TUBERKULOSIS Fransiska Maria C. Bag. FKK-UJ
PENGERTIAN
• Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang penyebabnya adalah bakteri Mycobacterium tuberculosis. • Berdasarkan organ yg terinfeksi bakteri TB : – TB paru (80% kasus) – TB ekstra paru (kel. getah bening, tulang belakang, kulit, sal kemih, otak)
Faktor Resiko Kejadian TB
GEJALA KLINIS Gejala klinis tuberkulosis dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik: a. Gejala respiratori (lokal) : batuk ≥ 2 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada. b. Gejala sistemik : demam, gejala sistemik lain seperti malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun.
GEJALA KLINIS • Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yg terinfeksi – TB meningitis kaku kuduk, mual, muntah, kesadaran menurun – TB tulang dan sendi terjadi pembengkakan pada tulang dan sendi, deformitas tlg blkg (spondilitis TB) – Limfadenitis TB pembesaran kelenja limfe superfisialis – Pleuritis TB nyeri dada
Patofisiologi Penghirupan udara yg mengandung M.tuberculosis
Msk ke perm.alveoli Dicerna oleh makrofag di paru
Makrofag dpt membunuh bacil
Tdk terinfeksi TB
Makrofag tdk dpt membunuh bacil
Bacil berkembang biak di sitoplasma makrofag
Makrofag menyebar di aliran darah dan msk ke organ Tubuh terut.daerah paru (posterior apical region) Sel makrofag ruptur & mengeluarkan bacil
Organ tubuh terinfeksi TB
Diagnosis TB • Pemeriksaan bakteriologis – dahak/sputum (SPS : Sewaktu-Pagi-Sewaktu) – Biakan – Tes diagnostik cepat (GenXpert) resistensi obat Rifampicin
• Pemeriksaan klinis – – – –
Foto torax/ rontgent dada Data laboratorium Uji histopatologis Pertimbangan dokter
Klasifikasi Pasien TB
Terduga TB
Pasien TB
Terkonfirmasi bakteriologis
Terdiagnosa klinis
Pasien TB klasifikasi lain
Lokasi anatomi
Riwayat pengobatan
Hasil uji kepekaan
Status HIV
Klasifikasi TB berdasar lokasi anatomi TB paru • TB pada parenkim paru • Millier TB
TB Ekstra paru • • • • • •
Limadenitis TB Pleuritis TB Spondilitis TB Meningitis TB Perikarditis TB dll
Bila ditemukan pada paru dan organ lain
Klasifikasi TB berdasarkan riwayat pengobatan • Pasien TB yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan obat kurang dari 1 bulan (28 dosis)
Pasien baru
Pernah mendapat OAT
• Kambuh pasien TB yang sudah pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT secara lengkap atau telah dinyatakan sembuh, namun kembali didiagnosis TB berdsrkn pemeriksaan bakteriologis/klinis • Diobati kembali stlh gagal pasien yang pernah diobati & dinyatakan gagal pd pengobatan terakhir • Putus berobat (lost to follow up) pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up • Lain-lain pasien yang pernah diobati namun hasil akhir tiak diketahui
• Pasien TB dengan riwayat pengobatan yang tidak diketahui Riwayat pengobatan tdk diketahui
Upaya Penanggulangan TB • Program DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) sejak tahun 1995 : – Pemeriksaan dahak mikroskopis – Pengobatan jangka pendek yang standar – Ketersediaan OAT (Obat Anti TB) yang bermutu – Pencatatan dan pelaporan
Obat TB First Line Drugs
Second Line Drugs
• • • •
• • • • • • • •
Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol
Streptomisin Cycloserin Ethionamide Amikasin Kanamisin Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin
Panduan OAT di Indonesia
Kategori I : 2HRZE/4H3R3
Kategori II : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
Kategori III : 2HRZ/4H3R3
Disamping ketiga kategori disediakan panduan obat sisipan (HRZE)
Pengobatan TB OAT kategori 1 • Masa intensif 2 bulan
• Masa lanjutan 4 bulan • Kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid & etambutol
Untuk px TB baru : • Terkonfirmasi bakteriologis • Terdiagnosa klinis • TB ekstra paru
Berat Badan
Tahap Intensif Tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)
Tahap lanjutan Tiap 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150)
30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg ≥ 71 kg
2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4 KDT 5 tablet 4KDT
2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT
Ket : KDT (kombinasi dosis tetap)
Kategori I
OAT kategori 2 Untuk px TB : •Px Kambuh •Px Gagal pengobatan •Px Putus berobat Berat Badan
30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg ≥71 kg
• Masa intensif 3 bulan • Masa lanjutan 5 bulan • Kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol & streptomisin
Tahap Intensif Setiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tablet 4KDT 2 tablet 4KDT + 500 mg Streptomisin iv 3 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT + 750 mg Streptomisin iv 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT + 1000 mg Streptomisin iv 5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT + 1000 mg Streptomisin iv
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E (400) Selama 20 minggu 2 tablet 2 KDT + 2 tablet Etambutol 3 tablet 2 KDT + 3 tablet Etambutol 4 tablet 2 KDT + 4 tablet Etambutol 5 tablet 2 KDT + 5 tablet Etambutol
Kategori II
o
TUBERKULOSIS pada ANAK
ALUR DIAGNOSIS TB ANAK
• Kategori anak 2RHZ/4RH
Pengobatan TB anak
Depkes, 2007
Pengobatan TB pd kondisi khusus • TB pada Kehamilan – Ibu hamil yang terinfeksi TB harus diterapi dgn OAT supaya bayinya tidak beresiko tertular TB – Semua obat TB (OAT) aman untuk ibu hamil, kecuali streptomisin karena bersifat permanan ototoxic dan menembus plasenta – Pengobatan dapat menggunakan kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol
• TB pada hepatitis akut – Pemberian obat TB pada penderita hepatitis akut sebaiknya ditunda sampai sembuh – Apabila sangat diperlukan pengobatan TB saat itu juga maka berikan kombinasi streptomisin dan etambutol maks 3 bulan sampai hepatitisnya sembuh, kemudian dilanjutkan dg rifampisin dan isoniazid selama 6 bulan
• TB dengan Gagal Ginjal – Obat TB Isoniazid, Rifampisin dan Pirazinamid aman untuk pasien TB dg gagal ginjal karena diekskresikan mll empedu – Streptomisin dan etambutol sebaiknya dihindari pada pasien TB dg gagal ginjal krn eksresi utamanya mll ginjal, atau dapat dilakukan penyesuaian dosis sesuai keparahan gagal ginjalnya.
• TB dengan HIV – Pengobatan TB dg HIV sama dg tx pada non HIV – Pengobatan dgn OAT didahulukan daripada pengobatan dg ARV (Anti Retro Virus) – Jika jumlah CD4 pasien < 100, penggunaan rifampisin-isoniazid 2x sehari harus dihindari
Efek Samping Obat
*) Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin,sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk (DepKes RI, 2007)
DRP
Rekomendasi
Monitoring
Efeksamping obat: Etambutol : Neuritis optik (gangguan penglihatan); buta warna merah dan hijau
Ingatkan penderita untuk melaporkan bila terjadi gangguan penglihatan dihentikan. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan.
Fungsi penglihatan pasien dipantau
Rifampisin : 1. Kencing, air ludah, dahak, dan air mata akan menjadi coklat merah
KIE (yakinkan pasien dan beritahukan sebelum pengobatan)
1.
Perhatikan pendengaran
fungsi
2. Monitoring fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)
2. Ketulian frekuensi rendah sementara ( jarang) 3. Hepatotoksik
Isoniazid : 1. Hepatotoksik 2. Defisiensi B6
diberi vit B6 (piridoksin) 10-15 mg/hari
Pirazinamid : 1. Hepatotoksik 2. Hiperuricemia Streptomisin : 1. ototoksik 2. Nefrotoksik
Monitoring SGOT, SGPT, bilirubin 1. Monitoring fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin) 2. Monitoring kadar asam urat
KIE agar menyampaikan pada tenaga medis bila mengalami gangguan atau gejala ESO
1. cek fungsi pendengaran, bila mulai merasa ada gangguan segera lapor. 2. monitoring fungsi ginjal
OAT TB Resisten Majemuk (MDR-TB) • Penggunaan OAT tidak tepat memperpanjang pengobatan 18-‐24 bulan • Temuan resistensi terhadap INH dan Rifampisin WHO • OAT generasi kedua (2nd lines anti-‐tuberculosis drugs) • Karena jarang dipakai, obat2 yang digunakan tidak diuraikan lengkap seperti generasi 1 cek jurnal atau buku lainnya
Managemen Obat pada MDR-TB
2 cari alternatif lain kalau bisa
1 hindari
3 cari alternatif lain, ubah dosis dan rute
Interaksi Obat
