Tvorba rodokmenu – pokus o neuropsychologickou zkoušku Pilotní studie Family Tree Test – an Attempt for New Neuropsychological Method Pilot Study Marek Preiss1, Klára Vraná2, Hana Kučerová3, Daniel Kořínek1, Mabel Rodriguez1, Milan Kopeček1, Pavel Mohr1 1
Psychiatrické centrum Praha 2 Česká televize, Praha 3 Psychiatrická klinika FN MU
Souhrn Tvorba rodokmenu je metoda upravená jako neuropsychologická zkouška se zaměřením na exekutivní funkce, především plánování a řešení problému. Proband vytváří stromovou strukturu rodokmenu s předurčeným nejmladším potomkem, ke kterému hledá předky s využitím informací na 14 kartičkách, kde jsou uvedena jména a rodinné vazby. Autoři vycházejí z původní dětské hry, kterou v pilotní studii testují na skupině psychotických pacientů, především se schizofrenním onemocněním (N = 15) a srovnávací skupině (N = 21). Skupiny se nelišily v pohlaví, věku a rodinném stavu, osoby ze srovnávací skupiny byly ale statisticky významně vzdělanější. Potvrdila se nezávislost výsledku zkoušky (čas a chyby) na vzdělání u obou skupin s výjimkou záporné korelace mezi počtem chyb a vzděláním u souboru pacientů. Značná část, dvě třetiny zdravých osob (76 %) mělo zkoušku bez chyby, zatímco ani jeden z pacientů nebyl schopen vytvořit rodokmen zcela správně. Celkově metoda dobře diskriminovala zdravé osoby od pacientů, což ale dokáže i řada jiných testů. Zvažován je další vývoj metody, zavedení částečné zpětné vazby pacientovi a vznik alternativní formy/forem. Klíčová slova: tvorba rodokmenu, schizofrenie, neuropsychologický test exekutivní funkce
Summary Family Tree Test is a neuropsychological test focusing on executive functions, mainly planning and problem solving. A person creates family tree with knowing the youngest member of the tree using 14 cards with names and family relations mentioned. Test is used in a sample of psychotic patients, mostly with schizophrenia (N = 15) and controls (N = 21). Groups did not differ in sex, age, family status, but
control group was better educated. The results of the test did not depend on education in both groups (time and number of wrong answers) but the performance of patient’s group correlate inversely significantly with number of wrong answers. Two thirds of controls (76 %) had no wrong answers, but no one from patient’s group solve the test without a mistake. Overall, the test well discriminated patients from controls as well as most other neuropsychological tests. Future development of the test, alternative versions and particular feedback to the patient are considered. Key words: Family Tree Test, schizophrenia, neuropsychological test executive function
Preiss M, Vraná K, Kučerová H, Kořínek D, Rodriguez M, Kopeček M, Mohr P. Tvorba rodokmenu – pokus o neuropsychologickou zkoušku. Pilotní studie. Psychiatrie 2003;7(4):272–276.
V neuropsychologické teorii (Lezaková, 1995) obsahuje lidské chování tři hlavní funkční systémy: kognice (jak zacházíme s informacemi), emoce (city a motivace) a exekutivní funkce (způsob projevu chování). Kognitivní funkce se dělí na receptivní funkce (výběr, udržení, třídění a integrace informací), paměť a učení, dále na myšlení a expresivní funkce. Exekutivní funkce představují samostatné a účelné jednání a mají čtyři složky: vůli (ověřujeme rozhovorem s pacientem o motivaci k výkonu), plánování (pozorování postupu při činnostech, např. řešení problémů), účelné jednání („tah na bránu”) a úspěšný výkon (posuzujeme výsledek činnosti). Otázkou exekutivních funkcí je „jak nebo zda” může pacient v reálném životě provádět určité činnosti. Testů měřících exekutivní funkce není mnoho. V klinické praxi se většinou používá Wisconsinský test třídění karet, Londýnská (případně Hanoiská) věž (Tůma a Lenderová, 2001), Trail Making test (Psychodiagnostika, 1997), test kognitivního odhadu (Preiss a Laing, 2001), test verbální fluence (Preiss et al., 2002) a několik málo dalších testů. Vodítka pro některé testy jsme publikovali na jiném místě (Preiss et al., 2001; Preiss et al., 1998). Test, který by kromě plánování a usuzování využíval také schopnost kombinovat více verbálních informací najednou, však chybí. Kromě toho, WCST a Londýnská věž jsou značně abstraktní a málo vztažené k reálným životním situacím, test kognitivního odhadu je zatím příliš málo prozkoumán, Trail Making test je ovlivněn m. j. psychomotorickým tempem, verbální fluence nemá alternativní verzi. Ke tvorbě nového testu jsme byli inspirováni hrou Rodokmen (Tintěrová, 1999), která obsahuje tři různě obtížné verze – pro mladší děti, starší děti (od 12 let) a pro dospělé. Hrací plán obsahuje okénko pro nejmladšího potomka, dvě pro rodiče, čtyři pro prarodiče, osm pro praprarodiče a šestnáct pro nejstarší předky. Po zkušenosti s touto hrou jsme se pokusili vytvořit ze společenské hry vyšetřovací metodu – snížili jsme počet okének na 15 a barevně vymezili pole pro mužské a ženské pohlaví, překreslili strom. Současná verze má předem určeného nejmladšího potomka, ke kterému proband vyhledává předky – rodiče a další předky po čtyři generace nazpátek. Předpokládáme, že ke zvládnutí metody stačí inteligence v rámci normy a vědomost o základních příbuzenských vazbách. V rámci průběhu testu proband vyhledává předky, musí kombinovat informace z předložených kartiček, používá operační paměť a kombinační schopnosti s ohledem na cíl – vyplnit správně celý rodokmenový strom. Cílem této práce je popsat první zkušenosti s metodou u souboru psychotických pacientů (převážně schizofreniků) a u srovnávacího souboru, dále zvážit, zda by metoda mohla být užitečná v klinické praxi, navrhnout interpretaci výsledků a další nezbytné kroky v první fázi zkoušení metody. Metoda Strom rodokmenu (viz příloha) jsme předložili před pokusnou osobu spolu s náhodně rozloženými
kartičkami. Použili jsme tuto instrukci: „Před sebou máte kartičky a strom (ukážeme), který představuje rodokmen – několik generací od nejmladšího člena až po jeho vzdálenější předky. Vaším úkolem je vyhledat předky PETRA (dáme tuto kartičku se jménem do spodního okénka a v kořenech stromu). Tady jsou všechny lístečky (ukážeme). Tyto kartičky budete dávat sem (ukážeme na okénka ve stromu). Platí pravidlo, že muže umisťujeme na modrá políčka a ženy na políčka červená. Vaším úkolem bude pracovat co nejrychleji, budu Vám měřit čas. Zároveň se snažte všechny kartičky umístit správně. Až skončíte, řekněte DOST! Připravte se, pozor…teď! (Začneme měřit čas)“. Jako chybu jsme hodnotili, pokud pokusná osoba v jednom nebo více případech určila nesprávně polohu lístečku na rodokmenu. Maximální počet chyb je 14. Zkouška je ukončena v okamžiku, kdy proband řekne „dost“ nebo pokud řešení vzdá. Probandovi není v průběhu testování podávána zpětná vazba o správnosti nebo nesprávnosti řešení, je ale povoleno povzbuzování k dobrému výkonu. Jiné než na kartičkách uvedené informace se nepodávají. Pacienti i srovnávací soubor byli vyšetřeni čtyřmi autory této práce (MP, KV, DK, HK). Soubor Základní demografické ukazatele jsou obsaženy v tabulce 1. Skupina psychotických pacientů, především nemocných schizofrenií (N = 15) měla průměrný věk 32,5 roku (SD = 13,7, rozptyl 18–61 let), obsahovala 9 mužů a 6 žen. Průměrná délka nemoci byla 4,4 roku (SD = 5,1, rozptyl 1–20 let). 7 pacientů mělo paranoidní schizofrenii (F20.0), 2 osoby jinou schizofrenii (F20.8), 1 osoba hebefrenní schizofrenii (F20.1), 4 osoby akutní polymorfní psychotickou poruchu s příznaky schizofrenie a 1 osoba trvalou duševní poruchu s bludy (F22).
Srovnávací soubor obsahoval 21 osob (10 mužů a 11 žen) s průměrným věkem 35,3 roku (SD = 13,3, rozptyl 18–57 let). Rozdíly v zastoupení pohlaví v obou skupinách nebyly statisticky významné (c2 = 0,538, df = 1, p = 0,46). Vzdělání vykazovalo statisticky významný rozdíl v neprospěch schizofrenních pacientů (c2 = 20,00,df = 6, p = 0,002). Rozdíly v rodinném stavu nebyly statisticky významné (c2 = 1,14, df = 2, p = 0,56), stejně jako ve věku (t = -0,62; p = 0,89). Výsledky Základní parametry metody u osobu skupin ukazuje tabulka 2, grafické znázornění výsledků v testu a chybovost graf 1 a 2.
Srovnávací soubor Ve srovnávacím souboru vytvořilo 66 % osob rodokmen v čase do 10 minut včetně. Pouze 4 osoby (19 %) měly čas v intervalu 15–23 minut. 85 % kontrol mělo 0–1 chyb a 76 % mělo test bez chyby, 3 osoby překonaly hranici 10 chyb. Délka provedení korelovala s věkem u kontrol statisticky nesignifikantně (r = 0,35), stejně jako se vzděláním (r = –0,04) a s počtem chyb (p = 0,05). Počet chyb neměl statisticky významný vztah ke vzdělání (r = –0,19). Pacienti Ani jeden pacient nebyl schopen test zvládnout bez chyb, minimální počet chyb byla jedna. 66 % pacientů zvládlo test v počtu 1–9 chyb. Pacienti nebyli ani v jednom případě schopni zvládnout test pod 6 minut
(téměř polovina, 43 % srovnávacího souboru to schopno bylo). Délka provedení korelovala s věkem statisticky nesignifikantně (r = –0,24), stejně jako se vzděláním (r = 0,01) a s počtem chyb (r = 0,19). Počet chyb koreloval se vzděláním statisticky významně (r = –0,55; p = 0,03). Statisticky významná korelace času potřebného k provedení testu byla naměřena s délkou nemoci (r = –0,59, p = 0,02). Diskuze V souboru pacientů i ve srovnávacím souboru se potvrdila nezávislost rychlosti provedení testu na vzdělání. Celkový čas tedy nesouvisí se vzděláním, ale je zapotřebí vzít v úvahu, že v našem souboru pacientů nebyly osoby s nižším než středním vzděláním bez maturity, ve srovnávacím souboru osoby se vzděláním nižším než učebním oborem s maturitou. Nevíme, jak by si vedly osoby jen se základním vzděláním a zda by se v případě zařazení takových osob korelace nezvýšila. Počet chyb neměl souvislost se vzděláním ve srovnávacím souboru, významná inverzní korelace byla ale naměřena v souboru pacientů (r = –0,55; p = 0,03). Tento nález je obtížně vysvětlitelný, nevidíme důvod pro rozdíly v korelacích u obou souborů. Většina osob ve srovnávacím souboru (85 %) byla schopna zvládnout test maximálně s jednou chybou, pacienti ani v jednom případě nezvládli test bez chyby! Absence chyb je tedy vysoce diskriminující ukazatel – skupiny jsou ale velmi málo početné. Podle našeho názoru jde o nejdůležitější nález – mozek člověka netrpícího psychotickým onemocněním je schopen ve vysokém procentu rodokmen vytvořit správně. Soubor psychotických pacientů nebyl schopen zdánlivě jednoduchou techniku dokončit. Statisticky významná korelace byla naměřena mezi časem potřebným ke zvládnutí testu (čas provedení) a délkou nemoci (r = –0,59, p = 0,019). Pokud by korelace byla kladná, dávala by smysl – s lety nemoci roste čas potřebný k řešení úkolu, zde však jde o inverzní korelaci. Výsledek nedává smysl ani při srovnání pacientů, kteří jsou nemocní dlouho, s těmi, kteří trpí schizofrenií krátce – vzdělání je rozloženo poměrně stejnoměrně. Faktory, které by mohly způsobit tuto korelaci, zatím neznáme, podobně je také s nevýznamnou konverzní korelací (–0,24 mezi věkem a dobou provedení testu). Metoda tvorby rodokmenu byla schopna odlišit od sebe dostatečně citlivě soubor pacientů a kontrol. Pacienti měli přibližně 2× delší čas a 3× více chyb než kontrolní soubor. To samo o sobě není ukazatel, který by poukázal na kvalitu metody. Ze zkušenosti víme, že soubor schizofrenních pacientů má řadu kognitivních výkonů na nižší úrovni než kontroly. Způsob řešení měl značný vliv na čas a počet chyb i u osob ze srovnávací skupiny. Důležitou roli zde pravděpodobně hrají osobnostní faktory. Ze zkušeností s pozorováním průběhu a výsledku řešení jsme kontrolní skupinu rozdělili na 4 podskupiny – 1. skupina – rychlé vyřešení bez přítomnosti chyb, 2. skupina – delší doba řešení při bezchybném výkonu, 3. skupina – rychlé ukončení testu s chybami, 4. skupina – pomalé řešení s chybami, Každá skupina se vyznačovala určitou nápadností ve způsobu řešení a postupu v úkolu, což mohlo mít vliv na konečný výsledek. Ve skupině č. 1 byli probandi s testem hotovi nejdéle do osmi minut a test provedli celý a bezchybně – počet chyb 0. Řešení jim zjevně nedělalo větší problém, kartičky umísťovali rovnou do stromu na správná pole a prakticky ihned bez nutnosti oprav. Začínali převážně od matky nejmladšího člena rodu Petra – Jitky, pokud byla v kartičkách povšimnuta. Informace na kartičce Jitky (ukázka informací na kartičkách viz tab. 3) dávají o osobě jasnou instrukci, takže není potřeba většího bádání, kam ji správně umístit, není zde nutné čekat na pomocné informace z dalších kartiček. Testované osoby si počínaly ve výkonu s jistotou a přehledem. Objevila se pouze drobná zaváhání, která však nakonec vždy vedla k pochopení situace a k pokračování ve správném řešení. Např. jedna testovaná osoba – žena (celkový čas 4,26 min, počet chyb 0), uvedla, že největší problém, u kterého se zdržela, bylo, než si uvědomila, kdo je vlastně tchyně. Obecně osoby zařaditelné do této skupiny vykazují rychlé psychomotorické tempo. Při rozhovoru s probandy po ukončení testu vyšlo najevo, že se soustředili jen na aktuálně podstatné informace a ostatní v danou chvíli ignorovali. Projevili dobrou schopnost rozdělit pozornost a schopnost zkombinovat více různých údajů ke správnému umístění kartičky, tj. příjmení osoby, důležité prvotně pro zařazení na stranu otce nebo matky, příbuzenský vztah – pokolení apod. a křestní jméno, které hrálo v umístění
nejpodstatnější úlohu ve vztahu k ostatním kartičkám. Osoby z této skupiny překvapily tím, že nevyžadovaly čas na kontrolu svého výsledku. Buďto si byly už při samotném řešení jisté správností výsledku, nebo to mohlo být projevem impulzivity („Nejsem si tak jistý, ale zkusím to a ono to vyjde“). Oznámily „dost“, jakmile položily poslední kartičku.
Skupinu č. 2 reprezentovali probandi s bezchybným výsledkem, avšak řešení jim zabralo více času. Při testování již byli méně jistí ve svém počínání a projevili trochu odlišnou strategii od skupiny předchozí. Postupovali většinou tak, že si kartičky s osobami, které by k sobě mohly mít nějaký vztah, utřídili nejprve na stole vedle stromu. Poté začínali s umisťováním na plochu stromu, které probíhalo zpočátku veskrze metodou pokusu a omylu. Často se pak objevila perseverace na chybném umístění – proband byl však přesvědčen, že zrovna tato kartička musí být správně. To potom vedlo k „zamotání se“ v řešení a velké časové prodlevě, než byla taková chyba odhalena a opravena. Nejčastěji se jednalo o chybu stranového přehození, kdy testovaný opomenul příjmení na kartičce nebo ještě plně nepochopil jeho úlohu. Umístil tak například kohokoliv z rodu Vacků na levou stranu matky Petra, Tam se přitom jmenovat Vacek nikdo nemohl, protože příjmení se v našem testu, stejně jako většinou v životě, přejímá po otci. Ženy pak mají uvedena na kartičkách jen svá rodná příjmení. Další častou chybou bylo unáhlené umístění bez vyčkání na další důležitě informace z dalších kartiček. Tak se například stalo, že proband umístil chybně osobu uvedenou pod jménem František, k jeho správnému umístění by totiž potřeboval nejprve správně zařadit Marka – František je jeho syn. Přes poměrně velký počet chyb během řešení se však nakonec ke správnému výsledku dostali všichni probandi. V jednom případě (čas 23 min) se stalo, že testovaná žena se v úkolu natolik zamotala, že všechny kartičky, kromě dvou špatně umístěných a jedné správně, ze stromu sundala a začala systematičtěji téměř od začátku. Závěrem test vyřešila rovněž bezchybně. Ve skupině č. 3 probandi test předčasně vzdali, neboť oznámili, že si dále neví rady. Postup řešení byl u těchto osob podobný jako ve skupině předchozí, nejprve byly některé kartičky, které by spolu mohly mít bližší souvislost, roztříděny na stole mimo plochu stromu. Jejich zařazení do této plochy však dělalo testovaným již značný problém. V jednom případě testovaná žena vzdala řešení už ve 4,19 minutě, neboť se domnívala, že test nezvládne. Mohlo se však jednat o sklon k unáhlenému řešení, nedostatek sebedůvěry v úloze apod. Poté se spontánně rozhodla ještě pro dva pokusy, ale ani opakovaně nedošla ke správnému vyřešení, přičemž počet správných umístění se lehce zvýšil. Při třetím pokusu oznámila, že už ji to nebaví. Zajímavé bylo, že tyto osoby kladly nejvíce otázek k samotnému testu, např. mají-li osoby na kartičkách také sourozence, zda by neměl být ten strom obráceně nebo jestli je tam vícekrát jméno Zuzana apod., což je zřejmě ukazatelem toho, že si kartičky ani strukturu stromu na počátku ani dostatečně neprohlédly. Pouze v jednom případě, kdy byla jedna z osob s řešením hotova během 5 minut, ale s chybami, nakonec test pochopila a rozpoznala i své chyby – šlo o stranové prohození. Oznámila, že je to vlastně jasné a že si měla udělat nejdříve kontrolu, než řekla „dost“. Poslední skupinu tvořily osoby, kterým trvalo bádání nad úlohou poměrně dlouhou dobu – 15 minut a déle a správného řešení se nedobraly – počet chyb byl vysoký. Je možné, že hledaly v úloze zbytečné složitosti. Otázkou je, zda by především při klinickém vyšetření, neměl test obsahovat alespoň v počátcích testu zpětnou vazbu. Zkusili jsme provést test tak, že jsme u prvních pěti pacientových pokusů dávali zpětnou vazbu slovy „to je správně“ nebo „to je nesprávně“. Po poskytnutí zpětné vazby byla u všech patrná snaha najít nový postup, tedy zlepšení.
Podstatnou otázkou je, co naše metoda vlastně měří. Předpokládáme, že má společné rysy s testy, jako je Wisconsinský test třídění karet nebo Londýnská věž, je ale méně abstraktní a obsahuje slovní klíč. Domníváme se, že jde především o plánování, řešení problému, kombinování a využití více informací najednou. Pozorování průběhu řešení ukázalo na různé nápadnosti ve skupině pacientů, které se ve srovnávací skupině nevyskytovaly. Pacientka s akutní polymorfní psychotickou poruchou se domnívala, že je v testu „logická chyba“ a nebyla schopna dále pokračovat – teprve když jí byly chyby „vysvětleny“, byla schopna test dokončit. Jednadvacetiletý student se stejnou poruchou uvedl, že zkouška „nedává smysl“, potřeboval k provedení 20 minut a výsledek obsahoval 9 chyb ze 14 možných. Dvaadvacetiletému pacientovi se stejnou poruchou trvá prvních deset minut zkoumání principu zkoušky, dalších 10 minut rodokmen řeší, výsledek obsahuje 9 chyb. Osmačtyřicetiletá pacientka (dg trvalá porucha s bludy) se domnívá, že celá pravá větev by měla patřit otcově straně Petra, pravá matčině větvi, k provedení zkoušky potřebovala 18 minut a udělala 11 chyb. Jednašedesátiletý pacient se schizofrenií se pouští do rodokmenu velmi rychle, v průběhu chaoticky střídá políčka, při výběru chybí logická spojitost v chápání rodových zákonitostí, i když tvrdí, že pravidlům zkoušky rozumí. Jiný schizofrenní pacient chce test sestavovat „ze zálohy“, odzadu, prý by to šlo lépe.
V rámci dalšího zkoušení testu jsme u malé skupiny depresivních pacientů zjistili výrazně delší dobu řešení oproti kontrolám, zato ale test dokončili bez chyb (nikdo nedokončil test pod 10 minut, při řešení byla patrná výrazná nerozhodnost, pacienti velmi čekali na zpětnou vazbu, na kterou reagovali zrychlením postupu a chvilkovou rozhodností). Práce byla podpořena grantem LN00B122. PhDr. Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8
[email protected] Do redakce došlo: 25. května 2003 K publikaci přijato: 26. září 2003
Literatura Lezak M. Neuropsychology Assessment. New York: Oxford University Press, 1995.
Tintěrová M: Rodokmen. Praha: Tereza, 1999. Preiss M a kol: Klinická neuropsychologie. Praha: Grada, 1998. Preiss M, Laing H, Rodriguez M. Neuropsychologická baterie Psychiatric-kého centra Praha. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2002. Preiss M, Laing H. Test kognitivního odhadu. Praha: Testcentrum, 2001. Preiss M, Kalivodová Z, Kundrátová I, Mrlinová L, Ježková T, Kubů M, Houbová P. Test verbální fluence – vodítka pro všeobecnou dospělou populaci. Psychiatrie 2002;6(2):74–77. Trail Making Test pro děti a dospělé. Manuál. Psychodiagnostika, 1997. Tůma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie 2001;4:275–284.
