Kurt Ludewig – Na cest k samoz ejmosti Neautorizovaný, studijní p eklad – podrobnosti o autorovi nap íklad na: 4. Praxe ((Ü2)) 4.2 D ti a mladiství Psychoterapie d tí a mladistvých se vždy odehrává v rámci asymetrického setkání. Zabývá se jednak d tmi, kterým je v nována zvláštní pé e. Pro dospívající je st etem dvou velmi rozdílných až protikladných generací. 199 V profesionáln za ízeném prost edí se mladý se sociálními zákonitostmi neseznámený a bojující lov k setkává s dosp lým, který se šikovným a profesionálním využíváním práv on ch zákonitostí živí. Výchozí postavení by nemohlo být kontrastn jší: v i konvencím ned v ivý dospívající naráží na profesionálního strážce spole enských konvencí a oba mají za úkol povýšit tento nerovný vztah na terapii. Bez možnosti erpat z dostate ných životních zkušeností i „pravd“, tedy „vynález lhá “, jsou mladí odkázáni na podporu dosp lých, ale také na jejich vážnost a up ímnost. Proto mladí hledají oporu v lidských vztazích a práv tím se stávají tak snadno zneužitelnými. Práv v tomto kontrastu mezi otev eným zranitelným hledáním mladého lov ka spolehlivosti a asto bezstarostným spoléháním dosp lého na konvence vidím to výjime né na kontextu psychoterapie mladistvých. K popisu mládí je nep ípadn jší pojem „borderliner“ ( lov k
asto p echázející
hranici) (orig.: Grenzgänger). Mladiství se nacházejí v zemi nikoho n kde mezi odcizeným d tstvím (které se jim odcizilo, ne bylo odcizeno, za n ž bylo zodpovídáno), a vlastní zodpov dností dosp lé existence. Tento p echodový stav vyžaduje vydržet tolik nejistoty a tolik náchylnosti ke konflikt m a vedle toho prokázat tolik u enlivosti a p izp sobivosti jako v žádném jiném stadiu lidského vývoje. Proto je tato životní fáze na jedné stran p edur ená p edevším pro výskyt nejr zn jších projev výrazn se vychylujících od normy (dále jen abnormální chování), v etn t ch, které spadají do kompetencí psychiatrie. Úzkosti, tlaky, poruchy p íjmu potravy, psychózy mají v tšinou práv zde své po átky. Následky d tských traumat vyvolaných zneužíváním, zanedbáváním i využíváním se asto 200 b hem dospívání stávají z etelnými, stejn jako d sledky neš astné fyziologické výbavy. Na druhé stran
je tato vývojová fáze p echodu víc než kterákoliv jiná vystavena vlivu
rozli ných zm n, pokra ujícího vývoje a dalšího nep edvídaného r stu. To je n kdy to vzrušující na terapii mladistých. Podstatnou otázkou zde je, zda je pro práci s d tmi a mládeží na bázi systemického myšlení nutný zvláštní terapeutický p ístup, nebo jestli pro práci s touto v kovou skupinou dosta uje dosud vypracovaná metodologie. 5 Pro nalezení odpov di na tuto otázku se krátce zdržím u zvláštní problematiky informovaného souhlasu v tomto v ku. Potom se dotknu (sou asného) stavu zkoumání a v záv ru krátce pohlédnu na podstatu psychoterapie d tí a mladých. Na tomto pozadí a s ohledem na zvláštní aspekty terapie mladých se v záv ru pokusím odpov d t na otázku, zda má smysl zavád t zvláštní systemickou terapii d tí a mladistvých. ((Ü4)) Informovaný souhlas M že psychoterapie mladých vzhledem k rozdílnosti zú astn ných v bec probíhat za podmínek „informovaného souhlasu“? Mín no je tím pacientovo srozum ní s riziky, cíli, vedlejšími P inejmenším
ú inky lé by, stejn v teorii
je
jako s vhodnými alternativami t chto opat ení.6
respektování
klientovy
psychoterapeutické praxe. To se projevuje krom
autonomie
samoz ejmostí
jiného také informací od pacienta o
o ekávaném pr b hu a zisku z terapie. Pohlédneme-li na prepubertální d ti, je tento etický požadavek samoz ejm t žko splnitelný. D tem bývá beztak odnímána schopnost projevit intelektuáln a emo n podep ený souhlas, nebo je od nich tato schopnost požadována zp sobem, který je sice formáln správný, samotné dít však nesmírn 201 p et žuje.7 U dospívajících to vypadá jinak. Podle stupn vývoje a zralosti jsou více i mén schopni v dom souhlasit s p edpokládaným pr b hem terapie. A to by m lo být v rámci možného zohledn no. Plní tedy systemická terapie podmínky informovaného souhlasu? Systemi tí terapeuti spoluvytvá ejí žádosti, vyjednávají o zakázce a smlouvají cíle spole n se svými zákazníky. Už z teoretických d vod p stují jednání orientované na zákazníka.8 Nicmén nejasnosti objevující se ve vztahu k informovanému srozum ní s opat eními terapeuta zpravidla nasv d ují jednomu z následujících problém : 5
Zde je kladen zvláštní d raz na terapii d tí a mladistvých. O specifických aspektech systemické terapie d tí krátce informuje sborník(?) vydaný 2001 Wilhelmem Rotthausem 6 Srov. Eich et al. 1997, Derichs & Höger 2001 7 Srov. Reiter-Theil et al. 1993. 8 Srov. z.ºB. Schweitzer 1995.
2
1. nedostate né zpracování žádosti a v d sledku zakázky 2. volba nevhodného druhu opat ení 9 3. metodická chyba p i volb a uplat ování intervence 4. druh problému, který již svou podstatou zt žuje nebo zcela vylu uje otev ené zpracování záležitosti U prvních t í uvedených problém se jedná o chybu a chybný odhad, tedy o neúmyslné nedostatky v p íslušné situaci. P ed tímto chrání v nejhorším p ípad závazek terapeuta k celoživotnímu vzd lávaní a supervize. Problém jmenovaný jako tvrtý se objevuje bez p i in ní terapeuta, nap íklad u zneužívání d tí a slabých nebo u dalších právnicky závažných témat. Práv dobrovolnosti a motivaci
s ohledem na tuto problematiku se koncept, který staví na lov ka hledajícího pomoc, dostává do závažného dilematu.
Možnosti zacházení s t mito skrytými životními problémy je vybudovat v budoucích terapeutech v rámci jejich vzd lávání cit, který jim umožní vnímat výstražná znamení a nad to v p ípad pot eby použít p ístup jednající (ve smyslu aktivní, zakro ující) 202 pé e. V t chto p ípadech beztak nem že pomáhající jinak, než vyty it vlastní cíle a bu do ur ité míry hrát detektiva, nebo zkusit vytvo it podmínky pro prosp šné ventilování tajemství. 10 ((Ü3)) Náhled do výzkumu Když jsem v online knihovnách hledal n mecky psané publikace k systemické terapii, ekalo m velké roz arování, totiž v bec nic. V roce 2000 neexistovala publikace, která by se objevila po zadání kritérií „systemická terapie + individuální psychoterapie + mladiství.“ Kombinace výraz
„systemická terapie + individuální psychoterapie“ nabídla jedinou
zmínku z roku 1997. Kombinace „rodinná terapie + individuální psychoterapie“ pojímala našt stí více prací, celkem 34, ovšem ani jednu empirickou studii. V anglosaském prostoru byla nabídka empirických a p ehledových studií dle o ekávání o n co v tší. Tato literatura neposkytuje žádný jednozna ný obrázek. Stejn jako ve zkoumání psychoterapie v bec je i zde z etelné, že psychoterapie není jednoduše definovatelný fenomén, který by bylo možné vm stnat do úzkých mantinel jednotného v deckého zkoumání. Tyto výsledky odporují stanovisku v dc 9
a ukazují, že terapie, které jsou empiricky uspo ádány a zkoumány,
Srov. oddíl 4.1 této knihy.
10
Srov. z.ºB. Levold 1997.
3
vykazují lepší empirické hodnoty než ty, které jsou chápány jinak. I zde lov k nalézá poklad, který sám zakopal! Zvláštní je jen to, že se tomu diví!
((Ü4)) Psychoterapie d tí a mladistvých Výsledky zkoumání psychoterapie d tí a mladistvých sv d í o tom, že povaha v ci není zásadn odlišná od výzkum psychoterapie dosp lých. Tak nap íklad došla jedna pracovní skupina kalifornské univerzity k záv ru, že v decký zám r v psychoterapii d tí a mladistvých 203 je tím úsp šn jší,
ím experimentáln ji jsou tyto zám ry založeny, tedy
ím spíše je
výzkumný návrh ochoten zachovávat konstantní podmínky terapie a terapeutovy prom nné. 11
Naproti tomu klinické studie, které jsou reprezentativn jší a tím validn jší, zejména proto,
že jsou provád ny s „net íd nými“ p id lenými pacienty za obvyklých klinických podmínek, ukazují – z hlediska akademického výzkumu – mén p esv d ivé výsledky. P esto lze podle t chto autor konstatovat, že pr m rný efekt všech zkoumaných terapií d tí a mladistvých byl vesm s pozitivní a významný; tento stav by ale dále zlepšil z metodického hlediska vylepšený výzkum. To je potvrzeno pracemi jiné skupiny z Univerzity Yale.12 Zde bylo za átkem devadesátých let z meta-analýz vyvozeno, že zkoumání psychoterapie d tí a mladistvých u inilo od sedmdesátých let p es metodické p ekážky významné pokroky. Mezi p ekážky po ítejme ony pro každou v kovou skupinu typické a metodicky obtížn kontrolovatelné faktory, jako je pokra ující vývoj a komorbidita u d tí a mladistvých i související vliv rodiny a školy. ((Ü4)) Rodinná terapie Výsledky výzkum rodinné terapie jsou nemén protich dné, existují meta-analýzy s veskrze pozitivními výsledky13, ale také stanoviska, která kriticky hodnotí metodickou istotu t chto prací. P ehledové studie o letech 1979-1987 a 1978-1988 ukazují, že se rodinná terapie stala užite nou metodou p i práci s adolescenty. Pozitivní výsledky systemické terapie s rodinami adolescent trvaly v pr m ru déle než výsledky terapie individuální. 11 12
Srov. Weisz et al. 1992, 1995. Srov. Kazdin 1991, 1993.
13
Vgl. Carr 2000a; Schiepek 1999.
14
Vgl. Breunlich et al. 1988; Mann & Borduin 1991.
4
14
Naproti tomu meta-
analytici z behavioráln -kognitivního tábora si st žují, že výsledky nebehaviorálních výzkum psychoterapie d tí a mladistvých nejsou kv li metodickým nedostatk m 204 interpretovatelné, zatímco kognitivní experimentáln založené terapie vesm s vykazovaly výrazn jší výsledky. 15 ((Ü3))Psychoterapie mladistvých Psychoterapie d tí a mladistvých byla v N mecku po dlouhou dobu doménou výlu n psychoanalyticky orientovaných psychagog , psychoped
a sociálních pediatr .
16
Paní
Dührssen, grande dame n mecké analytické d tské psychoterapie, vyjasnila tuto okolnost p ed více než ty iceti lety: „Psychoterapeutické jednání s dít tem i dosp lým se v zásad a stále zakládá na základní znalosti nev domých proces
a jejich psychoanalytickém
zpracování. Je zcela vylou eno snažit se bez takové základní znalosti uvést v život onu prom nu terapeutické metody, která se zcela z ekne interpretací nev domých proces p enosových reakcí. Tím mén je to možné, když sjednáváme stále mén spokojujeme se se stále menším po tem sezení.“
17
i
asté konzultace a
Terapie chování proráží teprve
v posledních desetiletích v N mecku stále intenzivn ji do oblasti psychoterapie d tí a mladistvých, a to v neposlední ad v souvislosti s jejím uznáním jako smluvní, sm rnicím odpovídající metody.
18
Spolupráce analytického a behaviorálního sm ru není nijak
p ekvapivá, zvlášt když oba hájí v metateoretické oblasti r zné konceptuální spole né rysy: Jsou zakotveny v individualistickém a kauzálním myšlení a ve svých výkladech se vracejí k u ebním a vývojovým paradigmat m. ((Ü4)) Rodinná terapie/systemická terapie Rodinná terapie za ínala tvá í v tvá
nespokojenosti psychoterapeut
padesátých let
s tehdejšími koncepty, metodami a výsledky individuální terapie s mladistvými schizofreniky a delikventy. Úm rn tomu se dlouhou dobu zam ovala tém 205 výhradn na práci s celými rodinami. Jay Haley, prominentní pr kopník rodinné terapie, zašel až k tvrzení, že každá individuální terapie d tí a mladistvých je koneckonc rodinnou 15 16
Srov. Barrnett et al. 1991, Brent et al. 1997. Srov. z.ºB. Biermann 1992.
17
Srov. Dührssen 1960, S. 11.
18
Srov. u.ºa. Remschmidt 1997; Petermann 1995.
5
terapií, protože, podle Haleyho, není možné pracovat s d tmi nebo mladistvými bez ovliv ování jejich životního kontextu. Nevýhodou individuální terapie je, jak praví Haley, že musí v ovliv ování rodiny jednat do ur ité míry naslepo.19 Rozší ení sledovaného pole od individua na rodinu a další sociální systémy s sebou p ineslo vedle inovací v praxi také zásadní konceptuální zm ny. Abnormální chování bylo považováno za „p íslušející“ element „dysfunk ního“ interak ního vzoru. Po Haleyov odpoutání u mladistvých úst ední spoušt
koncepci (1980) p edstavuje dilema
abnormálního chování. Podle této koncepce
p edstavuje odpoutání mladistvého od rodi
narušení dosavadní rodinné rovnováhy a
vystup uje vzájemnou starost natolik, že mladistvému nezbude, než se vzdát dalšího rozvoje a z stat doma. Aby k tomu dosáhl pro n j i pro ostatní p esv d ivého oprávn ní, musí tedy vyvolat problémy, které zcela vylou í samostatnou existenci v prost edí mimo rodinu. Proces odpoutání – tak je t eba jej obecn brát v úvahu – p edstavuje pro všechny mladistvé a jejich rodi e, tedy ne jen pro ty, u kterých vznikají závažné problémy, velmi komplexní životní krizi, která vyžaduje stejn tak komplexní jako citlivou snahu o nalezení ešení. Ob strany se nacházejí v ur ité „dvojité slepé uli ce“ bez ozna ení výjezdu. Na jedné stran procesy dospívání ženou mladistvého z rodiny do sv ta vrstevník , na druhé stran je mladistvý stále úzce emo n spjat s rodi i. Rodi e si na jedné stran p ejí normální vývoj svých d tí a na druhé stran jsou se svými d tmi stále stejn tak emo n svázáni. Ob generace si p ejí 206 nemožné východisko, totiž bezbolestné a bezproblémové odlou ení. Ob strany bedliv sledují, jak se v tom vede té druhé. Mladistvý dráždí své rodi e svým dosud neobvyklým chováním a sleduje, jak reagují. Snaží-li se rodi e pochopit, že mohou snést p íko í zp sobená tímto chováním, má mladistvý volnost k dalšímu kroku a m že se zp sobem, který se nabízí, odpoutat. Jsou-li ale rodi e nejen „normáln “ uk ivd ni, nýbrž oním chováním natolik zran ni, že v o ích dít te hrozí odplatou, dostává se mladistvý do nesnesitelného dilematu. Bude-li pokra ovat, riskuje, že zraní jednoho nebo oba rodi e natolik, že už se nebudou moci vzchopit. Stáhne-li se, musí se vzdát svého rozvoje a z stat dít tem. V této velmi citlivé fázi leží na mladistvém požadavek aktivního rozhodnutí a jednání. Na zp sobu, kterým se toto dilema vy eší, závisí, jestli se zda í smysluplné odpoutání, nebo jestli se zde zad lává na z ásti doživotní problémy. Bylo by nep ípustným a jednostranným, a tedy nepat i ným zjednodušováním situace domnívat se, že v této 19
Srov. z.ºB. Montalvo & Haley 1973.
6
problémové a vývojem podmín né fázi života rodiny to jsou jen rodi e, kdo na sebe dít poutá a kdo mu brání v jeho dalším r stu. Postupem asu se rodinná terapie stala pevnou sou ástí psychiatrické, psychoterapeutické a psychosociální pé e o mladistvé. V N mecku byl rozvoj systemické terapie v medicínskopsychiatrickém kontextu hnán kup edu hlavn na psychosomatických klinikách a klinikách d tské a dorostové psychiatrie. Trend systemické terapie za al v osmdesátých letech a musel se prosazovat v i tzv. terapiím chování a analytickým postup m. Vedle toho se postupn etablují koncepty individuální psychoterapie d tí a mladistvých, které p ebírají prvky od krátkodobých, na ešení zam ených terapií, a terapií hrou.20 207 ((Ü4)) Integrativní terapie Pokud bychom se
ídili vydavatelem dvousvazkového v N mecku vydaného díla
k integrativní terapii d tí, byla by každá terapie d tí ur itým zp sobem integrativním d ním: zaprvé zahrnuje pohyb i jednání, je tedy skute n konkrétní; zadruhé se koná v nevyhnutelné emo ní celistvosti, nebo d ti se ješt nenau ily emo n se vyma ovat; za t etí vyžadují použití kognitivních strategií, zejména proto, že terapie je podep ena d tskou zv davostí a touhou po v d ní; a za tvrté je ze své podstaty sociální a ekologická, protože d ti jsou existen n zapojeny v sociálních strukturách. Terapie d tí – a to by mohlo platit i pro terapii mladistvých – tudíž vyžaduje multiperspektivní hledisko.
21
P i vší detailní rozdílnosti
r zných terapeutických škol se p i hodnocení psychoterapie d tí a mladistvých zjevn vychází z v tší komplexity než u psychoterapie dosp lých. P i práci s d tmi a mladistvými je zapot ebí mnohostranné hledisko. Nadto je t eba v novat zvláštní pe livost sezení a obzvlášt dbát na to, aby se d ti a mladiství vyvíjeli a žili v základním sociálním zapojení. Zajímavostí je, že se tyto požadavky (mj. komplexnost, multiprespektivita, orientace na zákazníka a na kontext) dalekosáhle kryjí s konceptuální platformou, kterou si systemická terapie vytvo ila.
20 21
Srov. die Kongreßbände von Vogt-Hillmann & Burr 1999 und Rotthaus 2001 Srov. Metzmacher et al. 1996.
7
((Ü3)) Systemická terapie mladistvých ((Ü4)) Borderliner Psychoterapie mladistvých vykazuje jeden zvláštní rys. Setkáváme se zde s neustálými a prom nlivými rozpory. Jako „borderline i“ mají mladiství vlastnosti z obou stran hranice, úpln ale nepat í ani jedné. Máme sklony chápat je jako nehotové, tedy jako adolescenty22. Tím jsme v i nim spravedliví i nespravedliví zárove . Spravedliví tím, že je vnímáme jako vyvíjející 208 a prom ující se bytosti, které p im en v ku pochybují o hodnot sebe samých, tém nemohou stav t na vybudované existenci a jsou do ur ité míry odkázány na své sociální prost edí. Na základ toho lze t žko o ekávat, že mohou vlastními silami vy ešit problémy, kterými sami trpí nebo nechávají trp t druhé. K tomu jim chybí kognitivní prozíravost, emocionální vymezení a sociáln -finan ní samostatnost. Na druhé stran
bychom byli
nespravedliví, pokud bychom je považovali jen za nejisté, emo n závislé a nesamostatné d ti. Jako borderline i asto disponují zdroji, o kterých nemáme ani tušení. Pro adekvátní práci s mladistvými si musí terapeut této p echodové situace z stat v dom a zkusit ocenit již p ítomné stejn jako ješt chyb jící schopnosti a zdroje mladistvého, a všímat si dosažené samostatnosti
ale i stále p ítomné navázanosti. Zachování složité
rovnováhy mezi ob ma póly je pravd podobn
rozhodující pro plodnou spolupráci
s mladistvým. Jednostranné up ednost ování jedné z protilehlých stran ze strany dosp lého pomáhajícího je
asto d vodem p ed asného ukon ení terapie mladistvým nebo jeho
odtažitosti v i terapeutovi. U mladistvých anorektik je to obzvlášt z etelné: považuje-li je terapeut pouze za zapletené do boje s „nemilujícími“ a „svírajícími“ rodi i o moc a odpoutání, a nabízí jim „bojovou“ pomoc proti t mto rodi m, bývá zpravidla mírn jší i d razn jší formou zbaven d v ry a vylou en z dalšího d ní. Protože p es všechny tušené boje, do kterých je mladistvý zapleten, existuje v tšinou mezi ním a rodi i bu
otev en
p iznávané, nebo pod povrchem držené láskyplné pouto. Nad jí je nestrann a s respektem doprovázet mladistvé a jejich asto zoufalé rodi e na jejich složité a kluzké h ebenové tú e mezi p ipoutáním a odpoutáním.
22
Lat. adolescere = dor stat, sílit.
8
209 ((Ü4)) Žádost a zakázka Jak již bylo v úvodu zmín no, v p ípad
terapie d tí se jen z ídka jedná o svobodn
ujednanou zakázku s dít tem samotným. D ti v tšinou nejsou tak prot elé a nemají tolik vnit ní svobody, aby mohly samy žádat o terapii. Z pravidla jsou to dosp lí, kdo shledává n co nepat i ného na chování svého dít te a žádá o pomoc. V t chto p ípadech se jednozna n jedné o starostí (pé í) motivovaná opat ení a terapeut je delegován rodi i. Pokud toto terapeut opomene i za ne s dít tem pracovat dle vlastní zakázky, snadno narazí na hranice rodiny. V té chvíli existuje pro terapeuta možnost, že se ho rodina zbaví, nebo bude terapeut muset dít p evzít na delší dobu, do ur ité míry ho adoptovat a sám se stát lenem rodiny, aby rodinu neuvrhl do v tších konflikt s nejistým výsledkem. U mladistvých je situace komplexn jší. Ti starší z nich jsou vesm s schopni uv domit si vlastní pot ebu cizí pomoci a dosp t k pat i né žádosti. To ale nemusí znamenat, že na základ toho sami od sebe vyhledají profesionální pomoc. Mohou se v tšinou obrátit na své rodi e nebo jiné zodpov dné osoby, které to za n p evezmou. Potom už je na pomáhajícím pe liv zjistit, kdo co chce. P i tomto vyjas ování skute né žádosti by m lo vyjít najevo, zda je to mladistvý, kdo pro sebe hledá pomoc, nebo zda jsou to rodi e p íp. dosp lí, kte í hledají pomoc nap . s lepším zvládnutím mladistvého. M že ale jít také o prosbu o pomoc celé rodin (systému). Nez ídka nastává situace, kdy se dít
i mladistvý nabídne do jisté míry
jako „zástava“, aby pomoc získal jiný len rodiny nebo rodina celá. Nevšímavost v i t mto rozdílnostem m že trvale ztížit plodnou spolupráci pomáhajícího a hledajícího pomoc. Nad to pat í k specifik m terapie s mladistvými, že podíl vedení, tj. zprost edkování v d ní, je oprávn n v tší než p i práci s dosp lými. Už jako „nastávající zákazník“ požaduje 210 mladistvý asto rozší ení svého kognitivního horizontu, které mu umožní aktivovat zdroje nutné pro zdolání/vy ešení problému. Pro terapeuta mladistvých platí v mnohem v tší mí e než u terapeuta dosp lých, že má za úkol v mí e p im ené situaci mladistvého p sobit jako psychagog (= duchovní u itel, v dce). Vzhledem k této v kové skupin skute n platí místy vyjad ovaný požadavek na systemickou terapii nemluvit od po átku o zákaznících, nýbrž terapií umožnit pacientovi, aby se stal zákazníkem. Podle zkušenosti sezení od sezení stoupá ú ast mladistvého na mluvním aktu v porovnání s terapeutem. V terapii mladistvých
9
psychotik
sestává velká
ást mluveného slova z vypráv ní a dalších terapeutových
komentá . Za ne-li se mladistvý sám vyjad ovat, blíží se terapie ke konci. ((Ü4)) Zam ení na zákazníka V systemické terapii je lepší hovo it o zákaznících než o pacientech nebo klientech. Tím se chce zd raznit, že terapeut má co do in ní se svéprávným, nezávislým zákazníkem – objednavatelem. P i terapii d tí je ale t eba zpravidla vycházet z toho, že skute nými zákazníky jsou rodi e i jiní odpov dní lidé, ne dít . Nebo tito dosp lí jsou ti, kte í ur ují, o co má jít a na základ
eho se ur í, zda byla terapie úsp šná. U mladistvých je situace mén
jasná, protože, a se to stává, jen velmi z ídka se mladiství sami od sebe obracejí na terapeutické za ízení. Ale i tehdy, sjednali-li mladistvému terapii rodi e i jiní odpov dní, by se mohlo vyplatit vnímat mladistvého jako „zákazníka adolescenta“, rozum j nastávajícího zákazníka, a p i tom se snažit zjistit, do jaké míry a v jakých oblastech skute n zákazníkem je. 211 ((Ü4)) Zam ení na kontext Mladiství jsou ješt do zna né míry sociáln svázáni. Rodina hraje stále d ležitou roli, protože ona je místem, v n mž se odehrávají všechny podstatné vztahy a v n mž vzniká spolehlivý sebekoncept a koncept cizího (Selbst- und Fremdkonzept). Zárove se mladiství nacházejí v procesu odpoutání od rodiny a váží se s p ibývající intenzitou na vrstevníky. U d tí m že vysta it poradit samotným rodi m jak problém p ekonat, u mladistvých je situace komplexn jší. V terapii mladistvých musí být pe liv rozpoznáno, zda je pro terapii pat i ný kontext rodiny, skupiny nebo individuální terapie. Nebo terapie s mladistvými musí vyhov t jak snahám po samostatnosti a za azení do skupiny vrstevník , tak napojení na rodinu i jiný systém. Možností je zahájit terapii jako rodinnou a po ase pokra ovat v individuální i skupinové terapii. Po fázi vzájemného poznávání a odhadování mohou mít jak rodi e tak mladistvý dostatek d v ry, aby pomáhajícího bez starosti zmocnili doprovázet mladistvého p i jeho individualizaci bez p i in ní rodi . 23 ((Ü4)) Soucit
23
Podle Coriny Ahlers (1996) p edstavuje volba a zm na podmínek - Settings – d ležitou terapeutickou "intervenci".
10
Zvlášt d ti ale i mladiství snadno vzbudí v profesionálním pomáhajícím sympatie. To je jist zdroj této v kové skupiny, u d tí dokonce život zachovávající. To ale m že vést k p ekážkám. Vzbuzený soucit profesionála m že vést ke zvýšení jeho pracovní motivace a p isp t tak vytvo ení plodného terapeutického vztahu; m že do ale také svád t ke ztrát odstupu od dít te i mladistvého i vytvá ení spojenectví s ním nap . proti rodi m. Že n co takového trvale neslouží nikomu, není t eba zd raz ovat. Zde pomáhá sebereflexe a supervize. Pomáhající si musí být v dom svých omezených možností a musí p ijmout, že 212 není zodpov dný za všechny problémy sv ta. Krom toho si musí p ipustit, že d ti mají práv ty rodi e, které mají, a ne ty, které by mít m ly. A kone n musí p ijmout, že samy d ti, které by jiné rodi e pot ebovaly, své rodi e p esto milují. ((Ü4)) Bezprost ednost Nejpozd ji od v posledních letech nov roznícených debat o významu emocí znovu víme o tom, že emo ní pom ry rozhodující m rou ovliv ují nejen poznání a myšlení, nýbrž všechny oblasti života v etn spole enského života. V terapii mladistvých vyvstává otázka, jak lze usm rnit permanentn proudící a jen omezen krocenou emocionalitu, aby mohl p etrvat terapeutický proces jako takový. Terapeut si musí pamatovat, že mladiství jsou jako „lidé v p echodu“ v t žké situaci, kte í nemohou sáhnout po osv d eném ani se bez problém p izp sobit novému. To staré už není užite né, to nové je ješt zakuklené nebo v bec nevzniklo. Proto je pro mladistvé t žké p sobit jako zdroj vlastního ur ení a jsou ve zvláštní mí e odkázáni na sociální ohlas. To je uvádí v nebezpe í, že se budou pro nedostatek lepších alternativ „nedosp le“, tedy bezd n , opírat o dosp lé nebo siln jší. Protože ale už necht jí být d ti, dostávají se snadno do t žkých konflikt
ambivalence, které vyvolávají t žko
zvladatelné sociální konflikty. Terapeut stojí p ed problémem, kdy má p isp t k vytvo ení p ínosného terapeutického vztahu, ale nem že se spolehnout ani na aktivní spolupráci mladistvého, ani na jeho omezení. Nebo mladiství jsou jen omezen schopni sami regulovat sociální blízkost a odstup. P i zacházení s t mito t žkostmi vznikají n kdy nerozlu né vztahy, n kdy na druhé stran také p ed asné odluky. Pomáhající je vyzván, aby se sám staral o udržování pružných hranic. 213 Nem lo by se zapomínat, že emo ní vazba mezi mladistvým a dosp lým má p es všechnu asymetrii nebo práv kv li ní velmi reálný, bezprost edný charakter. Adolescentovi chybí dostate ný pocit sebejistoty, aby vytvo il pružné a stabilní vymezení, a to je 11
asto
kompenzováno bu
slepou d v rou, nebo odtažitou ned v ivostí. Práce s mladistvými je
tedy ohrožena dv ma vyúst ními: Mladistvý se stane na profesionálovi závislým, nebo si od n j bude dlouhodob držet odstup. Proto je na terapeutovi, aby se staral o jistotu, kterou mladistvý sám nem že zajistit. To se provádí tím snáze, ím transparentn jší terapeut z stane. Jako p i práci s tzv. borderlinery, je i zde nutné dbát na to, aby nebyli mladiství ješt druhotn
znejist ni. Zatímco vtip, humor a ironie v tšinou tvo í styky mezi zdravými
mladistvými, m že být totéž v nevyrovnaném vztahu s dosp lým zra ující a u mladistvých to m že vést k obranným nebo agresivním blok m. ((Ü3)) Souhrn Pokud jde o otázku, zda existuje pot eba systemicky koncipované speciální psychoterapie d tí a mladistvých, je nutné rozlišovat mezi jednotlivými názory. Odpov
na otázku, jak ji
s d razem na stavovskou situaci formuloval Wilhelm Rotthaus (2000).: „Cht jí systemi tí terapeuti p enechat pole (oficiáln uznané) práce s d tmi a mladistvými jiným terapeutickým školám...?“, je z ejmá: Ne! Systemi tí terapeuti by tím hrub zradili sebe samé i d ti a mladistvé, které pot ebují pomoc. Nejen že by tak nechali ve štychu klientelu, od které p evzali své po átky, pohrdli by tak ale i polem p sobnosti, ve kterém sbírali v posledních 214 tém
padesáti letech své zkušenosti a v n mž dosáhli nejv tších úsp ch . V tomto smyslu je
ur it dobré a smysluplné, když si vzd lávací instituty uv domují sv j p vod v psychiatrii d tí a dospívajících a rozvíjejí cílené programy pro vzd lávání systemických terapeut d tí a mladistvých. Moje odpov
na otázku vztaženou na teoretickou a praktickou rozpravu, zda by m ly být
vykonány podstatné zm ny v klinické teorii, je práv
tak jasná: Ne! Klinická teorie
systemické terapie je založena dostate n široce, aby mohla u každé klientské skupiny zohlednit její specifika a byla tak aplikovatelná klientovi na míru. Systemická terapie d tí a mladistvých by musela brát vážn své zam ení na zákazníka a pe liv zohlednit specifika této klientely. Jako borderline i mezi generacemi se mladiství od dosp lých liší nejen v p ístupu k samoz ejmostem a „objeveným pravdám“, které jsou sv tu dosp lých tak vlastní. Úsp ch nebo nezdar terapie s mladistvým souvisí ve zvláštní mí e se zp sobem spolupráce, který dokáže sblížit tyto principiální rozdílnosti. A to závisí p edevším na tom, zda se dosp lému poda í p ijmout to nekonven ní a rozporné, to elementární a opravdové tohoto borderlinera.
12
