TOEKOMSTBEELDEN VAN HET VERZEKERD ZORGPAKKET 2018

TOEKOMSTBEELDEN VAN HET VERZEKERD ZORGPAKKET 2018 Het perspectief van burgers, verzekeraars en toekomstdenkers

STG/Health Management Forum Dr. ir. Suzanne van den Bosch

Eindrapport

Over STG/HMF STG/Health Management Forum (STG/HMF) vormt een open en onafhankelijk toekomstforum voor de gezondheidszorg. Binnen dit forum wordt de toekomst begrepen, waardoor beslissers en innovatoren in de zorg samen toekomstgericht kunnen handelen in het belang van de samenleving. STG/HMF biedt vier typen activiteiten aan: toekomst verkennen: toekomstscenario’s en trendmonitoring; leren toekomst begrijpen en beleven; verbinden van beslissers en innovatoren in netwerken; activeren op jaarthema’s waarbij STG zich positioneert als katalysator van toekomstgerichte beweging(en) in de zorg. Deze vier typen activiteiten vormen een continue proces waarbij deelnemers de focus houden op mogelijke toekomstbeelden en implicaties. STG/HMF wordt geroemd om haar inhoudelijke en creatieve agendavoering. Zij snijdt onderwerpen aan, die als controversieel kunnen worden aangeduid. Hierdoor wordt de zorgsector uitgenodigd om lange en korte termijn antwoorden op dringende vragen te formuleren. Hiermee kunnen deelnemers de eigen organisatie sturing geven en verschil maken in de sector en samenleving. De deelnemers aan het STG/HMF toekomstforum zijn werkzaam op verantwoordelijke posities bij o.a. zorginstellingen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, overheid en andere organisaties actief binnen de zorgsector. In de bijlage wordt een overzicht gegeven van de publicaties en rapporten 2006 - 2013.

Auteur: Dr. ir. Suzanne van den Bosch Datum: 26 juni 2013

STG/Health Management Forum www.stg.nl [email protected]

Toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket 2018

Inhoudsopgave

Samenvatting: Toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket 2018 .................. 2 1

Inleiding ................................................................................................................ 3 1.1 Achtergrond ................................................................................................ 3 1.2 Centrale vraagstelling ................................................................................. 3 1.3 Doelstelling ................................................................................................. 3 1.4 Aanpak & vervolg ....................................................................................... 4

2

Alternatieve toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket in 2018 ............. 5 2.1 Mag je geboren worden?: toekomstbeeld op het begin van het leven ......... 6 2.2 Mag ik mijn eigen weg volgen?: Toekomstbeeld op volwassen levensfase . 8 2.3 Hoe mag ik sterven?: Toekomstbeeld op het eind van het leven ...............10

3

Synthese: hoofdlijnen uit de bijeenkomsten ....................................................12 3.1 De veranderende betekenis van het begrip solidariteit ...............................12 3.2 Verzekeren van onvoorspelbare zorgkosten ..............................................12 3.3 Wat is een ziekte en wat niet? ...................................................................13 3.4 Recht op goed gesprek in de spreekkamer ................................................13 3.5 Verhogen van kostenbewustzijn ................................................................14 3.6 Eigen regie (kunnen) nemen......................................................................14 3.7 Eigen regie door ICT..................................................................................15 3.8 Maatschappelijke verschillen en persoonlijke winst....................................15

4

Bijlagen ................................................................................................................16 Bijlage 1: Literatuur ...............................................................................................16 Bijlage 2: Studelta Masterclass over de toekomstbeelden, 26 april 2013 ..............17 Bijlage 3: Verslag klankborddiner STG/Health Management Forum, Kasteel Woerden 13 mei 2013 ...........................................................................................18 Bijlage 4: Overzicht STG/HMF publicaties 2006 – 2013 ........................................26

1


Samenvatting: Toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket 2018 STG/HMF neemt waar dat er ruimte ontstaat bij partijen in de zorg en in de samenleving om het gesprek aan te gaan over wat er wel en niet in het verzekerd zorgpakket thuishoort. Daarom organiseerde STG/HMF voor het College van zorgverzekeringen (CVZ) een reeks bijeenkomsten over de toekomst van het verzekerd zorgpakket. In drie creatieve workshops met verzekeraars, burgers en toekomstdenkers van binnen en buiten de zorg zijn de volgende toekomstbeelden over 2018 gebouwd: 1. Toekomstbeeld op het begin van het leven: Mag je geboren worden? Vragen die in dit toekomstbeeld aan de orde komen zijn: Hoe ver moet je gaan met het in leven houden van een kind dat extreem vroeg geboren is of een ernstig aangeboren afwijking heeft? Is er een andere grens dan het in leven kunnen houden? Mag de verwachtte toekomstige behoefte aan zorg een rol spelen bij de beantwoording van die vraag? En onder welke voorwaarden moet IVF in de toekomst worden vergoed? En hoe denken we in 2018 over kraamzorg? 2. Toekomstbeeld op volwassen levensfase: Mag ik mijn eigen weg volgen? Hoe geef je mensen de regie over hun eigen gezondheidszorg? Hoe worden de gevolgen van een ongezonde leefstijl in de toekomst vergoed? Is leefstijl een vrije keus? Moet je als deel van de lokale gemeenschap een steentje bijdragen aan de zorg voor een zieke buur? Of kunnen we solidariteit in de toekomst ook op een andere manier vormgeven? 3. Toekomstbeeld op het eind van het leven: Hoe mag ik sterven? Hoe ver moet je gaan met het in leven houden van iemand die aan het eind van zijn leven staat? In hoeverre speelt het behouden van kwaliteit van leven een rol bij de beantwoording van die vraag? Is het in de toekomst nog vanzelfsprekend dat elke behandeling aan het einde van het leven gefinancierd wordt? En hoe (wanneer, waar) mag je in de toekomst gaan sterven? Het uitgangspunt van deze toekomstbeelden is dat er in het verzekerd zorgpakket in 2018 scherpe keuzes gemaakt moeten worden. De toekomstbeelden vormen zo een 'gedachte-experiment' over wat de consequenties kunnen zijn van bepaalde keuzes voor een kleiner of ander zorgpakket. Door alvast een stap in de toekomst te zetten en te kijken wat er dan wel of niet mogelijk is, kunnen deze beelden bijdragen aan een maatschappelijke dialoog over de toekomst van het verzekerd zorgpakket. De toekomstbeelden zijn getoetst en besproken met de ‘generatie Y' in een Studelta Masterclass en met zorgbestuurders tijdens een STG/HMF klankborddiner (zie bijlagen). Dit rapport bevat ook een synthese van de hoofdlijnen uit de reeks van vijf bijeenkomsten over de toekomst van het verzekerd zorgpakket 2018. Deze hoofdlijnen en achterliggende toekomstbeelden kunnen gebruikt worden in verdere gesprekken met het zorgveld, politici en anderen.

2


1

Inleiding

1.1 Achtergrond Op het Toekomstforum 2012 van STG/Health Management Forum is in een deelsessie met het College van zorgverzekeringen (CVZ) en andere deelnemers het idee ontstaan dat in de nabije toekomst alleen nog ‘zuivere zorg’ verzekerd moet zijn. In tijden van schaarste is dat geen rare gedachte. Maar waar zit de grens? En wie bepaalt wat zuivere zorg is? Dat zijn lastige vragen. Wat is nog zorg, en wat niet? Zijn bijvoorbeeld taxikosten voor ziekenvervoer nu wel of niet zorg? De in de zomer van 2012 losgebarsten discussie over de medicijnen voor Pompe en Fabry ging over leven met ziekte en zorg. Hoeveel is het de samenleving waard dat een individu voldoende energie kan hebben om mee te doen in de samenleving? En is preventie zuivere zorg? Wat is de eigen verantwoordelijkheid van mensen? En als iets eigen verantwoordelijkheid is, kan iedereen die verantwoordelijkheid dan wel aan? Welke individuele en collectieve behoeften gaan over ziekte en zorg, en welke over gezond leven? Moet dat allemaal wel in het verzekerde zorgpakket? De definitie van zorg is open uitgerekt, met alle gevolgen: een uitdijend systeem waarin steeds nieuwe behandelingen en voorzieningen worden toegevoegd, een recht worden en voor iedereen beschikbaar moeten zijn. De zorgsector lijkt gevangen in beheersing van dit uitdijende stelsel. Maar is dat wel wat de samenleving van ons verlangt, wat nodig is in dit tijdperk? Prof. Jan Rotmans kenmerkt deze tijd als een verandering van tijdperken, een periode met vele crises naast elkaar en door elkaar (Rotmans, 2012). De betaalbaarheid van het zorgpakket in de toekomst staat inderdaad niet alleen, er is meer aan de hand. Oude systemen functioneren niet meer en het is nog niet duidelijk wat wel gaat werken. STG neemt waar dat er ruimte ontstaat bij partijen in de zorg, en in de Nederlandse samenleving om met elkaar het gesprek aan te gaan over wat er wel en niet in het verzekerd zorgpakket thuishoort. Een gesprek dat twee jaar geleden nog taboe was. CVZ stapt hierin naar voren als probleemeigenaar en heeft STG gevraagd om een bijzondere toekomstactiviteit te organiseren, die ervoor zorgt dat we anders kunnen kijken naar het verzekerde zorgpakket, verzekeren en sparen, gedrag en gezondheid en mens en maatschappij. 1.2 Centrale vraagstelling Hoe ziet het zorgpakket er over 5 jaar uit als we de werkelijkheid van de uit de hand lopende situatie als feit accepteren en daar vandaan nieuwe mogelijkheden gaan bespreken en construeren? Welke verrassende toekomstbeelden levert dat op? 1.3 Doelstelling Deze eindrapportage bevat drie toekomstbeelden over een ander zorgpakket, die zijn vormgegeven door groep(en) mensen uit de brede samenleving. Deze beelden worden door CVZ en STG benut voor discussie met partijen in de zorg. 3


1.4 Aanpak & vervolg STG/HMF organiseerde in de periode maart tot mei 2013 een reeks bijeenkomsten over de toekomst van het verzekerd zorgpakket. Er is hierbij gestreefd naar een mix van deelnemers uit verschillende lagen van de bevolking1, verschillende generaties en verschillende beroepsgroepen binnen en buiten de gezondheidszorg. Werving van deelnemers vond plaats via de eigen relatienetwerken van STG/HMF en via een oproep op Twitter accounts en Linked in. Om tot relevante en vernieuwende toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket 2018 te komen, organiseerde STG/HMF drie creatieve workshops met verzekeraars, burgers en toekomstdenkers van binnen en buiten de zorg: 1. Workshop met verzekeraars: 'Patronen doorbreken ' Wat kan de zorgsector leren van andere verzekeringen? Deelnemers aan deze workshop waren een reisverzekeraar, levensverzekeraar, twee zorgverzekeraars, VWS, het Verbond van verzekeraars, een voormalig RVZ raadslid en CVZ. 2. Workshop met burgers: ‘Samen het zorgpakket omdenken’ Welke ideeën hebben burgers om het zorgpakket op een creatieve manier anders vorm te geven? Deelnemers aan deze tweede workshop waren 10 gemotiveerde en actieve burgers met een diverse achtergrond en opleiding2. 3. Workshop met toekomstdenkers: 'Toekomstbeelden bouwen' In de derde workshop zijn de ideeën uit de eerdere workshops voorgelegd aan een groep toekomstdenkers met ervaring binnen en buiten de zorg. Zij bouwden met de meest verrassende ideeën een drietal toekomstbeelden voor het zorgpakket in 2018. Vervolgens zijn de drie toekomstbeelden verder uitgewerkt door STG en inhoudelijk getoetst en aangescherpt door een diverse groep meelezers3. Ook zijn de toekomstbeelden getoetst in een Studelta Masterclass met jong talent van de ‘generatie Y' (zie bijlage 2). De uiteindelijke toekomstbeelden, zie hoofdstuk 2, zijn besproken tijdens het STG/HMF klankborddiner voor zorgbestuurders op 13 mei jl. (zie bijlage 3 voor de verslaglegging van de drie tafelgesprekken). De synthese van deze eindrapportage bevat de hoofdlijnen uit deze reeks van vijf bijeenkomsten over de toekomst van het verzekerd zorgpakket 2018. Deze hoofdlijnen en achterliggende toekomstbeelden kunnen gebruikt worden in verdere gesprekken met het zorgveld, politici en anderen (waaronder ook burgers en patiënten). Ook kunnen de resultaten door CVZ en STG via brede kanalen gepubliceerd worden.

1

Niet alle lagen van de bevolking zijn in de sessies vertegenwoordigd; met name mensen met een lage sociaal economische status (SES) bleken moeilijk te werven. 2 De burgergroep was middel tot hoog opgeleid, autochtoon, overwegend gezond en tussen de 20 en 65 jaar. Laagopgeleiden, allochtonen, ouderen en mensen met een ernstige ziekte waren niet vertegenwoordigd. 3 De groep meelezers bestond uit: Reinoud Doeschot, Annemiek Goris, Gonny ten Haaft, John Hoenen, Wieke Paulusma en Ina Bolt.

4


2

Alternatieve toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket in 2018

Het uitgangspunt van de alternatieve toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket in 2018 is dat er scherpe keuzes gemaakt moeten worden. De toekomstbeelden vormen zo een 'gedachte-experiment' over wat de consequenties kunnen zijn van bepaalde keuzes voor een kleiner of ander zorgpakket waarin niet alles kan. Dit raakt ook aan de actuele discussies over ‘Moet alles wat kan?” 4; over de gevolgen van wel of niet doorbehandelen aan het begin en einde van het leven. Door alvast een stap in de toekomst te zetten en te kijken wat mogelijk is 'als niet alles moet wat kan', kunnen de toekomstbeelden ook bijdragen aan deze bredere maatschappelijke discussie5. Er is tijdens de creatieve workshop met toekomstdenkers gekozen voor het schetsen van toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket tijdens belangrijke life events aan het begin en einde van het leven, en daartussen (de 'volwassen fase'). In de uitwerking van deze toekomstbeelden is gekozen voor een focus op de betekenis en consequenties van een kleiner of ander zorgpakket waarin niet alles moet wat kan. De volgende drie toekomstbeelden worden in de volgende paragrafen verder uitgewerkt: 1. Toekomstbeeld op het begin van het leven: Mag je geboren worden? het recht op kraamzorg is afgeschaft extra voorwaarden bij vruchtbaarheidsbehandelingen (m.b.t. leeftijd en leefstijl) 'start-' en 'stopcriteria’ bij extreme vroeggeboorten en aangeboren afwijkingen Down-bloedtest zit in de basisverzekering (maar wordt niet standaard aangeboden) 2. Toekomstbeeld op volwassen levensfase: Mag ik mijn eigen weg volgen? de huisarts krijgt van zorgverzekeraars de regierol cliënten worden 'klanten' en kopen zorg direct in bij zorgaanbieders klant ontvangt via zorgverzekeraar een ‘genormeerd’ behandelbudget, op basis van een zorgplan zorgplan bevat afspraken tussen huisarts en klant over gezondheid en zorg (zorgplan wordt verplicht door zorgverzekeraar) 3. Toekomstbeeld op het eind van het leven: Hoe mag ik sterven? het zorgpakket bevat een end of life voucher, naar eigen keuze te besteden zorgverzekering vergoedt end of life gesprekken tussen arts en patiënt zorgverzekeraar verplicht arts om keuze m.b.t. doorbehandelen altijd te onderbouwen ‘kijk en luistergeld’ is onderdeel financieringsstelsel (en opleidingstelsel) voor artsen daardoor niet meer vanzelfsprekend dat elke behandeling gefinancierd wordt

4

ZonMw signalement 'Moet alles wat kan? Vragen rond medische beslissingen bij het begin en einde van het leven'. Gonny ten Haaft, april 2013 / NRC artikel 'Liever die mooie reis dan een chemokuur', interview met chirurg en hoogleraar Job Kievit, 17 april 2013 / artikel in de Volkskrant 'Alles draait om communicatie', 20 april 2013 5 De specifieke bijdrage aan de "Moet alles wat kan?" discussie is de focus op het zorgpakket en het inbrengen van het perspectief van verzekeraars, burgers en toekomstdenkers.

5


2.1 Mag je geboren worden?: toekomstbeeld op het begin van het leven

Mag: wie mag jou verwelkomen? mag je ook gehandicapt zijn? mag je bij de gemeenschap horen? je: wie ben jij? wat zijn jouw eerste levensbehoeften? wie zorgt er voor jou? geboren: hoe word jij geboren? hoe is jouw veiligheid & geborgenheid gewaarborgd? worden?: wie zal je worden? hoe kun je je optimaal ontwikkelen? wie voedt jou op?

In dit toekomstbeeld zijn in het zorgpakket scherpe keuzes gemaakt ten aanzien van zorg in het begin van het leven: het recht op kraamzorg is afgeschaft, aan vruchtbaarheidsbehandelingen zoals IVF zijn extra voorwaarden gekoppeld (m.b.t. leeftijd en leefstijl), er zijn 'startcriteria' en 'stopcriteria'6 om ouders en artsen te helpen bij het maken van ingrijpende beslissingen bij extreme vroeggeboorten en ernstig aangeboren afwijkingen, en de nieuwe Down-bloedtest zit in de basisverzekering. Deze keuzes zijn het gevolg van een maatschappelijke discussie over het nemen van meer persoonlijke en gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor de zorg in het begin van het leven. Wie vanaf 2018 geboren wordt, groeit op in een zelfbewuste maatschappij. Er is een enorme groei in kennis en bewustzijn over gezondheid en preventie, ook in de fase rondom zwangerschap en geboorte. Het merendeel van zwangere vrouwen (en hun partners) durft tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamtijd meer te vertrouwen op bestaande kennis, ervaring en intuïtie. De geboorte van kinderen is sterk gedemedicaliseerd en vindt steeds meer in een privé sfeer plaats. Het aantal thuisbevallingen7 is niet toegenomen, maar wel het aantal bevallingen dat start in de huiselijke omgeving van een kraamhotel, kraamcentrum of geboortecentrum. Hierdoor is het percentage zwangere vrouwen dat medisch begeleid wordt door een gynaecoloog sterk afgenomen. Naast de begeleiding door verloskundigen, en deels in plaats van de begeleiding door een kraamverzorgende, is in 2018 ook de doula8 goed ingeburgerd. Dit kan een vertrouwenspersoon uit de eigen omgeving zijn, die ook in de kraamtijd een belangrijke rol blijft spelen. Doordat het recht op kraamzorg is afgeschaft, schakelen mensen in de kraamtijd zelf huishoudelijke hulp en ondersteuning in. Naar behoefte krijgen vrouwen in het kraambed nog gespecialiseerde thuiszorg en verloskundigen bewaken het zorgproces van moeder en kind. Moeders en vaders, ondersteund door hun omgeving (familie, vrienden en/of buren), zorgen vanaf de geboorte zoveel mogelijk zelf voor hun kind. Dit past beter bij een nieuw bewustzijn over de verantwoordelijkheid van de ouders en de gemeenschap in de zorg voor (jonge) kinderen. Dit bewustzijn is gevoed door discussies in de media, wetenschap en politiek, waardoor er in relatief korte tijd een denkomslag is opgetreden in het denken over kraam'zorg'.

6

De termen 'startcriteria' en 'stopcriteria' zijn overgenomen uit het ZonMw signalement 'Moet alles wat kan?'. Gonny ten Haaft, april 2013 7 Thuisbevallingen zijn in sommige regio's waar concentratie van zorg heeft plaatsgevonden (zie voetnoot 18) risicovoller geworden doordat de "aanrijtijd" naar het ziekenhuis groter is geworden. 8 Een doula is een ervaren en kundige vrouw, die aanstaande ouders op een niet-medische manier ondersteunt tijdens de zwangerschap, de geboorte van hun kindje en in de periode er na. www.doula.nl

6


Er is nieuw onderzoek gepubliceerd over het belang van de eerste levensdagen en weken voor de hechting tussen ouders en kind. Ook de kennis over het beïnvloeden van de gezondheid van kinderen, tijdens zwangerschap en in de eerste levensmaanden, is verder verrijkt. En er is nieuwe kennis beschikbaar over de invloed van behandelingen bij baby's op de levensverwachting en kwaliteit van de eerste levensjaren. Het leven van een kind blijft "onbetaalbaar", en ziekenhuizen9 doen er nog steeds alles aan om extreem vroeg geboren baby's of baby's met ernstig aangeboren afwijkingen zo lang mogelijk in leven te houden. Maar met behulp van de nieuwe kennis over levensverwachting en levenskwaliteit, zijn wel criteria ontwikkeld die ouders en artsen ondersteunen bij het maken van ingrijpende beslissingen over het starten of stoppen van behandelingen. Door preventieve maatregelen van de overheid worden steeds minder kinderen te vroeg geboren.10 De overheid heeft ook de nieuwe Down-bloedtest11 goedgekeurd waardoor Down met meer zekerheid en zonder verhoogde kans op een miskraam kan worden vastgesteld. Vóór de invoering van deze nieuwe vorm van prenatale diagnostiek is in de politiek en media een brede ethische discussie gevoerd. Eén van de uitkomsten van deze discussie was dat in onze Nederlandse samenleving anno 2018 ook kinderen met Down waardevol genoeg zijn om geboren te laten worden. Waar nog discussie over wordt gevoerd, is dat deze kinderen gedurende hun leven meer zorg nodig hebben; de vraag is wie deze last kan dragen: de ouders, de gemeenschap of de samenleving? Er is onder bepaalde groepen wel een trend om meer eigen verantwoordelijkheid te nemen in de zorg voor kinderen en hier ook zelf in te investeren. Deze trend hangt ook samen met een versterking van het sociale netwerk van veel mensen, met name op het buurt- en wijkniveau. Mensen die deze zware verantwoordelijkheid niet kunnen of willen dragen, zullen eerder kiezen voor een Down-bloedtest en hier ook consequenties aan verbinden. De test wordt daarom wel vergoed door de basisverzekering, maar niet standaard aangeboden. Ook in achterstandswijken wordt veel belang gehecht aan eigen verantwoordelijkheid; wanneer kinderen extra zorg of ondersteuning nodig hebben, wordt een stepped care model gevolgd. Zorg begint met preventie en eigen verantwoordelijkheid en alleen als het echt nodig is volgen zwaardere vormen van zorg; onnodige en ongewenste zorg worden hierdoor tegengegaan.

9 In

2018 kan het zijn dat door concentratie van zorg minder ziekenhuizen een neonatale intensive care afdeling (NICU) hebben, met meer kwaliteit van zorg en een maximale begeleiding van ouders bij het maken van keuzes over de zorg voor hun pasgeboren kind. 10 In 2013 werd voor het eerst gepubliceerd dat er significant minder kinderen te vroeg geboren werden sinds de invoering van het rookverbod in publieke ruimtes. Het aantal preventieve maatregelen is sinds die tijd verder uitgebreid. 11 Deze methode bestaat al en wordt sinds januari 2013 in België aangeboden (door het Antwerpse privé-laboratorium Gendia) en heeft sindsdien veel belangstelling van Nederlandse zwangeren.

7


2.2 Mag ik mijn eigen weg volgen?: Toekomstbeeld op volwassen levensfase Mag: wat mag je en wat moet je? welke keuzes heb je? ik: wie ben jij? in welke omgeving leef je? wat voeg jij toe? mijn eigen weg: wat is jouw unieke weg? wat zijn zekerheden en welke risico's neem je? volgen?: wie of wat volg jij? wie volgt jou?! hoe sta je in verbinding met jouw omgeving?

In dit toekomstbeeld op de volwassen levensfase zijn scherpe keuzes gemaakt ten aanzien van het organiseren van zorg dichtbij de communities waarin mensen leven. Huisartsen krijgen van zorgverzekeraars de regierol in de zorg van hun cliënten. En mensen nemen met de community waarin zij leven zelf de regie over hun eigen gezondheid (Gezondheid 2.0). Cliënten worden 'klanten' en kopen hun zorg direct in bij zorgaanbieders of regelen zelf hun zorg in een zorgcoöperatie. Op basis van een zorgplan dat de huisarts samen met de klant opstelt, ontvangt de klant via de zorgverzekeraar een "genormeerd" behandelbudget. De klant kiest zelf waar en hoe "genormeerd" geld besteed wordt, als het maar gezondheidsresultaat oplevert. En als de klant meer of duurdere zorg wil dan genormeerd is, dan betaalt de klant zelf bij. Dat in het zorgpakket van 2018 niet alles meer kan12, betekent dat mensen ook veel zelf zullen moeten regelen. In dit toekomstbeeld staan mensen niet alleen in het regelen van hun zorg. Ze worden hierin ondersteund door een steeds sterker wordende online en offline community. Deze community cultuur verbindt mensen en nodigt iedereen uit om iets toe te voegen. Ook mensen met een zorgbehoefte door een handicap of chronische ziekte zijn vanzelfsprekend onderdeel van een community. Hierdoor kunnen mensen meer vertrouwen op hun eigen netwerk en wordt er meer gebruik gemaakt van preventieve maatregelen en informele zorg. Dit wordt ondersteund door een groot aanbod in Apps voor een gezonde leefstijl, zorgkennis of zelfmanagement. Voor het basisonderwijs is een game ontwikkeld, waarin kinderen spelenderwijs leren wat de relatie is tussen gezond leven en gezond zijn. Dankzij online (social media) en offline (Postbus 51, tegenwoordig www.rijksoverheid.nl) campagnes, supermarktacties en tv-programma's is het maatschappelijk bewustzijn over de kosten van zorg sterk verhoogd. Hierdoor is het aantal 'onnodige' huisartsbezoekjes significant afgenomen en worden mensen ook minder snel doorverwezen naar de tweedelijnszorg. De huisarts heeft niet alleen een belangrijke regierol13 bij de behandeling van ziekten, maar draagt ook bij aan preventieve en sociale wijk- en buurtactiviteiten georganiseerd door de community. De huisarts wordt beloond voor preventieve maatregelen en de gezondheid van 'klanten' (volgens het nieuwe principe pay, no cure: betaling, indien behandeling niet nodig is). Zorgverzekeraars verplichten huisartsen om samen met alle klanten een zorgplan op te stellen waarin afspraken worden gemaakt over gezondheid en behandeling van 12

Dit toekomstbeeld raakt ook aan een andere invulling van de acceptatieplicht van verzekeraars en de risicoverevening. Er zal opnieuw gezocht moeten worden naar een rechtvaardige verdeling van risico's. Zo kan er bijvoorbeeld net als in de aanvullende zorgverzekering een variatie in basiszorgverzekeringen ontstaan, afhankelijk van het gezondheidsprofiel van mensen. 13 De huisarts kan in zijn regierol ondersteund worden door een huisartsinformatiesysteem, zoals die nu ook al verkrijgbaar zijn. Zie bijvoorbeeld: www.promedico.nl

8


ziekten. Dit plan wordt (digitaal) ingevuld door de klant, geanalyseerd door de huisartsenpraktijk en eventueel opgevolgd door een verdiepend gesprek met de huisarts. In dit plan worden ook voorwaarden opgenomen (bijvoorbeeld m.b.t. behandelingen van vermijdbare ziekten); behandelingen worden alleen volledig vergoed als de klant ook aan de voorwaarden heeft voldaan. In 2018 heeft de overheid nieuwe 'zorgaccijnzen' ingevoerd en de tabakaccijnzen worden gebruikt voor behandelingen ten gevolge van roken en een rookpreventiefonds. De ingevoerde suikertax wordt gebruikt voor de preventie van obesitas en diabetes en naar verwachting gaat er ook een 'verzadigd vettax' ingevoerd worden, ter preventie van obesitas en hart- en vaatziekten. De discussie over de gevolgen van (on)gezond leven wordt volop gevoerd, door de overheid, de community, via de (social) media, op school en in gesprekken met de huisarts. De verwachtingen over de sterkere regierol van de huisarts zijn hoog!

9


2.3 Hoe mag ik sterven?: Toekomstbeeld op het eind van het leven

Hoe: hoe wil je gaan? wil je nog iets doen voordat je gaat? hoe neem je afscheid? mag: van wie mag dat? mag je van jezelf, je arts, je familie? waar mag dat? ik: wie ben jij? wat zijn jouw unieke wensen? wat is dragelijk voor jou? sterven?: hoe kijk je tegen de dood aan? welke plek, mensen en rituelen horen hier bij?

In dit toekomstbeeld zijn in het zorgpakket scherpe keuzes gemaakt ten aanzien van de zorg aan het eind van het leven: het zorgpakket bevat een end of life voucher, die oudere of ernstig zieke mensen naar eigen keuze kunnen besteden; daarnaast zijn end of life gesprekken tussen arts en patiënt opgenomen in de zorgverzekering. De zorgverzekeraar verplicht artsen om de keuze voor wel of niet doorgaan met diagnosticeren14 of behandelen altijd te onderbouwen15. Het zogenaamde "kijk en luistergeld" is nu onderdeel van zowel het opleidingstelsel als het financieringsstelsel voor artsen. Het is daardoor niet meer vanzelfsprekend dat elke behandeling gefinancierd wordt. Dat in het zorgpakket van 2018 "niet alles moet wat kan", betekent dat de levenskwaliteit van mensen voorop staat, zelfs als dit betekent dat het leven (iets) korter wordt. In 2018 mogen mensen ook gaan sterven en op hun eigen manier afscheid gaan nemen. Doodgaan wordt steeds meer onderdeel van het leven. Al sinds begin jaren '10 is er in Nederland een groeiend maatschappelijk bewustzijn over 'sterven op je eigen manier16' en bewust afscheid nemen17. De maatschappelijke dialoog over doodgaan wordt in diverse media gevoerd, zo is in 2015 de NRC serie "het laatste woord" bijvoorbeeld vertaald in een populair tv-programma. Hierdoor zijn veel mensen bewuster met de kwaliteit van de laatste levensfase bezig, en is het bijvoorbeeld gebruikelijk geworden om hiervoor te sparen (bijvoorbeeld om nog een laatste reis te kunnen maken, of om iets mee te kunnen geven aan je kinderen). In 2018 heeft er ook onder artsen een (beginnende) cultuuromslag plaatsgevonden. Artsen waren altijd gewend om mensen tot op hoge leeftijd door te behandelen. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de hoge zorgkosten in de laatste levensfase in veel gevallen niet opwegen tegen de geringe levensverlenging en sterke daling in levenskwaliteit. Artsen, in dialoog met patiënten, kiezen in de laatste levensfase daardoor steeds minder voor levensverlengende behandelingen en kiezen bewust voor behoud van levenskwaliteit. Meer zorg betekent niet altijd meer kwaliteit. In gesprekken tussen arts, patiënt en naasten worden de dilemma's van mogelijke behandelingen standaard besproken: wat is het verwachtte resultaat, wat zijn bijverschijnselen, hoe 14

In het algemeen, niet alleen aan het eind van het leven, komt in 2018 een rem op het steeds maar verder gaan met diagnosticeren. In het financieringsstelsel voor artsen komt een drempel te liggen bij het steeds weer opnieuw aanvragen van een scan, kijkoperatie, etc. 15 Dit is vergelijkbaar met het Engelse puntensysteem voor wel of niet opereren. 16 Al in 2009 werd stichting STEM (Sterven op je Eigen Manier) opgericht. Deze stichting komt voort uit één van de transitie-experimenten uit het Transitieprogramma Langdurende Zorg. 17 In 2012 kwam uitvaart coöperatie Dela met een reclameserie "waarom wachten met iets moois zeggen als het ook vandaag kan". Hierin verrassen (echte!) mensen een dierbaar iemand met een speech. En in 2013 verscheen een boek van de NRC serie "Het laatste woord", van Gijsbert van Es.

10


verhoudt de behandeling zicht tot comorbidititeit? Om dit soort gesprekken goed te kunnen voeren, met name voor ouderen met veel ziekten tegelijk, wordt in 2018 één arts als hoofdbehandelaar aangesteld (in overleg met de patiënt of naasten), die de regie voert en vast aanspreekpunt is. De patiënt kan hierdoor ook duidelijk zijn wensen18 kenbaar maken, bijvoorbeeld m.b.t. hoe lang hij of zij wil doorgaan met behandelen en in welke gevallen nog gereanimeerd mag worden. Doordat deze cultuuromslag in gang gezet is, wordt het voor patiënten in 2018 steeds makkelijker om 'uit het zorgsysteem te stappen' of 'het zorgsysteem niet meer toe te treden' en behandelingen af te kappen. De 'end of life voucher' uit de zorgverzekering kunnen oudere of ernstig zieke mensen bijvoorbeeld besteden aan gesprekken met een levenseinde consulent, gespecialiseerde thuiszorg, extra mantelzorg of wellicht aan spirituele ondersteuning bij het afscheid nemen. De acceptatie van doodgaan en afscheid nemen kan ook ondersteund worden door nieuwe rituelen. Het Japanse voorbeeld hiervan is het dorp verlaten en "de berg op gaan” om te sterven. Het Nederlandse equivalent is dat mensen het "zorgsysteem" (mogen) verlaten en in een vertrouwde omgeving afscheid kunnen nemen. Ziekenhuizen faciliteren zelf dit "transitieproces" en zorgen voor deskundige en verantwoordde overdracht van hun patiënten. Omdat hier naast medische, ook veel ethische vragen bij spelen, controleert de overheid hier op.19

18

Deze wensen over doorbehandelen of gaan sterven zijn ook sterk cultureel/religieus bepaald. Als het bijvoorbeeld ethisch en medisch gezien meer verantwoord is om in het ziekenhuis te blijven om te sterven, mag dat ook. Hiervoor was een systeemverandering nodig; zodat dit soort sterfgevallen geen negatieve invloed hebben op de waardering van sterftecijfers van ziekenhuizen. 19

11


3

Synthese: hoofdlijnen uit de bijeenkomsten

3.1 De veranderende betekenis van het begrip solidariteit Ons huidige verzekeringssysteem is gebaseerd op solidariteit tussen ziek en gezond, tussen jong en oud20 en tussen hoge en lage inkomens. Door het alsmaar uitdijende zorgsysteem en de stijgende zorgkosten staat die ‘ingebakken’ solidariteit onder druk. Daarom is een maatschappelijke discussie nodig over of we deze solidariteit nog steeds zo willen handhaven. De betekenis van het begrip solidariteit is aan het veranderen21. Zowel de overheid als adviesorganen lijken een transitie te willen van 'passieve solidariteit' (belasting en premie betalen) naar een systeem van 'actieve solidariteit' waarbij je actief solidair bent met mensen in je omgeving (bijv. mantelzorg voor familie of buren). Dit beleid lijkt echter haaks te staan op het beleid van toenemende individualisering, eigen verantwoordelijkheid en eigen regie. Bij het nieuwe beleid past daarom ook een moderne invulling van het begrip 'lotsverbondenheid'. In plaats van de traditionele gedachte dat je als gemeenschap verantwoordelijk bent voor het 'lot' van anderen, zou een moderne vorm van solidariteit kunnen zijn: "steun geven aan mensen om zichzelf sterker te maken"22. Het toekomstbeeld "Mag ik mijn eigen weg volgen?" schetst hoe mensen in 2018 zelf de regie over hun gezondheid en zorg kunnen nemen, met ondersteuning van hun online en offline gemeenschap, met daarin ook een sterkere regierol voor de huisarts. Solidariteit is in dit toekomstbeeld deels anders georganiseerd doordat de overheid 'zorgaccijnzen' (een suikertax en verzadigd vettax) heeft ingevoerd, waardoor mensen met een ongezonde leefstijl, deels, zelf voor behandelingen betalen.

3.2 Verzekeren van onvoorspelbare zorgkosten Een flink deel van de zorgkosten is, tot op zekere hoogte, voorspelbaar. Zowel op populatieniveau (leeftijd- en leefstijlgerelateerde zorg) als op individueel niveau, bijvoorbeeld kraamzorg of zorg bij een chronische ziekte. In het huidige zorgpakket zitten veel ongelijksoortige 'zorgproducten' en zorgconsumenten gaan hier calculerend mee om (je hebt premie betaald en wilt de ‘inleg’ eruit halen). Zou het niet beter zijn als het zorgpakket alleen de onverzekerbare risico’s dekt? Dus solidair zijn voor de curatieve zorg die je echt niet kunt voorzien of voorkomen. Zou dat kunnen betekenen dat zorg voor leefstijlgerelateerde aandoeningen in de toekomst niet meer in het basispakket zit? En gaan we er dan vanuit dat iedereen (ook lager opgeleiden23) zich voldoende bewust is van de gezondheidsrisico's van hun gedrag? Verzekeren we in de toekomst dan niet meer voor deze bewust geachte risico's? Dan zouden we naar een systeem gaan vergelijkbaar met brandverzekeringen, waarbij roekeloos, onbewust gedrag niet verzekerd is. Maar kun je ook 20

Omdat we steeds meer ouderen krijgen en mensen ook steeds ouder worden (dubbele vergrijzing), neemt ook het aantal chronisch zieken toe en dus de druk op het basispakket. 21 Zie bijvoorbeeld het recente RMO advies 'Rondje voor de publieke zaak. Pleidooi voor de solidaire ervaring' (RMO, mei 2013). En ook de IKON documentaire "Eigen hachje eerst? over solidariteit en onbaatzuchtigheid", Nederland 2, 2 juni 2013. 22 Dit is een uitspraak van prof. Paul de Beer in bovengenoemde IKON documentaire. 23 Laagopgeleiden hebben meer leefstijlgerelateerde aandoeningen. Het CPB-rapport Gezondheid loont. Tussen keuze en solidariteit (CPB, 2013, blz 103) laat zien dat zien dat lager opgeleiden verhoudingsgewijs meer overgewicht hebben, meer (of zwaarder) roken of drinken.

12


spreken van 'roekeloos gezondheidsgedrag'? En valt dit gedrag (bijvoorbeeld roken) eigenlijk wel te controleren? En hoe betalen we dan voor onze voorspelbare zorg? Het toekomstbeeld 'Mag ik mijn eigen weg volgen?' gaat nog steeds uit van het verzekeren van de gevolgen van een ongezonde leefstijl, maar de kosten van roken worden bijvoorbeeld deels vergoed uit de verhoogde tabakaccijnzen24. Ook wordt in het toekomstbeeld "Mag je geboren worden?" kraamzorg niet meer standaard vergoed, omdat veel mensen dit ook zelf kunnen regelen (zie ook 3.8). 3.3 Wat is een ziekte en wat niet? De normen van wat 'ziekte' is verschuiven. Zo kent Amerika de ziekte 'low T' (een laag gehalte aan testosteron), en een Nederlands bedrijf presenteerde onlangs een nieuwe pil voor vrouwen met een laag libido. In de toekomst zullen er steeds meer mogelijkheden komen tot verbetering van de mens; bijvoorbeeld leeftijdverlengende behandelingen zoals het 'repareren' of vervangen van lichaamsonderdelen die niet meer goed werken. De norm van 'iemand beter maken' verschuift dan steeds meer naar het verbeteren van de mens in plaats van het zoveel mogelijk terugbrengen van de oorspronkelijke, gezonde staat. Het vergoeden van deze behandelingen via de zorgverzekering is in de toekomst echter niet vanzelfsprekend. De toekomstbeelden over het begin en einde van het leven benadrukken dat in 2018 niet alles wat we kunnen ook vanzelfsprekend behandeld wordt. Omdat zorg altijd gaat over individuele mensen, kan dit leiden tot ethische dilemma's voor behandelaars en verzekeraars. Het verankeren van een goed en deskundig gesprek tussen artsen, cliënt en naasten is daarom cruciaal (zie ook hieronder). Een tegengestelde ontwikkeling is de behoefte aan demedicalisering. Er bleek in de diverse bijeenkomsten bijvoorbeeld behoefte om het sterven naar de samenleving terug te brengen en te demedicaliseren. Met name in de laatste levensfase, maakt meer zorg een patiënt niet altijd 'beter' in termen van kwaliteit van leven. Het toekomstbeeld "Hoe mag ik sterven?" beschrijft hoe patiënten meer ondersteuning kunnen krijgen bij het 'verlaten' van het zorgsysteem, zodat ze in een vertrouwde omgeving afscheid kunnen nemen. 3.4 Recht op goed gesprek in de spreekkamer In de spreekkamer zou het moeten gaan om optimale gezondheid en kwaliteit van leven, in plaats van zorgconsumptie. De prikkels voor zorgverleners zijn daar nog niet op gericht. Het huidige financieringssysteem bevat te weinig prikkels om overbehandeling of onnodige behandelingen tegen te gaan. Ook worden artsen nu niet beloond voor aandacht voor preventie. Veel patiënten staan hier ook nog niet voor open. De dagelijkse invloed van de media en de informatieachterstand bij onverwachte diagnoses maken het moeilijk om rationeel met de arts mee te denken. In de spreekkamer spelen vooral emoties een rol. Bovendien 'regeert in de spreekkamer het recht op zorg’25 in plaats van 'het recht op een goed gesprek'. Een goed gesprek 24

De tabakaccijns zou dan geoormerkt moeten worden voor preventie en behandeling van roken gerelateerde ziekte. Zo betalen rokers voor hun eigen risico. En als door deze prijsprikkel minder mensen roken, is er automatisch minder budget nodig (alhoewel hier wel rekening moet worden gehouden met gevolgen van roken op de lange termijn). 25 Deze stelling komt uit het essay van Pieter Vos: "De nieuwe spreekkamer" (RVZ, 2012).

13


tussen arts en patiënt zou aandacht moeten besteden aan hoe het basispakket kan worden toegepast op individuele patiënten. Pieter Vos beschrijft in zijn essay "De nieuwe spreekkamer" hoe dit nieuwe denken al in de praktijk is gebracht. " Een mooi voorbeeld is de dieetadvisering. Sinds kort is dat geen absoluut verzekerd recht meer. De huisarts beslist of een patiënt met COPD, diabetes of hart- of vaatziekte recht heeft op dieetadvisering. In dat geval kan hij de patiënt verwijzen naar een diëtist." Het recht op een goed gesprek zal in de toekomst goed verankerd moeten worden. Het toekomstbeeld over het einde van het leven beschrijft hoe in 2018 ook het zogenaamde ‘kijk en luistergeld’ onderdeel wordt van het financieringsstelsel en opleidingstelsel voor artsen. Hierdoor komt er een rem op het steeds maar verder gaan met diagnosticeren en doorbehandelen. En het toekomstbeeld 'Mag ik mijn eigen weg volgen' beschrijft een voorbeeld van hoe huisartsen samen met 'klanten' een zorgplan opstellen waarin ook voorwaarden worden opgenomen. Op basis van deze gezamenlijk opgestelde voorwaarden kan de huisarts beslissen of de 'klant' recht heeft op volledige vergoeding van een behandeling.

3.5 Verhogen van kostenbewustzijn Veel mensen beseffen niet hoe ons zorgfinancieringssysteem in elkaar zit en wat ze er zelf aan bijdragen. De meeste mensen kennen alleen hun premie voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) 26, maar niet hun inkomensafhankelijke premie voor de AWBZ en het systeem van risicoverevening. Uit diverse gesprekken over de toekomstbeelden bleek bovendien dat veel mensen niet weten wat er precies door de Zvw vergoed wordt en wat door de AWBZ, of de Wmo. Gemaakte vergissingen waren bijvoorbeeld dat een rolstoel en een scootmobiel in het basispakket zitten (ipv vergoed worden door de Wmo). En de discussies over verkleining van het basispakket gingen soms ook over AWBZ zorg zoals hulp bij persoonlijke verzorging, een PGB, verpleeghuiszorg of een hospice. Het verhogen van het kostenbewustzijn door het invoeren van een behandelbudget komt aan de orde in het toekomstbeeld 'Mag ik mijn eigen weg volgen?'. Een ander voorbeeld komt uit Singapore, waar mensen zich meer bewust zijn van de kosten van een behandeling doordat ze altijd een eigen bijdrage betalen. Door budgettering word men gedwongen om zelf keuzes te maken, maar op = op. Wel kan daar het beschikbare zorgbudget binnen een familie aan elkaar worden doorgegeven. 3.6 Eigen regie (kunnen) nemen "In 2018 wil ik zelf de regie over wie de diagnose stelt en wie er voor mij zorgt, met een eigen budget". Deze uitspraak uit een van de bijeenkomsten is typerend voor de nieuwe denkbeelden over zorg en gezondheid waarin eigen regie centraal staat27. Er zijn echter grote verschillen tussen mensen in de mogelijkheden en behoefte aan het nemen van eigen regie. Mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) of mensen die voor acute gezondheidsproblemen staan, zijn niet vanzelfsprekend in staat om eigen regie te nemen. Ook het huidige zorgbeleid staat nog haaks op deze 26

Zelfstandig ondernemers/ZZP'ers betalen ook de inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zvw. Zie bijvoorbeeld de nieuwe, alternatieve definitie van gezondheid van onderzoeker Machteld Huber en collega's (2011): "Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven". 27

14


behoefte aan eigen regie. De restitutieverzekering staat ter discussie, individuele keuzes voor arts en instellingen verdwijnen, protocollen bepalen het te volgen zorgpad en het persoonsgebonden budget (PGB) staat onder druk. De toekomstbeelden schetsen diverse alternatieven waarin cliënten en/of naasten meer eigen regie kunnen nemen. Bijvoorbeeld in het toekomstbeeld 'Mag ik mijn eigen weg volgen?' waarin cliënten 'klanten' worden en direct zorg inkopen bij zorgaanbieders. En in het toekomstbeeld 'Hoe mag ik sterven?' bevat het zorgpakket een end of life voucher die naar eigen keuze te besteden is.

3.7 Eigen regie door ICT Om de eigen regie van cliënt en familie te faciliteren en zelf de zorg te organiseren wordt veel verwacht van de zich snel ontwikkelende ICT-mogelijkheden, die voor de jonge generaties vanzelfsprekend zijn. Contact met je community (‘gekozen familie’) gebeurt via Facebook en Skype, met de smartphone neem je gesprekken met artsen op om later terug te luisteren, met apps kun je informatie opzoeken en delen. Ook is er in 2018 een nog groter aanbod in apps voor een gezonde leefstijl of zelfmanagement. Via internet krijg je dan een antwoord op je gezondheidsvraag, dat is samengesteld uit de gecombineerde kennis van vele dokters. Mogelijk kan dat als een één-op-één gesprek met een soort ‘collectieve dokter’ vormgegeven of ervaren worden. Hierdoor zal naar verwachting het aantal 'onnodige' huisartsbezoekjes significant afnemen. Kenmerkend aan het toekomstbeeld 'Mag ik mijn eigen weg volgen?' is dat mensen met de online en offline community waarin zij leven zelf de regie kunnen nemen over hun gezondheid (Gezondheid 2.0).

3.8 Maatschappelijke verschillen en persoonlijke winst Doordat in de reeks bijeenkomsten niet alle lagen van de bevolking vertegenwoordigd waren, doen sommige uitspraken niet volledig recht aan de verschillen tussen mensen. Wat zijn bijvoorbeeld de gevolgen van de uitspraken over kraamzorg uit het basispakket voor mensen met een lage SES? Deze mensen zijn wellicht niet in staat om zelf kraamzorg te regelen, waardoor hun pasgeboren kind onnodig risico loopt. In de toekomst zouden het ziekenhuis en de verloskundige hierin wel een signalerende rol kunnen spelen, zodat indien nodig in de kraamtijd gespecialiseerde thuiszorg kan worden ingezet. Maar zijn hiermee alle risico's voor de lage SES voldoende gewaarborgd? En wordt kraamzorg dan ipv een recht een maatschappelijke voorziening? Wil de gemeente deze extra verantwoordelijkheid dan dragen, in deze tijden van toenemende decentralisering van de overheid? Wordt de verzorgingsstaat dan werkelijk omgevormd naar een 'verzorgingsstad'28? Het toekomstbeeld "Mag je geboren worden?" gaat uit van de positieve gedachte dat als mensen vanaf het begin zoveel mogelijk zelf en met elkaar de verantwoordelijkheid nemen voor hun kinderen, dit de samenleving ook veel op kan leveren. Dit sluit dan weer aan bij de nieuwe gedachten over solidariteit, zoals recent verwoord door de RMO: "inspanningen voor de ander en de samenleving leveren persoonlijke winst op"29. 28

Bron: http://www.luxmagazine.nl/luxUitzending.aspx?lIntEntityId=1987 Bron: http://www.adviesorgaanrmo.nl/Publicaties/Adviezen/Rondje_voor_de_publieke_zaak_mei_2013 29

15


4

Bijlagen

Bijlage 1: Literatuur CPB (2013). Gezondheid loont. Tussen keuze en solidariteit. CPB, maart 2013. De Volkskrant (2013). 'Alles draait om communicatie', De Volkskrant, 20 april 2013 IKON (2013). Documentaire "Eigen hachje eerst? Over solidariteit en onbaatzuchtigheid", Nederland 2, 2 juni 2013. Bron: http://www.luxmagazine.nl/luxUitzending.aspx?lIntEntityId=1987 Machteld Huber et. al (2011). How should we define health?, BMJ 2011;343:d4163 NRC (2013). 'Liever die mooie reis dan een chemokuur', interview met chirurg en hoogleraar Job Kievit, NRC, 17 april 2013. Pieter Vos (2012). De nieuwe spreekkamer, De praktiserend patiënt: geneeskunde voor dummies, RVZ, November 2012. RMO (2013). Rondje voor de publieke zaak. Pleidooi voor de solidaire ervaring. RMO, mei 2013. ZonMw (2013). Signalement 'Moet alles wat kan? Vragen rond medische beslissingen bij het begin en einde van het leven'. Gonny ten Haaft, april 2013.

16

Toekomstbeelden van het verzekerd zorgpakket 2018 - Bijlage 2

Bijlage 2: Studelta Masterclass over de toekomstbeelden, 26 april 2013 In deze Studelta Masterclass gingen de deelnemers, onder begeleiding van Annemiek Goris (directeur van STG/HMF), in gesprek over trends en scenario's voor het verzekerd zorgpakket. De belangrijkste trends werden uitgebeeld in de volgende collages: 1. Zorgverzekeringspremie op basis van leefstijl: hoe gezonder, hoe lager

2. Klem op de zorg: andere inrichting van de zorg à voor ieder wat wils (linksonder) 3. Onbewust is bewust geworden: bewuste keuzes maken waardoor iedereen gezonder leeft à forever young (rechtsonder)

17


Bijlage 3: Verslag klankborddiner STG/Health Management Forum, Kasteel Woerden 13 mei 2013 Verslaggever Ir. Marij E. Vulto

Welkom door Margo Brouns (voorzitter Raad van Toezicht STG/HMF) en Reinoud Doeschot (mede-initiatiefnemer vanuit het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)) ‘Wat verzekeren en wat verzorgen’, met die actuele vraag heet Margo Brouns de ruim dertig deelnemers aan het klankborddiner van harte welkom. Zij ziet drie belangrijke thema’s voor de (nabije) toekomst: - De verschuivende balans tussen de medische macht en de individuele beleving van patiënten. - De steeds grotere verantwoordelijkheid die burgers vanuit Den Haag voor de zorg voor familieleden krijgen toegeschoven. - De veranderende betekenis van het begrip solidariteit. Het willen betalen voor een ander is een kwestie van beschaving, maar hoever willen we daarmee gaan? Reinoud Doeschot ontleedt het woord be-schaven en stelt vast dat de minister vooral wil ‘schaven’: streven naar een stringent pakketbeheer en zinnige en zuinige zorg. Past ons zorgpakket nog wel bij de huidige situatie? Verzekeren is risico’s beheersen. Maar we zien dat er geen grens is aan de oneindige uitbreiding van behandelingen. Elke dag is er wel een doorbraak en de meeste nieuwe behandelingen maken de zorg duurder. Steeds vaker komt de vraag op: wat is een ziekte en wat niet? De normen verschuiven. Is ‘low T’ (een laag gehalte aan testosteron) een ziekte? Is rouwverwerking een lichte vorm van depressie? Is ouderdom een ziekte waar je iets tegen moet doen? Zijn al deze zaken via de zorgverzekering nog wel te betalen? Deze thema’s en vragen zullen op verschillende manieren tijdens dit klankborddiner aan de orde komen. Er zijn drie gesprekstafels over de drie toekomstbeelden die de deelnemers van tevoren in een gespreksnotitie hebben kunnen lezen. Deze toekomstbeelden zijn voortgekomen uit drie creatieve workshops met burgers, verzekeraars en toekomstdenkers. Met een pittige inleiding op de drie toekomstbeelden worden de deelnemers uitgenodigd aan één van de gesprekstafels om mee te denken over de consequenties van een kleiner zorgpakket in 2018: aan het begin van het leven, in de volwassen levensfase of aan het eind van het leven.

18


Groene tafel: Toekomstbeeld voor het begin van het leven Mag ik geboren worden? -

het recht op kraamzorg is afgeschaft extra voorwaarden bij vruchtbaarheidsbehandelingen (m.b.t. leeftijd en leefstijl) 'start-' en 'stopcriteria’ bij extreme vroeggeboorten en aangeboren afwijkingen Down-bloedtest zit in de basisverzekering (maar wordt niet standaard aangeboden)

Suzanne van den Bosch (STG/HMF, deelnemer aan de voorafgaande drie creatieve workshops en auteur van de gespreksnotitie) geeft een toelichting bij het toekomstbeeld ‘Mag ik geboren worden?’. Als moeder van drie jonge kinderen voelt ze zich aangesproken door het toekomstbeeld voor het begin van het leven. Ze kan zich goed voorstellen dat je in 2018 de kraamzorg voor eigen rekening neemt, maar een verzekerd beroep op medische begeleiding door verloskundigen en gespecialiseerde thuiszorg moet – indien nodig – mogelijk blijven. De nieuwe bloedtest voor kinderen met Down geeft een hoge mate van zekerheid en geen risico op een miskraam. Maar zal dit leiden tot een toename van het aantal abortussen en zijn kinderen met Down dan nog wel welkom in de samenleving? Wie gaat zorg dragen voor deze kinderen? Onder leiding van Margo Brouns (voorzitter raad van toezicht STG/HMF) gaat Suzanne van den Bosch in gesprek met Gerard Akkerman (Alliade Zorggroep), Marco van Alderwegen (Stichting Else), Reinoud Doeschot (CVZ), Mike Hogervorst (Gelre Ziekenhuizen), Ans Lavèn (STG/HMF), Ellen Vos (Medisch Spectrum Twente) en Jelle van der Weijde (Consult4H). Luuk van der Heiden (CVZ) maakt het verslag. Persoonlijke verhalen De focus van het gesprek aan de groene tafel varieert van het zeer persoonlijke tot het heel algemene: van persoonlijke ervaringen rond de geboorte en/of gezondheid van het eigen kind, tot discussie over het verzekerde pakket in den brede, los van het onderwerp van deze tafel. Verreweg het meeste wordt gezegd tijdens het voorstelrondje, waarin de persoonlijke ervaring nadrukkelijk naar voren komt, waardoor we meteen de diepte in worden getrokken. Een deelneemster die haar miskraam heeft ervaren als een ingreep van de natuur, terwijl haar omgeving daar veel ‘dramatischer’ over deed, vraagt zich af of wij soms niet te veel willen ingrijpen. Dat thema, het ingrijpen in en willen beheersen van ‘de natuur’, kwam op verschillende manieren terug. Bijvoorbeeld met de uitspraak dat ‘niet iedereen (koste wat het kost) geboren hoeft te worden’ en de vraag of we bereid zijn verschillen te accepteren (bijvoorbeeld Down) en of ‘afwijkende’ kinderen ook geboren mogen worden. Dit roept de vraag op om wiens welbevinden het eigenlijk gaat: dat van de ouders of van het kind? Een kind met Down kan een uitstekende kwaliteit van leven hebben, maar ook een hele beroerde. We kunnen over kinderen met Down dan ook niet generaliseren, zeker niet qua gezondheidsrisico's en daarom geeft zelfs de uitslag van een Down-bloedtest niet 100% zekerheid. Iemand meent dat er rondom de (kosten van de) inzet van technologie te weinig discussie is en bepleit een moreelethisch kader voor het debat. Door maatschappelijke 19


ontwikkelingen lijkt het of de waarde van een kind toeneemt, onder meer omdat er per gezin minder kinderen worden geboren. Daarmee neemt de bereidheid toe om meer in kinderen en hun gezondheid te investeren. Mensen lijken ook steeds hogere eisen te stellen aan de (materiële) omstandigheden waarin kinderen geboren worden. Zo zette een stel, in deze tijden van crisis, hun kinderwens opzij omdat zij meenden de zorg voor kinderen niet te kunnen betalen. Tegen die achtergrond zouden ook de gevolgen van het eigen handelen meer besproken moeten worden, bijvoorbeeld de risico's die het uitstellen van het krijgen van kinderen met zich meebrengt. Een en ander culmineert in de algemene vraag ‘wat voor samenleving we willen zijn’. Moreelethisch kader voor beleid Daarmee verschuift het accent in het gesprek naar het thema verantwoordelijkheid. Als je een kind geboren laat worden met een afwijking, zou je dan ook niet de consequenties daarvan zelf moeten dragen? Is dat geen ‘eigen risico’, in verzekeringstermen? We gaan de discussie niet aan, maar stellen wel vast dat er een parallel is met de discussie over een ongezonde leefstijl en de verzekering. We moeten oppassen dat er zo geen tweedeling in de samenleving onstaat, met mensen die wel of niet (financieel) voor kinderen met een aangeboren afwijking kunnen zorgen. Het is moeilijk om je bij dit soort kwesties daadwerkelijk in een ander te verplaatsen, stelt een deelneemster die zelf haar eerste kind tijdens de zwangerschap verloor en bij volgende zwangerschappen steeds uitgebreid werd getest. ‘Ik was enorm dankbaar voor alle zorg die ik kreeg.’ Een ander relativeert de waarde van kosteneffectiviteitanalyses met een verwijzing naar Rawls, die het begrip ‘barmhartigheid’ centraal stelt. We willen immers een beschaafde en solidaire samenleving. Maar persoonlijke verhalen (n=1) kunnen bij beleidsvorming ook een 'stoorzender' zijn. Er moet immers steeds een afweging worden gemaakt tussen het voorbeeld van n=1 versus alle anderen waar middelen aan besteed kunnen worden. Maar welk moreelethisch kader hanteer je dan bij de beleidsvorming? Daarna volgen nog enkele algemene opmerkingen over het verhogen van de financiële prikkels voor zorggebruik en de potentiële tegenstelling tussen preventie (onder meer met een genetisch profiel) en verzekering. Pakketbeheer en solidariteit De vraag komt op tafel of er voor de politiek eigenlijk wel een plaats is in deze discussie. Iemand oppert om het CVZ meer doorzettingsmacht te geven, als organisatie die met verstand van zaken kan bepalen wat er in het pakket moet. Wat zou dan de beste manier van pakketbeheer zijn? Kan het CVZ bijvoorbeeld bepalen welke burger in welke gevallen recht heeft op solidariteit – waarbij het besluit over de beste behandeling in nauw overleg met de artsen genomen moet worden. Als we het zorgpakket zien als een 'gereedschapskist', zouden artsen dan niet het beste zelf kunnen bepalen wanneer ze een bepaald gereedschap inzetten? De discussie over een kleiner zorgpakket zou dan niet moeten gaan over minder 'gereedschappen' in het zorgpakket, maar over het minder vaak en minder lang inzetten van het pakket.

20


Blauwe tafel: Toekomstbeeld voor de volwassen levensfase Mag ik mijn eigen weg volgen? -

de huisarts krijgt van zorgverzekeraars de regierol cliënten worden 'klanten' en kopen zorg direct in bij zorgaanbieders klant ontvangt via zorgverzekeraar een ‘genormeerd’ behandelbudget, op basis van een zorgplan zorgplan bevat afspraken tussen huisarts en klant over gezondheid en zorg (zorgplan wordt verplicht door zorgverzekeraar)

Inleider Wieke Paulusma (voorheen Icare, deelnemer creatieve workshop met burgers) legt demonstratief haar iPhone op tafel, naast de zwarte bakelieten telefoon met draaischijf van haar oma. Wat doet dit apparaat wel niet allemaal voor ons? Alles en iedereen staat tegenwoordig met elkaar in verbinding. Mag ik dan ook zelf aan het stuur staan als ik ziek ben? Of bepalen zorgverzekeraar, artsen en overheid wat er moet gebeuren? ‘In 2018 wil ik zelf de regie over wie de diagnose stelt en wie er voor mij zorgt, met een eigen budget’. Hoe reëel is dit toekomstbeeld, welke argumenten maken eigen regie wenselijk en wat zijn de consequenties? Onder leiding van Marcel Stolk (COCD) gaat Wieke Paulusma in gesprek met Reinoud Doeschot (CVZ), Caroline Hofsté (AstraZeneca), Ytje Jensma (Groot Klimmendaal), Robert Mouton (Groot Klimmendaal), Martijn van Rossum (Studelta), Malinche van der Hoog (ministerie van VWS) en Anouk Meerman (STG/HMF). Guust Swarte (Swarte innovation development) maakt het verslag. Het begrip eigen regie ‘Eigen regie’ is geen helder en eenduidig begrip. Het lijkt vooral van toepassing op hoger opgeleide, rationele volwassen personen. Voor lager opgeleiden of mensen die voor acute gezondheidsproblemen staan blijkt eigen regie minder goed te werken. Mensen komen vooral in actie voor zorgverlening als er een acute dreiging is. Dan pas gaan zij nadenken over de consequenties van (on)gezond leven, risico’s nemen en benodigde zorg. ‘Eigen’ regie betreft vaak niet de eigen gezondheid, maar die van anderen: de kinderen en ouders. Wanneer je afwegingen over zorg en kosten moet maken voor je eigen gezondheid heb je een heel andere positie. Eigen regie veronderstelt een grote mate van rationeel denken en handelen. Maar zodra de dokter een (onverwachte) diagnose stelt met complexe gevolgen, gaan emoties meespelen. Rationeel beslissen lukt dan niet goed en mensen verleggen hun grenzen van wat ze willen en kunnen. Goed onderbouwde voorstellen van een arts om niet te behandelen worden dikwijls met angst, wantrouwen en onzekerheid tegemoet getreden. Wat gebeurt er precies in die spreekkamer? Wat speelt er? Hoe kun je als patiënt – in goed overleg met de arts – greep op de situatie houden? Eigen regie is een uiting van de behoefte aan controle, maar in de spreekkamer weegt de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt zeker zo zwaar. Eigen regie lijkt een efficiënte zorgverlening in de weg te staan en staat in schril contrast met het beleid en de praktijk van sterk geprotocolleerde evidence based 21


geneeskunde. Protocollen beperken de bewegingsvrijheid, met name bij complexe zorg en farmacie. Een goed gesprek in de spreekkamer, waar wederzijds vertrouwen leidt tot een optimaal behandelplan, kan zowel onder- als overbehandeling voorkomen. Rechten en plichten De algemene opinie is, dat iedereen recht heeft op zorg. Maar in de spreekkamer zou het moeten gaan om optimale gezondheid en kwaliteit van leven, in plaats van zorgconsumptie. De prikkels voor zorgverleners zijn daar nog niet op gericht en veel patiënten staan er ook nog niet voor open. De dagelijkse invloed van de media en de informatieachterstand bij onverwachte diagnoses maken het moeilijk om rationeel met de arts mee te denken. Mensen stellen normen op basis van ‘opgebouwde rechten’: de sluis is indertijd open gezet (en dat kon toen ook), maar nu staan we voor de vraag hoe deze weer kan worden gesloten. Eigen regie betekent ook zelf verantwoordelijkheid nemen. En zolang er een maatschappelijk vangnet is als uitvloeisel van onze beschaving, is er voor burgers geen direct verband tussen gezondheid en de financiële consequenties van ongezond leven. De calculerende burger denkt aan de korte termijn. Lange termijn gezondheidseffecten worden vooruitgeschoven en zijn niet één op één gerelateerd aan het gedrag van nu. Er is een duidelijke verschuiving in het beleid gaande naar meer individuele verantwoordelijkheid. Maar dat botst met de behoefte aan borging en de gevolgen zijn nog niet goed te overzien. Doordat burgers zelf de verantwoordelijkheid maar beperkt voelen, heeft de overheid in het verleden steeds meer deze verantwoordelijkheid opgepakt, met als gevolg groeiende zorguitgaven en kostenoverschrijdingen. Het werken met prestatie-indicatoren in de vorm van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s en DOT’s) was bedoeld om de zorgresultaten beter te beheersen. Maar in de praktijk loopt het vaak anders. De zorginterventie is van korte duur, het uiteindelijke resultaat en de eigen herstelcapaciteit van patiënten heeft tijd nodig. Hoe eigen regie financieel te vertalen? Bij eigen regie zouden mensen ook financiëel willen beslissen. Dat kan alleen als zij over voldoende informatie beschikken, waarin de huisarts als intermediair en vertrouweling zou kunnen voorzien. Maar dat is in tegenspraak met de huisarts als poortwachter met wiens toestemming de patiënt een behandeling moet aanvragen. De poortwachterfunctie ondermijnt de vertrouwensband met de patiënt. Het huidige beleid staat haaks op de behoefte aan eigen regie. De restitutieverzekering staat ter discussie, individuele keuzes voor arts en instellingen verdwijnen, protocollen bepalen het te volgen zorgpad, het persoonsgebonden budget (PGB) staat onder druk. De hang van de burger naar eigen regie wordt in het beleid vertaald met een grote verschuiving naar mantelzorg en vrijwilligerswerk. Maar deze vormen van zorg en begeleiding kun je niet afdwingen. Mantelzorgers en vrijwilligers hebben geen neiging om eindverantwoordelijk te zijn voor een zorgproces. Een gevolg van eigen regie en het streven naar gezond leven zou kunnen zijn, dat je burgers een budget geeft voor gezond gedrag, maar hoe kun je dit – zonder uitwassen – goed organiseren? Tot slot wordt vastgesteld dat het recht op een goed gesprek (als voorwaarde voor eigen regie) nog nergens is verankerd. Gesprekken waarin een onverwachte diagnose goed wordt uitgelegd en de (mogelijke) consequenties en overwegingen in ogenschouw kunnen worden genomen. 22


Rode tafel: Toekomstbeeld voor het eind van het leven Hoe mag ik sterven? -

het zorgpakket bevat een end of life voucher, naar eigen keuze te besteden zorgverzekering vergoedt end of life gesprekken tussen arts en patiënt zorgverzekeraar verplicht arts om keuze m.b.t. doorbehandelen altijd te onderbouwen ‘kijk en luistergeld’ is onderdeel financieringsstelsel (en opleidingstelsel) voor artsen daardoor niet meer vanzelfsprekend dat elke behandeling gefinancierd wordt

Inleider John Hoenen (Bureau Beter, voorheen Achmea, volgde de creatieve workshop met verzekeraars) roept op om zorgvuldig na te denken over de pregnante dilemma’s rond sterven, iedereen gaat een keer dood. We willen geen wachtlijsten bij de levenseindekliniek. Minder doorbehandelen levert wel besparingen op, maar voor pakketverkleining lijkt er in de allerlaatste levensfase niet zoveel te halen. De meeste kosten worden gemaakt in de langdurige zorg voor ouderen en dementerenden. Aan de rode tafel bespreken we de (ethische) afwegingen die gemaakt moeten worden in de fase dat iemand ongeneeslijk ziek is en gaat sterven. Welke praktijken kunnen het onvermijdelijke sterven aangenamer maken? Hoe klinkt de stem van de patiënt en van de naasten? Wat kun je zelf en als gemeenschap regelen? Wat kan via de zorgverzekering geregeld worden? Wat zijn hierin de eigen rechten en plichten? Onder leiding van Arin van Zee (Viatore) gaat John Hoenen in gesprek met Lia Donkers (Transmuraal Netwerk Midden-Holland), Jacob Jan Feenstra (STG/HMF), Lisenka van Gogh (Dementieketen Oost Veluwe), Gonny ten Haaft (ZonMw), Jan Oltvoort (Nefarma), Stefan Roskam (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) en Bart van der Velpen (Studelta). Marij Vulto (Marij Vulto Onderzoek & Advies) maakt het verslag. Persoonlijke ervaringen De tafelgenoten delen zowel positieve als negatieve ervaringen tijdens het stervensproces van dierbare naasten en vertellen hoe zij beroepsmatig bij het thema betrokken zijn. Het geeft veel voldoening om mensen de door hen gewenste zorg aan het sterfbed te kunnen bieden. Het is bijzonder pijnlijk als iemand niet het einde krijgt dat hij of zij zou willen. Als gevolg van te lang doorbehandelen gaat veel levenskwaliteit verloren. Tijdig spreken over het levenseinde en eigen regie in de laatste fase zijn daarom heel belangrijk. Als dementerenden gaan sterven hebben zij goede palliatieve zorg nodig. Er zijn positieve ervaringen met tijdige gesprekken en een gezamenlijk besluit van familie en verpleeghuisartsen om de behandeling te stoppen. De warme zorg in hospices heeft veel indruk achtergelaten. Een jonge tafelgenoot heeft samen met familieleden – met de hulp van Facebook – zijn oma in de laatste twee jaar van haar leven intensief verzorgd. Dit proces heeft de familieband verstevigd en de jongere en oudere generaties dichter bij elkaar gebracht. (Oma is dood, maar de facebookpagina leeft.) 23


Het Transmuraal Netwerk Midden-Holland heeft al tien jaar geleden een regionale visie en een netwerk voor palliatieve zorg ontwikkeld. Er worden onder meer gesprekstrainingen aan professionals gegeven om hun aarzelingen te overwinnen. In het kader van het project ‘Sterven op je eigen manier’ (STEM) heeft Motivaction een representatief landelijk onderzoek gedaan naar de wijze waarop verschillende bevolkingsgroepen aankijken tegen de laatste levensfase. Dit leverde een onderscheid op in vijf groepen met verschillende ‘sterfstijlen’: proactieven (18%), onbevangenen (22%), socialen (33%), vertrouwenden (12%) en rationelen (15%) (www.doodgewoonbespreekbaar.nl). Maar 18 % van de bevolking houdt zich proactief met de dood bezig, en dit zijn vaak professionals in de zorg. Veel mensen worstelen met het probleem dat aan het eind het leven niet maakbaar blijkt te zijn. Eigen regie van cliënt en familie Om de eigen regie van cliënt en familie te faciliteren en zelf de zorg te organiseren wordt veel verwacht van de zich snel ontwikkelende ICT-mogelijkheden, die voor de jonge generaties vanzelfsprekend zijn. Contact met je gemeenschap (‘gekozen familie’) gebeurt via Facebook en Skype, met de smartphone neem je gesprekken met artsen op om later terug te luisteren, met apps kun je informatie opzoeken en delen. Binnen nu en vijf jaar krijg je via internet een antwoord op je gezondheidsvraag, dat is samengesteld uit de gecombineerde kennis van vele dokters. Mogelijk kan dat als een één-op-één gesprek met een soort ‘collectieve dokter’ vormgegeven of ervaren worden. Goede gesprekken met de arts over al dan niet doorbehandelen zijn zeker belangrijk, maar de curatieve zorg is slechts een klein onderdeel van het stervensproces. Er blijkt grote behoefte om het sterven naar de samenleving terug te brengen en te demedicaliseren. Een arts is geen ‘sterfcoach’, de huisarts is voor velen niet een levenslange partner, diepgaande gesprekken voer je met je naasten aan de keukentafel. De snelle (autonome) veranderingen in de techniek zullen de eigen regie versterken en daarmee de macht van medici terugdringen, zo verwachten sommigen. Ook zullen babyboomers heersende taboes rond sterven ter discussie gaan stellen en de eigen regie opeisen. Jongeren, voor wie eigen regie (o.a. met digitale hulp) vanzelfsprekend is, zullen de ouderen ondersteunen. Solidariteit en gemeenschap 80% van de zorgkosten wordt gemaakt in de laatste zes maanden van het leven, maar onzeker is wanneer die zes maanden beginnen. Een flink deel van de zorgkosten is wel voorspelbaar. In het huidige zorgpakket zitten veel ongelijksoortige dingen en zorgconsumenten gaan er calculerend mee om (je hebt premie betaald en wilt de ‘inleg’ eruit halen). Zou het niet beter zijn als het zorgpakket alleen de onverzekerbare risico’s dekt? Dus solidair zijn voor de curatieve zorg die je echt niet kunt voorzien. Dan komen we voor de vraag te staan hoe we met elkaar ‘de rest’ gaan organiseren. Ons huidige verzekeringssysteem is (met een groot maatschappelijk draagvlak) gebaseerd op solidariteit tussen ziek en gezond, tussen jong en oud en tussen hoge en lage inkomens. Door de almaar stijgende zorgkosten staat die ‘ingebakken’ solidariteit onder druk. Daarom is het goed te bespreken of we deze solidariteit nog steeds zo willen handhaven. Willen we een (duur) financieel herverdelingssysteem of willen we (een groot deel van) de zorg weer meer in de eigen gemeenschap gaan organiseren? Hoe kunnen we een gemeenschapsgevoel ontwikkelen om tegenslag en gebrek te

24


leren verdragen en met elkaar te delen? We kunnen niet onbeperkt alle (niet curatieve) vragen over onze levenskwaliteit in de zorgsector neerleggen. Met de komende decentralisatie van AWBZ- en jeugdzorg naar de gemeenten wordt al veel begeleiding uit de zorg gehaald, worden instellingen gedwongen anders te gaan werken en komt ontschotting en een integrale benadering binnen handbereik. Daarmee kunnen veel kosten worden bespaard. Gemeenten kunnen zelfhulpinitiatieven – bijvoorbeeld met ICT – faciliteren en belonen. Zorgaanbieders, die weinig aandacht hebben besteed aan het faciliteren van de eigen regie, zijn steeds meer bereid te erkennen dat er teveel in de zorg terecht gekomen is. Maar er zijn ook twijfels of de (kleinere) gemeenten alle nieuwe verantwoordelijkheden wel goed weten in te vullen. Veel mensen beseffen niet hoe ons zorgfinancieringssysteem in elkaar zit en wat ze er zelf aan bijdragen, via de premie voor de Zorgverzekeringswet, de (inkomensafhankelijke) premie voor de AWBZ en het systeem van risicoverevening. In Singapore moeten mensen altijd een eigen bijdrage betalen, waardoor ze zich meer bewust zijn van de kosten van een behandeling. Door de budgettering word je gedwongen om zelf keuzes te maken, maar op = op. Wel kan het beschikbare zorgbudget binnen een familie aan elkaar worden doorgegeven. Tot slot geeft Reinoud Doeschot (CVZ) een reactie op de echo’s van de levendige gesprekken aan de drie tafels. In ieder geval is er voor het CVZ nog veel werk aan de winkel. De technologische ontwikkelingen om in ‘de natuur’ in te grijpen gaan almaar door en stellen ons steeds voor nieuwe dilemma’s waar we een antwoord op moeten verzinnen. De verdergaande medicalisering blijkt soms als een verarming te worden ervaren. Moeten we het zorgpakket terugbrengen naar ‘de essentie’, maar wat is die essentie dan? Het ‘recht op een goed gesprek’, als belangrijke voorwaarde voor eigen regie en eigen keuzes, blijkt nog nergens verankerd te zijn. Een ‘moreelethisch kader voor pakketbeheer’ zou volgens Doeschot wel ‘democratisch geaard’ moeten zijn. Wat het kader ook is of wordt, aan scherpe keuzes zullen we niet ontkomen omdat er noch een natuurlijke grens aan ziekte noch aan behandelingsopties is.

25


Bijlage 4: Overzicht STG/HMF publicaties 2006 – 2013 2013 E-book

2012 Toekomstvisie huisartsenzorg Toekomstvisie zorg voor oudere doven Verre buren goede vrienden Assenstelsel en scenario’s voor instappen in de coalitie Andere Handen 2011 Kwetsbaarheid en kwetsbare groepen in 2030 Toekomstevaluatie publieke kennisinfrastructuur 2010 Kansen en uitdagingen voor verpleegkundig specialisten in de chronische zorg - verslag invitational conference 10 juni 2010 Tekentafelnetwerk - High potentials maken het verschil in de zorg: Zorgpanorama: Hoe wij als toekomstige bestuurders de zorg willen erven. ISBN 978-90-75425-22-2 ICT-Zorg: Verpleegkundigen aan zet ICT-Zorg: Managers aan zet ISBN 978-90-75425-21-5 Verkenning Zorgstandaard Kankerzorg, eindrapportage en bijlagen 2009 De toekomst van persoonsgebonden financiering voor langdurig zorggebruikers ISBN/EAN: 978-90-75425-19-2 Oncologie en psychiatrie - Wat kunnen ze van elkaar leren? ISBN-13: 978-90-75425-20-8 Toekomstige behoefte verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen ISBN 978-90-78995-09-8 Toekomstgericht, overstijgend en verbindend ISBN 978-90-754-25-18-5 2008 Innovatie samen waarderen - de casus van de TNF blokkers Hoe denkt de gezondheidszorg over arbeidsbesparende technologie Ruimte voor arbeidsbesparende technologie (om in 2025 voldoende zorg te bieden) ISBN 978-90-75425-17-8 De gemeente Rotterdam en de zorgverzekeraars in 2012 2007 Toekomst vaccinatie in Nederland Medische ouderenzorg in de toekomst, Anticiperen op ziekte en welbevinden, Een scenariostudie - ISBN 978-90-75425-16-1 Gezond ouder worden, deelrapportage 5: Signalement: Toekomstagenda innovatieve oncologische zorg in Nederland - ISBN 978-90-75425-15-4 Naar een volwaardige marktpositie van patiëntenorganisaties ISBN 978-90-75425-14-7 Marktgedrag en innovatie. Over de ruimte voor innovatie tussen samenwerking en concurrentie - ISBN 978-90-75425-13-0

26


2006 Taakherschikking in de neurologie - De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen - ISBN 978-90-75425-12-3 Maatschappelijke participatie. Perspectieven voor de WMO. Drie toekomstscenario's Bijlage bij RMO rapport 'Inhoud stuurt de beweging' (via RMO) - ISBN 978-90-6665-812-7 Hart voor preventie - Een verkenning van preventie van chronische ziekten (Casus Hart- en vaatziekten) - ISBN 10: 90-75425-11-2 13: 9789075425116 Taakherschikking en taakverdeling in de huisartspraktijk. De taakverdeling tussen huisarts, praktijkassistente, praktijkondersteuner en nurse practitioner Van zorg het goede - Toekomstverkenning Gehandicaptenzorg Herwaardering Machtigingensysteem; Resultaten gelijknamige projectgroep

STG/Health Management Forum www.stg.nl [email protected]

27

TOEKOMSTBEELDEN VAN HET VERZEKERD ZORGPAKKET 2018

Recommend Documents