Tělo a duše jako celek v podmínkách rané dospělosti. MUDr. Margita Peřinková
• • •
Dobrý den, dámy a pánové, vážení hosté. Dovolte abych se představila, jmenuji se Margita Peřinková a pracuji jako ambulantní psychiatr na nové poliklinice zde v Uherském brodě. Byla jsem požádána, abych zde přednesla pár slov.
• Svoji přednášku jsem se snažila pojmout z čistě psychiatrického hlediska a pokusím se nastínit danou problematiku co nejsrozumitelněji, přehledně a stručně. • Chtěla bych zde pohovořit o onemocněních, která se mohou u mladých dospělých nejčastěji vyskytnout, aby jste měli zhruba přehled, o které nemoci se jedná, jak začínají, jejich průběh, na co se zaměřit, aby byly odhaleny již v začátcích a mohly se zdárně léčit.
• • • •
K přehledu jsem použila nejnovější mezinárodní klasifikaci nemocí MKN 10. Začneme chronologicky: 1.F00 – Organické duševní poruchy Jedná se o duševní poruchy, jejichž vymezení spočívá v možnosti průkazu jejich etiologie – příčiny vzniku.
• • • •
Ta je dána: onemocnění mozku – např. nádor, neuroinfekce,… Úraz Jiné poškození – např. otrava toxiny, návykovými látkami, plyny…
• • •
Postižení může být – primární, je li mozek postižen přímo a selektivně Nebo – sekundární , je li mozek zasažen jako jeden z mnoha orgánů./systémová onemocnění/. U organických poruch tedy známe příčinu vzniku, na rozdíl od funkčních duševních poruch – např. schizofrenie, poruchy nálady – kde příčiny známé nejsou.
• Obecný přístup k diagnostice organických poruch: • Podle základních projevů je rozdělujeme do dvou skupin: • 1.Syndromy, kde základními projevy jsou poruchy kognitivních funkcí – intelekt, učení, schopnost plánovat, organizovat, mluvit, číst, účelně se pohybovat, manipulovat s předměty, psát, počítat…
• •
2.Syndromy, které se nejvíce projevují v oblasti vnímání – halucinace, obsahu myšlení – bludy, nálady a emocí – deprese, úzkost, elace, nebo osobnosti a chování. Shodná vyvolávající příčina může vyvolat různou kombinaci duševních syndromů.
• • • • • • • • • • • • • •
Věk začátku poruchy – prakticky v kterémkoliv věku, snad kromě raného dětství, většinou začínají v mladém dospělém věku. Příznaky a znaky duševní poruchy: Nerovnoměrný a kolísavý výkon Zhoršení intelektu, paměti a obecně kognitivních funkcí Změna osobnosti, nebo zvýraznění některých, často nepříjemných osobnostních rysů Dezorientace Vizuální halucinace nebo iluze Frázovitá nebo překotná mluva s omezeným slovníkem Emotivita zpočátku depresivní, úzkostná a labilní, později oploštělá, apatická Parestesie – pocity mravenčení Delirium – zaměstnanosti Zhoršení motorické koordinace Předcházející somatické onemocnění nebo souběžné somatické příznaky Vegetativní příznaky –tachykardie, horečka, pocení, hypertenze.
• I v těch případech, kdy je přítomna určitá přesně definovaná organická příčina, jsou závažnost a typ příznaků závislé na fyzikálních, psychických a sociálních vlivech. • Fyzikální vlivy: rozsah organického poškození/např. při nádoru velikost a lokalizace/, rychlost – jakou je mozek postižen, somatický stav pacienta. • Psychické vlivy: osobnost pacienta a psychologické obranné mechanismy, inteligence a vzdělání, úroveň premorbidní psychické přizpůsobivosti, současný psychický stres nebo konflikt. • Sociální vlivy: stupeň sociální izolace nebo podpory, stupeň obeznámenosti s prostředím.
•
Léčba: základní vyvolávající příčiny, dalších přidružených a doprovázejících komplikujících příznaků.
•
2. F10 - další skupinou v klasifikaci MKN jsou poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek – alkohol, drogy, tabák…záměrně se o této problematice zmiňovat nebudu – bude o nich bohatě pohovořeno v dalších přednáškách o sociálně patologických jevech.
• 3.F20-schizofrenní onemocnění. • Poruchy zařazené do této kategorie se vyznačují přítomností psychotických příznaků. • Základ tvoří schizofrenie – jako duševní porucha, charakterizovaná narušením myšlení a vnímání. • Spočívá v průkazu psychotických příznaků trvajících déle než jeden měsíc. • Mohou být: pozitivní nebo negativní. • 1. pozitivní – přítomnost bludů –kontrolování, ovlivňování, ovládání,bludy zcela nepatřičné k dané kultuře, halucinací- hlasů, které komentují pacientovo jednání a chování,hovoří mezi sebou, ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek…, neologismy, zmatený slovní projev, katatonní chování – vzrušení, nástavy, vosková ohebnost, mutismus, stupor. • 2.negativní – apatie, ochuzení řeči, stahování se do sebe, sociální izolace.
Typy poruch : a, paranoidní b, hebefrenní – tato forma začíná nejčastěji v adolescenci nebo raném věku dospělosti – v popředí jsou emotivní změny, proměnlivé bludy a halucinace, nevhodné a nepředvidatelné chování, oploštělá nálada, řeč inkoherentní, tendence k sociální izolaci, Prognosa špatná pro rychlý rozvoj negativních příznaků, zvláště oploštění emocí a ztráty volných schopností. c, katatonní – extrémy – hyperkineze a stupor, povelový automatismus a negativismus, strnulé postoje a pózování. d, nediferencovaná e, postschizofrenní deprese f, reziduální – chronické stadium ve vývoji schizofrenního onemocnění. g,simplexní –plíživý rozvoj podivínského chování, rysy reziduální schizofrenie.
• • • • •
Epidemiologie:odhady prevalence jsou od 0,2 do 2%. Poměr ženy/muži je 1:1. Vyšší prevalence v nižších socioekonomických skupinách. Incidence je vyšší v zimním a časném jarním období. Etiologie a patogeneze: nebyl dosud objeven žádný jednotný kauzální faktor – převažuje názor o multifaktoriální etiologii. • Jedinec musí být specificky biologicky vulnerabilní, vystaven expozici zátěži – ta může být genetická, psychosociální, zevní prostředí. • Riziko výskytu :u příbuzných prvního stupně pacienta je 10-20%, u dítěte dvou schizofrenních rodičů je riziko výskytu 40%.
• Více než 60% pacientů má rodinnou anamnézu co do výskytu schizofrenie zcela negativní.
• • • • • • • •
Diferenciální diagnostika: je nutné odlišit: Organické duševní poruchy Duševní poruchy způsobené psychoaktivními látkami Poruchy nálady Porucha s bludy Akutní a přechodné psychotické poruchy Poruchy osobnosti Předstírání a simulace
• •
Současné způsoby léčby: Psychofarmakologická léčba – neuroleptika, antidepresiva, sedativa, stabilizátory nálady
• •
Elektrokonvulzivní terapie –vzácněji u katatonní a depresivní symptomatologie Psychosociální terapie a trénink sociálních návyků/systematická práce terapeutického týmu a rodiny.
4.F30 – poruchy nálady – afektivní poruchy. Hlavním projevem poruch nálady je změna nálady či afektu ve smyslu snížení – deprese, nebo zvýšení –hypománie, mánie. a,hypománie – trvale mírně nadnesená nálada, vzrůst energie a aktivity, prožitek dobré pohody a vysoké fyzické a duševní výkonnosti, zvýšená sociabilita, hovornost, nenucenost, zvýšená sexuální energie, snížená potřeba spánku – nevedou však k závažnému narušení pracovní schopnosti či sociální izolaci. Začíná typicky náhle, s rychlým rozvojem v průběhu 1-2 dnů, trvá několik dnů, někdy i týdnů či měsíců b,mánie- nálada zvýšená nezávisle na okolnostech, neomalená žoviálnost, nekontrolované vzrušení, zvýšená energie, hyperaktivita, hovornost, snížená potřeba spánku, neudrží pozornost, roztržitost, zvýšené sebehodnocení, velikášské myšlenky, přehnaná sebedůvěra, ztráta normálních sociálních zábran, nedbalé, nezodpovědné, riskantní chování, myšlenkový trysk , řeč se mění v slovní salát, vzrušení může přejít v agresivitu, zuřivost, odmítání jídla, osobní hygieny, mohou se přidat psychotické příznaky – bludy a halucinace. Měla by trvat nejméně 1 týden, může trvat několik týdnů i měsíců.
Průběh a prognosa: obvykle začínají rychleji než epizody depresí, mívají kratší trvání. U 5-15% pacientů přerůstá hypománie v mánii. Ve školním věku mohou být epizody hypománie spojeny se záškoláctvím, asociálním chováním, předčasným ukončením školy nebo s užíváním psychoaktivních látek. Průměrným věkem pro nástup první manické epizody bývá zhruba 3. decénium, často se dostavuje již v adolescenci, často po psychosociální zátěži. Depresivní epizody asi u 50-60% pacientů předcházejí manickou epizodu. Léčba: medikamentosní – Lithium, karbamazepin, valproát, neuroleptika, benzodiazepiny elektrokonvulzivní c,bipolární afektivní porucha – je charakterizovaná epizodami mánie nebo hypománie, kterým předchází nebo po nich následují depresivní epizody. d,depresivní porucha - charakterizovaná trvalým poklesem nálady. Podle intenzity: mírná, střední, těžká – s nebo bez psychotických příznaků. Depresivní epizoda by měla trvat nejméně 2 týdny. Patří k nejčastějším onemocněním. Diagnostická kritéria: Depresivní nálada je přítomna po většinu dne a téměř každý den Ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné Pokles energie nebo zvýšená unavitelnost
Ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty Bezpředmětné prožívání výčitek proti sobě samému Opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu Nesoustředivost, nerozhodnost, váhavost Poruchy spánku Změna chuti k jídlu – plus i mínus U těžké formy – přítomnost bludů nebo halucinací, depresivní stupor
Epidemiologie: prevalence u dospělých je odhadována na 5-9% u žen, 2-3% u mužů. Celková prevalnece od 9-20%. Výskyt depresivní poruchy je zhruba dvojnásobný u adolescentních žen než u adolescentních mužů. Těžká depresivní epizoda je spojena s vysokou mortalitou-až 15% umírá sebevraždou. Příčina depresivních poruch zůstává dosud nejasná. Roli zde hrají: genetické faktory – 1,5-3x vyšší u příbuzných prvého stupně. psychosociální faktory – okolí reaguje zrcadlově, osobnostní rysy Průběh a prognosa: začíná v kterémkoliv věku, čím dříve, tím je větší riziko rekurentnosti. Někdy navazují na zvýšenou psychickou zátěž, jindy bez zjistitelné příčiny.Neléčena epizoda trvá zhruba 6 měsíců a déle, nezávisí na věku,zhruba u 20-30% nedojde k úplné remisi – vymizení příznaků.I u léčených dochází k úplné remisi zhruba jen u 50%. Riziko relapsu je vysoké. Asi 25% se dostaví během 12ti týdnů remise. Asi u 20-30% pacientů se v dalším průběhu dostaví manická nebo hypomanická epizoda. Léčba: antidepresiva elektrokonvulzivní terapie – EŠ spánková deprivace fototerapie – osvit intenzivním bílým světlem v intenzitě 2500 luxů po dobu 1-2hodin psychoterapie v kombinaci s farmakologickou léčbou
5.F40 – neurotické poruchy a,fobické úzkostné poruchy b,panická porucha c,akutní reakce na stres a poruchy přizpůsobení Úzkostné poruchy – úzkost a strach jsou běžnými emocemi, které mají za normálních okolností nezastupitelný ochranný význam. Úzkost je nepříjemný emoční stav – jehož příčinu není možné přesněji definovat. Často je doprovázen vegetativními příznaky. Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí. Diagnostika: obecné znaky a příznaky: Psychické příznaky: pocit ohrožení obtíže s koncentrací nadměrná bdělost
insomnie – nespavost snížené libido pocit knedlíku v krku brnění v ústech Somatické příznaky: třes, cukání, rozechvělost bolení v zádech, hlavy napětí ve svalech zkrácení dechu, hyperventilace unavitelnost, rudnutí, blednutí, tachykardie, pocení, studené ruce, průjem, sucho v ústech, časté močení, parestézie, obtíže s polykáním. Fobické úzkostné poruchy: Agorafobie – strach z davů, veřejných prostranství, cestování bez doprovodu, opuštění domova Sociální fobie –strach být středem pozornosti Specifické izolované fobie – výšky/akrofobie/ bouřka, tma, cestování letadlem, uzavřené prostory/klaustrofobie/zubní ošetření, pohled na krev… Panická porucha – opakované ataky těžké úzkosti, které nejsou omezené na určitou situaci či podmínky, nelze je proto předvídat, Náhlé vypuknutí palpitací, bolestí na hrudníku, pocity dušení, závratí , pocity nereálnosti, strach ze smrti, ze ztráty kontroly, ze zešílení. Smíšená úzkostně depresivní porucha Obsedantně kompulsivní porucha – Obsedantní myšlenky – které se opakovaně vtírají do mysli pacienta ve stereotypní podobě, pacient se jim neúspěšně snaží čelit
• • •
• •
• •
Kompulsivní rituály – opakované, stereotypní chování – neúčelné, provázené úzkostí. Etiologie: dědičné vlivy. Průběh a prognosa: začátek obvykle v adolescenci nebo časném věku dospělosti, dříve u mužů. Akutní reakce na stres – přechodná porucha, odpověď na vnější fyzickou nebo duševní zátěž u zdravé osoby. Odeznívá v průběhu hodin nebo dnůDůležitá je adaptační kapacita jedince. Iniciální stadium – omráčení, se zúženým vědomím a snížením pozornosti, neschopností pochopit situaci a orientovat se. Může být následováno uzavřením se do sebe, nebo agitovaností a nadměrnou aktivitou – únikové reakce. Běžné jsou vegetativní příznaky panické úzkosti. Mizí během 2-3 dnů, může být částečná nebo úplná amnezie. Poruchy přizpůsobení: vyvíjejí se v období adaptace na významnou životní změnu či stresovou událost – jedná se o vystavení zřetelnému psychosociálnímu stresoru, nikoliv
•
katastrofického typu , např. prožitek odloučení, migrace, nástup do školy– projevují se příznaky kterékoliv afektivní poruchy. Převládají poruchy chování – zármutek u adolescenta až k agresivnímu či asociálnímu chování.
6.F50 – poruchy přijmu jídla. Jídlo a příjem jídla mohou mít mnoho psychologických významů. Jídlo může být požitkem, prostředkem ke snížení úzkosti, strachu nebo frustrace, jako prostředek k odměnění sebe sama nebo k uvolnění pocitů osamělosti a prázdnoty. Mohou symbolicky zastupovat konfliktní vztah k matce, sexuální touhu, destruktivní nebo sadistické impulsy. Mentální anorexie: ubývání na hmotnosti úmyslně vyvolané a udržované pacientem, obavy z tloušťky jsou neustále v popředí – neodbytná, ovládavá myšlenka. Pacienti sami usilují o nízkou hmotnost – jejímž následkem je obvykle podvýživa různé intenzity a závažnosti, sekundární metabolické a endokrinní změny, narušení tělesných funkcí. Příznaky: dietní omezování, nadměrné cvičení, vyprovokované zvracení a průjmy, užívání anorektik a diuretik., Porucha je nejčastější u adolescentních dívek, mohou být postiženi i chlapci. Epidemiologie: prevalence je 0,5-1%, poměr muži/ženy 1:10 Incidence značně vzrůstá od 70tých let. Častěji se vyskytuje ve středních a vyšších socioekonomických vrstvách.
Etiologie a patogeneza: Biologické faktory – teorie o hypotalamo – endokrinním původu, tyto změny hormonální jsou však spíše sekundární, jako důsledek hladovění. Psychosociální faktory – zdůrazňuje se význam úspěchu a s tím nezbytně spojené štíhlosti, mladistvého vzhledu, síly a schopností, rodinní terapeuti vysvětlují mentální anorexii jako výsledek dysfunkce rodinných interakcí. Průběh a prognosa: začíná nejčastějí kolem 17. roku, často v nové životní situaci, se kterou pacient není schopen se dobře vypořádat – změny biologické jako je začátek puberty nebo sociální – nástup na střední či vysokou školu, narušení příbuzenských vztahů, úmrtí přítele… Začíná u lidí s normální hmotností nebo mírně obézních, předchází dieta podporovaná přáteli, trenéry, učiteli. Pacientky se dostavují k lékaři spíše kvůli amenorei, otokům, zácpě, bolestem břicha, než kvůli úbytku hmotnosti Žádají předpis anorektik či diuretik, někdy končí na jednotkách intenzivní péče pro dehydrataci a elektrolytový rozvrat. Běžně se vyskytují obsedantně kompulsivní rysy, úzkostné a depresivní stavy, snížený zájem o sexuální život. Zhruba 40% pacientů se uzdraví úplně, 30% se zlepší. 2-5% končí sucidiem.
Léčba: ambulantní, za hospitalizace:
Farmakologická – neuroleptika, antidepresiva, Intenzivní psychoterapie, spíše kombinace obou metod. Mentální bulimie: opakované záchvaty přejídání s následným zvracením nebo užitím projímadel. Opakované zvracení má za následek často elektrolytové poruchy a somatické komplikace. Před touto poruchou se může vyskytnout v průběhu několika měsíců až let epizoda mentální anorexie. Epidemiologie: u adolescentních mladých dospělých je výskyt asi 1-3%, O něco vyšší je u studentek středních a vysokých škol 4-15%.
