Traumatológiai triage tevékenység, minőségbiztosítás a traumatológiában

A Debreceni Egyetem, OEC, Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék1 és a Kenézy Kórház Nonprofit Kft. Sürgősségi Betegellátó Osztály közleménye2

Traumatológiai triage tevékenység, minőségbiztosítás a traumatológiában DR. ZÁBORSZKY ZOLTÁN1, DR. KOVÁCS CSILLA2, DR. ÁCS GÉZA1, DR. FEKETE KÁROLY1 Érkezett: 2011. április 11.

ÖSSZEFOGLALÁS A nemzetközileg is elismert magyar traumatológiai ellátásban még nincs bevezetve korszerű betegosztályozási rendszer, a sérültet vizsgáló traumatológusnak kell felismerni a sérülés hátterében lévő egyéb életveszélyes kórállapotokat. A szerzők a sürgősségi osztállyal közösen végzett egy éves betegosztályozási kedvező tapasztalataikról számolnak be. Megállapítják, hogy a betegek súlyossági osztályozása és vitális paramétereinek rögzítése jelentősen megkönnyíti és tervezhetővé teszi az akut traumatológiai ellátást, biztosítja a traumatológus szakmai és jogi védelmét és egyben a legnagyobb biztonságot jelenti a beteg számára. A dolgozat második részében minőségbiztosítási rendszerük hat éves tapasztalatait adják közzé. Bemutatásával átfogó képet igyekeznek nyújtani minden járóbeteg ellátó egység számára, azt hangsúlyozva, hogy a sérült ellátása kizárólag a traumatológus feladata és a munka minőségi javulásához a szakmai kontroll elengedhetetlen. Kulcsszavak: Betegelégedettség; Klasszifikáció – Módszerek; Kontrollált klinikai triage – Standardok; Minőségbiztosítás, egészségügy – Szervezés; Trauma centrumok – Standardok; Z. Záborszky, Cs. Kovács, G. Ács, K. Fekete: Traumatological triage activity, quality assurance in traumatology Although modern classification systems have not been introduced in the internationally well known Hungarian traumatological management yet, it is the traumatologist examining the injured patient who must recognize the further life-threatening conditions in the background of the injury. In the present paper the authors report their favourable experiences on patient classification system obtained by a common work of the Department of Traumatology and the Emergency Unit, County Hospital, Debrecen during a one year period. They conclude that the patients’ classification by severity of their injuries and registration of the vital parameters makes the acute care of patients significantly easier, and allows a better planning of treatment, providing a professional and legal protection of the traumatologist as well as the safety of the patient. In the second part of the paper the six year experiences of the quality system used are presented. The authors attempt to provide each outpatient unit with a comprehensive review on quality control system emphasizing that the care of injured patients is the task of the traumatologist. Furthermore, they highlight the importance of quality control in the improvement of standards of trauma patient care. Key words:

Classification – Methods; �� Controlled clinical trials as topic – Standards; Quality assurance, health care – Organization & administration; Patient satisfaction; Trauma centers – Standards;

BEVEZETÉS A magyarországi traumatológiai centrumok és osztályok a böhleri iskola és az AO elveire épülő betegellátása jelenleg is magas szakmai színvonalú, többségük azonban nem alkalmaz a mai követelményeknek megfelelő betegosztályozási rendszert. A traumatológiai ambulanciák igen nagy betegforgalmat bonyolítanak le. A vizsgálatra várakozók közül csak a magas dependenciájú mentőegységek (légimentő, roham- és esetkocsi) által szállított betegekről rendelMagyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 3.

169

kezünk korrekt szakmai információkkal, ugyanakkor a beutaló nélkül érkezők között is vannak súlyos állapotúak, ezért a betegek nem mindig a súlyosságuknak megfelelő időhatárokon belül kerülnek ellátásra. Ez a gyakorlat nem szavatolja az akut betegek biztonságát, illetve az ellátók szakmai és jogi védelmét. A jelen helyzet nehézsége, hogy a traumatológusnak fel kellene ismernie az enyhe vagy középsúlyos trauma hátterében esetleg fennálló életveszélyes kórállapotokat (ritmuszavarokat, légzési–keringési elégtelenséget, stroke-ot, folyadék-, ion- és sav-bázis háztartás eltéréseit, toxikológiai kórképeket), holott ez nem a traumatológus, hanem a szakspecialista feladata. A vitális paraméterek primer rögzítése általában csak a kórházi felvételt igénylő, súlyos állapotú traumatológiai betegek esetében történik meg. Probléma az is, hogy az akut traumatológiai betegek ellátása és a közben szükséges gondozás a térben nem mindig különül el. MÓDSZER, EREDMÉNYEK Triage A sürgősségi betegellátás és a traumatológiai ellátórendszer a debreceni Kenézy Kórházban 2009-ig egymástól függetlenül működött. 2010. február 1-én – mint az ország 2. legnagyobb traumatológiai centruma – a DE OEC Traumatológiai Tanszéke és a kórház Sürgősségi Betegellátó Osztálya szorosan együttműködve megkezdte az akut traumatológiai betegek súlyossági osztályozását. A triage a sürgősségi ellátás szemléleti és gyakorlati alapja, a progresszív betegellátás meghatározó osztályozó rendszere. Célja a beteg állapotának értékelése és súlyossági kategóriákba sorolása a fogadás során nyert információk és a triage státusz (vitális paraméterek) alapján. A triage során kell meghatározni – a beteg súlyossági állapota alapján –az ellátás megkezdésének „időablakát”, az ellátó személyzet kvalifikációját és létszámát, illetve az elsődleges ellátás helyszínét. Az ellátás nem érkezési sorrendben történik, hanem a beteg oxyológiai státusza alapján. A besoroláshoz a Kanadai Sürgősségi Társaság által létrehozott 5 fokozatú triage skála (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale – CTAS) általunk módosított, kibővített változatát használjuk (I. táblázat). Bár a sürgős kategóriába sorolt kórképek súlyosság szempontjából igen széles skálát fognak át, mégsem változtattunk rajta, mivel a kategória további bontása túl bonyolulttá tenné a rendszert. A beteget érkezésekor a traumatológiai diszpécser fogadja. A beteg adatai már az intézménybe lépéskor rögzítésre kerülnek az informatikai rendszerben. Az akut ellátás minden eleme percnyi pontossággal kerül dokumentálásra. A diszpécser fő feladata a betegutak irányítása, szervezése: folyamatosan követi a beteg útját a belépéstől a traumatológiai ambulanciáról való távozásig. A triage ápoló végzi a betegek ellátásának ütemezését. Feladata a beteg súlyossági stádiumának meghatározása, súlyos beteg érkezése esetén ennek megfelelő referálása, szükség szerint a triage helyiségben a beteg állapotstabilizálásának megkezdése, a várakozó beteg felügyelete, állapotváltozása esetén re-triage végzése. A traumatológiai betegosztályozást kórházunkban a hospitális ellátórendszerben is dolgozó mentőtisztek végzik, ezáltal biztosítjuk a multidiszciplináris sürgősségi szemléletet és a megfelelő traumatológiai tapasztalatot is. A vitális paraméterek mérése a súlyossági besoroláson, az állapotrögzítésen és a szűrőfunkción kívül több fontos szereppel is bír. Egyrészt a súlyos beteg adekvát ellátása, állapotstabilizálása már a triage helyiségben megkezdhető. Másrészt a triage–ápoló, ha az enyhe vagy középsúlyos trauma hátterében súlyos belgyógyászati, neurológiai vagy toxikológiai kórképet észlel, az ellátási sorrendet megfordíthatja. A beteget először a Sürgősségi Osztályra irányítja. 170

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 3.

Az egykapus rendszer a triage után válik szét, Y formában. A traumatológiai ellátás tehát a sürgősségi ellátás szerves része, de teljesen önálló. I. táblázat Traumatológiai kiemelt triage kategóriák 1. Súlyos, életveszélyes – polytrauma, sokktalanító (orvosi vizsgálat azonnal) 2. Kritikus, nem halasztható (orvosi vizsgálat 15 percen belül): • bármely haemodinamikai instabilitással járó sérülés (pl. bizonytalan hasi sérülés) • masszív, artériás vagy vénás vérzéssel járó nyílt sérülés • fizikális vizsgálattal egyértelmű PTX, HTX, légzési insufficienciával járó sorozat-bordatörés • progresszív tudatzavarral, romló neurológiai tünetekkel járó központi idegrendszeri sérülés • végtagi keringészavarral járó sérülés – különös tekintettel a gyermekkori supracondylaris humerus törésre • traumás csípőficam 3. Sürgős (orvosi vizsgálat 30–45 percen belül): • nagy dislocatióval, lágyrész–keringési problémával járó zárt törések és ficamok • nyílt törések és ficamok • gyermeksérült – 8 éves vagy iskolás kor alatt • csípőtáji törés • hosszú csöves csontok törése • nyílt sebek • commotio cerebri – idegrendszeri eltérés nélkül • dislocatio nélküli zárt törések (boka, radius) • ittas, nem eszméletlen fejsérült 4. Enyhe (orvosi vizsgálat 2–3 órán belül): • metacarpus-, metatarsus-törés, kéz- és lábujjak törése • zúzódások • banális sérülések 5. Halasztható (ügyeletben időkorlát nélkül látható el): • több napos végtagsérülés • kontrollra hétvégén berendelt betegek • nem baleseti eredetű, de interdisciplinaris határesetet képező volta miatt ellátható betegségek, pl. torticollis spastica

Mivel az OMSZ jelenleg sem rendelkezik országosan egységes betegátadási lappal, ezért az ellátó egységek eddig csak szóban referáltak a beteg állapotáról és az alkalmazott terápiáról. Ez szakmai és jogi szempontból is elfogadhatatlan, ezért ennek pótlásaként szerkesztettünk egy betegátadási lapot, amelyet a triage lappal összevontunk (1. ábra). A megye mentőegységei jelenleg már ezzel a dokumentummal adják át a betegeket. A mentőegységektől történő betegátvétel megfelelő időkorláton belül, kulturált, szervezett formában történik, melyet jelentősen meggyorsítanak az OMSZ által biztosított csereeszközök is. Az Egészségügyi Minisztérium rendeletei mindeddig csak jelentős késéssel követték a sürgősségi ellátás fejlődését. A triage ápoló deklaráltan felel az ellátás ütemezéséért, ugyanakkor a beteget nem veheti át a mentőegységtől (5/2006. EüM. rendelet a mentésről). A menetlevélen dokumentálni kell az átvevő orvos nevét és pecsétszámát, ugyanakkor az orvos nem találkozik a beszállító egységgel és a beteggel is csak a súlyossági kategóriának megfelelő időkorláton belül. A triage ápoló által végzett betegosztályozás után a beteg aktuális sürgősségi állapotához rendelt időhatárokon belül a diszpécser megszervezi a beteg köré a megfelelő Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 3.

171

1. ábra OMSZ betegátadási lap és traumatológiai triage lap.

172


ellátói kapacitást. Szervezi a beteg elhelyezését, szállítását vizsgálatokra, konzíliumokba, a Traumatológiai Osztályra, illetve otthonába. A sérültek további ellátását a traumatológiai ambulanciákon a Traumatológiai Osztály dolgozói végzik. A triage kategóriáknak megfelelő időintervallumok betartása az ellátó traumatológus felelőssége. Az alábbiakban bemutatjuk a 2010-ben szerzett tapasztalatainkat. A 2. ábra mutatja a betegforgalom triage kategóriánkénti megoszlását, illetve kategóriánként a kórházi felvételt nyert betegszámot. A napi átlagos betegforgalom 110–130 fő. Feltüntettük a betegforgalom havi, napi és óra szerinti megoszlását (3–5. ábra). Ez a betegforgalomhoz igazított munkarend kialakításához, a HR-tervezéshez szükséges.

2. ábra A traumatológiai ellátás triage kategóriák szerinti megoszlása.

3. ábra A betegforgalom havonkénti megoszlása az akut traumatológiai ellátásban. Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 3.

173

4. ábra A betegforgalom naponkénti megoszlása az akut traumatológiai ellátásban.

5. ábra Az akut traumatológiai ellátás betegforgalmának megoszlása órás bontásban.

A traumatológiai részlegek „négyes forgójának” (egy-egy részleg illetve team naponkénti munkarendje: ügyelet, szabadnap, utókezelés, elektív műtétes nap) kialakításával az akut traumatológiai betegek ellátását és a gondozást sikerült térben is szétválasztani. Minőség-ellenőrzés a traumatológiai szakorvosi munkában A járóbeteg szakrendelés kiemelkedően fontos állomása a sérültellátásnak, ahol első alkalommal találkozik a beteg a szakorvossal. Az első vizsgálat már orvosolhatja a panaszok egy részét és meghatározza a kezelés irányát. Ugyanakkor a folyamatos, nagy betegszám jelentős 174


erőpróbát jelent az intézet dolgozói és az egész ellátó rendszer számára. A nagyszámú sérült még traumatológus szakorvosok által végzett ellátása is kockázatot hordoz magában, bizonyos hibák, mulasztások elkerülhetetlenül előfordulhatnak. Ezek száma az aktuális helyzet folyamatos ellenőrzésével, a hibák feltárásával és korrekciójával jelentősen csökkenthető. Elemzésünk bizonyára valamennyi traumatológiai szakrendelésre érvényes lehet, ezért az utóbbi hat évben szerzett tapasztalatainkat közreadjuk bízva abban, hogy azok más hasonló traumatológiai rendelések számára is segítséget jelentenek. A Debreceni Egyetem Traumatológiai Tanszéke 1987. évi megalakulása óta a sérültek járóbeteg ellátása a fekvőbetegekkel egy épületben történik. A kórház folyamatos üzemszerű működésekor kialakítottuk azt a gyakorlatot, hogy időveszteség nélkül, folyamatosan biztosítani lehessen valamennyi sérült számára a teljes körű szakorvosi vizsgálat és a korszerű szakellátás lehetőségét (II. táblázat). II. táblázat Az értékelt hat év során ellátott járóbeteg sérültek összefoglaló táblázata. 2005

2006

2007

2008

2009

2010

Rendelésen megjelent sérültek száma

132907

121395

94459

108219

107584

111502

Ellenőrzött esetek száma

25476

25789

23360

22697

21948

26306

383

352

316

453

383

372

-

1.50%

1.36%

1.35%

1.99%

1.74%

1,41%

-

-

-

vizitdíj bevezetése

-

-

-

Korrekció szükséges

Az eredményes sérültellátásnak és a beteg jó közérzetének, megelégedettségének számos összetevője van: • a sérültellátás részleteinek optimális megszervezése • a dolgozók szakmai képzettsége • a kezelést végző munkatársak empatikus magatartása Ezek eredménye a beteg gyógyulása és elégedettsége. Ennek eléréséhez szükséges a szakmai munka minőségének folyamatos ellenőrzése. Tanulmányunk szerzőinek egyike naponta számítógépen átnézi az előző nap teljes járóbeteg forgalmát, az elkészített valamennyi röntgenfelvételt, a hozzá tartozó ambuláns lapokkal együtt. Kiemeli azokat az eseteket, ahol az ellátás bármely okból megkérdőjelezhető és véleményét írásban rögzíti, kiemelve a kiemelés okát és a tanácsolt megoldást. A kiemelt sérültek száma a napi betegforgalom 1– 2%-a. A feljegyzést megkapja a tanszékvezető és a részlegvezető kollégák, majd a következő napi konferencián minden kiemelt beteget referál az ellátó orvos a tanszék orvosközössége előtt. Amennyiben egy-egy esetnél korrekció szükséges, annak elrendeléséről a tanszékvezető, illetve a megbeszélést vezető főorvos intézkedik. Mint egyetemi intézetnek, munkánkban különös hangsúlyt kap az oktatás is. A napi megtárgyalt esetek jól szolgálják a képzést és a továbbképzést is. Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 3.

175

A betegellátással kapcsolatos egyik fontos indikátor a betegek megelégedettsége, illetve a panaszok számának gyakorisága és indokoltsága. Összegyűjtöttük és az alábbiakban soroljuk fel az elmúlt 6 év ide vonatkozó adatait. Írásbeli panaszos esetek gyakorisága és okai: 22/6 év • hosszú várakozás: 2 • intoxicatio alc. szerepeltetése a diagnózisban: 2 • indokolt panasz az ellátás módjára: 4 • indokolatlan panasz az ellátásra: 5 • adminisztrációs hiba, téves kódolás: 3 • műtéti időpont elhalasztása kapacitás hiányában: 2 • megengedhetetlen hangnem használata: 3 • gipszkötést nem orvos tette fel: 1 TAPASZTALATOK A sürgősségi ellátásban ötvöztük a magas szakmai színvonalú európai, böhleri iskola és az AO elveire épülő traumatológiát az angolszász betegosztályozási elvekkel és gyakorlattal. Nem volt célunk a különböző nemzetközi trendek másolása, mindenhonnan a legjobbat vettük át a helyi viszonyokhoz adaptálva. Az akut traumatológiai ellátásban már a triage során érvényesül a multidiszciplináris szemlélet, szükség esetén az ellátási sorrend megfordítható. A betegek súlyossági osztályozása és a vitális paraméterek rögzítése jelentősen megkönnyíti és tervezhetővé teszi az akut traumatológiai ellátást, illetve biztosítja az ellátó szakmai és jogi védelmét is. Ez a gyakorlat biztosítja a beteg számára a legnagyobb biztonságot és egészségnyereséget. Nőtt a betegelégedettség, csökkent a feljelentések, betegpanaszok száma. Az új szakmai tevékenységi körökre (triage, diszpécser-rendszer) és a Sürgősségi Osztály aktív részvételére alapozott katasztrófavédelmi terv esetén hatékonyabb és gazdaságosabb a katasztrófa-helyzetek ellátása is. Reményeink szerint egy országos tendenciát indítottunk el és a két nagy akut ellátórendszer – a sürgősségi és a traumatológiai, mely nálunk „egykapus”, de „két kijáratos” Y rendszerben működik – a jövőben közeledni fog egymáshoz és még szorosabb munkakapcsolat alakul ki. Azt azonban fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a sürgős beteg vizsgálata, osztályozása után a sérült ellátása kizárólag traumatológus szakember feladata lehet. Nincs „kis sérülés” és „súlyos sérülés”, csak sérült beteg van! A sérültellátó munka minőségének elemzésével, tevékenységünk bemutatásával átfogó képet igyekeztünk készíteni elsősorban magunknak, de ez bizonyára értékes ismeretet nyújt valamennyi járóbeteg ellátó egység számára is. Mindez „úgy gondoljuk”, egyaránt szolgálja a sérültellátás javítását, a szakmai továbbképzést, és a betegek érdekeit. IRODALOM 1. Aldrian S., Koenig F., Weninger P, Vécsei V., Nau T.: Characteristics of polytrauma patients between 1992 and 2002: what is changing? Injury. 2007. 38. (9): 1059-1064. 2. Dénes Z.: A másodlagos károsodások jelentősége a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során. Orv. Hetil. 2009. 150. (4): 265-269. 3. Fekete I.: Folyamat alapú működési kockázatfelmérés - kockázatelemzés alapú belső ellenőrzés. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2009. 47. (6): 5-10. 4. Haake M., König I. R., Ziegler A.: Impact of the quality of clinical trials in orthopedics and traumatology on the status of evidence. Versicherungsmedizin. 2004. 56. (1): 4-10. 5. Lessing C.: Risikomanagement und Patientensicherheit. Unfallchirurg. 2009. 112. (6): 610-612. 176


1. Mattis E. R., Kudrina V. G.: Disputable and unsolved problems of the organization of scientific research in traumatology and orthopedics. Ortop. Travmatol. Protez. 1990. (1): 63-66. 2. Murray M., Bullard M., Grafstein E.: Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale implementation guidelines. CJEM, 2004. 6. (6): 421-427. 3. Nilsson H., Rüter A.: Management of resources at major incidents and disasters in relation to patient outcome: a pilot study of an educational model. Eur. J. Emerg. Med. 2008. 15. (3): 162-165. 4. Nilsson H., Vikström T, Rüter A.: Quality control in disaster medicine training – initial regional medical command and control as an example. Am. J. Disaster Med. 2010. 5. (1): 35-40. 5. Osterwalder J. J., Ruflin G.: Qualitatssicherung in der Traumatologie--Erste Erfahrungen mit einem Computerprogramm zur Auswahl von Traumapatienten für Morbiditats und Mortalitatskonferenzen. Z. Unfallchir. Versicherungsmed. 1992. 85. (2): 96-101. 6. Platz E., Bey T., Walter F. G.: International report: current state and development of health insurance and emergency medicine in Germany. The influence of health insurance laws on the practice of emergency medicine in a Europen country. J. Emerg. Med. 2003. 25: (2): 203-211. 7. Poeze M., Verbruggen J. P., Brink P. R.: The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg. Am. 2008. 90-A. (5): 1013-1021. 8. Schwartz R. J., Jacobs L. M., Gabram S. G., Bennett-Jacobs B.: Continuous quality improvement applied to a scientific assembly: the history of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma. 1993. 35. (4): 544-549. 9. Simons R. K.: Injury control and trauma care in Canada: how well are we doing? Trauma Association of Canada Presidential address. J Trauma. 2006. 61. (5): 1027-1035. 10. Soucacos P. N., Johnson E. O., Babis G.: Randomised controlled trials in orthopaedic surgery and traumatology: overview of parameters and pitfalls. Injury. 2008. 39. (6): 636-642. 11. Takács E., Dózsa Cs., Gresz M.: Modell 2, belépési pont csak 1 lehet: A sürgősségi betegellátás a kórházi menedzsment szemszögéből. Kórház, 2004. 11 (7/8): 30-31. 12. ten Duis HJ., van der Werken C.: Trauma care system in The Netherlands. Injury. 2003. 34. (9): 722-727. 13. Wolter D. (Redaktion), Wielan E.: Unfallchirurgie im Spagat. Unfallchirurgen, Kostenträger, Standesorganisation und Politiker trafen sich zu Round-Table Gespräch am 27.11.96 in Stuttgart. Unfallchirurg. 1997. 100. (1): 7479. 14. Záborszky Z. Ács G., Papp T., Balatoni I., Fekete K.: Minőségi kontroll bevezetésének hatása a szakorvosi rendelő működésére. Orv. Hetil. 2006. 147. (5): 229-231.

Prof. Dr. Záborszky Zoltán DE OEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 4013 Debrecen, Bartók Béla u. 2-26.


177

Traumatológiai triage tevékenység, minőségbiztosítás a traumatológiában

Recommend Documents