou se projevit i halucinace (bludy). Třetí stadium je charakteristické plnou závislostí. Kognitivní poruchy ústí až ve významný rozklad celé osobnosti. Osoba má obtíže při příjmu potravy, nutná je pomoc další osoby. Tento člověk není schopen poznat přátele i členy vlastní rodiny, výrazná je apatie. Má obtíže s chůzí, někdy je upoután na lůžko. Dalšími příznaky jsou inkontinence a významné poruchy chování.

42

Některé studie nalézají mezi ranou a pozdní formou choroby kvantitativní rozdíly. Střední doba přežití nemocných s ranou formou má být kratší, poškození kognitivních funkcí větší, zjišťuje se vyšší četnost poškození jazykových funkcí a těžší a rozsáhlejší neurochemické změny (Jirák, Obenberger, Preiss, 1998; Koukolík, Jirák, 1998). Průměrná délka přežití u Alzheimerovy nemoci je 3-8 let od objevení se prvních příznaků. Při vhodné léčbě a péči ale přežívají jedinci často i podstatně delší období. Naopak ale existují rychle progredující formy Alzheimerovy nemoci, a to především u mladších osob (Jirák, Obenberger, Preiss, 1998; Koukolík, Jirák, 1998). Lidé trpící Alzheimerovou nemocí nejčastěji umírají na tzv. interkurentní (zároveň se vyskytující, komplikující) onemocnění, jako jsou např. plicní záněty nebo následky úrazů. Alzheimerova nemoc výrazně snižuje obranyschopnost, autosanační procesy a adaptivitu. Muži na tuto chorobu umírají dříve než ženy. Rychlejší vývoj demence a častější úmrtí se zaznamenává u lidí postižených těžšími stupni afázie (Jirák, Obenberger, Preiss, 1998; Koukolík, Jirák, 1998).

Jiné demence Frontotemporální demence (FTD, dříve Pickova nemoc) je onemocnění staršího dospělého věku, maximum výskytu je mezi 55 a 65 lety. Tento typ demence je podstatně vzácnější než Alzheimerova nemoc. Degenerativní změny mozku postihují frontální a temporální laloky. Frontální varianta FTD se projevuje progresivní změnou osobnosti a poruchami chování s asociálními projevy, podrážděností, nebo naopak apatií, a exekutivní dysfunkcí. Temporální variantě FTD odpovídá progresivní afázie se zachovanou plynulostí řeči a porušeným porozuměním významu slov. Narušená komunikační schopnost se projevuje anomií a postupnou ztrátou schopnosti porozumět verbálním i nonverbálním sdělením. Na rozdíl od Alzheimerovy nemoci začíná FTD v typických případech změnami osobnosti a chování bez výraznější kognitivní poruchy (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Huntingtonova nemoc je vzácné neuropsychiatrické onemocnění s autozomálně dominantní dědičností. Tento typ demence se vyskytuje u onemocnění vznikajících ve vyšším věku. U Huntigtonovy choroby se objevují poruchy chování, efektivity a osobnostní změny ve variabilní časové posloupnosti s extrapyramidovou poruchou hybnosti (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Dalším symptomem je zhoršující se dysartrie, narušení jazykových schopností v oblasti pojmenování a schopností pronášení delších sekvencí mluvy. Zhoršující se schopnost řazení částí mluvy a jejich organizace do 43

větných celků je v závislosti na celkové progresi onemocnění (Neubauer in Škodová, Jedlička a kol.). Na druhém místě v četnosti demencí se po atroficko-degenerativních demencích objevuje skupina vaskulárních demencí, které vznikají kumulací defektů z menších či větších mozkových infarktů. Hlavní kategorií je multiinfarktová demence, která je způsobena mnohočetnými mozkovými infarkty v kůře a podkoří. Demenci ale může způsobit i izolovaný mozkový infarkt, pokud je dostatečně velký nebo strategicky lokalizován. Na rozdíl od Alzheimerovy demence převažuje u vaskulární demence zejména subkortikální složka a časně vznikají projevy frontální desinhibice (spastický pláč a smích - „emoční inkontinence“), osobnostní rysy zůstávají dlouho poměrně neporušeny (Ambler, 2000; Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). U tohoto typu demence se objevují variace poruch jazykových i motorických podle lokalizace a rozsahu lézí. V pozdní fázi často dominuje mutismus (Neubauer in Škodová, Jedlička a kol.).

3.2 Parkinsonova nemoc Podle Rotha a Růžičky (1998) je Parkinsonova nemoc chronicko-progresivní onemocnění nervové soustavy, které se projevuje charakteristickou poruchou hybnosti (bradykinéza, třes, rigidita, posturální poruchy). „Je nejznámější chorobou ze skupiny extrapyramidových poruch. Onemocnění extrapyramidového systému jsou dělena do dvou základních skupin podle toho, zda vedoucím příznakem jsou abnormální mimovolné pohyby, dyskineze (dystonie a hyperkineze),

anebo

parkinsonský

(hypokineticko-rigidní)

syndrom.

Ten

lze

charakterizovat jako komplex symptomů – triády akineze – rigidita – tremor, ke kterým přistupují především posturální, vegetativní a psychické poruchy“ (Rektor, Rektorová, 1999, s. 17). „Parkinsonova nemoc vzniká na podkladě nadměrného odumírání buněk substantia nigra, které je uloženo ve středním mozku. Tyto buňky mají za úkol vyrábět dopamin, který je odtud výběžky těl nervových buněk transportován do jiné oblasti bazálních ganglií, do tzv. striata (žíhaného jádra), odkud je uvolňován do synapsí. Chybějící dopamin naruší správnou regulaci činnosti bazálních ganglií, a tím dojde k projevům onemocnění, tedy k poruchám regulace hybnosti. Bylo zjištěno, že kromě nedostatku dopaminu dochází v mozcích osob s Parkinsonovou nemocí i ke změnám některých jiných transmiterů (např. serotoninu, glutamátu, kyseliny gama-aminomáselné atd.). Aby se Parkinsonova nemoc 44

projevila, musí být minimálně 50 % buněk substantia nigra, které vyrábějí dopamin, zničeno a dopamin ve striatu musí poklesnout minimálně o 70-80 % z původního množství. K určitému poklesu počtu těchto buněk a množství dopaminu dochází v průběhu stárnutí i u zdravých osob, nikoliv však do této míry“ (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005, s. 16-19). V posledních 50 letech případů Parkinsonovy nemoci pomalu přibývá. Není však doposud jasné, zda se za tímto zjištěním skrývá pouze zlepšení diagnostiky a prodloužení průměrného věku v populaci. Předpokládá se, že až 40 % nemocných nevyhledává lékařskou péči, protože parkinsonskou symptomatiku považují za normální projev stáří (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005). „Výskyt Parkinsonovy nemoci (prevalence) se v Evropě pohybuje mezi 84 až 187 postiženými na 100 000 obyvatel. Bude-li tato nemoc sledována pouze u osob starších 60 let, bude zjištěno, že postihuje více než 1 % této populace. Počet parkinsoniků v ČR je odhadován asi na 10 000. Vzhledem k častým diagnostickým omylům, obzvláště v časných stádiích nemoci, kdy příznaky nejsou ještě tak výrazné, nejsou tato čísla zcela přesná. Rozdíl ve výskytu Parkinsonovy nemoci mezi ženami a muži je mizivý, nicméně se jeví lehká převaha postižení u mužů. Parkinsonova nemoc obvykle začíná ve středním věku, průměrný věk jedinců při počátku onemocnění se pohybuje okolo 50 až 60 let. Počátek před 40. rokem není extrémně vzácný, tj. cca 10 % z celkového počtu“ (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005, s. 1314). V naprosté většině všech případů Parkinsonovy nemoci v populaci není prokázáno nakupení více případů v rodinách, a to svědčí pro sporadický (nedědičný) charakter vzniku Parkinsonovy nemoci. Stejně tak studie dvojčat nepodpořily genetický přenos (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005; Rektor, Rektorová, 1999). „Typickými příznaky Parkinsonovy nemoci jsou třes (tremor), svalová ztuhlost (rigidita), celková zpomalenost a chudost pohybů (bradykineze, akineze, hypokineze) a poruchy stoje a chůze. Kromě těchto základních příznaků se také velmi často objevují další obtíže: poruchy vegetativního nervstva a psychické problémy“ (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005, s. 23). 45

Třes bývá klasickým příznakem Parkinsonovy nemoci, nejcharakterističtější, nejčastější a nejznámější obtíží. Je to pravidelný, rytmický, oscilující pohyb vytvářený postupnou repetitivní kontrakcí agonistů a antagonistů. Tento tremor má několik základních vlastností: objevuje se především na končetinách, hlava je třesem postižena velmi vzácně, na rozdíl od obličejového svalstva (může být přítomen např. třes brady, zcela výjimečně třes dolní čelisti, jazyka či rtů); začíná obvykle na prstech horních končetin (jednostranně), připomíná počítání peněz nebo hnětení kuličky; vývojem onemocnění se třes postupně rozšíří i na stejnostrannou dolní končetinu a poté přechází na druhou stranu těla, nemusí to však být pravidlem; frekvence třesu je obvykle pomalá, cca 4-6 kmitů za sekundu; třes je převážně klidového charakteru, tj. objevuje se v situacích, kdy se nemocný nehýbe a ruce mu spočívají nečinně na podložce či je má svěšené podle těla, při aktivním pohybu rukou se třes zmírní; při emocionálním hnutí (úsilí, tenze) se obvykle třes zvýrazňuje, naopak ve spánku mizí a duševním uvolněním se poněkud snižuje (Roth, Růžička, 1998). Příčinou tohoto třesu je opět nedostatek dopaminu v bazálních gangliích, který se projevuje nedostatečným útlumem v těchto strukturách (dopamin má převážně tlumivou roli). Převáží zde vliv acetylcholinu (budivý, aktivační transmiter). Pomocí spojů mezi jednotlivými strukturami bazálních ganglií se tato nepřiměřená aktivita přenáší na buňky mající přímý vliv na kontrolu pohybů. Tyto buňky by byly za dostatku dopaminu tlumeny, ale takto vysílají rytmické elektrické impulzy, které se přenášejí do pohybového projevu a působí jeho výkyvy, tedy třes. Levodopa a další antiparkinsonika mívají na tento třes dobrý efekt (Roth, Růžička, 1998). Svalová ztuhlost se projevuje zvýšením normálního svalového napětí, které je potřebné k udržení vzpřímeného postoje a k provedení pohybu. Ztuhlý sval klade při činnosti zvýšený odpor, a to při flexi i extenzi. I tento příznak začíná většinou nesymetricky (vlevo či vpravo). Hovoří se o fenoménu tzv. „ozubeného kola“ (při pasivní flexi končetiny není pohyb volný a plynulý, ale doprovází jej sakkadované, tj. přerušované, „naskakování“ svalového tonu). Rigidita je nejvíce vyjádřena na svalech ohýbajících končetiny a trup. Z toho vychází charakteristické držení těla parkinsoniků: hlava i trup v předklonu, horní (a méně i dolní) končetiny víceméně ohnuté. Za normálních okolností se svaly provádějící pohyb napínají a svaly s opačným účinkem ochabují, u Parkinsonovy choroby zůstávají i tyto napnuté. Rigidita se podílí na pomalosti pohybů a na větší námaze, kterou je nutné vynaložit k provedení pohybu. Přesný mechanismus vzniku svalové 46

ztuhlosti není znám, souvisí však přímo s nedostatkem dopaminu v bazálních gangliích (Roth, Růžička, 1998). Zpomalenost, chudost a omezení rozsahu pohybů je absence nebo redukce volní i automatické hybnosti způsobené poruchou zahájení i provedení pohybu. Tyto projevy jsou nezávislé na míře svalové ztuhlosti. Projevují se ztrátou či snížením schopnosti především začít pohyb, např. vyrazit ze stoje do chůze, postavit se ze sedu apod. Také tzv. automatické pohyby, např. výkyvy horních končetin při chůzi, jsou omezeny, sníženy. Celá spontánnost pohybů je zpomalená, nevýrazná. Je to patrné i na chudé mimice obličeje, řídkém mrkání, tiché, monotónní řeči, zmenšování písma apod. Občas se vyskytuje náhlé přerušení pohybu, tzv. freezing, kdy uprostřed pohybu najednou nemocný „strne, ztuhne“ a není chvíli schopen žádného pohybu, a to bez zjevného důvodu. Osoba má problémy s každodenními činnostmi jako je oblékání, jídlo, hygiena. Musí se soustředit na provádění pohybů, které dříve prováděl automaticky. Obtížně provádí různé pohyby současně (např. mluvení a zapínání knoflíků). Vzácně může dojít i k přechodnému prudkému prohloubení zpomalenosti pohybů do naprosté neschopnosti provést pohyb (Roth, Růžička, 1998). Přesné mechanismy vedoucí k těmto obtížím opět nejsou dokonale známy. Ví se však, že nedostatek dopaminu se projeví nejen v selhání vlastního výkonu pohybu, ale i v tvorbě pohybového plánu, v přípravě, v představě, jak bude pohyb vypadat (Roth,, Růžička, 1998). Pro poruchu stoje a chůze je charakteristické je především sehnuté držení trupu, šíje a pokrčení končetin. Při chůzi chybí synkinéze horních končetin, které zůstávají v klidu, připažené. U osob s pokročilejší nemocí je typická chůze o drobných, šouravých krůčcích s nejistými, pomalými otočkami, kdy může docházet i k poruše rovnováhy. Zkracování kroku může být prvním příznakem, kterého si jedinec všimne. Zajímavé je, že chůze po schodech osobám nečiní tolik obtíží jako chůze po rovině. Vnímání rytmu schodů umožňuje snadněji navodit vnitřní rytmus chůze (Roth, Růžička, 1998). Klienti popisují pocit tahu dopředu či dozadu při chůzi či ve stoji, tzv. pulze. Tento tah je natolik silný, že osoba ztrácí rovnováhu a z důvodu nedostatku rychlosti hybných reakcí často není schopen výchylku trupu vyrovnat a může upadnout. Pády jsou dále zapříčiněny ortostatickou hypotenzí, posturální poruchou či neschopností korekce chyby při lokomoci (Roth, Růžička, 1998).

47

K dalším příznakům patří tzv. maskovitý obličej, tj. nedostatečné vyjadřování pocitů ve výrazu tváře (hypomimie). Mimické svalstvo dobře nefunguje a výsledkem je nepřítomný, stále stejný výraz obličeje, působící dojmem apatie a nedostatečného reagování na okolní svět. Obličej je nehybný, nemění se s emocemi, mrkání je méně časté. Porucha písma je pro tuto nemoc typická. Dochází ke zmenšování písma (mikrografie), někdy již od prvních písmen textu, někdy až ke konci řádku. Při usínání se u některých osob projevuje neklid dolních končetin, nutící do pohybu a chůze. V noci se také může objevit prudký záškub celým tělem či mimovolní pohyby dolními končetinami v průběhu spánku. Poruchy vegetativního nervstva jsou u osob s Parkinsonovou nemocí velmi časté. Jedná se především o výrazný sklon k zácpě (obstipace), který ještě mnohdy zhoršují léky používané k léčbě Parkinsonovy nemoci. Dalším příznakem bývá sklon k náhlým poklesům krevního tlaku, který může vést až k pádu a omdlení. Vzniká obzvláště při změnách polohy těla a hlavy. Nadměrná tvorba mazu kůže (seborrhoea), hlavně na obličeji, která přispívá k maskovitému vzhledu obličeje, nadměrný slinotok (respektive snížené polykání slin) a zvýšené pocení, hypotermie či abnormní vnímání tepla a chladu (porucha termoregulace) jsou projevy poruchy nervů zásobujících potní, slinné a mazové žlázy. U některých osob se projevují i obtíže s močením (nejčastěji polakisurie, tzn. časté nucení na močení) a problémy sexuálních dysfunkcí (u mužů jde především o poruchu potence). Klienti často popisují příznaky tzv. nykturie, tedy zvýšené frekvence a urgence močení v noci. Poruchy spánku vznikají na podkladě mnoha faktorů, nedostatečnou pohyblivostí nemocného v průběhu noci, jeho psychickým stavem (deprese, úzkost), probouzením po dráždění močového měchýře atd. Ortostatická hypotenze se vyskytuje asi u třetiny parkinsoniků při změně polohy těla. Je způsobena poruchou funkce autonomního nervstva (Roth, Růžička, 1998). Psychické problémy se zde objevují často, a to již v raných fázích onemocnění. Jde především o deprese, tj. pocity beznaděje, úzkosti, podceňování se, viny atd. Mohou se projevovat i celkovou skleslostí, nadměrnou únavou, poruchou spánku, poruchou příjmu potravy a mnoha dalšími, i čistě tělesnými prožitky. Deprese nebývá závislá na stupni hybného postižení. Zřejmě ji vyvolává poškození transmiterové rovnováhy. Vyskytuje se u 20-60 % osob s Parkinsonovou nemocí (Roth, Růžička, 1998). Nejméně 75 % osob s Parkinsonovou nemocí má obtíže v oblasti řeči, hlasového projevu a příjmu stravy. Tímto komunikačním handicapem je motorická realizace řeči. Mohou být přitom narušeny různé mechanismy, a to jak produkce mluvního a zpěvného 48

hlasu, tak artikulace (motorika rtů, jazyka, žvýkací a velofaryngeální svalstvo). Z pohledu semiologického se tedy jedná o kombinaci dysartrie – dysfonie3. Přesto, že jsou prokázány poruchy afatického charakteru (slovní plynulost, evokace slov), o afázii se u Parkinsonovy nemoci nejedná. Za poruchy verbální komunikace při Parkinsonově nemoci považujeme: sníženou intenzitu hlasu (nejčastějším příznakem), změnu barvy hlasu – může být chraptivý, zastřený, či dyšný, dále ztrátu melodie řeči s častým zvyšováním tónu hlasu (aprozodie), nepřesnou artikulaci s mazáním rozdílů fonémů ve slovech (hlavně na konci slov a vět). Charakteristická je tendence k příliš rychlému mluvení (tachylálie) a k progresivní akceleraci v průběhu řeči (festinace). Chvění hlasu neuvádí veškerá odborná literatura. Srozumitelnost řeči tedy může být narušena celým tímto výčtem řečových poruch (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005). Podle Rotha, Růžičky a Sekyrové (2005) se v řeči parkinsoniků projevuje hypokinetická dysartrie hlavně v pokročilých stádiích nemoci. Podle těchto autorů jde především o ztišení hlasu (hypofonie) a nedostatečnou melodičnost. Rychlost řeči je často zpomalena (bradylalie), ale někteří nemocní trpí v určitých okamžicích i zrychleným tokem drmolivé řeči (tachyfemie), což vede k naprosté nesrozumitelnosti. Občas může dojít k náhlému zárazu řeči či k opakování poslední slabiky nebo i celého slova věty (palilalie). Akinetický freezing se v řeči projevuje náhlým zárazem či koktáním. Typicky hůře nemocní vyslovují hlásky „l“ a „r“, méně často i „b“ a „p“. V počátcích onemocnění se objevují první potíže s řečí. Nejvíce si však jedinec bude všímat toho, že celkové reakce jsou pomalejší (bradyfrenie, bradykineze), vytrácí se mimika, vše trvá déle. Verbální projev se výrazně zpomaluje, nedostačuje dech. V pokročilých stádiích mluví tato osoba velmi pomalu, tiše a téměř nesrozumitelně. Mimika se z obličeje téměř vytrácí. Okolí klientovi nerozumí, často ho žádá o zopakování. Osoba s Parkinsonovou nemocí by si měla postupně zvykat na stručnější řeč, aby tomuto zabránila (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005). Třes, svalová ztuhlost, chudé a pomalé pohyby tedy ztěžují nejen pohyb, ale velmi výrazně i schopnost klienta komunikovat s okolím. Třes v obličejových partiích je vzácný příznak. Objevuje se na rtech, na jazyku, na dolní čelisti. Svalová ztuhlost postihující mimické svaly je častým a typickým příznakem. V pokročilém stádiu onemocnění může

3

Dysartrie je porucha motorické realizace řeči, která vzniká na základě organického poškození centrální nervové soustavy. Postiženy jsou základní součásti motorické realizace řeči – respirace, artikulace, fonace a rezonance (Neubauer in Škodová, Jedlička a kol., 2003)

49

mít jedinec pocit, že má na obličeji voskovou masku. Mizí projevy emocí, např. údiv, úsměv, mračení. Klient není schopen na pokyn vytáhnout obočí, cenit zuby, zamračit se. Vše provádí pomalu a v malém rozsahu. V nejtěžších případech tyto pohyby vůbec nezvládne. Pro mluvní motoriku jsou důležité rty, svaly jazyka, čelisti, měkkého patra, hltanu. Pro tvorbu hlasu je potřeba dostatečné množství výdechového proudu vzduchu. Ztuhnutí svalů obličeje, úst a hltanu způsobuje zejména problémy s řečí, postihuje mimiku a způsobuje potíže s příjmem potravy. Řeč je artikulačně setřelá až nesrozumitelná, tichá a monotónní. Potíže s příjmem potravy – ztuhlost svalů jazyka, patrohltanového uzávěru a celkově porušená koordinace pohybů způsobují zejména polykací obtíže (dysfagie). Vyskytují se v cca 50 % případů. Může docházet i ke zvýšenému slinění (hypersalivace), v těžších případech až k vytékání slin z úst (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005). Jak již bylo zmíněno, pohyby jsou pomalé, vytrácí se schopnost rychlejšího rytmického střídání pohybů. Je porušena koordinace pohybů, což je způsobeno vadnou funkcí nervových řídících systémů nebo vymizením pohybových impulzů. Mizí osobitý výraz osobnosti, postupně mizí pohybový mluvní stereotyp (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005). Pouze menší část osob s Parkinsonovou nemocí (10-15 %) trpí v pozdních fázích onemocnění tzv. primárně degenerativní / atroficko-degenerativní demencí. Tato demence je řazena do skupiny tzv. podkorových (subkortikálních) demencí. Dominuje zde porucha podkorových struktur mozku, extrapyramidové projevy, projevy dysartrie, dysfagie, zpomalení myšlenkové činnosti. Méně je postižena kognice a osobnost. Demence při Parkinsonově chorobě připomíná v mnohém akceleraci prostého stárnutí, navíc však přistupují typické neurologické poruchy

(Jirák, 1999). Podle Nevšímalové, Růžičky,

Tichého et al. (2005) jsou demencí více ohroženi jedinci se vznikem Parkinsonovy nemoci ve vyšším věku.

Jiná neurodegenerativní syndromem

onemocnění

provázená

parkinsonským

Parkinsonským syndromem se nazývá soubor příznaků, které vznikají při poruše extrapyramidového systému, jehož hlavní funkcí je regulace svalového tonu (především inhibice) a zabezpečení automatických pohybů. Podílí se také na koordinaci volních pohybů, především na jejich iniciaci. Parkinsonský syndrom vzniká při postižení nigrostriálních neuronů, dochází k dopaminové deficienci a převaze cholinergních projevů. 50

Podle převládajících neurologických projevů je nazýván také syndromem hypokinetickohypertonickým nebo akineticko-rigidním (Káš, 1993). Od idiopatické Parkinsonovy choroby, která se vyskytuje desetkrát častěji, je nutno odlišit parkinsonské syndromy (PS) jiné etiologie (Ambler, 2000): •

vaskulární PS, který vzniká následkem vícečetných oboustranných drobných mozkových infarktů zejména ve striatu; vyskytuje se zejména u starších lidí, v klinickém obrazu dominuje hypokineze a rigidita, ale obvykle bez klidového tremoru, porucha stoje a chůze (tzv. parkinsonismus dolní poloviny těla); objevují se i další příznaky z postižení jiných než extrapyramidových struktur (organický psychosyndrom až demence, inkontinence, parézy…);

•

polékový PS, který se stává stále frekventovanějším z důvodu nadměrného a zbytečného užívání léků s neuroleptickým účinkem;

•

posttraumatický PS, který se objevuje především po kontuzích mozku a nebo opakovaných traumatech;

•

postanoxický (hypoxický) PS, který vzniká jako následek mozkové hypoxie (např. po srdeční zástavě);

•

PS při intoxikaci manganem.

3.3 Cévní mozkové příhody Cévní mozkové příhody (ikty, CMP) představují třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích (Drábek in Káš a kol., 1993). V neurologii jsou vůbec nejčastější příčinou jak mortality, tak invalidity. Podle WHO jsou definovány jako „rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005, s. 171). Incidence CMP v České republice je v porovnání s vyspělými státy vyšší, kolem 400 onemocnění na 100 000 obyvatel za rok. V naší populaci je tedy tímto onemocněním ročně postiženo kolem 40 000 osob a s postupným nárůstem populace seniorů je možné předpokládat v následujících letech další zvýšení výskytu těchto onemocnění, neboť incidence CMP se zvyšujícím věkem exponenciálně stoupá. Mortalita na CMP je v naší zemi stejně tak vysoká; více než 1/3 nemocných umírá do jednoho roku a z těch, kteří přežijí, je polovina významně handicapována a odkázána na péči druhých. Cévní mozkové příhody jsou tedy významným problémem, a to nejen medicínským a sociálním, ale také ekonomickým, etickým a společenským (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). 51

CMP vznikají v důsledku poruchy prokrvení části nebo celého mozku (ischémie), krvácením do mozkové tkáně (hemoragie) nebo krvácením do subarachnoidálního prostoru (subarachnoidální krvácení). Vzácnou příčinou je postižení žilního systému. Ischemické cévní mozkové příhody vznikají jako důsledek kritického snížení krevního průtoku části nebo celého mozku4. Tvoří přibližně 80 % všech případů CMP. Hemoragie vzniká v důsledku ruptury cévní stěny některé z mozkových artérií. Tvoří 15 - 20 % všech cévních onemocnění mozku a je zatížena větší mortalitou než ischemické CMP (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005).

Ischemické cévní mozkové příhody „Klinický obraz u ischemických cévních mozkových příhod je značně variabilní v závislosti na lokalizaci hypoxie, jejím rozsahu, rychlosti jejího vzniku, kompenzačních mechanismech makro- a i mikrocirkulace, celkovém zdravotním stavu nemocného, preventivní léčbě i kvalitě a včasnosti urgentní intenzivní péče v samém začátku onemocnění“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005, s. 175). Ischemické cévní mozkové příhody jsou často náhle vzniklým onemocněním. Vzácností však není ani postupný rozvoj klinické symptomatologie. Ten je způsoben pokračujícím uzávěrem přívodné artérie, postupným selháváním kompenzačních mechanismů nebo spoluúčastí celkové mozkové hypoxie (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Podle dynamiky progrese a regrese cévních mozkových příhod uvádí kolektiv autorů (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005) rozdělení několika typů mozkové ischémie: •

Tranzitorní cévní mozková příhoda totálně odezní do 24 hodin, většinou ale trvá mnohem kratší dobu, obvykle méně než 30 minut; často však následují závažnější CMP. Příznakem jsou poruchy motoriky - neobratnost, slabost až paréza jedné končetiny až poloviny těla, někdy stranové střídání paréz v jednotlivých atakách; poruchy citlivosti jedné končetiny / obličeje až poloviny těla; poruchy zraku výpadky v části zorného pole nebo v celém zorném poli jednoho oka / obou očí, diplopie v rámci dočasných poruch okohybných nervů; poruchy rovnováhy, točivá závrať; poruchy řeči - obtíže při mluvení či rozumění, psaní, čtení, počítání aj. (Drábek in Káš a kol., 1993).

4

Za normálních okolností se mozková perfúze pohybuje v rozmezí 50-60 ml/100 g mozkové tkáně/min. Poklesne-li však krevní průtok pod hodnotu 20 ml, kompenzační mechanismy jsou již nedostatečné.

52

•

Reverzibilní cévní mozková příhoda je významnější hypoxií než předchozí typ, trvá déle než 24 hodin, odeznívá do 14 dnů, někdy s trvalým funkčním deficitem.

•

Progredující cévní mozková příhoda je postupně narůstající mozková hypoxie s progresí klinických příznaků a s méně častým výskytem.

•

Dokončená cévní mozková příhoda je obrazem ireverzibilní ložiskové hypoxie mozku s trvalým funkčním deficitem.

Hemoragické cévní mozkové příhody „Klinické příznaky parenchymového krvácení záleží na jeho příčině, lokalizaci, rozsahu, rychlosti vzniku, kompenzačních mechanismech mozkové tkáně a celkovém zdravotním stavu nemocného. Obecně lze říci, že krvácení v hlubokých strukturách mozkových hemisfér a v zadní jámě lebeční jsou podstatně závažnější než krvácení v podkorové bílé hmotě mozkové“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005, s. 177). Hemoragie se mohou vyskytovat v těchto variacích (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005): •

Centrální tříštivé, které jsou charakterizovány kombinací ložiskových projevů a příznaků akutně vzniklé nitrolebeční hypertenze, obvykle s poruchou vědomí (kóma se vyskytuje ve 42 %). Nemocný má bolesti hlavy, často zvrací, bývá červený v obličeji, častý je vzestup teploty, může se objevit inkontinence. Prognóza je nepříznivá, a vysokou mortalitou;

•

Subkortikální globózní hemoragie mají méně dramatický průběh a připomínají ischemické příhody stejné lokalizace. Výjimečná je významnější porucha vědomí, v popředí je náhle vzniklá ložisková symptomatologie, téměř u 1/3 nemocných se krvácení manifestuje fokálním epileptickým záchvatem. Prognóza je příznivá, s nízkou mortalitou;

•

Mozečková krvácení jsou obvykle závažná, často nebývají včas diagnostikována. Náhlá bolest hlavy, nevolnost, zvracení, porucha stoje a chůze bývají přičítány ischemické cévní mozkové příhodě. Prognóza bývá nepříznivá.

Subarachnoidální krvácení Klinický obraz subarachnoidálního krvácení je závislý na rychlosti krvácení a jeho rozsahu. Charakteristická je velmi náhlá a prudká bolest hlavy, a to často při tělesné námaze, defekaci, rozčilení, předklonu apod. Nemocný může být fotofobický, může mít 53

nauzeu a zvracet. U závažného krvácení dochází k psychické alteraci, neklidu, zmatenosti a významné poruše vigility s rychle nastupujícím kómatem. Méně častým příznakem je náhlý pád. Typickým nálezem je postupný rozvoj meningeálního syndromu5. Klinický průběh subarachnoidálního krvácení může být dramaticky ovlivněn jeho opakováním (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005; Drábek in Káš a kol., 1993).

Téměř polovina osob s následky po CMP mívá poruchu řeči (Votava, 2001). Může se vyskytnout spastická dysartrie (pomalá, pracná, oslabená hybnost v polykání, artikulaci, dýchání; hypernazalita, zpomalený projev) či hypokinetická dysartrie (dysfonie až afonie, dechové obtíže, monotónní projev, zpomaluje se až do zastavení, nebo naopak se zrychluje až do nezřetelného mumlání, palilalie s opakováním slabik či slov, počáteční pauza pro svalovou ztuhlost, klidový třes) (Neubauer in Škodová, Jedlička a kol., 2003). Tyto osoby také velice často trpí afázií. Klinický obraz přitom závisí na lokalizaci léze (Čecháčková in Škodová, Jedlička a kol., 2003). Bývají porušeny jazykové funkce v impresivní i expresivní oblasti bez dominujících poruch paměti a kognitivních procesů, především bez postižení intelektu, úsudku a motivace ke komunikaci (Neubauer in Škodová, Jedlička a kol.).

Zatímco vznik ostatních, zde uvedených, onemocnění není příliš ovlivnitelný, vzniku cévních mozkových příhod lze do jisté míry předcházet. Z ovlivnitelných rizikových

faktorů

je

nejvýznamnější

arteriální

hypertenze.

Rizikové

jsou

kardiovaskulární poruchy ohrožující mozek selháním hemodynamiky nebo embolizací. Kouření je dalším rizikovým faktorem, přičemž riziko stoupá s počtem vykouřených cigaret, zejména u mužů do 55 let. U kuřáků se objevuje dvojnásobné riziko vzniku mozkového krvácení, trojnásobné riziko vzniku okluzívních mozkových infarktů a čtyřnásobné riziko subarachnoidálního krvácení. Kouření snižuje účinnost hypotenzívní léčby. Alkohol je rizikovým faktorem hemoragických mozkových příhod - u alkoholiků je dvakrát až čtyřikrát vyšší riziko vzniku mozkového nebo subarachnoidálního krvácení. Při poklesu spotřeby alkoholu se toto riziko snižuje. Naproti tomu rizikovost alkoholu ve vztahu k ložiskové ischémii není bezpečně prokázána. Diabetes mellitus je nezávislým

5

Soubor subjektivních a objektivních příznaků, které vznikají v důsledku dráždění mozkomíšních plen u neuroinfekcí zánětem, u jiných stavů krvácením, nádorovou infiltrací plen a nebo jen změnami likvorové tenze, teplotou apod. Dráždění plen vede k dráždění nervových kořenů (procházejících přes pleny), a tím ke kontrakcím svalstva, zvláště paravertebrálního (Rozsypal, 2004)

54

rizikovým faktorem ložiskové ischémie mozku. Riziko ischemické mozkové příhody je u diabetiků dvojnásobné a převyšuje riziko srdečního infarktu (Drábek in Káš a kol., 1993). Léčba cévních mozkových příhod má i přes značné pokroky dosud své limity. Proto je prevence významnou součástí boje proti ischemickému poškození mozku. Ta se dělí na primární (snaha zabránit vzniku iktu) a sekundární (snaha zabránit vzniku dalšího iktu). Dále lze prevenci dělit na masovou strategii (ovlivňování známých rizikových faktorů) a specifickou strategii (specializované aktivity u některých nemocných) (Ambler, 2000). Jak již bylo řečeno, více než 1/3 osob s CMP umírá, a to především ty osoby, u kterých je mozková příhoda vyústěním dlouhodobé arteriální hypertenze a progresivní aterosklerózy. U mnohých osob, které přežijí, se zdravotní stav zlepší, menšina se upraví zcela. Mimo reverzibilitu ischémie je důvodem zlepšení schopnost mozku vytvářet nová, náhradní spojení, a tak alternativními cestami obnovit nezbytné denní činnosti a pracovní návyky. Rehabilitace pohybových, psychických a řečových funkcí současně s úpravou životosprávy, eliminací rizikových faktorů a profylaktickou farmakoterapií zlepšuje léčebné výsledky a brání opakovaným příhodám (Drábek in Káš a kol., 1993).

3.4 Epilepsie „Epileptické syndromy jsou projevem primárně buněčných mozkových postižení různé etiologie. Jsou charakterizované opakujícími se záchvaty podmíněnými excesivními výboji mozkových neuronů, spojenými s rozmanitými projevy klinickými (nejkonstantněji kvantitativní či kvalitativní poruchou vědomí, příznaky motorickými, sematosenzorickými, psychickými a vegetativními), které se mohou kombinovat“ (Zouhar in Káš a kol., 1993, s. 96). Epileptický záchvat je přechodný stav trvající obvykle vteřiny až minuty, který je vyvolaný funkční poruchou mozku, jejíž příčinou jsou abnormální a excesivní výboje korových neuronů. Projevuje se ztrátou vědomí, motorickými, senzitivnímisenzorickými nebo vegetativními příznaky (Vítek in Pipeková, 2006). Epileptické záchvaty jsou děleny podle etiologie na symptomatické a idiopatické, neboli kryptogenní. Symptomatické záchvaty vznikají v důsledku strukturálních lézí CNS. S rozvojem zobrazovacích metod (zejména MR) se rozšiřuje a zpřesňuje diagnostika epilepsií symptomatických a ubývá záchvatů idiopatických, u kterých se etiologie dostupnými vyšetřovacími technikami nezjistí (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Epileptické záchvaty jsou ve stáří frekventovanější než v produktivním věku, v 65 letech jsou dvakrát častější než mezi 26. a 64. rokem. U epileptických záchvatů 55

existují dva hlavní vrcholy výskytu, a to ve věku pod 5 let a ve věku nad 60 let. Novější práce prokazují i vzestup prevalence epilepsie po 60 letech. Jedná se jak o záchvaty fokální (parciální) - jednoduché i komplexní (psychomotorické), tak i o generalizované tonickoklonické záchvaty (Ambler, 2000). Nově vzniklé epileptické záchvaty ve starším věku vždy vzbuzují podezření na možnost mozkového tumoru (10-14 %) a je potřeba indikovat CT nebo MR mozku. Na vzniku epileptických záchvatů ve stáří se nejčastěji podílejí cerebrovaskulární poruchy (3040 %). Příčinou epilepsie mohou být také atroficko-degenerativní procesy (7-14 %) či toxicko-metabolické faktory (10-30 %). Vyskytují se i souvislosti s medikací a jiné příčiny (10-30 %) (Ambler, 2000). Základní mezinárodní klasifikace dělí epileptické záchvaty na parciální, generalizované a na skupinu neklasifikovatelných epilepsií, které se vymykají uvedeným dvěma skupinám. Parciální (fokální, lokalizované) záchvaty jsou děleny podle případné alterace vědomí na: •

jednoduché záchvaty (nejsou provázeny alterací vědomí; projevují se motorickými, somatosenzorickými, vegetativními nebo psychickými příznaky) a

•

komplexní záchvaty (jsou vždy provázené poruchou vědomí; projevují se pohybovými automatismy - mlaskání, polykání atd., trvajícími několik minut; mohou být spojeny s emočním nábojem - smích, strach, agitovanost, agrese). Generalizované záchvaty jsou děleny podle motorických projevů na:

•

tonicko-klonické záchvaty (dřívější označení grand mal, nejčastější forma generalizovaných záchvatů; po prodromálním stádiu následuje ztráta vědomí provázena pádem, tonická křeč postihuje veškeré kosterní svalstvo, dechové svalstvo; následuje klonická fáze - záškuby; dále fáze postiktální s odezněním motorických projevů a normalizací dechových funkcí, porucha vědomí přechází do hlubokého spánku; po probuzení přetrvává zmatenost, bradypsychie, cefalea a difuzní bolesti svalů);

•

tonické záchvaty (generalizovaná tonická svalová kontrakce);

•

myoklonické záchvaty (náhlé mimovolné generalizované záškuby);

•

atonické záchvaty (ztráta svalového tonu omezena pouze na určitou oblast nebo generalizována, převážně u dětí);

56

•

absence (dříve petit mal, krátká ztráta vědomí o trvání 5-10 vteřin, hlavně u dětí školního věku);

•

generalizované epileptické syndromy (vázány především na dětský věk) (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005).

3.5 Občanská sdružení na pomoc osobám s neurologickým onemocněním V České republice existuje několik organizací, které poskytují nabídku služeb osobám s vybraným neurologickým onemocněním.

Společnost Parkinson „Posláním Společnosti Parkinson je zlepšovat životní podmínky nemocných parkinsoniků a jejich blízkých. Napomáhat ke zvyšování jejich sebevědomí, učit je žít s touto i při intenzivní léčbě progradující nemocí a bojovat s ní. Společnost proto podporuje veškeré projekty, které posilují samostatnost a aktivní stránky života nemocných. Zejména uplatňuje svoji sociálně společenskou funkci. Zřizuje kluby parkinsoniků, pořádá rekondiční pobyty. Vydává vlastní časopis a provozuje internetové stránky s chatem a fórem. Věnuje se osvětě ve společnosti. Snaží se prosadit dostupnost všestranné kvalitní péče s cílem co možná nejlepší kvality života nemocných.“ (www.parkinson-cz.net) Dvacet klubů je rozmístěno po celém území České republiky a poskytuje členům Společnosti různorodé činnosti, jako např. pravidelné rehabilitační cvičení, balneoterapie, logopedické cvičení, kulturní akce, přednášky odborníků v oblasti terapie Parkinsonovy nemoci, setkávání s možností zapojení do společenských her, sportovní soutěže („Parkinsoniáda“ - olympiáda parkinsoniků) atd. Předsedové jednotlivých klubů jsou většinou lidé, které se s Parkinsonovou nemocí sami potýkají, ať už na vlastní kůži, nebo u blízké osoby, životního partnera. Členové jsou osoby s diagnózou Parkinsonova nemoc, jejich rodinní příslušníci, terapeuti, sympatizanti. Všichni tito lidé mají společný cíl naučit se s tímto onemocněním žít, bojovat.

Česká Alzheimerovská společnost „ČALS vznikla na základě setkávání a spolupráce profesionálů v oboru gerontologie (lékařů, sester, sociálních pracovníků, studentů sociální práce a dalších), kteří se zabývali problematikou občanů postižených demencí. Postupně se členy společnosti 57

stávali ti, jichž se problematika demencí zejména týká – rodinní příslušníci a pečovatelé. V současné době je Česká alzheimerovská společnost již respektovaným členem významných mezinárodních organizací – Alzheimer Europe a Alzheimer Disease International .“ Společným cílem těchto organizací je podporovat pacienty postižené syndromem demence a jejich rodiny. Usiluje o zkvalitnění sociálních i zdravotních služeb pro tyto osoby, o osvětu veřejnosti v oblasti problematiky demencí a nabízí poradenství a pomoc rodinným příslušníkům i pečovatelům o jedince postižené demencí. (www.alzheimer.cz)

Sdružení CMP Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách je dobrovolným občanským sdružením občanů i právnických osob, majících zájem se aktivně podílet na zlepšování péče o občany postižené cévní mozkovou příhodou anebo ohrožené vznikem této choroby. Základním cílem činnosti Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách je snaha o zdokonalování péče o jedince postižené CMP, o osoby ohrožené vznikem této choroby a o osoby s jiným poškozením zdraví se symptomatickými příznaky obdobnými poškození CMP. Sdružení CMP zejména zřizuje a provozuje kluby a komunitní centra pro tyto jedince, zajišťuje poskytování zdravotního, sociálního, právního a ekonomického poradenství pro nemocné a jejich rodinné příslušníky, pořádá odborné přednáškové a konzultační akce, kulturní, vzdělávací, výukové a společenské akce pro nemocné a jejich rodinné příslušníky, zajišťuje vydávání tiskovin, publikací a zpráv souvisejících s CMP, obhajuje oprávněné zájmy nemocných, podílí se na přípravě právních předpisů a připomínkových řízení k navrhovaným právním předpisům týkajících se zdravotně postižených, organizuje rekondiční pobyty pro své členy, nemocné CMP a jejich rodinné příslušníky, stejně jako pro osoby ohrožené vznikem CMP, poskytuje sociální služby atd. V roce 2006 se Sdružení CMP stalo členem The Stroke Aliance for Europe, SAFE, evropské organizace spojující nevládní neziskové organizace zabývající se pomocí pacientům po iktu. Vznikla v roce 2004 spojením 20 pacientských organizací z celé Evropy. SAFE je nositelem cílů iniciovaných v roce 2003 na Strategickém Workshopu v Bruselu při Evropském Parlamentu. Cílem a účelem členství je zvyšovat povědomí o CMP, podporovat preventivní opatření zabraňující vzniku CMP, vyhledávat ohrožené skupiny, koordinovat úsilí národních pacientských organizací v Evropě a v celkovém výsledku snížit úmrtnost a invaliditu spojenou s CMP (www.sdruzenicmp.cz).

58

Společnost „E“ Společnost „E“ je občanské sdružení založené rodiči a přáteli osob nemocných epilepsií. Jeho posláním je pomáhat lidem s epilepsií a jejích blízkým a zlepšovat tím jejich život a postavení ve společnosti. Zaměřuje se proto na šíření větší informovanosti o dané nemoci jak u pacientů, jejich blízkých a osob či organizací, které s nimi úzce spolupracují, tak u široké veřejnosti. Působnost Společnosti „E“ je celorepubliková. K aktivitám společnosti patří vydávání měsíčník Aura, který poskytuje informace o epilepsii, dále vydávání monotématických sešitů zaměřených na jednotlivé oblasti dané problematiky a různých dalších tiskovin a publikací. Zájemcům poskytuje poradenství, zprostředkovává a předává kontakty na příslušné odborníky, vytváří vzdělávací programy (v podobě přednášek, seminářů a kurzů) zaměřené na různé cílové skupiny, např. pečovatelé o osoby s epilepsií, záchranné sbory, školy, občanská sdružení a různá jiná zařízení či organizace. Denní stacionář v Praze nabízí možnost sociálně-právního poradenství, rekvalifikační kurzy pro pečovatele, plavání pod lékařským dohledem, terapie prostřednictvím EEG Biofeedbacku, kurzy práce na počítači, kurzy cizích jazyků, šachů atd. Nedílnou součástí sdružení je klubová činnost. Kluby splňují důležitou potřebu člověka být s někým, kdo má podobné problémy, zážitky a starosti, ale také záliby a cíle. Kluby Společnosti „E” fungují v různých částech České republiky - např. Praha, Brno, Ostrava, Ústí nad Labem aj. Ty pořádají schůzky pro děti i pro dospělé s různorodými aktivitami. (epilepsie.getweb.cz)

Unie Roska Posláním Unie Roska je pomáhat lidem s roztroušenou sklerózou žít kvalitním důstojným a plnohodnotným životem. Jako Česká multiple sclerosis (MS) společnost je aktivním členem mezinárodní federace MSIF a její evropské platformy EMSP při EU. Sdružení má celorepublikovou působnost ve všech 14 krajích ČR, má více než 3000 členů a provozuje MS Centra Roska v několika městech ČR pro specifické potřeby osob s roztroušenou sklerózou. Jedná se např. o informační, poradenské a kontaktní místo, cvičební místnost, prostory pro internetový PC klub, jazykové a další kurzy apod.; sociální práce včetně kompletního sociálně a pracovně právního poradenství včetně konkrétní pomoci; přímá realizace ozdravných akcí, tj. zahraničních a domácích rekondičních rehabilitačních pobytů, rehabilitačních cvičení a plavání a hipoterapie; pořádání víkendových zahraničních tématických zájezdů; pořádání konferencí a výstav; vydávání knižních publikací, audio a video CD v edici Roska; vydávání celostátního časopisu Roska, informačního zpravodaje Roska plus, osvětových edukačních poznávacích brožur a 59

regionálních tiskovin; v rámci edukace výchova cvičitelů na vlastním akreditovaném vzdělávacím pracovišti, realizace odborných přednášek a seminářů; aktivní spolupráce s lékaři, mezinárodní spolupráce, klubová činnost (www.roska.eu).

Stáří je komplikujícím faktorem většiny chorob. Výskyt některých neurodegenerativních chorob je také omezen na starší a starý věk. Demence jsou choroby, u nichž dochází k významnému snížení paměti, intelektu a jiných kognitivních schopností až k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí. Jejich výskyt výrazně stoupá s věkem. Nejčastěji se vyskytující demencí je Alzheimerova nemoc, která je čtvrtou hlavní příčinou smrti v západních zemích. Parkinsonova nemoc je nejčastější chorobou ze skupiny extrapyramidových poruch, má bohatou symptomatiku s primárním postižením hybnosti a není nutně spojována s demencí. Cévní mozkové příhody jsou krátkodobé poruchy mozkové funkce vznikající v důsledku poruchy prokrvení části nebo celého mozku, nebo krvácením do mozkové tkáně. Představují třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích a jsou v neurologii vůbec nejčastější příčinou jak mortality, tak invalidity. Epilepsie je záchvatové onemocnění, které po 60 letech věku dosahuje druhého hlavního vrcholu výskytu. V České republice existuje několik občanských sdružení, které jsou orientovány na poskytování služeb osobám s vybraným neurologickým onemocněním a na osvětu společnosti a jsou velmi důležitým činitelem v oblasti sociální rehabilitace zdravotně postižených jedinců.

60

4. UCELENÁ REHABILITACE Novolatinský pojem rehabilitace byl zaveden v 19. století a původním významem slova byly léčebné postupy, vedoucí k návratu do stavu funkční schopnosti (habilis = schopný). Optimálním výsledkem rehabilitace je tedy odstranění všech důsledků nemoci či úrazu, které se projevují na pohybovém ústrojí, rozumových schopnostech, psychice a na vnitřních orgánech. V řadě případů však veškeré původní funkce obnovit nelze, nebo jen do určité míry. Nastává trvalé postižení, které je možno zachovanými funkcemi nahradit (kompenzovat). Současně však je potřeba v mnohých případech bránit dalšímu horšení stavu, což se označuje jako sekundární prevence (Votava, 2003). Podle definice WHO z roku 1969 je rehabilitace „včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků“ (Votava, 2003, s. 14). Pojem ucelená rehabilitace (komprehenzivní rehabilitace, komplexní rehabilitační péče) je překladem anglického termínu comprehensive rehabilitation. O ucelené rehabilitaci mluvíme v případě, jestliže důsledky nemoci či postižení nemohou být řešeny čistě zdravotnickými prostředky a stav je trvalý či dlouhodobý, nemoc či postižení tedy není možné léčbou plně odstranit (Votava, 2003). V právním řádu České republiky není systém komplexní rehabilitace dosud nijak zakotven. Zatím existují pouze právní úpravy jednotlivých oblastí této rehabilitace. Legislativní úpravou ucelené rehabilitace, která by provázala její jednotlivé složky a rozdělila kompetence, se zabývá Vládní výbor pro zdravotně postižené občany, Ministerstvo práce a sociálních věcí a odborné komise Národní rady osob se zdravotním postižením (NRZP). Účinnost zákona o rehabilitaci osob se zdravotním postižením je datována na 1. července 2009 (Návrh věcného záměru zákona o rehabilitaci osob se zdravotním postižením a o změně a doplnění některých dalších zákonů). Podle Jankovského (2006) je komplexní rehabilitační péče, neboli ucelená rehabilitace, chápána jako interdisciplinární obor, který zahrnuje péči nejen zdravotnickou, ale také sociálně právní, pedagogicko psychologickou a pracovní. Jesenský (2000) hovoří o ucelené rehabilitaci jako o komprehenzivní rehabilitaci (komplexní, globální, integrální), čímž akcentuje nedílnost všech rehabilitačních složek. Aby byla rehabilitace ucelená, musí se dle definice skládat z několika složek, jejichž provádění musí být vzájemně propojeno. První etapou je obvykle rehabilitace 61

léčebná, tedy ta, kterou zajišťují zdravotníci svými prostředky ve zdravotnických zařízeních. Rehabilitace sociální na léčebnou úzce navazuje, protože každý jedinec má již od narození sociální vazby, které si udržuje např. i v instituci sociální či zdravotní péče, a do společnosti se opět vrací, pokud mu k tomu vytvoříme předpoklady. Dále často navazuje rehabilitace pracovní (hlavně u osob v produktivním věku), tedy příprava na pracovní uplatnění a vlastní zařazení do pracovního procesu. Poslední složkou ucelené rehabilitace je rehabilitace pedagogická (pedagogicko výchovná), uplatňovaná nejen u dětí a mládeže se zdravotním postižením, ale také u dospělých a seniorů. Krom toho lze do ucelené

rehabilitace

zahrnout

další

různá

hlediska,

např.

hledisko

technické,

architektonické, psychologické, ekonomické, legislativní, otázky volného času atd. (Votava, 2003). Jesenský (2000) se v jednotlivých složkách shoduje s tímto dělením a dodává, že tyto složky spolu velmi úzce souvisí, proto by mezi nimi neměly existovat ostré hranice, spíše jen přechodná pásma. Za významný cíl celé zdravotní péče, ale především rehabilitace, se považuje dosažení optimální kvality života, která má vždy subjektivní a objektivní složku a u každého jedince je velmi individuální (Votava, 2003).

4.1 Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je považována za součást zdravotní péče. Umožňuje zlepšení funkčního stavu, tedy odstraňování či zmírňování poruchy či disability. Léčebnou rehabilitaci zajišťuje celý tým odborníků s různými odbornostmi (Votava, 2003). Podle Jesenského (2000) léčebná rehabilitace vychází z léčení a usiluje především o odstraňování defektů organismu a poruch jeho funkcí, čímž vytváří předpoklady pro rozvoj nejrůznějších schopností ovlivňujících jak utváření osobnosti, tak také její socializaci. K léčebným prostředkům rehabilitace je podle Jankovského (2006) řazena farmakoterapie, fyzikální terapie, léčebná tělesná výchova, ergoterapie, animoterapie (petterapie), arteterapie, muzikoterapie a psychoterapie. Podle Jesenského (2000) však termíny typu arteterapie, muzikoterapie, ergoterapie, kineziterapie, hipoterapie a další označují jevy určitých pracovních oblastí, které mají většinou užší vztah k rehabilitaci, a to z hlediska složek nejčastěji k sociální, pedagogické, pracovní rehabilitaci či ke komprehenzivní speciální pedagogice. Použití termínu „terapie“ je vhodné pouze v případě, že se těchto aktivit používá k léčebným účelům, tj. k odstraňování vady a poruchy funkce. Pokud tomu tak není, měl by být používán termín „rehabilitace“ (např. arterehabilitace atd.).

62

Podle norského profesora Gogstadta lze léčebnou rehabilitaci dělit na rehabilitaci vertikální a horizontální. Rehabilitace vertikální je postup, při němž se funkční porucha postupně zlepšuje do té míry, že se křivka zdraví opět dostává na původní úroveň, dojde tedy k návratu ke stavu původního zdraví. Rehabilitace horizontální probíhá při trvalém postižení, kdy lze funkční poruchu na úrovni orgánů a tělních systémů upravit jen v malé míře. Zůstává tedy výrazná diference mezi původní a současnou úrovní zdraví. V tomto případě je cílem léčebné rehabilitace dosažení funkční úpravy na úrovni aktivit a participací. Trvalé zhoršení zdravotního stavu je pak kompenzováno nácvikem činností a změnou životních podmínek pro osoby se zdravotním postižením (Votava, 2003). Rehabilitační tým by se měl podle Votavy (2003) skládat z lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, klinického psychologa, sociální pracovnice a v případě narušené komunikační schopnosti taky logopeda. Užitečným členem týmu je speciální pedagog, který se může významně podílet na poradenství pro další vzdělávání osoby se zdravotním postižením, účastnit se na rehabilitaci kognitivních funkcí a případně používat další speciální techniky (např. muzikoterapie). Součástí týmu jsou dále také zdravotní sestry a protetičtí odborníci včetně lékaře - ortopedického protetika. Podle Jedličky (1991, s. 162) lze rehabilitaci určenou seniorům rozdělit následovně: •

cílená léčebná rehabilitace – součást komplexní péče poskytované starým nemocným lidem v nemocnicích, v léčebnách dlouhodobě nemocných a v domovech pro seniory, zahrnuje léčebnou tělesnou výchovu, ergoterapii, léčebnou výchovu k soběstačnosti,

•

aktivující léčebná rehabilitace – poskytována všem ostatním nemocným seniorům bez větších poruch hybnosti; úkolem je aktivizace seniora za všech okolností a všemi dostupnými prostředky,

•

preventivní rehabilitační péče – určena všem zdravým nebo kompenzovaným seniorům, většinou prováděna institucemi jako jsou např. kluby důchodců, tělovýchovné organizace apod., charakter péče je preventivní, udržovací. Podle Ressnera a Šigutové (2001) může být rehabilitační léčba účinná při zvládání

některých obtíží v aktivitách všedního života, kde má farmakoterapie omezený efekt nebo selhává.

Fyzioterapie Fyzioterapie je důležitou součástí rehabilitace a fyzioterapeut je nezastupitelným členem rehabilitačního týmu. „Fyzioterapie je obor zdravotnické činnosti zaměřený na prevenci, diagnostiku a terapii poruch funkce pohybového systému. Prostřednictvím 63

pohybu a dalších fyzioterapeutických prostředků cíleně ovlivňuje funkce i ostatních systémů včetně funkcí psychických“ (Votava, 2003, s. 30). Fyzioterapie (kinezioterapie) je podle Hátlové a Suché (2005, s. 29-30) „cíleným působením pohybu na psychiku nemocného, na jeho duševní procesy, funkce, stavy, osobnost a její vztahy prostřednictvím předem určeného, aktivně prováděného pohybového programu využívajícího prvků tělesných cvičení, sportů a pohybových her“. Hlavním léčebným prostředkem fyzioterapie je cílený pohyb, tedy cvičení, pro něž se vžilo souhrnné označení léčebná tělesná výchova. Cílem tohoto cvičení je léčebný účinek, tedy např. zlepšení síly, rozsah pohybů či koordinace, nácvik správné techniky chůze atd. Provádí se individuálně nebo ve skupině. Důležité je, že jedinec je v průběhu cvičení aktivní a na základě instruktáže jej může provádět i samostatně. Fyzioterapie využívá vedle léčebné tělesné výchovy ještě řadu dalších léčebných prostředků, z nichž mnohé jsou pasivní. Je to např. fyzikální terapie, tedy léčebná aplikace fyzikálních energií, včetně metod balneologických, tedy vodoléčebných. Fyzikální terapie se tradičně dělí podle fyzikálních energií, tedy elektro-, akusto-, magneto-, foto-, mechano-terapie. Balneoterapie zahrnuje na prvním místě vodoléčbu čili hydroterapii. Jinými prostředky, v lázních užívaných, je pitná léčba, klimatoterapie a terénní kúra, tedy stupňující se tělesná zátěž. Fyzioterapeuti provádějí dále také polohování, ruční či přístrojovou trakci, různé typy masáže a mobilizační techniky na odstranění kloubních blokád (Votava, 2003). Lidé trpící Alzheimerovou nemocí bývají až na výjimky v dobrém fyzickém stavu. Kinezioterapie jim tedy umožní vydat nahromaděnou energii přijatelným způsobem. Nedílnou součástí léčebné péče o člověka s Parkinsonovou nemocí jsou režimová opatření, rehabilitace, cvičení a pohybová léčba. Cílem je aktivní potlačování negativních příznaků nemoci, které mohou být překonány a tvorba náhradních stereotypů pro ty funkce, které se navzdory léčbě nepodaří plně obnovit. Základním principem režimových opatření a rehabilitace je snaha po zachování maximální soběstačnosti jedince. Pravidelná pohybová aktivita a cvičení jsou příležitosti k uvolnění hypertonického (zvýšeně napnutého) svalstva zatuhlých kloubů, někdy pomohou překonat hypokinezi (zpomalení a zmenšení rozsahu pohybu). Cvičením dochází k příznivému ovlivnění kloubů, svalů, dýchání, mimiky a následně psychiky. Proto je nutné podporovat jakoukoli pozitivně motivovanou pohybovou aktivitu, procházky, sport. Vhodně zvolené cviky mohou pomoci překonat svalovou ztuhlost, zmenšení rozsahu pohybu, nestabilitu a poruchy chůze. Je možné nacvičit některé senzorické triky k překonávání náhle

64

vzniklého freezingu, problémů s otáčením či vstáváním ze židle a lůžka (Pavlíková, 2005; Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Při rehabilitaci obou onemocnění je podle většiny autorů (Pavlíková, 2005; Hátlová, Suchá, 2005; Rektor, Rektorová, 1999) ideální cvičit 2x denně, a to 15 - 60 minut, podle druhu cvičení, znalostí a schopností. Každý cvik by měl být opakován 7 – 10krát. Místnost určena ke cvičení by měla být dobře vyvětraná, ne příliš chladná. Vždy je doporučováno cvičit pravidelně s postupným dávkováním a dbát na dostatečný příjem tekutin. Obrázek č. 2: Rehabilitační cvičení (www.parkinson-cz.net)

Na začátku cvičení jsou doporučovány relaxační cviky. Nemocným pomáhá zevní rytmus, např. hudba nebo počítání. Cviky by měly dále pokračovat u obličeje, následuje postupné uvolňování šíjových svalů. Dále by měly být zaměřeny na cvičení horních a dolních končetin,

trupu

a

dechové

cviky.

Cvičení je vhodné začínat v nízkých polohách (leh, klek) a postupně přecházet do sedu, stoje a chůze. Při nácviku chůze, nemůže-li se jedinec rozejít (hlavně u osob s Parkinsonovou nemocí), je instruován překračovat překážku anebo paralelní čáry namalované na podlaze. Klienti překračují hůl, na jejímž dolním konci mohou mít kolmo připevněnou tyčku. Učí se chodit tak, že vysoce zvedají stehna. Léčebná rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě má několik cílů: pomoc spontánní úpravě hybnosti, nácvik chůze a soběstačnosti, kompenzace trvalých následků CMP. Kromě hybných poruch je třeba rovněž cíleně ovlivňovat poruchy řeči, kognitivní poruchy, poruchy psychické, poruchy močení aj. Důležitá je prevence, případně léčba druhotných poruch, např. hemiparézy. K ovlivnění poruchy volní hybnosti, svalové nerovnováhy a patologických reflexních změn se používá několika facilitačních metod, např. Bobathova konceptu. Významnou součástí rehabilitační léčby je i indikace a nácvik používání technických pomůcek. Léčebnou rehabilitaci by měl zajišťovat celý rehabilitační tým, nutno v něm zdůraznit úlohu ergoterapeuta. Na léčebnou rehabilitaci navazuje rehabilitace sociální, na níž se podílejí dobrovolné organizace, případně pracovní (Votava, 2001). 65

Ergoterapie Výraz ergoterapie vznikl z řeckých slov ergon (práce) a therapia (léčení). Ergoterapie využívá specifické diagnostické a léčebné metody, postupy a činnosti při léčbě jedinců v jakémkoli věku, s různým typem postižení, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi. Cílem je dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti jedinců v domácím, pracovním a sociálním prostředí a tím zvýšení kvality jejich života. Prostřednictvím vhodně zvolených, cílených a pro osobu smysluplných činností či zaměstnání se ergoterapeut snaží dosáhnout maximální úrovně fungování v aktivitách denního života, v pracovních činnostech a v aktivitách volného času (Votava, 2003). Z hlediska typu používaných činností lze ergoterapii rozdělit do čtyř oblastí: ergoterapie zaměřená na trénink aktivit denního života, ergoterapie cílená na postiženou oblast, kondiční ergoterapie a ergoterapie zaměřená na předpracovní hodnocení a trénink (Votava, 2003; Pfeiffer, 1989).

1. ergoterapie zaměřená na trénink aktivit denního života Onemocnění často způsobí poruchu, která znemožní nebo značně omezí schopnost osoby provádět běžné denní činnosti. Jde o takové činnosti, vztahující se na základní lidské funkce, které dotvářejí každodenní život jedince. Sem patří osobní hygiena, oblékání, jídlo, přesuny a mobilita. Dále může jít o sociální aktivity běžného života, např. nákup, příprava jídla, domácí práce, praní, manipulace s penězi, použití dopravy, jízda autem, telefonování. Výkon činností v aktivitách denního života je ovlivněn i možnou dysfunkcí v jednotlivých komponentách při provádění činnosti. Může jít o motorickou složku (svalová síla, svalový tonus, koordinace, tolerance činnosti, výdrž); o senzorickou složku (dotykové čití, bolest, prostorová orientace, tělesné schéma; kognitivní složku (vědomí, koncentrace, paměť, orientace, komunikace, schopnost řešit problém, schopnost sledovat instrukci, posloupnost, řízení; nebo o psychosociální složku (chování, motivace, osobnost, nálada, prostředí, ve kterém se daná činnost provádí) (Votava, 2003; Pfeiffer, 1989).

2. ergoterapie cílená na postiženou oblast Cílená ergoterapie se zaměřuje podle požadovaného účinku podobně jako léčebná tělesná výchova na zvětšení svalové síly, zlepšení svalové koordinace, zvetšení rozsahu pohybu, cvičení v určité poloze (sed, stoj), cílený trénink kognitivních funkcí (pozornost,

66

paměť, orientace, myšlení atd.). Jedinec je motivován nejen léčebným působením činnosti, ale také výrobkem, který v průběhu činnosti vzniká (Votava, 2003; Pfeiffer, 1989).

3. kondiční ergoterapie Cílem kondiční ergoterapie je podle Hátlové a Suché (2005) smysluplná činnost, vnímání vlastní důležitosti, sounáležitosti s druhými, vyplnění volného času, prevence proti psychickým příznakům, jako je např. deprese, úzkost, či neklid. V první řadě má za úkol odpoutat pozornost jedince od nepříznivého vlivu onemocnění a od negativních vlivů hospitalizace (Votava, 2003). Působí jako určitý „ventil“ k uvolnění nahromaděné energie. Cílem je udržení, případně i rozvíjení stávajících schopností klienta. Je však nutno vzít v úvahu i možnou apraxii u osob s demencí nebo zhoršení jejich jemné motoriky z jiných příčin, než je demence, u seniorů je časté např. zhoršení zraku. Je vhodné přihlédnout i k dřívějšímu zaměstnání a zájmům klientů. Je nutno počítat i s určitou apatií a nechutí k činnosti z jejich strany. Důležitá je správná motivace. Příklady činností: •

výtvarné techniky – kresba, malba, malování na porcelán, sklo, textil, hedvábí

•

textilní techniky – textilní koláže, výroba polštářů, batikování textilu

•

práce s papírem – koláže, vystřihování

•

společenské hry

•

sportovní aktivity

atd.“ (Hátlová, Suchá, 2005, s. 27; Votava, 2003; Pfeiffer, 1989)

4. ergoterapie zaměřená na předpracovní hodnocení a trénink Využívá modelových činností a testů, které umožňují posoudit předpoklady jedince pro budoucí pracovní uplatnění včetně motivace. Při tréninku jsou nacvičovány dovednosti různého typu, nebo cíleně schopnosti, které jsou předpokladem pro zvládnutí vybrané profese (Votava, 2003).

Podle Votavy (2001, s. 187) je v kompetenci ergoterapeuta při terapii CMP především nácvik denních činností, výběr a indikace pomůcek, cílená terapie ruky s aplikací termoplastických dlah, kognitivní rehabilitace, v případě potřeby předpracovní příprava. „Současná ergoterapie má i vlastní diagnostiku. Tradiční rukodělné činnosti, u nás často s ergoterapií spojované, jsou jen jedním z prostředků a musí být použity cíleně se

67

zaměřením na návrat aktivní hybnosti postiženého jedince. Funkční čili cílená ergoterapie znamená využití smysluplných činností, které zároveň podporují návrat porušených funkcí. Zaměřuje se především na horní končetinu, která je zásobována pyramidovými vlákny z obou hemisfér, a proto má facilitační účinek práce oběma rukama. Nejprve proto provádí jedinec činnost oběma rukama, které jsou vzájemně propletené. Později drží nástroj každou rukou zvlášť, přičemž paretická ruka může být fixována dlahou. Pokud je to možné, provádí se pak paretickou rukou stále jemnější činnost, přičemž vybíráme i činnosti, při nichž převažují extenzory“ (např. válení těsta).

Logopedická terapie Logopedie je definována jako „vědní obor interdisciplinárního charakteru, jehož předmětem jsou zákonitosti vzniku, eliminace a prevence narušené komunikační schopnosti“ (Lechta, 2003, s. 15). Logopedická terapie u dospělých osob a seniorů podporuje zachování komunikační kompetence, adaptivního a usnadňujícího komunikačního chování, zachování a vytváření příležitostí ke komunikaci s okolím, zlepšení interakce mezi jednotlivcem a pečujícími osobami, uchování úcty k sobě a důstojného chování v komunikaci, redukci emočního stresu v kontaktu s okolím a udržení chování a emočního prožívání na sociálně přijatelné úrovni. Využívá se jak individuálních, tak skupinových forem práce, aby byl umožněn jak intenzivní individuální trénink, tak i užití nabytých schopností v komunikaci ve skupině (Neubauer, 1997). „Cílem logopedického působení je rozvoj a maximalizace komunikačního potenciálu dospělé osoby postižené poruchou řečové komunikace a zachování dobré kvality sociálního kontaktu s okolím. Terapeutický program sleduje v závislosti na druhu a stupni poruchy některý z možných cílů, tedy odstranění poruchy, omezení až potlačení projevů poruchy během dlouhodobého terapeutického procesu, obnovu porušených funkcí či stabilizace projevů poruchy v co nejdelším časovém horizontu“ (Neubauer in Škodová, Jedlička et al., 2003, s. 77-78). Složky logopedické terapie u dospělých osob dělí Neubauer (1997, s. 13) na tři oblasti, a to „vlastní metody řečové a jazykové terapie, psychoterapeutické působení a aplikace psychoterapeutických metod a působení na kognitivní, především verbální paměťové funkce“. Podle

Lippertové-Grünerové

(2004)

má

logopedická

intervence

v terapii

neurologických onemocnění velmi důležitou roli, protože už během rané fáze se 68

rehabilitace intenzivně podílí na interdisciplinárním terapeutickém konceptu. Hlavními oblastmi působení zde jsou orofaciální terapie, terapie poruch komunikace – afázie, dysartrie, dysfonie a terapie poruch polykání – dysfagie. Okolí osob s demencí si může klást otázku „proč by se měl člověk vůbec snažit o komunikaci, pokud již tato osoba není schopna plnit roli komunikačního partnera?“. Existuje mnoho odpovědí, a to např. aby byla zachována její identita člověka, aby bylo zabráněno zhoršení demence, anxiózním stavům a poruchám chování, aby mohla osoba vyjádřit své emoce, nespokojenost či hněv, aby byla vyvinuta snaha o zachování jejích kognitivních a inteligenčních schopností, atd. (Khosravi, 2003). Rousseau (1995) vyzdvihuje tyto principy logopedické terapie u osob s demencí: poskytnout klientovi komunikační příležitost - taková témata diskuse, která mu co nejvíce vyhovují, umožnit mu využívání forem komunikace, které ještě ovládá, na základě těchto forem jej podněcovat k užití forem jiných, které mu činí větší obtíže, při jeho vlastním projevu mu umožnit opřít se o projev komunikačního partnera, využít facilitačních procesů a navázat na aktuální možnosti komunikace a dále je rozvíjet. Tato terapie by měla být uskutečňována na dvou úrovních, a to jak se samotným klientem, tak s jeho nejbližším okolím. K principům facilitace komunikace patří: mluvit pomalu, ponechat klientovi dostatek času k odpovědi, zaujímat postoj empatie, naslouchání, pozornosti, který dá klientovi pocit pohody a bezpečí, pozornost soustředit na obsah i formu řeči, nemluvit namísto klienta, diskutovat v klidném prostředí, nepoužívat infantilní slovník, mluvit jasně a logicky, nepoužívat slova, která mohou nabádat k jiné interpretaci, mluvit v určitých logických celcích, při jednotlivých denních aktivitách používat stejná slova, stejné instrukce a klást pozornost i na nonverbální komunikaci (mimika, gestika, haptika) (Rousseau, 1995). Terapie narušené komunikační schopnosti u osob postižených dysartrií je vedena snahou zpomalit či zastavit rozvoj dysartrických poruch, možnosti zlepšení jsou dány především průběhem onemocnění. Logoped usiluje o zlepšení komunikace s okolím a o dodržování dlouhodobého aktivačního a terapeutického programu. Cílem terapie je maximalizace komunikačních schopností a zachování dobré kvality sociálního života osoby s dysartrií (Neubauer, 1997). Při terapii dysartriků jsou používány tyto prostředky (Neubauer, 1997): ovlivnění mluvy přirozeným tělesným tonusem a svalovou relaxací, obnovování hybnosti a svalové síly v orofaciální oblasti, modifikace cvičení dechových, fonačních, artikulačních, 69

rezonančních, stimulace variací v prosodii řeči a jejím využití, především u větné intonace, rytmizační postupy, využití neverbální komunikace a komunikačních pomůcek u osob s přetrvávající nesrozumitelnou mluvou či anartrií, využití skupinových forem terapie. Svalový tonus a relaxace – stabilní přiměřený svalový tonus celého těla je předpokladem pro stabilní a optimální řečový projev. Jeho navození je proto pro zdárný průběh terapie velmi žádoucí. Relaxační cvičení jsou především prostředkem pro navození sebekontroly nad stavem svalového tonu celého těla, zvláště však v oblasti mluvidel. Lze využít jak metod Jacobsonova tréninku progresivní relaxace, tak i autogenního tréninku. První z nich pracuje s cíleným uvolňováním svalových skupin na základě prožívání kontrastu mezi maximální kontrakcí a uvolněním. Autogenní trénink pracuje více sugestivně s uvolněním celého těla a navozením pocitů přiměřené funkce vnitřních orgánů a těla. Obnovování hybnosti a svalové síly v orofaciální oblasti je zařazováno průběžně od počátku terapie. Cviky jsou prováděny s kontrolou v zrcadle několikrát denně pro navození správné hybnosti a síly rtů, jazyka a mimického svalstva. Zahrnují izotonická cvičení proti odporu, relaxaci a cvičení soustředění na cílené pohyby mluvidel. Dechová cvičení mají za cíl zvýšit vitální kapacitu plic a zlepšit sílu a koordinaci dýchacích svalů. Dosažení zlepšení má vliv na stabilizaci fonace, artikulace i prozódie mluvy. Cvičí se plný dech s odstraněním souhybů dalších částí těla a zapojuje se fonace od samohlásek po rytmické slovní řady. Fonační cvičení správného hlasového počátku, optimální síly a výšky hlasu a dobré koordinace dýchání a fonace využívají jak možnosti zesílení hlasového projevu nazalizací a rozlišování uvolněných rezonančních prostor, tak naopak nácviku měkkého hlasového projevu podle typu dysartrických obtíží. Rezonanční cvičení zahrnují především cvičení na zlepšení funkce patrohltanového uzávěru při hyperrinofonii. Využívá se jak pasivních metod napínání a masáží měkkého patra, tak i aktivních cvičení s využitím sání, polykání a pomocí napětí patra pohyby rukou a těla. Artikulační cvičení je většinou spojováno se snahou o zpomalení tempa řeči při mluvě a čtení a o zvýraznění a oddělování artikulačních pohybů s jejich kontrolou sluchem a zrakem v zrcadle. Cvičení hybnosti mluvidel je možné zařazovat průběžně od počátku terapie, či cíleně při projevech apraxie v řeči nebo zhoršování opakovaných pohybů mluvidel v mluvě. Tyto cviky jsou prováděny s kontrolou v zrcadle několikrát denně pro navození 70

správné hybnosti a síly rtů, jazyka a mimického svalstva. Zahrnují izotonická cvičení proti odporu, relaxaci a cvičení soustředění na cílené pohyby mluvidel. Cvičení prozódie a větné intonace zahrnují především cvičení větné intonace v rozdílu mezi typy vět a sdělení a přiměřený slovní přízvuk. Osvědčuje se užití pomůcek s graficky zvýrazněnými částmi vět a slov a především zapojení přístrojových metod vizuální kontroly s programem visible speech, spektrografického zobrazení řečového projevu na obrazovce počítače. Tréninkem napodobování slovních a větných vzorů je stimulován intonačně rozlišitelný projev a zlepšení prozódie delších slov a vět. Rytmizační cvičení mají široké kompenzačně-motivační užití pro možnost rychlého ovlivnění srozumitelnosti projevu. Navozují artikulační podnět spojený s pohybem při každé slabice či slovu. Tím také pomáhají ustanovit tempo řeči přiměřené daným motorickým a koordinačním možnostem dysartrické osoby. Zdůrazněním první hlásky slova zlepšují možnosti při překotné a splývající setřelé mluvě. Mimo rytmizace se využívá také stíněného čtení a grafického zdůraznění slabik, slov a hlásek. Kompenzační postupy využívají u těžkých perzistentně přetrvávajících poruch možnosti komunikace písmem, obrazovými symboly či posunky. Jejich využití je dáno kognitivními a motorickými schopnostmi dané osoby. V současnosti k nám začínají pronikat kompenzační elektronické pomůcky s možností nahrání a reprodukce větných celků a také zesilovače hlasového projevu u hypotonie parkinsoniků. Technické pomůcky jsou v terapii dysartrie významnou složkou. Zahrnují použití zesílené sluchové vazby do sluchátek, zlepšující často kvalitu projevu, právě tak jako využití telefonu v upevňování nabytých dovedností v komunikaci. Vhodné je také využití elektronického metronomu a video či audio záznamů cvičení pro samostatná cvičení parkinsoniků. U osob s přijatelnou srozumitelností řeči je vhodné využití skupinové formy intervence s vedením terapeuta, který facilituje spontánní užití kompenzačních a nově obnovených motorických řečových schopností v co nejširší škále sociálních situací, činností a při skupinové podpůrné psychoterapii (Neubauer, 1997). Uvedené prostředky se téměř ve všech bodech shodují s teorií britských autorů Robertsona a Thompsona (Neubauer in Lechta, 2005), kteří rozdělují postupy terapie dysartrie do těchto oblastí stimulace: relaxační metody, respirace, fonace, hybnost faciální muskulatury, koordinace a cílení hybnosti, artikulace, srozumitelnost a rychlost mluvy a prozódie.

71

„Pro redukci nadměrné či nestabilní rychlosti řeči se osvědčuje užití tzv. zpomalovacích pomůcek, které vedou osobu s hypokinetickou dysartrií k dodržení stabilního rytmu řečového projevu. K těmto pomůckám patří tabulky s písmeny, destičky s políčky pro umístění prstu při tzv. tappingu či upravený text se vzdálenými slovy apod. Technickou podporu představuje užití opožděné zpětné sluchové vazby po zpomalení tempa mluvy (Lee efekt) a zesílení zpětné sluchové vazby do sluchátek v rámci čtení a spontánní mluvy“ (Neubauer in Lechta, 2005, s. 321). „Technické pomůcky a přístrojové programy jsou v terapii dysartrií významnou a stále více užívanou součástí postupů stimulujících obnovování funkcí. Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) tvoří od roku 1987 alternativu k tradičnímu přístupu k terapii řeči u Parkinsonovy nemoci, který je zaměřen na artikulační cvičení a zpomalení tempa mluvního projevu. LSTV jako intenzivní hlasová terapie zaměřuje pozornost na postupy zvyšující fonační schopnosti. Cviky směřující k zlepšení hybnosti laryngální oblasti, délky a intenzity výdechového proudu vzduchu a intenzity hlasového projevu jsou efektivní až u 89 % osob trpících Parkinsonovou nemocí s poruchou mluvy, u kterých je dominantně postižen hlasový, a nikoliv artikulační projev. Další oblastí je využití přístrojové zpětné vazby pro efektivnější modulaci hlasového projevu, jeho výšky a především k ovlivnění větné intonace směrem od monotónního nezřetelného projevu k dobré větné prosodii“ (Neubauer in Lechta, 2005, s. 312). „Prvky cvičení musí být voleny pozorně, aby byly výsledky co nejlepší a dobrý stav klientových schopností a možností byl co nejdéle zachován. Velmi důležité je začít s cvičením co nejdříve, a to již při velmi nepatrných, začínajících příznacích. Včasný začátek usnadňuje cvičení v době, kdy jsou příznaky a obtíže větší. Je třeba mít na zřeteli celkový stav klienta, psychickou i fyzickou kondici, věk a chuť do cvičení. Prvním krokem je stanovení času, ve kterém bude klient pravidelně cvičit, třeba i v domácím prostředí. V tomto případě postačí k řečovému cvičení zrcadlo a židle. Je dobré cvičit alespoň dvakrát denně – ráno a odpoledne – časový plán se upraví podle výkonnostních křivek během dne. Ke cvičení je vhodná pokud možno vyvětraná chladnější místnost.“ (Roth, Růžička, Sekyrová, 2005, s. 110 – 119). Rascol (1998) uvádí tyto zásady reedukace narušené komunikační schopnosti u Parkinsonovy nemoci: včasná intervence již při prvních hlasových, artikulačních, či prosodických příznacích, psychická podpora klienta a zapojení blízkého okolí. Reedukace by měla být cílená, jednoduchá pro klienta, založena na dobrovolném přístupu klienta. Pokud možno, měli bychom využívat zpětnovazebné prostředky (vizuální i 72

auditivní), umožňující autoevaluaci klientem (audio nahrávky). Terapie by dále měla být intenzivní (čtyři hodinové terapie týdně), měla by obsahovat objektivní metody postreedukační evaluace a následovat by měla domácí cvičení. Podle Vanderheydena a Bouillieze (2004) by se měla logopedická intervence u Parkinsonovy nemoci zaměřit především na artikulaci při řečovém projevu, kvalitu hlasu a možnosti modifikace hlasu (barva, výška, atd.), respiraci ve stavu klidu a fonace, kvalitu žvýkání a polykání a držení těla (hlava, krk, hrudník, atd.). Poruchy polykání v různé míře jsou časté u osob po CMP i u jedinců s Parkinsonovou nemocí či s demencí, ale v mnoha případech jsou přehlížené. Jsou výsledkem poruchy volní i reflexní fáze polykání. Na řešení této problematiky by se měli podílet jednak logopedi, jednat také ergoterapeuti nácvikem jídla a reflexní stimulací polykacího aktu a v neposlední řadě také dietní sestry výběrem vhodných jídel (Votava, 2001).

Neuropsychologie se zabývá diagnostikou a terapií poškozeného mozku. Výsledkem je indikace rehabilitace kognitivních funkcí, kterou provádí psycholog, ergoterapeut, speciální pedagog, logoped atd. podle konkrétní povahy problému (Votava, 2003). Práce psychologa může zahrnovat tyto oblasti: psychodiagnostiku, kognitivní rehabilitaci, psychologické poradenství, psychoterapii a posuzování psychické způsobilosti (Votava, 2003). Úkolem psychodiagnostiky je zjistit, jaké změny se u jedince projevují v oblasti kognitivní, osobnostní, částečně taky motorické a fatické. Vztah mezi rozsahem a lokalizací poškození mozku a problémy v oblasti psychiky není zdaleka lineární, neměnný, automatický, celkový obraz postižení tedy nelze bez podrobného (neuro)psychologického vyšetření stanovit. Kognitivní rehabilitace se nejčastěji týká těchto oblastí: pozornost koncentrace,

paměť,

myšlení,

inteligence,

plošná

a

prostorová

představivost,

vizuomotorická koordinace, motorické reakce na různé typy podnětů, lateralita, řeč a čtení, grafomotorika atd. Psychologické poradenství je prováděno rodinnými poradnami a krizovými centry pro zdravé lidi v životní krizi. Psychoterapie je zvládání psychických problémů psychologickými prostředky. Posuzování psychické způsobilosti je častou činností lékařských zařízení (Votava, 2003).

73

Jesenský (2000) uvádí pojem psychorehabilitace, který se užívá v souvislosti s komprehenzivní rehabilitací. Pod tímto pojmem se rozumí používání psychického ovlivňování jedince, které může mít individuální či skupinovou formu. V procesu rehabilitace zaujímá své nezastupitelné místo při vyrovnávání s vadou či onemocněním, v rozvoji motivací, vůle a postojů jedince k rehabilitaci, k životu či k práci. Psychorehabilitace proto tvoří jeden z prostředků všech čtyř základních složek ucelené rehabilitace. Podle Jankovského (2006) není psychorehabilitace záležitostí jen osoby s postižením, ale celé její rodiny. Reminiscenční terapie je aktivizační metoda, která využívá vzpomínek a jejich vybavování prostřednictvím různých podnětů. Vychází ze skutečnosti, že i v poměrně pokročilé fázi demence zůstává dlouhodobá paměť poměrně zachována a je možné s ní pracovat (Hátlová, Suchá, 2005). Obrázek č. 3: Kognitivní rehabilitace (www.parkinson-cz.net)

V rámci kognitivní rehabilitace u osob s demencí by část cvičení, podle Hátlové a Suché (2005), měla být zaměřena na trénink dlouhodobé paměti, která bývá u těchto

osob

dlouho

zachována.

U

krátkodobé paměti, kde je porušena výbavnost i vštípivost, má procvičování význam spíše u osob v počáteční fázi demence. Do kognitivní rehabilitace může být zařazen i nácvik orientace v realitě. Je vhodné tento trénink provádět v malé skupině, nevyzývat k činnosti účastníky jednotlivě, aby nebyli traumatizováni případným neúspěchem. Trénink by měl být volen formou hry, aby nevypadal jako „zkoušení“. Je nutné zvolit vždy takovou úroveň, jakou jsou schopni účastníci zvládnout.

Animoterapie Animoterapii (pet-terapii) definují Hátlová a Suchá (2005) jako asistovanou psychoterapii pomocí zvířecích miláčků. Jedná se nejčastěji o canisterapii (působení psů), či hipoterapii (působení koňů), ale v animoterapii lze využít jakékoliv zvíře, které je danému jedinci příjemné a s nímž dokáže navázat vizuální i taktilní kontakt (Votava, 2003). Toto působení komplexně ovlivňuje funkce lidského organismu: má výrazně pozitivní účinky na psychiku nejen lidí postižených demencí (působí na snížení deprese 74

a úzkosti, ovlivňuje vyšší nervovou činnost, zejména stimuluje společenské chování a zlepšuje komunikaci), ale i na fyziologické funkce (dochází k mírnému poklesu krevního tlaku a ke zpomalení srdeční činnosti) (Hátlová, Suchá, 2005). Živé zvíře člověku poskytuje společnost. Je zdrojem mazlení a projevů oddanosti, důvodem radosti, tématem rozhovoru a příležitostí k pohybu a hrám. Votava (2003) uvádí, že je prokázán snížený výskyt a rozsah depresí při pravidelných návštěvách a krátkodobém kontaktu se zvířetem. Člověk, který chová zvíře, za něj přebírá plnou zodpovědnost. Zvíře je na něj odkázáno, je na něm závislé, což zvyšuje sebevědomí a sebeúctu chovatele. S domácími zvířaty je vždy možné komunikovat, jsou také častým předmětem rozhovoru s ostatními lidmi. Chovaná zvířata mají antidepresivní účinek, protože dokáží člověka milovat. Přítomnost zvířat v domovech pro osoby se zdravotním postižením a v domovech pro seniory zmírňuje také potíže s adaptačním stresem nově příchozích klientů. Ty klienty, kteří v zařízení pobývají dlouhodobě, motivují zvířata k aktivnímu způsobu života, z toho důvodu je zde sociální klima méně napjaté. Zlepšuje se především komunikace uzavřené komunity klientů s vnějším světem. Veškeré dění se odpoutává od minulosti do přítomnosti a orientuje se na budoucnost. Zvířata mohou být využívána také jako témata v arteterapii a při další zájmové činnosti (Nerandžič, 2006). Canisterapie využívá působení psů bez speciálního výcviku i psů vycvičených. Votava (2003) upozorňuje na tři druhy profesionálně vycvičených psů: vodící pes, který je využíván zrakově postiženými klienty, pes partner, který svému pánovi pomáhá při sebeobslužných činnostech (např. zvedne minci, přinese telefon, potravinu z ledničky, přivolá výtah, otevře dveře, ukládá do košíku určené zboží) a terapeutický pes, který zvládá plnění základních povelů poslušnosti (přivolání, posazení), trpělivě snáší dotyky a dokáže upozornit na nestandardní chování osoby se zdravotním postižením. Canisterapie má významné léčebné účinky: rozvíjí hrubou a jemnou motoriku, podněcuje k verbální i neverbální komunikaci, rozvíjí orientaci v prostoru a čase, pomáhá při nácviku koncentrace a paměti, rozvíjí sociální cítění, poznávání a složku citovou, působí také v rovině rozvoje motoriky s atributem rehabilitační práce, v polohování a v relaxaci, na druhou stranu ale tam, kde je to třeba, psi podněcují ke hře a k pohybu a zároveň mají velký vliv na psychiku a přispívají k duševní rovnováze a motivaci (www.canisterapie.cz).

75

Obrázek č. 4: Canisterapie (www.canisterapie.cz)

Tato forma terapie také poskytuje příležitost k sociální interakci, k setkávání obyvatel např. domova pro seniory. Prostřednictvím psa dochází ke sbližování osob ve skupině. Už pouhá přítomnost zvířete mění atmosféru a přispívá

k pozitivnímu

naladění

klientů,

usnadňuje komunikaci. Psi mnohem snáze vstupují do kontaktu s klientem než terapeut, nemají problém se získáváním důvěry klienta. Pes se chová přirozeně, nic nehraje, nic nepředstírá. Canisterapie potlačuje negativní emoce vznikající vlivem nečinnosti. Zcela nenásilnou formou dokáže v jedinci vzbudit zájem chodit na procházky za účelem hry se zvířetem, venčení atd. Zvíře na klienta neklade přílišné nároky, které se mohou objevovat stran rodinných příslušníků i jiných a on už je nezvládá plnit. Zvířecí očekávání jsou velice prostá. Jedinec tak může získat pocit sebejistoty, že se dokázal o zvíře postarat. Mezi terapeutické aktivity spojené s procvičováním jemné motoriky patří např. házení aportu, hlazení psa, česání a kartáčování, připnutí vodítka, nasazení obojku atd. (Velemínský, 2007). Volšická (in Mojžíšová, Kalinová, 2004) popisuje metodiku canisterapie uplatňovanou při terapii osob s Parkinsonovou nemocí. Využívá tzv. polohování, tedy metodu, kdy pes i klient leží v těsném fyzickém kontaktu na měkké podložce. Pes dokonale opisuje tvary těla klienta a dochází tak k prohřívání např. zkrácených svalů kolem páteře, jejich uvolnění a zmírnění bolesti. Canisterapie může přispět ke zlepšení celkového zdravotního stavu nejen u osob s Parkinsonovou nemocí ve smyslu kladného oživení stavu hybného systému, psychického stavu a sociálních kontaktů.

Felinoterapie je léčebné využití koček. Tato zvířata pomáhají zmírnit adaptační stres nově příchozích klientů do domovů pro seniory či jiných zařízení, díky jejich vlivu se upravují hodnoty krevního tlaku a srdeční frekvence, dochází ke zmírnění napětí a stresu. Kočky často prohřívají ruce a dotyk se srstí přináší hmatové stimuly, příjemné prožitky, uvolnění i zklidnění. U starších lidí se stimulují paměťové funkce, je povzbuzována jemná motorika rukou, a to zejména po mozkové mrtvici či jiných neurologických onemocněních. Ačkoliv jsou kočky méně náročné na chov než psi, hrozí v tomto případě nákaza některými onemocněními, která kočky přenášejí (Nerandžič, 2006; Velemínský, 2007). 76

Hiporehabilitace je moderní rehabilitační metoda s komplexním bio-psychosociálním působením na lidský organismus (přenášením pohybu koňského hřbetu na lidské tělo dochází ke stimulaci centrálního nervového systému; přejímání motorického pohybu ovlivňuje svalový tonus a zdokonaluje pohyb člověka v prostoru). Tato komplexní metoda se dělí do následujících čtyř oblastí: hipoterapie, léčebné pedagogicko-psychologické ježdění, sport handicapovaných a rekondiční ježdění (www.hipoterapie.cz). Základními principy hipoterapie je sloučení fyzioterapie a psychoterapie, které působí na klienta zároveň. Principem fyzioterapeutického působení je koňský hřbet, který při každém kroku koně vytváří složitý trojrozměrný pohyb (skládá se z pohybu nahoru a dolů, vpřed a vzad a do stran) v rytmických kmitech, které prostupují svalstvem v plné šíři. Aby se člověk na koni udržel, je nucen se těmto pohybům podvědomě podvolovat, což předpokládá

plynulou

pohybovou

koordinaci.

Vlivem

pohybu

koně

dochází

k mimovolnému zapojování reflexů pro rovnováhu, které vedou ke zlepšení držení těla a hlavy. Výsledkem hipoterapie je zlepšení koordinace pohybů, rovnováhy, zpevněný svalový korzet trupu. Dále se objevují facilitační prvky ve formě taktilních podnětů vznikajících třením o srst koně, hlazením, dotýkáním. Působí také tělesná teplota koně (37,5 - 38,5° C), která kladně ovlivňuje spasticitu a svalovou činnost vůbec. Významné je v hipoterapii psychoterapeutické působení. Při kontaktu s koněm vzniká atmosféra s pozitivním emočním nábojem. Klient nabývá jistoty a sebevědomí, protože pomocí koně dokáže to, co by sám mnohdy nedokázal. Přítomnost koně přispívá ke zlepšení kontroly chování, adaptačních schopností na nové situace a koncentrace pozornosti (Votava, 2003). Hipoterapie bývá indikována u neurologických onemocnění (roztroušená skleróza, degenerativní nervová onemocnění atd.), u ortopedických onemocnění (skoliozy, svalové dysbalance atd.), a rovněž v kategorii interního lékařství (kardiovaskulární onemocnění, astma bronchiale, obezita atd.). U jedince dochází ke zlepšení koordinace pohybu, k facilitaci posturoreflexních mechanismů, normalizaci svalového tonusu, narušení patologických stereotypů, ke zlepšení rovnováhy, k úpravě svalové dysbalance a pohybové symetrie, ke stimulačnímu působení na tvorbu a obnovu měkkých i tvrdých tkání, k posílení kardiovaskulárního systému, ke stimulaci dýchacího svalstva. Těchto pokroků je dosaženo ve spolupráci s klientem a hlavně jeho kladným vztahem ke cvičení (www.hipoterapie.cz).

77

Muzikoterapie Termínem muzikoterapie označujeme terapeutické metody, ve kterých je dominantní hudba. Využívá hudby, rytmu, zvuků, tónů, zpěvu, a to často v návaznosti na pohyb či výtvarnou tvorbu. Léčebným prostředkem může být jak vytváření hudby a podílení se na ní, tak i její poslech, vnímání, či jiné kreativní zpracování. Muzikoterapie využívá verbální i neverbální prostředky. Verbalizovat je možno zpěvem, rytmizací slov, výkřiky či šeptem. Neverbálně lze pracovat s hudbou, rytmem i zvuky. Různé části těla rezonují s jinými zvuky a tóny. Pomocí těchto tónů lze pracovat na uvolňování napětí v těchto částech či na jejich stimulaci. Zpěv a práce s dechem má velký vliv na další tělesné a psychické procesy. Hudba může působit relaxačně, dráždivě či stimulovat energii. V neposlední řadě je hudba, rytmus a zvuky prostředkem vzájemné komunikace a exprese vnitřních světů (Votava, 2003). Podobně podle Franioka (in Pipeková, Vítková, 2001) může být hudba využita jako stimulátor aktivity, k uklidnění, k odstranění či zmírnění agrese, k odstranění napětí. Muzikoterapie má příznivý vliv na spoustu mechanismů v těle. Významně pomáhá při zlepšování dechové kapacity jak zpěvem, tak i hrou na dechové nástroje. Vede k posílení koncentrace, pozornosti i paměti. Může pomoci v rozvoji mezilidské komunikace, neverbální i verbální, pomáhá při zvládání emocí, popř. může emoce ventilovat. Hraje důležitou roli v rozvoji rytmu, který je důležitý při nácviku správné techniky chůze a pohybu vůbec. Muzikoterapie skupinového charakteru zásadně usnadňuje socializaci a v neposlední řadě pomáhá jedinci získat nadhled nad vlastní situací, odreagovat se od problému a naučit se relaxovat (Votava, 2003). Z hlediska účasti klienta lze tuto formu terapie dělit na aktivní a pasivní. Zatímco při pasivní muzikoterapii se osoba snaží odkrýt dosud potlačované city, při aktivních technikách je klient vybízen k přímé spolupráci. Z hlediska počtu příjemců lze muzikoterapii dále dělit na autoterapii a heteroterapii, která může být individuální, skupinová (8-15 osob), příp. hromadná (nad 15 osob) (Franiok in Pipeková, Vítková, 2001). Při terapii se využívá buď prosté zpívání písní za doprovodu hudebního nástroje (příp. se mohou klienti sami doprovázet na Orffovy nebo jiné rytmické nástroje - dřívka, bubínky, tamburíny, činely, triangly, zvonečky, rolničky, zvonkohry, xylofony, metalofony atd.) nebo bez něj (před hraním na nástroj hrajeme na vlastní tělo - tleskání, luskání,

78

dupání), nebo pouze poslech hudby (vnímat emocionalitu, nechat na sebe hudbu působit) (Hátlová, Suchá, 2005; Votava, 2003). Hudba je účinný prostředek v léčbě neurologických onemocnění u dospělých osob. Musí však být poměrně přesně indikována a musí odpovídat situaci pacienta (např. osobám se spasmy nevyhovuje hudba plná napětí) (Franiok in Pipeková, Vítková, 2001). „Dobré výsledky užití receptivní muzikoterapie se ukazují u klientů s dysartrií, u nichž užití této terapeutické metody stabilizuje svalový tonus a tím napomáhá dechovým i artikulačním cvičením. Stejný efekt je u afázií. V terapii afázie je patrný posun od nespecifických intervenčních postupů k více diferencovanějším a specifickým technikám, např. terapie na blokování perseverací a melodicko-intonační terapie. U nás jsou známé postupy využívající melodii k reedukaci komunikačních schopností“ (Čecháčková in Škodová, Jedlička et al., 2003, s. 171). Zajímavostí je to, že i lidé v určitém stupni afázie, kteří mají při běžné řeči často výpadky, kdy si nemohou vzpomenout na určité slovo, jsou schopni vybavit si celé texty písní (Hátlová, Suchá, 2005; Votava, 2003). Podněcuje-li

hudba

k

pohybovým

aktivitám,

dochází

ke

spontánnímu

rehabilitačnímu účinku. Takto lze využít hudebně terapeutické programy i při nejrůznějších chorobách, jako je například Parkinsonova nemoc, při kterých pacienti ztrácí kontrolu nad psychickou a fyzickou pohyblivostí. I zde se uplatňuje působení hudby melodie, harmonie a rytmu. Dochází k probuzení pohyblivosti, postupnému získání zkušeností s pohybem, orientací, sebedůvěrou, jakož i k zlepšení kvality života (Grun, DillSchmolders, Greulich, 2008). U velmi těžce postižených osob se častěji využívá individuální forma terapie. Používají se rezonační nástroje, které jsou přikládány k dlaním, ploskám nohou, zádům atd. Terapeut vyhledává jakýkoli komunikační kanál, dle principu bazální stimulace (Gerlichová, 2008). Muzikoterapeutické cíle u osob v terminálním stádiu onemocnění představují spíše paliativní než kurativní péči. Poskytují tělesnou i psychická relaxaci, pomoc při usínání, posílení vnímání reality, vyjádření vědomých i nevědomých pocitů, usnadnění komunikace s klientem, podporu pozitivního vztahu k sobě, vlastnímu životu a prostředí, příležitosti stát se členem nějaké sociální skupiny, posílení vztahů s rodinou a přáteli sdílením společných hudebních zkušeností, smysluplné využití volného času, odvrácení pozornosti od nemoci, prozkoumávání spirituálních záležitostí, retrospekci životních událostí

79

prostřednictvím asociací a vzpomínek spojených s hudbou. Terapeut také vytváří most k životu klienta před propuknutím choroby (Kantor, 2008).

Tanečně-pohybová terapie „Americká asociace pro taneční / pohybovou terapii tuto terapii definuje jako psychoterapeutické využití pohybu v procesu, který působí na zlepšení emoční, kognitivní, sociální i fyzické integrace člověka. V taneční a pohybové terapii je tanec chápán jako terapeutický pohyb. Estetická stránka zde ustupuje do pozadí a naopak se zdůrazňují faktory psychické (schopnost neverbální komunikace, zlepšení emotivity atd.), fyzické (zlepšení koordinace pohybu, nárůst celkové síly, rovnováha apod.) i sociální (vytvoření prostředí pro komunikaci ve skupině)“ (Veleta, Holmerová in Hátlová, Suchá, 2005, s. 2829). Pohybové aktivity doprovázení hudbou podporují a rozvíjejí rozsah pohybů, senzomotorickou koordinaci, svalovou sílu, vytrvalost, respiraci, svalovou relaxaci a kreativní vyjadřování pohybem. Hudební rytmus dodává pohybům strukturu a usnadňuje pohybové vyjádření (důležitý prvek terapie u osob s Parkinsonovou nemocí). Pozitivně působí při terapii různých neurologických poruch. Rytmické komponenty hudby pomáhají zvýšit motivaci, zájem a prožitek z pohybu a hudby. S imobilními klienty lze provádět tanec a pohybovou improvizaci i na vozíku (www.muzikoterapie.cz). Tanečně pohybová terapie si klade za cíl umožnit člověku jasnější vnímání a orientaci ve vztazích, vztah k sobě samému ve smyslu porozumění a přijetí sebe sama, možnost činit volby a jednat v rámci otevřeného vyjadřování sebe sama. Dále tyto aktivity usilují o dosažení emoční a fyzické integrace jedince, realistického vnímání své vnitřní představy o těle, obohacení pohybového repertoáru atd. (Čížková, 2005).

Arteterapie „Arteterapie je léčebný postup, který využívá výtvarného projevu jako hlavního prostředku poznání a ovlivnění lidské psychiky a mezilidských vztahů. Někdy bývá přiřazována k psychoterapii a jejím jednotlivým směrům, jindy je pojímána jako svébytný obor. Obvykle se rozlišují dva základní proudy, a to terapie uměním, v níž se klade důraz na léčebný potenciál tvůrčí činnosti samotné a artpsychoterapie, kde výtvory a prožitky z procesu tvorby jsou dále psychoterapeuticky zpracovávány. Jako terapeutická metoda se arteterapie začala cíleně využívat ve 30. až 40. letech dvacátého století v návaznosti na rozvoj psychoanalýzy a dalších psychoterapeutických směrů. Průkopníky arteterapie byli 80

většinou výtvarníci, kteří prošli psychoterapií a hledali možnosti propojení výtvarného působení s psychoterapeutickými postupy a jejich uplatnění v léčbě (např. M. Naumburgová, C. Lewis, E. Kramerová a další). V roce 1994 vznikla Česká arteterapeutická asociace, jako samostatné profesní sdružení“ (www.arteterapie.cz). Arteterapie receptivní je vnímání uměleckého díla s určitým terapeutickým záměrem. Cílem je dokonalejší pochopení vlastního nitra, poznávání pocitů jiných lidí. Umělecké dílo při vnímání divákem vyžaduje divákovu spolupráci, „vcítění“. Divák do něj tedy promítá své vlastní emoce. Arteterapie produktivní představuje použití konkrétních tvůrčích činností (kresby, malby, modelování) nebo intermediálních aktivit (ŠickováFabrici, 2002). Cíle, jež si arteterapie klade, lze dělit na individuální a sociální. K individuálním cílům patří uvolnění, sebeprožívání a sebevnímání, vizuální a verbální organizace zážitků, přiměřené sebehodnocení, růst osobní svobody a motivace, nadhled atd. Mezi sociálními cíli uvádí autorka vnímání a přijetí druhých lidí, vyjádření uznání jejich hodnoty, navázání kontaktů, zapojení do skupiny a kooperace, komunikace, společné řešení problémů, konfrontace zkušeností druhých, vytváření sociální podpory atd. (Šicková-Fabrici, 2002). V populaci seniorů je arteterapie aplikována při cvičení krátkodobé paměti, pro posílení vědomí vlastní hodnoty, jako pomůcka rehabilitace jemné motoriky. Pomáhá seniorům v přizpůsobení nové životní situaci, poklesu fyzických sil, ztrátě zdraví (ŠickováFabrici, 2002). Arteterapie je zvláště vhodná pro osoby postižené afázií, neboť je pro ně často jedinou možností, jak komunikovat s okolím. Využitím tvůrčí práce lze mezi terapeutem a klientem navázat tzv. kreativní dialog. Tím je možné v terapii dosáhnout rovnocennosti mezi oběma osobami, která je pro vývoj terapeutického vztahu velmi důležitá. Klient tak ztrácí strach vstoupit do komunikace s ostatními (Lippertová-Grünerová, 2005). Od arteterapie je důležité odlišovat artefiletiku, při které nejde o léčbu (terapii), ale spíše o výtvarný zážitek - jedná se tedy o expresivní výchovu. Člověku je poskytnuta příležitost k odhalení svých vlastních psychických možností, dostává prostor nalézat své místo, postoje a poslání ve společnosti (Jankovský, 2006).

4.2 Sociální rehabilitace Sociální rehabilitace je podle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, „soubor specifických činností směřujících k dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti osob, a to rozvojem jejich specifických schopností a dovedností, posilováním návyků a 81

nácvikem výkonu běžných, pro samostatný život nezbytných činností alternativním způsobem využívajícím zachovaných schopností, potenciálů a kompetencí. Sociální rehabilitace se poskytuje formou terénních a ambulantních služeb, nebo formou pobytových služeb poskytovaných v centrech sociálně rehabilitačních služeb“. Je-li poskytována formou terénních a ambulantních služeb, obsahuje nácvik dovedností pro zvládání péče o vlastní osobu, soběstačnosti a dalších činností vedoucích k sociálnímu začlenění, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti, pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. Je-li tato služba poskytovaná formou pobytových služeb v centrech sociálně rehabilitačních služeb, obsahuje vedle základních činností, uvedených výše, tyto základní činnosti: poskytnutí ubytování, poskytnutí stravy, pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu. Sociální rehabilitace podle Jesenského (2000) vychází z poznatků o rozvoji osobnosti, resocializace a enkulturace. Usiluje o rozvoj schopností jedince, o prevenci či odstranění defektivity v rozvoji osobnosti a o prevenci vzniku či odstranění handicapů v jeho společenském začlenění a kulturním rozvoji. Vytváří tak předpoklady samostatnosti a nezávislosti, integrace i pracovního uplatnění jedince. Ve svém působení využívá především prostředky speciálně pedagogické a psychologické, zčásti také prostředky sociální práce. Podle Votavy (2003) je sociální rehabilitace proces, při němž zdravotně postižená osoba dosahuje maximální možné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosažení nejvyššího stupně sociální integrace. Sociální integraci je třeba chápat jako snahu o to, aby všechny osoby se zdravotním postižením byly přijímány jako součást společnosti. Základní společenskou jednotkou je rodina, a proto je významným cílem sociální rehabilitace podporovat rodinu a vnitrorodinné vztahy. Samostatnost a soběstačnost spočívá především ve schopnosti zdravotně postižené osoby rozhodovat o vlastním životě, dosahovat zvolených cílů. Tato osoba má být schopna uplatňovat svá práva, naplňovat své potřeby a prosazovat své zájmy (Votava, 2003). Podle Jankovského (2006) je úkolem sociální rehabilitace to, aby byl člověk s postižením schopen své postižení, nemoc přijmout a v maximální míře se integrovat do společnosti. Tím je zachována optimální kvalita jeho života, a to vede k jeho životní spokojenosti. Sociální rehabilitace se podle Votavy (2003) z určité části překrývá se systémem sociálních služeb, které jsou řízeny Ministerstvem práce a sociálních věcí (MPSV). Ty jsou zaměřeny především na ochranu tzv. zranitelných skupin obyvatel, k nimž kromě osob 82

s těžkým zdravotním postižením patří např. i lidé staří, drogově závislí či etnické minority. Největší část sociálních služeb je uskutečňována v Domovech pro osoby se zdravotním postižením (ÚSP), které jsou zaměřeny na péči o klienty podle typu postižení a podle věku. Dalším programem sociální péče je pečovatelská služba, která zajišťuje některé základní úkony (nákup, donášku obědů). Dále pak ambulantní domy sociální péče, zaměřené hlavně na staré osamělé osoby. Významným programem sociální péče je také poradenství (sociální, právní, psychologické). Systém sociálních služeb je do značné míry ovlivněn transformací sociální sféry na základě novelizace zákona o sociálních službách (zákon 108/2006 Sb., účinný od 1. ledna 2007), který představuje výraznou změnu právního stavu v oblasti sociální rehabilitace a upravuje nabídku sociálních služeb a jejich finanční zabezpečení. Tímto zákonem byla přijata mj. nová kategorizace sociálních služeb, které jsou nyní děleny na sociální poradenství, služby sociální péče (služby pečovatelské - např. osobní asistence, pečovatelská služba, odlehčovací služba, centra denních služeb, domovy pro osoby se zdravotním postižením, podpora samostatného bydlení, chráněné bydlení atd.) a služby sociální prevence (služby usnadňující sociální integraci - např. sociálně terapeutické dílny, krizová centra, tlumočnické služby atd.). Všechny tyto služby jsou v zákonu definovány (zákon 108/2006 Sb.; vyhl. č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách). Podle zákona o sociálních službách má „každá osoba nárok na bezplatné poskytnutí základního sociálního poradenství o možnostech řešení nepříznivé sociální situace nebo jejího předcházení. Rozsah a forma pomoci podpory poskytnuté prostřednictvím sociálních služeb musí zachovávat lidskou důstojnost osob. Pomoc musí vycházet z individuálně určených potřeb osob, musí působit na osoby aktivně, podporovat rozvoj jejich samostatnosti, motivovat je k takovým činnostem, které nevedou k dlouhodobému setrvání nebo prohlubování nepříznivé sociální situace a posilovat jejich sociální začleňování. Sociální služby musí být poskytovány v zájmu osob a v náležité kvalitě takovými způsoby, aby bylo vždy důsledně zajištěno dodržování lidských práv a základních svobod osob.“ (zákon č. 108/2006 Sb.). Na sociální rehabilitaci se podle Votavy (2003) podílejí také občanská sdružení a charitativní organizace, které mají dlouhou tradici při některých církvích a zabývají se péčí o zdravotně postižené. Příkladem je Charita při církvi katolické, Diakonie při církvi evangelické. Dále existují nadace a veřejně prospěšné společnosti. Jejich cílem je

83

shromažďovat finance a cíleně jich využívat ke zlepšení kvality života zdravotně postižených osob. Kvalita života osob s postižením je však velice závislá také na jejich spokojenosti v manželství a rodinném životě (Jankovský, 2006).

4.3 Pracovní rehabilitace Pracovní rehabilitaci upravuje zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti (§ 69). Je zde definována jako souvislá činnost zaměřená na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením, kterou na základě její žádosti zabezpečují úřady práce a hradí náklady s ní spojené. Zahrnuje poradenskou činnost zaměřenou na volbu povolání, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání, zprostředkování, udržení a změnu povolání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti. Pracovní rehabilitace podle Jesenského (2000) navazuje na výsledky léčebné i sociální rehabilitace. Uplatňuje se hlavně u handicapovaných v pracovně produktivním věku. Usiluje o rozvoj specifických vědomostí, schopností, dovedností a návyků potřebných ve zvolené profesi. Ve svém působení využívá hlavně prostředků pedagogických, ergonomicko-technologických, zčásti i léčebných a psychologických. Aplikuje se v zařízeních práce a sociálního zabezpečení, školství, v občanských sdruženích či v systémech ochraňované práce handicapovaných. Podle zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, mají osoby se zdravotním postižením právo na pracovní rehabilitaci. Ta je zabezpečována úřadem práce ve spolupráci s pracovně rehabilitačními středisky nebo může být na základě písemné dohody pověřena zabezpečením pracovní rehabilitace jiná právnická nebo fyzická osoba. Úřad práce ve spolupráci s osobou se zdravotním postižením sestaví individuální plán pracovní rehabilitace s ohledem na její zdravotní způsobilost, schopnost vykonávat soustavné zaměstnání s ohledem na situaci na trhu práce; přitom vychází z vyjádření odborné pracovní skupiny. Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví obsah individuálního plánu pracovní rehabilitace, druhy nákladů spojených s prováděním pracovní rehabilitace a způsob jejich úhrady. Zákon o zaměstnanosti definuje osoby se zdravotním postižením pro účely zaměstnanosti takto: I. osoby plně invalidní (osoby s těžším zdravotním postižením) II. osoby částečně invalidní 84

III. osoby zdravotně znevýhodněné (osoby, které mají zachovánu schopnost vykonávat soustavné zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, ale jejich schopnosti být nebo zůstat pracovně začleněni, vykonávat dosavadní povolání nebo využít dosavadní kvalifikaci nebo kvalifikaci získat jsou podstatně omezeny z důvodu jejich dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu). Vzhledem k tématickému zaměření rigorózní práce na seniorský věk však nelze v této souvislosti hovořit o pracovní rehabilitaci jako takové.

4.4 Pedagogická rehabilitace „Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout u osob se zdravotním postižením co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace, podpořit tak jejich samostatnost a aktivní zapojení do všech obvyklých aktivit společenského života a prostřednictvím výchovy a vzdělávání posilovat harmonické soužití všech členů společnosti. Za součást pedagogické rehabilitace bychom měli pokládat i pomoc, kterou osoba se zdravotním postižením potřebuje k tomu, aby dosáhla běžných forem vzdělání“ (Votava, 2003, s. 123). V oblasti pedagogické rehabilitace jsou hlavními erudovanými odborníky speciální pedagogové (Votava, 2003). Jesenský (2000) uvádí, že pedagogická rehabilitace splývá se speciální pedagogikou a není legislativně samostatně podchycena. Podle Jesenského (2000) již nové koncepce speciální pedagogiky nepočítají ve svém působení pouze s výchovou a vzdělávání dětí a mládeže, ale nyní již všech věkových kategorií handicapovaných. Názorným způsobem tuto problematiku vysvětluje Mühlpachr (2004, s. 11). „Definujeme-li pedagogiku jako obecnou vědu o výchově a vzdělávání, pak pedagogika se zabývá dětmi a mládeží, andragogika dospělými a gerontopedagogika seniory. Pro všechny tři pedagogické subsystémy lze použít zastřešující pojem antropopedagogika. Takto profilované pojetí pedagogiky seniorů je však v tomto smyslu překonané. Lze v určitých momentech uvažovat o výchovném působení na staré lidi, o sebevýchově a sebevzdělávání, o celoživotním vzdělávání, o učícím se jedinci, o vzdělávaném jedinci v průběhu celého života, tedy v dimenzích andragogiky, jejíž součástí gerontopedagogika je, nelze však výchovně vzdělávací aktivity (různého druhu) vyčleňovat z kontextu širšího pojetí“. Školský zákon (zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání) uvádí v § 2 právo každého vzdělávat se po dobu celého života při vědomí spoluodpovědnosti za své vzdělávání s cílem rozvoje osobnosti člověka, 85

který tak bude vybaven poznávacími a sociálními způsobilostmi, mravními a duchovními hodnotami pro osobní a občanský život, výkon povolání nebo pracovní činnosti, získávání informací a učení se v průběhu celého života. Výchova a vzdělávání se nezaměřují pouze na rozvoj osobnosti, chápou osobnost v jejích sociálních a kulturních, příp. i pracovních vztazích. V rehabilitaci člověka se získanou vadou či onemocněním (tj. s přerušením kontinuity jeho normálního vývoje) jde pochopitelně také o jeho socializaci, enkulturaci a pracovní zařazení (Jesenský, 2000). Podle

Mühlpachra

(2004)

výzkumy

potvrzují,

že

vzdělávací

aktivity

v postproduktivním věku přispívají k pocitu důstojnosti a životního uspokojení, k sociální integraci i k fyzickému a duševnímu zdraví. Mohou dále zlepšit orientaci v nových životních situacích a schopnost samostatnosti. Současný životní styl a systém komplexní péče o seniory se podílejí na prodlužování lidského věku a tím i fáze tzv. čtvrtého věku (tj. věku závislosti, kde specializovaná intervence mající charakter péče, pomoci a podpory bude nezbytně nutná). Jesenský (2000) se zabývá problematikou komprehenzivní gerontagogiky handicapovaných (KGH), kterou lze vztáhnout i na oblast zdravotně postižených osob. Podle něj je významné, že z hlediska specifických potřeb handicapovaného geronta jsou perspektivní potřeby, které se prohlubují v oblasti rehabilitačně emancipační, preventivně integrační a sociálně zdravotní. Z těchto hledisek je potřeba přistupovat k paradigmatům současné KGH. Významu nabývá převážně paradigma somatopatologicko-zdravotní (holistické chápání člověka, zajištění zdravotní péče), humánně enkulturačně rehabilitační (sociální interakce), legislativně podpůrné (kodifikace práv handicapovaných osob), technologicko reedukační a kompenzační (kompenzace postižených funkcí). Zvláštní význam zde má paradigma sociálně institucionální a paradigma specifik kvalit života handicapovaného geronta. KGH podle Jesenského (2000) analyzuje současné teorie gerontologů a postojové i hodnotové orientace gerontů laiků. Odhaluje falešné a zakrývající koncepty, destruující vážnou úlohu handicapovaného člověka ve stáří, vede jej od „mít“ k „být“. Jedním úkolem je obnovit u tohoto jedince víru v dobro v období, kdy se blíží konec jeho žití, ukázat mu, že v tomto období má ještě vrcholnou šanci zhodnotit pozitiva i negativa svého celoživotního měření k prokázání významu vlastního života převzetím odpovědnosti za správné a odmítnutí nesprávného. KGH tedy „představuje vědu, která studuje, zkoumá, systematizuje a vykládá poznatky o procesech usměrňování a rozvíjení aktivit geronta, jeho hodnotových orientací, poznatků kompenzačních i reedukačních schopností, 86

dovedností a návyků vztahujících se k specifickým aktivitám a potřebám života, k rolím a statusu handicapovaného geronta, jeho společenského kulturního, technického přírodního prostředí (Jesenský, 2000, s. 275). Důraz je přitom kladen na smysluplnost a cílevědomost těchto procesů, na aktivní podíl samotného handicapovaného geronta, na utváření efektivity těchto procesů a na dovedné skloubení intencionálních a funkčních postupů a prostředků (Jesenský, 2000).

Ucelená rehabilitace je interdisciplinární obor, který lze chápat jako včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení jedinců se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků. Všechny čtyři složky komplexní rehabilitační péče na sebe úzce navazují a mají své opodstatněné místo nejen v terapii neurologických onemocnění s cílem dosažení optimální kvality života. V právním řádu České republiky není systém komplexní rehabilitace dosud nijak zakotven. Zatím existují pouze právní úpravy jednotlivých oblastí této rehabilitace. Léčebná rehabilitace je součástí zdravotní péče a k jejím prostředkům patří vedle farmakoterapie hlavně fyzioterapie a ergoterapie, na které navazují další, jako např. logopedie, animoterapie, muzikoterapie, arteterapie atd. Sociální rehabilitace je upravována zákonem o sociálních službách a jejím cílem je dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti díky rozvoji specifických schopností a dovedností běžných pro samostatný život. Pracovní rehabilitace je řízena zákonem o zaměstnanosti a jedná se o činnost zaměřenou na získání a udržení vhodného zaměstnání. Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout u osob se zdravotním postižením co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace a podpořit tak jejich aktivní zapojení do společenského života. V souladu se školským zákonem se jedná o celoživotní proces.

87

5. KOMPARACE PÉČE O SENIORY S NEUROLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM VE VYBRANÝCH EVROPSKÝCH ZEMÍCH Všechny vyspělé evropské země jsou konfrontovány s neustále se zvyšujícím počtem osob postižených degenerativním onemocněním v seniorském věku, ať už se jedná o Alzheimerovu nemoc, jiný typ demence, nebo např. Parkinsonovu nemoc. Stěžejním v péči o takto nemocné osoby není pouze správná diagnostika a indikace medicínské léčby, ale stejně tak je důležité zajištění komplexní péče v průběhu dlouhodobého onemocnění. Jedná se o choroby, jejichž důsledky nepostihují pouze samotné nemocné osoby, ale mají přímý dopad také na osoby blízké, na rodinné příslušníky, pro které představuje péče o takto nemocné osoby každodenní zátěž. Je zřejmé, že tyto blízké osoby v péči o nemocného nemohou zcela nahradit profesionálové v paliativní péči. Ať už je jejich práce jakkoliv důležitá a profesionální, péči blízkých osob v rodinném prostředí se nikdy nevyrovná. Studie shrnutá v této kapitole byla realizována v rámci výzkumu financovaného Evropskou unií v letech 1997-1998. Práce se zabývala kvalitou života a ekonomickou situací osob pečujících o nemocné Alzheimerovou nemocí a jinými demencemi v osmi evropských zemích: Německo, Anglie, Belgie, Dánsko, Francie, Portugalsko, Španělsko a Švédsko. Výzkum vycházel z faktu, že s prodlužováním délky života se vyspělá civilizace čím dál více setkává s degenerativními nemocemi v seniorském věku a je zajímavé srovnat systém sociální péče o takto nemocné osoby v různých evropských zemích. Tato péče stále spočívá hlavně v rukou příbuzných - partnerů a dětí nemocných. Pozornost by tedy měla být věnována také jejich kvalitě života, v níž se odráží úspěchy péče o dlouhodobě nemocné seniory (Joël, M-E.; Cozette, E. 2002).

5.1 Systém péče o seniory v Německu Zařízení pro seniory V institucích sociální péče se nachází pouhých 5 % osob starších 65 let, přičemž je zde absolutní převaha žen (79 %). V roce 1994 se na území Německa nacházelo 8332 zařízení, jejichž pojetí péče je velice různorodé. Velký důraz je kladen na péči v domácím prostředí. Pečující osoby tedy přicházejí za nemocným, ne nemocný za nimi. Vedle domovů sociální péče existují také penziony pro seniory (Seniorenheime), které jsou určeny mladším a soběstačnějším osobám. Dále můžeme zmínit tzv. chráněné bydlení 88

(Betreutes Wohnen), které se nachází na půli cesty mezi klasickým institucionálním zařízením a péči v rodinném prostředí. Jejich cílem je zajistit co nejdelší autonomii nemocných seniorů. Domy s pečovatelskou službou (Pflegeheime) jsou určeny seniorům nesoběstačným, péče však není striktně medicínského charakteru, převažuje péče sociální. Osoby trpící demencí v Německu nacházejí péči v několika zařízeních různého charakteru. Už několik let jsou domovy důchodců a domovy sociální péče konfrontovány se zvyšujícím se počtem takto postižených klientů, aniž by na tuto situaci byly dobře připraveny. Uvádí se, že 40 až 50 % osob v některých z těchto zařízení se zde nachází z důvodu rozvíjející se demence. Instituce jsou kritizovány jednak pro nedostatek odborníků kvalifikovaných v této oblasti, jednak také pro „terapeutický nihilismus“, který vládne ve většině zařízení konfrontovaných s přijímáním této klientely a který se projevuje pouhým střežením nemocných. Každopádně převážná většina dementních osob (80 %) zůstává v domácím prostředí, v péči rodiny, kde jsou podporovány terapeuty, kteří sem za nimi občas přicházejí. Domácí péče Udržování starších osob v domácím prostředím se stalo velice populárním od roku 1970, kdy na požadavek těchto osob vznikla služba profesionální pomoci a péče v domácnosti (Sozialstationen). Tyto služby nabízejí jak sociální, tak i zdravotnickou pomoc a vznikají buď z iniciativy velkých organizací privátní sociální péče (Wohlfahrtsverbände), nebo pod správou jednotlivých měst, což je vzácnější. V dnešní době existuje více podobných sdružení zajišťujících tyto služby (církevní organizace, občanská sdružení). Podpůrné služby Zastřešují všechny služby, které poskytují denní i noční péči, dočasné ubytování aj. dlouhodobě nemocným seniorům. Geronto-sociální politika přikládá těmto službám velkou váhu, neboť výrazně podporují rodiny nemocných seniorů a péči o tyto osoby v domácím prostředí.

Noční stacionáře Fungují od večerních hodin do rána a jsou určeny hlavně osobám žijícím v rodinném prostředí, které trpí poruchami spánku. Umožňují tak odpočinek pečujícím osobám v nočních hodinách. Tato zařízení však nejsou hojně rozšířena a využívána. 89

Denní stacionáře Tato centra jsou zřizována samostatně nebo pod jiným zařízením se stálou péčí a jsou určena víceméně autonomním osobám, ať už žijícím samostatně či s rodinou. Zajišťují také dopravu do stacionáře včetně kontroly bytu před jeho opuštěním. Denní program sestává ze tří jídel, relaxačních i činnostních aktivit, případně fyzioterapie, ergoterapie aj.

Denní zdravotní kliniky Kliniky jsou zřizovány pod správou nemocnic a na rozdíl od denních stacionářů je zde poskytována zdravotní péče kvalifikovaným lékařským a zdravotnickým personálem. Podmínkou přijetí klienta je jeho samostatnost, osoby s demencí jsou tedy z těchto služeb vyloučeny. Nejčastější klientelu tvoří osoby po cévních mozkových příhodách.

Denní geronto-psychiatrická centra Jsou určena primárně osobám s demencí a jejich cílem je rehabilitační péče o tyto jedince. Kvalitní individuální (průměrně se zde nachází 3,8 klientů na 1 terapeuta) péče a psycho-sociální terapie je zde poskytována kvalifikovaným personálem. Denní aktivity jsou závislé na aktuálních potřebách a přáních klientů. Mají zde možnost provádět skupinové aktivizující činnosti jako např. trénink paměti, kognitivních schopností, fyzioterapii, muzikoterapii, taneční terapii aj. Některé osoby se např. mohou podílet na přípravě pokrmů. Důležité však je, aby rodina klienta dokázala spolupracovat se zařízením a sledovala stejný terapeutický cíl, jako personál centra. Tyto instituce opět významně pomáhají pečujícím blízkým osobám.

Dočasné ubytování Nabízejí konstantní krátkodobou péči osobám, které to aktuálně vyžadují a nemohou žít samostatně (např. posthospitalizační péče; onemocnění, která nevyžadují hospitalizaci; osoby, jejichž rodinní příslušníci jsou dočasně indisponováni).

Nově zřizovaná zařízení Hlavním cílem zařízení pečujících o osoby postižené demencí je zajistit jim vhodné životní podmínky bez utrpení a respekt vůči osobnosti nemocného. Klienti žijí v jednotkách čítajících 7 až 35 osob v závislosti na fázi onemocnění a jeho projevech. Tato zařízení jsou připravena na postupnou degeneraci stavu klientů, případné agresivní chování 90

atd. Budovy těchto zařízení jsou vhodně architektonicky uspořádány a terapeutické aktivity jsou poskytovány v závislosti na individuálních potřebách a přáních klientů. Pozornost je soustředěna na jejich verbální komunikaci, která se u osob v pokročilejších stádiích onemocnění mění na komunikaci neverbální s využitím alternativních systémů, aby tak bylo předcházeno sociální exkluzi, pocitům odcizení. Systém péče o tyto osoby se v Německu inspiruje bohatšími zkušenostmi Francie, Holandska a Švédska. Instituce často narážely na nedostatek kvalifikovaného profesionálu v této péči. Personálu se dostávalo pouze minimum vzdělání v oblasti gerontologie, geriatrie a gerontopsychiatrie. Na počátku 90. let 20. století vzniklo první regionální centrum v Kasselu zaměřené na další vzdělávání osob pracujících v oblasti péče o seniory. Další podobné centrum vzniklo záhy v Baden-Württembergu a povinností budoucích pracovníků v této oblasti se stala povinná praxe v některém z podobných zařízení. Zdravotní a sociálně-zdravotní personál „Gerontologický

ošetřovatel“

(Altenpfleger)

zaujímá

nejdůležitější

roli

v administraci péče o osoby v seniorském věku závislé na péči druhých. Úroveň vzdělání gerontologických pečovatelů je nízká, i když jsou konfrontováni se situací, která vyžaduje schopnosti i profesionální přístup. Výzkum provedený u absolventů v prvním roce vykonávání jejich praxe ukázal, že tyto mezery ve vzdělání jsou hlavní příčinou jejich nespokojenosti. 71 % z nich se cítilo nedostatečně připraveno v oblasti gerontopsychiatrie. Alarmující je již skutečnost, že třetina osob připravujících se na výkon svého budoucího povolání již v prvním ročníku studií přiznalo, že po několika letech pravděpodobně opustí svoji profesi a také to jedna čtvrtina z nich do dvanácti měsíců po ukončení svého vzdělání udělala (35 % z nich z důvodu psychického i fyzického vyčerpání, zatímco svou finanční situace charakterizovali jako uspokojivou). Všechny osoby pečující o seniory ve stádiu demence jsou vystaveny těžké zkoušce. Jejich práce vyžaduje hodně pochopení, empatie, trpělivosti a také hodně času, což je často v rozporu se skutečnými možnostmi - nedostatek času a personálu, stres a také nedostatek znalostí. Stres, kterému jsou tyto pomáhající profese vystaveny, je častou příčinou syndromu vyhoření (Joël, M-E.; Cozette, E. 2002).

91

5.2 Systém péče o seniory ve Francii V roce 1994 představovaly osoby starší 65 let 14,7 %, osoby starší 75 let 6,1 % a osoby starší 85 let 1,8 % celkové populace ve Francii. Předpokládá se, že poměr osob starších 75 let se do roku 2040 zdvojnásobí a poměr osob starších 85 se zvýší až 4krát. Stárnutí populace způsobuje také zvýšený výskyt demencí. Francouzský systém péče o seniory je charakteristický množstvím aktérů na poli gerontologie a jejich slabou koordinací, ať už jde o úroveň služeb těmto osobám či o jejich financování. Ve Francii, stejně jako v ostatních evropských zemích, existují tři možnosti sociální péče o postižené osoby v seniorském věku. První z nich je rodina, která zůstává hlavním místem péče, dále se jedná o podpůrné služby v domácí péči a také o institucionální péči. Osoby postižené demencí jsou ve Francii zaopatřovány stejným způsobem jako jiní senioři závislí na péči druhých. Zařízení specializovaná na péči o osoby s demencí jsou zde pouhou výjimkou. Podobně jako v ostatních evropských zemích žije převážná většina seniorů ve Francii v domácnosti se svými rodinnými příslušníky. Hlavními důvody k rozhodnutí odchodu těchto osob z domova do některého ze zařízení jsou věk, malá frekvence styku s rodinou a zhoršování kognitivních schopností. Jedinci postiženi demencí jsou nejčastěji přijímáni v zařízeních určených péči o nesoběstačné jako jsou domovy pro seniory a domovy pro osoby se zdravotním postižením. Zařízení specializovaná na péči o dementní osoby mohou být dělena na dvě kategorie: jednou z nich jsou instituce, které se rozhodly reagovat na aktuální potřebu společnosti a přijímají osoby s Alzheimerovou nemocí na dobu několika hodin denně nebo na celý den. Tento typ institucí vyhovuje hlavně osobám v prvním stádiu onemocnění. Dalším typem jsou zařízení zřizována speciálně pro tyto osoby - „Cantou“ (aktivizační centra o kapacitě asi 12 osob zaměřená na co nejdelší udržení samostatnosti klientů při výkonu domácích prací, hygieny atd., velký důraz je kladen na spolupráci rodin klientů). První toto zařízení bylo zřízeno v roce 1977 a bylo následováno několika dalšími. Osoby s psychiatrickým onemocněním mají ve Francii následující možnosti: nejčastěji využívaný domov pro seniory s oddělením zdravotní péče (včetně Cantou), centrum dlouhodobé péče, hospic, domov pro seniory bez oddělení zdravotní péče, penzion a nejméně využívané centrum krátkodobé péče.

92

Samostatné domovy důchodců Jedná se o zařízení pro seniory poskytující množství služeb jako je společné ubytování, strava a různorodé činnosti. Velké množství těchto zařízení se rozhodlo zde vybudovat oddělení zdravotní péče, což jim umožňuje přijímat určitý počet osob seniorského věku závislých na péči jiných. Tato oddělení přijímají v 50 % případů osoby postižené demencí. Cantou mohou být zřizovány samostatně nebo jako součást jiného zařízení se zdravotní péčí. Stejně tak existují denní centra Cantou v rámci domovů pro seniory. Dalším podobným zařízením pro péči o nesamostatné osoby jsou MAPAD (maisons d’accueil pour personnes dépendantes) a MARPA (maisons d’accueil rurales pour personnes âgées).

Organizace pomoci v domácí péči Stejně jako v Německu, i francouzský sociální systém upřednostňuje život nemocných osob v seniorském věku v domácí péči ve společnosti rodinných příslušníků. V roce 1981 vznikly tzv. SSIAD (služba zdravotní péče v domácnosti). Tyto existují pod nemocnicemi nebo jsou zřizovány občanskými sdruženími. Vedle zdravotních služeb existují také služby jiné, např. dovoz jídla, denní i noční společníci, aktivizace v domácnosti atd.

Rezidence k přechodnému pobytu Tato zařízení umožňují krátkodobě odlehčit práci rodině nebo přípravu a adaptaci osoby s demencí na stálý pobyt v některém ze zařízení. Pomáhají také osobám žijícím osamoceně překonávat momentální těžké životní situace (zimní období, období rekonvalescence…).

Denní stacionáře Hlavním jejich cílem je resocializace seniorů, pomoc rodinám na pokraji sil před vyčerpáním, nabídka služby na půli cesty mezi domácím prostředím a stálým kolektivním zařízením. Ve Francii existují dva typy těchto stacionářů. Osoba s demencí zde může pobývat s ostatními klienty bez specifikace diagnózy, nebo je zařízení specializováno a přijímá pouze osoby s diagnózou demence.

93

Denní geriatrické centrum Příklad - Denní geriatrické centrum Michel Philibert Centrum bylo založeno v roce 1992 a přijímá 15 osob denně. Klientelu tvoří asi 40 rodin týdně, přičemž nemocní jsou přijímáni jednou až dvakrát týdně, podle doporučení lékaře. Klienty vyzvedává auto v místě jejich domova a sváží je do centra. V centru jsou poskytovány aktivizační terapie jako je trénink paměti, ergoterapie, psychosociální terapie (Joël, M-E.; Cozette, E. 2002).

5.3 Systém péče o seniory ve Švédsku Po mnoho let zde byl pojem péče o seniory prakticky synonymem institucionální péče. V porovnání s ostatními severskými zeměmi byla situace ve Švédsku výjimečná. Investice do institucionální péče představovala dvě třetiny všech finančních zdrojů věnovaných péči o seniory. V roce 1996 ve Švédsku žilo 8 % seniorů starších 65 let v různých institucích (domovy zdravotní péče, geriatrická centra, domovy pro seniory, penziony pro seniory). Nelze opomenout, že většina gerontů zůstává ve svém domácím prostředí - 41 % osob starších 65 let a 50 % osob starších 80 let. Tyto statistiky tak situují Švédsko na 1. místo v zemích OECD v této oblasti. Podle zákona o sociálních službách však tato zařízení musí být k dispozici osobám, které již nejsou schopny samostatného života v domácnostech. Od roku 1992 jsou tyto instituce pod správou měst a nejčastěji se jedná o penziony pro seniory, domovy pro seniory a zařízení lékařské péče. V průběhu posledních 20 let vznikají také „group livings“ (terapeutická zařízení) pro osoby postižené demencí. Jejich cílem je poskytnout těmto lidem doplňující nebo alternativní péči k té, která je poskytována v jiných zařízeních. Vzhledem k závažnosti postižení se jedná o respitní péči. Péče je zajišťována v menších jednotkách, jejichž vybavení musí být maximálně přizpůsobeno potřebám těchto osob. Personál je pečlivě vybírán a intenzivně připravován pro tuto práci, všichni procházejí nezbytným školením. Každá jednotka péče je nezávislá a personál má tak plnou odpovědnost za organizaci péče. Klienti trpí nejčastěji Alzheimerovou nemocí, ale určité procento tvoří také osoby s jinou diagnózou. Tento typ zařízení je ve Švédsku považován za rovnocennou alternativu zdravotnických zařízení v péči o osoby v terminálním stádiu demence. Denní program je organizován tak, aby přirozeným způsobem kopíroval každodenní aktivity klientů v domácím prostředí. Za pomoci personálu zde klienti

94

připravují jídlo, perou prádlo, uklízejí svůj pokoj vybavený vlastním nábytkem, chodí na nákupy, čtou, sledují televizi. Občas odjíždí celá jednotka na společný výlet. Osoby postižené demencí mají ve Švédsku tyto tři základní možnosti:


domácí péči, denní centra




group livings




institucionální

péči:

geriatricko-psychiatrická

oddělení

v léčebnách,

nemocnicích. Ve Švédku existuje dlouhá tradice integrace seniorů s demencí mezi ostatní seniory odkázané na pomoc druhých. Tyto osoby ve většině případů žijí v klasických zařízeních, avšak minimálně jedna třetina těchto seniorů zůstává v domácí péči rodinných příslušníků (neformální péče) nebo v domácí péči odborníků (formální péče). Švédsko je dnes zemí, která se těší nejvyššímu procentu deinstitucionalizace na světě. V roce 1992 žilo pouhých 8 % seniorů nad 65 let v některých ze zařízení zdravotní nebo sociální péče (vysoké procento těchto osob však tvoří senioři postiženi demencí). Tato tendence bývá vysvětlována neustále se zdokonalujícími úspěchy lékařské vědy a také vzrůstajícím počtem nových forem služeb a terapie těmto osobám. Vedle zařízení pro seniory, která jsou pod správou měst, působí ve Švédsku také privátní sektor péče o osoby v seniorském věku závislé na pomoci druhých. Dnes reprezentuje 9 % všech zařízení věnujících péči těmto lidem. Jedná se hlavně o občanská sdružení a neziskové společnosti. Za zmínku stojí také soukromé iniciativy jako např. ta královny Silvie, která se rozhodla podpořit péči o osoby s demencí poté, co její matka podobnému onemocnění podlehla, a zřídila tak centra vzdělávání personálu pečujícího o seniory s demencí - Silviiny domy.

Organizace domácí péče Základním principem řídícím péči o seniory je ponechat každému možnost žít ve svém domácím prostředí tak dlouho, dokud to jeho stav dovoluje. Snížení počtu osob přijatých do institucionální péče lze interpretovat jako výsledek této politiky. Většina seniorů (92 %) žije ve Švédsku v domácím prostředí. Zdravotní stav těchto osob ale vyžaduje jisté architektonické úpravy bytů tak, aby byl život v tomto prostředí možný a bezpečný. Švédská města a obce zajišťují tyto úpravy bezplatně, nebo na ně z velké části přispívají. Služby domácí péče zajišťují seniorům vedle samotné pečovatelské služby také asistenci při výkonu těchto prací: úklid, nákupy, zajišťování stravy, praní prádla, osobní 95

hygiena. Tyto služby jsou zajišťovány 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Výše poplatků za tyto služby se odvíjí od doby průběhu a pravidelnosti této péče, ale také od příjmu a finanční situace jedinců. Vedle těchto služeb existují další podobné programy poskytující péči seniorům. Většinou jsou nabízeny služby jako je pedikúra, kadeřnictví, dovoz nákupu, odklízení sněhu. Část těchto služeb je organizována denními centry (dagcenter), která mohou existovat samostatně nebo jako součást domovů důchodců. V kompetenci obcí a měst je dále poskytnutí technické podpory v domácnosti (např. instalace madel, vibračních zvonků atd.), jejíž finanční zajištění je závislé na posudku fyzioterapeuta, ergoterapeuta atd. Švédsko věnuje stále větší podíl prostředků péči o seniory. Služby domácí zdravotní péče (hemsjukvård) vznikly v 70. a 80. letech minulého století. Počet pečovatelek, zdravotních sester, ale také terapeutů a lékařů, navštěvujících tyto osoby v domácím prostředí, neustále roste. Domácí péče je koordinována tzv. caremanagerem, sociálním pracovníkem, absolventem speciálního vzdělávání, který je kompetentní pro identifikaci potřeb a nezbytných intervencí dané klientely. Od roku 1990 zde existují také tzv. dementia nurses, zdravotní sestry, které zajišťují zdravotní péči v rodině klienta.

Denní centra Denní centra jsou místem, kde se senioři setkávají, poznávají, jedí, mohou se zde podílet na skupinových aktivitách, nebo využívat možností ergoterapie. Poskytují také terapie určené osobám s demencí a umožňují tak odpočinek jejich rodinným příslušníkům. Centra jsou zařízením sociální péče a není v jejich kompetenci poskytovat péči zdravotnickou. Tato centra spadala dříve pod správu měst a obcí, dnes jsou velice často organizována samotnými seniory, kteří si tak mohou sami determinovat orientaci a formu aktivit dle svých zájmů a potřeb. Činnost

center

podporuje

služba

speciální

dopravy

(färdtjänst)

určená

handicapovaným osobám a seniorům, kteří nejsou schopni využívat hromadné dopravy. Tato služba je zajišťována automobily vybavenými speciálním technickým zařízením dopravu

96

Organizace pro seniory Asi 50 % všech důchodců se aktivně podílí členstvím v některé z organizací pro seniory. Díky tomuto hojnému počtu mají tyto organizace důležité slovo nejen v oblasti správy a rozpočtu jednotlivých obcí (kde se nacházejí zastupitelé pro práva seniorů), ale také v politickém vedení státu. Švédská asociace demence (Demensförbundet) byla založena v roce 1984 a spadá pod Evropskou Alzheimerovskou asociaci. Jejím cílem je pomoc osobám s demencí a jejich rodinám, osvěta v oblasti demence a možností terapie, poskytnutí plnohodnotné diagnostiky a následné nezbytné terapie dementním osobám, stimulace psychologického, sociologického a zdravotnického výzkumu v oblasti demence (Joël, M-E.; Cozette, E. 2002).

5.4 Zdravotní a sociální služby pro seniory v České republice Péči o jedince se zdravotním postižením v dospělém a seniorském věku v České republice zajišťují dva resorty, a to resort Ministerstva práce a sociálních věcí a resort Ministerstva zdravotnictví. Zdravotní služby (Jarošová, 2006)


geriatrická ambulance,




geriatrické oddělení,




zařízení následné péče (rehabilitační a doléčovací oddělení),




ošetřovatelské oddělení,




hospice,




geriatrické denní centrum,




domácí péče.

Sociální služby (zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)


centra denních služeb,




denní stacionáře,




týdenní stacionáře,




domovy pro osoby se zdravotním postižením,




domovy pro seniory,




domovy se zvláštním režimem,




chráněné bydlení,




sociálně terapeutické dílny,




centra sociálně rehabilitačních služeb. 97

Domácí péče představuje jeden z nejrychleji se rozvíjejících sektorů zdravotnictví. Péče o seniora v domácím prostředí přispívá mimo jiné k psychické pohodě jeho samotného i jeho rodiny, což hraje významnou úlohu v procesu uzdravování. Na domácí péči má vliv také spousta jiných faktorů, a to: demografické stárnutí, sociální politika a ekonomický tlak státu, tendence k deinstitucionalizaci, neziskový sektor atd.

S neustálým prodlužováním délky života se vyspělá civilizace čím dál více setkává s degenerativními nemocemi v seniorském věku a péče o tyto jedince se stává společenským problémem. Cílem kapitoly je komparace systému sociální a zdravotní péče o seniory nejen s těmito chorobami v Německu, Francii, Švédsku a České republice. Systém sociálních služeb v České republice je do značné míry ovlivněn transformací sociální sféry na základě novelizace zákona o sociálních službách.

98

6. UCELENÁ REHABILITACE V TERAPII NEUROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V SENIORSKÉM VĚKU Empirický výzkum předložené rigorózní práce je zaměřen na probematiku ucelené rehabilitace coby významného prvku aktivizace v terapii osob postižených nejčastěji se vyskytujícími neurologickými onemocněními v seniorském věku. Tato studie navazuje na diplomovou práci autorky s názvem Logopedická intervence u osob s diagnózou Alzheimerova a Parkinsonova nemoc, ve které bylo zahájeno řešení dané problematiky.

6.1 Cíle a metodologie výzkumu Cíle výzkumu Dominantním cílem výzkumu je analýza reálných možností péče rezidenčních zařízení, neziskových organizací a rodin o osoby s vybraným neurologickým onemocněním v seniorském věku.

Parciální cíle:


Zhodnocení subjektivní potřeby a vyhledávání možností aktivizace ze strany seniorů s vybraným neurologickým onemocněním.




Prokázání potřeby a přínosu různých forem terapií v pojetí ucelené rehabilitace u seniorů postižených neurologickým onemocněním.




Zhodnocení významu neziskových organizací v životě zdravotně postižených osob.

Pro výzkumné šetření byly v souladu s cíli výzkumu stanoveny následující hypotézy:

H1: Respondenti s vyšším dosaženým vzděláním využívají větší množství zdrojů pro získání informací o onemocnění a o možnostech terapie svého onemocnění než respondenti s nižším dosaženým vzděláním.

H2: Respondenti žijící v zařízeních zdravotní a sociální péče mají větší možnosti aktivizace než osoby žijící v rodinném prostředí.

99

H3: Frekvence a rozsah využití aktivizačních terapií respondentů sdružujících se v rámci neziskových organizací je vyšší než frekvence a rozsah využití terapií respondentů nesdružujících se v rámci těchto organizací.

H4: Respondenti s diagnózou Parkinsonova nemoc vyhledávají více možností aktivizace než respondenti po cévních mozkových příhodách.

H5: Možnost logopedické intervence je u osob v seniorském věku poskytována výrazně méně než možnost rehabilitačního cvičení.

Metodologie výzkumu Výzkum byl zpracován statistickou procedurou, má povahu kvantitativního šetření s kvalitativními prvky a byl realizován za využití dominantní techniky dotazníku. Vzhledem k charakteru respondentů a povaze jejich onemocnění nebyli tito jedinci často schopni vyplnit dotazník samostatně, ve většině případů byl tedy veden standardizovaný rozhovor s dalším využitím techniky záznamového archu a pozorování. Dotazník obsahoval 22 otázek, z toho 10 otázek uzavřených, 7 otázek polouzavřených a 5 otázek otevřených. Šest otázek zjišťovalo demografické údaje respondentů, pět otázek bylo zaměřeno na charakteristiku daného onemocnění, sedm otázek se zabývalo možností využití a samotným využitím aktivizačních terapií a ostatní byly zaměřeny na členství v neziskových organizacích a na organizaci volného času v závislosti na onemocnění (dotazník je součástí přílohy rigorózní práce). Zpracování výsledků výzkumného šetření proběhlo metodou univariační a bivariační analýzy v programu Microsoft Excel.

6.2 Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumné šetření bylo realizováno ve třech domovech pro seniory, jedné léčebně dlouhodobě nemocných a v domácím prostředí respondentů, kteří nežijí v žádném z rezidenčních zařízení.

100

Graf č. 1: Zastoupení diagnóz

RS 5%

AN 5%

PN 58%

CMP 30%

EPI 2%

Na výzkumu se podílelo 64 respondentů. Náhodný vzorek sestává z 39 žen a 25 mužů. Z toho se jedná o 38 (58 %) respondentů s diagnózou Parkinsonova nemoc, 19 (30 %) respondentů postižených cévní mozkovou příhodou, 3 osoby (5 %) s diagnózou Alzheimerova nemoc v počátečním stádiu, 3 osoby (5 %) s roztroušenou sklerózou mozkomíšní a 1 osobu (2 %) s epilepsií. Zatímco u mužů je dominantně zastoupena diagnóza Parkinsonovy nemoci (88 %), u žen je téměř rovnocenně přítomna diagnóza cévní mozkové příhody (43 %) a Parkinsonovy nemoci (41 %). Vzhledem k těmto údajům a k nedostatečnému zastoupení respondentů s ostatními typy neurologických onemocnění budou výsledky šetření primárně zohledňovat tyto dvě diagnózy. Graf č. 2 : Délka onemocnění PN

CMP

7 a více let 16% 0-1 rok 37%

1-3 roky 11% 4-6 let 13%

4-6 let 11%

7 a více let 76%

1-3 roky 36%

Délka onemocnění respondentů uvádějících diagnózu cévní mozkové příhody se

101

pohybuje převážně v raném stádiu do 3 let (73 %; 0-1 rok 37 %, 1-3 roky 36 %), u respondentů s Parkinsonovou nemocí je nejvíce zastoupena délka nad 7 let od diagnostikování onemocnění (76 %). Graf č. 3: Věkové rozložení respondentů

76 - 80 let 20%

71 - 75 let 22%

43 - 50 let 5%

66 - 70 let 8% 61 - 65 let 9%

51 - 60 let 16% 86 - 91 let 11%

81 - 85 let 9%

Největší zastoupení podle věkového rozložení respondentů tvoří osoby ve věkovém rozmezí 75-80 let, překvapivě početnou skupinou jsou respondenti mezi 86 a 91 lety. Zajímavý je podíl osob od 43 do 60 let, které svým věkem nezapadají do seniorského věku, avšak vzhledem k velkému zastoupení byly taktéž zahrnuty do výsledků tohoto výzkumného šetření.

102

Graf č. 4: Zastoupení respondentů podle počtu obyvatel

10 - 50 tis. obyvatel 3% 50 - 100 tis. obyvatel 5%

nad 100 tis. obyvatel 48%

do 10 tis. obyvatel 44%

Jde-li o původ zkoumaného vzorku, 48 % respondentů žije ve velkoměstech nad 100 tis. obyvatel (Praha, Brno, Ostrava), druhou početnou skupinu tvoří 44 % respondentů, kteří žijí v obcích do 10 tis. obyvatel (Příbor, Odry, Bílovec aj.). Graf č. 5: Zastoupení respondentů podle typu bydliště

Sám / Sama 6% LDN 8% Domácí péče 50%

Domov pro seniory 36%

50 % respondentů žije v péči rodinných příslušníků (většinou se jedná o partnera), 44 % respondentů žije v rezidenčních zařízeních, zbytek tvoří osoby žijící v domácím prostředí bez přítomnosti rodiny či blízkých.

103

Graf č. 6: Zastoupení diagnóz u respondentů žijících v domácí péči

RS 6%

AN 3%

PN 91%

Většinu respondentů (91 %) žijících v domácí péči tvořily osoby s diagnózou Parkinsonova nemoc. Tento fakt je dán především skutečností, že respondenti byli získáváni ve spolupráci se Společností Parkinson, neziskovou organizací poskytující služby především těmto osobám. Zajímavostí však je, že aktivit organizovaných touto organizací se účastní také osoby s jinými diagnózami, a to z důvodu lepší dostupnosti či sociálních vztahů. Osoby po cévních mozkových příhodách, které jsou ve výzkumu taktéž hojně zastoupeny, však ve vzorku respondentů žijících v domácí péči nefigurují vůbec.

Graf č. 7: Zastoupení diagnóz u respondentů žijících v domovech pro seniory

AN 9%

PN 17% EPI 4%

CMP 70%

Respondenti s diagnózou CMP tvoří většinu obyvatel domovů pro seniory i léčeben dlouhodobě nemocných. V náhodném vzorku představuje tato skupina osob 70 % respondentů. Dále je zde zastoupena Parkinsonova nemoc, a to ze 17 %, Alzheimerova nemoc z 9 % a vzorek zastoupených epileptiků je bohužel minimální.

104

Graf č. 8: Typ bydliště respondentů dle zastoupených diagnóz 100%

90%

80%

70%

60% Sám / Sama LDN

50%

Domov pro seniory Domácí péče

40%

30%

20%

10%

0% AN

CMP

EPI

PN

RS

Zaměříme-li se na zastoupení jednotlivých diagnóz zkoumaného vzorku dle místa bydliště, zjistíme, že 76 % respondentů s Parkinsonovou nemocí žije v domácí péči své rodiny a pouhých 13 % se nachází v rezidenčních zařízeních. Tato skutečnost je dána faktem, že vzorek respondentů byl získáván převážně prostřednictvím Společnosti Parkinson, která sdružuje 79 % všech respondentů s diagnózou Parkinsonova nemoc. Zajímavý je poznatek, že nikdo z respondentů žijících v domovech pro seniory či léčebnách dlouhodobě nemocných se v této organizaci nesdružuje a většina ani neví o její existenci. Pokud jde o respondenty s cévní mozkovou příhodou, 84 % z nich žije v domovech pro seniory a 16 % v léčebně dlouhodobě nemocných.

105

6.3 Vlastní šetření Graf č. 9: Zdroje informací o onemocnění

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zdravotnický personál

Sdělovací prostředky

Neziskové organizace

Odborná literatura

Rodina, přátelé

Nejčastějším zdrojem informací o onemocnění je, dle předpokladu, lékař či zdravotnický personál v rezidenčních zařízeních (tuto možnost uvedlo 95 % respondentů). Sdělovacích prostředků a služeb neziskových organizací shodně využívá k získávání poznatků o svém onemocnění 36 % respondentů, odbornou literaturu 28 %. 23 % osob ze zkoumaného vzorku také využívá informací zprostředkovaných svými blízkými. Graf č.10: Zdroje získávání informací v závislosti na dosažném vzdělání 100% 90% 80% 70%

Zdravotní personál

60%

Sdělovací prostředky

50%

Neziskové organizace

40%

Odborná literatura

30%

Rodina, přátelé

20% 10% 0% Základní

Střední bez maturity Střední s maturitou

Vysokoškolské

Sledujeme-li zdroje získávání informací o onemocnění a o možnostech jeho terapie v závislosti na dosaženém vzdělání, zjistíme, že zdroje se se zvyšujícím se vzděláním nemění, roste však poměr respondentů, kteří se o svém onemocnění informují. Téměř všichni respondenti bez výjimky získávají informace prostřednictvím ošetřujícího lékaře či 106

zdravotního personálu, se zvyšujícím se vzděláním roste informovanost prostřednictvím sdělovacích prostředků (internet, televize), neziskových organizací (informační časopis, schůze) a odborné literatury. Graf č. 11: Zdroje získávání informací v závislosti na typu péče 100% 90% 80% 70% 60%

Domácí péče Rezidenční zařízení

50% 40% 30% 20% 10% 0% Zdravotní personál

Sdělovací Neziskové prostředky organizace

Odborná literatura

Rodina, přátelé

Z grafu číslo 11 je patrné, že osoby žijící v domácí péči mají větší zájem informovat se o svém onemocnění, než osoby žijící v rezidenčních zařízeních. Respondenti žijící v domovech pro seniory nebo v léčebnách dlouhodobě nemocných uvedli, že veškeré informace o své diagnóze jim poskytne lékař či personál zařízení, zatímco oslovené osoby žijící ve svém domácím prostředí hojně využívají i dalších informačních zdrojů, jako jsou sdělovací prostředky, odborná literatura, časopis neziskových organizací či zkušenosti rodinných příslušníků a známých.

Otázka terapií byla zkoumána na třech úrovních, a to: má-li respondent informace o možnosti využití daného typu terapie ve svém okolí; využívá-li aktivně danou terapii; a zda by využíval terapii, kdyby tato možnost existovala. Výsledky zobrazuje graf č. 12.

107

Graf č. 12: Terapie 100% 90% 80% 70% 60%

Dostupné ter.

50%

Využívané ter.

40%

Požadované ter.

30% 20% 10%

R

eh ab i

li t ač ní

cv Fy ič en zi ká í ln ít er ap ie Er go te ra pi e Lo go pe di e Ar te te ra pi M e uz ik ot er ap ie An im ot er Tr pi én e in k pa m ět Ji i né ak tiv Žá ity dn é ak tiv ity

0%

Výsledek prokázal vysoké procento dostupnosti rehabilitačního cvičení (91 %), využíváno je však v pouhých 66 % případů. Vzhledem k dostupnosti této terapie neexistuje výrazná odchylka mezi jejím aktivním využitím a požadavkem možnosti jejího využití. V odpovědích respondentů se v této oblasti objevuje coby překážka využití neochota zdravotnického personálu v domovech pro seniory zapojovat do tohoto typu terapie méně hybné klienty, ač by jim to paradoxně velmi prospělo, nebo ztížená možnost transportu do místa realizace cvičení taktéž u osob s horším stavem hybnosti. Jen mizivá část respondentů využívá možnosti příchodu terapeuta za klientem do jeho domácího prostředí, kterou nabízejí např. neziskové organizace. 41 % respondentů dále uvádí možnost využití prvků kognitivní terapie - tréninku paměti. Tuto aktivitu však využívá pouhých 23 % respondentů, 30 % osob zkoumaného vzorku vnímá trénink paměti jako subjektivně žádoucí formu terapie. Prvky ergoterapie jsou zaváděny do aktivizačních programů ve všech zkoumaných rezidenčních zařízeních, možnost využití uvedlo 39 % respondentů. Aktivně je však ergoterapie využívána pouze 9 % respondentů. Za zmínku stojí také logopedie. Ačkoliv je prokázán příznivý vliv této terapie u všech sledovaných diagnóz, možnost využití logopedie uvedlo pouhých 25 % respondentů, přičemž je využívána 14 % dotazovaných osob, z toho 21 % respondentů z kategorie Parkinsonova nemoc a 5 % z kategorie CMP. Zarážející je fakt, že logopedii by rádo využívalo pouhých 19 % dotazovaných osob. Z dalších typů terapií bývá dostupná a využívána fyzikální terapie coby jeden z prostředku fyzioterapie, muzikoterapie nebo jiné aktivity, např. jóga či kuželky, aerobik, stolní hry. 6 % dotazovaných nevyužívá žádných aktivit. Rozhovory 108

s respondenty prokázaly, že velké množství dotazovaných si není vědomo existence a možnosti využití některých typů terapií a často ani nejeví zájem o jakoukoliv možnost aktivizace. Graf č. 13: Možnosti poskytované aktivizace v institucionální a domácí péči 100% 90% 80% 70% 60%

Rezidenční zařízení

50%

Domácí péče

40% 30% 20% 10%

t iv ak

ak Žá

dn

Jin

é

é

k in én

it y

it y t iv

ět m pa

ot Tr

Fy

Re

ha

i

e pi er

pi im An

uz

Ar

iko

te

te

te

ra

ra

pe

e

pi e

di

e go Lo

M

z ik

Er

ál ní

go

te

te

ra

ra

pi

pi

e

í en v ič íc čn l it a bi

e

0%

Možnosti aktivizace osob žijících ve zkoumaných rezidenčních zařízeních jsou výrazně vyšší než možnosti osob v domácí péči. Paradoxně se však ukazuje, že tyto možnosti jsou v rezidenčních zařízeních využívány méně než v domácí péči (viz graf č. 4). Z grafu je zřejmé, že logopedická intervence není ve zkoumaných zařízeních nabízena a osoby žijící v těchto zařízeních si nejsou vědomy možnosti využití této terapie mimo tuto instituci. Graf č. 14: Využití poskytované aktivizace v rezidenčních zařízeních a v domácí péči 100% 90% 80% 70% 60% 50%

Rezidenční zařízení Domácí péče

40% 30% 20% 10%

109

Žá

dn

é

ak

ak

tiv

tiv ity

ity

i ět

ink Tr én

J in é

pa

m

er p m

ot

ra An i

uz M

ie

pie

e pi

ik o te

ra te

Ar te

Lo g

op

ed

ie

ap ie ot er

ie er ap

Er g

ít áln

Fy z ik

Re

ha

bi

li ta

čn í

cv ič

en

í

0%

Bylo prokázáno, že respondenti žijící v rezidenčních zařízeních jsou pasivnější a využívají mnohem méně možností aktivizace, které se jim nabízejí. 28 % těchto osob nevyvíjí žádnou aktivitu, 47 % z nich se podílí na rehabilitačním cvičení, to ale často pouze z iniciace personálu zařízení. Existuje-li v domovech aktivita s prvky tréninku paměti, participuje zde 17 % dotazovaných, u logopedie se jedná o pouhá 3 %. Osoby žijící v domácí péči, které vyhledávají možnost rehabilitačního cvičení jsou v našem výzkumném vzorku zastoupeny 93 %, logopedické intervence pod vedením odborníka využívá 32 % dotazovaných, podobně tréninku paměti využívá 32 % respondentů. Nečinnost je zde zastoupena 25 %. Vzhledem k zastoupení diagnóz v jednotlivých typech péče lze říci, že aktivizace osob s CMP odpovídá výsledkům zohledňujícím využití terapií v rezidenčních zařízeních, stejně tak aktivizace osob s Parkinsonovou nemocí odpovídá výsledkům využití terapií osobami v domácí péči. Graf č. 15: Využití terapií v závislosti na členství v neziskových organizacích

80% 70% 60% 50% Neziskové organizace 40%

Jiné

30% 20% 10%

it y t iv ak

ak Žá

dn

é

é Jin

k in én Tr

it y

m pa

ot im

t iv

ět

i

e er

pi ra te An

iko uz M

pi

e

pi e ra te te

Ar

go

pe

ap Lo

go

te r

ra Er

te ln í

di

ie

e pi

ní če vi ká zi

čn

íc Fy

l i ta bi Re

ha

e

0%

Graf zohledňující poměr respondentů účastnících se možností aktivizačních terapií v závislosti na členství v neziskových organizacích (v našem případě se jedná pouze o Společnost Parkinson) ukazuje, že osoby využívající služeb organizací jsou významně aktivnější než osoby, které se v rámci těchto organizací nesdružují. Tato skutečnost opět potvrzuje hypotézu, že činnost neziskových organizací výrazně zvyšuje aktivizaci zdravotně postižených osob. 110

Respondenti shledávají největší přínos v absolvování skupinových terapií, a to převážně z důvodu funkčního zlepšení hybnosti, ale také z důvodu psychické pohody v závislosti na setkávání se s osobami, které prožívají podobné problémy, o které se tímto mohou podělit. Osoby s Parkinsonovou nemocí sdružující se v rámci Společnosti Parkinson také oceňují možnost přípravy na další stádia svého onemocnění díky kontaktu s lidmi se stejnou diagnózou. Lze tedy konstatovat, že členství v neziskových organizacích má příznivý vliv na navazování či udržování sociálních vazeb osob s určitým typem postižení. Graf č. 16: Využití terapií v závislosti na diagnóze 80% 70% 60% 50% CMP

40%

PN

30% 20% 10%

R

eh ab ilit ač ní cv Fy ič zi en ká í ln ít er ap ie Er go te ra pi e Lo go pe di e Ar te te ra M pi uz e ik ot er ap An ie im ot er Tr pi én e in k pa m ět Ji i né ak tiv Žá ity dn é ak tiv i ty

0%

Budeme-li sledovat zastoupení respondentů využívajících terapií vzhledem k diagnóze, zjistíme, že rehabilitační cvičení, logopedie a trénink paměti jsou výrazněji využívány osobami s Parkinsonovou nemocí, zatímco ergoterapie či muzikoterapie jsou vyhledávanější u osob, které prodělaly CMP. Tento poměr je dán také procentuálním zastoupením osob s CMP v rezidenčních zařízeních, kde jsou tyto možnosti větší než u osob žijících v domácím prostředí. Z dotazovaných osob se úplná nečinnost objevuje u cévních mozkových příhod v zastoupení 37 %, u osob s Parkinsonovou nemocí je toto procento poněkud nižší (18 %). Tento fakt lze opět chápat jako pozitivní vliv života v domácím prostředí, v obklopení rodinných příslušníků, či vliv působení neziskových organizací.

111

Graf č. 17: Využití terapií v závislosti na dosaženém vzdělání 80% 70% 60% Základní

50%

Střední bez maturity

40%

Střední s maturitou

30%

Vysokoškolské

20% 10%

ak

tiv

tiv ak Žá

dn

é

é J in

ink

ity

ity

ět i pa

er m

te

ot Tr én

An i

ik o

m

pi

e

pie ra

pi uz

pe

ra te M

Ar te

go Lo

e

die

ie ap

ie ot er

Er g

er ap ít

áln

Fy z ik

Re

ha

bi

li ta

čn í

cv ič

en

í

0%

Graf zohledňující využívání terapií v závislosti na dosaženém vzdělání neprokazuje žádné větší rozdíly mezi osobami se základním vzděláním, středním vzděláním či vzděláním vysokoškolským. Osoby se základním vzděláním jsou aktivizovány poněkud méně než osoby se vzděláním vyšším než základním. Logopedii nikdo z respondentů se základním vzděláním nevyhledává. Tato skupina respondentů také vykazuje nejvyšší procento nečinnosti. Vysokoškoláci výrazně více praktikují logopedickou péči a trénink paměti, ergoterapie není v této skupině zastoupena vůbec.

6.4 Výsledky šetření Cílem realizovaného výzkumného šetření byla analýza nabídky aktivizačních terapií rezidenčních zařízení a neziskových organizací pro osoby s vybraným neurologickým onemocněním v seniorském věku a jejich komparace s frekvencí a subjektivní potřebou či přáním využití těchto služeb samotnými seniory s vybraným neurologickým onemocněním. Výzkumného šetření se zúčastnil náhodný vzorek respondentů s diagnózami Parkinsonova nemoc, cévní mozkové příhody, Alzheimerova nemoc, roztroušená skleróza mozkomíšní a epilepsie, žijících v domácí péči, v domovech pro seniory nebo v léčebně dlouhodobě nemocných.

112

Ověření hypotéz Na základě interpretace výsledků provedeného výzkumného šetření byly ověřeny předem stanovené hypotézy:

H1: Respondenti s vyšším dosaženým vzděláním využívají větší množství zdrojů pro získání informací o onemocnění a o možnostech terapie svého onemocnění než respondenti s nižším dosaženým vzděláním. Tato hypotéza byla potvrzena.

H2: Respondenti žijící v zařízeních zdravotní a sociální péče mají větší možnosti aktivizace než osoby žijící v rodinném prostředí. Tato hypotéza byla potvrzena.

H3: Frekvence a rozsah využití aktivizačních terapií respondentů sdružujících se v rámci neziskových organizací je vyšší než frekvence a rozsah využití terapií respondentů nesdružujících se v rámci těchto organizací. Tato hypotéza byla potvrzena.

H4: Respondenti s diagnózou Parkinsonova nemoc vyhledávají více možností aktivizace než respondenti po cévních mozkových příhodách. Tato hypotéza nebyla potvrzena.

H5: Možnost logopedické intervence je u osob v seniorském věku poskytována výrazně méně než možnost rehabilitačního cvičení. Tato hypotéza byla potvrzena.

Ve shodě s cíli výzkumného šetření bylo stanoveno pět hypotéz, z nichž jedna byla falzifikována, čtyři byly verifikovány. Potvrdila se teze, že respondenti s vyšším dosaženým vzděláním využívají větší množství zdrojů pro získání informací o onemocnění a o možnostech terapie svého onemocnění než respondenti s nižším dosaženým vzděláním. Jedná se převážně o sdělovací prostředky, o informace zprostředkovávané neziskovými organizacemi a o odbornou literaturu. Neziskové organizace (v našem případě pouze Společnost Parkinson) nejenže informují zdravotně postižené o jejich onemocnění a o možnostech terapie, ale stejně tak motivují své členy k aktivizaci. Ukázalo se, že ačkoliv osoby žijící v rezidenčních zařízeních mají větší možnosti aktivizace než osoby žijící v domácím prostředí, nevyužívají je v takovém množství jako respondenti žijící v péči svých rodinných příslušníků. Zkoumaný vzorek osob v domácí péči téměř odpovídal vzorku osob sdružujících se v rámci Společnosti Parkinson, dá se tedy usuzovat na to, že tato organizace pozitivně motivuje své členy k aktivnímu přístupu ke svému zdravotnímu 113

stavu. Z výzkumného šetření dále vyplývá, že možnost logopedické intervence zatím není u dané skupiny respondentů dostupná natolik, jako např. rehabilitační cvičení. Prvky logopedického cvičení lze však v některých případech nalézt v rámci fyzioterapeutické intervence. Pozitivní se jeví skutečnost, že poslední dobou bývá logopedické intervenci u vybraných neurologických onemocnění přisuzován stále větší význam a v budoucnu se možná začne ve větší míře realizovat také u této skupiny zdravotně postižených osob. Jak je patrné z grafu zobrazujícího využívání terapií v závislosti na dosaženém vzdělání, respondenti s vysokoškolským vzděláním využívají tento typ terapie více než respondenti s nižším vzděláním, v kategorii respondentů se základním vzděláním tento typ terapie není dokonce využíván vůbec.

Emipirický výzkum rigorózní práce byl zaměřen na možnosti a frekvenci využití aktivizačních terapií seniory s neurologickým onemocněním v rezidenčních zařízeních a v domácí péči v České republice. Jednalo se o kvantitativní výzkum s využitím technik dotazníku, standardizovaného rozhovoru a pozorování, který byl vyhodnocen statistickou procedurou prostřednictvím univariační a bivariační analýzy. Z pěti stanovených hypotéz byly čtyři verifikovány, jedna falzifikována.

114

7. NÁVRHY A OPATŘENÍ Ucelená rehabilitace má v životě zdravotně postižených osob zcela bezpochybně obrovský význam. Jejím úkolem je působení na jedince takovým způsobem, aby se pokud možno dokázal adaptovat na svůj nepříznivý zdravotní stav, udržel si po co nejdelší dobu samostatnost a nezávislost na dalších osobách, případně aby mu byl umožněn návrat do pracovního procesu. Včasné zahájení rehabilitace je však důležitým faktorem úspěchu. Poskytování rehabilitace se musí stát konzistentním a nepřerušovaným procesem od léčebné rehabilitace až po pracovní rehabilitaci. V souladu s tímto pojetím lze konstatovat důležitost působení prvků ucelené rehabilitace také u osob v séniu. Toto životní období s sebou nese změny ve zdravotní i psychické oblasti, které se však přítomností neurologického onemocnění násobí. Zachování soběstačnosti, zabránění izolaci a udržení kvality života v pokročilém věku jsou hlavními cíli, ke kterým bychom měli v péči o seniory směřovat. S trochou nadsázky můžeme tvrdit, že ucelená rehabilitace dodává životu roky, ale také život rokům. Systém sociální péče v České republice v současnosti prochází řadou významných změn. Je tomu tak v souvislosti s reformou zákona o sociálních službách, jejímž cílem je zkvalitnit a zefektivnit veškeré poskytované služby, které by měly být vysoce profesionální. Zákon poskytuje zdravotně postiženým osobám finanční prostředky k zajištění péče o svou osobu prostřednictvím sociálních služeb nebo rodinných příslušníků. Služby sociální péče by měly směřovat k naplnění individuálních potřeb klientů. Rezidenční zařízení tak ve snaze respektovat tento požadavek např. přizpůsobují své architektonické dispozice a po vzoru západních zemí se tak klientům dostává většího soukromí a možnosti personalizace svého životního prostoru. Domovy pro seniory a další rezidenční zařízení by měla rozšiřovat nabídku aktivizačních služeb pro své klienty, neustále zde však chybí dostatek kvalifikovaných a motivovaných odborníků. Dalším nedostatkem je také existence nepoměru mezi poskytovanými zdravotními a sociálními službami. Obyvatelům se dostává zdravotní péče spojené s medikamentací, je jim poskytována strava a péče v oblasti hygieny. Nabídka využití volného času obyvatel však často není dostatečně bohatá a kreativní, klienti jsou nuceni dodržovat ústavní režim, personál ne vždy jeví známky porozumění k situaci jedince a neprojevuje dostatek respektu a důstojnosti k jeho osobnosti. Všechny tyto

115

atributy ústavního života vedou v konečném důsledku k pasivitě, rezignaci a ke snížení samostatnosti a soběstačnosti klientů. Některé domovy pro seniory mají snahu poskytnout svým klientům nabídku aktivizačních

činností

jako

jsou

prvky

ergoterapie,

arteterapie,

muzikoterapie,

animoterapie, kognitivní terapie, rehabilitačního cvičení. Jedná se ale pouze o nahodilé akce pod vedením nedostatečně kvalifikovaného personálu. V mnohých zařízeních např. chybějí fyzioterapeuti, o ostatních odbornících ani nemluvě. Tyto chvályhodné činnosti pak bohužel postrádají hlubší terapeutické cíle a vedení. Personál zařízení pro seniory by měl usilovat o neustálé zvyšování své kvalifikace. Součástí personálu by měl být multidisciplinární tým odborníků, kteří by poskytli komplexní sociálně-zdravotní péči klientům. Speciální pedagogika např. reaguje na potřeby společnosti v oblasti péče o zvyšující se podíl stárnoucí populace v souvislosti se socio-demografickými změnami otevřením nového studijního oboru - speciální andragogiky. Současným trendem rezidenčních zařízeních je budování specializovaných oddělení pro péči o klienty s psychiatrickým onemocněním v důsledku zvyšujícího se výskytu těchto diagnóz. Otázkou ale zůstává, zda je jejich cílem individualizace péče v závislosti na specifických potřebách těchto jedinců nebo pouze jejich bezpečnost a segregace od ostatních rezidentů. Klientům žijícím v podobných specializovaných zařízeních se bohužel často dostává pouze zdravotní péče, zatímco péče sociální bývá zcela opomíjena. Příčiny je však nutno hledat také ve zdravotní péči. Lékaři jsou přespříliš zaměřeni na farmakoterapii. Nefarmakologickým postupům věnují jen velmi malou pozornost. Výsledkem je fakt, že terapie jako je fyzioterapie, logopedie atd. svým pacientům dostatečně nedoporučují. S tím souvisí také finanční náklady pravidelného cvičení, které musí jedinec pokrýt sám. Problém částečně řeší neziskové společnosti a občanská sdružení, která organizují pravidelná skupinová cvičení a možnosti aktivizace v rámci činností regionálních klubů. Práce terapeutů je zde velmi často dobrovolná - vykonávají ji rodinní příslušníci, studenti fyzioterapie, logopedie atd. Při

rozhovorech

s osobami

postiženými

některými

z výše

zmíněných

neurologických onemocnění jsem často narazila na problém, že mnozí z nich netuší o přínosu nefarmakologické terapie v léčbě jejich onemocnění, dokonce někdy ani netuší o jejich existenci. V tomto ohledu opět spatřuji obrovský přínos organizací, které se zasazují

116

o osvětu v řadách nemocných, ale také veřejnosti a o motivaci nemocných osob ke snaze o zvyšování kvality jejich života s onemocněním. Je důležité vědět, že cvičení je jednak terapií, ale také prevencí. Aktivní způsob života nachází své opodstatnění nejen v séniu, ale po celou délku života. Existuje pořekadlo, které zní „starého psa novým kouskům nenaučíš“ - je tomu tak. Pokud člověk necvičí celý život, začít a zvyknout si na pravidelnou fyzickou činnost ve stáří je strašně těžké. Pro lidi zvyklé na určité letité stereotypy a režim může být i bez apatie, která je s těmito diagnózami spojená, obtížné začlenit novou aktivitu. Samotná povaha onemocnění pak tuto skutečnost činí ještě mnohem komplikovanější.

Z této diskuze tedy vyplývá potřeba: •

změnit pohled veřejnosti na problematiku stáří a zabránit ageismu ve společnosti uctívající kult mládí

•

zdokonalit informovanost seniorů o vlastním zdravotním stavu, zajistit jejich aktivní přístup a poskytnout osvětu v možnostech jeho terapie

•

rozšířit nabídku aktivizačních terapií pro osoby v seniorském věku

•

rozšířit zaměření zájmu a aktivity většiny terapeutů od dětí a mládeže směrem k dospělé a stárnoucí populaci

•

navázat lepší spolupráci a respekt mezi zdravotními a sociálními službami, mezi lékaři a ostatními terapeuty, pečovateli

•

zkvalitnit motivaci a vzdělání personálu rezidenčních zařízení pro seniory a rozšířit jejich řady o další odborníky

•

poskytnout

seniorům

žijícím

v rezidenčních

zařízeních

individuální

respektující jejich osobnost a možnost důstojného života ve stáří •

podporovat činnost organizací na pomoc zdravotně postiženým osobám

117

péči

ZÁVĚR Rigorózní

práce

s názvem Ucelená rehabilitace

v terapii

neurologických

onemocnění v seniorském věku je zaměřena na problematiku stárnutí obyvatelstva v naší populaci a s touto skutečností souvisejícího výskytu neurologických a degenerativních onemocnění. Po druhé světové válce totiž došlo ke zvyšování podílu osob vyššího věku na celkové populaci. Snižuje se kojenecká úmrtnost a prodlužuje se délka života. Maximální možná délka života člověka je dnes již 115 let. Fenoménem stáří se zabývá řada oborů a vědeckých disciplín jako např. gerontologie, geriatrie, gerontopedagogika. Věk, původně neutrální biologický znak, nabývá v sociálním kontextu sociální význam, který určuje, jakým způsobem jsou jedinci vnímáni a jaké se od nich očekává chování. Na seniory dnešní společnost bohužel nepohlíží příliš přátelsky. Senioři patří ke skupinám ohroženým nejen diskriminací, ale také sociální exkluzí. Hovoříme o projevech ageismu, což je společenský předsudek vůči stáří, postoj, který vyjadřuje obecně sdílené přesvědčení o nízké hodnotě a nekompetentnosti stáří a projevuje se podceňováním, odmítáním, až odporem ke starým lidem. Péče o starou populaci, stejně jako o jedince s postižením se v průběhu času a v závislosti na možnostech společnosti měnily. Až v posledních 150 letech se vlivem pokroku oborů medicíny a techniky rozvinula tato péče do nebývalého rozsahu. Stárnutí je plynulý, pozvolný, přirozený, zákonitý fyziologický proces, ve kterém dochází ke změnám v organismu i v psychice člověka. Stáří je výsledným stavem stárnutí, obecným označením pozdních fází ontogeneze, přirozeného průběhu života. Existuje nespočet periodizací stáří, všechna členění se však shodují na uzlovém ontogenetickém bodě kolem 75 let. Proces stárnutí se projevuje v demografických, biologických, psychických a sociálních aspektech. Kvalita života bývá definována jako jedincova percepce jeho pozice v životě v kontextu své kultury a hodnotového systému a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, normám a obavám. Obsahuje tělesný, sociální, kognitivní a funkční rozměr a je zásadně ovlivňována zdravím. V souvislosti s kvalitou života ve stáří je smysluplné aktivně usilovat nejen o zabezpečení nemocných a závislých seniorů, ale především o další zlepšování zdravotního a funkčního stavu a o prevenci závislosti, čehož lze dosáhnout jejich pravidelnou a efektivní aktivizací.

118

Ve věku nad 65 let trpí 80 % jedinců jednou nebo i více chronickými poruchami. Stáří je komplikujícím faktorem většiny chorob. Výskyt některých neurodegenerativních chorob je také omezen na starší a starý věk. Demence jsou choroby, u nichž dochází k významnému snížení paměti, intelektu a jiných kognitivních schopností až k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí. Jejich výskyt výrazně stoupá s věkem. Nejčastěji se vyskytující demencí je Alzheimerova nemoc, která je čtvrtou hlavní příčinou smrti v západních zemích. Parkinsonova nemoc je nejčastější chorobou ze skupiny extrapyramidových poruch, má bohatou symptomatiku s primárním postižením hybnosti a není nutně spojována s demencí. Cévní mozkové příhody jsou krátkodobé poruchy mozkové funkce vznikající v důsledku poruchy prokrvení části nebo celého mozku, nebo krvácením do mozkové tkáně. Představují třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích a jsou v neurologii vůbec nejčastější příčinou jak mortality, tak invalidity. Epilepsie je záchvatové onemocnění, které po 60 letech věku dosahuje druhého hlavního vrcholu výskytu. V České republice existuje několik občanských sdružení, které jsou orientovány na poskytování služeb osobám s vybraným neurologickým onemocněním a na osvětu společnosti a jsou velmi důležitým činitelem v oblasti sociální rehabilitace zdravotně postižených jedinců. Ucelená rehabilitace je interdisciplinární obor, který lze chápat jako včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení jedinců se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků. Všechny čtyři složky komplexní rehabilitační péče na sebe úzce navazují a mají své opodstatněné místo nejen v terapii neurologických onemocnění s cílem dosažení optimální kvality života. V právním řádu České republiky není systém komplexní rehabilitace dosud nijak zakotven. Zatím existují pouze právní úpravy jednotlivých oblastí této rehabilitace. Léčebná rehabilitace je součástí zdravotní péče a k jejím prostředkům patří vedle farmakoterapie hlavně fyzioterapie a ergoterapie, na které navazují další, jako např. logopedie, animoterapie, muzikoterapie, arteterapie atd. Sociální rehabilitace je upravována zákonem o sociálních službách a jejím cílem je dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti díky rozvoji specifických schopností a dovedností běžných pro samostatný život. Pracovní rehabilitace je řízena zákonem o zaměstnanosti a jedná se o činnost zaměřenou na získání a udržení vhodného zaměstnání. Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout u osob se zdravotním postižením co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace a podpořit tak jejich aktivní zapojení do společenského života. V souladu se školským zákonem se jedná o celoživotní proces. 119

Emipirický výzkum rigorózní práce byl zaměřen na možnosti a frekvenci využití aktivizačních terapií seniory s neurologickým onemocněním v rezidenčních zařízeních a v domácí péči v České republice. Jednalo se o kvantitativní výzkum s kvalitativními prvky realizovaný za využití technik dotazníku, standardizovaného rozhovoru a pozorování, který byl vyhodnocen statistickou procedurou prostřednictvím univariační a bivariační analýzy. Z pěti stanovených hypotéz byly čtyři verifikovány, jedna falzifikována. Na základě ověření hypotéz byly interpretovány výsledky výzkumného šetření a stanoveny některé návrhy a opatření vhodné pro praxi.

120

SHRNUTÍ

Předkládaná rigorózní práce analyzuje problematiku ucelené rehabilitace, její přínos a možnost využití v terapii neurologických onemocnění u seniorů. Práce je členěna na teoretickou a výzkumnou část a je rozložena do sedmi kapitol. Teoretická část se snaží charakterizovat problematiku stáří, neurologických onemocnění, ucelené rehabilitace a předkládá náhled do forem péče o stárnoucí občany některých evropských zemí. Empirická část je zpracována statistickou procedurou a analyzuje využití prvků ucelené rehabilitace v péči o dospělé a stárnoucí osoby s neurologickým onemocněním žijící v institucionální či domácí péči v České republice.

121

SUMMARY The presented thesis analyses the problematics of the comprehensive rehabilitation, its effect and possibilities of use during neurological diseases in the old age. This work is divided into theoretical part and research part, and sectioned into seven chapters. The theoretical part tries to characterize the problematics of the old age, the neurological diseases, the comprehensive rehabilitation and presents a view of care forms of ageing people in some European countries. The research part uses statistical procedure and analyses the use of elements of the comprehensive rehabilitation in the adults' and seniors' institutional and home care in the Czech Republic.

122

SEZNAM LITERATURY 1. AMBLER, Z. Neurologické poruchy ve vyšším věku: Základní principy jejich farmakoterapie. Praha : Triton, 2000. 1. vyd. 186 s. ISBN 80-7254-116-1. 2. ARCAND, M.; HÉBERT, R. Précis pratique de gériatrie. Québec : Edisem, 2007. ISBN 9782224029722. 3. BARTOŇOVÁ,

M.;

PIPEKOVÁ,

J.;

VÍTKOVÁ,

M.

(eds.)

Integrace

handicapovaných na trhu práce mezinárodní dimenzi. Brno : MU, 2005. 201 s. ISBN 80-86633-31-4. 4. BECK, A. T. Kognitivní terapie a emoční poruchy. Praha : Portál, 2005. 1. vyd. 256 s. ISBN 80-7367-032-1. 5. BENEŠ, M. Andragogika. Praha : Grada, 2008. 1. vyd. 136 s. ISBN 978-80-2472580-2. 6. CRÔNE, P. L'animation des personnes âgées en institution. Paris : Masson, 2004. ISBN 2294015452. 7. CSÉFALVAY, Z.; TRAUBNER, P. Afaziológia pre klinickú prax. Martin : Osveta, 1996. 205 s. ISBN 80-217-0377-6. 8. ČÍŽKOVÁ, K. Tanečně-pohybová terapie. Praha : Triton, 2005. 1. vyd. 117 s. ISBN 80-7254-547-7. 9. ČORNANIČOVÁ, R. Kvalita života v séniu. In SÝKOROVÁ, D., CHYTIL, O. (eds.) Autonomie ve stáří: Strategie jejího zachování. s. 143 – 153. Ostrava : Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity v Ostravě, 2004. 10. DUJARDIN, K.; LEMAIRE, P. Neuropsychologie du vieillissement normal et pathologique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2008. ISBN 9782294701658. 11. FERJENČÍK, J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Praha : Portál, 2000. 256 s. ISBN 80-7178-367-6. 12. FRANIOK, P. Muzikoterapie u mentálně retardovaných dětí. In PIPEKOVÁ, J.; VÍTKOVÁ, M. (eds.) Terapie ve speciálně pedagogické péči. Brno : Paido, 2001. 2. vyd. s. 39 - 52. ISBN 80-7315-010-7. 13. FRANIOK, P. Speciální pedagogika – vybrané problémy. Ostrava : OU v Ostravě, 2006. 63 s. ISBN 80-7368-161-7.

123

14. HARTL, P. Stručný psychologický slovník. Praha : Portál, 1993. 311 s. ISBN 807178-803. 15. HARTWEG, C.; ZEHNDER, G. Animateurs et animation en établissements pour personnes âgées. Ramonville Saint-Agne : Eres, 2003. ISBN 2749202329. 16. HAŠKOVCOVÁ, H. Fenomén stáří. Praha : Panorama, 1990. 1. vyd. 416 s. ISBN 80-7038-158-2. 17. HÁTLOVÁ, B.; SUCHÁ, J. Kinezioterapie demencí. Praha : Triton, 2005. 1. vyd. 108 s. ISBN 80-7254-564-7. 18. HAYFLICK, L. Jak a proč stárneme. Praha : Columbus, 1997. 427 s. ISBN 8085928-97-3. 19. HOLMEROVÁ, I.; JAROLÍMOVÁ, E.; NOVÁKOVÁ, H. Alzheimerova choroba v rodině. Praha : Pfizer, 2004. 96 s. 20. HOLMEROVÁ, I.; JURAŠKOVÁ, B.; ZIKMUNDOVÁ, K. Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha : Gema, 2002. 104 s. 21. HOVORKA, J. Cesta do stáří. Praha : ROH, 1986. 22. HİSCHL, C. et al. Alzheimerova choroba. Praha : Galén, 1999. 96 s. ISBN 807262-025-8. 23. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha : Triton, 2006. 2. vyd. 169 s. ISBN 80-7254-730-5. 24. JAROŠOVÁ, D. Péče o seniory. Ostrava : ZSF OU v Ostravě, 2006. 1. vyd. 110 s. ISBN 80-7368-110-2. 25. JEDLIČKA, V. a kol. Praktická gerontologie. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1991. ISBN 80-7013-109-8. 26. JESENSKÝ, J. Andragogika a gerontagogika handicapovaných. Praha : Karolinum, 2000. 1. vyd. 354 s. ISBN 80-7184-823-9. 27. JIRÁK, R. et al. Demence. Praha : Maxdorf, 1999. 226 s. ISBN 80-85800-44-6. 28. JIRÁK, R.; OBENBERGER, J.; PREISS, M. Alzheimerova choroba. Praha : Maxdorf, 1998. 64 s. ISBN 80-85800-88-8. 29. JOËL, M-E.; COZETTE, E. (eds.) Prise en charge de la maladie d‘Alzheimer en Europe. Paris : Inserm, 2002. ISBN 2-85598-743-1.

124

30. KALVACH, Z.; ONDERKOVÁ, A. Stáří: Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha : Galén, 2006. 44 s. ISBN 80-7262-455-5. 31. KÁŠ, S. a kol. Neurologie pro praktické lékaře. Praha : Scientia Medica, 1993. 1. vyd. 214 s. ISBN 80-85526-20-4. 32. KHOSRAVI, M. La communication lors de la maladie d´Alzheimer et des démences séniles. Courtry : Sagim Fanále, 2003. 310 s. ISBN 2-7040-1131-1. 33. KLAUS, G. Neuropsychoterapie: nové přístupy k terapii na základě poznatků neurovědy. Praha : Portál, 2007. 487 s. ISBN 978-80-7367-311-6. 34. KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha : Grada Publishing, 2006. 224 s. ISBN 80-2471110-9. 35. KOVÁŘOVÁ, P. Kvalita života seniorů. Diplomová práce. Brno : PedF MU, 2006. 108 s. 36. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha : Grada, 2002. 1. vyd. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. 37. KOUKOLÍK, F.; JIRÁK, R. Alzheimerova nemoc a další demence. Praha : Grada Publishing, 1998. 229 s. ISBN: 80-7169-615-3. 38. KUČEROVÁ, H. Demence v kazuistikách. Praha : Grada, 2006. 112 s. ISBN 80247-1491-4. 39. KULIŠŤÁK, P. Neuropsychologie. Praha : Portál, 2003. 327 s. ISBN 80-7178-5547. 40. LANGMEIER, J.; KREJČÍŘOVÁ, D. Vývojová psychologie. Praha : Grada, 1998. 3. vyd. 344 s. ISBN 80-7169-195-X. 41. LECHTA, V. et al. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha : Portál, 2003. 336 s. ISBN80-7178-801-5. 42. LIEBMANN, M. Skupinová arteterapie: Nápady, témata a cvičení pro skupinovou výtvarnou práci. Praha : Portál, 2005. 280 s. 1. vyd. ISBN 80-7178-864-3. 43. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. Praha : Galén, 2005. 350 s. ISBN 80-7262-317-6. 44. MALLON, I. Vivre en maison de retraite. Rennes : PUR, 2005. ISBN 286847859x.

125

45. MAURIN-CHÉROU, N. Rééducation des troubles articulatoires isolés. Isbergues : Ortho Edition, 2007. ISBN 2906896284. 46. MOJŽÍŠOVÁ, A.; KALINOVÁ, V. (eds.) Pravda o zooterapii. České Budějovice : Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2004. 1. vyd. 54 s. ISBN 80-7040-675-5. 47. MONATOVÁ, L. Pojetí speciální pedagogiky z vývojového hlediska. Brno : Paido, 1998. 85 s. ISBN 80-85931-60-5. 48. MÜHLPACHR, P. Gerontopedagogika. Brno : MU, 2004. 1. vyd. 203 s. ISBN 80210-3345-2. 49. MÜHLPACHR, P. Měření kvality života. In ŘEHULKA, E. (ed.) Škola a zdraví 21. 1. díl. Brno : Paido, 2006. s. 598 - 606. ISBN 80-7315-119-7. 50. MÜHLPACHR, P.; STANÍČEK, P. Geragogika pro speciální pedagogy. Brno : PedF MU, 2001. 115 s. ISBN 80-210-2510-7. 51. MÜHLPACHR, P. (ed.) Schola gerontologica. Brno : MU, 2005. 1. vyd. 314 s. ISBN 80-210-3838-1. 52. NEENAN, M.; DRYDEN, W. Kognitivní terapie. Praha : Portál, 2008. 109 s. ISBN 978-80-7367-372-7. 53. NERANDŽIČ, Z. Animoterapie aneb jak nás zvířata umí léčit. Praha : Albatros, 2006. 1. vyd. 156 s. ISBN 80-00-01809-8. 54. NEUBAUER, K. Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. Praha : Asociace klinických logopedů ČR, 1997. 52 s. 55. NEUBAUER, K. Dysartrie in ŠKODOVÁ, E.; JEDLIČKA, I. et al. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2003. 612 s. ISBN 80-7178-546-6. 56. NEUBAUER, K. Terapie dysartrie. In LECHTA, V. et al. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha : Portál, 2005. 359 s. ISBN: 80-7178-961-5. 57. NEUBAUER, K. a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: Diagnostika a terapie. Praha : Portál, 2007. 227 s. ISBN 978-80-7367-159-4. 58. NEVŠÍMALOVÁ, S.; RŮŽIČKA, E.; TICHÝ, J. et al. Neurologie. Praha : Galén, 2005. 351 s. ISBN 80-7262-160-2.

126

59. OSZANCAK, C; AUZOU, P. et al. Les Troubles de la parole et de la déglutition dans la maladie de Parkinson. Marseille : Solal, 2005. 411 s. ISBN 2-914513-76-3 60. PACOVSKÝ, V. HEŘMANOVÁ, H. Gerontologie. Praha : Avicenum, 1981. 1. vyd. 304 s. ISBN 08-044-81. 61. PALMORE, E. B. Ageism: Negative and Positive. New York : Springer Publisher Company, 1999. 266 s. ISBN 0-8261-7002-1. 62. PFEIFFER, J. a kol. Rehabilitace: léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha : SPN, 1989. 249 s. 63. PIDRMAN, V. Demence. Praha : Grada, 2007. 183 s. ISBN 978-80-247-1490-5. 64. PREISS, M. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha : Grada, 2006. 411 s. ISBN 80247-1460-4. 65. PŘÍHODA, V. Ontogeneze lidské psychiky. 4. díl. Praha : SPN, 1974. 495 s. 66. RABUŠIC, L. (ed.) Česká společnost a senioři. Brno : MU, 1997. 189 s. 1. vyd. ISBN 80-210-1729-5. 67. RABUŠIC, L. Česká společnost stárne. 1. vyd. Brno : MU, 1995. 192 s. ISBN 80210-1155-6. 68. RASCOL, A. et al. La maladie de Parkinson. Paris : Acanthe, Masson, 1998. 244 s. ISBN 2-225-83390-7. 69. REKTOR, I.; REKTOROVÁ, I. Parkinsonova nemoc a příbuzná onemocnění v praxi. Praha : TRITON, 1999. 152 s. ISBN 80-7254-026-2. 70. ROTH, J.; RŮŽIČKA, E. Parkinsonova nemoc. Praha : Psychiatrické centrum Praha, 1998. 69 s. ISBN 80-85121-19-0. 71. ROTH, J.; RŮŽIČKA, E.; SEKYROVÁ, M. et al. Parkinsonova nemoc. Praha : MAXDORF, 2005. 3. vydání. 181 s. ISBN 80-7345-044-5. 72. ROUSSEAU, T. Communication et maladie d´Alzheimer: Evaluation et prise en charge. Isbergues : Ortho, 1995. 151 s. ISBN 2-906896-36-5. 73. RŮŽIČKA, E. et al. Diferenciální diagnostika a léčba demencí. Praha : Galén, 2003. 175 s. ISBN 80-7262-205-6. 74. ŘEHULKA, E., ŘEHULKOVÁ, O. Kategorie kvality života v psychologii zdraví. In ŘEHULKA, E. (ed.) Škola a zdraví 21. 1. díl. Brno : Paido, 2006. s. 584 - 589. ISBN 80-7315-119-7. 127

75. ŘÍČAN, P. Cesta životem. Praha : Portál, 2004. 1. vyd. 435 s. ISBN 80-7178-829-5. 76. SCHIRRMACHER, F. Spiknutí metuzalémů: Stáří má zelenou! Praha : Knižní klub, 2005. 1. vyd. 208 s. ISBN 80-242-1496-2. 77. SOLÁROVÁ, K. Narušená komunikační schopnost a možnosti logopedické intervence u osob s Parkinsonovou nemocí. In KLENKOVÁ, J., VÍTKOVÁ, M. (eds.) Vzdělávání žáků s narušenou komunikační schopností. Brno : Mikadapress, 2007. s. 81. ISBN 978-80-7315-167-6. 78. SOLÁROVÁ, K. Význam aktivizace seniorů postižených neurologickým onemocněním.

In

MÜHLPACHR,

P.

(ed.)

Speciální

pedagogika

v interdisciplinárních a multidisciplinárních souvislostech. Brno : MSD, 2008. s. 132-143. ISBN 978-80-210-4762-4. 79. SOLÁROVÁ, K., KLENKOVÁ, J. Logopedická intervence u osob s diagnózou Alzheimerova a Parkinsonova nemoc. Diplomová práce. Brno : PedF MU, 2007. 104 s. 80. SÝKOROVÁ, D. Autonomie ve stáří: Kapitoly z gerontosociologie. Praha : Slon, 2007. 279 s. 1. vyd. ISBN 978-80-86429-62-5. 81. SÝKOROVÁ, D.; ŠIMEK, D.; DVOŘÁKOVÁ, M. (ed.) Třetí věk trojí optikou. Olomouc : UP, 2005. 187 s. 1. vyd. ISBN 80-244-1006-0. 82. ŠICKOVÁ-FABRICI, J. Základy arteterapie. Praha : Portál, 2002. 1. vyd. 176 s. ISBN 80-7178-616-0. 83. ŠTILEC, M. Pohybově-relaxační program pro starší občany. Praha : Karolinum, 2004. 1. vyd. 94 s. ISBN 80-246-0788-3. 84. TOŠNEROVÁ, T. Ageismus: průvodce stereotypy a mýty o stáří. Praha : UK, 2002. 45 s. 1. vyd. ISBN 80-238-9506-0. 85. VAĎUROVÁ, H.; MÜHLPACHR, P. Kvalita života: Teoretická a metodická východiska. MU Brno : MU, 2005. 144 s. ISBN 80-210-3754-7. 86. VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie: dětství, dospělost a stáří.

Praha :

Portál, 2000. 516 stran. 1. vyd. ISBN 80-7178-308-0. 87. VÁGNEROVÁ, M. Vývojová psychologie II.: dospělost a stáří. Praha : Portál, 2007. 461 s. 1. vyd. ISBN 978-80-246-1318-5. 88. VALENTA, M. Dramaterapie. Praha : Portál, 2001. 152 s. 1. vyd. ISBN 80-7178586-5.

128

89. VANDERHEYDEN, J.-E.; BOUILLIEZ, D.-J. Traiter le Parkinson. Bruxelles : Boeck et Larcier, S.A., 2004. 349 s. ISBN 2-8041-4548-4. 90. VELEMÍNSKÝ, M. (ed.) Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice : Dona, 2007. 335 s. ISBN 978-80-7322-109-6. 91. VIEWEGH, J. Psychologie stárnutí. Brno : IDVPZ, 1974. 1. vyd. 92. VÍTEK, J. Epilepsie - současná klasifikace, diagnostika a léčba. In PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno : Paido, 2006. s. 181-188. ISBN 807315-120-0. 93. VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní speciální pedagogika: Integrace školní a sociální. Brno : Paido, 2004. 463 s. ISBN 80-7315-071-9. 94. VÍTKOVÁ, M. Paradigma somatopedie. Brno : MU, 1998. 140 s. ISBN 80-2101953-0. 95. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. Brno : Paido, 2006. 2. vyd. 302 s. ISBN 80-7315-134-0. 96. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha : Karolinum, 2003. 1. vyd. 207 s. ISBN 80-246-0708-5. 97. ZAREMBA, V. Péče o starší občany. Praha : Ústav zdravotní výchovy Ministerstva zdravotnictví, 1982. 98. ZVOLSKÝ, P. et al. Speciální psychiatrie. Praha : Karolinum, 1998. 206 s. ISBN 80-7184-203-6.

129

Elektronické zdroje

1. Arteterapie [cit. 17. 1. 2008] Dostupné na WWW: www.arteterapie.cz 2. Canisterapie [cit. 17. 1. 2008] Dostupné na WWW: www.canisterapie.cz 3. Česká Alzheimerovská společnost [cit. 1. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.alzheimer.cz 4. Český statistický úřad [cit. 15. 12. 2007] Dostupné na WWW: www.czso.cz 5. Hipoterapie o.s. Epona [cit. 17. 1. 2008] Dostupné na WWW: www.hipoterapie.cz 6. Muzikoterapie [cit. 17. 1. 2008] Dostupné na WWW: www.muzikoterapie.cz 7. Národní program přípravy na stárnutí Ministerstva práce a sociálních věcí ČR [cit. 8. 1. 2008] Dostupné na WWW: www.mpsv.cz 8. Návrh věcného záměru zákona o rehabilitaci osob se zdravotním postižením a o změně a doplnění některých dalších zákonů [cit. 22. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.nrzp.cz/komise-nrzp-cr-propripravu-zakona-o-ucelene-rehabilitaci 9. Sdružení CMP [cit. 14. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.sdruzenicmp.cz 10. Společnost „E“ [cit. 1. 2. 2009] Dostupné na WWW: http://epilepsie.getweb.cz 11. Společnost Parkinson [cit. 1. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.parkinson-cz.net 12. Unie Roska [cit. 1. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.roska.eu 13. Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách [cit. 18. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.mpsv.cz 14. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách [cit. 1. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.mpsv.cz 15. Zákon č. 384/2008 Sb., kterým se mění zákon č. 155/1998 Sb., o znakové řeči a o změně dalších zákonů a další související zákony [cit. 19. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.sagit.cz 16. Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti [cit. 18. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.mpsv.cz 17. Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon) [cit. 18. 2. 2009] Dostupné na WWW: www.msmt.cz 18. GERLICHOVÁ, M. Muzikoterapie při rehabilitaci pacientů po poranění mozku [cit. 17. 1. 2008] Dostupné na WWW: http://www.muzikoterapie.cz/?p=obsah/clanky/grlichova-m-2006-muzikoterapiepri-rehabilitaci-pacientu-po-poraneni-mozku 130

19. GRUN, M.; DILL-SCHMOLDERS, C.; GREULICH, W. Tvorivá muzikoterapia a Parkinsonova

choroba

[cit.

17.

1.

2008].

Dostupné

na

WWW:

http://www.muzikoterapie.cz/?p=obsah/clanky/tvoriva-muzikoterapia-aparkinsonova-choroba 20. KANTOR, J. Muzikoterapie v paliativní péči [cit. 17. 1. 2008]. Dostupné na WWW: http://www.muzikoterapie.cz/?p=obsah/clanky/muzikoterapie-v-paliativnipeci 21. KAŇOVSKÝ, P. Neurologické poruchy ve stáří. Neurologie pro praxi [online], 2003, č. 1, s. 7 [cit. 27. 10. 2007]. Dostupné na WWW: www.solen.cz. 22. RESSNER, P., ŠIGUTOVÁ, D. Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi [online], 2001, č. 1, s. 31 - 36 [cit. 14. 2. 2009]. Dostupné na WWW: www.solen.cz. 23. ROZSYPAL, H. Neuroinfekce [cit. 29. 1. 2008] Dostupné na WWW: http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/neuro1.htm. 24. VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi [online], 2001, č. 4, s. 184 - 189 [cit. 14. 2. 2009]. Dostupné na WWW: www.solen.cz.

131

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1:

Zastoupení diagnóz…………………………………………....................

101

Graf č. 2:

Délka onemocnění.………………………………………………………

101

Graf č. 3:

Věkové rozložení respondentů………………………………..…………

102

Graf č. 4:

Zastoupení respondentů podle počtu obyvatel…………………………..

103

Graf č. 5:

Zastoupení respondentů podle typu bydliště…………………………….

103

Graf č. 6:

Zastoupení diagnóz u respondentů žijících v domácí péči………………

104

Graf č. 7:

Zastoupení diagnóz u respondentů žijících v domovech pro seniory……

104

Graf č. 8:

Typ bydliště respondentů dle zastoupených diagnóz……………………

105

Graf č. 9:

Zdroje informací o onemocnění…………………………………………

106

Graf č. 10: Zdroje získávání informací v závislosti na dosažném vzdělání…………

106

Graf č. 11: Zdroje získávání informací v závislosti na typu péče……………………

107

Graf č. 12: Terapie…………………………………………………………………… 108 Graf č. 13: Možnosti poskytované aktivizace v institucionální a domácí péči………

109

Graf č. 14: Využití aktivizace v rezidenčních zař. a v domácí péči…………..……...

109

Graf č. 15: Využití terapií v závislosti na členství v o.s.....………………………….

110

Graf č. 16: Využití terapií v závislosti na diagnóze……………………………..…...

111

Graf č. 17: Využití terapií v závislosti na dosaženém vzdělání……………….……..

112

SEZNAM PŘÍLOH 1. Dotazník pro respondenty

132

Dotazník pro respondenty

Vážená paní, vážený pane, cílem předloženého dotazníku je analyzovat možnosti terapie neurologických onemocnění v postproduktivním věku. Jeho výsledky budou zpracovány a zhodnoceny v rámci rigorózní práce vznikající na katedře Speciální pedagogiky Masarykovy univerzity v Brně. Prosím Vás tedy o jeho laskavé vyplnění. Za Vaši spolupráci Vám předem mockrát děkuji. Kateřina Solárová

1. Pohlaví a) muž b) žena

2. Věk ……………..let

3. Nejvyšší ukončené vzdělání a) základní b) střední bez maturity c) střední s maturitou d) vysokoškolské

4. Jaká je Vaše (dřívější) profese? …………………………………………………………………………………………..

5. Jakým onemocněním trpíte? a) cévní mozková příhoda b) Alzheimerova nemoc c) jiný typ syndromu demence d) Parkinsonova nemoc e) epilepsie f) roztroušená skleróza mozkomíšní g) jiné - doplňte jaké: ………………………………………..........................................

6. Jak dlouho víte o Vašem onemocnění? a) do 1 roku b) 1 - 3 roky c) 4 - 6 let d) 7 a více let

7. Kde momentálně žijete? a) doma, s rodinou b) doma, sám / sama c) v rehabilitačním ústavu d) v ústavu sociální péče e) v domově důchodců f) v léčebně dlouhodobě nemocných g) jinde - doplňte kde: ……………………………………….......................................

8. Žijete v: a) obci do 10 000 obyvatel b) městě nad 10 000 do 50 000 obyvatel c) městě nad 50 000 do 100 000 obyvatel d) velkoměstě nad 100 000 obyvatel

9. Jste členem některé z těchto organizací / sdružení? Společnost Parkinson, Česká Alzheimerovská společnost, Život 90, Diakonie, Charita, jiné - doplňte název organizace / sdružení:…………………….. …………………….. a) ano - podtrhněte název organizace b) ne

10. Využíváte služeb některé z těchto organizací / sdružení? Společnost Parkinson, Česká Alzheimerovská společnost, Život 90, Diakonie, Charita, jiné - doplňte název organizace / sdružení: …...………………………………………… a) ano - podtrhněte název organizace b) ne

11. Odkud získáváte informace o Vašem onemocnění? a) od lékaře b) ze sdělovacích prostředků - internet, televize, časopis neziskových organizací (podtrhněte) c) v neziskových organizacích, občanských sdruženích d) z odborné literatury e) od rodiny, přátel f) z jiných zdrojů - doplňte z jakých: ………………………………………………...

12. Jaké jsou Vaše koníčky a zájmy? a) četba b) kultura c) sport d) cestování e) jiné - doplňte jaké: …………………………………………………………………

13. Omezuje Vás onemocnění při výkonu Vašich koníčků? a) ano b) ne

14. Je-li Vašim koníčkem sport, vykonáváte / vykonával(a) jste jej: a) aktivně - doplňte jak dlouho b) pasivně

15. Popište Vaše aktuální problémy při daném onemocnění: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

16. Máte možnost využívat organizovaně, pod vedením odborníka, některé z těchto terapií pro zlepšení Vašeho stavu? a) rehabilitační cvičení b) fyzikální terapie c) ergoterapie - terapie prací d) logopedie e) arteterapie - terapie uměleckou činností f) muzikoterapie - terapie hudbou g) animoterapie - terapie zvířaty h) trénink paměti i) jiné - uveďte jaké: ………………………………………………………………….

17. Které z uvedených terapií využíváte, nebo byste využíval(a), kdyby tato možnost existovala? a) rehabilitační cvičení b) fyzikální terapie c) ergoterapie - terapie prací d) logopedie e) arteterapie - terapie uměleckou činností f) muzikoterapie - terapie hudbou g) animoterapie - terapie zvířaty h) trénink paměti i) jiné - uveďte jaké

18. Provádíte samostatně, mimo organizované terapie, některé prvky z těchto terapií? a) ano b) ne

19. Pokud ano, které a jak často? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

20. Sledujete zlepšení Vašeho zdravotního a psychického stavu v závislosti na působení terapií? a) ano b) ne

21. Pokud ano, charakterizujte toto zlepšení Vašeho stavu. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

22. Odkud jste se dozvěděl(a) o možnosti využití těchto terapií? a) od lékaře b) ze sdělovacích prostředků - internet, televize, časopis neziskových organizací (podtrhněte) c) v neziskových organizacích, občanských sdruženích d) z odborné literatury e) od rodiny, přátel f) z jiných zdrojů - doplňte z jakých: …………………………………………………..