Toxické a polékové postižení CNS a PNS. Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání alkoholu a drog. doc.MUDr.Martin Vališ,PhD. Neurologická klinika FN a LF UK Hradec Králové
Toxické postižení CNS a PNS • neurotoxické látky mohou způsobit postižení CNS i PNS • v případě akutní expozice mají neurologické symptomy monofázický průběh (do několika týdnů) • chronická expozice obtížně identifikovatelná a často asociována s jiným postižením (alkohol)
Toxické postižení CNS a PNS OSUD PRŮMYSLOVÝCH ŠKODLIVIN V ORGANIZMU • ORGANIZMUS X ŠKODLIVINA = KOMPLEXNÍ PROCES • VSTUP LÁTEK DO ORGANIZMU: Dýchací ústrojí - plyny, páry a dobře rozpustné aerosoly, (velikost částic!, retence) Kůže, spojivka, sliznice - lipofilní a ve vodě rozpustné látky (potřísnění i bez poranění) Zažívací systém - buď přímo nebo přes dých. systém (nosohltan) •
Toxické postižení NS- kovy Olovo • vyskytuje se ve formě anorganických i organických sloučenin • hlavní cestou expozice anorganických sloučenin je dýchací a trávicí trakt • po vstřebání se váže na erytrocyty a usazuje v kostech a zubech
Toxické postižení NS- kovy Olovo-encefalopatie • expozice jakékoliv formy u dětí vede k akutní toxické encefalopatii (nátěry bytů a postýlek) • dramatický obraz s fatálním průběhem ( porucha vědomí, rezistentní epileptické záchvaty, sy nitrolební hypertenze) • nízká plumbémie u dětí vede k opožděnému vývoji, kognitivní dysfunkci
Toxické postižení NS- kovy Olovo • u dospělých vede k akutní toxické encefalopatii až při extrémních hladinách • častější toxická polyneuropatie s primární segmentální demyelinizací a sekundární Wallerovou degerací axonů • motorické postižení více než senzitivní • predilekční postižení extenzorů na HKK a peroneální skupiny na DKK
Toxické postižení NS- kovy Olovo-diagnostika • diagnoza na základě zvýšené hladiny v krvi • anémie , zvýšené vylučování koproporfyrinů a deltaaminolevulové kyseliny v moči • standardem celkové zátěže je měření exkrece olova v moči po podání chelátotvorné látky
Toxické postižení NS- kovy Olovo-léčba • eliminace expozice
• podávání chelátotvorných látek
• úprava deficitu bývá pouze částečná
Toxické postižení NS- kovy Mangan • hlavním zdrojem profesionální expozice je těžba a zpracování manganové rudy, svařování, výroba suchých baterií, pesticidů, antidetonační přísady do benzínu • hlavní cestou expozice je dýchací a trávicí trakt, snadno prochází HEB • v mozku se ukládá především v BG (MRI)
Toxické postižení NS- kovy Mangan • v počátečních fázích intoxikace dominuje psychiatrická symptomatika- emoční labilita, iritabilita, agresivita a halucinace • u chronické expozice se rozvíjí parkinsonský syndrom(rigidita a hypokineze) + dystonie • úbytek neuronů , proliferace glie, nejvíce v pallidu
Toxické postižení NS- kovy Arsen • nejčastějším zdrojem perorální požití (insekticidy,herbicidy a rodenticidy) • vylučuje se velmi pomalu a ukládá se v kostech, nehtech a vlasech (roky) • interferuje s oxidativním metabolismem a působí sekundární deficit thiaminu
Toxické postižení NS- kovy Arsen • akutní intoxikace vede k akutní hemoragické encefalopatii (bolest hlavy, somnolence, amence) + gastrointestinální příznaky (zvracení a průjem) • vysoká mortalita (50-75%) • následně rozvoj bolestivé polyneuropatie
Toxické postižení NS- kovy Arsen- diagnostika a léčba • + vylučování močí či obsah v kožních adnex
• podávání chelátotvorných látek (penicilamin a dimerkaprol)
• podávání thiaminu
Toxické postižení NS- kovy Hliník • dialyzační encefalopatie (demence)- poruchy kognice, chování , nálady, řeči, myoklonie a epilepsie • intoxikace mozku – zdrojem v.s. vyšší endemický obsah ve vodě • vliv na AD neprokázán
Toxické postižení NS- kovy Rtut´ • vyskytuje se v elementární formě, organické i anorganické sloučeniny • inhalační expozice páry (horníci, výroba Cl, personál zubních ordinací, těžba zlata amalgámovou metodou) • perorální expozice (metylrtut´) – ryby, obilí
Toxické postižení NS- kovy Rtut´ • chronická otrava inhalační expozicí se nazývá mikromerkurialismus • projevuje se poruchy chování (eretismus) –nervozita, podrážděnost, insomnie, třes rukou, ztráta sebekontroly a výkyvy nálad • perorální otrava (metylrtut´) „ minamata disease „ v Japonsku (50léta ) chemická továrna způsobila hromadnou otravu
Toxické postižení NS- kovy Rtut´ • perorální otrava (metylrtut´) výrazně závisí na věku poškozeného • u dospělých selektivní poškození granulárních buněk zrakové kůry , mozečku a senzitivních vláken periferních nervů • senzitivní polyneuropatie, koncetrické zůžení zorného pole, ataxie a porucha sluchu, mentální deteriorace
Toxické postižení NS- kovy Rtut´ • období vývoje CNS vysoce citlivé na Hg • mozková obrna, poruchy sluchu a zraku, mentální deteriorace, epilepsie • u těhotných omezení konzumace rizikových ryb (žralok, mečoun, makrela a platýs) – FDA doporučení
Toxické postižení NS- kovy Rtut´- diagnostika a léčba • stanovení hladiny Hg v séru či vlasech, vylučování močí
• podávání chelátotvorných látek
• eliminace expozice
Toxické postižení NS- kovy Bismut • přípravky pro léčbu zácpy
• encefalopatii: bolest hlavy, tremor a ataxie, myoklonus, dysartrie, léze prvního motoneuronu
• CT hyperdenzní zóny v BG
Toxické postižení NS Kysličník uhelnatý • bezbarvý plyn bez zápachu • po inhalační expozici tvoří s Hb karboxyhemoglobin , který redukuje kyslíkovou kapacitu krve -anoxémie • zdroje CO- výfukové plyny a cigaretový kouř, kamna , karmy a ohniště
Toxické postižení NS Kysličník uhelnatý • vazebná afinita Hb k CO je 225x vyšší než ke kyslíku • podíl karboxyhemoglobinu kolem 75% je smrtelný • první klinické projevy 10-20% - cefalea, dilatace kožních arterií
Toxické postižení NS Kysličník uhelnatý • anoxické změny v mozku vznikají predilekčně v kortexu, hipokampu, striatu a mozečku • během intoxikace se manifestují různé kortikální syndromy (afázie, agnózie, apraxie, korová slepota, epilepsie) • dojde-li k návratu vědomí do tří dnů následuje většinou úplná regrese
Toxické postižení NS Kysličník uhelnatý • po těžších intoxikacích zůstává trvalý neurologický deficit (parkinsonský syndrom, slepota, hluchota, myoklonus, chorea, polyneuropatie, demence) • po latentní periodě rozvoj pozdní encefalopatie • ?vlivu dlouhodobé expozice nízkých koncentrací CO (hasiči)
Toxické postižení NS Kysličník uhelnatý- léčba • eliminace expozice • aplikace O2 – nejlépe hyperbarická komora • přechodná hypotermie
Toxické postižení NS Organofosfáty • organofosfáty –sarin,parathion, malathion , TOCP • inhibice acetylchorinesterázy • akutní intoxikace odpovídá cholinergní krizi (slinění, slzení, pocení, mioza, bradykardie a laryngospazmus)
Toxické postižení NS Organofosfáty • příčinou smrti bývá asfyxie z respiračního selhání • diagnóza stanovením hladiny chorinesterázy v krvi • léčba atropinem, ventilace a reaktivátory ( trimedoxim, pralidoxim)
Toxické postižení NS Organická rozpouštědla • vyskytují se ve formě směsí a silně lipofilní • nespecifické útlumové až narkotické účinky • chronická expozice vede k distální axonální polyneuropatii
Toxické postižení NS Organická rozpouštědla • chronická expozice čichačů ( toulen) vede k „solvent syndromu“ • solvent sy= organický afektivní syndrom ( apatie , únavnost, sklíčenost) • u pokročilých stupńů obraz multifokální toxické leukoencefalopatie
Toxické postižení NS Sirouhlík • akutní toxická encefalopatie (nespavost, děsivé sny a zuřivost) • Quarelliho sydrom (parkinsonský syndrom) + toxická polyneuropatie • patofyziologickým mechanismem je chelatace některých kovů (Zn, Cu)
Toxické postižení NS Metylalkohol • příměs do etylalkoholu, nemrznoucí směsi a rozpouštědla
• metabolizován na formaldehyd a kyselinu mravenčí
• patofyziologickým mechanismem je těžká metabolická acidoza
Toxické postižení NS Metylalkohol • nauzea, vomitus, vertigo a bolesti břicha, delirantní stav
• ireverzibilní optická atrofie
• terapie: hemodialýza a podání etylalkoholu, bikarbonát a kyselina listová
Toxické postižení NS MPTP • 1-metyl-4 phenyl-1,2,3,6 tetrahydropyridin se selektivní vulnerabilitou CNS- destrukce dopaminergních neuronů • narkomani ( nový syntetický heroin) • těžký parkinsonský syndrom
Toxické postižení NS živočišné neurotoxiny • hadi, škorpióni a pavouci • většina působí přes cholinergní systém • v úvodu časté excitační neurologické příznaky (fascikulace, konvulze, tremor, psychická alterace)
Toxické postižení NS rostlinné neurotoxiny • lathyrismus- konzumace hrachoru- parestézie až kvadruparéza • mochomůrky (Amanites) silný anticholinergní efekt • v úvodu neklid, crampi, mydriáza a ataxie, hepatotoxické
Polékové postižení NS • akutní intoxikace • chronický abúzus – abstinenční syndrom při odnětí • chronický abúzus může vést k nepřímému postižení v důsledku jiných komplikací
Polékové postižení NS Neuroleptika 1. generace typická neuroleptika nižší antipsychotický účinek, mnoho nežádoucích účinků (extrapyramidový syndrom) 2. generace atypická neuroleptika vyšší antipsychotický účinek, méně nežádoucích účinků
Toxické postižení NS Neuroleptika Predikovatelné nežádoucí účinky • útlum CNS: ospalost • extrapyramidové poruchy: časné: parkinsonismus ( také po metoklopramid, thietylperazin , protazin) akutní dystonie (spasmy svalstva šíje, očí)– léčba anticholinergika či amantadin akatizie (přešlapování, nevydržet sedět) -reverzibilní, mizí po snížení dávky pozdní: tardivní dyskineze (mimovolní pohyby) ireverzibilní - po dlouhodobém podávání starším jedincům
Toxické postižení NS Neuroleptika Predikovatelné nežádoucí účinky • tardivní dyskineze (mimovolní pohyby) • klasická tardivní oro-lingvo-faciální dyskineze s periorálními stereotypními repetitivními mimovolními pohyby až choreatický či dystonický ráz- závažné případy se léčí tetrabenazinem • tardivní dystonie – často generalizuje a s efektem anticholinergika
Toxické postižení NS Neuroleptika Nepredikovatelné nežádoucí účinky
• neuroleptický maligní syndrom (10% mortalita) • horečka a svalová rigidita, akineze, autonomní dysfunkce, elevace CK a myoglobinu • bromokriptin , dantrolen a forzírovaná diuréza
Toxické postižení NS Antidepresíva • tricyklická antidepresíva způsobují neklid, nespavost, ataxii a mají anticholinergní efekt • MAO inhibitory: neklid, úzkost, mánie, křeče, poruchy zraku a parestézie • SSRI: neklid, nespavost, třes, parestézie, poruchy paměti incl. úzkost
Toxické postižení NS Antiepileptika • obecně způsobují ospalost, nauzeu, vomitus, bolesti hlavy a ataxii, vertigo a poruchy paměti • CBZ: diplopie, parestézie , iritabilita a deprese • lamotrigin: nespavost, bolest hlavy, psychické obtíže • gabapentin: sedace, únava, závratě,
Toxické postižení NS Různé léčiva • cytostatika: nejčastěji způsobují postižení PNS – neuropatie a jindy zmatenost, somnolenci až stupor, ataxie, dysartrie • kortikoidy: psychické komplikace, myopatie • některá anestetika: maligní hypertermie, myelopatie • tuberkulostatika: zmatenost, dysartrie, křeče, myopatie , poškození očního nervu
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání alkoholu • nejčastěji užívaná psychoaktivní látka
• až 10% úmrtí má nějaký vztah k alkoholu
• 10-25% dospělé populace v ČR má problémy s alkoholem
Schéma patobiochemických účinků etanolu
Stupně závislosti na alkoholu
Abstinenti nepijí alkohol vůbec (nebo jen výjimečně a to v zanedbatelném množství). Příležitostní konzumenti pijí s mírou. Jen občas tuto míru překročí. Nadměrní konzumenti pijí neustále nad míru. Často se dostávají do stavu opilosti, což sebou nese příslušné ekonomické i zdravotní následky. Alkoholici jsou osoby trpící chorobou (etylismem), kterou je možno diagnostikovat a léčit. Jedná se o těžkou závislost na alkoholu, které se dotyčný nemůže dobrovolně vzdát. Jako u ostatních drog se při přerušení užívání dostavují abstinenční příznaky.
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání alkoholu 1. deficientní syndromy (malnutrice)- WernickehoKorsakovův syndrom, pelagra 2.přímý toxický vliv – akutní intoxikace, fetální alkoholový syndrom 3. abstinenční syndrom- delirium tremens
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání alkoholu 4. porucha osmolality a intové rovnováhy- centrální pontinní myelinolýza 5. syndromy se sporným či nejasným vztahem k alkoholismu : - alkoholová mozečková degenerace - amblyopie - nemoc Marchiafavaova-Bignamiho - alkoholová polyneuropatie - mozková atrofie - demence - epilepsie
Wernickeho-Korsakovův syndrom •
deficientní syndromy (malnutrice)- WernickehoKorsakovův syndrom (WKS)
•
příčinou je deficit thiaminu
•
značně poddiagnostikovaná jednotka
Wernickeho-Korsakovův syndrom • diagnóza na základě klinického obrazu • MRI intenzitní změny v T2, FLAIR a DWI zobrazení periakveduktálně, mediální thalamus, corpora mammilaria • laboratorní markery: elevace JT zejména GMT, zvýšení karbohydrát deficientního transferrinu (CDT), zvýšení objemu ery (MCV) a trombocytopenie
Wernickeho-Korsakovův syndrom •
Wernickeho encefalopatie: akutní či subakutní rozvoj zmatenosti ,oftalmoplegie a ataxie
•
Korsakovův syndrom: čistá antero+retrográdní amnézie s výpadkem recentních informací, které nemocný nahrazuje konfabulací
•
léčba parenterálním thiaminem 50-100mg pro die + glukoza
Akutní alkoholová intoxikace • je vyvolána depresí funkce mozku (retikulární formace a následně kortex) • etanol způsobuje vzestup osmolality • alkoholová okna = epizody během intoxikace s úplnou či částečnou poruchou paměti (nacházíme i u konzumentů)
Hladina alkoholu v krvi, změny pocitů a chování Hladina alkoholu
Pocity
Chování
0,4 ‰
pocit uvolnění
vyšší riziko úrazů
0,6 ‰
změny nálady
zhoršený úsudek, zhoršená schopnost rozhodování
0,8 ‰
pocity tepla euforie
oslabení zábran, zhoršené sebeovládání, zhoršený postřeh, roste riziko úrazů
1,2 ‰
vzrušení a emotivnost
povídavost, roste riziko ukvapeného, impulzívního jednání
1,5 ‰
zpomalenost a otupělost
setřelá řeč, někdy sklon k násilnému chování
2,0 ‰
výrazná opilost
obtížná řeč, dvojité vidění, poruchy paměti, případně spánek
3,0 ‰
možnost bezvědomí
nereaguje na zevní podněty, ohrožen vdechnutím zvratků
4,0 ‰ a více
hluboké bezvědomí
riziko zástavy dechového centra v mozku a zadušení, smrtelné ohrožení.
Akutní alkoholová intoxikace
Akutní alkoholová intoxikace • lehčí stupně neléčíme • léčba nemocných v soporu či komatu • hydratace, korekce vnitřního prostředí, glukoza, thiamin i.v. a event. hemodialýza
Fetální alkoholový syndrom
• přímý teratogenní efekt alkoholu • postihuje fetus matek • cave –úplná abstinence během těhotenství
Fetální alkoholový syndrom • fetální alkoholový syndrom (abnormality v oblasti hlavy, narušený růst, postižení CNS), tvoří pouze čtvrtinu poruch plodu vyvolaných alkoholem
• méně nápadná, mnohotvárná poškození projevující se např. menší velkostí hlavy, změnami CNS, neurologickými příznaky, poruchami chování a vnímání
Alkohol a těhotenství
Hlavním sledovaným účinkem je fetální alkoholový syndrom (FAS), hlavní příčina vrozené mentální retardace.
Fetální alkoholový syndrom
• přímý teratogenní efekt alkoholu • postihuje fetus matek • cave– úplná abstinence během těhotenství
Abstinenční syndromy
• vznikají po přerušení chronického příjmu alkoholu (ne tzv. kocovina) • alkoholový třes – obvykle první a asi 6-8h od přerušení a maximum za 24-36h • tremor je hrubý, posturální, o frekvenci asi 6-11Hz a postihuje zejména ruce,mizí ve spánku (akcentovaný fyziologický tremor)
Abstinenční syndromy
• alkoholová halucinóza –iluze a halucinace, nejčastěji sluchové, fragmentární a trvají minuty • epileptické záchvaty- typicky generalizované tonickoklonické v sérii 2-6 záchvatů (status je vzácný) • delirium tremens- asi 5% etyliků, většinou začíná a končí náhle, trvá několik hodin až dnů, typicky hyperaktivní delirium-agitovanost, PM neklid, agresivita, halucinace
Centrální pontinní myelinolýza • demyelinizační ložiska převážně v pontu( ale mimo) u nemocných s hyponatrémií • diagnóza dle MRI a nejasná etiopatogeneze (hypernatrémie, vzestup absolutní koncetrace Na, hypoxie a hepatopatie) • cave ! opatrná korekce korekce (ne o více než 10mEq/l za 24h)
Alkoholová mozečková degenerace • nejčastější získaná mozečková degenerace u mužů s alkoholismem • nutriční příčina je pravděpodobná,ale není prokázaná • CT a MRI verifikovaná atrofie v oblasti vermis cerebelli • paleocerebelární syndroma méně neocerebelární
Tabáková-alkoholová amblyopie • nutriční amblyopie • malnutrice s deficitem thiaminu, riboflavinu,B12 a folátu • postupný rozvoj poruchy vizu se snížením zrakové ostrosti , skotomy a nablednutí papil
Nemoc MarchiafavaovaBignamiho • vzácný syndrom u italských konzumentů červéno vína • selektivní demyelinizace corpus callosum a i dalších částí bílé hmoty • rozvoj prefrontálního syndromu, kognitivní poruchy až demence, epilepsie a parézy
Alkoholová polyneuropatie
• nejčastější alkoholická chronická neurologická komplikace (75% alkoholiků ) • smíšená senzimotorická axonální polyneropatie •dg. klinicky a EMG
Alkoholová mozková atrofie a demence • u jedinců s chronickým abúzem alkoholu • nejasná etiopatogeneze • demence s progredujícím kognitivním deficitem a poruchy chování
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání drog- opiody •
aplikace morfinu či heroinu vede ke krátkodobému stavu imitující orgasmus „hit“ , následuje euforie, ospalost a sucho v puse , nauzea, halucinace
•
akutní předávkování – koma + útlum dechového centra ( antagonista – naloxon)
•
chronický abúzus: myelopatie, polyneuropatie
•
těžké abstinenční příznaky
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání drog- sedativa •
benzodiazepiny (2% populace užívá pravidelně)
•
akutní předávkování – koma + útlum dechového centra ( antagonista – flumazenil)
•
těžké abstinenční příznaky- iritabilita, fono a fotofobie,pocení , tremor, tachykardie, cefalea a insomnie
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání drogpsychostimulancia •
sympatomimetický efekt
•
nejčastější je kokain ( inhalovaný „crack“), extáze, amfetamin (perník , Ice )
•
zlepšení nálady, pozornosti, odstranění únavy a chuti k jídlu
•
těžká psychická závislost
Akutní a chronické neurologické syndromy při užívání droghalucinogeny •
alterace percepce- halucinace, nálady, myšlení , depersonalizace
•
nejčastější je LSD, kanabinoidy, lysohlávky atd.
•
akutní intoxikace – nauzea, poruchy vizu, mydriáza, vertigo, tachykardie, HN, epilepsie a koma
•
chronické - epizodické halucinace a poruchy kognitivních funkcí
Závěr
