HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK DRAWING TEST (CDT) PADA PENDERITA PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)

TESIS

K U L TA

S

D

A

K

E

A

N

F

OLEH LUHU AVIANTO TAPIHERU REG. CHS : 15430

OK TER

DEPARTEMEN NEUROLOGI FAK. KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2008

Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs (ABI) Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008

HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK DRAWING TEST (CDT) PADA PENDERITA PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)

TESIS

OLEH LUHU AVIANTO TAPIHERU REG. CHS : 15430

Untuk memperoleh gelar spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

DEPARTEMEN NEUROLOGI FAK. KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2008


LEMBAR PENGESAHAN

Judul Proposal Tesis : HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK DRAWING TEST (CDT) PADA PENDERITA PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD) Nama

: Dr. Luhu Avianto Tapiheru

No. Reg. CHS

: 15430

Program Studi

: Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing I,

Pembimbing II,

Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) NIP. 130 905 365

Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) NIP. 130 702 008

Diketahui / disahkan Ketua Departemen,

Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) NIP. 130 702 008

Ketua Program Studi,

Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) NIP. 131 124 054

Tanggal lulus :


Telah di uji pada hari Selasa, 1 Juli 2008

PANITIA PENGUJI TESIS 1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S 4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) 5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) 6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S 7. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S 8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S 9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S 10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S


ABSTRAK

Latar belakang : Peripheral Arterial Disease (PAD) merupakan salah satu bentuk yang paling sering dari Peripheral Vascular Disease (PVD) yang merupakan suatu penyakit aterosklerotik oklusif pada arteri yang menyuplai ekstremitas bawah. PAD merupakan salah satu faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Pasien PVD dapat menunjukkan adanya defisit neurofisiologi dan adanya disfungsi otak ringan yang terkait dengan vaskularisasi. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan nilai ABI dengan gangguan fungsi kognitif. Metode : Studi ini merupakan studi potong lintang, dengan pengambilan sampel non random sampling dengan metode konsekutif pada penderita yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RS H. Adam Malik yang mempunyai keluhan sesuai dengan penyaki PAD. Kemudian dilakukan pengukuran ABI pada keempat anggota gerak, untuk kemudian dinilai fungsi kognitifnya. Tujuan penelitian untuk menentukan apakah ada hubungan nilai ABI dengan skore CDT dan Nilai MMSE dengan menggunakan uji satistik Chi square, sedangkan korelasnya menggunakan uji Spearman Hasil : Didapati 35 orang sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dengan 21 orang pria dan 14 orang wanita. Nilai rerata ABI 0,79 ± 0,09, nilai rerata CDT 4,60 ± 2,26 dan nilai rerata MMSE 22,06 ± 4,66. Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT diuji dengan menggunakan uji statistik korelasi Spearman’s didapatkan hasil p = 0,0001, dengan r = - 0,727, maka disimpulkan ada hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai CDT. Sedangkan hubungan nilai ABI dengan nilai MMSE setelah dilakukan uji statistik korelasi didapatkan hasil p = 0,0001, dengan r = 0,926 ada korelasi yang positif antara nilai ABI dengan nilai MMSE. Kesimpulan : Terdapat hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai i CDT. Sedangkan hubungan berkorelasi yang positif antara nilai ABI dengan nilai MMSE Kata kunci : Peripheral arterial disease, nilai Ankle Brachial Index, Ganguan fungsi kognitif


ABSTRACT

Background : Peripheral Arterial Disease ( PAD) a common form of Peripheral Vascular Disease ( PVD), result from atherosclerosis of arteries that supply the lower extremities. PAD represent one of risk factor of cerebrovascular disease and cardiovascular diseases. PVD patients can show the existence of neurophysiology deficit and existence of mild brain dysfunction related to its vascular system. The aim of this research wanted to know the relation between ABI score with cognitive disorders.

Methods : This study represent the cross sectional study, with non random sampling using consecutive method applied to patient who came to Poli Penyakit Dalam RS H. Adam Malik having sigh as according to PAD. The ABI measurement of upper limbs and lower limbs were performed first and then do the Cognitive functions test. The goal of this research is to determine whether there was a correlation between ABI score with CDT score and MMSE by using Chi square test, and Spearman correlation test. Result : There were 35 samples fulfilling the inclusion and exclusion criteria with 21 males and 14 females. The average of ABI value was 0,79 ± 0,09, the average of CDT value was 4,60 ± 2,26 and the average MMSE score was 22,06 ± 4,66. The correlation between value of ABI with the value CDT tested by using Spearman’s correlation test, with p = 0,0001, and r 0,727, It showed that there was inversed correlation between ABI with CDT score. Meanwhile, the correlation between value of ABI with the MMSE has positive correlation with p = 0,0001, by r = 0,926 Conclusion : There were inversed correlation between ABI value with CDT score, and there positive correlation between value ABI with the value of MMSE . Key word : Peripheral arterial disease, Ankle Brachial Index, Cognitive disorders


KATA PENGANTAR Assalamualaiku Wr.Wb. Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini. Shalawat dan salam bagi junjungan Rasulullah Muhammad SAW., keluarga dan sahabatnya yang telah menunjuki kita dari alam kesesatan kealam yang penuh ilmu pengetahuan. Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam Program Pendidikan spesialisasi di Bidang Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Pada

kesempatan

ini

perkenankan

penulis

menyatakan

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya, kepada : Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara, Prof. Dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP(K) yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.


Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas

yang

diberikan

kepada

penulis

untuk

mengikuti

dan

menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) (Kepala Bagian Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Yang terhormat Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK USU, Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Yang terhormat Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S(K), (Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah bersedia menerima penulis menjadi peserta didik serta banyak memberi bimbingan dalam menjalankan proses pendidikan. Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, banyak memberikan bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini.


Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) dan Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong,

membimbing

dan

mengarahkan

penulis

mulai

dari

perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini. Kepada guru-guru saya, (Alm) Dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S(K), (Alm) Dr. Ahmad Syukri Batubara, Sp.S(K), Dr. LBM Sitorus, Sp.S., Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S., Dr. Yuneldi Anwar, SP.S(K)., Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S., Dr. Dadan Hamdani, Sp.S., Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S, Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S., Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S., Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S dan Dr. Cut Aria Arina, Sp.S dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen / SMF lainnya di lingkungan FK – USU / RSUP H. Adam Malik Medan, terimakasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima. Kepada Drs. Abdul Jalil A A, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Kepada Direktur Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasillitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.


Ucapan terimakasih penulis Ibu Direktur RS PTPN 2 Tembakau Deli Medan, Bapak Manajer RS PTPN 3 Sri Pamela Tebing Tinggi, dan Bapak Direktur RSUD FL. Lumbantobing Sibolga yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas

kepada penulis sehingga penulis dapat

mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh teman sejawat PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang terus memberi dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan studi. Bapak Amran Sitorus, Sukirman Aribowo, Safrizal dan seluruh perawat di SMF Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang membantu penulis dalam pelayanan pasien sehari-hari. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada kedua orang tua saya, Kapt (Purn) Simon Tapiheru, BA dan Dra. Soesilowati yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, membekali saya dengan pendidikan, kebiasaan hidup disiplin, jujur, kerja keras dan bertanggungjawab, memberikan bimbingan, dorongan, semangat dan nasehat serta do’a yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada Bapak Muhadini Bchk dan Ibu Syamsiatun sebagai orangtua dari istri saya yang telah

memberikan bimbingan, dorongan, semangat dan nasehat serta

do’a yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.


Teristimewa kepada istriku tercinta Nur Lailli Hidayati, SPd serta kedua anakku Muhammad Jabbar Rahman Tapiheru dan Jasmine Aulia Putri Tapiheru yang dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Kepada

saudara-saudaraku

beserta

seluruh

keluarga

yang

senatiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan do’a dalam menyelesaikan pendidikan ini penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Kepada semua rekan dan sahabat yang tak mungkin saya sebut satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah tuhan semesta alam selalu melimpahkan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang. Akhirnya penulis mengaharapkan semoga penelitaian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Amin. Wassalamualaikum Wr. Wb Medan, Juli 2008

Dr. Luhu A. Tapiheru


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

:

Dr. Luhu A. Tapiheru

Tempat/Tanggal lahir

:

Subang (JABAR), 20 Juni 1968

Agama

:

Islam

Pekerjaan

:

Pegawai Negeri Sipil

NIP

:

140 355 639

Pangkat/Golongan

:

III B / Penata Muda Tk. I

Nama Ayah

:

Kapt (Purn) Simon Tapiheru, BA

Nama Ibu

:

Dra. Soesilowati

Nama Istri

:

Nur Lailli Hidayati, SPd

Nama Anak

:

1. Muhammad Jabbar Rahman Tapiheru 2. Jasmine Aulia Putri Tapiheru

Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Angkasa I Bandung, tamat tahun 1981. 2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 9 Bandung, tamat tahun 1984 3. Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 4 Bandung, tamat tahun 1987. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sebelas Maret Solo, tamat tahun 1995.


Riwayat Pekerjaan 1. Dokter Puskesmas Garoga, Kecamatan Garoga, Kabupaten Tapanulii Utara, tahun 1997-1998 2. Kepala

Puskesmas

Parmonangan,

Kecamatan

Parmonangan,

Kabupaten Tapanuli Utara, tahun 1998-2000 3. Dokter Rumah Sakit

Umum Tarutung, Kabupaten Tapanuli Utara,

tahun 2000 - sekarang


DAFTAR ISI halaman ABSTRAK …………………………………………………………….

i

KATA PENGANTAR………………………………………………….

iii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP …………………………………………

viii

DAFTAR ISI……………………………………………………………

x

DAFTAR SINGKATAN……………………………………………….

xii

DAFTAR TABEL………………………………………………………

xvi

DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………

xviii

BAB I

PENDAHULUAN……………………………………………

1

I.1. Latar belakang...............................................................

1

I.2. Perumusan masalah......................................................

5

I.3. Tujuan penelitian………………………………………….

6

I.4. Hipotesis........................................................................

6

I.5. Manfaat penelitian.........................................................

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………………………………

8

II.1. PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)………….

8

II.1.1. Definisi…………………………………………….

8

II.1.2. Epidemiologi………………………………………

8

II.1.3. Patofisiologi.......................................................

10


II.1.4 . Gejala Klinis.......................................................

14

II.1.5. Diagnosis………………………………………….

14

II.2. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF.................................

15

II.2.1. Definisi ...............................................................

15

II.2.2. Faktor-faktor yang berperan dalam gangguan fungsi kognitif......................................................

15

II.2.3. Tanda awal Gangguan Fungsi Kognitif..............

17

II. 2. 4. Alat Ukur menilai Fungsi Kognitif.......................

19

II.3. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF DIHUBUNGKAN DENGAN PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD)..

22

II. 4. KERANGKA KONSEPSIONAL......................................

24

BAB III METODE PENELITIAN...................................................

25

III.1. Tempat dan waktu........................................................

25

Iii.2. Subjek penelitian...........................................................

25

Iii.3. Batasan operasional.....................................................

28

Iii.4. Rancangan penelitian...................................................

33

Iii.5. Pelaksanaan penelitian.................................................

33

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN………………

38

IV.1. Hasil penelitian…………………………………………….

38

IV.1.1. Karakteristik penelitian…………………………

38

IV.1.2. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian…...

38


IV.1.3. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD…………

40

IV.1.4. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif…………………………………..

41

IV.1.5. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI…………………………………..

42

IV.1.6. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Keparahan PAD…………………………………

42

IV.1.7. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI…………………………………..

43

IV.1.8. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD………………………………………………

44

IV.1.9. Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI…………….

45

IV.1.10. Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI……..

46

IV.1.11. Perbeaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE……...

46

IV.1.12. Hubungan antara Kelompok umur subjek dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE ……………………………………

47

IV.1.13. Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur)…………………….

49

IV.1.14. Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE………

50

IV.1.15. Hubungan antara Jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE………

52

IV.1.16. Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT dan nilai MMSE……………………………

53


IV.1.17. Hubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif…………………………………….

54

Pembahasan…………………………………………...

56

IV.2.1. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian……

58

IV.2.2. Hubungan antar variabel yang mempengaruhi nilai rerata ABI, nilai rerata CDT dan MMSE…

60

IV.2.3. Hubungan antara nilai rerata ABI dengan Gangguan fungsi kognitif……………………….

64

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................

66

V.1 KESIMPULAN...................................................................

66

V.2. SARAN……………………………………………………….

67

.DAFTAR PUSTAKA........................................................................

68

LAMPIRAN.......................................................................................

73

IV.2.


DAFTAR SINGKATAN

ABI

:

Ankle Brachial Indexs

CDT

:

Clock Drawing Test (

DM

:

diabetes melitus

FMD

:

Flow mediated dilation

GP

:

glikoprotein

LMT

:

Logical memory test

MMSE

:

Mini-mental State Examination

MRI

:

magnetic resonance imaging

NO

:

nitric oxide

PAD

:

Peripheral arterial disease

PVD

:

Peripheral Vascular Disease

ROS

:

reactive oxygen species

RPM

:

Raven standard progresive matrices

RR

:

Relative risk

SCVIR

:

The Society of Cardiovascular & Interventional Radiology

SD

:

Standar deviasi


SMP

:

Sekolah Menegah Pertama

SMU

:

Sekolah Menengah Umum

TIA

:

Transient ischemic attack

VFT

:

Verbal fluency test


DAFTAR TABEL halaman

Tabel 1.

Interprestasi Nilai Ankle Brachial Indexs (ABI).............

15

Tabel 2.

Klasifikasi Kadar Lipid Plasma.....................................

31

Tabel 3.

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM .........................

32

Tabel 4.

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII..................

32

Tabel 5.

Karakteristik Demografi Subjek Penelitian……………..

39

Tabel 6.

Distribusi Sampel Berdasarkan PAD……………………

41

Tabel 7.

Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif………………………………………………………

41

Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI……………………………………………………

42

Tabel 9.

Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan PAD………...

43

Tabel 10.

Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI……………………………………………………

43

Tabel 11.

Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD………

44

Tabel 12.

Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI…………………………………….

45

Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI…………………………...

46

Perbedaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE………………………

47

Tabel 8.

Tabel 13.

Tabel 14.


Tabel 15.

Hubungan antara Umur subjek dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE………………………

49

Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur)……………………………………….

50

Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE…………………

51

Hubungan antara Jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE…………………

53

Tabel 19.

Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT…………..

54

Tabel 20.

Hubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif (CDT)………………………………………

55

Hubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif (MMSE) …………………………………...

55

Tabel 16.

Tabel 17.

Tabel 18 .

Tabel 21.


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I

Surat persetujuan ikut dalam penelitian……………

73

Lampiran 2 Lembar pengumpulan data………………………….

74

Lampiran 3 Kuesioner penelitian nilai skor Mini mental state examination (MMSE).................................................

77

Lampiran 4 Metode menilai Clock drawing test (CDT) menurut Watson dan kawan-kawan…………………………….

79

Lampiran 5 Metode yang direkomendasikan untuk mengukur Ankle brachial indexs (ABI)………………

80

Lampiran 6 Kuesioner penelitian nilai Ankle brachial indexs (ABI)…………………………………..

84

Lampiran 7 Persetujuan Komite Etik……………………………….

85

Lampiran 8 Data karakteristik subjek penelitian ………………….

86


BAB I PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG Peripheral arterial disease (PAD) merupakan bentuk yang paling sering dari Peripheral Vascular Disease (PVD) yang merupakan suatu kondisi yang dikarakteristikkan sebagai penyakit aterosklerotik oklusif pada arteri yang menyuplai ekstremitas bawah (seperti aorta abdominal, iliakus, femoral, poplitea, tibia). Peripheral arterial disease mengenai sekitar 16% usia dewasa diatas 55 tahun (Waldstein, 2003; Strandness, 2000). Di Amerika lebih sekitar 8 – 10 juta penderita PAD yang insidennya meningkat setiap tahunnya (Sacks, 2002).

Peripheral arterial disease

merupakan faktor resiko mayor pada amputasi ekstremitas bawah, apabila hal ini terjadi kemungkinan besar, hal yang sama terjadi pada penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler (American Diabetes Association, 2003). Peripheral Vascular Disease merupakan marker resiko terjadinya penyakit koroner,, serebrovaskuler, hipertensi, penyakit aneurisma, dan beberapa kondisi lainnya (Sacks 2002). PAD dengan nilai Ankle Brachial Indexs (ABI) < 0,90 berhubungan dengan peningkatan resiko morbiditas dan

mortalitas

akibat

penyakit

kardiovaskuler

2

sampai

3

kali

dibandingkan orang normal (Mc Dermott, 2005; Resnick, 2004; Murabito, 2003)


Sebagai penyakit aterosklerotik difus, PAD berhubungan dengan aterosklerosis di jantung dan arteri karotis. Juga sebagai faktor resiko pada infark miokard, PAD dan stroke pada sekolompok orang dan PAD dipertimbangkan sebagai faktor resiko mayor yang signifikan terjadinya stroke. Walaupun fungsi kognitif pada pasien dengan PAD sebelum terjadinya stroke secara klinis masih sedikit dipahami (Waldstein, 2003). Aterosklerosis dan faktor resiko lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia dan merokok diketahui berefek mengganggu fungsi kognitif pada orang yang terbebas dari stroke. Dari semua kondisi ini tampaknya frekwensi yang tinggi terdapat pada PAD. Dan penurunan fungsi kognitif juga mengganggu pada penyakit ini (Waldstein, 2003; Wild, 2006). Aterosklerotik adalah penyebab utama iskemik pada arteri sistem saraf

pusat

dan

perifer,

dan

tampaknya

masuk

akal

apabila

menghubungkan penyakit arteri di sentral dan perifer. Aterosklerosis kardiovaskuler tampaknya merupakan konsekwensi proses aterosklerotik jangka panjang. Pasien dengan PVD menunjukkan adanya defisit neurofisiologi yang menyatakan adanya disfungsi otak ringan yang terkait dengan vaskularisasi. Pasien dengan manifestasi aterosklerosis umum (PVD yang parah, penyakit jantung iskemik) terutama yang paling beresiko (Phillips, 1997). Phillips pada tahun 1997,

yang meneliti fungsi kognitif pada

penderita PVD, mengemukakan bahwa pasien PVD secara signifikan lebih


jelek dibandingkan kontrol dalam delapan pengukuran neurofisiologi pada fungsi eksekutif, perhatian dan fungsi visospatial. Pada analisis regresi didapatkan bahwa PVD yang parah dan penyakit jantung iskemik secara signifikan merupakan prediktor jelek terhadap tes performa (Phillips, 1997). Waldstein dan kawan-kawan pada tahun 2003 meneliti 38 pasien PAD dihubungkan dengan gangguan fungsi kognitif menyatakan bahwa menurun performa pada seseorang dengan PAD berhubungan dengan fungsi kognitif , juga dikemukakan gangguan fungsi kognitif berhubungan dengan menigkatnya keparahan penderita penyakit kardiovaskuler. (Waldstein, 2003). Snorri dan kawan-kawan pada tahun 2006 meneliti penyakit kardiovaskuler dan penurunan fungsi kognitif pada populasi usia tua (bagian dari Studi Arteri Edinburg) mendapatkan bahwa pada usia lanjut, stroke berhubungan dengan memburuknya penampilan pada tes kognitif dan penurunan yang prgresif memori verbal. Pada usia tua dengan penyakit vaskular selain stroke lebih sering dijumpai penurunan fungsi memori verbal. Hubungan antara penyakit vaskuler dengan penurunan memori verbal bisa ada dan juga berhubungan dengan gangguan mood yang terdepresi dan faktor resiko ateriosklerosis mayor (Snorri, 2006). Brevetti dan kawan-kawan pada tahun 2003 meneliti tentang disfungsi endotelial dan prediksi resiko penyakit kardiovaskuler pada PAD didapatkan

hasil

bahwa

suatu

pemeriksaan

arteri

brakhial

yang


dinamakan flow mediated dilation (FMD) merupakan indikator prognostik yang paling kuat untuk ankle brachial indexs (ABI) pada pasien dengan PAD. Flow mediated dilation dapat memeriksa cardivascular event pada pasien-pasien dengan penyakit vaskuler. Pada pasien dengan PAD didapatkan nilai FMD yang rendah. Flow mediated dilation sesungguhnya digunakan untuk mengukur hubungan antara fungsi endotel dan adesi molekul serta fungsi endotel dan latihan. Pada pemeriksaan laboratorium variasi penilaian dari diameter arteri saat istirahat berkisar 0,01 – 0,02 mm. (Brevetti, 2003). Elwood dan kawan-kawan pada tahun 2002, meneliti penyakit vaskuler dan fungsi kognitif pada pria tua dalam penelitian kohort Caerphilly dengan hasil adanya bukti bahwa penyakit jantung dan PVD dapat mengurangi secara signifikan fungsi kognitif yang sama dengan penurunan fungsi kognitif selama lebih dari 5 tahun usianya (Elwood, 2002). Mangiafico dan kawan-kawan pada tahun 2006 meneliti gangguan tampilan kognitif pada PAD asimptomatis : hubungannya dengan Creactive protein dan D-dimer levels didapatkan hasil bahwa pada pasien dengan PAD asimptomatis secara signifikan menunjukkan penurunan fungsi kognitif yang lebih jelek dibandingkan kontrol dalam pemeriksaan tes psychometri, dan bersama-sama dengan C-reactive protein dan Ddimer levels sebagai prediktor negatif untuk beberapa fungsi kognitif. (Mangiafico, 2006)


Satu pemeriksaan yang paling sederhana

dan parameter yang

paling berguna dalam menentukan perfusi arteri ektremitas dengan objektif dengan menggunakan ankle brachial indexs (ABI). Ankle brachial indexs membantu menentukan keparahan penyakit dan menyaring dengan baik penyakit yang berhubungan dengan hemodinamik. The Society of Cardiovascular & Interventional Radiology (SCVIR) merekomendasikan seluruh pasien yang akan menjalani evaluasi penyakit vaskuler perifer menggunakan pengukuran ABI (Sacks, 2002). Menurut Sacks tahun 2002, nilai ABI yang tertinggi 1,1 sebagai nilai normal, abnormal bila dikatakan dibawah 1,0. Mayoritas pasien dengan claudicatio intermiten mempunyai nilai ABI berkisar 0,3 sampai 0,9. Indeks nilai ABI dibawah 0,2 berhubungan dengan iskemik dan gangren pada ekstremitas (Sacks, 2002). Sedangkan menurut Mohler pada tahun 2003, nilai ABI > 1,30 menggambarkan tidak ada kompresi pada pembuluh darah, nilai ABI 0,91 – 1,30 dikatakan normal, nilai ABI 0,41 – 0,90 disebut PAD ringan sampai sedang, sedangkan ABI 0,00 – 0,40 dikatakan PAD berat (Mohler, 2003)

I.2. PERUMUSAN MASALAH 1. Apakah ada hubungan nilai ABI dengan menurunnya skor MMSE dan skor yang abnormal pada Clock Drawing Test (CDT) pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.


2. Bagaimana hubungan karakteristik demografi (umur, jenis kelamin, pekerjaan, tingkat pendidikan) dengan nilai ABI, skor MMSE (Minimental State Examination) dan skor CDT pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.

I.3. TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan : 1.3.1. Tujuan umum 1.3.1.1.

Untuk mengetahui hubungan nilai ABI dengan menurunnya fungsi kognitif pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan khusus 1.3.2.1.

Untuk mengetahui hubungan nilai ABI dengan menurunnya skor MMSE dan skor abnormal pada CDT pada penderita PAD di RSUP. H. Adam Malik Medan.

1.3.2.2.

Untuk mengetahui hubungan karakteristik demografi (umur, jenis kelamin, pekerjaan, tingkat pendidikan) dengan nilai ABI pada penderita PAD

I.4. HIPOTESIS Ada hubungan antara nilai ABI dengan penurunan skor MMSE dan skor yang tidak normal pada CDT pada penderita PAD


I.5. MANFAAT PENELITIAN Dengan mengetahui penurunan nilai ABI akan menyebabkan penurunan fungsi kognitif pada penderita PAD maka manfaat yang dapat diambil : 1. Dengan mengetahui skor ABI pada seseorang penderita dapat mengetahui apakah telah terjadinya aterosklerosis perifer pada dirinya 2. Dengan mengetahui kelainan aterosklerosis diperifer yang dinilai dengan ABI maka

dapat

memperkirakan akan terjadinya

gangguan kognitif yang timbul di kemudian hari 3. Dapat mengetahui

faktor-faktor resiko yang mempengaruhi

penderita PAD dan mengupayakan pencegahannya agar gangguan fungsi kognitif yang timbul dikemudian hari dapat minimal


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD) II.1.1. Definisi Peripheral arterial disease (PAD) yang kadang dikenal juga sebagai peripheral vascular disease (PVD) adalah manifestasi yang paling sering dari aterosklerosis sistemik dengan lumen arteri ekstremitas bawah terjadi penyumbatan progresif dengan adanya plak aterosklerosis (Mohler, 2003).

II.1.2. Epidemiologi Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. Pada penelitian prevalensi PAD pada populasi tertentu yang dilakukan Criqui pada tahun 1985 terhadap 613 tertentu populasi laki-laki dan wanita. Didapatkan 11,7% populasi menderita PAD pembuluh darah besar, 5,2% populasi menderita PAD pembuluh darah kecil. Peripheral arterial disease pembuluh darah

besar berhubungan dengan penderita laki-laki dan

hiperlipidemia, sedangkan PAD pembuluh darah kecil tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan umur walaupun sering terjadi dibawah usia 60 tahun. Gejala klinis nyeri intermittent claudication 2,2% pada laki-laki dan 1,7% pada wanita, abnormalitas denyut nadi femoral atau tibial 20,3% pada laki-laki dan 22,1% pada wanita (Criqui, 1985).


Prevalensi PAD meningkat dengan bertambahnya usia dengan sekitar 20% penderita diatas usia 70 tahun menderita penyakit ini. Sesudah 5 sampai 10 tahun menderita penyakit ini, sepertiga pasien akan mengeluh nyeri intermittent claudication, kurang dari 20% memerlukan tindakan pembedahan vaskuler dan kurang dari 10%

memerlukan

amputasi (Mohler, 2003). Faktor resiko yang berperan memulai dan mempercepat terjadinya aterosklerosis diantaranya merokok. Merokok merupakan faktor yang paling berhubungan dengan progresifitas PAD, 1 - 5,6 kali meningkat untuk terjadinya PAD dibandingkan bukan perokok. Penghentian merokok berhubungan dengan menurunnya angka amputasi ektremitas bawah dan lama hidup yang lebih lama. Diabetes mellitus (DM) meningkatkan resiko yang sama,

angka intermittent claudication

meningkat pada laki-laki

dengan glukosuria 3,5 kali dibandingkan bukan DM (Faxon, 2004; Norman, 2006; Jude, 2001). Efek dislipidemia dan hipertensi juga berperan walau kurang kuat dibandingkan merokok dan DM. Relative risk (RR) untuk PAD 1,1 kali untuk setiap kenaikan 10 mg/dL total kolesterol. Efek hipertensi yang merupakan faktor yang besar terjadinya stroke. Hipertensi merupakan meningkatkan resiko terjadinya PAD 10% pada satu studi (Faxon, 2004).


II.1.3. Patofisiologi Aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang berhubungan sangat erat seperti gangguan lipid, aktivasi platelet, trombosis, disfungsi endotel, inflamasi, stres oksidatif, aktivasi sel otot polos vaskuler, proses remodeling dan faktor genetik.(Faxon, 2004)

Gambar 1 .

Tujuh tahap perkembangan plak aterosklerosis. Pertama LDL bergerak masuk ke endothelium dan dioksidasi oleh makrofag dan SMCs (1 dan 2). Pelepasan growth factor dan sitokin menarik monosit tambahan (3 dan 4). Foam cell berakumulasi dan proliferasi SMC menghasilkan pertumbuhan plak (6, 7 dan 8)

Dikutip dari : Faxon, D.P., Fuster, C.V., Libby, P., Beckman, J.A., Hiatt, W.R., Thompson, R.W., Topper, J.N., Annex, B.H., Rundback, J.H., Fabunmi, R.P, Robertson, R.M., Loscalzo, J. 2004. Atherosclerotic Vascular Disease Conference Writing Group III: Pathophysiology. Circulation.109:2617-2625

Aktivasi platelet dan trombosis Aktivasi platelet dan trombosis telah lama dikenal sebagai komponen penting aterosklerosis. Terjadinya PAD yang akut dapat dijelaskan sebagai berikut : segera setelah terjadinya erosi atau ruptur dari


plak, kolagen subendotel, komponen lipid, faktor pro koagulan seperti tissue factor dan faktor pembukuan darah von Willebrand terpapar di pembuluh darah. Platelet secara cepat menempel pada dinding pembuluh darah lewat glikoprotein (GP) Ia/IIa dan GP Ib/IX yang diikuti berikutnya dengan agregasi melalui perikatan dengan fibrinogen dan terpaparnya GP IIb/IIIa pada platelet yang teraktivasi. Platelet juga kaya akan sumber nitric oxide (NO) yang apabila defisiensi akan menimbulkan trombosis. Obat anti platelet efektif mencegah stroke karena emboli platelet dikatakan sebagai satu dari mekanisme primer transient ischemic attack (TIA) dan stroke pada pasien dengan stenosis karotis. Dan trombosis ini tampaknya juga memegang peranan penting pada progresifitas simptom klinis PAD (Faxon, 2004).

Disfungsi Endotel Endotel vaskuler merupakan pusat kontrol yang penting untuk kontrol vaskuler. Regulasi endotel untuk proses ini bertumpu pada produksi mediator autocrine dan paracrine termasuk NO, prostaglandin, faktor endothelium-derived hypolarizing, endothelin, dan angiotensin II. Zat-zat ini menjaga keseimbangan antara vasodilatasi dan vasokonstriksi, trombosis dan antikoagulansia dan modulasi inflamasi. Diantara mediator ini NO yang paling baik karakteristiknya, diproduksi oleh NO sintase di endotel (eNOs) atau NOS III, NO adalah vasodilator yang paling poten. Vasokonstriktor yang poten seperti angiotensin II, dan endothelin


mempunyai kerja antagonis dengan NO untuk menjaga mekanisme keseimbangan dan kontrol terhadap modulasi endotel dari fungsi vaskuler. Relavansi klinis dari disfungsi endotel bahwa adanya disfungsi endotel secara signifikan juga menunjukkan terjadinya penyakit arteri koroner dan dapat memperkirakan informasi prognosis pasien dengan dengan penyakit jantung koroner. Disfungsi endotel vaskuler perifer juga dapat memprediksi adanya PAD, tapi bukti akan keadaan ini masih sedikit (Faxon, 2004).

Inflamasi Inflamasi merupakan pusat pengaturan dalam aterosklerosis, inflamasi yang terjadi berkembang bersamaan dengan akumulasi LDL (low density lipoprotein) yang dioksidasi yang minimal di dinding pembuluh darah arteri. Sel-sel endotelial menampilkan beberapa molekul adhesi termasuk selektin P dan E. Molekul adhesi interseluler dan sel adhesi molekul 1 vaskuler akan terikat dengan sirkulasi lekosit.

Transmigrasi

lekosit ke dalam dinding arteri dimediasi lewat chemoattractans seperti monosit protein kemotaktik. Hal ini memicu masuknya makrofag inflamatori dan sel T ke dalam dinding arteri. Lekosit-lekosit yang teraktivasi ini akan melepaskan enzim proteolitik dan suatu varietas peptida growth factor serta sitokin yang mendegradasi protein matriks dan menstimulasi sel otot polos, sel endothelial dan makrofag. Sel-sel busa (foam cells) akan bergabung sebagai hasil dari akumulai makrofag LDL


yang

teroksidasi.

Reseptor CD40 dan ligand CD40 dinyatakan pada

beberapa sel inflamasi, termasuk makrofag, sel limfosit B dan T, sel endotelial, sel otot polos vaskular dan fibroblas. Dikatakan bahwa sistem ini berperan pada adhesi lekosit, degenerasi matriks dan degenerasi yang diinduksi sitokin. Terputusnya sinyal jalur CD40 mengurangi produksifitas aterosklerosis. Proses inflamasi dapat mendahului proses disrupsi plak dan trombosis (Faxon, 2004).

Oxidant Stress Setiap komponen pembuluh darah yang mengalami aterosklerotik menunjukkan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) terutama anion superoksid (O2-) yang dihasilkan sel otot polos pembuluh, sel

endotel,

fibroblas

dan

infiltrasi

lekosit.

Produksi

ROS

akan

mempengaruhi transkripsi gen, kerusakan DNA dan peningkatan produksi faktor transkripsi inflamasi. Dua contoh diantaranya oksidasi LDL dan endotel yang bersifat scavenger, hal ini dibuktikan dengan banyak ditemukannya LDL yang telah teroksidasi di lesi aterosklerotik (Oxidized LDL). Oxidized LDL ini akan menginduksi proses aterogenesis, termasuk transkripsi gen proaterogenik, dan mempromosikan sel otot polos vaskuler akan mengalami apoptosis (Faxon, 2004)


II.1.4 . Gejala Klinis Pembagian gejala klinis PAD yang paling banyak dipakai menurut Fontaine Classification : Tahap

I

: Asimptomatik

Tahap

II

: Caudicatio intermittent

Tahap

III

: Nyeri pada waktu istirahat atau pada waktu malam hari

Tahap

IV

: Nekrosis atau terjadi gangrene (Scottish Intercollegiate

Guidelines Network, 2006 ; Lamina, 2005)

II.1.5. Diagnosis ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI) Diagnosis

Peripheral

Arterial

Disease

(PAD)

ditetapkan

berdasarkan nilai ABI < 0,90 (cut of point 0,9) pada kedua tungkai dengan sensitifitas

95%

dan

spesifisitas

99%

signifikan

dengan

PAD

menggunakan angiografi. ABI ditentukan dengan menggunakan alat spygmomanometer

dan hand-held Doppler device. Nilai ABI kanan dan

kiri dihitung dengan membagi tekanan sistolik pada dorsalis pedis dan posterior tibia atau pergelangan kaki (ankle) pada masing-masing tungkai dengan tekanan sistolik tertinggi pada kedua lengan atas (brachial). Dua nilai terburuk menentukan ABI pada tiap pasien (Mangiafico, 2006; Scottish Intercollegiate Guideline network, 2006).) Dengan interprestasi nilai ABI seperti tertera pada tabel 1.


Tabel 1. Interprestasi Nilai Ankle Brachial Indexs (ABI) > 1,30 0,91 – 1,30 0,41 – 0,90 0,00 – 0,40

Tidak ada kompresi pada pembuluh darah Normal PAD ringan sampai sedang PAD berat

Dikutip dari : Mohler ER. 2003. Peripheral Arterial Disease Identification and Implication. Arch Intern Med.163:2306-2314

II.2. GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF II.2.1. Definisi Kognitif adalah fungsi tingkat tinggi yang dihasilkan otak manusia, termasuk pemahaman dan penggunaan bahasa, presepsi visual dan konstruksi, kemampuan berhitung, attention (proses informasi), memori dan fungsi eksekutif

seperti merencanakan, problem-solving dan self-

monitoring (The National MS Society, 1996)

Cognitive impairment

adalah suatu terminologi umum yang

digunakan untuk menggambarkan penurunan kemampuan untuk berpikir, berkomunikasi,

mengingat,

memecahkan

masalah

dan

membuat

keputusan. Seseorang yang mempunyai hendaya yang parah biasanya kehilangan kemampuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, berpakaian dan makan (The National MS Society, 1996)


II.2.2. Faktor-faktor yang berperan dalam gangguan fungsi kognitif Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya penurunan fungsi kognitif antara lain hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung, diabetes melitus dan penyakit vaskuler perifer (Waldstein, 2003 ; Harrington, 2000 ; Knopman, 2001 ; Kilander, 1998 ; Elwood, 2002 ; Hassing, 2004). Penyakit vaskuler seperti stroke meningkatkan resiko terjadinya demensi beberapa kali lipat, namun tidak semua penderita stroke menjadi demensia. Beberapa faktor yang mempengaruhi demensia vaskuler adalah umur, jenis kelamin, infark jantung, atrial fibrilasi, diabetes melitus, alkoholisme, merokok dan hiperkolesterolemia (Qiu, 2002 ; Elwood,2002 ; Rafnsson, 2007). Pandav pada tahun 2003 mendapatkan penurunan tekanan darah berhubungan terbalik dengan fungsi kognitif, makin rendah tekanan darah berakibatnya menurunnya fungsi kognitif pada suatu populasi di India dan Amerika Serikat (Pandav, 2003) Studi terhadap pengaruh diabetes melitus terhadap fungi kognitif menghasilkan

hasil

yang

bervariasi.

Meskipun

kebanyakan

studi

menemukan efek negatif diabetes melitus terhadap fungsi kognitif dan demensia (Knopman, 2001). Gregg pada tahun 2000 juga menyelidiki hal yang sama dengan kesimpulan dalam penelitiannya bahwa diabetes berhubungan dengan tingkat fungsi kognitif yang lebih rendah dan penurunannya lebih berat pada wanita usia tua (Gregg, 2000) Beberapa studi cross sectional memperkirakan bahwa level kolesterol total yang tinggi dikaitkan dengan dengan resiko penyakit


Alzeimer, sementara itu, studi lain mendapatkan bahwa level kolesterol total yang rendah dikaitkan dengan resiko terjadinya demensia (Yaffe, 2002 ; Elias, 2005 ; Evans, 2000 ; Romas, 1999). Beberapa peneliti menyelidiki pengaruh C-reactive protein dan Ddimer dapat mempengaruhi penampilan gangguan kognitif pada penderita dengan penyakit arterial perifer yang asimptomatis. Hal ini memperkuat teori inflamasi dan hiperkoagulabilitas juga dapat berimplikasi pada gangguan fungsi kognitif yang berhubungan dengan penyakit vaskuler perifer (Mangiafico, 2006)

II.2.3. Tanda awal Gangguan Fungsi Kognitif Gejala awal adalah gangguan memori-simple forgetfullness. Kemudian dalam beberapa tahun kemudian, gangguan memori itu mulai dari jenis short term recent memory, mengganggu pada orientasi diri, bersifat ragu-ragu, tidak percaya diri, perubahan sikap pada kehidupan kebiasaan dan sosial sehari-hari, kemudian gangguan kognitif akan meluas, gangguan berbahasa, sulit mengingat kata-kata, gangguan presepsi visual dan kegagalan judgment (eksekutif) kesulitan melakukan pekerjaan rutin sebari-harinya, gangguan memori yang lebih lanjut yaitu ketidak mampuan menimpan dan recall ingatan pada kejadian tertentu, gangguan kalkulasi, visuospatial, praksis kemudian akan berlanjut terjadi perubahan tingkah laku, depresi, agitasi, delusi, ansietas, halusinasi kehilangan kendali diri, memori otobiografi menghilang, tidak mengenal


dirinya sendiri bisa diikuti kejang yang akan membutuhkan perawatan yang lama, didampingi perawat / caregivers, hal ini akan berlanjut penderita mutisme, inkontinesia dan akan berakhir dengan meninggal (Sjahrir, 1999)

Kognitif pada usia normal Terbagi menjadi dua yaitu normal dimana tidak dijumpai adanya defisit memori dan Forgetfullness dimana subjek mengeluh adanya defisit memori tetapi tidak adanya bukti defisit memori ketika pemeriksaan dan tidak didapatkan defisit fungsi sosial dan pekerjaan (Smyer, 1999).

Mild Cognitive Impairment Individu mendapat tanda awal kehilangan memori seperti tersesat jika berpergian, lupa akan pembicaraan rutin dan sulit menemukan katakata tepat untuk berkomunikasi, koleganya mengakui adanya penurunan dalam penampilan, masalah dalam berkonsentrasi, mengikuti petunjuk, dan mengatur keuangannya, adanya bukti objektif defisit memori dalam wawancara intensif (Smyer, 1999)

Gangguan Fungsi Kognitif moderate sampai severe : Tahapan dalam Demensia Pada early demensia (tahap penurunan kognitif moderatly severe) penderita memerlukan asisten, kesulitan me-recall aspek mayor dalam


kehidupannya (alamat dan nomor telepon), disorientasi waktu, tidak memerlukan pendamping jika ke toilet atau makan tetapi sulit menemukan memilih pakaian (Smyer, 1999) Pada middle demensia (tahap penurunan kognitif yang parah) penderita lupa nama tempatnya bernaung, tidak akan peduli akan kejadian yang baru terjadi maupun terhadap sekitarnya, tidak peduli akan musim, cuaca. Memerlukan pendamping dalam melakukan aktifitas sehari-harinya, hampir selalu memanggil namanya sendiri, teganggunya siklus siang dan malam hari.

Terjadinya perubahan kepribadian dan

emosional dapat disertai gejala-gejala psikiatri (Smyer, 1999). Penderita dengan demensia lanjut (tahap penurunan fungsi kognitif yang sangat parah) kemampuan verbalnya semua hilang, sering tak dapat berbicara

dan

hanya

mengguman.

Terjadi

inkotinesia

urin

dan

memerlukan bantuan untuk makan dan kebersihan pribadi. Kehilangan kemampuan psychomotor skills dasar seperti berjalan, sehingga dikatakan bahwa otak tak dapat melakukan perintah kepada badan lagi (Smyer, 1999).

II. 2. 4. Alat Ukur menilai Fungsi Kognitif Mini mental state examination (MMSE) Mini mental state examination (MMSE) merupakan alat ukur yang tervalidasi dengan baik untuk menilai fungsi kognitif dan sering digunakan


dalam mengukur gangguan kognitif pada penelitian epidemiologi dan survey klinik (Nishiwaki, 2004) Sebagai pemeriksaan awal, pemeriksaan MMSE merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan pada saat ini (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003) Alat ini terdiri dari 20 item pertanyaan, dengan nilai maksimal 30 cukup baik untuk menilai mendeteksi gangguan kognitif, menetapkan dasar dan memantau penurunan kognitif dalam kurun waktu tertentu (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003). Pemeriksaan kognitif status mental meliputi memori, orientasi, bahasa, fungsi kortikal terkait seperti berhitung, menulis, praksis, gnosis, visuospasial dan visuopresepsi seperti menggambar jam dinding, kubus dan gambar geometrik yang bertindih, evaluasi pembuatan keputusan dan tingkah laku (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003). Nilai dibawah 27 dianggap abnormal dan mengindikasikan gangguan kognitif yang signifikan pada penderita yang berpendidikan tinggi. Karena penyandang dengan latarbelakang pendidikan tinggi yang telah memperlihatkan gangguan kepribadian, fungsi sosial dan gangguan aktifitas hidup sehari-hari yang khas demensia namun nilai MMSE masih dalam batas normal (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003). Penyandang yang berpendidikan rendah dengan nilai MMSE yang paling rendah 24 masih dianggap normal, namun nilai yang rendah ini mengidentifikasikan resiko untuk demensia. Oleh sebab itu tes ini tidak


dipakai sebagai alat tunggal untuk mendiagnosis demensia, tetapi harus diikuti oleh riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan aktivitas fungsional sehari-hari (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003 ; Sjahrir, 1999).

Clock Drawing Test (CDT) Menggambar sebuah jam merupakan penyaring (screening) cepat terutama untuk kelainan kognitif, selain itu dapat digunakan pada pasien dengan demensia, delirium, atau pasien dengan gangguan neurologi dan psikiatri. Keuntungan tes ini adalah dapat mengetahui fungsi kognitif, fungsi motor dan presepsi yang memerlukan penyelesaian yang baik orientasi, konseptualisasi waktu, organisasi visuospasial, memori dan fungsi eksekutif, pemahaman pendengaran, memori penglihatan, program motorik, pengetahuan tentang numerikal, instruksi semantik, inhibisi terhadap stimuli yang tidak perlu, konsentrasi dan toleransi terhadap keadaan frustasi. Menggambar jam dengan baik dan komplit menunjukkan fungsi-fungsi tersebut berkerja dengan baik, sedangkan secara umum menggambar jam yang abnormal merupakan petunjuk adanya masalah yang potensial dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut (Braunberger, 2001; Trimble, 2005; Shulman, 2000). Ada beberapa versi untuk pemeriksaan Clock Drawing Test (CDT). Kesemuanya meminta pasien untuk menggambarkan sebuah bentuk jam. Variasi termasuk menyediakan secarik kertas kosong atau kertas yang telah diberi gambar dasar berupa lingkaran (sering dengan diameter 10


cm) dan meminta untuk menggambarkan sebuah bentuk jam. Variasi yang paling banyak dilakukan adalah meminta pasien untuk menggambarkan juga jarum jam untuk menentukan waktu yang tepat. Banyak batasan waktu yang dapat digunakan termasuk 03.00, 08.40, 02.45, dan selanjutnya. Disarankan untuk menggunakan waktu 11.10 karena akan membingungkan untuk ”menarik” jarum membentuk angka 10 ketika menggambar jam. Tidak ada batasan waktu pada pemeriksaan ini tapi biasanya akan menghabiskan waktu 1 sampai 2 menit (Braunberger, 2001). Sensitifitas dan spesifisitas CDT untuk ganguan fungsi kognitif masing-masing 85% (Shulman, 2000) Salah satu metode evaluasi CDT yang dapat digunakan adalah metode menurut Watson dan kawan-kawan, melalui pembacaan dengan cara membagi 4 kwadran jam dan menginterprestasikannya masingmasing setiap kwadran (Juby, 2002)

II.3.

GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF DIHUBUNGKAN DENGAN PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD) Adanya bukti yang mengindikasikan penyakit peripheral vascular

disease (PVD) dan penyakit serebrovaskuler berhubungan dan secara umum menggambarkan proses aterosklerosis pada individu. Dan telah diketahui bahwa

penyakit serebrovaskuler dapat mengganggu fungsi

kognitif maka di hipotesakan bahwa pasien dengan PVD akan menyebabkan gangguan fungsi serebral

yang serentak terjadi tetapi


secara klinis penyakit serebrovaskulernya tak dikenal.

Pasien PVD

dengan difisit neurofisiologi diduga akan menderita disfungsi vaskuler otak, pasien dengan manifestasi aterosklerosis multipel yang terutama menderita resiko kelainan ini, dan diwaspadai kemungkinan

adanya

penurunan kognitif yang berhubungan dengan vaskuler dikemudian hari (Phillips, 1997) Waldstein pada tahun 2003 meneliti bahwa fungsi kognitif penderita peripheral arterial disease (PAD) lebih jelek dibandingkan penderita normotensi dan hipertensi, tetapi masih lebih baik dibandingkan penderita stroke. Hasil penelitian ini tidak tergantung umur, pendidikan dan skor depresi. Mekanisme bagaimana PAD berhubungan dengan disfungsi kognitif tetap belum diketahui sepenuhnya. Beberapa mekanisme yang berpengaruh

seperti

proses

aterosklerosis

dengan

faktor

resiko

dislipidemia, DM, hipertensi dan merokok. Proses dibuktikan dengan adanya gambaran abnormal glikoprotein (GP) yang merefleksikan adanya penyakit mikrovaskular, selain itu adanya aterosklerosis karotis yang sering komorbid dengan penyakit PAD juga mungkin berperan sebagai penyebab penurunan fungsi kognitif (Waldstein, 2003)


II. 4. KERANGKA KONSEPSIONAL

• Merokok

• (Qiu, 2002) • (Elwood,2002) • (Rafnsson, 2007)

• Hipertensi • • • • •

• (Rafnsson, 2007) • (Pandav, 2003)

Aterosklerosis Inflamasi Stres oksidan Disfungsi Endotel Aktivasi platelet dan trombosis

• DM

• (Knopman, 2001) • (Gregg, 2000)

(Faxon, 2004)

• Dislipidemia

GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF

PAD • (Waldstein, 2003) • (Phillips, 1997)

• (Waldstein, 2003) • (Phillips, 1997)

Pemeriksaan ABI

• • • • •

(AAI, 2003) (Braunberger, 2001) (Trimble, 2005) (Shulman, 2000) (Juby, 2002)

Pemeriksaan MMSE CDT

• • • •

(Yaffe, 2002) (Elias, 2005) (Evans, 2000) (Romas, 1999).

• Stroke

• (Qiu, 2002) • (Elwood,2002) • (Rafnsson, 2007)

• Pendidikan • Umur • Jenis kelamin


BAB III METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi dan Departemen Penyakit Dalam FK – USU / RSUP. H. Adam Malik Medan dari tanggal 3 Oktober 2007 sampai dengan 31 Mei 2008.

III.2. SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian diambil dari populasi pasien RSUP H. Adam Malik Medan Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif.

Populasi Sasaran Semua penderita PAD, ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan ABI

Populasi Terjangkau Semua penderita PAD yang berobat di Poli Penyakit Dalam Departemen Penyakit Dalam FK – USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi.


Besar Sampel Ukuran sampel dihitung menurut rumus : (Madiyono dkk, 1995) ( Z α √(2PQ) + Z β √(p1q1 + p2q2) )2 n1 = n2 =

( p1 – p2 )2

n1

= jumlah sampel kelompok kasus

n

= jumlah sampel kelompok kontrol

Z α = nilai baku normal tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai α yang telah ditentukan (α = 0,05), Z α = 1,96 Z β = nilai baku normal tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai β yang telah ditentukan (β = 20%), Z β = 0,842 p1

= proporsi penderita gangguan fungsi kognitif pada orang sehat = 0,23 (Unverzagt, 2003)

p2

= proporsi penderita gangguan fungsi kognitif p;ada pasien dengan PAD = 0,55 (Waldstein, 2003)

q1

= 1 – p1

q2

= 1 – p2

P

= (p1 + p2) : 2

Q

= 1–P

n1 = n2 = 35


Kriteria Inklusi Kasus 1. Semua penderita penyakit Peripheral Arterial Disease (PAD) yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Kriteria Inklusi Kontrol 1. Semua penderita yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Telah disesuaikan umur, jenis kelamin dan pendidikan dari sampel kasus yang didapat 3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Kriteria Eksklusi Kasus dan Kontrol 1.

Penderita dengan riwayat myocardial infarction

2.

Penderita stroke

3.

Penderita demensia

4.

Penderita dengan kelainan neurologis fokal lainnya (akibat tumor otak, trauma kapitis, infeksi susunan saraf pusat)

5.

Penderita dengan hipertensi yang tidak terkontrol

6.

Penderita dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol

7.

Penderita dengan dislipidemia yang tidak terkontrol

8.

Penderita dengan gangguan fungsi hati dan ginjal (atau penyakit metabolik lainnya)


9.

Penderita dengan gangguan psikiatri

10. Penderita tidak dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia 11. Penderita merokok 12. Penderita

dengan

pemakaian

obat-obat

tertentu

(sedasi,

transquilizer, anestesi).

III.3. BATASAN OPERASIONAL Peripheral arterial disease (PAD) Suatu manifestasi yang paling sering dari aterosklerosis sistemik dengan lumen arteri

ekstremitas bawah terjadi penyumbatan progresif

dengan adanya plak aterosklerosis. Pembagian PAD dapat berdasarkan nilai Ankle Brachial Indexs (ABI). (Mohler, 2003)

Ankle Brachial Indexs (ABI) Bukti objektif ada atau tidaknya Peripheral Arterial Disease (PAD) dengan mengukur tekanan sistolik pada pergelangan kaki (ankle) dan lengan atas (brachial) dengan menggunakan spygmomanometer

dan

handheld Doppler device (gambar 2). Dengan cut of point 0,9 yang dilakukan pada waktu istirahat dengan sensitifitas 95% dan spesifisitas 99% (Scottish Intercollegiate Guideline network, 2006). •

Nilai ABI 0,91-1,30

Normal

•

Nilai ABI 0,41-0,90

PAD ringan-sedang

•

Nilai ABI 0,00-0,40

PAD berat (Mohler, 2003)


Mini Mental State Examination (MMSE) Mini mental state examination (MMSE) merupakan alat ukur neuropsikologi yang rutin dan tervalidasi dengan baik untuk menilai fungsi kognitif dan sering digunakan dalam mengukur gangguan kognitif pada penelitian epidemiologi dan survey klinik (Nishiwaki, 2004; Juby 2002)

Gambar 2 Cara penempatan spygmomanometer pada pemeriksaan Ankle Brachial Indexs

Dikutip dari : Mohler ER. 2003. Peripheral Arterial Disease Identification and Implication. Arch Intern Med.163:2306-2314

Penilaian MMSE meliputi orientasi waktu, orientasi tempat, registrasi, atensi dan kalkulasi, mengingat kembali, bahasa, uji konstruksi dengan jumlah skor keseluruhan 30, dengan nilai skor MMSE di bawah 24


dianggap memiliki gangguan kognitif. (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003; Sjahrir, 1999).

Clock Drawing Test (CDT) Clock Drawing Test (CDT) adalah salah satu alat penyaring (screening tool) yang lebih cepat, lebih simpel, lebih efektif dalam menilai gangguan kognitif (Nishiwaki, 2004)

dengan meminta pasien untuk

menggambarkan sebuah bentuk jam (Braunberger, 2004). Metode yang digunakan

menilai Clock Drawing Test (CDT) menurut Watson dan

kawan-kawan adalah cakupan skor normal adalah 0 – 3.

Dikatakan

abnormal jika skor yang didapat 4 – 7.(Juby, 2002)

Stroke Stroke (WHO, 1986) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain vaskuler (Kelompok studi serebrovaskuler dan neurogeriatri PERDOSSI, 1999)

Dislipidemia Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol


LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolesterol HDL seperti dapat dilihat pada tabel 2. (PB. PERKENI, 2004)

Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipid Plasma Jenis / kadar kolesterol Kolesterol total • < 200 • 200 – 239 • >240 Kolesterol LDL • < 100 • 100 – 129 • 130 – 159 • 160 – 189 • ≥ 190 Kolesetrol HDL • < 40 • ≥ 60 Trigliserida • < 150 • 150 – 199 • 200 – 499 • ≥ 500

Klasifikasi Yang diinginkan Batas tinggi Tinggi Optimal Mendekati optimal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi Rendah Tinggi Normal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi

Dikutip dari : Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI) 2004. Petunjuk praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta

Diabetes melitus Dikatakan diabetes melitus (DM) bila kadar glukosa plasma ≥ 200 mg/dL atau kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 5 gram, seperti dapat dilihat pada tabel 3. (PD. PERKENI, 2002)


Tabel 3. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM Pemeriksaan Kadar glukosa darah sewaktu Plasma vena Darah kapiler Kadar glukosa darah puasa Plasma vena Darah kapiler

Bukan DM* < 110 < 90 < 110 < 90

Belum pasti DM* 110 – 199 90 - 199 110 – 125 90 - 109

DM * ≥ 200 ≥ 200 ≥ 126 ≥ 110

* dalam mg/dL

Dikutip dari : Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI) 2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia. Jakarta

Hipertensi Dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik

lebih dari 140

mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg (stage 1 hipertensi) (tabel 4).(Chobanian, 2003)

Tabel 4. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII

Dikutip dari : Chobanian,A.V,Bakris, G.L., Black, H.R.,Cushman,W.C., Green, L.A., Izzo Jr,J.L.,Jones, D.W., et al. and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. 2003. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 42:1206-1252


III.4. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan studi potong lintang dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita PAD yang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan Peneliti melakukan pemeriksaan langsung terhadap sampel untuk memperoleh gambaran data pemeriksaan fungsi neurokognitif berupa MMSE dan CDT 1. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran karakteristik skor MMSE dan CDT pada penderita PAD maupun pada kontrol 2. Studi perbandingan dilakukan untuk mencari perbedaan nilai kognitif yang diukur dengan MMSE dan CDT antara kelompok dengan nilai ABI normal, kelompok dengan nilai ABI mild sampai moderate, kelompok dengan nilai ABI severe, dan kontrol

III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN III.5.1. Intrumen : •

Ankle Brachial Indexs (ABI) yang diukur menggunakan Handheld Doppler device 8 Mhz Doppler Probe (Hadeco Bidop Es-100V3, Hayashi Denki. Japan).

•

Untuk

penilaian

fungsi

kognitif

digunakan

Mini

Mental

State

Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test (CDT)


III.5.2. Pelaksana •

Pengukuran Ankle Brachial Indexs (ABI) dilakukan oleh satu orang dokter Ahli Penyakit Dalam di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik

•

Untuk penilaian fungsi kognitif dengan menggunakan Mini Mental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test (CDT) dilakukan oleh peneliti sendiri

III.5.3. Pengambilan sampel dan kontrol Sampel berasal dari semua penderita PAD yang berobat ke Poli Penyakit dalam RSUP. HAM yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi dan dihitung nilai Ankle Brachial Indexs (ABI)-nya dikelompokan berdasarkan nilai cut point ABI-nya menjadi kelompok Normal dengan kelompok dengan nilai ABI normal 0,91-1,30, kelompok PAD ringan-sedang dengan nilai ABI 0,410,90 dan kelompok dengan PAD berat nilai ABI 0,00-0,40. Kontrol diambil dari penderita yang berobat ke Poli Penyakit Dalam setelah disesuaikan umur, jenis kelamin dan status pendidikan dari setiap sampel yang diambil. Selanjutnya

masing-masing

kelompok

mendapat

pemeriksaan fungsi kognitif dengan menggunakan MMSE dan CDT yang dilakukan

oleh dokter pemeriksa. Kemudian data dikumpulkan dan

dilakukan pengkajian.


III.5.4. Kerangka Operasional

Pasien Peripheral Arterial Disease (PAD) yang berobat ke Poli Peny. Dalam RSUP H. Adam Malik

Kriteria Inklusi Sampel

Kriteria Eksklusi

ABI normal

Kriteria Inklusi Kontrol

Surat ijin ikut penelitian

Surat ijin ikut penelitian

• • •

Kontrol

Anamnese Pemeriksaan Umum Ankle Brachial Indexs (ABI)

PAD ringan-sedang

PAD berat

Kontrol

Pemeriksaan MMSE dan CDT

Analisa data

Hasil


III.5.5. Variabel yang diamati Variabel bebas

: Nilai skor ABI

Variabel terikat

: Mini mental state examination (MMSE) dan Clock Drawing test

Variabel perancu : Diabetes melitus, stroke, dislipidemia, hipertensi

III.5.6. Analisa Statistik Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut : 1.

Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, lamanya menderita DM, lamanya menderita hipertensi, penderita

kategori

PAD dan gangguan fungsim kognitif disajikan dalam

bentuk tabulasi dan dideskripsikan 2.

Untuk melihat perbedaan jenis kelamin dengan nilai ABI dilakukan uji uji t-independent

3.

Untuk melihat Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Keparahan PAD uji chi- square

4.

Untuk melihat hubungan hubungan antara kelompok mur dengan rerata Nilai ABI uji one-way Anova

5.

Untuk melihat hubungan antara kelompok umur dengan

PAD ,

menggunakan uji Chi Square


6.

Untuk melihat hubungan hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai ABI, digunakan uji one-way Anova

7.

Untuk melihat hubungan hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai ABI, digunakan one-way Anova

8.

Untuk melihat hubungan perbeadan antara jenis kelamin dengan rerata nilai CDT dan rerata

nilai MMSE mengunakan uji

t-independent 9.

Untuk melihat perbandingan nilai CDT dan nilai MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur), meggunakan uji t-berpasangan

10. Untuk melihat hubungan antara tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE, menggunakan one-way Anova 11. Untuk melihat hubungan hubungan antara Jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE , menggunakan uji one-way Anova 12. Untuk melihat hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT dan Nilai MMSE dengan menggunakan Uji Spearman’s 13. Untuk melihat hubungan hubungan antara PAD dengan gangguan fungsi kognitif menggunakan uji Chi Square


BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.3. HASIL PENELITIAN IV.3.1. Karakteristik penelitian Pengambilan sampel dimulai sejak bulan 3 Oktober 2007 dan sampel baru tercukupi pada akhir bulan 31 Mei 2008. Dari seluruh pasien PAD yang berobat ke Poli Penyakit Dalam Departemen Penyakit Dalam FK – USU / RSUP. H. Adam Malik Medan, terdapat 35 penderita yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi untuk dijadikan sampel penelitian.

IV.3.2. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian Pada penelitian ini dijumpai umur subjek penelitian dengan keluhan PAD didapatkan 28 orang (80%) dengan PAD ringan, PAD dengan ABI yang normal sebanyak 4 orang (11,4%) dan subjek dengan PAD sedang 3 orang (8,6%). Kelompok umur yang terbanyak pada kelompok umur 61 – 70 tahun dengan jumlah penderita 16 orang (45,7%), rentang umur dari 45 tahun sampai 78 tahun dengan rerata 63,11 tahun (SD ±

9,276).

(Tabel 5) Didapati subjek penelitian, jenis kelamin yang terbanyak adalah pria sebanyak 21 orang (60%) dan wanita 14 orang (40%).(Tabel 5)


Tabel 5. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian Karakteristik sampel

n

Kelompok umur 40 – 50 tahun 51 – 60 tahun 61 – 70 tahun >70 tahun

4 7 16 8

Jenis kelamin Pria Wanita

21 14

Tingkat pendidikan Dasar Menengah Perguruan Tinggi

6 23 6

Pekerjaan PNS Ibu Rumah Tangga Swasta Pensiunan

6 11 10 8

Lamanya Hipertensi Tidak pernah 1 – 5 tahun > 5 tahun

18 14 3

Lamanya DM 0 – 5 tahun 6 – 10 tahun > 10 tahun

17 9 9

Rerata (X ± SD) Nilai ABI Nilai CDT Nilai MMSE

35 35 35

Total

35

(%)

11,5 20 45,7 22,8 60 40 17,1 65,7 17,1 17,1 31,4 28,6 22,9 51,4 40,4 8,6 48,6 25,7 25,7 0,79 ± 0,09 4,60 ± 2,26 22,06 ± 4,66 100


Sebagian

besar

subjek

penelitian

mengenyam

pendidikan

menegah (SMP dan SMU) sebanyak 23 orang (65,7%),

sedangkan

subjek penelitian yang berpendidikan dasar dan tinggi masing-masing 6 orang (17,1%). Pekerjaan yang terbanyak ibu rumah tangga sebanyak 11 orang (31,4%) dan swasta

sebanyak 10 orang (28,6%) diikuti PNS 6

orang (17,1%) dan pensiunan 8 orang (22,9%). (Tabel 5) Terdapat 18 orang subjek (51%) yang tidak mengalami hipertensi, sedangkan yang subjek penelitian yang mengalami hipertensi 1 – 5 tahun sebanyak 14 orang (40%), yang lebih dari 5 tahun sebanyak 3 orang (8,6%). Sedangkan subjek penelitian yang menderita DM kurang dari 5 tahun sebanyak 17 orang (48,6%), diikuti 9 orang

(25,7%) subjek

penelitian yang masing-masing subjek yang menderita DM 6 – 10 tahun dan subjek yang menderita DM lebih dari 10 tahun. (Tabel 5)

IV.3.3. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD Dari subjek penelitian dengan keluhan PAD yang mempunyai nilai PAD normal (Nilai ABI > 0,9) sebanyak 4 orang (11,4%) kemudian yang terbanyak subjek penelitian menderita PAD ringan dengan nilai ABI 0,70 – 0,90 sebanyak 28 orang (80%), selain itu subjek penelitian yang PAD sedang dengan nilai ABI 0,50 – 0,69 sebanyak 3 orang (8,6%) dan tidak dijumpai sampel yang menderita PAD berat (Tabel 6 )


Tabel 6. Distribusi Sampel Berdasarkan PAD Karakteristik sampel

N

(%)

PAD Normal (ABI > 0,9) Ringan (ABI 0,70 – 0,90) Sedang (ABI 0,50 – 0,69) Berat (ABI <0,5)

4 28 3 0

11,4 80 8,6 0

35

100

Total

IV.3.4. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif Gangguan fungsi kognitif yang diderita subjek penelitian 26 orang (74,3%) dengan menggunakan tes fungsi kognitif CDT (nilai CDT 0 - 3), dan 20 orang (57,1%) dengan menggunakan tes fungsi kognitif MMSE (nilai MMSE < 24). Sedangkan 9 orang subjek penelitian tidak didapatkan gangguan fungsi kognitif dengan menggunakan CDT (nilai CDT 4- 7) dan 15 orang dengan menggunakan tes fungsi kognitif MMSE (nilai MMSE 24 – 30). (Tabel 7)

Tabel 7. Distribusi Sampel Berdasarkan Gangguan Fungsi Kognitif

Karakteristik sampel

n

CDT Normal Gangguan kognitif

9 26

MMSE Normal Gangguan kognitif

15 20

Total

35

(%)

25,7 74,3 42,9 57,1 100


IV.3.5. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI Berdasarkan jenis kelamin, hasil nilai rerata ABI pada kelompok pria didapatkan sebesar 0,77 dengan SD

± 0,09,

sedangkan pada

kelompok wanita didapatkan nilai rerata ABI 0,80 dengan SD ± 0,07. hasil uji statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak adanya perbedaan nilai rerata ABI yang signifikan antara kelompok subjek pria dan wanita (p = 0,308)

Tabel 8. Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan Nilai rerata ABI Jenis Kelamin

n

Pria Wanita

21 14

p

Nilai ABI (x ± SD) 0,77 ± 0,09 0,80 ± 0,07

0,308

Keterangan : uji t-independent

IV.3.6. Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Keparahan PAD Berdasarkan jenis kelamin, keparahan PAD ringan lebih banyak diderita pada kelompok pria dengan 16 orang pria, 12 orang wanita. PAD normal

sama diderita pria maupun wanita, masing-masing 2 orang,

sedangkan PAD sedang hanya diderita pada pria. Analisa statistik dengan uji chi-square menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara keparahan PAD dengan kelompok jenis kelamin dengan p = 0,323. Hasil ini ditunjukkan pada tabel 9.


Tabel 9. Perbedaan Antara Jenis Kelamin dengan PAD PAD Jenis kelamin

p Normal

Ringan

Sedang

2

16

3

Pria Wanita

2

12

0

0,323

Keterangan : uji chi- square

IV.3.7. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI Berdasarkan kelompok umur, dijumpai nilai rerata ABI pada kelompok umur 40 - 50 tahun sebesar 0,79 ± 0,05, kelompok umur 51 – 60 tahun sebesar 0,79 ± 0,07, kelompok umur 61 – 70 tahun sebesar 0,78 ± 0,1, untuk kelompok umur di atas 70 tahun dijumpai nilai rerata ABI 0,78 ± 0,09. Dari uji statistik one-way Anova menunjukkan perbedaan nilai rerata ABI yang tidak signifikan diantara berbagai kelompok umur subjek (p = 0,98) (Tabel 10)

Tabel 10. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan nilai rerata ABI Nilai ABI Kelompok Umur

n

(x ± SD)

40 - 50 tahun

5

0,79 ± 0,05

51 - 60 tahun

6

0,79 ± 0,07

61 - 70 tahun

16

0,78 ± 0,1

> 70 tahun 8 Keterangan : uji one-way Anova

0,78 ± 0,09

p

0,98


IV.3.8. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD Berdasarkan kelompok umur dijumpai PAD normal paling banyak diderita subjek pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 2 (5,7%) orang subjek dan tidak dijumpai pada kelompok umur 40 – 50 tahun. Pada PAD ringan dijumpai subjek terbanyak pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 12 (34,3%) subjek, sedangkan yang paling sedikit pada kelompok umur 40 – 50 tahun dan 51 – 60 tahun masing-masing sebanyak 5 (14,3%) subjek. Sedangkan PAD sedang dijumpai paling banyak pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 2 (5,7%) diikuti pada kelompok umur lebih 70 tahun sebanyak 1 (2,9%). Sedangkan uji statistik yang dilakukan menggunakan uji Chi Square, diantara kelompok umur tidak didapatkan terdapat perbedaan PAD yang signifikan, dimana p = 0,874. (Tabel 11)

Tabel 11. Hubungan Antara Kelompok Umur dengan PAD PAD

Kelompok Umur

p

normal

ringan

sedang

40 - 50 tahun

0 (0%)

5 (14,3%)

0 (0%)

51 - 60 tahun

1 (2,9%)

5 (14,3%)

0 (0%)

61 - 70 tahun

2 (5,7%)

12 (34,3%)

2 (5,7%)

> 70 tahun

1 (2,9%)

6 (17,1%)

1 (2,9%)

0,874

Keterangan : uji Chi Square


IV.3.9. Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI Berdasarkan lamanya hipertensi, dijumpai 18 subjek penelitian tidak pernah hipertensi, subjek dengan

lama hipertensi 1 – 5 tahun

didapatkan 14 orang dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,68, sedangkan subjek dengan lama hipertensi > 5 tahun didapatkan 3 subjek dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,9. Dengan uji Statistik one-way Anova tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara lamanya hipertensi dengan nilai rerata ABI dengan p = 0,56. (Tabel 12 )

Tabel 12. Hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai rerata ABI

Lamanya Hipertensi

Nilai rerata ABI n

Rerata (x ± SD)

Tidak pernah

18

0,78 ± 0,68

1 - 5 tahun

14

0,79 ± 0,11

3 > 5 tahun Keterangan : uji one-way Anova

0,78 ± 0,9

p

0,56


IV.3.10.

Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI

Berdasarkan lamanya menderita DM, dijumpai subjek penelitian dengan lama menderita DM 0 – 5 tahun didapatkan 17 orang subjek dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,11, sedangkan subjek menderita DM 6 - 10 tahun dan lebih 10 tahun

dengan lama

didapatkan 9 subjek

dengan nilai rerata ABI masing-masing 0,80 ± 0,45 dan 0,77 ± 0,78 Dengan uji Statistik one-way Anova tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara lamanya menderita DM dengan nilai rerata ABI dengan p = 0,766. (Tabel 13)

Tabel 13. Hubungan antara lamanya menderita diabetes melitus dengan nilai rerata ABI

Lamanya DM

Nilai rerata ABI N

(x ± SD)

0 - 5 tahun

17

0,78 ± 0,11

6 - 10 tahun

9

0,80 ± 0,04

> 10 tahun

9

0,78 ± 0,9

p

0,76

Keterangan : uji one-way Anova

IV.3.11.

Perbeaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE

Berdasarkan jenis kelamin, hasil nilai rerata CDT pada kelompok pria didapatkan sebesar 5,10 dengan SD

± 2,143,

sedangkan pada


kelompok wanita didapatkan nilai rerata CDT sebesar 3,86 dengan SD ± 2,316. Seangkan hasil nilai rerata MMSE pada kelompok pria didapatkan sebesar 21,38 dengan SD ± 5,05, sedangkan pada kelompok wanita didapatkan nilai rerata MMSE sebesar 23,07 dengan SD ± 3,97. Hasil

uji

statistik

dengan

menggunakan

uji

t-independent

menunjukkan tidak adanya perbedaan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE yang signifikan antara kelompok subjek pria dan wanita p = 0,534 untuk CDT dan p = 0,526 untuk MMSE. (Tabel 14) Tabel 14. Perbedaan antara jenis kelamin dengan nilai rerata CDT dan rerata nilai MMSE Jenis Kelamin

Nilai rerata CDT dan MMSE n

(x ± SD)

Pria

21

5,10 ± 2,14

Wanita

14

3,86 ± 2,31

21

21,38 ± 5,04

14 Wanita Keterangan : uji t-independent

23,07 ± 3,97

p

CDT 0,534

MMSE Pria

IV.3.12.

0,526

Hubungan antara Kelompok umur subjek dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Berdasarkan kelompok umur hubungannya dengan nilai rerata CDT, yang paling banyak terdapat pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 16 subjek dengan nilai rerata CDT 4,25 ± 3,01, diikuti 8 orang subjek pada kelompok umur lebih 70 tahun dengan nilai rerata CDT 4,6 ±


2,26, 6 orang subjek pada kelompok umur 51 – 60 tahun dengan nilai rerata CDT 4,83 ± 2,13 dan 5 orang subjek pada kelompok umur 40 – 50 tahun dengan nilai rerata CDT 4,2 ± 2,49. (Tabel 15) Untuk nilai rerata MMSE, yang paling banyak terdapat pada kelompok umur 61 – 70 tahun sebanyak 16 subjek dengan nilai rerata MMSE 21,75 ± 5,66, diikuti 8 orang subjek pada kelompok umur lebih 70 tahun dengan nilai rerata MMSE

21,88 ± 4,51, 6 orang subjek pada

kelompok umur 51 – 60 tahun dengan nilai rerata MMSE 22,5 ± 4,32dan 5 orang subjek pada kelompok umur 40 – 50 tahun dengan nilai rerata MMSE 22,8 ± 1,9 (Tabel 15) Pada uji statistik yang dilakukan dengan menggunakan uji one-way Anova dengan p<0,05 tidak didapatkan perbedaan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE yang bermakna di antara kelompok umur subjek penelitian dengan p = 0,916 untuk CDT dan p = 0,97. (Tabel 15)


Tabel 15. Hubungan antara Umur subjek dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE Nilai rerata CDT dan MMSE Kelompok Umur

n

p

(x ± SD) CDT

40 - 50 tahun

5

4,2 ± 2,49

51 - 60 tahun

6

4,83 ± 2,13

61 - 70 tahun

16

4,25 ± 3,01

> 70 tahun

8

4,6 ± 2,26

0,916

MMSE 40 - 50 tahun

5

22,8 ± 1,9

51 - 60 tahun

6

22,5 ± 4,32

61 - 70 tahun

16

21,75 ± 5,66

> 70 tahun

8

21,88 ± 4,51

0,97


IV.3.13.

Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur)

Kelompok

kontrol

pada

penelitian

ini

ditentukan

setelah

disesuaikan dengan umur subjek penelitian kemudian nilai rerata tes fungsi kognitifnya (CDT dan MMSE) dibandingkan antara subjek dan kontrol. Diperoleh nilai rerata CDT subjek 4,6 ± 2,26 dibandingkan nilai rerata CDT kontrol 3 ± 1,81, dan setelah dilakukan uji statistik dengan menggunakan

uji t-berpasangan, didapatkan hasil adanya perbedaan


yang signifikan nilai rerata CDT antara kelompok subjek dengan kontrol dengan p = 0,01. (Tabel 16) Untuk nilai rerata MMSE subjek penelitian didapatkan 22,06 ± 4,65 berbeda dibandingkan nilai rerata MMSE kontrol 26,14 ± 2,57, setalah diuji dengan uji statistik t- berpasangan didapatkan hasil adanya perbedaan yang siginifikan antara nilai rerata MMSE subjek penelitian dibandingkan dengan nilai rerata MMSE kontrol dengan nilai p = 0,005 (Tabel 16) Tabel 16. Perbandingan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol (berdasarkan umur)

Subjek dan kontrol


(x ± SD)

p

CDT subjek

35

4,6 ± 2,26

kontrol

35

3 ± 1,81

0.01*

MMSE subjek

35

22,06 ± 4,65

kontrol

35

26,14 ± 2,57

0,005*

Keterangan : uji t-paired, * = signifikansi

IV.3.14.

Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Berdasarkan kategori pendidikan subjek penelitian, dijumpai nilai rerata CDT untuk pendidikan dasar pada 6 orang subjek sebesar 5,17 ± 0,75, nilai rerata CDT 23 orang subjek pada pendidikan menengah sebesar 4,3 ± 2,56,

sedang untuk pendidikan tinggi dengan 6 orang


subjek penelitian didapatkan nilai rerata CDT sebesar 5,17 ± 2,04. Tetapi setelah dilakukan uji statistik dengan menggunakan uji one-way Anova tidak dijumpai adanya perbedaan yang signifikan antara kategori pendidikan dengan nilai rerata CDT, dengan p = 0,578. (Tabel 17) Demikian halnya untuk untuk nilai rerata MMSE, berdasarkan kategori pendidikan dijumpai nilai rerata MMSE pendidikan dasar pada 6 orang subjek sebesar 21,67 ± 5,39, nilai rerata CDT 23 orang subjek pada pendidikan menengah sebesar 22,7 ± 3,64,

sedang untuk

pendidikan tinggi dengan 6 orang subjek penelitian didapatkan nilai rerata CDT sebesar 20 ± 7,26. Dengan uji one-way Anova tidak dijumpai adanya perbedaan yang signifikan antara kategori pendidikan dengan nilai rerata MMSE, dengan p = 0,452 (Tabel 17) Tabel 17. Hubungan antara Tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE Pendidikan

Pendidikan dasar Pendidikan menengah Pendidikan tinggi

Pendidikan dasar Pendidikan menengah Pendidikan tinggi

Nilai rerata CDT dan MMSE n (x±SD) CDT 6 5,17 ± 0,75 23 4,3 ± 2,56 6 5,17 ± 2,04

6 23 6

MMSE 21,67 ± 5,39 22,7 ± 3,64 20 ± 7,26

p

0,578

0,452



IV.3.15.

Hubungan antara Jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

Berdasarkan jenis pekerjaan subjek, dijumpai nilai rerata CDT yang paling rendah 3,67 ± 2,58 pada pekerjaan PNS dengan 6 orang subjek, kemudian nilai rerata CDT 4,45 ± 2,16 pada jenis pekerjaan ibu rumah tangga dengan11 orang subjek, nilai rerata CDT 4,75 ± 3.02 dijumpai pada pensiunan dengan 8 orang subjek, sedangkan nilai rerata CDT 5,20 ± 1,54 terdapat pada jenis pekerjaan swasta dengan 11 orang subjek, setelah dilakukan uji statistik dengan uji one-way Anova, didapatkan hasil tidak ada perbedaan yang signifikan antara jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT, dengan p = 0,634. (Tabel 18) Pada nilai rerata MMSE menurut jenis pekerjaanya didapatkan, nilai rerata MMSE 23 ± 3,97 didapatkan pada 10 orang subjek dengan jenis pekerjaan swasta, PNS mempunyai nilai rerata MMSE yang paling tinggi sebesar 23,17 ± 2,78 pada 6 orang subjek. Jenis pekerjaan ibu rumah tangga mempunyai nilai rerata MMSE 21,73 ± 5,06 dengan 11 orang subjek, yang terakhir pensiunan mempunyai nilai rerata CDT 20,05 ± 6,14 dengan 8 orang subjek. Pada uji statistik tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara jenis pekerjaan dengan nilai rerata MMSE dengan p = 0,656 (Tabel 18)


Tabel 18 . Hubungan antara Jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE Jenis Pekerjaan


(x±SD)

p

CDT PNS

6

3,67 ± 2,58

Ibu rumah tangga

11

4,45 ± 2,16

Swasta

10

5,20 ± 1,54

Pensiunan

8

4,75 ± 3.02

0,634

MMSE PNS

6

23,17 ± 2,78

Ibu rumah tangga

11

21,73 ± 5,06

Swasta

10

23 ± 3,97

Pensiunan 8 Keterangan : uji one-way Anova

IV.3.16.

0,656

20,05 ± 6,14

Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT dan nilai MMSE

Hubungan antara nilai ABI (mean 0,786 ± 0,89) dengan nilai CDT (mean 4,6 ± 2,26) setelah dilakukan uji dengan menggunakan uji statistik korelasi Spearman’s didapatkan hasil p = 0,0001, dengan r = - 0,727, maka disimpulkan ada hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai CDT. Sedangkan hubungan nilai ABI (mean 0,786 ± 0,89) dengan nilai MMSE (mean 22,06 ± 4,65) dilakukan uji statistik korelasi didapatkan hasil p = 0,0001, dengan r = 0,926 sehingga disimpulkan ada korelasi yang positif antara nilai ABI dengan nilai MMSE. (Tabel 19)


Tabel 19. Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT Hubungan antar variabel ABI

dengan

n = 35

x = 0,79

x = 4,6

SD = 0,09

SD = 2,27 dengan

p

- 0,727

0,0001*

0,926

0,0001*

CDT

n = 35

ABI

r

MMSE

n = 35

n = 35

x = 0,79

x = 22,06

SD = 0,09

SD = 4,65

Keterangan : Uji Spearman’s, * = signifikansi

IV.3.17.

Hubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif

Dari hasil menghubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif (CDT), didapatkan 4 orang subjek (11,4%) dengan PAD normal dan tidak didapatkan gangguan fungsi kognitif, 5 orang subjek yang menderita PAD ringan tidak didapatkan gangguan fungsi kognitif. Pada subjek dengan gangguan kognitif didapatkan 23 orang subjek (65,7%) dengan PAD ringan dan 3 orang subjek (8,6%) dengan PAD sedang.(Tabel 20) Sedangkan dari hasil menghubungan

antara

PAD

dengan

Gangguan fungsi kognitif, didapatkan 17 orang subjek (11,4%) dengan PAD ringan dan tidak didapatkan gangguan fungsi kognitif, 3 orang (8,6%) subjek yang menderita PAD sedang tidak didapatkan gangguan


fungsi kognitif.

Pada subjek dengan gangguan kognitif didapatkan 4

orang subjek (11,4%) dengan PAD ringan dan 11 orang subjek (31,4%) dengan PAD sedang.(Tabel 21) Setelah

dilakukan

uji

korelasi

dengan

menggunakan

uji

Spearman’s didapatkan hubungan yang positif antara gangguan fungsi kognitif yang diukur menggunakan CDT dengan PAD dengan p = 0,001. (Tabel 20 dan tabel 21)

Tabel 20. Hubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif (CDT) CDT normal gangguan kognitif

PAD normal

ringan

sedang

4 (11,4%)

5 (14,3%)

0 (0%)

0 (0%)

23 (65,7%)

r

p

0,552

0,001*

3 (8,6%)

Keterangan : Uji Chi Square, * = signifikansi (uji Spearman’s) Tabel 21. Hubungan antara PAD dengan Gangguan fungsi kognitif (MMSE)

MMSE normal gangguan kognitif

PAD normal

ringan

sedang

0 (0%)

17(48,6%)

3 (8,6%)

4 (11,4%)

11 (31,4%)

r

p

- 0,463

0,001*

0 (0%)

Keterangan : Uji Chi Square, * = signifikansi (uji Spearman’s) Sedangkan uji korelasi yang dilakukan dengan menggunakan uji Spearman’s didapatkan hubungan yang negatif antara gangguan fungsi


kognitif yang diukur menggunakan skala MMSE dengan PAD, dengan p = 0,001. (Tabel 19)

IV.4. PEMBAHASAN

Penelitian

ini

merupakan

penelitian

yang

mempergunakan

rancangan potong lintang yang bertujuan untuk mencari apakah ada hubungan antara nilai ABI dengan penurunan skor MMSE dan skor yang tidak normal pada CDT pada penderita PAD. Pada penelitian ini, pengambilan sampel secara konsekutif dengan metode non random sampling pada penderita yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam yang mempunyai keluhan sesuai dengan penyakit PAD seperti dengan keluhan nyeri atau kram pada lengan atau tungkai yang timbul saat beraktivitas dan nyeri menghilang dengan istirahat, keluhan dingin pada ekstremitas, kebas, kelemahan dan atrofi otot sampai perubahan warna kulit pada kaki, untuk kemudian dilakukan pemeriksaan tekanan darah, dan menilai hasil pemeriksaan laboratorium kadar gula darah. Selanjutnya subjek ditentukan sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi, kemudian akan menjalani pemeriksaan fungsi arteri perifer dipergelangan kaki dan tangan dengan menggunakan doppler dan spygmomanometer untuk kemudian ditentukan apakah subjek menderita PAD yang kemudian akan menjalani pemeriksaan fungsi kognitiif dengan


menjawab

dan

mengerjakan

perintah

dari

pemeriksa

dengan

menggunakan kuisioner MMSE dan CDT. Peripheral Arterial Disease (PAD) ditetapkan berdasarkan nilai ABI (Ankle Brachial Index) dengan menggunakan hand-held Doppler device bersama-sama spygmomanometer .Nilai ABI ditentukan dengan membagi tekanan sistolik pada dorsalis pedis dan posterior tibia atau pergelangan kaki (ankle) pada masing-masing tungkai dengan tekanan sistolik tertinggi pada kedua lengan atas (brachial). Nilai ABI 0,91-1,30 menunjukkan PAD normal, nilai ABI 0,41-0,90 menunjukkan PAD ringan-sedang dan Nilai ABI 0,00-0,40

menunjukkan

PAD

berat

(Mohler,

2003).

Sedangkan

menurunt Clement (2000) Mild stenosis: 0.9 - 0.7, Moderate stenosis 0.6 - 0.5 Severe stenosis < 0.5 (Clement, 2000) Nilai ABI mempunyai sensitifitas 95% dan spesifisitas 99% signifikan dengan PAD dibandingkan dengan menggunakan angiografi. Sedangkan menurut Guo nilai ABI dalam menentukan PAD mempunyai sensitifitas sebesar 91% dan spesifisitas 86%. (Mangiafico, 2006; Scottish Intercollegiate Guideline network, 2006; Mc Dermot, 2005; Guo, 2008). Pemeriksaan fungsi kognitif dengan menggunakan CDT (Clock Drawing Test) dapat mengetahui fungsi kognitif, fungsi motor dan presepsi yang memerlukan penyelesaian yang baik orientasi, konseptualisasi waktu, organisasi visuospasial, memori dan fungsi eksekutif, pemahaman pendengaran, memori penglihatan,

program

motorik,

pengetahuan

tentang numerikal, instruksi semantik, inhibisi terhadap stimuli yang tidak


perlu, konsentrasi dan toleransi terhadap keadaan frustasi. Salah satu metode evaluasi CDT yang dapat digunakan adalah metode menurut Watson dengan cakupan skor normal adalah 0 – 3. Dikatakan abnormal jika skor yang didapat 4 – 7 dengan sensitifitas 77% dan spesifisitas 87%. (Shulman, 2000; Braunberger, 2001; Juby, 2002; Nishiwaki,2004; Trimble, 2005) Sedangkan MMSE (Mini Mental State Examination ) menilai status mental meliputi memori, orientasi, bahasa, fungsi kortikal terkait seperti berhitung, menulis, praksis, gnosis, visuospasial dan visuopresepsi seperti menggambar jam dinding, kubus dan gambar geometrik yang bertindih, evaluasi pembuatan keputusan dan tingkah laku. Sensitifitas dan spesifisitas MMSE dalam menilai gangguan fungsi kognitif masing-masing sebesar 95% (Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003; Jones,1993).

IV.4.1. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian Dari penelitian yang dilakukan Mohler (2003) disebutkan 2 – 3% pria dan 1 – 2% wanita dengan umur 60 tahun keatas akan lebih banyak menderita simptom dari PAD.

Prevalensinya meningkat 20% sesuai

dengan bertambahnya umur lebih dari 70 tahun. Bahkan setelah 5 – 10 tahun, simptom claudicatio intermitent meningkat 20% untuk menjalani pembedahan dan kurang 10% akan menjalani amputasi (Mohler, 2003) Murabito (2003) meneliti pada 251 pria dan 423 wanita dengan mean usia 80 tahun, menyatakan 25% pada populasi dengan usia diatas


85 tahun akan mempunyai nilai ABI yang rendah, dengan 18% yang melaporkan simptom PAD (Murabito, 2003) Pada penelitian ini, kelompok umur yang

terbanyak pada

kelompok umur 61 – 70 tahun dengan jumlah penderita

16 orang

(45,7%), rentang umur dari 45 tahun sampai 78 tahun dengan rerata 63,11 tahun (SD ± 9,276). Sedangkan subjek penelitian dengan keluhan PAD didapatkan 28 orang (80%) dengan PAD ringan, PAD dengan ABI yang normal sebanyak 4 orang (11,4%) dan subjek dengan PAD sedang 3 orang (8,6%). Sedangkan menurut jenis kelamin subjek penelitian, jenis kelamin yang terbanyak adalah pria sebanyak 21 orang (60%) dan wanita 14 orang (40%). Sebagian besar subjek penelitian berpendidikan menegah (SMP dan SMU) sebanyak 23 orang (65,7%), sedangkan subjek penelitian yang berpendidikan dasar dan tinggi masing-masing 6 orang (17,1%). Semua subjek telah mengenyam pendidikan, hal ini diperlukan untuk pemeriksaan fungsi kognitif yang telah dilakukan. Ibu rumah tangga merupakan pekerjaan yang terbanyak sebanyak 11 orang (31,4%), pegawai swasta sebanyak 10 orang (28,6%) diikuti PNS 6 orang (17,1%) dan pensiunan 8 orang (22,9%)


IV.4.2. Hubungan antar variabel yang mempengaruhi nilai rerata ABI, nilai rerata CDT dan MMSE Efek hipertensi, yang selama ini merupakan salah satu faktor resiko stroke lebih tidak menimbulkan gejala pada penyakit vaskuler perifer. Hipertensi menigkatkan resiko terjadinya PAD sekitar 10%. Penurunan prevalensi hipertensi di Amerika Serikat selama 9 tahun berhubungan dengan penurunan rata-rata angka operasi arteri pada ekstermitas bawah akibat PAD (Faxon, 2004). Clement (2004) dalam penelitiannya menyebutkan 35% - 55% pasien dengan PAD menderita hipertensi. Pasien yang menderita hipertensi lebih mudah terserang penyakit infark miokard dan stroke. Hipertensi terdapat pada kurang lebih sepertiga penderita dengan PAD. Hipertensi berhubungan dengan resiko aterosklerosis dini dan sebagai faktor resiko mayor terjadinya penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler (Vagni, 1996) Pada penelitian ini, subjek penderita hipertensi sebanyak 17 orang dengan rincian lama hipertensi 1 – 5 tahun didapatkan 14 orang dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,68, lama hipertensi > 5 tahun didapatkan 3 subjek dengan nilai rerata ABI

0,78 ± 0,9, walau dengan uji statistik tidak

dijumpai perbedaan yang signifikan antara lamanya hipertensi dengan nilai rerata ABI dengan p = 0,56 Menurut Framingham Heart Study dikatakan 20% penderita dengan simptom PAD menderita diabetes, dan PAD sendiri sebagai faktor resiko


mayor untuk amputasi ekstremitas bawah terutama bagi penderita diabetes (American Diabetes Association, 2003) Dari penelitian ini didapatkan lamanya menderita DM 0 – 5 tahun didapatkan terbanyak dengan 17 orang subjek dengan nilai rerata ABI 0,78 ± 0,11, sedangkan subjek dengan lama menderita DM 6 - 10 tahun dan lebih 10 tahun didapatkan 9 subjek dengan nilai rerata ABI masingmasing 0,80 ± 0,45 dan 0,77 ± 0,78, walaupun secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara lamanya menderita DM dengan nilai rerata ABI. Waldstein (2003) dalam penelitiannya menyebutkan

8% - 67%

penderita PAD akan mengalami ganguan fungsi kognitif. Elwood (2002) berdasarkan penelitiannya juga menyatakan subjek penelitiannya yang terbukti menderita penyakit pembuluh darah jantung dan penyakit vaskuler perifer reratanya menunjukkan penurunan fungsi kognitif yang signifikan. Pada penelitian ini didapatkan adanya gangguan fungsi kognitif pada pasien dengan PAD sebesar 74,3% dengan menggunakan pemeriksaan CDT dan 57,1% dengan menggunakan MMSE Tujuh puluh empat persen

penderita PAD adalah pria, dengan

mean usia 70 ± 3,4 tahun (Mangiafico, 2006). Sedangkan studi lain menyatakan 70 % penderita PAD adalah pria, mean usia 66,3 ± 5,8 tahun (Waldstein, 2003) Suatu penelitian mengenai penurunan fungsi kognitif pada pasien dengan manifestasi dari penyakit aterosklerosis (cardiovascular disease


dan peripheral arterial disease) dengan menggunakan tes fungsi kognitif LMT (Logical memory test), RPM (Raven standard progresive matrices), VFT (verbal fluency test) pada 1207 subjek penelitian didapatkan 44,7% pria (Rafnsson, 2007). Dari penelitian ini, berdasarkan jenis kelamin, jumlah penderita PAD dan yang mengalami penurunan fungsi kognitif adalah pria sebanyak 21 (60%) orang dan wanita 14 (40%) orang, dengan hasil nilai rerata ABI pada kelompok pria didapatkan sebesar 0,77 dengan SD

± 0,09,

sedangkan pada kelompok wanita didapatkan nilai rerata ABI lebih tinggi yaitu 0,80 dengan SD ± 0,07. Sedangkan keparahan PAD ringan (berdasarkan jenis kelamin) lebih banyak diderita pada kelompok pria dengan 16 orang pria, 12 orang wanita. PAD normal sama diderita pria maupun wanita, masing-masing 2 orang, sedangkan PAD sedang hanya diderita pada pria. Hasil nilai rerata CDT pada kelompok pria didapatkan sebesar 5,10 dengan SD ± 2,143, pada kelompok wanita didapatkan nilai rerata CDT yang lebih rendah sebesar 3,86 dengan SD ± 2,316. Sedangkan hasil nilai rerata MMSE pada kelompok pria didapatkan sebesar 21,38 dengan SD ± 5,05, sedangkan pada kelompok wanita didapatkan nilai rerata MMSE lebih tinggi sebesar 23,07 dengan SD ± 3,97. Walau secara statistik menunjukkan tidak adanya perbedaan nilai rerata ABI, rerata nila CDT dan nilai rerata MMSE yang signifikan antara kelompok subjek pria dan wanita.


Rafnsson (2007) dalam penelitiannya mendapatkan rerata umur penderita yang mengalami penurunan fungsi kognitif pada penderita penyakit aterosklerosis (cardiovascular disease dan peripheral arterial disease) 63,3 ± 5,3.

Waldstein (2003) dalam penelitiannya mengenai

penyakit arteri perifer dengan fungsi kognitif mendapatkan rerata umur penderita dengan penurunan fungsi kognitif 66,3 ± 5,8. Pada penelitian ini, rerata umur subjek penelitian 63,11 ± 9,27, mempunyai angka yang hampir sama dengan penelitian terdahulu, dan bila umur subjek dikelompok dan dihubungkan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE tidak menujukkan perbedaan yang signifikan. Pada penelitian ini juga dibandingkan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara kontrol yang telah disesuaikan berdasarkan umur subjek penelitian dan didapatkan nilai

rerata CDT subjek 4,6 ± 2,26

dibandingkan nilai rerata CDT kontrol 3 ± 1,81 dan nilai rerata MMSE subjek penelitian didapatkan 22,06 ± 4,65

berbeda dibandingkan nilai

rerata MMSE kontrol 22,06 ± 4,65. Setelah dilakukan uji statistik didapat perbedaan yang signifikan pada nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE antara subjek dan kontrol. Pada penelitian ini, hubungan antara tingkat pendidikan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE didapatkan hasil nilai rerata CDT pada subjek yang berpendidikan menegah (4,3 ± 2,56) lebih baik dari kelompok pendidikan lainnya. Sedangkan hasil nilai rerata MMSE juga


terdapat pada kelompok pendidikan menegah (22,7 ± 3,64), walaupun secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang signifikan. Hubungan antara jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE didapatkan hasil nilai rerata CDT pada subjek yang mempunyai pekerjaan PNS

(3,67 ± 2,58) lebih baik dari kelompok

pekerjaan lainnya. Sedangkan hasil nilai rerata MMSE terdapat pada kelompok pekerjaan swasta (23 ± 3,97), walaupun secara statistik tidak dijumpai perbedaan yang signifikan.

IV.4.3. Hubungan antara nilai rerata ABI dengan Gangguan fungsi kognitif Pada

penelitian Waldstein (2003) dinyatakan bahwa penderita

PAD menimbulkan penurunan beberapa fungsi kognitif yang nilai dengan Logical memory, Visual reproduction, Digit span forward, Stroop ColorWord test, , yang akhirnya akan menimbulkan manifestasi serius penyakit kardiovaskuler. Mangiafico (2006) dalam penelitian gangguan fungsi kognitif pada PAD asimptomatis didapatkan hasil bahwa pasien dengan PAD menunjukkan gangguan fungsi kognitif, CRP dan D-dimer merupakan prediktor negatif yang tidak langsung pada gangguan fungsi kognitif. Elwood (2002) dalam penelitian mengenai penyakit vaskular dan fungsi kognitif pada penderita tua pada studi cohort Caerphily, didapatkan


hasil pada penderita dengan gangguan penyakit vaskuler perifer atau jantung akan mengalami penurunan fungsi kognitif secara signifikan. Pada penelitian ini, hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT setelah

dilakukan

uji

dengan

menggunakan

uji

statistik

korelasi

Spearman’s didapatkan hasil p = 0,0001, dengan r = - 0,727, maka disimpulkan ada hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai CDT. Sedangkan hubungan nilai ABI dengan nilai MMSE (dilakukan uji statistik korelasi didapatkan hasil p = 0,0001, dengan r = 0,926 sehingga disimpulkan ada korelasi

yang positif antara nilai ABI dengan

nilai MMSE. Sedangkan hasil uji statistik Chi square dan uji Spearmans yang mengukur hubungan PAD dengan gangguan fungsi kognitif didapatkan hubungan yang positif antara gangguan fungsi kognitif yang diukur menggunakan skala CDT dengan PAD, gangguan fungsi kognitif yang diukur menggunakan skala MMSE dengan PAD mempunyai hubungan yang negatif.


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

V.1 KESIMPULAN Berdasarkan analisa data yang diperoleh pada penelitian ini maka disimpulkan sebagai berikut : 1.

Pada subjek pebelitian diapatkan nilai rerata ABI 0,787 ± 0,89, nilai rerata CDT 4,6 ± 2,66 sedangkan nilai rerata MMSE 22.06 ± 4,65

2.

Semua variabel demografi pada penelitian ini tidak mempunyai hubungan yang bermakna dengan nilai rerata ABI, nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE

3.

Terdapat perbedaan yang bermakna pada nilai rerata CDT dan nilai rerata

MMSE pada kontrol yang lebih baik dibandingkan subjek

penelitian 4.

Hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT setelah dilakukan uji statistik korelasi disimpulkan ada hubungan korelasi yang terbalik antara nilai ABI dengan nilai CDT. Sedangkan hubungan nilai ABI dengan nilai MMSE secara statistik berkorelasi

yang positif antara

nilai ABI dengan nilai MMSE. 5.

Pada hubungan antara PAD dengan gangguan fungsi kognitif, didapatkan adanya hubungan yang positif antara gangguan fungsi kognitif yang diukur menggunakan CDT, hubungan yang

negatif


antara gangguan fungsi kognitif yang diukur menggunakan skala MMSE

V.2. SARAN 1.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan skala yang lebih besar dengan jumlah subjek yang lebih banyak dengan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi yang lebih ketat sehingga diperoleh hasil yang lebih representatif

.


DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2003. Peripheral Arterial Disease in People with Diabetes. Diabetes Care .26:3333-3341 Asosiasi Aizeimer Indonesia. 2003. Pengenalan dan penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan demensia lainnya. Edisi 1.ISBN. Jakarta Braunberger. 2001. The Clock Drawing Test.. Available from : http://www.neurosurvival.ca/ClinicalAssistant/scales/clock_drawing _test.htm#settingandscoring Brevetti, G., Silvestro, A., Schiano, V., and Chiariello, M.2003. Endothelial Dysfunction and Cardiovascular Risk Prediction in Peripheral Arterial Disease. Circulation .108:2093-2098 Criqui, M.H., Fronek, A., Connor, E.B., Klauber, M.R., Gabriel, S. and Goodman, D. 1985. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation .71:510-515 Chobanian,A.V,Bakris, G.L., Black, H.R.,Cushman,W.C., Green, L.A., Izzo Jr,J.L.,Jones, D.W., et al. and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. 2003. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 42:1206-1252 Clement, D. L., 2000. Measuring the ankle-brachial pressure index: still underused by cardiologists. E-Journal. Available in; http://www. escardio.org/knowledge/cardiology…vol4/vol4n35.htm Elias, P.K., Elias, M.F., D’Agostino, R.B., Sullivan, L.M., Wolf, P.A. 2005. Serum cholesterol and cognitive performance in Farmingham Heart Study. Psychosomatic Madicine. 6:24-30 Elwood, P.C., Pickering, J., Bayer, A., Gallacher. 2002. Vascular disease and cognitive function in older men in Caerphilly cohort. Age and ageing.31;43-48 Evan, R.M., Hui, S., Perkins, A., Lahiri, D.K., Poirier, J., Farlow, M.R. 2004. Cholesterol and APOE genotype interact to influence Alzheimer Disease progression. Neurology. 62:1868-1878


Faxon, D.P., Fuster, C.V., Libby, P., Beckman, J.A., Hiatt, W.R., Thompson, R.W., Topper, J.N., Annex, B.H., Rundback, J.H., Fabunmi, R.P., Robertson, R.M., Loscalzo, J. 2004. Atherosclerotic Vascular Disease Conference Writing Group III: Pathophysiology. Circulation.109:2617-2625 Greg, E., Yafee, K., Cauley, J. A., Rolka, D. B., Balckwell, T. L., Narayan, K. M. V., Cummings, S. R., 2000. Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women. Arch Intern Med. 160:174-180 Guo, X., Li, J., Pang, W., Zhao, M., Luo, Y., Sun, Y., 2008. Sensitivity and Specificity of Ankle-Brachial Index for Detecting Angiographic Stenosis of Peripheral Arteries. Circ J. 72:605-610 Harrington, F., Saxby, B.K., Mc Keith, I.G., Wesnes, K., and Ford, G.A. 2000. Cognitive Performance in Hypertensive and Normotensive Older Subject. Hypertension .36:109-1082 Hassing, L.B., Hofer, S.M., Nilsson, S.E., Berg, S., Pedersen, N.L., McCleam, G., and Johnson, B. 2004. Comorbid type 2 diabetes mellitus and hypertension exacerbates cognitive decline. Age and Ageing.33:355-361 Juby, A., Tench, S., Baker, V. 2002. The value of clock drawing in identifying executive cognitive dysfunction in people with a normal Mini-Mental State Examination score. Journal of Canadian Medical Association. 167:859-864 Jude, E.B., Oyibo, S.O., Chalmers, N., Boulton, A.J.M.,2001. Peripheral Arterial Disease in Diabetic and Nondiabetic Patients. Diabetes Care. 24:1433-143 Jones, B. N., Teng, L. E., Folstein, M. F., Harrison, K. S., 1993. A New Bedside Test of Cognition for Patients with HIV Infection. Avalible in : www.annals.org/cgi/content/full/119/10/1001 Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri PERDOSSI. 1999. Konsensus Nasional Penanganan Stroke di Indonesia. PERDOSSI. Jakarta Kilander, L., Nyman, H., Boberg, M., Hansson, L., and Lithell, H.1998. Hypertension is Related to Cognitive Impairment A 20-Year Follow up of 999 Men.Hypertension .31:786


Knopman, D., Boland, L.L., Mosley, T., Howard, G., Liao, D., Szklo, M., Mc Govern, P., and Folsom. 2001. Cardiovascular Risk Factor and Cognitive Decline in Middle-aged adults. Neurology.56:42-48 Lamina, C., Melsinger, C., Held, I.M., Rantner, B., Doring, A., Lowel, H., Wichmann, H.E., Kroneberg, F. 2005. Ankle-Barchial Indexs and Peripheral Arterial Disease. Gesundheitswensen. 67:557-561 Madiyono, B., Moeslichan, Mz. S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H. 1995. Perkiraan Besar Sampel. Dalam : Satroasmoro, S., Ismael, S. editor. Dasar-dasar Metodelogi Penelitian Klinis. Edisi I. Hal. 187 – 212. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK – UI. Jakarta. Mangiafico, R.A., Sarnataro, F., Mangifico, M. 2006. Impaired cognitive performance in asymptomatic peripheral arterial disease: relation to C-reactive protein and D-dimer levels. Age and Ageing. 35: 60–65 McDermott, M.M., Liu, K., Criqui, M.H., Ruth, K., Goff, D., Saad, M.F., Wu, C., Homma, S., and Sharrett, R. 2005. Ankle Brachial Index and Subclinical Cardiac and Caritid Disease. American Journal of Epidemiology. 162:33-41 Mohler, E.R. 2003. Peripheral Arterial Disease Identification and Implication. Arch Intern Med.163:2306-2314 Murabito, J.M., Evans, J.C., Larson, M.G., Nieto, K., Levy, D., Wilson, W.F., 2003. The ankle-brachial indexs in elderly and risk of stroke, coronary disease and death. Arch Intern Med. 163:1939-1942 Nishiwaki, Y., Breeze, E., Smeeth, L., Bulpitt, C.J., Peters, R., and Fletcher, A.E. 2004. Validity of the Clock-Drawing Test as a Screening Tool for Cognitive Impairment in the Elderly. American Journal of Epidemiology. 160:797-807 Norman, P.E., Davis, W.A., Bruce. D.G., Davis, T.M.E., 2006. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes. Diabetes Care. 29:575-580 Pandav, R., Dodge, H.H., DeKosky, S.T., Ganguli, M. 2003. Blood Pressure and Cognitive Impairment in India and United State. Arch Neurol. 60:1123-1128 Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI) 2004. Petunjuk praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta


Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI) 2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia. Jakarta Phillips, N.A., Kole, M.C. 1997. Cognitive Deficit in Peripheral Vascular Disease. Stroke .28:777-784 Qiu, C., vonStrauss, E., Fastbom, J., Winblad, B. and Fratiglioni, L. 2003. Low Blood Pressure in Kungsholmen project, a 6-years follow up study. Arch Neurol. 60 : 223-228 Rafnson, S.B., Deary, I.J., Smith, F.B., Whitema, and Fowkes, G.R. 2007. Cardiovascular Diseases and Decline in Cognitive Function in an Elderly Community Population: The Edinburgh Artery Study. Psychosomatic medicine. 69:1-9 Resnick, H.E., Lindsay, R.S., McDermott, M.M, Devereux, R. B., Jones, K.L., Fabsitz, R.R., Howard, B.V. 2004. Relationship of high and low ankle brachial indexs to all cause and cardiovascular disease mortality. Circulation. 109:733-39 Romas, S.N., Tang, M.X., Berglund, L,, Mayeux, R. 1999. APOE genotype. Plasma lipids, lipoprotein and Ad in community elderly. Neurology. 53:517-521 Sacks, D., Bakal, C.W., Beatty, P.T., Becker, G.J., Cardella, J.F., Raabe, R., Wiener, H.M. and Lewis, C.A. 2002. Position Statement on the Use of the Ankle-Brachial Index in the Evaluation of Patients with Peripheral Vascular Disease. J Vasc Interv Radiol. 13:353 SIGN. 2006. Diagnosis and Mangement of Peripheral Arterial Disease. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Edinburgh Sjahrir, H. 1999. Pengenalan Demensia. Dalam : Sjahrir, H., Nasution, D., dan Rambe, H.(Eds). Demensi., hal. 59-99. USU-Press. Medan. Strandness, D.E., Eidt, J.F. 2000. Circulation. 102:IV-46 – IV-51)

Peripheral

Vascular

Disease.

Symer, M.A. 1999. Early sign of Cognitive Impairment. Availabel from : http://web.uccs.edu/dsimons/cognitive%20impairment%20handouts .pdf The National MS Society. One thing people with MS can count on. Available from http://mslifelines.com/global/glossary.jsp Trimble, L.A., Sunberg, S., Markham, L., Janicijevic, S., Beattie, B.L., Meneilly, G.S. 2005. Value of the Clock Drawing Test to Predict


Problems With Insulin Skills in Older Adults. Canadian Journal of Diabetes. 29:102-104 Unverzagt, F.W., Gao, S., Baiyewu, O., Ogunniyi, A.O., Gureje, O., Perkins, A., et al. 2001. Prevalence of cognitive impairment: Data from the Indianapolis Study of Health and Aging. Neurology; 57(9):1655-1662. Waldstein, S.R., Tankard, C.F., Maier, K.J., Pelletier, J.R., Snow, J., Gardner, A.W., Macko, R., and Katzel, L.I. 2003. Peripheral Arterial Disease and Cognitif Function. Psychosomatic Medicine. 65:757-763 Wild, S.A., Byrne, C.D., Smtih, F.B., Lee, A.J., Fowkes, F.G.R., Low Ankle-Brachial Pressure Index Predicts Increased Risk of Cardiovascular Disease Independent of the Metabolic Syndrome and Conventional Cardiovascular Risk Factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care.29:637-642 Yaffe, K., Barret-Connor, E., Lin, F., Grady, D.2002. Serum Lipoprotein levels, statin use and cognitive function in older women. Arch Neurol. 59:38-380


LAMPIRAN I

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Jenis kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai penelitian ”HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI) DENGAN SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) DAN CLOCK DRAWING TEST

(CDT)

PADA PENDERITA PERIPHERAL

ARTERIAL DISEASE (PAD) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, ______________2008

_________________________


LAMPIRAN 2

LEMBAR PENGUMPULAN DATA Tanggal pemeriksaan I.

: ………… - …………….. 200

IDENTITAS PRIBADI a. No. urut

: ………………………………………..

b. No. MR

: ………………………………………..

c. Nama

: ………………………………………..

d. Umur

: ………….. tahun

e. Jenis kelamin

: pria / wanita

f. Suku

: …………..........................................

g. Pendidikan

: ………………………………………...

h. Alamat

: ………………………………………... ………………………………………...

i. II.

Telepon

: ………………………………………...

ANAMNESIS a. Nyeri kedua tungkai jika berjalan, berkurang jika beristirahat : ya / tidak b. Nyeri tungkai pada malam hari : ya / tidak c. Gangren pada kedua tungkai : ya / tidak

III.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU a. Stroke : ya / tidak,

jika ya, pertama kali stroke tahun

__________, b. Hipertensi

:

ya

/

tidak,

jika

ya,

lamanya

hipertensi

_________tahun. Tekanan darah terakhir __________mmHg c. Sakit gula : ya / tidak, jika ya, lamanya DM _________tahun. Kadar gula darah terakhir ____________mg%


d. Merokok : ya / tidak, jika ya, sejak usia ___________tahun, ____________batang rokok / hari e. Tumor otak

: ya / tidak

f. Infeksi otak

: ya / tidak

g. Trauma kapitis : ya / tidak h. Peny. Psikiatri

: ya / tidak

i. Ketergantungan obat j.

Peny. Ginjal

: ya / tidak

: ya / tidak

k. Pengguna obat psikotropika : ya / tidak IV.

V.

PEMERIKSAAN FISIK Tekanan darah

:

mmHg

Nadi

:

kali/menit

Pernapasan

:

kali/menit

Temp.

:

o

c

PEMERIKSAAN NEUROLOGI a. Tanda peninggian TIK : ya / tidak b. Tanda perangsangan meningeal : ya / tidak c. Nervi kranialis : normal / terganggu d. Motorik : normal / terganggu ; sebutkan .................... e. Reflek fisiologis : normal / terganggu f. Reflek patologis : ada / tidak ada g. Gejala ekstrapiramidal : ada / tidak ada h. Gangguan fungsi luhur : ada / tidak ada

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. KGD puasa

: _________

b. KGD 2 jam PP : _________ c. Kolesterol total : _________ d. LDL

: _________


e. HDL VII.

: _________

Nilai / skor a. Nilai ABI

: normal / ringan-sedang / berat

b. Skor MMSE

:

c. Skor CDT

:


LAMPIRAN 3

KUESIONER PENELITIAN NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Identitas Pribadi Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan

:

Suku

Alamat

:

:

Perintah Orientasi Waktu a. Pukul berapa saat ini ? b. Tanggal berapa hari ini ? c. Hari apa hari ini? d. Bulan e. Tahun Orientasi Tempat a. Apa nama ruangan ini ? b. Rumah Sakit ? c. Kota ? d. Daerah / propinsi e. Negara Registrasi Pemeriksa menyebutkan 3 nama benda (misalnya piring, buku, payung), pasien disuruh mengulang : jika os dapat mengulang dengan cepat dan tepat objek tersebut diberi skor 3, jumlah nilai skor yang diberikan berdasarkan jumlah objek yang diingat. Perintah dapat diulang lagi dengan cepat untuk recall Atensi dan Kalkulasi Hitungan pengurangan dengan 7. Misalnya : 100 – 7, hasilnya dikurangi algi dengan 7, demikian seterusnya sampai terdapat 5 jawaban. Jadi : 100-7 = 93-7 = 86-7 = 79-7 = 72-7 = 65. Beri angka 1 untuk jawaban benar, test ini dapat diganti drngan test mengeja, misalnya dengan kartu (Utrak) Mengingat kembali Tanyakan nama benda yang telah disebutkan pada pertanyan nomor 3. Beri nilai 1 jika jawaban yang benar

Skor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3

5

3


Bahasa Pemeriksa menunjuk pensil dan arloji. Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjuk. Nilai skor 1 untuk masing-masing objek. Pasien diminta mengulang kembali kalimat berikut ; ”jikalau tidak” dan ” akan tetapi” Pasien diminta melakukan perintah tiga tingkat bertahap a. Ambil kertas dengan tangan kanan b. Lipat kertas tersebut c. Letakkan kertas tersebut dilantai Pemeriksa menulis kalimat perintah di kertas ”Tutup matamu !” dan pasien diminta melaksankan perintah tersebut Pasien diminta menulis suatu kalimat dengan spontan (kalimat harus mengandung subjek dan objek) Konstruksi Pasien diminta menyalin gambar pentagon di bawah ini dengan ukuran 1,5 cm tiap sisi, berilah angka 1 bila semua sisi digambar

2

1

3

1 1 1

Pada pasien yang skornya kurang dari 24 dapat dianggap terdapat gangguan kognitif. Dan memerlukan pemeriksaan Jumlah lebih rinci Skor 30 Penilaian : Dikatakan menderita gangguan kognitif jika didapatkan skor MMSE di bawah 24


LAMPIRAN 4 Metode menilai Clock Drawing Test (CDT) menurut Watson dan kawan-kawan 1. Bagilah lingkaran menjadi empat bagian kwadran dengan menggambar garis pertama yang melewati pusat lingkaran dan angka 12, kemudian gambar garis ke dua tegak lurus garis pertama 2. Hitung jumlah angka pada setiap kwadran dengan searah jarum jam dimulai dari angka 12. Setiap angka dihitung sekali. Apabila angka yang dibuat jatuh tepat pada garis bantu, angka tersebut termasuk ke dalam kwadran berikutnya sesuai arah jarum jam. Apabila total terdapat tiga angka setiap kwadran maka dikatakan benar. 3. Untuk kesalahan jumlah total angka setiap kwadran, baik kwadran kesatu, kwadran ke dua atau kwadran ke tiga diberi nilai 1. Untuk setiap kesalahan jumlah angka di kwadran ke empat diberi skor 4 4. Cakupan skor normal adalah 0 – 3. Dikatakan abnormal jika skor yang didapat 4 – 7 CONTOH


LAMPIRAN 5 METODE YANG DIREKOMENDASIKAN UNTUK MENGUKUR ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

PENGUKURAN TEKANAN SISTOLIK BRACHIAL Tahap I Pasang manset dengan baik di lengan atas, letakan tinggi apabila mungkin, dengan kantung manset terletak di atas arteri brakhialis (di atas fosa kubiti) (Gambar 1) Tahap II Beri jeli ultrasonik pada ujung probe. Pegang probe seperti memegang pensil letakkan pada tepi lateral lengan di atas kulit pasien (sambil probe terus diletakkan dan kemudian mencari arteri brakhialis. Apabila telah didapat, gerakkan probe untuk menepatkan posisi dengan mengubah posisi dan sudut probe dan lakukan dengan halus. Untuk mendapatkan sinyal Doppler optimum sudut probe berkisar 45-60o (Gambar 2)


Tahap III Tetap menjaga posisi probeI, kemudian manset dipompa sampai sinyal Doppler hilang. Manset harus dipompa sedikitnya di atas 20 mmHg dari sinyal Doppler yang terdengar. Tahap IV Kurangi tekanan manset secara perlahan ( penurunan 4 mmHg / detik). Sinyal Doppler arterial akan tiba-tiba tampak dan tajam menggambarkan tekanan sistolik darah, pada saat ini catat angka tekanan darah pada sphygmomanometer. Tahap V Ulangi pada lengan lainnya. Gunakan pembacaan tertinggi dari dua pengukuran dalam menghitung ABI.

PENGUKURAN TEKANAN SISTOLIK ANKLE Tahap I Tempatkan manset disekitar pergelangan kaki, tanpa menutupi maleolus (gambar 3A dan 3B)

Tahap II Mencari lokasi arteri tibialis posterior/PTA (posterior tibialis artery) yang biasanya ditemukan di belakang atau sepanjang tepi posterior dari maleolus medialis pada garis antara maleolus madialis dan tumit (Gambar 4) Tahap III Tetap menjaga posisi probeI, kemudian manset dipompa sampai sinyal Doppler hilang. Manset harus dipompa sedikitnya di atas 20 mmHg dari sinyal Doppler yang terdengar


Tahap IV Kurangi tekanan manset secara perlahan ( penurunan 4 mmHg / detik). Sinyal Doppler arterial akan tiba-tiba tampak dan tajam menggambarkan tekanan sistolik darah, pada saat ini catat angka tekanan darah pada sphygmomanometer

Tahap V Mencari arteri lain seperti arteri dorsalis pedis /DPA (dorsalis pedal artery) atau arteri tibilasi anterior / ATA (anterior tibial artery) (Gambar 6)


Tahap VI Ulangi pada kaki lainnya. Gunakan pembacaan tertinggi dari dua pengukuran dalam menghitung ABI. Bisa digunakan salah satu dari PTA, DPA atau ATA MENGHITUNG ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)


LAMPIRAN 6 KUESIONER PENELITIAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

Identitas Pribadi Nama

:

Umur

Jenis kelamin :

Lokasi

Pekerjaan :

Pengukuran I

II

Rata-rata

Lokasi

Brakhialis kanan

Brakhialis kiri

Dorsalis pedis kanan

Dorsalis pedis kiri

Tibialis posterior kanan

Tibialis posterior kiri

ABI kanan =

:

Pengukuran I

Rata-rata tertinggi tekanan sistolik kaki kanan DP atau TP

II

=

Rata-rata tertinggi tekakan sistolik lengan (kanan atau kiri) Rata-rata tertinggi tekanan sistolik kaki kiri DP atau TP ABI kiri =

Rata-rata tertinggi tekakan sistolik lengan (kanan atau kiri)

=

Nilai ABI =


Rata-rata

HUBUNGAN NILAI ANKLE BRACHIAL INDEXS (ABI)

Recommend Documents