u intrakapsuláních zlomenin krčku femuru

Cervikokapitální náhrada u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru Bartoníček J., Skála-Rosenbaum J., Džupa V., Svatoš F., Bartoška R. Ortopedicko-traumatologická klinika, 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady, přednosta: prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. Publikace vznikla v rámci řešení grantu IGA MZ ND 7173-4: Aloplastika u zlomenin proximálního femuru.

Souhrn Bartoníček J., Skála-Rosenbaum J., Džupa V., Svatoš F., Bartoška R.: Cervikokapitální náhrada u intrakapsuláních zlomenin krčku femuru Cervikokapitální náhrada má stále své místo v terapeutickém algoritmu léčby dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku femuru. Oproti osteosyntéze je zatížena menším počtem komplikací a umožňuje bezprostřední pooperační zátěž. Její výhodu proti totální náhradě je menší operační zátěž, ale v dlouhodobější perspektivě bývá zatížena poškozením acetabula. Proto je určena především pro biologicky starší pacienty s menší fyzickou aktivitou a bez artrotických změn na kyčelním kloubu. U těchto pacientů vystačíme s cementovaným monoblokem. V případě biologicky mladších pacientů, kde není možné z celkových či lokálních příčin provést totální náhradu, je indikována modulární cervikokapitální náhrada s vyměnitelnou hlavicí. Ta umožňuje v případě eroze acetabula snadnou konverzi na totální náhradu. Pokud je CCEP správně indikována, má být technicky správně provedena. Především je nutné dodržet vztah mezi středem hlavice a hrotem velkého trochanteru, tj. střed hlavice má být 1 až 2 mm pod úrovní apexu velkého trochanteru. Dále je to nastavení správné anteverze a provedení sutury pouzdra jako prevence pooperační luxace. Klíčová slova: intrakapsulární zlomeniny krčku lemuru – cervikokapitální náhrada – zlomeniny proximálního lemuru

Summary Bartoníček J., Skála-Rosenbaum J., Džupa V., Svatoš F., Bartoška R.: Hemiarthroplasty in Intracapsular Femoral Neck Fractures Hemiarthroplasty has still its place in the therapeutic algorithm of the treatment of dislocated intracapsular femoral neck fractures. As compared to internal fixation it is accompanied by less complications and allows an immediate postoperative weight bearing. In contrast to total hip arthroplasty, this operation is not so demanding for the patient. However in the longterm perspective it is often associated with erosion of acetabulum. Therefore it is indicated mainly for biologically older patients with less physical activity without osteoarthritis of the hip. In these patients we usually prefer a cemented monoblock hemiarthroplasty. In case of biologically younger patients where it is impossible to use total hip arthroplasty due to general or local condition, modular hemiarthroplasty is indicated with a removable head allowing in case of acetabular erosion an easy conversion to total hip arthroplasty. Hemiarthroplasty must be correctly indicated and technically properly performed. First of all it is necessary to respect the relation between the centre of the prosthetic head and the apex of the greater trochanter, i.e. the head centre should be 1-2 mm below the level of apex of the greater trochanter. Further, it requires a correct anteversion and suture of the articular capsule as a prevention of postoperative dislocation. Key words: intracapsular femoral neck fractures, hemiarthroplasty, proximal femur fractures

Rozhl. Chir., 2005, roč. 84, č. 2, s. 88–95.

ÚVOD Cervikokapitální náhrada (CCEP), neboli hemiartroplastika, byla jako metoda léčby intrakapsulárních zlomenin krčku femuru zavedena do klinické praxe před více jak 50 léty bratry Judetovými [18]. Jejich osakrylo-

88

vá endoprotéze se však příliš neosvědčila a stejně tak na svou dobu velmi konstrukčně propracovaná vitaliová náhrada Mc Brideho [26]. Teprve náhrady Thompsonova [41, 42] a Moorova [27] znamenaly skutečný pokrok. Obě byly nejdříve používány jako necementové. Velkým propagátorem cementované cervikokapitální náhrady se stal M. E. Müller [28, 29].

Rozhledy v chirurgii

Hlavní nevýhodou cervikokapitální náhrady z hlediska dlouhodobého výsledku se ukázala eroze acetabula vznikající po několika letech od operace. Na začátku 80. let 20. století se proto objevily první práce o totálních náhradách (TEP) u zlomenin krčku femuru [4, 38]. Postupem let se však bylo zjištěno, že ani tato metoda není samospasitelná, že se jedná z hlediska operační zátěže o mnohem závažnější výkon nežli je cervikokapitální endoprotéza, o výkon mající podle některých autorů velmi vysoký počet komplikací [15]. Přes tyto problémy však převážná většina recentních studií prokázala, že u pacientů s dislokovanou intrakapsulární zlomeninou krčku femuru starších 70 let má aloplastika, ať již cervikokapitální nebo totální, mnohem méně komplikací a lepší funkční výsledky než osteosyntéza [24, 36, 23]. Názory se však liší v tom, zda u těchto pacientů použít náhradu cervikokapitální nebo totální [13, 36]. Výsledkem snahy najít kompromis bylo vytvoření bipolární endoprotézy. Její výhodou mělo být rozložení pohybu a tedy i tření na dvě rozhraní, tj. mezi acetabulum a velkou hlavici a dále mezi malou vnitřní hlavici a polyetylénovou vložku [10]. Tím se měl snížit otěr acetabulární chrupavky. Nedávné publikace však tuto teoretickou výhodu neprokázaly [5, 14, 32]. Další možnost představuje cervikokapitální endoprotéza s keramickou hlavicí. Keramický povrch má totiž lepší smáčivost nežli kov a tak zde byl teoretický předpoklad menšího tření a tedy i menšího opotřebení acetabulární chrupavky [31]. Ani v tomto případě klinické výsledky tuto výhodu nepotvrdily [9, 30]. V literatuře lze najít značný počet prací zabývajících se různými problémy cervikokapitálních náhrad [3, 8, 11, 12, 16, 19-21, 25, 33-35, 39]. Při hledání odpovědi na indikace, výběr implantátu či operační techniku však tyto publikace nedávají vždy jasnou odpověď. Jejich výsledky si buď vzájemně značně odporují, nebo nemají pro své závěry jednoznačné vysvětlení. Bližší analýza ukázala, že se jedná o práce staré již několik desítek let (přední versus zadní přístup, cervikokapitální versus totální náhrada), kdy indikace a operační technika CCEP nebyly zdaleka tak propracované jako dnes [17, 37], nebo o práce, které srovnávají více faktorů najednou (čtyři různé typy cervikokapitálních náhrad) či práce srovnávající nesrovnatelné (cementovaná bipolární endoprotéza versus necementovaný monoblok) [3, 8]. Je zarážející, jak málo, resp. vůbec ne, je u cervikokapitálních náhrad při hodnocení výsledků brán zřetel na správnou operační techniku [3, 33, 39]. Přitom se jí zabýval již před více jak 40 lety M. E. Müller [28, 29] a těsně po něm Huggler [16]. V české literatuře jako první propagovali jejich myšlenky Čech a Stryhal [6], Sosna a Čech [40] a Čech s Pavlanským [7]. Na našem pracovišti jsme od počátku jeho vzniku v květnu 1985 do konce prosince 2003 provedli u zlo-


menin proximálního femuru 1062 cervikokapitálních náhrad. Přitom jsme se snažili respektovat zásady operační techniky postulované M. E. Müllerem [29] a Hugglerem [16]. V registru zlomenin proximálního femuru, který vznikl v roce 1997, máme zachyceno 499 pacientů s cervikokapitální náhradou. V roce 1997 a 1998 jsme zhodnotili úmrtnost 1 rok po operaci u pacientů s cervikokapitální i s totální náhradou. Tato data jsme částečně publikovali [2, 11]. V poslední době jsme analyzovali soubor 12 pacientů, kde jsme pro erozi acetabula provedli konverzi cervikokapitální náhrady na náhradu totální. To vše nám umožnilo zpřesnit indikace jednotlivých typů aloplastiky i dále propracovat operační techniku u cervikokapitální náhrady. Cílem této práce je popsat naše indikace cervikokapitální náhrady, výběr implantátu, operační techniku i možné komplikace.

INDIKACE A VÝBĚR IMPLANTÁTU Cervikokapitální náhradu indikujeme v současné době u biologicky starších pacientů s dislokovanou intrakapsulární zlomeninou krčku femuru a výjimečně u zlomenin extrakapsulárních (bazicervikálních) s výraznější osteoporózou. Biologicky starší pacient znamená obvykle pacient starší 80 let věku s ASA III a více, s malou fyzickou aktivitou a předpokládanou krátkou dobou života. V těchto případech implantujeme cementovaný kovový monoblok Poldi-Beznoska. Tomu odpovídá i skutečnost, že věkový průměr našich pacientů s cervikokapitální náhradou je 83 let, u pacientů s traumatickou TEP je to 72 let. Zhruba 40 až 50 % pacientů s CCEP zemře během prvního roku po operaci, zatímco u TEP pouze 7 až 12 % [11]. Cervikokapitální endoprotézu volíme i u mladších pacientů, tj. obvykle mezi 60. a 70. lety věku, kdy nedobrý celkový stav, či lokální podmínky (zvýšené riziko infekce) nedovolí provést totální náhradu. V tomto případě používáme modulární náhradu s vyměnitelnou hlavicí, ať již keramickou (Dias) nebo kovovou (Beznoska) (Obr. 1). Modularita umožňuje v případě opotřebení acetabulární chrupavky relativně snadný přestup na náhradu totální, aniž by byla nutná výměna dříku. Další indikací pro modulární endoprotézu jsou pacienti s úzkým dřeňovým kanálem, kdy musíme použít slabší dřík než je u standardní celokovové endoprotézy. V některých případech je výhodné použít pro tonizaci měkkých tkání dřík s větší lateralizací. Cervikokapitální endoprotéza je kontraindikována v případě artrózy, jen u velmi starých pacientů lze výjimečně akceptovat mírné atrotické změny. Nutné je

89

pu, ale bez vysvětlení příčiny [25]. Rozhodující je zvyklost pracoviště. Sami dáváme většinou přednost Kocherovu-Langenbeckovu přístupu, který je šetrný a umožňuje dostatečný přehled jak v acetabulu, tak i v oblasti proximálního femuru [2, 40]. Jeho nezanedbatelnou výhodou je i nácvik přístupu pro zlomeniny zadní hrany či zadního pilíře acetabula. Polohování pacienta i vlastní operační přístup byly v domácí literatuře opakovaně popsány, proto na tyto práce odkazujeme [1, 2, 6, 7, 40].

Obr. 1. Příklad použití modulární cervikokapitální náhrady. V tomto případě byla indikována jak vzhledem k věku, tak úzkému dřeňovému kanálu femuru. Fig. 1. Example of the use of modular hemiarthroplasty. In this case hemiarthroplasty was indicated both due to the patient´s age and the narrow femoral canal.

zhodnotit i tvar acetabula. Naše zkušenost ukázala, že v případě výrazné acetabulární dysplázie dochází k erozi acetabula dříve. Zde bychom měli zvážit použití modulární CCEP. Pozor musíme dávat i pacientů s revmatickým onemocněním (RA, morbus Bechtěrev atd.). Bipolární cervikokapitální náhradu nepoužíváme. Domníváme se, a recentní práce to potvrzují [14, 32], že nesnižuje erozi acetabula. Navíc se generuje polyetylénový otěr, který je základní příčinou aseptického uvolnění [21]. Opakovaně bylo popsáno i zakousnutí (jamming) vnitřního kloubu endoprotézy. Pokud dojde k luxaci endoprotézy jako celku, je tato luxace konzervativně nereponovatelná. Dvakrát jsme zaznamenali u bipolární náhrady domácí provenience provedené mimo naše pracoviště rozlomení vnitřní polyetylénové části. Zanedbatelná není ani poměrně vysoká cena.

OPERAČNÍ TECHNIKA Přístup Cervikokapitální náhradu lze implantovat jak z anterolaterálního Watson-Jonesova přístupu nebo z posterolaterálního přístupu Kocherova-Langenbeckova, což je prakticky ten samý přístup, který je v literatuře někdy nazýván Marcyův-Fletcherův [1, 16, 40]. Každý z těchto přístupů má své přednosti a nevýhody. V literatuře je popisována menší úmrtnost při použití předního přístu-

90

Vlastní implantace Ať použijeme přední či zadní přístup, vždy šetříme pouzdro. Jeho sutura při uzávěru rány je významnou prevencí luxace. Pouzdro protínáme incizí ve tvaru obráceného „T“ a oba cípy dáme na závěsné stehy. Po extrakci hlavice následuje revize acetabula. Pahýl lig. capitis femoris, pokud je přítomen, obvykle ponecháváme, neboť nepředstavuje potencionální interpozitum. Jeho excize naopak vede ke zbytečnému krvácení z doprovodné cévy. Všímáme si stavu kloubní chrupavky, popř. drobných kostních fragmentů, které se mohly při extrakci hlavice dostat do acetabula. Extirpovanou hlavici pečlivě změříme, a to minimálně ve dvou rovinách na sebe kolmých. Správná velikost hlavice endoprotézy je nesmírně důležitá. Pokud zvolíme menší hlavici, dojde k předčasné protruzi dna acetabula, pokud větší, hlavice nedosedne do jamky, kloub je nestabilní a navíc dochází i k poškození okraje acetabula (Obr. 2). Nejčastější průměr hlavice je podle naších statistik 48, 46 a 44 mm. O správné velikosti hlavice endoprotézy se přesvědčíme zkušebním zakloubením. Pokud je velikost správná, nelze hlavici luxovat bez použití síly a vyluxování je doprovázeno typickým akustickým fenoménem.

Obr. 2. Význam volby správné velikosti hlavice. V případě menší hlavice protézy než byla hlavice původní dochází k polárnímu tlaku na acetabulum, jeho poškození a navíc je endoprotéza nestabilní. Větší hlavice nezapadne plně do acetabula, endoprotéza je nestabilní a dochází k cirkulárnímu poškození okraje acetabula. Fig. 2. Importance of selection of the proper head size. A prosthetic head smaller than the original one causes polar pressure on the acetabulum and its damage as well as instability of the prosthesis. A greater head does not fit fully the acetabulum, the prosthesis is unstable and there occurs circular damage of the acetabular rim.


Nyní můžeme přistoupit k opracování horního konce femuru. Úroveň resekce je nesmírně důležitá pro dlouhodobou funkci kloubu. Platí pravidlo, že střed hlavice protézy má být těsně pod úrovní vrcholu velkého trochanteru. Když je střed výše, vzniká zvýšený tlak na acetabulum a tato chyba je nejčastější příčinou poškození acetabula (Obr. 3)!!! Pokud hlavici příliš „utopíme“,

Obr. 3. Vysoký stav hlavice jako příčina acetabulární eroze. Na poperačním snímku jasně patrný vysoký stav hlavice endoprotézy, nedostatečná resekce krčku, kdy nad malým trochanterem zbývá příliš velká část Adamsova oblouku. Během 13 měsíců došlo k výrazné erozi acetabula. Po celou dobu po operaci měla pacientka stupňující se obtíže. Fig. 3. High position of the prosthetic head as the cause of acetabular erosion. The postoperative radiograph show the high position of the head, insufficient resection of the femoral neck leaving the rest of the Adams´s arch above the lesser trochanter too big. During 13 months there occurs a significant erosion of the acetabulum. The patient complained of increasing pain during the whole postoperative period.

Obr. 4. Vliv nadměrné resekce krčku femuru. Endoprotéza je usazena příliš nízko, měkké tkáně jsou nedostatečně tonizovány a bezprostředně po operaci dochází k luxaci endoprotézy. Fig. 4. Impact of excessive resection of the femoral neck. The prosthesis is set too low, there is insufficient tension of soft tissues and immediately after the surgery the prosthesis dislocates.


nejsou měkké tkáně dostatečně tonizovány, což vede často k nestabilitě kloubu (Obr. 4). Zde je důležité předoperační plánování, posouzení kolodiafyzárního úhlu zdravé strany strany a určení úrovně resekce vzhledem k malému trochanteru. Při použití zadního přístupu lze malý trochanter snadno obnažit a lépe odečíst úroveň resekce. U nás je jako monoblok dominantně používána cervikokapitální endoprotéza Poldi-Beznoska. Ta má poměrně velký úhel mezi dříkem a hlavicí (140°), dále je zde i větší úhel mezi límcem a dříkem, než je tomu u originální Thompsonovy protézy. Proto je při implantaci významný sklon a tvar osteotomie krčku femuru. Důležitý orientační bod při resekci představuje malý trochanter. Pokud chceme dodržet správnou úroveň resekce i její sklon, je třeba provést osteotomii ve tvaru otevřeného ležícího „L“ (Obr. 5). Jinak osteotomie směřuje do baze velkého trochanteru. To nutí operatéra proximalizovat úroveň resekce nebo zvýšit její sklon. Následkem je obvykle vysoký stav hlavice. Varózní postavení dříku ve dřeňovém kanálu nevadí, neboť vzhledem k valgóznímu tvaru náhrady je páka abduktorů malá a dochází ke zvýšenému tlaku na acetabulum. Dřeňový kanál opatrně vyrašplujeme a uzavřeme zátkou, obvykle si ji vyrobíme z odstraněné hlavice. Zátka by měla být zhruba 1 cm pod úrovní špičky dříku. Pokud tak neučiníme, cement se dostane hluboko do

Obr. 5. Tvar a úroveň resekce: a) vzhledem ke sklonu límce vzhledem k dříku u nejčastěji používané CCEP Poldi-Beznoska je nutné pro správné usazení endoprotézy provést osteototomii tvaru ležícího otevřeného „L“, b) pak je možno dodržet správný vztah mezi apexem velkého trochanteru a středem hlavice endoprotézy. Fig. 5. Resection shape and level: a) due to the angle between the collar and the stem in the most frequently used Poldi-Beznoska hemiarthroplasty it is necessary to perform a lying L-shaped ostetomy of the femoral neck, b) then it is possible to achieve a proper relation between the apex of the greater trochanter and the centre of the prosthetic head.

91

dřeňového kanálu diafýzy a není možné provést jeho správné natlakování. Při vlastním cementování musíme vyčkat správné konzistence cementu. Je chybou aplikovat řídký cement, který ulpívá na rukavicích. To znamená, že nedošlo k dostatečnému smíšení obou složek a toxický monomer se dostává při zavádění dříku do krevního oběhu, což může vést k plicním mikroembolizacím [22]. Řídký cement přitom vytéká kolem dříku, aniž by došlo ke správné interdigitaci se spongiózou dřeňového kanálu. Optimální je plastické konzistence cementu, tj. dosáhnutí tzv. pracovní fáze tuhnutí. V případě běžně používaného cementu Palacos to bývá přibližně 5 minut, ale tuto dobu významně ovlivňuje teplota na sále. Výhodné je mnout malou část cementu mezi prsty a sledovat tak změnu jeho konzistence. Při zavádění dříku musíme správně nastavit anteverzi, tj. přibližně 12–15°. Přílišná anteverze vede ke zvýšenému tlaku na přední část acetabula a k jeho zvýšené erozi. Retroverze, zejména u zadního přístupu, způsobuje pooperační nestabilitu. Správné nastavení anteverze hodnotíme u předního přístupu stejným způsobem jako při operaci totální náhrady. U zadního přístupu provedeme 90° flexi v kolenním kloubu a anteverzi určíme podle rovin proložených bércem a stehnem. Postavení během zavádění určujeme pomocí zavaděče zasunutého do očka v límci endoprotézy. Po dosednutí límce na Adamsův oblouk pečlivě odstraníme lžičkou přebývající cement a zkontrolujeme i acetabulum. Cement ponechaný v acetabulu je relativně častou příčinou luxací (Obr. 6). Po zakloubení přezkoušíme pohyb a stabilitu. Je-li vše v pořádku, provedeme vždy pečlivou suturu pouzdra, u zadního přístupu eventuálně i reinzerci krátkých zevních rotátorů, založíme drény a uzavřeme ránu.

Obr. 6. Cement v acetabulu. Kousek cementu v acetabulu bránil koncetrické repozici a byl potenciální příčinou jak poškození acetabulární chrupavky, tak luxace protézy. Proto byla nutná reoperace a jeho odstranění. Fig. 6. Cement in the acetabulum. A small piece of cement hindered a concentric reduction and was a potential reason of damage of the acetabular cartilage and dislocation of the prosthesis. Revision surgery was necessary.

92

Důležité je pooperační polohování. V případě předního přístupu nastavíme antirotační botičku do mírné vnitřní rotace, v případě zadního přístupu do mírné zevní rotace. Jde o to, aby se hlavice opírala o neporušenou část pouzdra. Po té provedeme pooperační RTG snímek. Pooperační péče Pacienta mobilizujeme co nejdříve, obvykle to bývá 2. den po operaci, ale jsou zde značné individuální rozdíly. Většina pacientů nedokáže odlehčovat a zatěžují operovanou kyčel tak, jak jim bolest dovolí. Po operaci bychom měli pacienty pravidelně kontrolovat, jen tak můžeme získat informace o výsledcích vlastní práce.

SPECIFICKÉ KOMPLIKACE A JEJICH ŘEŠENÍ Komplikace cervikokapitální endoprotézy lze rozdělit na časné a pozdní. Specifickou časnou komplikací je luxace, specifickou pozdní komplikací je poškození acetabula. Luxace Může mít více příčin, které jsme zmínili částečně již výše. Patří sem nesprávná velikost hlavice, přílišná resekce krčku, nesprávně nastavená anteverze, interpozitum v acetabulu (cement, kloubní pouzdro, ponechaný čtvereček sušení), resekce kloubního pouzdra a neprovedení jeho sutury. Pajarinen et al. [33] nalezli jako hlavní příčinu nadměrnou resekci krčku femuru. Všem těmto problémům se dá zabránit správnou operační technikou. Dalšími příčinami může být nesprávné polování končetiny v pooperačním období, pád z lůžka, nespolupráce pacienta apod. Pokud dojde k luxaci, snažíme se o repozici v krátkodobé anestezii za kontroly RTG zesilovače. Když se repozice zdaří, je nutný kvalitní centrovaný snímek, zda je repozice koncentrická. Jestliže je zavřená koncentrická repozice nemožná, nebo dochází k opakované luxaci, je nutná operační revize, dovolí-li to celkový stav. Pokud je příčinou reluxací pouze interpozitum, vystačíme s jeho odstraněním, je-li příčinou nedostatečná tonizace měkkých tkání (přílišná resekce krčku) nebo nesprávná anteverze, je řešení obtížnější. Relativně nejjednodušší je povyražení endoprotézy a její podcementování při ponechání původního cementového pláště. Pozor však na nadměrnou tonizaci! Podobně postupujeme při nesprávné anteverzi. Při rozsáhlejším poškození acetabula, ke kterému obvykle dochází při větším počtu opakovaných luxací, musíme přestoupit na náhradu


totální. To však může být pro řadu pacientů příliš zatěžující výkon. Poškození acetabula Má dvě krajní formy, buď koncentrické zanořování hlavice do jamky nebo poškození jejího laterálního okraje. Acetabulární eroze (protruze) je funkcí času a závisí na řadě faktorů [8, 35, 39]. Z těch, které nemůžeme ovlivnit operační technikou, je to především fyzická aktivita pacienta, osteoporóza a acetabulární dysplazie. To, co můžeme ovlivnit, je výběr implantátu a správná operační technika. Při výběru implantátu volíme mezi bipolární, modulární náhradou nebo monoblokem. Bipolární náhrada a náhrada modulární s keramickou hlavicí podle literární údajů nesplnily očekávání [14, 21, 32]. Problém však není zcela jednoznačně vyřešen, neboť při hodnocení nebylo zohledněno správné technické provedení. Při výběru monobloku je třeba zvážit lateralizaci (ofset) mezi středem hlavice a dlouhou osou dříku. Valgóznější typy náhrad, jako je Poldi, mají menší lateralizaci dříku, tím kratší i rameno síly abduktorů, což vede ke zvýšenému tlaku na acetabulum. To lze částečně obejít implantací náhrady v mírné varozitě. Z hlediska operační techniky je hlavní příčinou

Obr. 7. Vliv vysokého postavení hlavice. U této aktivní pacientky byla nesprávně indikována CCEP místo TEP a navíc byla technicky špatně provedena. Je patrné vysoké postavení středu hlavice vzhledem k apexu velkého trochanteru. Pacientka měla od počátku po operaci silné bolesti, přestože eroze acetabula byla minimální. Po 15 měsících po primární operaci bylo nutné provést konverzi na TEP. Fig. 7. Impact of high position of the prosthetic head. In this active patient hemiarthroplasty was incorrectly indicated instead of THA. In addition, it was technically incorrectly performed. There is an evident high position of the head centre with regard to the apex of the greater trochanter. From the beginning the patient complained of intensive pain although the erosion of the acetabulum was minimal. Fifteen months after the primary surgery it was necessary to convert hemiarthroplasty to THA.


poškození acetabula vysoké postavení středu hlavice. Analýza námi provedených konverzí z CCEP na TEP jednoznačně potvrdila tento fakt. U mladších, fyzicky aktivních žen, cca 70 roků, s vysokým stavem hlavice se velmi brzy objevily silné bolesti, které při minimálním poškození acetabula, donutily pacientky podstoupit konverzi (Obr. 7). U starších pacientek, méně aktivních, s osteoporózou obvykle docházelo k většímu poškození acetabula a k subjektivním potížím v delším časovém odstupu. Jako „maligní triádu“ lze nazvat vysoký stav hlavice, acetabulární dysplazii a valgózní postavení CCEP. Při této kombinaci dochází velmi rychle k destrukci laterální části acetabula a migraci CCEP proximolaterálně. Pokud dojde k poškození acetabula a celkový i lokální stav dovolí reoperaci, pak je nutná konverze na TEP. Infekce Je komplikací velmi závažnou a vyžaduje odstranění nejen implantátu, ale i veškerého cementu z dřenové dutiny femuru. Případná replantace se řídí stejnými zásadami jako u infikované TEP. Jde však o výkon velmi náročný jak pro pacienta, tak pro operatéra a patří na specializované pracoviště. Prevence komplikací Začíná již při indikaci výkonu. Celkový stav pacienta, jeho dosavadní fyzická aktivita a mentální stav s přihlédnutím k věku, jsou základní faktory rozhodující o výběru typu implantátu. Pokud se rozhodneme pro cervikokapitální náhradu, je nezbytné dodržet všechna pravidla správné operační techniky. Profylaktické podání ATB je samozřejmostí, u pacientů s větším rizikem infektu je možné použít i kostní cement s ATB. Dříve některými operatéry propagované heslo, že operace cervikokapitální náhrady nesmí trvat déle než 30 minut, nemá racionální zdůvodnění. Platí zde stejná zásada jako u všech operací zlomenin proximálního femuru, tj. pečlivě provedený a neprotrahovaný operační výkon. Jen ten je předpokladem dlouhodobé funkce endoprotézy (Obr. 8).

ZÁVĚR Cervikokapitální náhrada má stále své místo v terapeutickém algoritmu léčby intrakapsulárních zlomenin krčku femuru. Je určena především pro biologicky starší pacienty s menší fyzickou aktivitou. Pokud je indikována, má být technicky správně provedena, tj. především dodržen vztah mezi středem hlavicem a hrotem velkého trochanteru, dále nastavení správné anteverze a provedení sutury pouzdra.

93

Obr. 8. Příklad správné indikace a operační techniky. Tato relativně mladá pacientka byla v době úrazu v nepříliš dobrém celkovém stavu s minimální fyzickou aktivitou. Proto provedena CCEP při dodržení správného vztahu střed hlavice protézy – apex velkého trochanteru. Po 8,5 roce po operaci je eroze acetabula minimální. Fig. 8. Example of a correct indication and surgical technique. At the time of injury this relatively young patient was in a poor general condition with minimal physical activity. Therefore hemiarthroplasty was performed with the correct relation between the centre of the prosthetic head and the apex of the greater trochanter. Eight and a half years after the surgery erosion of the acetabulum is minimal.

LITERATURA 1. Bartoníček, J., Bartoš, M. Operační přístupy při aloplastice kyčelního kloubu (Anatomické poznámky). Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1986, roč. 53, s. 405-15. 2. Bartoníček, J., Džupa, V., Skála-Rosenbaum, J., Pazdírek, P. Zlomeniny krčku u dospělých. Úraz. Chir., 2003, roč. 11. č. 3, s. 10-23 3. Boretto, J., Ferro, D., Torres, H., Vázquez, L., Marcos, L., Allende, V., Allende, G. J., Allende, G. L. First-year mortality and long-term results of hemiarthroplasty for hip fractures in the eldery. J. Orthopaed. Traumatol., 2002, roč. 3, s. 35-40. 4. Coates, R. L. Treatment of subcapital femoral fractures by primary total hip replacement. Injury, 1980, roč. 11, s. 132-135. 5. Cornell, Ch. N., Levine, D., O‘Dohert, J., Lyden, J. Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck fractures in the elderly. Clin. Orthop., 1998, č. 348, s. 67-71. 6. Čech, O., Stryhal, F. Moderní osteosynthesa v traumatologii a ortopedii. Praha: Avicenum, 1972. 7. Čech, O., Pavlanský, R. Aloplastika kyčelního kloubu. Praha: Avicenum, 1979. 8. Dalldorf, P. G., Banas, M. P., Nicka, D. G., Pellegrini, V. D. Rate of degeneration of human acetabular cartilage after hemiarthroplasty. J. Bone Jt. Surg., 1995, roč. 77-A, 9. s. 877-882. 9. Degreif, J., Müller, L. P., Runkel, M., Blum, J., Willmann, G. Long-term results after operative treatment of femoral neck fractures with ceramic head prostheses. Orthopedics, 2001, roč. 24, s. 129-133. 10. Devas, M., Hinves, B. Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of femur. J. Bone Jt. Surg., 1983, roč. 65-B, s. 548-551. 11. Džupa, V., Bartoníček, J., Skála-Rosenbaum, J., Príkazský, V. Úmrtí pacientů se zlomeninou proximálního femuru v průběhu prvního roku po úrazu. Acta Chir. orthop. Traum. čech.., 2002, roč. 69, s. 39-44.

94

12. Eiskjaer, S., Ostgärd, S. E. Survivorship analysis of hemiarthroplasties. Clin. Orthop., 1993, č. 286, s. 206-211. 13. Beghard, J. S., Amstutz, H. C., Zinar, D. M., Dorey, F. J. A Comparison of total hip arthroplasty for treatment of acute fracture of the femoral neck. Clin. Orthop., 1992, č. 282, s. 123-131. 14. Gilbert, M. S. Capozzi, J. Unipolar or bipolar prosthesis for the displaced intracapsular hip fractures. Clin. Orthop., 1998, č. 353, s. 81-85. 15. Greenough, C. G., Jones, J. R. Primary total hip replacemetn for displaced subcapital fracture of the femur. J. Bone Jt. Surg., 1998, roč. 70-B, s. 639-643. 16. Huggler, A. H. Die Alloartroplastik des Hüftgelenkes mit Femurschaft- und Totalendoprothesen. Stuttgart: Thieme, 1968, s. 102. 17. Chan, R. N.-W., Hoskinson, J. Thompson prosthesis for fractured neck of femur. J. Bone Jt. Surg., 1975, roč. 57-B, s. 437-443. 18. Judet, J., Judet, R. The use of artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. J. Bone Jt. Surg., 1950, roč. 32-B, s. 166173. 19. Khan, R. J. K., MacDowell, A., Crossman, P., Datta, A., Jallali, N., Arch, B. N., Keene, G. S. Cemented or uncemented hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures. Int. Orthop. (SICOT), 2002, roč. 26, s. 229-232. 20. Kofoed, H., Kofod, J. Moore prosthesis in the treatment of fresh femoral neck fractures. Injury, 1983, roč. 14, s. 531-540. 21. Kusaba, A., Kuroki, Y. Wear of bipolar prostheses. J. Arthroplasty, 1998, roč. 13, s. 668-673. 22. Ledinger, W., Hoffmann, G., Meierhofer, J. N., Wölfel, R. Verminderung von schweren kardialen Komplikationen während der Implantation von zementierten Hüfttotalendoprothesen bei Oberschenkelhlasfrakturen. Unfallchirurg, 2002, roč. 105, s. 675679. 23. Lee, B. P. H., Berry, D. J., Harmsen, W. S., Sim, F. H. Total hip arthroplasty for the treatment on an acute fracture of the femoral neck. J. Bone Jt. Surg., 1998, roč. 80-A, s. 70-75. 24. Lu-Yao, G. L., Keller, R. B., Littenberg, B., Wennberg, J. E. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. a metaanalysis of one hundred and six published reports. J. Bone Jt. Surg., 1994, roč. 76-A, s. 15-25. 25. Martínez, A. A., Herrera, A., Cuenca, J., Panisello, J. J., Tabuenca, A. Comparison of two different posterior approachs for hemiarthroplasty of the hip. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2002, roč. 122, s. 51-52. 26. McBride, E. D. A femoral-head prosthesis for the hip joint. J. Bone Jt. Surg., 1952, roč. 34-A, s. 989-996. 27. Moore, A. T. The self-locking metal hip prosthesis J. Bone Jt. Surg., 1957, roč. 39-A, s. 811-827. 28. Müller, M. E. Die Vervendung von Kunstharzen in der Knochenchirurgie. Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1962, roč. 54, s. 513-522. 29. Müller, M. E., Allgöver, M., Willenegger, H. Technique of internal fixation of fractures. Berlin: Springer, 1965, s. 272. 30. Müller, L. P., Degreif, J., Basten, K., Zöphel, O., Rommens, P. M. Is there still an indication for operative treatment of femoral neck fractures with a ceramic hemiprosthesis? Arch. Orthop. Trauma Surg., 2000, roč. 120, s. 299-303. 31. Müller, L. P., Degreif, J., Hely, H., Mehler, D., Otto, M., Rommens, P. M. Friction in hip hemiendoprostheses. Review of literature and own model using cadaveric acetabula. Hip. Inter., 2002, roč. 12, s. 126-134. 32. Ong, B. C., Maurer, S. G., Aharonoff, G. B., Zuckerman, J. D., Koval, K. J. Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty: functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. J. Orthop. Trauma, 2002, roč. 16, s. 317322. 33. Pajarinen, J., Savolainen, V., Tulikoura, I., Lindahl, J., Hirvensalo, E. Factors predisposing to dislocation of the Thompson hemiarthroplasty. Acta Orthop. Scand., 2003, roč. 74, s. 45-48. 34. Paton, R. W., Hirst, P. Hemiarthroplasty of the hip and dislocation. Injury, 1989, roč. 20, s. 167-169. 35. Phillips, T. W. Thompson hemiarthroplasty and acetabular erosion. J. Bone Jt. Surg., 1989, roč. 71-A, s. 913-917.


36. Raaymakers, E. L. F. B., Schafroth, M. Die mediale Schenkelhalsfraktur. Kontroversen in der Behandlung. Unfallchirurg, 2002, roč. 105, s. 178-186. 37. Sikorski, J. M., Millar, A. J. Systematic disturbance from Thompson‘s arthroplasty. J. Bone Jt Surg., 1977, roč. 59-B, s. 398-401. 38. Sim, F. H., Stauffer, R. N. Management of hip fractures by total hip artroplasty. Clin. Orthop., 1980, č. 152, s. 191-197. 39. Soreide, O., Lillestol, J., Alho, A., Hvidsten, K. Acetabular protrusion following endoprosthetic hip surgery: a multifaktorial study. Acta Orthop. Scand., 1980, roč. 51, s. 943-948. 40. Sosna, A., Čech, O. Zadní operační přístup při aplikaci cerviko-

kapitální endoprotézy. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 1973, roč. 40, s. 537-543. 41. Thompson, F. R. Prosthesis for femoral head. J. Bone Jt Surg., 1952, roč. 34-A, s. 175-182. 42. Thompson, F. R. Two and half year‘s experience with a Vitallium intramedullary hip prosthesis. J. Bone Jt. Surg., 1954, roč. 36-A, s. 489-500. Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. Šrobárova 50 134 00 Praha 10 -Vinohrady e-mail: [email protected]

RECENZE V roce 2004 vyšla malá monografie: Hájek, M., Novák, K., Sedláček, D., Pazdiora, P.: HIV/AIDS v chirurgických oborech. Grada Publishing a.s., 2004, s. 79. Autoři podávají informace ve třech částech. Po předmluvě v první části podávají obecné informace,ve druhé části pak informace týkající se chirurgické problematiky a ve třetí části je uvedeno 12 kazuistik, které zpracoval první z autorů – chirurg, který aktivně pracoval 3 roky v Botswaně. Botswana je stát s jedním z nejvyšších procent výskytu infekce HIV/AIDS ve světě. „Acquired Immune Deficiency Syndrom – syndrom získaného selhání imunity“ je podmíněn HIV (Human Immunodeficiency virusem), který je v současnosti nejvíce rozšířen v zemích Subsaharské Afriky. Infekce se v 80. letech rozšířila přes USA do západní Evropy, a také do ostatních světadílů. OSN v současnosti zastřešuje globální boj proti HIV/AIDS ve světě. Je jí program přijala i ČR. V Subsaharské Africe se šíří AIDS většinou heterosexuálně. Není dostatek prostředků na nákup spolehlivých testů a zvláště na nákup antiretrovirových léků (azidothymidin). Jsou vyvíjeny profylaktické i terapeutické vakcíny. V ČR jsou ustavena centra pro komplexní péči o HIV/AIDS (Bulovka v Praze a dalších 6 center – České Budějovice, Plzeň, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Brno a Ostrava). Přenos infekce je možný 3 způsoby – pohlavním stykem, krví infikovaných osob nebo kontaminovanými nástroji a vertikálně z matky na její dítě (nitroděložně, častěji perinatálně a v menší míře při kojení).

Koncem roku 2003 žilo podle údajů UNAIDS na světě 37,5 mil. dospělých a 2,5 mil. dětských HIV/AIDS lidí.V té době již na AIDS zemřelo cca 21 mil. jedinců. Ve stejné době byla v ČR HIV pozitivita prokázána u 662 osob a 105 lidí onemocnění podlehlo. V dalších statích prvé části monografie je popsána patogeneze, klinický obraz a klasifikace HIV infekce a možnosti antiretrovirové léčby. V následující stati je popsána oportunní infekce a nádory asociované s AIDS, včetně jejich léčby a profylaxe. Druhá část monografie se zabývá chirurgickou problematikou, legislativou a chirurgickými výkony u HIV-pozitivních pacientů. Tato problematika vyšla v roce 2003 v Rozhledech v chirurgii (82, 2003, 11: 557 a 82, 2003, 12: 607-615). V poslední části pak čtenář najde 12 kazuistik doložené fotografiemi, které byly rovněž uvedeny v doslovném znění v Rozhledech v chirurgii. Chirurgové na každém pracovišti v CR i SR mohou v monografii nalézt významné informace o AIDS,hlavně návod, jak se stavět k HIV pozitivní osobě a kdy je možné při neodkladné indikaci operovat a ošetřovat. Informace může z monografie čerpat i střední zdravotnický personál. Infekce AIDS ještě v současnosti neznamená ztrátu každého onemocnělého. Nemocní se dají léčit a za určitých podmínek i operovat. Největším nebezpečím jsou oportunní infekce a sdružení se současným nádorovým onemocněním. Doc. MUDr. Václav Vlasák, CSc. chirurgické oddělení ÚVN v Praze

XII. PRAŽSKÝ CHIRURGICKÝ DEN Jiráskův den pořádaný pod záštitou České chirurgické společnosti JEP I. chirurgickou klinikou Všeobecné fakultní nemocnice

dne 16. 6. 2005 v hotelu Olšanka v Praze hlavní téma konference

Komplikace náhlých příhod břišních Po zkušenostech z předchozích ročníků se očekává, že se konference zúčastní více než 200 chirurgů z celé České republiky, přednášející a hosté ze Slovenska a zástupci dalších odborností.


95

u intrakapsuláních zlomenin krčku femuru

Recommend Documents