AFNAME / TRANSPORT VAN PATIËNTENMATERIAAL T.B.V. MICROBIËLE DIAGNOSTIEK BIJ INFECTIES VAN HET UITWENDIG OOG
INLEIDING. Binnen de vakgroep oogheelkunde bestaat de behoefte om bij visusbedreigende infecties de behandeling te verbeteren d.m.v. protocollen. Door snelle herkenning en behandeling van (potentieel) pathogene micro-organismen kan schade aan het oog beperkt worden. In een dergelijk protocol dienen wijze van afname, transport en transportmateriaal, snelheid en wijze van verwerking te worden beschreven. Want door een adequate afname, het juiste transportmedium en een korte transporttijd kan het verlies van micro-organismen worden beperkt, zodat aantallen en soorten bij kweek representatief zijn voor de verhouding van deze microorganismen in de patiënt.
Visusbedreigende infecties van het oog kunnen in verband met het afnemen, opsturen en inzetten van materiaal worden ingedeeld in: • Conjunctivitis • Keratitis • Endolphtalmitis • Perioculaire infecties
Voor een indeling van verwekkers met bijbehorend klinisch beeld zie BIJLAGEN
Het is raadzaam om bij ooginfecties waarbij een specifieke vraagstelling is overleg te plegen met een arts-microbioloog onder andere i.v.m. het maken van specifieke voedingsbodems en een snelle verwerking van het materiaal.
LICHTINGSTIJDEN VERVOERSDIENST LABORATORIUM LABORATORIUM MICROBIOLOGIE MICROBIOLOGIE
Indien mogelijk dient met het afnemen van materiaal rekening te worden gehouden met de lichtingstijden van de vervoersdienst van het laboratorium. Informatie hierover vindt u op de site van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek: www.labmicta.nl
1
Instrafnooginfectiesversie01060829
WANNEER WELKE TRANSPORTMIDDELEN TRANSPORTMIDDELEN TE GEBRUIKEN GEBRUIKEN
Banale bacteriën
Transportmiddel
Transporttijd
Opmerkingen
Culturette®
Transporttijd < 4 uur
M.b.v. vervoersdienst
Culturette®
Transporttijd > 4 uur
Zelf enten: bloedplaat, chocoladeplaat en sabouroud
Schraapsel
Liefst zelf enten
Zelf enten: bloedplaat, chocoladeplaat en sabouroud
Mesjes / naalden in
Transporttijd < 4 uur
“sputum”container
Steriele handschoenen gebruiken M.b.v. vervoersdienst
steriel Chlamydia
Chlamydia-/ GO-
Onafhankelijk van
PCR; wattenstaafje niet in
trachomatis /
transportmedium
transporttijd
verzendmedium laten staan
Gonokokken
Ooguitstrijk. Evt cervix- en urethra-uitstrijk (pt zelf laten doen of huisarts)
Gonokokken
“sputum”container
Onafhankelijk van
steriel
transporttijd
Culturette®
Transporttijd < 4 uur
PCR; urine
M.b.v. vervoersdienst Alleen na overleg microbioloog!
Virussen
Wattenstaafje (geen
Onafhankelijk van
Evt ook:
culturette) in GLY-
transporttijd
Serologie (stolbuis 10e ziektedag
medium
en twee weken later) Feceskweek en Keelkweek in GLY-medium
Schraapsel met mesje Onafhankelijk van of naald in GLY-
Steriele handschoenen gebruiken
transporttijd
medium Gisten/Schimmels
Culturette®
Onafhankelijk van
M.b.v. vervoersdienst
transporttijd Schraapsel (zie ook
Zelf enten: Sabouroud M.b.v. vervoersdienst
banale bacteriën) Parasieten
Schroefdopcontainer
Denk ook aan
zonder conservans
serologie
M.b.v. vervoersdienst
Tabel 1. 2
Instrafnooginfectiesversie01060829
AFNAME VAN PATIËNTENMATERIAAL PATIËNTENMATERIAAL M.B.V:
Culturettes®
Afname kweekmateriaal voor bacterieel en schimmelonderzoek met behulp van de Culturette EZ® De culturette bestaat uit een plastic buisje met een paarse dop. In de dop zijn twee wattendragers bevestigd. Aan de uiteinden zijn deze voorzien van een polyurethaan "sponsachtig" tipje. Dit tipje bestaat uit microscopisch kleine poriën die patiëntenmateriaal in zich opnemen door capillaire werking. Het materiaal blijft hierdoor langer beschermd tegen omgevingsinvloeden als uitdroging maar ook tegen een te veel aan zuurstof.
Er zitten twee wattendragers in het dopje zodat na afname van het materiaal deze in het laboratorium gesplitst kunnen worden: één wattendrager kan dan gebruikt worden om er een preparaat van te maken, de ander om een kweek van in te zetten. Beide wattendragers worden afgenomen van dezelfde plek met hetzelfde materiaal. Neem een Culturette EZ® Was en droog de handen en trek wegwerphandschoenen aan.
Bron: Sobotta. Atlas of human anatomy Voor een ooguitstrijk kan eventueel één van beide wattendragers worden verwijderd en weggegooid. De andere wattendrager weer stevig terugduwen in het paarse dopje. Hierbij alleen de bovenste 2 cm van het steeltje aanraken. Met een gehandschoende vinger wordt het onderste ooglid naar beneden getrokken zodat het wijkt van het oog. De binnenkant van het ooglid wordt, in 3
Instrafnooginfectiesversie01060829
de richting van de neus uitgestreken Geadviseerd wordt om twee uitstrijken te maken: één van het aangedane en één van het gezonde oog. Dit om kolonisatie (in het niet-geïnfecteerde oog) te onderscheiden van pathogene flora. Meestal volstaat het om de culturette binnen 4 uur met de vervoersdienst van het Laboratorium Microbiologie te vervoeren. Echter als de vermoedelijke verwekker een moeizame of veeleisende groeier is (zie bijlage), of als de transporttijd de 4 uur overschrijdt, is het mogelijk om het materiaal direct te verwerken. Zie hiervoor de tekst onder de kop; Voedingsbodems: bloedagar, chocoladeplaat en sabouroud. Schimmels overleven goed in de culturette. Dus transporttijden zijn niet zo kritiek.
ChlamydiaChlamydia- / GOGO-transportmedium
Met een gehandschoende vinger wordt het onderste ooglid naar beneden getrokken zodat het wijkt van het oog. De binnenkant van het ooglid wordt, in de richting van de neus, krachtig (tot bloedens toe) uitgestreken. Sla krachtig uit in het bijgeleverde transportmedium d.m.v. roterende beweging gedurende 3 –5 sec. Gooi de wattendrager daarna weg. Indien de wattendrager te lang in contact blijft met het transportmedium kan dit het testresultaat negatief beïnvloeden. Het onderzoek bestaat uit een PCR-reactie (Polymerase kettingreactie) waarbij bacterieel DNA wordt aangetoond. Aangezien ook dode micro-organismen of delen hiervan worden aangetoond is de transporttijd niet van groot belang. De test kan bij aangetoonde infectie met Chlamydia trachomatis gedurende lange tijd positief blijven ondanks adequate therapie.
GLYGLY-medium
4
Instrafnooginfectiesversie01060829
Het GLY-medium wordt gebruikt voor het transport van patiëntenmateriaal waarvan een viruskweek is gewenst (GLY = gelatine, lactalbuminehydrolysaat en extract van gist (Yeast) in Hank’s zoutoplossing met antibiotica). Met het apart meegeleverde wattenstaafje wordt een uitstrijk gemaakt. Het wattenstaafje wordt in het ontdooide medium gestopt. Het houten staafje is te lang dus moet dat worden afgebroken. In tegenstelling tot bij het Chlamydia-onderzoek moet hier het wattenstaafje wel in het medium blijven. Denk bij virus-onderzoek ook aan: Serologie (stolbuis 10e ziekte dag en twee weken later) Feceskweek en Keelkweek in GLY-medium
“sputum”container steriel / vacutainer
“sputum”container steriel te gebruiken voor onderzoek van: • Urine op Chlamydia trachomatis en Gonorrhoe, • Parasieten of • Mesjes nr 15 (indien de platen niet zelf worden ge-ënt) De vacutainers kunnen worden gebruikt voor: • (Pus)punctaten, • Maar ook voor het vervoer van naalden.
Om groei van huidflora te voorkomen is het zinvol om bij het afnemen van patiëntenmateriaal met mesjes of naalden steriele handschoenen te dragen. Omdat het hele mesje of de naald dan in bouillon kan worden geïncubeerd (bebroed).
5
Instrafnooginfectiesversie01060829
Voedingsbodems: bloedagar, chocoladeplaat en sabouroud
Nodig voor algemeen bacteriologische kweek van beide ogen: • Afvalcontainer voor gebruikt en besmet materiaal. • 2 x culturettes / mesjes nr 15 of naalden. • Op kamertemperatuur laten komen: • Bloedagarplaat
• Chocoladeplaat
• Sabouroudplaat
Ent met de wattendrager eenderde van de plaat: iets boven het midden beginnen door met een draaiende beweging van de ene naar de andere kant te vegen en zo langzaam naar boven tot net voor de rand (alle kanten van de culturette moeten in aanraking komen met de platen). Zie Fig 1. In het lab wordt naderhand met een steriele entnaald nog een verdunning gemaakt. Zie fig 2. Gooi de culturette niet weg, er kan door het laboratorium nog een preparaat van gemaakt worden.
Fig 1.
Fig2.
6
Instrafnooginfectiesversie01060829
Indien een mesje of een naald wordt gebruikt kan het materiaal in het midden van de plaat worden opgebracht. De analist zal dan het materiaal met een spiralplater verdelen
Fig. 3
REAGENTIA, MEDIA EN HULPSTOFFEN Voorraad aanvragen via ……………………………. (per ziekenhuis zelf invullen)
Bloedagar (Bloed)
Koelkast ………………………..
Chocoladeplaat (CHOC)
Koelkast ………………………..
Sabouroudplaten (SAB)
Koelkast ………………………..
Verzendmateriaal en inzetmateriaal Inzendformulieren Laboratorium Microbiologie
Kast ……………………………..
Culturettes
Kast ……………………………..
GLY-media en droge wattenstaafjes
Diepvriesvakje ………………
Chlamydia trachomatis / GO-sets
Koelkast ……………………….
Steriele schroefdopcontainers voor schraapsel
Kast ……………………………..
Steriele buis (Vacuette®)voor schraapsel
Kast ……………………………..
Ampullen steriel fysiologisch zout
Kast ……………………………..
Overige materialen:
…………………………………….
Mesjes nr 15
KWALITEITSBEHEERSING KWALITEITSBEHEERSING
Culturette EZ®: Zie vervaldatum op culturette.
Chlamydia / GO-afname set: Zie vervaldatum op het buisje.
GLY-medium: Ongebruikt medium moet bevroren bewaard worden en is dan 12 maanden houdbaar. (zie vervaldatum op de verpakking).
Steriele schroefdopcontainer / vacutainer: Zie vervaldatum op het buisje 7
Instrafnooginfectiesversie01060829
Voedingsbodems:
Bloedagar:
Chocoladeplaat :
sabouroud:
Iedere 2 weken wordt door de vervoersdienst van het Laboratorium Microbiologie een setje platen geleverd bestaande uit 4 bloedplaten, 4 chocoladeplaten en 4 sabouraudplaten. De oude (niet gebruikte platen) kunnen bij het normale afval worden gedeponeerd.
8
Instrafnooginfectiesversie01060829
ETIOLOGISCHE AGENTIA Perioculaire
infecties
Endolphtalmitis
Keratitis
Gram positieve positieve kokken: Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Peptostreptococcus Gram positieve staven: Actinomyces israelii Clostridium spp. Corynebacterium spp. Listeria monocytogenes Propionibacterium acnes Gram neg.cocco(bacillen) Moraxella spp. Neisseria spp. Pasteurella multocida Gram negatieve staven Aeromonas Bacillus spp. Bartonella henselae Enterobacteriaceae Flavobacterium Haemophilus spp. Nonfermenters Borrelia Burgdorferi Chlamydia trachomatis Francisella tularensis Mycobacterium spp. Treponema pallidum Leptospira spp Tropheryma whippii
Conjunctivitis
Bacterien:
Speciaal onderzoek
+ + +
+ + +
+ + +
Algemeen bacterieel Algemeen bacterieel anaeroob
+ + -
+ + -
+ + + + +
Verlengd anaeroob incuberen anaeroob Cave difterie (membranen)
+ + -
+ + +
+ +
+ + + + + + + + + + + -
+ + + + + + +
+ Algemeen bacterieel Moraxella N.gonorrhoea, N.cinerea Hondenbeet
+ +
+ + + + + + +
+ +
+ + + +
-
+
+
unilateraal Yersinia enterocolitica Syndroom
+
9
Chlamydia transportmedium unilateraal (TBC en MOTT) unilateraal, PCR (Lues) serologie (ziekte van Weill) zeldzaam Whipple disease. Niet in culture
Instrafnooginfectiesversie01060829
Acremonium spp
-
+
Alternaria spp
-
+
Aspergillus spp
-
+
Biporasis spp
-
+
Blastomyces dermatitidis
-
-
+
Candida spp.
+
+
+
Cladosporium spp
-
-
+
Coccidioides immitis
-
-
+
Cryptococcus neoformans
-
-
+
Curvularia spp
-
+
Exophiala jeanselmei
-
-
+
Fusarium spp
-
+
+
Graphium spp
-
-
+
Histoplasma capsulatum
-
-
+
Mucor spp
-
-
+
Neurospora
-
-
+
Neurospora spp
-
+
Paecilomyces spp
-
-
+
Penicillium spp
-
+
+
Phialophora spp
-
+
Pneumocystes spp
-
-
+
Pseudallescheria boydii
-
+
+
Rhinosporidium seeber
+
Rhizopus spp
-
-
+
Sporothrix schenckii
+
-
+
Trichosporon spp
-
-
+
Volutella spp
-
-
+
Perioculaire
infecties Endolphtalmitis
Keratitis
Conjunctivitis Conjunctivitis
Schimmels
Speciaal onderzoek: Sabouroud plaat
+
+
+
+
10
+
Instrafnooginfectiesversie01060829
-
+
-
Encephalitozoon spp.
+
+
-
Leismania brasiliensis
-
+
-
Loa loa
+
-
-
Microsporidiosis
+
-
-
-
-
Nosema spp. Oestrus ovis (myiasis)
+
-
-
Onchocerca volvulus
+
+
+
Taenia solium
-
-
+
Toxocara cani/cati
+
-
+
Toxoplasma gondii
-
-
+
Trypanosoma spp
-
+
-
Wuchereria bancrofti
+
-
-
Perioculaire
Acanthameuba spp
infecties
Endolphtalmitis
Keratitis
Conjunctivitis
Parasieten
Speciaal onderzoek
Castellani / polyphaga Naegleria fowleri
11
Instrafnooginfectiesversie01060829
Perioculaire
infecties Endolphtalmitis
Adenovirus
Keratitis
Conjunctivitis
Virussen
Speciaal onderzoek
+
-
Membraanvorming. serologie
+
+
+
serologie
Influenza A and B virus
+
-
-
serologie
Papillomavirus
+
-
-
Paramyxovirus (mazelen,bof,
+
+
-
+
-
-
+
+
-
+
-
+
Herpesvirus (herpes simplex, varicella-zoster, Epstein-Barr virus en Cytomegalovirus)
serologie
Newcastle disease virus) Picornavirus (echovirus, enterovirus, coxsackievirus, and poliovirus) Pokkenvirus (variola, vaccinia, molluscum contagiosum) Rubellavirus
serologie
LITERATUUR Mandell 6th edition CH 107, 108, 109 110
12
Instrafnooginfectiesversie01060829
