TREATMENT Initial There are five basic phases of treatment (table 14-1). These phases may overlap and can be progressed as rapidly as tolerated, but each should be performed to speed recovery and to prevent reinjury. Intially, pain control and inflammation reduction are required to allow progression of healing and the intiation of an active rehabilitation of an active rehabilitation program. This can be accomplished with a combination of relative rest from aggravating activities, icing (20 minutes theree or four times a day), and electrical stimulation. Acetaminophen may help with pain control. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs may be used to help control pain and inflammation.
Rehabilitation Physical therapy may also help with pain management. Initially, ultrasound to the posterior capsule followed by gentle, passive, prolonged stretch may be needed.
Differential Diagnosis Rotator cluff tear Glenolabral tear Muscle strain Subacromial bursitis Bicipital tendinitis Myofascial pain Fracture Acromioclavicular sprain Tumor Myofascial or vascular thoracic outlet syndrome Cervical radiculopathy Traumatic or atraumatic brachial plexus diasease (e.g. parsonage-turner [acute brachial neuritis])
Suprascapular neuropathy Thoracic outlet syndrome
Table 14-1 Treatment Phases For Rotator Cuff Tendenitis Pain control and reduction of inflammation Restoration of normal shoulder motion, both scapulothoracic and glenohumeral Normalization of strength and dynamic muscle control Propprioception and dynamic joint stabilization Sport or task specific training
The use ultrasound should be closely monitored to avoid heating of an inflamed tendon, which will worsen the situation.
Restoration of Shoulder Range of Motion After the pain has been managed, restoration of shoulder motion can be initiated. The focus of treatment in this early stage is on improvement range, flexibility of the posterior capsular and postural biomechanics and restoration of normal scapular motion. Codman pendulum exercises, wall walking stick or towel excercises, and a physical therapy program are useful in attaining full painfree range. It is important to address any posterioir capsular thightness because it can cause anterior and superior humeral head migration, resulting in impingement. A tight posterior capsule and the imbalance it causes force the humeral head anterior, producing shearing of the anterior labrum and causing additional injury. Stretching of the posterior capsule is a difficult task to isolate. The horizontal adduction that is usually performed tends to tends to stretch the scapular stabiliziers, not the posterior capsule. However, stretching of the posterior capsule is possible if care is taken to fix and stabilize the scapula, preventing stretching of scapulothoracic stabilizers. Postural biomechanics are important because with poor posture (e.g., excessive thoracic kyphosis and protracted shoulders), there is increased acromial space narrowing, resulting in greater risk for rotataor cuff impingement. Restoration of normal scapular motion is also essential because the scapula is the platfrom on which the glenohumeral joint rotates. Thus, an unstable scapula can secondarily cause glenohumeral joint instability and resultant impingiment. Scapular stabilization includes exercises such as wall pushups and biofeedback (visual and tactile).
Strengthening The third phase of treatment is muscle strengthening, which should be performed in a painfree range. Strengthening should begin with the scapulothoracic stabilizers and the use shoulder shrugs, rowing, and pushups, which will isolate these muscles and help return smooth motion, allowing normal rhytm between the scapula and the glenohumeral joint. This will also provide a firm base of support on which the arm can move. Attention is then turned to strengthening of rotator cuff muscles. Positioning of the arm at 45 and 90 degrees of abduction for exercises prevents the “wringing out” phenomenon that hyperadduction can cause by stressing the tenuous blood supply to the tendon of the exercising muscle. The thumbs down position with the arm in more than 90 degrees of abduction and internal rotation should also be avoided to minimize subacromial impingement. After the scapular stabilizers and rotator cuff muscles are rehabilitated, the prime movers are addressed to prevent further injury and to facilitate return to prior function. There are many ways by which to strengthen muscles. The rehabilitation program should start with static exercises and co-contractions, progress to concentric exercises, and be completed with eccentric exercises. A therapy prescription should include the number of repetitions, the number of sts, and intensity at which the specific exercise should be performed. When strength is restored, a maintenance program should be continued for fitness and prevention of reinjury. Local muscle endurance should also be trained. Proprioception The fourth phase is proprioceptive training. This is important to retrain the neurologic control of the strenghtened muscles, providing improved dynamic interaction and coupled execution of tasks for harmonious movement of the shoulder and arm. Tasks should begin with closed kinetic chain exercises to provide joint stabilizing forces. As the muscle are reducated, exercises can progress to open chain activities that may be used in specific sports or tasks. In addition, proprioceptive neuromuscular facilitation is designed to stimulate muscletendon stretch receptors for reducation. Task or Suport Specific The last phase of rehabilitation is to return to ask or supoert specific activities. This is an advanced form of training for the muscles to relarn prior activities. This is important and should be supervised so the task is performed correctly and to eliminate the possibility of reinjury or injury in anpther part of the kinetic chain from improper technique. The rehabilitation begins at acognitive level but must be repeated so that is transitions to unconscious motor programming. Procedures A subacromial injection of anesthetic can be beneficial in differentiating a rotator cuff tear from tendenitis. Patients with pain that limit the validity of their strenght testing may be able to provide almost full resistance to abduction and external rotation after the injection,
sugesting rotator cuff tendinitis. On the other hand, if there is continued weakness, one must consider a rotator cuff tear. May clinicians include a corticosteroid with the anesthetic to avoid the need for a second injection. This procedure can be both diagnostic and therapeutic. If one makes the diagnosis of rotator cuff tensenitis, the corticosteroid injection will decrease the inflammation and allow accelerated rehabilitation. Refer to the injection procedure in Chapter 13 Surgery Surgery should be considered if the patient fails to improve with a progressive nonopretive theraphy program of 3 to 6 months. Surgical procedures may include subacromial decompression arthroscopically or less commonly. At that time, the surgon may debride the tendon an explore for other pathologic changes. Potential Disesase Complications The greatest risk in not treating rotator cuff tendinitis is rupture or tear of a tendon or the development ofa labral tear. As previously discussed, with prolonged impairment in moyion and strength and subtle instability, hooking of the acromion can develop. Adhesive capsulitis may develop with chronic pain and decreased shoulder movement as well. Potential treatment complications There are minimal possible complications from non operative treatment of rotator cuff tendinitis.. Because nonsteroidal anti-inflammatory drugs are used frequently, one must remain vigilant to their potential side effects. Injections may cause rupture of the diseased tendon.
PENATALAKSANAAN Initial Ada lima tahapan dasar pengobatan (tabel 14-1). Fase-fase ini mungkin bisa dilakukan secara bersamaan seiring secepatnya perkembangan pasien, tetapi setiap tahapan harus dilakukan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah pengulangan cidera. Awalnya, pengurangan rasa nyeri dan pengurangan peradangan dibutuhkan untuk mempercepat penyembuhan dan sebagai tahapan awal program dari rehabilitasi aktif. Program ini dapat dilakukan bersamaan dengan beristirahat dari kegiatan yang dapat memperparah, Program ini dilakukan (20 menit ttiga atau empat kali sehari), dan stimulasi listrik. Acetaminophen dapat membantu dengan mengontrol rasa nyeri. Obat anti-inflamasi nonsteroid dapat digunakan untuk membantu mengontrol rasa sakit dan peradangan. Rehabilitasi Terapi fisik juga dapat membantu dengan menajemen nyeri. Tahapan awalnya, Penggunaan Ultrasound pada kapsul posterior yang dilakukan dengan cara yang lembut, pasif, dan peregangan yang rutin mungkin diperlukan. Diagnosis banding Rotator cluff tear Glenolabral tear Muscle strain Subacromial bursitis Bicipital tendinitis Myofascial pain Fracture Acromioclavicular sprain Tumor Myofascial or vascular thoracic outlet syndrome Cervical radiculopathy Traumatic or atraumatic brachial plexus diasease (e.g. parsonage-turner [acute brachial neuritis]) Suprascapular neuropathy Thoracic outlet syndrome
Tabel 14-1 Tahapan Pengobatab Untuk Rotator Cuff Tendenitis Kontrol nyeri dan pengurangan peradangan Restorasi gerak bahu yang normal, baik pada scapulothoracic dan glenohumeral Normalisasi kekuatan dan kontrol dinamik otot Propprioception dan stabilisasi sendi dinamik Pelatihan olahraga atau melakukan pekerjaan yang spesifik Penggunaan Ultrasound harus diawasi secara teliti untuk menghindari panas pada tendon yang mengalami inflamasi, sehingga akan memperburuk situasi.
Restorasi Ruang Gerak Sendi Bahu Setelah rasa sakit dapat teratasi ,dapat dilakukan restorasi gerak bahu. . Fokus pengobatan pada tahap awal ini adalah untuk meningkatkan ruang gerak, fleksibilitas dari kapsul posterior dan biomekanik postural dan restorasi gerak scapular normal. Latihan pendulum codman , berjalan dengan menggunakan tongkat atau towel excercises, dan program terapi fisik berguna dalam meningkatkan ruang gerak yang bebas nyeri. Hal ini sangat penting untuk mengatasi kekakuan pada kapsul karena dapat menyebabkan perpindahan kepala anterior dan supperior humerus.yang dapat mengakibatkan pergeseran. Ketidakseimbangan dan kuatnya kapsul posterior dapat menyebabkan tekanan pada kaput anterior humerus sehingga membuat robekan pada labrum anterior sehingga menyebabkan cedera tambahan . Peregangan pada kapsul posterior sangat susah untuk dihindari adduksi horizontal yang biasanya digunakan untuk menstabilkan skapular bukan pada kapsula posterior.
Namun, peregangan pada kapsul posterior itu apabila dilakukan perawatan untuk memperbaiki dan menstabilkan skapula , mencegah peregangan pada stabilisator scapulothoracic. Penggunaan biomekanik postural sangat penting bagi kelainan postur tubuh yang buruk ( misalnya , kyphosis toraks yang parah dan sendi yang terpelintir) , terjadi peningkatan penyempitan ruang acromial , sehingga meningkatkan risiko yang lebih besar untuk pergeseran cuff rotator. Restorasi pada gerak scapular normal itu juga penting karena skapula merupakan bagian tempat perputaran sendi glenohumeral . Dengan demikian, sebuah scapula tidak stabil dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi glenohumeral dan mengakibatkan pergeseran . Stabilisasi skapulae meliputi latihan seperti push-ups dinding dan biofeedback ( visual dan taktil ) . Penguatan Tahap ketiga pengobatan ini adalah penguatan otot , yang mana harus dilakukan pada ruang gerak yang bebas rasa sakit . Penguatan harus dimulai dengan stabilisator scapulothoracic penggunaan shoulder shrugs bahu, mengayuh sepeda, dan push-ups , yang akan membantu otot-otot ini mengembalikan gerakan halus , yang memungkinkan rhytm normal di antara skapula dan sendi glenohumeral . Hal ini juga memungkinkan penguatan pada lengan sehingga dapat bergerak. Sekarang untuk menguatkan rotator cuff muscles . Memposisikan lengan abduksi pada 45 dan 90 derajat untuk mencegah fenomena " wringing out " dimana
dapat hyperadduction dapat menyebabkan penurunan suplai darah pada otot yang dilatih. Posisi lengan abduksi lebih dari 90 derajat dan rotasi internal juga harus dihindari untuk meminimalkan pergerseran subacromial . Setelah dilakukan stabilisator scapular dan otot rotator cuff, langkah selanjutnya ditujukan untuk mencegah cedera lebih lanjut dan untuk mengembalikannya ke fungsi semula. Ada banyak cara yang digunakan untuk memperkuat kekuatan oto . Program rehabilitasi harus dimulai dengan latihan statis dan co - kontraksi ,untuk meningkatkan latihan konsentril dan bisa dilengkapkan dengan latihan eksentrik . Sebuah program terapi harus mencakup jumlah pengulangan dan intensitas di mana latihan spesifik harus dilakukan . Ketika kekuatan dipulihkan , program harus dilanjutkan untuk kebugaran dan pencegahan cidera ulang . Ketahanan otot lokal juga harus dilatih . Proprioception Tahap keempat adalah pelatihan proprioseptif. Hal ini penting untuk melatih kontrol neurologis dari otot-otot yang diperkuat, memberikan peningkatan interaksi yang dinamis dan eksekusi ditambah untuk gerakan harmonis dari bahu dan lengan. Tugas harus dimulai dengan latihan rantai kinetik untuk menstabilkan sendi. Seperti otot yang mengalamaikelemahan, latihan dapat dimulai dengan kegiatan berurutan yang dapat digunakan dalam olahraga atau pekerjaan yang spesifik. Selain itu, neuromuskuler proprioseptif dirancang untuk merangsang reseptor regang muscletendon untuk reducation. Tugas atau Olahraga Spesifik Tahap terakhir dari rehabilitasi adalah untuk kembali bertanya atau supoert kegiatan tertentu. Ini merupakan bentuk lanjutan dari pelatihan bagi otot untuk relarn kegiatan sebelumnya. Hal ini penting dan harus diawasi sehingga tugas dilakukan dengan benar dan untuk menghilangkan kemungkinan reinjury atau cedera di anpther bagian dari rantai kinetik dari teknik yang tidak tepat. Rehabilitasi dimulai pada tingkat acognitive tetapi harus diulang sehingga adalah transisi untuk pemrograman motorik sadar. Prosedur Suntikan anestesi subacromial dapat bermanfaat dalam membedakan antara robekan rotator dan tendenitis. Pasien dengan nyeri yang membatasi kekuatan diuji dengan memberikan tahanan penuh pada posisi abduksi dan ekstensi sehinnga diberikan inejeksi dan menandakan adanya rotator cuff tendinitis. Di sisi lain, jika ada menunjukan kelemahan, kita harus mempertimbangkan sebuah robekan pada rottator cuff. Dokter dapat memberikan kortikosteroid bersamaan dengan obat anestesi untuk menghindari dua kali suntikan. Prosedur ini dapat digunakan baik diagnostik dan terapeutik. Jika diagnosis manset rotator cuff tendenitis, injeksi kortikosteroid akan mempercepat penyembuhan . Lihat prosedur injeksi dalam Bab 13 Operasi Operasi harus dipertimbangkan jika pasien gagal untuk dengan program terapi nonopretive progresif 3 sampai 6 bulan . Prosedur pembedahan mungkin termasuk dekompresi subacromial arthroscopically. Pada saat itu ,prosedur dapat debride tendon yang memperbaiki perubahan patologis lainnya.
Potensi Komplikasi Rottator Cuff Tendenitis Risiko terbesar rotator cuff tendinitis adalah pecah atau robek tendon atau pengembangan ofa labral tear. Seperti dibahas sebelumnya , dengan gangguan berkepanjangan di moyion dan kekuatan dan ketidakstabilan , hooking akromion dapat berkembang . Adhesive capsulitis dapat berkembang dengan nyeri kronis dan juga menurunnya gerakan bahu. Potensi Komplikasi dari Pengobatan Ada kemungkinan komplikasi minimal dari pengobatan non operatif rotator cuff tendinitis. Karena obat anti - inflamasi nonsteroid sering digunakan , kita harus tetap waspada terhadap potensi efek samping mereka. Suntikan dapat menyebabkan sakitnya pada tendon yang robek .
