GGD IJsselland - september 2014
Nieuwsbrief voor huisartsen
Transmissie
Voorwoord
Inhoud – MERS – Aanpassing regeling soazorg – Partnerwaarschuwing soa – Kinkhoest – Doorverwijzing door jeugdarts – Wel klachten, geen beestjes – GGD Reisvaccinaties – Ebola – Papegaaienziekte – Huisartsensymposium – Stoptober –
Dat was toch even schrikken dit voorjaar voor een huisarts in Zwolle: Een patiënte die ze bij een thuisvisite zonder persoonlijke bescherming had onderzocht bleek twee dagen later de diagnose MERS-CoV te hebben en werd in isolatie opgenomen in de Isala Klinieken...! De patiënte had samen met haar (eveneens) bejaarde broer in de weken daarvoor een Mekkareis gemaakt en was ter plaatse met het virus besmet. Twee weken lang hadden wij vanuit onze GGD dagelijks contact met deze huisarts voor het uitwisselen van informatie over de lichaamstemperatuur (2x per dag meten, wel of niet > 38 C?) en mogelijke klinische klachten van een beginnende MERS-CoV. Gelukkig bleef ze helemaal gezond en bleef de onverwachte ontmoeting zonder persoonlijke gevolgen. Deze gebeurtenis roept echter wel de vraag op: Zijn wij in IJsselland in de huisartsenpraktijk en HAP voldoende voorbereid op de onverwachte presentatie van een patiënt met een gevaarlijke infectieziekte? Een ontmoeting die grote risico’s kan hebben voor de gezondheid van de huisarts zelf en andere mensen aanwezig in de praktijk. Binnenkort (begin oktober) is er de jaarlijkse massale bedevaart naar Mekka met daarna weer veel terugkerende reizigers. En wie ziet niet elke dag de trieste beelden van de Ebola in West-Afrika die op dit moment exponentieel lijkt te groeien? Over huisarts en infectieziekten gesproken: Op de achterzijde van deze nieuwsbrief vindt u informatie over het Symposium: ‘Infectie of Ramp, de huisarts maakt het verschil’ op woensdagavond 29 oktober a.s. Deelname is kosteloos, accreditatie is aangevraagd en ook aan de inwendige mens is gedacht. U bent van harte uitgenodigd! Douwe van der Werf arts M&G team Infectieziektebestrijding GGD IJsselland
De bedevaart naar Mekka komt er weer aan Let dit jaar op ziekte door MERS-CoV!
Binnenkort (2 t/m 7 oktober) vindt de jaarlijkse Hadj plaats. Dan zullen veel moslims naar Mekka afreizen, het gebied waar het MERS-Cov veelvuldig voorkomt. Er geldt een aangepast reisadvies voor het Midden-Oosten. Mensen met een zwakke gezondheid of met een chronische ziekte (diabetes, chronische longaandoeningen, nierziekten, immuunstoornissen) wordt geadviseerd met de eigen (huis)arts te overleggen of het maken van een reis naar Mekka op dit moment verstandig is. Daarnaast adviseert Saoedie-Arabië ook aan zwangeren, kinderen jonger dan 12 jaar en ouderen boven de 65 jaar de reis uit te stellen.De gebruikelijke reisadviezen, inclusief hygiëneadviezen, voor het Midden-Oosten kunt u vinden op de website van het LCR (www.lcr.nl/Landen). Wat betekent dit voor de huisarts? Bij lichte verkoudheidsklachten bij patiënten die recent zijn teruggekeerd uit het Midden Oosten (<14 dagen voor de eerste ziektedag), is een afwachtend beleid voldoende. Bij verergering van de klachten (passend bij longontsteking of andere ernstige ziekteverschijnselen) is overleg met een internist/infectioloog geïndiceerd. Bij patiënten met een sterk verminderde weerstand is al in een vroeg ziektestadium overleg gewenst. Bij een sterk vermoeden van een MERS-CoV infectie wordt geadviseerd om na het telefonisch consult met de internist/infectioloog de patiënt in te sturen voor diagnostiek en opname. Als een verdachte patiënt contact opneemt met de huisarts, heeft telefonische triage de voorkeur. In geval van een thuisvisite worden handschoenen, een schort en een FFP2 masker geadviseerd. Neem verder voldoende handalcohol mee om handen en instrumenten te kunnen desinfecteren. Wanneer een (verdachte) patiënt zich onverwacht meldt bij de huisartsenpraktijk dient de patiënt te worden voorzien van een chirurgisch mondmasker en apart van andere patiënten te worden geplaatst. Het MERS-coronavirus is aangemerkt als een groep A meldingsplichtige ziekte. Dit betekent dat u bij het vermoeden van de ziekte direct moet melden bij de GGD: 380 - 428 16 56.
MERS-CoV Het MERS-virus veroorzaakt luchtweginfecties die ernstig kunnen verlopen, vooral bij patiënten met comorbiditeit. Symptomen zijn voornamelijk luchtwegklachten, zoals hoesten en kortademigheid gepaard met (hoge) koorts en diarree. Sinds de ontdekking van het virus (2012) zijn er wereldwijd meer dan 800 personen met MERS-CoV gemeld bij de World Health Organization (WHO). Hiervan zijn 295 personen overleden. In Nederland zijn tot nu toe slechts twee patiënten bekend met MERS-CoV. Zij waren tijdens een reis naar Mekka besmet. Vanaf april 2014 is er sprake van een sterke toename van het aantal bevestigde gevallen in het Midden-Oosten. Experts denken dat de toename in meldingen wordt veroorzaakt door een combinatie van de aanwezigheid van een dierlijk reservoir in het Midden-Oosten (de dromedaris), meer alertheid bij hulpverleners en een matige infectiepreventie in de ziekenhuizen ter plaatse waardoor enkele ziekenhuisclusters zijn ontstaan. Er wordt veel onderzoek verricht naar de manier waarop patiënten het virus precies oplopen. Dromedarissen in het Midden-Oosten spelen hierbij een centrale rol. Of de mens besmet raakt via de inademing van besmette lucht, direct contact of via de consumptie van rauwe melk is nog niet opgehelderd. Overdracht van mens-op-mens vindt sporadisch plaats, meestal binnen het ziekenhuis. Meer informatie: Bekijk het document ‘MERS-CoV: Maatregelen voor (verdachte) patiënten en contacten’ op de website van het RIVM.
Aanpassing regeling aanvullende soazorg GGD De Centra Seksuele Gezondheid van de GGD (soapoli) voeren op dit moment anoniem en kosteloos soa-testen uit bij een aantal risicogroepen. De risicogroepen zijn de mannen die seks hebben met mannen (MSM), jongeren tot 25 jaar, prostituees, mensen die zelf (of hun ouders) afkomstig zijn uit een gebied waar veel hiv of andere soa’s voorkomen, mensen met een partner uit een risicogroep, mensen die gewaarschuwd zijn in verband met een soa bij een van hun sekspartners of mensen die klachten hebben. Behoren mensen niet tot deze risicogroepen, verwijzen wij naar de eigen huisarts. Vanaf 1 januari 2015 gaat de overheid de regeling aanpassen. Een aantal mensen komt niet langer in aanmerking voor een gratis en anonieme soa-onderzoekbij de soapoli. Het gaat om personen ouder dan 25 jaar met wisselende seksuele contacten en prostituanten. Slachtoffers van seksueel geweld vallen daarentegen vanaf 2015 wel in de risicogroep die via de GGD getest kan worden op soa en/of hiv. De wijziging is een besluit van de landelijke overheid.
Partnerwaarschuwing soa In Nederland worden er jaarlijks via de soapoli’s van de GGD’en nog altijd veel soa gevonden. Onderzoek heeft uitgewezen dat een goede partnerwaarschuwing het percentage soa doet afnemen. Daarom zijn de laatste jaren een aantal projecten uitgevoerd om een goede partnerwaarschuwing op te zetten. Een belangrijke rol hierin heeft de aanvrager van de soatest. Dit zijn de artsen en verpleegkundigen van de soapoli, maar ook de huisartsen en specialisten die een soa-onderzoek aanvragen voor hun patiënten. Tijdens het consult kan al gewezen worden op het belang van het inlichten van de sekspartners (vaste en losse) wanneer er een soa wordt aangetoond. Als blijkt dat de patiënt het lastig vindt om persoonlijk zijn of haar sekspartners in te lichten, kan verwezen worden naar de GGD. De GGD kan de partnerwaarschuwing overnemen. U kunt als huisarts contact opnemen met de GGD en aangeven om welke soa het gaat en welke sekspartners van uw patiënt door ons benaderd dienen te worden. Belangrijk hierbij is om over de juiste gegevens te beschikken zoals een mobiel telefoonnummer of e-mailadres. Uiteraard is het prettig wanneer de patiënt met een soa zelf de sekspartners inlicht en het belang hiervan onderstreept. Kortom, het bespreken van partnerwaarschuwing met uw patiënt is een niet weg te denken onderdeel van een soa consult.
Weer forse toename van de kinkhoest
is ‘cocooning’ haalbaar om jonge baby’s tegen kinkhoest te beschermen? Kinkhoest komt nog regelmatig voor in Nederland, in 2013 waren er 20 gevallen per 100.000. Door vaccinatie is het aantal sterfgevallen als gevolg van kinkhoest erg laag. Sinds 1996 komt kinkhoest meer voor, ook onder volwassenen. Elke 2 tot 4 jaar is er een extra piek in het aantal kinkhoestmeldingen. Jonge, nog niet (volledig) gevaccineerde baby’s overlijden soms aan kinkhoest. De meeste kinderen in Nederland worden gevaccineerd tegen kinkhoest volgens het Rijksvaccinatieprogramma. Kinkhoest begint vaak met een verkoudheid, gevolgd door hevige hoestbuien, vooral ’s nachts. Met name ongevaccineerde pasgeboren baby’s lopen risico op een ernstig beloop. Ook bij hoogzwangeren is alertheid vereist, aangezien zij hun pasgeborene kunnen besmetten na de bevalling. Wat betekent dit voor de huisarts? De diagnose kinkhoest wordt overwogen bij typerende kinkhoestaanvallen of tijdens epidemieën, bij patiënten met ernstig hoesten of hoestbuien die contact hebben gehad met kinderen of volwassenen met kinkhoest. Aanvullend onderzoek naar kinkhoest wordt aanbevolen bij vermoeden van kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen jonger dan 1 jaar en bij een gezin met een vrouw die > 34 weken zwanger is. •
Bij kinderen jonger dan één jaar heeft PCR en/of kweek de voorkeur ongeacht de ziekteduur.
•
Bij kinderen ouder dan één jaar of volwassenen is de diagnostiek afhankelijk van de ziekteduur: - bij hoesten korter dan drie weken is B. pertussis vaak nog aanwezig in de nasofarynx en heeft PCR de voorkeur. Indien de PCR negatief is, wordt alsnog serologie ingezet; - bij hoesten langer dan drie weken heeft serologie de voorkeur.
Meldingsplichtige ziekte Kinkhoest is een groep B2 meldingsplichtige ziekte. Bij de preventie van en voorlichting over kinkhoest kan de GGD een belangrijke rol spelen.
Nederlandse Prikkistudie naar haalbaarheid ‘cocooning’ rond zuigelingen Eerder onderzoek wijst uit dat de zuigelingen die kinkhoest krijgen, dit vooral oplopen via het gezin. Ook gezondheidszorg medewerkers die met zuigelingen werken, zoals verloskundigen of kraamverzorgenden, kunnen een rol spelen in de overdracht van kinkhoest naar een zuigeling. In navolging van het buitenland, wordt in Nederland nu ook gesproken over het revaccineren tegen kinkhoest van alle volwassenen rondom een zuigeling. Deze manier van het beschermen van zuigelingen wordt ‘cocooning’ genoemd. Of dit voor Nederland ook een goed idee is, is op dit moment onderdeel van discussie onder deskundigen over kinkhoestpreventie. Het bijzondere aan cocooning is dat mensen gevaccineerd worden, om kinkhoest te voorkomen bij een ander (de zuigeling). De eerste resultaten van deze studie zijn na te lezen op de speciale website van Prikki: www.prikkionderzoek.nl/eerste-resultaten. Op basis van hiervan loopt op dit moment een pilot waarbij kinkhoestvaccinatie wordt aangeboden aan alle doelgroepen in één regio in Nederland, om te kijken of er voldoende deelname wordt bereikt om effectief te zijn.
Jeugdartsen verwijzen door naar specialisten Sinds 1 januari 2014 zijn jeugdartsen door alle zorgverzekeraars erkend als verwijzer. Daardoor kunnen jeugdartsen rechtstreeks doorverwijzen naar tweedelijnszorg (specialisten, GGZ, etc.). Dit geldt dus ook voor de meeste jeugdartsen die in dienst zijn van GGD IJsselland. Voorheen konden alleen huisartsen doorverwijzen. Dit betekent dat zowel huisartsen als jeugdartsen kinderen en jongeren kunnen doorverwijzen naar tweedelijnszorg. Afstemming hierover blijft nodig maar er zal minder vaak sprake zijn van ‘dubbel werk’. Jeugdartsen verwijzen door aan de hand van de ‘Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg’ te vinden op www.NCJ.nl) en de Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak (LESA’s) waarin staat op welke wijze samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en jeugdartsen over diagnostiek en verwijzing kunnen worden vormgegeven. Dit najaar ontvangen huisartsen bericht van GGD IJsselland over het doorverwijzen door jeugdartsen. Daarnaast zal de jeugdarts van de GGD in de eigen werkomgeving contact opnemen met de huisartsen om de werkwijze op elkaar af te stemmen. Een aantal jeugdartsen zal nog niet rechtstreeks verwijzen. Zij voldoen (nog) niet aan de voor erkenning als verwijzer noodzakelijke criteria. Zij verwijzen alleen naar de huisarts. Voordelen doorverwijzing door jeugdarts Gezien de centrale positie van de jeugdarts in de keten van de medische zorg voor jeugdigen is dit een goede, kostenbesparende aanpassing, omdat het niet meer nodig is om altijd via de huisarts naar de specialist te verwijzen. Ook in verband met de transitie van de jeugdzorg en de centrale rol die de jeugdarts daarbij heeft in de verbinding tussen de gezondheidszorg en het sociale domein, is dit een goede ontwikkeling. De zorg voor jeugdigen kan hierdoor makkelijker en sneller worden gerealiseerd. Hiermee is een einde gekomen aan de onduidelijkheid die er bij veel ziekenhuizen, medisch specialisten, huisartsen, jeugdartsen en jeugdgezondheidszorgorganisaties was ontstaan in het voorgaande jaar.
Wel klachten, geen beestjes: delusoryparasitosis Ongedierte geeft jeuk en hinder, maar zijn de beestjes er wel echt? Regelmatig bellen mensen de GGD en sturen ze beestjes op. Medewerkers van team Milieu en Gezondheid bekijken de beestjes met een microscoop. Soms blijken het echter pluisjes of stukjes gras te zijn, terwijl mensen ervan overtuigd zijn dat er toch echt beestjes in huis zijn. Dan kan er sprake zijn van delusoryparasitosis. Als u mensen op consult krijgt die vermoeden dat er beestjes in huis zijn, dan kunt u ze verwijzen naar de GGD, team Milieu en Gezondheid. GGD IJsselland determineert de beestjes kosteloos.
GGD Reisvaccinaties Afdeling Reizigerszorg van GGD IJsselland heeft zich aangesloten bij de landelijke website GGD Reisvaccinaties. Vanaf nu kunnen reizigers voor informatie en het maken van een afspraak met de reizigerszorg terecht op:
www.ggdreisvaccinaties.nl
Ebola en de huisarts Wees alert op een ebola infectie bij mensen: • met koorts of een ander ernstig ziektebeeld en • die in de afgelopen 21 dagen voorafgaand aan hun eerste ziektedag in Guinee, Liberia, Sierra Leone of Nigeria zijn geweest. Er is een sterke verdenking als de patiënt: • contact heeft gehad met een persoon met (verdenking) Ebola. Wat te doen? • Vraag bij patiënten met koorts of die ernstig ziek zijn telefonisch naar voorafgaande reisgeschiedenis in afgelopen 3 weken. Bij een recent verblijf in het risicogebied vragen naar direct contact met mogelijke Ebola patiënten of hun lichaamsvloeistoffen, opname in of bezoek aan gezondheidszorgklinieken of bezoek aan begrafenissen. • Realiseer dat malaria nog steeds de meest waarschijnlijke oorzaak is van een patiënt met een koortsend ziektebeeld komend uit de tropen. • Laat bij verdenking op Ebola, patiënten niet naar de praktijk komen en doe geen huisbezoek. • Overleg bij verdenking Ebola - voordat u verder actie onderneemt - eerst met de lokale medisch microbioloog of infectioloog en arts infectieziektebestrijding van GGD IJsselland. Als ambulance vervoer nodig is, meld verdenking Ebola: ambulances hebben een eigen protocol voor vervoer van verdachte patiënten. Voordat patiënt gezien of bezocht wordt: • Overleg met dienstdoende medisch microbioloog of infectioloog van eigen ziekenhuis • Overleg met GGD arts infectieziektebestrijding (Meldingsplichtige ziekte groep A, bij vermoeden melden aan GGD IJsselland, 038 - 428 16 56)
Meer informatie over Ebola Kijk op de website van het RIVM voor de LCI richtlijn (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding). De LCI richtlijn biedt achtergrondinformatie over het klinisch beeld van Ebola en de meldingsplicht (groep A ziekte) bij de GGD IJsselland: 038 - 428 16 56. Het belangrijkste document voor de huisarts op deze website is de zogenaamde Triagestandaard voor huisartsen, ambulancezorg en SEH (in Bijlage 1 van deze richtlijn). Hiernaast is er op de website van het RIVM ook een lijst met veelgestelde vragen over Ebola te vinden.
Publieksinformatie:
Beschermende maatregelen bij onverwacht contact met patiënt met mogelijk Publieksinformatie over Ebola Ebola op de praktijk of de HAP: staat op de website • afstand tot patiënt houden (> 1 meter) www.thuisarts.nl. • patiënt in aparte ruimte zetten • patiënt chirurgisch masker op laten zetten • interventies minimaliseren/vermijden • indien afstand tot patiënt < 1 meter en/of fysiek contact met patiënt onvermijdbaar: draag minimaal een (afsluitende) bril, mond-/neusmasker en handschoenen • maak voor de GGD een contactlijst van alle personen in de praktijk die mogelijk in contact zijn geweest. Laat iedereen direct handen ontsmetten met handalcohol.
Papegaaienziekte (psittacose) Papegaaienziekte is een vorm van longontsteking die bij mensen in Nederland af en toe voorkomt. Niet alleen papegaaien, maar ook parkieten, pluimvee, duiven, eenden, kalkoenen, kanaries en andere vogels kunnen met de bacterie besmet zijn. Ook vogels die geen zichtbare klachten hebben kunnen de bacterie uitscheiden. Inademen van lucht waarin bacteriedeeltjes aanwezig zijn, kan de infectie op mensen overbrengen.
Grote vogelbeurs in Zwolle Hoe zit het met papegaaienziekte?
De grootste vogelbeurs van Europa wordt twee keer per jaar georganiseerd in de IJsselhallen in Zwolle. De beurs wordt door veel mensen uit de regio bezocht. Maar de vogelliefhebbers komen ook van heinde en ver: Duitsland, België, Tsjechië, Italië, Spanje, Denemarken, Noorwegen, Amerika, enz. De vogelmarkt wordt al 30 jaar georganiseerd en heeft een oppervlakte van 10.000 m2. Op 20 september gingen de deuren voor de 60ste keer open. Voorlichting papegaaienziekte In februari en september van dit jaar stond het team infectieziekten van de GGD op de vogelbeurs met voorlichting over papegaaienziekte. Het doel van de voorlichting was om de vogelliefhebbers alert te maken op de ziekteverschijnselen van papegaaienziekte (psittacose). Er waren meer dan 5000 bezoekers op de beurs afgekomen. Uit de gesprekken met vogelliefhebbers, bleek dat de Duitse bezoekers erg goed op de hoogte waren van papegaaienziekte. Terwijl een Nederlandse bezoeker reageerde met: “Ik heb geen papegaaien”. Papegaaienziekte komt echter niet alleen bij papegaaien voor.
De vogelbeurs in de IJsselhallen werd bekend bij het team infectieziekten, nadat de vogelbeurs als een potentiële bron genoemd was bij drie mensen met psittacose. Bij de meeste meldingen van psittacose in onze regio komen eigen vogels, nieuwe (gekochte/gekregen) vogels of vogelwinkels als bron naar voren. Het team infectieziekten meldt pottentiele bronnen bij het NVWA. Het NVWA onderzoekt of de vogels en/of de vogels in winkels besmet zijn. Feiten psittacose Hoe vaak komt de ziekte voor? In Nederland worden jaarlijks tussen 30 tot 40 mensen met de ziekte gemeld. Hoe lang duurt het voor je ziek wordt? Na besmetting duurt het 1 week tot vier weken, voordat ziekteverschijnselen optreden. Wat zijn de ziekteverschijnselen bij mensen? Er ontstaat hoge koorts, met koude rillingen, hoofdpijn en spierpijn in de nek en rug. Sommige mensen hebben last van hoesten, braken, buikpijn en diarree. Kun je papegaaienziekte meerdere keren krijgen? Er ontstaat tijdelijk enige bescherming tegen de ziekte. Mensen kunnen de ziekte meer dan één keer krijgen. Wat betekent dit voor de huisarts Mensen die klachten ontwikkelen, wordt geadviseerd contact op te nemen met hun eigen huisarts voor verdere diagnostiek. De huisarts kan de diagnose stellen op basis van het klinisch beeld in combinatie met serologisch onderzoek.
Huisartsensymposium
Infectie of ramp: de huisarts maakt het verschil!
Contact Bezoekadressen Zeven Alleetjes 1 8011 CV Zwolle Schurenstraat 8a 7413 RA Deventer Postadres Postbus 1453 8001 BL Zwolle Telefoon: 038 - 428 14 28 E-mail adres:
[email protected] Website: www.ggdijsselland.nl
Colofon Team Infectieziektenbestrijding GGD IJsselland September 2014
Vragen / reacties? Heeft u vragen of reacties n.a.v. deze nieuwsbrief, neem dan contact op met de afdeling Infectieziektebestrijding van GGD IJsselland via
[email protected] of 038 - 428 16 56.
Datum: woensdag 29 oktober 2014 Tijd: 17.00 - 22.00 uur incl. buffet en borrel Plaats: Café restaurant Urbana, Wipstrikkerallee 213 in Zwolle Genodigden: huisartsen in de regio IJsselland Welke rol heeft een huisarts bij een infectieziekteramp? In deze vraag gaan we ons verdiepen tijdens dit symposium. GGD IJsselland en Medrie hebben de handen ineen geslagen om het Huisartsen Rampen Opvang Plan (HAROP) en een infectieziekteramp te verbinden. GGD IJsselland en Medrie nodigen u van harte uit hieraan deel te nemen. Programma 17.00 - 17.30 Inschrijving en koffie 17.30 - 17.40 Welkom en programma 17.40 - 18.00 Casuïstiek en rol huisarts bij een infectieziekte uitbraak 18.00 - 18.15 Rol van de GGD bij een infectieziekte uitbraak 18.15 - 18.30 Rol van de GHOR bij een infectieziekte uitbraak 18.30 - 19.30 Buffet 19.30 - 20.45 Simulatie m.b.v. actueel scenario 20.45 - 21.15 Nabespreking en leermomenten 21.15 - 21.30 Afsluiting 21.30 - 22.00 Borrel Meer informatie Er zijn geen kosten aan deelname verbonden. Accreditatie: 3 punten. Het aantal inschrijvingen voor dit symposium is beperkt tot 100. Informatie over het symposium is te vinden op www.medrie.nl/zorgprofessional. Aanmelden U kunt zich tot uiterlijk 20 oktober 2014 aanmelden per e-mail bij Bernadette van Voorst van Medrie:
[email protected].
Stoptober Op 1 oktober barst Stoptober los. In heel Nederland zullen rokers én nietrokers elkaar helpen om gedurende 28 dagen te stoppen met roken. Credo is ‘Nederland gooit de peuk d’r in!’ Via nationale en sociale media zullen bekende en onbekende Nederlanders rokers massaal aanmoedigen om mee te doen met Stoptober. Rokers die willen meedoen met Stoptober kunnen zich aanmelden via de website Stoptober.nl en kunnen de gratis Stoptober-app downloaden. Initiatiefnemers van Stoptober Nederland zijn het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Trimbos, KWF Kankerbestrijding, Alliantie Nederland Rookvrij, Hartstichting, GGD GHOR Nederland en Longfonds.
