Titel: Wondzorg in het verzorgingshuis. Herold Meijer specialist ouderengeneeskunde De Zorggroep

Titel: Wondzorg in het verzorgingshuis Herold Meijer specialist ouderengeneeskunde De Zorggroep Wondzorg wordt steeds complexer. Naast de veelheid aan producten die op de markt verschenen zijn is de kennis van de diverse producten niet meer voor iedereen bij te houden. Dit geldt in diverse sectoren van de gezondheidszorg. De verwachting is dat de hoeveelheid producten alleen maar zal toenemen waardoor het lastig wordt een keus te maken in de veelheid aan producten. Zeker op locaties als een verzorgingshuis merken wij vanuit het kenniscentrum wondbehandeling in Venray dat de zorg van wonden onder druk staat. Zeker de complexe wondbehandeling vraagt een expertise die door het verzorgingshuis niet altijd geboden kan worden. Ook van de betrokken huisarts kan niet verwacht worden dat deze sturend kan zijn in de keuzes binnen het behandelplan. Binnen het ontwikkelde kenniscentrum wondbehandeling in Venray wordt naar laatste inzichten zorg geleverd voor chronische wonden voor alle leeftijdscategorieën. Aan de hand van een casus wordt de knelpunten benoemd en gekeken hoe deze aangepakt kunnen worden, gestoeld op ervaringen die opgedaan zijn binnen het kenniscentrum wondbehandeling.

Wat is decubitus en wat is vochtletsel door incontinentie of smetten? Barbara den Boogert, Wondconsulent Reinier de Graaf ziekenhuis, Delft Tonny de Groot, Transmuraal decubitusconsulent, ‘t Langeland Ziekenhuis en Vierstroom, Zoetermeer Langdurig huidcontact met urine, feces, transpiratie of wondvocht gaat vaak gepaard met het ontstaan van huidletsels. In de praktijk bestaat er onduidelijkheid over het onderscheid tussen smetten, incontinentie dermatitis en decubitus in het stuitgebied. Incontinentie zonder de combinatie met druk- en/of schuifkrachten veroorzaakt geen decubitus maar kan wel huidafwijkingen geven die op decubitus lijken. Dit huidletsel wordt incontinentie dermatitis genoemd, de term incontinence associated dermatitis (IAD) of incontinentieletsel wordt ook nog wel eens gebruikt. Bij incontinentie kan er sprake zijn van langdurig huidcontact met urine of feces, wat gepaard gaat met frequent optredende huidletsels. Urine bevat, naast water, ook afvalstoffen in de vorm van zouten (natriumchloride, ureum (een afbraakproduct van eiwitten) en urinezuur (afbraakproduct van kerneiwitten). Feces bevat water en onder andere zouten (calcium, magnesium, ijzer). Naast maceratie door vocht treedt er huidbeschadiging op als gevolg van deze zoute en zure stoffen in de uitscheiding. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk. Smetplekken in de bilnaad worden ook verward met drukletsels, bij smetten is er huid op huid contact in de huidplooien wat een oppervlakkige huidaandoening geeft welke zich kenmerkt door altijd roodheid (erytheem) aan beide zijden van de plooi. Daarnaast kunnen een of meerdere van de volgende symptomen voorkomen: maceratie (verweking), fissuren (scheurtjes),erosies, een nattende huid of korstvorming. Een onderscheid kunnen maken tussen een decubitusletsel (veroorzaakt door druk- en schuifkrachten), een incontinentie dermatitis en smetletsel is belangrijk. Wanneer letsel uitsluitend ontstaat door vocht, zijn preventieve decubitus maatregelen niet van toepassing maar moet er aandacht zijn voor het beheersen van het microklimaat (= het lokale temperatuurs- en vochtigheidsniveau tussen het lichaam en de onderlaag). Door middel van casuïstiek worden voorbeelden uit de praktijk getoond.

‘Opname van de Morbide Obese patiënt in de tweede lijn, zijn hulpverleners voldoende voorbereid?’ Pieter Vaes, IC- /Wondverpleegkundige, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Situatie: In 2010 steeds vaker opname van patiënten die niet onderzocht, verpleegd of gemobiliseerd kunnen worden. Reden: te hoog gewicht (>200 kg). Van een extreme uitzondering lijkt nu geen sprake meer te zijn, elke maand is er wel zo’n patiënt in de zorginstelling opgenomen. Probleem: Door de omvang en gewicht van de gepresenteerde patiëntengroep was er een acuut probleem in opvang. Dit is in tegenspraak met de wettelijke plicht die zorginstellingen hebben om patiënten op te nemen en zo goed mogelijk te behandelen, zeker in de acute fase, zoals in dit geval na een ongeval. Bij de presentatie van genoemde patiënten worden zorgverleners geconfronteerd met de grenzen van mogelijkheden in opvang, diagnostiek en behandeling. De presentatie: Definitie van de morbide obese patiënt. Allereerst heb ik een studie gedaan naar de incidentie van de populatie zware tot zeer zware patiënten op de eigen IC: Is er een stijging van de presentatie van deze groep patiënten te verwachten? Door de confrontatie met de morbide obese patiënt heb ik samen met een aantal collega’s onderzocht in hoeverre de opname van deze patiënten om extra maatregelen binnen onze instelling vraagt. Na bestudering van de eigen casuïstiek en een literatuurstudie met voornamelijk casestudies en case-series uit de Verenigde Staten bleek dat de opname van deze patiënten een structurele inzet van materialen en mensen vraagt die goed voorbereid moet zijn. Het opstellen van een protocol en een scan van de hele instelling op de aanwezigheid van de juiste materialen en inrichting van ruimten is nodig. Daarnaast training van de medewerkers in zorgverlening aan deze patiëntengroep. Overleg met instellingen die al meer ervaring hebben en bedrijven die materialen kunnen leveren is het gevolg. Deze zoektocht en het opstellen van het protocol wordt beschreven, evenals de checklijst die een samenvatting is van dit protocol. Bij de presentatie op het symposium is het protocol + checklist beschikbaar. Omdat dit een specifiek wond/ decubitus congres is ga ik na de presentatie van het protocol ook in op de specifieke zorg voor de huid bij deze patiëntengroep; Door de enorme vetlagen is de communicatie op celniveau een stuk moeilijker geworden. Het optreden van allerlei complicaties treedt veel sneller op in vergelijking met andere groepen. Juist de communicatie op alle niveaus van zorg is voor de overleving van deze patiëntengroep van levensbelang. Bijlagen bij congres: Richtlijn de Morbide Obese patiënt. Checklist opname morbide obese patiënt.

Abstract decubitus congres 2012 Alita Jaspar en Jacqueline Vestjens Titel: Mag het een graadje minder? Ondanks (inter)nationale richtlijnen en het ter beschikking staan van een breed assortiment aan decubitusmaatregelen, is het te betreuren dat decubitus in de praktijk nog frequent voorkomt. Achterliggende pathologie en conditie van de patiënt vormen uiteraard een verhoogd risico voor het ontstaan van decubitus. Daarnaast is het een feit dat decubitus niet altijd te voorkomen is. Echter door bewustwording van zorgverleners, het moment van de te nemen preventieve maatregelen en een adequate inzet van AD-materialen kunnen bijdragen aan het beperken van de ernst van decubitus. In deze praktische workshop wordt vanuit een theoretische achtergrond een transfer gemaakt naar de dagelijkse praktijk. Casusbespreking wordt gerelateerd aan de richtlijnen van preventie en behandeling van decubitus. Naast deze richtlijnen wordt tevens gekeken naar het uiterst haalbare. Welke resultaten kunnen behaald worden mits er sprake is van een goede samenwerking tussen alle betrokken partijen op het gebied van decubitus.

Wondbedvoorbereiding en T.I.M.E. : 10 jaar ervaring met een Enzym alginogel Kris Bernaerts, verpleegkundig specialist wondzorg, UZ Leuven Dagelijks worden we als verpleegkundige en arts geconfronteerd met een diversiteit aan wonden zoals chirurgische of traumatische wonden, brandwonden, oncologische wonden, bestralingswonden, diabetesvoet wonden, ulcus cruris, maar zeker ook met een groot aantal decubituswonden. In veel gevallen kunnen deze decubitus- en andere wonden gewoon conservatief worden behandeld, maar regelmatig hebben we ook zeer grote wonden waarvoor een uitgebreid chirurgisch debridement en flapchirurgie noodzakelijk zijn. Een goede wondbedvoorbereiding is dan ook essentieel in de behandeling van deze wonden. Om de wondbedvoorbereiding te optimaliseren, wordt er na het chirurgisch debridement vaak gebruik gemaakt van negatieve druktherapie, maar ook de enzym alginogels hebben hier ondertussen een belangrijke meerwaarde in verkregen. Enzym alginogels combineren de voordelen van hydrogels en alginaten met een antibacteriële enzymenwerking. Zij pakken de vier elementen van wondbedpreparatie aan zoals beschreven in het T.I.M.E. Vierstappenplan: Enzym alginogels zorgen voor een vochtig wondmilieu, een voortdurend debridement, herstellen het bacteriëel evenwicht en dit terwijl de wondranden beschermd worden. Via zeer uitgebreide casuistiek zal worden aangetoond dat de enzym alginogels doeltreffend en veilig werken en breed inzetbaar zijn om eenvoudige tot complexe wonden doeltreffend te behandelen.

Titel: Hoe moeilijk kan zitten zijn: Door: Yvonne van Duynhoven en Nicole Althuizen Ergotherapeuten De zorggroep, Regio Horst/Venray Zitten is voor ons automatisch. We denken er niet bij na, terwijl we toch veel zitten. We kiezen als vanzelf de meest ideale houding die we nodig hebben voor de activiteit die we doen. Ook gaan we verzitten wanneer de houding (onbewust) niet meer bevalt en dit klachten oplevert. Ook wij zitten het prettigst wanneer de stoel past bij de activiteit en de eigen lichaamsmaten. Bij de kwetsbare oudere is het kiezen van een goede/prettige houding niet altijd een optie. Ouderen die complexe verpleeghuis zorg nodig hebben kunnen hun houding niet meer zelf veranderen. Ze zijn afhankelijk van derden. Als gezond persoon staan we hier vaak onvoldoende bij stil, maar: Wat als u niet meer zelf kunt gaan verzitten of zelf kunt opstaan, wanneer u niet meer lekker zit? Wat als de doorbloeding en de conditie van uw huid zo slecht wordt dat deze snel stuk gaat? Wat als uw jurk te groot wordt door ondergewicht en in plooien onder uw billen ligt? In deze workshop brengen we u op de hoogte van de problematiek en risicofactoren bij het zitten van ouderen. Wat kunt u doen om het risico op decubitus te verminderen en welke hulpmiddelen kunnen daarvoor gebruikt worden. Voorkomen is altijd beter dan genezen!

Abstract decubituscongres Kerkrade 2012 Martin van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Promovendus, Avoord Zorg en Wonen, Etten-Leur/Zundert Correspondentieadres:[email protected] Introductie: Decubituswonden blijven een belangrijk en pijnlijk probleem in de Nederlandse verpleeghuizen/woonzorgcentra. Kosten worden met name veroorzaakt door personele inzet bij het geven van wisselligging en wondbehandeling. . In deze lezing wil ik de resultaten bespreken aangaande de prevalentie van decubituswonden ontstaan in onze woonzorgcentra en de economische effecten voor onze organisatie na de invoering vaneen 3-staps preventieprotocol zoals geïntroduceerd in 2004 in Etten-Leur/Zundert. Redenen tot dit protocol waren de hoge prevalentie, hoge personele kosten en geen gestructureerde inzet aan materialen, hetgeen ook hoge kosten met zich meebracht. Het 3-stapsprotocol houdt in: Elke cliënt krijgt bij opname als primaire preventieve een visco-elastische foam matras Bij tekenen van niet-wegdrukbare roodheid of een hogere categorie decubituswond (uitgezonderd categorie 4) krijgt als oplegmatras een statische luchtmatras (Repose®). Alleen bij tekenen van verergering of nieuw ontstane decubitus wordt à 4 uur wisselligging toegepast. Methode: Teneinde te kunnen beoordelen of de inzet van dit nieuwe protocol effectief is, zijn de data van de jaarlijkse LPZ-meting aangaande risico op decubitus, voorkomen en inzet matrassen vergeleken tussen de in Avoord woonzorgcentra wonende verpleeghuiscliënten en de landelijke verpleeghuizen. Aangezien bij cliënten met een Bradenschaal≥20 zelden decubitus voorkomt, is erg alleen gekeken naar cliënten met een lagere score en tevens naar die cliënten waarbij zich decubitus ontwikkeld in de woonzorgcentra/verpleeghuizen. Resultaten: Introductie van het protocol resulteerde direct in een hoge reductive van de prevalentie categorie 2, 3 and 4 in het eerste jaart (< 1%) bij patienten at risk (Braden scale ≤ 20). Dankzij de simpelheid van het protocol konden we tot en met heden het resultaat rond 2% stabiliseren. Hiermee bleven we alle jaren onder het langzaam dalende landelijke percentage. ( van 12,5 naar 4%). Door de By introductie van de statische luchtmatras (stap 2) ipv de veel duurdere wisselliging of alternerende matrassen konden we de kosten met meer dan 70% (gemiddelde dagprijs tijdens studieperiode voor matrassen €36.15 versus €127.24) laten dalen. Het geven van wisselligging kon verminderd worden van ruim 30 naar 5-8%, hetgeen als effect had minder personele inzet voor preventie, mogelijk minder rug- en schouderklachten en een betere nachtrust voor een grote groep cliënten.

Conclusie: Alle gewenste resultaten zijn ruim gerealiseerd.

Longitudinaal onderzoek naar de geobserveerde incidentie van decubitus in het Deventer Ziekenhuis: ’’van procenten naar patiënten’’. Koopman E.S.M. Afdeling klinische zorg Deventer Ziekenhuis. Inleiding: Met de invoering van decubitus als prestatie indicator is de aandacht voor decubitus fors toegenomen en is de omvang van het probleem gedaald. De nog aanwezige aantallen patiënten zijn zo klein geworden dat vraagtekens gezet moeten worden bij de betrouwbaarheid van de resultaten van puntprevalentie metingen op instellings- en afdelings niveau. Het vóórkomen van decubitus wordt meestal uitgedrukt in puntprevalentie cijfers; op 1 moment in tijd wordt de totale populatie onderzocht op het hebben van decubitus. De noemer is het aantal onderzochte personen, de teller het aantal patiënten met decubitus op dat moment. Het resultaat wordt uitgedrukt in een percentage. Incidentieonderzoek wordt tot nu toe alleen gebruikt voor interventie onderzoek met een gelimiteerde tijdsduur. De reden hiervoor is dat een betrouwbare methode om tegen aanvaardbare kosten permanent data te verzamelen tot nu toe ontbrak. Deze presentatie laat de methode zien die in het Deventer ziekenhuis is ontwikkeld en geïmplementeerd om permanent incidentie van decubitus te meten. Tevens zal worden ingegaan op de resultaten en de consequenties voor de diverse lagen in de organisatie. Methode: Bij iedere patiënt > 18 jaar, met een opnameduurverwachting >48 uur wordt, dagelijks een huidinspectie en een risico-inventarisatie gedaan. Alle gegevens worden vastgelegd in een digitaal patiëntendossier (EZIS fa. ChipSoft). Alle gevallen van decubitus of andere huidschade worden digitaal gemeld bij de wondconsulenten. Alleen zij stellen de diagnose en verzamelen de data: IP nummer, afdeling, waar ontstaan, tijdsduur, ernst, anatomische locatie, mate van risico, opnamespecialisme, opname-indicatie, behandelaar, adequate preventieve maatregelen tot moment van consulteren. Deze data worden gekoppeld aan de ziekenhuismanagement gegevens. Voor de risicoafdelingen zijn dat het aantal opnames + het aantal overnames. Voor het gehele ziekenhuis zijn dat het aantal opnames in de betreffende periode. De data worden verwerkt in Excel en maandelijks teruggekoppeld aan de operationeel managers en de verpleegkundigen aan bed. 2 maal per jaar worden de resultaten aan het ziekenhuismanagement gerapporteerd. Tijdsinvestering van de consulenten wordt middels urenregistratie en registratie van aantal klinische consulten bijgehouden. Resultaten: Decubitus incidentie risico afdelingen Deventer Ziekenhuis 2011 Aantal: Percentage Periode prevalentie 1-4 174 1,19% Periode incidentie 1–4 88 0,60% Opnames + overnames 14608

Conclusies: De incidentie van decubitus in het DZ is lager dan de nosocomiale prevalentie Permanent incidentie onderzoek is goed uitvoerbaar waarbij de tijdsinvestering +/- 16 uur/ maand is. Permanente incidentiemeting maakt langdurig interventieonderzoek mogelijk Verpleegkundigen en management worden maandelijks gevoed met kwaliteitsdata en casuïstiek om zorg te verbeteren.

Specifieke voedingsondersteuning in de wondgenezing bij nietondervoede patiënten J.C.L.Neyens PT PhD, A.A.L.M. Rondas MD MSc, M. van Leen MD, J.M.G.A. Schols MD PhD Inleiding Het is aangetoond dat een adequate voeding een centrale rol speelt in het genezingsproces van een wond. Arginine verrijkte bijvoeding is bewezen succesvol in het versnellen van de genezing van decubituswonden categorie 3 en 4 bij niet-ondervoede patiënten. Op dit moment zijn we geïnteresseerd of dit effect ook geldt voor andere soorten wonden zoals ulcus cruris en diabetische voet ulcera. Methode We hebben casestudies uitgevoerd volgens een specifiek protocol, ontworpen door deskundigen op het gebied van wondgenezing, goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsing Commissie en patiënt informed consent. In 2 verpleeghuizen en 1 wond centrum in Nederland zijn een vijftiental nietondervoede patiënten met decubitus, ulcus cruris of diabetische voet ulcera geïncludeerd. Bij deze patiënten werd naast hun normale voeding en standaard wondzorg, één tot drie keer per dag 200 mL specifieke bijvoeding aangeboden gedurende maximaal 12 weken. Behalve kenmerken van de patiënten, verzamelden we elke week (ulcus cruris, diabetische voet ulcera) en elke maand (decubitus), foto's en informatie over het wondgenezingsproces, PUSHscore (alleen voor decubitus), product consumptie en product waardering door de patiënten betreffende deze specifieke bijvoeding. Resultaten De resultaten zijn positief: een specifieke arginine verrijkte bijvoeding is een interessante behandelingsoptie voor patiënten met decubitus, ulcus cruris of diabetische voet ulcera.

Abstract Presentatie voor Decubituscongres 2012 Titel: Financiering van Mitralis Expertise Centrum Wondzorg Door: Frits Boonstra Mitralis Expertise Centrum Wondzorg is in 2008 gestart met het bieden van wondzorg in de regio Parkstad in Zuid-Limburg. Het concept waarmee wordt gewerkt kent drie pijlers, te weten de professional, methoden en technieken en registratie. Voor het onderwerp van deze presentatie is registratie zeer belangrijk. Het wondcentrum biedt complexe wondzorg, levert verbandmiddelen, werkt volgens zorgstandaarden, is NIAZ geaccrediteerd, voert een continu patiënttevredenheidsonderzoek uit en werkt met prestatie indicatoren. In deze presentatie zal worden ingegaan op de financiering van het centrum tijdens de startfase (innovatiestatus) maar ook op de toekomstige financiering met resultaatgarantie. Er wordt een uitstapje gemaakt naar de indeling van wonden in een viertal wondprofielen waaraan prijzen zijn gekoppeld. Door registratie van alle handelingen in WoundMonitor© heeft het centrum in de database een schat aan informatie opgebouwd (ruim 70.000 consulten bij ruim 3500 patiënten) waaruit voldoende gegevens kunnen worden gedestilleerd om totaalprijzen te kunnen genereren van de vier wondprofielen. Een totaalprijs is opgebouwd uit het aantal consulten dat nodig is om een wond te sluiten met daarbij de kosten van gebruikte verbandmiddelen. Door de grote hoeveelheid aan informatie zijn deze prijzen vrij betrouwbaar. De zorg is uitgevoerd door de medewerkers van het wondcentrum. De kosten van andere zorgaanbieders zijn niet meegenomen. Ook wordt een statische analyse van de zorgdagen per wondprofiel getoond uit de gegevens van Mitralis Expertise Centrum Wondzorg.

Spreker:

Anca van Gestel, wondverpleegkundige, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg. Onderwerp: Tunnelvisie Inleiding: In de wondzorg is men steeds op zoek naar de juiste interpretatie van een aantal waarnemingen die men doet. Wanneer deze aanwijzingen vanuit een als juist aangenomen hypothese worden bezien en andere verklaringen over het hoofd worden gezien spreekt men van tunnelvisie. Tunnelvisie is de onkunde, onwil of onmogelijkheid om bepaalde dingen waar te nemen die binnen iemands directe belevingswereld liggen. De reikwijdte van de visie op concepten en begrippen wordt beperkt tot het eigen aandachtsveld. Presentatie: Tijdens deze presentatie wil ik ingaan op een casus vanuit de praktijk. Ik wil laten zien wat en waar het mis ging. Conclusie: Mijn doel is dat men na het zien van deze casus bewust wordt van het feit hoe makkelijk men, ook in de wondzorg, in een tunnelvisie komt. Literatuur: Eric Rassin: Waarom ik altijd gelijk heb. Over tunnelvisie. Scriptum, 2007. http://nl.wikipedia.org/wiki/Tunnelvisie Tunnelvisie: eerst geloven, dan zien. Waarom aan tunnelvisie niet te ontkomen is, Auteur: Daphne van Paassen 11-05-2010

Can DTI which normally stands for "deep tissue injury" equally stand for "deformation-transport injury"? Prof. Amit Gefen, Dept. of Biomedical Engineering, Tel Aviv University, Tel Aviv 69978, Israel, e-mail: [email protected] Sustained internal soft tissue deformations developing during immobile weightbearing postures were identified as a fundamental cause for the onset and progression of pressure ulcers, particularly of the deep tissue injury (DTI) type. The sustained tissue deformations may compromise cell viability either directly, by structurally distorting cells, or indirectly, by obstructing or occluding the vasculature or lymphatic networks or, at the sub-cellular-scale, by leading to mechanical failure of cellular organelles involved in regulating transport, e.g. the plasma membrane, since transport control mechanisms are essential for adequate biological function of cells. This talk will provide a review of our experimental as well as computational modeling work concerning tissue and cell deformations which is aimed at ultimately connecting between damage phenomena at the organ, tissue and cellular scales to explain the mechanisms of development of DTIs.

De rol van deformatie, ischemie en reperfusie in het ontstaan van drukwonden. Cees Oomens Faculteit Biomedische Technologie Technische Universiteit Eindhoven Het paradigma met betrekking tot het ontstaan van drukwonden is al jaren, dat door aanhoudende druk en afschuiving bloedvaten worden afgekneld. Daardoor ontstaat ischemie in de huid en onderliggende weefsels en dit leidt uiteindelijk tot beschadiging van weefsels en vervolgens een wond. In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er aanwijzingen uit onderzoek gekomen dat er wellicht meer aan de hand is dan alleen ischemie. Vanuit cardiovasculair onderzoek kwamen er aanwijzingen dat vrije zuurstofradicalen die ontstaan tijdens een ischemische periode weleens voor extra schade kunnen zorgen bij een snelle reperfusie. Verder bleek (vooral uit celonderzoek) dat puur vervormen van weefsel al tot schade kan leiden, zelfs als de zuurstof en voedselvoorziening normaal blijft. In de lezing wordt ingegaan op recent onderzoek aan de TU/e op alle drie deze gebieden. In deze workshop zullen 3 lezingen worden gegeven. Cees Oomens zal ingaan op onderzoek dat aan de Technische Universiteit Eindhoven is gedaan naar de oorzaken van decubitus en zal toelichten wat de individuele rol is van ischemie, reperfusie en deformatie bij het ontstaan van decubitus. Het zal duidelijk worden dat er een snel proces is dat vooral een rol speelt bij grotere vervormingen (zitten, liggen op harde ondergrond) en een langzamer ischaemisch proces. Amit Gefen van de universiteit van Tel Aviv zal aan de hand van studies aan cellen proberen te verklaren waarom deformatie schade ontstaat en waarom het een snel proces is. Yoham Payan uit Grenoble zal een praktische toepassing van de etiologische kennis laten zien voor de ontwikkeling van vormen van zitondersteuning

Een kwantitatief onderzoek naar initiële wondoppervlaktereductie als voorspeller van volledige wondgenezing. Miriam Wikkerink, verpleegkundig specialist wond/huidzorg Carint/Reggeland Inleiding Chronische wonden aan het onderbeen, zoals ulcus cruris venosum of een diabetische voet, komen veel voor bij volwassenen, de behandeling is een tijdrovende en kostbare zaak en daarbij vaak belastend voor de patiënt. Omdat deze wonden dikwijls een lange genezingstijd behoeven wordt zorgverleners regelmatig gevraagd naar de duur van de genezing van de wond. De registratie van wondbehandeling in verpleegkundige en medische dossiers is niet meer dan een subjectieve beschrijving en wordt beperkt vastgelegd. Uit onderzoek blijkt dat initiële (aanvankelijke) wondoppervlakte reductie (IWR) in de eerste vier weken van de behandeling een goede indicatie is of een wond geneest of stagneert in de genezing. De IWR kan gebruikt worden om subjectiviteit in verslaglegging in dossiers te beperken, progressie of stagnatie in wondgenezing duidelijk te kwantificeren en een goede klinische afweging te maken voor een behandeling. Vraagstelling De vraagstelling van dit onderzoek is: kan initiële wondoppervlakte reductie (IWR) binnen 4 weken gebruikt worden als voorspeller voor volledige wondgenezing in 12 weken bij patiënten met een veneus onderbeenulcus of met een diabetisch voetulcus? Bij deze vraagstelling wordt eveneens de diepte van de wond meegenomen als voorspeller van volledige wondgenezing en wordt onderzocht of er beïnvloedende determinanten/factoren zijn die deze wondgenezing kunnen beïnvloeden. Methode Het onderzoek heeft plaatsgevonden onder de patiëntenpopulatie van Carint/Reggeland die door de gespecialiseerde wondverpleegkundigen werden geselecteerd en patiënten doorverwezen door de poli dermatologie en de chirurgische poli van de Ziekenhuisgroep Twente, locatie Hengelo. De selectie van de patiëntengroep vond plaats op basis van inclusie- en exclusiecriteria, er vond geen randomisatie van de onderzoekseenheden plaats. De dataverzameling vond plaats in de periode juni 2010 t/m februari 2011. De 40 geïncludeerde patiënten werden gevolgd tot uiteindelijke wondgenezing of tot maximaal een periode van 12 weken, waarbij wekelijks of 2-wekelijks een foto met een lasergestuurde digitale camera werd gemaakt en de wondoppervlakte en wonddiepte werden gemeten. Analyse van de onderzoeksresultaten werd uitgevoerd middels SPSS 17,0. Resultaten Er is een significant verband aangetoond tussen respondenten waar het ulcus een wondoppervlakte reductie ≥ 40% had bij 4 weken en sluiting van het ulcus binnen 12 weken (p=0.001). De Mann-Whitney toets wees eveneens uit dat de sluiting van ulcussen met een IWR ≥ 40% minder aantal weken nodig heeft voor sluiting van ulcera met IWR <

40% (p = 0,007, U = 12). In tegenstelling tot eerder uitgevoerde onderzoeken is in dit onderzoek de wonddiepte meegenomen. De Mann-Whitney toets wees uit dat ulcera met een goede prognose wat betreft de diepte van de wond minder aantal weken nodig heeft voor sluiting dan ulcussen met een slechte prognose (p = 0,018, U = 12). Uit de regressieanalyse blijkt dat er alleen de wondoppervlakte bij de eerste meting een beïnvloedende determinant kan zijn op het verband tussen IWR bij 4 weken en wondgenezing in 12 weken. Van de andere determinanten als ambulante compressietherapie, roken diabetes, leeftijd, ontstaan ulcus, behandeling ulcus en co morbiditeit is dit niet aangetoond. Conclusie IWR binnen 4 weken kan gebruikt worden als voorspeller voor volledige genezing in 12 weken. De wonddiepte reductie bij 4 weken kan eveneens gebruikt worden als voorspeller van volledige wondgenezing. Alleen wondoppervlakte bij de eerste meting kan een beïnvloedende determinant zijn op het verbad tussen IWR en wondgenezing bij 12 weken, van de andere determinanten is dit verband niet aangetoond. Voor de gespecialiseerde wondverpleegkundigen van Carint/Reggeland kan de IWR bij 4 weken gebruikt worden om de klinische beslissing over de wondbehandeling te vervroegen, momenteel vindt deze pas bij 12 weken plaats.

Drukreductie met behulp van matrassen ter preventie van decubitus; In welke mate dragen verschillende matrastypen bij aan het reduceren van druk op de risicoplaatsen hielen en stuit. Sprekers: Jan Meijers, Linda van Osch Drukverdelende, visco elastische traagschuim matrassen worden in een groot aantal instellingen gebruikt als standaard anti decubitus matras. De drukverdeling van dit type matras werd vergeleken met die van nieuwe ontwikkelingen op matrasgebied, die geen gebruik maken van een pomp/elektriciteit. Voorbeelden hiervan zijn o.a. combinaties van visco elastisch schuim met lucht(banen). Met behulp van een meetmatsysteem werd de interface druk (druk tussen meetmat en huid) vastgesteld. Hieruit komt naar voren dat het standaard visco elastische matras voor zowel totale gemiddelde druk alsook voor druk op de risicoplaatsen hielen en sacrum het beste presteert1. Daarnaast toonde het onderzoek aan dat de druk op hielen en sacrum, ongeacht het type matras, aanzienlijk hoger is dan de gemiddelde druk voor het gehele lichaam. Dit rechtvaardigt volledig de aanbevelingen uit recente decubitus richtlijnen, om hielen vrij te leggen en het sacrum te ontlasten van druk middels bijvoorbeeld wisselhouding2,3. Vervolgonderzoek werd uitgevoerd naar matrassen waarvan de claim is dat juist de druk (in duur en/of intensiteit) wordt gereduceerd waardoor vooral op hielen en sacrum minder snel of geen decubitus zal ontstaan4. Metingen werden op gelijke wijze verricht als in het eerste onderzoek. De druk op de risicoplaatsen hielen en sacrum werd vergeleken, tussen het visco elastische traagschuimmatras uit het eerste onderzoek (controlematras), een visco elastisch traagschuimmatras met opklapbaar hielstuk en volledig uitneembaar sacrumstuk, een hoogwaardig alternerend luchtmatras met zelfcorrigerende hielzone en een hoogwaardig Low Air Loss matras. Het visco elastische traagschuimmatras met opklapbaar hielstuk en uitneembaar sacrumstuk geeft t.o.v. de andere matrassen een significante drukreductie op de risicoplaatsen, de hielen en het sacrum. Daarnaast blijkt dit niet te leiden tot een sterke toename van druk in de directe omgeving op bijvoorbeeld de achillespezen/onderbenen en in de vorm van een “zwemband” effect rondom het sacrum. Het alternerende luchtmatras laat zien dat gemiddeld genomen de helft van de tijd een lage druk op de hielen en stuit wordt gegenereerd. Hier staat echter wel tegenover dat in de andere helft van de tijd de druk beduidend hoger is, waarbij voor het sacrumgebied zelfs geldt dat deze druk hoger ligt dan de gemiddelde druk van de andere matrassen. Bij welke druk (in duur en intensiteit) decubitus ontstaat is niet bekend omdat meerdere componenten een rol spelen en daarmee is de ontwikkeling van 1

Linders P., Meijers J., van Osch L., Rodigas E., (2012), Drukonderzoek op vier typen standaard antidecubitus matrassen, Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 26:2, p. 6-15 2 http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf 3 http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=13i0HUUE72Q%3d&tabid=1852 4 Data on file

decubitus sterk afhankelijk van de individuele persoon. Wel toont dit onderzoek dat het vrijleggen van de risicoplaatsen hielen en sacrum, een significante drukreductie tot stand brengt wat bijdraagt aan het creëren van een drukvrij gebied. Het leidt geen twijfel dat van het ontbreken van druk, een zeer groot preventief effect kan worden verwacht.

Kostenanalyse van een Wondpoli, die als wondexpertisecentrum functioneert in de 1e lijn. A.A.L.M. Rondas1,3, J.M.G.A. Schols2,3, RJ.G. Halfens3, E.E. Stobberingh4 S.M.A.A. Evers3 1 De Zorggroep, Venlo, The Netherlands. [email protected] 2 Maastricht University, CAPHRI, Department of General Practice, The Netherlands. 3 Maastricht University, CAPHRI, Department of Health Services Research, The Netherlands. 4 Maastricht University, CAPHRI, Department of Medical Microbiology, The Netherlands. Inleiding Met het stijgen van de gemiddelde leeftijd en de verwachte toename van cliënten ouder dan 65 jaar, is de verwachting dat de prevalentie van chronische wonden in de komende 40 jaar fors zal toenemen (Sarkar 2000, Margolis 2002, Mekkes 2003, Rayner 2006). De directe kosten gerelateerd aan chronische wonden worden in Groot-Brittannië geschat op £ 2-3 miljard per jaar (Harding en Queen, 2011). In de Verenigde Staten kosten 6,5 miljoen patiënten met een chronische wond meer dan US $ 25 miljard per jaar (Sen et al, 2009). De kosten voor de behandeling van beenulcera zijn vooral gerelateerd aan de vaker optredende en ook langer durende ziekenhuisopnames (Freak 1995, Gruen 1996, Rayner 2006). Toch kunnen de meeste chronische wonden goed in de 1e lijn behandeld worden. Met het doel om regionaal een meer effectieve en efficiënte wondbehandeling aan te bieden aan cliënten die lijden aan complexe wonden, werd in 2009 in Venray een wondexpertisecentrum in de 1e lijn opgericht. Het doel van dit onderzoek is te analyseren of deze poliklinische voorziening kosteneffectief is in relatie tot de reguliere wondzorg. Methode In de presentatie zal de nadruk liggen op de beschrijving van de methodiek die leidt tot een wetenschappelijke kostenanalyse van een Wondpoli. Voor dit onderzoek zijn de gegevens verzameld van 176 cliënten die op de wondpoli behandeld zijn. Met hulp van de zorgverzekeraar VGZ zijn de ziektekosten van cliënten maximaal een jaar voorafgaand aan het 1e bezoek aan de Wondpoli, tijdens de periode van wondbehandeling op de Wondpoli, en gedurende de periode van maximaal een jaar na afsluiting van de behandeling op de wondpoli verzameld. De drie periodes worden wat betreft gemaakte kosten met elkaar vergeleken, waarbij de kosten o.a. zijn uitgesplitst naar het aantal consultaties van diverse medisch specialisten, het aantal huisartsenconsulten, de paramedici en de gebruikte verbandmiddelen. Resultaten Zo mogelijk zullen de voorlopige resultaten gepresenteerd worden. Referenties Freak L, Simon D, Kinsella A, McCollum CN, Walsh J, Lane C. Leg ulcer care: an

audit of cost effectiveness. Health Trends 1995; 27: 133-6. Gottrup F, Holstein P, Jørgensen B, Lohmann M, Karlsmark T. A new concept of a multidisciplinary wound healing centre and a national expert function of wound healing. Arch Surg 2001;136: 765-72. Gruen RL, Chang S, MacLellan DG. Optimizing the hospital management of leg ulcers. ANZ J Surg 1996;66: 171-4. Harding KG, Douglas Queen D. Chronic wounds and their management and prevention is a significant public health issue. Editorial. Int Wound J 2011;7: 125-126. Herber OR, Schnepp W and Rieger MA. A systematic review on the impact of leg ulceration on patients' quality of life. Health and Quality of Life Outcomes 2007, 5:44. Margolis DJ, Bilker W, Santanna J, Baumgarten M. Venous Leg Ulcer: The incidence and prevalence in the elderly. J Am Acad Dermatol 46: 381386, 2002. Mekkes J, Loots M, van der Wal A, Bos J. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 1993;148: 388-401. Rayner R. The role of nurse-led clinics in the management of chronic leg wounds. Primary Intention 2006; 14(4):150-167. Sarkar P, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgrad Med J 2000;76:674-682. Sen CK, Gordillo GM, Roy Shuman skin wounds: A major threat to public health and the economy. Wound Rep Reg 2009; 17: 763-771.

Aanbevelingen voor verbeteren van begeleiding bij thuisbehandeling van decubitus bij dwarslaesie patiënten. Esther Middelweerd, Dr. Floris van Asbeck, Drs. J.C. Polet, Dr. Dimitri Beeckman Esther Middelweerd Verpleegkundig Specialist i.o. nazorg dwarslaesie revalidatiecentrum Hogeschool Utrecht AGZ Cohort 2010 / Email: [email protected] / DOEL. Thuiswonende patiënten met een dwarslaesie met decubitus op het zitvlak zijn een groot probleem. Het poliklinische nazorg team in revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht biedt begeleiding bij de thuisbehandeling. Dit onderzoek geeft aanbevelingen voor de poliklinische zorg ten behoeve van het verhogen van de kwaliteit van deze zorg. METHODE. Van de 393 patiënten die in de periode 2007 tot en met 2011 het poliklinische decubitusspreekuur van De Hoogstraat bezochten zijn middels een gestratificeerde steekproef 40 patiënten geselecteerd. Naast demografische gegevens zijn de wond en de genezing in kaart gebracht. Van deze 40 patiënten is een gerichte selectie van tien patiënten gemaakt. Middels semigestructureerde interviews werd gevraagd naar de ervaringen met decubitus behandeling thuis, de adviezen van De Hoogstraat en de behoefte aan zorg. RESULTATEN. Uit dossieronderzoek van de 40 patiënten bleek de genezing van de decubitus thuis gemiddeld drie maanden te duren. Bij de groep die tijdens een opname conservatieve behandeling volgens protocol kreeg duurde de genezing gemiddeld vier maanden. Voor de groep die werd opgenomen voor het operatief sluiten van de decubitus duurde de genezing gemiddeld zeven en een halve maand. Uit de interviews kwam naar voren dat patiënten veel psychische, sociale, functionele en lichamelijke problemen ervaren bij de genezing thuis. Verder blijkt de kennis over decubitus bij dwarslaesie van eerste-lijnwerkers onvoldoende. BESCHOUWING EN CONCLUSIE. Het formuleren van criteria voor de keuze van de diverse behandelvormen en interventies leidt tot een effectievere en efficiëntere zorg. Het is van belang om de aan decubitus gerelateerde problemen systematisch te bekijken en multidisciplinair behandelen. Informatie moet gedeeld worden met de eerste lijn. Deze aanbevelingen dienen verwerkt te worden in een nog te ontwikkelen gestructureerd zorgpad voor deze patiëntendoelgroep. Het zorgpad kan ontwikkeld en geïmplementeerd worden door het doorlopen van de kwaliteitscyclus Plan-Do-Check-Act. Het integreren van de aanbevelingen in een zorgpad leidt tot betere kwaliteit van zorg en hogere patiënt tevredenheid.

Van oud naar nieuw: ‘’Wat komt er allemaal bij kijken wanneer een instelling nieuwe anti-decubitusmatrassen wil aanschaffen?’’ Emmy Dijkmans Wond- en decubitusconsulent Catharina ziekenhuis Eindhoven [email protected] Aanleiding: De matrasvervangende anti-decubitusluchtsystemen van het Catharina ziekenhuis werden in 2011 tien jaar oud en waren aan vervanging toe. Tijdens het opzetten van de projectgroep werd er gezocht naar handvatten om het proces te structureren. Probleemstelling / vraagstelling De Projectgroep had meerdere vragen welke niet konden worden beantwoord door de bestaande literatuur. Hoe pak je een dusdanig traject aan? Waar moet je allemaal aan denken? Aan welke eisen dient een matras voldoen? Wat is verstandiger, huren of kopen? Welke disciplines dien je bij het proces te betrekken? Op welke manier kun je het beste de matrassen testen en hoe kom je uiteindelijk tot een productkeuze? Methode Samen met alle betrokkenen is er een pakket van eisen opgesteld waaruit een eerste selectie is gemaakt. Hierna zijn meerdere systemen op verschillende afdelingen getest op verschillende aspecten waarna een keuze is gemaakt. Conclusie Na een lang en moeilijk proces is er een keuze gemaakt. Het was waarschijnlijk makkelijker en sneller verlopen wanneer we handvatten in de literatuur hadden kunnen vinden welke een lijdraad zouden kunnen zijn voor dit proces. Aanbevelingen In deze presentatie wordt het proces beschreven welke het Catharina ziekenhuis heeft doorlopen en worden handvatten gegeven die nuttig kunnen zijn voor collega’s welke aan het begin van dit proces staan.

An embedded device for health monitoring and pressure sores prevention based on an innovative textile able to measure pressures Prof. Yohan Payan, TIMC-IMAG Laboratory, Grenoble University & CNRS, France. Email: [email protected] This talk introduces a device that aims at preventing pressure sores for persons with spinal cord injury. It is the result of ten years of research leading to an embedded device that should equip the wheelchair of the person. The recent breakthrough is the fact that this device is made of a 100% textile fabric able to continuously measure the pressures at the interface between the cushion and the buttock area. This textile is comfortable, washable and can be seen as a consumable since its fabrication process makes it low cost. The textile is connected to a small central unit embedded onto the wheelchair. This unit (i) analyses in real time the pressures, (ii) estimates the risk for internal over-stresses with the use of a subject-specific Finite Element model of the buttock area, and (iii) alerts the wheelchair user, if necessary. This alert medium has been defined as a result of a utility / utilisability / acceptability study conducted with representative end users. It is based on a tactilo-visual feedback: the tactile modality is used to alarm the person while the visual modality conveys a message about the risk. A paraplegic volunteer was equipped at home with this device during a six months period. Video cameras were installed inside his house in order to be able to correlate the recorded pressure maps with the activity of the person. This qualitative evaluation of the device was particularly interesting since it revealed some non-optimal behaviors of the person such as inadequate posture when watching TV, too rare relieve maneuvers, or dangerous behavior of the gel inside the wheelchair cushion.

BIOFILM Keith Cutting Microbes in the biofilm phenotype are particularly difficult to treat. The management protocol for chronic (biofilm) wounds developed by Dr Wolcott, Lubbock, Texas will be explored as will the basis for using molecular techniques in diagnostics.

Wound infections- costs, prevalence, prevention, biofilm, wound management and hygiene Christina Lindholm. RN PhD, Senior professor, Karolinska University Hospital/Sophiahemmet University College Health Care systems throughout Europe face major economical challenges in the future. Spenditure for health care is expected to rise from 8% in 2000 to 14% in 2030 Ageing population, more complex and chronic diseases and advanced medical technologies available will contribute to this scenario. Wound infections drain resources from the Health Care System by prolonging hospital stay, use of antibiotics, risks of antibiotic resistance and risks for readmission and can also cause death of the patient. A wound infection also costs many patients reduced quality of life. The costs for a wound infection is calculated to €700/day, and hospital stay is prolonged with M= 4 days. To-day specialists agree that antibiotics are over-used in chronic wounds. In Sweden, 53 % of all leg ulcer patients are reported to have antibiotic treatment for their leg ulcers ( National Wound Register May 2012). In one department 91% of newly admitted patients with leg ulcers had antibiotics at present or during the past 6 months. Bearing in mind the recent research regarding biofilm in wounds making bacteria in wounds non-responsive to antibiotics, the unselective use of antibiotics appears in part to be waste of resources. At the same time, effective debridement methods and temporary use of local antiseptics, which can penetrate and dissolve biofilm are underutilized. Diagnosis of wound infection is often erroneously set by wound-swabs in chronic wounds, and in one review of 1056 chronic wounds , 53% were diagnosed as “infected”. Prevalence of MRSA, VRE and ESBL are rapidly increasing, often due to “imported cases”. Patients being MRSA-positive experience this “as being HIV- or lepra-infected”. To-day there are several options for topical treatment of heavy bioburden such as silver, PHMB , povidone iodine and honey. Another important subject is the risk of spreading bacteria between staffpatients and patient-patient and patients-staff. Indications of such spread was recently recorded by our research group. Basic principles for infection control are generally well known, but adherence to guidelines is sometimes suboptimal. We practised a simple educational method, and almost all variables studied were significantly improved one year after the primary study. This study comprised 5 acute care hospitals and homes for the elderly in 6 communities in Sweden. Conclusion: Wound infections drain resources in health care *Many wound infections can be prevented. *Over-use of antibiotics can be avoided by more regular use of topical antiseptics *Antibiotic resistance increases and causes major morbidity and reduction of

quality of life *Adherence to basic hygiene principles can be significantly improved. To be able to afford professional and modern wound management leading to healing in the future, we must all help to join sound principles, and to make politicians and administrators aware of leakage and misuse of resources and how to prevent this.

Pressure ulcer development and obesity Dr. Jan Kottner, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Department of Dermatology and Allergy, Clinical Research Center for Hair and Skin Science.E-Mail: [email protected] Prolonged mechanical loading leads to compression, tension and shear of the skin and underlying tissues leading to pressure ulcers (PUs). Underweight seems to be associated with high PU risk but the distinct relation between overweight and PU development is uncertain. Three assumptions about obesity and PU development exist: (1) Obese persons are at higher PU risk. (2) Obesity reduces PU risk. (3) There is no relation. The aim of this presentation is to give a brief overview of arguments supporting each of these aforementioned assumptions. Besides taking the distinct etiological pathways of superficial and deep PUs into account, also anatomical and physiological differences of typical pressure ulcer points need to be considered. Recently a secondary data analysis of hospital patients (n=50,446) from 10 consecutive German-wide annual prevalence studies was conducted in order to investigate relationships between BMI and superficial (category 2) and deep (category 3/4) pressure ulcers on the trunk and on the heels. PU proportions including 95% CIs according to the 12 BMI groups provided by the WHO were compared. The overall proportion of patients with at least one pressure ulcer at the trunk was 2.0% (99% CI 1.8-2.2) for category 2 and 0.9% (99% CI 0.81.0) for category 3/4 pressure ulcers. Trunk pressure ulcer proportions were significantly higher in thin individuals than in normal weight and obese patients. The overall proportion of patients with at least one heel pressure ulcer was 0.6% (99% CI 0.5-0.7) for category 2 and 0.6% (99% CI 0.5-0.7) for category 3/4. With one exception there were no statistically significant differences between BMI groups and heel PU frequencies. Irrespective of the degree of mobility and activity thin patients are at higher risk for pressure ulcers at the sacrum, ischial tuberosity, trochanter and shoulder than normal weight and obese patients. Heel pressure ulcers seem to be weakly related to the BMI level, indicating that the BMI is not a strong predictor for heel PU development. These results support the assumption that the etiology and pathogenetic mechanisms of trunk and heel PU development might be partially different. Pressure ulcer risk models might need to be redesigned because distinct risk factors only apply to distinct anatomic locations. Based on this secondary data analysis the role of obesity in PU development is still unclear.

De Sophia Decubitus Risicore Edwige Bibollet-Ruche, Erasmus MC Achtergrond: Decubitus en decubituspreventie bij kinderen heeft de laatste jaren steeds meer aandacht gekregen. Er bestaan weinig decubitus risicoscore instrumenten voor kinderen en de bestaande risicoscore instrument bevatten een groot aantal vragen. In het Sophia Kinderziekenhuis is een decubitus risicoscore ontwikkeld: de Sophia Decubitus Risicoscore (SDR). De SDR heeft een speciale aandacht voor de registratielast. Deze risicoscore instrument bestaat uit twee delen. Het eerste deel is een pre-screening: de SDR1 die slechts uit 4 vragen bestaat. Vanaf het moment dat de SDR1 een aanwijzing voor verhoogd risico op decubitus toont, wordt een tweede risicoscore ingevuld: de SDR 2 De SDR 2 is een uitgebreide inventarisatie van het risico en een leidraad voor te nemen preventieve maatregen. Vraagstelling De onderzoekvraag was of het gebruik van een pre-screening veilig toegepast kan worden bij kinderen van 0 tot 16 jaar. Methode Prospectieve survey. De inclusie criteria waren alle kinderen tot 16 jaar opgenomen op de afdelingen IC Kinderen, IC Neonatologie, High Care kinderchirurgie en Medium Care Kindergeneeskunde. De exclusie criteria golden voor dagopnames en opgenomen kinderen met decubitus. Tijdens het onderzoek hebben de verpleegkundigen zowel SDR 1 als SDR 2 score afgenomen. Voor de dataverzameling namen de verpleegkundigen dagelijks de risicoscores af tot een maximum van 7 dagen. De eerste score moest binnen 24 uur na opname afgenomen worden. Er moesten tenminste 3 scores ingevoerd zijn om de patiënt te kunnen opnemen in de database. Gedurende de opname ( tot maximaal 2 weken) vervolgden de verpleegkundigen het ontstaan van decubitus. Resultaat Het onderzoek heeft van september 2009 tot december 2010 in het Sophia kinderziekenhuis plaats gevonden. In de onderzoeksperiode zijn 1072 kinderen geïncludeerd. Het resultaat van dit onderzoek worden tijdens de landelijke decubitus congres bekend gemaakt.

Wetenschap en decubitus: leiden nieuwe inzichten écht tot betere zorg? dr. Dimitri Beeckman Universitair docent verplegingswetenschap Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde, Afdeling verplegingswetenschap en Vroedkunde, Universiteit Gent (België) ABSTRACT Wie met regelmaat een onderzoeksartikel over decubitus in de hand neemt, leest steevast als welklinkende (of goedkope) afsluiter: “Verder onderzoek is nodig”. Al te vaak worden we als onderzoeker geconfronteerd met de bedenking vanuit de praktijk of er nog niet genoeg onderzoek gedaan werd omtrent decubitus. Enerzijds is deze vraag begrijpelijk. Er worden immers heel wat inspanningen gedaan om nieuwe inzichten te verwerven en de zorg op deze manier te verbeteren. Daarenboven is het forum om deze resultaten bekend te maken zeer groot. Er worden immers heel wat congressen, symposia en lezingen gegeven waarop de nieuwste resultaten voorgesteld worden. Het netwerk is breed, de informatiestroom kan dus rustig zijn gang gaan. Bij een ietwat grondigere analyse van de (overmaat) aan onderzoeksactiviteiten blijkt een meer genuanceerd verhaal noodzakelijk te zijn. Een eerste nuance is de (tot op heden) nog te beperkte samenwerking tussen wetenschappers in het domein van het basisonderzoek en onderzoekers met een meer klinische focus. Het onderzoek dat door basiswetenschappers wordt uitgevoerd is baanbrekend. De laatste tien jaar kunnen we echt spreken van nieuwe inzichten die richting gevend kunnen zijn voor de ontwikkeling van nieuwe zorgprocessen. Jammer genoeg stellen we vast dat het proces van ontwikkelen, testen in het labo, preliminair testen in een klinische omgeving, herevalueren, testen in grote patiëntengroepen,… en uiteindelijke implementatie nog te vaak vastloopt op een te beperkte samenwerking tussen onderzoekers (uit verschillende disciplines). Gelukkig zien we dat hier de laatste tijd toch wel inspanningen gebeuren. Maar toch: ongekend is onbemind? Een tweede nuance is gerelateerd met de “vrije onderzoeksmarkt”. Er wordt veel klinisch onderzoek uitgevoerd, zowel nationaal als internationaal; dit zowel op kleine als op grotere schaal. Bij een recente analyse (2012) van de kwaliteit van decubitusonderzoek (RCTs) werd vastgesteld dat het aantal onderzoeken die een voldoende kwaliteit hebben zorgwekkend laag is. Problemen situeren zich veelal op het gebied van te kleine steekproeven, onduidelijke definiëring van controlegroepen, onduidelijke en foutieve analysetechnieken, hoge drop-outs, onduidelijke en inadequate outcomes, … Het uitschrijven van duidelijke praktijkrichtlijnen (waar zowel de zorgverleners als de patiënt veel baat bij zouden hebben) wordt hierdoor zeer moeilijk. We dienen wel te stellen dat er ruime beschikbaarheid is van gerenommeerde

experts (zowel uit binnen- als buitenland) die kunnen bijdragen tot het formuleren van praktijkrelevante aanbevelingen. Gelukkig maar. Een derde nuance is de problematiek van implementatie van zorgverbetering. Na het moeizame (en langdurige) proces van onderzoek voeren en uitschrijven lijkt de energie om hier in de praktijk mee aan de slag te gaan te verdwijnen. We dienen ons ervan bewust te zijn (maar dat zijn we ook) dat wat met de resultaten gebeurt misschien zelfs nog van groter belang is dan de resultaten zelf. Het identificeren van barrières en facilitatoren voor implementatie dient ruime aandacht te krijgen. Ik zou zelfs durven stellen dat dit een extra “zorg” is voor “zorg voor zorg”. Tijdens de presentatie zal dieper ingegaan worden op deze thema’s.

Struikelblokken bij implementatie van richtlijnen Dhr. Geert Vanwalleghem Ook in België probeert men de vernieuwde (evidence based) richtlijnen van EPUAP/NPUAP te verspreiden en implementeren. Zorgverleners die betrokken zijn bij het beleid en de introductie van richtlijnen, hopen natuurlijk dat deze strikt opgevolgd worden. Maar de verwachtingen liggen meestal wel vrij hoog en de ontgoocheling is dan ook soms groot als dat niet volledig lukt. Hierbij is het woordje betrokkenheid erg belangrijk. De meeste gezondheidswerkers weten dat richtlijnen noodzakelijk zijn om de doelstelling te realiseren. Doch opgelegde richtlijnen zonder er de zin van te zien, zorgt er voor dat de betrokkenheid erg laag is, en dat de richtlijnen snel vervagen. We zullen moeten proberen de zorgverleners te overtuigen door de evidentie aan te tonen van die richtlijnen. Helaas stellen we vast dat voor de problematiek van decubituspreventie en behandeling, er weinig evidentie beschikbaar is. Er zijn daarbij nog een aantal onduidelijkheden in de richtlijnen zelf, wat ze vatbaar maakt voor discussie. Wat is de waarde van een risicoschaal, welke is de beste en wanneer moet die afgenomen worden? Wat indien we een verhoogd risico vaststellen? Geven we wisselhouding of leggen we de patiënt direct op een alternerende of drukverlagende hoogwaardige matras? Welke zijn de eerste tekens van schade en is elke schade ook een gevolg van druk en/of schuifkracht? Welke matras moeten we gebruiken? Is elke drukreducerende matras een goede matras? Wat is de frequentie van het geven van wisselhouding en hoe zit dat met opzitten? Wat is de beste manier om hielontlasting te bekomen? En wat moeten we doen als er een letsel ontstaat? Wat is het beste wondverband voor die specifieke schade? Er zal nog veel onderzoek moeten uitgevoerd worden om een duidelijk antwoord te krijgen op al die vragen. Het introduceren van richtlijnen moet multidisciplinair aangepakt worden, maar managers, artsen en verpleegkundigen op de werkvloer hebben allemaal andere prioriteiten. Sommige managers zullen de resultaten van een prevalentiemeting of kostprijs van materialen in overweging nemen, terwijl verpleegkundigen op de werkvloer misschien wat meer een patiënt centraal zullen stellen (of de administratie?). De verschillen in interesse zullen zeker een invloed hebben op de beslissingen die genomen worden. De betrokken partijen willen allemaal resultaat zien van hun inspanningen. Geen supervisie of feed back betekent ook geen resultaat. Geen resultaat betekent geen verdere opvolging en betekend ook een uitsterven van een richtlijn. Deze struikelblokken kan je voorkomen. Eén van de manieren om lage betrokkenheid en verminderde verantwoordelijkheidszin aan te pakken, is het toepassen van erkenning voor goede resultaten en initiatieven. We stellen vast, in België, dat decubituspreventie en behandeling hoofdzakelijk

door verpleegkundigen aangepakt wordt. Artsen rekenen er ook op dat er voldoende maatregelen genomen worden om deze complicatie te vermijden. Hun betrokkenheid zou nochtans een invloedrijke rol kunnen spelen bij de opvolging van de richtlijnen. Op basis van de bestaande richtlijnen, is het erg duidelijk dat een zorgverlener “patiënt tailored “ te werk zal moeten gaan. Dit om de keuze te maken van het preventiebeleid, de materialen , het wisselhoudingschema, de voeding, …… Daarom is een multidisciplinaire aanpak belangrijk. En deze zou moeten starten vanaf het eerste contact met de patiënt, over het verblijf in het ziekenhuis polikliniek,operatiezaal, intensieve zorgen, verpleegafdeling, ….) naar het ontslag toe. Deze multidisciplinaire aanpak moet verder gezet worden in de thuiszorg. Hopelijk kunnen we, door struikelblokken te vermijden of aan te pakken, veel patiëntenleed vermijden. Geert Vanwalleghem CNS Wondzorg, decubitus- en valpreventie H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen vzw Wilgenstraat 2 8800 Roeselare tel: 051/233875 [email protected]

Resultaten PURE-COIN onderzoek Sandra Janssen Van 2009 tot 2011 is door een aantal wondconsulenten van de V&VN Wondconsulenten hard gewerkt aan het PURE-COIN onderzoek: Welke problemen ervaren mensen met een decubituswond, zelf als probleem en wat voor effect heeft dit op hun leven? De leden van V&VN Wondconsulenten hadden de indruk dat verpleegkundigen vaak aannames doen in welke problemen patiënten met decubituswonden ervaren: 'Ze zullen wel pijn hebben en last hebben van vervelende geurtjes'. Door middel van vragenlijsten zijn 107 patiënten ondervraagt over hun ervaringen met betrekking tot het hebben van een decubituswond. Vandaag zullen de belangrijkste resultaten van dit onderzoek gepresenteerd worden. Meest in het oog springende uitkomst van dit onderzoek is dat mensen de afhankelijkheid van anderen, als zeer belastend en zeer vervelend ervaren. De kwaliteit van leven wordt (enorm) negatief beïnvloed door de gevolgen van het hebben van een decubituswond. We hopen door dit onderzoek meer inzicht te geven in deze problemen en handvatten te geven om beter en eerder met de gevolgen van deze aandoening.

Wondzorg in de toekomst Huub Brull, verpleegkundig directeur Expertisecentrum Wondzorg, Heerlen. In deze workshop de ervaringen van 4 jaar opstart van een verpleegkundig Expertise Centrum Wondzorg. Het eerste centrum dat door alléén verpleegkundigen wordt geleid. Waar staan we? Hoe doet de beroepsgroep het binnen dit centrum? Hoe werkt het concept van wondzorg zoals het is opgestart binnen het Expertise Centrum? Welke hindernissen komen we tegen? Wat missen we? Waar gaan we naar toe met wondzorg in Nederland?

How do we know that guidelines work? Professor Patricia Price Pro Vice Chancellor, Student Experience and Academic Standards We are increasingly aware of the importance of evidence in informing our clinical practice, and developing guidelines to ensure that there is consistency of care for all patients. Over recent years many organisations and national bodies have put resources into developing guidelines based on the best evidence available. However, guidelines need to be implemented in a considered way to ensure that front line staff are not only aware of the guidelines but are using them regularly in their everyday practice. Given the enormous resources that are needed both to develop the evidence base and assess the evidence for guideline development, it is not unreasonable to ask whether or not the implementation of guidelines makes a difference to patient outcomes. This presentation will outline ways in which we could evaluate the impact of guidelines, including the Plan, Do, Study, Act (PDSA) approach. The emphasis will be on the process of quality improvement and the unanswered questions that still remain in understanding whether or not ‘quality’ has been enhanced. To date, the evidence suggests that the impact is‘small to moderate’ but the process of implementation is vital to successful improvements to patient care. Hoe weten we dat richtlijnen werken? We zijn ons steeds meer bewust van het belang van evidence based werken voor onze dagelijkse klinische praktijk en daarom worden ten behoeve van een consistente behandeling van onze patiënten ook allerlei richtlijnen ontwikkeld. De afgelopen jaren is in veel landen door even zoveel organisaties aandacht besteed aan richtlijnontwikkeling. Richtlijnen moeten uiteraard geïmplementeerd worden om er voor te zorgen dat professionals ze niet alleen kennen maar ze ook daadwerkelijk gebruiken in hun dagelijkse praktijk. Wetende dat met richtlijnontwikkeling veel tijd, inspanning en middelen gemoeid zijn, is het logisch dat we ons afvragen of de implementatie van richtlijnen Ja of Nee daadwerkelijk wat uitmaakt voor de uitkomsten op patiëntniveau. In deze presentatie zullen we ingaan op evaluatiemogelijkheden van de impact van richtlijnen voor de praktijk, waaronder de PDSA (Plan-Do Study-Act) benadering. Het gaat uiteindelijk om het proces van kwaliteitsverbetering en ook om nog onbeantwoorde vragen ten aanzien van het wel of niet realiseren van concrete kwaliteitsverbetering. Conclusie op dit moment; de impact van richtlijnen in de praktijk is vooralsnog (te) beperkt. Het proces van implementatie blijft echter vitaal om uiteindelijk tot verbetering van de patiëntenzorg te komen.

De dreiging van BRMO. Infectiepreventie in relatie tot wonden en IAD. Abstract wondcongres 2012, HIP Hygiëne advies & Infectie Preventie Patrick van de Poel HIP Hygiene advies & Infectie Preventie In het algemeen nemen wondinfecties een belangrijk deel in beslag van nosocomiale infecties in zorginstellingen. Post operatieve wond infecties (POWI) en infecties huid/weke delen nemen met een percentage van 9% ook een belangrijke rol in van nosocomiale infecties in IC zorg. Een groot deel van de wondinfecties (33%) worden veroorzaakt door huid bacteriën waarvan Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis de meest voorkomende verwekkers blijken. De overige 66% van wondinfecties worden echter veroorzaakt door een verzameling van andere verwekkers, die veelal darm gerelateerd zijn. Tegenwoordig zijn steeds meer verwekkers van wondinfecties uit met name deze groep BRMO (Bijzonder Resistente Micro Organismen). BRMO zijn bacteriën die resistent zijn geworden voor de meest gangbare antibiotica. BRMO kunnen latent aanwezig zijn bij een patiënt, voortkomend uit de voedselketen, maar kunnen ook onder invloed van antibiotica ontstaan. ESBL is een verzamelnaam voor een groep, door bacteriën gemaakte, enzymen die in staat zijn antibiotica op basis van cefalosporinen en penicillinen onwerkzaam te maken. ESBL is een bijzonder resistentie mechanisme dat bij diverse bacteriën kan voorkomen en welke in staat zijn dit resistentie enzym onderling over te dragen op DNA niveau. Het micro- organisme Pseudomonas is van nature resistent en staat ook bekend vanwege het ontwikkelen van polymicrobiële biofilms in vochtig milieu’s waaronder waterleidingen en afvoerpijpen. Kolonies Pseudomonas aeruginosa kunnen in vergelijkbare milieu’s gemakkelijk uitgroeien tot risicovormende aantallen. Biofilms ontstaan ook in wonden en zullen een ongunstig wondklimaat veroorzaken om wondgenezing te bewerkstelligen. Daarentegen zal biofilm een uitstekende voedingsbodem en beschermlaag vormen voor BRMO. Het spoelen van wonden met kraanwater/ uitdouchen van wonden moet vanuit dit perspectief ernstig heroverwogen worden. Door middel van betere typeringsmogelijkheden is het namelijk steeds duidelijker geworden dat met name kraanwater geïdentificeerd kan worden als bron voor kruisinfecties2. Een review van gepubliceerde studies laat zien dat tussen 9,7% en 68,1% samples kraanwater van verschillende kranen, positief werden gekweekt met Pseudomonas aeruginosa. Infectie/kolonisatie van patiënten bleek in 14,2% tot 50% van de episodes genotypisch gerelateerd te kunnen worden aan het positief gekweekte kraanwater. De wijzen waarop kraanwater gecontamineerd kan raken zijn legio: Leegmaken van spoelbekkens, waskommen, het reinigen van gebit, leeggooien van

vernevelpotjes, uitzuigpotjes, opvangbakjes en het hardnekkig blijven wassen van de handen Incontinentie komt vaak voor bij geriatrische patiënten. Door het verouderingsproces neemt de barrièrefunctie van de huid af. Geriatrische patiënten zijn daarom vatbaarder voor huidbeschadigingen in de vorm van vocht gerelateerde huidletsels, zoals incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD), smetten of eczeem. Water/ vocht kan de huid irriteren. Water dringt door de oppervlakkige hoornlaag heen en bindt zich aan eiwitten in de hoorncellen. De natte huid gaat verweken (macereren) en wordt vatbaarder voor beschadiging en infecties. Indien een patiënt de juiste zorg ontvangt, zijn dergelijke letsels vermijdbaar. Urine bevat, naast water, ook afvalstoffen in de vorm van zouten (natriumchloride, ureum – een afbraakproduct van eiwitten) en urinezuur (afbraakproduct van kerneiwitten). Feces bevat water en onder andere zouten (calcium, magnesium, ijzer). Naast de al beschreven maceratie door vocht treedt er huidbeschadiging op als gevolg van deze zoute en zure stoffen in de uitscheiding. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk. Het wassen van de huid met water en zeep zullen IAD verergeren waarbij gecontamineerd kraanwater kan leiden tot ernstige huidinfecties met BRMO. Als patiënten drager zijn van BRMO, wordt het risico van overdracht vergroot door o.a: Incontinentie Outbreaks (maag darm infectie gerelateerd) Intensieve zorg ADL afhankelijkheid Risicofactoren (huidlaesie, blaaskatheters, infusen) Transmissie routes BRMO zijn met name: Handen Foutief gebruik van handschoenen Onvoldoende gereinigd/ gedesinfecteerde scharen en andere medische hulpmiddelen Waskommen

“Verkenning Wondbehandeling Nederland”: bedreiging of uitdaging. Patricia Mierlo-vandenBroek & Erik de Laat, verpleegkundig specialisten UMC St Radboud In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen is de ‘Verkenning Wondbehandeling in Nederland’ uitgevoerd. De hoofdvraag in dit onderzoek was welke materialen er in de huidige praktijk worden gebruikt bij complexe wondzorg en welke evidence hieraan ten grondslag ligt. Deze vraag riep ook een aantal andere vragen op, zoals Wat is een complexe wond Hoe is de (moderne) wondzorg in Nederland georganiseerd? Welke materialen worden bij behandeling van welke type wonden gebruikt? Het onderzoek bestond uit drie onderdelen: Veldverkenning middels enquête, focusgroepen en interviews Quick-scan literatuur- en bronnenonderzoek Inventarisatie en kostenberekening De resultaten van het onderzoek brengen een aantal zaken aan het licht. Een complexe wond werd gedefinieerd als een wond met een verstoorde genezingstendens ten gevolge van pathofysiologische factoren. Verder kunnen van invloed zijn: psychosociale verstoringen, onvoldoende kennis en / of vaardigheden onvoldoende inbedding van adequate wondzorg in een zorginstelling. De behandeling van een patiënt met een complexe wond is niet slechts het bestrijden van een complicatie van behandeling of ziekte, maar vereist een op zichzelf staand primair proces waarvan anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek onmisbare onderdelen zijn. Kenmerkend is een informeel behandel- en verwijzingscircuit, waarin met name wondconsulenten of wondverpleegkundigen een prominente rol hebben en behandelingen initiëren en patiënten verwijzen. Opvallend is dat slechts 17% van de verpleegkundigen een specialistische opleiding heeft gevolgd op het terrein van de wondzorg. Er bestaat in deze situatie onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap. Gebrek aan regie en mandaat werken in deze situatie onveilige en ondoelmatige zorg in de hand. Op basis van de huidige kennis kan niet anders geconcludeerd worden, dan dat er geen wetenschappelijke basis is op grond waarvan een bepaald type verbandmateriaal ingezet dient worden voor de genezing van een complexe wond. Kortom het rapport schetst een beeld van de huidige wondbehandeling in Nederland. Maar is het nu een bedreiging of een uitdaging?

Retrospective analysis of patients with ulcers of (arterio-)venous, traumatic or decubitus origin treated with an autologous skin substitute C.M.A. Reijnders1, C.S. Blok1, L. Vink1,2, R.J. Scheper1,2, C. van Montfrans1, E.M. de Boer1,2, S. Gibbs1,2 1VU University Medical Centre, The Netherlands; 2A-Skin BV, the Netherlands; email: [email protected] Introduction We have developed an autologous full thickness living skin substitute consisting of reconstructed epidermis on fibroblast populated human dermis (SS). The aim of this study was to evaluate the safety, efficacy and applicability of the SS together with the transferability of the protocol between different centres for treating chronic, hard-to-heal ulcers in an outpatient (OP) as well as a hospitalized (H) setting. Ulcers of (arterio-)venous, post-traumatic or decubitus origin were treated in multiple studies between 2004 and 2010 in 7 Dutch centres. Methods Sixty six ulcers (size: 0.75-150 cm2; duration: 0.25- 32 years) with a minimum follow-up time of 24 weeks after SS application were assessed. Wound-bed preparation consisted of vacuum-assisted-closure-therapy (5 days, H) or application of acellular dermis (5-7 days, OP). Patients received one application of SS followed by weekly evaluation and wound treatment. Time to heal, adverse events and recurrence rate one year after complete healing were recorded. Results Complete ulcer healing occurred in 41 of 66 ulcers (62%). Ulcer size was significantly reduced at week 12 compared to week 0 and at week 24 compared to week 12. At 12 weeks, ulcer size was significantly reduced in the H group compared to the OP group. However after 24 weeks this difference was no longer observed. Ulcer recurrence was assessed 1 year after time to complete closure. From the 41 closed ulcers, 37 were available for follow-up of which thirty (81%) were still closed. Only one minor adverse event was recorded. Discussion This retrospective analysis shows that SS provides a safe and successful treatment for particularly hard-to-heal chronic ulcers of various origin. Conflict of Interest R.J. Scheper, E.M. de Boer and S. Gibbs are co-founders of the university spin off company A-Skin.

Decubitus of Diabetische voet? De verschillen en overeenkomsten. Erik Manning en Adriaan Bril, Physician Assistant diabetische voet en vaatlijden, Ziekenhuisgroep Twente Almelo. Henri Post, Verpleegkundig Specialist, Evean Wond Expertisecentrum. Letsels aan het onderbeen als gevolg van decubitus en diabetes mellitus (diabetische voet) hebben misschien wel meer met elkaar gemeen dan we denken. Beide soorten wonden ontstaan door een trauma in de vorm van hoge drukken en/ of schuifkrachten. Mobiliteit en positionering spelen hierbij een belangrijk rol. Waar bij decubitus de mobiliteit (vaak tijdelijk) ontbreekt of veroorzaakt wordt bij een bewegingsdrang (neurologisch probleem) en verkeerde houding, zie je bij het ontstaan van een diabetische voetwond vaak een periode van verhoogde mobiliteit en/ of een verkeerde positionering van de voet in schoeisel of onderlaag tijdens bedrust. In deze workshop willen wij met behulp van de laatste richtlijnen de verschillen en overeenkomsten tussen een hieldecubitus en een diabetische voet bespreken. We pluizen beide definities uit en belichten daaruit de specifieke aspecten zoals het ontstaan en onderliggend lijden. Er bestaan verschillende classificatiemodellen bij zowel het herkennen van een risico patiënt als de bepaling van wondgradaties. De diabetische voet start bijvoorbeeld met een gradatie nul (wond in voorgeschiedenis), terwijl decubitus begint bij categorie één (reeds een zichtbare huidafwijking). Het doen van vervolgdiagnostiek is een zeer belangrijk onderdeel bij de hieldecubitus, zeker wanneer het om een patiënt gaat met diabetes mellitus. De behandeling is voornamelijk gericht op het wegnemen van het trauma, “de drukontlasting”. Met behulp van een casus proberen we het geheel beeldend te brengen zodat er een interactieve workshop kan ontstaan, waarbinnen we misschien wel met ieders inbreng nieuwe ideeën opdoen.