TÜV Rheinland Nederland B.V. Auditrapport. Vertrouwelijk. Soort audit. Toetsingsnorm : ISO 9001:2008. Projectnummer :

® TÜV, TUEV and TUV are registered trademarks. Any use or application requires prior approval.

Versie: 20130207

TÜV Rheinland Nederland B.V.

Auditrapport Organisatie

: Stichting Cavent

Soort audit

:2

Toetsingsnorm

: ISO 9001:2008

Hoofdlocatie

: Oud-Beijerland

Audit datum/data

: 19 en 20 april

Projectnummer

: 89205300

Lead Auditor

: I. Stevens

Datum rapport

: 4 mei 2016

de

controle onderzoek

Vertrouwelijk Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd, aan derden worden verstrekt en/of ter inzage worden gegeven, en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, in elektronische vorm of op welke andere wijze dan ook, tenzij met voorafgaande uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van TÜV Rheinland Nederland B.V. Indien dit rapport in het kader van een opdracht aan TÜV Rheinland Nederland B.V. werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de op de opdracht van toepassing zijnde Algemene Voorwaarden voor advies, onderzoeks- en certificatieopdrachten aan TÜV Rheinland Nederland B.V. en/of naar de in dat kader tussen de partijen gesloten overeenkomst. © 2010 TÜV Rheinland Nederland B.V.

Hoofdkantoor: Westervoortsedijk 73 6827 AV Arnhem Postbus 2220 6802 CE Arnhem

Locatie Leek: Eiberkamp 10 9351 VT Leek Postbus 37 9350 AA Leek

[email protected] www.tuv.com/nl Tel. 088 888 7 888 Fax 088 888 7 879

TÜV Rheinland Nederland B.V. is als besloten vennootschap ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 27288788 BTW nummer: NL815820380B01 IBAN: NL61DEUT0265155096

Blad: 2/28 van Auditrapport met projectnummer: 89205300 d.d. 4 mei 2016

INHOUDSOPGAVE: 1 Samenvatting en Conclusie

3

1.1 1.2 1.3

3 3 3

Algemene indruk Samenvatting bevindingen Conclusie

2 Certificatie gegevens

4

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

4 4 5 5 5 5 5

Aanvrager Scope certificatie Wijzigingen in de organisatie Soort audit Het auditteam Deelnemers organisatie Afspraken voor volgende audit

3 Resultaten

6

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

6 6 7 7 7

Bevindingen Observaties Verbeterpunten Verificatie bevindingen van de vorige audit(s) Positieve bevindingen


BIJLAGEN: Bijlage

1B

Auditplan

Bijlage

2

Registratie waarnemingen en bevindingen

Bijlage

3

Evaluatieformulieren


1 Samenvatting en Conclusie 1.1 Algemene indruk Stichting Cavent is een proactieve organisatie die bewuste prioritering aanbrengt in de vele politieke, maatschappelijke en financiële ontwikkelingen die op de organisatie afkomen. De organisatiestructuur en de daarbij behorende processen zijn aantoonbaar geborgd. Vooral alle ontwikkelingen op financieel gebied vragen veel inzet van het cliënt service bureau, m.n. ook om de cliënt hierin te kunnen ondersteunen. De werkwijze ‘van Zorgen voor …naar zorgen dat” is in 2015 versneld ingevoerd mede om de gevolgen van de financiële veranderingen zo doeltreffend mogelijk op te vangen. Cavent heeft extra ondersteuning hiervoor ingeregeld. Het kwaliteitsmanagementsysteem is uitgegroeid tot een volwassen systeem. Het KMS groeit mee met de ontwikkeling in de organisatie waarbij continue verbeteren voortdurend voorop staat.

1.2 Samenvatting bevindingen De Lead Auditor heeft het managementsysteem van de organisatie bestudeerd en getoetst op samenhang en conformiteit met de toetsingsnorm. Gedurende de audit heeft het auditteam de volgende bevindingen genoteerd: Aantal Non-conformiteiten (N)

:0

Aantal Deviaties (D)

:0

Aantal Observaties (O)

:3


Tevens werden de nog openstaande bevindingen van vorige audits geëvalueerd en door de Lead Auditor als afgehandeld beoordeeld.

1.3 Conclusie Op basis van de aangetoonde conformiteit geeft de Lead Auditor een positief advies ofwel het advies tot continuering van het certificaat. Op basis van de resultaten van deze audit geeft de Lead Auditor tevens het advies om de frequentie van de periodieke audits vast te stellen op 12 maanden. Dit advies kan op basis van resultaten van toekomstige audits worden bijgesteld met een nieuw aangepast advies van de Lead Auditor. Het advies van de Lead Auditor wordt getoetst door de certificatiemanager die vervolgens de directeur van TÜV Rheinland Nederland B.V. adviseert over het nemen van de formele beslissing over het al dan niet verlenen van het certificaat en de auditfrequentie.


2 Certificatie gegevens 2.1 Aanvrager Gegevens van de te certificeren organisatie Naam

: Stichting Cavent

Adres

: de Vriesstraat 22

Postcode + Plaats

: 3261 PC Oud - Beijerland

Land

: Nederland

Aantal medewerkers

: 145 medewerkers (80 vrijwilligers)

Aantal fte

: 79 FTE

Aantal locaties in scope

: Regiokantoor De Vriesstraat 22 3261PC Oud Beijerland Woonvoorziening Vlashof, Bolkafstraat 1 3295TA’s Gravendeel Woonvoorziening De Lindehoeve (wonen, logeren, na-schoolse opvang en dagbesteding) Mookhoek 111


3293AD Mookhoek Woonvoorziening Numansdorp Patrijslaan 42 3281 JD, Numansdorp Woonvoorziening de Grutto Gruttostraat 110 3291XD Strijen

2.2 Scope certificatie De scope van het certificatie onderzoek is: Exploiteren van woonvormen voor mensen met een verstandelijke en/of meervoudig complexe beperking en niet-aangeboren hersenletsel. Exploiteren van een logeerhuis voor kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking en nietaangeboren hersenletsel Het begeleiden van en verlenen van ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en persoonlijke verzorging aan mensen met een verstandelijke beperking en/of psychiatrische problematiek


Dit is door het audit team geaccepteerd als basis voor deze audit. De scope wordt geklasseerd onder de EA Code: 38.1 De volgende normparagrafen zijn uitgesloten van de scope van de certificatie: geen De motivatie hiervoor is:

2.3 Wijzigingen in de organisatie Geen.

2.4 Soort audit De audit was ingericht als

: 2 controle onderzoek

Auditdata

: 19 en 20 april 2016

Bezochte hoofdlocatie

: Regiokantoor Oud - Beijerland

Bezochte locatie(s)

: Vlashof en Grutto – dagbesteding.

de


2.5 Het auditteam Het auditteam bestond uit Lead Auditor

: I. Stevens

Auditor(s)

: n.v.t

2.6 Deelnemers organisatie De deelnemers namens de organisatie zijn opgenomen in het auditplan in bijlage 1. Tijdens het gehele bezoek aan de organisatie was de verantwoordelijke voor het managementsysteem en zijn/haar team aanwezig en beschikbaar voor ondersteuning en begeleiding van het auditteam.

2.7 Afspraken voor volgende audit Voor de eerstvolgende audit is het volgende afgesproken: Type audit

: Her - certificering

Datum

: Februari 2017 Fase 1 / Maart 2017 fase 2

Locatie(s)

: Regiokantoor en nevenlocaties

Bijzondere onderwerpen

: jaarplannen locaties

Vervolgafspraken

: her- certificering op de ISO 9001:2015 norm.


3 Resultaten 3.1 Bevindingen In bijlagen 2 en 3 zijn de aan de norm gerelateerde bevindingen van het auditteam samengevat weergegeven. Hierbij zijn de bevindingen als volgt geclassificeerd. Non Conformiteit (N): Het ontbreken van een doeltreffende implementatie van een systeemeis van de norm, of een situatie waarbij niet of onvoldoende geborgd is dat het product of de dienstverlening voldoet aan de gestelde eisen. Binnen 7 werkdagen dient er een oorzaakanalyse inclusief specifieke correcties en corrigerende maatregelen te worden opgesteld (deze moeten opgestuurd worden per email naar de Lead Auditor). Binnen 3 maanden moeten deze correcties en corrigerende maatregelen geïmplementeerd zijn. De verificatie door de LA zal tevens binnen 3 maanden plaatsvinden. U krijgt hiervan apart bericht. Indien de maatregelen onvoldoende zijn leidt dit tot het niet verstrekken, het opschorten of het intrekken van het certificaat.

Deviatie (D): Een op zichzelf staande tekortkoming of misstap met betrekking tot de eisen van de norm, welke geen invloed heeft op het functioneren van het systeem of op het voldoen aan de eisen van het product of van de dienstverlening. Binnen 7 werkdagen dient er een oorzaakanalyse inclusief specifieke correcties en corrigerende maatregelen te worden opgesteld (deze moeten opgestuurd worden per email naar de Lead Auditor). Binnen 3 maanden moeten deze correcties en corrigerende maatregelen geïmplementeerd zijn. De implementatie van de correcties en de corrigerende maatregelen zal tijdens de eerstvolgende audit geverifieerd worden. Observatie (O): Dit is een bevinding die mogelijk kan leiden tot een deviatie of een non conformiteit.


De organisatie hoeft hiervoor géén oorzaakanalyse of corrigerende maatregelen naar TÜV Rheinland Nederland B.V. te sturen. De informatie, die gebruikt is in de auditbevindingen, is gebaseerd op waargenomen feiten. Dit is door de Lead Auditor tijdens de eindbespreking bevestigd.

Geconstateerde bevindingen: Geen

3.2 Observaties Tijdens de bestudering van de documentatie en naar aanleiding van het uitgevoerde implementatie onderzoek werden vanuit het auditteam de volgende observatie opgetekend. Deze kunnen mogelijk leiden tot een deviatie of een non conformiteit. O1:

Doelen in jaarplan (Grutto) zijn niet altijd SMART geformuleerd.

O2:

Ontruimingsplan “Vlashof” dateert van 04-03-2014.

O3:

Vlashof: In medicijnkoelkast was thermometer niet aanwezig en er was geen registratielijst koelkast meting. (O3)


3.3 Verbeterpunten Tijdens de bestudering van de documentatie en naar aanleiding van het uitgevoerde implementatie onderzoek werden vanuit het auditteam de volgende verbeterpunten opgetekend. Zij dienen te worden beschouwd als opmerkingen, zonder een expliciete waardering of adviserend karakter. V1:

In de “inval map” dagbesteding Grutto zijn niet alle documenten van een datum voorzien.

V2:

Op de Vlashof is geen overzichtslijst van welke cliënten mobiel zijn en welke niet.

3.4 Verificatie bevindingen van de vorige audit(s) Tijdens de verificatie van de bevindingen van de vorige audit zijn de volgende zaken geconstateerd: O1: Medewerkers van het logeerhuis zijn niet aantoonbaar bevoegd/bekwaam inzake medicatie verstrekken. Er is een E-learning en een praktijk training opgezet voor medewerkers van het logeerhuis (en medewerkers andere locaties). In personeelsdossier logeerhuis medewerkers de certificaten gezien. Gezien dossier LS130688 en dossier PBvE200859. Gezien certificaat “Basiskennis medicijn gebruik gehandicaptenzorg “.


3.5 Positieve bevindingen Tijdens de audit is de documentatie bestudeerd en de implementatie van het managementsysteem in de praktijk op conformiteit beoordeeld, hierbij vielen bij het auditteam de volgende positieve punten op: 

Betrokken en enthousiaste medewerkers



Heldere en duidelijk leesbare directiebeoordeling



2 doelen per zorgkaart (doelenkaart)



Pilot check veiligheid appartementen Lindehoeve



Lust niet lijst (Vlashof)

- einde rapport -

TÜV Rheinland Nederland B.V. Bijlage 1B: Audit plan

Blad: 8/28

Organisatie

: Stichting Cavent

Hoofdlocatie

: Oud Beijerland

Contactpersoon

: dhr. A. Leutscher

Norm

: ISO 9001:2008

Soort onderzoek

: 2 controle onderzoek

Scope

:

de

Exploiteren van woonvormen voor mensen met een verstandelijke en/of meervoudig complexe beperking en niet-aangeboren hersenletsel Exploiteren van een logeerhuis voor kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking en niet – aangeboren hersenletsel. Het begeleiden van en verlenen van ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en persoonlijke verzorging aan mensen met een verstandelijke beperking en/of psychiatrische problematiek.

Afgesproken datum(s) van de audit

:19 en 20 april 2016

Te bezoeken vestigingen of locaties

: Hooflocatie, dagbesteding Grutto en woonvorm Vlashof.

Aanwezig namens TÜV Rheinland Nederland B.V. (Tel.: 088 888 7 888) Lead Auditor (LA)

:I. (Ilona) Stevens

Begeleiders (rol/verantwoordelijkheid)

:

F. van der Smitte

Uitvoerende graag elk 2 begeleidingsdossiers mee naar het gesprek laten nemen, met toestemming van de cliënt (vertegenwoordiger van de cliënt)

Auditplan 2de Controle

dag 1

Tijd

Onderwerp

Locatie

10.30 LA A

Opening hoofdlocatie Introductie, Scope en norm inclusief wijzigingen t.o.v. de vorige audit.

Jan Windey Albert Leutscher Femke van der Smitte

10.45 LA

Directie Beleid, ontwikkelingen, klanttevredenheid, doelstellingen, planning, TBV's, managementreview, continue verbetering.

Jan Windey Albert Leutscher Femke van der Smitte

hoofdlocatie

Aanwezig Functie/ naam

Versie: 20130701


Blad: 9/28

11.45 LA

ARBO coördinator en preventie medewerker Beleid en uitvoering, taken en verantwoordelijkheden, registraties, BHV, overleg, deskundigheid.

hoofdlocatie

12.30 LA

Lunch en reistijd naar Dagbesteding Grutto

Lunch Regio

13.30 LA

Teamleider dagbesteding Jaarplan en doelstellingen, dagelijkse aansturing, BHV en veiligheid, inkoop en leveranciersbeoordelingen, overleg, deskundigheid, klantgerichtheid

Grutto

Begeleiding dagbesteding Dagelijkse werkzaamheden, begeleidingsplannen en registraties, overleg, incidentmeldingen, deskundigheid en overleg.

Grutto

14.30 LA

Claudia Bakker Femke van der Smitte

Marleen van Beveren Femke van der Smitte Lenie vd Giessen Femke van der Smitte

15.30 LA

Vaststellen bevindingen eerste dag

L.A.

16.00 LA

Rapportage bevindingen eerste dag

Jan Windey Albert Leutscher Femke vd Smitte

16.30 LA

Afronden audit, vertrek Audit- team

Auditplan 2de controle

dag 2

Tijd

Onderwerp

Locatie

09.00 LA

Teamleider Vlashof Jaarplan, doelstellingen, aansturing en monitoring, klantgerichtheid, registraties, overlegstructuur, klachten, MIC/MIM.

Marijke Boorsma

Coach begeleider Vlashof Dagelijkse werkzaamheden, begeleidingsdossiers, klantgerichtheid, incidentenmeldingen, deskundigheid, overleg en functioneringsgesprekken.

Vlashof

Liesbeth vd Berg

Assistent begeleider Dagelijkse werkzaamheden, taken en verantwoordelijkheden, ondersteuning, overleg, registraties.

Vlashof

09.45 LA

10.45 LA

Aanwezig Functie/ naam

Femke van der Smitte

Femke van der Smitte Inneke Robbemont Femke van der Smitte

Versie: 20130701


Blad: 10/28

Gastvrouw Dagelijkse werkzaamheden, registraties, voorraadbeheer levensmiddelen, overleg.

Vlashof

12.30 LA

Lunch en reistijd naar hoofdlocatie

Lunch Regio

14.00 LA

KAM Effectiviteit en beheer managementsysteem, Interne audits, corrigerende en preventieve maatregelen, bevinding vorige audits, kwaliteitsregistraties, nazorg, klachten, relevante wet- en regelgeving, overgang nieuwe norm.

hoofdlocatie

11.45 LA

15.00 LA

Rapportage bevindingen

16.00 LA

Presentatie bevindingen en positieve punten

16.30 LA

Afronden audit, vertrek Audit- team

Wil de Vos Femke van der Smitte

Albert Leutscher Femke van der Smitte

Marleen van Beveren Marijke Boorsma Jan Windey Albert Leutscher Femke van der Smitte

Versie: 20130701

TÜV Rheinland Nederland B.V. Bijlage 2 : ISO 9001:2008 Registratie waarnemingen en bevindingen

Blad: 11/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

Kaderbrief Cavent 2016 4.1

Algemene eisen

C

Vaststellen, volgorde en interactie processen

Uitbestede processen

4.2

Documentatie-eisen

C

C

C

C

C

C

C

Kaderbrief Cavent 2015

Organigram

Organigram Cavent

Plan “methodische werkwijze Cavent” 27-01-2016

C

Kaderbrief Cavent 2014

C

Stroomschema’s verwijzen naar opeenvolgende processen.(document KH-C- idem 01 aanmelding plaatsing wachtlijst en zorgtoewijzing)

C

Dagbesteding wordt deels uit besteed en huishoudelijk Begeleiding groep is soms zorg. uitbesteed. Document KD – 20 onder Geregeld in KD 20 Onder aanneming d.d. 02-04-2011 aanneming 20-01-2015.

C

Digitaal kwaliteitshandboek. Kwaliteitshandboek is actueel. Procedures, protocollen en Procedures, protocollen en werkinstructies zijn via idem werkinstructies zijn waar internet beschikbaar voor alle nodig aanwezig. medewerkers van Cavent.

C

Beleid en doelstelling zijn Kaderbrief 2016 bepaald in Plan “Methodische werkwijze kwaliteitshandboek, kaderbrief Cavent” 27-01-2016 2015. Zie kwaliteitshandboek, Jaarplannen en werkplannen kaderbrief 2014 en Jaarplan en werkplan jaarplannen 2014 (Vlashof en Lindehoeve 2014-2015. Jaarplan Grutto 2015/2016 Numansdorp) Presentatie werkplan Jaarplan Vlashof 2015/2016 Lindehoeve PPT printdatum Beleid en doelstellingen zijn bepaald.

Kwaliteitsbeleid en doelstellingen

N

= gepland

C = conform norm

= 1 Non-conformiteit

D = 1 Deviatie

C

idem

C

2N = 2 Non-conformiteiten

O1

2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Registratie

Waarneming INI / HER

C2

C1

Fase 1

Organ Stichting Cavent isatie

Fase 2

Project : 89205300


Blad: 12/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

13-05-2015. Doelen in jaarplan (Grutto) zijn niet altijd SMART geformuleerd (O1

C 4.2.3

Beheersing van documentatie

C

C

C

4.2.4

N

C

Beheersing van registraties

C

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

C

Tijdens de audit beheerste documenten gezien. De dagbesteding heeft een eigen “inval map” gemaakt, hierin waren enkele documenten zonder versie datum.

Niet alle documenten zijn herleidbaar en voorzien van versie datum en eigenaar.

O3

Beheersing van documenten van externe oorsprong

Beheersing van document is geregeld in de procedures “gebruik documenten” (KHA05) en “inhoud en evaluatieschema KMS” (KHAIdem. 07). Documenten zijn voorzien van Een aantal documenten worden geëvalueerd, andere versie datum en waar nodig van een eigenaar. documenten worden in de interne audit geauditeerd.

C

C


C

C

Externe documenten zijn m.n. wet- en regelgeving. Dit is in een overzichtsdocument vastgelegd (KHA 04) . daarnaast is er een vastgelegde portefeuille verdeling (KD – 15)

Geregeld in portefeuille verdeling wet- en regelgeving en bijbehorend overzichtslijst. Gezien: KHA 04 -09-07-2010 – versie 20-01-2015 en KD 15.

Geregeld in portefeuille verdeling wet- en regelgeving en bijbehorend overzichtslijst. Gezien stand van zaken nieuwe wet- en regelgeving 2016

Procedure beheer schriftelijke Overzicht procedures registraties (25-03-2011) schriftelijke registraties.

Overzicht procedures schriftelijke registraties.

Dossier registratie gegevens RI – 29 d.d. 01-07-2010

RI – 29 d.d. 01-07-2010 versie

2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 13/28

(KH_F_03)

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

versie 12-02-2015.

12-02-2015. Verschillende kwaliteitsregistraties gezien: Registratie MIC meldingen Registratie M&M Grutto 112015 Registratie aanwezigheid dagbesteding Grutto (april 2016) Registraties in kader van HACCP in Vlashof

5.1

Betrokkenheid van de directie

C

C

C

Zeer betrokken directie die openstaat voor verbetering Er wordt gedacht vanuit de klant. Dit uit zich in een goede KTO. Zowel cliënten als vertegenwoordigers worden regelmatig geraadpleegd en

5.2

N

Klantgerichtheid

C

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C


C

actief om advies gevraagd worden (advies verzoek CVR 061213) PowerPoint Cliëntervaring Cavent Meting 2013 en kwartaal rapportage Q1 2014.

2D = 2 Deviaties

Idem Zorgcontinuïteit is een van de speerpunten in 2015. Bestaande cliënten blijven de zorg krijgen, die ze nu krijgen (ook als financiering ophoudt t.g.v. nieuwe regelgeving).

Directie is zeer betrokken en is steeds op zoek naar verbeteringen Naast de vertegenwoordigersraad vanaf 2016 ook een centrale cliëntenraad.

Behalve verplichte KTO, intentie voor continue KTO onderzoek.

Vanuit het cliëntservicebureau wordt er veel ondersteuning geboden aan cliënten met een PGB, i.v.m. de vele onduidelijk heden rondom het PGB.

Vertegenwoordigersraad wordt actief betrokken bij organisatie ontwikkelingen. Gezien verslag VR 10-02-

Doelen worden geformuleerd door (vanuit) de cliënt. De begeleidingskaart bevat maximaal 2 doelen per keer,

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 14/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

2015. Reglement medezeggenschap. Gezien RI -09 20-01-2015.

waaraan gewerkt wordt door de cliënt. Voor cliënten is er een training EHBO.

Cliënt vraag “wat ik wil leren” cursussen voor cliënten in het kader van meer zelfstandig en eigen regie ( van zorgen voor naar zorgen dat) Gedragscode voor cliënten op de Lindehoeve. (in woord en beeld). November 2014. 5.3

5.4

5.5

N

Kwaliteitsbeleid

C

Planning

C

Verantwoordelijkheid, bevoegdheid en communicatie = gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

C

C

C


C

C

C

Kwaliteitsbeleid is passend voor de organisatie.

Vanaf 2014 wordt er gewerkt met een Excel matrix voor het MT. Excel matrix geeft overzicht van wanneer welke (kwaliteit) onderwerpen besproken worden in het MT. Excel matrix 06022014. Vastgelegd in de procedure KD-08 Overlegvormen.

2D = 2 Deviaties

idem

Beleid is beschreven en digitaal beschikbaar voor de medewerkers.

Excel overzicht MT 2015. Planning en uitvoering van alle (kwaliteit) onderwerpen.

Matrix cyclus MT hierin staan alle (kwaliteit) onderwerpen en wanneer deze besproken worden in het MT.

Gezien Excel overzicht 2015. Bespreking in MT. Gezien agenda en verslag 16-03-15 en 14-04-15. Idem

Versie: 2010-11-01

Gezien MT Matrix 2016 Gezien notulen (inclusief actiepunten) MT 09-02-2016 en 08-03-2016 Maandelijks MT Gezien notulen 09-02-2016 en

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 15/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

08-03-2016. Dagbesteding Grutto: 1x 2wkn overleg gezien verslag 04-03-2016 en 18-03-2016. Notulen preventieteam Cavent 02-11-2015 en 07-03-2016 Vlashof: Maandelijks teamoverleg gezien notulen 05-01-2016

5.5.2

Directievertegenwoordiger lid MT

C

C

C

C

De bestuurder heeft de eindverantwoordelijkheid , de dagelijkse gang van zaken is idem gedelegeerd bij 2 beleidsmedewerkers Directiebeoordeling 2013.

5.6

6.1

N

Directiebeoordeling

Management van middelen

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

D

C

C

C


C

C

De output van de directiebeoordeling bevat niet de verplichte elementen zoals inde norm beschreven staan. Er wordt geen conclusie beschreven over het functioneren van het KMS. Er is een intranet voor medewerkers. Hier zijn ook de documenten van het kwaliteitssysteem op te

2D = 2 Deviaties

Directiebeoordeling bevat een conclusie over de werking van het KMS met daarin opgenomen de verplichte output elementen. Gezien directie beoordeling 2015.

Bestuurder is eindverantwoordelijk. Periodiek overleg tussen bestuurder en kwaliteitsmedewerkers. Gezien verslag 05-01-2016.

Directiebeoordeling bevat alle verplichte onderdelen. DB is in duidelijke en begrijpelijke taal geschreven. Gezien DB 2016

Website Cavent is vernieuwd. Documenten van het idem kwaliteitssysteem zijn via deze website ( op het internet)

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 16/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

vinden. Intranet heeft ook een raadpleegbaar voor soort chat functies voor medewerkers. medewerkers. Voor ziekte verzuim wordt er Plancare wordt gebruikt als samengewerkt met de ARBO cliëntregistratiesysteem en dienst oud Beijerland. EPD. Wordt nu geïmplementeerd.

6.2

Personeel

Personeel beschikt over passende opleiding voor uitvoer van de functie. (inzage personeelsdossier L.T en personeelsdossier M.B). Nieuwe medewerkers worden vlg afspraak op de locatie ingewerkt (inwerkformulier RI – 12)

C

Voornemens om medewerkers per 0101-2017 te laten registreren in het kwaliteitsregister voor jeugdwerkers.

Logeerhuis: O1

6.2.2

Bekwaamheid, training en bewustzijn

C

C

Medewerkers van het logeerhuis zijn niet Verplichte en ad hoc scholing aantoonbaar is duidelijk vastgelegd en bevoegd/bekwaam inzake wordt besproken met de medicatie verstrekken. medewerkers. Gezien bekwaamheidsscholing Lindehoeve: medicatie Vlashof. In 2014 conflicthantering en agressiehantering met jaarlijkse follow-up.

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie


2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Medewerkers hebben een training gevolgd “basis kennis medicatiegebruik gehandicaptenzorg”. Gezien certificaat in dossier van medewerkers in het logeerhuis: L.S 13-06-88 en PBvE 20-0859. Plan “Methodische werkwijze Cavent” hierin vindt ondersteuning en coaching door orthopedagoog plaats naar de

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 17/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

C In 2013 en 2014 extra training voor teamleiders i.v.m. Coaching van het team. (zorgen voor…zorgen dat)

6.3

Infrastructuur

C

C

C

Lindehoeve is een opgeknapte (oude) boerderij waarbij de kenmerkende elementen van de boerderij bewaard zijn gebleven.

In Numansdorp een zeer fraaie, nieuwe werkomgeving. In 2015 heeft de teamleider Licht en ruim. een schouw gemaakt van de locatie in het kader van de leefbaarheid. ( gezien schouw maart 2015) Regeling seksuele intimidatie. Gedragscode voor en regeling agressie. In Arbo medewerkers . document wordt verwezen Gedragscode voor cliënten. naar de vertrouwenspersoon.

6.4

Vertrouwenspersoon is echter niet bekend in de organisatie. Gedragscode agressie en onveiligheid (KD-10 Arbo management)

Werkomgeving C C

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie


O2

Regeling klachtenbehandeling seksuele intimidatie, agressie Protocol Misbruik en onveiligheid (inclusief en geweld) (RI 16) seksuele intimidatie) Gedragscode voor medewerkers.

2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

teams. Zowel intra- als extramuraal.

In Lindehoeve is in kader van BHV en ontruiming ook samen met cliënt zijn/haar appartement gecontroleerd op veiligheid (bv. Aantal verlengsnoeren)

Arbo coördinator en preventiemedewerkers voor ARBO, BHV en veilig werken. Elk kwartaal wordt er een ARBO-rondje gelopen en gecheckt op verbandtrommels, vrij zijn van nooduitgangen en brandblusmiddelen en veiligheid keuken. Voor de AED’s is een doorlopend onderhoudscontract Gezien contract Falck BHV 2506-2014.

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 18/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

B.M.I wordt jaarlijks gekeurd, gezien keuring door KIWA 0403-2015.Jaarlijkse service onderhoud brandbeveiliging door Simplus. Gezien rapport 21-05-2015. inclusief rapportage van onderhoud Vlashof 08-09-2015 en rapportage van onderhoud Grutto 07-03-2016 Gezien verslag preventieteam 02-11-2015 en 07-03-2016 Ontruimingsplannen worden jaarlijks gecontroleerd. Ontruimingsplan “Vlashof” dateert van 04-03-2014 (O2) Traumateam voor medewerkers. Gezien verslag ontruimingsoefening Grutto d.d. 08-12-2015.

7.1

Planning van het realiseren van het product

O1

C

C

Voor de planning en realisatie wordt gewerkt vanuit het jaarplan. Waarvan gezien het jaarplan 2014 voor Numansdorp en Vlashof Vanuit de verbeterpunten is

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie


2D = 2 Deviaties

Lindehoeve:

Grutto:

Er wordt gewerkt met een werkplan 2014 - 2016 . Hierin is planning en realisatie opgenomen. (gezien werkplan 2014-2016)

Doelen in het jaarplan.

Versie: 2010-11-01

Voor dagbesteding is een standaard werkschema (ma-vrij) In Plancare groepsagenda dagbesteding, indien een cliënt

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 19/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

gekomen: Aanpassingen van roosters en werkzaamheden Procedure om de juiste functies op uitvoeringsverzoeken is afgesproken tijden aanwezig aangepast, hierin is te hebben. opgenomen hoe de Geldigheidsduur van geldigheidsduur van een uitvoeringsverzoeken is niet uitvoeringsverzoek is aantoonbaar geregeld. geregeld. Gezien: RT 10 – februari 2002- versie mei 2014.

een afspraak heeft dan wordt dit zichtbaar. Gezien agenda maart 2016 Vlashof: Roosterplanning medewerkers, gezien april 2016. Voor cliënten is er per dag een foto overzicht van wie werkt die dag. Overzicht aanwezige vrijwilligers

7.2

Processen die verband houden met de klant

Producteisen

N

C

O2

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

C


C

O3

In de klantdossiers staan de afspraken, die gemaakt zijn vanuit de doelen. Deze zijn smart vastgelegd en vanuit de cliënt geformuleerd.

In cliëntendossiers wordt gewerkt vanuit een basiskaart en met daaruit voort vloeiende doelen. Doelen zijn smart geformuleerd.

Jaarlijkse vindt evaluatie plaats met cliënt en /of Zowel extramurale als ambulante dossiers gezien. Er cliëntvertegenwoordiger. is beleid seksueel misbruik ( Gezien dossier ambulante Ri- 34). begeleiding en van Lindehoeve. Vlashof: Voedingsmiddelen worden niet consequent gestikkerd bij openen. Koelkasten en vrieskist

2D = 2 Deviaties

In cliëntdossiers wordt gewerkt met basiskaart. Doelen worden door (vanuit) de cliënt geformuleerd en zijn smart. De basiskaart heeft maximaal 2 doelen . Jaarlijkse evaluatie met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. Verschillende dossiers gezien (zie 7.5.3)

Binnen Vlashof is een Grutto dagbesteding: verbeterplan HACCP Voedingsmiddelen worden opgesteld, geïmplementeerd gestickerd bij openen. en geëvalueerd. Gezien

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 20/28

worden niet aantoonbaar getemperatuurd en in de voorraadkast staat voedingsmiddel met verlopen Houdbaarheidsdatum.

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

resultaten verbeterpunt HACCP Vlashof t.b.v. ISO – certificering d.d. AL 29-042014. Lindehoeve:

Vlashof: Medicatielijsten cliënten zijn afgetekend. (gezien medicatie aftekenlijsten april 2016 Risicomedicatie wordt dubbel afgetekend

In 2014 hebben medewerkers Gezien AF week 14 t/m 20 april training HACCP gevolgd. 2016 Ingevulde controlelijst koelkast temperatuur 2014 (13/4 en 18/4) Afgetekende werklijst maandelijkse schoonmaak 2015

In medicijnkoelkast was thermometer niet aanwezig en er was geen registratielijst koelkast meting. (O3)

Voedingsmiddelen worden Afgetekende werklijst gestickerd bij openen, gezien wekelijkse schoonmaak 2015 koelkast en droge voedingswaar huiskamer Vlashof. Droge voedingsmiddelen gesorteerd conform First in – Registratielijsten vriezer en First out principe. koelkast voorraadkast Vlashof. Gezien registraties maart en april 2016. Keuken huiskamer Vlashof wordt na t avondeten schoongemaakt. Gezien registratielijst schoonmaak keuken week 13,

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie


2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 21/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

week 14 en week 15 2016 Gezien overzicht wekelijkse schoonmaak Vlashof week 13, 14 en 15 2016

Wet- en regelgeving m.b.t. producten

C

C

C

Er is een cliëntvertrouwenspersoon. Vrijheid beperkende maatregelen zijn vastgelegd in cliëntdossier. Niet – reanimatieverklaring is ondertekend en in het cliëntdossier (indien van toepassing) Wilsverklaring Cliënt.

Meldcode huislijk geweld is bekend bij medewerkers. Getekende overeenkomst mentorraad.

Grutto: Vrijheidsbeperkende maatregel in dossier is vastgelegd en ondertekend.

N

C

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C


C

Overzicht vrijheidsbeperkende maatregelen november 2015.

Beleid vrijheidsbeperkende maatregelen juli 2013. Algemeen:

Communicatie

Cavent breed: overzicht stand van zaken nieuwe wet- en regelgeving 2016.

Maandelijks MT

Gezien notulen 09-02-2016 en Er zijn diverse besprekingen, MT maandelijks. Gezien zoals verslag 16-03-15 en 14-04-15 08-03-2016. Dagbesteding Grutto: Alg. Team overleg, gezien 1803-2014 incl. actielijst en ATO 1x 2wkn overleg gezien verslag Kwartaaloverleg: 25-04-2014. 04-03-2016 en 18-03-2016. Gezien rapportage Q4 2014. Beg. Coach overleg, gezien Notulen preventieteam Cavent 15-04-2014. 02-11-2015 en 07-03-2016 Teamleidersoverleg, gezien Teamleidersoverleg, gezien Vlashof: verslag 23-04-2015. 03-04-2014. Maandelijks teamoverleg gezien notulen 05-01-2016

2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 22/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

Lindehoeve: Algemeen team 1x 3md. Gezien 16-12-14 en 17-03-15.

MDO 1x per jaar, evaluatie en verslag gezien in de dossiers.

Maandelijks werkoverleg gezien maart 2015 Huiskamer overleg met cliënten (geen rapportage ingezien) Cliënteninfo algemeen: Informatiemappen oriënterend gesprek en nieuwe cliënt. Website met documenten specifiek voor cliënten en/of vertegenwoordigers.

7.3

Ontwerp en ontwikkeling C

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C


C

Nieuwe mogelijkheden om cliënten zoveel mogelijk zelfstandig en zelfredzaam te maken/houden worden ontwikkeld (Buzz-buddy, Beppe, sporten in de locatieNumansdorp)

2D = 2 Deviaties

“Van zorgen voor naar zorgen dat” Plan “Methodische werkwijze Ontwikkelen van cursussen Cavent “2016 (van zorgen voor naar zorgen dat) voor cliënten “Wat ik wil leren”. Nu bezig met ontwikkeling leerwerkbedrijf “Cavent tuin” Buzz-buddy, Beppe. SNV ontwikkeling, digitale

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 23/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

coaching. Lindehoeve: 7.4

Inkoop

C

Inkoop voedingsmiddelen bij AH.

C

Hulpmiddelen worden ingekocht bij Wel- zorg. Gezien leveranciers beoordeling 2015: Leveranciersbeoordeling

C

Voeding: 20-01-2015

C

Vlashof: Inkoop voedingsmiddelen bij AH. Hulpmiddelen worden ingekocht bij Wel-zorg. Gezien leveranciersbeoordeling De Heer Software (plancare) 10-04-2016

ICT 07-04-2015 Wel zorg (hulpmiddelen) 0304-2015

Wel- Zorg (hulpmiddelen) 2003-2016

In cliëntdossier vastgelegd van indicatie en de te leveren diensten. Wordt tevens vastgelegd in Plancare.

7.5

Productie en het leveren van diensten

C

C

C

Op basis van te leveren Productie wordt vastgelegd in diensten wordt de control cyclus. Gezien roosterplanning gemaakt per idem 2014 met daaraan gekoppeld locatie. de roosterplanning. Bij aanmelding eerste screening of Cavent antwoord heeft op Clientvraag. Indien ja, dan vindt definitieve

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie


2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 24/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

aanmelding en intake gesprek plaats. Plaatsing van cliënt op een locatie gebeurd a.d.h.v. aanmelding en intake gegevens, wensen van cliënt en zorgvraag.

7.5.1

7.5.2

Beheersing van productie en leveren van diensten

Validatie van productie en leveren van diensten

C

C

C

C

C

C

Beheersing vanuit de rapportages. Gezien rapportage t/m sept 2013 d.d. In cliëntdossiers a.d.h.v. 29-10-2013. rapportages op de doelen. Verder de Daarnaast monitoring in kwartaalrapportages van De kwartaalrapportages. Lindehoeve en Numansdorp over het 3e kwartaal 2013. En Gezien Q rapportage 2014. kwartaal rapportage Q1 2014 Vlashof. Evaluatie van de doelen in het Functioneringsgesprekken zorgplan. Gezien dossiers met de medewerkers. Lindehoeve A.H, N.W en Verslagen gezien van L.T en D.A.M en ambulant dossier M.B E.L In de dossiers aanwezig:

Dossiers inzage: 7.5.3

N

Identificatie en naspeurbaarheid

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

C


-

2D = 2 Deviaties

CIZ indicaties Beschikkingen Basiskaarten Evaluaties Doelenkaarten

NAW gegevens Zorgovereenkomst ( getekend) CIZ indicatie

Versie: 2010-11-01

In cliëntdossiers a.d.h.v. de rapportages op gestelde doelen. D.m.v. monitoring per kwartaal. Gezien kwartaal rapport Q1 2016

Evaluatie van de doelen op de doelenkaart in de begeleidingsdossiers (zie 7.5.3) In de cliëntdossiers. Grutto dagbesteding Gezien dossiers: J.S 220965

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 25/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

Netwerktekeningen Basiskaart Kwartaalverslagen Doelenkaart Rapportages Netwerktekening

BdH 050264 Vlashof: Gezien dossiers:

Sociale tijdslijn (Lindehoeve) MvZ 050380 Kwartaalverslagen

AS 120387

Dag rapportages op doelen Evaluatie verslagen. 7.5.4

Eigendom van de klant

C

Privacyreglement.

7.5.5

Instandhouding van het product

C

C

C

In de dossiers wordt vastgelegd welke producten van toepassing zijn. Instandhouding o.a. middels idem afsprakenoverzicht d.d. 0212-2013 en de PDCA cyclus van financiën, P&O en directie

7.6

Beheersing van monitorings- en meetuitrusting

-

-

-

nvt

Herleidbaarheid meetmiddelen

-

-

-

nvt

C

Directiebeoordeling, KTO en kwartaalrapportages.

8.1

N

Algemeen meting, analyse en verbetering

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

C


2D = 2 Deviaties

Lindehoeve Logeerhuis: Tillift is gecontroleerd.

idem

Vlashof: Tilliften zijn gecontroleerd (keuring tot april 2017)

Volging van kwaliteitsonderwerpen aan de In directiebeoordeling en hand van het Exceloverzicht kwartaalrapportages directie. 2015

Versie: 2010-11-01

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 26/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

Uitkomsten KTO 2013. 8.2.1

8.2.2

Klanttevredenheid

Interne audit

C

O

C

C

C

C

Uitkomsten KTO 2013.

C

KH-D-02 procedure interne audit. In document staat niet opgenomen dat de auditoren een passende opleiding moeten hebben gevolgd. Bij fase 2 was passende opleiding toegevoegd aan de procedure.

Volgend KTO 2016.

KTO is Q1 2016 uitgevoerd, rapportage nog niet binnen. Bezig met ontwikkeling van een continue KTO- meting.

Voornemen voor continu KTO, opgenomen in jaarplan Tevens is er een centrale 2015. cliëntenraad ingesteld (naast de cliëntvertegenwoordigersraad) Gezien procedure KH-D-02 0804-2016. Gezien voorstel interne audits Auditprocedure is aangepast 2015. aan de nieuwe werkwijze interne audit. Verslag evaluatie interne audits 2014.

Verslag interne audits 13-102015 en 07-12-2015.

In kwartaal rapportages. Daarna meting van MIC, klachten, klanttevredenheid, bezettingsgraad financieel.

8.2.3

N

Bewaking en meting van processen

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

C

C


C

Kwartaal rapportages bevatten o.a. bezettingsgraad, Gezien Q rapportage 2014 financiën, zorginhoud, inclusief onderliggend TL personeel, Arbo, MIC. overleg 2014. ingezien rapportage Q 1 2014. Registraties vrijheidsbeperkende maatregelen Lindehoeve Q42014 en Q1 – 2015.

2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

In de kwartaalrapportages, daarin o.a. de uitkomsten van Meting MIC, klachten, KTO, bezettingsgraad, financieel. Gezien rapportage q1 2016. Registratie vrijheidsbeperkende maatregelen Grutto (november 2015)

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 27/28

8.2.4

8.3

Bewaking en meting van producten

C

Bevoegde personen voor vrijgave product

C

Beheersing afwijkende producten

C

C

C

C

8.5.1

Continue verbetering

C

C

C

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie


X

C

In de kwartaalrapportages (zie 8.2.3)

Continue verbeteren is op alle organisatie lagen aanwezig. KH_D01 Corrigerende en preventieve maatregelen, idem bevat geen analyse voorafgaand aan de te nemen maatregel. Bij fase 2 is de

2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Vanuit kwartaalrapportages worden corrigerende en preventieve maatregelen besproken en vast gelegd in de notulen en in de matrixcyclus

Registratie

C2

MIC- op incident niveau In kwartaalrapportage vindt besproken / geanalyseerd in analyse van gegevens plaats. team op locatie. In directiebeoordeling vindt Daarnaast analyse vanuit de eveneens analyse van kwartaalrapportages op Cavent gegevens plaats. niveau.

C

C

C1

C

C

C

Waarneming

Opgenomen in de procedure Beheersing van afwijkingen is Opgenomen in de procedure corrigerende en preventieve opgenomen in de procedure corrigerende en preventieve maatregelen (KH- D 01 versie KH_D01 Corrigerende en maatregelen (KH- D 01 versie 20-01-2015) preventieve maatregelen . 20-01-2015) MIC meldingen op de locatie en in de kwartaalrapportages.

C

O

Waarneming

C

Analyse van gegevens

Corrigerende maatregelen

Waarneming

Kwartaal rapportages bevatten o.a. bezettingsgraad, financiën, zorginhoud, idem personeel, Arbo, MIC. ingezien rapportage Q 1 2014.

8.4

8.5.2


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300


Blad: 28/28

Waarneming

Waarneming

Waarneming

C1

C2

X

analyse toegevoegd aan de procedure.

Klachtenbehandeling

8.5.3

Preventieve maatregelen

A

C

C

C

Klachtenreglement en Klachtreglement en klachtenprocedure. klachtregeling pictogram voor In 2014 zijn er 2 informele cliënten. klachten geweest.

Klachtenreglement en klachtenprocedure.

KH_D01 Corrigerende en preventieve maatregelen, bevat geen analyse voorafgaand aan de te nemen idem maatregel. Bij fase 2 is de analyse toegevoegd aan de procedure.

Vanuit kwartaalrapportages worden corrigerende en preventieve maatregelen besproken en vast gelegd in de notulen en in de matrixcyclus van Cavent.

C

C

C

Scope bedrijf helder en accuraat

C

C

C

Scope is aangepast, nu ook cliënten met combi VG en psychiatrische problematiek

B

Afsluitende verificatie van bevindingen vorige audits

C

C

C

Bevindingen vanuit de fase 1 Bevindingen uit vorige audit audit zijn geverifieerd en zijn opgeheven afgesloten.

C

Gebruik van naam en beeldmerk TUV Rheinland en RvA

C

C

C

Gebruik logo op de site van Cavent.

N

= gepland

C = conform norm


D = 1 Deviatie

O

C

van Cavent.


2D = 2 Deviaties

Versie: 2010-11-01

Bevindingen vanuit vorige audit zijn opgeheven.

Registratie


C2

C1

Fase 1


Fase 2

Project : 89205300

TÜV Rheinland Nederland B.V. Auditrapport. Vertrouwelijk. Soort audit. Toetsingsnorm : ISO 9001:2008. Projectnummer :

Recommend Documents