Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Bc. Markéta Bodzašová

Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci

Diplomová práce

Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Knechtová

Brno 2013

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Zdeňky Knechtové a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje.

V Brně dne 17. 4. 2013

……………………………. podpis

Tímto bych chtěla velmi poděkovat Mgr. Zdeňce Knechtové za cenné rady, ochotu a pomoc při zpracování diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala všem zdravotnickým zařízením za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. V neposlední řadě patří velké díky rodině a příteli, za jejich trpělivost, psychickou a finanční podporu během studia.

Obsah ÚVOD ............................................................................................................................. 7 1

ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST – VYMEZENÍ

ZÁKLADNÝCH POJMŮ ............................................................................................ 8 1.1

Endotracheální intubace ................................................................................... 8

1.2

Tracheostomie ................................................................................................ 10

2

UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE – VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ ... 13

3

PÉČE O PACIENTA SE ZAJIŠTĚNÝMI DÝCHACÍMI CESTAMI NA

UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACI ................................................................................. 14

4

3.1

Péče o dutinu ústní ......................................................................................... 14

3.2

Péče o endotracheální kanylu ......................................................................... 15

3.3

Péče o tracheostomickou kanylu .................................................................... 16

3.4

Měření tlaku v těsnící manžetě ...................................................................... 18

3.5

Odsávání subglotického prostoru ................................................................... 19

3.6

Tracheální odsávání ....................................................................................... 20

3.6.1

Odsávací systémy ................................................................................... 23

3.6.2

Monitorace .............................................................................................. 25

3.6.3

Komplikace ............................................................................................. 25

3.7

Tracheobronchiální laváž ............................................................................... 26

3.8

Hyperoxygenace ............................................................................................. 27

3.9

Hyperinflace ................................................................................................... 28

3.10

Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi ...................................................... 29

3.11

Inhalační terapie ............................................................................................. 34

3.12

Péče o okruh ventilátoru................................................................................. 36

PLICNÍ REHABILITACE A RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE .................... 37 4.1

Drenážní techniky .......................................................................................... 37

5

4.2

Technika kontaktního dýchání ....................................................................... 40

4.3

Technika reflexně ovlivněného dýchání ........................................................ 40

4.4

Instrumentální techniky.................................................................................. 40

4.5

Intrapulmonální perkusivní ventilace ............................................................. 42

4.6

Měkké a mobilizační techniky ....................................................................... 42

VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE ................................................................. 43 5.1

Prevence ventilátorové pneumonie ................................................................ 44

6

CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ........................................................................... 48

7

METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ .................... 50

8

7.1

Charakteristika výzkumné metody ................................................................. 50

7.2

Organizace výzkumného šetření .................................................................... 51

7.3

Charakteristika respondentů ........................................................................... 52

7.4

Pilotní studie................................................................................................... 52

7.5

Metodika statistického zpracování dat ........................................................... 52

ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ POLOŽEK Z

DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ ............................................................................... 54

9

8.1

Demografické údaje ....................................................................................... 54

8.2

Znalostní položky ........................................................................................... 57

8.3

Zvyklostní položky......................................................................................... 66

8.4

Statistické testování a ověřování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům ... 74

8.4.1

Ověřování cíle č. 1 .................................................................................. 74

8.4.2

Ověřování cíle č. 2 .................................................................................. 86

DISKUZE ............................................................................................................. 94

10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ........................................................................... 108 11 ZÁVĚR ............................................................................................................... 109 ANOTACE ................................................................................................................ 111 ANNOTATION ......................................................................................................... 112

ZDROJE .................................................................................................................... 113 SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ ........................................................................... 125 SEZNAM GRAFŮ .................................................................................................... 128 SEZNAM TABULEK ............................................................................................... 129 SEZNAM PŘÍLOH................................................................................................... 131

ÚVOD S novými poznatky a rozvojem moderní techniky je nutné, aby se sestry, pracující na oddělení intenzivní medicíny, přizpůsobovaly novým trendům. Ty totiž ovlivňují také péči o ventilované pacienty. V rámci tohoto tématu se objevuje řada nejasností, rozporuplných informací a názorů. Některé z nich jsou mnohdy opomíjeny zcela. Tématika toalety dýchacích cest je dle našeho názoru stále aktuální, proto jsme také projevili zájem o její systematičtější zkoumání. Zajištění toalety dýchacích cest u ventilovaných pacientů je nezbytnou součástí ošetřovatelské péče na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Tato skutečnost klade značné teoretické i praktické požadavky na ošetřující personál. U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami je nutné podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy, zabezpečující toaletu dýchacích cest. Jedná se zejména o kašel a mukociliární transport, které jsou u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami nahrazovány tracheálním odsáváním, odsáváním ze subglotického prostoru, toaletou dutiny ústní a nosu, technikami plicní rehabilitace, respirační fyzioterapií a péči o charakter sputa a mukociliární transport. (Dostál, 2005) Na základě studia dostupné literatury jsme se setkali s různými názory na toaletu dýchacích cest, týkající se např. vlivu odsávacích systémů na vznik ventilátorové pneumonie (dále VAP), aplikací laváží, frekvencí odsávání aj. Doporučení, týkající se toalety dýchacích cest, se na jednotlivých pracovištích liší. Vždy by ovšem měly být dodrženy a zohledněny základní aspekty. Dodržení správných ošetřovatelských postupů minimalizuje traumatizaci pacienta a vznik komplikací, které jej mohou ohrožovat na životě. Tato práce slouží k ujasnění a sjednocení dosud publikovaných informací. Teoretická část se opírá zejména o tvrzení zahraničních autorů, dále pak o řadu zahraničních studií. Empirická část diplomové práce mapuje znalosti a zvyklosti všeobecných sester a zdravotnických záchranářů, pracujících na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Praktická část diplomové práce využívá metody sběru dat prostřednictvím dotazníků v několika brněnských i mimobrněnských nemocnicích. V příloze mj. nalezneme metodické doporučení pro odsávání z dolních dýchacích cest, vypracované na základě zjištěných teoretických poznatků.

7

1

ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST – VYMEZENÍ ZÁKLADNÝCH POJMŮ Existuje řada metod lišících se stupněm invazivity. Volba přístupu závisí na

onemocnění, předpokládané době léčby a potřebě zajištění dýchacích cest (artificiální ventilace, toaleta dýchacích cest atd.). (Dostál, 2007) Průchodnost dýchacích cest je možné zajistit bez pomůcek za pomocí záklonu hlavy a Esmarchova hmatu, nebo s pomůckami, a to pomocí obličejové masky, ústních a nosních vzduchovodů, laryngálních masek, kombirourky, tracheální rourky, tracheostomické kanyly atd. (Zemanová, 2002) Další možností je rozdělit zajištění dýchacích cest na neinvazivní a invazivní. (Klimešová, 2011) Pro potřeby této práce se budu dále věnovat pouze endotracheální intubaci a tracheostomii.

1.1 Endotracheální intubace Endotracheální intubace je nejčastěji užívaným způsobem invazivního zajištění dýchacích cest v intenzivní péči. Tracheální rourka se zavádí ústy nebo nosem do trachey, kde je utěsněna prostřednictvím manžety naplněné vzduchem. (Klimešová, 2011) Nejčastěji se intubuje metodou přímé laryngoskopie. (Zemanová, 2002) Zajištění dýchacích cest tracheální intubací je jednoznačně preferováno v situacích, kde lze předpokládat kontrolu vyvolávající příčiny v průběhu 1–7 dní a neexistují-li jiné důvody upřednostňující provedení tracheostomie. (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) U dospělých pacientů v intenzivní péči je upřednostňována orotracheální intubace. Ta nicméně vyžaduje hlubší stupeň sedace a bývá u nemocných ve srovnání s nasotracheální intubací hůře tolerována. Nasotracheální intubace je podle některých autorů spojována s vyšší incidencí sinusitid a otitid, rovněž je zde zhoršena možnost toalety a odsávání z dýchacích cest vzhledem k menšímu průměru kanyly. (Chrobok, 2004) Mezi indikace endotracheální intubace řadíme zajištění průchodnosti dýchacích cest např. při snížené úrovni vědomí, ochranu dýchacích cest před aspirací (při ztrátě ochranných reflexů), usnadnění toalety dýchacích cest (Stacy, 2011), obstrukci

8

dýchacích cest, nutnost zahájení umělé plicní ventilace (dále UPV), (Ševčík, 2003) potřebu sedace, myorelaxace, anestezie aj. (Klimešová, 2011) Mezi kontraindikace orotracheální intubace řadíme chirurgický zákrok v oblasti dutiny ústní, přítomnost traumatu v oblasti úst a nemožnost otevření úst. Mezi kontraindikace nasotracheální intubace řadíme zlomeniny baze lební, zlomeniny nosu, nosní polypy, epistaxi, koagulopatii a trombolýzu. (Klimešová, 2011) Komplikace endotracheální intubace můžeme rozdělit z hlediska času, a to na komplikace časné a pozdní. (Ševčík, 2003) Mezi časné komplikace řadíme traumaticko-mechanická poškození, jako je poranění zubů, měkkých tkání dutiny ústní, hltanu, hlasivek, hrtanu a trachey až případná perforace těchto struktur či jejich odtržení. Dále zde lze zařadit luxaci arytenoidních chrupavek, epistaxi při nasotracheální intubaci, aspiraci žaludečního obsahu, chybnou intubaci do jícnu či endobronchiálně, poranění krční páteře, bronchospasmus, stimulaci reflexů, a to sympatoadrenergní reakci (vzestup krevního tlaku, tachykardie, arytmie, ischémie myokardu) a vagové reakce (zástava dýchání, laryngospasmus, bradykardie), reflexy zprostředkované míchou (zvracení, kašel, pohyby trupu a končetin) a zvýšení nitrolebního tlaku. Mezi pozdní komplikace řadíme tlakové poškození rtů, nosu, dutiny ústní a ústních koutků, sinusitidy, otitidy, tlakové poškození sliznice a edém v subraglotické části hrtanu, poranění hlasivkových vazů, včetně vzniku granulací. Dále edém v subglotické části s následným vznikem subglotické stenózy (vzniká především u dětí), poškození stěny průdušnice a nervus laryngeus recurrens způsobené tlakem těsnící manžety, poškození chrupavčitých prstenců průdušnice (tzv. malacie) se vznikem nestability tracheální stěny, trachesofageální píštěle a stenózy, mikroaspiraci faryngeálních sekretů kolem manžety kanyly s rozvojem VAP, laryngeální dysfunkci – inkompetenci (podstatou je narušení koordinace svalstva hltanu a hrtanu, což vede k opakovaným aspiracím), endobronchiální intubaci při dislokaci kanyly s následným vznikem atelektáz, obstrukci kanyly (zalomení kanyly, obstrukce vazkými sekrety, krví nebo cizím tělesem, herniace těsnící manžety, otvor v distálním konci kanyly naléhá na stěnu trachey) a rupturu trachey. (Dostál, 2005), (Ševčík, 2003), (Klimešová, 2011), (Larsen, 2004)

9

1.2 Tracheostomie Pojem tracheotomie představuje chirurgický výkon, při kterém je vytvořen otvor do průdušnice. Tracheostomie je pak stav, kdy je trachea spojena s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem, jde tedy o stav po tracheotomii. Tracheostomii lze provést klasickou chirurgickou technikou tzv. surgical tracheostomy (dále ST) či pomocí speciálního setu, tzv. punkční (perkutánní) dilatační tracheotomii (dále PDT). (Schwarz, 2010) Z hlediska času dělíme tracheostomii na dočasnou a trvalou. (Lukáš, 2005) U nemocných v intenzivní péči je obtížné formulovat jakákoliv doporučení správného a nejlepšího načasování tracheostomie. Většina autorů dnes považuje za kritický časový okamžik pro vznik poškození hrtanu při intubaci dobu 7–10 dní. U nemocných, u kterých lze předpokládat nutnost dlouhodobého zajištění dýchacích cest, je doporučováno provedení tracheostomie co nejdříve, bez ohledu na délku předcházející intubace. (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) Zajištění dýchacích cest tracheostomickou kanylou oproti tracheální intubaci přináší řadu výhod. Mezi tyto výhody patří vyšší komfort nemocného bez nutnosti sedace, usnadnění fáze odpojování od ventilátoru u obtížně odpojitelných pacientů vzhledem k možnosti opakovaného napojení na ventilátor. (Dostál, 2005) Dále dojde ke zmenšení odporu v dýchacích cestách vyřazením části anatomického mrtvého prostoru horních cest dýchacích (dutina nosní, nosohltan a hrtan) a ke zlepšení toalety dýchacích cest. Provedení tracheostomie rovněž umožňuje obnovit aktivní pohybovou rehabilitaci a perorální příjem nemocného. Časné provedení tracheostomie zkracuje délku pobytu na ventilátoru a snižuje riziko VAP. (Lukáš, 2005), (Zadák, 2007) Podle závěrů jedné randomizované studie se snížení rizika VAP nepotvrdilo. (Coppadoro, 2012) Mezi nevýhody tracheostomie řadíme vyřazení nazofaryngeálního úseku horních cest dýchacích (ztráta filtrace, zvlhčování a ohřívání vdechovaného vzduchu), ztrátu efektivního kašle, odstranění fyziologického PEEP (positive end expiratory pressure), který

představuje

epiglottis

v neposlední

a

řadě

ztrátu

čichu

a ztrátu nebo omezení fonace. (Lukáš, 2005) Mezi indikace ST a PDT řadíme obstrukci horních cest dýchacích, zajištění dýchacích cest při nutnosti dlouhodobé umělé plícní ventilace, (Lukáš, 2005) zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory (u nemocných bez možnosti vlastní

10

kontroly a toalety dýchacích cest, např. u trvající poruchy vědomí, u nízké svalové síly a rizika aspirace), (Chrobok, 2004) některé typy poranění obličejového skeletu a nemožnost zajistit dýchací cesty tracheální intubací. (Dostál, 2005) Dá se říci, že v situacích

ohrožujících

život

pacienta

neexistuje

pro

tracheostomii

žádná

kontraindikace. Je však nutné zdůraznit, že tracheostomie dnes není považována za výkon k urgentnímu zajištění dýchacích cest. V tomto případě je indikována tracheální intubace a v případě její nemožnosti koniotomie či koniopunkce. Tracheostomie bývá poté provedena následně, je-li pro ni indikace. (Chrobok, 2004) Kontraindikace PDT dělíme na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikace PDT jsou nepříznivé anatomické poměry (tzv. krátký krk, deformity krku, struma, otok apod.), obtížná identifikace štítné a prstencové chrupavky, infekce v místě plánované operační rány, deviace struktur krku, především průdušnice, nezajištěné dýchací cesty před výkonem, závažná porucha koagulace, předpoklad krvácení v průběhu výkonu, absence možnosti pokračovat otevřenou cestou v případě nutnosti, (Chrobok, 2004) nutnost neodkladného zajištění dýchacích cest, PEEP > 10 cmH2O, oxygenační index (pO2/FiO2) pod 100, přítomnost malignity na krku, poranění krční páteře. (Lukáš, 2005). Mezi kontraindikace relativní řadíme předchozí tracheostomie, stavy po předchozích operacích a výkonech na krku, věk nemocného do 18 let, obezitu a absenci možnosti endoskopické kontroly. (Chrobok, 2004) Při klasické chirurgické technice je z horizontálního kožního řezu proniknuto na přední plochu průdušnice, istmus štítné žlázy je odsunut nebo resekován a kanyla je zavedena obvykle mezi 2. a 3. tracheální prstenec (zavedení mezi 1. a 2. prstenec je méně vhodné vzhledem k riziku vyššího výskytu pozdních komplikací). (Dostál, 2005) Princip PDT spočívá v punkci průdušnice jehlou v místě krátké incize kůže, zavedení kovového vodiče a tupé dilataci měkkých tkání krku a otvoru průdušnice s následným zavedením tracheostomické kanyly. PDT se rozvíjí především v anesteziologické a resuscitační péči, což souvisí především s riziky spojenými s transportem nemocného na operační sál při klasické chirurgické tracheostomii, dále se snahou o zjednodušení operační techniky a s možností provedení výkonu lékaři bez primární chirurgické erudice. (Schwarz, 2010) Pro zajištění bezpečného provedení se doporučuje použití endoskopické fibroskopické kontroly. (Lukáš, 2005), (Dostál, 2005) Mezi peroperační komplikace řadíme např. hemodynamickou nestabilitu, apnoe, aspiraci krve, žaludečního obsahu či sekretu a krvácení. (Lukáš, 2005) Chrobok 11

a kol. ve své publikaci rozšířili výčet komplikací o poškození těsnící manžety tracheální rourky či tracheostomické kanyly, obtížnost či nemožnost zavedení tracheostomické kanyly, poranění průdušnice, hrtanu a polykacích cest, pneumotorax, pneumomediastinum, vzduchovou embolii, respirační insuficienci, chybné zavedení punkční jehly, zavaděče či dilatátoru mimo průdušnici u PDT a smrt v průběhu výkonu. (Chrobok, 2004) Do pooperačních komplikací můžeme zařadit komplikace spojené s použitím tracheostomické kanyly (obstrukci, dislokaci, poškození těsnící manžety), dále obtížnou výměnu tracheostomické kanyly, krvácení, poruchu polykání, aspiraci, respirační

insuficienci,

pneumotorax,

pneumomediastinum,

podkožní

a mediastinální emfyzém, infekci v okolí tracheostomatu, zánět průdušnice, tracheomalacii, parézu zvratného nervu, tracheoezofageální a tracheoarteriální píštěl a keloidní jizvu. (Chrobok, 2004) Podle Lukáše do skupiny pooperačních komplikací řadíme ještě poranění stěny jícnu, tvorbu granulomu, tracheokutánní píštěl, vtaženou jizvu a stenózy. (Lukáš, 2005) PDT je spojena s komplikacemi, které jsou společné všem způsobům provedení tracheostomie. Existují však komplikace, které jsou specifické pouze pro PDT. Mezi tyto komplikace řadíme nesprávnou lokalizaci místa, chybné zavedení punkční jehly, zavaděče, dilatátoru či tracheostomické kanyly do jiných anatomických struktur, poranní prstenců trachey, luxaci části tracheálního prstence do lumina průdušnice, dislokaci tracheální rourky v průběhu výkonu, obtížné zavedení tracheostomické kanyly při nedostatečné dilataci, obtížnou výměnu tracheostomické kanyly, stenózu trachey při luxaci tracheálního prstence do lumina průdušnice, dysfonii způsobenou tlakem manžety tracheální kanyly na hlasivky v průběhu výkonu. (Chrobok, 2004)

12

2

UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE – VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ Umělá plícní ventilace představuje způsob dýchání, při kterém mechanický

přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem pacienta. Může být používána jak ke krátkodobé, tak dlouhodobé podpoře nemocných, u kterých došlo ke vzniku závažné poruchy ventilační nebo oxygenační funkce respiračního systému, anebo taková porucha aktuálně hrozí. (Dostál, 2005) Problematika UPV je poměrně rozsáhlým tématem, důkladně rozepsaným v řadě publikací.1 Problematika UPV s předloženou diplomovou prací úzce souvisí, vhledem k rozsahu, zaměření práce a skutečnosti, že UPV spadá do kompetencí lékaře, uvádím pouze základní výčet informací, které jsou zařazeny nejen v této kapitole, ale rovněž prostupují celou teoretickou částí práce. Pro potřeby této práce bylo v této kapitole uvedeno pouze základní dělení. UPV můžeme rozdělit na konvenční a nekonvenční formy. 1. Konvenční formy UPV  Ventilace pozitivním přetlakem, včetně neinvazivní plicní ventilace (dále NIV). 2. Nekonvenční formy UPV  Ventilace negativním přetlakem (tzv. železné plíce),  nekonvenční ventilační režimy (vysokofrekvenční ventilace, zahrnující ventilaci přerušovaným přetlakem, tryskovou a oscilační ventilaci, úplná kapalinová ventilace – TLV, mimotělní membránová oxygenace – ECMO),  podpůrné ventilační techniky (tracheální insuflace plynu – TGI, částečná kapalinová ventilace – PLV). (Klimešová, 2011)

1

Dostál, P., Základy umělé plicní ventilace Klimešová, L., Umělá plicní ventilace

13

3

PÉČE

O

PACIENTA

SE

ZAJIŠTĚNÝMI

DÝCHACÍMI CESTAMI NA UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACI U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami, ať už endotracheální či tracheostomickou kanylou, je nezbytné podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy zabezpečující toaletu dýchacích cest, tj. kašel a mukociliární transport. Toaleta dýchacích cest zahrnuje tracheální odsávání a odsávání ze subglotického prostoru, toaletu dutiny ústní a nosu, techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie a také péči o charakter sputa a mukociliární transport, což spočívá v ohřátí a zvlhčení inspirované směsi, aplikaci mukolitik apod. Péče o ventilované pacienty spočívá také v péči o endotracheální nebo tracheostomickou kanylu a v péči o okruh ventilátoru. (Dostál, 2005) Nezbytná je rovněž dostatečná hydratace a výživa pacienta, která hraje důležitou roli v prevenci svalové atrofie a snížení svalové síly nutné pro expektoraci. (Klimešová, 2011)

3.1 Péče o dutinu ústní Hygiena dutiny ústní je důležitou součástí péče o pacienta. Bylo zjištěno, že ke vzniku nozokomiálních infekcí přispívá snížená salivace, špatný stav sliznice a zubní plak. (Stacy, 2011) Patogeny, které kolonizují ústa, výrazně zvyšují riziko VAP a v ústech intubovaných pacientů se kolonizují v zubním plaku a na sliznici úst. Do 48 hodin od přijetí na oddělení mají pacienti změny v ústní flóře, jedná se především o gramnegativní a jiné virulentní organismy. Zubní plak navíc může poskytnout prostředí pro patogeny, jako jsou Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa. (Sedwick, 2012) Většina expertů se shoduje, že péče o dutinu ústní zahrnuje čištění zubů měkkým zubním kartáčkem k redukci plaku, čištění jazyka a dásní pěnovými tampóny ke stimulaci tkáně a hlubokého orofaryngeálního odsátí sekretů nad manžetou kanyly. (Stacy, 2011) Názory na frekvenci péče o dutinu ústní se liší. Podle protokolu péče o dutinu ústní u pacientů v bezvědomí a se zajištěnými dýchacími cestami tracheální či tracheostomickou kanylou provádíme péči každé 4 hodiny a dále vždy

14

když je potřeba. (Stacy, 2011) Dle Fieldse, by měli být zuby čištěny každých 8 hodin. (Fields, 2008). Podle závěrů jedné studie vedlo čištění zubů 2krát denně s přípravkem obsahující chlorhexidin a čištění úst pěnovými tampóny každé 2 hodiny ke snížení výskytu VAP (Sedwick, 2012) K čištění dutiny ústní se doporučují přípravky s obsahem chlorhexidinu v 2% koncentraci. Jedná se antiseptický přípravek, jehož výhodou je schopnost navázat se na ústní tkáň a následně se pomalu uvolňovat. Tím je zajištěna dlouhá doba antibakteriální ochrany. (Snyders, 2011) Při hygieně dutiny ústní pacienta uložíme do částečné Fowlerovy polohy a odsajeme jej k odstranění orofaryngeálních a subglotických sekretů. (Stacy, 2011) Dutinu ústní zkontrolujeme pohledem (Marková, 2006) a zuby vyčistíme pomocí kartáčku na zuby, malého množství vody a ústního antiseptického přípravku bez obsahu alkoholu. K dispozici jsou i speciální odsávací kartáčky. Zuby čistíme přibližně 1–2 minuty jemným tlakem vodorovnými nebo kruhovými tahy. Jemně také vyčistíme jazyk kartáčkem (Stacy, 2011) od kořene ke špičce, patro vytíráme zepředu dozadu tamponem či štětičkou. Během výkonu tampony nebo štětičky měníme podle potřeby. (Marková, 2006) Na závěr dle potřeby použijeme balzám na rty. V případě, že čištění kartáčkem způsobuje krvácení nebo nepohodlí, očistíme zuby a jazyk pomocí tamponu. (Stacy, 2011) Několik studií však zjistilo, že odstranění bakterií z orofaryngu vyžaduje odstranění zubního plaku. Jediným způsobem, jak plak odstranit je čištění zubů. V několika studiích bylo zjištěno, že většina sester používá firemně připravené pěnové štětičky, tzv. toothette místo čištění zubů. Tyto štětičky nejsou tak účinné jak zubní kartáčky a ústní bakterie se tedy mohou dále množit. (Fields, 2008)

3.2 Péče o endotracheální kanylu Péče o endotracheální kanylu zahrnuje prevenci zalomení či skousnutí kanyly, což v případě rizika spočívá v zavedení ústního vzduchovodu vedle kanyly nebo vložení protiskusové podložky mezi zuby. (Kapounová, 2007), (Chulay, 2010) Nezbytná je prevence vzniku dekubitu v ústním koutku a na sliznici úst a je tedy nutné kanylu pravidelně polohovat z jednoho ústního koutku do druhého. Doporučený interval pro polohování kanyly je minimálně 1krát za 24 hodin nebo častěji dle potřeby (Kapounová, 2007), (Klimešová, 2011), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010) Často je v praxi využívaný interval 12 hodin. Jako prevence VAP se doporučuje před polohováním či

15

odstraněním kanyly odsátí sekretů nad obturační manžetou. (Chulay, 2010) S péčí o kanylu souvisí také výměna fixační náplasti nebo fixačního obinadla, která by měla být prováděna 2krát denně. Nutné je udržení správné polohy kanyly, a to zejména při polohování, rehabilitaci nebo odsávání, vzhledem k riziku dislokace nebo extubace. V dokumentaci by mělo být vždy uvedeno, na kolika centimetrech je kanyla fixována v koutku. (Stacy, 2011), (Kapounová, 2007) Po zavedení, přepolohování kanyly a po výměně fixačního materiálu je nezbytná auskultační kontrola plic bilaterálně. (Stacy, 2011) Součástí péče je také měření tlaku v těsnící manžetě. (Kapounová, 2007) Tato problematika je podrobně popsána v kapitole 3.4. V případě nasotracheální intubace je nezbytné sledovat známky a symptomy sinusitidy, jako je bolest a tlak v oblasti dutin, purulentní sekret, horečka a leukocytóza. (Chulay, 2010)

3.3 Péče o tracheostomickou kanylu Péče o tracheostomickou kanylu je specifická zejména pro specializované oblasti, jedná se například o oddělení nosní, ušní a krční a jednotky intenzivní a resuscitační péče. Počet prováděných tracheostomii mezinárodně roste a to zejména v intenzivní medicíně. (Paul, 2010) Tracheostomie je operační rána a proto je nutné ji udržovat čistou a suchou. Péče o tracheostomii spočívá v aseptickém očištění okolí tracheostomatu a výměně krytí. (Nováková, 2011), (Russel, 2005), (Serra, 2000), (Freeman, 2011), (Woodrow, 2002), (Lukáš, 2005) Lukáš a kolektiv doporučují kůži v okolí tracheostomatu očistit např. pomocí chlorhexidini digluconas. Zahraniční autoři doporučují pro ošetření okolní kůže 0,9% fyziologický roztok (Russel, 2005), (Serra, 2000), (Freeman, 2011), (Woodrow, 2002) Můžeme také použít dezinfekční přípravky, jako je např. Skinsept mucosa nebo 3% peroxid vodíku. (Kapounová, 2007), (Nováková, 2011) Kožní povrch v okolí tracheostomie bývá rychle osídlen bakteriemi, proto je nutné chránit kůži v okolí tracheostomatu před macerací. (Lukáš, 2005) K tomuto účelu mohou být použity ochranné filmy, např. krémy či spreje řady Cavilon skin care. Tyto přípravky na pokožce vytvoří prodyšnou, transparentní a nedráždivou vrstvu. Nanáší se na čistou suchou kůži a aplikaci je třeba opakovat přibližně po 48–78 hodinách. (Cavilon, 2013) K ochraně operační rány rovněž přispívá i podložení tracheostomické kanyly. (Chrobok, 2004) Je možné použít řadu materiálů, jedná se např. o gázu, mulové

16

čtverce nebo speciální podložky, které jsou pro tyto účely komerčně vyráběny, např. krytí s hliníkovou vrstvou aj. (Chrobok, 2004), (Lukáš, 2005), (Russel, 2005), (Kapounová, 2007) Péče o okolí tracheostomie a výměna krytí by měla být prováděna minimálně 2krát denně, (Serra, 2000), (Kapounová, 2007) případně častěji dle potřeby v závislosti na sekreci a znečištění krytí. (Lukáš, 2005), (Kapounová, 2007) V případě výskytu komplikací tracheostomie, jako zarudnutí, mokvání či dehiscence stomatu se doporučuje ošetření stomatu jodovými dezinfekčními prostředky (např. Betadine), použití speciálních podložek (např. coloplast) a použití moderní obvazové techniky (algináty, krytí s obsahem stříbra nebo s aktivním uhlím apod.). (Kapounová, 2007) Jako prevenci dislokace je nutné kanylu fixovat, (Freeman, 2011) např. za pomocí tkalounu, speciální fixační pásky na suchý zip nebo mulového obinadla. (Lukáš, 2005), (Freeman, 2011), (Kapounová, 2007) Speciální fixační pásky na suchý zip jsou měkčí a pro pacienty pohodlnější. Kanyla by měla být fixována na jeden až dva prsty, což znamená, že mezi krk pacienta a fixační pomůcku prostrčíme jeden až dva prsty. Tím bude zajištěná dostatečná fixace, aniž by byla těsná pro pacienta. (Freeman, 2011), (Woodrow,

2002)

Dle

vyhlášky

č.

55/2011

Sb.

je

všeobecná

sestra

a sestra pro intenzivní péči oprávněna pečovat a provádět výměnu tracheostomické kanyly. Při výměně tracheostomické kanyly je nutné postupovat šetrně a rychle. (Chrobok, 2004), (Lukáš, 2004) Zvláště při prvních výměnách se doporučuje použití zavaděče, (Chrobok, 2004), (Zadák, 2007) neboť tracheostomický kanál se tvoří v průběhu 5 dní po provedení tracheostomie. (Roberts, 2010) Výměna kanyly v této době může mít za následek ztrátu kanálu nebo založení falešného. (Russel, 2005) Pro optimální dobu první výměny a další intervaly výměny nejsou jednoznačná doporučení. Dle Lukáše a kolektivu by měla být první výměna provedena 5. den po výkonu. (Lukáš, 2005) Dle Chroboka by měla být první výměna v rozmezí 2.–7. pooperačního dne. Výměna 5.–7. pooperační den je však usnadněna vytvořením kanálu, jak již bylo uvedeno výše. (Chrobok, 2004), (Marková, 2006) U pacientů na umělé plícní ventilaci je výměna prováděna nejčastěji v intervalu 7 dnů. (Chrobok, 2004) Dle Zadáka se výměna kanyly provádí za 5–12 dnů dle hygienického stavu kanyly, (Zadák, 2007) Kapounová uvádí interval 7–10 dní. (Kapounová, 2007) K usnadnění zavedení kanyly se doporučuje použití sterilního lubrikačního prostředku. (Chrobok, 2004)

17

3.4 Měření tlaku v těsnící manžetě Kontrola tlaku v manžetě endotracheální či tracheostomické kanyly je nezbytnou součástí péče o dýchací cesty mechanicky ventilovaných pacientů. (Jordan, 2012) Manžeta endotracheální či tracheostomické kanyly je hlavním zdrojem komplikací souvisejícími se zajištěnými dýchacími cestami. (Stacy, 2011) Těsnící manžety bývají standardně vysokoobjemové a nízkotlaké. Tento typ manžety má velký povrch, který přichází do styku se stěnou trachey a umožňuje tak rozložení tlaku v manžetě do větší plochy. Normální kapilární perfuzní tlak ve stěně průdušnice je 25– 35 mmHg. Logicky by tedy tlak v manžetě měl být nižší. (Klimešová, 2011) Tlak v manžetě by se měl pohybovat mezi 20–25 mmHg (27–34 cmH2O). (Stacy, 2011), (Klimešová, 2011), (Chulay, 2010) Jordan et al. uvádí, že terapeutické rozmezí tlaku je 18–22 mmHg. (Jordan, 2012) Potřeba vyšších tlaků než je 25 mmHg k utěsnění trachey může znamenat, že byla použita malá velikost kanyly. V tomto případě, je obturační manžeta nafouknuta až do utěsnění trachey do doby, než dojde k výměně za odpovídající velikost kanyly. (Chulay, 2010) Vysoký tlak v manžetě je spojen s rizikem tracheální ruptury, nekrózou, stenózou, trachesofageální píštělí a opakovanou parézou laryngálního nervu. Nízký tlak v manžetě naopak může vést k bronchiální aspiraci sekretů, zejména při nádechu. Aspirace sekretů z hltanu je spojena s VAP. (Jordan, 2012) K nafouknutí manžety existují dvě techniky. Technika minimálního úniku tzv. minimal leak technique (dále MLT) spočívá v naplnění manžety vzduchem, v takovém množství, že není slyšet únik vzduchu při auskultaci fonendoskopem. Poté upouštíme vzduch z manžety až do doby, kdy je slyšet malý únik vzduchu během nádechu. Používá se v případě, kdy není nutné udržet vysoké hodnoty PEEP nebo maximální inspirační tlak, (Wyka, 2012) neboť tato technika je spojena zejména s problémem udržet PEEP, a také s rizikem aspirace okolo manžety. Druhou možností je tzv. minimal occlusion volume techniqe (dále MOV), která spočívá v aplikaci vzduchu do manžety, dokud není slyšet únik vzduchu při špičkové maximální inspiraci (peak). Při této technice jsou použity výší hodnoty tlaku v manžetě než u MLT (Stacy, 2011) a je používána během ventilace za použití vysokého PEEP a maximálního inspiračního tlaku. (Wyka, 2012) Tlak v manžetě by měl být monitorován dle různých zdrojů minimálně každých 6–12 hodin. (Jordan, 2012), (Kapounová, 2007), (Brunnen, 2012), (Stacy, 2011), (Maďar, 2006)

18

K technikám, které slouží k monitoraci a udržení tlaku v manžetě patří MLT, MOV, měření tlaku v obturační manžetě, tzv. cuff pressure measurement a palpační metoda. Doporučené postupy zahrnují nafouknutí manžety pomocí MLT s následným přeměřením tlaku pomocí manometru. Měření tlaku pomocí manometru je doporučováno jako nejlepší osvědčený postup v několika studiích. Tato metoda poskytuje objektivní měření. Palpační metoda balonku je nevhodná a nedoporučuje se. (Jordan, 2012) Měření se provádí přes pilotní balonek těsnící manžety. (Klimešová, 2011) Rutinní vypouštění a napouštění obturačního balonku není doporučováno, (Jordan, 2012) neboť zde hrozí riziko aspirace. (Stacy, 2011)

3.5 Odsávání subglotického prostoru Odsávání subglotického prostoru slouží k odstranění sekretů z prostoru nad balónkem tracheální kanyly. (Sas, 2010) Pro odsávání subglotických sekretů existují speciální kanyly, které mají další průsvit spojený s otvorem nad manžetou. Prostřednictvím tohoto lumen provádíme kontinuální či intermitentní odsávání subglotických sekretů. Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že kontinuální odsávání sekretů způsobuje slizniční poranění. Přednostně je tedy doporučován intermitentní odsávací systém. (Coppadoro, 2012) U těchto kanyl hrozí ucpání odsávacího lumen zejména hustými sekrety, zbytky jídla a sraženinami. (Stacy, 2011) Bouza a kolektiv zjistili, že náklady na endotracheální kanylu umožňující drenáž subglotického prostoru byly 4x vyšší než u běžných kanyl. Je proto nutné identifikovat pacienty, u kterých se předpokládá doba intubace delší než 48–72 hodin a jsou vystavení riziku VAP po dobu intubace. (Bouza, 2009), (Gillespie, 2009) Řešením tohoto problému by mohly být speciální kanyly Teleflex ISIS™, které umožňují připojení odsávací portu podle potřeby. Je obtížné předvídat, kteří pacienti budou dlouhodobou ventilaci potřebovat. Pokud není při počáteční intubaci použita kanyla s možností drenáže subglotických sekretů je nutné pacienta reintubovat, (Teleflex, 2013) což je v literatuře uváděno jako rizikový faktor pro vznik VAP (Dostál, 2005) a dle Sase představuje až 3krát větší riziko. (Sas, 2010)

19

3.6 Tracheální odsávání Za normálních okolností jsou sekrety z dýchacích cest odstraňovány kašlem. Pro účinný kašel je nezbytné uzavření epiglottis, aby mohlo dojít ke zvýšení intrathorakálního tlaku před náhlým otevřením epiglottis a vypuzením sekretů. Zajištěné dýchací cesty, například endotracheální kanylou, však zabraňují uzavření epiglottis a účinnému kašli, což souvisí s nutností endotracheálního odsávání (dále ETS). (Chulay, 2010) ETS je definováno jako součást bronchiální hygieny a mechanické ventilace a zahrnuje mechanickou aspiraci plicních sekretů u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. (Trevisanuto, 2009), (Pedersen, 2009), (Wood, 1998) ETS je základním aspektem managementu dýchacích cest (Day, 2002) a má za cíl udržet průchodnost dýchacích cest, odstranit sekrety a optimalizovat respirační funkce (McLuckie, 2009), (Higgins, 2005) Odsávání z dýchacích cest je pro pacienty vnímáno jako velmi nepříjemné a stresující a je proto nezbytné aby sestry dokonale ovládali techniku a důsledky ETS. (Klimešová, 2011) Na základě klinických zkušeností a řady studií se doporučuje, aby ETS bylo provedeno pouze v případě potřeby. (Day, 2002), (Pedersen, 2009), (Wood, 1998), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010), (Trevisanuto, 2009), (Klimešová, 2011), (Kapounová, 2007) Neexistují žádné důkazy pro podporu maximálních sacích intervalů, ale doporučuje se provádět odsávání nejméně jednou za 8 hodin ke snížení rizika okluse endotracheální kanyly a hromadění sekretů. (Pedersen, 2009) Řada studií ukazuje, že vnitřní lumen endotracheální kanyly se výrazně zmenšuje po několika dnech intubace, někdy již po 8 hodinách, vzhledem k tvorbě biofilmu a přilnavosti sekretů na povrchu. (Glass, 1999), (Shah, 2004) Odsávání pouze v případě potřeby vyžaduje, aby sestra byla schopna určit pacientovu potřebu odsátí z dýchacích cest, což se projevuje řadou klinických známek a symptomů. (Chulay, 2010) Indikace k odsávání jsou kašel, viditelné nebo slyšitelné sekrety v endotracheální kanyle, hrubé nebo vymizelé dýchací zvuky, bradykardie, desaturace a zvýšená dechová práce. Pokud jsou ventilátory vybaveny monitoringem plicní mechaniky, změna dechového objemu, minutové ventilace a rychlosti proudění vzduchu (tzv. flow-volume loops) se rovněž považují jako indikace pro endotracheální odsátí. (Trevisanuto, 2009) Z laboratorních hodnot svědčí o nutnosti endotracheálního odsátí zvýšení PaCO2 a pokles PaO2. (Stacy, 2011)

20

Poslech se doporučuje jako součást klinického hodnocení pacienta. (Pedersen, 2009), (Day, 2002) Při odsávání hraje důležitou roli velikost a tvar odsávacího katétru, ale i hloubka jeho zavedení. Existuje shoda v literatuře, že odsávací katétry by měly být co nejmenší, ale přesto dostatečně velké, aby usnadnily odstranění sekretů. Použití malé velikosti katétru umožňuje proudění vzduchu do plic okolo katétru během odsávání. To zabraňuje náhlému poklesu funkční reziduální kapacity a tím se snižuje riziko vzniku atelektáz. (Pedersen, 2009), (Roberts, 2010) Velikosti endotracheální a tracheostomické kanyly pro dospělé jsou v rozsahu 30–38 francouzského měřítka (French Gauge – FG), nebo 7–9 mm, zatímco odsávací katétry jsou v rozsahu od 8 do 16 FG nebo 2–2,5 mm. Pro výpočet maximální velikosti odsávacího katétru se doporučuje tento vzorec: velikost endotracheální/tracheální kanyly – 2 × 2. (Day, 2002) Vzhledem k tomu, že lumen endotracheální kanyly se vypočítá jako: π × r2 × délka, zdvojnásobení průměru endotracheální kanyly vede k zečtyřnásobení průsvitu kanyly. Proto by bylo logičtější doporučit, aby odsávací katétr okludoval méně než polovinu vnitřního lumen kanyly, namísto poloviny průměru kanyly. Plicní modelová zkouška podporuje to, že pokud sací katétr okluduje méně než polovinu průsvitu kanyly, je minimalizován negativní tlak v plicích, protože prostor v kanyle, který umožňuje vzduchu projít do plic během odsávání, koreluje s průsvitem kanyly. Podle toho byl navržen následující vzorec: velikost endotracheální/tracheální kanyly (v mm) – 1 × 2. Tento vzorec může být sporný, protože vede k mírně větší velikosti odsávacího katétru než je obecně doporučované, ale je to možná efektivnější pro odstranění silných sekretů. Na základě klinických zkušeností, výpočtu průsvitu endotracheální kanyly a modelové zkoušce plic se doporučuje, aby odsávací katétr zabíral méně než polovinu vnitřního průsvitu endotracheální kanyly. (Pedersen, 2009), (Rolls, 2010) Všechny odsávací katétry by navíc měli mít zesílené (beaded) konce, protože otvory na odsávacím katétru brání přímému kontaktu s tracheobronchiální sliznicí. To minimalizuje poškození a redukuje riziko bakteriální kolonizace a narušení mukociliárního transportu u pacientů vyžadující ETS. (Wood, 1998) Na základě klinických zkušeností a jediné studie, se doporučuje použit minimálně invazivní endotracheální odsávání, při kterém je sací katétr zaveden pouze do délky endotracheální kanyly. Sací katétr se zavádí ke karině a pak je posunut o 1–2 cm (Pedersen, 2009), (Klimešová, 2011), (Kapounová, 2007) před odsáváním, nebo se 21

délka sacího katétru odhaduje na základě měření endotracheální kanyly. (Pedersen, 2009) Pozornost je třeba věnovat i hodnotě sacího tlaku a délce odsávání. Podtlak při odsávání by měl být měřen a měl by být regulovatelný. (Dostál, 2005) Řada studií doporučujeme používat nejnižší možnou hodnotu sacího tlaku na snížení rizika atelektáz, hypoxie a poškození tracheální sliznice. (Wood, 1998), (Day, 2002) Některé zdroje uvádí hodnoty negativního tlaku, které jsou doporučovány pro odsávání v rozmezí 80–150 mmHg (Day, 2002), (Wood, 1998), (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010), (Lukáš, 2005) Na základě klinických zkušeností se doporučuje použití co nejnižšího tlaku při endotracheálním odsávání, obvykle 80–120 mmHg. (Pedersen, 2009), (Trevisanuto, 2009), (Stacy, 2011), (Chrobok, 2004) Negativní tlak 200 mmHg může být použit za předpokladu, že je použita odpovídající velikost sacího katétru. (Pedersen, 2009) Z výsledků jedné provedené studie vyplývá, že není žádný rozdíl v tracheobronchiálních lézích při použití podtlaku 145 mmHg oproti 500 mmHg, kdy sací katétr zabírá méně než polovinu vnitřního lumen endotracheální kanyly. Studie Czarnika a kolektivu na psech prokázala, že jakákoliv aplikace negativního tlaku při endotracheálním odsávání vyvolává značné škody na tracheální sliznici. (Pedersen, 2009) Maximální délka odsávání není dostatečně zdokumentována. (Trevisanuto, 2009) Doba trvání procesu odsávání ovlivňuje závažnost nežádoucích účinků. (Day, 2002) Studie Tenaillona u dospělých pacientů ukázala, že doba trvání kratší než 15 sekund snížila pokles PaO2 a funkční reziduální kapacity. (Trevisanuto, 2009) Odsávání po dobu delší než je 10–15 s je spojeno se zvýšeným rizikem poškození sliznice a hypoxemií. (Day, 2002) Na základě klinických zkušeností se doporučuje, že by odsávání nemělo trvat déle než 10–15 sekund. (Pedersen, 2009), (Stacy, 2011), (Day, 2002), (Wood, 1998), (Chrobok, 2004), (Rolls, 2010), (Chulay, 2010), (Roberts, 2010) Sání by nemělo být prováděno v průběhu zavádění katétru, protože zvyšuje riziko vzniku atelektáz, hypoxemie a poškození sliznice. (Klimešová, 2011), (Chrobok, 2004), (Wood, 1998), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010)

22

3.6.1 Odsávací systémy Odsávání z dýchacích cest můžeme provádět za pomocí otevřeného nebo uzavřeného odsávacího systému. (Klimešová, 2011), (Dostál, 2005) Indikací k použití otevřeného odsávacího systému je intubace < 24 hodin a malá až střední sekrece hlenu. Uzavřený odsávací systém je indikován v případě častého odsávání každou hodinu nebo méně, hojného množství sekretů, vysokého PEEP (> 10 cmH2O) a vysoké frakce kyslíku, tzv. FiO2 (> 60–80 %), snížení SaO2 nebo hemodynamické nestabilitě během odsávání, vysoce nakažlivé infekce dýchacích cest (tuberkulóza, Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus, dále jen MRSA), v případě přítomnosti krve v sekretu a při ventilačním režimu PCV (pressure control ventilation). (Chulay, 2010), (Klimešová, 2011) Na základě studií jsou doporučovány oba odsávací systémy, tedy jak otevřený tak uzavřený systém. (Pedersen, 2009) Finanční náklady na použití otevřeného a uzavřeného systému byly porovnávány v pěti studiích. Náklady na materiál při použití uzavřeného odsávacího systému byly 14–100krát dražší než u otevřeného odsávacího systému. (Jongerden, 2007) Lorente a koletiv ve výsledcích své studie uvádí, že náklady na pacienta za den byly nižší u otevřeného odsávacího systému při délce UPV < 4 dny a naopak u pacientů na UPV > 4 dny byly náklady nižší při použití uzavřeného odsávacího systému. (Lorente, 2006) Odsávání otevřeným odsávacím systémem (dále OOS) vyžaduje odpojení pacienta od ventilátoru. Odsávání se provádí jednorázovými sterilními katétry (Özden, 2012) a je tedy nutné zachovat sterilitu. (Chrobok, 2004), (Chulay, 2010), (Kapounová, 2007) K manipulaci s odsávací cévkou využíváme např. sterilní pinzetu nebo sterilní čtverce. (Kapounová, 2007). Před zahájením odsávání je vždy nutné pacienta o výkonu informovat a zajistit optimální polohu. (Marková, 2006), (Chrobok, 2004), (Klimešová, 2011) Připravíme si veškeré pomůcky a zkontrolujeme hodnotu nastaveného podtlaku na odsávačce.

(Klimešová, 2011), (Chrobok, 2004) Před

samotným výkonem provedeme hygienu rukou dezinfekčním přípravkem (Chrobok, 2004), (Marková, 2006) a nasadíme si protektivní pomůcky (brýle, štít, rukavice a další pomůcky dle zvyklostí pracoviště). (Klimešová, 2011), (Marková, 2006) Pacienta preoxygenujeme 100% kyslíkem (některé ventilátory jsou vybaveny ovládacím prvkem pro zvýšení FiO2 na 100 %). (Klimešová, 2011), (Marková, 2006), (Lukáš, 2005) a poté nemocného odpojíme od ventilátoru a zavedeme odsávací cévku do dýchacích cest až do oblasti kariny, což se projeví mírným odporem. Katétr poté 23

povytáhneme o 1–2 cm. Během zavádění katétru neaplikujeme sání. (Klimešová, 2011), (Chrobok, 2004), (Wood, 1998), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010) Poté pacienta odsajeme za přerušovaného odsávání a za současného otáčení a povytahování odsávacího katétru maximálně po dobu 10–15 s. (Pedersen, 2009), (Stacy, 2011), (Day, 2002), (Wood, 1998), (Chrobok, 2004), (Rolls, 2010), (Roberts, 2010) Následně pacienta připojíme zpět k okruhu ventilátoru. V případě nutnosti opakovaného odsátí umožníme pacientovi odpočinek mezi jednotlivými cykly. Na nové odsátí použijeme vždy novou cévku. (Kliměšová, 2011), (Chrobok, 2004) Po výkonu oxygenujeme pacienta 100% kyslíkem a provedeme zápis do dokumentace. Součástí výkonu je také odsátí z dutiny ústní a hltanu. Po celou dobu výkonu sledujeme vitální funkce, zvlášť EKG křivku, SpO2, tepovou frekvenci a nitrolební tlak. V případě alterace celkového stavu pacienta výkon okamžitě přerušíme a provedeme oxygenaci 100% kyslíkem. Součástí výkonu je i odsátí z dutiny ústní a hltanu. (Chrobok, 2004), (Marková, 2006), (Klimešová, 2011) Uzavřený odsávací systém se skládá z opakovaně použitelného sterilního odsávacího katétru, který je chráněn transparentním pouzdrem. Toto pouzdro zabraňuje kontaktu mezi katétrem a zevním prostředím. Uzavřený odsávací systém je připojen k endotracheální či tracheostomické kanyle jako součást okruhu ventilátoru a umožňuje tak odsávání pacienta bez nutnosti rozpojení okruhu. (Pedersen, 2009) Mezi výhody tohoto odsávacího systému řadíme omezení manipulace s okruhem ventilátoru, snazší udržení oxygenace a PEEP během odsávání, redukce hypoxemií způsobených komplikací, ochrana personálu a snížení rizika přenosu infekce a snazší provedení. Mezi nevýhody řadíme vyšší náklady, neprokázaní snížení výskytu VAP (Dostál, 2005), (Stacy, 2011) a vyšší riziko poranění dýchacích cest. (Zadák, 2007) Doba použití se liší dle doporučení výrobce, obvykle za 24–96 hodin. (Kapounová, 2007) Postup odsávání se liší od odsávání jednorázovými sterilními cévkami v tom, že okruh není nutné rozpojovat a je nezbytné na konci výkonu katétr propláchnout sterilní vodou. Dá se tedy říci, že jinak je postup odsávání shodný s otevřeným odsávacím systémem. (Kapounová, 2007)

24

3.6.2 Monitorace Následující ukazatele by měly být monitorovány před, během a po výkonu:  dýchací šelesty,  saturace kyslíkem (barva kůže, pulzní oxymetr),  dechová frekvence a její charakter,  hemodynamické parametry (tepová frekvence, krevní tlak, je-li indikován a je k dispozici, EKG, je-li indikován a je k dispozici),  sputum (barva, množství, konzistence, zápach, charakter kašle),  nitrolební tlak, je-li indikován a je k dispozici,  parametry ventilátoru (špičkový inspirační tlak a plateau tlak, dechový objem, tlakové, průtokové a objemové grafiky, pokud jsou k dispozici, FiO2). (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) 3.6.3 Komplikace Tracheální odsávání bylo identifikováno jako potenciálně nebezpečný postup, který

může

vést

k hypoxemii,

srdečním

arytmiím,

traumatu,

atelektázám

a v extrémních případech i ke smrti. (Day, 2002) Mezi další komplikace řadíme: krvácení, bolest, ucpání kanyly, dislokaci kanyly až extubaci pacienta, (Day, 2002) snížení dynamické plícní compliance, brochokonstrikci, bronchospasmus, zvýšení mikrobiální kolonizace dolních dýchacích cest, hypotenzi nebo naopak hypertenzi, poranění tkáně nebo tracheální či bronchiální sliznice a změny v průtoku krve mozkem, související zejména s ovlivněním intrakraniálního tlaku (dále ICP) ve smyslu jeho zvýšení. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) Důsledky endotracheálního odsávání na vzestup ICP souvisí s těmito faktory:  Poklese cerebrální perfuze u pacientů se zhoršeným průtokem krve.  Vyvolání mozkové hypoxie.  Zhoršení mozkového edému.  Silný kašel a následný vzestup nitrohrudního tlaku.  Zvyšování ICP se vyskytuje při opakovaném odsávání. (Roberts, 2010)

25

Prevence vzestupu ICP  Intratracheální (2 ml 4% roztoku) nebo intravenózní (1,5 ml/kg) podání lidokainu, anebo dočasná paralýza může zmírnit vzestup ICP u pacientů s poraněním hlavy.  Použití manuální hyperventilace 60 s před odsáváním. Byl navržen postup, při kterém pokles arteriálního oxidu uhličitého může minimalizovat sáním indukovaný vzestup ICP. Dlouhodobý pokles oxidu uhličitého v arteriální krvi však není doporučen. (Roberts, 2010) Důsledky ETS na hemodynamiku souvisí s těmito faktory:  Arteriální kyslíková desaturace snižuje přísun kyslíku do srdečního svalu, což vede ke zvýšení srdeční dráždivosti.  Zvýšení žilního návratu v důsledku kašle i přes endotracheální kanylu nebo ztráta pozitivního nitrohrudního tlaku může zvýšit srdeční output (výdej) s vyprázdněním krve uložené ve velkých žilách během doby proudění krve.  Zablokování impulzů atrioventrikulárního uzlu v důsledku vagové stimulace, což může vést k bradykardii a hypotenzi. Bradykardie za současné hypoxie potencuje komorové arytmie, včetně komorové fibrilace.  Uvolnění katecholaminů do oběhu. (Wood, 1998), (Roberts, 2010) Důsledky endotracheálního odsávání na hypoxemii souvisí s těmito faktory:  Smíchání alveolárního plynu s prostorovým plynem, zvláště pokud jsou požadavky pacienta na kyslík vyšší než 21 %.  Apnoe u pacientů vyžadujících stálou ventilaci.  Vznik atelektáz v důsledku negativního tlaku uvnitř

dýchacích cest

a doprovodné zvýšení nitroplicního zkratu. (Wood, 1998)

3.7 Tracheobronchiální laváž Laváž je výkon, při kterém instilujeme injekční stříkačkou malé množství sekretolytika nebo solného roztoku po stěně endotracheální či tracheostomické kanyly do dýchacích cest. (Kapounová, 2007), (Marková, 2006) Dle literatury je laváž indikovaná v případě hustého a vazkého sekretu a v případě, kdy dochází k jeho 26

zasychání nebo tvorbě krust, které ucpávají kanylu. (Kapounová, 2007), (Marková, 2006) Studie Carusa a kolegů ukazuje, že aplikace fyziologického roztoku snižuje výskyt VAP u intubovaných pacientů. Autoři navrhli možné mechanismy této redukce, a to zvýšené odstranění sputa stimulací kašle, naředění a uvolnění sputa častými proplachy fyziologickým roztokem. Tyto mechanismy napomohou odstranění sekretů a v endotracheální kanyle k redukci biofilmu, který bývá rezervoárem VAP. (Caruso, 2009) Závěrem této studie bylo zjištění, že aplikace fyziologického roztoku před tracheálním odsáváním snižuje výskyt VAP u mechanicky ventilovaných pacientů. (Reeve, 2009) Naopak in vitro důkazy naznačují, že aplikace fyziologického roztoku uvolní bakterie z endotracheální kanyly a tím se zvýší kontaminace dolních dýchacích cest. Na tomto základě, někteří autoři doporučili, aby bylo rutinní používání laváží přerušeno. (Reeve, 2009) Na základě mnoha klinických studií a literatury se rutinní aplikace laváže před každým odsáváním nedoporučuje. (Reeve, 2009), (Pedersen, 2009), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010), (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) Nebyly prokázány žádné spolehlivé pozitivní účinky, pokud jde o odstranění sekretů, saturaci nebo ventilaci. (Pedersen, 2009)

3.8 Hyperoxygenace Podle

literatury

je

hypoxemie

jednou

z nejčastějších

komplikací

endotracheálního odsávání. Proto by hyperoxygenace měla být použita jak před, tak také po odsávání, abychom zabránili případným komplikacím. (Demir, 2005) Hyperoxygenace je doporučována při každém odsávání ať už používáme otevření či uzavřený systém odsávání. (Chulay, 2010) Provádí se zvýšením inspirační frakce kyslíku. (Pedersen, 2009) Hyperoxygenaci můžeme provádět před, během nebo i po endotracheálním odsávání. (Wood, 1998) Na základě meta analýzy bylo zjištěno, že při použití preoxygenace s FiO2 100 % se sníží výskyt sáním indukované hypoxemie o 32 %. Při kombinaci pre a postoxygenace se snižuje výskyt dokonce o 49 %. Výskyt hypoxemie byl o 55 % nižší v případě, že byla společně použita hyperoxygenace a hyperinflace. (Oh, 2003) Nicméně ve studii autorů Demira a Dramaliho nenastal očekávaný pokles PaO2 a SaO2 během odsávání. Ve studii byl použit při odsávání pacientů uzavřený odsávací systém bez preoxygenace (Demir, 2005) Nejčastěji se při provádění hyperoxygenace používá FiO2 100 %. (Pedersen, 2009) Použití 100%

27

kyslíku však může vést ke vzniku absorpčních atelektáz, (Wood, 1998) při kterých se kyslík vstřebává rychleji než vzduch. (Veselý, 2012) V krátkodobé studii Fernandeze a kolektivu však tento účinek nebyl patrný. (Pedersen, 2009) V jiné studii však bylo prokázáno, že vysoké koncentrace kyslíku, a to i na několik minut, mohou vést k rozvoji absorpčních atelektáz u zdravých jedinců. (Rolls, 2010) Klinická studie u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (tzv. COPD) ukázala, že preoxygenace s frakcí kyslíku o 20 % vyšší než je výchozí frakce byla dostatečná, aby se zabránilo hypoxemii. Studie je však limitována malým vzorkem pacientů. Na základě kontrolovaných klinických studií se doporučuje preoxygenace 100 % kyslíkem po dobu nejméně 30 sekund před a po odsávání abychom zabránili poklesu saturace. (Pedersen, 2009)

3.9 Hyperinflace Hyperinflace znamená nafouknutí pacientových plic dechovými objemy většími, než je ventilován (Day, 2002) Hyperinflace se provádí nafouknutím plic pacienta

manuálně

pomocí

ručního

křísícího

vaku

(tzv.

ambuvak)

nebo

prostřednictvím mechanického ventilátoru. (Pedersen, 2009) Jedná se o 3–6 dechů. (Oh, 2003) Při hyperinflaci je nejčastěji používán objem 1,5krát základní dechový objem. Hyperinflace se používá před odsátím pacienta. Předpokládá se, že dojde ke zlepšení pacientovi plicní kapacity získáním plícního objemu a odstraněním sekretů. (Pedersen, 2009) Velké dechové objemy jsou spojeny s rizikem barotraumatu, změnami středního arteriálního tlaku a nitrohrudního tlaku, snížením žilního návratu, což vede k hypotenzi. (Day, 2002) Dalším rizikem hyperinflace může být zvýšení nitrolebního tlaku. Byla provedena studie, ve které sestry prováděli manuální hyperinflaci. Byly nicméně zjištěny značné individuální rozdíly mezi jednotlivými sestrami. Z celkového počtu 100 sester, byla pouze jedna třetina schopna dodat dechový objem větší, než byl objem dodaný ventilátorem. (Pedersen, 2009) Na základě meta analýzy bylo zjištěno, že hyperinflace v kombinaci s hyperoxygenací sníží výskyt hypoxemie o 55 %. (Oh, 2003) Na základě studií se však hyperinflace v kombinaci s hyperoxygenací před odsáváním pro rutinní užívání nedoporučuje. Rutinní používání samotné hyperinflace se taktéž nedoporučuje vzhledem k riziku barotraumatu z velkých dechových objemů a nepohodlí pacienta (Pedersen, 2009), (Rolls, 2010)

28

Může však dojít k situaci, kdy je použití hyperinflace klinicky oprávněné, například v případě hlenové zátky. (Rolls, 2010)

3.10 Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi Zvlhčování vdechované směsi je široce uznáváno jako základní postup u

pacientů

se

zajištěnými

dýchacími

cestami

tracheální

intubací

nebo

tracheostomickou kanylou na umělé plícní ventilaci. (Kollef, 1998) Horní dýchací cesty za normálních okolností ohřívají, zvlhčují a filtrují vdechovaný vzduch. (Bersten, 2009) U zdravých jedinců se teplota vzduchu v průdušnici pohybuje mezi 31–32 °C při nádechu

a

mezi

33–36

°C

při

výdechu.

Intratracheální

teplota

u tracheostomovaných pacientů během inspiria se pohybuje mezi 28–31 °C a 32–36 °C při výdechu. Během inspiria se vlhkost vzduchu u zdravých jedinců pohybuje okolo 93–100 % a při výdechu okolo 97–100 % na úrovni trachey, zatím co u tracheostomovaných jedinců byla naměřena nižší vlhkost a to asi 50–90 % během inspiria a 92–100 % během expiria. Tracheální teplota a vlhkost u ventilovaných pacientů jsou podobné hodnotám jako u tracheostomovaných pacientů na spontánní ventilaci, které jsou uvedeny výše (Liener, 2006) V okamžiku, kdy dorazí vzduch do oblasti dolních cest dýchacích pod rozdělení průdušnice na hlavní bronchy, je vzduch ohřátý na teplotu tělesného jádra, tedy 37 °C a zcela vysycen vodními parami na 100 % (44 mg H2O/l vzduchu). (Klimešová, 2011), (Kasal, 2003) Sliznice trachey a bronchů je vystlána řasinkovým epitelem, jehož činnost je vázána právě na vlhkost. (Kasal, 2003) Pokud jsou funkce dýchacích cest, tedy zvlhčování a ohřívání vzduchu, narušeny onemocněním, nebo tracheální intubací, dochází rychle ke ztrátě vlhkosti bronchiální sliznice a je proto nezbytné zajistit umělé zvlhčení a ohřátí vdechované směsi. (Bersten, 2009), (Kasal, 2003) Pokles vlhkosti vdechovaného vzduchu pod 50 % vede k mnoha komplikacím. Tyto komplikace zahrnují zvýšení viskozity sputa, pokles ciliární funkce, cytologické poškození tracheobronchiálního epitelu, zahrnující slizniční ulceraci, tracheální zánět a nekrotizující tracheobronchitidu. Dále dochází ke vzniku mikroatelektáz z obstrukce malých dýchacích cest a redukce surfaktantu vedoucí ke snížení compliance plic a obstrukci dýchacích cest v důsledku ulpívajícího nebo hustého sputa se zvýšenou rezistencí dýchacích cest. (Bersten, 2009) Minimální požadavky na teplotu a množství vodních par ve vdechované směsi plynů jsou teplota

29

minimálně 30 °C a vlhkost 30 mg/l vodních par. (Dostál, 2005) V současné době jsou k dispozici pro ohřívání a zvlhčování vdechované směsi plynů u pacientů na umělé plícní ventilaci tři systémy, (Lacherade, 2005) které můžeme rozdělit na aktivní a pasivní zvlhčovače a kombinaci těchto dvou systému v podobě HME Boosteru, tzv. heat and moisture exchanger (dále HME). HME Booster spojuje jednoduchost a výhody HME systému a účinnost aktivního zvlhčení. Tento systém se skládá z HMEF, tzv. heat and moisture exchanger and filter (dále HMEF), spojky katétru, T-kusu a Booster topení. Zařízení má automatickou regulaci vlhkosti v závislosti na velikosti dechového objemu, což zaručuje membrána GORE-TEX. Při použití tohoto systému je z okruhu vyřazena kondenzační nádoba a odpadá nutnost doplňování vody. (HME Booster, 2007) K aktivnímu zvlhčení směsi jsou užívány buď nebulizátory vytvářející aerosol, nebo vyhřívané zvlhčovače tzv. heated humidifiers (dále HH), které jsou modifikovány jako kaskádové nebo knotové. (Kasal, 2003) Při aktivním zvlhčování pomocí HH proudí směs plynů přes komorový systém, kde dochází k jejímu ohřátí a zvlhčení ohřátou sterilní vodou. (Dostál, 2005) Intenzitu ohřevu je možné regulovat, nejčastěji podle teploty inspirované směsi. (Klimešová, 2011), (Dostál, 2005) Teplota vody v komorovém systému je kontrolována termostatem ke kompenzaci ochlazování směsi ve ventilačním okruhu s cílem udržet 100 % vlhkost a teplotu 37 °C ve vdechované směsi. (Bersten, 2009) Teplota vody ve zvlhčovačích se má pohybovat mezi 55–60 °C. (Maďar, 2012) Zvlhčovače plníme pouze sterilní vodou po dekontaminaci každých 8–24 hodin. (Maďar, 2012), (AARC clinical practice guideline, 2012) Jakmile se zvlhčený a ohřátý vzduch dostane do ventilačního okruhu, dochází k jeho ochlazení a kondenzaci, což má za následek kondenzaci vody v hadicích okruhu ventilátoru. (Selvaraj, 2010), (Kasal, 2003) Součástí systému je proto komůrka pro kondenzovanou tekutinu, (Bersten, 2009) která může být závažným zdrojem nozokomiální infekce a proto musí být odstraňována. (Kasal, 2003) Jednou z možností kompenzace kondenzace je ohřátí směsi plynů na teplotu vyšší než 37 °C. To však může zvýšit riziko tepelného poranění pacienta. (Selvaraj, 2010) Druhou možností je použití vyhřívaných hadic, ve kterých prochází drát zajišťující jejich ohřev. (Selvaraj, 2010), (Kapounová, 2007) Při použití tohoto systému je vyřazena z okruhu komora pro kondenzovanou tekutinu a dojde také ke snížení tvorby

30

kondenzátu v hadicích dýchacího okruhu. (Selvaraj, 2010) Poslední možností je použití speciálních dvojvrstvých hadic v okruhu. (Kapounová, 2007) Pasivní zvlhčovače, tzv. heat and moisture exchanger, pracují na principu zachování tepla a vlhkosti během výdechu, což umožňuje ohřátí a zvlhčení vdechovaného vzduchu. (Bersten, 2009) Účinnost se pohybuje mezi 60–80 % v závislosti na typu a na velikosti dechového objemu. (Kasal, 2003) Při tomto způsobu zvlhčování je mezi dýchací cesty a okruh ventilátoru zařazen výměník tepla a vlhkosti. (Dostál, 2005) HME mohou být hydrofobní a hydrofilní. (Bersten, 2009) Ve snaze zvýšit schopnost HME zabránit přestupu mikroorganismů z nemocného do okruhu a naopak jsou HME doplňovány o filtrační bariéru tzv. heat and moisture exchanger and filter. (Dostál, 2005) Byla provedena studie, která porovnávala účinnost hydrofobního a hygroskopického HMEF pokud jde o zvlhčení a ohřátí vdechované směsi, míru tracheální kolonizace a VAP. Oba systémy dosáhly podobných výsledků a bylo zjištěno, že jsou vhodné pro použití u pacientů na jednotkách intenzivní a

resuscitační

péče.

Studie

byla

prováděna

převážně

u

neurologických

a traumatologických pacientů, což limituje jejich další použití u jiných skupin pacientů. Hlavní nevýhodou těchto zvlhčovačů je nedostatečné zvlhčení a ohřátí inspirovaných plynů. (Thomachot, 1998) Dále je v literatuře uváděno zvýšení mrtvého dýchacího prostoru, PaCO2 a odporu v dýchacích cestách, (Bersten, 2009),(AARC clinical practice guideline, 2012) čímž mohou zvýšit požadavky na dechovou práci u mechanicky ventilovaných pacientů. Odpor a mrtvý dechový prostor HME může negovat účinky neinvazivního přetlaku a zvýšit tak požadavky na dechovou práci. (AARC clinical practice guideline, 2012) Hlavní komplikací je výskyt život ohrožující okluze tracheální či tracheostomické kanyly. (Thomachot, 1998) Výměnu HME není potřeba provádět denně, mohou být bezpečně používány po dobu nejméně 48 hodina, u některých pacientů mohou být určité druhy HME ponechány až 1 týden. HME je nutné vyměnit, pokud dojde ke kontaminaci filtru sekrety, nebo pokud dojde ke zvýšenému odporu v dýchacích cestách, což způsobí zvýšení dechové práce. (AARC clinical practice guideline, 2012) Během inhalační terapie musí být HME přesunut do režimu bypassu, nebo odstraněn z dýchacího okruhu, v případě, že je nebulizátor umístěn v pacientově okruhu.

31

HME jsou kontraindikovány za určitých okolností:  Krvavý, silný, hojný sekret.  Tělesnou teplota 32 °C.  Vysoká spontánní minutová ventilace (10 l/min).  U pacientů s akutním respiračním selháním, neboť zvyšují podstatně minutovou ventilaci a dechovou práci.  U pacientů s malými dechovými objemy při ochranné ventilační strategii nejsou HME doporučeny, neboť zvyšují mrtvý dechový prostor, což může zvýšit požadavky na ventilaci a PaCO2.  U pacientů s neinvazivní ventilací, kde dochází k velkým únikům vzduchu, jelikož pacient nevydechne dostatečný dechový objem k zajištění adekvátního ohřátí a zvlhčení vdechované směsi.  U pacientů s ušlým dechovým objemem méně než 70 % z dodaného dechového objemu (např. u pacientů s velkými bronchopleurálními kožními píštělemi, poškození manžety tracheální kanyly, kanyly bez manžety). (AARC clinical practice guideline, 2012) Při použití některého ze způsobu ohřátí a zvlhčení vdechované směsi je nutné monitorovat některé ukazatele, mezi které řadíme nastavení HH (zejména teploty ohřevu), teplotu vdechovaného vzduchu, která by měla být měřena co nejblíže dýchacích cest pacienta a neměla by přesáhnout 41 °C v okruhu ventilátoru. Dále je nutné monitorovat nastavení alarmů, alarm pro vysokou teplotu by měl být nastaven na 41 °C a nízký teplotní alarm na teplotu ne nižší než 2 °C pod požadovanou teplotu v okruhu. Všímáme si také vodní hladiny, kvality a konzistence sekretů, zejména při použití HME a příznaků obstrukce dýchacích cest. (AARC clinical practice guideline, 2012) Mezi rizika a komplikace použití HH a HME řadíme:  Neadekvátní zvlhčení: je doporučována absolutní vlhkost vyšší než 30 g/m3. Neadekvátní zvlhčení bývá obvykle problém pouze u HME, nicméně účinnost HH se sníží zvýšením průtoku plynů.  Infekce: vodní rezervoáry HH představují dobré kultivační medium pro bakterie, jako jsou druhy Pseudomonas, přesto je to vzácná kultura bakterií ze

32

zvlhčovačů. Každému takovému pozitivnímu nálezu obvykle předchází kolonizace okruhu vlastní flórou pacienta v prvních 24 hodin používání. Rizikovým faktorem výskytu nozokomiální pneumonie je také častá výměna okruhu každých 24 nebo 48 hodin. HME jak už bylo zmíněno, mohou zastat roli bakteriálních filtrů s účinností obvykle větší než 99,9977 %, tj. méně než 23 z 1 milionu bakterií projdou filtry. V současné době nejsou k dispozici filtry, které jsou schopny vyřadit všechny virové částice. I za předpokladu, že se používají nové okruhy pro každého pacienta, filtrace nemění výskyt VAP nebo mortality.  Nadměrné zvlhčení: porucha přehřátí HH může způsobit nárůst tělesné teploty, intoxikaci vodou, poruchu mukociliárního transportu a popáleniny dýchacích cest. (Bersten, 2009)  Nedostatečné zvlhčení a retence sekretů. (HME, HH)  Hypoventilace a stagnace alveolárního plynu z důvodu obstrukce dýchacích cest sekrety. (HME, HH)  Možné zvýšení odporu v dýchacích cestách v důsledku obstrukce dýchacích cest sekrety. (HME, HH)  Možné zvýšení odporu v dýchacích cestách, což může mít za následek zvýšení tlaku v dýchacích cestách a možné odpojení (rozpojení). (HME, HH)  Možná hypoventilace kvůli hyperkapnii, která je způsobená zvětšením mrtvého prostoru (HME).  Hromadění kondenzované tekutiny v dýchacím okruhu končící neúmyslnou laváží dýchacích cest (HH).  Potenciální riziko popálení personálu (HH).  Riziko úrazu elektrickým proudem (HH).  Nesoulad mezi pacientem a ventilátorem a nesprávný výkon ventilátoru z důvodu kondenzace tekutiny v okruhu (HH).  Neefektivní alarmy nízkého tlaku při odpojení kvůli odporu přes HME.  Dehydratace dýchacích cest v případě, že je teplota vdechované směsi nastavena na tělesnou teplotu, ale vlhkost je nízká (HH).  Stlačitelná ztráta objemu, která může vést nesprávnému efektivnímu dechovému objemu (pokud není spočten) a snížení reakce ventilátoru (HH a HME). 33

 Hypotermie při použití HME nebo nevhodného nastavení HH. (AARC clinical practice guideline, 2012)

3.11 Inhalační terapie Řada nemocných na umělé plícní ventilaci vyžaduje určitou inhalační terapii. (Dostál, 2005) Terapeutické aerosoly jsou částice suspendovány v plynu, které jsou vdechovány a uloženy uvnitř respiračního traktu. Obecně platí, že částice o průměru 40 μm se dostanou do horních cest dýchacích, částice o průměru 8–15 μm do průdušek a průdušinek, částice 3–5 μm do periferních dýchacích cest a částice o průměru 0,8– 3,0 μm do plícního parenchymu. Optimální velikost částic závisí na klinických indikacích a použité látce (antibiotika, kortikoidy, terapie surfaktantem atd.). Z hlediska teploty rozdělujeme inhalaci na chladnou, která snižuje překrvení sliznice a využívá teploty 25–36 °C. Indiferentní inhalace probíhá při teplotách 36–37 °C a má uklidňující účinek. Při teplotách 38–40 °C probíhá teplá inhalace, která zvyšuje prokrvení sliznice. (Mikšová, 2006) V případě HME filtru musíme aerosol zařadit proximálně od filtru. Účinnost inhalační terapie ovlivňuje řada faktorů, jedná se zejména o velikost částic, hustotu, objem a způsob ventilace, teplotu a vlhkost, uspořádání dýchacích cest, odpor a fyzikálních vlastnosti, onemocnění plic a způsob inhalační terapie. (Bersten, 2009) U pacientů na ventilátoru nejčastěji aplikujeme léky dvěma způsoby a to nebulizací např. pomocí maloobjemových nebulizátorů (tzv. small volume nebulizers) nebo dávkovači typu MDI tzv. metered dose inhaler (dále MDI). (Klimešová, 2011), (Dostál, 2005) Při nebulizační terapii je lék do dýchacích cest podáván ve formě aerosolu. Nebulizátory můžeme rozdělit na ultrazvukové a tryskové (kompresorové). (Dostál, 2005), (Klimešová, 2011) Klimešová udává, že tryskové nebulizátory jsou 3–4krát účinnější

než

nebulizátory

ultrazvukové.

(Klimešová,

2011)

Ultrazvukové

nebulizátory fungují na principu použití vysokofrekvenční zvukové vlny k vytvoření aerosolu z tekutiny v nádobce. (Bersten, 2009) Vysokofrekvenční vlnění rozrušuje vzájemné vazby molekul uvnitř kapaliny, ty se poté uvolňují do okolního prostředí a vytváří tím aerosol. Mezi výhody patří aplikace vysokých dávek a možnost úpravy dávky, není nutná koordinace pacienta, mají malý mrtvý objem, jsou tiché, nedochází

34

ke ztrátě léku během výdechu, jsou přenosné a je zde větší šíře dostupných léků oproti lékům pro MDI dávkovače. Hlavní nevýhodou je vyšší riziko infekce v oblasti dolních dýchacích cest z důvodu opakovaného rozpojování okruhu ventilátoru, dále cena, potenciální podráždění dýchacích cest některými léky aj. (Dostál, 2005), (Dolovich, 2005), (Klimešová, 2011) Tryskové nebulizátory vytváří mlhu pomocí hnacího plynu a trysky. Fungují na principu rozbití tekutiny na drobné částice proudem plynu, např. z regulovatelného zdroje kyslíku (Klimešová, 2011), (Dostál, 2005). Tento vnější plyn však zvyšuje inspirační průtok a může zvyšovat dechový objem, pokud to ventilátor automaticky sám nekompenzuje nebo je upraveno nastavení dechového objemu. (Bersten, 2009) Mezi výhody tryskové nebulizace řadíme větší šíři farmak, která mohou být podána ve srovnání s dostupností léků aplikovaných dávkovači MDI, není vyžadována koordinace pacienta, je možné podání vysokých dávek a úprava dávky, může být použit doplňkový kyslík a můžeme kombinovat terapii, v případě, že jsou látky kompatibilní. (Dostál, 2005), (Dolovich, 2005) Mezi hlavní nevýhody tryskové nebulizace řadíme zejména vyšší riziko infekčních komplikací dolních dýchacích cest, časovou náročnost oproti MDI, nutnost zdroje plynu. Zařízení dále vyžaduje čištění a může dojít ke zvýšení rezistence zvlhčovacích filtrů. (Klimešová, 2011), (Dostál, 2005), (Dolovich, 2005) Nebulizátor je zařazen do inspiračního okruhu ventilátoru v blízkosti vstupu do dýchacích cest nebo přímo mezi vstup do dýchacích cest a okruh ventilátoru. V případě použití pasivného zvlhčování musí být HME umístěn vždy dále od dýchacích cest než nebulizátor. Účinnost nebulizace při ventilaci pozitivním přetlakem je cca 2–3krát méně účinná než při spontánní ventilaci, proto je obvyklé iniciální dávkování 2–3krát vyšší než pro spontánně ventilující pacienty. Při použití dávkovačů MDI jsou pro aplikaci léku do dýchacích cest používány speciální dávkovače. (Klimešová, 2011) Ty pozastaví mikronizovaný krystal léku v hnacím plynu pod vysokým tlakem, což umožňuje relativně stálý objem. (Bersten, 2009) Do okruhu ventilátoru je nutné zařadit speciální adaptér, který může být vybaven rozptylovací komorou (tzv. spacer), která zajistí lepší rozptýlení aplikovaného léku. (Dostál, 2005), (Klimešová, 2011) Mezi výhody použití tohoto systému řadíme relativně snadné podání, nižší riziko vzniku infekce, dobrou regulovatelnost dávky, systém je přenosný a kompaktní. Mezi nevýhody naopak řadíme menší dostupnost farmak v této aplikační formě a nutnost koordinace s dýcháním pacienta. V případě, že je k systému zařazen i tzv. spacer dochází ke 35

snížení potřeby koordinace pacienta, což v tomto případě představuje výhodu. Rozšíření o spacer je však cenově nákladnější a také dochází ke značnému zvýšení mrtvého prostoru a je proto nutné jej po aplikaci farmak z okruhu odstranit. (Dostál, 2005), (Dolovich, 2005)

3.12 Péče o okruh ventilátoru Na trhu je v současné době několik typů dýchacích okruhů. Můžeme se setkat s jednocestnými a také dvoucestnými dýchacími okruhy, které mají oddělenou expirační a inspirační část. Tyto okruhy mohou mít řadu modifikací, jedná se zejména o použití speciálních dvojvrstvých hadic a vyhřívaných hadic, ve kterých prochází drát. (Selvaraj, 2010), (Kapounová, 2007) Dále můžeme dýchací okruhy rozdělit na okruhy na jedno použití a v literatuře uváděné okruhy určené k opakované sterilizaci. Dýchací okruh musí být vždy sestaven sterilně, aby nedošlo k jeho kontaminaci. Po dobu výměny dýchacího okruhu druhá sestra zajišťuje ventilaci pacienta pomocí ručního křísícího vaku, který lze připojit na přívod kyslíku a opatřit PEEP ventilem. Pozornost je třeba věnovat také kondenzované tekutině, která se v okruhu hromadí. Tato problematika byla popsána v kapitole zabývající se zvlhčováním a ohříváním inspirační směsi. Nadměrné rozpojování okruhu zvyšuje riziko jeho kontaminace a je potřeba jej minimalizovat. Doporučení týkající se frekvence výměny dýchacího okruhu ventilátoru se značně liší. Dle Kapounové je obvyklá frekvence výměny jednou nebo dvakrát za týden. Časté výměny dýchacích okruhů však nevedou ke snížení výskytu VAP. (Kapounová, 2007) Dle guidelines založených na důkazech by neměl být ventilační okruh měněn rutinně (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2003) a je doporučeno výměnu provádět pouze v případě znečištění či poškození a mezi jednotlivými pacienty. (Gillespie, 2009) Maximální interval, po který může být ventilační okruh používán, není znám. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2003)

36

4

PLICNÍ

REHABILITACE

A

RESPIRAČNÍ

FYZIOTERAPIE Plicní rehabilitaci můžeme definovat jako léčebný multidisciplinární a odborný postup, který se uplatňuje u nemocných s chronickými plícními nemocemi. Rehabilitace spolu s ostatní terapií potlačuje příznaky nemoci, zvyšuje funkční schopnosti a snižuje náklady na léčení tím, že kladně ovlivňuje zdravotní stav pacienta. Tato definice však přehlíží plicní rehabilitaci v akutních stavech. (Smolíková, 2010) Rehabilitace u pacientů v akutních stavech je důležitou součástí péče. (Ošťádal, 2008) Vyhláška č. 55/2011 Sb. uvádí, že všeobecná sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem a ergoterapeutem provádí rehabilitační ošetřování, a to zejména polohování, posazování, dechová cvičení a metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu hybných a tonusových odchylek, včetně prevence dalších poruch z imobility. Součástí plicní rehabilitace je respirační terapie, která zahrnuje některé instrumentální techniky, masáže a metody fyzikální terapie. (Ošťádal, 2008) Mezi cíle plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie patří mobilizace a odstranění sekretu, prevence vzniku a odstranění atelektáz, péče o mukociliární transport, psychická podpora, zlepšení kvality života, (Ševčík, 2004) snížení bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest, zlepšení ventilačních parametrů, prevence a kontrola zánětů dýchacích cest, snížení frekvence dušnosti, zvýšení fyzické kondice, dosažení a udržení pocitu optimálního zdraví. (Ošťádal, 2008) V této kapitole budou shrnuty pouze některé techniky plicní rehabilitaci a respirační terapie. Jedná se o techniky vhodné pro ventilované pacienty s invazivním zajištěním dýchacích cest. Řada technik vyžaduje plnou a vědomou kontrolu dýchání a proto se těmito technikami vzhledem k tématu práce nebudu zabývat.

4.1 Drenážní techniky Poklepové masáže slouží k uvolnění hlenových zátek a usnadňují posun sekretu ve velkých dýchacích cestách. (Ševčík, 2004) Provádí se poklepem rukou na hrudní stěnu pacienta. V minulosti byl tento postu široce používán, v současné době se však od poklepových masáží upouští pro lepší účinky jiných metod. Hrozí zde 37

nebezpečí kolapsu dýchacích cest a snížení saturace kyslíku, což je další důvod pro upouštění od této techniky. (Ošťádal, 2008) Při vibračních masážích jsou vibrace vyvolány buď to vibrací vlastních rukou, které jsou položeny na hrudníku pacienta, nebo vibračním přístrojem, případně deskou pod hrudníkem nemocného. Při použití manuální techniky pomocí vlastních rukou provádíme vibrace během výdechu nemocného, při využití vibračních přístrojů během celého dechového cyklu. (Ševčík, 2004) Polohová drenáž zbavuje sekretů jednotlivé plícní segmenty a laloky využitím různých poloh a postavení hrudníku. Dochází k mobilizaci a posunu sputa pomocí gravitace z plícní periferie do centrálních dýchacích cest. (Ošťádal, 2008) Polohování pacientů se dále používá s cílem zlepšit ventilaci/perfuzi, plícní objemy, snížit dechovou prácí a práci srdce. (Clini, 2005) Poziční terapie může také pomoci zlepšit ventilaci a perfuzi prostřednictvím přerozdělení kyslíku a průtoku krve v plicích, což zlepšuje výměnu plynů. (Stacy, 2011) Tato terapie vychází z předpokladu, že dochází k přednostnímu průtok krve v gravitačně dependentních oblastech plic. Poziční terapie využívá umístění nejméně postižených částí plic do dependentního postavení. Nejméně poškozenými

částmi

plic

protéká

krev

přednostně,

což

vede

k menšímu

ventilačnímu/perfuznímu nesouladu. Při polohování pacienta využíváme polohy na zádech, boku a břiše. (Kristinéková, 2006) Před uložením pacienta do požadované polohy provedeme auskultaci hrudníku k identifikaci oblastí plic, které vyžadují drenáž a také pro následné zhodnocení účinnosti terapie. Obvykle bývá posturální drenáž prováděna 2–4krát denně. Podání bronchodilatancií, nebulizace či inhalace před drenáží redukuje bronchospasmus, snižuje viskozitu hlenu a bojuje proti edému bronchiální stěny. Doporučuje se začít s polohami zajišťujícími drenáž spodních laloků s následnou drenáží horních laloků. Pacient zůstává v každé poloze po dobu 10–15 minut. Pokud pacient polohu netoleruje, může být modifikována. Terapie může být doplněna poklepovými masážemi a vibracemi, nebo vysokofrekvenční hrudní oscilací. Na

závěr

procedury

sestra

zhodnotí

charakter,

viskozitu,

barvu

sputa

a také barvu kůže pacienta a tepovou frekvenci. (Brunner, 2010) Ukázky jednotlivých poloh jsou uvedeny v přílohách práce, viz příloha 4. Součástí polohové drenáže je také pronační poloha a rotační terapie. Jako pronační poloha je označována poloha na břiše. (Stacy, 2011), (Kapounová, 2007) Tato poloha se využívá zejména u pacientů s akutním poškozením 38

plic nebo syndromem akutní respirační tísně (dále ARDS). (Gattinoni, 2001) V této poloze dochází u pacienta k homogennější distribuci ventilace, zlepšuje se poměr ventilace a perfuze, zlepšují se oxygenační parametry a drenáž sekretů z dýchacích cest. (Kapounová, 2007) Délka trvání pronační polohy se pohybuje v rozmezí 4–20 hodin. (McCormick, 2001) K otočení pacienta do pronační polohy je zapotřebí pět lidí, jeden na držení hlavy a endotracheální či tracheostomické kanyly a další dva na každé straně pacienta. Existuje však i názor, že stačí pro otočení pacienta pouze tři lidé, kdy se jeden stará o hlavu, kanylu a intravenózní linky a další dva jsou po stranách pacienta. (McCormick, 2001) Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno, že pronační poloha působí protektivně proti ventilátorem indukovanému poškození plic. (Gattinoni, 2001) Rotační terapie spočívá v použití speciálních lůžek, která nepřetržitě a pomalu otáčí pacienta ve směru podélné osy. (Clini, 2005) Rotační terapie zahrnuje kinetickou terapii a kontinuální laterální rotační terapii (tzv. CLRT). Kinetická terapie spočívá v nepřetržitém otáčení pacienta ze strany na stranu s rotací 40° nebo více a kontinuální laterální rotační terapie spočívá v otáčení pacienta s maximální rotací 40°. Rotační terapii můžeme provádět za pomocí dvou typů lůžek, a to oscilačního lůžka, v němž se matrace nafukuje a vyfukuje k zajištění rotace a kinetického lůžka, kde se otáčí celá základna lůžka. (Stacy, 2011) Rotační terapie může zlepšit plícní funkce, zvyšuje pohyb sekretů, aby se zabránilo hromadění sekretů v dependentních oblastech, (Coppadoro, 2012) zlepšuje ventilaci a perfuzi plic, (Stacy, 2011) působí preventivně proti vzniku atelektáz a rozvoji infekce. (Clini, 2005) Aby bylo dosaženo nějakého benefitu, musí být rotace agresivní. Měla by být zajištěna rotace minimálně o 40° alespoň 18 hodin za den. Při použití CLRT byl prokázán minimální plicní benefit u kriticky nemocných pacientů. Mezi komplikace této procedury řadíme dislokaci nebo obstrukci kanyly, drénů a linek, hemodynamickou nestabilitu a vznik dekubitů. Laterální rotace nemůže nahradit polohování v rámci prevence vzniku dekubitů. Doporučení založená na důkazech pro fyzioterapii na odděleních intenzivní péče uvádí, že kinetická (rotační) terapie snižuje výskyt respiračních komplikací. (Stacy, 2011)

39

4.2 Technika kontaktního dýchání Při kontaktním dýchání využíváme manuálního kontaktu a manévrů fyzioterapeuta na těle pacienta, nejčastěji na hrudníku. Základním principem je včasná aktivace expiria. Cíleně ovlivňujeme délku výdechu, jeho intenzitu a především plynulost a rychlost. Nejúčinnější je cvičební souhra, tedy přesné přiložení rukou na hrudník, lehké výdechové pružení, hluboká výdechová vibrace a postupné uvolňování hrudníku při výdechu. Kontaktní dýchání můžeme kombinovat např. s vibracemi nebo dalšími technikami plícní rehabilitace. (Ošťádal, 2008) Tuto metodu lze použít i u pacientů na umělé plícní ventilaci. (Smolíková, 2010)

4.3 Technika reflexně ovlivněného dýchání V rámci této terapie využíváme ontogenetické principy vývojové kineziologie. Kombinujeme polohy pacienta se stimulací dýchání z reflexních zón hrudníku a zad s cílem dosáhnout aktivačního řetězení dechových svalů včetně optimální aktivace bránice. Rehabilitace touto formou cvičení má komplexní účinek při aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře, má účinek na optimální práci dechových svalů s neomezeným rozsahem dechových pohybů hrudníku a aktivaci bránice v její respirační a posturální funkci. Pomáhá rychlému opětovnému navození pohybů dechového vzoru po operačním zásahu, zlepšuje ventilaci, významně zkracuje pobyt pacientů na odděleních intenzivní péče a snižuje riziko pooperačních respiračních komplikací. Předností této techniky je plné uplatnění u nespolupracujících pacientů, kteří jsou napojeni na mechanickou ventilaci ať už s částečnou či plnou ventilační podporou. (Smolíková, 2010)

4.4 Instrumentální techniky Instrumentální techniky jsou založeny na positive expiratory pressure (dále PEP) systému dýchání, který využívá principu výdechu proti zvýšenému odporu, při kterém stoupá intrabronchiální tlak. V důsledku PEP zůstávají dýchací cesty déle a více rozšířené pro snadnější posun bronchiální sekrece a rychlé odstranění z centrální části dechové soustavy a efektivně působí také na provzdušnění nedostatečně ventilovaných periferních oblastí plic. Jsou popisovány tři typy PEP fyzioterapie, lišící 40

se pozitivním výdechovým tlakem. Při použití nízkého pozitivního výdechového tlaku pacient vydechuje proti odporu velikosti 10–20 cmH2O, při použití vysokého výdechového tlaku je využíván odpor o velikosti 40–100 cmH2O

a třetí způsob

využívá oscilující pozitivní výdechový tlak, např. flutter. (Smolíková, 2010) Nastavením příliš vysokého tlaku může použití PEP metod způsobit řadu nežádoucích účinků, které zahrnují:  zvýšení dechové práce, která může vést hypoventilaci a hyperkapnii,  zvýšení ICP,  zhoršení kardiovaskulárních funkcí (ischemie myokardu, snížení žilního návratu),  aerofagii se zvýšenou pravděpodobností zvracení a aspirace,  klaustrofobii,  poranění kůže při nevhodném nasazení obličejové masky,  plicní barotrauma. Pro použití PEP terapie nejsou hlášeny žádné absolutní indikace. Před rozhodnutím o zahájení terapie by mělo být pečlivě zváženo následující:  zhoršená tolerance zvýšené dechové práce,  hemodynamická nestabilita,  ICP > 20 mmHg,  akutní sinusitida,  nedávný chirurgický výkon nebo trauma v oblasti obličeje, úst nebo hlavy,  epistaxe,  chirurgický výkon v oblasti jícnu,  akutní hemoptysis,  neléčený pneumotorax,  nauzea,  zřejmá nebo přepokládaná ruptura ušního bubínku nebo jiná patologie středního ucha.

41

Flutter je pomůcku kapesní velikosti, která má tvar dýmky. Vydechuje se zde proti odporu, který klade kovová kulička. (Smolíková, 2010) Vlivem vibrací dochází k uvolnění sekretu od bronchiální stěny a v expiriu dojde k posunu sekretu směrem centrálním. (Ošťádal, 2008) Acapella a Acapella Choice umožňuje nastavení frekvence a odporu dýchání, čímž můžeme léčbu přizpůsobit klinickým potřebám. (Ošťádal, 2008) Je to pomůcka, která je vhodná i pro většinu intubovaných pacientů. (Smolíková, 2010) Treshold IMT a Treshold PEP slouží pro trénink dýchacích svalů. Treshold IMT funguje na principu nádechu proti odporu a Treshold PEP využívá výdechu proti odporu. (Ošťádal, 2008)

4.5 Intrapulmonální perkusivní ventilace Intrapulmonální kompresivní ventilace (dále IPV) spočívá v dodání rychle se opakujících malých objemů vzduchu o vysokém průtoku (perkuse), nejčastěji pomocí tryskového kompresoru. (Intrapulmonální perkusní ventilace, 2013), (Smolíková, 2010) Uvnitř bronchů působí tlakové vlny rozšíření dýchacích cest a usnadňují tak přístup inhalační látky do periferních dýchacích cest a silným vibračním chvěním zlepšují mobilizaci sputa. (Smolíková, 2010) Frekvenci perkusí lze nastavit v rozsahu 70–400 perkusí za minutu. IPV funguje bez ohledu na úroveň spolupráce pacienta. (Intrapulmonální perkusní ventilace, 2013)

4.6 Měkké a mobilizační techniky Měkké a mobilizační techniky využíváme k uvolnění kůže, podkoží, fascií, svalů a kloubních spojení. Tato rehabilitační metoda má za cíl upravit mobilitu tkání hrudního koše, horní hrudní apertury a obličejové oblasti a horních končetin za účelem nastavení optimálních podmínek pro terapii dechových pohybů. (Ošťádal, 2008) Tuto metodu považujeme pouze za pomocnou facilitaci měkkých struktur pohybové soustavy, nejedná se o techniku plicní rehabilitace nebo respirační fyzioterapie. (Smolíková, 2001)

42

5

VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE Ventilátorová pneumonie je definována jako pneumonie vyskytující se za 48–

72 po endotracheální intubaci. (Gillespie, 2009), (Rewa, 2011) VAP je častou komplikací u pacientů na mechanické ventilaci (García-leoni, 2010) a je spojena s prodloužením doby trvání mechanické ventilace, zvyšuje délku hospitalizace na oddělení intenzivní péče a zvyšuje náklady na zdravotní péči. (Rewa, 2011) Mortalita spojená s výskytem VAP je 24–76 %. (Sas, 2010) Četnost výskytu VAP se pohybuje v rozmezí 10–70 % v závislosti na vzorku studované populace a na kritériích používaných ke stanovení diagnózy. (García-leoni, 2010) Diagnóza je založena na klinických a mikrobiologických kritériích. Klinická kritéria pro VAP jsou nové nebo trvalé infiltráty na rentgenovém snímku, dále změny v tělesné teplotě, a to buď hypertermie nebo hypotermie, leukocytóza nebo leukopenie, změny v objemu nebo barvě sekretů a zhoršení abnormalit výměny plynů. Mikrobiologická kritéria zahrnují izolaci patogenu ve vzorcích respiračních sekretů. (Rewa, 2011) Z časového hlediska můžeme rozdělit VAP na časnou, která se vyskytuje za méně než 5 dní od intubace a pozdní, vyskytující se za 5 dní a více od intubace. (Gillespie, 2009), (Rewa, 2011) Časná VAP je spojena s minimální mortalitou (Sas, 2010), je způsobena obvykle komunitními patogeny jako Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a má také lepší prognózu, neboť jsou tyto patogeny citlivé na antibiotika. Pozdní VAP je vyvolána zejména rezistentními mikroorganismy, jako Staphylococcus aureus, Acinetobacter

baumannii,

Pseudomonas

aeruginosa,

Klebsiella

pneumoniae,

enterobacteriemi (Lawrence, 2011), (Maďar, 2006) a MRSA. (Rewa, 2011) Mikroorganismy se mohou do plic dostat buď to inhalací, hematogenní cestou, přímým přestupem nebo penetrací zevnějšku a aspirací z kolonizovaného orofaryngu nebo nazofaryngu. (Ševčík, 2002) Ventilátorová pneumonie nejčastěji vzniká na podkladě aspirací z kolonizovaného orofaryngu (Ševčík, 2002), kde dochází k mikroaspiracím kolem obturační manžety tracheální či tracheostomické kanyly a pronikání mikroorganismům do dolních cest dýchacích. (Dostál, 2005)

43

5.1 Prevence ventilátorové pneumonie Problematika prevence VAP je poměrně dobře prozkoumána a nabízí širokou škálu možností. (Sas, 2010) Hlavní strategií jak předcházet vzniku VAP je vyhnout se intubaci. (Gillespie, 2009), (Rewa, 2011), (Sas, 2010) Pokud to není možné, je doporučeno snížit dobu tracheální intubace a mechanické ventilace, (Rewa, 2011), (Sas, 2010), (Gillespie, 2009) k čemuž přispívá použití weaning protokolů, každodenního testu spontánní ventilace a minimalizace sedace pomocí denního přerušení sedace. (Rewa, 2011), (Coppadoro, 2012), (Gillesie, 2009) Umožňuje-li to stav nemocného, je preferováno použití neinvazivní ventilační podpory. (Dostál, 2005), (Rewa, 2011), (Sas, 2010) Při nutnosti intubace je preferována orotracheální intubace před nasotracheální. (Gillespie, 2009) Na trhu jsou speciální kanyly, které jsou pokryté různými antimikrobiálními látkami. Použití kanyl potažených stříbrem bylo spojeno s nižší mírou VAP. (Coppadoro, 2012), (Tabatha, 2012). Existují i kanyly se speciálními obturačními manžetami a s možností drenáže subglotických sekretů. (Coppadoro, 2012) Běžné obturační manžety jsou vyráběny z polyvinylchloridu, nová generace obturačních manžet má konický tvar a je vyrobena z polyuretanu. (Sas, 2010) S problematikou těsnících manžet souvisí i monitorace tlaku v obturační manžetě. Tato problematika je popsána v samostatné podkapitole. U pacientů s endotracheální kanylou s polyuretanovou ultratenkou manžetou a lumen pro subglotickou drenáž sekretů bylo zjištěno, že použití této kanyly v kombinaci s intermitentním odsáváním subglotických sekretů pomáhá předcházet časné a pozdní VAP ve srovnání s běžnými endotracheálními kanylami. (Lorente, 2007) Samostatné použití intermitentní drenáže subglotického prostoru také významně snižuje výskyt časné i pozdní VAP. (Juneja, 2011), (Lacherade, 2010), (Coppadoro, 2012) Rovněž bylo zkoumáno provedení časné tracheostomie, poslední randomizovaná studie však nepotvrdila snížení výskytu VAP. (Coppadoro, 2012) Mezi základní preventivní opatření patří mytí rukou s následným osušením jednorázovými papírovými ručníky a nanesením dezinfekčního přípravku, nejčastěji na bázi alkoholu, (Sas, 2010), (Ševčík, 2002), (Gillespie, 2009) dále používání jednorázových ochranných rukavic, (Sas, 2010), (Ševčík, 2002) kde bylo prokázáno snížení kontaminace rukou personálu o 77 %. (Sas, 2010). Z dalších pomůcek můžeme použít ochranné oblečení, např. jednorázové PVC zástěry, které je vyčleněno jen pro

44

jednoho nemocného. (Sas, 2010), (Ševčík, 2002) Používání ochranných masek není jednoznačně doporučováno k běžné ošetřovatelské péči. (Sas, 2010) Důležitou roli hraje individualizace pomůcek, prostorové uspořádání jednotek intenzivní péče, výchova a školení personálu a průběžná surveillance mikrobiologické situace daného pracoviště s cílem identifikovat a kvantifikovat přítomnost multirezistentních nozokomiálních kmenů potenciálně patogenních mikroorganismů. (Dostál, 2005, str. 263), (Sas, 2010), (Ševčík, 2002) Jednou z nejjednodušších a nejefektivnějších metod prevence VAP je poloha pacienta. (Sas, 2010) Doporučuje se elevace horní poloviny těla, tedy hlavy a trupu, v úhlu 30°–45°. (Gillespie, 2009), (Coppadoro, 2012), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010) Jedná se o tzv. semirekumbentní polohu, která se stala standardem v péči o mechanicky ventilované pacienty (Rewa, 2011) a v rámci prevence VAP se široce doporučuje. (Coppadoro, 2012) Řada studií prokázala pokles gastroezofageálního reflexu a také výrazný pokles kolonizace orofaryngu střevními bakteriemi, a tím i snížení rizika vzniku VAP. (Sas, 2010) Tato poloha by měla být udržována při podávání enterální výživy a všech ošetřovatelských úkonech, včetně polohování na boky. (Homolková, 2012) S polohou nemocného souvisí kinetická terapie. Na základě meta-analýzy byl zjištěn pokles výskytu VAP, ale nedošlo ke snížení doby mechanické ventilace, délky hospitalizace na odděleních intenzivní péče a úmrtnosti. (Coppadoro, 2012) V rámci prevence VAP byl zjišťován účinek specializovaných lůžek s funkcí trvalé boční rotace. Při použití trvalé boční rotace došlo ke snížení výskytu VAP z 23 % na 11 %, ale nedošlo k významnému vlivu na úmrtnost pacientů. (Rewa, 2011) Důležitou součástí prevence VAP je i péče o dutinu ústní. Dle protokolu péče o dutinu ústní by měly být zuby čištěny 2krát denně s přípravkem obsahující chlorhexidin a ústa čištěna pěnovými tampóny každé 2 hodiny. Tato péče vedla ke snížení výskytu VAP (Sedwick, 2012) Bylo provedeno několik studií, které zjišťovaly účinnost chlorhexidinu v prevenci VAP. V rámci studie zjišťovali, zda dekontaminace úst buď antibiotiky, nebo antiseptiky povede ke snížení výskytu VAP a bylo zjištěno, že používání ústních antiseptik vedlo ke snížení VAP. (Rewa, 2011) Výsledky 11 studií, které zahrnovali 3242 pacientů na UPV, uvádí významné snížení VAP při použití orálních antiseptik s chlorhexidinem. U přípravků s antibiotiky nedošlo ke snížení výskytu VAP. (Sedwick, 2012) Dále byla provedena studie na účinnost různých koncentrací chlorhexidinu na výskyt VAP. Studie zjišťovala účinnost 45

chlorhexidinu v koncentracích 0,12%, 0,2% a 2%. Chlorhexidin 0,12% a 0,2% neprokázal žádný významný vliv, naopak chlorhexidin 2% prokázal větší vliv na výskyt VAP. Na základě těchto výsledků se doporučuje použití 2% chlorhexidinu. Bylo také zjištěno, že použití chlorhexidinu je finančně levnější než náklady na léčbu antibiotiky při VAP. (Snyders, 2011) Malnutrice je spojena se zvýšeným rizikem pneumonie, proto je důležité časné zahájení enterální výživy. Enterální výživa může zvyšovat riziko vzniku VAP ovlivněním žaludečního ph a zvýšením gastrického objemu. Použití výživových sond může být spojeno se zvýšeným rizikem orofaryngeální bakteriální kolonizace (Strachan, 2007) Randomizované studie prokázaly zvýšené riziko rozvoje VAP u pacientů s agresivně prováděnou enterální výživou (zvýšené žaludeční reziduum a distenze) při zvýšeném riziku aspirace. Nebyl prokázán rozdíl mezi režimy bolusového a kontinuálního podání na rozvoj VAP. (Sas, 2010) V rámci výživy bylo zkoumáno i použití probiotik. Meta-analýza prokázala nižší výskyt VAP při podávání probiotik pacientům na UPV. (Rewa, 2011), (Coppadoro, 2012) Bylo také zjištěno, že podávání probiotik snižuje délku pobytu na odděleních intenzivní péče a kolonizaci dýchacích cest Pseudomonas aeruginosa. (Coppadoro, 2012) Mezi farmakologická opatření patří uvážlivé a cílené podávání antibiotik a profylaxe stresového vředu. Ta je indikovaná pouze u vysoce rizikových pacientů a je preferováno použití inhibitorů protonové pumpy a sukralfátu. (Gillespie, 2009), (Sas, 2010) Topické a systémové podání antibiotik je označováno jako tzv. selektivní dekontaminace trávicího traktu. (Dostál, 2005) Spočívá v použití nevstřebatelných antibiotik s poměrně úzkým spektrem (zacílené primárně na gram negativní bakterie a kvasinky), s cílem zabránit kolonizaci a přerůstání potenciálně patogenních mikroorganismů v orofaryngu a pokud možno uchránit fyziologickou flóru gastrointestinálního traktu. Z antibiotik jsou používány zpravidla polymyxin B a aminoglykosid v kombinaci s amfotericinem B. Při selektivní dekontaminaci trávicího traktu jsou antibiotika aplikována do orofaryngu a nevstřebatelná antibiotika do střeva. Přínos metody zůstává nejednoznačný. (Sas, 2010), (Maďar, 2012) Dle Dostála vede k prokazatelnému snížení VAP. (Dostál, 2005) Z provedených výzkumů vyplývá možný benefit pouze na rozvoj časné VAP, efekt na rozvoj pozdní VAP není příliš

zřejmý.

(Sas,

2010)

Tato

metoda

není

doporučena

k rutinnímu použití. (Dostál, 2005), (Maďar, 2012), (Gillespie, 2009) Mezi 46

farmakologická opatření řadíme dále vakcinaci proti pneumokokům (Maďar, 2012) a mělo by být limitováno použití transfuze erytrocytů u pacientů s traumaty a u kriticky nemocných pacientů. (Gillespie, 2009) Součástí prevence VAP je i péče o okruh ventilátoru. Výměnu okruhu je doporučeno provádět pouze v případě znečištění či poškození a mezi jednotlivými pacienty. (Gillespie, 2009) Dle guidelines založených na důkazech by neměl být ventilační okruh měněn rutinně. Maximální interval, po který může být ventilační okruh používán, však není znám. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2003) Při zkoumání vlivu ohřívacích a zvlhčovacích systémů v prevenci VAP nebyl v randomizované multicentrické studii zjištěn žádný významný rozdíl ve výskytu VAP při použití HH a HME u pacientů na jednotkách intenzivní péče ventilovaných déle než 48 hodin. (Lacherade, 2005), (Sas, 2010) Bakteriální filtry jsou indikovány pouze u pacientů s infekčním onemocněním, jako je tuberkulóza. Taktéž nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve výskytu VAP při použití otevřeného nebo uzavřeného odsávacího systémem.

(Pedersen, 2009) Z hlediska snížení přenosu infekce

rezistentními organismy je doporučeno použití uzavřeného odsávacího systému. (Gillespie, 2009) Strategie, které se neprokázaly jako přínosné, zahrnují pronační polohu, profylaktické podávání antibiotik, aerosolové antibiotika, intranazální mupirocin a post pylorickou aplikaci výživy. (Gillespie, 2009)

47

6

CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY

Cíl 1: Zjistit úroveň znalostí o péči o dýchací cesty u respondentů pracujících na ARO/JIP. 1.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a dosaženým stupněm vzdělání. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a dosaženým stupněm vzdělání.

2.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů se specializací ARIP a respondentů bez specializace. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů se specializací ARIP a respondentů bez specializace.

3.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů pracujících na JIP a respondentů pracujících na ARO HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů pracujících na JIP a respondentů pracujících na ARO

4.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostmi respondentů. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostmi respondentů.

5.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a vlastním ohodnocením znalostí respondenty. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a vlastním ohodnocením znalostí respondenty.

48

6.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a četností výskytu ventilovaných pacientů dle subjektivního vnímání respondentů. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi a četností výskytu ventilovaných pacientů dle subjektivního vnímání respondentů.

Cíl 2: Zmapovat zvyklosti respondentů pracujících na JIP/ARO v péči o dýchací cesty. 7.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v používání laváží mezi respondenty pracujícími na JIP a na ARO. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v používání laváží mezi respondenty pracujícími na JIP a na ARO.

8.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v časových intervalech odsávání mezi respondenty pracujícími na JIP a na ARO. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v časových intervalech odsávání mezi respondenty pracujícími na JIP a na ARO.

9.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v používaném typu odsávacího systému mezi JIP a ARO. HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v používaném typu odsávacího systému mezi JIP a ARO.

10.

H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v intervalu výměny dýchacího okruhu mezi JIP a ARO.

HA

Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v intervalu výměny dýchacího okruhu mezi JIP a ARO.

Cíl 3: Vypracovat metodické doporučení postupu endotracheálního odsávání.

49

7

METODIKA

A

ORGANIZACE

PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Tato kapitola se zaměřuje na popis realizace empirické části diplomové práce. Jedná se zejména o popis zvolené metody sběru dat, charakteristiku respondentů a metodiku statistického zpracování dat.

7.1 Charakteristika výzkumné metody V empirické části práce byla využita ke sběru dat metoda dotazníkového šetření. Dotazník je v podstatě souborem otázek, které jsou předem připraveny na určitém formuláři. Techniku dotazníku charakterizuje nepřítomnost výzkumníka. (Kutnohorská, 2009) Výhodou dotazníku je sběr dat u velkého množství respondentů za poměrně krátkou dobu a jeho anonymita. Nevýhodou této metody je riziko nepochopení otázek ze strany respondentů, neochota respondentů, zahlcení zdravotnických zařízení dotazníky a zkreslení výsledků, v případech, kdy respondenti neodpovídají pravdivě a případně dotazníky vyplňují hromadně. Na základě studia odborné literatury byl sestaven originální dotazník, který obsahuje celkem 25 položek. Jednotlivé položky byly koncipovány na základě stanovených cílů a hypotéz práce. V dotazníku bylo použito několik druhů otázek, a to otázky otevřené, uzavřené, polouzavřené, polytomické, filtrační a škála pro zhodnocení znalostí. Dotazník můžeme dle zaměření jednotlivých položek rozdělit na část znalostí, zvyklostní a demografickou. Demografická část dotazníku obsahovala celkem 5 položek. Položky č. 23 – 25 zjišťovaly délku praxe respondentů v celých letech, nejvyšší dosažené vzdělání a specializační vzdělání. Byla zde zařazena také položka č. 22, ve které hodnotili respondenti své znalosti v dané problematice na číselné klasifikační škále od 1 do 5. Poslední otázkou zjišťující demografické údaje byla položka č. 1, která zjišťovala, jak často se respondenti na pracovišti setkávají s ventilovanými pacienty. Údaje zjištěné prostřednictvím této položky neodráží žádné reálné hodnoty. Položka zjišťovala pouze subjektivní vnímání respondentů a slouží ke zhodnocení vědomostí respondentů na základě frekvence setkávání s ventilovanými pacienty. 50

Znalostní část dotazníku obsahovala celkem 10 položek. Položka č. 2 zjišťovala znalosti respondentů týkající se doporučené polohy u ventilovaných pacientů. Položky č. 3 a 4 zjišťovaly znalosti respondentů týkající se managementu monitorace tlaků v obturační manžetě endotracheální a tracheostomické kanyly. Položka č. 5 zjišťovala znalosti respondentů týkající se správných postupů při odsávání. Položka č. 6 zjišťovala doporučené hodnoty negativního podtlaku při odsávání. Položka č. 9 zjišťovala maximální doporučenou délku odsávání. Položka č. 10 zjišťovala možné komplikace, které mohou v průběhu výkonu nastat. Položka č. 15 zjišťovala, které přípravky jsou vhodné pro péči o dutinu ústní v rámci prevence VAP. Zvyklostní část dotazníku obsahovala celkem 10 položek. Položka č. 7 zjišťovala interval odsávání z dýchacích cest. Položka č. 8 zjišťovala, podle jakých klinických projevů respondenti usuzují, že je potřeba pacienta odsát. Položka č. 11 zjišťovala, jaký typ odsávacího systému respondenti na pracovišti nejčastěji používají. Položky č. 13 a 14 zjišťovaly, zda respondenti pacienta před odsáváním preoxygenují a aplikují laváž. Položka č. 17 zjišťovala, zda respondenti při polohování endotracheální kanyly vyfukují obrurační balónek. Položky č. 17 a 18 zjišťovaly interval výměny dýchacího okruhu, včetně HME filtru. Položky č. 20 a 21 zjišťovali, zda respondenti používají prvky respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace v praxi a konkrétně jaké.

7.2 Organizace výzkumného šetření Na základě schválení písemné žádosti, telefonické nebo písemné dohodě a po udělení souhlasu náměstkyň pro ošetřovatelskou péči daných nemocnic byli kontaktováni vedoucí pracovníci klinik či oddělení a byl dohodnut konkrétní postup distribuce dotazníků. Dotazníky byly na jednotlivých pracovištích předány kontaktní osobě, nejčastěji vrchní nebo staniční sestře. Dotazníkové šetření probíhalo v období od února 2013 do března 2013. Dotazníky byly distribuovány v několika brněnských a mimobrněnských nemocnicích. Konkrétně se jednalo o Fakultní nemocnici Brno – Pracoviště medicíny dospělého věku (dále jen FN Brno – PMDV), kde byly dotazníky rozdány na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (dále KARIM) Interní kardiologickou kliniku (dále IKK), Chirurgickou kliniku (dále CHK), Neurochirurgickou kliniku (dále NCHK), Interní gastroenterologickou kliniku (dále

51

IGEK), Neurologickou kliniku (dále NK), Kliniku Infekčních chorob (dále KICH) a Kliniku nemocí plicních a tuberkulózy (dále KNPT). Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny (dále jen FN USA) byly dotazníky rozdány na Neurochirurgické klinice (dále NCHK) a Anesteziologickoresuscitační klinice (dále ARK). Ve Vojenské nemocnici Brno byly dotazníky distribuovány na chirurgickou a interní jednotku intenzivní péče. V Nemocnici Břeclav, Úrazové nemocnici Brno, Krajské nemocnici T. Bati ve Zlíně (dále jen KNTB) a ve Sdruženém zdravotnické zařízení Krnov byly dotazníky distribuovány na anesteziologicko-resuscitačních odděleních. (dále ARO)

7.3 Charakteristika respondentů Dotazníkové šetření bylo určeno pro všeobecné sestry a zdravotnické záchranáře pracující na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Podmínkou bylo, aby vybraná oddělení poskytovala péči ventilovaným pacientům. Na základě těchto požadavků byly vybrány konkrétní kliniky a oddělení, na kterých dotazníkové šetření probíhalo.

7.4 Pilotní studie Pro ověření srozumitelnosti a náročnosti jednotlivých položek v dotazníku bylo provedeno pilotní šetření. Celkem bylo distribuováno 10 dotazníků. Všichni zúčastnění uvedli, že jsou otázky formulovány srozumitelně a vyplnili dotazník za 5–15 minut.

7.5 Metodika statistického zpracování dat Statistickému vyhodnocení dat předcházela kontrola navrácených dotazníků. V případě neúplného vyplnění byly dotazníky vyřazeny. Následně byly dotazníky zpracovány a výsledná data byla dále použita ke statistickému zpravování. Statistické zpravování dat bylo provedeno pomocí programu Microsoft Office Excel 2007 a STATISTICA 10. Statistické zpracování dat a následný výsledky byly konzultovány se statistikem. Pro testování hypotéz bylo nezbytné data nejdříve upravit. Respondenti byli rozdělení dle pracoviště na ARO a JIP.

52

Z hlediska délky praxe byli respondenti rozčleněni do kategorií, které byly konzultovány se statistikem. Při délce praxe 0–1 rok spadají respondenti do kategorie č. 1, do 2. kategorie spadají respondenti se 2 lety praxe, délka praxe 3–5 let spadá do kategorie č. 3, 6–10 let do kategorie č. 4, 11–5 let do kategorie č. 5 a 16 let a více do kategorie č. 6. Na základě dosaženého vzdělání byli respondenti rozdělení do 4 kategorií. Do 1. kategorie spadali respondenti se středoškolským vzděláním, do kategorie č. 2 respondenti s vyšší odbornou školou, do kategorie č. 3 respondenti s vysokoškolským vzděláním ukončeným titulem Bc. a do 4. kategorie s vysokoškolským vzděláním ukončeným titulem Mgr. Znalostní část dotazníku byla obodována. Za každou správnou odpověď získal respondent 1 bod. Maximální počet bodů, které mohl respondent získat, byl 19 bodů. Na základě získaných bodů byla respondentům udělena známka. Pokud respondent získal 15 a více bodů, byl ohodnocen známkou 1, při získání 13–14 bodů byl respondent ohodnocen známkou 2, 11–12 bodů znamenalo známku 3, 9–10 bodů známku 4 a do 8 bodů byl respondent ohodnocen známkou 5. Jednotlivé bodové členění bylo opět konzultováno se statistikem. Ke statistickému testování hypotéz bylo použito tří testů. Jedná se o Wilcoxonův test, který je v programu STATISTICA označován jako MannWhitneův, dále Kruskal-Wallisův test, v programu STATISTICA označován jako Kruskalův test a posledním použitým testem byla testová statistika K, která je v programu STATISTICA označována jako Pearsonův chí kvadrát. Všechny hypotézy z prvního cíle, kromě hypotézy č. 3 byly otestovány pomocí Kruskal-Wallisova testu

(tzv. Kruskalův test). Hypotéza č. 3 z prvního cíle a všechny hypotézy z druhého cíle byly otestovány pomocí Wilcoxonova testu (tzv. Mann-Whitneův test). Hypotézy č. 9 a 10 byly otestovány ještě pomocí Pearsonova chí kvadrátu. Statistickému testování a ověřování hypotéz předcházela formulace hypotéz. Bylo nezbytné správně definovat hypotézy nulové (dále H0) a hypotézy alternativní (dále HA). Obě hypotézy jsou vůči sobě ve vzájemném rozporu. Stanovená hladina významnosti byla 0,05. V případě, že výsledná p-hodnota nepřekročí hodnotu hladiny významnosti, nulovou hypotézu zamítáme ve prospěch hypotézy alternativní.

53

8

ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ POLOŽEK Z DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Tato kapitola se věnuje deskripci získaných dat. Pro lepší přehlednost

a názornost jsou data uspořádána do tabulek v absolutních (dále n) a relativních četnostech (dále %) s doprovodnými komentáři. Výsledky jsou zaokrouhleny na jedno desetinné místo. V tabulkách jsou výsledná data rozdělena podle sledovaných skupin na JIP a ARO tak, aby bylo možné data vzájemně porovnat. Dále je v tabulkách sloupec bez rozlišení pracoviště prezentující data získaná po sečtení obou uvedených skupin. Správné odpovědi jsou v tabulkách zvýrazněny tučným písmem. Celkem

bylo

distribuováno

270

dotazníků

v několika

brněnských

i mimobrněnských nemocnicích, viz podkapitola 7.2 Organizace výzkumného šetření. Celkem se vrátilo 210 dotazníků, návratnost tak byla 77,8 %. Pro neúplné vyplnění byly vyřazeny 3 dotazníky. Výsledný počet použitých dotazníků ve výzkumné části, byl 207 (100 %) dotazníků.

8.1 Demografické údaje V této

podkapitole

jsou

prezentovány

základní

demografické

údaje.

Dotazníkový formulář neobsahoval položku pohlaví a věk, neboť tyto údaje neovlivňují danou problematiku a nejsou pro naše statistické testování důležité. Tab. č. 1: Typ pracoviště

Typ pracoviště

(n)

(%)

JIP

113

54,6

ARO

94

45,4

Celkem

207

100

Tab. č. 1 znázorňuje typ pracoviště respondentů. Z celkového počtu 207 respondentů, pracovalo 113 (54,6 %) respondentů na JIP a 94 (45,4 %) respondentů na ARO.

54

Tab. č. 2: Délka praxe v celých letech

Délka praxe v celých letech

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

0–1 rok

18

19,1

11

9,7

29

14,0

2 roky

8

8,5

18

15,9

26

12,6

3–5 let

20

21,3

24

21,2

44

21,3

6–10 let

22

23,4

33

29,2

55

26,6

11–15 let

16

17,0

11

9,7

27

13,0

16 a více let

10

10,6

16

14,2

26

12,6

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 2 znázorňuje údaje o délce praxe respondentů v celých letech. Z celkového počtu 207 respondentů tvořili nejpočetnější skupinu respondenti s délkou praxe 6–10 let, a to celkem v 55 (26,6 %) případech. Druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti s délkou praxe 3–5 let, a to celkem ve 44 (21,3 %) případech. Ostatní skupiny byly již vyrovnané. 29 (14,0 %) respondentů bylo zařazeno do kategorie 0–1 rok, 26 (12,6 %) respondentů do kategorie 2 roky, 27 (13,0 %) respondentů do kategorie 11–15 let a 26 (12,6 %) respondentů do kategorie 16 let a více. Rozdělení do těchto kategorií bylo konzultováno se statistikem. Tab. č. 3: Vzdělání respondentů

Vzdělání respondentů

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

SZŠ

33

35,1

66

58,4

99

47,8

VOŠ – Zdravotnický záchranář

11

11,7

4

3,5

15

7,2

VOŠ – Všeobecná sestra

15

16,0

17

15,0

32

15,5

VOŠ – SIP

4

4,3

2

1,8

6

2,9

VŠ Bc. – Všeobecná sestra

20

21,3

13

11,5

33

15,9

VŠ Bc. – Zdravotnický záchranář

1

1,1

2

1,8

3

1,4

VŠ Mgr.

9

9,6

7

6,2

16

7,7

jiná odpověď

1

1,1

2

1,8

3

1,4

Celkem

94

100

113

100

207

100

55

Tab. č. 3 znázorňuje údaje o vzdělání respondentů. Z celkového počtu 207 respondentů tvořili nejpočetnější skupinou respondenti se středoškolským vzděláním, které uvedlo 99 (47,8 %) respondentů. Druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti s vysokoškolským vzděláním ukončeným titulem Bc. v oboru Všeobecná sestra, které uvedlo 33 (15,9 %) respondentů. VOŠ v oboru Všeobecná sestra uvedlo 32 (15,5 %) respondentů, VOŠ v oboru Zdravotnický záchranář uvedlo 15 (7,2 %) respondentů, vysokou školu ukončenou titulem Mgr. uvedlo 16 (7,7 %) respondentů a 6 (2,9 %) respondentů vystudovalo obor Sestra pro intenzivní péči. Nejméně početnou skupinu tvořili respondenti s vysokoškolským vzděláním ukončeným titulem Bc. v oboru zdravotnický záchranář, které uvedli 3 (1,4 %) respondenti. Tab. č. 4: Specializační vzdělání respondentů

ARO

Specializační vzdělání

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

43

45,7

51

45,1

94

45,4

ne

43

45,7

47

41,6

90

43,5

právě specializaci studuji

8

8,5

15

13,3

23

11,1

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 4 ukazuje, zda mají respondenti specializační vzdělání se zaměřením na intenzivní péči. Z celkového počtu 207 respondentů 94 (45,4 %) respondentů odpovědělo kladně, 90 (43,5 %) respondentů záporně a 23 (11, 1 %) respondentů specializaci právě studuje. Tab. č. 5: Sebehodnocení respondentů

Sebehodnocení respondentů

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1

3

3,2

1

0,9

4

1,9

2

22

23,4

16

14,2

38

18,4

3

50

53,2

68

60,2

118

57,0

4

12

12,8

21

18,6

33

15,9

5

7

7,4

7

6,2

14

6,8

Celkem

94

100

113

100

207

100

56

Tab. č. 5 znázorňuje odpovědi respondentů na subjektivní hodnocení vlastních znalostí o zkoumané problematice. Z celkového počtu 207 respondentů tvořili nejpočetnější skupinu respondenti, kteří označili známku 3, a to celkem v 118 (15,9 %) případech. Nejméně početnou skupinou byli naopak respondenti, kteří se ohodnotili známku 1, a to celkem ve 4 (1,9 %) případech. 38 (18,4 %) respondentů se ohodnotilo známkou 2, 33 (15,9 %) respondentů známkou 4 a 15 (6,7 %) respondentů známkou 5. Tab. č. 6: Četnost ventilovaných pacientů

Četnost ventilovaných pacientů

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

stále

74

78,7

28

24,8

102

49,3

velmi často

16

17,0

48

42,5

64

30,9

často

4

4,3

33

29,2

37

17,9

občas

0

0,0

4

3,5

4

1,9

nikdy

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Celkem

94

100

94

100

207

100

Tab. č. 6 prezentuje odpovědi respondentů, na otázku zjišťující četnost ventilovaných pacientů na jednotlivých pracovištích dle subjektivního vnímání respondentů. Nejpočetnější skupinu z celkového počtu 207 respondentů, tvořilo 102 (49,3 %) respondentů, kteří se s ventilovanými pacienty setkávají stále. 64 (30,9 %) respondentů se setkává s ventilovanými pacienty velmi často, 37 (17,9 %) respondentů často a 4 (1,9 %) respondenti občas. Možnost nikdy nezvolil žádný z dotazovaných respondentů.

8.2 Znalostní položky V této

podkapitole

jsou

prezentovány

výsledky

znalostních

položek

z dotazníkového formuláře. Na základě vyhodnocení těchto údajů bylo možné zhodnotit úroveň znalostí respondentů. Znalostní položky byly hodnoceny pomocí bodovacího systému, kdy za každou správnou odpověď získal respondent 1 bod. Správné odpovědi jsou zvýrazněny tučným písmem.

57

Tab. č. 7: Doporučená poloha pro pacienty na UPV

Doporučená poloha pro pacienty na UPV

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

supinní poloha

0

0,0

1

0,9

1

0,5

Fowlerova poloha

90

95,7

101

89,4

191

92,3

Trendelenburgova poloha

1

1,1

0

0,0

1

0,5

3

3,2

10

8,8

13

6,3

nevím

0

0,0

1

0,9

1

0,5

jiná odpověď

0

0,0

0

0,0

0

0,0

Celkem

94

100

113

100

207

100

není žádná obecně doporučená poloha

Tab. č. 7 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující doporučenou polohu u pacientů na UPV. Z celkového počtu 207 respondentů zvolilo správnou odpověď, tedy Fowlerovu polohu 191 (92,3 %) respondentů, 13 (6,3 %) respondentů se domnívalo, že neexistuje žádná obecně doporučená poloha. Možnost nevím, supinní poloha a Trendelenburgova poloha byla označena 1 (0,5 %) respondentem. Tab. č. 8: Optimální tlak obturační manžety

Optimální tlak obturační manžety

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

15–20 mmHg

11

11,7

18

15,9

29

14,0

20–25 mmHg

23

24,5

37

32,7

60

29,0

25–30 mmHg

31

33,0

36

31,9

67

32,4

30–35 mmHg

18

19,1

2

1,8

20

9,7

nevím

3

3,2

6

5,3

9

4,3

jiná odpověď

8

8,5

14

12,4

22

10,6

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 8 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující optimální tlak obturačního balonku endotracheální nebo tracheostomické kanyly. Z celkového počtu 207 respondentů zvolilo správnou odpověď 20–25 mmHg pouze 60 (29,0 %) respondentů. Možnost nevím zvolilo 9 (4,3 %) respondentů, jinou odpověď zvolilo 22 (10,6 %) respondentů, ani jedna z uvedených odpovědí však nebyla správná. 58

Tab. č. 9: Interval kontroly tlaků v obturační manžetě kanyly

Interval kontroly tlaků v obturační manžetě kanyly

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

každých 6–12 hodin

85

90,4

69

61,1

154

74,4

každých 24 hodin

6

6,4

29

25,7

35

16,9

každých 48 hodin

0

0,0

1

0,9

1

0,5

pouze jednou, při zavedení kanyly

0

0,0

1

0,9

1

0,5

1

1,1

8

7,1

9

4,3

tlak vůbec nekontroluji

0

0,0

0

0,0

0

0,0

nevím

1

1,1

2

1,8

3

1,4

Celkem

94

100

113

100

207

100

ke kontrole tlaku využívám pouze palpační kontrolu balónku

Tab. č. 9 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující interval pro kontrolu tlaků v obturační manžetě. Z celkového počtu 207 respondentů označilo správnou odpověď každých 6–12 hodin 154 (74,4 %) respondentů, 35 (16,9 %) respondentů kontroluje tlak v intervalu 24 hodin, interval 48 hodin a jednorázovou kontrolu při zavedení kanyly zvolil 1 respondent (0,5 %) a 3 (1,4 %) respondenti zvolili možnost nevím. Palpační metodu kontroly tlaku označilo 9 (4,3 %) respondentů.

59

Tab. č. 10: Správné postupy endotracheálního odsávání

Správné postupy endotracheálního odsávání podtlak aplikujeme pouze při vytahování odsávací cévky z DC podtlak aplikujeme jak při zavádění, tak při vytahování odsávací cévky z DC při vytahování odsávací cévky z DC odsáváme trvale při vytahování odsávací cévky z DC odsáváme přerušovaně

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

67

25,3

96

29,0

163

27, 3

3

1,1

2

0,6

5

0,8

7

2,6

15

4,5

22

3,7

79

29,8

87

26,3

166

27,9

17

6,4

26

7,9

43

7,2

1

0,4

1

0,3

2

0,3

90

34,0

101

30,5

191

32,0

1

0,4

1

0,3

2

0,3

0

0,0

2

0,6

2

0,3

265

100

331

100

596

100

při vytahování cévky z DC odsáváme přerušovaně, v případě velkého zahlenění odsáváme trvale při použití OOS používáme odsávací cévku opakovaně pro několik odsátí z kanyly při OOS používáme odsávací cévku pouze jednorázově pro odsátí z kanyly při použití OOS používám odsávací cévku opakovaně pro odsátí z kanyly a úst nevím Celkem

Tab. č. 11: Počet získaných bodů vztahující se ke správným postupům endotracheálního odsávání

Počet získaných bodů

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

3b

58

61,7

73

64,6

131

63,3

2b

27

28,7

30

26,5

57

27,5

1b

8

8,5

6

5,3

14

6,8

0b

1

1,1

4

3,5

5

2,4

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 10 znázorňuje odpovědi respondentů zjišťující správné postupy při endotracheálním odsávání. Z celkového počtu 596 odpovědí bylo 520 odpovědí správných. V této otázce měli respondenti na výběr z více správných odpovědí. 60

Možnost a) tvořila 163 (27,3 %) odpovědí, možnost b) 5 (0,8 %) odpovědí, možnost c) 22 (3,7 %) odpovědí, možnost d) 166 (27,9 %) odpovědí, možnost e) 43 (7,2 %) odpovědí, možnost f), h) a i) 2 (0,3 %) odpovědí a možnost g) 191 (32,0 %) odpovědí. Tabulka č. 11 prezentuje bodové ohodnocení respondentů z otázky zjišťující správné postupy při endotracheálním odsávání. Za správné zodpovězení otázky mohli respondenti získat maximálně 3 body.

Plný počet bodů z celkového počtu 207

respondentů, získalo 131 (63,3 %) z nich. 57 (27,5 %) respondentů získalo 2 body, 1 bod získalo 14 (6,8 %) respondentů a 0 bodů mělo 5 (2,4 %) respondentů. Tab. č. 12: Doporučená hodnota sacího tlaku

Doporučená hodnota sacího tlaku

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

50–80 mmHg

12

12,8

8

7,1

20

9,7

80–120 mmHg

23

24,5

24

21,2

47

22,7

120–150 mmHg

24

25,5

23

20,4

47

22,7

150–180 mmHg

1

1,1

7

6,2

8

3,9

na hodnotě tlaku nezáleží

0

0,0

3

2,7

3

1,4

nevím

30

31,9

34

30,1

64

30,9

jiná odpověď

4

4,3

14

12,4

18

8,7

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 12 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující doporučenou hodnotu sacího tlaku. Z celkového počtu 207 respondentů zvolilo správnou odpověď 80–120 mmHg pouze 47 (22,7 %) respondentů, možnost 50–80 mmHg označilo 20 (9,7 %) respondentů, 120–150 mmHg označilo 47 (22,7 %) respondentů. 3 (1,4 %) respondenti se domnívají, že na hodnotě tlaku nezáleží. Možnost nevím označilo 64 (30,9 %) respondentů a jinou odpověď zvolilo 18 (8,7 %) respondentů, z uvedených odpovědí však nebyla ani jedna správná.

61

Tab. č. 13: Maximální délka odsávání

Maximální délka odsávání

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

5–10 s

59

62,8

75

66,4

134

64,7

10–15 s

27

28,7

26

23,0

53

25,6

15–20 s

1

1,1

3

2,7

4

1,9

na délce odsávání nezáleží

3

3,2

5

4,4

8

3,9

nevím

3

3,2

2

1,8

5

2,4

jiná odpověď

1

1,1

2

1,8

3

1,4

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 13 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjištující maximální doporučovanou délku endotracheálního odsávání. Z celkového počtu 207 respondentů zvolilo 134 (64,7 %) respondentů možnost 5–10 s, 53 (25,6 %) respondentů 10–15 s, 4 (1,9 %) respondenti 15–20 s. Podle 8 (3,9 %) respondentů na délce odsávání nezáleží, 5 (2,4 %) respondentů zvolilo možnost nevím a jinou možnost zvolili 3 (1,4 %) respondenti, z toho jeden uvedl, že délku odsávání přizpůsobuje dle potřeby, druhý respondent se domnívá, že na délce odsávání nezáleží a je třeba během výkonu sledovat SpO2 a třetí respondent uvedl interval 10–12 s. Tab. č. 14: Komplikace endotracheálního odsávání

Komplikace endotracheálního odsávání

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

srdeční arytmie

75

22,1

72

18,4

147

20,1

bronchospasmus

72

21,2

92

23,5

164

22,5

ruptura trachey

30

8,8

36

9,2

66

9,0

změny v průtoku krve mozkem

11

3,2

14

3,6

25

3,4

atelektázy

15

4,4

14

3,6

29

4,0

hypotenze nebo naopak hypertenze

71

20,9

83

21,2

154

21,1

plicní embolie

5

1,5

4

1,0

9

1,2

extubace pacienta

58

17,1

76

19,4

134

18,4

nevím

2

0,6

0

0,0

2

0,3

339

100

391

100

730

100

Celkem

62

Tab. č. 15: Počet získaných bodů vztahující se ke komplikacím endotracheálního odsávání

Počet získaných bodů

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

7b

2

2,1

2

1,8

4

1,9

6b

3

3,2

3

2,7

6

2,9

5b

15

16,0

10

8,8

25

12,1

4b

26

27,7

39

34,5

65

31,4

3b

32

34,0

35

31,0

67

32,4

2b

11

11,7

20

17,7

31

15,0

1b

3

3,2

4

3,5

7

3,4

0b

2

2,1

0

0,0

2

1,0

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 14 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující komplikace endotracheálního odsávání. V této otázce měli respondenti na výběr z více správných odpovědí. Z celkového počtu 730 odpovědí bylo 719 odpovědí správných. Možnost srdeční arytmie tvořila 147 (20,1 %) odpovědí, bronchospasmus 164 (22,5 %) odpovědí, ruptura trachey 66 (9,0 %) odpovědí, změny v průtoku krve mozkem 25 (3,4 %) odpovědí, atelektázy 29 odpovědí (4,0 %) odpovědí. Možnost hypotenze nebo naopak hypertenze tvořila 154 (21,1 %) odpovědí, plicní embolie 9 (1,2 %) odpovědí, extubace pacienta 134 (18,4 %) odpovědí a možnost nevím tvořila 2 (0,3 %) odpovědi. Tabulka č. 15 znázorňuje počet bodů, kterého mohli respondenti dosáhnout z otázky, zjišťující komplikace ETS. Maximální počet bodů, kterého mohli respondenti dosáhnout, byl 7 bodů. Plný počet bodů získali pouze 4 (1,9 %) respondenti. Nejpočetnější skupinou byli respondenti se 3 body, kterých dosáhlo celkem 67 (32,4 %) z nich. Druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti s 5 body, kterých dosáhlo 65 (31,4 %) respondentů. 6 bodů získalo 6 (2,9 %) respondentů a 5 bodů získalo 25 (12,1 %) respondentů, 31 (15,0 %) respondentů mělo 2 body, 1 bod získalo 7 (3,4 %) respondentů a 2 (1,0 %) respondenti nezískali žádný bod.

63

Tab. č. 16: Výhody uzavřeného odsávacího systému

ARO

Výhody uzavřeného odsávacího systému

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

minimalizace rizika vzniku VAP

66

26,4

86

28,5

152

26,7

redukce hypoxemie během odsávání

63

23,5

62

20,5

125

21,9

menší traumatizace DC

34

12,7

30

9,9

64

11,2

lepší odsátí sekretů

12

4,5

10

3,3

22

3,9

snížení rizika přenosu infekce na personál

90

33,6

109

36,1

199

34,9

1

0,4

5

1,7

6

1,1

2

0,7

0

0,0

2

0,4

268

100

302

100

570

100

snížení frekvence odsávání oproti otevřenému odsávacímu systému nevím Celkem

Tab. č. 17: Počet získaných bodů vztahující se k výhodám uzavřeného odsávacího systému

Počet získaných bodů

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

2b

63

67,0

60

53,1

123

59,4

1b

27

28,7

51

45,1

78

37,7

0b

4

4,3

2

1,8

6

2,9

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 16 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující výhody uzavřeného odsávacího systému. V této otázce měli respondenti na výběr z více správných odpovědí. Z celkového počtu 570 odpovědí, bylo pouze 324 správných. Možnost minimalizace rizika vzniku VAP tvořila 152 (26,7 %) odpovědí, možnost redukce hypoxemie během odsávání tvořila 125 (21,9 %) odpovědí, možnost menší traumatizace DC tvořila 64 (11,2 %) odpovědí, možnost lepší odsátí sekretů 22 (3,9 %) odpovědí, možnost snížení rizika přenosu infekce na personál tvořila 199 (34,9 %) odpovědí, možnost snížení frekvence odsávání oproti otevřenému odsávacímu systému tvořila 6 (1,1 %) odpovědí a možnost nevím 2 (0,4 %) odpovědi. Jak je patrné z tab. č. 17, maximální počet bodů, který mohli respondenti získat, byl 2 body. Plného počtu bodů dosáhlo z celkového počtu 207 respondentů 123 (59,4 %) z nich. 1 bod získalo 78 (37,7 %) respondentů a 0 bodů 6 (2,9 %) respondentů.

64

Tab. č. 18: Přípravky pro péči o dutinu ústní vhodné k prevenci VAP

Přípravky pro péči o dutinu ústní vhodné

ARO

k prevenci VAP

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

roztok heřmánku

6

4,1

6

3,2

12

3,6

boraxglycerin

19

12,8

30

16,2

49

14,7

58

39,2

83

44,9

141

42,3

1

0,7

0

0,0

1

0,3

42

28,4

50

27,0

92

27,6

9

6,1

6

3,2

15

4,5

nevím

5

3,4

7

3,8

12

3,6

jiná odpověď

8

5,4

3

1,6

11

3,3

148

100

185

100

333

100

přípravky s obsahem chlorhexidinu (např. Corsodyl) peroxid vodíku firemně vyrobené štětičky (např. s citronovou příchutí) jodové preparáty (např. naředěný roztok Braunolu)

Celkem

Tab. č. 18 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující, které přípravky jsou vhodné pro péči o dutinu ústní v rámci prevence VAP. Tato otázka nenabízela možnost

více

správných odpovědí.

Vzhledem

k velkému

počtu

respondentů, kteří označili více správných odpovědí, však nebyly dotazníky vyřazeny a jednotlivé odpovědi byly zařazeny do statistického zpracování. Z celkového počtu 333 odpovědí bylo pouze 149 správných. Správnou odpovědí byly přípravky s obsahem chlohexidinu, který tvořila 141 (42,3 %) odpovědí. Při přepočtu na počet respondentů tuto možnost zvolilo 141 (68,1 %) respondentů. Možnost roztok heřmánku tvořila 12 (3,6 %) odpovědí, boraxglycerin 49 (14,7 %) odpovědí, možnost peroxid vodíku 1 (0,3 %) odpověď, firemně vyrobené štětičky tvořily 92 (27,6 %) odpovědí, jodové preparáty tvořily 15 (4,5 %) odpovědí, možnost nevím 12 (3,6 %) odpovědí a možnost jiná odpověď 11 (3,3 %) odpovědí. Respondenti zde uvedli roztok Octenisept, Tantum verde, Stopangin a Skinsept Mucosu.

65

Tab. č. 19: Interval polohování endotracheální kanyly

ARO

Interval polohování endotracheální kanyly

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1x za 12–24 hodin

90

95,7

107

94,7

197

95,2

1x za 48 hodin

0

0,0

0

0,0

0

0,0

dle potřeby

2

2,1

1

0,9

3

1,4

0

0,0

0

0,0

0

0,0

nevím

2

2,1

2

1,8

4

1,9

jiná odpověď

0

0,0

3

2,7

3

1,4

Celkem

94

100

113

100

207

100

kanylu po celou dobu jejího zavedení není nutné polohovat

Tab. č. 19 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující interval pro polohování endotracheální kanyly. Z celkového počtu 207 respondentů provádí 197 (95,2 %) polohování kanyly v intervalu 12–24 hodin, dle potřeby polohují kanylu 3 (1,4 %) respondenti, možnost nevím označili 4 (1,9 %) respondenti a jinou odpověď zvolili 3 respondenti, kteří polohují kanylu v intervalu 8 hodin. Žádný s respondentů se nedomnívá, že kanylu po celou dobu jejího zavedení není nutné polohovat.

8.3 Zvyklostní položky Tab. č. 20: Frekvence endotracheálního odsávání

Frekvence endotracheálního odsávání

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

odsávám každé 2–3 hodiny

22

23,4

13

11,5

35

16,9

odsávám dle ordinace lékaře

0

0,0

1

0,9

1

0,5

odsávám dle potřeby pacienta

40

42,6

60

53,1

100

48,3

18

19,1

20

17,7

37

17,9

neodsávám

0

0,0

0

0,0

0

0,0

nevím

1

1,1

0

0,0

1

0,5

jiná odpověď

13

13,8

19

16,8

33

15,9

Celkem

94

100

113

100

207

100

odsávám dle potřeby pacienta, minimálně však jednou za 8 hodin

66

Tab. č. 20 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující, jak často respondenti odsávají z dolních DC. Z celkového počtu 207 respondentů jich odsává 100 (48,3 %) dle potřeby pacienta, 37 (17,9 %) respondentů odsává dle potřeby pacienta, minimálně však jednou za 8 hodin, v intervalu 2–3 hodin odsává 35 (16,9 %) respondentů, možnost nevím a odsávám dle ordinace lékaře, zvolil 1 (0,5 %) respondent. Jinou odpověď zvolilo 33 (15,9 %) respondentů. Tab. č. 21: Indikace endotracheálního odsávání

Indikace endotracheálního odsávání

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

bradykardie

1

0,3

9

2,2

10

1,3

desaturace

88

25,4

105

25,1

193

25,2

zvýšená dechová práce

67

19,3

80

19,1

147

19,2

bolesti na hrudníku

2

0,6

2

0,5

4

0,5

92

26,5

109

26,1

201

vzestup tělesné teploty

2

0,6

0

0,0

2

0,3

změny dechového objemu

56

16,1

69

16,5

125

16,3

změny minutové ventilace

34

9,8

42

10,0

76

9,9

elevace zánětlivých markerů

2

0,6

2

0,5

4

0,5

nevím

1

0,3

0

0,0

1

0,1

jiná odpověď

2

0,6

0

0,0

2

0,3

347

100

418

100

765

100

viditelné nebo slyšitelné sekrety v kanyle

Celkem

67

26,3

Tab. č. 22: Počet získaných bodů vztahujíc se k indikacím endotracheálního odsávání

Indikace endotracheálního

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

6b

1

1,1

1

0,9

2

1,0

5b

32

34,0

29

25,7

61

29,5

4b

30

31,9

19

16,8

49

23,7

3b

30

31,9

24

21,2

54

26,1

2b

18

19,1

19

16,8

37

17,9

1b

2

2,1

1

0,9

3

1,4

0b

0

0,0

1

0,9

1

0,5

Celkem

94

100

113

100

207

100

odsávání

Tab. č. 21 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující, které klinické projevy souvisí s nutností odsátí pacienta. V této otázce měli respondenti na výběr z více správných odpovědí Z celkového počtu 765 odpovědí, bylo 752 odpovědí správných. Bradykardie tvořila 10 (1,3 %) odpovědí, desaturace 193 (25,2 %) odpovědí, zvýšená dechová práce 147 (19,2 %) odpovědí, bolesti na hrudníku 4 (0,5 %) odpovědi, viditelné nebo slyšitelné sekrety v kanyle 201 (26,3 %) odpovědí, vzestup tělesné teploty 2 (0,3 %) odpovědi, změny dechového objemu 125 (16,3 %) odpovědí, změny minutové ventilace 76 (9,9 %) odpovědí, elevace zánětlivých markerů 4 (0,5 %) odpovědi, možnost nevím byla zastoupena 1 (0,1 %) odpovědí a možnost jiná odpověď 2 (0,3 %) odpověďmi. Tab. č. 22 znázorňuje přehled jednotlivých odpovědí dle dosažených bodů. Plného počtu bodů, tj. 6 bodů, dosáhli pouze 2 (1,0 %) respondenti. Nejpočetnější skupinou byli respondenti, kteří dosáhli 5 bodů. Celkem jich bylo 69 (29,5 %). 49 (23,7 %) respondentů dosáhlo 4 bodů, 54 (26,1 %) respondentů dosáhlo 3 bodů, 37 (17,9 %) respondentů dosáhlo 2 bodů, 3 (1,4 %) respondenti dosáhli 1 bodu a 0 bodů měl 1 (0,5 %) respondent.

68

Tab. č. 23: Nejčastěji používaný odsávací systém na oddělení

Nejčastěji používaný odsávací systém na oddělení

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

otevřený odsávací systém

6

6,4

31

27,4

37

17,9

uzavřený odsávací systém

72

76,6

38

33,6

110

53,1

kombinaci obou odsávacích systémů

15

16,0

43

38,1

58

28,0

nevím

1

1,1

0

0,0

1

0,5

Celkem

94

100

113

100

207

100

Tab. č. 23 znázorňuje využívané typy odsávacích systémů. Z celkového počtu 207 respondentů používá otevřený odsávací systém 37 (17,9 %) respondentů, uzavřený odsávací systém 110 (53,1 %) respondentů a kombinaci obou systémů 58 (28,0 %) respondentů. Možnost nevím zvolil 1 (0,5 %) respondent. Tab. č. 24: Preoxygenace paceinta

ARO

Preoxygenace pacienta

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

10

10,6

33

29,2

43

20,8

ne

18

19,1

31

27,4

49

23,7

65

69,1

47

41,6

112

54,1

nevím

1

1,1

1

0,9

2

1,0

jiná odpověď

0

0,0

1

0,9

1

0,5

Celkem

94

100

113

100

207

100

pouze u některých pacientů (pokles saturace, hemodynamická nestabilita během/po odsávání)

Tab. č. 24 znázorňuje odpovědi na otázku zjišťující zvyklosti respondentů při používání preoxygenace. Z celkového počtu 207 respondentů 43 (20,8 %) z nich pacienty preoxygenuje, 49 (23,7 %) respondentů preoxygenaci nepoužívá, 112 (54,1 %) respondentů preoxygenaci používá pouze u některých pacientů, 2 (1,0 %) respondenti zvolili možnost nevím a jinou odpověď zvolil 1 (0,5 %) respondent, který uvedl, že většinou preoxygenaci nepoužívá.

69

Tab. č. 25: Aplikace laváže

Aplikace laváže

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

6

6,4

7

6,2

13

6,3

61

64,9

87

77,0

148

71,5

pouze dle ordinace lékaře

14

14,9

14

12,4

28

13,5

ne

7

7,4

3

2,7

10

4,8

nevím

2

2,1

0

0,0

2

1,0

jiná odpověď

4

4,3

2

1,8

6

2,9

Celkem

94

100

113

100

207

100

ano, při každém odsávání ano, ale pouze při výrazném zahlenění či vazkém sekretu

Tab. č. 25 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující jejich zvyklosti při aplikaci laváží. Z celkového počtu 207 respondentů 13 (6,3 %) respondentů aplikuje laváž při každém odsávání, 148 (71,5 %) respondentu aplikuje laváž pouze při výrazném zahlenění či vazkém sekretu, 28 (13,5 %) respondentů aplikuje laváž pouze dle ordinace lékaře. Laváž neaplikuje 10 (4,8 %) respondentů, 2 (1,0 %) respondenti zvolili možnost nevím a 6 (2,9 %) respondentů zvolilo možnost jiná odpověď, kde uvedl 1 respondent, že aplikuje laváž dle potřeby, 1 respondent dle ordinace lékaře a pouze u některých pacientů, 1 respondent aplikuje laváž vždy při použití uzavřeného odsávacího systému a u otevřeného odsávacího systému dle potřeby a 3 respondenti uvedli, že aplikují laváž pouze při vazkém sekretu. Tab. č. 26: Desuflace obturační manžety při polohování endotracheální kanyly

Desuflace obturační manžety při

ARO

polohování endotracheální kanyly

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano, úplné vyfouknutí balonku

8

8,5

18

15,9

26

12,6

ano, ale pouze částečné vyfouknutí balonku

8

8,5

27

23,9

35

16,9

ne

74

78,7

67

59,3

141

68,1

nevím

4

4,3

1

0,9

5

2,4

Celkem

94

100

113

100

207

100

70

Tab. č. 26 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku, zda při polohování endotracheální kanyly vyfukují obturační balonek. Z celkového počtu 207 respondentů provádí plné vyfouknutí balonku 26 (12,6 %) respondentů, částečné vyfouknutí 35 (16,9 %) respondentů, balonek nevyfukuje 141 (68,1 %) respondentů a 5 (2,4%) respondentů zvolilo možnost nevím. Tab. č. 27: Frekvence výměny dýchacího okruhu

ARO

Frekvence výměny dýchacího okruhu

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

každých 24 hodin

0

0,0

0

0,0

0

0,0

každých 48 hodin

1

1,1

2

1,8

3

1,4

každých 72 hodin

32

34,0

19

16,8

51

24,6

1x týdně

20

21,3

68

60,2

88

42,5

dle doporučení výrobce

9

9,6

6

5,3

15

7,2

17

18,1

15

13,3

32

15,5

nevím

2

2,1

2

1,8

4

1,9

jiná odpověď

13

13,8

1

0,9

14

6,8

Celkem

94

100

113

100

207

100

výměnu provádíme pouze při poškození, viditelném znečištění a mezi jednotlivými pacienty

Tab. č. 27 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující interval výměny ventilačního okruhu. Z celkového počtu 207 respondentů mění 3 (1,4 %) respondenti ventilační okruh každých 48 hodin, 51 (24,6 %) respondentů každých 72 hodin, 88 (42,5 %) respondentů 1x týdně, 15 (7,2 %) respondentů dle doporučení výrobce, kdy 4 respondenti provádí výměnu v intervalu 72 hodin až 1 týden, 4 respondenti v intervalu 28 dní, 5 respondentů v intervalu 6 dní, 1 respondent interval neuvedl a 1 uvedl interval 1 měsíc. 32 (15,5) respondentů provádí výměnu pouze při poškození, viditelném znečištění a mezi pacienty, 4 respondenti zvolili možnost nevím a jinou odpověď zvolilo 14 (6,8 %) respondentů, kde 12 respondentů uvedlo interval 6 dní, 1 respondent uvedl, že výměnu neprovádí a 1 respondent uvedl, že používají pouze jednorázové okruhy.

71

Tab. č. 28: Frekvence výměny HME filtrů

ARO

Frekvence výměny HME filtrů

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

každých 24 hodin

76

80,9

102

90,3

178

86,0

každých 48 hodin

2

2,1

1

0,9

3

1,4

v intervalu 2–7 dní

2

2,1

6

5,3

8

3,9

dle doporučení výrobce

4

4,3

1

0,9

5

2,4

neprovádíme

2

2,1

1

0,9

3

1,4

nevím

3

3,2

1

0,9

4

1,9

jiná odpověď

5

5,3

1

0,9

6

2,9

94

100

113

100

207

100

Celkem

Tab. č. 28 znázorňuje odpovědí respondentů na otázku zjišťující interval výměny HME filtrů. Z celkového počtu 207 respondentů provádí 178 (86,0 %) respondentů výměnu každých 24 hodin, 3 (1,4 %) respondenti každých 48 hodin, V intervalu 2–7 dnů provádí výměnu 8 (3,9 %) respondentů, 5 (2,4 %) respondentů provádí výměnu dle doporučení výrobce, konkrétně 3 respondenti v intervalu 7 dní, 1 respondent v intervalu 72 hodin a 1 respondent neuvedl časový údaj o výměně. Výměnu HME filtrů neprovádí 3 (1,4 %) respondenti, 4 (1,9 %) respondenti označili možnost nevím a jinou možnost zvolilo 6 (2,9 %) respondentů, konkrétně 4 respondenti uvedli, že provádí výměnu v intervalu 72 hodin, 1 respondent v intervalu 6 dní a 1 respondent v intervalu 12–24 hodin. Tab. č. 29: Využití technik plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie

Využití technik plicní rehabilitace a respirační

ARO

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

46

48,9

42

37,2

88

42,5

spíše ano

33

35,1

35

31,0

68

32,9

ne

3

3,2

16

14,2

19

9,2

spíše ne

11

11,7

17

15,0

28

13,5

neumím odpovědět

1

1,1

3

2,7

4

1,9

Celkem

94

100

113

100

207

100

fyzioterapie

72

Tab. č. 29 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku, zda využívají prvky respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Z celkového počtu 207 respondentů odpovědělo ano 88 (42,5 %) respondentů, spíše ano 68 (32,9 %) respondentů. Možnost ne zvolilo 19 (9,2 %) respondentů a možnost spíše ne 28 (13,5 %) respondentů. 4 (1,9) respondenti na tuto otázku neuměli odpovědět. Tab. č. 30: Konkrétní používané techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie

Konkrétní používané techniky plicní

ARO

rehabilitace a respirační fyziotrapie

JIP

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

poklepové masáže

43

20,1

37

24,8

80

22,0

vibrační masáže

63

29,4

59

39,6

122

33,6

instrumentální techniky

38

17,8

4

2,7

42

11,6

kontaktní dýchání

11

5,1

8

5,4

19

5,2

polohování pacienta

56

26,2

41

27,5

97

26,7

jiná odpověď

3

1,4

0

0,0

3

0,8

214

100

149

100

363

100

Celkem

Tab. č. 30 znázorňuje odpovědi respondentů na otázku zjišťující konkrétní používané prvky respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace respondenty. Na tuto otázku odpovídali pouze respondenti, kteří u předchozí otázky zvolili možnost ano a spíše ano. Nejčastější odpovědí byla možnost vibrační masáže, která tvořila 122 (33,6 %) odpovědí. Poklepové masáže tvořily 80 (22,0 %) odpovědí, instrumentální techniky tvořili 42 (11,6 %) odpovědí, kontaktní dýchání tvořilo 19 (5,2 %) odpovědí, polohování pacienta tvořilo 97 (26,7 %) odpovědí a možnost jiná odpověď tvořila 3 (0,8 %) odpovědi.

73

8.4 Statistické testování a ověřování hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům Následující podkapitola prezentuje výsledky statistického testování a ověřování jednotlivých

hypotéz.

Data

jsou

prezentována

v kontingenčních

tabulkách

v absolutních (dále n) a relativních četnostech (dále %) a jsou znázorněna pomocí krabicových grafů. 8.4.1 Ověřování cíle č. 1 Cíl č. 1: Zjistit úroveň znalostí o péči o dýchací cesty u respondentů pracujících na ARO/JIP. Testování Hypotézy č. 1 1 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a dosaženým stupněm vzdělání. 1 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a dosaženým stupněm vzdělání. Tab. č. 31: Udělená známka versus vzdělání respondentů

Vzdělání respondentů

Udělená SZŠ

známka (body)

VOŠ

VŠ Bc.

VŠ Mgr.

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1 (15 a více)

11

11,1

2

3,8

5

12,8

1

6,3

19

9,2

2 (13–14)

26

26,3

11

20,8

12

30,8

4

25,0

53

25,6

3 (11–12)

30

30,3

23

43,4

15

38,5

7

43,8

75

36,2

4 (9–10)

25

25,3

11

20,8

4

10,3

3

18,8

43

20,8

5 (8 a méně)

7

7,1

6

11,3

3

7,7

1

6,3

17

8,2

Celkem

99

100

53

100

39

100

16

100

207

100

74

Graf č. 1: Vzdělání versus udělená známka Krabicový graf vzdělání versus udělená známka

Legenda: 1 SZŠ 2 VOŠ 3 VŠ - Bc. 4 VŠ - Mgr.

4

vzdělání

3

2

1

1

2

3

4

udělená známka

5

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Kontingenční tabulka č. 31 znázorňuje závislost mezi znalostmi respondentů a jejich vzděláním. Na základě získaných bodů ze znalostní části dotazníku byla respondentům udělena známka. Za každou správnou odpověď získal respondent 1 bod a maximální počet bodů, který mohli respondenti získat, byl 19 bodů. Z tabulky je patrné, že dotazník celkem vyplnilo 207 respondentů. Průměrný počet bodů, kterého respondenti dosáhli, byl 11,65. Medián, který nám určuje stření hodnotu, byl v tomto případě 12. To znamená, že 50 % respondentů má méně než 12 bodů a 50 % respondentů má více než 12 bodů. Nejčastěji dosáhli respondenti 12 bodů, a to celkem ve 40 případech. Minimální počet dosažených bodů respondenty byl 1bod a maximální počet bodů byl 17 bodů. 25 % respondentů má méně než 10 bodů a 75 % respondentů má méně než 13 bodů. 10 % respondentů má méně než 9 bodů a 90 % respondentů má méně než 14 bodů. Směrodatná odchylka 2,28 je v tomto případě poměrně malá, což znamená, že jsou si prvky souboru navzájem podobné. Jak je patrné z grafu č. 1, jsou si krabicové grafy podobné, medián je buď 1, nebo 2. Rozsah neodlehlých pozorování je v podstatě také podobný. 4. skupina je 75

v případě známky 4 a 5 brána jako odlehlé pozorování. Známka 1, 2 a 3 patří do rozsahu neodlehlých pozorování. 1 H0 byla testována pomocí Kruskalova testu. Výsledná p-hodnota 0,41 je v tomto případě větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Nulovou hypotézu tedy nezamítáme. Testování hypotézy č. 2 2 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů se specializací ARIP a respondentů bez specializace. 2 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů se specializací ARIP a respondentů bez specializace. Tab. č. 32: Udělená známka versus specializace v Intenzivní péči

Specializace v Intenzivní péči Udělená

Respondenti

Celkem

Respondenti se

Respondenti bez

specializací

specializace

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1 (15 a více)

12

12,8

7

7,8

0

0,0

19

9,2

2 (13–14)

29

30,9

15

16,7

9

39,1

53

25,6

3 (11–12)

33

35,1

31

34,4

11

47,8

75

36,2

4 (9–10)

16

17,0

25

27,8

2

8,7

43

20,8

5 (8 a méně)

4

4,3

12

13,3

1

4,3

17

8,2

Celkem

94

100

90

100

23

100

207

100

známka (body)

76

studující specializaci

Graf č. 2: Udělená známka versus specializace Krabicový graf udělená známka versus specializace

Legenda: 1 ano 2 ne

specializace ARIP

2

1

1

2

3

4

udělená známka

5

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Kontingenční tabulka č. 32 znázorňuje souvislost mezi udělenou známkou a specializací v Intenzivní péči. Nejčastěji byli respondenti ohodnoceni známkou 3, a to celkem v 75 (36,2 %) případech. Průměrná známka, které respondenti dosáhli, byla 2,9. Z tabulky je patrné, že známky 1 dosáhl vyšší počet respondentů právě se specializací v Intenzivní péči, a to celkem v 12 (12,8 %) případech. Respondenti bez specializace byli ohodnoceni známkou 1 v 7 (7,8 %) případech a z respondentů, kteří specializaci studují, nedosáhl známky 1 žádný z nich. Naopak známkou 2 byli v nejvyšším počtu ohodnoceni respondenti, kteří specializaci teprve studují. Ti byli touto známkou ohodnoceni celkem v 9 (39,1 %) případech. Známkou 5 byli v nejvyšším počtu ohodnoceni respondenti bez specializace, celkem ve 12 (13,3 %) případech. Směrodatná odchylka 1,07 je v tomto případě malá, což znamená, že jsou si tyto prvky souboru navzájem podobné. Z grafu. č. 2 je patrné, že jsou si krabicové grafy podobné až na známku 5, kterou téměř žádní respondenti se specializací v intenzivní péči nemají.

77

Druhá hypotéza byla rovněž testována pomocí Kruskalova testu. P-hodnota je v tomto případě 0,20 a proto nulovou hypotézu na asymptomatické hladině 0,05 nezamítáme. Testování hypotézy č. 3 3 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů pracujících na JIP a respondentů pracujících na ARO. 3 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů pracujících na JIP a respondentů pracujících na ARO. Tab. č. 33: Udělená známka versus pracoviště

Pracoviště

Udělená známka (body)

ARO

Celkem

JIP

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1 (15 a více)

10

10,6

9

8,0

19

9,2

2 (13–14)

29

30,9

24

21,2

53

25,6

3 (11–12)

33

35,1

42

37,2

75

36,2

4 (9–10)

15

16,0

28

24,8

43

20,8

5 (8 a méně)

7

7,4

10

8,8

17

8,2

Celkem

94

100

113

100

207

100

78

Graf č. 3: Známka versus pracoviště Krabicový graf udělená známka versus pracoviště

5

Legenda: 1 ARO 2 JIP

udělená známka

4

3

2

1

1

2

pracoviště

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Z kontingenční tabulky č. 33 můžeme vyčíst, jakou známkou byli respondenti ohodnoceni v závislosti na jejich pracovišti. Nejčastěji byli respondenti ohodnoceni známkou 3, a to celkem v 75 (36,2 %) případech. Dle relativních četností z udělených známek dopadli respondenti z ARO lépe, než respondenti z JIP. Z grafu č. 3 lze vyčíst, že obě skupiny mají stejný medián, jediný rozdíl můžeme vidět v případě známky 5, která je v první skupině odlehlou hodnotou a v druhé skupině je zařazena mezi neodlehlá pozorování. Celkově můžeme potvrdit předchozí závěr o nezamítnutí nulové hypotézy. Známka, kterou respondent získal z testu, nesouvisí s tím, na kterém oddělení pracuje. Hypotéza č. 3 byla testována pomocí Mann-Whitneyho testu. Výsledná phodnota 0,057 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu nezamítáme.

79

Testování hypotézy č. 4 4 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostmi respondentů. 4 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe a znalostmi respondentů. Tab. č. 34: Známka versus délka praxe respondentů v celých letech

Udělená

Délka praxe respondentů v celých letech 0–1

známka (body)

3–5

2

6 – 10

11 – 15

16 a víc

Celkem

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1

3,4

0

0,0

4

9,1

9

16,4

2

7,4

3

11,5

19

9,2

3

10,3

4

15,4

11

25,0

17

30,9

9

33,3

9

34,6

53

25,6

9

31,0

13

50,0

15

34,1

20

36,4

11

40,7

7

26,9

75

36,2

11

37,9

3

11,5

13

29,5

9

16,4

3

11,1

4

15,4

43

20,8

5

17,2

6

23,1

1

2,3

0

0,0

2

7,4

3

11,5

17

8,2

29

100

26

100

44

100

55

100

27

100

26

100

207

100

1 (15 a více) 2 (13– 14) 3 (11– 12) 4 (9–10) 5 (8 a méně) Celkem

80

Graf č. 4: Známka versus délka praxe respondentů Krabicový graf známka versus praxe respondentů

6

Legenda: 1 0-1 rok 2 2 roky 3 3-5 let 4 6-10 let 5 11-15 let 6 16 a vice let

praxe kategorie

5

4

3

2

1 1

2

3

4

udělená známka

5

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Tab. č. 34 znázorňuje informace o porovnávaných skupinách o celkovém počtu 207 respondentů. Průměrný počet bodů, kterého respondenti dosáhli je 11,65. Průměrná známka, která jim byla udělena na základě počtu dosažených bodů, je 2,93. Průměrná délka praxe v letech je 7,59. Délka praxe byla rozdělena do několika kategorií, viz metodika statistického zpracování. Nejpočetnější skupinou jsou respondenti s délkou praxe 6–10 let, kteří také dosáhli v nejvyšším počtu známky 1 oproti ostatním kategoriím. Celkem bylo známkou 1 v této kategorii ohodnoceno 9 (16,4 %) respondentů oproti 1 (3,4 %) respondenta s délkou praxe 1 rok. Známky č. 2 dosáhlo 9 (34,6 %) respondentů s délkou praxe 16 a více let, opět se jednalo o nejpočetnější skupinu v této kategorii. Tak jako u předešlé známky, tak i zde byla nejmenší skupinou, která dosáhla známky č. 2 kategorie s délkou praxe 1 rok. Obecně lze říci, že respondenti s vyšší délkou praxe dosahovali lepších výsledků. Směrodatná odchylka je ve všech případech malá, s výjimkou praxe. Pokud si prohlédneme graf č. 4, vidíme, že každá skupina má jiný rozsah neodlehlých hodnot. Na tomto základě můžeme říci, že nulovou hypotézu zamítáme.

81

Hypotéza č. 4 byla testována pomocí Kruskalova testu. P-hodnota 0,005 je v tomto případě menší než asymptomatická hladina významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu zamítáme a přijímáme alternativní. Testování hypotézy č. 5 5 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a vlastním ohodnocením znalostí respondenty. 5 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a vlastním ohodnocením znalostí respondenty. Tab. č. 35: Udělená známka versus subjektivní hodnocení znalostí respondenty

Subjektivní hodnocení znalostí respondenty

Udělená známka

1

2

3

4

Celkem

5

(body)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1 (15 a více)

0

0,0

5

11,9

10

8,5

4

12,1

0

0,0

19

9,2

2 (13–14)

0

0,0

15

35,7

31

26,3

4

12,1

3

21,4

53

25,6

3 (11–12)

0

0,0

14

33,3

48

40,7

10

30,3

3

21,4

75

36,2

4 (9–10)

0

0,0

5

11,9

22

18,6

10

30,3

6

42,9

43

20,8

5 (8 a méně)

0

0,0

3

7,1

7

5,9

5

15,2

2

14,3

17

8,2

Celkem

0

0,0

42

100

118

100

33

100

14

100

207

100

82

Graf č. 5: Vlastní známka versus udělená známka Krabicový graf vlastní známka versus udělená známka

5

vlastní známka

4

3

2

1

1

2

3

4

udělená známka

5

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Hypotéza č. 5 porovnávala dvě proměnné, a to znalosti respondentů v podobě dosažených bodů a subjektivní ohodnocení znalostí respondenty na číselné škále od 1 do 5. Z celkového počtu 207 respondentů dosáhli respondenti ze znalostní části dotazníku v průměru 11,65 bodů. Na základě dosažených bodů byla respondentům udělena známka. Průměrná známka byla 2,93. Nejčastěji byli respondenti ohodnoceni známkou 3, které dosáhlo 75 respondentů. Při subjektivním hodnocení znalostí se nejčastěji respondenti ohodnotili známkou 3, kterou zvolilo 118 (57,0 %) respondentů. Průměrná známka byla 3,09. Směrodatná odchylka je v tomto případě malá, což znamená, že jsou si tyto prvky souboru navzájem podobné. Můžeme říci, že známku, kterou si udělili respondenti, souvisí s tím, jakou známku z testu dostali. Jinými slovy respondenti v průměru odhadli své znalosti. Jak je patrné z grafu č. 5, jednotlivé krabicové grafy se od sebe značně odlišují. Lze tedy říci, že nulovou hypotézu zamítáme. Hypotéza č. 5 byla testována pomocí Kruskalova testu. P-hodnota 0,02 je menší než asymptomatická hladina významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu zamítáme a přijímáme alternativní.

83

Testování hypotézy č. 6 6 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a četností výskytu ventilovaných pacientů dle subjektivního vnímání respondentů. 6 HA Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a četností výskytu ventilovaných pacientů dle subjektivního vnímání respondentů. Tab. č. 36: Udělená známka versus četnost ventilovaných pacientů na pracovišti dle subjektivního vnímání respondenty

Četnost ventilovaných pacientů na pracovišti dle

Udělená

subjektivního vnímání respondenty

známka

Stále

(body)

Velmi často

Celkem

Často

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

1 (15 a více)

15

14,7

2

3,1

2

5,4

19

9,4

2 (13–14)

27

26,5

17

26,6

8

21,6

52

25,6

3 (11–12)

35

34,3

26

40,6

13

35,1

74

36,5

4 (9–10)

18

17,6

13

20,3

11

29,7

42

20,7

5 (8 a méně)

7

6,9

6

9,4

3

8,1

16

7,9

102

100

64

100

37

100

203

100

Celkem

84

Graf č. 6: Četnost ventilovaných pacientů versus udělená známka

četnost ventilovaných pacientů na pracovišti

Krabicový graf udělená známka versus četnost ventilovaných pacientů na pracovišti

Legenda: 1 stále 2 velmi často 3 často

3

2

1

1

2

3

4

udělená známka

5

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Tabulka č. 36 prezentuje data znázorňující vztah mezi udělenou známkou a četností ventilovaných pacientů na pracovišti dle subjektivního vnímání respondentů. Z tabulky je patrné, že respondenti, kteří zvolili možnost stále, byli ve vyšší míře ohodnoceni známkou 1 a 2 oproti respondentům, kteří se setkávají s ventilovanými pacienty velmi často a často. Tyto výsledky jsou patrné i v případě známky 3, 4 a 5, kterou respondenti setkávající se s ventilovanými pacienty stále, mají oproti ostatním respondentům v menší míře. Jak je patrné z grafu č. 6, jsou zde znázorněny celkem podobné výsledky až na známku jedna. Při testování této hypotézy byla vynechána možnost nevím, vzhledem k tomu, že ji označili pouze 4 respondenti. Jedná se o odlehlá pozorování, která by mohla zkreslovat výsledky. Hypotéza byla testována pomocí Kruskalova testu. P-hodnota 0,14 je větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05 a nulovou hypotézu tudíž nezamítáme.

85

8.4.2 Ověřování cíle č. 2 Cíl č. 2 Zmapovat zvyklosti respondentů pracujících na ARO/JIP v péči o dýchací cesty. Testování hypotézy č. 7 7 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v používání laváží mezi respondenty pracujícími na JIP a na ARO. 7 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v používání laváží mezi respondenty pracujícími na JIP a na ARO. Tab. č. 37: Aplikace laváže versus pracoviště

Pracoviště Aplikace laváže

ARO

Celkem

JIP

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

6

6,5

7

6,2

13

6,3

65

70,7

89

78,8

154

75,1

pouze dle ordinace lékaře

14

15,2

14

12,4

28

13,7

ne

7

7,6

3

2,7

10

4,9

Celkem

92

100

113

100

205

100

ano, při každém odsávání pouze při výrazném zahlenění/vazkém sekretu

86

Graf č. 7: Aplikace laváže versus pracoviště

Krabicový graf aplikace laváže versus udělená známka

Legenda: 1 vždy 2 při výrazném zahlenění/vazkém sekretu 3 dle ordinace lékaře 4 ne

aplikace laváže

4

3 1 ARO 2 JIP

2

1

1

2

pracoviště

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Tabulka č. 37 znázorňuje vztah mezi pracovištěm a aplikací laváže. Výsledné hodnoty jsou přibližně stejné u obou skupin, jak je patrné z kontingenční tabulky. Četnost aplikace laváže tedy není závislá na pracovišti. Hypotéza byla testována pomocí Mann-Whitneyho testu. Při testování hypotézy byla vynechána možnost nevím, kterou označili pouze 2 respondenti. Výsledná p-hodnota 0,21 je větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu na této hladině významnosti nezamítáme. Testování hypotézy č. 8 8 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v časových intervalech odsávání mezi respondenty pracující na JIP a na ARO. 8 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v časových intervalech odsávání mezi respondenty pracující na JIP a na ARO.

87

Tab. č. 38: Interval endotracheálního odsávání versus pracoviště

Pracoviště

Interval endotracheálního

ARO

odsávání

Celkem

JIP

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

2–3 hod

35

38,0

29

25,9

64

31,4

dle potřeby pacienta

40

43,5

63

56,3

103

50,5

17

18,5

20

17,9

37

18,1

92

100

112

100

204

100

dle potřeby pacienta, minimálně 1x za 8 hod Celkem

Graf č. 8: Interval endotracheálního odsávání versus pracoviště Krabicový graf interval endotracheálního odsávání versus pracoviště 8 Legenda: 1 2-3 hod 3 dle potřeby pacienta 4 dle potřeby pacienta, min. 1x za 8 hod

interval endotracheálního odsávání

7

6

1 ARO 2 JIP

5

4

3

2

1

0 1

2

pracoviště

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Hypotéza č. 8 ověřovala závislost mezi frekvencí endotracheálního odsávání a pracovištěm respondentů. Jak je z tabulky patrné, nejčastěji respondenti odsávají dle potřeby pacienta. Tato možnost byla nejčastěji uvedena v obou skupinách, celkem ji zvolilo 103 (50,5 %) respondentů.

88

Jak je patrné z grafu č. 8, medián je pro obě skupiny sester stejný. U sester z ARO je větší rozsah neodlehlých pozorování a mají i odlehlé pozorování. Jinak si jsou krabicové grafy celkem podobné. Při testování této hypotézy byla vynechána možnost dle ordinace lékaře a možnost nevím, vzhledem k tomu, že byly označeny pouze jedním respondentem. Použitím Mann-Whitneyho testu byla zjištěna výsledná p-hodnota 0,35. Uvedená p-hodnota je větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05. Na základě těchto údajů nulovou hypotézu nezamítáme. Testování hypotézy č. 9 9 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v používaném typu odsávacího systému mezi JIP a ARO. 9 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v používaném typu odsávacího systému mezi JIP a ARO. Tab. č. 39: Typ používaného odsávacího dle subjektivního vnímání respondentů systému versus pracoviště

Pracoviště

Typ používaného odsávacího systému dle subjektivního vnímání respondentů

ARO

Celkem

JIP

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

otevřený odsávací systém

6

6,5

31

27,7

37

18,0

uzavřený odsávací systém

72

77,4

38

33,9

110

53,7

kombinace obojího

15

16,1

43

38,4

58

28,3

Celkem

93

100

112

100

205

100

89

Graf č. 9: Typ používaného odsávacího systému versus pracoviště Krabicový graf typ odsávacího systému versus pracoviště

Legenda: 1 OOS 2 UOS 3 kombinace obou

typ odsávacího systému

3

1 ARO 2 JIP

2

1

1

2

pracoviště

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Tabulka č. 39 popisuje četnost používaných odsávacích systémů dle subjektivního vnímání respondentů v závislosti na jejich pracovišti. Při testování hypotézy byla vynechána možnost nevím, vhledem k tomu, že byla označena pouze 1 respondentem. Z tabulky jsou patrné značné rozdíly mezi pracovišti. Rozdíl je patrný zejména u otevřeného systému odsávání, který uvedlo pouze 6 (6,6 %) respondentů z ARO oproti 31 (27,7 %) respondentů z JIP. Odlišná čísla jsou také v případě uzavřeného odsávacího systému, který z větší části používají respondenti z ARO a také u poslední položky, která kombinuje oba odsávací systémy. Hypotéza byla testována pomocí Mann-Whitneyho testu. Výsledná p-hodnota 0,68 je větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05. Na základě těchto údajů nulovou hypotézu nezamítáme. Hypotéza byla dále otestovaná ještě pomocí testové statistiky K, též nazývané Pearsonův chí kvadrát. V tomto případě je p-hodnota 0,00. Pokud se podíváme na předchozí graf, vidíme, že se obě skupiny od sebe liší. Proto se přikláníme k výsledkům K statistiky a nulovou hypotézu zamítáme ve prospěch alternativní.

90

Testování hypotézy č. 10 10 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost v intervalu výměny dýchacího okruhu mezi JIP a ARO. 10 HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost v v intervalu výměny dýchacího okruhu mezi JIP a ARO. Tab. č. 40 Frekvence výměny dýchacího okruhu versus pracoviště

Pracoviště

Frekvence výměny dýchacího

ARO

okruhu

Celkem

JIP

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

72 hodin

32

35,6

19

17,6

51

25,8

1 x týdně

32

35,6

69

63,9

101

51,0

dle doporučení výrobce

9

10,0

5

4,6

14

7,1

17

18,9

15

13,9

32

16,2

90

100

108

100

198

100

pouze při poškození/viditelném znečištění/mezi pacienty Celkem

91

Graf č. 10: Frekvence výměny dýchacího okruhu versus pracoviště Krabicový graf

frekvence výměný dýchacího okruhu versus pracoviště 6,5 Legenda: 3 72 hod 4 1x týdně 5 dle výrobce 6 při poškození, znečištění a mezi pacienty

frekvence výměny dýchacího okruhu

6,0

5,5

5,0 1 ARO 2 JIP 4,5

4,0

3,5

3,0

2,5 1

2

pracoviště

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Tabulka č. 40 znázorňuje frekvenci výměny dýchacího okruhu v závislosti na pracovišti. Z tabulky je patrné, že se jednotlivá pracoviště vzájemně liší. Hypotéza byla testována pomocí Mann-Whitneyho testu. Při testování byla vynechána možnost 24 hodin, jelikož byla označena pouze jedním respondentem, dále možnost 48 hodin, kterou označili pouze 3 respondenti, možnost nevím, kterou označili 4 respondenti a z možnosti s jinou odpovědí byli vynecháni dva respondenti. Výsledná p-hodnota 0,38 je větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu nezamítáme. Stejně jako u předešlé hypotézy byla i tato hypotéza otestována ještě pomocí K statistiky (tzv. Pearsonův chí kvadrát). Výsledná p-hodnota 0,0008 je menší než asymptomatická hladiny významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu zamítáme ve prospěch alternativní. I v tomto případě se přikláníme k výsledkům K statistiky.

92

8.4.3 Závěrečné shrnutí výsledků testování hypotéz Tab. č. 41: Výsledky testování hypotéz 1. cíle

Proměnná

1 H0

Vzdělání

0,41

Nezamítáme

2 H0

ARIP

0,20

Nezamítáme

3 H0

Pracoviště

0,057

Nezamítáme

4 H0

Délka praxe

0,005

Zamítáme

0,02

Zamítáme

5 H0

6 H0

Proměnná

P-

Hypotéza

Znalosti

Subjektivní hodnocení respondenty Četnost výskytu

hodnota

0,14

ventilovaných pacientů

Závěr H0

Nezamítáme

Tab. č. 42: Výsledky testování hypotéz 2. cíle

Hypotéza

Proměnná

7 H0

P-hodnota

Závěr H0

Používání laváží

0,21

Nezamítáme

8 H0

Interval odsávání

0,35

Nezamítáme

9 H0

Typ odsávacího systému

0,00

Zamítáme

0,0008

Zamítáme

10 H0

Proměnná

Pracoviště

Interval výměny dýchacího okruhu

Tab. č. 41 a 42 představují závěrečné shrnutí výsledků testování hypotéz. Zamítnutí či nezamítnutí nulové hypotézy bylo provedeno na základě zjištěné p-hodnoty prostřednictvím použitých statistických testů. Proměnnou v první tabulce byly znalosti, které byly na základě dosažených výsledků z dotazníkového formuláře obodovány. Na základě dosažených bodů byla respondentům udělena známka. Proměnnou v druhé tabulce bylo pracoviště, a to buď ARO či JIP.

93

9

DISKUZE Diplomová

práce

se

zabývá

problematikou

toalety

dýchacích

cest

u ventilovaných pacientů na oddělení intenzivní a resuscitační péče. Teoretická část práce se opírá zejména o tvrzení zahraničních autorů a řadu zahraničních výzkumů. V teoretické části byla stručně popsána problematika zajištění dýchacích cest a UPV. Podstatnou část práce tvořila kapitola zabývající se ošetřovatelskou péči o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. V této kapitole byly popsány jednotlivé ošetřovatelské kroky a prvky toalety dýchacích cest. V teoretické části byla věnována kapitola také technikám plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie jakožto nedílné součásti péče o ventilovaného pacienta. Poslední kapitola práce byla věnována problematice VAP, zejména její prevenci. Empirická část tvořila druhý oddíl práce. Zaměřuje se na prezentaci a popis získaných dat kvantitativního šetření. Jako metoda sběru dat byl zvolen dotazník, který byl vytvořen pro potřeby této práce na základě sestavených cílů a hypotéz. Ty byly sestaveny tak, aby umožnily zmapovat

znalosti

a

zvyklosti

nelékařských

zdravotnických pracovníků. Výběr respondentů byl záměrný. Podmínkou bylo, aby všichni respondenti pracovali na odděleních poskytujících umělou plicní ventilaci. Dotazníky byly distribuovány do několika zdravotnických zařízení. Jednalo se o FN Brno – PMDV, FN USA, VN Brno, ÚN Brno, KNTB ve Zlíně, Nemocnici Břeclav a Sdružené zdravotnické zařízení Krnov. Celkem bylo rozdáno 270 dotazníků, vyplněných se vrátilo 210 (77,8 %) dotazníků a z důvodů neúplného vyplnění byly 3 dotazníky vyřazeny. Výsledný počet dotazníků použitých v praktické části práce, byl 207 (100 %) dotazníků. Výsledná data byla porovnána s dostupnou literaturou a několika bakalářskými a diplomovými pracemi zabývající se stejnou nebo podobnou problematikou. Originální dotazník vytvořený pro tuto diplomovou práci, byl dle typu otázek členěn na část zjišťující demografické údaje respondentů, na část znalostní a část zvyklostní. Z demografických údajů dotazník obsahoval položky zjišťující délku praxe v celých letech na pracovištích intenzivní medicíny, dosažené vzdělání respondentů a specializační vzdělání zaměřené na intenzivní péči. Dále zde byla zařazena škála pro subjektivní hodnocení znalostí respondenty. Zkoumaný vzorek tvořilo 207

94

respondentů. Vzhledem ke zvoleným cílům a hypotézám byli respondenti rozčlenění do dvou skupin podle pracoviště. První skupinu tvořilo 94 respondentů z ARO (45,4 %) a druhou skupinu 113 (54,6 %) respondentů z JIP. Respondenti z bakalářských a diplomových prací použitých v diskuzi byli rovněž z JIP a ARO. Podle délky praxe na oddělení intenzivní péče byli respondenti po konzultaci se statistikem rozděleni do jednotlivých skupin. Nejpočetnější skupinu tvořili respondenti s délkou praxe 6 – 10 let a to celkem v 55 případech (26,6 %). Nejméně početnou skupinou byli respondenti s délkou praxe 2 roky, a to celkem v 26 (12,6 %) případech a respondenti s délkou praxe 16 let a více, kterých bylo rovněž 26 (12,6 %). Další položky v dotazníku zjišťovaly nejvyšší dosažené vzdělání a specializační vzdělání respondentů. Pro statistické ověřování hypotéz, byli respondenti podle stupně vzdělání rozděleni do 4 skupin. Nejpočetnější skupinu tvořili respondenti se středoškolským vzděláním, a to celkem v 99 (47,8 %) případech. Vzdělání ukončené titulem DiS. uvedlo celkem 53 (25, 6 %) respondentů, 39 (18,8 %) respondentů dosáhlo vysokoškolského vzdělání ukončeného titulem Bc. a 16 (7,7 %) respondentů dosáhlo magisterského vzdělání. Specializační vzdělání v intenzivní péči uvedlo celkem 94 (45,4 %) respondentů, 90 (43,5 %) respondentů specializační vzdělání nemá a 23 (11,1 %) respondentů uvedlo, že specializaci nyní studuje. Poslední položkou, která byla zařazena mezi demografické údaje, bylo subjektivní hodnocení znalostí respondenty na klasifikační škále od 1 do 5. Nejčastěji se respondenti hodnotili známkou 3, kterou zvolilo celkem 118 (57, 0 %) respondentů. Cíl č. 1 byl zaměřen na zhodnocení znalostí respondentů. K tomuto cíly se vztahují hypotézy č. 1–6.

Odpovědi respondentů ze znalostní části dotazníku byly

obodovány a následně oznámkovány dle dosaženého počtu bodů na stupnici od 1 do 5. Maximální počet bodů, který mohli respondenti získat, byl 19 bodů. Průměrný počet dosažených bodů byl 11,65. Minimální počet dosažených bodů, kterého respondenti dosáhli, byl 1bod a maximální počet bodů byl 17 bodů. Nejčastěji dosáhli respondenti 12 bodů, a to celkem ve 40 případech. Průměrná známka, které respondenti na základě počtu bodů dosáhli, byla 2,93. Nejčastěji byli respondenti ohodnoceni známkou 3, kterou získalo 75 (36,2 %) respondentů. Hypotéza č. 1 porovnávala dvě proměnné, konkrétně se jednalo o vztah mezi znalostmi respondentů a dosaženým stupněm vzdělání. Nebyly zde zjištěny žádné významné rozdíly mezi znalostmi respondentů v závislosti na jejich vzdělání. Toto 95

tvrzení podporuje také směrodatná odchylka, jejíž hodnota 2,28 značí podobnost souboru. Použitím Kruskalova testu byla zjištěna výsledná p-hodnota 0,41, která je v tomto případě větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05. Na základě těchto informací nulovou hypotézu nezamítáme. Závěrem lze říci, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostmi respondentů a jejich vzděláním. Hypotéza č. 2 porovnávala závislost mezi znalostmi respondentů a specializací ARIP. Specializační vzdělání v intenzivní péči uvedlo z celkového počtu 207 respondentů celkem 94 (45,4 %) respondentů a 23 (11,1 %) respondentů specializaci právě studuje. Vzhledem k tomu, že se jedná o pracoviště intenzivní medicíny, kde je potřeba tuto specializace mít, jedná se o poměrně malé číslo. Při porovnání jednotlivých skupin nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, o čemž svědčí také malá směrodatná odchylka 1,07. Aplikací Kruskalova byla zjištěna výsledná p-hodnota 0,20. Nulovou hypotézu tedy na asymptomatické hladině významnosti 0,05 nezamítáme. Závislost mezi znalosti respondentů z JIP a respondentů z ARO, byla ověřována v hypotéze č. 3. Dle zjištěných výsledků dopadli respondenti z ARO o něco lépe, než respondenti z JIP. Pro testování hypotézy byl zvolen Mann-Whitneyho test. Výsledná p-hodnota byla 0,057, proto na asymptomatické hladině 0,05 hypotézu nezamítáme. Jinými slovy, známka, kterou respondent z testu získal, nesouvisí s tím, na kterém oddělení pracuje. Hypotéza č. 4 zjišťovala statistickou závislost mezi délkou praxe a znalostmi respondentů. Byla testována pomocí Kruskalova testu. P-hodnota 0,005 je menší než asymptomatická hladiny významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu zamítáme a přijímáme alternativní. Obecně lze říci, že respondenti s vyšší délkou praxe dosahovali lepších výsledků. Závislost mezi znalostmi respondentů a jejich subjektivním hodnocením zjišťovala hypotéza č. 5. Při subjektivním hodnocení se nejčastěji respondenti ohodnotili známkou 3, kterou zvolilo 118 (57,0 %) respondentů. Rovněž nejčastější známkou, kterou byli respondenti hodnoceni ze znalostní části, byla 3. Směrodatná odchylka je v tomto případě malá, což značí podobnost jednotlivých prvků souboru. K otestování hypotézy byl využit Kruskalův test. Výsledná p-hodnota byla v tomto případě 0,02. Nulovou hypotézu proto na asymptomatické hladině významnosti 0,05 zamítáme a přijímáme alternativní. Známka, kterou si respondenti udělili, souvisí 96

s tím, jakou známku dostali z dotazníku. Respondenti tedy v průměru odhadli své znalosti. Poslední hypotéza prvního cíle porovnávala závislost mezi znalostmi respondentů a četností ventilovaných pacientů na pracovišti dle subjektivního vnímání respondentů. Hypotéza byla testována pomocí Kruskalova testu. Výsledná p-hodnota byla 0,14, a tudíž nulovou hypotézu nezamítáme. V následující části budou interpretovány zajímavé výsledky znalostní části dotazníku. Jednou z položek se zajímavými výsledky byla otázka č. 3 zjišťující optimální hodnotu tlaku v obturačním balónku endotracheální či tracheostomické kanyly. Tato položka nebyla v dostupných bakalářských a diplomových pracích zkoumána a proto bude problematika diskutována pouze v rámci dostupné literatury, ve které se doporučené hodnoty tlaků značně liší. Normální kapilární perfuzní tlak ve stěně trachey je 25–35 mmHg. (Klimešová, 2011) Je tedy zřejmé, že hodnota tlaku v těsnící manžetě by měla být nižší, aby byl zachován průtok krve. Doporučené hodnoty tlaku jsou mezi 20–25 mmHg (27–34 cmH2O). (Stacy, 2011), (Klimešová, 2011), (Chulay, 2010) Z celkového počtu 207 respondentů zvolilo správnou odpověď pouze 60 (29, 0 %) respondentů. Podle Kapounové se na manometru doporučené hodnoty pohybují v rozmezí 20–36 mmHg, což může vést k udržování vyšších tlaků v manžetě, s následným rizikem tracheální ruptury, nekrózy, stenózy, trachesofageální píštěle a opakované parézy laryngálního nervu. (Jordan, 2012) Na manometru od firmy VBM jsou doporučené hodnoty znázorněny zeleným polem a pohybují se v rozmezí 22–32 cmH2O, což jsou hodnoty, které téměř odpovídají doporučeným hodnotám dle literatury. S doporučenou hodnotou tlaku v obturační manžetě úzce souvisí jeho pravidelné kontroly. Právě intervalem kontroly tlaků se zabývala další položka v dotazníku. Dle literatury by měl být tlak monitorován minimálně každých 6–12 hodin. (Jordan, 2012), (Kapounová, 2007), (Brunnen, 2012), (Stacy, 2011), (Maďar, 2006) Z celkového počtu 207 respondentů odpovědělo 154 (74,4 %) respondentů správně. Interval 24 hodin označilo 35 (16, 9 %) respondentů a interval 48 hodin 1 (0,5 %) respondent. 1 (0,5 %) respondent kontroluje tlak pouze jednou, a to při zavedení kanyly. 9 (4,3 %) respondentů kontroluje tlak pouze palpačně. Tato metoda je však nevhodná a nedoporučuje se. (Jordan, 2012) V dotazníku jeden respondent přiznal, že se na jejich oddělení manometr vůbec nepoužívá. Jednalo se o respondenta s IKK. 97

Měření tlaku pomocí manometru bylo doporučeno jako nejlepší osvědčený postup v několika studiích. (Jordan, 2012) Stejnou položku v dotazníku měla v bakalářské práci i Miklíková, která za správnou odpověď považuje interval 12 hodin. Z celkového počtu 71 respondentů zvolilo interval kontroly 6–12 hodin 48 (67,6 %) respondentů. (Miklíková, 2010) Výsledná hodnota vznikla po přičtení 6-ti hodinového intervalu. Zjištěné hodnoty v práci Miklíkové odpovídají výsledkům této diplomové práce. Vzhledem k tomu, že je dle Stacyho obturační manžeta hlavním zdrojem komplikací souvisejícími se zajištěnými dýchacími cestami, (Stacy, 2011) hodnotím znalosti respondentů v tomto směru jako nedostačující. Další položkou se zajímavými výsledky byla otázka č. 6, která zjišťovala doporučenou hodnotu negativního podtlaku při endotracheálním odsávání. Podle Dostála by měla být hodnota podtlaku při odsávání regulovatelná a měřitelná, konkrétní hodnota již není zmíněna. (Dostál, 2005) Na základě řady studií a klinických zkušeností je doporučeno používat co nejnižší hodnotu sacího tlaku, (Wood, 1998), (Day, 2002), (Pedersen, 2009) která se pohybuje v rozmezí 80–120 mmHg. (Pedersen, 2009), (Trevisanuto, 2009), (Stacy, 2011), (Chrobok, 2004) Správnou odpověď z celkového počtu 207 respondentů zvolilo pouze 47 (22,7 %) respondentů a 64 (30,9 %) respondentů zvolilo možnost nevím. Zbytek odpovědí bylo chybných. Hodnotu odsávacích tlaků zjišťovala ve své bakalářské práci také Miklíková, kde z celkového počtu 71 respondentů zvolilo správnou možnost pouze 14 (19,72 %) respondentů. Za správnou odpověď považovala autorka hodnotu 25 kPa, což je v přepočtu 187 mmHg. Tuto

hodnotu

autorka

konzultovala

s odborníky

z oboru

pneumologie,

otorinolaryngologie a anesteziologie. Autorka uvádí, že nebyla hodnota tlaku při odsávání zmíněna v žádné odborné literatuře. (Miklíková, 2010) I přesto, že autorka pracovala s jinou hodnotou, svědčí počet odpovědí o neznalosti dané problematiky respondenty. Vzhledem k tomu, že s sebou nese použití vyšších hodnot podtlaku řadu rizik, jako je vznik atelektáz, hypoxie a poškození tracheální sliznice, (Wood, 1998), (Day, 2002) považuji za velmi důležité, aby byli zdravotníci se správnou hodnotou seznámeni. Z dostupné literatury v českém jazyce, se kterou jsem pracovala, však byla konkrétní hodnota zmíněna pouze ve dvou publikacích. Jednalo se o publikace Lukáše a kol. a Chroboka a kol. V publikaci Lukáše a kol. byla uvedena vyšší hodnota, a to v rozmezí 80–150 mmHg, kterou zmiňovali také další autoři. (Day, 2002), (Wood, 1998), (Lukáš, 2005) Zajímavou informací je, že při studiích na psech bylo zjištěno, že 98

jakákoliv aplikace negativního tlaku způsobuje značné poškození tracheální sliznice (Pedersen, 2009) a proto je nutné vnímat odsávání jako velmi rizikové a provádět jej pouze v případě, existuje-li pro něj indikace. Nezbytně důležité je, aby sestry znaly možné komplikace endotracheálního odsávání. Touto problematikou se zabývala jedna z položek v dotazníku. Jednalo se o otázku s možností více správných odpovědí. Maximální počet bodů, který mohli respondenti získat, byl 7 bodů. Ty získali pouze 4 (1,9 %) respondenti z celkového počtu 207 respondentů. Nejpočetnější skupinou byli respondenti se 3 body, kterých dosáhlo 67 respondentů. 6 (2,9 %) respondentů dosáhlo 6 bodů, 5 bodů dosáhlo 25 (12,1 %) respondentů, 4 bodů dosáhlo 65 (31,4) respondentů, 32 bodů dosáhlo 31 (15,0 %) respondentů, 1 bodu dosáhlo 7 respondentů a 0 bodů měli 2 (1,0 %) respondentů. Celkově můžeme říci, že znalosti respondentů o možných komplikacích endotracheálního odsávání jsou nedostačující. Největší povědomí mají sestry o vlivu endotracheálního odsávání na vznik bronchospasmu. Tato možnost tvořila 164 (22,5 %) odpovědí. Druhou nejčastější odpovědí byla možnost vzniku hypotenze nebo naopak hypertenze, která tvořila 154 (21,1 %) a třetí nejčastější odpovědí byla možnost vzniku srdečních arytmií, která tvořila 147 (20,1 %) odpovědí. Poměrně malá část respondentů ví, že jednou z možných komplikací endotracheálního odsávání jsou změny v průtoku krve mozkem. Tato možnost tvořila pouze 25 (3,4 %) odpovědí. Změny průtoku krve mozkem souvisí zejména s ovlivněním ICP, konkrétně s jeho zvýšením. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) Závažná a náhlá zvýšení ICP nejsou mozkem dobře snášena a mohou vyústit v herniaci. (kolektiv autorů, 2008) Byly navrženy postupy, které by měly zmírnit nebo zabránit vzestupu ICP. Jedná se o intratracheální nebo intravenózní podání lidokainu, anebo dočasnou paralýzu pacienta. Další možností je využití hyperventilace, která vede krátkodobě k poklesu ICP. Dlouhodobý pokles oxidu uhličitého v arteriální krvi však není doporučen. Hypokapnie navozená hyperventilací může vyvolat vasokonstrikci mozkových cév a způsobit tak ischemii. (Roberts, 2010), (Jabor, 2008) Podle publikace

Sestra

a urgentní stavy je rovněž nutné vyvarovat se výkonů, které mohou vést ke vzestupu ICP a právě odsávání k těmto výkonům patří. (kolektiv autorů, 2008) Nízké povědomí mají respondenti také o možnosti vzniku atelektáz, která tvořila pouze 29 (4,0 %) odpovědí. 99

Na vzniku atelektáz se podílí řada faktorů. Jedním z nich je použití 100 % kyslíku při heperoxygenaci, který vede ke vzniku absorpčních atelektáz. (Wood, 1998) Důležitou roli hraje výběr vhodné odsávací cévky. Malá velikost odsávacího katétru umožňuje proudění vzduchu okolo katétru do plic během odsávání, což zabraňuje náhlému poklesu funkční reziduální kapacity, a tím snižuje riziko vzniku atelektáz. (Pedersen, 2009), (Roberts, 2010) Na vzniku atelektáz se podílí dále hodnota podtlaku při odsávání, která by měla být co nejnižší. (Wood, 1998), (Day, 2002) Výhody použití uzavřeného odsávacího systému zjišťovala otázka č. 12. Jednalo se o otázku s možností více správných odpovědí. Z celkového počtu 570 odpovědí bylo 324 správných. Maximální počet bodů, kterého mohli respondenti dosáhnout, byl 2 body. Těch dosáhlo pouze 123 (59,4 %) respondentů. 78 (37,7 %) respondentů mělo 1 bod a 6 (1,1 %) respondentů mělo 0 bodů. Možnost minimalizace rizika vzniku VAP tvořila 152 (26,7 %) odpovědí. Na toto téma byla provedena řada studií, nebylo však prokázáno, že při používání uzavřeného systému dojde ke snížení výskytu VAP oproti otevřenému odsávacímu systému. (Dostál, 2005), (Stacy, 2011) Jednou z výhod uzavřeného systému je redukce hypoxemie během odsávání, (Dostál, 2005), (Stacy, 2011) která tvořila pouze 125 (21,9 %) odpovědí. Použití uzavřeného odsávacího systému je dle literatury spojeno se snazším udržením oxygenace a PEEP během odsávání a s tím související redukce hypoxemií způsobených komplikací. Možnost menší traumatizace dýchacích cest tvořila 64 (11,2 %) odpovědí, avšak Zadák uvádí vyšší riziko poranění dýchacích cest právě při použití uzavřeného odsávacího systému. (Zadák, 2007) Možnost lepšího odsátí sekretů tvořila 22 (3,9 %) odpovědí a možnost snížení frekvence odsávání oproti otevřenému odsávacímu systému 6 (0,4 %) odpovědí. Další výhodou uzavřeného odsávacího systému uváděnou v literatuře je snížení rizika přenosu infekce na personál. (Dostál, 2005), (Stacy, 2011) Tato možnost tvořila 199 (34,9 %) odpovědí, z čehož vyplývá, že tuto možnost označili téměř všichni respondenti. Výhodami uzavřeného odsávacího systému se zabývala také Miklíková. Autorka však zvolila jiné možnosti v dotazníku, kromě jedné, která byla totožná pro obě práce. Jednalo se o možnost snížení přenosu infekce, která z celkového počtu 188 odpovědí tvořila 67 (35,6 %) odpovědí. (Miklíková, 2010) Můžeme říci, že je procentuální výskyt v relativních četnostech pro obě práce téměř shodný.

100

Součástí toalety dýchacích cest je i péče o dutinu ústní, která hraje významnou roli jako rizikový faktor VAP. Právě patogeny, které kolonizují ústa, výrazně zvyšují riziko VAP a v ústech intubovaných pacientů se kolonizují v zubním plaku a na sliznici úst. (Sedwick, 2012) Péče o dutinu ústní zahrnuje čištění dutiny ústní vhodnými přípravky a hluboké orofaryngeální odsátí sekretů nad manžetou kanyly. (Stacy, 2011) Konkrétními přípravky, které jsou vhodné pro péči o dutinu ústní v rámci prevence VAP, se zabývala v dotazníku položka č. 15. Tato otázka měla možnost pouze jedné správné odpovědi, přesto většina respondentů označila více než 1 možnost. Vzhledem k velkému počtu respondentů, kteří označili více než 1 možnost, nebyly dotazníky vyřazeny a byly zahrnuty do statistického zpracování. Téměř polovina respondentů se domnívá, že jsou firemně vyrobené štětičky vhodné v rámci prevence VAP. Roztok boraxglycerinu tvořil 49 (14,7 %) odpovědí, což je také nemalé číslo. Správná odpověď však byla přípravky s obsahem chlorhexidinu, která tvořila pouze 141 (42,3 %) odpovědí. Na základě mnoha studií je doporučen k péči o dutinu ústní právě chlorhexidin. (Snyders, 2011), (Sedwick, 2012), (Rewa, 2011) Ten je k dostání v různých koncentracích. Byla provedena studie, která zjišťovala účinnost různých koncentrací chlorhexidinu na výskyt VAP. Byly zde porovnávány koncentrace 0,12%, 0,2% a 2% roztoku chlorhexidinu. Chlorhexidin 0,12% a 0,2% neprokázal žádný významný vliv, naopak chlorhexidin 2% prokázal větší vliv na výskyt VAP. Na základě těchto výsledků se doporučuje použití 2% chlorhexidinu. (Snyders, 2011) Na našem trhu je chlorhexidin obsažen např. v ústní vodě Corsodyl 0,1% a 0,2%, Curasept ADS 0,2% a Parodontax EXTRA 0,2% a v roztoku Skinsept mocosa. Cílem č. 2 bylo zmapovat zvyklosti respondentů. K tomuto cíli se vztahují hypotézy č. 7–10. Hypotéza č. 8 zjišťovala statistickou závislost mezi dvěma proměnnými. Jednalo se o používání laváží v závislosti na pracovišti respondentů. Aplikace laváže při ETS byla v minulosti hojně doporučovaným postupem u ventilovaných pacientů. Na základě řady studií se však nyní rutinní aplikace laváže před každým odsáváním nedoporučuje. (Reeve, 2009), (Pedersen, 2009), (Trevisanuto, 2009), (Rolls, 2010), (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2010) Nebyly prokázány žádné spolehlivé pozitivní účinky, pokud jde o odstranění sekretů, saturaci nebo ventilaci. (Pedersen, 2009) Aplikací laváže dojde k uvolnění bakterií z endotracheální kanyly, čímž dojde ke kontaminaci dolních dýchacích cest. Podle dostupných zdrojů je laváž 101

indikovaná v případě hustého a vazkého sekretu a v případě, kdy dochází k jeho zasychání nebo tvorbě krust, které ucpávají kanylu. (Kapounová, 2007), (Marková, 2006) Aplikace laváže by měla být používána pouze v indikovaných případech a sestry by se měly vyvatovat rutinního používání. I přes tato doporučení, aplikuje laváž při každém odsávání 13 (6,3 %) respondentů. 148 (71,5 %) respondentů aplikuje laváž pouze při výrazném zahlenění či vazkém sekretu. Pouze dle ordinace lékaře aplikuje laváž 28 (13,5 %) respondentů i přesto, že se jedná o jejich kompetenci. 10 (4,8 %) respondentů neaplikuje laváž vůbec. Aplikací laváží se zabývala ve své bakalářské práci Miklíková. Z celkového počtu 71 respondentů, 59 (80,0 %) z respondentů používá při odsávání laváž. Autorka dále zjišťovala názory respondentů na aplikaci laváže a její indikace. 11 (15,5 %) respondentů si myslí, že je laváž využívaná nadbytečně a stejný počet respondentů se domnívá, že je aplikována automaticky. 19 (26,8 %) respondentů se domnívá, že je laváž aplikována nedostatečně, což svědčí o tom, že velká část respondentů vnímání laváž stále jako rutinní záležitost při ETS. Nejčastější indikaci, kterou respondenti uváděli jako důvod aplikace laváže, byl její mukolytický účinek. Tuto možnost označilo 63 (88,7 %) respondentů. (Miklíková, 2010) Jak již bylo zmíněno výše, laváž by měla být indikována pouze v případě hustého, vazkého sekretu a při tvorbě krust. (Kapounová, 2007), (Marková, 2006) K otestování hypotézy č. 8 byl použit Mann-Whitneyho test. Výsledná p-hodnota byla větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05 a proto nulovou hypotézu na této hladině nezamítáme. Mezi aplikací laváže a pracovištěm respondentů neexistuje žádná statisticky významná závislost. Hypotéza č. 9 zjišťovala závislost mezi používaným typem odsávacího zařízení a pracovištěm respondentů. Nejčastěji respondenti používají uzavřený odsávací systém, který uvedlo 110 (53,1 %) respondentů. Jsou zde patrné rozdíly mezi jednotlivými odděleními. Uzavřený odsávací systém využívá 72 (76,6 %) respondentů z ARO oproti 38 (33,6 %) respondentům z JIP. Otevřený odsávací systém pak používá pouze 6 (6,4 %) respondentů z ARO oproti 31 (27,4 %) respondentům z JIP. Tento rozdíl si můžeme vysvětlit většími finančními možnostmi ARO. Rozdílná čísla mohou být dána také znalostí sester o výhodách jednotlivých systémů. Avšak z položky zjišťující výhody uzavřeného odsávacího systému jsme zjistili, že znalosti sester z JIP a ARO jsou téměř shodné. Hypotéza byla testována pomocí Mann-Whitneyho testu. Výsledná p-hodnota 0,68 je větší než asymptomatická hladina významnosti 0,05. Na 102

základě těchto údajů nulovou hypotézu nezamítáme. Hypotéza byla dále otestovaná ještě pomocí testové statistiky K, též nazývané Pearsonův chí kvadrát. V tomto případě byla p-hodnota 0,00. Na základě těchto zjištění se přikláníme k výsledkům K statistiky a nulovou hypotézu zamítáme ve prospěch alternativní. Poslední hypotéza druhého cíle se zabývala závislostí mezi intervalem výměny dýchacího okruhu a pracovištěm respondentů. Problematika intervalu výměny dýchacího okruhu byla zvolena záměrně, jelikož doporučení týkající se frekvence výměny dýchacího okruhu se značně liší a doporučení jsou nejednoznačná. Interval výměny 1krát za týden zvolil nejvyšší počet respondentů, konkrétně 88 (42,5 %) respondentů. Problematikou výměny dýchacího okruhu se ve své práci zabývala také Šašková. Bylo zjištěno, že z celkového počtu 72 respondentů, vyměňuje dýchací okruh nejvíce z nich v intervalu 1 týdne, a to celkem v 50 (70 %) případech. Ani jedna sestra v uváděném šetření nezvolila možnost jednorázových okruhů, u kterých autorka neměla uvedený interval výměny. (Šašková, 2007) Interval výměny jednou nebo dvakrát za týden uvádí rovněž Kapounová. (Kapounová, 2007) Podle doporučení guidelines založených na důkazech by však neměl být ventilační okruh měněn rutinně. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2003) Výměnu je doporučeno provádět pouze v případě znečištění či poškození a mezi jednotlivými pacienty. (Gillespie, 2009) Tuto možnost uvedlo 32 (15,5 %) respondentů. Maximální interval, po který může být ventilační okruh používán, ale není znám. (AARC evidence based clinical practice guidelines, 2003) Podle Kapounové nevedou navíc časté výměny ke snížení výskytu VAP. (Kapounová, 2007) V následující části budou prezentovány zajímavé výsledky a zjištění vztahující se k cíly č. 2, a které se nevztahovaly k žádné z uvedených hypotéz. Součástí dýchacího okruhu je zařízení zajišťující zvlhčení a ohřátí vdechované směsi. Na trhu jsou k dostání aktivní, pasivní zvlhčovače a zvlhčovače kombinující oba předchozí systémy. Jedna z položek dotazníku zjišťovala interval výměny pasivních zvlhčovačů neboli HME filtrů. Podle literatury není potřeba provádět výměnu HME denně. (AARC clinical practice guideline, 2012) Přesto 178 (68,0 %) respondentů provádí výměnu právě v intervalu 24 hodin. Podle doporučení guidelines mohou být HME bezpečně používány po dobu minimálně 48 hodin. U některých pacientů mohou být ponechány až po dobu 1 týdne. HME filtry je nutné okamžitě vyměnit v případě jejich

103

kontaminace sekrety a v případě, že dojde ke zvýšení odporu v dýchacích cestách, což vede ke zvýšení dechové práce. (AARC clinical practice guideline, 2012) Jednou z nejčastějších komplikací endotracheálního odsávání je podle literatury hypoxemie. Jako prevence je doporučována hyperoxygenace, která může být prováděna před, během nebo po odsávání. (Demir, 2005), (Wood, 1998) Preoxygenaci používá z celkového počtu 207 respondentů 43 (20,8 %) z nich. 49 (23,7) respondentů preoxygenaci nepoužívá vůbec a 112 (54,1 %) respondentů preoxygenuje pouze některé pacienty, jedná se např. o pacienty hemodynamicky nestabilní nebo s poklesem SpO2. Preoxygenací se zabývala ve své práci také Šašková. Dotazník byl distribuován pouze na ARO. Z jejích zjištění vyplynulo, že z celkového počtu 72 respondentů, preoxygenují před ETS pacienta vždy pouze 4 (6 %) respondenti. Což je oproti zjištění této práce poměrně nízké číslo. 47 (65 %) respondentů uvedlo, že preoxygenaci používá jen někdy a 21 (29 %) respondentů preoxygenaci nepoužívá vůbec. (Šašková, 2007) Výsledky obou prací se značně liší, což může být dáno jinými zvyklostmi daných pracovišť. Využitím preoxygenace se zabývala rovněž řada studií. Na základě kontrolovaných klinických studií, se doporučuje preoxygenace 100 % kyslíkem po dobu nejméně 30 s před a po odsávání abychom zabránili poklesu saturace. (Pedersen, 2009) Použití 100% O2 s sebou nicméně může přinášet řadu komplikací. Jednou z nich je vznik absorpčních atelektáz. Řešením může být použití nižší FiO2. Na toto téma probíhala studie, při které byli pacienti preoxygenování FiO2 o 20 % vyšší než byla jejich výchozí frakce. Podle závěrů studie byl tento postup dostatečnou prevencí hypoxemie. Studie byla nicméně limitována malým vzorkem a základní diagnózou pacientů, vzhledem k tomu, že se jednalo o pacienty s COPD. Dalším možným řešením může být přednostní použití uzavřeného odsávacího systému bez preoxygenace. Výhodou uzavřeného odsávacího systému je podle literatury právě snazší udržení oxygenace a PEEP během odsávání a redukce hypoxií způsobených komplikací. (Dostál, 2005), (Stacy, 2011) Tento fakt je podpořen závěry studie autorů Demira a Dramaliho, kde při ETS nenastal očekávaný pokles PaO2 a SaO2. Ve studii byl použit uzavřený odsávací systém bez preoxygenace. (Demir, 2005) I přesto, že je preoxygenace doporučena před a po každém odsávání, na základě závěrů prezentovaných

studií

bych

vyhradila

preoxygenaci

pouze

pro

pacienty

hemodynamicky nestabilní a pacienty s výraznou desaturací. Vhodným řešením může být také použití uzavřeného odsávacího systému a použití preoxygenace s nižší než 104

100% FiO2. Problematiku optimální FiO2 při preoxygenaci by bylo vhodné podrobněji prozkoumat. Obecně je však za hraniční hodnotu, při které ještě nedochází ke komplikacím považována FiO2 okolo 40 % při normálním atmosférickém tlaku. (Veselý, 2012) Jedna z položek zjišťovala časový interval odsávání z DC. Tuto položku měly zahrnutou ve svých bakalářských pracích také autorky Hajdová a Miklíková. Nejpočetnější skupinu v této práci tvoří respondenti, kteří odsávají dle potřeby pacienta. Tuto možnost zvolilo 100 (48,3 %) respondentů. V práci Miklíkové tuto možnost uvedlo 46 (64,8 %) respondentů (Miklíková, 2010) a v práci Hajdové dokonce 90 (90,0 %) respondentů. (Hajdová, 2011) Jak je patrné z uvedených relativních četností v závorkách, dosáhli respondenti z obou bakalářských prací lepších výsledků. Intervalem ETS se zabývala v diplomové práci také Budaiová. Z celkového počtu 216 respondentů odsává 197 (91,2 %) respondentů podle potřeby nemocného. I zde respondenti dosáhli lepších výsledků. (Budaiová, 2011´) Na základě klinických studií a řadě studií se doporučuje, aby ETS bylo provedeno pouze v případě potřeby. (Day, 2002), (Pedersen, 2009), (Wood, 1998), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010), (Trevisanuto, 2009), (Klimešová, 2011), (Kapounová, 2007) Neexistují ale žádné doporučení ohledně intervalu mezi odsáváním. (Pedersen, 2009) Bylo zjištěno, že vnitřní lumen endotracheální kanyly se výrazně zmenšuje po několika dnech intubace, někdy již po 8 hodinách, vzhledem k tvorbě biofilmu a přilnavosti sekretů na povrchu. (Glass, 1999), (Shah, 2004) Na základě této informace se doporučuje provádět odsávání nejméně jednou za 8 hodin ke snížení rizika okluse endotracheální kanyly a hromadění sekretů. (Pedersen, 2009) Tuto možnost zvolilo 37 (17,9 %). V pravidelném intervalu každé 2–3 hodiny odsává 35 (16,9 %) respondentů, což je poměrně velké číslo. Endotracheální odsávání bylo identifikováno jako potenciálně nebezpečný postup, který může vést k řadě komplikací, v extrémních případech i ke smrti. (Day, 2002) Do dotazníku byla zařazena otázka, která zjišťovala, zda respondenti při polohování endotracheální kanyly vyfukují obturační manžetu.

Tato otázka byla

vybrána záměrně, jelikož rutinní vypouštění a napouštění obturačního balonku není doporučováno, (Jordan, 2012) neboť zde hrozí riziko aspirace. (Stacy, 2011) I přesto z celkového počtu 207 dotazovaných, 26 (12,6 %) respondentů balónek úplně před polohování kanyly vyfoukne a 35 (16,9 %) respondentů jej vyfoukne pouze částečně. 105

Stacy dokonce tvrdí, že manžeta endotracheální či tracheostomické kanyly je hlavním zdrojem komplikací související se zajištěnými dýchacími cestami. (Stacy, 2011) Zmiňované riziko aspirace sekretů je spojeno s VAP. (Jordan, 2012) Podle Ševčíka nejčastěji VAP vzniká právě na podkladě aspirace z kolonizovaného orofaryngu. Vzhledem k tomu, že je VAP spojena s prodloužením doby trvání mechanické ventilace, zvyšuje délku hospitalizace na oddělení intenzivní péče, zvyšuje náklady na zdravotní péči (Rewa, 2011) a její mortalita se pohybuje od 24 do 76 %, je velmi důležité, aby byly sestry o této problematice dokonale informované. Nezbytnou součástí péče o ventilované pacienty je plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie.

Konkrétní rehabilitační ošetřování, které pacientovi

poskytuje všeobecná sestra ve spolupráci s fyzioterapeutem je navíc dáno vyhláškou č. 55/2011 Sb. Z toho důvodu jsem zařadila do dotazníku položku zjišťující, zda respondenti využívají prvky plicní rehabilitace a respirační terapie. 88 (42,5 %) respondentů začleňuje do péče techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. Možnost spíše ano zvolilo 68 (32,9 %) respondentů. Z celkového počtu 207 respondentů, 156 (75,4 %) využívá prvky dechové rehabilitace. Dále mě zajímalo, jaké konkrétní techniky respondenti používají. Respondenti měli na výběr s více nabízených odpovědí, anebo mohli využít možnosti jiné odpovědi. Nejčastěji respondenti používají vibrační masáže, tato možnost tvořila 122 (33,6 %) odpovědí. Použitím vibračních masáží se zabývala ve své bakalářské práci také Hajdová. Autorka zjistila, že z celkového počtu 100 respondentů 70 (70,0 %) z nich využívá techniku vibračních masáží. (Hajdová, 2011) Pokud přepočítáme relativní četnost použití vibračních masáží 33,6 % odpovědí a vztáhneme tento údaj na počet respondentů, získáme výslednou hodnotu 58,9 % respondentů. V porovnání s prací Hajdové, jsou vibrační masáže podle výsledných hodnot této práce používány v menší míře. V práci Šaškové, provádí vibrační masáže 25 (34,0 %) respondentů a kombinaci poklepových a vibračních masáží provádí 18 (25,0 %) respondentů. (Šašková, 2007) Jednou z dalších nabízených možností byly poklepové masáže. Tento postup byl v minulosti hojně využíván, dnes se však od něj již upouští. (Ošťádal, 2008) Zajímalo mě tedy, zda tuto techniku respondenti stále využívají. Poklepové masáže tvořili 80 (22,0 %) odpovědí a v přepočtu na počet respondentů, tuto možnost označilo 80 (38,6 %) respondentů. V práci Hajdové techniku poklepové masáže používá z celkového počtu 100 respondentů 56 (56,0 %) z nich. (Hajdová, 2011). V práci Šaškové provádí 106

poklepové masáže 25 (34,0 %) respondentů. Kombinaci poklepových a vibračních masáží pak provádí 18 (25,0 %) respondentů. (Šašková, 2007) Výsledky prací svědčí o tom, že jsou vibrační masáže stále hojně využívanou metodou i přesto, že se od nich upouští a jsou nahrazovány novými a účinnějšími metodami. Tato metoda s sebou přináší riziko kolapsu dýchacích cest a snížení saturace kyslíku. (Ošťádal, 2008) Poklepové a vibrační masáže se spolu s polohováním pacienta řadí mezi tzv. drenážní techniky. Polohové drenáže, stejně tak jako vibrační masáže můžeme realizovat téměř všude, vzhledem k tomu, že k nim není zapotřebí složité vybavení. K polohování jsou zapotřebí pouze polohovací pomůcky, personál a případně polohovatelné lůžko. Přesto možnost polohování pacientů tvořila pouze 97 (26,7 %) odpovědí. Při přepočtu na počet respondentů tuto možnost označilo 97 (46,8 %) respondentů. Konkrétními využívanými polohami se v bakalářské práci zabývala Hajdová. Nejčastěji respondenti volili polohu na boku, a to celkem v 92 (92 %) případech. 89 (89 %) respondentů zvolilo elevaci hrudníku – polosed. (Hajdová, 2011) Elevace horní poloviny těla o 30–40° je také jednou z preventivních metod VAP. V literatuře se tato poloha označuje též jako semirekumbentní. Gillespie, 2009), (Coppadoro, 2012), (Stacy, 2011), (Chulay, 2010), (Rewa, 2011) Pronační polohu označilo 65 (65 %) respondentů. Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno, že pronační poloha působí protektivně proti ventilátorem indukovanému poškození plic. (Gattinoni, 2001) Další využívanou metodou je použití instrumentálních pomůcek, např. Acapelly. Tato možnost tvořila 42 (11,6 %) odpovědí. Četnost odpovědí se lišila mezi jednotlivými porovnávanými skupinami. Instrumentální techniky používá 38 (40,4 %) respondentů z ARO a pouze 4 (3,5 %) respondenti z JIP. Použití instrumentální techniky s sebou nese řadu výhod, dýchací cesty zůstávají déle a více rozšířené, usnadňuje se posun bronchiálního sekretu a dochází k efektivnímu provzdušnění nedostatečně ventilovaných plicních segmentů. Výhodou Acapelly je navíc i použití u většiny intubovaných či tracheostomovaných pacientů. (Smolíková, 2010) Využití instrumentálních techniky by proto mělo být začleněno do běžné ošetřovatelské péče. Možným vysvětlením, proč tomu tak není, může být nedostupnost této pomůcky na jednotlivých odděleních, ale i neznalost či nedostatečné proškolení personálu o možnostech rehabilitace. Cena různých druhů Acapelly se pohybuje od 632 Kč až po 1 643 Kč. Životnost je při běžném užívání dle výrobce 6 měsíců. Domnívám se tedy, že překážkou použití této metody není finanční nedostupnost. (Acapella, 2011) 107

10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Z dotazníkového šetření vyplynulo, že se respondenti s ventilovanými pacienty setkávají stále. Po celkovém zhodnocení získaných dat byly nicméně zjištěny významné nedostatky ve znalostech respondentů. Toto zjištění můžeme potvrdit také závěry dalších prací, jejichž data byla použita v diskuzi. Podle výsledků bakalářské práce autorky Miklíkové se většina respondentů i přes zjištěné nedostatky domnívá, že jsou jejich znalosti dostatečné. Pozitivní však je, že většina respondentů měla zájem o další vzdělávání v dané oblasti. Více než polovina respondentů by preferovala ústavní seminář s praktickým nácvikem. (Miklíková, 2010) Na základě zjištěných nedostatků navrhuji následující řešení:  Motivovat sestry ke specializačnímu vzdělání se zaměřením na intenzivní péči.  Vytvořit pro dané zdravotnické zařízení metodické doporučení či standard zabývající se problematikou toalety dýchacích cest.  Vyvěsit na oddělení jednoduché schéma postupu endotracheálního odsávání.  Dbát na dodržování metodického doporučení či standardu, např. dohled staničních sester, opakované audity aj.  V rámci

adaptačního

postupu

věnovat

čas

teoretickým

informacím

a praktickému nácviku toalety dýchacích cest.  Seznámit sestry se zásadami dechové rehabilitace a respirační fyzioterapie formou semináře s praktickým nácvikem.  Zajistit spolupráci sester s fyzioterapeutem na oddělení.  Pořádat pravidelné semináře zaměřené na problematiku toalety dýchacích cest s praktickým nácvikem.  Sledovat doporučení dle evidence based medicine a nursing.  Motivovat zdravotnické pracovníky, např. formou odměn.  Vhodné indikátory kvality na oddělení, např. četnost výskytu VAP.

108

11

ZÁVĚR Diplomová práce se zabývala problematikou toalety dýchacích cest

u ventilovaných pacientů na jednotkách intenzivní a resuscitační péče.

Práce je

rozdělena na část teoretickou a část empirickou. Cílem teoretické částí bylo poskytnout validní informace o dané tématice. Cílem empirické části pak bylo ověřit znalosti a zvyklosti respondentů prostřednictvím dotazníkového šetření, které probíhalo v několika brněnských a mimobrněnských nemocnících v období únoru a března 2013. Posledním cílem práce bylo vypracování metodického postupu na základě zjištěných informací, tak aby odpovídal nejnovějším poznatkům. Z výsledků šetření lze pro sledovaný vzorek populace vyvodit následující závěry:  Respondenti prokázali nedostatečné znalosti a chyby ve zvyklostech.  Znalosti respondentů nejsou ovlivněny stupněm dosaženého vzdělání, specializací v intenzivní péči ani oddělením, na kterém respondenti pracují.  Respondenti s vyšší délkou praxe dosáhli lepších výsledků ze znalostní části dotazníku.  Subjektivní

hodnocení

znalostí

respondenty

korelovalo

s bodovým

ohodnocením se znalostní části dotazníku.  Znalosti respondentů nejsou ovlivněny četností ventilovaných pacientů na pracovišti.  Na aplikace laváže a interval odsávání nemá vliv typ pracoviště.  Existuje statisticky významná závislost mezi typem používaného odsávacího systému a typem pracoviště. ARO ve vyšší míře používá uzavřený odsávací systém a JIP naopak ve vyšší míře otevřený odsávací systém.  Interval výměny dýchacího okruhu se liší v závislosti na typu pracoviště. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem byly cíl č. 1, který hodnotil znalosti respondentů a cíl č. 2, který mapoval zvyklosti respondentů, splněny. 3.

cílem

práce

bylo

vypracovat

metodické

doporučení

postupu

endotracheálního odsávání. Doporučení je součástí příloh práce a proto byl i tento cíl práce splněn (viz příloha č. 2). Cílem tohoto metodického pokynu je poskytnout zdravotníkům schéma jednotlivých kroků endotracheálního odsávání tak, aby byly 109

dodrženy veškeré zásady a doporučení minimalizující veškerá rizika spojená s odsáváním. Jak již bylo mnohokrát zmíněno, zajištění toalety dýchacích cest patří k jedné ze základních činností sester. Je tedy na nich, aby byla poskytovaná péče na co nejvyšší úrovni, byl zajištěn maximální komfort pro nemocného a bylo minimalizováno riziko vzniku komplikací.

110

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Bodzašová Markéta

Instituce:

Masarykova Univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Název Práce:

Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci

Vedoucí práce:

Mgr. Zdeňka Knechtová

Počet stran:

141

Počet příloh:

4

Rok obhajoby:

2013

Klíčová slova:

endotracheální odsávání, toaleta dýchacích cest,

odsávací

pneumonie,

systémy,

ventilátorová

endotracheální

kanyla,

tracheostomická kanyla Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou toalety dýchacích cest u ventilovaných pacientů. V teoretické části práce jsou popsány správné postupy toalety dýchacích cest opírající se o závěry řady studií. Ve zkratce je shrnuta umělá plicní ventilace a problematika ventilátorové pneumonie, zejména její prevence. Empirická část práce zjišťuje znalosti a zvyklosti respondentů prostřednictvím vytvořeného dotazníku. Součástí práce je také metodické doporučení postupu endotracheálního odsávání.

111

ANNOTATION Surname and first name:

Bodzašová Markéta

Institution:

Masaryk University Faculty of medicine Department of nursing

Title of the work:

Cleaning of the airways in patients receiving mechanical ventilation

Supervisor of the work:

Mgr. Zdeňka Knechtová

Number of pages:

141

Number of enclosures:

4

Year of defense:

2013

Key words:

endotracheal suction, cleaning of the airways,

suction

systems,

ventilator-

associated pneumonia, endotracheal tube, tracheostomy tube Summary: Diploma thesis deals with cleaning of the airways in ventilated patients. The theoretical part describes the proper procedures of cleaning of the airways based on the conclusions of many studies. Shortly is summarized the mechanical pulmonary ventilation and ventilator-associated pneumonia problems, especially their prevention. The empirical research examines the knowledge and practices of respondents through a created questionnaire. The thesis also includes methodological recommendations for endotracheal suction procedure.

112

ZDROJE BERSTEN, A. Oh’s intensive care manual. 6th ed. China: Elsevier Limited, 2009. 1292 p. ISBN 978-0-7020-3096-3. BRUNNER, L. et al. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing: In One Volume. 12th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2010. 2368 p. ISBN 9781608310807. DOSTÁL, P.; et al. Základy umělé plícní ventilace. 2. rozšířené vyd. Praha: Maxford, 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3. CHROBOK, V.; ASTL, J.; KOMÍNEK, P. Tracheostomie a koniotomie: techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 170 s. ISBN 807345-031-3. CHULAY, M.; BURNS, S. Essentials of critical care nursing. 2nd ed. Syngapore: McGraw-Hill, 2010. ISBN 978-0-07-108165-8. JABOR, Antonín. Vnitřní prostředí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 530 s. ISBN 9788024712215. KLIMEŠOVÁ, L.; KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2011. 110 s. ISBN 978-80-7013-538-9. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Praha: Grada, 2008, 549 s. ISBN 9788024725482. KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 176 s. ISBN 978-80-247-2713-4. LARSEN, R. Anestezie. 2. vyd. Praha: Grada, 2004. 1392 s. ISBN 80-247-0476-5. LUKÁŠ, J.; et al. Tracheostomie v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 128 s. ISBN 80-247-0673-3. MAĎAR, R.; PODSTATOVÁ, R..; ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1.vyd. Praha: Grada, 2006. 178 s. ISBN 80-247-1673-9. 113

MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ, J. Ošetřování pacientů s tracheostomií. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 101 s. ISBN 80-7013-445-3. MCLUCKIE, A. Respiratory disease and its management. London: Springer, 2009. 164 p. ISBN 978-1-84882-094-4. MIKŠOVÁ, Z.; et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech: dermatovenerologie, ORL, stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 235 s. ISBN 9788024734224. OŠŤÁDAL, O.; et al. Léčebná rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 54 s. ISBN 978-80-244-1909-1. ROBERTS, J. R.; et al. Clinicals procedures in emergency medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. 1416 p. ISBN 978-1-4160-3623-4. SMOLÍKOVÁ, L.; MÁČEK, M. Respirační fyzioterapie a plícní rehabilitace. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3. STACY, K.; et al. Critical care nursing: Diagnosis and management. 6th ed. New York: Elsevier, 2011. 1206 p. ISBN: 9780323057486. ŠEVČÍK, P.; et al. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003. 411s. ISBN 807262-203-X. WYKA, K.; et al. Foundations of respiratory care. 2nd ed. New York: Delmar Cengage Learning, 2012. 1248 p. ISBN 978-1435469846. ZADÁK, Z.; et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 1. část. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2002. 144 s. ISBN 80-7013-374-0. IVANOVÁ, K. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007, 99 s. ISBN 9788024418322.

114

Elektronické zdroje AARC EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Care of the ventilator circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia. Respiratory care [online]. 2003, roč. 42, č. 9, s. 869–879 [cit. 2013-01-08]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z: http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf AARC EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patiens with artificial airways 2010. Respiratory care [online]. 2010, roč. 55, č. 6, s. 757–764 [cit. 2013-01-08]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z: http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/06.10.0758.pdf AARC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Humidification during invasive and noninvasive mechanical ventilation: 2012. Respiratory care [online]. 2012, roč. 57, č. 5,

s.

782–788

[cit.

2013-01-08].

ISSN:

1943-3654.

Dostupné

z:

http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/12.05.0782.pdf Acapella online]. [cit. 2013-04-14]. Dostupný z: http://www.asker.cz/sortiment/rehabilitace/dechova-rehabilitace/acapella.html BOUZA, E. et al. Ventilator associated pneumonia (VAP); Continuous aspiration of subglottic secretion (CASS) reduces risk of VAP. Einstein [online]. 2009, roč. 7, č. 4, s.

196–197

[cit.

ISSN:

2012-11-04].

16794508.

Dostupné

z:

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d08692cf-2ddb-414b-b8a465d69331959c%40sessionmgr104&vid=39&hid=111 BUDAIOVÁ, Lucie. Péče o dýchací cesty u pacienta hospitalizovaného na ARO, JIP. Praha, 2011. Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/UKSESSION871E4CBA9565AD6D97B45DFB4F573386/z zp/detail/83721/2483502/?q=a%3A7%3A{s%3A25%3A%22______searchform___sea rch%22%3Bs%3A0%3A%22%22%3Bs%3A28%3A%22______searchform___butsea rch%22%3Bs%3A8%3A%22Vyhledat%22%3Bs%3A35%3A%22______facetform__ _facets___workType%22%3Ba%3A1%3A{i%3A0%3Bs%3A2%3A%22DP%22%3B }s%3A34%3A%22______facetform___facets___faculty%22%3Ba%3A1%3A{i%3A 0%3Bs%3A5%3A%2211110%22%3B}s%3A38%3A%22______facetform___facets_ 115

__defenseYear%22%3Ba%3A2%3A{i%3A0%3Bs%3A4%3A. Diplomová práce. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství. Vedoucí práce Mgr. Monika Hošťálková. CARUSO, P. et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Critical Care Medicine [online]. 2009, roč. 37, č. 1, s. 32–38 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0090-3493. Dostupné z: http://ovidsp.tx.ovid.com/sp3.7.0a/ovidweb.cgi?WebLinkFrameset=1&S=OKCPFPLICJDDJGLONCPKOFFBAF DGAA00&returnUrl=ovidweb.cgi%3f%26Full%2bText%3dL%257cS.sh.71.72%257c 0%257c00003246-20090100000005%26S%3dOKCPFPLICJDDJGLONCPKOFFBAFDGAA00&directlink=http%3 a%2f%2fgraphics.tx.ovid.com%2fovftpdfs%2fFPDDNCFBOFLOCJ00%2ffs046%2fo vft%2flive%2fgv025%2f00003246%2f00003246-20090100000005.pdf&filename=Saline+instillation+before+tracheal+suctioning+decreases+the+i ncidence+of+ventilatorassociated+pneumonia+*.&pdf_key=FPDDNCFBOFLOCJ00&pdf_index=/fs046/ovft/ live/gv025/00003246/00003246-200901000-00005 Cavilon. [online]. [cit. 2013-04-14]. Dostupný z: http://solutions.3mcesko.cz/wps/portal/3M/cs_CZ/Healthcare-Europe/EUHome/Products/SkinWoundCare/SkinProtectants/ CLINI, E., et al. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respiratory medicine [online]. 2005, roč. 99, č. 9, s. 1096–1104 [cit. 2012-12-29]. ISSN: 09546111. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/1035059257/13B4BCB72DA26440754/2?account id=16531 COPPADORO, A., et al. Novel preventive strategies for ventilator-associated pneumonia. Critical care [online]. 2012, roč. 16, č. 2, s. 210 [cit. 2012-12-27]. ISSN: 1364-8535. Dostupné z: http://ccforum.com/content/16/2/210 DAY, T. et al. Suctioning: A review of current research recommendations. Intensive and critical care nursing [online]. 2002, roč. 18, č. 2, s. 79–89 [cit. 2012-11-04]. 116

ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339702000046 DAY, T. et al. Tracheal suctioning: an exploration of nurses’ knowledge and competence in acute and high dependency ward areas. Journal of Advanced Nursing [online]. 2002, roč. 39, č. 1, s. 35–45 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1365-2648. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=f3aae33d-45d7-4a0d-b59866aa8df6de0c%40sessionmgr111&vid=1&hid=111 DEMIR, F. et al. Requirement for 100% oxygen before and after closed suction. Journal of Advanced Nursing [online]. 2005, roč. 51, č. 3, s. 245–251 [cit. 2012-1104]. ISSN: 1365-2648. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=122&sid=d08692c f-2ddb-414b-b8a4-65d69331959c%40sessionmgr104 FIELDS, L. Oral Care Intervention to Reduce Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia in the Neurologic Intensive Care Unit. The Journal of Neuroscience Nursing [online]. 2008, roč. č. 40, č. 5, s. 291–298 [cit. 2012-12-16]. ISSN: 08880395. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/582571 GARCÍA-LEONI, M. E., et al. Ventilator-associated pneumonia in long-term ventilator-assisted Individuals. Spinal Cord [online]. 2010, roč. 48, č. 12, s. 876–880 [cit. 2012-11-21]. ISSN: 13624393. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=7&hid=118&sid=0208a6a7f162-401d-bb1e-89b2b906b4c2%40sessionmgr112 GATTINONI, L. Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure. The new England journal of medicine [online]. 2001, roč. 345, č. 8,

str.

568–573

[cit.

2012-12-29].

ISSN

1533-4406.

Dostupné

z:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010043#t=article GILLESPIE, R. Prevention and management of ventilator-associated pneumonia – the care bundle approach. Southern African journal of critical care [online]. 2099, roč. 25, č.

2,

s.

44–51

[cit.

2012-12-27].

ISSN:

2078-676X.

http://www.ajol.info/index.php/sajcc/article/viewFile/52974/41573 117

Dostupné

z:

GLASS, C. et al. Endotracheal tube narrowing after closed-system suctioning: prevalence and risk factors. American Journal of Critical Care [online]. 1999, roč. 8, č.

2,

s.

93–100

[cit.

2012-12-29].

ISSN:

10623264.

Dostupné

z:

http://search.proquest.com/docview/227900575/fulltextPDF/13B55F62DA357F238A/ 1?accountid=16531 HAJDOVÁ, Blanka. Ošetřovatelská péče o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. Zlín, 2011. Dostupné z: http://theses.cz/id/y6jtfx?info=1;isshlret=Blanka%3BHAJDOV%C3%81%3B;zpet=% 2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3DBlanka%20Hajdov%C3%A1%26start%3D1. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií, Ústav ošetřovatelství. Vedoucí práce Mgr. Monika Dlesková. HIGGINS, D. Tracheal suction. Nursing Times.net [online]. 2005, roč. 101, č. 8, s. 36 [cit. 2013-01-08]. Dostupné z: http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinicalresearch/tracheal-suction/203988.article HME Booster [online]. [cit. 2013-03-09]. Dostupný z: http://www.cheiron.cz/cs/produkty/spotrebni-material/filtry/hme-booster-aktivnizvlhcovac.ep/ Intrapulmonální perkusní ventilace. [online]. [cit. 2013-03-04]. Dostupný z: http://www.medplan.cz/webmagazine/products_detail.asp?idk=281&idp=262 JONGERDEN, I. et al. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. Critical care medicine [online]. 2007, roč. 35, č. 1, s. 260–270 [cit. 2013-01-08]. ISSN: 0090-3493. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/68387060/13C2FBB089226D33DA1/4?accountid =16531 JORDAN, P. et al. Endotracheal tube cuff pressure management in adult critical care units. Southern African Journal of Critical Care [online]. 2012, roč. 28, č. 1, s. 13-16 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 15628264. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=4910e740-4659-44ce-a1dbd3fed28188e8%40sessionmgr104&vid=6&hid=111 118

JUNEJA, D. et al. Comparing influence of intermittent subglottic secretions drainage with/without closed suction systems on the incidence of ventilator associated pneumonia. Indian Journal of Critical Care Medicine [online]. 2011, roč. 15, č. 3, s. 168–172 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 09725229. DOI: 10.4103/0972-5229.84902. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d08692cf-2ddb414b-b8a4-65d69331959c%40sessionmgr104&vid=32&hid=111 KOLLEF, M. et al. A randomized clinical trial comparing an extended-use hygroscopic condenser humidifier with heated-water humidification in mechanically ventilated patiens. Chest [online]. 1998, roč. 113, č. 3, s. 759–767 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0012-3692. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/200468501?accountid=16531 LACHERADE, J. C. et al. Impact of Humidification Systems on Ventilator-associated Pneumonia: A Randomized Multicenter Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2005, roč. 172, č. 10, s. 1276–1282 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1535-4970. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/199608995?accountid=16531 FREEMAN, S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nursing standard [online]. 2011, roč. 26, č. 2, s. 49–56 [cit. 2012-11-23]. ISSN: 00296570. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/900995896?accountid=16531 LACHERADE, J. C. et al. Intermittent Subglottic Secretion Drainage and Ventilator associated Pneumonia: A Multicenter Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2010, roč. 182, č. 1, s. 910–917 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1535-4970. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/757196530 LIENER, K. et al. Measurement of Tracheal Humidity and Temperature. Respiration [online]. 2006, roč. 73, č. 3, s. 324–328 [cit. 2012-11-04]. ISSN 00257931. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/228274025/fulltextPDF?accountid=16531 LORENTE, L. et al. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Medicine [online]. 2006, roč. 32, č. 4, s. 538–544 [cit.

119

2012-11-04]. ISSN: 1432-1238. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/216195579?accountid=16531 LORENTE, L. et al. Influence of an Endotracheal Tube with Polyurethane Cuff and Subglottic Secretion Drainage on Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2007, roč. 176, č. 11, s. 1079–1083 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1535-4970. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/199649610 MAĎAR, R, et al. Prevence nozokomiálních pneumonií. Nozokomiální nákazy [online]. 2012, roč. 11, č. 1, s. 2–4 [cit. 2012-12-29]. ISSN 1336-3859. Dostupné z: http://www.mediconsulting.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=86& Itemid=28 MCCORMIK, J. Nursing the ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and critical care nursing [online]. 2001, roč. 17, č. 6, str. 331–340 [cit. 2012-12-29]. ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339701916118 MIKLÍKOVÁ, Zuzana. Toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Brno, 2010. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/258762/lf_b/Miklikova_bc_pracepdf.pdf?info=1;zpet=https:%2F% 2Ftheses.cz%2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3DMikl%C3%ADkov%C3%A1%20p% C3%A9%C4%8De%26start%3D1. Bakalářská práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce PhDr. Andrea Pokorná, PhD. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2011 [cit. 2013-03-17]. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků č. 55/2011 Sb. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-sestanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-znenivyhlasky-c-sb_4763_949_3.html OH, H. A meta-analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suction-induced hypoxemia. Journal of Clinical Nursing [online]. 2003, roč. 12, č. 6, s. 912–924 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 1365-2702. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2702.2003.00796.x/full 120

ÖZDEN, D. et al. Development of standard practice guidelines for open and closed system suctioning. Journal of Clinical Nursing [online]. 2012, roč. 21, č. 9–10, s. 1327–1338

[cit.

2012-11-04].

ISSN:

13652702.

Dostupné

z:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2702.2011.03997.x/full PAUL, F. Tracheostomy care and management in general wards and community settings: literature review. Nursing in critical care [online]. 2010, roč. 15, č. 2, s. 76– 85 [cit. 2012-11-23]. ISSN: 13621017. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=0b7b6bd5-b8f6-49ec-9675ededdfaa68a0%40sessionmgr115&vid=7&hid=122 PEDERSEN, M. C. et al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient – What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing [online]. 2009, roč. 25, č. 1, s. 29–30 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339708000566# REEVE, J. C. Instillation of normal saline before suctioning reduces the incidence of pneumonia in intubated and ventilated adults. Australian Journal of Physiotherapy [online]. 2009, roč. 55, č. 2, s. 136 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 00049514. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d08692cf-2ddb-414b-b8a465d69331959c%40sessionmgr104&vid=8&hid=111 REWA, O, et al. Ventilator-Associated Pneumonia: Update on Etiology, Prevention, and Management. Current infectious disease reports [online]. 2011, roč. 13, č. 3, s. 287–295 [cit. 2012-12-16]. ISSN: 1523-3847. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/864195544/13C24EDD39747197F21/1?accountid =16531 ROLLS, K. et al. Suctioning an adult with a tracheal tube. NSW intensive care coordination and monitoring unit [online]. 2010. Dostupné z: http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/intensive%20care%20collaborative%20 guidelines/Final%20suction%20guideline%20December%204.pdf RUSSEL, C. Providing the nurse with a guide to tracheostomy care and management. British Journal of nursing [online]. 2005, roč. 14, č. 8, s. 428–433 [cit. 2012-11-23]. 121

ISSN: 09660461. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/199504958?accountid=16531 SAS, Igor. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péče. Postgraduální medicína [online]. 2010, č. 9 [cit. 201211-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialniinfekce-a-infekce-multirezistentnimi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece455567 SEDWICK, M. et al. Using Evidence-Based Practice to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Critical Care Nurse [online]. 2012, roč, 23, č. 34, s. 41–51 [cit. 2012-1104]. ISSN: 0279-5442. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=27&hid=19&sid=d08692cf2ddb-414b-b8a4-65d69331959c%40sessionmgr104 SERRA, A. Tracheostomy care. Nursing standard [online]. 2000, roč. 14, č. 42, s. 45– 52 [cit. 2012-11-23]. ISSN: 00296570. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/219802764?accountid=16531 SHAH, Ch., et al. Endotracheal tube intraluminal volume loss among mechanically ventilated patiens. Critical Care Medicine [online]. 2004, roč. 32, č. 1, s. 120–125 [cit. 2012-12-29]. ISSN 0090-3493. Dostupné z: http://ovidsp.tx.ovid.com/sp3.8.0b/ovidweb.cgi?WebLinkFrameset=1&S=FBPIFPPJLCDDOBGENCPKBGIBFID JAA00&returnUrl=ovidweb.cgi%3f%26Full%2bText%3dL%257cS.sh.56.57%257c0 %257c00003246-20040100000017%26S%3dFBPIFPPJLCDDOBGENCPKBGIBFIDJAA00&directlink=http%3a %2f%2fgraphics.tx.ovid.com%2fovftpdfs%2fFPDDNCIBBGGELC00%2ffs047%2fov ft%2flive%2fgv024%2f00003246%2f00003246-20040100000017.pdf&filename=Endotracheal+tube+intraluminal+volume+loss+among+mechani cally+ventilated+patients+*.&pdf_key=FPDDNCIBBGGELC00&pdf_index=/fs047/o vft/live/gv024/00003246/00003246-200401000-00017 SCHWARZ, P, et al. Tracheostomie – indikace a technika provedení. Lékařské listy. [online]. 2010, č. 15 [cit. 2012-11-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/prilohalekarske-listy/tracheostomie-indikace-a-technika-provedeni-454039 122

SMOLÍKOVÁ, L. et al. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. Postgraduální medicína [online]. 2001, č. 5 [cit. 2013-03-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/plicni-rehabilitace-a-respiracnifyzioterapie-137215 SNYDERS, O., et al. Oral chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill adults in the ICU: A systematic review. Southern african journal of critical care [online]. 2011, roč. 27, č. 2 [cit. 2012-12-16]. ISSN: 2078676X . Dostupné z: http://www.sajcc.org.za/index.php/SAJCC/article/view/123/129 STRACHAN, P., SOLOMITA, M. Aspiration syndromes: Pneumonia and pneumonitis - Preventive measures are still the best strategy. The journal of respiratory diseases [online]. 2007, roč. 28, č. 7 [cit. 2012-12-29]. ISSN 0194259X. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/195863381 ŠAŠKOVÁ, Lenka. Problematika ošetřovatelské péče u klienta s dlouhodobou ventilační terapií. České Budějovice, 2007. Dostupné z: http://theses.cz/id/xpq3q1?info=1;isshlret=Lenka%3B%C5%A0A%C5%A0KOV%C3 %81%3B;zpet=%2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3Dlenka%20%C5%A1a%C5%A1k ov%C3%A1%26start%3D1. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Vedoucí práce PhDr. Andrea Hudáčková Teleflex ISIS™. [online]. [cit. 2013-02-16]. Dostupný z: http://www.teleflex.com/cs/emea/spotlight/isis.html THOMACHOT, L. et al. Comparing two heat and moisture exchangers, one hydrophobic and one hygroscopic, on humidifying efficacy and the rate of nosocomial pneumonia. Chest. [online]. 1998, roč. 114, č. 5, s. 1383–1389 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0012-3692. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/200459157?accountid=16531 TREVISANUTO, D. et al. The management of endotracheal tubes and nasal cannulae: The role of nurses. Early Human Development [online]. 2009, roč. 85, č. 10, s. 85–87 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0378-3782. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378378209001522 123

VESELÝ, Jaroslav. Toxické vlivy kyslíku, hyperoxie. In: Tvorba a ověření elearningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF a FZV UP Olomouc [online]. 2012 [cit. 2012-11-21]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=861 WOOD, C. Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive and Critical Care Nursing [online]. 1998, roč. 14, č. 3, s. 124–136 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339798803753# WOOD, C. Can nurses safely assess the need for endotracheal suction in short-term ventilated patients, instead of using routine techniques? Intensive and Critical Care Nursing [online]. 1998, roč. 14, č. 4, s. 170–178 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0964-3397. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339798804862 WOODROW, P. Managing patients with a tracheostomy in acute care. Nursing standard [online]. 2002, roč. 16, č. 44, s. 39–46 [cit. 2012-11-23]. ISSN: 00296570. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/219819363/fulltext/13A921B81D4519BBB89/6?a ccountid=16531

124

SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ AARC

American association for respiratory care

ARDS

acute respiratory distress syndrome

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

Bc.

bakalář

CLRT

continuous lateral rotation therapy

cmH2O

centimetry vodního sloupce

COPD

chronic obstructive pulmonary disease

DC

dýchací cesty

ECMO

extracorporeal membrane oxygenation

DiS.

diplomovaná sestra

EKG

elektrokardiogram

ETS

endotracheal suction

FiO2

frakce kyslíku

FN USA

Fakultní nemocnice u svaté Anny

HH

heated humidifiers

HME

heat and moisture exchanger

HMEF

heat and moisture exchanger and filter

ICP

intracranial pressure

JIP

jednotka intenzivní péče

KNTB

Krajská nemocnice T. Bati

125

MDI

metered dose inhaler

Mgr.

magistr

MLT

minimal leak technique

mmHg

milimetry sloupce rtuti

MOV

minimal occlusion volume

MRSA

Methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus

NIV

neinvazivní ventilace

OOS

otevřený odsávací systém

PaCO2

parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi

PaO2

parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

PCV

pressure controle ventilation

PDT

perkutanious dilatation tracheostomy

PEEP

positive end expiratory pressure

PEP

positive expiratory pressure

PLV

partial liquid ventilation

PMDV

Pracoviště medicíny dospělého věku

pO2/FiO2

oxygenační index

PVC

polivinylchlorid

s

sekunda

SaO2

saturace arteriální krve kyslíkem

SpO2

saturace krve kyslíkem

SZŠ

střední zdravotnická škola

126

TGI

tracheal gas insulation

TLV

total liquid ventilation

ST

surgical tracheostomy

UN

Úrazová nemocnice

UPV

umělá plicní ventilace

VAP

ventilátorová pneumonie

VN

Vojenská nemocnice

VOŠ

vyšší odborná škola

VŠ

vysoká škola

127

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Vzdělání versus udělená známka .................................................................. 75 Graf č. 2: Udělená známka versus specializace ............................................................ 77 Graf č. 3: Známka versus pracoviště ............................................................................ 79 Graf č. 4: Známka versus délka praxe respondentů ...................................................... 81 Graf č. 5: Vlastní známka versus udělená známka ....................................................... 83 Graf č. 6: Četnost ventilovaných pacientů versus udělená známka .............................. 85 Graf č. 7: Aplikace laváže versus pracoviště ................................................................ 87 Graf č. 8: Interval endotracheálního odsávání versus pracoviště ................................. 88 Graf č. 9: Typ používaného odsávacího systému versus pracoviště............................. 90 Graf č. 10: Frekvence výměny dýchacího okruhu versus pracoviště ........................... 92

128

SEZNAM TABULEK Tab. č. 1: Typ pracoviště ............................................................................................. 54 Tab. č. 2: Délka praxe v celých letech ......................................................................... 55 Tab. č. 3: Vzdělání respondentů .................................................................................. 55 Tab. č. 4: Specializační vzdělání respondentů ............................................................. 56 Tab. č. 5: Sebehodnocení respondentů ........................................................................ 56 Tab. č. 6: Četnost ventilovaných pacientů ................................................................... 57 Tab. č. 7: Doporučená poloha pro pacienty na UPV ................................................... 58 Tab. č. 8: Optimální tlak obturační manžety ............................................................... 58 Tab. č. 9: Interval kontroly tlaků v obturační manžetě kanyly .................................... 59 Tab. č. 10: Správné postupy endotracheálního odsávání ............................................. 60 Tab. č. 11: Počet získaných bodů vztahující se ke správným postupům endotracheálního odsávání .................................................................................... 60 Tab. č. 12: Doporučená hodnota sacího tlaku .............................................................. 61 Tab. č. 13: Maximální délka odsávání ......................................................................... 62 Tab. č. 14: Komplikace endotracheálního odsávání .................................................... 62 Tab. č. 15: Počet získaných bodů vztahující se ke komplikacím endotracheálního odsávání ................................................................................................................ 63 Tab. č. 16: Výhody uzavřeného odsávacího systému .................................................. 64 Tab. č. 17: Počet získaných bodů vztahující se k výhodám uzavřeného odsávacího systému ................................................................................................................. 64 Tab. č. 18: Přípravky pro péči o dutinu ústní vhodné k prevenci VAP ....................... 65 Tab. č. 19: Interval polohování endotracheální kanyly ............................................... 66 Tab. č. 20: Frekvence endotracheálního odsávání ....................................................... 66 Tab. č. 21: Indikace endotracheálního odsávání .......................................................... 67 Tab. č. 22: Počet získaných bodů vztahujíc se k indikacím endotracheálního odsávání .............................................................................................................................. 68 Tab. č. 23: Nejčastěji používaný odsávací systém na oddělení ................................... 69 Tab. č. 24: Preoxygenace paceinta............................................................................... 69 Tab. č. 25: Aplikace laváže .......................................................................................... 70 Tab. č. 26: Desuflace obturační manžety při polohování endotracheální kanyly ........ 70 129

Tab. č. 27: Frekvence výměny dýchacího okruhu ....................................................... 71 Tab. č. 28: Frekvence výměny HME filtrů .................................................................. 72 Tab. č. 29: Využití technik plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie ..................... 72 Tab. č. 30: Konkrétní používané techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie .............................................................................................................................. 73 Tab. č. 31: Udělená známka versus vzdělání respondentů .......................................... 74 Tab. č. 32: Udělená známka versus specializace v Intenzivní péči ............................. 76 Tab. č. 33: Udělená známka versus pracoviště ............................................................ 78 Tab. č. 34: Známka versus délka praxe respondentů v celých letech .......................... 80 Tab. č. 35: Udělená známka versus subjektivní hodnocení znalostí respondenty ....... 82 Tab. č. 36: Udělená známka versus četnost ventilovaných pacientů na pracovišti dle subjektivního vnímání respondenty ...................................................................... 84 Tab. č. 37: Aplikace laváže versus pracoviště ............................................................. 86 Tab. č. 38: Interval endotracheálního odsávání versus pracoviště .............................. 88 Tab. č. 39: Typ používaného odsávacího dle subjektivního vnímání respondentů systému versus pracoviště ..................................................................................... 89 Tab. č. 40 Frekvence výměny dýchacího okruhu versus pracoviště ........................... 91 Tab. č. 41: Výsledky testování hypotéz 1. cíle ............................................................ 93 Tab. č. 42: Výsledky testování hypotéz 2. cíle ............................................................ 93

130

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1

Dotazníkový formulář

Příloha 2

Metodické doporučení postupu endotracheálního odsávání

Příloha 3

Lůžko Rotorest

Příloha 4

Ukázka jednotlivých drenážních poloh

131

Příloha 1 Vážená respondentko, vážený respondente, jmenuji se Markéta Bodzašová a jsem studentkou navazujícího magisterského oboru Intenzivní péče na Masarykově univerzitě. V rámci ukončení studia zpracovávám diplomovou práci na téma Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci. Součástí výzkumné části mé práce je dotazník a já Vás tímto chci poprosit o jeho vyplnění. Dotazník je zcela anonymní. Zakroužkujte vždy jen jednu správnou odpověď, pokud není uvedeno jinak. Děkuji za Vaši ochotu a čas věnovaný vyplnění dotazníku. Bc. Markéta Bodzašová [email protected]

1. Jak často se na Vašem oddělení setkáváte s ventilovanými pacienty s invazivním zajištěním dýchacích cest (dále jen DC): a) stále b) velmi často c) často d) občas e) nikdy 2. Jaká poloha je obecně doporučovaná u pacientů na umělé plícní ventilaci (dále jen UPV): a) supinní poloha b) Fowlerova poloha (elevace horní poloviny těla v úhlu 30° – 45°) c) Trendelenburgova poloha d) není žádná obecně doporučovaná poloha e) nevím f) jiná odpověď:…………………………………………………………… 3. Jaký je doporučený optimální tlak, který bychom měli v obturační manžetě tracheální či tracheostomické kanyly udržovat: a) 15 – 20 mmHg b) 20 – 25 mmHg c) 25 – 30 mmHg d) 30 – 35 mmHg e) nevím f) jiná odpověď:……………………..……………………………………

132

4. Jaký je doporučený interval pro kontrolu tlaku v obturační manžetě endotracheální či tracheostomické kanyly pomocí manometru: a) každých 6 – 12 hodin b) každých 24 hodin c) každých 48 hodin d) pouze jednou, při zavedení kanyly e) ke kontrole tlaku využívám pouze palpační kontrolu balónku f) tlak vůbec nekontroluji g) nevím h) jiná odpověď:………….……...……………………………………...… 5. Zakroužkujte prosím SPRÁVNÁ tvrzení o postupu při odsávání z DC: (LZE OZNAČIT VÍCE SPRÁVNÝCH ODPOVĚDÍ) a) podtlak aplikujeme pouze při vytahování odsávací cévky z DC b) podtlak aplikujeme jak při zavádění, tak při vytahování odsávací cévky z DC c) při vytahování odsávací cévky z DC odsáváme trvale d) při vytahování odsávací cévky z DC odsáváme přerušovaně e) při vytahování cévky z DC odsáváme přerušovaně, v případě velkého zahlenění odsáváme trvale f) při otevřeném odsávacím systému používáme odsávací cévku opakovaně pro několik odsátí z kanyly g) při otevřeném odsávacím systému používáme odsávací cévku pouze jednorázově pro odsátí z kanyly h) při otevřeném odsávacím systému používám odsávací cévku opakovaně pro odsátí z kanyly a úst i) nevím 6. Jaká hodnota sacího tlaku je doporučená pro odsávání z DC: a) 50 – 80 mmHg b) 80 – 120 mmHg c) 120 – 150 mmHg d) 150 – 180 mmHg e) na hodnotě tlaku nezáleží f) nevím g) jiná odpověď:……………………………...……………………………. 7. V jakém časovém intervalu odsáváte z DC: a) odsávám každé 2 – 3 hodiny b) odsávám dle ordinace lékaře c) odsávám dle potřeby pacienta d) odsávám dle potřeby pacienta, minimálně však jednou za 8 hodin e) neodsávám f) nevím g) jiná odpověď:……………………………………………………………

133

8. Na základě jakých klinických projevů usuzujete, že je potřeba pacienta odsát z DC: (LZE OZNAČIT VÍCE SPRÁVNÝCH ODPOVĚDÍ) a) bradykardie b) desaturace c) zvýšená dechová práce d) bolesti na hrudníku e) viditelné nebo slyšitelné sekrety v kanyle f) vzestup tělesné teploty g) změny dechového objemu h) změny minutové ventilace i) elevace zánětlivých markerů j) nevím k) jiná odpověď:…………………………………………………………… 9. Jaká je maximální doporučovaná délka odsávání z DC: a) 5 – 10 s b) 10 – 15 s c) 15 – 20 s d) na délce odsávání nezáleží e) nevím f) jiná odpověď:…………………………………………………………… 10. Jaké komplikace mohou nastat v průběhu odsávání: (LZE OZNAČIT VÍCE SPRÁVNÝCH ODPOVĚDÍ) a) srdeční arytmie b) bronchospasmus c) ruptura trachey d) změny v průtoku krve mozkem e) atelektázy f) hypotenze nebo naopak hypertenze g) plícní embolie h) extubace pacienta i) nevím 11. Jaký typ odsávacího systému pro toaletu DC u pacientů na UPV NEJČASTĚJI na Vašem pracovišti používáte: a) otevřený odsávací systém b) uzavřený odsávací systém c) kombinaci obou odsávacích systémů d) nevím

134

12. Jaké jsou výhody uzavřeného odsávacího systému: (LZE OZNAČIT VÍCE SPRÁVNÝCH ODPOVĚDÍ) a) minimalizace rizika vzniku VAP b) redukce hypoxemie během odsávání c) menší traumatizace DC d) lepší odsátí sekretů e) snížení rizika přenosu infekce na personál f) snížení frekvence odsávání oproti otevřenému odsávacímu systému g) nevím 13. Preoxygenujete pacienta před odsáváním: a) ano b) ne c) pouze u některých pacientů (pokles saturace, hemodynamická nestabilita během/po odsávání) d) nevím e) jiná odpověď:…………………………………………………………… 14. Aplikujete před odsáváním laváž: a) ano, při každém odsávání b) ano, ale pouze při výrazném zahlenění či vazkém sekretu c) pouze dle ordinace lékaře d) ne e) nevím f) jiná odpověď:….…………………………………………………………… 15. Jaké přípravky jsou vhodné pro péči o dutinu ústní v rámci prevence ventilátorové pneumonie (VAP): a) roztok heřmánku b) boraxglycerin c) přípravky s obsahem chlorhexidinu (např. Corsodyl) d) peroxid vodíku e) firemně vyrobené štětičky (např. s citronovou příchutí) f) jodové preparáty (např. naředěný roztok Braunolu) g) nevím h) jiná odpověď:…….…………………………………………………… 16. Jak často je doporučeno polohovat endotracheální kanylu (dále jen ETK): a) 1x za 12 hodin b) 1x za 24 hodin c) 1x za 48 hodin d) dle potřeby e) kanylu po celou dobu jejího zavedení není nutné polohovat f) nevím g) jiná odpověď:……………………………………………………………

135

17. Provádíte při polohování ETK vyfouknutí obturačního balonku ETK: a) ano, úplné vyfouknutí balonku b) ano, ale pouze částečné vyfouknutí balonku c) ne d) nevím 18. Jak často na Vašem pracovišti provádíte výměnu dýchacího okruhu: a) každých 24 hodin b) každých 48 hodin c) každých 72 hodin d) 1x týdně e) dle doporučení výrobce, prosím uveďte:………………………………... f) výměnu provádíme pouze při poškození či viditelném znečištění a mezi jednotlivými pacienty g) nevím h) jiná odpověď:…………………………………………………………… 19. Jak často na vašem pracovišti provádíte výměnu pasivních zvlhčovačů, tzv. HME filtrů (v případě, že nejsou kontaminovány sekrety a nedochází ke zvýšení dechové práce a zvýšení odporu v DC): a) každých 24 hodin b) každých 48 hodin c) v intervalu 2 – 7 dní d) dle doporučení výrobce, prosím uveďte:………………………………... e) neprovádíme f) nevím g) jiná odpověď:…………………………………………………………… 20. Používáte v rámci toalety dýchacích cest prvky respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace: a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) neumím odpovědět NA DALŠÍ OTÁZKU ODPOVÍDEJTE POUZE V PŘÍPADĚ, ŽE JSTE NA OTÁZKU Č. 23 ODPOVĚDĚLI ANO A SPÍŠE ANO 21. Které prvky respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace využíváte v rámci toalety DC: (LZE OZNAČIT VÍCE SPRÁVNÝCH ODPOVĚDÍ) a) poklepové masáže b) vibrační masáže c) instrumentální techniky (např. Acapella) d) kontaktní dýchání e) polohování pacienta (např. polohová drenáž, rotační terapie, semipronační poloha) f) jiná odpověď:………………………………………………………………

136

22. Ohodnoťte na škále od 1 do 6 úroveň svých znalostí v dané problematice: (UVEDENÉ ČÍSLO ZAKROUŽKUJTE) 1

2

3

4

5

výborný

velmi dobrý

dobrý

uspokojivý

vyhovující

23. Uveďte délku Vaší praxe v celých letech na pracovištích ARO/JIP:……………………………………………………………………… 24. Uveďte Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) středoškolské vzdělání b) vyšší odborné vzdělání ukončeno titulem DiS. v oboru zdravotnický záchranář c) vyšší odborné vzdělání ukončeno titulem DiS. v oboru všeobecná sestra d) vyšší odborné vzdělání ukončeno titulem DiS. v oboru SIP e) vysokoškolské vzdělání ukončeno titulem Bc. v oboru všeobecná sestra f) vysokoškolské vzdělání ukončeno titulem Bc. v oboru zdravotnický záchranář g) vysokoškolské vzdělání ukončeno titulem Mgr. h) jiná odpověď:…………………………………………………………… 25. Máte specializaci ARIP: a) ano b) ne c) právě specializaci studuji

137

Příloha 2

Metodické doporučení endotracheálního odsávání

Cíle:    

udržet průchodnost dýchacích cest odstranit sekrety optimalizovat respirační funkce předejít vzniku komplikací

Indikace:      

slyšitelné a viditelné sekrety v kanyle hrubé nebo vymizelé dýchací zvuky bradykardie desaturace zvýšení dechové práce změny dechového objemu, minutové ventilace a rychlosti proudění vzduchu  zvýšení PaCO2 a pokles PaO2 Odsávejte pouze v případě potřeby! Součástí zhodnocení pacienta je auskultace plic bilaterálně!

Monitorace:       

dýchací šelesty saturace kyslíkem (barva kůže, pulzní oxymetr) dechová frekvence a její charaker hemodynamické parametry (TF, TK, EKG) sputum (barva, množství, konzistence, zápach, charakter kašle) ICP parametry ventilátoru (špičkový inspirační tlak a plateau tlak, dechový objem, tlakové, průtokové a objemové grafiky a FiO2).

Uvedené ukazatele by měly být monitorovány před, během a po výkonu!

138

Postup endotracheálního odsávání

Přednostně použijte uzavřený odsávací systém → prevence hypoxemie

Proveďte hygienickou dezinfekci rukou

Nasaďte si protektivní pomůcky

Preoxygenujte pacienta FiO2 100 % před a po výkonu

Dle standardu oddělení a použitého odsávacího systému Indikováno pouze u nestabilních pacientů! Pamatujte na toxicitu O2!

Při nadměrné viskozitě sputa

Rutinní používání není

aplikujte laváž

doporučeno → riziko VAP!

Zaveďte odsávací cévku do DC ke

Odsávací katétr by měl

karině (projeví se odporem) a

zabírat méně než ½

povytáhněte o 1 – 2 cm

vnitřního průsvitu kanyly

Při zavádění neaplikujte sání Hodnota sacího tlaku pro Odsávejte přerušovaně

dospělého pacienta je 80–120 mmHg

Maximálně 10–15 s

Při alteraci stavu přerušte Monitorujte pacienta

139

výkon a oxygenujte pacienta 100 % O2

Příloha 3

Obrázek 1: Lůžko Rotorest pro kinetickou terapii (Brunner, 2010)

140

Příloha 4

Obrázek 2: Ukázka jednotlivých drenážních poloh (Brunner, 2010)

141