Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Saya Ayu Azhar Hudyanti sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant di Puskesmas Padang Bulan Medan tahun 2014”.
Menurut BKKBN (2009) Susuk KB/Implant atau alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK) adalah Satu, dua atau enam batang silastik (sebesar bata korek api) yang berisi hormone progesterone dimasukkan dibawah kulit lengan atas. Implant satu dan dua batang dapat digunakan selama 3 tahun, sedangkan yang enam batang dapat digunakan selama 5 tahun. Aman bagi hampir semua wanita yang menggunakan, namun segera dilepas apabila sudah habis batas waktu penggunaan (BKKBN, 2012 ; 19-20). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant di Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2014.
Saya akan membagikan lembar kuesioner dan pernyataan kepada ibu yang meliputi : a. Kuesioner pengetahuan ibu tentang implant. b. Pernyataan motivasi ibu memakai implant.
Partisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Universitas Sumatera Utara
Untuk
penelitian
ini
ibu
tidak
akan
dikenakan
biaya
apapun.
Bila
Bapak/Ibu/Sdra?Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama : Ayu Azhar Hudyanti Alamat : Sei. Padang No 76 No. HP : -
Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpatisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami siapkan.
Medan , 14 Februari 2014 Peneliti
(Ayu Azhar Hudyanti )
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Alamat : Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian “ Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant di Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2014”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demekianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, (
2014 )
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 RAHASIA HANYA UNTUK PENELITI
Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Implant Dengan Motivasi Ibu Memakai Implant Di Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2014
PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATRA UTARA TAHUN 2014 I. IDENTITAS RESPONDEN 1. No Responde
2. Nama Responden (Inisial) 3.
Umur
4.
Pendidikan
5.
Pekerjaan
6. 7.
Alamat Tanda tangan responden
Universitas Sumatera Utara
I. LEMBAR KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG IMPLANT
HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG IMPLANT DENGAN MOTIVASI IBU MEMAKAI IMPLANT DI PUSKESMAS PADANG BULAN MEDAN TAHUN 2014 a. Petunjuk Pengisian kuesioner : 1. Isilah data dengan benar. 2. Pilihlah salah satu jawaban dengan cara memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar. 3. Setelah selesai, kembalikan kuesioner kepada yang memberikan kepada anda. b.Pertanyaan : 1. Sebutan lain dari implant (susuk KB) adalah ... a. Alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK) b. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) c. Alat kontrasepsi darurat
2. Apakah yang ibu ketahui tentang implant ? a. Alat kontrasepsi jangka panjang yang relatif tinggi b. Alat kontrasepsi yang biasa dipakai 1 bulan saja c. Alat kontrasepsi yang diminum setiap hari
3. Menurut pengetahuan ibu ada berapa macam jenis-jenis implant... a. 2 macam b. 1 macam c. 3 macam
4. Bagaimanakah cara kerja alat kontrasepsi implant ? a. Menambah kesuburan b. Menghambat terjadinya pembuahan c. Melancarkan menstruasi
Universitas Sumatera Utara
5. Susuk/implant yang berjumlah 2 kapsul dapat digunakan untuk jangka waktu... a. 2 tahun b. 3 tahun c. 4 tahun
6. Menurut ibu implant dapat digunakan paling lama... a. 3 tahun b. 4 tahun c. 5 tahun
7. Berikut ini yang bukan merupakan efek samping implant adalah... a. Gangguan haid b. Kadang terjadi perdarahan c. Gairah seksual
8. Berikut ini yang merupakan efek samping yang wajar untuk setiap pemakaian implant adalah... a. Penurunan atau peningkatan berat badan b. Perdarahan yang banyak dari kemaluan c. Nyeri dada yang hebat
9. Salah satu keuntungan pemakaina implant jika digunakan oleh wanita yang menyusi adalah... a. Implant tidak mempengaruhi ASI b. Implant dapat memperbanyak ASI c. Implant dapat menghambat proses pembentukan ASI
Universitas Sumatera Utara
10. Salah satu kekurangan implant tetapi jarang terjadi adalah... a. Terjadinya kehamilan diluar kandungan b. Nyeri kepala c. Menstruasi yang tidak teratur
11. Salah satu kekurangan alat kontrasepsi implant adalah... a. Ibu harus pergi ketempat pelayanan kesehatan untuk memasang dan mencabut implant. b. Implant dapat menyebabkan penyakit jantung c. Implant bisa terlepas dan menjalar ke arah jantung
12. Ibu dapat menggunakan implant jika... a. Ibu sering lupa menggunakan kontrasepsi pil b. Hamil atau diduga hamil c. Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi
13. Wanita yang boleh mengunakan implant adalah... a. Wanita dengan usia 20-30 tahun b. Wanita dengan usia 30-45 tahun c. Semua benar
14. Implant tidak boleh digunakan pada... a. Wanita yang sedang hamil atau diduga hamil b. Wanita yang sedang menstruasi c. Wanita yang sedang menyusui 15. Menurut ibu implant dapat digunakan segera setelah pemakaina alat kontrasepsi seperti... a. IUD b. Suntik c. Semua benar
Universitas Sumatera Utara
16. Menurut ibu kapan waktu yang tepat untuk menggunakan implant ? a. Setiap saat selama siklus haid hari ke – 2 samapai ke 7 b. Jika wanita tersebut merasa hamil c. Bila ibu selesai bersalin dan sedang memberikan ASI secara esklusif
17. Dimanakah implant dapat dipasang ? a. Dilengan sebelah kiri b. Dilengan sebelah kanan c. Dibokong
18.Apakah ibu tahu berapa lama kunjungan ulang yang dianjurkan setelah pemasangan implant ? a. 2 hari b. 6 hari c. Ketika ada keluhan
19. Setelah implant dipasang daerah pemasangan harus dibiarkan kering sampai a. 12 jam b. 24 jam c. 48 jam
20.Jika ibu ingin menggunakan implant tetapi ibu ingin terlindung dari penyakit infeksi menular seksual ibu dapat menggunakan implant bersama dengan... a. Kondom b. Pil c. Suntik
Universitas Sumatera Utara
KUNCI JAWABAN
1. A
11. A
2. A
12. A
3. C
13. C
4. B
14. A
5. B
15. C
6. C
16. A
7. C
17. A
8. A
18. C
9. A
19. C
10. B
20. A
Universitas Sumatera Utara
II. LEMBAR Pernyataan Ibu Tentang Motivasi Ibu Memakai Implant Petunjuk pengisian kuesioner : a. Isilah data dibawah ini dengan benar. b. Pilihlah salah satu jawaban dengan cara memberikan tanda check list (√) pada jawaban yang menurut anda benar. c. Setelah selesai, kembalikan kuesioner kepada petugas yang memberikan.
No 1.
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
STS
: Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan Ibu
tidak
implant
SS akan
memakai
walau
angka
S
TS
S TS
kegagalan implant rendah. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 2.
Ibu akan memakai implant jika angka kegagalan implant rendah ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
3.
Implant adalah metode kontrasepsi jangka panjang yang mempunyai efektivitasnya tinggi. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
4.
Implant adalah salah satu metode kontrasepsi jangka panjang yang efektivitasnya rendah.
Universitas Sumatera Utara
( )ST ( )S ( )TS ( )STS 5.
Ibu akan memakai implant jika
kesuburan
segera
setelah
implant
kembali dicabut.
( )ST ( )S ( )TS ( )STS 6.
Ibu
tidak
akan
implant
walau
segera
kembali
memakai kesuburan setelah
implant dicabut. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 7.
Ibu akan memakai implant jika implant tidak menimbulkan banyak efek samping bagi ibu. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
8.
Ibu tidak akan memakai implant walaupun implant tidak menimbulkan banyak efek samping bagi ibu. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
9.
Ibu akan memakai implant karena mencegah
implant
dapat
kehamilan
2
hingga 5 tahun. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 10.
Ibu
tidak
akan
memakai
implant walau implant dapat mencegah kehamilan 2 hingga 5tahun.
Universitas Sumatera Utara
( )ST ( )S ( )TS ( )STS 11.
Ibu
tidak
implant
akan
walaupun
memakai implant
aman dipakai oleh wanita yang sedang menyusui. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 12.
Ibu akan memakai implant jika implant aman untuk dipakai bagi wanita yang sedang menyusui. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
13.
Ibu akan memakai implant jika implant
dapat dicabut
setiap saat sesuai kebutuhan ibu. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 14.
Ibu akan memakai implant jika
implant
tidak
menyebabkan kenaikan berat badan secara dratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 15.
Ibu
tidak
akan
memakai
implant walau implant tidak menyebabkan kenaikan berat badan secara dratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS 16.
Implant dapat dipasang setiap saat selama siklus haid hari ke-2 sampai ke-7
Universitas Sumatera Utara
( ) ST ( )S ( )TS ( )STS 17.
Implant adalah kontrasepsi yang tidak membutuhkan waktu untuk kontrol setiap bulannya. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
18.
Ibu akan memakai implant jika implant tidak dipasang dalam rahim. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
19.
Ibu akan memakai implant jika ada pelayanan implant gratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
20.
Ibu
tidak
implant
akan
memakai
walaupun
ada
pelayanan implant gratis. ( )ST ( )S ( )TS ( )STS
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 Tabel : Jadwal Penelitian Karya Tulis Ilmiah
Waktu N o
Kegiatan
November 1
1
Pengajuan judul
3
Penyusun an proposal
4
Sidang proposal
5
Perbaikan proposal
6
Penelitian
7
Pengumpu lan dan analisa data
8
Konsul Kti
9
Ujian KTI
10
Perbaikan KTI
2
3
4
Desember 1
2
3
Januari 4
1
2
3
Februari 4
1
2
3
Maret 4
1
2
3
April 4
1
2
3
Mei 4
1
2
3
Universitas Sumatera Utara
Juni 4
1
2 3 4
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PRIBADI Nama
: Ayu Azhar Hudyanti
Tempat/ Tanggal lahir : Perbaungan, 14 Agustus 1991 Agama
: Islam
Nama Ayah
: Rifa Harianto
Nama Ibu
: Rosmawati
Anak ke
: 1 dari 3 bersaudara
Alamat
: Sorek 2 Kec. Pkl. Kuras, Kab. Pelalawan RIAU
B. IDENTITAS PENDIDIKAN 1996
: TK Budi Asih Beringin Indah (RIAU)
1997 - 2002
: Pendidikan SD Negeri 015 Beringin Indah ( RIAU)
2003 - 2006
: Pendidikan SMP Swasta Bersubsidi Tanjung Morawa
2007 - 2009
: Pendidikan SMA Swasta Setia Budi Perbaungan
2010 - 2012
: Pendidikan D III Kebidanan Bakti Inang Persada Medan
2013 – 2014
: Pendidikan D IV Kebidanan Universitas Sumatera
Universitas Sumatera Utara