U heeft op datum een aanvraag X vergunning ingediend voor het X op het adres X, te X

Bijlage 2

Verzoek om aanvulling aanvraag met formulier

dossier datum Verzoek om aanvulling aanvraag om VERGUNNING

Naam/bedrijf T.a.v. Adres Postcode + woonplaats

Geachte heer/mevrouw naam,

U heeft op datum een aanvraag ‘X vergunning’ ingediend voor het X op het adres X, te X. In naam regeling, en met verwijzing naar het Bibob-beleid van de gemeente, is aangegeven welke gegevens en bescheiden moeten worden ingediend bij een aanvraag om naam vergunning. Bij het toetsen van uw aanvraag is gebleken dat de volgende gegevens ontbreken: Ingevuld formulier Wet Bibob en bijbehorende stukken; X. Wij stellen u in de gelegenheid binnen zes weken na dagtekening van deze brief de ontbrekende gegevens en/of bescheiden alsnog in te dienen. Als u van deze gelegenheid geen of onvoldoende gebruik maakt, kan uw aanvraag buiten behandeling wordt gesteld op grond van artikel 4:5 van de Algemene Wet Bestuursrecht. Wel zullen de verschuldigde leges voor het indienen van een aanvraag dan in rekening worden gebracht. Voor het persoonlijk overhandigen van de gegevens alsmede voor vragen, kunt u contact opnemen met de mevrouw naam/de heer naam. Deze is telefonisch te bereiken onder het aangegeven doorkiesnummer.

Hoogachtend, namens de burgemeester/het college van burgemeester en wethouders, naam,

Bijlage: Formulier Wet Bibob en toelichting.

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob1

Invulinstructie

In dit formulier wordt onder meer gebruik gemaakt van meerkeuzevragen. Indien meer dan één keuze mogelijk is, staat dit aangegeven als ‘Meerdere keuzes mogelijk’. Let op! De vragen verwijzen naar bijlagen. Deze bijlagen moeten inclusief documenten worden teruggezonden. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet Bibob).

1

<www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/bibob/Vergunningen/instrumenten-vergunningen/index.aspx>. Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Pagina 2 van 23

1

De Vergunning

1A Deze vergunning(aanvraag) betreft (vakje aankruisen):

Vergunning artikel 3 Drank- en Horecawet

Exploitatievergunning t.b.v. horeca

Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop

Exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting

Exploitatievergunning t.b.v. escortservice

de bijlagen

Exploitatievergunning t.b.v. smart-, of growshop

vermeld die

Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning)

bijgevoegd

Artikel 61a Woningwet (vervreemding onroerende zaken woningcorporaties)

moeten

Artikel 8.1 Wet milieubeheer

worden.

In deze kolom zijn

de (aangevraagde) vergunning betreft een gecoördineerde vergunning(aanvraag) U vindt deze

met:

een bouwvergunning

een lozingsvergunning

niet van toepassing

Artikel 5 Wet goederenvervoer

Artikel 5 Wet personenvervoer 2000

Artikel 6 Opiumwet (opiumontheffingen)

Anders, namelijk:

op het bijlagenvel

___________________________________________________________

1B De (aangevraagde) vergunning voor deze locatie is

een nieuwe vergunning

een verlenging van de bestaande vergunning

een wijziging of verandering van de bestaande vergunning

een overname van een bestaande vergunning (de onderneming wordt daarmee de nieuwe drijver van de inrichting), ga door naar vraag 1c.

Niet van toepassing (er is geen sprake van een vergunningaanvraag), ga door naar vraag 1d

1C Deze vraag enkel beantwoorden indien er sprake is van overname van de

Ga naar

vergunning! Vul de gegevens betreffende de overgenomen vergunning in: Vergunningnr.: ________________________ Verleend op d.d.: ________________________ Naam vorige vergunninghouder: ________________________________________________________ Voeg bij deze vraag de in bijlage 1a genoemde documenten toe.

Algemeen Vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

►

Bijlage1a

Pagina 3 van 23

1D Het pand waarop deze vergunning van toepassing is

Ga naar

Wordt het pand waarin de onderneming wordt gevestigd gehuurd?

Ja Voeg bij deze vraag de in bijlage 1b genoemde documenten toe:

►

Bijlage 1b

Nee Is het pand waarin de onderneming wordt / is gevestigd in eigendom van aanvrager-/vergunninghouder?

Ja

Wat was het aankoopbedrag van het pand?

€ ______________________ Wat is de huidige WOZ-waarde van het pand? € ______________________ Hoe heeft u dit toen gefinancierd? _________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________

Bijlage 1c

___ Voeg nu de documenten genoemd in Bijlage 1c genummerd toe

Nee

►

beantwoord nu volgende vragen:

U heeft aangegeven dat u het pand niet in eigendom heeft / huurt: Wie is dan de eigenaar van het pand? _________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________ ___ Wat voor een overeenkomst is er gesloten met betrekking tot het exploiteren van

Bijlage 1d

het pand? _________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________ ___

Voeg nu de documenten genoemd in Bijlage 1d genummerd toe.


►

Pagina 4 van 23

1E Deze vraag 1e enkel beantwoorden indien er sprake is van een bouwvergunning.

Ga naar

Bent u eigenaar van het perceel waarop gebouwd dan wel verbouwd gaat worden?

Nee wat is uw relatie met de eigenaar? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Heeft u toestemming van de eigenaar?

Nee

Ja voeg nu bijlage 1e toe.

Ja

Wat zijn de verwachte bouwkosten?

►

Bijlage 1e

€ ______________________ Waar zijn deze kosten op gebaseerd? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________


Pagina 5 van 23

2

De onderneming

2A

Onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd of is verleend (hierna ‘de onderneming’)

Naam van de onderneming: __________________________________________________________ Handelsnaam: _____________________________________________________________________ Statutaire vestigingsplaats:___________________________________________________________ (is vermeld in de akte van oprichting) Straat + huisnr. : ___________________________________________________________________ Postcode: __________________________________

Plaatsnaam:

__________________________ Telefoonnr.: ________________________________

Fax:

_________________________________ E-mail: ____________________________________ Burgerservicenr.:___________________ ____ KvK-nr.: ___________________________________ Contactpersoon : ___________________________________________________________________ Tel. contactpers: ___________________________________________________________________

2B Betreft de onderneming een eenmanszaak?

Ja

Ga naar

vul hieronder uw persoonlijke gegevens in:

Achternaam: ____________________________________________________________________ Voorna(a)m(en): __________________________________________________________________ Geboortedatum: ______ / ______/ 19 _______

Geboorteplaats:

________________________ Straat + huisnr.: _________________________________________________________________ Postcode: _______________________________

Plaatsnaam:

Bijlage 2a

___________________________ Telefoonnr.: _____________________________

Fax:

__________________________________


Pagina 6 van 23

E-mail: _________________________________ Burgerservicenr.:___________________

Voeg nu bijlage 2a genummerd toe:

►

Nee geef de ondernemingsvorm aan en vul de gegevens in: Naamloze Vennootschap (NV)

Besloten Vennootschap (BV)

Bij BV of NV, nr. verklaring van geen bezwaar verleend: ________________________________ (Dit gegeven is te vinden in de oprichtingsakte of de akte van statutenwijziging.) Vennootschap Onder Firma (VOF)

Commanditaire Vennootschap (CV)

Rechtspersoon naar buitenlands recht

Bijlage 2b

Zo ja, welk land? __________________________________________________________ Welke rechtsvorm? ________________________________________________________ Stichting

Vereniging

Maatschap

Anders namelijk:

_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Voeg nu bijlage 2b genummerd toe:

2C

►

Bent u in de laatste drie jaren voorafgaand aan de ondertekening van dit

Ga naar

formulier in loondienst werkzaam geweest:

Ja

Voeg nu bijlage 2c genummerd toe:

Nee op welke wijze heeft de aanvrager / vergunninghouder in zijn/haar

►

Bijlage 2c

levenonderhoud voorzien?

als zelfstandig ondernemer

via een uitkering, namelijk: _________________________________________________

anders, namelijk: _________________________________________________________________


Pagina 7 van 23

2D

Uw onderneming is een onderneming die:

Ga naar

langer bestaat dan 1 jaar Voeg nu bijlage 2d genummerd toe:

►

Bijlage 2e

►

Bijlage 2f

in de afgelopen 12 maanden is gewijzigd van ondernemingsvorm of statuten Voeg nu bijlage 2f genummerd toe:

3

Bijlage 2d

korter bestaat dan 1 jaar Voeg nu bijlage 2e genummerd toe:

►

Ga naar

Bestuur en zeggenschap Geef aan welke natuurlijke- en rechtspersonen in de vijf jaar voorafgaand aan de ondertekening van dit formulier betrokken zijn (geweest) bij de onderneming, in één of meerdere van de volgende hoedanigheden •

Financier

•

Bestuurder

•

Gevolmachtigde

•

Vermogensbeheerder

•

Commissaris

•

Procuratiehouder

•

Beheerder

•

Houder van 5% of meer van de aandelen van de rechtspersoon

•

Een andere hoedanigheid die leiding/zeggenschap/toezicht mogelijk maakt(e).

Geef dit aan in bijlage 3

► Bijlage 3


Pagina 8 van 23

4

Betrokkenheid bij andere ondernemingen Ga naar Is de onderneming in de afgelopen vijf jaar als bestuurder, aandeelhouder, maat of (stille) vennoot betrokken (geweest) bij andere onderneming(en),* zoals een NV, BV, CV, VOF, Stichting, rederij, maatschap of een rechtspersoon naar buitenlands recht? * Bijvoorbeeld als eigenaar / bestuurder / commissaris / (commanditaire en/of stille) vennoot /gevolmachtigde / beheerder / houder van 5% of meer van de aandelen van de rechtspersoon.

Nee ga naar vraag 5

Ja, de ondernemer(s) en/of onderneming zijn/is betrokken (geweest) bij andere Bijlage 4

ondernemingen: Geef aan bij welke ondernemingen men betrokken is (geweest) en in welke hoedanigheid in bijlage 4 en voeg ook de daar gevraagde documenten genummerd toe.

5

►

Ga naar

Situatie van de onderneming Heeft de onderneming of één of meerdere van de onder vraag 3 vermelde ondernemer(s) en/of onderneming(en) opeisbare schulden aan de Belastingdienst?

Nee ga naar vraag 6

Ja, wat voor schulden? omzetbelasting vennootschapsbelasting inkomstenbelasting anders: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Voeg nu de in bijlage 5 genoemde documenten genummerd toe


►

Bijlage 5

Pagina 9 van 23

6

Ga naar

Wijze van financiering Geef aan hoe de onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd is of wordt gefinancierd. Meerdere keuzes mogelijk.

Door middel van een geldlening/krediet, aangegaan bij een (bank)instelling of een Bijlage 6a

particulier:

Voeg nu de in bijlage 6a genoemde documenten genummerd toe

►

Door middel van eigen vermogen: Geef aan hoe dit eigen vermogen de vijf jaar voorafgaand aan de financiering is

opgebouwd: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Bijlage 6b

________________________________________________________________________

Voeg nu de in bijlage 6b genoemde documenten genummerd toe

► Bijlage 6c

Door middel van eigen vermogen verkregen middels een erfenis of schenking:

Voeg nu de in bijlage 6c genoemde documenten genummerd toe

►

Anders: Geef aan hoe de onderneming gefinancierd is of wordt:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Bijlage 6d

_________________________________________________________________________

Voeg nu de in bijlage 6d genoemde documenten genummerd toe


►

Pagina 10 van 23

Ga naar

7

Eerder aangevraagde en/of verleende vergunningen

7A

Hebben de ondernemer(s) en/of onderneming(en) binnen de afgelopen vijf jaar beschikt over een vergunning of een vergunning aangevraagd in het kader van:

a)

Vergunning artikel 3 Drank- en Horecawet

b)

Exploitatievergunning t.b.v. horeca

c)

Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop

d)

Exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting

e)

Exploitatievergunning t.b.v. escortservice

f)

Exploitatievergunning t.b.v. smart-, of growshop

g)

Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning)

h)

Artikel 61a Woningwet (vervreemding onroerende zaken woningcorporaties)

i)

Artikel 8.1 Wet milieubeheer

j)

Artikel 5 Wet goederenvervoer

k)

Artikel 5 Wet personenvervoer 2000

l)

Artikel 6 Opiumwet (opiumontheffingen)

m)

Anders, namelijk: _______________________________________________

Nee ga naar vraag 8 Bijlage 7a

7B

Ja, voeg nu de in bijlage 7a genoemde documenten genummerd toe

►

Heeft de onderneming met betrekking tot een (of meerdere) van de vergunning(en)

Ga naar

zoals hierboven vermeld in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met één of meer van de volgende situaties?

1)

Weigering van de vergunning

2)

Intrekking van de vergunning

3)

Verstrekking onder voorwaarden

4)

Aanvraag, die nog in behandeling is

5)

Oplegging van een bestuurlijke boete

6)

Toepassing van bestuursdwang/last onder dwangsom

7)

Buiten behandeling stelling en/of intrekking van een aangevraagde vergunning

Nee ga naar vraag 8 Bijlage 7b

Ja, voeg nu de in bijlage 7b genoemde documenten genummerd toe


►

Pagina 11 van 23

8

Strafrechtelijke onderzoeken en vervolging Ga naar

Zijn de ondernemer(s) en/of onderneming(en) – genoemd bij de vragen 1 en 3 – de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins in negatieve zin in aanraking geweest met Politie en/of Justitie?

Nee ga naar vraag 9

Ja, vul de gegevens op bijlage 8 in

►

Bijlage 8

9.

Verklaring De ondergetekenden verklaren: •

in hun hoedanigheid van bestuurders van de onderneming dan wel degene (adviseur/gemachtigde) die dit formulier namens de onderneming heeft ingevuld, dat dit formulier naar waarheid is ingevuld;

•

dit op instructie van de bestuurders en namens de onderneming te hebben gedaan;

•

dat zij weten volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden.

Datum: __________________________________

Plaats: __________________________

Handtekening(en), namen en hoedanigheid van de bestuurders van de onderneming:

Naam: __________________________________

Naam: _________________________

Hoedanigheid: ____________________________

Hoedanigheid: ____________________

Handtekening: ____________________________

Handtekening: ____________________

Naam: __________________________________

Naam: __________________________

Hoedanigheid: ____________________________

Hoedanigheid: ____________________

Handtekening: ____________________________

Handtekening: ____________________

NB: Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet Bibob). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (artikel 3 lid 6 Wet Bibob).


Pagina 12 van 23

Bijlagenvel bij het algemeen vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Invulinstructie

Dit is het bijlagenformulier dat onderdeel uit maakt van het algemene BIBOB-vragenformulier op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB. In het algemene BIBOB-vragenformulier wordt verwezen naar deze bijlagen. Deze bijlagen moeten inclusief documenten worden teruggezonden. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier met bijlagen en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet Bibob).


Pagina 13 van 23

Vraag 1

Bijlage 1a Voeg de volgende documenten toe: een kopie van de koopovereenkomst ; kopieën balansen en winst- en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen 3 jaar van de vorige onderneming of ondernemer overleggen; een kopie van het ondernemingsplan; een kopie van de beginbalans; een kopie van de exploitatiebegroting van de onderneming; een kopie van de melding ex art 8.20 lid 2 Wm (alleen van toepassing bij aanvraag vergunning art. 8.1 Wet Milieubeheer).

Check*

Bijlage 1b

Check*

Voeg de volgende documenten toe: een kopie van het huurcontact van de pandeigenaar; in geval van (een) onderverhuurcontract(en), een verklaring van de pandeigenaar waaruit blijkt dat hij hiervan op de hoogte is. Bijlage 1c

Check*

Voeg een kopie toe van de eindafrekening notaris inzake de aankoop van het pand. Bijlage 1d

Check*

Voeg een kopie toe van de overeenkomst met betrekking tot het exploiteren van het pand. Bijlage 1e

Check*

Voeg een schriftelijke verklaring toe waaruit de toestemming van de eigenaar blijkt.

Bijlage 2a

Check*

Vraag 2 Voeg de volgende documenten toe: een kopie van een geldige identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of verblijfsvergunning; een origineel uittreksel uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), niet ouder dan 6 maanden. Bijlage 2b

*

Check*

Voeg de volgende documenten toe: een overzicht met personalia van de (stille) vennoten, maten of bestuurders; per genoemde persoon een kopie van een geldige identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of verblijfsvergunning; per genoemde natuurlijke persoon een origineel uittreksel uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), niet ouder dan 6 maanden; een kopie van de oprichtingsakte van de onderneming; een kopie van de vennootschapsakte van de onderneming; een kopie van de statuten van de onderneming; bij een registratie van de onderneming bij een buitenlandse Kamer van Koophandel een uittreksel uit de desbetreffende buitenlandse Kamer van Koophandel, niet ouder dan 6 maanden. vink de controlekolom af na uw controle op de compleetheid van de gevraagde gegevens en documenten, die u moet retourneren.


Pagina 14 van 23

Bijlage 2c Vul hieronder de opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen in. 1.

Check*

Van: _____________ (dag-maand-jaar) tot: _____________(dag-maand-

jaar) Naam bedrijf: ____________________________________________________ Adres: __________________________________________________________ Postcode: ________________ Plaats: _________________________________ In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Bedrijfsleider Als bestuurder Als houder van 5% of meer van de aandelen Als commissaris Als ge(vol)machtigde Als procuratiehouder Als beheerder Anders, namelijk

Compleet

_________________________________________________________ 2.

Van: ______________ (dag-maand-jaar) tot: ______________ (dag-maand-

jaar) Naam bedrijf: _____________________________________________________ Adres: ___________________________________________________________ Postcode: ________________ Plaats: __________________________________ In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Bedrijfsleider Als bestuurder Als houder van 5% of meer van de aandelen Als commissaris Als ge(vol)machtigde Als procuratiehouder Als beheerder Anders, namelijk _________________________________________________________

3.

Compleet

Van: ___________ (dag-maand-jaar) tot: _____________ (dag-maand-jaar)

Naam bedrijf: ________________________________________________ Adres: ________________________________________________________ Postcode: ______________Plaats:________________________________ In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Bedrijfsleider Als bestuurder Als houder van 5% of meer van de aandelen Als commissaris Als ge(vol)machtigde Als procuratiehouder Als beheerder Anders, namelijk _________________________________________________________

*

Compleet

vink de controlekolom af na uw controle op de compleetheid van de gevraagde gegevens en documenten, die u moet retourneren.


Pagina 15 van 23

4.

Van: ______________ (dag-maand-jaar) tot: ______________ (dag-maand-

jaar) Naam bedrijf: ___________________________________________________________ Adres: _________________________________________________________________ Postcode: ________________ Plaats: ________________________________________ In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? Compleet

Bedrijfsleider Als bestuurder Als houder van 5% of meer van de aandelen Als commissaris Als ge(vol)machtigde Als procuratiehouder Als beheerder Anders, namelijk _________________________________________________________

Bijlage 2d

Check*

Voeg kopieën balansen en winst- en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar toe.

Bijlage 2e

Check*

Voeg de volgende documenten toe (tenzij deze al bij een vorige vraag zijn toegevoegd): een kopie van het ondernemingsplan; een kopie van de beginbalans; een kopie van een tussenbalans of de kwartaalcijfers; een kopie van de exploitatiebegroting van de onderneming.

Bijlage 2f

*

Check*

Voeg de volgende documenten toe (tenzij deze al bij een vorige vraag zijn toegevoegd): een kopie van de statutenwijzigingen of een kopie van de oprichtingsakte (afhankelijk van de situatie); kopieën van balansen en winst- en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar van de vorige onderneming; een kopie van de beginbalans van de nieuwe onderneming; een kopie van de exploitatiebegroting van de nieuwe onderneming ; een verklaring van geen bezwaar voor omzetting en akkoordverklaring (art. 2:183BW) vink de controlekolom af na uw controle op de compleetheid van de gevraagde gegevens en documenten, die u moet retourneren.


Pagina 16 van 23

Vraag 3

Bijlage 3

Check*

Geef hieronder aan op welke (rechts)personen in welke hoedanigheid betrokken zijn (waren) bij de onderneming of zeggenschap hebben (hadden) in de onderneming in de afgelopen vijf jaar. Rechtspersonen Statutaire naam: _________________________________________________________

Compleet

Vestingadres:

___________________________________________________________ In welke hoedanigheid? ___________________________________________________

Compleet

Statutaire naam: _________________________________________________________ Vestingadres:

Compleet

___________________________________________________________ In welke hoedanigheid? ___________________________________________________

Compleet

Statutaire naam: _________________________________________________________ Vestingadres:

Compleet

___________________________________________________________

In welke hoedanigheid? ___________________________________________________ Compleet Statutaire naam:

_________________________________________________________ Vestingadres: ___________________________________________________________ In welke hoedanigheid? ___________________________________________________ Statutaire naam: _________________________________________________________ Vestingadres:

Compleet

___________________________________________________________

In welke hoedanigheid? ___________________________________________________ Statutaire naam: _________________________________________________________ Vestingadres: ___________________________________________________________ In welke hoedanigheid? ___________________________________________________


Pagina 17 van 23

Natuurlijke personen Achternaam: ____________________________________________________________ Voornaam(en): __________________________________________________________ Geboortedatum: ____ / ____/ 19 _____ Geboorteplaats: ________________________ Straat + huisnr.: __________________________________________________________ Postcode: _____________________

Woonplaats: _____________________

Telefoonnr.: ___________________

Burgerservicenr.___________________

Hoedanigheid / Functie: __________________________________________ Periode betrokkenheid : van: ______________________ tot: ______________________

*



Pagina 18 van 23

Achternaam: ____________________________________________________________ Voornaam(en): __________________________________________________________ Geboortedatum: ____ / ____/ 19 _____ Geboorteplaats: _______________________ Straat + huisnr.: __________________________________________________________

Compleet

Postcode: _____________________

Woonplaats: __________________________

Telefoonnr.: ___________________

Burgerservicenr.:______________________

Hoedanigheid / Functie: _________________________________________________ Periode betrokkenheid : van: ______________________ tot: ___________________ Achternaam: ____________________________________________________________ Voornaam(en): __________________________________________________________

Compleet

Geboortedatum: ____ / ____/ 19 _____ Geboorteplaats: _______________________

Straat + huisnr.: __________________________________________________________ Postcode: _____________________

Woonplaats: __________________________

Telefoonnr.: ___________________


Hoedanigheid / Functie: ___________________________________________________ Periode betrokkenheid : van: ______________________ tot: ___________________ Compleet Achternaam:

____________________________________________________________ Voornaam(en): __________________________________________________________ Geboortedatum: ____ / ____/ 19 _____ Geboorteplaats: _______________________ Straat + huisnr.: __________________________________________________________ Postcode: _____________________

Woonplaats: __________________________

Telefoonnr.: ___________________


Compleet

Hoedanigheid / Functie: ___________________________________________________ Periode betrokkenheid : van: ______________________ tot: ___________________ Achternaam: ____________________________________________________________ Voornaam(en): __________________________________________________________ Geboortedatum: ____ / ____/ 19 _____ Geboorteplaats: _______________________


Pagina 19 van 23

Straat + huisnr.: __________________________________________________________ Postcode: _____________________

Woonplaats: __________________________

Telefoonnr.: ___________________


Hoedanigheid / Functie: _________________________________________________ Periode betrokkenheid : van: ______________________ tot: ___________________

*



Pagina 20 van 23

Vraag 4

Bijlage 4

Check*

Let op: de hieronder aangegeven documenten hebben betrekking op betrokkenheid in de afgelopen vijf jaar bij andere ondernemingen. Geef aan bij welke ondernemingen en in welke hoedanigheid de onderneming en/of de ondernemers betrokken zijn (geweest). Naam van de onderneming: ________________________________________________

Compleet

Registratienummer Kamer van Koophandel:

___________________________________ Vestigingsadres: _________________________________________________________ In welke hoedanigheid:

Compleet

____________________________________________________

Naam van de onderneming: ________________________________________________ Registratienummer Kamer van Koophandel:

Compleet

___________________________________

Vestigingsadres: _________________________________________________________ In welke hoedanigheid: ____________________________________________________

Compleet

Naam van de onderneming: ________________________________________________ Registratienummer Kamer van Koophandel: ___________________________________

Compleet

Vestigingsadres: _________________________________________________________ In welke hoedanigheid:

____________________________________________________ Naam van de onderneming: ________________________________________________ Registratienummer Kamer van Koophandel: ___________________________________ Vestigingsadres: _________________________________________________________ In welke hoedanigheid: ____________________________________________________


Pagina 21 van 23

Naam van de onderneming: ________________________________________________ Registratienummer Kamer van Koophandel: ___________________________________ Vestigingsadres: _________________________________________________________ In welke hoedanigheid: ____________________________________________________ Voeg de volgende documenten toe (tenzij deze al bij een vorige vraag zijn toegevoegd): kopieën van vennootschapsaktes van de onderneming (indien van toepassing); kopieën van de statuten van de onderneming (indien van toepassing); kopieën van het aandelenregister (indien van toepassing); bij een registratie van de onderneming bij een buitenlandse Kamer van Koophandel een uittreksel uit de desbetreffende buitenlandse Kamer van Koophandel, niet ouder dan 6 maanden.

Vraag 5

Bijlage 5

Check*

Voeg een kopie van de desbetreffende belastingaanslag(en) toe.

*



Pagina 22 van 23

Vraag 6

Bijlage 6a Voeg de volgende documenten toe: een overzicht van de instelling(en) en particulier(en), waarbij u het geleende bedrag in Euro’s aangeeft; per zakelijke financier (bijvoorbeeld een bankinstelling) een ondertekende en gewaarmerkte financieringsovereenkomst van de bank of notaris; per particuliere financier (bijvoorbeeld familie) een onderhands contract met de financier (origineel tonen); Ten aanzien van deze financiering kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt of zijn gestort op uw bankrekening.

Check*

Bijlage 6b Voeg de volgende documenten toe (tenzij deze al bij een vorige vraag zijn toegevoegd): kopieën balansen en winst- en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar; bij rechtspersonen kopieën belastingaangiften of belastingaanslagen vennootschapsbelasting en omzetbelasting over de laatste drie kalenderjaren en bij andere ondernemingsvormen kopieën belastingaangiften/aanslagen inkomstenbelasting en omzetbelasting over de laatste drie kalenderjaren. Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt of zijn gestort op uw bankrekening.

Check*

Bijlage 6c

Check*

Voeg een kopie van door een notaris gewaarmerkte boedelverdeling of schenkingsakte, dan wel een gelijkwaardig document toe, afgegeven door een gerechtelijke- of overheidsinstantie van het land van herkomst.

Vraag 7

Bijlage 6d Voeg bewijsstukken toe waaruit blijkt hoe de inrichting gefinancierd is of wordt. kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt of zijn gestort op uw bankrekening.

Check*

Bijlage 7a Voeg een volledig overzicht met vergunningen zoals genoemd (a - l) en de datum van aanvraag en/of verlening.

Check*

Bijlage 7b Voeg de volgende documenten toe: een volledig overzicht met de namen van de overheidsinstantie, de betreffende ondernemingen, de vergunning zoals genoemd onder 7A a t/m l), de datum van aanvraag en/of verlening van genoemde beschikkingen, de situaties zoals genoemd in vraag 7B (1 t/m 7) en de datum van die situatie; kopie van de beschikking(en) inzake de situaties zoals genoemd onder vraag 7B, onder 1 t/m 7. Dit is niet nodig als de beschikking is afgegeven door de overheidsorganisatie, waar u deze formulieren naar stuurt.

Vraag 8

*

Bijlage 8 Voeg een overzicht toe met de naam van de ondernemer of onderneming, het (strafbare) feit, de pleegdatum en de pleegplaats van de afgelopen vijf jaar.

Check*

Check*



Pagina 23 van 23

U heeft op datum een aanvraag X vergunning ingediend voor het X op het adres X, te X

Recommend Documents